Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia
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Javier González de Dios
Hospital General Universitario de Alicante
Universidad Miguel Hernández
Córdoba, 19 de octubre 2013
![Page 2: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/2.jpg)
Acudir a este taller puede
producir una grave
adicción a la MBE
![Page 3: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/3.jpg)
¿Cómo obrar el milagro…?
¡¡ Hacer un taller de CINE !!
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Compren sus billetes…
… y tomen asiento
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OBJETIVO GENERAL:
Ofrecer ELEMENTOS CLAVE para “sobrevivir” en la medicina basada
en pruebas (MBE)
Objetivos
OBJETIVO ESPECÍFICOS:
- Hacer buenas PREGUNTAS clínicas
- Saber BUSCAR eficientemente literatura científica
- Mejorar nuestra capacidad leer y de VALORAR artículos
- APLICAR estos conocimientos a nuestro paciente
- Saber ADECUAR la “evidencia” a la “práctica”
- Evitar MALOS USOS y ABUSOS
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Guión
120 min
El “paradigma” de la MBE
Pregunta: en búsqueda de la pregunta clínica estructurada
La “práctica” de la Pediatría
Búsqueda: sobre fuentes y pirámides
Valoración: lo que la verdad esconde
Aplicabilidad: la esencia de la evidencia
Adecuación: ¿misión imposible…?
Manual de supervivencia
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5 claves: lo que SÍ…
5 precauciones: lo que NO….
Qué deseo transmitir…
![Page 8: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/8.jpg)
Cómo lo haré…
… de CINE
![Page 9: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/9.jpg)
El “paradigma” de la MBE
Un breve
recuerdo
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JAMA
1992
EBMWG
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Universidad de McMaster (Canadá)
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(medicina “autoritaria”) (medicina “con autoridad”)
Paradigma ANTIGUO Paradigma NUEVO
¿Es la medicina basada en pruebas un
nuevo paradigma científico?
La M.B.E. intenta resolver de la mejor forma posible la ecuación entre
lo “deseable, lo posible y lo apropiado” en un entorno sembrado
de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica,
sobrecarga de información, aumento de
demanda y limitación de recursos
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ANTES 1)Observaciones
2)Inferencia inductiva
3)Formulación de hipótesis
4)VERIFICACIÓN
DESPUÉS
1)Formulación de hipótesis
(contrastables empíricamente)
2)Contrastación de hipótesis
Supera la prueba
Aceptación provisional
No supera la prueba
REFUTACIÓN Karl R. Popper
Francis Bacon
Epistemiología
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Medicina basada en la
experiencia
Método Inductivo
Verificación
Francis Bacon
Círculo de Viena
Series de casos
Medicina basada en la
evidencia
Método Hipótetico-Deductivo
Refutación
K. R. Popper
Ensayos Clínicos
¿¿¿¿¿¿¿ ???????
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¿Productor de
MBE?
¿Consumidor de
MBE?
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PRÁCTICA TEORÍA
Paso 1: PREGUNTA
“La MBE pretende aportar más ciencia al arte
de la medicina”
¿Medicina basada en pruebas?
Paso 4: APLICABILIDAD
Paso 2: BÚSQUEDA
Paso 3: VALORACIÓN
Paso 5: ADECUACIÓN
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Primer paso: Formular una PREGUNTA clara a partir
del problema clínico a analizar
Segundo paso: BÚSQUEDA sistemática de la MEJORES
PRUEBAS disponibles en la bibliografía
Tercer paso: VALORACIÓN CRÍTICA de las evidencias
científicas encontradas
Cuarto paso: APLICABILIDAD de los resultados de la
valoración a nuestra práctica clínica
Quinto paso: ADECUACIÓN de la práctica clínica a la
evidencia científica
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La “práctica” de la Pediatría
Bienvenidos a la
“ciencia de la
incertidumbre” y al
“arte de la
probabilidad”
![Page 21: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/21.jpg)
“In
foxic
ació
n”
Toma de decisiones
en la práctica clínica
Objetivo: conseguir el
mejor acto médico
Variabilidad en la
práctica clínica
Información
biomédica
Pensamiento fisiopatológico
lícita
ilícita
cantidad
calidad
inductivo
deductivo
![Page 22: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/22.jpg)
Prematuro de 33 semanas de gestación, afecto de EMH leve
(VM 2 días, FiO2>0,21 durante 4 días).
Dado de alta en noviembre, a las tres semanas de vida
Palivizumab
Prevención de la morbi-mortalidad por bronquiolitis
Caso clínico (1)
![Page 23: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/23.jpg)
RN a término, varón, nacido por cesárea por presentación
podálica y madre primípara. A la exploración presenta click
de cadera izquierda
Ecografía de caderas
Detección y tratamiento precoz de la displasia de desarrollo
de caderas
Caso clínico (2)
![Page 24: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/24.jpg)
Ingresa en la UCI pediátrica un lactante de 8 meses con
bronquiolitis grave. Pese a la aplicación de CPAP nasal,
persiste hipoxemia e hipercarbia
Heliox
Disminuir la necesidad de ventilación mecánica invasiva
Caso clínico (3)
![Page 25: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/25.jpg)
¿ En dónde busco YO, en primer lugar,
la información para intentar
responder a las dudas en la
práctica clínica ?
- Consulta a colegas: R-mayor, Adjunto, etc
- PubMed
…. - Libros de texto y manuales
- Revistas biomédicas
…..
- Cochrane
- Tripdatabase
- Uptodate, etc
Ejercicio
![Page 26: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/26.jpg)
¿ Cuál es el apartado al que doy
más importancia en un artículo a
la hora de seleccionarlo para una
sesión bibliográfica ?
- Título
- Resumen - Introducción
- Material y métodos
- Resultados
- Conclusiones - Bibliografía
Ejercicio
![Page 27: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/27.jpg)
Lo más importante de un artículo es su “letra
pequeña”:
Material y métodos
Resultados
Estos apartados son la esencia de la MBE, pues
permiten conocer:
Validez
Importancia
Aplicabilidad
1ª clave: La grandeza de la letra pequeña
![Page 28: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/28.jpg)
Pregunta
En búsqueda de la
pregunta clínica
estructurada
![Page 29: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/29.jpg)
Lo que bien empieza…
Primer paso:
Pregunta clínica estructurada
OBJETIVOS: aprender a formular PCE bien construidas y
susceptibles de respuesta
FUNDAMENTOS: • Conocer los elementos básicos de una PCE: PEcOt
• Relacionar el tipo de pregunta con el diseño epidemiológico
• Obtener de la PCE las palabras clave para la búsqueda
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¿Tenemos dudas?
- Surgen de la práctica diaria
- Reconocer la ignorancia
- Dudar de lo nuevo
- Cuestionar lo rutinario
¿Necesitamos respuestas?
- Variabilidad injustificada
- Inadecuación
![Page 31: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/31.jpg)
Preguntas básicas:
¿Cómo se trata la bronquiolitis?
Preguntas avanzadas:
¿En bronquiolitis graves, el
heliox reduce el riesgo de
intubación endotraqueal?
Ejercicio
![Page 32: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/32.jpg)
1. El tipo de Paciente o problema de interés:
2. La Intervención, Exposición o prueba a evaluar:
3. La intervención, exposición o prueba a Comparar
4. La variable de medición de resultadO
Lactante con bronquiolitis grave
Heliox (Helio - Oxígeno)
Aire - Oxígeno
Riesgo de intubación = Necesidad ventilación
asistida (escala clínica)
* Eficacia / Efectividad / Eficiencia / Utilidad / Equidad
Elementos básicos pregunta….
![Page 33: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/33.jpg)
TIPOS DE PREGUNTAS TIPO DE ESTUDIO
Cuánto, cuándo, dónde, quién
Qué daño produce una exposición
Qué exposición produce un daño
Cuánto disminuye el daño la
aplicación de un tratamiento
Validez de una prueba
diagnóstica
Caso-control
Descriptivo
Cohorte
Ensayo clínico
Pruebas diagnósticas
… y a cada pregunta, su diseño
![Page 34: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/34.jpg)
1. (P)atient
2. (E)xposure
3. (c)omparison
4. (O)utcome
5. (t)ime
Paciente
Exposición (Intervención)
Comparación
Resultado
Tiempo
PEcOt, PICO ó PIO
![Page 35: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/35.jpg)
Queremos determinar si los probióticos tienen alguna
eficacia en el tratamiento de la diarrea infantil
¿Cómo construiremos la pregunta?
Paciente o
problema de
interés
Intervención de
interés
Intervención de
comparación
Resultado de
interés
Lactante con
gastroenteritis
aguda
Administración
de probióticos
No
administración
de probióticos
Disminución de
la duración del
episodio
Delimitando los campos…
En lactantes que padecen gastroenteritis aguda, ¿la
administración de probióticos produce una disminución
de la duración de la enfermedad?
Ejercicio
![Page 36: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/36.jpg)
1. El tipo de paciente o problema de interés:
¿Podría describir un grupo de pacientes similares?
2. La intervención, exposición o prueba a evaluar:
¿Qué exposición o intervención es la principal que quiero
analizar?
3. La intervención, exposición o prueba a comparar
¿Con qué otras opciones la queremos comparar?
4. La variable de medición de resultado
¿Qué espero que ocurra al paciente? ¿Cuándo?
2ª clave: Coge el PICO… y la pala
![Page 37: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/37.jpg)
Búsqueda
Sobre fuentes
y pirámides
![Page 38: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/38.jpg)
El poder de Internet…
Segundo paso:
Búsqueda bibliográfica eficiente
OBJETIVOS: realizar una búsqueda eficiente a través de las
distintas fuentes de información
FUNDAMENTOS:
• Conocer las ventajas e inconvenientes de Internet para
gestionar con seguridad la “infoxicación”
• Estrategias de búsqueda útiles en las distintas fuentes de
información (primarias, secundarias y terciarias)
• Estrategias para mantenerse actualizado
![Page 39: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/39.jpg)
¿Por dónde empiezo a buscar…?
![Page 40: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/41.jpg)
Fuentes primarias Fuentes secundarias Fuentes terciarias
•Revistas científicas:
papel
electrónicos
•Libros de texto:
papel
electrónicos
•BD internacionales:
Medline/PubMed
Embase
ISI Web of Knowledge
etc.
•BD nacionales:
IME, IBECS, MEDES,
CUIDEN,
etc.
•Colaboración Cochrane
•Revistas secundarias
•ATVC
•Guías práctica clínica
•Informes AETS
•Servicios de
información
•Bases de datos MBE
MBE
Clasificación fuentes de información
![Page 42: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/42.jpg)
SATD
Revistas secundarias;
DARE
Revisiones sistemáticas
Revistas secundarias
Originales publicados
en revistas
Estudios
(Studies)
Síntesis
(Syntheses)
Sinópsis de síntesis
(Synopses of Syntheses)
Compendios
(Summaries)
Sistemas
(Systems)
Sinópsis de estudios
(Synopses of Studies)
Guías de práctica clínica
y libros con
metodología
MBE
La pirámide del conocimiento de las “6S”
![Page 43: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/43.jpg)
¿ En dónde encontrar guías de práctica
clínica?
- National Guideline Clearinghouse
- TripDatabase - GuiaSalud
- PubMed: limitador Review
Ejercicio
![Page 44: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/44.jpg)
¿ En qué bases encontrar revisiones
sistemáticas?
- Cochrane Library
- TripDatabase - PubMed: limitador Review
- PubMed-Clinical Queries: Systematic Review
Ejercicio
![Page 45: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/45.jpg)
• Artículos originales
• Revistas científicas
• Bases de datos
Estudios (Studies)
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PubMed
![Page 47: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/47.jpg)
Índice Médico Español
![Page 48: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/48.jpg)
IBECS
![Page 49: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/49.jpg)
MEDES
![Page 50: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/50.jpg)
• Revistas secundarias
Sinópsis de estudios (Synopses)
![Page 51: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/51.jpg)
Evidence-Based Medicine
![Page 52: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/52.jpg)
Evidencias en Pediatría
![Page 53: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/53.jpg)
• Revisiones sistemáticas
Síntesis (Syntheses)
![Page 54: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/54.jpg)
Colaboración Cochrane
![Page 55: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/55.jpg)
• Revistas secundarias
• DARE
Sinópsis de síntesis (Synopses)
![Page 56: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/56.jpg)
DARE
![Page 57: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/57.jpg)
• Guías de práctica clínica
• Libros/manuales MBE
Compendios (Summaries)
![Page 58: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/58.jpg)
National Guideline Clearinghouse
![Page 59: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/59.jpg)
GuiaSalud
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INAHTA
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UpToDate
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• Bases de datos de MBE
Sístemas (Systhems)
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Trip Database
![Page 64: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/64.jpg)
Recursos en “verde” los más apropiados
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Alternativa a TRIP: SUMSearch
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1) Iniciar con fuentes de información terciaria:
TRIPdatabase (SUMSearch)
2) Continuar con fuentes de información secundaria:
PubMed (Embase) e IME (IBECS y MEDES)
4) Si no respuesta, realizar búsqueda “salvaje”:
“Googlear” y literatura gris
3) Indagar en fuentes de información primaria:
Revistas biomédicas / libros de texto
3ª clave: Inicia el viaje en TRIP… y piensa
en verde
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• Formula la pregunta
- Enfoque de la búsqueda: sé concreto
- Utiliza el esquema PEcOt
• Elige los términos de búsqueda
- Busca términos relacionados con los componentes del PEcOt (mejor con términos MESH)
- Valora el uso de truncamientos
- Relaciona los términos con los operadores booleanos adecuados
- Selecciona el tipo de diseño
• Elige la fuente de información
- Elige una base de datos adecuada (en la que puedas identificar síntesis críticas de literatura)
- Empieza por fuentes de información terciaria, principalmente TRIPdatabase
• Refina la búsqueda
- Si hay pocos resultados, valora añadir más términos relacionados con los componentes de la
pregunta
- Si hay demasiados, utiliza el Clinical Queries de PubMed
- Utiliza otros limitadores
Esquema resumen para una BÚSQUEDA
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Valoración
Lo que la verdad
esconde
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Eje central de la MBE…
Tercer paso:
Valoración crítica de documentos
OBJETIVOS: aprender a juzgar si las pruebas son válidas,
importantes y aplicables
FUNDAMENTOS:
• Conocer las bases teóricas del EBMWG y CASP
• Habituarse a la dinámica de los talleres de lectura crítica
• Diferenciar la validez interna y la validez externa de los estudios
• Manejar los conceptos metodológicos básicos útiles en MBE
![Page 70: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/70.jpg)
MITOS, COSTUMBRES, MALA
INFORMACIÓN, MALAS OPINIONES
ENCONTRADO VALIDO IMPORTANTE APLICABLE
CONOCIMIENTO
ÚTIL
ACEPTADO
ACCESIBLE
Flujo del conocimiento
![Page 71: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/71.jpg)
No es oro todo lo que reluce
Hay que separar el grano de
la paja
Valoración crítica de la literatura
Diferenciar la “evidence
based-medicine” de la
“evidence-biased medicine
![Page 72: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/72.jpg)
Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia
(GT-PBE):
- Fundamentos de MBE
Critical Appraisal Skills Programme Español
(CASPe):
- Plantillas de lectura crítica de documentos
Generic Appraisal Tool for Epidemiology
(GATE)
Enhancig the QUAlity and Transparency Of health Research
(EQUATOR):
- Listas de distribución; ECA (CONSORT), RS (PRISMA), etc
Recursos principales
![Page 73: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/73.jpg)
GT-PBE y EvP
![Page 74: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/74.jpg)
CASPe
![Page 75: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/75.jpg)
EQUATOR
![Page 76: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/76.jpg)
2. Exposición (Ge)
3. Comparación (Gc)
5. Tiempo
4. Outcomes
+ -
1. Participantes
Valoración crítica con dibujos: los 5 elementos de PEcOt
Generic Appraisal Tool for Epidemiology (Rod Jackson)
GATE
![Page 77: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/77.jpg)
GATE: ensayos clínicos
Tiempo (42 días tras 2ª dosis)
Participantes n=7582
Outcomes (cultivo confirmado
de gripe)
+ -
153 3763 338 3598
Ge=3916
Gc=3936
Exposición (LAIV)
Comparación (TIV)
aleato
riza
do
”Live attenuated versus inactivated influenza vaccine in infants and young children”.
N Engl J Med. 2007; 356:685-96
6-59 meses 249 centros de EE.UU, Europa y Asia Estación 2004-5
![Page 78: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/78.jpg)
Outcomes (hospitalización)
+ -
Tiempo (150 días)
Participants n=1502
EG=1002
CG=500
48 954 53 447
Expoisición (palivizumab)
Comparison (no profilaxis)
rand
omised
”Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces
hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants”.
Pediatrics 1998; 102:531-7
![Page 79: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/79.jpg)
Objetivo 1º (disminuir hospitalización)
RR Palivizumab= 48/1002 (4.8%)
RR Placebo= 53/500 (10.6%)
RRR= RR pali-RR plac / RR plac= 55%
(IC95% 38-72;p<0.001)
RRA= 10.6-4.8= 5.8%
(IC95% 2.8-8.8)
NNT= 1/RRA x 100= 17
(IC95% 11-36)
Que no te vendan RRR por liebre….
![Page 80: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/80.jpg)
VAlidez
Relevancia o importancia
Aplicabilidad
4ª clave: Usa la VARA metodológica
![Page 81: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/81.jpg)
Aplicabilidad
La esencia de la
evidencia
![Page 82: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/82.jpg)
El objetivo final…
Cuarto paso:
Aplicabilidad en práctica clínica
OBJETIVOS: integrar la evidencia con nuestra práctica clínica
e incorporarla a la asistencia de nuestro paciente
FUNDAMENTOS:
• Reconocer los problemas existentes para generar, acceder y
y aplicar las pruebas científicas
• Estrategias para conseguir una ASBE
![Page 83: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/83.jpg)
De la validez interna: ¿son correctas las conclusiones del estudio para los pacientes que
están siendo estudiados?
Para conseguir una buena calidad se deben minimizar los:
Errores aleatorios: por azar
Errores sistemáticos (o sesgos)
A la validez externa:
¿son aplicables las conclusiones del estudio para mis pacientes?
Cada estudio está condicionado por sus elementos básicos: población,
exposición, comparación, outcomes (efectos o resultados) y tiempo de
seguimiento (PEcOt).
De la validez interna a la externa
![Page 84: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/84.jpg)
Nos interesa más la diferencia clínicamente importante que la
diferencia clínicamente significativa
Muera la “p”, viva el intervalo de confianza
No caer en el fundamentalismo metodológico ni en el autoritarismo
dogmático que va de la “Roma galénica” a la “Oxford cochraniana”
Nada hay menos “evidente” que la medicina basada en la evidencia
No somos una secta, no somos frikies…
5 conceptos esenciales…
![Page 85: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/85.jpg)
Adecuación
¿Misión
imposible…?
![Page 86: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/86.jpg)
Evitar nadar para morir en la playa…
Quinto paso: Adecuación de la clínica a la
evidencia
OBJETIVOS: reconocer que este paso es el fundamento para
la utilidad de la MBE
FUNDAMENTOS: • Conocer la estrategia de los estudios sobre variabilidad e
idoneidad
• Concretar áreas y acciones de mejora
![Page 87: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/87.jpg)
Experiencia clínica
Evidencia procedente
de la investigación
Preferencia y acciones
de los pacientes
Estado clínico y circunstancias
BENEFICIOS
RIESGOS
COSTES
PACIENTES
MÉDICO
INDUSTRIA Del uso individual (MBE)
al uso colectivo (ASBE)
Modelo actual de toma de decisiones
![Page 88: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/88.jpg)
5ª clave: Pon un poco de “ciencia” en el
“arte” de la medicina
![Page 89: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/89.jpg)
Manual de supervivencia
Malos usos y
abusos que
evitar
![Page 90: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/90.jpg)
La MBE no es una panacea, sólo intenta poner racionalidad y
espíritu crítico a la aplicabilidad de la ciencia a
nuestra práctica clínica habitual
HISTÓRICA EPISTEMOLÓGICA
Inexactitudes alrededor del “nuevo” paradigma
LINGÜÍSTICA
1) No usar el nombre de la evidencia en
vano
![Page 91: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/91.jpg)
Riesgo de caer en el autoritarismo dogmático
que va de la “Roma galénica”
a la “Oxford cochraniana”
2) No caer en el fundamentalismo
metodológico
“Cochranitas” “Metanófilos”
“Casperos” “UpTodateros”
![Page 92: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/92.jpg)
3) Hay vida más allá de PubMed… y
![Page 93: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/93.jpg)
27.500
![Page 94: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/94.jpg)
184.000.000
![Page 95: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/95.jpg)
- Sólo tenemos evidencia cuando alguien tiene interés de esa “evidencia”
-La “evidencia” es mucho más evidente cuando favorece a los intereses
comerciales que a los intereses de los pacientes
-La “evidencia” favorece a los fármacos rentables más que a los cambios de
vida y a los fármacos huérfanos
La evidence-biased medicine limita los
resultados de la evidence-based medicine
4) Estar alerta a la evidence-biased
medicine
![Page 96: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/96.jpg)
![Page 97: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/97.jpg)
![Page 98: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/98.jpg)
![Page 99: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/99.jpg)
![Page 100: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/100.jpg)
Ofrecer la máxima calidad con la mínima
cantidad (de intervenciones)
y en el lugar más cercano al paciente
De la medicina basada en la efectividad y eficiencia
a la medicina basada en la “afectividad”
5) No minusvalorar la experiencia, lo que la
medicina tiene de “arte y oficio”
![Page 101: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/101.jpg)
A modo de colofón…
… Y algunas
reflexiones
![Page 102: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/102.jpg)
Pero, con
todo lo anterior…
… la película de la MBE
no ha hecho
más que empezar
![Page 103: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/103.jpg)
![Page 104: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/104.jpg)
![Page 105: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/105.jpg)
![Page 106: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/106.jpg)
IR a REGISTRARSE
![Page 107: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/107.jpg)
Bases para la
decisión clínica
Marcador Dispositivo de
medición
Unidad de medida
Medicina basada en la
evidencia
EC aleatorizado Revisión sistemática y
metanálisis
Odds ratio
Medicina basada en la
eminencia
Brillo del cabello
blanco
Luminómetro Densidad óptica
Medicina basada en la
vehemencia
Nivel de estridencia Audímetro Decibelios
Medicina basada en la
elocuencia
Facilidad de palabra Tonómetro Porcentaje de
adhesión del público
Medicina basada en la
providencia
Nivel de fervor
religioso
Sextante para medir el
ángulo de genuflexión
Unidades de piedad
internacionales
Medicina basada en la
deficiencia
Nivel de oscuridad Nihilómetro Suspiros
Medicina basada en la
jurisprudencia
Nivel de fobia a la
demanda
Cualquier test
imaginable
Cuenta bancaria
Medicina basada en la
arrogancia*
Bravura Test del sudor Ausencia de sudor
Alternativas a la MBE
![Page 108: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/108.jpg)
F= felicidad
P= “personal” (visión de la vida, flexibilidad, adaptabilidad)
E= “existencia”(salud, amistades, estabilidad financiera)
A= “alta” (autoestima, ambiciones, expectativas)
F= P + 5E + 3A
(Carol Rothwell y Pete Cohen-2003)
La MBE mejora todos los parámetros, menos uno…
La fórmula de la FELICIDAD
![Page 109: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/109.jpg)
“Primero la verdad que la paz”
(Miguel de Unamuno)
![Page 110: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/110.jpg)
Agradecimientos
Y lo juramos…
…no somos una secta
Somos pediatras de atención primaria y hospitales de España y
Latinoamérica que aprendemos de la pediatría basada en la “evidencia”
y en la “afectividad”
![Page 111: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/111.jpg)
No soy Francisco Umbral…
… pero permitirme que un día como hoy…
![Page 112: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/112.jpg)
… os hable de mi libro
![Page 113: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/113.jpg)
… y que lo haga en una ciudad de CINE
![Page 114: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/114.jpg)
![Page 115: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/115.jpg)
… Y porque quien sabe si con esto me
quitaré el sanbenito del “señor de las
evidencias”…
![Page 116: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/116.jpg)
… y lleguemos a
implantar Hipócrates en
Hollywood
![Page 117: Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia](https://reader034.fdocuments.mx/reader034/viewer/2022052600/557b4126d8b42a6d698b534c/html5/thumbnails/117.jpg)
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¡¡ Que la MBE os acompañe !!
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CONTACTO:
Dr. Javier González de Dios
Department of Pediatrics. Alicante University General Hospital
Miguel Hernández University. Alicante (Spain)
Correo-e: [email protected]
Web: http://www.evidenciasenpediatria.es/
Blog: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/
Slideshare: http://www.slideshare.net/jgdedios
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Agradecimiento a los amigos del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en
la Evidencia y de la plataforma CONTINUUM