Trabajo Fin de Grado de Fisioterapia · Material y métodos: Se realizó una búsqueda...
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Campus de
Pontevedra
Facultade
de Fisioterapia
Trabajo Fin de Grado de Fisioterapia Curso académico 2018-2019
Tratamiento de la incontinencia urinaria tras
prostatectomía
Alumna: Melisa Seco Leal
Tutora: Iria Da Cuña Carrera
Campus de
Pontevedra
Facultade
de Fisioterapia
Trabajo Fin de Grado de Fisioterapia Curso académico 2018-2019
Tratamiento de la incontinencia urinaria tras
prostatectomía
Alumna: Melisa Seco Leal
Tutora: Iria Da Cuña Carrera
Campus de Pontevedra Facultade
de Fisioterapia
Campus A Xunqueira
36005 Pontevedra España
Tel.: 986 801 750
Fax: 986 801 780
fisioterapia.uvigo.es
Doña Iria Da Cuña Carrera, profesora ayudante doctora de la
Universidad de Vigo en la Facultad de Fisioterapia del Campus de
Pontevedra,
Hago constar que el trabajo presentado como Trabajo de Fin de
Grado por Melisa Seco Leal titulado “Tratamiento de la
incontinencia urinaria tras prostatectomía”, fue realizado bajo mi
dirección y considero que reúne las condiciones adecuadas, en
cuanto a contenido y rigor científico, para ser presentado al
trámite de su defensa.
Y para que conste, a los efectos oportunos, firmo el presente
documento en Pontevedra a 9 de mayo de 2019.
Tratamiento de la incontinencia urinaria tras prostatectomía
Melisa Seco Leal 1
RESUMEN
Introducción: El cáncer de próstata es una de las neoplasias malignas más
frecuentes entre los hombres europeos. La opción estándar de tratamiento es la
prostatectomía radical y una de las principales complicaciones de este tipo de intervención
es la incontinencia urinaria, la cual disminuye considerablemente la calidad de vida de los
pacientes. El tratamiento de primera elección es el conservador: entrenamiento de la
musculatura del suelo pélvico (EMSP), biofeedback (BFB), estimulación eléctrica funcional
(EEF), etc.
Objetivo: El objetivo de este trabajo es revisar la bibliografía científica actual sobre
el tratamiento de fisioterapia para la incontinencia urinaria tras prostatectomía.
Material y métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica en enero de 2019 en
las bases de datos Medline, Pubmed, Scopus y Cinahl; empleando los descriptores
“Urinary Incontinence”, "Prostatectomy” y "Physical Therapy Modalities". Se obtuvieron un
total de 67 resultados, de los cuales sólo 14 fueron seleccionados tras aplicar los criterios
de inclusión y exclusión.
Resultados: Los artículos analizados realizan la combinación de EMSP y otras
intervenciones: BFB, BFB y principios de estabilización segmentaria de la columna
vertebral (ESCV), BFB y EEF, terapia novedosa de vibración, diferentes ejercicios
aeróbicos, Pilates e hipopresivos y Pilates y estimulación anal eléctrica (EAE).
Conclusión: El EMSP de forma aislada o combinándolo con otras técnicas
obtiene resultados favorables en la recuperación de la continencia urinaria tras
prostatectomía.
Palabras clave: “Tratamiento”; “Incontinencia urinaria”; “Prostatectomía”.
Tratamiento de la incontinencia urinaria tras prostatectomía
Melisa Seco Leal 2
APÉNDICE I: LISTADO DE ABREVIATURAS
ABS: Abstract.
Actv: Actividad.
ADT: Androgen Deprivation Therapy.
ASA: American Society of Anesthesiologists Score.
BFB: Biofeedback.
CP: Cáncer de Próstata.
DM: Diabetes Mellitus.
EAE: Estimulación Anal Eléctrica.
ECA: Ensayos Clínicos Aleatorizados.
EEF: Estimulación Eléctrica Funcional.
EMG: Electromiografía.
EMSP: Entrenamiento Muscular del Suelo Pélvico.
EORTC QLQ-PR25: European Organisation for Research and Treatment of Cancer
Quality of Life Questionnaire.
EPIC: Expanded Prostate Cancer Index Composite.
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
ESCV: Principios de Estabilización Segmentaria de la Columna Vertebral.
FACT-P: Functional Assessment of Cancer Treatment-Prostate.
G1: Grupo 1.
G2: Grupo 2.
G3: Grupo 3.
GC: Grupo Control.
GI: Grupo Intervención.
GIA: Grupo Intervención A.
GIB: Grupo Intervención B.
GLTEQLSI: Godin Leisure-Time Exercise Questionnaire-Leisure Score Index.
H: Hora/s.
HTA: Hipertensión arterial
HZ: Hercios.
ICIQ-SF: International Consultation on Incontinence Questionnaire- Short Form.
ICS-male questionnaire: International Continence Society of male questionnaire.
IIEF: International Index of Erectile Function.
IMC: Índice de Masa Corporal.
IPSS: International Prostate Symptom Score.
IQ: Intervención Quirúrgica.
Tratamiento de la incontinencia urinaria tras prostatectomía
Melisa Seco Leal 3
IU: Incontinencia Urinaria.
IUE: Incontinencia Urinaria de Esfuerzo.
KEY: Keyword.
Kg: Kilogramos.
KHQ: King´s Health Questionnaire.
MeSH: Medical Subject Headings.
MH: Término MeSH.
Min: Minutos.
MOS: Modified Oxford Scale.
MSP: Musculatura del Suelo Pélvico.
Musc: Musculatura.
Nº: Número.
PA: Presión Arterial.
PeLFIs: Pelvic Floor Inventories Score.
PORPUS: Patient-Oriented Prostate Utily Scale.
PR: Prostatectomía Radical.
PRA: Prostatectomía Radical Abierta.
PRL: Prostatectomía Radical Laparoscópica.
PRR: Prostatectomía Radical laparoscópica asistida por Robot.
PRRA: Prostatectomía radical retropúbica abierta.
PSA: Prostate-Specific Antigen.
R: Resultados.
RAND SF-12: 12-item Short Form Health Survey.
RTUP: Resección Transuretral de Próstata.
Seg: Segundos.
UCLA-PCI: UCLA-Prostate Cáncer Index.
VO2: Volumen de Oxígeno.
Tratamiento de la incontinencia urinaria tras prostatectomía
Melisa Seco Leal 4
INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata (CP) es la neoplasia maligna más frecuente entre los hombres
europeos junto al cáncer de piel no melanoma1,2 y la tercera causa de muerte por cáncer,
detrás del de pulmón y el colorrectal3.
Se caracteriza por la presencia de un tumor maligno en una glándula del sistema
reproductivo masculino que rodea el cuello de la vejiga y la uretra. Sus causas son aún
desconocidas, sin embargo, existen ciertos factores de riesgo, como la edad avanzada, la
historia familiar de este tipo de cáncer, tener una dieta alta en grasas y la inactividad física4.
El CP es raro en hombres menores de 50 años5, pero luego su incidencia aumenta
rápidamente con la edad, de forma que el 90% de los casos aparecen en mayores de 65
años. Sin embargo, la mortalidad por CP en España se encuentra entre las más bajas de
Europa3.
Actualmente, existen diversas opciones que permiten tratar esta patología según el
caso: prostatectomía radical (PR), radioterapia, quimioterapia, braquiterapia y tratamiento
hormonal6.
La opción estándar en el tratamiento del cáncer de próstata localizado es la PR7,8,
ofreciendo una supervivencia superior al 92% a los 10 años6,9. Cabe destacar la existencia
de diferentes técnicas quirúrgicas dentro de la PR, como la prostatectomía radical abierta
(PRA), la prostatectomía radical laparoscópica (PRL) y la prostatectomía radical
laparoscópica asistida por robot (PRR)10.
Existen diferentes efectos secundarios que pueden presentarse en el paciente
después de los tratamientos, los principales se dan en la función sexual, urinaria e
intestinal4,10. La incontinencia urinaria (IU), definida por la sociedad internacional de
continencia como cualquier pérdida involuntaria de orina11, continúa siendo una de las
complicaciones más frecuentes de la PR a corto y a medio plazo, constituyendo una
secuela que disminuye considerablemente la calidad de vida de estos pacientes12,13.
Si bien el número de pacientes que presenta IU tras la cirugía radical es alto,
muchas de estas incontinencias mejoran durante los seis primeros meses13, por ello, los
tratamientos invasivos no están indicados durante este periodo. No obstante, es necesario
instaurar un tratamiento que mejore la sintomatología mientras esto sucede y que anticipe
la recuperación13, siendo el tratamiento conservador el de primera elección11.
Diversas intervenciones de fisioterapia han sido propuestas para el tratamiento de
la IU tras PR: el entrenamiento muscular del suelo pélvico (EMSP), el entrenamiento
Tratamiento de la incontinencia urinaria tras prostatectomía
Melisa Seco Leal 5
funcional mediante biofeedback (BFB) y la estimulación eléctrica funcional (EEF), entre
otras7,14,15.
Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es revisar la bibliografía científica actual
sobre el tratamiento de fisioterapia para la incontinencia urinaria tras prostatectomía.
MATERIAL Y MÉTODOS
Una vez establecido el objetivo, se llevó a cabo una revisión sistemática de la
literatura científica en enero de 2019 en las bases de datos Medline, Pubmed, Scopus y
Cinahl; empleando los descriptores según los términos del Medical Subject Headings
(MeSH) del Index Medicus “Urinary Incontinence”, "Prostatectomy” y "Physical Therapy
Modalities" combinados con el operador boleano AND.
Debido a la diferencia de tesauros, en Cinahl se cambió el descriptor “Physical
therapy modalities” por “Physical therapy”. Por otro lado, como la base de datos Scopus
carece de tesauro se introdujeron las palabras clave entrecomilladas y dentro del campo
“article tittle, abstract y keywords” como se especifica en la tabla 1.
Se marcó como criterio de inclusión las publicaciones realizadas en los últimos 5
años. Asimismo, se seleccionaron los artículos publicados en inglés y español. Se
rechazaron aquellos que no se ajustaban al objetivo de este trabajo, los que no fuesen
originales (revisiones, cartas, etc.), aquellos a los que no se obtuviera acceso y los artículos
ya seleccionados en alguna de las bases de datos empleadas.
Tabla 1. Proceso de búsqueda en las bases de datos.
Base de
datos
Ecuación de búsqueda
Criterios
de
inclusión
R
Artículos
excluidos
Artículos
válidos
MEDLINE
(MH "Urinary Incontinence") AND
(MH "Prostatectomy") AND (MH
"Physical Therapy Modalities")
Últimos 5
años
Inglés o
español
7
2 revisiones
1 otro
idioma
2 No se
ajustan al
tema
2
PUBMED
(("Urinary Incontinence"[Mesh]) AND
"Prostatectomy"[Mesh]) AND
"Physical Therapy Modalities"[Mesh]
Últimos 5
años
Inglés o
español
43
12
revisiones
5 otros
idiomas
4 repetidos
2 no acceso
8 no se
ajustan al
tema
12
Tratamiento de la incontinencia urinaria tras prostatectomía
Melisa Seco Leal 6
Base de
datos
Ecuación de búsqueda
Criterios
de
inclusión
R
Artículos
excluidos
Artículos
válidos
SCOPUS
( TITLE-ABS-KEY ( "urinary
incontinence" ) AND TITLE-ABS-
KEY ( "prostatectomy" ) AND TITLE-
ABS-KEY ( "physical therapy
modalities" ) )
Últimos 5
años
Inglés o
español
12
3 revisiones
2 no se
ajusta al
tema
7 repetidos
0
CINAHL
(MH "Urinary Incontinence") AND
(MH "Prostatectomy") AND (MH
"Physical Therapy")
Últimos 5
años
Inglés o
español
5
2 revisiones
2 no acceso
1 repetido
0
ABS: abstract; KEY: keyword; MH: término MeSH; R: resultados.
La búsqueda arrojó un total de 67 resultados, de los cuales 14 fueron seleccionados
por cumplir todos los criterios expuestos para la realización de este trabajo.
RESULTADOS
En todos los estudios seleccionados se llevan a cabo intervenciones de fisioterapia
con el objetivo de tratar la incontinencia urinaria tras prostatectomía2,7–9,12,14–22. A
continuación, se exponen los resultados de los artículos en distintas tablas para facilitar su
posterior comparación.
En la tabla 2, se pueden observar las características de los participantes de los
estudios, entre ellas el tamaño muestral, las pérdidas sufridas a lo largo de la intervención
o seguimiento, la edad y los criterios de inclusión y exclusión de cada uno de los
participantes.
En la tabla 3, se pueden visualizar las características de la intervención realizada
en cuanto a técnicas y dosificación, así como los instrumentos de medición empleados en
cada caso y el tiempo que tardan los participantes en iniciar la fisioterapia tras la
intervención quirúrgica.
Además, se añaden los resultados obtenidos y se establecen comparaciones entre
las distintas evaluaciones dentro de un mismo grupo y entre los diferentes grupos del
estudio, en caso de que se faciliten estos datos, para establecer la significancia de los
resultados obtenidos en cada artículo.
En la tabla 4, se evalúa la calidad y validez metodológica de los cuatro ensayos
clínicos aleatorizados (ECA) según la escala JADAD, también conocida como puntuación
JADAD o sistema de puntuación de calidad de Oxford obteniendo un 1 si el artículo cuenta
con los ítems evaluados y un 0 si carece de ellos, hasta alcanzar un máximo de 5 puntos23.
Tratamiento de la incontinencia urinaria tras prostatectomía
Melisa Seco Leal 7
Tabla 2. Características de los participantes de los estudios.
Autor Tamaño
muestral
Edad Pérdidas de
muestra
Criterios de inclusión Criterios de exclusión
Crevenna et al.16
(2016)
1 55 - IU tras PR -
Dijkstra-Eshuis
et al.8 (2015)
121
GC: 56
GI: 65
63,7
(± 5,3)
10 GC: 46
9 GI: 56
CP programados para someterse a una PRL
- Trastornos neurológicos
- Historial médico con cirugía perineal y/o rectal invasiva
- IUE preoperatoria existente
- Radiación
- Pacientes >75 años
Rajkowska-
Labon et al.14
(2014)
81
GIA: 23
GIB: 26
GC: 32
GIA: 66,9
GIB: 68,8
GC: 68,3
(±6,65)
-
IU tras PR derivados para rehabilitación por un urólogo
- Pacientes con marcapasos
- Deformidades musculoesqueléticas
- Hemorragias de la vejiga o del aparato digestivo
- Infección urinaria
- Poliuria
- DM no controlada
- Afecciones neurológicas (coordinación y equilibrio)
- No consentimiento del paciente
Santa Mina et
al.9 (2015)
88
GIA: 44
GIB: 44
40-80
GIA: ±60
GIB: ±60
18:
35 GIA
35 GIB
- CP que han consentido la PR
- 40-80 años
- Dominan el inglés
- Enfermedad neurológica conocida, trastorno del tejido conectivo autoinmune
- Experiencia previa con el EMSP por parte de un proveedor de atención médica
- HTA no controlada
- EPOC y/o enfermedad respiratoria restrictiva crónica
- Antecedentes de hernia inguinal
- Músculos hipertónicos del suelo pélvico al momento de la evaluación inicial
Novick et al.17
(2014)
71
64,9
(8,7)
3:
GC:32
GI: 36
- >18 años CP localizado o avanzado sometidos a PR
- Sólo IQ
- Catéter urinario retirado 2 semanas tras IQ
- Habilidad de leer, escribir y hablar inglés
- Acuerdo verbal para participar
- CP con otro tratamiento además de IQ
- Fracaso en la retirada del catéter 2 semanas tras IQ
- Disuria y otras complicaciones
Zopf et al.18
(2015)
85
GC:29
GI: 56
-
6 en GI: 50
- CP + PR (simple o con radiación)
- IQ 6-12 semanas antes
- Enfermedad metastásica
- Tratamiento hormonal o quimioterapia
- Enfermedad cardíaca grave, mental o crónica
- PA elevada, abuso alcohol, drogas o medicación
- No habilidad con el alemán
- Ejercicio regular (>1h /semana)
Tratamiento de la incontinencia urinaria tras prostatectomía
Melisa Seco Leal 8
Autor Tamaño
muestral
Edad Pérdidas de
muestra
Criterios de inclusión Criterios de exclusión
Ocampo- Trujillo
et al.7 (2014)
16
GC:8
GI: 8
58
(±11,2)
-
>40 años con CP intervenidos por PR
- Infección urinaria en curso
- IQ previa de próstata
- Diagnóstico médico o clínico de enfermedad sistémica mayor
- IMC > 30 Kg
- Antecedentes consumo de drogas o alcohol
- Procesos inflamatorios, traumáticos o contusiones en el área urogenital
Kongtragul et
al.19 (2014)
247
GC: 62,7
(5,22)
GI: 61,71
(4,92)
112:
67 GC
68 GI
- 17- 80 años con PR
- No problemas de IU previa a PR
-
Pedriali et al.15
(2016)
103
G1: 66,07
(±5,77)
G2: 66,32
(±5,48)
G3: 62,61
(±7,26)
18:
28 G1
28 G2
50 G3
- 50 - 75 años
- IU tras PR
- IU antes de la operación
- RTUP
- Deterioro neurológico o cognitivo
- Infección del tracto urinario
- Imposibilidad de asistir a las sesiones de tratamiento (Distancia o limitaciones
físicas)
- No medicamentos que influyan en la función de la vejiga
Mariotti et al.20
(2015)
120
G1: 60
G2:60
G1: 59,61
(±4,03)
G2: 59,28
(±4,19)
-
CP localizado sometidos a PR
- IQ de vejiga/próstata anterior
- IU o fecal anterior
- Disfunción neurogénica
- Vejiga hiperactiva
- Historia psiquiátrica
- Complicaciones perioperatorias
- Radioterapia
Palisaar et al.21
(2015)
4028
59-71
1030
CP sometidos a PR en su institución
- Retención urinaria aguda tras retirada catéter
- Conjuntos de datos incompletos
- Denegación de rehabilitación
Hou et al.2
(2015)
184
69,5
-
- CP de alto riesgo continentes antes de la cirugía
- Adyuvante ADT tras 3 meses IQ (9 meses)
- Metástasis
Manley et al.22
(2016)
115
64
17
Pacientes sometidos a PRR + evaluación de fisioterapia preoperatoria
-
Zachovajevienè
et al.12 (2015)
68
45-75
20
- 45-75 años - Estado de salud estable - No IQ previas - No interfaz de usuario - Mentalmente sanos - Operados por el mismo cirujano
- Complicaciones
- No se podía establecer contacto
- No llegaban a las repeticiones de las pruebas
- Negación a la participación
- Abandono de rehabilitación anterior
- : Ausentes; ADT: Androgen Deprivation Therapy; CP: Cáncer de Próstata; DM: Diabetes Mellitus; EMSP: Entrenamiento Musculatura de Suelo Pélvico; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; G1: Grupo 1; G2: Grupo 2; G3: Grupo 3; GC: Grupo
Control; GI: Grupo Intervención; GIA: Grupo Intervención A; GIB: Grupo Intervención B;H: Hora/s; HTA: Hipertensión Arterial; IMC: Índice de Masa Corporal; IQ: Intervención Quirúrgica; IU: Incontinencia Urinaria; IUE: Incontinencia Urinaria de Esfuerzo; Kg:
Kilogramos; PA: Presión Arterial; PR: Prostatectomía Radical; PRL: Prostatectomía Radical Laparoscópica; PRR: Prostatectomía Radical laparoscópica asistida por Robot; RTUP: Resección Transuretral de Próstata.
Tratamiento de la incontinencia urinaria tras prostatectomía
Melisa Seco Leal 9
Tabla 3. Características de la intervención de fisioterapia.
Autor Tipo de estudio Inicio tras IQ Duración y Frecuencia Intervención Instrumentos de medición Resultados
Crevenna et
al.16
Estudio de caso
3 meses
2 sesiones/semana (6 semanas)
EMSP + terapia de vibración sincrónica de
cuerpo entero de alta intensidad por medio
de un dispositivo Evocell.(Vibraciones 20-26
Hz con frecuencia ajustable 15-30 Hz)
-
Continente a las 6 semanas:
Antes intervención: 5 almohadillas/día
Tras intervención: 0
Dijkstra-Eshuis
et al.8
ECA
Preoperatorio
y
postoperatorio
GC: 4 semanas
GC: EMSP tras extracción del catéter
- KHQ
- IPSS
- PeLFIs
- Diario miccional
24h
No hubo diferencias entre GI y GC en cuanto la
incidencia de la IUE y la calidad de vida para el KHQ y
el IPSS
GI: 1 vez/semana. 30 min (4 semanas)
GI: BFB + EMSP + instrucciones verbales
(tras extracción del catéter)
Rajkowska-
Labon et al.14
Estudio clínico
controlado no
aleatorizado
GI dos
subgrupos:
- GIA: < 3
meses
- GIB: > 3
meses
GC: -
< 1 año en los 3 grupos
GIA:
a) 1 vez/semana 20-30 min
b) 1 vez/semana 30 min
c) 3 veces/día 15-20 min
GIA:
a) EMSP + BFB
b) EMSP + ESCV
c) Ejercicios para realizar en
casa
- Pad test 1h
- Pad test 24h
- EMG
- Pad test 1h y 24h entre GI y GC*: GC >
IU
- Pad test 1h y 24h entre GIA y GIB**: GIB
< IU
- Pad test 1h GI (fisioterapia)
antes/después tratamiento **
- BFB* en tiempo de respuesta
GIB
a) 2 veces/semana 30 min
b) 3 veces/día 15-20 min
GIB:
a) EMSP + ESCV
b) Ejercicios para realizar en
casa
GC: - GC: -
Santa Mina et
al.9
Estudio Piloto
Inmediata tras
extracción del
catéter
26 semanas tras operación ambos
grupos
GIA: cada 2 semanas aumenta el doble
de contracciones diarias, varias series
(10-20 repeticiones/serie)
GIB: progresan gradualmente en postura
y nº de repeticiones
GIA: Programa convencional de EMSP en
casa
- GLTEQLSI
- MOS
- PORPUS
- IIEF
- FACT-P
- Pad test 24h
- Diario miccional
3 días
-
GIB: EMSP + Pilates + Hipopresivos en
casa
Novick et al.17
ECA
2 semanas
Diariamente, 12 semanas (ambos
grupos)
GC: instrucciones (5 min + 1 folleto
informativo) para realizar en casa ejercicios
de Kegel
- EPIC
- Función vejiga: GC y GI mejoría de 6 a 12
semanas**
- No diferencias entre GC y GI
GI: educación intensiva en entrenamiento
vesical con instrucciones verbales (20 min +
5 folletos informativos) para realizar en casa
ejercicios de Kegel
Tratamiento de la incontinencia urinaria tras prostatectomía
Melisa Seco Leal 10
Autor Tipo de estudio Inicio tras IQ Duración y Frecuencia Intervención Instrumentos de medición Resultados
Zopf et al.18
Ensayo clínico
controlado no
aleatorizado
GC: 15,96
semanas
GI: 17,99
semanas
15 meses en ambos grupos
GC: -
GC: -
- Espiroergometrí
a
- EORTC QLQ-
PR25
- IIEF
- Pad test 20 min
- Prueba
submáxima cinta
- Análisis de
sangre (PSA y
testosterona)
- Freiburger actv
Fisica
- Análisis de sangre sin cambios en ambos
grupos
- >VO2 en GI*
- < IU en GI*
- EORTC QLQ-PR25 en GI* y en GC*.
Mejores resultados en GI a lo largo del
tiempo
- IIEF sin diferencias
GI: 1 vez/semana 60 min + 60 min/
semana en casa
GI: ejercicios aeróbicos, de resistencia, de
suelo pélvico, flexibilidad, coordinación,
relajación
Ocampo-
Trujillo et al.7
Cuasiexperiment
al prospectivo
aleatorizado
Preoperatorio
GC: -
GC: medidas hiegienico-detéticas
- Pad test 24h
- UCLA-PCI +
RAND SF-12
- Equipo Myomed
(presión
elevador ano)
- GC > disfunción eréctil, perdida de orina
y sensación urgencia miccional
- Presión contracción musc elevador del
ano GI**> GC
- UCLA-PCI mejoría en GI
GI: 3 veces/día (4 semanas)
GI: tratamiento intensivo de EMSP.
Contracciones- relajaciones voluntarias de
la musc. Elevadora del ano de manera
selectiva, acompañado de una señal
auditiva y visual por BFB
Kongtragul et
al.19
ECA
3 semanas
240 veces/día (hasta 3 meses tras IQ)
en ambos grupos
GC: EMSP en casa
- Pad test 1h
- IU > GC respecto GI**
- Regularidad de tratamiento GI > GC**
GI: EMSP con terapia de concentración en
casa
Pedriali et al.15
ECA
4 semanas
G1: 10 sesiones. 1/semana 45 min
G1: Pilates + (EMSP en casa)
- Pad test 24h
- ICIQ-SF
- Diario miccional
3 días
- Pad test + ICIQ-SF mejor en G1 que en
G3*
- < Nicturia en G1 **; G2 *y G3 *
- Pad test G1**, G2**, G3** respecto a la
medida inicial
- ICIQ-SF G1**, G2**, G3** respecto a la
medida inicial
G2: 10 sesiones. 1/semana 45-50 min
G2: EMSP + EAE + (EMSP en casa)
G3 (control): -
G3: -
Tratamiento de la incontinencia urinaria tras prostatectomía
Melisa Seco Leal 11
Autor Tipo de estudio Inicio tras IQ Duración y Frecuencia Intervención Instrumentos de medición Resultados
Mariotti et al.20
Cuasiexperiment
al prospectivo
G1: 14 días
tras retirada
catéter
G2: 12meses
tras IQ
G1 y G2: 2 veces/semana, 35 min (6
semanas)
15 min BFB + 20 min EEF
Instrucciones habituales para llevar a cabo
ejercicios de suelo pélvico (instrucción
verbal por urólogo + kegel) + BFB + EEF
- Pad test 24h
- ICS-male
questionnaire
- Diario miccional
- Pad test ** < G1 respecto a G2 (2-24
semanas)
- Pad test* G1 y G2 (2-24 semanas)
- IU ** < G1 respecto G2 a las 2 y 4
semanas
- Volumen próstata* recuperar continencia
Palisaar et al.21
Cuasiexperiment
al retrospectivo
EMSP 2º día
Rehabilitación
en 2 semanas
2 veces/semana (3 semanas)
EMSP (BFB + EEF en casos
seleccionados)
- Pad test 24h
- La mayoría de los pacientes continentes
a las 6 semanas
- Diferencias ** entre incontinentes y
continentes: edad, puntuación ASA,
historia RTUP, volumen próstata
- Diferencias * entre incontinentes y
continente: PSA
Hou et al.2
Cuasiexperiment
al retrospectivo
Tras
extracción
catéter
Media 40 meses
EMSP en casa + BFB
- Pad test 24h
- PSA
- Examen rectal
- Media de tiempo para la continencia en
PRL 1 mes vs 3 meses PRRA
- Edad <70 años y < volumen de próstata*
para recuperar la continencia
Manley et al.22
Estudio piloto
Preoperatorio
y
postoperatorio
Diariamente (4 semanas)
EMSP en casa
- Fuerza MSP
- 41 continentes vs 42 con IU (Sólo datos
de 83 pacientes)
- Edad más joven > fuerza MSP*
Zachovajevienè
et al.12
Cuasiexperiment
al prospectivo
7-9 días
6-9 series/día (6 meses)
EMSP en casa:
- 2-3 series de 5-8
contracciones dinámicas
descansando 1 min hasta 15-
20 veces
- 2-3 series de contracciones
intensidad media aguantando
10-20 seg pausa de 1 min
- 2-3 series de contracciones
máximas aguantando 10 seg
pausa 1 min
- Pad test 8h
- Perineometría
- Aumento fuerza MSP* con el paso del
tiempo IQ
- Disminución IU* con el paso del tiempo
IQ
- < Edad y < volumen de próstata*
recuperar continencia
Actv: Actividad; ASA: American Society of Anesthesiologists Score; BFB: Biofeedback; EAE: Estimulación Anal Eléctrica; ECA: ensayo clínico aleatorizado; EEF: Estimulación Eléctrica Funcional; EMG: Electromiografía; IU: Incontinencia Urinaria; RAND SF-
12: 12-item Short Form Health Survey; EMSP: Entrenamiento Muscular del Suelo Pélvico; EORTC QLQ-PR25: European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire; EPIC: Expanded Prostate Cancer Index Composite;
ESCV: principios de Estabilización Segmentaria de la Columna Vertebral; FACT-P: Functional Assessment of Cancer Treatment-Prostate; G1: Grupo 1; G2: Grupo 2; G3: Grupo 3; GC: Grupo Control; GI: Grupo Intervención; GIA: Grupo Intervención A; GIB:
Grupo Intervención B; GLTEQLSI: Godin Leisure-Time Exercise Questionnaire-Leisure Score Index; H: Hora/s; Hz: Hercios; ICIQ-SF: International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form; ICS-male questionnaire: International Continence
Society of male questionnaire; IIEF: International Index of Erectile Function; IPSS: International Prostate Symptom Score; IQ: Intervención Quirúrgica; KHQ: King´s Health Questionnaire; Min: Minutos; MOS: Modified Oxford Scale; MSP: Musculatura del Suelo
Pélvico; Musc: Musculatura; nº: Número; PeLFIs: Pelvic Floor Inventories Score; PORPUS: Patient-Oriented Prostate Utily Scale; PRL: Prostatectomía Radical Laparoscópica; PRRA: Prostatectomía Radical Retropúbica Abierta; PSA: Prostate-Specific
Antigen; -: Ausentes; *: Estadísticamente significativo (P<0.05); **: Estadísticamente significativo (P<0.0); RTUP: Resección Transuretral de la Próstata; Seg: Segundos; UCLA-PCI: UCLA- Prostate Cáncer Index; VO2: Volumen de Oxígeno.
Tratamiento de la incontinencia urinaria tras prostatectomía
Melisa Seco Leal 12
Tabla 4. Puntuación escala JADAD.
Autor Aleatorización Descripción
aleatorización
Doble
ciego
Método
cegamiento
Descripción
pérdidas
Puntuación
total
Dijkstra-
Eshuis et
al.8
1 1 1 1 1 5
Novick et
al.17
1 1 0 1 1 4
Kongtragul
et al.19
1 1 0 0 1 3
Pedriali et
al.15
1 1 1 0 1 4
DISCUSIÓN
Tras haber llevado a cabo una revisión exhaustiva de los resultados se procederá
a la realización de la discusión de los mismos, teniendo en cuenta las características más
importantes de las investigaciones.
El tipo de estudio es muy variable, hay cinco estudios cuasiexperimentales, tres de
ellos prospectivos7,12,20 y dos retrospectivos2,21. También hay un estudio de caso16, dos
estudios pilotos9,22 y dos estudios clínicos controlados no aleatorizados15,18. Por otro lado,
hay cuatro ECA8,15,17,19 en los que si comparamos su calidad metodológica según la escala
JADAD, la puntuación varía entre los 5 puntos8, los 4 puntos15,17 y los 3 puntos19.
Esta escala valora de manera independiente la calidad metodológica de un ensayo
clínico y la puntuación máxima que se puede obtener en ella es 5. Aquellos ECA que la
obtienen se consideran “rigurosos”, mientras que, si la puntuación es inferior a 3, la calidad
es baja23, por lo que podemos afirmar que los ECA reclutados son de una calidad media-
alta. Cabe destacar que, aunque la calidad metodológica de los ECA sea buena, este tipo
de estudios son escasos entre las investigaciones analizadas.
El tamaño muestral oscila entre 116 y 402821 aunque la mayoría se encuentran entre
68 y 247 participantes2,8,9,12,14,15,17–20,22, destacando a Ocampo-Trujillo et al.7 que solamente
cuenta con 16. Estas variaciones indican que no hay uniformidad en cuanto a la muestra y
ello podría conllevar una desventaja en la comparación de los resultados.
La edad media de los participantes es similar en todos los estudios, situándose
entre los 45 y los 75 años, resaltando a Zopf et al.18 donde esta no es especificada. Se
puede observar que predominan los estudios que abarcan una media de edad igual o
mayor a 60 años2,8,9,14,15,17,19,22, lo que se podría relacionar con el incremento de la
incidencia de aparición del cáncer de próstata3. Del mismo modo, son varios los estudios
Tratamiento de la incontinencia urinaria tras prostatectomía
Melisa Seco Leal 13
que descartan a los pacientes mayores de 75 años8,12,15, lo que podría ser causado por el
aumento de la mortalidad a partir de esta edad3.
El tiempo que tardan los pacientes en iniciar la fisioterapia tras la intervención
quirúrgica (IQ) es muy diverso. Por un lado, hay estudios que la inician durante los 15
primeros días12,17,21, otros tras 319 y 415 semanas y otros tras 3 meses16,18. Por otro lado,
hay dos estudios que inician el tratamiento tras la extracción del catéter sin haber sido
especificado el tiempo exacto2,9, aunque se relaciona la retirada del mismo con una semana
después de la IQ24.
Otros, comparan la eficacia del tratamiento en función del inicio temprano o tardío
de la fisioterapia, dividiendo a los participantes en dos grupos14,20. De estos últimos, Mariotti
et al.20 comparan la intervención de fisioterapia a los 14 días de la retirada del catéter con
el tratamiento 12 meses después de la IQ, mientras que Rajkowska-Labon et al.14
comparan el inicio de fisioterapia en los tres primeros meses tras la IQ y después de estos.
Además, existe un estudio7 que inicia la fisioterapia antes de la IQ como tratamiento
preoperatorio y otros dos que la realizan previa a la IQ y tras la misma8,22.
Como se observa, no hay consenso en cuanto a cual es el mejor momento para el
inicio de la fisioterapia tras la IQ, sin embargo, algunas investigaciones previas11,13,25
indican que un abordaje precoz pudiera arrojar mejores resultados. Esto mismo se puede
apreciar en uno de los artículos revisados20, donde se encuentran resultados positivos en
el grupo que inicia antes la fisioterapia, tanto en el pad test de 24 horas (h) como en la
presencia de IU a las 2 y a las 4 semanas. Por el contrario, Rajkowska-Labon et al.14
encuentran resultados más beneficiosos en el grupo que inicia la fisioterapia tardíamente.
Los estudios seleccionados no coinciden en los criterios de exclusión, no obstante,
todos ellos tienen como criterio de inclusión el haberse sometido a PR. Como se ha
comentado anteriormente, existen diferentes formas de llevar a cabo este tipo de IQ y
dentro de los artículos empleados varía. Aunque en la mayoría de ellos no se especifica el
tipo de cirugía radical empleada7,9,12,14–20, en Dijkstra-Eshuis et al.8 se emplea la PRL,
mientras que en Manley et al.22 la PRR, en Palisaar et al.21 la prostatectomía radical
retropúbica abierta (PRRA) y la PRR y en Hou et al.2 tanto la PRL como la PRRA.
Este último2, obtiene un mejor resultado para la PRL en comparación con la PRRA
en cuanto al tiempo de recuperación de la continencia, coincidiendo con una investigación
anterior de Fiol-Llamas et al.26 en la que se demuestra que la PRL conlleva un
postoperatorio más corto y con menor número de complicaciones en comparación con la
técnica abierta. Lo mismo ocurre en el caso de Martínez-Salamanca et al.10, donde
Tratamiento de la incontinencia urinaria tras prostatectomía
Melisa Seco Leal 14
consideran que la PRR es la técnica más beneficiosa al contar con las ventajas originarias
de la PRL pero con un menor tiempo operatorio.
Todos los estudios aportan datos sobre las pérdidas durante la intervención y/o
seguimiento. Los que las presentan son Novick et al.17 con 3, Zopf et al.18 con 6, Manley
et al.22 con 17, Santa Mina et al.9 y Pedriali et al.15 con 18 cada uno, Dijkstra-Eshuis et al.8
con 19, Zachovajevienè et al.12 con 20, Kongtragul et al.19 con 112 y Palisaar et al.21 con
1030. Estas pérdidas suponen un riesgo alto de cometer un sesgo de selección. El resto
de los artículos2,7,14,16,20, no presentan ninguna pérdida, lo que es positivo ya que podría
significar que el tratamiento llevado a cabo carece de efectos secundarios o que genera
buena adherencia al mismo.
En cuanto a la división en grupos, cabe destacar que siete de los estudios tienen
grupo control7,8,14,15,17–19, de estos siete, Rajkowska-Labon et al.14 y Pedriali et al.15 tienen
dos grupos de intervención y un grupo control. Cinco de los artículos restantes2,12,16,21,22
constan de un solo grupo, mientras que en el caso de Santa Mina et al.9 y Mariotti et al.20
se dividen en dos grupos de tratamiento.
Respecto a la intervención de fisioterapia empleada, es muy importante destacar
que en todos los estudios se realiza el EMSP. Aunque en cinco de ellos12,17,19,20,22 se utiliza
como único tratamiento, en el resto se emplea combinado con otras técnicas: BFB2,7,8, BFB
y principios de estabilización segmentaria de la columna vertebral (ESCV)14, BFB y EEF21,
terapia novedosa de vibración16, diferentes ejercicios aeróbicos18, Pilates e hipopresivos9 y
Pilates y estimulación anal eléctrica (EAE)15.
Estas últimas investigaciones9,15 implican un fortalecimiento más completo del suelo
pélvico y de sus estructuras circundantes27,28, incluyendo el trabajo sinérgico de la
musculatura de la faja abdomino-pélvica, lo cual es lógico ya que está implicada en el
mecanismo de contención de esfínteres29,30. Diniz et al.31 afirman que el fortalecimiento de
esta región central puede promover buenos resultados para pacientes con disfunciones.
Se encontraron evidencias en una revisión anterior llevada a cabo por Guimarães-
Santos et al.32, de que a pesar de la heterogeneidad de las técnicas empleadas, la
combinación de estos ejercicios resulta beneficiosa a la hora de tratar la IU tras PR.
Del mismo modo, es necesario resaltar en cuanto a la intervención que, aunque en
la mayoría de los estudios los tratamientos fueron llevados a cabo por fisioterapeutas7-9,12,14-
16,21,22, en el caso de Novick et al.17 eran enfermeros los que enseñaban a los participantes
como realizar correctamente el EMSP y en Mariotti et al.20, el urólogo. Las investigaciones
restantes2,18,19, no especifican el tipo de personal sanitario que realiza la intervención.
Tratamiento de la incontinencia urinaria tras prostatectomía
Melisa Seco Leal 15
Además, es importante destacar que en gran parte de los artículos2,9,12,14,15,17–19,22 el
EMSP se hace de forma domiciliaria, lo cual impide el conocimiento de la adherencia al
tratamiento y de la correcta ejecución del mismo. Asimismo, en una revisión anterior11 se
ha demostrado que los pacientes que realizan el EMSP en casa tienen una tasa más baja
de continencia en comparación con aquellos que lo realizan bajo la supervisión de un
fisioterapeuta.
La duración o seguimiento de la intervención oscila entre las 3 semanas y los 15
meses7–9,12,14–22 a excepción de Hou et al.2 donde realizan un seguimiento de 40 meses. A
pesar de que los periodos de seguimiento son muy variados, es importante destacar que
son mejores aquellos que tienen un tiempo de seguimiento más prolongado, ya que así se
pueden conocer los efectos a largo plazo de la terapia aplicada.
La frecuencia de las sesiones fue diaria en la mayoría de los artículos7,9,12,17,19,22 a
excepción de Crevenna et al.16, Mariotti et al.20 y Palisaar et al.21 cuya frecuencia fue de
dos sesiones por semana. Por otro lado, Hou et al.2 no especifican la frecuencia de las
sesiones y los estudios restantes8,14,15,18 realizan una sesión por semana. Dentro de este
último grupo, destacamos el artículo de Rajkowska-Labon et al.14 donde la terapia principal
se realiza una vez a la semana pero se combina con ejercicios diarios de EMSP. Por lo
tanto, tampoco existe un acuerdo cuando hablamos de la frecuencia empleada. No se ha
encontrado evidencia en estudios anteriores, por lo que sería interesante realizar
investigaciones futuras enfocadas en este tema.
En cuanto a los instrumentos de medición cabe destacar que, aunque todos los
artículos valoran la IU, el empleo de los mismos es muy diverso dificultando la comparación
de los resultados.
La mayoría de los estudios coinciden en el uso del pad test de 24h2,7,9,14,15,20,21. Sin
embargo, Rajkowska-Labon et al.14 y Kongtragul et al.19 emplean el pad test de 1h, mientras
que Zachovajevienè et al.12 se decantan por el de 8h y Zopf et al.18 por el de 20 minutos.
El pad test se puede realizar tanto en su forma larga como corta. Se inicia poniendo
una compresa o pañal previamente pesados y tras ingerir líquido, se realiza una serie de
actividades (Pad test de 1h) o las actividades diarias normales (Pad test de 24h) y se pesa
de nuevo la compresa, lo que nos da la cantidad total de orina perdida33. Soto-González et
al.34 realizaron un estudio que demostró, coincidiendo con estudios anteriores35–37, que el
pad test de 24h era más adecuado para valorar la IU que el pad test de 1h ya que en este
último se encontraron una alta tasa de falsos negativos.
El diario miccional es empleado en cuatro de las investigaciones analizadas8,9,15,20
variando también en la temporalización del mismo. Mientras que en el caso de Mariotti et
Tratamiento de la incontinencia urinaria tras prostatectomía
Melisa Seco Leal 16
al.20 no se llega a especificar la duración de la prueba, Dijkstra-Eshuis et al.8 emplean el
diario miccional de 24h y los dos restantes coinciden en el uso del diario de 3 días9,15.
También son empleados diferentes tipos de cuestionarios en siete de los estudios
revisados7–9,15,17,18,20. Solamente dos de ellos son específicos de la IU, el International
Continence Society of male questionnaire (ICS-male questionnaire) en el estudio llevado a
cabo por Mariotti et al.20 y el International Consultation on Incontinence Questionnaire-
Short Form (ICIQ-SF) usado por Pedriali et al.15. Esto resulta difícil de entender, ya que
todas las investigaciones evalúan la IU tras PR y como señalan Soto-González et al.33 en
una publicación anterior, debido a la importancia de este problema, es necesario contar
con herramientas fiables para obtener un correcto diagnóstico.
Además, se utilizan cuestionarios que evalúan otros parámetros: la función eréctil
con el International Index of Erectile Function (IIEF)9,18, la contracción de la musculatura
del suelo pélvico con la Modified Oxford Scale (MOS)9, la gravedad de los síntomas del CP
con el International Prostate Symptom Score (IPSS)8 y la Patient-Oriented Prostate Utily
Scale (PORPUS)9 y la actividad física con el cuestionario Freiburger18 y el Godin Leisure-
Time Exercise Questionnaire-Leisure Score Index (GLTEQLSI)9. Del mismo modo,
abundan los cuestionarios que evalúan la calidad de vida del paciente: UCLA-Prostate
Cancer Index (UCLA-PCI)7, 12-Item Short Form Health Survey (RAND SF-12)7, King´s
Health Questionnaire (KHQ)8, Pelvic Floor Inventories Score (PeLFIs)8, European
Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC
QLLQ-PR25)18, Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC)17 y Functional
Assessment of Cancer Treatment-Prostate (FACT-P)9.
Todas estas herramientas, enriquecen el abanico de datos sobre los pacientes, pero
debido a su heterogeneidad los resultados no son fácilmente comparables, ya que
dependen de los ítems que se valoren en cada uno de ellos.
Cabe destacar que Matharu et al.36 recomiendan el uso del pad test de 24 horas
junto con el del diario miccional y un cuestionario para la evaluación de la IU, condición que
solo cumplen Santa Mina et al.9, Pedriali et al.15 y Mariotti et al.20.
Es importante señalar que no existe unanimidad entre los autores de los distintos
artículos analizados en esta revisión en cuanto a la “definición” de incontinencia urinaria.
Mientras que en seis de ellos7,12,14,16–18 no se especifica lo que es considerado como IU, en
tres9,19,20 es considerada como la fuga mayor o igual a 2 gramos en la compresa. Por otro
lado, los cinco artículos restantes2,8,15,21,22, definen la continencia. En dos2,21, se entiende
como el no uso de almohadilla o el uso de una diaria y en los tres últimos8,15,22 es definida
Tratamiento de la incontinencia urinaria tras prostatectomía
Melisa Seco Leal 17
como el no uso de almohadilla o estar completamente seco. Por lo tanto, las tasas de
incontinencia tras PR parecen depender de la definición de continencia.
Todas las investigaciones analizadas encuentran resultados beneficiosos en cuanto
a la recuperación de la continencia urinaria2,7,9,12,14-21 a excepción de Dijkstra-Eshuis et al.8
y Manley et al.22.
En el primer caso8, no se aprecian diferencias entre el grupo de intervención y el
grupo control, lo que podría ser debido a que el grupo control también realizó EMSP y
recibió una explicación de la anatomía del suelo pélvico, por lo que la única diferencia con
el grupo de intervención sería la aplicación de BFB. Aunque se han podido observar en
estudios anteriores38,39 mejoras estadísticamente significativas tras el tratamiento con BFB,
también se han encontrado otros estudios40–44 que no aprecian mejorías para el uso del
BFB comparado con la ausencia del mismo o la simple práctica del EMSP, lo que podría
explicar los resultados obtenidos en Dijkstra-Eshuis et al.8. Además, en este estudio solo
se analizan los efectos del EMSP en la PRL, lo que evita posibles efectos observados en
otros de los estudios que comparan o incluyen diferentes técnicas quirúrgicas. Teniendo
en cuenta que la PRL es la técnica que conlleva un postoperatorio más corto y con menor
número de complicaciones26, podríamos esperar que los participantes de este estudio
tuvieran una menor tasa de IU.
En el segundo caso22, se obtienen un mayor número de pacientes con IU (42 frente
a 41). Esto podría estar relacionado con el escaso tiempo de intervención (4 semanas) en
comparación con otros estudios. Además, el tratamiento consistía en realizar el EMSP de
forma domiciliaria, por lo que es probable que no todos los participantes realizaran los
ejercicios de manera adecuada. Del mismo modo, tan sólo estaban disponibles los datos
de 83 participantes cuando el estudio contaba con 98, por lo que al ser tan pequeña la
diferencia entre continentes e incontinentes se podrían obtener resultados más favorables
si hubieran sido cuantificados los datos de todos los miembros del estudio.
Varios artículos han encontrado en la edad un factor relevante para recuperar la
continencia2,12,21 y la fuerza de la musculatura del suelo pélvico22, coincidiendo en que a
menor edad, mayor facilidad. Estos resultados también se han encontrado en
investigaciones anteriores donde achacan esto a la distrofia que sufre el esfínter estriado
con la edad13 y lo relacionan con un riesgo tres veces mayor de sufrir IU a largo plazo45.
En una publicación anterior de Sountoulides et al.46 también asocian el aumento del
volumen prostático como un factor de riesgo de IU tras PR coincidiendo con los resultados
obtenidos en Hou et al.2, Zachovajevienè et al.12, Palisaar et al.21 y Mariotti et al.20 que
demuestran que a menor volumen de próstata mayor facilidad para recuperar la
Tratamiento de la incontinencia urinaria tras prostatectomía
Melisa Seco Leal 18
continencia. Esto nos da información adicional, ya que parece que estos pacientes
necesitan un programa de rehabilitación más intenso y más largo.
La incontinencia urinaria es una complicación frecuente tras la prostatectomía
radical que limita gravemente la calidad de vida de los pacientes. El entrenamiento de la
musculatura del suelo pélvico es un procedimiento no invasivo que puede ser empleado
como método de tratamiento o como medida preventiva. Por ello, sería interesante
comprobar la adherencia al tratamiento, sobre todo del domiciliario, teniendo en cuenta que
la gran mayoría de los estudios que realizan el entrenamiento de la musculatura del suelo
pélvico lo hacen de esta forma.
Del mismo modo, resultaría prometedor realizar estudios futuros de alta calidad
metodológica que tengan protocolos de tratamiento con una muestra, frecuencia y duración
similares, preferiblemente con periodos de seguimiento a largo plazo. Se debería tener en
cuenta el grado de contracción alcanzada en la musculatura del suelo pélvico y emplear
medidas de resultado validadas. De esta forma, se podría conseguir una mayor uniformidad
en términos de resultados basados en la evidencia científica y así obtener un tratamiento
precoz y eficaz para frenar la pérdida de orina en el menor tiempo posible.
CONCLUSIÓN
El entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico de forma aislada o
combinándolo con otras técnicas obtiene resultados favorables en la recuperación de la
continencia urinaria tras prostatectomía.
Sería interesante seguir investigando para llegar a un consenso que determine cuál
es el mejor momento para iniciar la fisioterapia tras la intervención quirúrgica, así como la
frecuencia y la duración de tratamiento necesarias para alcanzar la continencia en el menor
tiempo posible, ya que existe heterogeneidad entre los protocolos de intervención
encontrados.
Tratamiento de la incontinencia urinaria tras prostatectomía
Melisa Seco Leal 19
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