Tp- Salazar -Funciones Del Medico Auditor

SALAZAR.TP.FUNCIONES DE AUDITOR MEDICO

TEMA: FUNCIONES DEL MEDICO AUDITOR.

TRABAJO PRÁCTICO.

CARRERA DE MÉDICO ESPECIALISTA EN AUDITORÍA MÉDICA – 2010 – 2012.

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA

Director: Prof. Adj. Dr. Carlos Hugo Escudero Subdirector: Prof. Dr. Carlos Camilo Castrillón.

Alumno Dr. Raúl Guillermo SalazarFormosa – Agosto 2010

Dr. Raúl Guillermo Salazar – Formosa – Agosto 2010

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Índice

Introducción………………………………… pg. 3

Contexto y entorno del ejercicio

de la auditoria medica en Argentina……. pg. 5

Función del auditor medico …………….. pg. 8

Conclusión…………………………………… pg. 13

Bibliografía…………………………………… pg. 16


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Introducción

La auditoria medica actual constituye una especialidad dentro de la

medicina que considerada en sus términos mas amplios esta orientada,

en función de sus objetivos, al mejoramiento de la calidad de la atención

medica y la fiscalización de las erogaciones originadas en el cumplimiento

de los servicios comprometidos con sus usuarios; contrariamente a la

tradicional que se limitada exclusivamente al control administrativo

La Auditoría Médica tiene su función específica como parte importante en

el Sistema de Salud dentro los Servicios de Salud, a través de la

realización de procedimientos técnicos, evaluativos y preventivos,

basando sus actividades en los componentes de Estructura, Proceso y

Resultado. Además, queda establecida su responsabilidad de emanar

medidas correctivas o mejoras continuas dirigidas a la calidad de

atención.

Así, ante la complejidad de tareas a desarrollar a fin del contralor de las

diferentes situaciones que se presentan en el desarrollo de la practica

asistencial ,para proporcionar una documento de crédito que responda a

la factibilidad de una estructura, de un equipamiento, de un personal, el

cumplimientos de normas y convenios, la calidad de la atención medica,

es necesario la presencia del Auditor Medico que desempeñe funciones

donde se analice y pondere la calidad de la atención medica brindada,

fiscalice y verifique los servicios, las practicas y los gasto médicos, como

así también que coordine las acciones del equipo de salud orientado al

mejoramiento, educación y capacitación continua.

En base a los fines perseguidos al realizar auditoria medica, a fin de

poder conocer cuales podrían ser las funciones que debe desempeña un

auditor medico se debe considerar como marco de referencia lo que se

establece en la definición de la misma y que fuera concebida en la UBA

AUDITORÍA MÉDICA es la especialidad médica dedicada al análisis

crítico y sistemático de la calidad de la atención médica, mediante la


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evaluación de estructuras, procesos y resultados, considerando

contextos y entornos en que se desarrolla y centrada en los

principios bioéticos; orientada a mejorar la calidad asistencial, el

rendimiento de la actuación del equipo de salud y a favorecer la

mejor calidad de vida de las personas; constituyéndose en la base

esencial de la educación y capacitación continua.


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Contexto y entorno del ejercicio de la auditoria medica en Argentina

A fin de realizar poder enumerar cuales son las funciones que debe tener

un auditor medico es fundamental conocer cual es el contexto y el entorno

donde debe desarrollar sus actividades, las cuales sin lugar a dudas están

determinadas por las políticas sanitarias del país.

Para ello debemos observar como se compone el sistema de salud

argentino, el cual se ejemplifica el cuadro siguiente

A fin de entender el porque se presenta de es manera se describe

sucintamente la situación planteada

Se entiende por sistema argentino de salud a la respuesta social

organizada a los problemas de salud de la población del país. El mismo

se organiza en tres subsectores o subsistemas; el público, el de la

seguridad social y el privado.

El Subsector Público:

La Argentina tiene un amplio subsistema público de salud con cobertura

en todo el territorio nacional. Por su carácter de país federal el subsistema


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público de salud opera en los tres niveles de gobierno: nacional, provincial

y municipal.

Las provincias y municipios brindan servicios directos de asistencia a la

población, siendo la salud, una competencia no delegada por los

gobiernos provinciales a la esfera nacional. Es decir, la responsabilidad

por los servicios públicos de salud permanece en la esfera provincial y las

autoridades sanitarias provinciales poseen competencias relativas a la

fiscalización del funcionamiento de los servicios y administración de las

instituciones y establecimientos públicos, Por su parte la Nación tiene a su

cargo la conducción del sector en su conjunto a través del diseño de

programas, dictado de normas y ejecución de acciones que permitan la

coordinación entre los distintos subsectores.

Seguridad Social en Salud:

En Argentina el término alude a un esquema de múltiples seguros

sociales de afiliación obligatoria denominadas Obras Sociales. Ellas son

similares a lo que en otros países se denominan Fondos de Enfermedad y

se financian mediante contribuciones obligatorias obrero-patronales (y de

pensionados). El conjunto de estos aseguradores supera los 300.

En primer lugar están las denominadas Obras Sociales Nacionales (OSN)

y al Instituto Nacional de Seguridad Social de Jubilados y Pensionados,

todas ellas conforman el llamado Sistema Nacional de Seguro de Salud y

son reguladas por el gobierno nacional.

Un segundo conjunto lo constituyen las Obras Sociales Provinciales

(OSP).

Por último, resta un pequeño grupo remanente de Obras Sociales y

mutuales que aún no han ingresado al régimen nacional aunque lo están

haciendo de forma progresiva, entre ellos figuran los regímenes

especiales para el personal de las Fuerzas Armadas y de la Policía

Federal.

También cabe destacar la existencia del PROFE (Programa Federal de

Salud) un seguro público que brinda cobertura médica a los beneficiarios


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de pensiones no contributivas.

El Subsector Privado: prepagas

Está conformado por un conjunto de empresas de afiliación voluntaria que

cobran una mensualidad (o prima) a sus afiliados y les brindan acceso a

una red de servicios médicos y al conjunto de prestaciones establecidas

por regulación nacional a través del PMO (Programa Médico Obligatorio)

y son las mismas que rigen para las OSN. Las mismas son denominadas

Empresas de Medicina Prepaga,

Sin embargo, el sector salud argentino está integrado también por un

amplio mercado de prestadores médicos privados que venden servicios a

los seguros médicos, sean estos sin fines de lucro (Obras sociales) o

privados (prepagas) y en algunos casos cobran copagos a la población

beneficiaria.

En conclusión, en el Sistema de Salud Argentino se distinguen tres

subsistemas que desempeñan funciones diferenciadas y mantienen

múltiples relaciones entre sí, además de existir diversos agentes que

operan como financiadores y como prestadores.

En este contexto y con la transformación de los conocimientos se generan

cambios en el sistema como así en la fuerza laboral en que está inmerso.

De esta manera vemos la confluencia de intereses entre la medicina

entendida como salud pública, la economía de la salud, la tecnología

aplicada y atención personalizada del paciente en un ámbito de seguridad

y calidad.


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Función del auditor medico

Partiendo de la definición que se adopta como base para definir la

auditoria medica y observando en el contexto y entorno en que llevara

adelante el ejercicio de la misma quien la ejerce, surgirá cuales serán las

funciones del auditor medico.

Si consideramos las modalidades de auditorias que se desarrollan en el

campo de salud, que se sintetizan en el cuadro siguiente, que en el

sistema actual son desarrollas por el auditor medico, dependerán de

donde desarrolle sus actividades , sea en el sector publico, donde se

tiende mas a la calidad y mejora continua en educación, conciliación entre

los integrantes del equipo medico, o sea en los sectores privados donde

los objetivos son mas fiscalizadores, manejo del conflicto, preventivo de

mala praxis,

De todo ello surge que auditoria medica es una actividad profesional que

analiza, controla y autoriza los procedimientos para fines diagnósticos y

conductas terapéuticas, propuestas o realizadas, respetando la

autonomía profesional y los preceptos éticos que dictan las relaciones

humanas y sociales

Consiste en comparar las cuentas con los procedimientos, analizando la

documentaron en el sentido de corregir las fallas con el objetivo de

mejorar las condiciones hospitalarias y una mejor atención a la población

El auditor no solo lleva tiene la función de fiscalización, sino además la

de orientador, pacificador, agente de cambio, de efectividad, de eficiencia


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AUDITORÍA CONJUNTA - MAL LLAMADA “COMPARTIDA”AUDITORÍA DE TERRENO

MODALIDADES DE AUDITORÍA AUDITORÍA TÉCNICO ADMINISTRATIVAAUDITORÍA HOSPITALARIAAUDITORÍA PROFESIONAL


La auditoria tiene como objetivo básico conociendo los contratos

establecidos entre las partes, exigir el fiel cumplimiento de lo que se

acordó

Hacer respetar lo establecido en el contrato

Mantener el equilibrio del sistema, posibilitando a todos el derecho a la

salud

Garantizar la calidad de los servicios de salud ofrecidos y prestados

Actuar desarrollando su papel en la fases de preauditoria, auditoria

operativa, auditoria analítica y auditoria mixta

La Auditoria Médica de las prestaciones y servicios en salud, profesional y

hospitalaria, se constituye en un instrumento de perfeccionamiento y

educación continuos, que permite tomar resguardos en aspectos técnicos,

administrativos, éticos y médico-legales en búsqueda de la excelencia.

Consiste en una evaluación sistemática, realizada por médicos, que

compara las características o calidad de la atención brindada y observada

con la calidad ideal y deseada, de acuerdo a criterios y normas

preestablecidas. Las acciones anteriores se complementan con la gestión

de riesgos, reclamos y conflictos además de la realización de auditorías

programadas en forma prospectiva, con una visión de futuro, de acuerdo

a las necesidades institucionales.

Así, se la concibe como una instancia educadora mas que punitiva y

sancionadora, donde se trata de aprovechar las experiencias, tanto las

negativas, a través del análisis de incidentes-accidentes, como de las

positivas para ir introduciendo en forma gradual correcciones y

mejoramiento en cada uno de los procesos de atención.

El auditor debe decidir con respaldo técnico científico, honestidad y

responsabilidad. El ideal debe tener 25% de discreción, 25% de ética,

25% de equilibrio profesional y 25% de conocimientos

En el cumplimiento de estos requerimientos, la Auditoria Médica se

constituye en;

A. Un sistema de educación y perfeccionamiento continuos,

preocupado de la calidad, seguridad, calidez y humanidad de


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las prestaciones sanitarias, tratando de lograrlo a través de un

proceso de enseñanza-aprendizaje, motivación y participación

de todas y cada una de las personas que atienden pacientes.

B. Una instancia de mediación, conciliación y solución de conflictos

que puedan surgir en la relación médico, paciente, pariente e

instituciones en beneficio de los involucrados y afectados.

C. Un sistema que más que sancionar, tiene un carácter preventivo

del error médico y reparador del mismo de orden no penal.

D Un sistema de evaluación, verificación, fiscalización y

perfeccionamiento de la atención medica en lo referente a la

relación con los prestadores asistenciales y las prestaciones

realizadas en beneficio de lo pacientes

Así podemos enunciar algunas funciones médicas en general;

Elaborar normas para la autoria de los establecimientos, del caso

clínico o en sitio y de las facturaciones; para el trabajo interno, la

presentaciones de las facturaciones por parte de laso diversos

prestaciones asistenciales. Confeccionar los fluxogramas

correspondientes a cada situación o tarea asignada

Efectuar la coordinación y enseñanza de las tareas especificas a

médicos y personal de auditoria técnica

Actualización permanente en lo que a resoluciones oficiales concierne,

así como su difusión a los diferentes sectores o cargos

Fiscalizar el cumplimiento de las obligaciones y controlar las

prestaciones brindadas, según normas y contratos establecidos,

limitándolo al aspecto técnico y de funcionamiento

Verificar la veracidad de las prestaciones en facturaciones de los

diferentes prestadores contratados y en los casos de reintegros y

determinar si son correctas o presenta anormalidades


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Evaluar y mejorar localidad de la atención medica, el cumplimiento de

contratos y el rendimiento de los recursos por medio de indicadores

preestablecidos ( de consumo, de rendimiento, de calidad, etc) y

acrecentar su rendimiento

Registrar la información de las prestaciones por afiliados y por

prestador. Perfeccionar los registros médicos y ponderarlos en

términos de salud

Realizar mediante los mecanismos primarios y vias de abordaje el

seguimiento y evaluación de las prestaciones asistenciales realizadas

por prestadores propios o contrataos

Disminuir el costo de la atención médica, manteniendo niveles y

contribuir al uso racional de los recursos disponibles, ya sean propios

o contratados. Confeccionar estándares de atención a fin de tener

índices de utilización que permitan realizar evaluaciones necesarias

Autorizar por si o solicitándolo a las autoridades competentes de la

institución donde se desempeña, obra social, pre - pago, hospital, la

atención de beneficiarios en centros de mayor complejidad o no

contratados

Dictaminar en todo los casos de reintegro, adecuándolos a las

disposiciones vigentes, sin olvidar la posibilidad de recupero, por el

APE o por excepción en la Superintendencia de Servicio de Salud

Seguimiento de tramites que se ingresen al la Superintendencia de

Servicios de salud

Intervenir en los casos de reclamos e interpretación de las normas de

atención y las que rigen el ejercicio de las profesiones de la salud

Elaborar normas de interpretación para los nomencladores o practicas

Responder a las consultas de los usuarios antes temas médicos –

prestacionales

Recomendar medidas conducentes al logro de una mayor eficiencia y

calidad de las prestaciones en beneficio de los afiliados. Asesorar a la

autoridad competente en todos los problemas referentes a

prestaciones asistenciales y en los reintegros, en la contratación de


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servicios y en los pedidos que efectúen los prestadores y afiliados en

practicas y servicios no contemplados o nuevas tecnologías

Obtener precios testigos actualizados de las prestaciones en todo el

país discriminado por provincia

Intervenir en el análisis de las facturas correspondientes

Realizar ajustes, solicitar auditorias y/o efectuar controles en terreno

Analizar el resultado de las prestaciones en términos de salud

Compulsar la documentación respaldatoria de las facturaciones

prestadas por los prestadores

Informar a los superiores sobre las conclusiones de cada auditoria, la

que decidirá si corresponde poner en conocimiento de la misma al

sector auditado

Elevar a la superioridad la memoria anual de las actividades

desarrolladas en su área especifica

Conocimiento del grado de satisfacción de los usuarios

Participar en la elaboración de programas, estimular la elaboración o

readecuación de protocolos, guías clínicas, manuales de

procedimientos, desarrollar sistemas para los distintos procesos de

atención sanitaria y controlar su funcionamiento

Gestión de Reclamos

Intervención en Conflictos - en la relación con el usuario de los

servicios o entre servicios ante situaciones normativas

Como podemos observar, la guía arriba descrita, que por supuesto no

debe ser completa, demuestra que la función del auditor médicos es

vasta y variado como decíamos anteriormente diferirán según el

contexto y entorno en que se desarrolla.


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Conclusión

El Auditor Médico o asesor médico, cumple distintas funciones en la

práctica cotidiana que no necesariamente refieren al área de auditoría,

entendida como comparación con las normas o con una referencia

definida del sector al que pertenece, sino que cada vez más se ve

involucrado en tareas de gestión, negociación, presupuestos, etc. Que

implican que el Auditor Medico tenga conocimientos de distintas

disciplinas y las aplique en forma correcta y conveniente para mantener

una buena relación tanto con el financiador o el prestador indistintamente

de donde desempeñe su función, con el usurario y con los diferentes

integrantes del equipo de salud.

El Auditor Medico requiere de un marco de referencia, que

obligatoriamente es multidisciplinario.

Como se menciona en la definición que se sigue como línea de

pensamiento unívoco que el valor defendido, independientemente del

contexto en que se desarrolle la función del auditor se da en el marco de

la bioética moderna.

El Auditor Médico se ve enfrentado en la práctica cotidiana a nuevas

reflexiones frente a desafíos sobre los cuales tiene que tomar posición

muchas veces influido por presiones externas ajenas y con grandes

dudas sobre los beneficios que acarrearía determinada práctica o el

ejercicio de determinados derechos que no gozan de consenso en la

comunidad médica. Ejemplo de estos son: procedimientos para extender

la vida, la relación médico paciente, la prescripción de tratamientos,

avances tecnológicos sin consenso sobre efectividad, etc., sin olvidar

también los aspectos ligados a la información y su privacidad (derecho de

las personas) el cual se ve muchas veces violado en pos de la eficiencia

administrativa y aquellos temas en donde están involucrados las

instituciones de salud o la salud pública.

También es de destacar la importancia que tiene este concepto la

capacidad del Auditor Medico para involucrarse en los profundos y


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vertiginosos cambios del entorno y cómo jugar como partícipe y testigo de

la transformación, que implica una toma de posición respecto de temas

que lo afectan en su función: como el ensanchamiento de la brecha

económica, el rápido crecimiento de la población, el recrudecimiento de

enfermedades infecciosas. Y la aparición o reactivación entre otras de

condiciones sociales, habitacionales, y ecológicas cada vez más

degradadas.

Independientemente del enfoque y su aplicación, prevalece la persona

como ser único e irrepetible, y si bien los intereses públicos o

comunitarios pueden estar enfrentados con los individuales, debe

prevalecer el enfoque ético, la moral comunitaria, y la posibilidad de

solicitar ayuda al momento de la toma de decisión.

Se podría inferir de todo lo establecido que el Auditor Medico se moverá

dentro de los campos de acción de la auditoria medica los que solo

enumeraremos:

1.- Aspectos educativos: estimulando una educación y

perfeccionamiento continuos, lo que permite la obtención del aprendizaje

y experiencia para enseñar.

2.- Aspectos Técnico-Evaluativos: a través de la calificación de actos y

conductas, lo que implica un control de calidad.

3.- Aspectos de Investigación: detección de problemas, deficiencias y

grado de cumplimiento de las normas y de adecuación a la Lex Artis

médica, lo que facilita establecer y delimitar la responsabilidad médica.

4.- Aspectos Normativos: estimulación en la elaboración y readecuación

de guías clínicas, normas, protocolos y manuales de procedimientos, lo

que facilita y objetiva el grado de cumplimiento y sujeción a éstas.

5.- Aspectos Médico-Legales: Cautelar que se cumplan las normas

legales y las disposiciones sanitarias vigentes. A) Prevención de la mala

práctica y el error médico. B) Recomendaciones para el manejo de

conflictos. C) Tratamiento de conflictos y eventos potencialmente

indemnizables (EPI) D) Actuación en estrecha colaboración con la

Asesoría Legal de la institución.


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6.- Aspectos Éticos: cautelar el fiel cumplimiento de las conductas de las

personas de acuerdo a las normas éticas y morales.

7.- Aspectos financieros y de Mercado: conociendo toda la información

que proporciona la AM se puede analizar la calidad, la relación costo-

beneficio y la eficiencia, permitiendo la elaboración de indicadores de

calidad.


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Bibliografía

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