ACTIVIDAD FISICA

TALLER DE PRIMEROS AUXILIOS

GUIA N° 1

CRISTIAN VALENCIA HERNANDEZ

TUTOR

EDUARDO BALBERO OSORIO

TURBO (ANT)

ACTIVIDADES DE REFLEXION INICIAL

¿QUÉ SON LAS EPS Y CUÁL ES SU FUNCIÓN PRINCIPAL?

R//: Las EPS son entidades prestadoras de salud, o empresas promotoras de salud. Una de las funciones principales es:

Afiliar, registrar, cotizar a los afiliados Recaudo de cotización Organizar y garantizar la prestación del POS

¿QUÉ SON LAS IPS Y CUÁLES SON LAS FUNCIONES PRINCIPALES?:

R//: Las IPS son las instituciones prestadoras de servicio, y sus funciones principales son:

Prestar a los afiliados y  beneficiarios dentro de los parámetros legales y contractuales, los servicios de salud en su nivel de atención correspondiente.

Ofertar los servicios de salud Ejecutar los planes obligatorios Ofrecer los planes complementarios

DEFINA QUE ES EL FOSYGA:

R//: El FOSYGA es el fondo de solidaridad y garantía, es una cuenta especial de la Nación sin personería jurídica, creada por la Ley 100 por medio de la cual se administran los recursos de la Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

DEFINIR CUÁLES SON LOS PLANES DE BENEFICIOS

R//: Plan de Salud Obligatorio. El Sistema General de Seguridad Social de Salud crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001. Este Plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan.

•Plan de Atención Básica en Salud P.A.B.

• Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo P.O.S.

• Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. P.O.S.S.

• Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos.

• Atención inicial de urgencias

¿QUE CREA LA LEY 100 DE 1993 Y DEFÍNALO?

R//: La ley 100 crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones

NOTAS DE VIGENCIA:

32. Modificada por la Ley 1151 de 2007, publicada en el Diario Oficial No. 46.700 de 25 de julio de 2007, "Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010"

31. Modificada por la Ley 1122 de 2007, publicada en el Diario Oficial No. 46.506 de 9 de enero de 2007, "por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones."

30. Modificada por la Ley 1111 de 2006, publicada en el Diario Oficial No. 46.494 de 27 de diciembre de 2006, "Por la cual se modifica

¿CUÁLES SON LOS REGÍMENES DEL S.G.S.S.I.? DEFÍNALOS

R//: SISTEMA GENERAL DE PENSIONES: Tiene por objeto garantizar a la población el amparo, la invalidez y la muerte, mediante el reconocimiento de las pensiones y prestaciones consagradas en la ley, así como propender por la ampliación progresiva de cobertura a los segmentos de población no cubiertas en un sistema de pensiones.

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD: es el conjunto de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos destinados a garantizar a toda la población el servicio público esencial de salud.

SISTEMAS GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES: es el conjunto de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos destinados a prevenir, proteger y atender a los trabajadores de los efectos de las enfermedades y los accidentes que puedan ocurrirles en ocasión o consecuencia del trabajo que desarrollen

¿CUÁLES SON LOS AFILIADOS AL SGSSS MEDIANTE EL RÉGIMEN SUBSIDIADO?

R//: Para la población que no tiene recursos económicos para aportar al sistema, es decir, para aquellos que no tengan dinero suficiente para afiliarse al Régimen Contributivo o a un régimen excepcional, existe el Régimen Subsidiado de Salud.

¿CUÁLES SON LOS AFILIADOS AL SGSSS MEDIANTE EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?

R//: Según la ley todos los empleados, trabajadores independientes (con ingresos

totales mensuales a un (1) salario mínimo) y los pensionados, deben estar

afiliados al Régimen Contributivo. La responsabilidad de la afiliación del empleado

es del empleador y del pensionado es del Fondo de Pensiones

¿ELABORE UN CUADRO COMPARATIVO ENTRE EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO DEL EL S.G.S.S.S Y DEFÍNALOS?

REGIMEN CONTRIBUTIVO: es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotizaron individual o familiar o un aporte económico precio financiado directamente por el afiliado o en  concurrencia entre éste y su empleador.  Son afiliados as personas que tienen  un contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados, jubilados y trabajadores independientes con capacidad de pago.

REGIMEN SUBSIDIADO: es el conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y su núcleo familiar al SGSSS, cuando tal vinculación se hace a través de pago total o parcial de una unidad de pago por capitación subsidiada, en recursos fiscales o de solidaridad.

Régimen/ características contributivo Subsidiado vinculadoAsalariados y trabajadores   independientes

Población pobre y vulnerable, identificadas por el SISBEN estratos 1, y 2

Pobres y no pertenecientes a algunos de los regímenes estratos 0, 3 y 4

Entidades afiladoras EPS EPS – ESS, CCF

Se trasladan al subsidiados existencia de recursos

Entidades prestadoras de servicios

IPS públicas o privadas IPS, ESE ESE

aportes 12.5% de salario, cuotas moderadoras y COPAGOS

Cuota de participación o recuperación

Pago de tarifas sin capacidad económica

financiación Aportes del empleador y trabajador

FOSYGA, 1% régimen contributivo

Recursos estatales del subsidio a la oferta

Posibilidad  de cto en cobertura

Incremento en fuentes de empleo

Incremento en recursos fiscales

Por traslado a régimen subsidiado

¿CUÁLES SON LAS PERSONAS VINCULADAS AL SGSSS?

R//: Si no tiene capacidad de pago para afiliarse al Régimen Contributivo  y mientras logra ser beneficiario del Régimen Subsidiado, tiene derecho a los servicios de atención en Salud en Instituciones Prestadoras de Salud, (IPS) Públicas y Privadas contratadas por la Secretaría Distrital de Salud. De este grupo hacen parte:

Población no asegurada que no ha sido aún encuestada por SISBEN Metodología III.

Población con encuesta SISBEN Metodología III no afiliada a una Entidad Promotora de Salud Subsidiada.

Afiliados a una Entidad Promotora de Salud Subsidiada (EPS-S) para eventos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (NO-POS-S).

Población especial no afiliada al Régimen Subsidiado: indígenas, habitantes de calle, menores en protección, desmovilizados,  reinsertados, población desplazada y pueblo ROM (gitanos). De esta población hacen parte estos grupos sociales que por sus diversas condiciones culturales, jurídicas y económicas ingresan al sistema de salud por listado censal como población especial.  

¿Cuáles son los deberes que deben cumplir los usuarios del SGSSS?

R//: Cuidar integralmente de su salud y seguir las recomendaciones de su médico tratante.2. Afiliarse con su familia al Sistema General de Seguridad Social en Salud3. Informar al personal médico de manera veraz, clara y completa su estado de salud.4. Cumplir con las normas establecidas en la institución, hacer uso adecuado de sus recursos y seguir las recomendaciones de su médico.5. Brindar un trato digno y humano al personal que lo atiende y respetar la intimidad de los demás usuarios.6. Contribuir al cuidado del medio ambiente y cumplir con la correcta clasificación de los residuos sólidos hospitalarios.

7. Adoptar las medidas de seguridad según lineamientos dados por el personal médico - asistencial que lo atiende.

¿QUÉ ES EL POS Y DEFÍNALO?

R//: El POS o Plan Obligatorio de Salud, es el conjunto de servicios de salud que todas las EPS, sin excepción, deben prestarle a todas las personas que estén afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud por el Régimen Contributivo

¿CÓMO SE DISTRIBUYEN LAS COTIZACIONES DEL SGRP?

R//: La cotización para el Sistema General de Riesgos Profesionales se distribuirá de la siguiente manera:El 94% para la cobertura de las contingencias derivadas de los riesgos profesionales, o para atender las prestaciones económicas y de salud previstas en este decreto, para el desarrollo de programas regulares de prevención y control de riesgos profesionales, de rehabilitación integral, y para la administración del sistema;El 5% administrado en forma autónoma por la entidad administradora de riesgos profesionales, para el desarrollo de programas, campañas y acciones de educación, prevención e investigación de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de los afiliados, que deben desarrollar, directamente o a través de contrato, las entidades administradoras de riesgos profesionales, yEl 1% para el Fondo de Riesgos Profesionales

¿QUÉ ES EL PNSP Y CUALES ACTIVIDADES CONTEMPLA?

R//: El PNSP es el plan nacional de salud pública. Es un plan gratuito prestado por el estado o particulares contratados por el estado, contiene acciones de salud pública como:

Información y educación para la salud Prevención primaria DX precoz

UBIQUE AL LADO DE CADA DEFINICIÓN LA SIGLA CORRESPONDIENTE

1) UNIDAD PRIMARIA DE ATENCIÓN. (UPA)

Somos un hospital, entidad descentralizada del orden Distrital, con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio propio, creada por el Acuerdo 20 de 1.990 y transformada en Empresa social del Estado mediante el Acuerdo 17 de 1.997, ambos emanados por el Concejo de Santa Fe de Bogotá, D.C

2) FONDO DE SOLIDARIDAD PENSIONAL (FSP)

Es una cuenta especial de la nación, que no tiene personería jurídica, adscrita al ministerio de la protección social, destinada a subsidiar las cotizaciones para pensiones de los grupos de población que por sus características y condiciones socioeconómicas no tienen acceso a los sistemas de seguridad social, así como el otorgamiento de subsidios económicos para la protección de las personas en estado de indigencia o de pobreza extrema

Tiene dos subcuentas: una solidaria y otra de subsistencia.

3) PLAN NACIONAL DE SALUD PÚBLICA (PNSP)

2007-2010 será de obligatorio cumplimiento, en el ámbito de sus competencias y obligaciones por parte de la Nación, las entidades departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades obligadas a compensar, las entidades responsables de los regímenes especiales y de excepción y los prestadores de servicios de salud

4) ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD (EPS)

Conocida en sus siglas como EPS, son empresas del sistema de salud en Colombia, las cuales no prestan servicios médicos, sino que promueven dichos servicios a usuarios en un esquema de aseguramiento. Las personas se afilian a las EPS para luego ser atendidas en clínicas y hospitales, las cuales sí brindan los servicios médicos pero no cobran por estos a los pacientes.

5) SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO (SOAT)

Se definen los conceptos de víctimas de accidentes de tránsito; eventos terrorista, art 1. Beneficio para las víctimas de los eventos mencionados, art 2, cubrimiento y servicio médico – quirúrgico en los mismos eventos, art 3, se reglamenta los riesgos catastróficas y los accidentes de tránsitos dentro del sistema general de seguridad social en salud.

Todos los hospitales y clínicas, tanto públicas como privadas. Están obligados a prestar la atención médica en forma integral, desde la atención inicial de urgencias hasta su rehabilitación final, así:- Atención de urgencias- Hospitalización- Suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis.- Suministro de medicamentos- Tratamiento y procedimientos quirúrgicos- Servicios de diagnóstico- Rehabilitación 

6) ATENCION DE EVENTOS CATASTROFICO (AEC)Evento de origen natural o provocado por el hombre en forma accidental o voluntaria, cuya magnitud supera la capacidad de adaptación de la comunidad y afecta en forma masiva e indiscriminada

El Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza a todos los habitantes del territorio nacional la atención en salud derivada de accidentes de tránsito con cargo a la aseguradora del vehículo causante del siniestro o al FOSYGA según sea el caso.

De igual manera, El Sistema General de Seguridad Social en Salud garantizará el pago a las I.P.S. por la atención en salud a las personas, víctimas de catástrofes naturales, actos terroristas y otros eventos aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud; así como el pago de las indemnizaciones de acuerdo con la reglamentación contenida en el Decreto 1283 de 1996 o en las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.

7) PLAN DE ATENCIÓN MATERNO INFANTIL (PAMI)Comprende un ítem dentro del Programa Médico Obligatorio (PMO), que es el sistema que garantiza la mínima cobertura a la que están obligados a cubrir cualquier obra social o medicina prepaga. Todas las obras sociales y medicinas prepagas, según el Programa Médico Obligatorio en vigencia (PMO), deben cubrir el embarazo, el parto y la atención del recién nacido, sin importar cómo se logro esa concepción. Cuando no se cumple la cobertura de estos servicios, se puede reclamar a: Superintendencia de Seguros de Salud 

8) SISTEMA DE RIESGOS PROFESIONALES (SRP)

Existe como un conjunto de normas y procedimientos destinados a prevenir, proteger y atender a los trabajadores de los efectos de las enfermedades profesionales y los accidentes que puedan ocurrirles con ocasión o como consecuencia del trabajo que desarrollan, además de mantener la vigilancia para el estricto cumplimiento de la normatividad en Salud Ocupacional

9) PENSIÓN DE INVALIDEZ POR RIESGO COMÚN. (PIRC)

La invalidez se puede estar originada por riesgo o enfermedad común o por riesgo

o enfermedad profesional, y la pensión por este concepto estará a cargo del fondo

de pensiones o de la administradora de riesgos profesionales, según corresponda.

Aunque en los dos casos exista la misma invalidez, la pensión por invalidez no es

igual, puesto que la pensión por invalidez originada en riesgo profesional, que es

cubierta por la ARP, ofrece una mayor remuneración como se expone se advierte

de a lectura de las normas abajo transcritas.

Respecto a la pensión de invalidez a cargo de los fondos de pensiones, dice el

artículo 40 de la ley 100 de 1993:

10) SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SGSSS)

El Sistema de Seguridad social Integral vigente en Colombia, fue instituido por la Ley 100 de 1993 y reúne de manera coordinada un conjunto de entidades, normas y procedimientos a los cuales podrán tener acceso las personas y la comunidad con el fin principal de garantizar una calidad de vida que esté acorde con la dignidad humana, haciendo parte del Sistema de Protección Social junto con políticas, normas y procedimientos de protección laboral y asistencia social.

11) ADMINISTRADORA DE FONDOS DE PENSIONES (AFP)

Las Sociedades Administradoras de Fondos de Pensiones y de Cesantía (AFP) son sociedades de servicios financieros, vigiladas por la Superintendencia Financiera de Colombia, constituidas con el objeto social exclusivo de administrar fondos de pensiones obligatorias, fondos de cesantía y fondos de pensiones voluntarias.

12) INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS (IPS)

Hoy día la mayoría de las Clínicas privadas y los hospitales públicos están funcionando en nuestro país en calidad de IPS (Instituciones Prestadoras de Salud) pues en sus instalaciones se encargan de atender a los distintos pacientes que les sean remitidos por parte de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) o de las Administradoras del Régimen subsidiado de salud (ARS). Tales pacientes son remitidos hasta dichas clínicas y hospitales pues son pacientes que están afiliados a los Planes Obligatorios de Salud (POS), ya sea como “cotizantes directos” o como “beneficiarios” de los cotizantes

13) ACCIDENTES DE TRÁNSITO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL (ATEP)

Accidente de transitoSe llama accidente de trabajo a todo acontecimiento súbito y violento ocurrido por el hecho u en ocasión del trabajo, o en el trayecto entre el domicilio del trabajador y el lugar del trabajo, siempre y cuando el damnificado no hubiere interrumpido o alterado dicho trayecto por causas ajenas al trabajo”. ... “El trabajador podrá declarar por escrito ante el empleador, y éste dentro de las 72 hs ante el asegurador, que el itinere se modifica por razones de estudio, concurrencia a otro empleo o atención de familiar directo enfermo y no conviviente, debiendo presentar el pertinente certificado a requerimiento del empleador dentro de los tres días hábiles de requerido”...

Una enfermedad profesional es aquella que cumple las siguientes condiciones:• Es contraída a consecuencia del trabajo ejecutado.• El trabajo realizado está tipificado en la tabla de enfermedades

profesionales (BAREMO).

14) PLAN DE ATENCIÓN EN SALUD (PAS)El Plan de Atención Básica es un conjunto de actividades , intervenciones y procedimientos, de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, vigilancia en Salud pública y control de factores de riesgo dirigidos a la colectividad, el cual se realiza con participación social donde se tienen en cuenta la capacidad efectiva del ciudadano y sus organizaciones para que influyan en las decisiones que le afectan en especial aquellas que contribuyen al desarrollo social y al bienestar humano, con base en los principios de Equidad , Solidaridad y Universalidad consagrados en las constitución.

15) SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL (SGSSI)

Está instituido para unificar la normatividad y la planeación de la seguridad social, así como para coordinar a las entidades prestatarias de las mismas, para obtener las finalidades propuestas en la presente ley. Art. 6 Ley 100 de 1993.

El sistema de seguridad social integral tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten. Art.1. Ley 100 de 1993

16) ADMINISTRADORA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO (ARS)

Entidades que manejan (previo contrato con municipios y departamentos) los recursos que el Estado destina para atender a los beneficiarios del régimen subsidiado, es decir, las personas que no tienen dinero para cotizar al sistema de salud. Deben organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud autorizados en el POS para el régimen subsidiado. Pueden ser las Entidades Promotoras de Salud (EPS), las Cajas de Compensación Familiar (CCF) y las Empresas Solidarias de Salud (ESS).

17) PLAN AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI)

Es el resultado de una acción conjunta para lograr coberturas universales de vacunación, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas por enfermedades inmunoprevenibles a la población. Conozcamos la clasificación de las vacunas, reacciones adversas y otras consideraciones en esta entrega de nuestro boletín Punto Informativo.

18) ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES (ARP)

Previene, atiende y protege a los trabajadores de las empresas de los efectos causados por accidentes y enfermedades ocurridas en el desarrollo de su trabajo.

19) UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN (UPC)

Es el valor per cápita que reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud a cada EPS por la organización y garantía de la prestación de los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, sin distinción o segmentación alguna por niveles de complejidad o tecnologías específicas.  La UPC tiene en cuenta los factores de ajuste por género, edad y zona geográfica, para cubrir los riesgos de ocurrencia de enfermedades que resulten en demanda de servicios de los afiliados a cualquiera de los regímenes vigentes en el país.

20) ENTIDAD SOCIAL DEL ESTADO (ESE)

La prestación de servicios de salud en forma directa por la Nación o por las entidades territoriales, se hará principalmente a través de las empresas sociales del Estado, que constituyen una categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, creadas por la ley o por las asambleas o concejos, según el caso, sometidas al régimen jurídico previsto en este capítulo.

21) PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS)

es el conjunto de servicios de atención en salud a que tiene derecho un usuario en el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, SGSSS, cuya finalidad es la protección de la salud, la prevención y curación de enfermedades, el suministro de medicamentos para el afiliado y su grupo familiar y está complementado con el reconocimiento de prestaciones económicas en caso de licencia de maternidad e incapacidad por enfermedad general.

DEFINA QUE ES UN IBC.

R//: el IBC es el ingreso base de cotización. Es el monto del salario sobre el cual se aplica el porcentaje de cotización a pensión. Es importante tener en cuenta que la Ley dispuso como tope máximo de IBC para todos los trabajadores 25 salarios mínimos mensuales legales vigentes. 

¿QUE ES SALARIO INTEGRAL Y COMO SE REALIZAN LOS APORTES A LA SEGURIDAD SOCIAL BAJO ESTA MODALIDAD DE SALARIO? ¿QUE ES UN TRABAJADOR INDEPENDIENTE?

R//: Los aportes a seguridad social en los casos en que se pacta un salario

integral, se deben realizar sobre el 70% del salario integral.

Recordemos que se puede pactar un salario integral cuando este es superior a 10

salarios mínimos mensuales más un 30% correspondiente al denominado factor

prestacional, por lo que un salario integral, debe ser como mínimo equivalente a

13 salarios mínimos legales mensuales.

Vemos que el salario integral está compuesto por dos factores o partes: el

remuneratorio y el factor prestacional. El factor prestacional debe ser de por lo

menos el 30%, por lo que el remuneratorio será del 70%.

En lo que tiene que ver con los aportes a seguridad social, por expresa disposición

legal se deben realizar sobre el 70% de salario integral.

Se entiende por trabajador independiente o trabajadores independientes aquellas personas que no están vinculadas a una empresa mediante un contrato de trabajo,

sino mediante un contrato de servicios y son remunerados bajo la figura de honorarios o comisiones.

¿COMO ES LA COTIZACIÓN DE LA CONTRATACIÓN NO LABORAL (CONTRATISTAS INDEPENDIENTES)?

R//: La reglamentación del art. 3 del Decreto 1070 de mayo 28 de 2013 pone en cabeza de los contratantes el verificar que sus contratistas, por prestación de servicios, coticen sobre las bases correctas a su seguridad social. Pero en realidad es el propio contratista, bajo la gravedad de juramento como se lo pide el Decreto 2271 de 2009, quien tiene que demostrar que sí efectúa todos los aportes que le corresponden.

¿DESCRIBA BREVEMENTE EN QUÉ CONSISTE LA AFILIACIÓN COLECTIVA?

Si bien el CASMU ya comenzó a aplicar las bonificaciones, es imprescindible para mantener la vigencia de este beneficio que los socios que se acojan pasen por el local sindical (Sección Socios) para completar un formulario.Hasta antes de aprobar este contrato, se daba la paradoja de que el CASMU tenía convenios de afiliaciones colectivas con otras entidades con beneficios mayores. A partir del 1º de diciembre de 1997, a raíz del planteo del delegado del Comité Ejecutivo del smu en la Junta Directiva del CASMU, ésta resolvió por unanimidad darles la mayor bonificación a los médicos y practicantes afiliados al smu y sus familiares.

COMO SE DA LA AFILIACIÓN DE MIEMBROS ADICIONALES AL GRUPO FAMILIAR

R//: Son beneficiarios adicionales, aquellas personas diferentes al grupo familiar básico que sean hasta de tercer grado de consanguinidad (padres en concurrencia de hijos, abuelos, sobrinos, nietos, hermanos), menores de 12 años, que dependan económicamente del cotizante, hijos entre 18 y 25 años que no sean estudiantes de tiempo completo o que no tengan discapacidad o hijos mayores de 25 años que no posean discapacidad. 

EN QUÉ CASOS SE DA LA SUSPENSIÓN Y DESAFILIACIÓN AL SISTEMA

R//: La afiliación será suspendida después de un mes de no pago de la cotización que le corresponde al afiliado, al empleador o a la administradora de pensiones, según sea el caso o cuando el afiliado cotizante que incluyó dentro de su grupo a un miembro dependiente no cancele la unidad de pago por capitación adicional en los términos establecidos en el presente decreto. Cuando la suspensión sea por causa del empleador o de la administradora de pensiones, éste o ésta deberá garantizar la prestación de servicios de salud a los

trabajadores que así lo requieran, sin perjuicio de la obligación de pagar los aportes atrasados y de las sanciones a que haya lugar por este hecho, de conformidad con lo establecido por el parágrafo del artículo 210 artículo 271de la Ley 100 de 1993.

¿QUE SON PERIODOS DE CARENCIA?

R//: Periodo de carencia es el tiempo que ha de pasar entre la fecha de contratación del seguro de salud y la entrada en vigor de algunas coberturas

COMO SE DEBE SOLUCIONAR LAS MULTIAFILIACIONES ENTRE EPS

R//: Consiste en que un cotizante o sus familiares y beneficiados pasan de una EPS a otra por cambio de la empresa donde trabaja o por decisión personal, y tanto él como sus protegidos quedan en los inventarios de las dos entidades, incidiendo directamente en el cobro y cancelación de la Unidad de Pago por Capitación que reconoce el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) como compensación por los servicios médico asistenciales

QUE SUCEDE CUANDO UNA PERSONA ESTÁ EN UN RÉGIMEN DE EXCEPCIÓN (ESPECIAL), Y RECIBE INGRESOS SOBRE LOS CUALES ESTÁ OBLIGADO A UNA COTIZACIÓN A UNA EPS?

R//: Cuando la persona afiliada como cotizante a un régimen de excepción tenga una relación laboral o ingresos adicionales sobre los cuales esté obligado a cotizar al sistema general de seguridad social en salud, su empleador o administrador de pensiones deberá efectuar la respectiva cotización al Fosyga en los formularios que para tal efecto defina el Ministerio de Salud. Los servicios asistenciales serán prestados exclusivamente a través del régimen de excepción; las prestaciones económicas a cargo del sistema general de seguridad social en salud, serán cubiertas por el Fosyga en proporción al ingreso base de cotización sobre el cual se realizaron los respectivos aportes. Para tal efecto el empleador hará los trámites respectivos.

¿COMO SE DA LA AFILIACIÓN DE LAS MADRES COMUNITARIAS AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL?

R//: Las madres comunitarias del programa de hogares comunitarios del instituto colombiano de bienestar familiar, se afiliarán con su grupo familiar al régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud y se harán acreedoras de todas las prestaciones asistenciales y económicas derivadas del mismo.

¿QUIÉNES DEBEN ESTAR AFILIADOS AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES (SGRP)?

R//: • Son afiliados obligatorios al Sistema General de Riesgos Profesionales:

• Los trabajadores dependientes nacionales o extranjeros, vinculados mediante contrato de trabajo o como servidores públicos;

• Los jubilados o pensionados, excepto los de invalidez, que se reincorporen a la fuerza laboral como trabajadores dependientes, vinculados mediante contrato de trabajo o como servidores públicos.

• El empleador está obligado a afiliar a sus trabajadores desde el momento en que nace el vínculo laboral entre ellos.

• Selección: Los empleadores que tengan a su cargo uno o más trabajadores deben estar afiliados al Sistema General de Riesgos Profesionales

CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE RIESGO PROFESIONAL, ENFERMEDAD PROFESIONAL Y ACCIDENTE DE TRABAJO.

Accidente de Trabajo

Se trata de toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena. Requisitos:

1. Que el trabajo sea por cuenta ajena.2. Que exista lesión.

3. Que haya relación causal entre trabajo y lesión.

Enfermedad Profesional

Es la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifican en el cuadro que se apruebe y que esté provocada por la acción de elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada una de ellas.

Diferencia fundamental entre ambas

La diferencia fundamental entre ambas es el período de latencia, es decir, el tiempo que pasa desde que se produce la exposición hasta que se produce el efecto. En el accidente de trabajo este período es extremadamente corto y en la enfermedad profesional es largo (desde días hasta años). Cuanto mayor sea, más difícil es reconocer la relación causa-efecto de las enfermedades con las condiciones de trabajo.

Aquellas enfermedades que no están incluidas en el cuadro y que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo, tienen la consideración de accidente de trabajo.

EXPLIQUE CÓMO SE DA LA AFILIACIÓN AL SGRP EN LOS SIGUIENTES CASOS: AFILIACIÓN COLECTIVA TRABAJADORES INDEPENDIENTES, TRABAJADORES INDEPENDIENTES CON MÚLTIPLES CONTRATOS Y APRENDICES

Afiliación colectiva: La clasificación del riesgo del trabajador independiente se realizará de acuerdo con la actividad, arte, oficio, o profesión que desempeñe la persona. La Administradora de Riesgos Profesionales, ARP, verificará dicha clasificación.El afiliado en el momento de la afiliación deberá definir obligatoriamente en escrito anexo, los parámetros de días, horarios, tareas y espacio a los cuales se limita el cubrimiento por el riesgo profesional, el cual no cubre las contingencias ocurridas en horarios adicionales que no estén previa y claramente definidos. En caso de que la agremiación o asociación se encuentre ya afiliada al Sistema General de Riesgos Profesionales, sus asociados o agremiados deberán afiliarse a la misma Administradora de Riesgos Profesionales.

Trabajador Independiente: El trabajador independiente que voluntariamente quiera afiliarse a través de estas entidades al Sistema General de Riesgos Profesionales debe estar previamente afiliado a los Sistemas Generales de Seguridad Social en Salud y Pensiones.Es importante advertir que se trata de una afiliación voluntaria, a diferencia de las personas que tienen contrato laboral y que deben afiliarse obligatoriamente.Además del diligenciamiento y envío del formulario de afiliación, se debe de enviar certificación de la afiliación a los Sistemas de Salud y Pensiones y copia del Contrato cuando este se realice por escrito.

Trabajadores independientes con múltiples contratos: Si el contratista que sea trabajador independiente tiene varios contratos deberá cotizar por todos ellos, afiliándose a las administradoras que esté afiliado el contratante que demande sus servicios.

Aprendices: En el caso de los aprendices, la totalidad de la cotización en salud está a cargo de la empresa patrocinadora, de modo que no se le puede descontar nada al aprendiz de su auxilio económico.

En el caso de los aportes a riesgos profesionales, como de costumbre es la empresa patrocinadora quien tiene que asumir la totalidad de la cotización.La afiliación a riesgos profesionales, sólo es obligatoria en la etapa o fase práctica del contrato de aprendizaje, puesto que en la etapa lectiva no se trabaja y en consecuencia no se corre ningún riesgo que se deba asegurar.

¿CÓMO SE DETERMINA LA COTIZACIÓN AL SGRP?, ¿PUEDE VARIAR EL MONTO DE LAS COTIZACIONES?

R//: a) La actividad económica;b) Un indicador de variación del índice de lesiones incapacitantes y de la siniestralidad de cada empresa;c) El cumplimiento de las políticas y el plan de trabajo anual del programa de salud, ocupacional de empresa elaborado con la asesoría de la administradora de riesgos profesionales correspondiente y definido con base en los indicadores de estructura, proceso y resultado.

El monto de las cotizaciones no podrá ser inferior al 0.348%, ni superior al 8.7%, de la base de cotización de los trabajadores a cargo del respectivo empleador.

La variación del monto de cotizaciones solo podrá realizarse cuando haya transcurrido cuando menos un (1) año de la última afiliación del empleador

¿CÓMO SE DISTRIBUYEN LAS COTIZACIONES DEL SGRP?

R//: El 94% para la cobertura de las contingencias derivadas de los riesgos profesionales, o para atender las prestaciones económicas y de salud previstas en este decreto, para el desarrollo de programas regulares de prevención y control de riesgos profesionales, de rehabilitación integral, y para la administración del sistema;

• El 5% administrados en forma autónoma por la entidad administradora de riesgos profesionales, para el desarrollo de programas, campañas y acciones de educación, prevención e investigación de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de los afiliados, que deben desarrollar, directamente o a través de contrato, las entidades administradoras de riesgos profesionales, y

• El 1% para el Fondo de Riesgos Profesionales

¿EN QUÉ CASOS SE PUEDE SUSPENDER LA LAS PRESTACIONES ECONÓMICAS OTORGADAS A UN TRABAJADOR POR UNA ENFERMEDAD PROFESIONAL O ACCIDENTE DE TRABAJO?

Las entidades administradoras de Riesgos Profesionales suspenderá el pago de Las prestaciones económicas, cuando el afiliado o el pensionado no se someta a los exámenes, controles o prescripciones que le sean ordenados; o que rehusé, sin causa justificada, a someterse a los procedimientos necesarios para su rehabilitación física y profesional o de trabajo.

MENCIONE 4 CARACTERÍSTICAS DEL SGRP.

Las cotizaciones al Sistema General de Riesgos Profesionales están a cargo de los empleadores.

2. La relación laboral implica la obligación de pagar las cotizaciones que se establecen en este decreto.

3. Los empleadores y trabajadores afiliados al Instituto de Seguros Sociales para los riesgos de ATEP, o cualquier otro fondo o caja previsional o de seguridad social, a la vigencia del presente decreto, continúan afiliados, sin solución de continuidad, al Sistema General de Riesgos.

¿QUÉ DIFERENCIA EXISTE ENTRE CUOTA MODERADORA Y COPAGO? ¿PARA QUÉ SIRVEN? Respuesta: Se diferencian por su finalidad, la situación en que el usuario las debe pagar, la entidad que las recauda y los montos o valores.

Cuota moderadora: tiene por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS, es decir, evitar el uso inadecuado por parte del usuario en el régimen contributivo.

Copago: corresponde a una parte del valor del servicio cubierto por el POS y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema en el régimen contributivo y en el régimen subsidiado.

¿QUIÉN RECAUDA LAS CUOTAS MODERADORAS Y LOS COPAGOS?

R//: Cuota moderadora: la EPS en el Régimen Contributivo Copago: la EPS en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado 

¿QUIÉN PAGA LAS CUOTAS MODERADORAS Y EN QUÉ CASOS? R//: Cuota moderadora en el régimen contributivo: Los afiliados cotizantes y los afiliados beneficiarios deben pagar a las EPS cuando reciben los siguientes servicios cubiertos en el POS:

Consulta externa médica, odontológica, o paramédica (no médica). Consulta externa por médico especialista. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota

moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de medicamentos formulados.

Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de exámenes incluidos en ella.

Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de exámenes incluidos en ella.

¿QUIÉN PAGA LOS COPAGOS Y EN QUÉ CASOS?

Copagos en el régimen contributivo: los afiliados cotizantes no pagan copagos por ningún servicio cubierto en el POS. Los afiliados beneficiarios si deben pagar copago a su EPS cuando reciben atención con servicios cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud como por ejemplo hospitalización, procedimientos o tratamientos quirúrgicos, con excepción de los siguientes:

Servicios de promoción y prevención Programas de control en atención materno infantil Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles Eventos y servicios o tratamientos de alto costo que, según el artículo 45

del Acuerdo 029 de la Comisión de Regulación en Salud- CRES-, son:

 1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea. 2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis. 3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central. 5. Reemplazos articulares. 6. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado. 7. Manejo del trauma mayor. 8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH. 9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer. 10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos. 11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas

¿SI ESTOY INSCRITO, POR EJEMPLO, EN EL PROGRAMA DE ATENCIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL, EN EL CUAL TENGO UNA SERIE DE ACTIVIDADES RUTINARIAS DE CONTROL, DEBO PAGAR CADA VEZ QUE VOY CUOTA MODERADORA?

R//: Para los casos, en los cuales el usuario está inscrito o se somete a un programa especial de atención integral para enfermedades específicas, en el cual se debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios.

¿SÓLO EL NIVEL 1 DEL SISBEN ESTÁ EXENTO DE PAGAR COPAGOS? Sí. Efectivamente, solamente los afiliados del régimen subsidiado en salud clasificados en el nivel 1 del SISBEN o el instrumento que lo remplace están exentos de pagar copagos cualquiera sea la edad y el servicio o la causa de la atención. Dicha disposición está estipulada en la Ley 1122, Capitulo IV, artículo 14, literal g) y en el Acuerdo 365 del CNSSS.

¿DEBO PAGAR COPAGO O CUOTA MODERADORA CUANDO RECIBO ATENCIÓN ODONTOLÓGICA?

R//: Debo de pagar cuota moderadora

¿UNA EPS PUEDE COBRAR COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS AL MISMO TIEMPO?

R//: Si es para un mismo servicio no

¿QUÉ PRESTACIONES OTORGA EL SGRP?, EXPLIQUE CADA UNA?

Subsidio por incapacidad temporal (IT)Aquella que según el cuadro agudo de la enfermedad le impida al trabajador desempeñar su capacidad laboral por un tiempo determinado.

Indemnización por incapacidad permanente parcial.(IPP)Se presenta cuando el trabajador afiliado sufre, como consecuencia de un AT o una EP, una disminución parcial, pero definitiva, en alguna o algunas de sus facultades para realizar su trabajo habitual. Con una disminución igual o superior al 5% pero inferior al 50% de su capacidad laboral.

Pensión de invalidez:Se considera inválida la persona que por causa de AT o EP, no provocados intencionalmente, hubiese perdido el 50% o más de su capacidad laboral y tendrá derecho a las siguientes prestaciones económicas

Muerte del afiliado o del pensionado por riesgos profesionales

Si como consecuencia del accidente de trabajo o de la Enfermedad profesional sobreviene la muerte del afiliado, o muere un pensionado por riesgos

profesionales, tendrán derecho a la pensión de sobrevivientes las personas descritas en el artículo 47 de la Ley 100 de 1993, y su reglamentario.

Auxilio funerario

La persona que compruebe haber sufragado los gastos de entierro de un afiliado o de un pensionado por invalidez del Sistema de Riesgos Profesionales, tendrá derecho a recibir un auxilio funerario igual el determinado en el artículo 86 de la Ley 100 de 1993.

¿QUÉ OCURRE CUANDO SE PRESENTA UNA ENFERMEDAD PROFESIONAL Y UNA ARP ASUME LAS PRESTACIONES, PERO LA EXPOSICIÓN AL RIESGO POR PARTE DEL TRABAJADOR VIENE DESDE OTRAS EMPRESAS QUE ESTABAN AFILIADAS A DIFERENTE ARP?

R//: cuando se presente una enfermedad profesional, la administradora de riesgos profesionales que asume las prestaciones, podrá repetir proporcionalmente por el valor pagado con sujeción y, en la misma proporción al tiempo de exposición al riesgo que haya tenido el afiliado en las diferentes administradoras, entidades o a su empleador de haber tenido períodos sin cobertura.

¿QUÉ PASA CUANDO SE CLASIFICA UNA ENFERMEDAD PROFESIONAL Y EL TRABAJADOR YA SE ENCUENTRA DESVINCULADO DEL SGRP?

R//: Para enfermedad profesional en el caso de que el trabajador se encuentre desvinculado del Sistema de Riesgos Profesionales, y la enfermedad sea calificada como profesional, deberá asumir las prestaciones la última administradora de riesgos a la cual estuvo vinculado, siempre y cuando el origen de la enfermedad pueda imputarse al período en el que estuvo cubierto por ese Sistema.