Trabajo AFASIAS

UNIVERSIDAD DE ACONCAGUA ESCUELA DE SALUD

CARRERA DE FONOAUDIOLOGÍA

“AFASIA”

Trastorno del Lenguaje adquirido

Asignatura : Trastorno del Lenguaje AdultoDocente : Flga. Ingebor PachecoAlumna : Paulina Garín Merino

Francesca Valencia Espinoza

Paso Hondo, lunes 06 de diciembre de 2012

UNIVERSIDAD DE ACONCAGUA Carrera Fonoaudiología AFASIA: “Trastorno del lenguaje adquirido” VI semestre año 2012

ÍNDICE

CONTENIDOS PÁGINAS

1. INTRODUCCIÓN 032. BASES NEUROLÓGICAS DEL LENGUAJE 043. DEFINICIÓN DE AFASIA 064. ETIOLOGÍA/CAUSAS DE LAS AFASIAS 075. CLASIFICACIÓN DE LAS AFASIAS 076. DESCRIPCIÓN DE LAS AFASIAS 10

6.1 Diagnóstico diferencial de las Afasias Fluentes 126.2 Diagnóstico diferencial de las Afasias No Fluentes 18

7. AFASIA GLOBAL 237.1 Descripción 237.2 Causas 237.3 Síntomas característicos 247.4 Escala de severidad del test de Boston 25

8. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LAS AFASIAS 259. CASO CLÍNICO 28

9.1 Presentación9.2 Evaluación9.3 Informe Fonoaudiológico

10. ROL DEL FONOAUDIÓLOGO 3111. MAPA CONCEPTUAL 3212. CONCLUSIÓN 3313. BIBLIOGRAFÍA 10

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1. INTRODUCCIÓN

El LENGUAJE, como una función cerebral superior, es producto de un trabajo mancomunado de un grupo de zonas corticales y estructuras subcorticales; las que aportan su propia función a un resultado final. La afectación de una de estas zonas o estructuras comprometen seriamente las habilidades lingüísticas, como así también la expresión y la comprensión del discurso. Entonces, la afasia corresponde a un trastorno del lenguaje adquirido; como consecuencia de un daño cerebral que puede implicar todas las modalidades, oral y escrita.

La mayoría de las personas que se afectan por la afasia poseen una edad promedio entre los 60 y 70 años, aunque en la teoría puede presentarse a cualquier edad siempre y cuando se haya adquirido el lenguaje. El nivel de compromiso que afecte a estas modalidades varía entre un paciente y otro. Así, un paciente puede tener un déficit severo en la comprensión del discurso hablado; otras presentan una capacidad mediana de comprensión, aunque severas dificultades en la expresión; algunos comprenden un mensaje y apenas logran decir el nombre de objetos aisladamente.

A lo largo de la historia son muchas las clasificaciones que se han sugerido basándose tanto en la localización de la lesión, como así también en las manifestaciones que las personas presentan. Entre todas, las propuestas por Luria y el grupo de Boston son las más utilizadas hoy en día en la práctica clínica.

Se describe a la Afasia Global como el cuadro más grave, afectando tanto la expresión como la comprensión, debido a sus escasas posibilidades de recuperación: nos enfrentamos a una pérdida en todos los aspectos del lenguaje oral y escrito. No obstante lo anterior, el caso clínico que nos tocó desarrollar deja de manifiesto que, el área de la comunicación es muy extensa, abarcando incluso al lenguaje. Que no importará cuan comprometido esté un paciente afásico si con mucha dedicación y predisposición, las interrelaciones se verán enriquecidas y no habrá limitaciones que impidan una calidad de vida favorable.

La Prueba de Boston para el Diagnóstico de las Afasias, permite obtener un perfil general del lenguaje del paciente en diversas áreas.

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2. BASES NEUROLÓGICAS DEL LENGUAJE

El LENGUAJE, como una función cerebral superior, es producto de un trabajo mancomunado de un grupo de zonas corticales y estructuras subcorticales; las que aportan su propia función a un resultado final. En consecuencia, la lesión que se produzca en uno de estos componentes afectará a todo este Sistema funcional Complejo en forma específica.

En lo que respecta a la Dominancia para el lenguaje, el 95% de los individuos diestros tienen localizado el lenguaje en el hemisferio izquierdo, centrado sólo un 5% en el H. derecho. El 70% de las personas zurdas tiene su representación en el H. izquierdo, abarcando a un 15% en el H. derecho, y en forma bilateral corresponde a un 15%.

De igual forma, el sexo es otra variante constituyente en la representación cerebral del lenguaje. Se especifica que las mujeres poseen esta representación en forma bilateral. Por el contrario, el sexo masculino lo tiene en forma más lateralizada. De lo anterior, se desprende que la incidencia de afasia es 2 a 3 hombres por 1 mujer.

Las unidades primordiales que constituyen el lenguaje se sitúan en el Hemisferio dominante (izquierdo), específicamente en la zona perisilviana.

ZONAS CEREBALES PARTICIPANTES DEL SISTEMA FUNCIONAL DEL LENGUAJE

ÁREA DE BROCA

(B)

ÁREA DE WERNICKE

(W)

CIRCUNVOLUCIÓN SUPRAMARGINAL

(SM)

CIRCUNVOLUCIÓN ANGULAR

(A)

Localización

Mapa de Brodmann

Funciones

Lóbulo frontal Izq. al pie de la 3ra. Circunvolución.

Área 44 y 45.

Formulación verbal (morfosintaxis), corresponde al lenguaje y programación motora para la

Lóbulo temporal izquierdo.

Área 22 y 42.

Comprensión auditiva y selección del léxico semántico, procesos constituyentes

Lóbulo parietal inferior.

Área 40.

Procesamiento fonológico y en la escritura.

Lóbulo parietal izquierdo.

Área 39.

Área terciaria que juega un importante rol en la integración visual, auditiva y táctil y en la lectura y

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articulación. del lenguaje. escritura.

ZONAS CEREBALES PARTICIPANTES DEL SISTEMA FUNCIONAL DEL LENGUAJE

FASCÍCULO ARQUEADO

(FA)

LÓBULO TEMPORAL

ÁREAS SUBCORTICALES

Localización

Mapa de Brodmann

Funciones

Une el área de Wernicke con el área de Broca (Bidireccional)

Importancia en la repetición.

Áreas 38, 20 y 21, autores mencionan también área 37

La memoria semántica se localiza en lóbulos temporales de ambos H. recuperación léxica lóbulo temporal izquierdo.

Tálamo: monitoreo léxico-semánticoGanglio basales: formulación verbal

Fig. 1 “Mapa de Brodmann. Cara lateral del cerebro”

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Fig. 2 “Áreas del Lenguaje”

3. DEFINICIÓN AFASIA.

AFASIA, como término, fue propuesto por el médico francés Armand Trousseau, refiriéndose a la “Falta de comunicación por el lenguaje”.

Se desglosa como: A = FALTA y PHASIA =PALABRA.

Según la definición de Trousseau, afasia es “un estado patológico que consiste en la pérdida completa o incompleta de la facultad de la palabra, con conservación de la inteligencia y de la integridad de los órganos de la fonación”.

Diversas definiciones de Afasia surgen a lo largo de la historia, por lo que simplificaremos su significancia describiéndola como: Un trastorno del lenguaje adquirido; como consecuencia de un daño cerebral que puede implicar todas las modalidades, oral y escrita. Estas modalidades se pueden comprometer en forma cualitativa y cuantitativamente en diferente forma conformando, por lo tanto, grupos sindrómicos, los que pueden coexistir con deficiencias en el procesamiento cognitivo. Habitualmente, los pacientes afásicos presentan dificultad en el lenguaje lecto-escrito. Estas alteraciones se denominan “Alexia y Agrafia, respectivamente”.

En la Afasia aparecen alteraciones específicas que se manifiestan en forma variable en algunos, varios e incluso todos los niveles funcionales del lenguaje. Esto origina un déficit en la expresión y/o comprensión del lenguaje oral y escrito.

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La Afasia puede cursar con algunos trastornos del habla, como son la disartria o la apraxia del habla. Lo anterior, debido a que estas alteraciones también subyacen producto de un daño cerebral.

4. ETIOLOGÍA/CAUSAS DE LAS AFASIAS.

Recordemos que, la Afasia no es una enfermedad por sí sola, ya que no aparece en forma espontánea; sino más bien es secundaria a algún daño o lesión de las áreas cerebrales involucradas en la producción y recepción del lenguaje.

Estas lesiones atienden a las siguientes causales:

- Accidentes Cerebro Vasculares (ACV)- Traumatismos encéfalo craneanos (TEC)- Tumores Cerebrales.- Infecciones (Ej. Meningoencefalitis)- Enfermedades degenerativas demenciales (Ej: EA)-

5. CLASIFICACIÓN DE LAS AFASIAS.

Históricamente han existido investigaciones clínicas que han llevado, ya desde los tiempos de Wernicke, a separar los distintos tipos de Afasia existentes con base en el lenguaje. Queriendo demostrar la relación entre la alteración comunicativa y un área específica del cerebro. Señalando así, que la lesión en aquellas áreas localizadas producía deficiencias de lenguaje específicas y delimitadas (paradigma localizacionista). No obstante, en cualquier trastorno neuropsicológico, así como también en la Afasia, una sintomatología exacta es infrecuente. De allí, en considerarse la mitad de las alteraciones afásicas detectadas como afasias mixtas en la práctica clínica.

Una diversidad de clasificaciones ha sido sugerida por la bibliografía, en lo que en gran parte de ella mencionan el estudio de las afasias sin diferenciación de los grupos de síndromes, llegando todos a la conclusión que, aún así, se necesita alguna sistematización. Atendiendo a lo anterior, el análisis cuidadoso de las clasificaciones de estos síndromes afásicos es evidentemente imprescindible para entender a fondo sus características clínicas.

La utilización de dicotomías simples propone la facilitación en el entendimiento de este problema. Los investigadores actuales se basan en la

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utilización de una o varias de estas divisiones (Fig. 3) Se sugiere que la más usual correspondería a la dicotomía “Expresivo-receptivo” (Weisenburg y McBride, 1935). Inicialmente, Wernicke propone otra dicotomía que es considerablemente utilizada y guarda relación con la división de “los trastornos de tipo motor y trastornos tipo sensorial”. Esta dicotomía se fundamenta en la localización anatómica básica del lenguaje. Sin embargo, desconoce considerables características de diversas tipologías de Afasias.

Situación similar sucede con otras dos dicotomías ampliamente utilizadas en el último tiempo: “Fluída-No fluída” (Benson, 1967) y “Anterior-Posterior” (Goodglass & Kaplan, 1972).

En 1964, Jakobson sugiere la dicotomía “Trastornos paradigmáticos y Trastornos sintagmáticos del lenguaje”, la cual resulta ser una dicotomía notablemente lingüística y que fue asimilada por Luria en 1980.

Expresiva ReceptivaMotora SensorialAnterior PosteriorNo fluida FluidaTrastorno sintagmático Trastorno paradigmáticoTrastorno en la codificación Trastorno en la decodificaciónTipo Broca Tipo Wernicke

Fig. 3 “Principales dicotomías para distinguir las dosgrandes variantes de las afasias”.

Con todo, se cuenta con más de veinte clasificaciones diversas para las afasias. En la fig. 4 se señalan las principales y recientes clasificaciones para este trastorno. No obstante, se deben considerar dos aspectos: - Algunas de las señaladas clasificaciones han contribuido significativamente en

el campo clínico.- Las problemáticas radican principalmente en la conceptualización y división de

los grupos de afasias y no en las características clínicas de las alteraciones del lenguaje.

Principalmente, en el último tiempo, las exploraciones imagenológicas modernas (TAC, entre otras) han contribuido a un significativo avance en la determinación correlacional clínico/anatómica de los diversos tipos de afasia. Producto de estas exploraciones, se han especificado subtipos dentro de los diferentes síndromes afásicos.

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Muchas de estas clasificaciones fueron aceptadas y son actualmente consideradas. La clasificación de Luria ha sido, tanto aceptada como utilizada, en la Unión Soviética, Europa y en Latinoamérica. Esta clasificación se basa en el análisis del lenguaje alterado en una forma singular de afasia. La clasificación del grupo de Boston (Geschwind, Benson, Goodglass, entre otros), utilizada en la comunidad angloparlante, utiliza y desarrolla los conceptos de Wernicke y sus divisiones entre “afasias fluidas y no fluidas” y “afasias corticales, transcorticales y subcorticales”

Luria Benson & Hécaen & Kertesz Benson Lecours et al.Geschwind Albert

1966 1971 1978 1979 1979 1983

Motora Broca Agramática Broca Broca Brocaeferente

Sensorial Wernicke Sensorial Wernicke Wernicke Wernicke Tipo I

Motora Conducción Conducción Conducción Conducción Conducciónaferente

Dinámica Transcortical Transcortical Transcortical Transcortical Aspontaneidadmotora motora motora motora

---- Transcortical Transcortical Transcortical Transcortical Wernicke Tipo IIsensorial sensorial sensorial sensorial

---- Aislamiento ---- Aislamiento Transcortical -----área lenguaje mixta

Semántica Anómica Amnésica Anómica Anómica Amnésica

Amnésica--- Global --- Global Global ----

--- Afemia Motora pura --- Afemia Anartria pura

Fig. 4.” Principales clasificaciones recientes de los síndromes afásicos”.

En general, las controversias surgidas en cuanto a la clasificación de las afasias, se relacionan principalmente con las definiciones que cada paradigma defiende. Hoy en día, más que el “etiquetado” marcando una condición absoluta, tiende a resaltar las alteraciones de lenguaje incuestionables que presentan los pacientes.

Las características que habitualmente se toman en cuenta para clasificar a los afásicos en las diferentes tipologías se relacionan con la fluidez, la construcción sintáctica, la repetición, denominación y las distintas etapas de la comprensión audio-verbal. Desde este punto de vista pueden dividirse en “fluidas o fluentes y no

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Fascículo arqueado

Centro de los conceptos

?

Broca Wernicke


fluidas”. Presentan una perspectiva dicotómica sin hacer mención ni a la fisiopatología ni a la disrupción lingüística.

Como hemos visto, existen variadas clasificaciones para afasia y aquellas más difundidas y utilizadas corresponden a las propuestas por Luria y la de grupo de Boston.

6. DESCRIPCIÓN DE LAS AFASIAS.

Atendiendo al resultado de las observaciones a heridos de guerra, Luria señala siete tipos de afasias. En su clasificación, enfatiza la situación de las lesiones y la particularidad lingüística de los pacientes. Considera los aspectos, tanto expresivos como receptivos del lenguaje.

A su vez, el grupo de Boston describe una zona central del lenguaje localizada en el área perisilviana izquierda. Correspondiendo a las afasias perisilvianas las “Afasia de Broca, Wernicke y de conducción”.- En la afasia de Broca, se observa una desautomatización motora y alteraciones

gramaticales con lenguaje telegráfico.- En la afasia de Wernicke, se consigna una incapacidad para el reconocimiento

de los sonidos del lenguaje cursando con jergafasia. - En la afasia de conducción, existen dificultades con el lenguaje repetitivo, se

conserva la comprensión debido a una posible desconexión de las áreas de Broca y Wernicke.

Un segundo grupo corresponden a las afasias extrasilvianas o transcorticales. La propuesta de Lichteim y Wernicke supone una desconexión en el lenguaje y un centro conceptual (Fig. 5). Se disponen dos subtipos: Transcorticales motoras y transcorticales sensoriales. El aspecto característico es que se conserva el lenguaje repetitivo.- Trnascortical motora, disminución del lenguaje espontáneo y ecolalia. El

paciente repite y comprende.- Trasncortical sensorial, existen parafasias, problemas en la comprensión y

repetición conservada.

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RESUMEN DE LAS ALTERACIONES DEL LENGUAJE PRESENTADAS EN AFASIAS

6.1. Diagnóstico diferencial de las Afasias Fluentes.

Consideraciones principales:

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Entre las características de este tipo de afasia se pueden mencionar el presentar secuencias ininterrumpidas de cinco palabras o más. No presentan problemas en la articulación, pero con dificultad en la recuperación de las palabras, que se encuentra magnificadamente alterada si se contrasta con la fluidez.En general, las frases son correctas gramaticalmente. Palabras funcionales como artículos, preposiciones, verbos auxiliares, conjunciones e inflexiones de sustantivos y verbos se encuentran sin alteración; conservan su ubicación dentro de la estructura de la oración, pero pueden presentarse algunos errores de omisión o sustitución.Se puede observar errores en la producción de las palabras, como parafasias semánticas y verbales. También se observan errores en la elección de los fonemas, como parafasias fonémicas. Y como consecuencia de las parafasias de múltiples palabras (palabras funcionales) se puede evidenciar paragramatismo. Lo anterior, se evidencia en la conservación de la estructura lógica en el enunciado, pero se pierde la lógica de la oración. El paciente hasta puede reemplazar, en casos más severos, un sustantivo por un verbo o viceversa.

Tipos de afasias fluentes:- Afasia de Wernicke , (Afasia sintáctica, afasia sensorial, afasia acústica)

Ubicación de la lesión: porción posterior primera circunvolución temporal HI.Características principales: Expresión verbal Lenguaje fluente, sin dificultad articulatoria, presión en el habla

(velocidad al hablar aumentada) Anomia (dificultad para recuperar la palabra) Habla vacía (producción de muchas palabras, pero no son significativas),

el interlocutor no reconoce las ideas centrales del discurso. Parafasias (literales, verbales, semánticas) Neologismos, origen de jerga sin significado (jergafasia) Se mantiene distinción de palabras gramaticales y la inflexión de

sustantivos y verbos parafásicos. Paragramatismo Repetición con distorsión parafásica Ampliación en palabras o frases o utilización de palabras más complejas

que las que se les pide que mencionen. Al recuperarse, el paciente disminuye las parafasias y muestran

conciencia de los errores producidos, lo que autocorrige naturalmente inhibiendo las respuestas que no son correctas.

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Comprensión auditiva Afectada, hasta a nivel de palabras. En estadios más severos o etapas

agudas se puede llegar a comprensión auditiva nula. Nivel de comprensión limitado a palabras aisladas o frases sencillas. Al

recuperarse llegando a niveles leves, el paciente mejora la comprensión auditiva limitándose a oraciones complejas.

Se observa fatiga. Lectura y escritura severamente afectadas. La lectura se encuentra

alterada en forma similar a la comprensión auditiva, pero no se descarta una variación entre la comprensión lectora y la comprensión auditiva. La grafía en la escritura no se encuentra afectada, pero sí el contenido puede ser ininteligible.

Escritura fluente con paragrafias similar a su expresión oral.

Severidad La afasia de Wernicke puede presentar cualquier grado de severidad,

desde 0 a 4, según escala de severidad del test de Boston. Los niveles 4 y 5 son muy dificultosos de diferenciar con la afasia anómica.

- Afasia de Conducción, (Afasia central, Afasia motora aferente)Ubicación de la lesión: Generalmente, corresponde al fascículo arqueado circunvolución temporal superior. También se distingue, en algunos casos, a la ínsula asociada con la corteza auditiva. Las lesiones parietales a la circunvolución postcentral y supramarginal.Características principales:Expresión verbal: Dificultad en la elección y secuenciación correcta de fonemas,

parafasias literales o fonémicas. Sin alteración de la agilidad articulatoria.

Uso normal morfemas gramaticales. Esfuerzo para organizar la secuencia de los fonemas, se presentan

vacilaciones y autocorrección afectando la fluidez. Sin dificultad en la denominación ni repetición de palabras

monosilábicas, sin embargo hay dificultad con las palabras multisilábicas.

Repetición severamente alterada en relación al nivel de la fluidez. Se sustituye palabras en la repetición de dígitos y colores (parafasias semánticas). En la repetición de palabras o frases, se presentan las parafasias fonémicas, sin sustitución de palabras.

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Comprensión auditiva Conservada. En algunos casos, dificultad en la estructura gramatical

compleja. La comprensión es adecuada a nivel conversacional. Comprensión lectora relativamente conservada, aunque con algunas

dificultades en la lectura oral. La escritura presenta desde errores leves en el deletreo hasta una

alteración severa. Paragrafias literales y omisiones de letras. En ocasiones, agrafia

apráxica.

SeveridadSe puede presentar en cualquier grado, desde 0 a 4, según escala de severidad del test de Boston. En pacientes más severos, que han obtenido 0 a 1, se observa un perfil similar a los afásicos de Wernicke en etapa aguda. Por lo tanto, el menor puntaje que se le asigna es 2. Aquellos más leves, avanzan alcanzando puntaje 4, luego no se detecta sintomatología del trastorno.

- Afasia Anómica , (Afasia amnésica, Afasia nominal, afasia amnésica acústica)Ubicación de la lesión: cualquier daño circunscrito a las áreas del lenguaje provoca anomia. A menudo, se observa afasia anómica por lesión de la circunvolución angular y de la segunda circunvolución temporal.Características principales:Expresión verbal: Dificultad en la recuperación de palabras (anomia) con dificultad para

encontrar palabras de contenido en el contexto de un habla fluente y gramaticalmente de estructuración correcta.

La falta de parafasias fonémicas y verbales la diferencia de las otras afasias.

Circunloquios que reemplazan a palabras, se presentan frecuentemente en conversaciones.

Si se presentan casos más severos se observa dificultad en la prueba de denominación. Pero al ser una afasia tipo leve, hay buen rendimiento en prueba de denominación por confrontación visual, la anomia se observa en la conversación con palabras de mediana a baja frecuencia.

Las afasias de Wernicke y de Conducción evolucionan a una afasia anómica.

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Comprensión auditiva: Relativamente intacta, ya que algunos pacientes presentan dificultad en

la comprensión auditiva de palabras muy relacionadas semánticamente, Bolso-cartera.

Comprensión lectora conservada. Escritura, dificultad en la denominación escrita.

Severidad: Generalmente, corresponde a una afasia leve, por lo que la mayoría de

los pacientes ponderan con puntajes de 3 o 4, en la escala de severidad de Boston.

- Afasia transcortical sensorial, Ubicación de la lesión: Por lo general, corresponde a lesiones posteriores dentro del territorio limítrofe entre las arterias cerebrales media y posterior, en la zonas parieto-temporal y temporo-occipitales no afectando al área de Wernicke.Características principales:Expresión verbal Perfil similar a la afasia de Wernicke, excepto en la repetición. Lenguaje fluente, sin alteración en la articulación. Las palabras

funcionales conservan su ubicación gramatical. Denominación por confrontación visual está alterada. Parafasias y neologismos. Siempre presente la dificultad para recuperar palabras. Ecolalias, repetición bien conservada. Tendencia a la verborrea, una vez iniciado el lenguaje automático, se

conserva. Lectura oral conservada, aunque se observa alteración significativa en

comprensión lectora. La escritura se presenta alterada, mismo perfil observado en afasia de

Wernicke.

Comprensión auditiva: Muy alterada, pudiendo ser hasta nula.

Severidad: Puede presentar cualquier nivel de 0 a 4, según escala de severidad del

test de Boston. En los niveles 4 y 5 es difícil distinguirlos de los afásicos anómicos.

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6.2.Diagnóstico diferencial de las Afasias No fluentes.

Consideraciones principales:Cobra real importancia la precisión de un diagnóstico diferencial al momento de determinar el diagnóstico y, por consiguiente, planificar su tratamiento. Diversos criterios son utilizados al momento de clasificar la Afasias, mencionando entre otros al semiológico o al anatómico. Sin embrago, el criterio de “Fluidez en la expresión oral” conlleva una práctica muy útil en el campo clínico, porque permite la distinción de dos perfiles contrarios de producción de habla. Se señaló anteriormente, que entre las características que presentan las “Fluentes” se destacan las secuencias ininterrumpidas de cinco palabras o más, en cambio en las “No fluentes” se producen forzadamente cortos agrupamientos de palabras que, generalmente, no sobrepasan las 3 o 4 palabras por enunciado.También es utilizado el criterio de la “alteración en expresión, comprensión o en ambos”, relacionando a la afasia expresiva con lesiones anteriores y las receptivas con lesiones posteriores. Mencionemos que el criterio anatómico clasifica las afasias considerando la localización de la lesión; es decir en afasias anteriores la lesión es pre-rolándica izquierda en las proximidades del área de Broca y en afasias posteriores, lesión temporoparietal izquierda en las proximidades del área de Wernicke o en la región parietal posterior. Las afasias no fluentes, se presentan con una alteración en la capacidad para articular las palabras, para generar estos movimientos. No obstante, se observan a pacientes que llegan a tener casi normal este proceso en la denominación de objetos, en consecuencia sus perfiles en articulación consignan normalidad, teniendo muy reducidos los niveles en la longitud de la frase. La recuperación de las palabras y la articulación son niveladas en forma paralela, a más palabras comunes que se recuperen bastante mejor será su articulación. En las afasias no fluentes, dentro de sus características principales, se observa el agramatismo que corresponde a la pérdida de aquellos elementos gramaticales que nos señalan la relación entre palabras en una oración.

Tipos de afasias No fluentes:

- Afasia de Broca, (Afemia, Afasia motora eferente o cinética, afasia expresiva, afasia verbal o afasia sintáctica)

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Características principales:

Lenguaje expresivo no fluente, compuesto por expresiones agramaticales cortas y forzadas.

Comprensión del lenguaje superior a la producción verbal, pero no es normal presentando agramatismo receptivo.

Repetición alterada con presencia de parafasias fonológicas. Producción de series automáticas mejor que lenguaje espontáneo. Denominación alterada. Lectura en voz alta alterada. Comprensión lectora relativamente conservada. Escritura severamente alterada a nivel espontáneo, copia y dictado. La mayoría de los afásicos de Broca presentan un déficit motor,

medianamente grave del hemicuerpo derecho.

Severidad Cuando la lesión está restringida al área de Broca, habitualmente la

afectación del lenguaje es moderada y la recuperación buena o bastante buena.

- Afasia Global, Este tipo de afasia corresponde a la afectación grave, tanto de funciones expresivas, como receptivas del lenguaje. A principios del trastorno, se presenta una disolución total de las emisiones lingüísticas. Al transcurso de los días o semanas, se presentan algunos elementos automatizados y en ocasiones producciones estereotipadas. Emocionalmente, quienes padecen este tipo de afasia tienden a la depresión a causa de su deterioro comunicativo y a la alteración motora (hemiplejia derecha). En general, los

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pacientes con afasia global presentan lesiones extensas el territorio de la arteria cerebral media izquierda, con afectación de las áreas frontoparietales y temporoparietales.

Sus manifestaciones clínicas son:

- Afasia no fluente Mixta ,Se observa mismo perfil que la Afasia de Broca, extensión de la frase en pocas ocasiones supera las 5 palabras y la producción de las oraciones son gramaticalmente incompletas.La comprensión auditiva es el parámetro que permite realizar el diagnóstico diferencial, ya que se encuentra bajo el percentil 50. Sobre este percentil se considera Afasia de Broca y bajo percentil 25, afasia global.

- Afasia Transcortical Motora , (afasia dinámica, síndrome de aislamiento anterior, afasia extrasilviana motora)Se caracteriza por un lenguaje expresivo no fluente, buena comprensión y repetición casi o normal.Prosodia, articulación y gramática conservadas.Latencias aumentadas en la iniciación verbal, expresiones poco elaboradas y en ocasiones, parafasias verbales.Fase inicial, mutismo, ecolalias y perseveraciones. Asociadas a lesiones prefrontales izquierdas.


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Se asocia a lesión frontal anterior paramedial y lesión anterosuperior al área de Broca.

- Afasia Transcortical Mixta , (Síndrome de aislamiento del área del lenguaje)


Su diagnóstico diferencial en relación a la afasia global guarda relación con el lenguaje repetido, en donde en la afasia transcortical mixta se encuentra conservado, aunque bajo el nivel normal. El lenguaje espontáneo prácticamente ausente y la expresión se reduce a la repetición de lo que oye (ecolalia)

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CUADRO RESUMEN: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE AFASIA NO FLUENTE


Características del lenguaje

Afasia de Broca Afasia Global * Afasia Fluente Mixta

Afasia transcortical

Motora

Afasia Transcortical

mixta

Lenguaje conversacional

No fluente No fluente No fluenteEscaso,

ecolálicoNo fluente,

ecolalia

Comprensión lenguaje

* Relativamente

normal* Alterada

* Comprensión

auditiva < percentil 50

Relativamente normal

Severamente defectuosa

Repetición Alterada Alterada Buena o normal Buena

Denominación Alterada AlteradaLigeramente

normalAlterada

Lectura en voz alta

Alterada Alterada Alterada Alterada

Lectura comprensiva

Relativamente normal

AlteradaRelativamente

normalAlterada

Escritura Alterada Alterada Alterada Alterada

Signos neurológicos asociados

Sistema motorGralmente

hemiparesiaHemiparesia

severaHemiparesia

leve

Variable, reflejos

patológicos

Disartria Severa Severa AusenteGralmente

ausente

Pérdida de sensibilidad

Alterada Alterada AusenteGralmente

ausente

Campo visual Normal Normal NormalNormal o

defectuoso

Agnosia Ausente Ausente AusenteGralmente

leve

* Afasia Fluente Mixta, Se observa mismo perfil que la Afasia de Broca, extensión de la frase en pocas ocasiones supera las 5 palabras y la producción de las oraciones son gramaticalmente incompletas.

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La comprensión auditiva es el parámetro que permite realizar el diagnóstico diferencial, ya que se encuentra bajo el percentil 50. Sobre este percentil se considera Afasia de Broca y bajo percentil 25, afasia global.

7. AFASIA GLOBAL7.1 Descripción

La literatura ha descrito ligeramente, y dentro del cuadro de las Afasias, a la Afasia Global como afasia “expresiva” y “comprensiva”. En estricto rigor, ésta es la Afasia más grave, conociéndose también como Afasia Irreversible, debido a sus escasas posibilidades de recuperación: nos enfrentamos a una pérdida en todos los aspectos del lenguaje oral y escrito, expresión como comprensión.

7.2 CausasLesión masiva de las zonas del lenguaje del hemisferio izquierdo que incluiría las áreas de Brocca y de Wernicke. También se indica que una lesión masiva a nivel subcortical que desconectaría las áreas del lenguaje, podría ser otra causal. Sin embargo, variables pueden llegar a ser la localización de las lesiones y atendiendo a esto las secuelas pueden ser mayores o menores.

La afasia global clásica presentará trastornos hemipléjicos asociados y es raro observar una afasia global sin hemipléjicos asociados.

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7.3 Síntomas característicos

1. El lenguaje proposicional (con propósito o deliberado) puede estar ausente (mutismo) o limitarse a unas pocas palabras o expresiones que, en el intento de comunicar algo, pueden llegar a usarse de manera repetitiva (por ejemplo, “tan, tan, tan”).

2. Es un lenguaje estereotipado, en el que la entonación corresponde a la intención comunicativa pero la palabra o frase estereotipada puede no guardar relación con esa intención o con el contexto de la conversación.

3. El lenguaje automático (el que no requiere reflexión o deliberación, como nombrar los días de la semana o los meses del año) suele estar preservado, aunque este nivel más espontáneo del habla también presenta problemas, como puede ser el uso distorsionado de los monosílabos “sí” y “no” (con la consiguiente confusión en la interpretación de la respuesta por el interlocutor) o la emisión automática de palabras malsonantes que las personas del entorno familiar tienden erróneamente a reprimir agravando la frustración del paciente.

4. Por último, la comprensión del lenguaje hablado se reduce a un escaso número de palabras y expresiones y la recuperación es muy limitada. Como consecuencia de la enorme dificultad para comunicarse y de los trastornos neurológicos asociados, no es infrecuente que la afasia global se asocie a un cuadro depresivo.

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7.4 Escala de severidad de Goodglas y Kaplan

La Escala de Severidad se sitúa entre 0 y 1:0 – Ausencia de habla o comprensión auditiva.1 – La comunicación se basa totalmente en expresiones incompletas. Necesidad de deducción, preguntas y adivinación por el oyente (el no afásico). La información que puede ser intercambiada es limitada y el peso de la conversación recae sobre el oyente.

8. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LAS AFASIAS.

Ante la sospecha de un padecimiento de Afasia, se hace imprescindible la realización de un examen exhaustivo, iniciándose con una anamnesis cuidadosa y una detallada historia clínica. Al observar que el estado del paciente es medianamente grave, en donde la comunicación es escasa o nula, será necesaria la participación de algún familiar, o de alguna persona cercana para obtener la información necesaria. Lo anterior, también tiene como objetivo formular el estado pre-patológico del paciente.

Se deben considerar, para este proceso, factores como la edad, el tiempo que ha transcurrido desde el comienzo de la afección, el tipo y la extensión de la lesión de base, ya que proporcionan información enriquecedora y fundamental, tanto para el diagnóstico, como para el futuro tratamiento.

Sin embargo, una vez establecido el diagnóstico es primordial determinar el grado de severidad y la etapa de evolución en que se encuentra. Dentro de los estudios neurológicos que se utilizan para detectar, cuantificar y definir el estadio de la afasia son la Tomografía Axial computarizada, la Resonancia Magnética Nuclear, la tomografía por emisión de positrones o la de Mediación del flujo sanguíneo Cerebral regional, etc.

Para el examen de la afasia, tanto estos procedimientos clínicos como los psicométricos, exámenes neurológicos y psicológicos. Nos indican una evaluación un tanto artificial. Guardando relación con lo anterior, el examen del lenguaje nos proporciona una evaluación más cuidadosa, sobre todo para identificar el tipo de afasia y con ello, su futura intervención. Este examen del lenguaje observa cuidadosamente las características de éste: parafasias, agramatismos, etc y también supone estudios psicométricos como utilización de pruebas estandarizadas y normalizadas.

La evaluación del lenguaje podría tender a la búsqueda de determinados objetivos, entre otros:

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1. Determinar si el paciente, luego de la patología de base, es normal o anormal.2. Analizar los síntomas, como por ejemplo “el olvido de palabras” (anomias) y

signos presentes como las parafasias e identificar los síndromes fundamentales subyacentes .

3. Proponer procedimientos terapéuticos y rehabilitativos.4. Proveer información adicional para efectuar un diagnóstico diferencial entre

condiciones aparentemente similares, afasias y disartrias.5. Proponer posibles patologías subyacentes a la disfunción lingüística existente.

Muchas son las razones adicionales que conllevan a realizar una evaluación del lenguaje:- Determinar la capacidad laboral del paciente.- Realizar el seguimiento del paciente.- Determinar las características de su evolución.- Verificar la eficacia de un procedimiento terapéutico particular, o- Con fines exploratorios y/o investigativos

Exploración de la Afasia

Muchas son las formas de exploración de la afasia y se complementan entre sí.

- Exploración clínica inicialEsta exploración clínica es siempre el primer paso y se realiza “a la cabecera del paciente”. Explora los siguientes aspectos:

_________________________________________________________________________Tipo de prueba

_________________________________________________________________________

Producción lenguaje espontáneo (hay o no lenguaje espontáneo;cantidad; longitud de las frases; fluidez; desviacionesfonéticas; agramatismo-paragramatismo; parafasias; habla vacía; neologismos; jerga; prosodia; características del habla; agilidad oral y verbal; disartria; apraxia del habla, etc.)

Comprensión Lenguaje conversacionalSeñalar (objetos, partes del cuerpo, colores, acciones)

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Órdenes verbales progresivamente más complejas

Repetición Palabras – seudopalabrasPalabras una, dos, tres, cuatro silabasFrases progresivamente más largas (3, 4, ….18 palabras)

Denominación Objetos externosPartes del cuerpoColoresAcciones

Lectura Letras, palabras, seudopalabras, frases, textosComprensiónParalexias, omisionesPalabras concretas-abstractas, nombres-elementosGramaticales.

Escritura FirmaLetras, palabras, frases (caligrafía, uso del espacio, errores en la escritura de letras, paragrafias, ortografía)Escritura espontáneaCopia, dictadoEscritura de números

_________________________________________________________________________- Exploración con baterías de diagnóstico de afasia.

Se distinguen las baterías de pruebas dirigida a efectuar una evaluación integral del lenguaje y las pruebas dirigidas a la evaluación de un aspecto específico del lenguaje, como la denominación.

Se presenta un catastro con algunas pruebas frecuentemente utilizadas en la evaluación de las afasias en español.

Algunas pruebas de diagnóstico de las afasias. Baterías de pruebas

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_________________________________________________________________________

Prueba de Boston para el Diagnóstico de las AfasiasExamen Multilingüe de las AfasiasPrueba de Minnesota para el Diagnóstico Diferencial de las AfasiasÍndice Porch de Habilidad Comunicativa (PICA)Batería de las Afasias de WesternPrueba de Afasia para Bilingües

Examen de habilidades lingüísticas específicasPrueba de Denominación de BostonPrueba de las FichasPruebas de Lectura, Escritura y Gramática en Español Pruebas de Fluidez Verbal (semántica y fonológica)Prueba Translingüística de Denominación de Ardila

_______________________________________________________________

9. CASO CLÍNICO

9.1 Presentación

Paciente mujer con 81 años, dueña de casa, casada. El año 1997 presentó ACV con compromiso anterolateral del 1/3 del HI. Como consecuencia de este compromiso, la paciente presenta glaucoma total del ojo izquierdo y parcial del ojo derecho, además de cuadros epilépticos, hemiplejia de extremidades inferiores y extremidad superior derecha, alteraciones del lenguaje, tanto expresivo como comprensivo. En relación al aspecto comprensivo, cuidadora recalca que no considera que la paciente posea problemas comprensivos. Antes de la lesión presentaba lectoescritura conservada, era muy comunicativa, con buen sentido del humor y con un temperamento muy fuerte. Familiar responsable señala que sólo en un principio la paciente asistió a terapia fonoaudiológica. Actualmente, asiste a terapia con fisiatra y la visita una técnico en enfermería quien le realiza estimulación, tanto cognitiva como motriz.

9.2 Evaluación

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Junto con una detallada anamnesis, una entrevista al familiar responsable y la observación clínica, se aplica El Protocolo de Boston para Afasia.

9.3 Informe Fonoaudiológico

10. ROL DEL FONOAUDIÓLOGO.

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Nuestro Rol como fonoaudiólogo consistirá en diseñar y ejecutar programas de prevención, promoción, diagnóstico e intervención a personas con y sin trastornos lingüísticos (entre ellos Afasia), y a su vez, asesorar a familiares y a su entorno cercano, en conjunto con un equipo transdisciplinario de apoyo (Fig. 13). De esta manera, los individuos podrán participar, en lo que sea posible, en todos los aspectos de su vida social, familiar y laboral. De igual forma, los preparará para enfrentar las demandas comunicativas a las que se enfrentarán.

Dentro de este contexto, el Fonoaudiólogo buscará optimizar las capacidades comunicativas tanto en la familia como en el medio en que se desenvuelve. Esto será posible mediante la ejecución de un programa individualizado de estimulación para la comunicación, diseñado en base a una evaluación transdisciplinaria cuidadosa de cada paciente. No debemos olvidar a la familia como integrante de este equipo estimulador.

El fonoaudiólogo se plantea desde este enfoque un papel provocador para el análisis de los potenciales cambios que la persona deberá asumir para suplir las dificultades de comunicación adecuadamente, teniendo como base las necesidades en la familia y el medio. No se debe dejar en segundo plano, aquellas actividades que la persona posee en torno a su comunidad.

11. CONCLUSIÓN

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El pronóstico para un paciente afásico es difícil de suponer. Son muchos los factores con subyacen en variabilidad para disponer esta condición. Todo dependerá de la extensión del daño cerebral; la edad del paciente; la motivación que este demuestre; la red de apoyo; la cooperación de la familia y el plan de tratamiento. Deteniéndonos en este último, el fonoaudiólogo debe abocar a que, cualquiera sea el factor que afecte al pronóstico, el paciente logre una mejora sustancial en su vida.

Los pacientes tienden a recobrar sus habilidades comprensivas en mayor proporción que las expresivas. Aún así, en ocasiones no logran recuperarlas. Es ahí, donde es importante que aprendan a desarrollar nuevas técnicas comunicativas. Sin embargo, para que esta comunicación sea eficiente, tanto su estado emocional como el de su entorno juegan un rol importante en su aplicación. De igual manera, deben aceptar este nuevo estilo de vida, que si bien es cierto no es la acostumbrada, bien se puede mejorar aceptando y aprendiendo el uso de estos otros mecanismos de comunicación.

12. BIBLIOGRAFÍA.

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Ardila A (2006) Orígenes del lenguaje: un análisis desde la perspectiva de las afasias. Rev Neurol.43:690-698.

Ardila A (2006) Las Afasias. Department of Communication sciences and disorders FloridaInternational University, Miami, Florida, E.E.U.U.Disponible en: http://www.aphasia.org/docs/LibroAfasiaPart1.pdf

Ortiz Alonso, T. Neuropsicología del lenguaje. Ciencias de la educación preescolar y especial. Madrid.

Russell J, L, Wanda G, W. Neurología para especialistas del habla y del lenguaje. Editorial Mèdita Panamericana. Buenos Aires.

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http://www.aphasia.org/docs/LibroAfasiaPart1.pdf


RESUMEN

AFASIA: “TRASTORNO DEL LENGUAJE ADQUIRIDO”

Definición: Trastorno del lenguaje adquirido; como consecuencia de un daño cerebral que

puede implicar todas las modalidades, oral y escrita. Estas modalidades se pueden comprometer en forma cualitativa y cuantitativamente en diferente forma conformando, por lo tanto, grupos sindrómicos, los que pueden coexistir con deficiencias en el procesamiento cognitivo. Habitualmente, los pacientes afásicos presentan dificultad en el lenguaje lecto-escrito. Estas alteraciones se denominan “Alexia y Agrafia, respectivamente”.

En la Afasia aparecen alteraciones específicas que se manifiestan en forma variable en algunos, varios e incluso todos los niveles funcionales del lenguaje. Esto origina un déficit en la expresión y/o comprensión del lenguaje oral y escrito.

Etiología/causas de la Afasia:

Recordemos que, la Afasia no es una enfermedad por sí sola, ya que no aparece en forma espontánea; sino más bien es secundaria a algún daño o lesión de las áreas cerebrales involucradas en la producción y recepción del lenguaje.

Estas lesiones atienden a las siguientes causales:

- Accidentes Cerebro Vasculares (ACV)- Traumatismos encéfalo craneanos (TEC)- Tumores Cerebrales.- Infecciones (Ej. Meningoencefalitis)- Enfermedades degenerativas demenciales (Ej: EA)

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MAPA CONCEPTUAL

Exploración de la Afasia:

Muchas son las formas de exploración de la afasia y se complementan entre sí.

- Exploración clínica inicialEsta exploración clínica es siempre el primer paso y se realiza “a la cabecera del paciente”. Explora los siguientes aspectos:

_______________________________________________________________Tipo de prueba

_______________________________________________________________

Producción lenguaje espontáneo (hay o no lenguaje espontáneo;cantidad; longitud de las frases; fluidez; desviacionesfonéticas; agramatismo-paragramatismo; parafasias; habla vacía; neologismos; jerga; prosodia; características del habla; agilidad oral y verbal; disartria; apraxia del habla, etc.)

Comprensión Lenguaje conversacionalSeñalar (objetos, partes del cuerpo, colores, acciones)Órdenes verbales progresivamente más complejas

Repetición Palabras – seudopalabrasPalabras una, dos, tres, cuatro silabasFrases progresivamente más largas (3, 4, ….18 palabras)

Denominación Objetos externosPartes del cuerpoColoresAcciones

Lectura Letras, palabras, seudopalabras, frases, textosComprensión

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Paralexias, omisionesPalabras concretas-abstractas, nombres-elementosGramaticales.

Escritura FirmaLetras, palabras, frases (caligrafía, uso del espacio, errores en la escritura de letras, paragrafias, ortografía)Escritura espontáneaCopia, dictadoEscritura de números

- Exploración con baterías de diagnóstico de afasia. Se distinguen las baterías de pruebas dirigida a efectuar una evaluación integral del lenguaje y las pruebas dirigidas a la evaluación de un aspecto específico del lenguaje, como la denominación.

Se presenta un catastro con algunas pruebas frecuentemente utilizadas en la evaluación de las afasias en español.

Algunas pruebas de diagnóstico de las afasias. __________________________________________________________________________

Baterías de pruebasPrueba de Boston para el Diagnóstico de las AfasiasExamen Multilingüe de las AfasiasPrueba de Minnesota para el Diagnóstico Diferencial de las AfasiasÍndice Porch de Habilidad Comunicativa (PICA)Batería de las Afasias de WesternPrueba de Afasia para Bilingües

Examen de habilidades lingüísticas específicasPrueba de Denominación de BostonPrueba de las FichasPruebas de Lectura, Escritura y Gramática en Español Pruebas de Fluidez Verbal (semántica y fonológica)Prueba Translingüística de Denominación de Ardila

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Trabajo AFASIAS

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