TRABAJO FIN DE GRADO El método canguro: … · llegado a denominar quinta constante vital (2),...
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Silvia López de Torre Ortiz de Latierro Regina Ruiz de viñaspre Hernández Escuela Universitaria de Enfermería Grado en Enfermería 2015-2016 Título Director/es Facultad Titulación Departamento TRABAJO FIN DE GRADO Curso Académico El método canguro: intervención enfermera en el dolor del neonato Autor/es
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Silvia López de Torre Ortiz de Latierro
Regina Ruiz de viñaspre Hernández
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2015-2016
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
El método canguro: intervención enfermera en el dolordel neonato
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2016
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El método canguro: intervención enfermera en el dolor del neonato, trabajo finde grado
de Silvia López de Torre Ortiz de Latierro, dirigido por Regina Ruiz de viñaspre Hernández(publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia
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UNIVERSIDAD DE LA RIOJA
ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA DE LA RIOJA
“ANTONIO COELLO CUADRADO”
El método canguro: Intervención enfermera en el dolor del neonato
TRABAJO FIN DE GRADO
Autora: Silvia López de Torre Ortiz de Latierro
Tutor/a: Regina Ruiz de Viñaspre Hernández
Lugar y fecha de entrega: Logroño, 20 de junio de 2016
CURSO: 2015/2016. CONVOCATORIA ORDINARIA.
1
ÍNDICE
I. Resumen.............................................................................................................................2
II. Introducción ........................................................................................................................4
JUSTIFICACIÓN..................................................................................................................18
III. Objetivos .............................................................................................................................19
IV. Metodología ........................................................................................................................20
Valoración .............................................................................................................................22
Diagnóstico de enfermería .................................................................................................24
Planificación .........................................................................................................................26
Ejecución ..............................................................................................................................27
Evaluación ............................................................................................................................27
V. Desarrollo ............................................................................................................................29
Plan de cuidados estandarizado del neonato con dolor ................................................29
NANDA: DOLOR (Dolor agudo 00132 y Dolor crónico 00133) .....................................31
NANDA: Conocimientos deficientes (00126) ...................................................................35
VI. Conclusiones ......................................................................................................................42
VII. Bibliografía.........................................................................................................................43
VIII. Anexos ..............................................................................................................................48
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I. Resumen
Antecedentes: Durante la hospitalización, los recién nacidos están continuamente
expuestos al dolor, ya sea por enfermedades de base, por técnicas diagnósticas y
terapéuticas o por el ambiente agresivo de las instalaciones sanitarias, esto produce
un aumento de morbimortalidad neonatal. La enfermería ocupa un papel muy
importante en su manejo, no solo a través de la administración de medicamentos sino
mediante tratamientos no farmacológicos como el método canguro.
Objetivos: Se propone la elaboración de un plan de cuidados estandarizado de
enfermería sobre el manejo del dolor neonatal y la identificación de nuevas áreas de
investigación enfermera en este campo.
Metodología: En la realización de búsqueda de información se utilizan bases de datos
como Scielo, Pubmed y Crochane, páginas web como el Observatorio de
Metodología Enfermera (OME), Enfermería actual y la Asociación Española de
Pediatría (AEP) y libros como el manual CTO de enfermería entre otras fuentes. Se
realiza una breve descripción del proceso de atención de enfermería, explicando cada
parte que lo constituye: Valoración, planificación, ejecución y evaluación.
Resultados: Se realiza un proceso de atención de enfermería para el manejo del dolor
neonatal dirigido al núcleo familiar. Se centra en dos patrones alterados: patrón I
(Percepción y control de la salud), y patrón VI (Cognitivo y perceptivo), en los cuales
se basa para enunciar dos diagnósticos principales (NANDA): conocimientos
deficientes y dolor. Por último, se formulan varios objetivos (NOC) e intervenciones
(NIC), mediante las cuales se soluciona el problema principal, el dolor en el recién
nacido, y con él, todas sus complicaciones incluyendo la ansiedad de los padres.
Conclusión: Por un lado, la realización y ejecución del plan de cuidados
estandarizado ayuda a realizar un trabajo organizado y sistemático utilizando el
pensamiento crítico enfermero para la elección de tratamientos adecuados al momento
y asimismo, paliar el dolor del recién nacido y la ansiedad de los padres. Y por otro
lado, se abren nuevos campos de investigación enfermera como la importancia de la
medición del dolor y el método canguro
3
Background: During hospitalization, new-born children are constantly subjected to
pain, because of disease, diagnostic test, therapeutic techniques or the aggressive
atmosphere of the sanitary facilities. These factors produce an increment of neonatal
mobility and mortality. Nurses have a very important role in the pain control, not only
through the medication but also through the non-pharmacological treatment, such as
the kangaroo mother care.
Objectives: The present study proposes the elaboration of a standardised nursing care
plan on the control of new-born children pain, as well as the identification of new
nursing research areas in this field.
Methods: In order to search for information, there have been used databases as
Scielo, Pubmed and Cochrane, web pages as the “Observatorio de Metodología
Enfermera” (OME) and “La Asociación de Pediatría”(AEP) and books as the nursing
CTO manual; amongst other sources. It is made a short description of the nursing care
process (SAP), explaining each part that builds it: evaluation, pacification, execution
and assessment.
Results: A nursing care process (SAP) of handling the new-born children pain,
oriented to the family unit, is carried out. It is focused on two disturbed patterns: pattern
I (perception and health control) and pattern VI (cognition and perception). On the
basis of these two patterns, two principal diagnoses (NANDA) are formulated: deficient
knowledge and pain. Finally, multiple objectives (NOC) and multiple interventions (NIC)
are formulated; through which the main problem, new-born children pain, is solved.
Moreover, this process solves the complications that are derived from the problem,
including parent´s anxiety.
Conclusion: On the one hand, the development and execution of a standardized care
plan contributes to make an organized and systematic work using the nurse critical
thought, enabling him to instantly choose the adequate treatment, reducing the pain of
the newborns and the anxiety of their parents. On the other hand, it is made way for
new nursing research areas, such as the importance of pain measurement and the
kangaroo mother care.
Palabras clave/keywords: Neonato (neonate), dolor (pain), método canguro (kangaroo
mother care)
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II. Introducción
La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como
una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular
real o potencial, o descrita en tales términos (1).
Siempre se le ha dado mucha importancia a esta percepción sensorial, incluso se le ha
llegado a denominar quinta constante vital (2), pero no de la misma manera en todos
los ciclos de nuestra vida. El dolor en pacientes neonatos ha sido un tema muy
infravalorado. Hace años nadie le daba importancia debido a la escasa respuesta al
dolor de los recién nacidos y la falta de verbalización del mismo. Se pensaba que su
incapacidad para verbalizarlo era sinónima de no experimentarlo y no recordarlo como
tal (1). Otro argumento que apoyaba esta teoría, era la no consideración de las
estructuras anatómicas y fisiológicas para recibir, transmitir e interpretar el dolor como
funcionales. Algo que más tarde se demostró como erróneo, ya que desde antes de
nacer el feto tiene todos los componentes anatómicos y fisiológicos requeridos para la
percepción sensorial del dolor, excepto la mielinización de los axones de sus
neuronas, la cual no es necesaria para la transmisión del dolor (3). Una de las
investigaciones más reciente demuestra que al contrario de lo que se pensaba, el
recién nacido tiene capacidad de almacenar en su memoria las experiencias
dolorosas, por lo que se torna más susceptible al dolor y con menor tolerancia a este
en edades posteriores (3).
En las unidades neonatales intensivas, los recién nacidos están expuestos al dolor de
forma continua, y no solo debido a las enfermedades de base por las que ingresan,
sino por las técnicas diagnósticas y terapéuticas realizadas por el personal sanitario
como: punciones venosas o arteriales con inserción de catéteres, inyección de
vacunas, intubaciones, aspiración de secreciones, sondajes vesicales y de
alimentación, punciones lumbares y de la prueba del talón entre otras. El mayor
problema es la realización de estas pruebas de forma rutinaria sin ningún protocolo
para prevenir o reducir el dolor en el neonato.
La suma de la patología de base, junto a las manipulaciones constantes y los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos, añadido al ambiente agresivo que
caracterizan algunos de estos servicios, con luces brillantes y ruidos, provocan
cambios fisiológicos y metabólicos que producen estrés en el neonato. Este estrés,
producto del dolor y los estímulos ambientales tiene efectos fisiológicos y
conductuales.
5
Los efectos fisiológicos cursan con una fase de catabolismo que provoca en el
neonato: taquicardia, taquipnea, hipertensión, hipoxia, hipersecreción de insulina e
hipoxemia. A nivel del sistema respiratorio se pueden producir acumulación de
secreciones y atelectasia .En el sistema circulatorio, una vasoconstricción con
alteración de los flujos regionales y aumento del consumo de oxígeno. A parte de esto,
a causa del estado de estrés al que son sometidos los recién nacidos puede
producirse un aumento de la presión intracraneal relacionado con un mayor riesgo de
hemorragia intraventricular o isquemia. Respecto al sistema muscular se pueden
observar espasmos musculares, y en cuanto al gastrointenstinal y urinario podemos
observar un enlentecimiento funcional de ambos. Y por último añadir que estos recién
nacidos están más expuestos a infecciones respecto a la disminución funcional de sus
sistemas inmunitarios (1)(3)(4).
Todos estos cambios fisiológicos se acompañan de cambios conductuales como el
llanto descontrolado, la ausencia de la sonrisa, la pasividad con desconexión del
ambiente, la alteración de la expresión facial, una contracción continuada de los
músculos, trastornos de motilidad y de sueño, ausencia del apetito con presencia de
vómitos y continuas regurgitaciones e incluso una involución psicológica y regresión
del desarrollo (1)(3)(5).
Sin embargo, no solo existen efectos negativos en el momento que reciben el estímulo
doloroso, sino que el estrés experimentado por el dolor en el recién nacido pasa
factura a edades posteriores. Algunos estudios han demostrado la persistencia a largo
plazo de los cambios morfológicos y funcionales que provocó la experiencia del dolor
en el cerebro de los niños que fueron prematuros y lo experimentaron. Algunas de las
consecuencia encontradas han sido: una menor tolerancia al dolor ya que el cuerpo
recuerda los estímulos dolorosos aunque no haya influencia cognoscitiva, la alteración
de respuestas cognoscitivas y de aprendizaje, alteraciones psiquiátricas, síndromes de
dolor crónico y procesos de apoptosis prematura a nivel neuronal (3).
A partir de la documentación de los efectos negativos del dolor en los neonatos
recogidos en diferentes estudios, la literatura biomédica nos informan de que:
- A partir de los cambios fisiológicos, se ha observado que cualquier cuadro
clínico empeora si además el neonato está sometido a dolor, de ahí la
importancia de realizar protocolos y planes de cuidados para el tratamiento del
mismo, ya sea mediante terapia farmacológica o no farmacológica.
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- A partir de los cambios fisiológicos y conductuales que la experiencia dolorosa
provoca, se ha demostrado la posibilidad de identificar el dolor en el neonato y
poder medirlo y valorarlo mediante el registro de signos visibles. Creando
escalas de valoración.
Basándose en las respuestas fisiológicas, bioquímicas y conductuales ante el dolor, se
han validado una serie de escalas para su medición. La mayoría de ellas coincide en
los parámetros que miden (el llanto, las gesticulaciones, cambios en la conducta,
alteraciones en los signos vitales, alteraciones metabólicas…) (3).
Las escalas de medición del dolor en neonatos deben de ser mesurables,
reproducibles y deben de estar validadas. Actualmente se recomienda valorar el dolor
cada 4-6h, sobre todo tras cualquier procedimiento doloroso (4).
La AAP (American academy of pediatrics) propone las siguientes escalas (5):
1. PIPP (Premature Infant Pain Profile), es una escala de medición multidimensional
utilizada para medir el nivel de dolor en bebés nacidos a término y a pretérmino.
Se compone de 7 parámetros: la edad gestacional, la conducta, la frecuencia
cardíaca, la saturación de oxígeno, el ceño fruncido, los ojos apretados y el surco
nasolabial. Estos parámetros están incluidos en 3 tipos de indicadores: en la
conducta, el desarrollo y la fisiología. Cada indicador se valora de 0 a 3. La
puntuación máxima en los recién nacidos es de 18 y en los recién nacidos
prematuros de 21. Si la puntuación final es de 6 o de menos, el dolor es mínimo,
de 7 a 12 es moderado y mayor de 12 grave (3). Se recomienda su empleo antes y
después del procedimiento doloroso en neonatos de 18 a 30 semanas.
2. NIPS (Neonatal Infant Scale), mide las reacciones de la expresión facial ante
estímulos dolorosos como el pinchazo en el talón. Se utiliza en recién nacidos a
término exclusivamente. Describe cambios en la expresión facial, llanto, patrón
respiratorio, movimientos de brazos y piernas y el estado de alerta (1). No se
puede utilizar de forma aislada, sino que deben de tenerse en cuenta otros
parámetros como el ambiente y el estado general del bebé. En este caso la
puntuación es de 0 a 7, si es de 0, no hay dolor, sin embargo si es de 7, el dolor es
grave.
3. CRIES Score (Criying,Requires Oxigen for Saturation Increase Vital Sings,
Expression and Sleeplessness), se utiliza para la medición del dolor postoperatorio
en neonatos. Como sus siglas indican, mide cinco parámetros: el llanto, la
7
saturación de oxígeno, la frecuencia cardiaca y tensión arterial sistólica, expresión
facial y periodo de sueño. Cada parámetro tiene una puntuación de 0, 1 o 2, siendo
la puntuación máxima de 10 (3). Su uso está recomendado en recién nacidos de
32 a 36 semanas, cada 2h durante 1 día y cada 4h en dos días.
4. NFCS (Neonatal Facing Coding System), realiza la medición de la expresión facial,
por ello hay que individualizar los casos, ya que a veces pueden aparecer
variaciones individuales en las respuestas. Se basa en 8 expresiones diferentes.
La puntuación es del 0 al 8, siendo el 8 la puntuación que significa mayor dolor.
Esta escala se puede utilizar hasta los 4 meses. En algunos estudios ha
demostrado su capacidad para detectar cambios en la expresión facial como
respuesta a la punción con aguja en niños nacidos a término y a pretérmino (con
menor sensibilidad en niños más maduros).
5. Score EDIN (Escala del dolor e incomodidad del neonato), se utiliza para la
medición de la expresión facial, el tono muscular, la relación con las personas y el
medio ambiente y el sueño. Estos parámetros están relacionados con el estrés, la
agresividad del medio físico y con las alteraciones básicas, tales como el sueño, la
succión y el contacto con la madre, debido a esto, deben ser cubiertos para que
los resultados de medición se centren en el dolor. Se utiliza en recién nacidos
prematuros desde 25 a 36 semanas. La puntuación va desde el 0 hasta el 12,
siendo este el mayor grado de dolor.
6. Escala de Susan Givens Bells, se basa en la observación clínica de las reacciones
ante el dolor mediante el lenguaje corporal y la alteración de los signos vitales. Fue
descrita por la enfermera norteamericana Susan Givens Bell del Children’s Hospital
in St. Petersburg, Florida, basada en la escala de Attia (escala de valoración del
dolor postquirúrgico en niños). Se utiliza tanto para el dolor del neonato como del
prematuro. Las variables pueden obtener de 0 a 2 puntos, y la puntuación general
va de 0 a 20. Siendo menos de 4, ausencia del dolor, entre 5 y 9, dolor moderado y
más de 9, dolor grave.
7. Amiel-Tison, Mide los signos conductuales como el sueño, la expresión facial, el
llanto y los movimientos espontáneos. Está compuesta por 10 indicadores, cada
uno con un valor del 0 al 2, con una puntuación total de 20. En este caso el
significado de la puntuación es contrario, cuanta más puntuación obtengan, menor
dolor. Se puede utilizar desde que nacen hasta los 3 primeros meses.
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8. Escala COMFORT, escala que valora parámetros tanto físicos como conductuales,
el estado de alerta, el nivel de agitación, la respuesta respiratoria en niños con
ventilación mecánica, el llanto en niños con respiración espontanea, los
movimientos físicos, el tono muscular y la tensión facial. Mide estos 7 parámetros y
cada uno tiene un puntuación de 1 a 5, con una puntuación máxima de 35. A
mayor puntuación mayor dolor. Se utiliza en la UCIN (Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales) (4).
Una vez valorado el nivel del dolor del neonato mediante la escala conveniente, es
preciso disminuirlo mediante tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, siendo
los primeros los más conocidos.
Respecto al tratamiento farmacológico si bien es cierto que hay que ser muy
cuidadosos en las dosificaciones de los fármacos debido a que en los recién nacidos
aumenta la vida media de los medicamentos y a su vez tienen una eliminación más
dificultosa. Esto puede provocar sobredosificaciones y mayor incidencia de efectos
adversos (4). Sin embargo existen mitos sobre el tratamiento farmacológico que hay
que desmontar, no existe más riesgo de dependencia farmacológica posterior que en
edades siguientes y el hecho cierto de que su manejo debe ser cuidadoso y precisa de
vigilancia no debe ser excusa en ningún caso para dejar de tratar el dolor del neonato.
El tratamiento farmacológico puede elegirse de acuerdo a la escala analgésica de la
OMS (5):
- Dolor leve: no opiode + o – coadyuvante
- Dolor moderado: opiode menor + o – no opiode + o – coadyuvante
- Dolor severo: opiodes mayores + o – no opiode+ o – coadyuvante
Analgésicos no narcóticos (4):
Paracetamol: según los estudios recogidos en la revisión “Paracetamol
(acetaminofeno) para la prevención o el tratamiento del dolor en recién
nacidos” se demuestra que el paracetamol alivió significativamente el dolor
durante la punción del talón y los exámenes oculares. Sin embargo
administrado después del parto provoca un aumento en la respuesta a la
exposición del dolor en intervenciones dolorosas posteriores. También
demuestra que puede reducir las dosis de morfina en un postoperatorio, pero
se necesitan más estudios adicionales (6).
La dosis recomendada es de 10-15mg/kg vía oral o IV cada 6 u 8 horas.
Alcanza la concentración máxima a los 45-60 minutos y la dosis acumulativa
9
diaria no debe sobrepasar los 9mg/kg en neonatos a término, y 40-60mg/kg en
neonatos prematuros. Tiene escasos efectos adversos a dosis terapéuticas en
los recién nacidos.
Metamizol: No existe mucha evidencia científica de sus efectos en el recién
nacido. La dosis recomendada es de 40mg/kg por vía IV preferentemente cada
6 u 8 horas, aunque también existe la opción de administrarlo por vía rectal o
IM. Se administra lentamente para evitar un descenso de presión, por lo que se
diluye en suero glucosado al 5%. Sus efectos secundarios son hipotensión,
hipotermia y depresión respiratoria.
AINES: entre ellos el ibuprofeno, la indometacina y el ketorolaco. El ibuprofeno
ha sido utilizado en recién nacidos con ducto arterioso patente. Sin embargo,
no existen estudios sobre su función analgésica (7). Se utiliza como alternativa
al paracetamol teniendo en cuenta que su rango de seguridad es menor,
pudiendo producir efectos adversos renales y del sistema de coagulación.
Analgésicos narcóticos: la administración de este tipo de medicamentos debe ir
acompañada de la monitorización del recién nacido.
La morfina y el fentanilo son los opiáceos más utilizados en los recién nacidos (4).
Tienen un nivel de analgesia similar, aunque presentan una serie de diferencias:
- Morfina: es el fármaco más utilizado en analgesia neonatal. Su tiempo medio
de acción es de 5 minutos, alcanzando su máximo efecto a los 15. Sus efectos
secundarios se resumen en hipotensión arterial y necesidad de ventilación
mecánica. Hoy en día es preferible el uso del fentanilo, reservando la morfina
para el tratamiento del síndrome de abstinencia a opiáceos (4)(7).
- Fentanilo: es un poco más potente que la morfina, puede administrarse en
bolos de forma lenta cada 2 o 4h. La interrupción de este tratamiento tras 5 o
más días de su administración, puede producir síndrome de abstinencia en el
neonato, sin embargo, tiene menor riesgo de hipotensión y broncoespasmo
que la morfina (7).
10
- Remifentanilo: es un fármaco de acción corta, por lo que su rapidez en acción y
en eliminación permiten que sea óptimo para procedimientos cortos como la
intubación endotraqueal (7).
Otros analgésicos narcóticos como la codeína, la meperidina, la metadona, la
oxicodona, y los de acción corta como el sulfentanilo y alfentanilo, actualmente no
tienen evidencia clara de su utilización en recién nacidos.
Sedantes no analgésicos (4):
- Midazolam: sedante, ansiolítico e hipnótico de acción corta, con vida media de
30 a 120 minutos, que puede alargarse en los neonatos de pretérmino o
críticamente enfermos con patologías renales. Sus efectos adversos pueden
ser la sedación excesiva, la depresión respiratoria, apnea, hipotensión, fiebre,
vómitos, taquicardia, y efectos neurológicos adversos. En un metaanálisis
sobre el midazolam, se llegó a comunicar un aumento de HIV (Hemorragia
intraventricular), LPV (Leucomalacia hiperventricular) o muerte. (7).
- Lorazepam: benzodiacepina de acción prolongada con efectos adversos como
mioclonías (7).
- Propofol: anestésico para el mantenimiento de la sedación ya sea en adultos
como en pacientes pediátricos. No existen muchos estudios que revelen su
eficacia, pero se ha demostrado que puede acumularse y causar toxicidad (7).
- Dexmedetomidina: Agonista adrenérgico a2, con efectos simpaticolíticos,
sedantes y analgésicos que representa una alternativa como sedante para los
recién nacidos en ventilación asistida. Se ha confirmado que el uso de este
fármaco en este procedimiento disminuye la sedación complementaria y los
neonatos requieren menos ventilación mecánica, sin embargo no existen
estudios que nos informen sobre sus efectos a largo plazo (7).
- Hidrato de cloral: hipnótico que se administra por vía enteral, de absorción
rápida cono inicio de acción en 15-60 minutos. Se utiliza en procedimientos
menores como la realización de un electroencefalograma. Sus efectos
adversos son la depresión respiratoria e hipoxia (7).
11
- Ketamina: anestésico con vida media de 5 minutos y con eliminación a los 130
minutos. Tiene alto riesgo para el cerebro en desarrollo ya que produce una
disociación entre el sistema límbico y la vía tálamo-cortical. Además de esto,
tiene varios efectos secundarios como aumento de la presión arterial, la
frecuencia y el gasto cardiaco (7).
- Tiopental: barbitúrico de acción corta sugerido su uso como inductor de
anestesia, pero sus efectos adversos junto a que las concentraciones de este
fármaco varían en cada recién nacido, contribuyen a su escaso uso (7).
Anestésicos locales: EMLA (lidocaína al 2,5% y prilocaína al 2,5%) se produce su
efecto a los 45-60 minutos. No conlleva a riesgo de metahemoglobinemia si las dosis
administradas son las indicadas. Un ejemplo de anestesia local es el referenciado en
el artículo “Gotas oftálmicas anestésicas locales para la prevención del dolor en
lactantes prematuros a los que se les realiza el cribado para la retinopatía del
prematuro” donde se evaluó la eficacia de las gotas oftálmicas anestésicas locales de
proparacaína mediante la escala de valoración del dolor neonatal PIPP. Su
administración se realizaba 30 segundos antes del examen y se asoció a una
reducción significativa del dolor al momento de la inserción del especulo. Hubo una
reducción mínima del dolor al minuto y una reducción insignificante a los 5 minutos,
por lo que se necesitan más estudios de los anestésicos locales (8).
Para administrar anestesia en el recién nacido o prematuro hay que tener varias
consideraciones, como la patología quirúrgica, el estado previo, el tiempo quirúrgico, la
extubacion, la sala de cirugía, el dolor postoperatorio… se puede elegir una anestesia
balanceada mediante líquidos volátiles y opioides, una anestesia intravenosa total con
remifentanilo o bloqueos regionales (9).
El tratamiento farmacológico suele suponer un riesgo respecto a sus efectos adversos
y un mayor coste económico, por lo cual debe acompañarse siempre de tratamientos
no farmacológicos. El tratamiento no farmacológico del dolor neonatal se describe
como “Intervenciones conductuales y ambientales, que incrementan la actividad
endógena inhibidora de las vías de conducción descendentes y “distraen” la atención;
saturando las transmisiones sensitivas aferentes y disminuyendo la conducción del
dolor” (1).
12
En la década de los 90 ya existían ensayos clínicos interesados en el tema del
tratamiento no farmacológico para paliar el dolor del recién nacido. Estos comparaban
las diluciones de sacarosa, el amamantamiento, la ingesta de leche artificial, la succión
no nutritiva y la contención. Pero llegado el siglo XXI empezaron a surgir nuevos
ensayos clínicos que incidían en la necesidad de implantación de procedimientos no
farmacológicos en las unidades neonatales y en los centros de atención primaria,
afirmando a su vez la efectividad del amamantamiento o la administración de sacarosa
como métodos analgésicos (10).
Esta necesidad de investigación se basa en una serie de ventajas frente al tratamiento
farmacológico. Son procedimientos fáciles de ejecutar, conllevan mínimos efectos
adversos, no requieren de gran monitorización ni de grandes gastos económicos. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que por sí solos no alivian el dolor agudo y deben
de ser usados como coadyuvantes del tratamiento farmacológico (1).
Uno de los procedimientos más básicos respecto al tratamiento no farmacológico es la
disminución de los estímulos ambientales. El personal sanitario debe de promover un
entorno óptimo, sin ruidos y con luz ambiental. También es muy importante la
agrupación de tareas y la limitación o selección en lo posible del tipo y momento de la
intervención, respetando la lactancia materna y las horas de sueño del recién nacido
(4). Según la revisión Cochrane “Venopunción versus punción del talón para tomar
muestras de sangre en recién nacidos a término” existe evidencia científica de una
mayor tolerancia a la venopunción que a la punción del talón en los recién nacidos. Si
la venopunción es realizada por un flebotomista capacitado, es el método de elección
para la toma de muestras de sangre en recién nacidos (11). Asimismo la elección del
material es importante, las antiguas lancetas con las que se realizaba la punción del
talón para la toma de muestras sanguíneas en los recién nacidos han demostrado ser
más dolorosas. Sin embargo, la introducción de las lancetas Becton Dickinson BD
QuikHeel como mecanismos de incisión capilar de calidad quirúrgica, ha demostrado
disminuir el dolor y el tiempo medio de llanto de los neonatos (12). Estos son ejemplos
de selección de tareas para producir el menor dolor posible en los recién nacidos.
Otro procedimiento no farmacológico importante es la posición fetal del recién nacido,
sosteniendo sus extremidades flexionadas y cerca del tronco disminuyendo así la
frecuencia cardiaca y el llanto (5). Esto se conoce con el nombre de contención, es útil
para la prevención del dolor en la práctica de procedimientos, debido a la reducción de
estímulos nocivos y directamente al bloquear la transmisión nociceptiva (13). La
utilización de la contención durante la punción del talón ha demostrado la disminución
13
de la frecuencia cardiaca promedio, del llanto y un aumento de estabilidad en los ciclos
de sueño y vigilia tras esta técnica (14).
A su vez, encontramos la estimulación competitiva, suaves golpes o roces en una
extremidad del neonato durante la intervención dolorosa en la extremidad
contralateral.
También se ha demostrado la eficacia de las medidas táctiles en la disminución de la
respuesta a los estímulos dolorosos como el balanceo, las caricias o los masajes. Su
manipulación debe ser lenta y suave.
El contacto piel con piel produce una estimulación somatosensorial con un aumento de
gastrina, insulina, hormona del crecimiento y colecistocinasa, mediado por el sistema
parasimpático (4). Al estar en contacto madre e hijo, se produce una regulación natural
de la temperatura, la respiración del neonato se vuelve regular y la saturación de
oxigeno permanece estable. También se produce una mejora en la regulación del
sueño del recién nacido.
Está demostrado que en el periodo postoperatorio o durante procedimientos invasivos,
intervenciones como masajear, acariciar, arrullar y abrazar al recién nacido
contribuyen a la disminución del dolor (7).
Intervenciones de distracción que pueden apoyar estas técnicas, son la musicoterapia
y el habla de forma suave. Es muy importante que los padres tomen parte de estas
actividades (4).
La musicoterapia actúa sobre 5 niveles distintos: a nivel emocional, atencional,
cognitivo, conductual e interpersonal. Proporciona un efecto relajante en el neonato
disminuyendo así la percepción dolorosa y del estrés. Esto ha demostrado tener
efectos positivos sobre el sistema inmunológico del recién nacido y sobre la
disminución de la ansiedad de la madre, mejorando el vínculo madre e hijo u
favoreciendo la lactancia materna (15).
Algunos de los procedimientos que ofrecen estímulos no dolorosos, los cuales
compiten con los dolorosos son la succión no nutritiva y la succión nutritiva. En primer
lugar, la succión no nutritiva ya sea con chupetes o con la mama materna con fines no
nutritivos, ha demostrado ser un modulador de las transmisiones y procesamientos de
la nocicepción ya que es capaz de mediar el sistema opioide endógeno. Disminuye el
llanto y las expresiones faciales (4). Existen estudios que confirman que en
procedimientos como en la toma sanguínea del talón de los recién nacidos el
complemento de la succión no nutritiva mediante una tetina, mejoro significativamente
la puntuación en la escala de malestar. La administración previa de sacarosa al 24%,
sin embargo, no produjo cambios (12).
14
En segundo lugar está la succión nutritiva, la cual podemos dividir en la toma de
sacarosa o glucosa y en la lactancia materna. Se ha demostrado que los carbohidratos
contienen un efecto calmante en los recién nacidos ya que liberan opiáceos
endógenos y el incremento de insulina que suponen tiene efecto analgésico (4).
Se ha visto que el uso de sacarosa oral previo a la realización de procedimientos como
la toma sanguínea del talón y la vacunación de los recién nacidos, disminuye el tiempo
de llanto y comportamientos sugestivos de dolor en los neonatos (10).
La administración de sacarosa es la técnica de efecto analgésico que más se
evidencia en todos los ensayos revisados. Sin embargo, la efectividad de la sacarosa
comparada con la lactancia es causada probablemente por la mayor concentración del
azúcar en la primera, aunque el mecanismo de acción tampoco es claro. Es decir, con
la administración de sacarosa el mecanismo de acción analgésico es más rápido, pero
no existen evidencias científicas de la acción que realiza este hidrato de carbono en el
cuerpo del recién nacido, pudiendo sobrecargar de glucosa al neonato sin conocer su
capacidad de metabolizarlo. Por eso mismo, las propiedades fisiológicas, químicas y la
relación madre-hijo hacen que la lactancia materna sea la técnica analgésica por
excelencia (16).
La Asociación Española de Pediatría concluye con que la lactancia materna es la
técnica analgésica más efectiva para evitar el dolor leve-moderado en la toma
sanguínea para cribado endocrino metabólico del talón. Esta aporta una succión
nutritiva dulce y favorece la liberación de hormonas como la oxitocina. Por otro lado, a
los recién nacidos que no reciben lactancia materna, un procedimiento de contención
adecuado junto con la succión no nutritiva seria el método de elección según los
autores del artículo (17).
La leche materna tiene un efecto analgésico, no muy conocido como es la
Tetanalgesia. El mecanismo productor de la analgesia no está completamente claro
pero parece que está relacionado con la contención, el tacto, el contacto piel con piel,
la estimulación de la succión y el gusto azucarado añadido a la distracción y la
inducción hormonal de la oxitocina. La combinación de estos factores produce una alta
efectividad de analgesia. En comparación con la leche de fórmula, la materna tiene
una mayor concentración de triptófano, precursor de melatonina, productor de un
aumento de endorfinas. Además de esto, la leche materna es el proceso más
económico, no tiene efectos adversos y sus beneficios están demostrados tanto a nivel
emocional como fisiológico (16).
Todos los procedimientos no farmacológicos para paliar el dolor nombrados
anteriormente forman parte de un mismo método, el método madre canguro.
15
Este método permite un aprovechamiento de los recursos disponibles para el cuidado
de los recién nacidos a término y a pretérmino. Es un sistema de cuidados del niño
prematuro y/o de bajo peso al nacer, estandarizado y protocolizado que se basa en el
contacto piel con piel entre el bebé y su madre, además de responsabilizar a la madre
o al padre de ser los cuidadores primarios de sus hijos, satisfaciendo así sus
necesidades físicas y emocionales (18).
El método canguro, nació en Colombia al final de la década de 1970 en el Instituto
Materno Infantil de Bogotá, por el Doctor Edgar Rey Sanabria para paliar la
insuficiencia de medios técnicos de una gran maternidad en Bogotá (19). Fue pensado
para su aplicación exclusiva en recién nacidos de bajo peso y/o prematuros, pero hoy
en día también se han demostrado beneficios en recién nacidos a término.
En estos últimos 10 años ha sido un concepto muy evolucionado en los demás países,
tanto subdesarrollados como desarrollados. Actualmente se utiliza como un medio
para humanizar la tecnología de los servicios de neonatología, además de ser un tema
de investigación respecto a la fisiología, neurofisiología, psicología y endocrinología
(18).
Para llevar a cabo este método es necesario conocer la posición canguro que tendrán
que realizar el recién nacido y su madre o padre. El neonato es colocado debajo de la
ropa en posición vertical, entre los senos de la madre. El fin de esta posición es que el
neonato reciba una fuente permanente de calor corporal, estimulación cinética y
sensorial, manteniendo la vía aérea permeable. La posición estimula y favorece la
lactancia materna. En el contacto piel con piel precoz, un tiempo superior a 50 minutos
de su realización aumenta 8 veces más la probabilidad de hacer una toma espontanea
que si el tiempo es menor a 50 minutos (20). Asimismo, el contacto íntimo y
prologando entre madre-hijo refuerza la relación afectiva (18).
Otros beneficios que ofrece el método canguro es la reducción de las infecciones
nosocomiales y una mayor estabilidad de las constantes vitales (20).
Por otro lado también se ha demostrado la influencia positiva en cuanto a los ciclos de
vigilia y de sueño y de su calidad en el recién nacido. El sueño reparador y estable
está asociado a la disminución del estrés y del dolor, por lo que surgió la idea de
utilizar el Método Canguro como intervención no farmacológica del dolor. Actualmente,
La Sociedad Pediátrica Canadiense y la Academia Americana de Pediatría
recomiendan el Método Canguro como una intervención para disminuir el dolor en
recién nacidos en intervenciones simples (21).
En varios estudios que relacionan el método canguro con la disminución del dolor se
comprueba que esta intervención disminuye el llanto, las expresiones faciales de dolor,
el ritmo cardiaco y aumenta la saturación de oxígeno. Y como consecuencia obtienen
16
una puntuación en las escalas de medición del dolor menor (21). Uno de ellos
demuestra que en la punción del talón del recién nacido colocado mediante el método
canguro, la frecuencia cardiaca y el tiempo de llanto disminuyeron respecto a cuándo
se hizo la punción con el recién nacido en la incubadora, confirmando así el efecto
analgésico del cuidado madre canguro (20).
Para llevar a cabo este procedimiento, el recién nacido se colocara en posición
canguro respecto a la madre, con el mayor contacto del piel con piel posible. Durará
una media de 15 minutos previos al proceso doloroso y dos minutos antes de realizarla
se administrara al neonato ¼ del volumen recomendado de agua estéril (21).
En una revisión de Cochrane se revisaron 19 artículos que indicaron que los signos de
dolor, tanto físicos como conductuales, apoyan el uso del método de la madre
canguro. Concluye con que es un método seguro pero debe de seguir investigándose
sobre el tema y aportando pruebas más sólidas (22).
Sin embargo, este método no solo tiene efectos sobre los recién nacidos, sino que se
ha demostrado que los padres que realizan el cuidado canguro muestran menos nivel
de ansiedad y además, posteriormente aumentan su confianza respecto al cuidado de
sus hijos y una mayor capacidad de atención a las necesidades de los mismos (20).
Todas estas técnicas no farmacológicas se agrupan en los cuidados centrados en el
desarrollo ya que su objetivo es favorecer el desarrollo neurosensorial y emocional del
recién nacido disminuyendo así su estrés y reconociendo la participación activa de la
familia en ellos. En España este conjunto de cuidados ha ido implantándose desde
1999, desde estos últimos años un estudio transversal, observacional y descriptivo
recogió en un estudio los cuidados centrados en el desarrollo en España basándose
en 27 de sus hospitales. En los resultados vemos como ya en 2012 un 91% de los
hospitales encuestados disponían de doseles o cobertores para cubrir las incubadoras
como protección frente la luz. Respecto a la contaminación acústica un 73% disponían
de medidas para disminuir los ruidos. Para ayudar a realizar una postura optima del
recién nacido, el 91% de los encuestados usó nidos o rollos alrededor del recién
nacido. En cuanto al manejo del dolor, un 41% refirieron disponer de una persona
dedicada exclusivamente a asistir y proporcionar confort a los niños durante los
procedimientos dolorosos. Un 73% disponían de un protocolo escrito de actuación
ante el manejo del dolor. El uso de glucosa oral la utilizaron el 85% y la sacarosa oral
se utilizó en un 46%. Respecto a la integración de los padres en los cuidados, el 82%
de las unidades permitieron a las madres la realización del método canguro sin
17
limitaciones, y un 73% a los padres. El 9% permitió la realización de este método por
otros familiares (23).
A pesar de ello, se sigue afirmando que España todavía se sitúa dentro de los países
europeos que más limitaciones tienen en la realización del método canguro. Existe una
gran diversidad de unas unidades a otras, la realización de protocolos consensuados
ayudaría a disminuir esta diferencia (23).
La enfermería tiene un papel esencial en el diagnóstico, la valoración mediante
escalas y el tratamiento del dolor en el recién nacido, implementando intervenciones
terapéuticas tanto farmacológicas como no farmacológicas. La North American
Nursing Diagnosis (NANDA), define el dolor como una “experiencia emocional
desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial” y presenta dos
etiquetas para representarlo: “Dolor agudo” y “Dolor crónico”, siendo el espacio
temporal la diferencia entre ambas etiquetas. Su valoración está incluida en todos los
modelos teóricos de enfermería (24).
La función de enfermería en el abordaje del dolor, no solo es la realización de
intervenciones que proporcionen su alivio, sino que consiste también en la integración
de aspectos emocionales, psicológicos y socioculturales que acompañan a la vivencia
e interpretación de la experiencia de dolor y sufrimiento por parte de los cuidadores
principales del recién nacido, en la mayoría de los casos sus padres. De esta forma se
establecen las condiciones óptimas del entorno del paciente, fortaleciendo los vínculos
primordiales para su desarrollo (24).
La educación sanitaria a los cuidadores principales es primordial en el abordaje del
dolor neonatal, es cierto que los médicos son los que informan a los padres sobre la
clínica y la evolución de los neonatos, pero los cuidados que requieren los recién
nacidos se aprenden directamente del personal de enfermería. Sobre todo, en la
hospitalización de los neonatos, prematuros o nacidos a término, los padres
experimentan dificultades para desempañar su rol. La evolución de sus hijos depende
en gran parte de la comunicación establecida entre ellos y enfermería (25). Uno de los
códigos identificados en esta categoría es el de conocimientos deficientes, en el que
enfermería proporciona información tanto sobre los cuidados a los recién nacidos,
sobre la lactancia materna y sobre los cuidados canguro.
18
JUSTIFICACIÓN
La elección de tratar el dolor neonatal y su tratamiento no farmacológico en
este trabajo de fin de grado de enfermería, se debe al poco conocimiento sobre este
tema y su infravaloración. El dolor en los recién nacidos debido a técnicas o a
enfermedades es un tema actual, no solo en las plantas de unidad intensiva neonatal,
sino en la propia planta de obstetricia. A base de informarme mediante artículos,
descubrí como varios estudios demostraban como el dolor en los recién nacidos, no
solo tenía complicaciones instantáneas sino que afectaba al posterior desarrollo y
conducta del bebé. Sin embargo, es un problema en el que enfermería puede incidir,
no solo mediante la administración farmacológica por orden médica, sino por la
ejecución de tratamientos no farmacológicos que han demostrado su eficacia. Uno de
los tratamientos no farmacológicos al que más importancia he dado ha sido el método
canguro, debido a que involucra al resto de medidas no farmacológicas. Desde que
comencé la carrera de enfermería y supe de su existencia me pareció muy interesante,
como un método tan natural puede tener unos efectos fisiológicos y conductuales tan
beneficiosos. Creo que es de vital importancia en la profesión de enfermería conocer
esta técnica e intentar promoverla tanto en el ámbito hospitalario como domiciliario.
Pretendo que se tome constancia de un tema tan actual como es el dolor en los
neonatos, y que nosotras, como enfermeras, mediante nuestro autocriterio y su
medición, lo solventemos a través de técnicas muy simples de realizar.
19
III. Objetivos
- Elaborar un plan de cuidados de enfermería sobre el manejo del dolor neonatal
para promover y unificar los tratamientos alternativos del dolor.
- Identificar áreas de investigación enfermera para la mejora del dolor en el
neonato
20
IV. Metodología
En el desarrollo del trabajo se ha realizado una búsqueda y lectura de
diferentes artículos publicados recientemente entre el 2006 y 2016.
Las bases de datos más utilizadas para la búsqueda de los artículos han sido las
siguientes: Scielo, Dialnet, Pubmed y Crochane entre otras. A parte de esto, he
hallado información con evidencia científica en páginas web como el Observatorio de
Metodología Enfermera (OME) y Enfermería actual. También he consultado libros
como el manual CTO de enfermería de la 6º edición para la preparación del EIR, más
concretamente el tema de la metodología de cuidados del tomo III.
Actualmente, la sociedad ha avanzado mucho respecto a las diferentes ciencias y
disciplinas. Su nivel de exigencia cada vez está más aumentado, obligando a estas a
basarse en argumentos científicos, ya que su ausencia puede acarrear problemas
sociales de reconocimiento, problemas legales con denuncias por mala praxis y
profesionales con extinción de la propia profesión. Por esto mismo, las profesiones de
hoy en día se ven obligadas a organizarse en asociaciones científicas y estructuras
corporativas para favorecer y asegurar el ejercicio científico en sus tareas.
La enfermería, es un ejemplo, al pertenecer a una disciplina independiente, ha
desarrollado estrategias disciplinares para su adaptación a la práctica profesional de
los cuidados de la población. Esta adaptación ha dado lugar a la metodología
enfermera para dar respuesta a la exigencia de una sociedad tan avanzada. La
enfermera asume la responsabilidad de mejorar la calidad y efectividad de los
cuidados prestados a la población, por lo que utiliza la metodología enfermera de
forma sistemática en todas las intervenciones con un lenguaje y unos registros
estandarizados que favorezcan la continuidad de los cuidados y la eficacia del trabajo
multidisciplinar, facilitando su registro manual e informático (26).
La producción científica enfermera ha sido analizada por varios autores a lo largo de la
historia. Actualmente una de las clasificaciones más aceptada es la de Suzanne
Kérouac et al. Estas autoras clasifican los modelos de enfermería más influyentes en
tres paradigmas: paradigma de categorización (positivismo biomédico), paradigma de
transformación (comprensivo-interpretativo) y paradigma de la integración (modelo
biopsicosocial). Paralela a esta clasificación surgen cuatro orientaciones: salud
pública, enfermedad, persona y mundo; y por ultimo seis escuelas: escuela de las
necesidades, de la interacción, de los efectos deseables, de la promoción de la salud,
del ser humano unitario y del Caring (Anexo I).
21
En este trabajo se ha elegido a una de las autoras más conocidas por su modelo
teórico, Virginia Henderson. Perteneciente al paradigma de la integración orientada a
la persona en la escuela de las necesidades, Virginia Henderson definió la función de
la enfermería en 1955 como: “La realización de aquellas actividades que contribuyen
al mantenimiento de la salud o a su recuperación, actividades que el individuo
realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, voluntad o el conocimiento necesarios.
Igualmente corresponde a la enfermera cumplir esta misión de tal manera que ayude
al enfermo a independizarse a la mayor brevedad posible.” Además de esto, define a
la persona como un todo completo compuesto por 14 necesidades básicas:
Respiración, ingesta de sólidos y líquidos, eliminación, movimiento, descanso,
vestimenta, temperatura corporal, higiene, seguridad, comunicación, oración, trabajo,
juego y aprendizaje. Se basó en las enseñanzas del psicólogo Edward Thorndike,
refiriéndose siempre a la relación directa del término salud con la independencia.
Considera la salud en términos de habilidad del paciente para realizar sin ayuda los 14
componentes de los cuidados de enfermería. Cuando el paciente encuentra dificultad
en la satisfacción de esas necesidades se produce un estado de dependencia, el cual
justifica las intervenciones de enfermería. Según Virginia Henderson estas
intervenciones se pueden realizar mediante 3 niveles: siendo la sustituta del paciente,
la ayuda o la compañera del mismo. La elección de este modelo en concreto se ha
realizado por su gran aceptación y reconocimiento actual y porque facilita el uso de la
taxonomía NANDA que se nombrara más adelante (27).
Dentro de este marco del modelo de Virginia Henderson se ha aplicado como
metodología el proceso de atención de enfermería (PAE). El PAE es la aplicación del
método científico en la práctica asistencial que permite a los profesionales prestar los
cuidados demandados por el paciente, la familia y la comunidad de forma
estructurada, homogénea, lógica y sistemática (28). Este proceso consta de 5 partes:
- Valoración
- Diagnósticos (NANDA)
- Planificación (NOC y NIC)
- Ejecución
- Evaluación
El PAE se refleja mediante un plan de cuidados. En este caso, se realizara un plan de
cuidados estandarizado, mediante una guía de cuidados para situaciones específicas
proporcionando menores tiempos de actuación (28).
A continuación se explicara cada fase del PAE:
22
Valoración
Según Lyer et al. “La valoración es el proceso organizado y sistemático de
recogida de datos de distintos tipos de fuentes para analizar el estado de salud del
cliente”. Para cumplir el objetivo de la primera etapa del PAE no solo hay que obtener
los datos, sino que también hay que validarlos y organizarlos (27).
El método de recogida de datos se realiza mediante un examen clínico, el cual consta
de:
- Una entrevista clínica o anamnesis, en nuestro caso dirigido al núcleo familiar.
- Una exploración física (vista-inspección, tacto-palpación, oído-auscultación,
olfato-olfacción)
- Y exploraciones complementarias (datos de laboratorio, monitorización de
constantes vitales fetales, oxigenación y actividad cardiaca)
Mediante esta técnica se recogerán datos objetivos como son los signos, mesurables y
los datos subjetivos, síntomas apreciados por el paciente.
Una vez recogidos los datos se validaran mediante la aseguración de los mismos
como datos completos y objetivos.
Para su organización se recogerán los datos en grupos de información que ayuden a
identificar los patrones de salud o enfermedad. Existen dos modelos mediante los
cuales se puede realizar esta acción: el modelo de valoración del paciente mediante
las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson basado en su modelo teórico o
mediante el modelo de valoración de los patrones funcionales de salud de Marjory
Gordon.
En este trabajo se ha utilizado la valoración de los patrones funcionales de salud,
debido a que, aunque no va asociado a ningún sistema teórico, su modelo también
abarca la totalidad del ser humano permitiendo su valoración y su posterior análisis
como un ser biopsicosocial (27).
Los patrones funcionales adaptados a los recién nacidos son los siguientes (28):
PATRON I: Percepción y control de la salud. Explica la historia del embarazo, preparto
y parto de la madre. Incluye el estado de salud del recién nacido y su percepción por
parte de los padres. Valora los hábitos de higiene que llevan a cabo los padres sobre
23
su hijo. Por ultimo analiza el estado de salud de la familia en general y los factores de
riesgo que dieron lugar a la prematuridad del neonato si precisa.
PATRON II: Nutricional y metabólico. Valora la alimentación del recién nacido
incluyendo sus dificultades, sus preferencias, su apetito, sus posteriores
consecuencias (ganancia o pérdida de peso, sensación de plenitud, náuseas y/o
vómitos…). Mide el peso del recién nacido al nacer y el actual. Realiza una valoración
de la piel y de las mucosas. Incluye el tipo de leche que ingiere, ya sea lactancia
materna, artificial o mixta y los suplementos. Por otro lado, en los recién nacidos a
pretérmino se vigila el riesgo de hipoglucemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia.
PATRON III: Eliminación. Analiza la evacuación urinaria e intestinal incluyendo su
frecuencia, sus características y cualquier anomalía encontrada.
PATRON IV: Actividad y ejercicio. Describe el estado cardiovascular del neonato: la
frecuencia cardíaca, la presión arterial y los cambios del ECG en respuesta a la
actividad. Por otro lado, valora el estado respiratorio y la movilidad.
PATRON V: Sueño y descanso. Analiza los signos y síntomas del sueño alterado
(irritabilidad, cambios posturales frecuentes…). Determina el modelo habitual de sueño
y descanso y los factores internos y externos que lo alteran.
PATRON VI: Cognitivo y perceptivo. Por un lado valora el dolor, ya sea mediante
indicadores verbales como no verbales, indica su intensidad, tipo, localización,
frecuencia y sus signos y síntomas asociados como las náuseas y la dificultad
respiratoria. Recoge las medidas farmacológicas y no farmacológicas utilizadas para
paliar el dolor.
PATRON VII: Autopercepción y autoconcepto. Mide el nivel de ansiedad observando
en los padres junto con sus signos y síntomas, el temor y la posible alteración de
autoestima. A su vez, evalúa el conocimiento y la percepción propia de la enfermedad
del recién nacido.
PATRON VIII: Rol y relaciones. Se realiza una valoración de la estructura familiar y del
entorno doméstico del recién nacido. También evalúa el rol y responsabilidad en su
situación actual. Y por último describe los cambios de conducta (dependiente, retraída,
manipuladora…). Este patrón resulta de gran importancia en la valoración del dolor
infantil ya que resulta imprescindible para la enfermera identificar a la persona/as de
apego para el recién nacido e incluso de aquellos objetos que utilizan como
transferencia del apego como muñecos, chupetes, o su propia mano.
24
PATRON IX: Sexualidad y reproducción. (No valorable en el neonato)
PATRON X: Afrontamiento y tolerancia al estrés. Describe la capacidad de
afrontamiento del neonato ante la adversidad y mide la respuesta ante las situaciones
de estrés. El mejor método de valoración es la observación mediante la cual
identificamos diferentes signos que nos lo indican (13) (Anexo II).
PATRON XI: Valores y creencias. Analiza los valores, las metas y las creencias de los
padres que interfieren en la toma de decisiones y su relación con el estado de
enfermedad o de hospitalización del recién nacido.
Una vez recogidos, verificados y organizados los datos por patrones, se inicia la
segunda fase del PAE.
Diagnóstico de enfermería
Tras la etapa de valoración, viene la segunda etapa, la cual consiste en
identificar los problemas de salud basándose en los patrones funcionales alterados,
apoyados en un sistema de clasificación de diagnósticos enfermeros (29).
Los diagnósticos fueron nombrados por primera vez en el año 1953 por Vera Fry
como un paso más en el proceso enfermero (27). Más tarde, en 1973 se aprobaron los
primeros diagnósticos enfermeros por la American Nurses Association (ANA), los
cuales a través de la investigación fueron evolucionando hasta que en los años 80, la
ANA creo los diagnósticos de enfermería de la North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA) como un sistema oficial de diagnósticos para la disciplina
enfermera. Estos cuentan con una definición, unas características definitorias y unos
factores relacionados. Suelen actualizarse continuamente y están relacionados con
una nomenclatura valida sobre las intervenciones enfermeras correspondientes (NIC)
y los resultados (NOC) (29).
La NANDA definió el diagnostico enfermero como “Un juicio clínico sobre las
experiencias/respuestas de una persona, familia o comunidad frente a problemas de
salud/procesos vitales reales o potenciales. El diagnostico enfermero proporciona la
base para la selección de intervenciones enfermeras destinadas a lograr los resultados
de los que es responsable la enfermera” (27).
En 1998, surgió la actual taxonomía, la cual fue aprobada dos años más tarde
denominándose Taxonomía II. Esta define una estructura multiaxial con siete ejes
según los cuales es descrito un diagnóstico para su propuesta de adición o de
25
modificación: Concepto, agudeza, unidad de cuidados, etapa del desarrollo,
potencialidad, descriptor y la topología. También consta de 13 dominios cada uno con
sus clases, basados en los patrones de salud que sustituyen a los patrones de
respuesta humana (Anexo III) (27).
Cada diagnostico proporciona una serie de información según la NANDA (27):
- Una etiqueta diagnostica
- La definición
- Las características definitorias (signos y síntomas)
- Los factores de riesgo
- Los factores relacionados (factores etiológicos)
Como existe mucha variabilidad de situaciones que dan lugar a identificar problemas
por parte de la enfermería, existen 5 tipos de diagnósticos enfermeros diferentes (27):
- Diagnóstico real, son las respuestas humanas ante procesos vitales existentes
en un individuo, en la familia o en la comunidad. Se enuncia con una etiqueta
diagnostica junto a características definitorias y factores relacionados.
- Diagnóstico de promoción de salud, juicios diagnósticos sobre las motivaciones
y deseos de un individuo, familia o comunidad de aumentar su bienestar y
actualizar su potencial de salud. A parte de la etiqueta diagnóstica deben incluir
características definitorias para presentar la propuesta. En este tipo se incluyen
los antiguos diagnósticos de salud y bienestar eliminados por el comité de
expertos de NANDA-I en 2009.
- Diagnóstico de riesgo (potencial), juicios clínicos sobre las respuestas
humanas antes procesos vitales que tienen una alta probabilidad de
desarrollarse en un individuo, familia o comunidad vulnerable. Su propuesta
debe incluir factores de riesgo
- Síndrome, juicio clínico que describe un conjunto de diagnósticos enfermeros
que ocurren juntos y que se abordan mejor con las mismas intervenciones
enfermeras.
Sin embargo, en algunos casos los problemas en los que se basan los diagnósticos
enfermeros requieren de la colaboración de otras disciplinas. Luis et al. Define el
26
problema de colaboración como “Problemas de salud reales o potenciales en los que
el usuario requiere que la enfermera haga por el las actividades de tratamiento y
control prescritas por otro profesional, generalmente el médico” (27). Estos problemas
de colaboración se identifican anteponiendo “Complicación potencial” seguida del
problema fisiopatológico (CP).
Planificación
La tercera etapa es la planificación, la cual trata de determinar las
intervenciones que pretenden prevenir, reducir, controlar, corregir o eliminar los
problemas identificados en los diagnósticos previos. En esta etapa se jerarquizan los
problemas encontrados en los diagnósticos, se formulan los objetivos con los
resultados esperados y se elabora el plan de acción (29).
En primer lugar se realiza la jerarquización de los problemas diagnosticados. Una vez
decididos los problemas que resolveremos con anterioridad, se formulan los objetivos
mediante la Nursing Outcomes Classification (NOC) en forma de resultados. Esta
clasificación define los resultados como: “Un estado, conducta o percepción variable
de un paciente o cuidador familiar sensible a intervenciones de enfermería y
conceptualización a niveles medios de abstracción.” La clasificación agrupa estos
resultados en 7 dominios:
- Salud funcional
- Salud fisiológica
- Salud psicosocial
- Conocimiento y conducta en salud
- Salud percibida
- Salud familiar
- Salud comunitaria
Cada resultado agrupa una etiqueta que lo identifica, una definición, una lista de
indicadores, una escala de Likert de 5 puntos, (refleja la peor puntuación el 1 y la
mejor el 5) con la que se deberá puntuar el estado actual del paciente y el estado del
paciente que se desea obtener como objetivo final y una lista de referencias
bibliográficas (27).
En segundo lugar, se elabora un plan de acción con una serie de intervenciones de
enfermería. Nursing Interventions Classification (NIC) define intervención enfermera
27
como: “Todo tratamiento basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un
profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente.”
La clasificación se agrupa en 7 campos (27):
- Fisiológico básico (cuidados aportados al funcionamiento físico)
- Fisiológico complejo (cuidados que apoyan a la regulación homeostática)
- Conductual
- Seguridad
- Familia
- Sistema sanitario
- Comunidad
El código de cada intervención consta de etiqueta, definición, actividades (elemento
operativo de la intervención) y las referencias bibliográficas correspondientes (26).
Ejecución La cuarta etapa corresponde a la ejecución, la puesta en marcha del plan de
cuidados. Esta se desarrolla en tres fases (29):
- La preparación (Incluyendo la actualización de los datos, la revisión del plan y
el proceso informativo al paciente sobre las acciones a realizar(27))
- La ejecución con la posterior valoración de la respuesta del individuo
- El registro o documentación de las actividades
La actuación del profesional de enfermería puede ser directa o indirecta. Cuando actúa
de forma indirecta, lo hace a través de otra persona, ya sea un profesional, el cuidador
del paciente o el propio dicho. En estos casos se produciría la delegación de tareas.
Evaluación
La última etapa corresponde a la evaluación, en ella se compara el estado del
paciente con los objetivos del plan establecidos previamente por el profesional de
enfermería. Sin embargo, esta valoración se realiza durante todo el proceso de
atención de enfermería (29).
28
Tras esta última valoración la enfermera toma una decisión, manteniendo el plan de
cuidados, modificándolo o finalizándolo. Solo se dará por finalizado el proceso clínico
cuando se hayan cumplido todos los objetivos (27).
29
V. Desarrollo
Plan de cuidados estandarizado del neonato con dolor
Se considera población diana al núcleo familiar, incluyendo:
Principalmente a todos los neonatos nacidos a término o pretérmino ingresados en
prematuros, en unidades intensivas o en obstetricia que sufran dolor a
consecuencia de una o más de las siguientes causas:
- Punciones venosas o arteriales
- Inserción de catéteres
- Inyección de vacunas
- Intubaciones
- Aspiración de secreciones
- Sondas vesicales y nasogástricas
- Punciones lumbares
- Pruebas del talón
- Enfermedades en el neonato
- Exploración del recién nacido
Secundariamente a los cuidadores principales de los recién nacidos, generalmente
a sus padres, ya que constituyen un elemento principal en su cuidado.
El dolor en los recién nacidos consecuente a las intervenciones o enfermedades
puede estar o no acompañado de estímulos ambientales agresivos que empeoran la
situación, como la luz intensa o los ruidos puntuales y estresantes.
Se procede a realizar la valoración mediante una recogida de datos a través de una
anamnesis dirigida a los padres del recién nacido (Anexo IV), la exploración física y las
exploraciones complementarias, como la toma de constantes vitales en el recién
nacido y los resultados de las pruebas complementarias tras la experiencia dolorosa.
Los datos recogidos en el examen clínico sobre el dolor en los recién nacidos nos
sugieren una serie de signos y síntomas en el neonato:
- Signos fisiológicos: taquicardia, taquipnea, hipertensión, hipoxia,
hipersecreción de insulina, acumulación de secreciones, atelectasia,
vasoconstricción, espasmos musculares, enlentecimiento del sistema
gastrointestinal y urinario y sistema inmunitario debilitado.
30
- Cambios conductuales: llanto descontrolado, ausencia de la sonrisa, pasividad
con desconexión del ambiente, alteración de la expresión facial, trastornos del
sueño, ausencia del apetito con presencia de vómitos y regurgitaciones.
Una vez validados estos datos como completos y objetivos, necesitamos organizarlos,
para ello se utilizan los patrones disfuncionales de Gordon dirigidos tanto a los recién
nacidos con dolor como a sus padres. En este caso tan solo se centra en dos:
- PATRON I. Percepción y control de la salud, patrón alterado por parte de los
cuidadores principales debido al gran desconocimiento sobre el dolor de sus
hijos, sus consecuencias a corto y a largo plazo y sus tratamientos.
- PATRON VI. Cognitivo y perceptivo, patrón alterado, los pacientes tienen dolor
y síntomas asociados, por lo que se aplicará una escala de evaluación y
valoración del recién nacido con dolor. Se utiliza la escala PIPP (Premature
Infant Pain Profile), por ser una de las escalas validadas más usada en los
hospitales españoles. Mediante ella, medimos el nivel de dolor en bebés
nacidos a término y a pretérmino. En procedimientos dolorosos se medirá el
dolor antes y después del de la técnica en neonatos de 18 a 30 semanas. Está
compuesta por 7 parámetros que incluyen indicadores de conducta, desarrollo
y fisiológicos. Cada indicador se valora de 0 a 3. La puntuación máxima en los
recién nacidos es de 18 y en los recién nacidos prematuros de 21. Si la
puntuación final es de 6 o de menos, el dolor es mínimo, de 7 a 12 es
moderado y mayor de 12 grave (Anexo V). El dolor mínimo y moderado
requerirá tratamiento no farmacológico y el dolor agudo requerirá tratamiento
farmacológico apoyado del no farmacológico.
Tras la etapa de valoración, identificamos los problemas de salud de enfermería
basándonos en el patrón I y VI apoyados en un sistema de clasificación de
diagnósticos enfermeros, de los cuales formulamos los objetivos y las actividades que
hay que llevar a cabo. En este caso formulamos dos diagnósticos, el primer
diagnóstico engloba el dolor agudo (00132) y el dolor crónico (00133) ya que en un
recién nacido no se puede poner el límite de tiempo del dolor crónico de igual manera
que en un adulto, sin embargo existen los dos conceptos. El segundo diagnostico va
dirigido a los cuidadores principales del recién nacido.
31
NANDA NOC NIC
DOLOR (DOLOR AGUDO
00132 Y DOLOR CRÓNICO
00133)
2102 NIVEL DE DOLOR
1400 MANEJO DEL DOLOR
2380 MANEJO DE LA
MEDICACIÓN
5900 DISTRACCIÓN
CONOCIMIENTOS
DEFICIENTES 00126
1819 CONOCIMIENTOS:
CUIDADOS DEL LACTANTE
1840 CONOCIMIENTOS:
CUIDADOS DEL RECIÉN
NACIDO PRETÉRMINO
1054 AYUDA EN LA
LACTANCIA MATERNA
5244 ASESORAMIENTO EN LA
LACTANCIA
5520 FACILITAR EL
APRENDIZAJE
6840 CUIDADOS CANGURO
6880 CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO
NANDA: DOLOR (Dolor agudo 00132 y Dolor crónico 00133) Dominio 12: Confort
Clase 01: Confort físico
32
Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión
tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the
Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final
anticipado o previsible.
Características definitorias:
- Cambios en el apetito (posible pérdida de peso)
- Cambios de la presión arterial
- Cambios en la frecuencia cardiaca
- Cambios en la frecuencia respiratoria
- Informe codificado (uso de escalas del dolor)
- Diaforesis
- Conductas de distracción (movimientos)
- Conducta expresiva (inquietud, llanto, irritabilidad)
- Expresión facial (expresión abatida, movimientos fijos o escasos)
- Conducta defensiva
- Postura para evitar el dolor
- Dilatación pupilar
- Trastornos del patrón del sueño
- Respuestas mediadas por el sistema nervioso simpático (temperatura,
hipersensibilidad)
Factores relacionados:
- Agentes lesivos: biológicos, químicos y físicos.
NOC:
2102 Nivel de dolor: intensidad del dolor referido o manifestado
Dominio: salud percibida (V)
Clase: sintomatología (V)
INDICADORES:
210201 Dolor referido (por los
cuidadores principales)
210204 Duración de los episodios
de dolor
210206 Expresiones faciales de
dolor
210208 Inquietud
210222 Agitación
33
210225 Lagrimas
210215 Pérdida del apetito
210227 Náuseas
210210 Frecuencia respiratoria
210211 Frecuencia cardiaca apical
210220 Frecuencia del pulso radial
210212 Presión arterial
Por un lado se aplica la escala Likert a los indicadores mediante la observación y la
toma de las constantes vitales de los recién nacidos: la puntuación es de 1 (grave) y
de 1 (desviación grave del rango normal) en los 4 últimos.
Objetivo: aumentar la puntuación de los indicadores a 5. En el primer caso a “ninguno”,
y en el segundo a “sin desviación del rango normal”.
Por otro lado se aplica la escala PIPP para medir más profundamente los siguientes
parámetros: el comportamiento, la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno, el
entrecejo fruncido, los ojos apretados y el surco nasolabial. En este caso los
parámetros se valoran de 0 a 3. La puntuación obtenida es de 12, significando dolor
agudo.
Objetivo: disminuir la puntuación a menos de 6, dolor mínimo o ausente.
NIC:
1400 Manejo del dolor.
Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea
aceptable para el paciente.
Actividades:
Realizar una valoración de la localización, las características, la duración e
intensidad del dolor y de sus factores desencadenantes.
Observar signos no verbales que indiquen dolor.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.
Colaborar con los cuidadores principales a seleccionar y desarrollar las
mediadas no farmacológicas de alivio del dolor.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del
paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos)
Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (método canguro, succión
nutritiva y no nutritiva, contención, terapia musical, distracción…)
34
Evaluar la eficacia del tratamiento farmacológico y no farmacológico a través
de las escalas de valoración del dolor en el neonato.
Fomentar periodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del
dolor.
Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo
Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el
tiempo que durara y las incomodidades que se esperan debido a los
procedimientos.
Manipular suavemente al recién nacido, evitando movilizaciones inútiles.
Evitar procedimientos no indispensables, agrupar las técnicas y realizarlas en
el momento oportuno, respetando el periodo de sueño del recién nacido.
Administrar glucosa o sacarosa oral, si es posible, dos minutos previos a las
técnicas como la punción del talón o venopunciones entre otras.
Siempre que sea posible realizar las técnicas y procedimientos dolorosos
durante el amamantamiento o durante el método canguro.
Aplicar maniobras de contención en los recién nacidos durante procedimientos
dolorosos.
2380 Manejo de la medicación
Definición: facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de
libre dispensación.
Actividades:
Determinar los fármacos necesarios y administrar bajo la prescripción médica
y/o el protocolo.
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Observar los efectos secundarios de la mediación en el paciente.
Vigilar la eficacia de la vía de administración de los medicamentos.
Realizar un tratamiento no farmacológico para minimizar el número y la
frecuencia de administración de fármacos.
5900 Distracción
35
Definición: Enfoque intencionado de la atención para alejarla de sensaciones
indeseables
Actividades:
Realizar una descripción del motivo, beneficios y tipos de técnicas de
distracción posibles.
Describir los beneficios de la estimulación multisensorial.
Individualizar las técnicas según la edad y el nivel de desarrollo.
Fomentar la participación de la familia.
Enseñanza a la familia de técnicas de distracción eficaces.
NANDA: CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (00126)
Dominio 05: Percepción/cognición
Clase 04: Cognición
Definición: carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema
especifico
Características definitorias:
- Seguimiento inexacto de las instrucciones
- Realización inadecuada de las pruebas
Factores relacionados:
- Mala interpretación de la información
- Falta de exposición
- Poca familiaridad con los recursos para obtener información
NOC:
1819 Conocimiento: cuidados del lactante: grado de la comprensión transmitida
sobre la asistencia del niño desde el nacimiento hasta 1 año de edad.
Dominio: conocimiento y conducta de salud (IV)
Clase: conocimientos sobre salud (S)
INDICADORES:
36
- 181901 Características del lactante normal
- 181902 Desarrollo normal del lactante
- 181904 Posición adecuada del lactante
- 181905 Prácticas para la seguridad del lactante
- 181908 Succión nutritiva frente a la no nutritiva
- 181909 Pros y contras de las opciones de alimentación del lactante
- 181910 Técnica de alimentación del lactante
- 181918 Patrones de sueño y despertar del lactante
- 181919 Comunicación del recién nacido
- 181921 Técnicas de relajación del lactante
Se aplica la escala Likert mediante una encuesta autocumplimentada en el
conocimiento de los padres sobre los indicadores, siendo el 1 ningún conocimiento y el
5 conocimientos extensos (Anexo VI). Se obtiene la puntuación de 1 en todos los
casos, es decir, ningún conocimiento.
Objetivo: aumentar la puntuación de los indicadores a 5 (conocimiento extenso).
1840 Conocimiento: cuidados del recién nacido pretérmino: grado de
conocimiento transmitido sobre los cuidados de un recién nacido pretérmino nacido a
las 24-37 semanas (a término) de gestación.
Dominio: conocimiento y conducta de salud (IV)
Clase: conocimientos sobre salud (S)
INDICADORES:
- 184004 Posición adecuada del lactante
- 184005 Patrón sueño-vigilia del lactante
- 184006 Necesidades respiratorias
- 184007 Necesidades de termorregulación
- 184009 Necesidades de monitorización fisiológica
- 184012 Estrategia del manejo del dolor
- 184013 Mediación prescrita
- 184015 Pruebas de laboratorio
- 184016 Necesidades nutricionales
37
- 184017 Importancia del control ambiental
- 184018 Importancia de los cuidados canguros
Se aplica la escala Likert mediante una encuesta autocumplimentada en el
conocimiento de los padres sobre los indicadores, siendo el 1 ningún conocimiento y el
5 conocimientos extensos (Anexo VI). Se obtiene la puntuación de 1 en todos los
casos, es decir, ningún conocimiento.
Objetivo: aumentar la puntuación de los indicadores a 5 (conocimiento extenso).
NIC:
1054 Ayuda en la lactancia materna
Definición: Preparación de la nueva madre para que dé el pecho al bebe.
Actividades:
Proporcionar a la madre la oportunidad de realizar lactancia precoz tras el parto
o la cesárea siempre que no existan riesgos.
Facilitar la intimidad en los primeros intentos de dar el pecho
Observar la posición del bebé al tomar el pecho para comprobar que sea la
correcta.
Observar si la capacidad del bebé para coger correctamente el pezón.
Fomentar la succión no nutritiva del pecho como tratamiento no farmacológico
al dolor.
Instruir a la madre a identificar cualquier error en el proceso de la lactancia
materna.
Identificar un sistema de apoyo materno para el mantenimiento de la lactancia.
Suministrar material educativo por escrito de todos los conocimientos sobre la
lactancia materna y sus beneficios.
5244 Asesoramiento en la lactancia
Definición: Utilización de un proceso interactivo de asistencia para ayudar en el
mantenimiento de una alimentación de pecho satisfactoria.
38
Actividades:
Determinar el conocimiento de la madre sobre la lactancia materna.
Proporcionar información sobre las ventajas y desventajas de la misma.
Apoyar las decisiones maternas.
Ofrecer material educativo a los padres.
Remitir a los padres a clases o grupos de lactancia materna.
Determinar la frecuencia de las tomas con las necesidades del bebé.
Evaluar la forma de succión y deglución del recién nacido.
Instruir a la madre sobre los patrones normales del crecimiento del recién
nacido a base de lactancia materna exclusiva para que sepa identificar
problemas.
5520 Facilitar el aprendizaje
Definición: Fomentar la capacidad de procesar y comprender la información.
Actividades:
Identificar claramente los objetivos.
Ajustar la enseñanza a la capacidad de comprensión del paciente, utilizando
terminología sencilla y definiendo la que no lo sea.
Establecer la información en una secuencia lógica.
Asegurarse de que los conocimientos instruidos son actuales y científicos.
Fomentar la participación activa del paciente.
Repetir la información relevante.
Dar tiempo a los padres o cuidadores principales a formular preguntas sobre
sus dudas y responder clara y concisamente.
Proporcionar retroalimentación al aprendizaje
6840 Cuidados de canguro
Definición: Fomentar la intimidad entre madre/padre y el bebé fisiológicamente estable
mediante la preparación del padre y disponiendo un ambiente de contacto piel con
piel.
Actividades:
39
Determinar y monitorizar el nivel de confianza de los padres o cuidadores
principales acerca de los cuidados de los recién nacidos.
Animar y apoyar a la realización de los cuidados de los recién nacidos.
Explicar el método canguro y sus beneficios para los padres y para el hijo.
Explicar su beneficio como tratamiento no farmacológico frente al dolor.
Determinar si el estado fisiológico del bebé nos permite realizar esta clase de
cuidados.
Proporcionar un ambiente tranquilo.
Aconsejar a la madre que lleve una camisa de botones que pueda abrirse
fácilmente.
Enseñar a los padres como realizar el traslado en caso de que el bebé se
encuentre en una incubadora o cuna caliente.
Instruir sobre la posición correcta para realizar estos cuidados. Colocar en
posición recta prona sobre uno de los padres o cuidadores principales en
contacto piel con piel.
Colocar mantas o la ropa restante alrededor del bebé para mantener su
temperatura.
Animar al cuidador principal a que le acaricie, le acune suavemente, le estimule
auditivamente y mantenga el contacto visual con el recién nacido.
Apoyar al cuidador principal en la alimentación y los cuidados del bebé.
Instruir al cuidador principal a identificar los cambios de conducta del recién
nacido.
Fomentar la lactancia materna durante estos cuidados.
Animar al cuidado principal a que realice estos cuidados de 20 minutos a 3
horas, cambiando de posición cada cierto tiempo.
Monitorizar el estado del bebé.
6880 Cuidados del recién nacido
Definición: actuación con el recién nacido durante el paso a la vida extrauterina y el
subsiguiente periodo de estabilización.
Actividades:
Observar el peso del recién nacido en comparación a la edad gestacional
estimada.
Observar su temperatura corporal y mantenerla caliente.
40
Elevar el cabecero de la cuna o incubadora para facilitar la respiración del
recién nacido.
Colocar al recién nacido en el pecho de la madre cuanto antes sea posible.
Coger y tocar regularmente al bebé.
Mecerle para favorecer el sueño y proporcionar seguridad.
Reforzar o proporcionar información sobre las necesidades nutricionales del
bebé.
Proteger al recién nacido de las posibles fuentes de infección.
Disponer de un ambiente tranquilo.
Evitar la exposición a la luz directa, en las manipulaciones que se precise un
mucha luz, se taparan los ojos del recién nacido.
Individualizar la exposición a la luz según la madurez y estabilidad del recién
nacido, utilizando diferentes métodos como los cobertores o las mantas en las
incubadoras.
Seguir la recomendación de la Academia Americana de Pediatría sobre una
producción de ruido por debajo de 45 dB (10-55 dB) y un máximo de 65-70 dB
de forma transitoria.
Mantener contacto visual y hablar al recién nacido mientras se le administran
cuidados.
EVALUACIÓN
Objetivo:
Para finalizar el proceso de atención de enfermería tras la ejecución de las
intervenciones, se reevaluará los resultados obtenidos para comprobar su
consecución:
- En primer lugar, se comprueba si se ha conseguido el primer objetivo: Nivel de
dolor. Para ello, se recurre de nuevo a la escala de valoración del dolor en el
neonato PIPP. Se debe de obtener una puntuación igual o menor de 6,
significando dolor minino o ausente (Anexo V).
- En segundo lugar, se verifica la consecución de los dos siguientes objetivos:
Conocimiento: cuidados del lactante y conocimiento: cuidados del recién
nacido pretérmino. Para comprobar el incremento del conocimiento sobre la
fisiología y manejo del recién nacido en los padres se aplica de nuevo la escala
41
Likert mediante la encuesta autocumplimentada sobre sus conocimientos. Esta
vez, los resultados deben conseguir la puntuación de 5, la cual significa que los
padres han adquirido conocimientos extensos sobre el tema (Anexo VI y VII).
Por último, se realiza una última encuesta de satisfacción de los padres con el servicio,
para evaluar el plan de cuidados en términos generales (Anexo VIII).
42
VI. Conclusiones
Tras una amplia revisión del dolor en el neonato, se puede concluir que la
literatura nos informa de que su falta de verbalización no indica que no exista. Los
recién nacidos están capacitados para experimentar el dolor, y este tiene
consecuencias negativas a corto y a largo plazo, por lo que debemos de incorporar su
manejo en los cuidados generales. El personal de enfermería es el encargado de
abordar este dolor mediante una valoración biopsicosocial al núcleo familiar. De ahí la
importancia de realizar un plan de cuidados estandarizado, el cual ayuda a realizar un
trabajo organizado y sistemático utilizando el pensamiento crítico enfermero para la
elección de tratamientos adecuados al momento.
En el abordaje del dolor en el recién nacido, existen nuevas áreas de investigación de
enfermería respecto a las técnicas no farmacológicas para reducir la percepción al
dolor. Por un lado, se encuentra la importancia de la medición del dolor mediante la
observación y las escalas. Para un buen manejo del dolor es imprescindible una previa
valoración del mismo, enfermería debe promover el uso de escalas de valoración para
fundamentar sus intervenciones. Por otro lado, como otra área de investigación de
enfermería se encuentra el método canguro. Un método que integra todas las técnicas
no farmacológicas para aliviar el dolor, y que su aplicación podría superar los
beneficios de las demás técnicas por si solas. Enfermería tiene un papel primordial en
la realización de este método.
Recomendaciones para el manejo del dolor en el neonato:
- Identificar las técnicas y enfermedades que provoquen dolor en el recién
nacido
- Valorar la respuesta del recién nacido a procedimientos dolorosos y medirlo
mediante la escala de valoración que más se ajuste a la situación.
- Anotar la puntuación de la escala y escoger el tratamiento no farmacológico
óptimo.
- Para la implantación del método canguro en la unidad:
Precisar de un equipo multidisciplinar
Informar a la familia del método y asegurarse de que lo entienden
Realizar protocolos de actuación para unificar su procedimiento
Realizarlo siempre que el recién nacido este fuera de peligro
Adaptar las reglas del método canguro a las necesidades del servicio
Registrar los resultados obtenidos
43
VII. Bibliografía
Bibliografía
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Sedoanalgesia en el Recién Nacido.Consejería de sanidad y consumo. Comunidad
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31. Herdman, TH. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y
Clasificación. 2012-2014. Barcelona: Elsevier.
32. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de
enfermería (NOC). 2009. Barcelona: Elsevier.
47
33. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM. Clasifcación de intervenciones de
enfermeria (NIC). 2009. Barcelona Elsevier.
48
VIII. Anexos
Anexo I: Clasificación de Kérouac et al de algunos modelos enfermeros
Fuente: Manual CTO de enfermería 6º edición (27).
49
Anexo II: Signos de estrés y signos de autorregulación
Fuente: (13)
Anexo III: Dominios de la Taxonomía II de la NANDA
Fuente: Manual CTO de enfermería 6º edición. (27)
50
Anexo IV: Ejemplo de anamnesis. Valoración del dolor en el neonato en los padres.
A) Información recibida:
- ¿Le han explicado si los procedimientos que los profesionales
sanitarios realizan causan dolor al recién nacido?
- ¿Realiza alguna técnica para participar en el manejo del dolor del
recién nacido?
- ¿Sabía que usted puede participar en la reducción del dolor de su
hijo?
B) Percepción global del neonato
- ¿Cómo encuentras a tu hijo?
- ¿Percibes cambios en su conducta cuando los profesionales
sanitarios realizan procedimientos?
C) Reacción del familiar ante el dolor del recién nacido
- ¿Qué hace usted cuando percibe que su hijo siente dolor?
- ¿Cómo se siente usted ante el dolor de su hijo?
Fuente propia
Anexo V: PIPP (Premature Infant Pain Profile, Stevens 1996)
Fuente: (30)
51
Anexo VI: Encuesta de autoevaluación a los padres de recién nacidos a término.
Fuente propia
Anexo VII: Encuesta de autoevaluación a los padres de recién nacidos a pretérmino.
Fuente propia
52
Anexo VIII: Encuesta de satisfacción dirigida a los padres del recién nacido.
Respecto a las explicaciones y la atención al núcleo familiar:
El personal de enfermería le
enseña las técnicas y
habilidades necesarias para el
cuidado de recién nacido con
dolor.
o De acuerdo
o Indiferente
o En desacuerdo
El aprendizaje sobre las
técnicas que le han enseñado
cumple con sus expectativas.
o De acuerdo
o Indiferente
o En desacuerdo
El tiempo de aprendizaje que le
dedican es el adecuado.
o De acuerdo
o Indiferente
o En desacuerdo
La atención prestada por el
personal de enfermería ha sido
adecuada.
o De acuerdo
o Indiferente
o En desacuerdo
Al personal de enfermería le
interesa conocer mi opinión.
o De acuerdo
o Indiferente
o En desacuerdo
Respecto a las habilidades del personal:
El personal sanitario es
agradable con usted.
o De acuerdo
o Indiferente
o En desacuerdo
Si tiene alguna duda respecto a
la medicación, el personal
sanitario está dispuesto a
ayudarle.
o De acuerdo
o Indiferente
o En desacuerdo
El personal sanitario le dedica el
tiempo que necesita.
o De acuerdo
o Indiferente
o En desacuerdo
53
En cuanto a la zona y las instalaciones del lugar:
Gran accesibilidad a la zona de
hospitalización para los padres
del recién nacido.
o De acuerdo
o Indiferente
o En desacuerdo
La temperatura es adecuada.
o De acuerdo
o Indiferente
o En desacuerdo
La luz y los ruidos están
adaptados a la situación.
o De acuerdo
o Indiferente
o En desacuerdo
Satisfacción general:
Está satisfecho con la atención
recibida en el hospital.
o De acuerdo
o Indiferente
o En desacuerdo
Existen aspectos de la atención
de enfermería que se podrían
mejorar.
o De acuerdo
o Indiferente
o En desacuerdo
Fuente propia
54
Anexo IX: Recomendaciones para el tratamiento en procedimientos dolorosos.
Consejería de salud de la comunidad de Madrid.
Fuente: Tabla modificada de (3) y (4).
