Mercedes A. Najman – 33.944.960 – Sectoriales II (Salud)

Elejí un país de América Latina que no sea el tuyo, y comparalo con Argentina (o el tuyo, Colombia, Perú, Venezuela, para los no-locales). Analice en base a la literatura, cuáles son las diferencias en financiamiento, aseguramiento, gestión y prestación de servicios. A la luz de estos hallazgos, cuál es la importancia de la distribución del ingreso y su vínculo con el gasto en bolsillo en salud de las familias. Presentá indicadores que permitan ilustrar tu análisis.

Al observar los sistemas de salud de los diferentes países de América Latina y el Caribe, observamos grandes diferencias en términos de su financiamiento, cobertura y acceso, estructuras de gestión y prestaciones. Estas diferencias se explican tanto por los actores participantes (los cuales tienen distinto poder relativo en el financiamiento y provisión de servicios), así como por su articulación y coordinación, los cuales culminan en modelos de atención disímiles, con distintos resultados en términos de los indicadores de salud. (Maceira, 2001)

Otro factor de relevancia al momento de analizar las diferencias entre los sistemas de salud y sus resultados, refiere a los niveles de riqueza y las diferencias distributivas. Podemos encontrar una estrecha vinculación entre los indicadores de ingreso y pobreza de cada país y sus indicadores de salud, los cuales podrían explicar las diferencias mencionadas previamente. (Maceira, 2001)

Se considera que aquellos países con mayores niveles de pobreza, tendrán mayor participación del gasto privado sobre el total del gasto en salud. La explicación reside en que frente a la falta de efectividad del sector público en la calidad y efectividad de su sistema de salud, se incrementa el gasto de bolsillo, permitiendo el desarrollo de un sector privado amplio con bajos diferenciales en calidad adicional. Por el contrario, naciones con niveles de ingreso mas altos o con menor porcentaje de población bajo la línea de pobreza, contarán con mayores niveles de gasto en salud y mejores indicadores, permitiendo el desarrollo de un sector privado de baja magnitud pero con alto nivel de complejidad, ya que surge con el propósito de diferenciarse del sector publico. (Maceira, 2001)

Existen excepciones a este patrón, como el caso de Costa Rica donde se presentan indicadores de salud más satisfactorios que los que corresponderían a su nivel de ingreso. En este sentido, podemos concluir que el sistema de salud cuenta con cierta capacidad de influir en la calidad de vida de la sociedad, operando de manera independiente al desarrollo económico del país. (Maceira, 2001)

Al observar los indicadores de salud para los países de América Latina y el Caribe (Maceira, 2001. Fuente OPS – OMS 1999), podemos identificar que si bien Argentina cuenta con un mayor PBN per cápita (8.970) que Costa Rica (2.780), que su gasto en salud (total) como porcentaje del PBI también es mayor (9,8 y 8,6 respectivamente) y lo mismo sucede con el gasto en salud pública como porcentaje del PBI (1.71 y 0.50 respectivamente); los indicadores de salud (esperanza de vida, mortalidad infantil menor a un año y menor a 5 años, porcentaje de la población sin acceso geográfico a servicios de salud) son notablemente desfavorables para Argentina en comparación con Costa Rica.

Una posible interpretación para esta diferencia de desempeño, puede encontrarse en las diferentes organizaciones del sistema de salud de cada país, lo cual explica a su vez la diferencia del gasto total en salud per capita en ambos países. Probablemente la naturaleza intensiva en contratos de prestaciones privadas de atención de la salud del sistema argentino y la separación de las funciones de aseguramiento y las de provisión, explican la ausencia de

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correlación entre el gasto en salud y el efecto observado en los indicadores debido al encarecimiento de las prestaciones al ser del subsector privado.

Siguiendo a Maceira (2001), podemos agrupar los sistemas de salud de la región en cuatro modelos de atención que responden a su estructura organizacional: Modelo público integrado, Modelo segmentado, Modelo público con subcontratos y el Modelo intensivo en contratos. En el presente trabajo, al realizar una comparación en la caracterización de los sistemas de salud de Argentina y Costa Rica, se profundizará el análisis del primer y último modelo.

Argentina se encuentra dentro de los países caracterizados por un modelo público con subcontratos. Se caracteriza por tener un sistema amplio de obras sociales e instituciones de seguridad social en coordinación, intensivo en contratos de prestación con el subsistema privado de atención de la salud, evidenciando una marcada separación entre las funciones de aseguramiento y aquellas de provisión. (Maceira, 2001)

La cobertura de los servicios de salud es compartida por el sector publico –tanto nacional, provincial como municipal-, el sector de obras sociales y el sector privado. La cobertura de los sistemas de aseguramiento social son mayores al 55% de la población y la del subsector publico representa una cobertura teórica del 30%. (Maceira, 2006ª)

Al año 2001, el 6% de la población contaba con cobertura de salud privada, mientras que la cobertura de la gran mayoría de la población (93,8%) se explicaba por el sistema de aseguramiento social, compuesto por las instalaciones dependientes del Ministerio de Salud y las instituciones de seguridad social. (Maceira, 2001)

Las instituciones de seguridad social se dividen entre las obras sociales nacionales -las cuales se organizan por rama de actividad productiva-, las obras sociales provinciales a las cuales se afilian los empleados públicos de cada provincia, y el PAMI, que otorga cobertura a jubilados y pensionados. En este sentido, Argentina se caracteriza por tener un sistema de aseguramiento social segmentado por el elevado número de fondos participantes, pero con una amplia cobertura. (Maceira, 2001)

La fragmentacion de los mecanismos de aseguramiento social (en relación a sus fuentes de financiamiento y sus estructuras de prestación de servicios), se presenta como un desafío para la organización de un sistema de aseguramiento social sustentable y equitativo. (Maceira, 2006ª)

La organización del aseguramiento social en Argentina es compleja y se caracteriza por la multiplicidad de los fondos que financian las instituciones de seguridad. La financiación del sistema de salud proviene principalmente de tres fuentes: del Tesoro Nacional -que a través de la recaudación de impuestos financia al descentralizado sector publico de salud, contribuye a la financiación del PAMI y del Fondo único de redistribución PMO -; de los tesoros provinciales –que a través de de su recaudación de impuestos y retenciones financian las Obras Sociales Provinciales y también contribuyen al financiamiento del PAMI -; y de AFIP – fondo que contribuye al financiamiento del Fondo Único de predistribución PMO y al PAMI-. (Maceira, 2001)

Las Obras sociales, se financian a través de la recaudación de impuestos al salario (tanto al ingreso como a aportes del empleador), parte del cual es retenido por AFIP y destinado al Fondo solidario de redistribución gerenciado por ANSES. AFIP también retiene parte de los gastos generados por afiliados de las obras sociales en hospitales públicos. Este fondo, permite asegurar la solidaridad del sistema, así como la garantía de una cobertura minima. En el caso

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del PAMI, su financiamiento proviene de los aportes y contribuciones de los trabajadores en actividad y de los aportes de los pasivos y las contribuciones del tesoro nacional. (Maceira, 2001)

Como se mencionó previamente, uno de los rasgos distintivos del sistema de salud argentino es la separación entre las instituciones aseguradoras y la esfera prestadora de servicios, que es crecientemente privada. En este sentido, se destaca una amplia red de subcontratación y de instituciones intermediarias. Las obras sociales nacionales, provinciales y el PAMI, distribuyen sus subcontrataciones en prestación en tres modalidades (hospitales públicos, hospitales de obras sociales, hospitales privados), mientras que el sector público únicamente lo hace con los hospitales públicos y las prepagas, únicamente con los hospitales privados. (Maceira, 2001)

El sistema de salud de Costa Rica puede definirse como parte del modelo público integrado, donde el sistema publico concentra la mayor proporción del financiamiento, la propiedad de los servicios y la cobertura de atención. (Maceira, 2001)

Costa Rica es un pais latinoamericano que si bien cuenta con un ingreso medio, ha podido diseñar y gestionar un sistema de aseguramiento social equitativo y costo-efectivo generando resultados en el status de salud similar al de países de altos ingresos. (Maceira, 2001)

La organización del sistema de salud combina dos instituciones, por un lado el subsector público depende del Ministerio de Salud y asume la responsabilidad por la atención preventiva y primaria, la dirección, conducción y regulacion; en segundo lugar, el Instituto de Seguridad Social asume la atención de mayor complejidad a través de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). La CCSS se organiza partiendo de un nivel central a cargo de la spoliticas institucionales que se relaciona con los niveles regionales mediante las direcciones regionales de servicios médicos y a nivel local. El sistema de salud de Costa Rica es integrado por el Ministerio de Salud, la Caja Costarricense de Seguro Social, el Instituto de Seguros, el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados y las Facultades de Salud de la Universidad de Costa Rica. A lo largo de las décadas se ha desarrollado un proceso de integración de servicios entre el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social, así como el desarrollo de los sistemas locales de salud (SILOS). (Maceira, 2001)

El financiamiento del sistema de salud proviene de la recaudación del Tesoro Nacional, mediante la recaudación de impuestos directos y de contribuciones salariales. El financiamiento total del sistema de salud se destina hacia un modelo coordinado de atención, que se divide posteriormente, pero de forma coordinada, en las dos ramas ya mencionadas. Ambas ramas brindan sus prestaciones a través de prestadores públicos, quienes reciben su pago mediante la asignación de un presupuesto fijo, pactado en base a la recaudación total en base al modelo coordinado de atención. (Maceira, 2001)

En relación a la cobertura del Sistema de Salud de Costa Rica, la CCSS cuenta con una cobertura teórica del 100% de la población. Provee de servicios a las familias de los contribuyentes y también a la población indigente, a través de un monto directo transferido desde el Estado. En relación a los servicios que presta, no cuenta con un paquete básico de servicios definido y disponible para sus afiliados. Por otro lado, cuenta con programas de prestaciones preventivas para grupos claves (Maceira, 2001)

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Elegí un programa de salud (de los mencionados en clase u otro que esté interesado en analizar). Cuál es el objetivo principal del programa, y cuál la estrategia y acciones planteadas para alcanzar ese objetivo. Comente la relación entre ambos. Presentá un bosquejo de indicadores y análisis de impacto, dada la naturaleza multicausal de tu variable dependiente.

“Plan Operativo para la Reducción de la Mortalidad Materno Infantil, de las Mujeres y de las Adolescentes”

El Plan Operativo para la Reducción de la Mortalidad Materno Infantil, de las Mujeres y de las Adolescentes fue impulsado por el Ministro de Salud de la Nación, a través de la Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios en el año 2009, con el objetivo de detectar las principales causas de muerte en mujeres, adolescentes, niños y niñas del país para actuar sobre ellas, obteniendo resultados en corto y mediano plazo mediante el trabajo conjunto con otras acciones previas que abordan la problemática de la mortalidad y morbilidad materno Infantil. El programa plantea focalizarse en los procesos de gestión, los recursos humanos, insumos e infraestructura que suelen convertirse en obstáculos para la correcta atención de la población en el caso particular de cada provincia. En Argentina la salud materna infantil no muestra resultados satisfactorios en relación a otros países de la región, lo cual significa que actualmente siguen muriendo niños, niñas y mujeres por causas prevenibles. Por otro lado, una problemática particular reside en la distribución desigual de la mortalidad a nivel geográfico, por ejemplo en el caso de Neuquén la mortalidad neonatal es la mitad de la tasa nacional, mientras que otras provincias triplican esos números. Es por esto que resulta prioritario reducir la mortalidad infantil, adolescente y materna, así como reducir las barreras al acceso a la salud sexual y la procreación responsable, especialmente en aquellas provincias con indicadores menos favorables.Se procurará generar acuerdos políticos con los máximos niveles de conducción, estableciendo las metas provinciales en términos cuantificables y el compromiso de lograr y difundir los resultados. Los planes de trabajo se elaborarán en cada provincia junto a los actores involucrados.

En relación a lo anterior, podemos señalar:Objetivos del plan:

- Reducir la mortalidad infantil, en sus componentes: neonatal y postneonatal.- Reducir la mortalidad materna por todas sus causas, y específicamente la producida

por embarazo y aborto adolescente; mediante la mejora en el acceso a la atención de calidad de la salud sexual y reproductiva y la implementación de un abordaje integral del embarazo adolescente con perspectiva a su disminución a mediano y largo plazo.

- Disminuir la incidencia y mortalidad por cáncer cérvico-uterino.

Población objetivo: Niños (menores de 1 año), embarazadas, mujeres (en edad fértil y aquellas con mayor riesgo de cáncer cérvico uterino -35 a 64 años-) y las adolescentes.

Ejes:- Acuerdos Políticos entre los máximos niveles de conducción- Establecimiento de metas y compromiso formal para lograrlas- Plan de trabajo elaborado con los actores sociales involucrados- Asistencia técnica, Monitoreo y Evaluación periódica del cumplimiento del Plan- Capacitación en servicio, Regionalización y Participación- Comunicación

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Acciones: La elaboración de los planes de trabajo de cada jurisdicción se elaborarán de manera colaborativa con los actores sociales involucrados, por lo que las actividades variarán de acuerdo a las problemáticas detectadas en cada lugar. El plan operativo tiene como propósito que tales actividades sean realizadas efectivamente, logrando el cumplimiento de los objetivos postulados. Serán convocados todos aquellos actores involucrados directa o indirectamente con el nivel operativo prestacional (máximos responsables del primero, segundo y tercer nivel de atención, responsables de hospitales y jefes de servicios de obstetricia, neonatología, terapia intensiva pediátrica y citología) y también a los responsables de zonas sanitarias. También a la comunidad, mediante sus organizaciones, garantizando espacios participativos de planificación estratégica para la definición conjunta de problemas y el diseño de propuestas.

- El Ministerio de Salud de la Nación, mediante diversas fuentes de financiamiento, provee el equipamiento crítico necesario para las provincias.

- El Ministerio de Salud de la Nación, mantendrá un proceso de acompañamiento a través de asistencia técnica, capacitación en servicio y pasantías. Buscando conformar o fortalecer un equipo de salud por provincia, compuesto por las distintas áreas o programas, que liderará el proceso.

- Se buscará lograr la integración y articulación de las áreas del nivel central involucradas directa o indirectamente en las prestaciones materno-infantiles, de la mujer y de la adolescente.

- Se fortalecerá el primer nivel de atención para la optimización de la cobertura y calidad de las

- prestaciones.- Se reorganizará el modelo de gestión y atención a nivel hospitalario (servicios de

obstetricia, neonatología, pediátricos, ginecológicos y laboratorio de patología y citología).

- Organización y/o consolidación de la referencia y contrarreferencia de la madre y el niño y de las redes perinatológicas y pediátricas de atención provinciales; de la mujer y los consultorios y los laboratorios de citología y patología.

Indicadores de Salud Materno Infantil 2006-2011 Argentina

 

Tasa bruta de natalidad (por mil habitantes)

Porcentaje de nacidos vivos ocurridos en

establecimientos asistenciales

con relación al total de nacidos

vivos

Porcentaje de nacidos vivos de muy bajo peso al nacer(<1.500grs.)

Porcentaje de nacidos vivos de bajo peso

al nacer (<2.500grs.)

Porcentaje de nacidos vivos

de madres menores de

15 años

Porcentaje de nacidos vivos

de madres menores de

20 años

2006 2011 2006 2011 2006 2011 2006 2011 2006 2011 2006 2011

Total país 17,9 18,5 99,2 99,5 1,1 1,1 7,5 7,2 0,4 0,4 15,4 15,9

Región centro 16,9 17,7 99,8 99,8 1,1 1,1 7,5 7,4 0,3 0,3 13,2 13,9

Región Cuyo 19,5 18,8 99,3 18,8 1,1 1 6,9 6,6 0,4 0,4 15,3 16,6

Región Noroeste 19,4 19,9 97,7 99,1 1,1 1,2 6,8 7 0,5 0,5 17,4 18,9

Región Noreste 19,7 20,8 97,8 97,6 1 1 7 7,2 1 1,1 21,1 23,2

Reg. Patagónica 19,6 19,8 99,7 99,8 1 1 6,5 6,1 0,5 0,4 16,6 15,9Elaboración propia en base a información de la Dirección de Estadísticas e información en Salud

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Indicadores de Salud Materno Infantil 2006-2011 Argentina

 

Tasa de mortalidad materna

expresada por 10.000

nacidos vivos

Tasa de mortalidad

infantil expresada por

mil nacidos vivos

Tasa de mortalidad neonatal

expresada por mil nacidos

vivos

Tasa de mortalidad

postneonatal expresada por

mil nacidos vivos

Tasa de mortalidad de

1 a 4 años expresada por mil niños de 1

a 4 años

Tasa de mortalidad Perinatal

(expresada por mil nacidos vivos

y defunciones fetales tardías)

2006 2011 2006 2011 2006 2011 2006 2011 2006 2011 2006 2011

Total país 4,8 4 12,9 11,7 8,5 7,6 4,4 4,1 0,6 0,5 13,3 11,5

Región centro 3,6 2,9 11,8 11,2 7,6 7,2 4,2 4,1 0,5 0,4 11,8 10,8

Región Cuyo 5,3 4,6 12,7 10,8 8,7 7,2 4 3,6 0,7 0,5 13,9 11,6

Región Noroeste 6,6 5,5 14,2 13,5 9,3 9,1 4,9 4,3 0,7 0,5 15,1 13,3

Región Noreste 10,3 8,3 18,8 14,7 12,7 9,5 6,1 5,1 1 0,7 19,5 14,5

Reg. Patagónica 3,2 3,6 10,8 9,2 7,5 6 3,3 3,2 0,5 0,5 10,8 9,6Elaboración propia en base a información de la Dirección de Estadísticas e información en Salud

En base al desempeño de los indicadores de Salud Materno Infantil, podemos observar cambios favorables entre el período previo a la implementación del plan y el posterior. En este sentido, podríamos afirmar que el plan, trabajando en conjunto con otros programas que abarcan las mismas problemáticas, muestra resultados positivos.

En relación a las tasas de mortalidad, observamos que del 2006 al 2011, tanto las tasas de mortalidad materna como aquellas de mortalidad infantil (junto a las de mortalidad neonatal, postneonatal, de 1 a 4 años y perinatal) han reducido sus niveles para el total del país. Este proceso de mejora, parece seguir avanzando ya que para el año 2012, la tasa de mortalidad materna siguió disminuyendo hasta llegar a 3.5 y la de mortalidad infantil hasta 11,1.

Resulta relevante también, observar el desarrollo de los índices en términos regionales basándonos en la desigual distribución del fenómeno en términos geográficos. La tasa de Mortalidad Materna, presenta un descenso del 2006 al 2011 tanto en el conjunto país como en el particular de cada región. Si bien la Región Noreste continua siendo la que tiene una mayor tasa de mortalidad materna, es la que en mayor medida ha descendido, ya que ha disminuido en dos puntos.

Al observar el desempeño de la mortalidad infantil por región, sucede algo similar, también la región Noreste es la que presenta mayores índices y la que en mayor medida a reducido sus niveles en el período analizado. En este sentido, concluimos que si bien las diferencias y desigualdades a nivel regional, continúan persistiendo en relación a la problemática abordada, el funcionamiento del plan parecería tener un impacto más intenso en aquellas zonas mas vulnerables, por lo que cabria esperar que con el paso del tiempo y con la continuidad del abordaje, los niveles de los indicadores a nivel regional lograrán equipararse en un sentido favorable.

BIBILIOGRAFÍA

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Maceira, D. (2001) “Dimensiones Horizontal y Vertical en el Aseguramiento Social en Salud de América Latina y el Caribe”, LAC Inititative (OPS-USAID-PHR-FPMD-Harvard), Edición especial no.3, Washington, DC.

Maceira, Daniel (2006), “Descentralización y equidad en el sistema de salud argentino”, en Flood, C., “La política del gasto social: lecciones de la experiencia argentina”, Editorial La Colmena, Buenos Aires, Argentina.

Subsecretaría de Salud Comunitaria - Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios (2010), “Plan para la Reducción de la Mortalidad Materno infantil, de las Mujeres y de las Adolescentes”, Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación.

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