TITULO: ASOCIACIÓN DE ESPECIFICIDADES ALÉLICAS DE...
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0. UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES FACULTAD DE CIENCIAS FARMACÉUTICAS Y BIOQUÍMICAS CARRERA BIOQUIMICA TITULO: ASOCIACIÓN DE ESPECIFICIDADES ALÉLICAS DE LOS ANTÍGENOS LEUCOCITARIOS HUMANOS CON MARCADORES TIROIDEOS, EN PACIENTES SIN ANTECEDENTES DE DISFUNCIÓN TIROIDEA. TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE MASTER EN BIOQUÍMICA CLÍNICA Y GERENCIA DE SERVICIOS EN LABORATORIO. Presentado por: CAREM IVONE MARTINEZ MALDONADO La Paz - Bolivia 2009
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0.
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRESFACULTAD DE CIENCIAS FARMACÉUTICAS Y BIOQUÍMICAS
CARRERA BIOQUIMICA
TITULO:
ASOCIACIÓN DE ESPECIFICIDADES ALÉLICAS DELOS ANTÍGENOS LEUCOCITARIOS HUMANOS CON
MARCADORES TIROIDEOS, EN PACIENTES SINANTECEDENTES DE DISFUNCIÓN TIROIDEA.
TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE MASTER EN BIOQUÍMICACLÍNICA Y GERENCIA DE SERVICIOS EN LABORATORIO.
Presentado por:CAREM IVONE MARTINEZ MALDONADO
La Paz - Bolivia2009
1.
“La imaginación es más importante que el conocimiento.”(Albert Einstein).
Con amor y Gratitud, dedico este trabajo a:Mis Amados abuelos Erasmo† y Mercedes†.
Mi mamá Gloria y mis hermanas Geidy y Sandra.
Por haber inspirado con su amor este esfuerzo.
2.
UN INFINITO Y AFECTUOSO AGRADECIMIENTO A:
Dios y la Virgen Maria; por ser mi principal fuente de inspiración para nodesfallecer y seguir siempre adelante.
Mi familia; por su paciencia, cariño y apoyo permanente.
La familia SELADIS, por hacer posible el desarrollo de este trabajo ybrindándome la oportunidad de contribuir al País.
Al Dr. Sebastián Volpe, (un excelente profesional y amigo), por su constanteapoyo, comprensión y por trasmitirme desprendidamente conocimientos de valorincalculable y por todas sus sugerencias útiles durante la elaboración de estetrabajo.
La Dra. Lilia Sanchez, por su confianza, amistad y su desinteresado apoyo.
La Dra. Heidy Garcia, por su confianza y apoyo permanente.
La Dra. Ana María Salinas por su amistad, comprensión y su valioso aporte en eldesarrollo del trabajo de tesis.
La Dra. Yelizabad Mateljan por su amistad, confianza y todo su apoyo.
Los docentes de la maestría, que orientaron e influyeron acertadamente en miformación académica.
Al personal del centro de documentación de la “Organización Mundial de laSalud”; por facilitarme toda la documentación e información necesaria.
Mis amigos y compañeros de trabajo por brindarme su amistad, comprenderme yapoyarme en el transcurso de la elaboración de este trabajo.
Las personas, que con su particular forma de apoyo, me estimularon a seguirsiempre adelante.
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RESUMEN.
Antecedentes: El complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC), y la
enfermedad con o sin evidencia de herencia mendeliana ha sido motivo de estudio y
análisis ya en los años 80. Hoy el polimorfismo genético del Antígeno Leucocitario
Humano (HLA), moléculas clase I y clase II, que comprende el MHC juega un rol
crucial en la presentación del antígeno, donde una variación de sus genes puede ser
un factor contribuyente en la predisposición a enfermedades tiroideas de tipo
autoinmune. El polimorfismo genético del HLA revela la asociación HLA-
enfermedad, estos genes determinan una interrelación con diversos factores que
conciben una predisposición genética muy fuerte35,52. Esta susceptibilidad de
enfermedades, involucran alteraciones endocrinas en ciertos individuos,
sugiriéndonos una asociación con HLA y enfermedades tiroideas96. Tales
antecedentes determinaron la siguiente pregunta de investigación:
“¿Tomando en cuenta que el mayor porcentaje de solicitudes para tipificación
de HLA, corresponden a pacientes con requerimiento de transplante renal. La
determinación de marcadores tiroideos, serán indicadores importantes a la hora de
identificar desordenes metabólicos cómo aquellos que desencadenan posteriormente
a enfermedades renales y considerando cierta predisposición a enfermedades, existirá
una asociación entre HLA y enfermedades tiroideas?”.
Objetivos: Determinar la asociación de especificidades alélicas de los
Antígenos Leucocitarios Humanos (H.L.A.), con marcadores tiroideos, en pacientes
sin antecedentes de disfunción tiroidea.
Participantes: Se determinó las concentraciones de los marcadores tiroideos
y la tipificación HLA a 70 pacientes del Hospital Belga de la ciudad de Cochabamba.
Métodos: La determinación de antígenos HLA se realizaron mediante el
método serológico y las concentraciones de los marcadores tiroideos (T3, T4, T4 L,
TSH, ATA, ATG), de efectuaron mediante el método de quimioluminiscencia.
11.
Resultados: Las hormonas tiroideas influyen sobre una gran multiplicidad de
procesos metabólicos, pues modifican la concentración y actividad de numerosas
enzimas, el metabolismo de sustratos, vitaminas y minerales, la secreción y
degradación de prácticamente todas las otras hormonas y las respuestas de sus tejidos
efectores a ellas. Bien se puede decir que ningún tejido ni sistema orgánico escapa a
los efectos adversos del exceso o déficit de hormonas tiroideas6,36. Bolivia es
considerada por déficit de yodo, como una zona endémica de América latina. Este
factor puede ser influyente en el desarrollo de alteraciones tiroideas principalmente
en recién nacidos183, o generar desordenes de carácter metabólico afectando órganos
vitales como los riñones e higado207. Las alteraciones laboratoriales de los
marcadores tiroideos sugieren esquemas de hipotiroidismo con evidencia de valores
de TSH mayor a 7,0 µUI/mL e hipertiroidismo con niveles bajos de TSH junto a un
aumento de T4 L. Se evidenciaron valores positivos para anticuerpos anti-tiroideos
(antitiroglobulina-ATG y antiperoxidasa tiroidea-ATA o TPO). Respecto al Antígeno
de Histocompatibilidad Leucocitario HLA, determinamos una frecuencia
relativamente homogénea tanto de locus HLA I como locus HLA II. Definida la
frecuencia determinamos la existencia de una fuerte asociación A2, BW6, B35,
BW4, CW4, CW7, DR4, DR53, DR8 y DQ7(3) con alteraciones tiroideas y un efecto
significante sobre la probabilidad de una susceptibilidad genética a padecer
alteraciones tiroideas de tipo autoinmune.
Conclusiones: Se establecieron alteraciones tiroideas en pacientes sin
antecedentes de este tipo, generando resultados de marcadores tiroideos a nivel
sérico que sugieren hipotiroidismo e hipertiroidismo. La concentración de los
anticuerpos anti-tiroideos sugiere tiroiditis autoinmune que constituyen un factor
predisponente a una hipofunción tiroidea. Así mismo los resultados condicen con las
frecuencias HLA I y HLA II; lo que determina una asociación HLA-alteraciones
tiroideas. Sin embargo es preciso diseñar nuevas estrategias de tipificación HLA a
nivel nacional que presente un carácter preventivo, con el fin de detectar probables
alteraciones u enfermedades.
Palabras claves: HLA, marcadores tiroideos, quimiolumiscencia, asociación
HLA-enfermedad.
12.
SUMMARY.
Background: The Major Histocompatibility Complex (MHC), and the
diseases Mendelian heredity disease with or without evidence has been studied and
analyzed in the 80's. Today the genetic polymorphism human leucocyte antigen
(HLA), class I and class II molecules that comprehend the human MHC play a
crucial role in antigen, where the variation in the genes could be the main factor in
autoimmune thyroid diseases.
The genetic polymorphism of HLA reveal the association HLA-disease, this
genes establish an interrelation of many factors that conceive a strong genetic
predisposition35,52. This diseases, involves endocrine alterations in certain people,
suggesting an association with HLA and thyroid diseases96. This information
determined the following investigation question:
"Considering the high level of HLA typifications, in patients with
requirement of renal transplant. The thyroid markers will be important indicators to
identify a metabolic disorder with those who unchain renal diseases and considering
the people who is able to this kind of diseases, will exist an association between
HLA and thyroid diseases?".
Objectives: Determine the association of allelic specificities of the Human
Leucocyte Antigen (H.L.A.), with thyroid markers, in patient without thyroid
dysfunctions.
Participants: It was determined the concentrations of thyroid markers and
typification of HLA to 70 patients without thyroidal dysfunctions of the Hospital
Bela in Cochabamba.
Methods: HLA studies have been taken using the serology method and the
concentrations of thyroid markers (T3, T4, T4 L, TSH ATA ATG). were using
chemiluminescence.
13.
Results: The thyroid hormones have an influence multiplicity in metabolic
processes because they modify the concentration and activity of numerous enzymes,
the metabolic substrate, vitamins and minerals, the secretion and degradation of
several hormones and the results of their tissues. Neither a tissue or an organic
system escapes to the effects of the excess or lack of thyroid hormones6,36. Because
the deficit of iodine Bolivia is considered as an endemic area in Latin America. It
could be influential for the development of thyroid alterations mainly in newborn183,
or generate metabolic disorders affecting vital organs as kidneys and liver207.
The laboratory alterations of the thyroid markers suggest hypothyroidism
outlines with evidence of high TSH more to 7,0 μUI/mL and hyperthyroidism with
low levels of TSH and T4 L. It was clearly evidence positive values for anti-ATG
and anti-TPO. The HLA determined a frequency relatively homogeneous (HLA I,
HLA II). Defined the frequency and determine the existence of a strong association
between A2, BW6, B35, BW4, CW4, CW7, DR4, DR53, DR8 and DQ7(3) with
thyroid alterations and the effects of the probability of a genetic susceptibility to
suffer thyroid alterations of type autoinmune.
Conclusions: Thyroid alterations settled down in patient healthy. The results
of the thyroid markers suggest hypothyroidism and hyperthyroidism. We observed
antibodies Anti-TG and Anti-TPO positives, relatives to thyroid dysfunctions. The
frequency of “HLA I” and “HLA II” showed an association between HLA-thyroid
disease and genetic susceptibility. However, it is necessary to design new strategies
for study HLA in our country, related to diseases and their prevention.
Key words: HLA, thyroid markers, chemiluminescence, association HLA-
disease.
14.
I. INTRODUCCIÓN.
El complejo mayor de histocompatibilidad MHC (Major Histocompatibility
complex), es una región de genes muy polimorficos, donde sus productos se
expresan en la superficie de varias células; participa en la respuesta inmunitaria,
frente a antígenos protéicos. Cada loci del MHC, consta de múltiples genes de
caracter polimórfico estos son los antígenos leucocitarios humanos HLA (human
leukocyte antigens)34.
Los casos de asociación de enfermedad con un particular genotipo HLA,
dificulta explicar por el hecho de que el agente causal es desconocido. La mayoría de
las enfermedades parecen tener un componente inmunológico, probablemente de
origen autoinmune, y en muchos casos se sospecha también de origen viral.
Cualquiera sea la explicación para la asociación HLA y enfermedad es de gran valor
práctico estudiar e identificar a los individuos de riesgo, para hacer un diagnóstico
más preciso y ayudar a predecir el curso de la enfermedad. En este sentido, tras
determinarse evidencias de predisposición hereditaria a una enfermedad, tal es el
caso de la asociación entre el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 y
espondilitis anquilosante o la asociación HLA-DR y diabetes34,147. Se han sucedido
múltiples estudios que informan sobre estas asociaciónes con distinta frecuencia y
prevalencia en diferentes grupos étnicos y poblaciones. Esta susceptibilidad de
enfermedades, involucran alteraciones endocrinas en ciertos individuos, que hoy nos
sugiere una asociación con HLA y Marcadores Tiroideos96.
En lo que respecta a nuestro país aún se considera el tema endocrinologíco
separado de otras disciplinas. Sin embargo nuestra población mestiza a lo largo de
este tiempo ha podido heredar ciertos rasgos de predisposición, que afortunadamente
son verificables en la ciencia de hoy. El estudio del vínculo HLA-Marcadores
Tiroideos, sin duda reforzará los esquemas de pesquisas clínico-laboratoriales que
nos permitirá avanzar más rápidamente, sobre todo en nuestro pais.
15.
II. ANTECEDENTES.
GLÁNDULA DE LA TIROIDES
2.1. HISTORIA.
La glándula del tiroides fue descrito por primera vez por Galeno (129-c. 199),
y en 1656, Wharton lo denominó glandulae thyroidaeae. Inicialmente, la glándula
del tiroides se reconoció como un órgano de importancia cuando se observó que el
agrandamiento del mismo estaba estrechamente relacionado con una serie de
cambios que afectaban, principalmente a los ojos y el corazón, síntomas que se
relacionan con el padecimiento que hoy se denomina hipertiroidismo. Resulta
sorprendente que éste padecimiento cuyos síntomas a veces pueden ser tan notorios
como ocurre en otras enfermedades, no fuera descrito hasta que en 1786, Perry
observara un primer caso. Dicha descripción no se publicó hasta 1825, seguida por la
de Graves y Basedow, cuyos nombres van a ser aplicados al trastorno. En 1874, Gull
será el primero en relacionar la atrofia de la glándula con síntomas que, actualmente,
se sabe son característicos de una deficiencia tiroidea, y la hipofunción de la glándula
del tiroides, conocido como hipotiroidismo; en adultos se conoció como enfermedad
de Gull84. En 1878, Ord aplicó el término mixedema al síndrome clínico, con la
creencia de que el engrosamiento de los tejidos subcutáneos estaba originado por una
formación excesiva de moco. En 1895, Magnus-Levy descubrió el efecto de la
glándula del tiroides sobre el índice metabólico; observó que la enfermedad de Gull
se caracterizaba por un índice metabólico bajo, y que la administración de tiroides a
individuos hipotiroideos o normales aumentaba el consumo de oxígeno. En 1961,
gracias al descubrimiento de la calcitonina, se observa que la glándula del tiroides en
sí, también participa en la regulación del Ca2+ 84,85.
Las principales hormonas tiroideas se caracterizan por ser aminoácidos que
contienen yodo, derivados de la tironina: tiroxina (T4) y triyodotironina; 3,5,3´-
triyodotironina (T3). En 1915, se aisla por vez primera la tiroxina en forma cristalina
a partir de un hidrolizado de tiroides siendo Kendall, el que observe que el producto
cristalino ejercía los mismos efectos fisiológicos que el extracto a partir del cual se
obtuvo, posteriormente Harington descubre la fórmula estructural de la tiroxina y,
junto con Barger, sintetizan la hormona84.
16.
2.2. EMBRIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA DEL TIROIDES.
Es menester abarcar el desarrollo de la glándula, para comprender algunas
anomalías que se pueden producir, tras un desarrollo inadecuado en el embrión; así
como el Tiroides Lingual o el Tiroides Ectópico (fuera de su sitio). Todas las
glándulas proceden del ectodermo, referido a la superficie o la "piel" del embrión, es
todo lo que de alguna forma está en contacto con el exterior, aunque esté dentro del
organismo34,81,84.
La glándula del tiroides se origina en la base de la lengua y las células que
van a formar esta glándula van descendiendo hasta que alcanzar su sitio definitivo y
en el cuello. Esto ocurre muy pronto, alrededor de la tercera semana del embarazo,
comienza la emigración de las células que han de constituir la glándula del tiroides.
Su situación probablemente se deba a que la glándula este expuesta a temperaturas
algo más bajas. Los primeros anatómicos, cuando lo encontraron y no sabían para
que servia pensaban que era un relleno y que era mayor en las mujeres para hacerlas
mas hermosas. Warton en 1656 fue el que descubrió y denominó a la glándula
"tiroides", "escudo oblongo", aunque realmente lo descubrió Vesalio en 153434,84.
Lo que interesa es el hecho de que puede producirse una falta de emigración
de esas células, desde el principio o en el camino o quedar restos de ellas en
cualquier parte del recorrido. Si las células no emigran y persisten en la base de la
lengua, al crecer pueden constituir un tiroides lingual, que puede llegar a funcionar
como un tiroides normal y descubrirse cuando el niño tiene 6 ó 7 años, en que se
advierte el bultito en la parte de atrás de la lengua. Si las células emigran
parcialmente puede presentarse el tiroides sublingual que habitualmente esta en la
parte superior del cuello84.
La embriología de la glándula del tiroides en el aspecto funcional, es decir,
cuando empieza a: tener su estructura glandular, acumular el yodo y trabajar; sucede
muy pronto, aproximadamente a los 30 días del desarrollo del embrión la glándula
del tiroides aparece como una estructura con dos lóbulos y a los 40 días se
interrumpe la conexión que tenía con la base de la lengua, atrofiándose y
desapareciendo este hilo de unión34. En la 8ª semana empieza a reconocerse la
estructura tubular que caracteriza al tejido glandular y entre la 11ª y la 12ª semana
embrionaria la glándula del tiroides ya concentra yodo y se puede decir que empieza
a funcionar.
17.
No es preciso que funcione y si no funciona, no pasa nada porque la hormona
materna atraviesa la placenta y pasa al embrión. También la hormona que produce el
embrión pasa a la madre y en ocasiones, y es un maravilloso fenómeno de mutua
ayuda, el embrión con un tiroides normal ayuda a su madre si ella tiene un déficit
funcional85. Se sabe desde hace mucho tiempo que en el embarazo las mujeres
hipotiroideas mejoran y a veces necesitan una menor compensación hormonal: La
glándula del tiroides del hijo está trabajando en colaboración y ayuda a la madre34,87.
2.3. ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA DEL TIROIDES.
Fig. 1 Anatomía de la glándula del tiroides.
18.
La glándula del tiroides es un órgano situado en la región anterior del cuello,
consta de dos lóbulos simétricos. Surge, desde el punto de vista embriológico, de una
proliferación del suelo de la faringe que desciende hasta alcanzar su situación
definitiva, permaneciendo unida a su origen primitivo por el conducto tirogloso, cuya
parte distal persiste en el adulto y puede hiperplasiarse constituyendo el lóbulo
piramidal. Tiene una rica vascularización, a partir de las dos arterias tiroideas
superiores que nacen de las carótidas externas y de las dos arterias tiroideas
inferiores procedentes de la subclavia34,84.
La glándula tiroidea está inervada por los sistemas adrenérgico y colinérgico,
con ramas procedentes, respectivamente, de los ganglios cervicales y del nervio
vago. Se relaciona anatómicamente con importantes nervios recurrentes y las
glándulas paratifoideas34. Además está constituida por folículos cerrados revestidos
de células epiteliales cilíndricas y llenos de sustancia coloide (material protéico
constituido principalmente de tiroglobulina y hormonas tiroideas almacenadas)84.
Cuando la glándula está inactiva los folículos son grandes y el coloide abundante, en
activiadad los folículos son pequeños y el coloide escaso84. Junto a las células
foliculares puede identificarse, por sus distintas características tintoriales, otro tipo
de células denominadas células C o parafoliculares, secretoras de calcitonina, una
hormona que inhibe la reabsorción ósea y baja el nivel de calcio plasmático9,84,85.
Fig. 2 Células foliculares.
19.
2.4. SÍNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS.
Fig. 3 Síntesis de las Hormonas Tiroideas.
Las hormonas tiroideas se sintetizan y almacenan como residuos de
aminoácidos de tiroglobulina, proteína que constituye la mayor parte del coloide
folicular de la glándula tiroidea. En concreto, esta glándula es singular porque
almacena grandes cantidades de hormona potencial, constituyendo a la tiroglobulina
como el componente principal de la masa glándular34,84. La tiroglobulina es una
glucoproteína formada de dos subunidades, pertenece a una superfamilia de serina
hidrolasas, incluso acetilcolinesterasa. Para la biosíntesis de las hormonas tiroideas
es esencial la captación del yoduro de la sangre circulante. Una vez elaboradas, son
almacenadas en el coloide, en la molécula de tiroglobulina, y de ahí son vertidas a la
sangre según las necesidades del organismo. Así la síntesis de las hormonas tiroideas
suceden básicamente en tres etapas: almacenamiento, liberación e interconversión. A
continuación desarrollaremos estas etapas34,84,86.
2.4.1. METABOLISMO DEL YODO.
La ingestión adecuada de yodo, determina un buen funcionamiento de la
glándula tiroidea, ya que sin éste no se puede sintetizar las cantidades normales de
hormona. Los casos más graves de deficiencia de yodo, están relacionados con el
hipotiroidismo en adulto y cretinismo en niños86,87. En algunas partes del mundo, el
bocio simple prevalece porque el yodo en la dieta es insuficiente, se requiere una
ingesta diaria de 150 µg/día (tabla. 1), debiéndose incrementar en el embarazo y la
lactancia211,213. Sin embargo la ingesta diaria de yodo es muy variable en todo el
mundo dependiendo tanto del contenido de yodo de la tierra y el agua como de las
costrumbres dietéticas34.
20.
TABLA N° 1.
INGESTA DIARIA DE YODO
INGESTA DE YODO µg/día
Ingesta diaria recomendadaAdultos 150Durante el embarazo 200Niños 90 - 120
La forma más práctica de aportar complementos de yodo a grandes segmentos
de población es añadir yoduro o yodato a la sal de mesa, administrar aceite yodado,
agua yodada, sistema de riego yodado y alimentos yodados para animales. Los
alimentos que contienen yodo son los que se ven en la tabla. 27,110.
El yodo es indispensable para la biosíntesis de las hormonas tiroideas. Son
tres los acontecimientos que resaltan en el metabolismo del Yodo7,9,86: Captación del
ión yoduro por la glándula, oxidación del yoduro y la yodación de grupos tirosil de la
tiroglobulina.
El yodo es absorbido en el intestino delgado proximal tanto en forma
orgánica como inorgánica. Mediante la bomba del yoduro de la célula tiroidea, el
yodo ingerido en la dieta alcanza la circulación en forma de yoduro9.
TABLA N° 2.
CONTENIDO DE YODO EN ALIMENTOS
ALIMENTORACIÓN DEYODO (µg)
Aves de corral 15Carne 16Cereales listos para comer 87Frijoles, guisantes, tubérculos 17Huevos 27Leche 56Pan 27Pescado 57Postres fabricados con productos lácteos 70Productos lácteos 49
21.
El sistema de transporte va ser estimulado por la tirotropina (hormona
estimulante de la tiroides-TSH), y bajo el control de un mecanismo autorregulador
que va a aumentar la captación de yoduro cuando las reservas de yodo tiroideo son
bajas lo que viene a señalar que la administración de yoduro puede ser capaz de
revertir la situación.
Fig. 4 Transporte Ion Sodio/Ion Yoduro.
La liberación del yoduro tras hidrólisis enzimática se completa
posteriormente en el hígado y en el riñón. De este modo, el yoduro forma parte del
denominado conjunto (pool) del yoduro del fluido extracelular34,86,213. Este yoduro, a
su paso por el torrente circulatorio, es captado (reabsorbido y recuperado), por el
riñón, la glándula tiroidea, las células gástricas y las de las glándulas salivales7,84. La
eliminación del yodo se efectúa fundamentalmente por el riñón en forma de yoduro
y, en menor cantidad por las heces, sobretodo en forma de yodo orgánico7,84,86 (fig.
5). La organificación del yodo por medio de las peroxidasas determina la oxidación
del yoduro hacia su forma activa, esto se lleva a cabo mediante la peroxidasa
tiroidea, que es una enzima que contiene el grupo "hem" y utiliza peróxido de
hidrógeno (H2O2) como oxidante. En concreto, dicha enzima ha sido objeto de
clonación siendo identificada como un autoantígeno en la enfermedad tiroidea
autoinmunitaria7,34,86.
22.
Fig.5 Metabolismo del Yodo.
2.4.2. FORMACIÓN DE TIROXINA Y TRIYODOTIRONINA A
PARTIR DE YODOTIROSINAS.
El siguiente paso es el acoplamiento de dos residuos diyodotirosil mediante
enlace éter para generar las yodotironinas: triyodotironina (T3) y tetrayodotironina o
tiroxina (T4) por medio de la acción de las peroxidasas.
23.
Fig. 6 Formación y Secreción de las Hormonas Tiroideas.
La proteolisis es una fase importante del proceso secretor. Este proceso se
inicia con endocitosis del coloide desde la luz folicular, en la superficie apical de la
célula7,34,86. Las endopeptidasas desdoblan de manera selectiva a la tiroglobulina
"ingerida", que luego aparece como gotas de coloide intracelulares que,
seguidamente, se fusionan con lisosomas que contienen las enzimas proteolíticas
indispensables.
Se piensa, que la tiroglobulina (TG) debe desintegrarse por completo hacia
sus aminoácidos constitutivos para que se liberen las hormonas, sin embargo se debe
tomar en cuenta que el desdoblamiento selectivo de la TG, desencadena el origen de
intermediarios que contienen hormona, los cuales van a ser, posteriormente,
procesados por exopeptidasas27. Ocurre que la Yodación de los componentes
tirosílicos de la TG (hidrolisis de la TG), previamente formada por la célula tiroidea
da paso a la elaboración y liberación de monoyotirosina (MIT) y diyodotirosina
(DIT), el mecanismo comprende la transferencia enzimática de grupos, quizá como
radicales libres yodotirosil o iones con carga positiva, dentro de la TG. Pero casi
nunca salen de la glándula del tiroides; en su lugar, se metabolizan de manera
selectiva, y el yodo, que ha sido liberado en forma de yoduro, se reincorpora hacia la
proteína7,9,27. En situaciones normales, éste yodo se vuelve a utilizar, sin embargo,
cuando la hormona estimulante de la tiroides activa intensamente la proteólisis, algo
del yoduro llega a la circulación, a veces con pequeñas cantidades de
yodotirosinas7,27.
24.
Fig. 7 Hormonas Tiroideas.
La tiroxina se forma primero cerca del aminoterminal de la proteína, a
diferencia de la triyodotirosina que se sintetiza, casi toda, cerca del carboxiterminal.
La concentración de hormona estimulante de la tiroides así como la disponibilidad
del yoduro van a influir en las tasas de actividad sintética en los diversos tejidos.
Dado que la triyodotironina es al menos cinco veces más activa que la tiroxina y sólo
contiene tres cuartas partes del yodo de ésta última, un decremento del yodo
disponible necesita tener poco efecto sobre la cantidad efectiva de hormona tiroidea
elaborada por la glándula. Aun cuando un decremento en la disponibilidad de yoduro
y el aumento relacionado de la proporción de monoyodotirosina favorecen la
formación de triyodotironina sobre la tiroxina, una deficiencia de diyodotirosina
puede alterar la síntesis de ambas formas9,27.
La captación de gotitas de coloide por parte de la célula tiroidea por
pinocitosis o endocitosis y, tras la rotura proteolítica de los enlaces tiroglobulina-
hormonas tiroideas, sucede la liberación de estas últimas a la sangre. Aunque la
glándula del tiroides secreta triyodotironina, el metabolismo de la tirosina, mediante
monodesyodación secuencial en los tejidos periféricos, origina cerca del 80% de la
triyodotironina circulante.
El yodo eliminado de la posición 5´, o fuera del anillo, conduce a la
formación de triyodotironina, y es la vía metabólica "activadora". Fuera de la
glándula del tiroides, el principal sitio de conversión de tiroxina en triyodotironina,
es el hígado84,86.
25.
Casi todos los tejidos diana periféricos utilizan triyodotironina que se deriva
de la hormona circulante, aunque existen excepciones, como es el caso del cerebro y
la hipófisis, para los cuales la generación local de triyodotironina es una importante
fuente de la hormona intracelular.
La yodotironina 5´-desyodasa, es la enzima encargada de convertir la tiroxina
en triyodotironina. Se trata de dos isozimas distintas, que se expresan y regulan de
modo diferente en los tejidos periféricos27,86,87. En concreto, la 5´-desyodasa tipo I
(5´D-I) se localiza en hígado, riñones y tiroides, y se caracteriza porque genera
triyodotironina circulante que se utiliza en la mayoría de los tejidos blancos
periféricos. Por su parte, la 5´-desyodasa tipo II (5´D-II) se limita al cerebro, a la
hipófisis y, en ratas, a la grasa parda, y funciona para aportar triyodotironina
intracelular a esos tejidos9,27.
2.5. REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA.
La principal regulación está vinculada al sistema hipotálamo-hipofisario (TRH,
TSH) y además existe una autorregulación tiroidea, íntimamente relacionada con la
cantidad de yodo del organismo (cuanto más yodo contiene la dieta, menos capta la
glándula del tiroides, y viceversa). La hiófisis anterior sufre cambios en casos de
bocio endodémico o después de una tiroidectomía, por ejemplo, la destrucción de la
hipófisis o una enfermedad de la misma provoca hipoplasia tiroidea110,195. En la
hipófisis anterior se secreta la tirotropina u hormona estimulante de la tiroides desde
los tirotropos, esta hormona glucoproteínica posee unas subunidades α y β similares
a las de las gonadotropinas. Se comprobó a principios de los 40, el efecto central de
la hormona estimulante de la tiroides en la etiopatogenia del bocio y a su vez se
determinó que el control de la secreción se llevaba a cabo por retroalimentación
negativa de la hormona tiroidea9.
La hormona estimulante se secreta de manera pulsátil y siguiendo un patrón
circadiano: su concentración es mayor por la noche, durante el sueño; a su vez es
controlada por la hormona liberadora de tirotropina (TRH) y por la cantidad de
hormonas tiroideas en circulación9,208. La secreción de TSH se ve afectada por la
reducción de la secreción de TRH desde el hipotálamo y una reducción del número
de receptores para la TRH sobre las células de la hipófisis9,34,208.
26.
Fig. 8 Regulación del Eje Tiroideo.
2.6. TRANSPORTE DE LAS HORMONAS TIROIDEAS.
Las hormonas tiroideas se transportan en la sangre, unidas no covalentemente
a proteínas plasmáticas7. La tiroxina circula casi en su totalidad fuertemente unida a
diversas proteínas, de las cuales, las fundamentales son tres: TBG (thyroxine
binding-globulin), TBPA: (thyroxine binding-prealbumin) y albúmina. El transporte
de T3 es realizado por la TBG y en un pequeño grado por la albúmina7,9. La T3 se
une de manera menos ávida a la globulina que la T4. Por otro lado la T4 se une
también a la transtirenina o prealbúmina, esta proteína se encuentra en una
concentración más alta que la globulina.
27.
La albúmina también puede servir como transportador de la T4 en el caso que
otros competentes estén saturados. La unión de hormonas tiroideas y proteínas
plasmáticas protege a las hormonas contra el metabolismo y excreción, alargando así
sus vidas medias en circulación7,9.
TABLA N° 3.
FACTORES QUE ALTERAN LA UNIÓN DE TIROXINA A LA
GLOBULINA.
Incremento de Unión Unión Disminuida
Estrógenos GlucocorticoidesMetadona AndrógenosClofibrato L-asparaginas5’-Fluorouracilo SalicilatosHeroína Ácido MefenámicoTamoxifeno Anticonvulsivantes (fenilhidantoina, carbamazepina)
Furosemida
2.7. METABOLISMO PERIFÉRICO DE LAS HORMONAS
TIROIDEAS.
De la secreción diaria de tiroxina, el 35% se convierte en la periferia en
triyodotironina, constituyendo el origen del 80% de T3 circulante. La actividad
biológica y los efectos metabólicos de T3 es mayor y más rápido que T4, siendo su
recambio aproximadamente unas 5 veces superior7,9,86. Estos datos demuestran la
importancia decisiva de T3 en la determinación del estado metabólico del individuo,
poniendo en duda de que T4 posea una actividad intrínseca, de modo que quizá toda
su acción se produzca después de su transformación periférica en T3. Estos hechos
fisiológicos revelan la importancia de la transformación periférica de T4 en T3,
constituyendo de hecho este proceso metabólico un mecanismo de regulación
extraglandular de la función tiroidea de singular importancia7,9.
2.8. DESINTEGRACIÓN Y ELIMINACIÓN.
La tiroxina se elimina con lentitud, ya que tiene una vida media de 6 ó 7 días.
28.
En casos de hipertiroidismo, esta vida media se acorta a 3 ó 4 días, mientras
que en el caso del hipotiroidismo aumenta a 9 ó 10 días, todo esto debido a las tasas
alteradas de metabolismo de la hormona124. Hay otras situaciones, como por ejemplo
el embarazo, en las que aumenta la unión con las proteínas plasmáticas y se demora
su depuración; al contrario que en algunos casos con fármacos específicos que
provoca una reducción en la unión con las proteínas plasmáticas7,9,86 (tabla. 3).
Las hormonas tiroideas se degradan principalmente en el hígado sin
desyodación; la tiroxina y la triyodotironina se conjugan con los ácidos glucorónicos
y sulfúrico por medio de un grupo hidroxilo fenólico, y se excretan en la bilis. Existe
una circulación enteropática de hormonas tiroideas, estas últimas se liberan por
medio de hidrólisis de los conjugados en el intestino donde se reabsorben. Parte del
material conjugado llega al colon sin cambios, donde se hidroliza y se elimina por las
heces como los compuestos libres34. La principal vía de metabolismo de la tiroxina
es la desyodación hacia triyodotironina o T3 inversa, que se desyodan hacia tres
diyodotironinas distintas, metabolitos inactivos que son constitutivos normales del
plasma humano7,9,84,86.
2.9. MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS.
Las hormonas tiroideas ejercen su acción en el interior de la célula y no
requieren de su unión previa a receptores citosólicos para penetrar en el núcleo de la
célula (como las hormonas esteroideas), donde se unen a receptores nucleares
formando complejos [T3-TR], que se unen a secuencias específicas de DNA,
activando el metabolismo energético, incrementando el consumo calórico, y
regulando el crecimiento y la maduración de los tejidos y el recambio de
prácticamente todos los sustratos, vitaminas y hormonas7,86. La triyodotironina regula
la transcripción de genes, uniéndose a receptores nucleares de alta afinidad, que se
unen a una secuencia de ADN específica para sintetizar las proteínas. Por lo general,
un receptor sin hormona está unido al elemento de reacción de la glándula del
tiroides en estado basal, ésto reprime la transcripción de genes, aunque hay casos de
activación. Los receptores relacionados con la hormona también pueden tener efectos
de activación o represión directo. La tiroxina también se une a los receptores pero
con una afinidad menor. Las hormonas tiroideas presentan los siguientes
efectos7,9,86,195:
29.
Crecimiento y Desarrollo. La mayor parte de sus efectos se producen por
medio de la transcripción de ADN, y en la síntesis de la proteína. El ejemplo más
notorio está en el renacuajo, que se transforma en rana adulta por medio de la
hormona tiroidea. De este modo en el ser humano, también esta hormona es crítica
para el desarrollo cerebral; en el momento de la neurogénesis es cuando aparecen los
receptores funcionales, unidos a la cromatina, para la hormona tiroidea. Si hay
deficiencia de esta hormona durante este periodo de neurogénesis activa (hasta 6
meses después del parto) aparecerá un retraso memtal irreversible (cretinismo),
acompañada de diversas alteraciones morfológicas del cerebro, debidas a
anormalidades en la migración neuronal, alteraciones en las proyecciones axónicas y
reducción de la sinaptogénesis7,33,87.
La proteína básica de la mielina es producto de un gen regulado por la
hormona tiroidea durante el desarrollo; si hay una expresión reducida de esta
proteína aparece una mielinización defectuosa del cerebro hipotiroideo110,195. Por
otro lado, se sabe que la hormona tiroidea regula la expresión de otros genes menores
específicos para el cerebro. A parte del cerebro, las hormonas tiroideas influyen en
otros tejidos como puede observarse en los individuos que padecen cretinismo.
El cretinismo se puede clasificar en endémico o esporádico, el primero se
observa en regiones donde hay bocio endémico y suele estar provocado por la
deficiencia de yodo, aunque la existencia de bocio no está predeterminada34.
El esporádico está causado por el desarrollo anormal de la glándula de la
tiroides que resulta en una secreción hormonal defectuosa que provoca bocio87, esta
enfermedad se puede detectar en el momento del nacimiento. Sin tratamiento
provocará la cascada de síntomas: enanismo, retraso mental que se manifiesta con
inactividad, impasibilidad y apatía. La cara está como hinchada e inexpresiva, la
lengua suele ser grande y puede mostrar protrusión por los labios engrosados de la
boca semiabierta. La piel puede tener un color amarillento. La frecuencia cardiaca es
baja, así como la temperatura corporal.
El apetito también se ve alterado observándose una alimentación lenta que, en
muchas ocasiones, se ve interrumpida por sofocación. El estreñimiento es frecuente,
y pueden darse casos de hernia umbilical7,33,84,87.
30.
Acción Calorígena. En animales homeotérmicos, la hormona tiroidea
provoca un incremento en el consumo de oxígeno que afecta a casi todos los tejidos
periféricos como del caso del corazón, músculo esquelético, hígado y riñones.
En concreto, entre el 30% y 40% del incremento del consumo de oxígeno
puede atribuirse a la estimulación de la contractibilidad cardiaca. No obstante,
existen varios órganos, entre ellos el cerebro, las gónadas y el bazo, que no muestran
respuesta a éstos efectos calorígenos de la hormona tiroidea7,9,87.
Efectos Cardiovasculares (Corazón). Efecto cronotrópico (incremento del
número y afinidad de los receptores β-adrenérgicos) e inotrópico (aumento de la
respuesta a las catecolaminas circulantes y aumento de la proporción de cadenas
pesadas de α-miosina). La hormona tiroidea también ejerce su acción sobre la
función cardiaca ya sea directa o indirectamente, siendo especialmente notorio en
casos de disfunción tiroidea. En casos de hipertiroidismo, las consecuencias clínicas
características son la taquicardia, incremento del volumen sistólico, aumento del
índice cardiaco, hipertrofia cardiaca, decremento de la resistencia vascular periférica
así como un aumento de la presión del pulso. En el hipotiroidismo, se observa
taquicardia, índice cardiaco disminuido, derrame pericárdico, incremento de la
resistencia vascular periférica, disminución de la presión del pulso, y aumento de la
presión arterial media7,9,103,110.
Efectos Metabólicos. Las hormonas tiroideas estimulan el metabolismo del
colesterol hacia ácidos biliares, incrementan la unión específica de lipoproteínas de
baja densidad (LDL) por las células hepáticas. En casos de hipotiroidismo, se
produce un decremento de la concentración de receptores hepáticos para LDL, lo que
afecta la concentración plasmática de colesterol. Las hormonas tiroideas aumentan
las respuestas lipolíticas de las células adiposas de otras hormonas, así en casos de
hipertiroidismo se pueden observar concentraciones plasmáticas altas de ácidos
grasos libres110. No obstante, estas hormonas no incrementan de forma directa la
acumulación de AMPc, aunque sí pueden regular la capacidad de otras hormonas
para aumentar la acumulación del mismo mediante disminución de la actividad de la
fosfodiesterasa microsómica que hidroliza el AMPc. Por otro lado, parece ser que las
hormonas tiroideas actúan para conservar el acoplamiento normal del receptor β-
adrenérgico a la subunidad catalítica de la adenilil ciclasa en células adiposas.
31.
En la tirotoxicosis o estado de resistencia a la insulina los defectos
posreceptor tanto en el hígado como en los tejidos periféricos producidos como
consecuencia de un agotamiento de las reservas de glucógeno y un incremento de la
glucogénesis, van a dar como resultado una insensibilidad a la insulina así como un
aumento en la absorción de glucosa a partir del intestino, sobreviniendo incrementos
compensatorios de la secreción de insulina para conservar la euglucemia34. Todo esto
puede desenmascarar una diabetes clínica en pacientes que no han sido
diagnosticados con anterioridad así como un aumento de los requerimientos de
insulina en pacientes que ya la reciben. En casos de hipotiroidismo, se observa un
decremento en la absorción de glucosa a partir del intestino así como una
disminución de la secreción de insulina; así mismo la captación periférica de glucosa
también se ve afectada mostrándose más lenta7,9,87,110,214.
2.10. PATOLOGÍA TIROIDEA.
Fig. 9 Fisiopatología Tiroidea.
2.10.1. BOCIO SIMPLE.
Bocio es todo aumento de tamaño de la glándula tiroides y bocio simple
cuando no se debe a la existencia de una enfermedad tiroidea autoinmunitaria, una
tiroiditis ni una neoplasia maligna. Es la enfermedad más frecuente de la glándula del
tiroides.
32.
Esta patología se debe a una alteración en la disponibilidad de yodo por la
glándula de la tiroides; desencadenando un déficit en el aporte de yodo (por déficit
de ingesta o por aumento de la aclaración renal) o aumento del aporte de yodo34,35.
La Ingesta de bociógenos altera la captación tiroidea de yodo como el tiocianato,
perclorato y otros. Los fármacos del grupo tiouracilo, salicilatos, sulfonilureas y
goitrinas; alteran la organificación del yodo148.
El aumento de la excreción fecal de tiroxina se debe a la ingesta desmesurada
de harina de soja, aceite de girasol, cacahuete y algodón29,31,33. El litio, vinblastina y
colchicina interfieren en la liberación: exceso de yodo29,34,179. Por último debemos
mencionar que el origen de un bocio simple también se debe a defectos congénitos
de la hormonosíntesis tiroidea y de la acción de las hormonas tiroideas148. Otros
factores son los fenómenos autoinmunes, factores de crecimiento y mutación de
oncogenes34,38,88. La patogenia del bocio es la secreción insuficiente de hormonas
tiroideas que produce un aumento de la secreción de TSH, ocasionando hipertrofia e
hiperplasia de las células foliculares y determinando la formación de nuevos
folículos y el crecimiento de la glándula93. En ocasiones, el aumento del tejido
tiroideo consigue la secreción de una cantidad suficiente de T4 y T3 y se normaliza
la TSH, por lo que el paciente presenta entonces bocio y eutiroidismo. Ciclos
sucesivos de hiperplasia e involución de los folículos originan la formación de los
distintos nódulos que caracterizan al bocio multinodular34,38,81,93,166.
El bocio simple no suele dar sintomatología, excepto de la relacionada
directamente con la compresión de estructuras vecinas, como disfonía, disfagia o
disnea. En las fases iniciales de la enfermedad, el bocio es difuso y de consistencia
firme. En fases más avanzadas se hace nodular, con zonas más o menos duras,
pudiendo alcanzar un tamaño extraordinario166.
2.10.2. SÍNDROME DEL ENFERMO EUTIROIDEO.
Definida en eutiroideos clínicamente con disminución o elevación de TSH
pero niveles de T3 y T4 normales124,213. En presencia de autoanticuerpos tiroideos
circulantes, el 5% de individuos con hipotiroidismo subclínico progresará a
hipotiroidismo cada año221. Puede estar asociado a alteraciones neuropsiquiátricas
que pueden mejorar con tiroxina hasta normalizar la TSH34,38,94,95,221.
33.
La historia natural del hipertiroidismo subclínico no se conoce bien, aunque
se espera la formación de nódulos tiroideos autónomos y tiene más riesgo de
desarrollar fibrilación auricular y osteoporosis (anomalías observadas en pacientes
sin evidencia de enfermedad tiroidea), se pueden presentar en enfermedades graves,
agudas o crónicas, en el ayuno prolongado, en traumatismos importantes y en
situaciones que produzcan estrés34,221,222.
Síndrome del Enfermo Eutiroideo con T4 Normal (Síndrome de la T3
Baja). Se detecta una T4 normal o algo elevada, T3 baja y TSH normal. Se debe a la
disminución de la actividad 5'-desyodinasa y al déficit de capacidad de fijación de las
proteínas transportadoras. Puede verse en la acromegalia, síndrome nefrótico,
hipoproteinemia, cirrosis hepática, tumores productores de testosterona o cuadros
hereditarios34,202,221.
Síndrome del Enfermo Eutiroideo con T4 Baja. Se presenta en pacientes
en situaciones de especial gravedad (UCI). También se debe al déficit de 5'-
desyodinasa y de capacidad de fijación de las proteínas transportadoras, pero además
existe un déficit de secreción de TSH con una respuesta insuficiente a la TRH,
probablemente por efecto de las citocinas sobre la célula tirotropa. Los pacientes
presentan T4 y T3 bajas, T4 L normal o subnormal y TSH normal o baja, con falta de
respuesta a la TRH34,221. Estos datos analíticos pueden prestarse a confusión en un
paciente con un hipotiroidismo hipofisario. La valoración de los datos clínicos y del
resto de la función adenohipofisaria suelen permitir llegar al diagnóstico20,55,221.
Síndrome del Enfermo Eutiroideo con T4 Elevada. Poco frecuente,
observado en enfermos de edad avanzada, especialmente del sexo femenino, tratados
con preparados que contienen yodo y en pacientes con trastornos psiquiátricos
agudos. También puede verse en el embarazo, hepatitis aguda o crónica, porfiria
aguda intermitente, tumores productores de estrógenos, alteraciones hereditarias, y
alteraciones medicamentosas por estrógenos, contraceptivos orales, metadona,
heroína, perfenazina y clofibrato. Este síndrome puede confundirse con un
hipertiroidismo que curse con T4 elevada y T3 normal. No obstante, en la
hiperfunción tiroidea las concentraciones de TSH son subnormales y no responden a
la estimulación con TRH31,221,222.
34.
2.10.3. HIPOTIROIDISMO.
Situación clínica debida a un déficit de hormonas tiroideas. Si se origina en
alteraciones tiroideas se designa primario, si depende de una insuficiente secreción
de TSH se denomina secundario y si la alteración procede del hipotálamo, terciario.
El hipotiroidismo es frecuente, con una incidencia superior en el sexo
femenino34,95,191,196. El hipotiroidismo subclínico aparece en situaciones
asintomáticas en las que la reducción de la función tiroidea ha sido compensada por
un aumento en la secreción de TSH103.
ETIOLOGÍA.
Hipotiroidismo Primario. Por destrucción o pérdida del tejido tiroideo,
puede darse en: hipotiroidismo idiopático, tiroiditis crónica autoinmune (causa más
frecuente)103, tiroiditis subaguda, cirugía, radioteapia o por alteraciones en la
biosíntesis de las hormonas tiroideas34,167,218.
Hipotiroidismo Secundario y Terciario. Déficit de secreción de TSH o
trastorno hipotalámico que afecta la secreción normal de TRH191,196.
Resistencia Periférica a las Hormonas Tiroideas. Presentan
concentraciones elevadas de hormonas tiroideas. Los pacientes no suelen cursar con
hipotiroidismo clínico y en ocasiones se observa una combinación de signos de
hipotiroidismo e hipertiroidismo30,38,55,120. Casos de hipotiroidismo agravados
conducen al desarrollo del coma mixedematoso que pone en peligro la vida del
paciente hipotiroideo144.
El enfermo mixedematoso presenta, además de un coma más o menos
profundo, los signos y síntomas correspondientes a un hipotiroidismo de larga
evolución no tratado o insuficientemente tratado.34,87,218. Su aparición es espontánea,
pero otras es desencadenada por una serie de causas, entre las que cabe citar la
exposición al frío, la infección, la insuficiencia respiratoria, la intoxicación acuosa, la
hipoglucemia y el consumo de analgésicos, mal metabolizados25,30,35. La hipotermia
es común, se considera que una temperatura rectal inferior a 32 °C constituye un
índice de mal pronóstico.
35.
La hipoglucemia es poco frecuente y, cuando aparece, suele estar producida
por insuficiencia suprarrenal, ya sea por tratarse de un hipotiroidismo hipofisario o
bien por la asociación de una enfermedad autoinmunitaria tiroidea103 y suprarrenal
(síndrome de Schmidt)25,35. La eliminación de agua está disminuida, observándose
con bastante frecuencia una importante hiponatremia dilucional34,35. Este trastorno se
ha atribuido a una secreción inadecuada de hormona antidiurética.
La intoxicación acuosa y la hiponatremia pueden ser factores coadyuvantes
del deterioro de la conciencia. Por último, otro dato muy importante es la frecuencia
con que aparecen graves trastornos ventilatorios. Se han citado como posibles causas
la depresión del centro respiratorio, la interferencia de la conducción neuronal o de la
transmisión neuromuscular respiratoria, la infiltración mucoide del árbol bronquial y
alteraciones en la membrana alveolocapilar35,36.
El diagnóstico de la forma completa de hipotiroidismo del adulto es fácil de
establecer clínicamente. En las formas poco avanzadas o paucisintomáticas, el
diagnóstico clínico es más difícil, por lo que la enfermedad a menudo pasa
inadvertida. Las formas asintomáticas del hipotiroidismo subclínico sólo se pueden
descubrir mediante las pruebas de laboratorio34,94,95,130.
La determinación más útil para el diagnóstico del hipotiroidismo primario es
la TSH basal, que está invariablemente elevada, habitualmente mayor a 20. La
solicitud de la T4 libre suele acompañar la de la TSH basal para establecer el
diagnóstico de hipotiroidismo124,130,131. Cuando ante un caso inequívoco de
hipotiroidismo con disminución de la T4 libre la TSH es normal o baja, debe
sospecharse hipotiroidismo secundario o terciario30,130.
La realización de otras pruebas tiroideas raras veces está indicada34. El
estudio de la presencia en el suero de anticuerpos antitiroideos es una exploración
válida para establecer el diagnóstico de tiroiditis autoinmunitaria como etiología del
hipotiroidismo34,103,124,151.
La gammagrafía tiroidea no está indicada en el hipotiroidismo del adulto34,207.
La determinación de los anticuerpos anticélula parietal gástrica está justificada en el
hipotiroidismo de origen autoinmunitario, ya que estos anticuerpos son positivos en
un tercio de los casos y pueden acompañar o preceder a la aparición de una anemia
perniciosa34,184.
36.
2.10.4. HIPERTIROIDISMO.
Secreción y consiguiente paso a la sangre de cantidades excesivas de
hormonas tiroideas34.
ETIOLOGÍA.
Sobreproducción de hormonas tiroideas: enfermedad de Graves-Basedow
(causa más frecuente), adenoma tóxico y bocio multinodular, destrucción de la
glándula tiroidea (tiroiditis linfocítica, subaguda y de Hashimoto) y otras
(tirotoxicosis por amiodarona)42,130.
Etiopatogenia-Enfermedad de Graves-Basedow. Anticuerpos de la Clase I
IgG dirigidos contra el receptor de la TSH (TSI-Thyroid Stimulating
Immunoglobulins), que se unen al receptor de la TSH (R-TSH) presente en la
membrana celular de las células foliculares tiroideas estimulando la proliferación y la
producción de hormonas tiroideas42,51.
Los mecanismos que inician y controlan la respuesta autoinmunitaria contra
el R-TSH y otros autoantígenos tiroideos (tiroglobulina, tiroperoxidasa), se sabe que
existen datos que sugieren que intervienen alteraciones del propio tejido tiroideo
(expresión excesiva de moléculas de HLA y de moléculas de adhesión, de citocinas y
quimiocinas que inducen la infiltración linfocitaria) y alteraciones en la tolerancia
inmunitaria38,51,102,135. En el 5 al 10% de los casos, se asocia con otras enfermedades
autoinmunitarias de tipo órgano-específico (Diabetes Mellitus Tipo-I, anemia
perniciosa, miastenia grave, enfermedad de Addison autoinmunitaria, etc.) y el 25%
de los enfermos afectos de tiroidopatías autoinmunitarias tienen algún otro
autoanticuerpo órgano-específico (anticélula parietal gástrica, antisuprarrenal,
anticélulas del islote pancreático) que, en general, indican una forma subclínica de la
enfermedad correspondiente94,190,214. La oftalmopatía infiltrativa de la enfermedad de
Graves-Basedow es una enfermedad autoinmunitaria dirigida contra los antígenos de
la musculatura extraocular16,34,42,174,175.
Nódulos tiroideos. Es la forma más frecuente de presentación de neoplasias
tiroideas, tanto benignas como malignas20,34,36,166.
37.
Por otra parte, nódulos tiroideos palpables pueden hallarse hasta en el 4-9%
de la población adulta normal, especialmente del sexo femenino y, mediante estudios
necrópsicos y ecográficos, se han identificado en casi el 50% de los individuos
mayores de 50 años. El problema del nódulo tiroideo, por tanto, es que siempre
plantea la duda diagnóstica en cuanto a su posible malignidad20,72,222. El hallazgo de
una cifra de calcitonina plasmática elevada es de gran ayuda para el diagnóstico de
carcinoma medular de tiroides167.
La determinación de TSH debe realizarse en todos los pacientes para estudiar
la existencia de alteraciones de la función tiroidea (si existe, la posibilidad de
malignidad es menor, ya que raramente un adenoma tóxico es maligno)31,167,190.
2.10.5. ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE (ETAI).
La enfermedad tiroidea autoinmune causa daño celular y altera el
funcionamiento de la glándula tiroidea24,34,224. Las alteraciones en el funcionamiento
de la glándula tiroidea resultan de la acción de anticuerpos estimulantes o
bloqueadores sobre los receptores de la membrana celular84,129. Además del
componente hereditario, los efectos medioambientales y desordenes metabólicos,
presentan un efecto desencadenante de las enfermedades tiroideas
autoinmunes108,129,212. Son tres autoantígenos tiroideos principales envueltos en la
ETAI: la tiroperoxidasa (TPO), la tiroglobulina (TG) y el receptor de TSH89,90.
Se han encontrado anticuerpos contra la Yersinina Enterocolítica positivos en
pacientes con diversas patologías de tiroides pero hasta el momento no tiene mayor
importancia en ETAI34,151,153. Muchas técnicas se han desarrollado para la
determinación de estos anticuerpos como la inmunofluorescencia, la
hemaglutinación, las reacciones de precipitación, los métodos de R.I.A.,
Quimiluminiscencia y E.L.I.S.A. entre otros24,34,212.
Los pacientes con anticuerpos anti-Tiroglobulina (Anti-TG) positivos tienen
en un 90% de los casos anticuerpos anti-Tiroperoxidasa (Anti TPO) positivos, pero al
contrario cuando los Anti TPO son positivos tan solo el 65 % de los pacientes tienen
Anti-TG positivos. Esto hace que la determinación de Anti TPO sea la prueba de
elección para el diagnóstico de tiroiditis crónica de Hashimoto24,62,67,212.
38.
La Tiroglobulina (TG) en ETAI se puede comportar como un autoantígeno el
cual hace que las células foliculares liberen citokinas que hacen expresar antígenos
Clase II del sistema mayor de histocompatibilidad (HLA)16,24,174,175,186. La
determinación de Anti-TG, tiene una particular importancia en pacientes con
presentaciones atípicas de enfermedad de Graves como la oftalmopatía eutirodea y la
dermatopatía22,212. Se pueden presentar elevaciones transitorias en pacientes con
tiroiditis subaguda24,187,224. No hay elevación de estos anticuerpos en pacientes con
bocio multinodular (BMN), adenomas tiroideos e hipotiroidismo secundario166,183.
Una pequeña proporción de pacientes con anticuerpos Anti-TG negativos
tienen anticuerpos circulantes contra distintos antígenos presentes en el coloide
tiroideo181,187. También se han encontrado anticuerpos dirigidos contra la T3 y la T4
los cuales pueden interferir con la medición de la T3 y la T4 por
radioinmunoanálisis24,212. Otro marcador de ETAI, es el receptor de TSH es una
glicoproteína que pertenece a la familia de las proteínas G y posee una estructura
compleja constituida por 7 segmentos intramembranosos, 3 asas extracelulares, 3
asas intracelulares, una porción intracelular carboxi-terminal y otra extracelular muy
larga amino terminal que le confiere una alta capacidad de unión.
El gen codificador del receptor se encuentra en el cromosoma 14 y está
formado por 10 exones diseminados en 58 kilobases. El dominio extracelular esta
codificado por los 9 primeros exones y los demás dominios por el exón 10161,176,212.
Hace muchos años se describió por primera vez una inmunoglobulina G capaz de
estimular la secreción de hormonas tiroideas en el tiroides de la rata de manera tardía
conocida con el nombre de LATS (Long Acting Thyroid Stimulating) la cual se
consideró patognomónica de enfemedad de Graves156,158. Más del 50 % de los
pacientes con esta enfermedad lo tienen positivo205,208. Este ensayo no es utilizado en
la práctica clínica por dificultades técnicas para su realización por lo cual se han
diseñado otro tipo de metodologías. En este sentido la determinación de Anti-
Tiroglobulina (Anti-TG) y Anti-Peroxidasa (Anti-TPO), son los más aceptados para
el diagnóstico laboratorial de enfermedades autoinmunes con origen
tiroideo129,212,220,224.
39.
2.11. DESORDENES TIROIDEOS EN BOLIVIA.
En los años ochenta alrededor de 25 millones de recién nacidos fueron
testeados en todo el mundo, para determinar desordenes tiroideos50. Actualmente
cerca de 9 millones de personas por año se someten a estudios de detección de
trastornos tiroideos; que generalmente desencadenan enfermedades que pueden
relacionarse a múltiples afecciones endocrinológicas incluyendo aquellas de origen
autoinmune, siendo la frecuencia de afecciones entre mujer y hombre de 50 a 169,81.
Las enfermedades tiroideas con mayor atención son: la enfermedad de Graves con
hipertiroidismo, la tiroiditis con las consecuencias clínicas de hipotiroidismo e
hipertiroidismo o la menopausia precoz que, a menudo, proviene de un tipo de
enfermedad autoinmune de los ovarios81. Por otro lado el bocio y el hipotiroidismo
también son enfermedades muy frecuentes, principalmente en América Latina y
algunas zonas del altiplano andino, debido a que en éstas, los alimentos carecen de
yodo, a diferencia de lo que ocurre en zonas que están cerca del mar155. Según la
Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el balance de yodo, el número de
países donde la carencia de yodo constituye un problema de salud pública, se redujo
algo menos de la mitad a lo largo del último decenio50,116. Dicha carencia de yodo,
constituye una importante causa de problemas de desarrollo mental en los niños.
La principal estrategia, consiste en la yodación universal de la sal, que a la
fecha ha tenido éxito. No obstante, el informe de Iodine status worldwide indica que
persiste la carencia de yodo en 54 países, exortando la necesidad de mantener y
fortalecer los programas de yodación de la sal doméstica82,83,179. Así mismo la
O.M.S., revela que la prevalencia del Cretinismo en nuestro país es de 1 en 100
habitantes, siendo que en la actualidad el 93 % de la población Boliviana consume
sal Yodada143. Por otro lado, el indice de mortalidad infantil, sugestivas alteraciones
cardiacas, desordenes tiroideos progresivos sugieren que la deficiencia de yodo en
nuestro medio no es la única causa de este tipo de enfermedades, sinó todo hace
pensar que también exista una predisposición a enfermedades tiroideas, de carácter
genético69,170.
Bolivia es un país mediterráneo situado en el Centro de América del Sur. Las
características del país lo tipifican como una zona bocígena, con escaso contenido de
Yodo en sus tierras y aguas (factores bicígenos poco estudiados)82,142.
40.
En 1983 el Ministerio de Salud realizó un estudio de prevalencia en Bolivia,
siendo Santa Cruz uno de los departamentos más afectados con el 75 % de bocio193.
La Prevalencia en el área urbana de Santa Cruz fue de 73,6 % encontrándose
diferencias en el área urbana y Rural. Para 1987 la prevalencia del bocio en Bolivia
alcanzó a un 80 %, a la fecha mantienen los datos para zonas de reducido nivel
económico y sociocultural141,142,193.
Las enfermedades tiroideas autoinmunes, el Hipotiroidismo congénito y otros
trastornos relacionados con la glándula del tiroides, son referencias hoy por hoy muy
alarmantes pero poco atendidas en nuestro pais136,137,193, ya que si bien se manejan
indicios de ciertos casos, aún no se ha realizado una pesquisa tiroidea completa en
nuestro medio137.
TABLA N° 4.
RELACIÓN ENFERMEDAD AUTOINMUNE, INCIDENCIA Y
PREVALENCIA SEGÚN PORCENTAJE DE MUJERES AFECTADAS50,81.
ENFERMEDADAUTOINMUNE
ÓRGANOAFECTADO
INCIDENCIA100.000
(Personas/año)
PREVALENCIA100.000
(Personas)
% MUJERESAFECTADAS
Artritis Reumatoide Articulaciones 23.7 860 75L.E.S. Múltiples 7.3 23.8 88Diabetes Páncreas 12.2 192 48Tiroiditis de Hashimoto Tiroides 21.8 791.7 95
2.12. LABORATORIO DE HORMONAS TIROIDEAS.
La valoración de los niveles de hormonas tiroideas en sangre nos aporta una
prueba directa de la actividad funcional de la glándula y la asociación autoinmune212.
T3, T4, TSH, Anti-TPO y Anti-TG; son marcadores tiroideos que presentan
variaciones en diferentes patologías, determinando diagnostico34,87,212.
Las siguientes figuras muestran la evaluación de sospecha de hipotiroidismo e
hipertiroidismo en laboratorio, datos sujetos a una interpretación clínica adecuada
que debe ser cuidadosa y responsable.34,84,110.
41.
Fig. 10 Evaluación laboratorial en caso de sospecha de Hipotiroidismo.
Fig. 11 Evaluación laboratorial en caso de sospecha de Hipertiroidismo.
42.
2.12.1. TIROXINA (T4).
La Tiroxina circula en su casi totalidad (99.97%), se denomina tanbién
Tiroxina Total (T4T), ya que engloba tanto la Tiroxina ligada a las proteínas, como
la Tiroxina Libre (T4L)34,163. La Tiroxina (T4), la principal hormona tiroidea,
normalmente circula a niveles de aproximadamente 4,5 a 12,5 µg/dL (58 a 161
nmol/L), la mayoría unida a proteinas transportadoras, especialmente la Tiroxin
Binding Globulin-Globulina (TBG), proteína fijadora de Tiroxina. La Tiroxina ligada
a la TBG, es inactiva, es decir no tiene actividad hormonal. Solo el 0.03 % de la T4
que medimos, y que corresponde a la T4L tiene actividad hormonal110.
La cifra de T4T en sangre puede estar influenciada por alteraciones de las
proteínas transportadoras, pero tiene que ser una alteración muy importante para que
llegue a alterar los niveles sanguíneos de T485. A valores normales de proteínas
transportadoras de tiroides, el hipertiroidismo se caracteriza por un incremento en los
valores séricos de T4 y el hipotiroidismo por una disminución de los mismos. Se
pueden encontrar excepciones a este paralelismo entre estado tiroideo y
concentración de T4, en pacientes con niveles anormales de proteínas transportadoras
de tiroides34.
Se conoce que los niveles de TBG están alterados bajo distintos factores
fisiológicos, farmacológicos y genéticos. Así, niveles elevados de T4 pueden estar
asociados a niveles elevados de TBG, cuando existen niveles elevados de estrógenos
circulantes como en el embarazo, ingestión de anovulatorios que contienen
estrógenos, en la terapia hormonal de reemplazo, la porfiria intermitente aguda,
hiperproteinemia, TBG elevada hereditaria y en pacientes con terapia estrogénica o
que tomen anticonceptivos orales (5-fluoracilo y clofibrato).
Los niveles de T4 pueden estar deprimidos cuando los niveles de TBG son
bajos como en síndromes como el nefrótico, hepático, gastrointestinal (enfermedad
celiaca)100 y neoplásico; en acromegalia, hipoproteinemia y TBG disminuida
hereditaria; y en pacientes con terapia androgénica, con testosterona o anabolizantes
(andrógenos y danazol225), salicilatos, diazepan, fenilbutazona, carbamazepina,
fencofenaco y difenilhidantoína161. Por eso, al interpretar los resultados se debe
valorar la posible ingestión de dichos medicamentos de forma mantenida6.
43.
La concentración de T4, tanto en la forma de T4L como en la T4T, estará
disminuida en el hipotiroidismo no solo primario sino también hipofisario e
hipotalámico, y aumentada en la tirotoxicosis asociada a valores elevados o
disminuidos de TSH, respectivamente199,200,215. La determinación de T4, tanto
combinada como libre, en pacientes con TSH alterada, permite una mejor valoración
de la intensidad de la enfermedad tiroidea199,200. También permite valorar la utilidad
del tratamiento del hipotiroidismo e hipertiroidismo primario en las primeras
semanas de su aplicación. En pacientes con enfermedades severas no tiroideas es
posible detectar valores bajos de T4L o del T4T, con restauración de la normalidad
cuando el paciente se recupera189. Se ha reportado discordancia entre la
determinación de T4T (valores bajos) y la determinación de T4L (valores normales)
en pacientes con enfermedades severas no tiroideas34, atribuidas a la disminución de
la concentración de TBG o a cambios en su afinidad, y se ha señalado que los valores
muy bajos se acompañan de elevada mortalidad6,183.
Lo expuesto es de capital importancia para el diagnóstico y tratamiento de
estos pacientes, pues pudiera hacer pensar en hipotiroidismo y, por lo tanto, se
impondría el tratamiento con hormona tiroidea, lo cual perjudicaría al paciente.
Tener presente que la absorción de T4 puede estar afectada en pacientes con
síndrome de mala absorción o por ingestión de medicamentos como la colestiramina
y el hierro, lo cual determina concentración disminuida de esta184. Debido a que los
niveles de T4 T son frecuentemente anormales en sujetos eutiroideos y pueden ser
normales en pacientes con enfermedad tiroidea, se recomienda calcular los niveles de
TBG sérica, como por ejemplo mediante un test de Captación de T3. En la actualidad
se han caracterizado moléculas como HEHAL-1, involucradas en patologías
tiroideas; principalmente enferemedades toiroideas autoinmunes133.
En patologías tiroideas, los valores de T4 T y de Captación de T3 se
desviarán del rango normal en la misma dirección, mientras que en los pacientes
eutiroideos con alteraciones de la TBG esta desviación será en dirección opuesta. El
producto de los valores de T4 y de Captación de T3, dividido por 100, se conoce
como índice de Tiroxina Libre (IT4L), un indicador del estado tiroideo ampliamente
utilizado29,190.
44.
2.12.2. TRIYODOTIRONINA (T3).
Bajo condiciones fisiológicas normales, la hormona triyotironina (T3)
representa aproximadamente el 5 % de las hormonas tiroideas séricas. A pesar de
estar presente en menor concentración, esta hormona tiene mayor actividad
metabólica, ya que su producción es más rápida, con mayor volumen de distribución
que la T4 circulante4,6. Las publicaciones que indican que la tirotoxicosis puede ser
causada por una concentración anormalmente elevada de T3, en vez de T4; han
reforzado la importancia de las determinaciones de T3 sérica4. Además, la
determinación de T3 es una herramienta importante para la monitorización de
pacientes hipotiroideos que reciben una terapia con liotironina sódica. A diferencia
de los test "T3 Uptake" (captación de T3), que calculan la saturación de las proteinas
transportadoras de hormonas tiroideas, los análisis de T3 total miden en la actualidad
los niveles circulantes de triyodotironina. Otras publicaciones indican que los niveles
de T3 distinguen con claridad entre sujetos eutiroideos e hipertiroideos4. Numerosas
condiciones no relacionadas con enfermedades tiroideas pueden dar lugar a valores
anormales de T34,29,171.
Consecuentemente, los valores de T3 total no deberían usarse por sí sólos
para establecer el estado tiroideo de un individuo34,87. Los niveles séricos de T4,
TBG (globulina transportadora de tiroides), TSH (Hormona estimuladora de tiroides)
y otros parámetros clínicos deben ser tomados en cuenta para ello34,84110. Al igual que
T4, T3 se encuentra en sangre ligada a la globulina TBG y también en este caso en
una proporción igualmente elevada (99.7%), circulando en forma libre solo el 0.3 %.
Realmente esta última es la fracción hormonal realmente activa. Para a efectos
prácticos ya hemos comentado que la situación se encuentra en un equilibrio muy
dinámico en el que siempre hay T4 convirtiéndose en T3 y esto ocurre tanto en la
glándula tiroides, como en la sangre34. Hoy por hoy existen métodos cada vez mas
precisos y específicos, tal como el método de Quimioluminiscencia86,87,110,197. Así la
concentracion de T3 en sangre es más baja que la de T4 188,197. La concentración
sérica de T3 en sangre puede no ser imprescindible y muchas veces no se solicita,
pero es la única forma de descubrir lo que se denomina "hipertiroidismo T3" que es
una forma poco frecuente de hipertiroidismo en el que sólo hay elevación de esta
hormona.
45.
Cuando se sospecha hipertiroidismo, sobre todo en pacientes con TSH inhibida
(test de segunda o tercera generación) y con T4 normal. Esta asociación es conocida
como hipertiroidismo por T334,170. La determinación de T3 (libre y total) resulta de
utilidad en otras situaciones, en las cuales no hay concordancia con los valores de T4
(libre y total) ni con la clínica, tales como29:
Pacientes tratados con amiodarone, quienes pueden presentar hipotiroidismo
transitorio al inhibir la conversión de T4 a T3, lo que provocaría aumento de la
TSH, T4 y de T3 reverse, así como disminución de la T3109.
Cuando existen interferencias en la determinación de T4 por medicamentos34,
entre ellos el propranolol, que administrado en altas dosis (mayor a160 mg/dL)
determina aumento en la concentración de T4 y disminución de T352,177.
La presencia de anticuerpos anti T4 y anti T373,74, los cuales interfieren en la
técnica empleada, y son más frecuentes cuando se emplean procedimientos de
baja sensibilidad como ensayos inmunoenzimáticos para determinar T4 L-T3 L y
en pacientes con antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmune68.
La concentración de T3 puede estar disminuida con valores normales de T4 en
pacientes graves por afecciones no tiroideas, fundamentalmente por el cambio en
la degradación de T4 a T3 reverse, que se encuentra elevada en lugar de T3,
como una forma de defensa del organismo en estas condiciones en relación con el
ahorro calórico por la poca ingestión de alimentos34. Las manifestaciones clínico-
hormonales en pacientes con enfermedad severa no tiroideas han sido designadas
con el nombre de síndrome del enfermo eutiroideo (sick euthyroid
syndrome)54,55,79,196,221.
La posibilidad de que el paciente presente hipertiroxinemia disalbuminémica
familar, donde los valores de T4 pueden estar elevados pero los de T3 son
normales por la mayor afinidad de la albúmina con la T46,34,84,206.
46.
2.12.3. HORMONA ESTIMULANTE DE LA TIROIDES O
TIROTROPINA (TSH).
La hormona estimulante de la tiroides (TSH), es una hormona hipofisiaria
que, gracias a su actuación sobre la glándula tiroidea, desempeña el papel principal
en el mantenimiento de los niveles circulantes de yodotironinas, T4 y T3. La TSH es
controlada por feed-back negativo de las T3 y T4 circulantes, y por la hormona
hipotalámica TRH (hormona liberadora de tirotropina). Sin embargo y
paradójicamente en las situaciones límites, hipotiroidismo subclínico o
hipertiroidismo subclínico resulta de más valor la medida indirecta de la función
tiroidea por medio del estudio del nivel sanguíneo de TSH39,54,57,95,180.
El mecanismo de regulación hipofisaria de la función tiroidea es de tal
precisión, que modificaciones mínimas en su situación se reflejan, podríamos decir
que incluso amplificadas, en la concentración de TSH en sangre57,61,180. También es
cierto que para la valoración de la TSH disponemos de técnicas de tercera generación
de exquisita precisión a las que se denomina "ultrasensibles"115,165. Con carácter
general debemos señalar que la concentración de las hormonas tiroideas y de la TSH
en sangre se encuentra en niveles de microgramos (0.000001 gramos) y de
nanogramos (0.000.000.001 gramos) y esto requiere para su determinación la
utilización de técnicas de radioinmunoanálisis o de quimioluminiscencia o en general
de inmunoanálisis competitivo de un elevado nivel de sofisticación115.
En hipotiroidismo primario, donde hay una producción limitada de hormonas
tiroideas, el nivel de TSH está típicamente sobreelevada. En hipotiroidismo
secundario o terciario, por otro lado, donde la producción de hormonas tiroideas es
menor debido a lesiones hipotalámicas o hipofisiarias, los niveles de TSH son
normalmente bajos. En hipertiroidismo, el nivel de TSH está normalmente
suprimido. Con menos frecuencia, si hay una hiperestimulación tiroidea, debido a
lesiones hipotalámicas o hipofisiarias, los niveles de TSH están normalmente
incrementados.
La determinación de TSH circulante se ha utilizado como principal análisis
para el diagnóstico diferencial de hipotiroidismo81,199,200 y como ayuda en el
seguimiento y adecuación de la terapia sustitutiva de hormonas tiroideas49,111,146.
47.
Diversos estudios han encontrado que los pacientes aparentemente sanos con
valores de TSH mayor a 2,0 µUI/mL tienen un riesgo incrementado de desarrollar
enfermedades tiroideas en los siguientes 20 años87,184. Se ha sugerido que es probable
que el límite superior del rango de referencia eutiroideo de TSH en suero sea
reducido a 2,5 µUI/mL porque mayor al 95% de los voluntarios eutiroideos normales
cribados rigurosamente tienen valores de TSH en suero entre 0,4 y 2,5
µUI/mL23,25,29.
TABLA N° 5.
NIVELES DE TSH EN DIVERSAS SITUACIONES FUNCIONALES6,25,110.
TSH µUI/mL SITUACIÓN FUNCIONAL
0.1 o menor Probable Hiperfunción0.2 a 2.0 Rigurosamente Normal2.0 a 4.0 Situación Dudosa (mantener control)4.0 a 10.0 Hipotiroidismo Subclínico90
Mayor de 10.0 Hipotiroidismo Clínico
La tabla. 5 refleja aproximadamente la situación funcional de la glándula
tiroidea en el momento del estudio, independientemente del diagnóstico del paciente.
Una TSH de 0,1 µUI/mL o inferior puede indicar un Hipertiroidismo, acompañada
de elevación de las hormonas tiroideas, o un Hipertiroidismo Subclínico si estas son
normales87.
También podemos encontrar estas cifras en pacientes hipotiroideos que estén
tomando más medicación de la que realmente precisan. Seria en este caso un
Hipertiroidismo Yatrogénico, es decir, inducido artificialmente por la medicación.
Pero pueden encontrarse también estos valores en personas con un "Nódulo
Inhibidor" en una Hiperplasia Multinodular o con un adenoma funcionante
inhibidor34. Al hablar de situaciones preclínicas nos referimos a circunstancias en
que los niveles de hormonas tiroideas en sangre son normales o se encuentran cerca a
los límites.
Cuando los niveles de hormonas tiroideas son anormales ya hablamos de
situaciones clínicas, acompañadas síntomas (molestias del paciente) y signos (datos
recogidos por el médico) de carácter anormal23,25,29,34.
48.
Para el Control del Tratamiento de disfunciones tiroideas, es útil la valoración
de TSH, con métodos de alta sensibilidad y especificidad como lo es el método de
Quimioluminiscencia34,165,194.
La actuación médica, tanto en el control del Hipertiroidismo, como en el del
Hipotiroidismo, pretende mantener los niveles de hormonas tiroideas dentro de sus
límites normales. Y venimos repitiendo que las variaciones de la TSH son un índice
más sensible que la propia determinación de las hormonas. En el tratamiento de un
Hipertiroidismo con medicación antitiroidea (actúa bloqueando la organificación del
yodo en el tiroides), lo ideal es mantener la TSH entre 0,2 y 2,0 µUI/mL49. Si la TSH
persiste en 0,1 µUI/mL o por debajo de esto, el bloqueo de la producción hormonal
tiroidea es insuficiente. Una elevación de la TSH por encima de 2,0 - 3,0 µUI/mL
indica que el bloqueo puede ser excesivo y permite rebajar la dosis de antitiroideos,
no se debe de prescindir de la valoración de la TSH en el control del
Hipertiroidismo23. Abandonar el tratamiento prematuramente solo conduce a una
recidiva y a un volver atrás53. En el tratamiento del Hipotiroidismo la situación es
parecida, solo que a la inversa. Aquí se trata de complementar al paciente con
hormona tiroidea también en la medida justa, si la dosis de L-Tiroxina es baja, la
TSH persistirá elevada y si es excesiva, la TSH se aproximará a 0,1 µUI/mL
indicando que se esta produciendo una situación de sobredosificación y pueden
aparecer un Hipertiroidismo Yatrogénico o Inducido29,34,53,84,110.
2.12.4. TIROGLOBULINA (TG).
La Tiroglobulina (TG) es una glicoproteína protiroidea soluble, que esta
conformada por 5496 aminoácidos y pesa aproximadamente 660.000 kDa; contiene
cerca de 140 residuos de tirosil, un 10 % de su estructura es a base de carbohidratos
como manosa, N acetilglucosamina, galactosa, fructuosa, condroitin sulfato y ácido
siálico. El 1 % del peso de la molécula esta constituido por yodo. Se comporta como
una pro-hormona y constituye casi la totalidad del coloide tiroideo, se encuentra
normalmente en cifras que promedian los 15 pmol/L (10 ng/mL)34,110. Las hormonas
tiroideas 3,5,3',5',-tetraiodotironina (tiroxina-T4) y 3,5,3'-(triyodotironina-T3) son
sintetizadas en la tiroglobulina198. Los autoanticuerpos frente a la tiroglobulina (anti-
TG), estan presentes en pacientes con enfermedades tiroideas autoinmunes.
49.
Aproximadamente el 10% de individuos sanos tienen bajos niveles de
autoanticuerpos frente a TG; elevadas concentraciones son encontradas en el 30 y
85% de los pacientes con la enfermedad de Graves y tiroiditis de Hashimoto,
respectivamente138.
Los niveles elevados de autoanticuerpos frente a la peroxidasa tiroidea (anti-
TPO), se producen con más frecuencia en estas enfermedades que los niveles altos de
anti-TG; de esta manera, las determinaciones de anti-TG no añadirian mas
información diagnostica a los resultados obtenidos por los anti-TPO90. Las
determinaciones de anti-TG son tambien útiles para evaluar muestras en las que se
mida la Tiroglobulina debido a que los anticuerpos anti-TG pueden interferir tanto en
ensayos competitivos e inmunometricos para Tiroglobulina 39,198.
2.12.5. ANTICUERPOS ANTIPEROXISASA (ANTI-TPO/ATA).
Los anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (anti-TPO) son autoanticuerpos
dirigidos directamente contra la enzima peroxidasa del tiroides. Esta enzima cataliza
la yodación de la tirosina en la tiroglobulina durante la biosíntesis de T3 y T463.
Históricamente, estos anticuerpos fueron descritos como anticuerpos
antimicrosomales (AMA), dado que se unían a la parte de los microsomas de las
células tiroideas. Recientes investigaciones, han identificado a la peroxidasa como el
principal componente antigénico de los microsomas62,63,89. Las enfermedades
tiroideas autoinmunes son la causa principal del hipotiroidismo e hipertiroidismo y
ocurren con mayor tendencia en población genéticamente predispuesta. Las
principales enfermedades autoinmunes son la tiroiditis de Hashimoto y la
enfermedad de Graves89. Prácticamente todos los casos de la tiroiditis de Hashimoto
y en la mayoría de los casos relacionados con la enfermedad de Graves, están
elevados los autoanticuerpos anti-TPO89.
Niveles elevados de anti-TPO, en el marco de un hipotiroidismo clínico,
confirmaría el diagnostico de tiroiditis de Hashimoto. La aparición de los anti-TPO
generalmente precede al desarrollo de una disfunción tiroidea. Algunos estudios
sugieren que los anti-TPO pueden ser citotóxicos para la tiroides. Los niveles de anti-
TPO y anti-TG frecuentemente están presentes en los sueros de pacientes con
ETAI17,97.
50.
Sin embargo, ocasionalmente, pacientes con ETAI tienen resultados
negativos para las pruebas de autoanticuerpos tiroideos. La prevalencia de
autoanticuerpos tiroideos aumenta en pacientes que sufren de enfermedades
autoinmunes no tiroideas tales como la diabetes tipo I97,214 y la anemia perniciosa97.
El envejecimiento también está asociado con la aparición de autoanticuerpos
tiroideos. Todavía se desconoce el significado clínico de niveles bajos de
autoanticuerpos tiroideos en sujetos eutiroideos. Por otro lado, se han detectado
marcadores tiroideos con resultados significativos en pacientes que fuman, algunos
estudios destacan que el hábito de fumar agrava las enfermedades tiroideas
autoinmunes98.
Sin embargo, estudios longitudinales sugieren que los anti-TPO pueden ser un
factor de riesgo para la disfunción futura de la tiroides, incluyendo la tiroiditis post-
parto así como el desarrollo de complicaciones autoinmunes causadas por el
tratamiento con diversos agentes terapéuticos tales como la amiodarona para la
enfermedad cardíaca, el interferón alfa para la hepatitis C crónica y el litio para
trastornos psiquiátricos. Por lo general no se recomienda la determinación de
autoanticuerpos tiroideos para monitorear el tratamiento de la ETAI ya que el
tratamiento de la ETAI está dirigido a la consecuencia (disfunción tiroidea) y no a la
causa (autoinmunidad) de la enfermedad. Sin embargo, los cambios en las
concentraciones de los autoanticuerpos a menudo reflejan un cambio en la actividad
de la enfermedad212. Hoy en día se recomienda reemplazar las pruebas antiguas de
aglutinación, semi-cuantitativas para los anticuerpos anti-microsomales (AAM) por
inmunoensayos sensibles y específicos, que emplean como antígeno preparaciones
de TPO humana, nativa o recombinante (hTPO) que elimina el riesgo de
contaminación97,212.
Los valores de referencia normales se expresan en unidades internacionales. Un
estudio reciente, con 20 años de seguimiento, reportó que títulos detectables de anti-
TPO, no solo eran un factor de riesgo para hipotiroidismo sino que esto precedía al
desarrollo de una TSH elevada, sugieriendo que un anti-TPO detectable es un factor
de riesgo para ETAI17,212. Individuos con niveles bajos de anti-TPO tendrían AAM
no detectables por los métodos antiguos usados en dicho estudio. Aún no se ha
establecido el significado clínico de niveles bajos de anti-TPO, no detectables por
métodos de aglutinación para AAM.
51.
Por lo tanto, hasta que no se demuestre que los individuos con niveles bajos de
anti-TPO y/o anti-TG no tienen un riesgo aumentado de desarrollar una disfunción
tiroidea, permanece la interrogante de si estos deben ser considerados normales. La
prueba anti-TPO es la más sensible para detectar una ETAI. Los anti-TPO son la
primera anormalidad que aparece en el hipotiroidismo secundario a una tiroiditis de
Hashimoto17. Reportes recientes sugieren que el coeficiente de inteligencia de niños
nacidos de madres con TSH aumentada y/o anti-TPO detectables durante el
embarazo puede estar comprometido. Esto ha dado lugar a las recomendaciones de
que a toda mujer embarazada debe hacérsele una determinación de sus niveles de
TSH y de anti-TPO en el primer trimestre del embarazo34,212. Asimismo, las
determinaciones de anti-TPO pueden tener un papel en la infertilidad, ya que los
niveles elevados de anti-TPO están asociados con un riesgo alto de abortos y con el
fallo para concebir con una fertilización in-vitro. Se recomienda el uso de la
determinación de los anti-TPO en los siguientes casos17:
Diagnóstico de enfermedad tiroidea autoinmune
Factor de riesgo para: enfermedad tiroidea autoinmune e hipotiroidismo
Factor de riesgo para disfunción tiroidea durante el tratamiento con amiodarona,
Interferón alfa, Interleucina-2 o Litio134
Factor de riesgo para hipotiroidismo en pacientes con Síndrome de Down
Factor de riesgo para disfunción tiroidea durante el embarazo y para la tiroiditis
post-parto
Factor de riesgo para aborto y falla de la fertilización in-vitro
52.
COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD (MHC)
2.13. HISTORIA.
Diferentes sistemas ensayados in vitro para aislar y determinar antígenos,
inicialmente fueron descritos como "HU-I proviene de la palabra humano (Dausset y
Ivamyi 1958)". Este autor observó, en el suero de personas repetidamente
transfundidas, la presencia de anticuerpos que aglutinaban los leucocitos de ciertos
sujetos, descubriendo así el primer antígeno. Dentro de la investigación del sistema
HLA se dió un notable paso hacia delante con el descubrimiento de los anticuerpos
leucoaglutinantes (leucoaglutininas) y, más tarde, "los anticuerpos citotóxicos
(citotoxinas) en los sueros de embarazadas, llamados Antígeno Linfocitario (Payme y
et. al., 1958); (Van Rood y et. al., 1958)", a consecuencia del perfeccionamiento de
los métodos demostrativos de los antígenos se le denominó 4a, 5a, 5b, 6a, 6b, 7a, 7b,
7c; la finalidad fue poner en realce la afinidad genética entre diferentes grupos de
antígenos178. Posteriormente, se introduce el "método de microprueba linfocito-
tóxica para la tipificación serológica (Terasaki y Mc Clelland, 1964); (Kismeyer -
Nielsen y Kjerbye, 1967)"1,121. La separación diferencial mediante la centrifugación
en gradiente de densidad (Kissmeyer-Nielsen y et. al., 1970). Utilizaron albúmina
para conseguir la densidad apropiada de 1,078; más tarde se lograron varias
modificaciones del método de (Boyum 1968); usando mezclas de Ficoll e Isopaque
"Compuesto de yodo para radiocontraste, método modificado por (Harris y
Ukaejiofo, 1969)"1,159. Para más detalles, sobre todo acerca de las técnicas
serológicas deben consultarse las monografías de (Kissmeyer y Thorby, 1970); (Dick
y Crictón, 1972); (Zinkernagel y Doherty, 1997). Estos estudios establecieron la
presencia de una serie de loci genéticos estrechamente ligados en el hombre. Más
aún, como sucede en el ratón, los estudios genéticos demostraron una relación entre
los aloantígenos hísticos definidos por los métodos serológicos y los detectados por
el trasplante de tejidos. Esto permitió identificar el complejo mayor de
histocompatibilidad del hombre denominado complejo o sistema HLA1,34,164.
Las moléculas de histocompatibilidad no evolucionaron con el propósito de
rechazar los injertos, sino por motivos fisiológicos, es decir, para ejercer una delicada
regulación en la discriminación de lo extraño por parte del individuo.
53.
En consecuencia, el revolucionario hallazgo que descubrió y aclaró el tema de
los productos de genes del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) provino
de investigadores pertenecientes a campos muy dispares: genétistas murinos,
serólogos, biólogos de trasplantes y cáncer e inmunólogos celulares1,121,159.
2.14. COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD.
Fig. 12 Complejo mayor de histocompatibilidad humano (MHC).
El complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) es un locus genético
encontrado en todas las especies de mamíferos, localizado en el cromosoma 6 en el
humano; en él se codifican múltiples genes estrechamente relacionados, descritos
inicialmente por su participación en la tolerancia de los transplantes de piel102.
Las moléculas que codifica el MHC son receptores de superficie celular que
contienen péptidos antigénicos para ser presentados a varias células del sistema
inmune siendo las más importantes los linfocitos T ab CD4 y CD8, además a las
células asesinas naturales (NK) y los linfocitos gd. Dos familias del MHC
denominados Clase I y II son las participantes en esta función1.
La especial capacidad operativa de los antígenos leucocitarios humanos del
MHC es su prolijo reconocimiento estructural, analítico y comparativo. Su función es
la marcación y señalización que conduce a la eliminación de los elementos cuyas
patentes estructurales sean distintas de las del organismo.
54.
Se trata pues del reconocimiento de lo extraño en el contexto de lo propio y
de la preservación de la estructura individual que define a cada sujeto como único y
distinto (Haas-Verruno-Raimondi, 1986)47,121.
2.15. ANTIGENO LEUCOCITARIO HUMANO (HLA).
Los antígenos leucocitarios humanos (HLA), derivan del acrónimo inglés
Human leukocyte antigen. Se refiere a antigénos formados por moléculas que se
encuentran en la superficie de casi todas las células de los tejidos de un individuo, y
también en los glóbulos blancos o leucocitos de la sangre121.
2.15.1. DEFINICIONES DEL ANTIGENO LEUCOCITARIO
HUMANO (HLA).
El sistema HLA, determina diferentes funciones, lo que genero importantes
definiciones (Haas-Verruno-Raimondi, 1986)92. a continuación citaremos algunas:
"El complejo mayor de histocompatibilidad del hombre (MHC) o sistema de
antígeno leucucotario humano (HLA) es la región cromosómica ubicada en el
sexto par, portadora de los genes que codifican para la síntesis de los antígenos
HLA serológica y celularmente definibles, portadora de genes relacionados con
la generación y regulación de la respuesta inmune y de genes asociados con la
susceptibilidad y con la resistencia a ciertas enfermedades".
"El complejo mayor de histocompatibilidad del hombre o sistema HLA es el
conjunto de los aloantígenos humanos de mayor polimorfismo y de mayor
importancia biológica descritos hasta la fecha".
"El complejo mayor de histocompatibilidad del hombre o sistema HLA es el
conjunto de los antígenos humanos, específicos de individuo, glicoproteicos,
ubicuos, codificados para su síntesis por genes ubicados en el sexto par
cromosómico, que implantados en el glicocalix de la membrana de todas las
células nucleadas de la economía, son responsables del encendido de los
mecanismos de rechazo a trasplantes alogénicos, estando relacionados con las
tendencias y contratendencias diferenciales de los hombres a enfermarse"1.
55.
La primera es una definición genotípica centrada en la idea de región
cromosómica. Las dos últimas son definiciones fenotípicas cuya idea vectora es la
noción de antígeno alogénico y que muestran al complejo como el conjunto de los
mismos. La segunda, los define por género próximo y diferencia específica. La
tercera es una definición explícita y como tal, consiste en la enumeración taxativa de
las notas atributivas del concepto43.
2.16. ESTRUCTURA DE LAS MOLÉCULAS H.L.A.
Según su estructura las moléculas HLA se dividen en dos grandes grupos:
moléculas de clase I y moléculas de clase II que se encuentran codificadas por
regiones genéticas distintas dentro del MHC y desempeñan distintas funciones
inmunológicas. Las principales moléculas de histocompatibilidad humanas quedan
reflejadas en la tabla. 68,26,193.
TABLA N° 6.
PRINCIPALES MOLÉCULAS DE ANTIGENOS LEUCOCITARIOS
HUMANOS (HLA).
HLA FORMAS
Clase I A, B y CClase II DR, DQ, DPOtras G, E, F, CD1
2.16.1. ESTRUCTURA DE LAS MOLÉCULAS HLA DE CLASE I.
Las moléculas HLA clase I, se halla constituida por dos cadenas
polipeptídicas: una cadena pesada, glicosilada, de mayor tamaño, con un peso
molecular de 45 kD, que se encuentra asociada, mediante interacciones no covalentes
a una cadena ligera, la Beta-2 Microglobulina (β2-M) que tiene un peso molecular
aproximado de 12.5 kD192. La β2-M, polipéptido idéntico al componente sérico
normal, es idéntica en todos los individuos de la misma especie y los genes que la
codifican no se encuentran en el MHC, situándose en el cromosoma 16, en el
hombre26.
56.
Fig. 13 HLA clase I.
El análisis estructural de la β2-M revela que pertenece a la superfamilia de las
inmunoglobulinas, con una notoria homología con el tercer dominio constante de la
cadena pesada de las inmunoglobulinas. La cadena pesada, por el contrario, es
altamente variable entre individuos de la misma especie, siendo la responsable del
polimorfismo antigénico de las moléculas HLA clase I. Se distinguen tres zonas bien
definidas, una zona extracelular de mayor tamaño en la que se encuentran los
determinantes antigénicos de la molécula, una pequeña región transmembrana,
hidrófoba, y finalmente una región intracitoplasmática de unos 35 aminoácidos8,26.
La zona extracelular se halla organizada en tres dominios de aproximadamente unos
90 residuos cada uno, denominados α1, α2 y α3 mantenidos por la existencia de
puentes intracatenarios. Los residuos glucídicos se encuentran unidos a la asparagina
en la posición 86 del dominio α1. Los dominios α1 y α2 constituyen regiones de
contenido variable en aminoácidos, es decir son las zonas donde radica la
variabilidad de la molécula. Por el contrario el dominio α3 es bastante constante,
pertenece a la superfamilia de las inmunoglobulinas y por tanto muestra una notable
homología con la región constante de las inmunoglobulinas y con la β2-M26.
2.16.2. ESTRUCTURA DE LAS MOLÉCULAS H.L.A. CLASE II.
Las moléculas de clase II son glicoproteínas que se encuentran en la
superficie celular.
57.
Fig. 14 HLA clase II.
Están formadas por dos cadenas, ambas con un dominio transmembrana,
denominadas cadena α o pesada y cadena β o ligera, asociadas entre sí mediante
interacciones de naturaleza no covalente. Tanto la cadena α como la cadena β se
encuentran codificadas por genes situados en el MHC26.
La cadena α tiene un peso molecular aproximado de 33 kD y la cadena β de
29 kD. Ambas cadenas tienen una organización semejante, están constituidas por dos
dominios de 90 - 96 aminoácidos extracelulares y se conocen con las
denominaciones de α1 y α2 y β1 y β2.
El dominio α1 es abierto mientras que los dominios α2, β1 y β2 se pliegan
mediante un puente disulfuro cada uno de ellos. Cuando se analizan los aminoácidos
de las cadenas ligeras, se observa que los dominios α2 y β2 pertenecen a la
superfamilia de las inmunoglobulinas, mientras que los α1 y β1, que son los que
presentan mayor diversidad presentan homología con los dominios α1 y α2 de los
antígenos clase I. Se aprecian tres zonas donde es más frecuente la variabilidad. Un
tercer dominio corresponde a la región de cada cadena que atraviesa la membrana
celular, contiene unos 30 aminoácidos y es de naturaleza hidrofóbica.
Finalmente, el cuarto dominio, corresponde a la parte citoplasmática de la
molécula, es de naturaleza hidrofílica y contiene de 10 a 16 aminoácidos8,26.
58.
2.16.3. ESTRUCTURA TRIDIMENSIONAL DE HLA I Y HLA II.
El análisis de la estructura tridimensional de los antígenos de
histocompatibilidad de clase I y clase II, determinada mediante cristalografía,
demuestra que los dominios están estructurados de forma diferente37,45,192. Así,
dentro de los antígenos clase I, el dominio α3 y la β2-M están organizados en
estructura de hoja plegada β. Por el contrario los dominios α1 y α2 constan cada uno
de ellos de una sola zona formada por cuatro fragmentos en estructura de hoja
plegada β seguido de otro segmento organizado en forma de α-hélice37,204. Esta
organización delimita una hendidura denominada sitio de unión al péptido (peptide
binding groove) en el que los residuos más polimórficos se encuentran en el suelo y
las paredes de la hendidura. En esa hendidura se localiza un péptido que no pertenece
a la molécula y de aproximadamente 8-10 aminoácidos. Ese péptido procede de
proteínas endógenas, interacciona con las moléculas de histocompatibilidad mediante
fuerzas no covalentes entre sitios concretos de ambas estructuras45,154. Un
determinado antígeno de histocompatibilidad puede unirse a péptidos diferentes
siempre que éstos posean uno o varios motivos que interaccionen con zonas de la
molécula cuya estructura suele estar condicionada por residuos polimórficos26,37. La
estructura tridimensional de los antígenos de clase II también ha sido determinada
por cristalografía y es semejante a la de los antígenos de clase I192,204.
Los dos dominios proximales (α1 y α2) son los equivalentes al dominio α3 y a
la β2-M de los antígenos clase I, mientras que los dos dominios distales (α1 y β1) de
los antígenos clase II corresponden con los dominios α1 y β2 de la molécula clase I.
La hendidura donde se ubica el péptido se forma entre los dominios α1 y β1 de las
moléculas clase II37,204.
2.17. DISTRIBUCIÓN TISULAR DE LAS MOLÉCULAS H.L.A.
CLASE I Y II.
Las moléculas de clase I se encuentran presentes en la mayoría de las células
nucleares del organismo pero no en todas, dado que, en algunas localizaciones, su
expresión es mínima o incluso nula, como sucede en el endotelio, glándulas de
Brunner duodenales, trofoblasto velloso o neuronas del sistema nervioso central.
59.
La expresión de las moléculas de clase II se encuentra fundamentalmente
restringida a macrófagos, monocitos, linfocitos B y cuando están activados, también
en linfocitos T y NK. Igualmente se encuentra expresado en alta densidad en otras
células que actúan como presentadoras de antígenos, tales como células dendríticas
del bazo, epidérmicas de Langerhans o células endoteliales. También se encuentran
en progenitores hematopoyéticos, células leucémicas y células de diferentes tipos de
tumores128,202. Esta distribución diferencial de las moléculas de histocompatibilidad
de clase I y II se encuentra directamente relacionada con la diferente función de cada
tipo de moléculas. Los niveles relativos de las moléculas HLA en diferentes órganos
y tejidos es muy variado8,10.
2.18. OTRAS MOLÉCULAS DE HISTOCOMPATIBILIDAD.
Existen otras moléculas de histocompatibilidad entre las que destacan de
manera más significativa: HLA-G, HLA-E y HLA-F, que presentan una gran
homología con las moléculas clásicas de MHC de clase I (HLA-A, HLA-B y HLA-
C)10. La estructura tridimensional de la molécula de HLA-E, es muy similar a la de
las moléculas clásicas HLA-A, HLA-B y HLA-C presentando sitios de unión
conservados para la β2-M y al CD8. Esta molécula, cuando presenta el péptido
adecuado, se une a los receptores CD94/NKG2A que inhiben la actividad citotóxica
de las NK y ciertos linfocitos T.
En la actualidad se ha descubierto que la proteína UL40 presente en los
citomegalovirus, es capaz de unirse ella, y provocar una cascada de inhibición en las
células NK10. La estructura de la molécula HLA-F se expresa principalmente en
amígdalas, bazo y timo. La localización de la proteína es intracelular. Además, está
descrito que los tetrámeros de HLA-F se unen a los receptores ILTR2 (LIR1) y
ILTR4 (LIR2) que son receptores inhibidores de leucocitos.
La molécula HLA-G pertenece a la familia de moléculas de
histocompatibilidad no clásicas y se caracterizan por un limitado polimorfismo y una
distribución celular y tisular restringida al trofoblasto fetal y células del epitelio
tímico. Esta molécula puede presentarse en siete isoformas distintas, codificadas por
splicing alternativo, cuatro de ellas son proteínas unidas a membrana (HLA-G1, G2,
G3 Y G4), y otras tres isoformas que son proteínas solubles (HLA-G5, G6 Y G7).
60.
Es reconocida por ciertos receptores inhibidores, tales como KIR2DL4, ILT-2
y ILT-4 y, en consecuencia posee, capacidad de inhibir la lisis mediada por células
NK y ciertas células T. Está relacionada con la inducción de tolerancia materno-
fetal10. Además parece participar en la vigilancia del sistema inmune frente a tumores
y se ha descubierto un aumento en el nivel de la expresión de esta molécula en la
superficie de las células infectadas por el HIV, que podría ser una forma del virus de
escapar de la destrucción por el sistema inmune128.
2.19. GENÉTICA DEL COMPLEJO MAYOR DE
HISTOCOMPATIBILIDAD.
Como ya se ha dicho, los genes que codifican las moléculas HLA, se
encuentran agrupados en el genoma formando el MHC, que se extiende
aproximadamente 2-3 centimorgans (4x106 pb) y en el humano contiene al menos 50
genes distintos154. Este grupo de genes se encuentra organizado de forma diferente en
las distintas especies, conociéndose con precisión la organización genética del MHC
en el hombre, sistema HLA, y el ratón, sistema H-2.
Recientemente se ha propuesto una nueva taxonomía para clasificar los
distintos genes que codifican las moléculas de histocompatibidad2,3,153.
2.20. COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD EN EL
HOMBRE.
El Complejo Mayor de Histocompatibilidad en el hombre está constituido por
un grupo de genes situado en el brazo corto del cromosoma 6, donde se codifican los
loci que de los distintos antígenos HLA clase I y II. Este grupo de genes se heredan
de acuerdo con las leyes de Mendel, como caracteres codominantes simples. La
región genética de un cromosoma que contiene todos los genes HLA (a excepción de
los que codifican la β2-M) se denomina haplotipo HLA. Así pues un haplotipo HLA
incluye los genes clase I: HLA-A, HLA-B y HLA-C y los genes clase II: HLA-DR,
HLA-DQ y HLA-DP. Estan también otros loci que codifican moléculas implicadas
en el procesamiento de péptidos como son los genes TAP cuyos productos están
implicados en la transferencia de péptidos del citosol al retículo endoplásmico.
61.
Los genes LMP que codifican componentes del proteosoma responsable de
transformar proteínas en péptidos que posteriormente serán presentados en la
superficie celular. Asimismo en esta región se encuentran los genes que codifican
algunos factores del complemento, la enzima 21-hidroxilasa117, la citocina TNF-alfa
y otros genes y pseudogenes con homología estructural con los genes clase I y II con
limitado polimorfismo118 y cuya función aun se encuentra insuficientemente
aclarada11,119,169,203.
La existencia de estos diferentes loci fue demostrada inicialmente por la
aparición espontánea de recombinaciones entre los mismos o la existencia de líneas
celulares mutantes, con pérdidas de uno o varios loci y ha sido confirmada a lo largo
de los últimos años por el empleo de técnicas de biología molecular que han
permitido aislar y secuenciar estos genes. Gracias a estas técnicas de biología
molecular se ha descubierto la existencia en esta región de numerosos genes y
pseudogenes pero solamente una minoría tiene estructura clase I o clase II mientras
que la mayoría no están relacionados estructuralmente163. Cada célula del organismo,
(excepto las células germinales), poseen un haplotipo procedente del padre y otro de
la madre. La mayoría de los genes del MHC son altamente polimórficos, es decir
pueden ser estructuralmente diferentes entre individuos de la misma especie.
No obstante, como se vio al hablar de la estructura, existen zonas muy
conservadas, prácticamente idénticas en todos los individuos y zonas altamente
variables70,185. Cada especificidad definida en la superficie celular representaría un
alelo diferente a nivel genómico. Dado que cada individuo posee dos de cada uno de
estos alelos, el número de combinaciones teóricas posibles en la población
considerada en su conjunto es muy alto.
A menudo se describen nuevas especificidades asociadas a otras previamente
establecidas. Estas nuevas especificidades se suelen denominar especificidades
subtípicas que aparecen por división de otras anteriores y a las antiguas
especificidades supertípicas. Así por ejemplo, las especificidades HLA-B51 y HLA-
B52 se consideran como productos de la división del antígeno HLA-B5. De hecho la
secuenciación de los genes HLA ha demostrado que el polimorfismo que es
detectado a nivel serológico es sólo una parte del que se encuentra a nivel genómico.
Así por ejemplo existen numerosos subtipos de HLA-A2 y numerosos subtipos de
HLA-B27, que estan asociados a enfermedades cardiacas32.
62.
Ello ha hecho que se establezca un nuevo sistema de nomenclatura para los
diferentes alelos HLA que utiliza la letra del loci seguida de 4 dígitos. Los dos
primeros dígitos serían los de la especificidad serológica y los otros dos indicarían la
especificidad detectada por secuenciación11,40. Los haplotipos heredados de cada
padre van a determinar el genotipo del hijo, es decir, el genotipo de éste será la suma
de un haplotipo procedente del padre y otro procedente de la madre. En una familia
determinada en la que el padre tiene los haplotipos (a) = A2, B8, Cw1, DR1 y (b) =
A3, B7, Cw3, DR4 y la madre los haplotipos (c) = A2, B7, Cw2, DR2 y (d) = A11,
B13, Cw3, DR5 los hijos podrán heredar cuatro combinaciones distintas de estos
haplotipos, siendo (a, b), (b, c) y (b, d) los posibles genotipos resultantes40,56. Tras la
secuenciación completa del MHC en 1999 se conoce que esta región la forman más
de 200 loci, muchos de los cuales aún son funcionalmente desconocidos, aunque
posiblemente la mitad juegue un papel en la función del sistema inmune.
Probablemente el estudio del polimorfismo de esta región ayudará a comprender por
qué unas personas desarrollan unas enfermedades y otras no, en todo caso este
aspecto será una importante herramienta para el estudio filogenético, la biología, la
evolución de las familias de multigenes, las poblaciones y la enfermedad40.
2.20.1. LOCI Y REGIONES DEL H.L.A. HUMANOS.
LOCI HLA-A, HLA-B, HLA-C. Codifican tres tipos de cadenas pesadas
para las distintas moléculas de clase I. Algunos de estos genes han sido estudiados
mediante técnicas de hibridación de DNA y se ha demostrado que se encuentran
divididos en exones e intrones, encontrándose una estructuración homóloga a los
genes que codifican la β2-M, las inmunoglobulinas y otros tipos de proteínas34. El
prototipo de gen que codifica moléculas de clase I, se encuentra dividido en 8
exones, cada uno de los cuales, corresponde a cada dominio estructural de la
molécula. Si bien se conoce con precisión la función de estas tres familias de
antígenos de histocompatibilidad de clase I expresados en la superficie celular, se ha
demostrado la existencia de otros genes que también codifican otros antígenos HLA
de clase I con menor polimorfismo y cuya expresión es variable, tanto en su
distribución tisular como en la densidad en la membrana celular. Entre estos genes se
incluyen: HLA-E, HLA-F y HLA-G34,160.
63.
GEN HLA-E. Este gen presenta una secuencia parecida a la molécula Qa1
murina, que une péptidos hidrofílicos de la secuencia leader de las moléculas MHC
clásicas. Se expresa en pequeñas cantidades en la superficie de la célula, y su
expresión está regulada por la presencia de las otras moléculas de
histocompatibilidad presentadas en la superficie celular y es TAP dependiente34.
GEN HLA-F. Este gen es muy similar en estructura y secuencia a los genes
de las moléculas clásicas. Se trancribe en una gran variedad de células y tejidos
presentando un polimorfismo limitado34.
GEN HLA-G. Este gen presenta la estructura típica de la HLA clase I y su
expresión parece estar restringida a la placenta y se asocia con funciones de caracter
tolerogénico34.
REGIÓN HLA-D. En esta región se localizan los genes que codifican las
moléculas HLA-DR, HLA-DQ y HLA-DP. Su análisis bioquímico demuestra que se
trata de moléculas de clase II compuestas, como ya hemos indicado, por una cadena
α y otra β.
Las moléculas HLA-DR y HLA-DQ se estudiaron por serología y los
antígenos HLA-DP fueron inicialmente definidos por estudios funcionales, mediante
estimulación secundaria de linfocitos previamente sensibilizados. El empleo de
técnicas de biología molecular permiten el aislamiento y secuenciación de los genes
de esta región, de manera que hoy se conoce con precisión que la región D posee un
elevado número de genes34,121.
Los genes de la familia DR comprenden un gen DR-A que codifica la cadena
DR-α y posee escaso polimorfismo y al menos cuatro genes DR-B (DR-B 1, 3, 4, 5)
que codifican cadenas DR-β que contienen gran polimorfismo. Se han descrito otra
serie de pseudogenes DR-β (DR-B 2, 6, 8), sin conocerse aún su función y expresión.
La cadena proteica DR-α puede combinarse con las diferentes cadenas beta
codificadas por los genes DR-B dando origen a las moléculas de clase II portadoras
de las especificidades HLA DR (la unión de los productos de los genes HLA DR-A y
HLA DR-B1 y las especificidades HLA DR-w51, HLADR-w52 y HLA DR-w53 (la
unión de los productos de los genes HLA DR-A y HLA DR-B5, DR-B3 o DR-B4,
respectivamente).
64.
Tanto las familias DQ como DP contienen dos pares de genes, es decir dos
genes α y dos genes β, próximos entre sí y todos polimórficos. Sólo uno de estos
pares, DQ-A1 y DQ-B1 y DP-A1 y DP-B1, codifican las cadenas α y β de las
moléculas de clase II HLA-DQ y HLA-DP respectivamente.
Los otros 2 pares de genes DQ-A2, DQ-B2 y DQ-B3 (pseudogen) y DP-A2 y
DP-B2 poseen un limitado polimorfismo y no se encuentran expresados en la
superficie celular. Además existe otra subregión que contiene un gen α, denominado
DNA, y un gen β, DQ-B, que podrían codificar un nuevo tipo de moléculas clase
II159. Por otra parte también se han localizado la pareja de genes, HLA-DM, no
polimórficos, implicados en el proceso de procesamiento y presentación de
antígeno34,121.
2.21. REGULACIÓN DE LA EXPRESIÓN DE LOS GENES DEL
MHC.
En la parte 5' no traducida de los genes se encuentran las áreas reguladoras
(elementos cis), constituidas por el promotor y los aumentadores e inhibidores que
modulan la expresión basal de los genes. El promotor suele estar situado a una
distancia de 300 bases desde el inicio de la transcripción y los otros se encuentran a
distancias variables. Sobre estas áreas cis se fijan unas proteínas llamadas factores de
transcripción (elementos trans) que son necesarios para que se active la polimerasa
II, enzima que inicia la transcripción. En muchos casos, la inducción de la expresión
de los genes se debe a modificaciones post-transtraducionales de estas proteínas
como son la fosforilación o la glicosilación. Hasta ahora no se conoce el mecanismo
exacto de la expresión de los genes de clase I y II aunque se han descrito algunos de
sus elementos cis y trans34.
Los genes de clase I y β2-M tienen regiones cis muy parecidas y su expresión
esta coordinada. Se han detectado tres regiones cis en el promotor a las que se unen
factores de transcripción y que se llaman aumentadores A y B y entre ellos el IRE
(elemento de respuesta al interferón). Además, existen dos inhibidores en dos
regiones a unas -700 y -400 bases. Sobre las áreas cis se unen factores de
transcripción que no son específicos del promotor de clase I, sino que regulan
muchos genes.
65.
En la región I del aumentador A se une RXRb que es un elemento de la
familia de los receptores de la hormona tiroidea y del ácido retinoico y que se une a
AP-1 (Proteína Activadora 1) que es un complejo de los oncogenes jun y fos
originando un heterodímero que aumenta su afinidad por el DNA. En la región II del
aumentador A se une el NF-kB (Nuclear Factor-kB). En la región IRF se unen
proteínas que se inducen por efecto del interferón y que se fosforilan por una tirosina
quinasa. Por último, en el aumentador B parece que se unen proteínas del grupo AP-
1 que responde a la inducción con AMP cíclico9,34.
En el promotor de todos los genes de clase II y de todas la especies descritas,
existen tres áreas con secuencias que tienen una gran homología entre los genes y
que se denomina X, Y y W separadas entre si por unas 20 bases. Estas áreas son
esenciales para la transcripción (elementos cis) y sobre ellas se unen una serie de
factores de transcripción. La caja Y contiene una secuencia CCAAT sobre la que se
une el NFY (Nuclear Factor Y) compuesto por dos proteínas A y B, ambas se
requieren para una unión eficiente al DNA. Sobre la caja W se une un factor no
caracterizado hasta ahora y sobre la caja X, dependiendo del extremo 5'(X1) se han
descrito proteínas RF-X y NF-X y sobre el extremo 3'(X2) se unen hXBP y el
complejo AP-1 aunque estas interacciones con el DNA no están muy claras.
La distancia crítica que separa estas cajas sugiere que los factores de
transcripción que se unen a ellas interaccionan dando lugar a que se inicie la
transcripción. Sin embargo, no sabemos que es lo que hace que se induzca clase II
por efecto del gamma-interferón o porque en algunos casos la inducción de clase II
sea constitutiva34.
2.22. OTROS GENES DEL SISTEMA H.L.A.
Situados en el complejo HLA, se encuentran un grupo de genes que codifican
tanto el componente Bf de la cascada alternativa del complemento, como los
componentes de la vía clásica C2 y C4. Otros genes de esta región y de interés en la
respuesta inmune son los genes que codifican9,48,60: Las formas alfa y beta del factor
de necrosis tumoral (TNF-alfa)48,169,202; HSP (Heat Shock Protein)60,125; lMP que
codifican los componentes del proteosoma; TAP-1 y TAP-2 que son proteínas
transportadoras.
66.
Estas estructuras, poseen una gran importancia en la función de
procesamiento antigénico asociada a las moléculas del MHC. También dentro del
sistema HLA e íntimamente relacionado con los genes anteriores, se encuentran los
genes que codifican la enzima 21-hidroxilasa, que participa en el metabolismo de
ciertas hormonas sexuales9,48,117.
2.23. MECANISMOS DE GENERACION DEL POLIMORFISMO.
El polimorfismo del MHC es el resultado de un largo proceso de evolución a
lo largo de miles de millones de años como consecuencia de la presión evolutiva
ejercida por los agentes infecciosos. Para la generación de este elevado
polimorfismo, el MHC ha utilizado diferentes mecanismos que han contribuido de
diferente forma a la creación de nuevos alelos. Así, algunos son el resultado de
mutaciones puntuales mientras que otros proceden de la combinación de secuencias
completas entre diferentes alelos, bien mediante un proceso de recombinación génica
o bien mediante el proceso denominado conversión génica, según el cual una
secuencia es reemplazada por otra semejante de un gen homólogo. La recombinación
entre alelos del mismo locus parece ser el mecanismo más frecuentemente utilizado
para la creación del polimorfismo y así muchos alelos diferentes pueden proceder de
procesos de recombinación repetidos a partir de un pequeño número de genes
ancestrales34,60.
2.24. FUNCION MOLECULAS DE HISTOCOMPATIBILIDAD.
Las moléculas de histocompatibilidad presentes en las células del organismo
son marcadores para las células del sistema inmunitario de "lo propio" e intervienen
de manera fundamental en la educación tímica de los linfocitos T (LT)12,159. Su
función biológica es la de presentar péptidos antigénicos para la activación de los
LT168.
Los linfocitos T que reconocen moléculas HLA clase I y su péptido
pertenecen a la subpoblación citotóxica. Las células T que reconocen moléculas
HLA clase II en su mayoría tienen función reguladora produciendo citocinas. Las
moléculas de histocompatibilidad de un individuo son antigénicas para otro y por lo
tanto activan el sistema inmune (ejemplo. rechazo de trasplantes)12,159.
67.
2.25. ASOCIACIÓN HLA-ENFERMEDAD AUTOINMUNE.
Los genes que controlan la respuesta inmune a antígenos extraños fueron
descritos inicialmente en modelos animales156. De los primeros estudios sobre las
enfermedades autoinmunitarias en pacientes y en animales de experimentación, se
desprende que estas enfermedades tienen un fuerte componente genético. Se
demostró que estaban localizados dentro de la región de la clase II del MHC. Se ha
demostrado que las células presentadoras de antígenos (APC) procesan fragmentos
de antígeno y presentan a estos péptidos como complejos con las moléculas clase I y
clase II, iniciándose así la respuesta inmune. En los últimos años, se han producido
avances significativos en la comprensión de la base molecular de la presentación del
antígeno MHC, básicamente como resultado de la determinación de la estructura
tridimensional de las moléculas de clase I (Bjorkman, 1987), y clase II (Brown,
1993), y la caracterización de la unión de los péptidos a las moléculas MHC
(Jardetzky, 1991; Stem, 1994)204. La estructura cristalina del péptido ligado a las
mo!éculas Clase II ha demostrado que las cadenas laterales del péptido están
localizadas en pequeñas cavidades, llamadas bolsillos, en el lugar de unión. Estos
bolsillos varían de acuerdo a los aminoácidos codificados por cada alelo HLA.
Las mutaciones puntuales en los genes clase II son críticas para la unión del
péptido y la presentación y ocurre normalmente dentro o cerca de los bolsillos de
unión al péptido. Así, la diferenciación de los alelos HLA es crucial para la
interpretación de HLA y asociaciones con la enfermedad. Parece que algunos
bolsillos juegan un papel en algunas enfermedades. Por ejemplo, ciertos alelos que
codifican el bolsillo de unión al péptido, P4 o la cadena DRβ, están asociados con
artritis reumatoide (Hammer, 1995)91,105 y lepra tuberculoide (Zerva, 1996), mientras
que otras que codifican el bolsillo P9 o la cadena DQβ, están relacionadas con la
tuberculosis clínica (Gold-feld, 1998)101, pénfigo vulgar (Delgado, 1997) y
protección frente a diabetes insulino-dependiente (Todd, 1987)34,104. Existe un
número notable de enfermedades que muestran asociación con HLA. La mayoría,
aunque no todas, son autoinmunes y no muestran una herencia mendeliana bien
definida34. El gran número de enfermedades asociadas con HLA se debe al hecho de
que el MHC contiene muchos genes importantes y porque los genes de la región,
incluso los genes no-HLA, son extraordinariamente polimórficos.
68.
En una región donde la densidad de genes se muestra anormalmente alta, esto
provoca un gran número de genes de potencial susceptibilidad. Un problema
importante con los genes de susceptibilidad de MHC es su penetrancia incompleta,
haciendo muy dificil, sino imposible, la segregación formal habitual y los estudios de
ligamiento. Además parece probable que muchas enfermedades asociadas a MHC
sean poligénicas. Por ejemplo, la diabetes mellitus insulina dependiente, una
enfermedad autoinmunitaria de los islotes pancreáticos, muestra una concordancia
del 35 % al 50 % en gemelos monocigóticos y de un 5 % a un 6 % en gemelos
dicigóticos104,214.
Los estudios en familias y el análisis de modelos animales mediante
reproducción y genotipificación han mostrado que genes de susceptibilidad múltiple
pueden contribuir a una enfermedad autoinmunitaria156. Con frecuencia estos genes
muestran interacciones complejas, penetrancia baja e incompleta y patrones de
herencia no mendelianos. Como resultado, existe una considerable heterogeneidad
genética en las enfermedades autoinmunitarias. Una importante conclusión que ha
surgido es que la mayor parte de los genes susceptibles pueden aumentar la
probabilidad de padecer una determinada enfermedad, pero ellos solos no determinan
si un individuo desarrollará o no una erifermedad autoinmunitaria34. Entre todos los
genes que se cree que están asociados a autoinmunidad, las asociaciones más fuertes
corresponden a los genes del MHC, especialmente de clase II.
La tipificación HLA en grandes grupos de pacientes con diferentes
enfermedades autoinmunitarias ha demostrado que algunos alelos HLA aparecen con
una frecuencia superior en estos pacientes que en la población general. A partir de
estos estudios, se puede calcular el riesgo relativo de desarrollar una enfermedad en
los individuos que heredan diferentes alelos HLA34,121 (tabla. 7).
La correlación más fuerte de este tipo de asociación se encuentra entre la
espondilitis anquilosante, una enfermedad inflamatoria, problablemente
autoinmunitaria, que afecta a las articulaciones de las vértebras, y el alelo B27 del
HLA de clase I. Los individuos que son HLA-B27 positivos tienen de 90 a 100 veces
más posibilidades de desarrollar una espondilitis anquilosante que los individuos que
carecen del B27. No se conoce ni el mecanismo de esta enfermedad ni la base de su
asociación con el HLA-B27.
69.
Recientemente, se ha puesto un gran interés en los loci HLA-DR y HLA-DQ
polimórficos de clase II en las enfermedades autoinmunitarias, debido a que estas
moléculas están más fuertemente asociadas con la autoinmunidad. Además, ahora se
sabe que las moléculas MHC de clase II están implicadas en la selección y activación
de las células T-CD4+, regulan las respuestas inmunitarias humorales y celulares
frente a los antígenos proteicos34,121.
TABLA N° 7.
ENFEREMEDADES INMUNITARIAS LIGADAS A ANTIGENOS
LEUCOCITARIOS HUMANOS (HLA).
ENFERMEDADALELO HLAASOCIADO
RIESGORELATIVO
Artritis reumatoide DR1, DR4 10Dermatitis herpetiforme DR3 50Diabetes mellitus insulino dependiente DR3/DR4 20Enfermedad Celiaca DR3 10Enfermedad de Graves DR3, B8, CW7 10Espondilitis anquilosante B27 90 100Hepatitis crónica activa DR3 14Síndrome de Sjögren DR3 15Tiroiditis de Hashimoto DR52, DR53, DQB1 5
2.25.1. ASPECTOS QUE DESTACAN LA ASOCIACIÓN HLA-
ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS.
Se puede identificar una asociación HLA-enfermedad mediante tipificación
serológica de un locus del HLA, pero la asociación real puede ser con otros alelos
ligados al alelo tipificado y heredados juntos. Por ejemplo, los individuos con un
determinado alelo HLA-DR (hipotéticamente, DR1) pueden mostrar una mayor
probabilidad de heredar un determinado alelo HLA-DQ, hipotéticamente DQ2, que
la probabilidad de heredar estos alelos separada y aleatoriamente (en equilibrio)1. De
este modo, podemos encontrar que una enfermedad está asociada al DR1 mediante
tipificación HLA, pero la asociación causal puede estar realmente con el DQ2
heredado conjuntamente. Este aspecto ha puesto de relieve el concepto de
“haplotipos HLA extendidos”.
70.
Haciendo referencia a grupos de genes ligados, tanto del HLA clásico como
los genes adyacentes que no son del HLA, que tienden a heredarse juntos como una
sola unidad1,44,96. Las moléculas HLA que realmente se asocian a la enfermedad
pueden ser un subgrupo de un alelo del HLA identificado por serología. Esto es
debido a que un solo alelo definido serológicamente puede constar en realidad de una
familia de alelos relacionados con el HLA que se diferencian ligeramente entre sí en
sus residuos polimórficos. Es posible identificar estas diferencias únicamente
mediante estudios moleculares más detallados, como la secuenciación de
nucleótidos. La secuenciación de genes HLA en pacientes con autoinmunidad ha
demostrado que algunas asociaciones HLA-enfermedad son mucho más fuertes de lo
que parecía ser cuando los cálculos estaban basados en una tipificación serológica
menos precisa1,127.
Estos análisis también indican que en muchas enfermedades autoinmunitarias,
las moléculas HLA que muestran frecuencias aumentadas se diferencian de las
moléculas HLA que no se asocian a enfermedades solamente en las hendiduras de
unión al péptido. En algunos aspectos, este hallazgo no es sorprendente, porque los
residuos polimórficos de las moléculas MHC se localizan dentro y junto a las
hendiduras. Sin embargo, debido a que la estructura de la hendidura es el
determinante clave de ambas funciones de las moléculas del MHC, es decir, la
presentación del antígeno peptídico y el reconocimiento por las células T, estos
resultados apoyan el concepto general según el cual las moléculas del MHC influyen
en el desarrollo de la autoinmunidad mediante el control de la selección y activación
de las células T1,16,224.
La herencia de algunos genes HLA puede predisponer a determinadas
enfermedades autoinmunitarias, mientras que otros pueden ser protectores, es decir,
su ausencia se puede asociar con un aumento en la incidencia de la enfermedad1.
Aunque algunas enfermedades tienen una fuerte asociación con determinados alelos
HLA, también hay muchos informes de asociaciones débiles, con riesgos relativos
que oscilan entre 1.5 y 2. De hecho, el estudio de las asociaciones HLA-enfermedad
se ha convertido en un ejercicio popular en los laboratorios clínicos y de
investigación. El significado de estas asociaciones débiles es incierto, en el mejor de
los casos1.
71.
Las estructuras de las moléculas del MHC pueden determinar qué clones de
linfocitos T se seleccionan negativamente durante su maduración168. Por ejemplo, si
las moléculas del MHC en el timo de un individuo no se pueden unir con alta
afinidad a las proteínas propias, las células T inmaduras que reaccionan frente a estos
antígenos propios pueden escapar a la selección negativa y madurar hasta adquirir
competencia funcional. Este mecanismo puede explicar por qué la resistencia a la
diabetes miellitus insulino dependiente (DMID), asociada al HLA-DQβ21, un fallo en
la herencia de alelos HLA protectores, puede dar lugar a la falta de selección
negativa de las células T autorreactivas. Sin embargo, aún no se explica cómo con la
molécula MHC ausente, las células T autorreactivas que maduran y penetran en los
tejidos periféricos pueden reconocer al antígeno propio1.
Las moléculas del MHC de clase II pueden influir en la activación de las
células T reguladoras cuya función normal es evitar la autoinmunidad. Por ejemplo,
en la DMID21, las células T productoras de la enfermedad pueden ser específicas
para un péptido propio que se presenta asociado a moléculas HLA-DQ que carecen
de ácido aspártico en la posición 57 de la cadena β, mientras que las células T que
evitan la lesión tisular pueden ser específicas para un complejo de péptido propio y
HLA-DQ con ácido aspártico en la posición 57. Esto explicaría por qué la herencia
de un alelo DQ con ácido aspártico en una determinada posición podría proteger
contra la DMID. Sin embargo, no existen datos que apoyen una diferencia en la
restricción por el MHC o en la especificidad de subpoblaciones de células T
autorreactivas funcionalmente diferentes1,13.
El gen asociado a la enfermedad puede no ser un alelo HLA, sino otro gen
localizado en el complejo HLA. La búsqueda de estos genes de susceptibilidad a la
enfermedad en los locus del MHC no ha proporcionado todavía respuestas claras1,13.
Las similitudes entre los antígenos microbianos y las moléculas del MHC propias
pueden dar lugar a reacciones autoinmunitarias después de las infecciones. Aunque
se han descrito ejemplos de este mimetismo molecular, no está claro cuál es su
significado patogénico1,13.
Las secuencias HLA asociadas a la enfermedad se encuentran en individuos
sanos. De hecho, como se ha dicho previamente, si todos los individuos que expresan
un determinado alelo HLA asociado a una enfermedad se siguieran
prospectivamente, la gran mayoría nunca desarrollaría la enfermedad.
72.
Por lo tanto, la expresión de un determinado gen HLA no es por sí misma la
causa de ninguna enfermedad autoinmunitaria, pero puede ser uno de los varios
factores que contribuya a la autoinmunidad. Las influencias hormonales desempeñan
un papel en las enfermedades autoinmunitarias en el hombre. Por ejemplo, el LES
afecta a las mujeres diez veces más que a los varones. La enfermedad tipo LES de los
ratones (NZB x NZW), Fl aparece sólo en los animales hembra y se retrasa con el
tratamiento androgénico. Muchas otras enfermedades autoinmunitarias presentan una
mayor incidencia en las mujeres. Se desconoce si este predominio se debe a la
influencia de las hormonas sexuales o a otros factores16.
Las enfermedades autoinmunitarias constituyen uno de los problemas
científicos más desafiantes en inmunología. El conocimiento actual sobre los
mecanismos operativos sigue siendo aún incompleto, por lo que predominan las
teorías y las hipótesis frente a los hechos. Se espera que la aplicación de los nuevos
avances técnicos y la rápida mejora de nuestro conocimiento de la auto tolerancia
proporcionen respuestas más claras y definitivas a los enigmas de la
autoinmunidad13,102.
2.25.2. ENFERMEDADES QUE INCLUYEN HERENCIA
MENDELIANA DE DEFECTOS EN GENES DE MHC.
Las variaciones frecuentes de los componentes del complemento humano y la
cantidad de genes, junto al amplio polimorfismo de las proteínas, hace que los genes
de complemento sean excelentes marcadores de asociaciones de enfermedad con el
complejo de histocompatibilidad (Yang, 1999)34.
DEFICIENCIA DE C2.
La deficiencia del segundo componente del complemento se ha descrito sólo
en caucásicos y es el estado deficitario de proteína del complemento más común en
esa población. Aproximadamente la mitad de los pacientes son asintomáticos. Sin
embargo, la deficiencia de C2 se ha asociado con polimiositis, infecciones piogénicas
recurrentes, púrpura Henoch-Schonlein y vasculitis47,58. El 40 % de los casos
descritos tienen una enfermedad sistémica tipo lupus80; sin embargo, sólo el 16% de
los hermanos homocigóticos deficientes en C2 han tenido alteraciones tipo lupus80.
73.
Esto aconseja con firmeza la investigación de errores sistemáticos. No
obstante, existe una clara tendencia aumentada de los sujetos homocigóticos
deficientes en C2 a tener alteraciones tipo lupus, quizá relacionado con una
depuración o desagregación defectuosas de los inmunocomplejos. La deficiencia de
C2 tipo I resulta de la homocigosidad del alelo nulo, C2*OO, que tiene una
frecuencia de gen de un poco menos de 0,01. Hay aproximadamente 1 homocigoto
por cada 10.000 individuos47,58. Casi todos los pacientes tienen elementos de un
haplotipo extendido [HLA-A25, Cw*1203, B 18, S042, DRB1*1501, DQB 1 *0601,
DQA1 *0102] que contiene un gen de deficiencia en C2 (Awdeh, 1980; Clavijo,
1998; Truedsson, 1993)18. Las asociaciones de complotipo son más frecuentes,
seguidas por las asociaciones del DR, HLA-B, HLA-CW56 y HLA-A, de acuerdo con
el orden de gen conocido. C2*Q0 resulta de la deleción de un gen de 28 pb que
genera un marco de lectura y un codón finalizador de 14 pb distal al final del exón
556. Otras como HLA-00811*0503, estan asociadas a Pemfigo vulgaris70,71. La
deficiencia de C2 tipo II (no asociada con ningún elemento de los haplotipos tipo I)
es muy rara y produce un bloqueo selectivo de la secreción de C2. El motivo del
bloqueo de .esta secreción no se conoce18,47,96.
DEFICIENCIA DE C4.
Existe una alta incidencia de alelos nulos C4 en la población general. El 35 %
de individuos de todas las razas no expresan un gen C4A o C4B (esto es, portan
C4A*Q0 o C4B*Q0), del 8% al 10% portan dos alelos nulos, y menos del 1 % no
expresan tres alelos47,58,92. Las deficiencias completas de haplotipos C4 (trans
C4A*Q0, C4B*Q0) son extremadamente raras y pueden detectarse en heterocigotos
sólo con estudios de familia47,58,92,96,201. En contraste con la deficiencia de C2, la
deficiencia de C4 se ha descrito en al menos nueve haplotipos MHC diferentes,
incluyendo aquellos con tipos BF diferentes, lo que sugiere que la deficiencia surge
de un número de mutaciones diferentes. C4A*Q0 y C4B*Q0 proceden de deleciones
de genes, codones finalizadores y otras mutaciones que producen fallos en la
transcripción18,47,201. El alelo C4A*Q0, particularmente en individuos homocigóticos
o en aquellos con deficiencia completa de C4, se ha asociado con lupus eritematoso
discoide y sistémico46,47,80.
74.
Esta susceptibilidad probablemente se relaciona también con un manejo
defectuoso de inmunocomplejos, como en la deficiencia de C2 y otras deficiencias
del primer componente del complemento. Los homocigóticos C4B*Q0 se han
asociado con nefropatía de inmunoglobulina A (lgA). Además, hay una incidencia
3,5 veces mayor de homocigóticos C4B*Q0 en niños con meningitis bacteriana. El
nivel de C4 en suero en pacientes con alelos C4 nulos es extremadamente variable y
no puede utilizarse con fiabilidad para detectar heterocigotos para una deficiencia
completa18,34,47.
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA POR DEFICIENCIA
DE 21-HIDROXILASA.
Esta alteración es clínicamente heterogénea, con una forma grave con
depleción salina, una forma más leve tardía manifestada en gran parte por
masculinización en las chicas, y una forma leve oculta.
El vínculo con el MHC de esta alteración fue descubierto antes de que fuese
detectada ninguna asociación de MHC y antes de que se supiera que los locus
CYP21 estaban localizados en el MHC46,93. Posteriormente se encontró que en los
caucásicos europeos estudiados en el noreste de Estados Unidos y en Inglaterra, el
20% o más de los haplotipos en los pacientes con la forma con depleción de sales
tenían el haplotipo extendido raro [HLA-A 1, Cw6, B47, FC (91)0, DRB1*07,
DRB4*0101, DQA1*0201, DQB1 *0201] (Fleischnick, 1983). Se ha demostrado que
este haplotipo tiene una deleción tanto de C4B como de CYP21 B, explicándose así
la gravedad de los síntomas y la deficiencia completa del enzima en homocigotos
para este haplotipo. Entre los pacientes con la enfermedad más leve y oculta, es
común un haplotipo extendido diferente: [HLA-B65, SC2(1,2), DR1] (Sinnot, 1991).
Este haplotipo es común, particularmente en el sur de Europa, y tiene una frecuencia
en caucásicos de Boston por encima de 0,0146,93. En todas las formas de deficiencia
de 21-hidroxilasa, la mayoría de haplotipos de MHC no están extendidos y hay una
gran variedad de complotipos, lo que sugiere que muchas mutaciones independientes
han provocado una deleción o una alteración del gen CYP21B46,93,117. De estas
observaciones, se pueden extraer algunos principios generales para la posible
aplicación a estas enfermedades de herencia y patogénesis desconocidas que
presentan asociación o ligamiento con MHC.
75.
Si un gen de susceptibilidad para una enfermedad se produce en un haplotipo
extendido, todos los alelos de ese haplotipo mostrarán asociaciones positivas con la
enfermedad93. Y al contrario, si esto no ocurre en un haplotipo extendido, todos los
alelos de ese haplotipo mostrarán una asociación negativa con la enfermedad. Como
los haplotipos extendidos tienen fijación al ADN en ejemplos independientes de
haplotipo extendido asociado a enfermedad, y son comunes, las personas sanas deben
transportar genes de susceptibilidad96.
Todos los marcadores de enfermedad de MHC, y particularmente los
haplotipos extendidos, muestran un alto grado de especificidad en la población. Es
por tanto particularmente importante en estudios de marcadores de MHC para la
enfermedad comparar alelos de enfermedad y haplotipos (los de pacientes) con
aquellos controles cuidadosamente emparejados étnicamente. Idealmente, el
apareamiento étnico debería incluir regiones específicas de origen o subgrupos
étnicos46.
ENFERMEDADES DE ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
DESCONOCIDAS.
Se han descrito un gran número de enfermedades que muestran asociaciones
con MHC. Estas alteraciones son muy diferentes unas de otras y, aunque la mayoría
tienen al menos algún aspecto inmunológico, otras pocas no. Hay muchos problemas
que impiden comprender los mecanismos por los que se producen estas
enfermedades, y los análisis de marcadores de MHC en pacientes y sus familias, han
clarificado el panorama sólo secundariamente. El origen más importante de
confusión es un fenómeno denominado penetrancia incompleta. Se ha observado más
claramente en gemelos homocigóticos que presumiblemente tienen genes idénticos.
Si uno de estos gemelos tiene una de estas enfermedades (por ejemplo, diabetes
mellitus tipo I), el otro gemelo no tiene necesariamente la enfermedad214. Para la
diabetes tipo I, la relación de concordancia no es superior al 50% (Rubinstein, 1977).
Esto sugiere que la penetrancia de una enfermedad en un huésped completamente
susceptible es incompleta: aunque hay una importante razón para considerar a los
genes en el MHC como determinantes de la susceptibilidad para la diabetes tipo I,
sólo el 15% de los hermanos con MHC idéntico de los pacientes tienen diabetes
insulino dependiente.
76.
La diferencia entre el 50% y el 15% muestra la influencia de los genes en un
segundo locus no ligado a MHC, y también sugiere un factor o factores ambientales
en la susceptibilidad determinante. La penetrancia incompleta hace difícil la
asignación de una forma específica de herencia y provoca que la probabilidad de
encontrar familias con más de un miembro afectado en una o más generacionesa.
Normalmente se utilizan las familias para determinar las formas de herencia34.
Otros factores que complican la situación son la incapacidad para determinar
si se está estudiando un grupo de pacientes homogéneos en términos de
determinación genética. Casi el 5% al 6% de las familias seleccionadas al azar con
un miembro diabético tipo I tendrá un segundo niño, afectado. De estas parejas
hermanas, aproximadamente el 60% tendrá un MHC idéntico, el 35% serán
haploidénticos, y un pequeño porcentaje no compartirá haplotipos MHC. Este patrón
sugiere una herencia recesiva de un gen de susceptibilidad ligado a MHC para la
enfermedad. Esta conclusión también se basa en los resultados de los análisis de
distribución de homocigotos y heterocigotos para BF*F1 entre 1.100 diabéticos tipo I
(Raum, 1981). Una explicación pede ser el entrecruzamiento del locus de
susceptibilidad y el MHC, genes impenetrantes en padres susceptibles, y
heterogeneidad en la forma de herencia, incluyendo penetrancia variable en
homocigotos comparado con heterocigotos, esto ha conducido a un vasto número de
modelos de enfermedad sin encontrar una manera de hacer distinción entre ellos. Los
estudios de familia proporcionan datos de haplotipos muy útiles y generalmente
permiten la asignación de homocigosidad para un marcador HLA en los individuos
de prueba. También se ha establecido que la asociación MHC está basada en un
ligamiento entre un gen de susceptibilidad y el MHC34,121.
Se desconoce todavía el número de alelos de susceptibilidad diferentes para
una enfermedad en una población específica. Con respecto a esto, los haplotipos
extendidos pueden ser útiles porque, si están aumentados en los pacientes,
probablemente representan un alelo único de susceptibilidad que pudiera estar en
cualquier lugar en la región de fijación. Sin embargo, algunos pacientes presentan
sólo porciones de esos haplotipos y esto proporciona indicios para localizar la
participación de los alelos específicos. Otro indicio puede ser el reparto de alelos
específicos por dos o más haplotipos extendidos diferentes34.
77.
2.25.3. ENFERMEDADES ESPECÍFICAS SIN EVIDENCIA DE
HERENCIA MENDELIANA Y CON ASOCIACIONES MHC.
Las enfermedades sin evidencia de herencia mendeliana asociadas al MHC
determinan ciertas caracteristicas y marcadores específicos. De esta manera existe
una asociación marcadamente potente entre HLA-B27 y espondilitis anquilosante
(EA) en poblaciones caucasoides, orientales y africanas (Khan, 1992)34. Entre los
pacientes con EA, artropatías reactivas y uveitis aguda anterior, alrededor del 90% de
los pacientes caucásicos, comparado con un 5% o 10% de los controles sanos, tienen
HLA-B27 (Rubin, 1994). La asociación de B27 con estos síndromes en cuatro
grupos raciales (caucásicos, negros, japoneses, indios americanos) sugiere que B27
por sí mismo o un gen estrechamente ligado a B27 está involucrado en la patogénesis
de estas enfermedades. Las diferencias en la prevalencia regional de EA se
relacionan también con la frecuencia de HLA-B27. Entre los individuos HLA-B27
positivos en la población en general, sólo el 2% desarrolla EA. Si hay historia
familiar de la enfermedad, la prevalencia entre los parientes HLA-B27 positivos. es
aproximadamente del 20%.
Se han descrito al menos 14 alelos de HLA-B27. HLA-B*2705 es el alelo que
.se encuentra más, comúnmente en los sujetos normales. Se ha propuesto que la
presencia de HLA-B40 o HLA-B39 en el otro haplotipo HLA, incrementa más la
susceptibilidad a EA, lo que corrobora la hipótesis de que los alelos no-B27
contribuyen a una susceptibilidad aumentada de EA.
Las proteínas bacterianas que muestran homología estructural con HLA-B27
incluyen una secuencia de seis aminoácidos entre los residuos 72 y 77 del HLA-
B*2705 y los residuos 188 y 193 de una nitrogenasa reductasa de Klebsiella
pneumoniae, y entre las posiciones 71 y 75 de los subtipos mayores HLA-B27 y una
secuencia de cinco aminoácidos de un plásmido de una cadena atritogénica de
Shigella fIexnerii (Stieglitz, 1989). Enferemedades parasitarias como malaria,
leishmania mucocutanea también evidencia asociación HLA44,119. De todas las
enfermedades ligadas al MHC, la diabetes mellitus tipo I es la que más se ha
estudiado (Lernmark, 1999; Nepom, 1991; Thorsby, 1992; Winter, 1993)34. La
contribución de HLA a la diabetes tipo I no se ha explicado adecuadamente. Existen
considerables aumentos en el HLA-DR3 y DR4 en pacientes caucásicos.
78.
En muchas pero no en todas las poblaciones de pacientes caucásicos con
diabetes tipo I hay un exceso de heterocigotos DR3/DR4 por encima del número de
homocigotos DR3 o DR4 predecibles por el equilibrio Hardy-Weinberg.
Las razones de esto no están claras. Por análisis del ADN, el aumento en DR4
se encuentra ante todo en el subgrupo de DR4 en desequilibrio de ligamiento con
DQB1*0302. Aunque actualmente se considera que el último gen es un marcador
principal y quizás un determinante primario de la susceptibilidad a la diabetes tipo I,
existe sólo en el 70% de los pacientes caucásicos, e incluso en aquellos que lo
transportan, hay una variabilidad en el riesgo relativo para diabetes: DRB1*0401,
DQB1*0302 y DRB1*0402, DQB1*0302 están asociados en gran medida con la
enfermedad, mientras que DRB1*0404, DQB1*0302 lo están menos, Además, se ha
observado que los pacientes HLA-DR1/DR4 transportan el alelo DQB1*0302 en el
haplotipo DR4. Por lo tanto, parece probable que haya múltiples contribuciones de la
región clase II a la susceptibilidad a diabetes. DQA1*0301 está presente en todos los
haplotipos DR4-positivos, transporten DQB1*0302 o no, y es posible que pueda
contribuir al riesgo. Por otra parte, DQ6 se encuentra negativamente asociado a la
diabetes tipo I. Los individuos heterocigoticos para DRB1*1501 que también
transportan un gen de susceptibilidad para la diabetes tipo I en el otro haplotipo no
sufren riesgo en absoluto para la enfermedad (protección dominante), como se espera
en una alteración recesiva. Un modelo recientemente propuesto para la diabetes tipo I
que asume que 0081 es un determinante directo de la susceptibilidad, sugiere una
jerarquía de afinidades entre las diferentes moléculas clase II que compiten por
unirse al mismo péptido de diabetes tipo I (no identificado).
La susceptibilidad sucede si un producto del gen (por ej., DQB1*0302) se une
y presenta el péptido. En presencia de un competidor de alta afinidad (DRB1*1501),
esto no ocurre. El sinergismo (DR3/DR4) podría explicarse por la unión de un
péptido de alta afinidad a un dímero clase II transasociado. Un riesgo relativo
diferente (DR1/DR4 o diferentes haplotipos transportando DQB1*0302) puede
explicarse por diferentes afinidades de aquellas moléculas por el péptido34,121. Otro
modelo propone que un ácido aspártico en el codón 57 de la cadena DQB protege
frente a la diabetes tipo I. La presencia excesiva en pacientes de un aminoácido
diferente, más frecuentemente valina o serina, en esa posición en haplotipos
transportando HLA-DR3 o DR4 respalda este concepto.
79.
Varios estudios han confirmado este hallazgo en caucásicos pero no en
diabéticos orientales. Algunos estudios proyectan la hipótesis de que la presencia de
arginina en la posición 52 del DQA1 es otro factor genético. Se ha propuesto que la
combinación del ácido no aspártico en la posición 57 de DQB1 y arginina en la
posición 52 de DQA1 es un importante determinante de susceptibilidad para la
diabetes tipo I mediada por genes DQB134.
Existen datos significativos respecto a la asociación entre marcadores MHC y
artritis reumatoide (AR) (Auger, 1998; Nepom, 1992; Ollier, 1992)86,100. Para la
mayoría de las poblaciones estudiadas, el marcador asociado primario es HLA-DR4.
En los caucásicos, por ejemplo, los alelos DR4 más comunes asociados con AR son
DR81*0401, 0404 y 0408, y en pacientes Japoneses, Israelíes y Chinos, es
DRB1*0405. Otras especificidades HLA-DR también se asocian con AR: DR1 se ha
descrito en asociación con AR en pacientes caucásicos, Japoneses, Españoles,
Griegos e Israelíes; DR3 en Kuwaitíes; DR6 en Indios Yakima Americanos; DR9 en
Chilenos, y DR10 en pacientes españoles, Griegos e Israelíes. Para explicar este
amplio espectro de diferentes asociaciones HLA-DR con AR, se ha propuesto que la
secuencia de un péptido DRB1 compartido está involucrada en conceder
susceptibilidad a AR.
Los alelos asociados con AR comparten una secuencia de aminoácidos muy
bien conservada en su tercera región hipervariable (aminoácidos 70 a 74). Estos
residuos podrían afectar a la unión de péptidos y a su presentación a las células T.
Así, si existe un péptido artritogénico, puede unirse preferentemente a moléculas con
la secuencia DRB1 de la AR. Por el momento, no se ha identificado tal péptido. Una
explicación alternativa puede involucrar un mimetismo molecular entre el DRB1 de
la AR compartido y secuencias antigénicas de un patógeno que pueda inducir AR. Se
ha encontrado una homología de secuencia entre la secuencia compartida de AR y
una HSP de 70 kDa de Escherichia Coli19,125. Varios artículos han demostrado una
relación entre la gravedad de la AR y la frecuencia HLA-DR4 en aumento, en
particular con DRB1*0401. Se ha detectado que los pacientes HLA-DR4-positivos
con AR tienen una evolución grave de la enfermedad, y los pacientes homocigóticos
HLA-DR4 tienen más probabilidad de sufrir una AR más grave. También es posible
que la producción de factor reumatoide esté asociada con DR4. El riesgo asociado
con DRB1*04 generalmente es mayor que el atribuible a DRB1*01 o DRB1*115.
80.
La AR se diferencia clínicamente de la artritis reumatoide juvenil (ARJ)91. En
contraste con la asociación con DR4 en la artritis reumatoide, las asociaciones HLA
con ARJ son bastante diferentes91,105. Además, otras asociaciones HLA-DR varían
con los subgrupos clínicos de ARJ (Stastny, 1993). Por ejemplo, se ha descrito que el
haplotipo HLA-DRB1*O801, DQA1*0401, DQB1*0402 está aumentado en todo el
grupo pauciarticular15,16 y en pacientes con la forma persistente pauciarticular105.
El haplotipo HLA-DRB1*1301, DRB3*0101, DQA1*O103, DQB1*0603
también se asoció con pacientes con ARJ pauciarticular persistente (Fernández-Vina,
1994). Otras especificidad es asociadas con la ARJ pauciarticular persistente son
DRB1*104 y DPB1*020119. La ARJ pauciarticular que pasa a la forma poliarticular
se ha asociado con: DRB1*01, DRB1*0801, DRB1*1401, DQB1*0501,
DQB1*0503, DQA1*0101 y DPB1*0201. La ARJ pauciarticular con iritis crónica
muestra una fuerte asociación con DRB1*1104, DR8 Y DR615,16. Además de las
asociaciones Clase II, se ha observado un aumento significativo en HLA-A2 en
pacientes con ARJ pauciarticular.
Los pacientes varones con comienzo después de los ocho años tienen una
frecuencia marcadamente aumentada de HLA-B27. En pacientes con ARJ
poliarticular y factor reumatoide negativo, DRB1*0801 y DPB1*0301 han mostrado
asociación con la enfermedad. Teniendo en cuenta que la formapoliarticular de ARJ
es un caso de AR en la juventud, el DRB1*0401 muestra una fuerte asociación19. En
caucásicos, los dos haplotipos extendidos suponen más del 60% de los haplotipos en
pacientes con enteropatía sensible al gluten (ESG): [HLA-B8, SC01, DR3] y [HLA-
B44, FC-31, DR7]16. De manera análoga a la diabetes, existe un aumento en HLA-
ORSI7. Tanto HLA-DR3 como DR7 están en desequilibrio de ligamiento con HLA-
DQ2 (DQB1*0201, DQA1*0501). Esta combinación de genes DQB y DQA se
encuentra en el 98% de los pacientes con enfermedad celíaca (EC). El péptido
gliadina, que previamente se ha visto que exacerba la lesión EC in vitro e in vivo,
parece que se unía a DQ2, (Shidrawi, 1998).
Este hallazgo sugiere que HLA-DQ2 podría presentar al péptido gliadina a las
células T para su reconocimiento inmune. Diferentes estudios han apuntado la
posibilidad de la existencia dealelos específicos HLA-DP asociados con ESG:
DPB1*01 y DPB1*03 en el sur de Europa, y DPB1*03 y DPB1*04 en el Norte de
Europa.
81.
El aumento en DPB1*01 se encuentra asociado con HLA-DR3, lo que indica
que el haplotipo extendido [HLA-B8, SC01, DR3] a menudo se extiende a través de
DP en EGS. Los determinantes de susceptibilidad DP y DQ comparten un residuo
cargado positivamente alrededor del codón 71 de la cadena, pero su papel específico
aún no está claro. Otro marcador MHC recientemente asociado con ESG es el alelo
de 8,5 kb del gen HSP70-2125, que se conoce por estar ligado de forma inestable con
haplotipos transportadores de HLA-DR3 (Partanen, 1998). ESG y la dermatitis
herpetiforme (DH) comparten algunos rasgos clínicos y marcadores MHC. Los
pacientes con DH han aumentado la frecuencia de los mismos haplotipos extendidos
asociados a ESG. Sin embargo, comparando el halotipo, es evidente que las dos
alteraciones son diferentes: los genes de susceptibilidad para ESG están dentro o
cerca de la región HLA-DR/DQ, mientras que los de DH parecen estar entre el
complemento y la región HLA-DR/DQ, más cercanos a la región del complemento
(Ahmed, 1993a).
El pénfigo vulgar (PV) se ha asociado a dos tipos de haplotipos HLA-DR4,
DQ8 entre los pacientes Judíos [HLA-B38, SC31, DR4, DQ8] Y [HLA-B35, SC31,
DR4, DQ8] y un haplotipo HLA-DR6, DQ5 [HLA-B55, SB45, DR6, DQ5]34 en
pacientes no Judíos. Estos hallazgos indican que dos mutaciones dieron origen a
genes de susceptibilidad MHC para el pénfigo vulgar; Uno, quizá el más antiguo,
surgió en un precursor de [HLA-B38/35, SC21/31, DR4, DQ8] en una población
Judía y se difundió a poblaciones no Judías.
El otro, más reciente, parece haber surgido sobre [HLA-B55, SB45, DR14(6),
DQ5] en el sur de Europa o en Asia y se difundió a otras poblaciones (Ahmed,
1991). La presencia de autoanticuerpos PV (desmogleina 3) ha mostrado una fuerte
evidencia de ligamiento con DRB1*1404, DQB1*0503, DQA1*0101 (Delgado,
1997). El 48 % de los parientes de los pacientes con PV que comparten los
haplotipos de susceptibilidad tienen bajos niveles de anticuerpo PV.
Así, la enfermedad parece producirse en individuos susceptibles con bajos
niveles de anticuerpo cuando un segundo factor, genético o ambiental, induce niveles
altos, suficiente para producir vesículas (Ahmed, 1993b). La evidencia que establece
un papel directo de los genes HLA en PV surge de estudios que muestran que un
péptido de 15 residuos, idéntico a un segmento de la desmogleína 3, se une a un
punto de un DRB1*0402 (8hol, 1995).
82.
En el penfigoide cicatricial (PC), HLA-DRB1*04 y DQB1*0301 se han
asociado con la forma ocular de la enfermedad (Ahmed, 1991). La forma oral de PC
también está asociada con DQB1*0301 (Delgado, 1996). Estos resultados indican
que DQB1*0301 es un marcador común para ambas formas, oral y ocular, de PC, lo
cual puede formar un espectro de una sola enfermedad. Los análisis de la secuencia
de aminoácidos presentes en los alelos DQB1 en los pacientes con formas ocular y
oral de PC mostraron que comparten residuos comunes en las posiciones 57 y de la
71 a la 77, y es posible que puedan ser también marcadores para esta enfermedad
(Yunis, 1994)34,121.
2.25.4. MÉTODOS DE DETECCIÓN DE LA ASOCIACIÓN O
CORELACIÓN DE LA ENFERMEDAD CON LOS
MARCADORES GENÉTICOS.
POLIMORFISMO GENÉTICO.
El polimorfismo genético se define como la existencia en la misma población
de dos o más alelos en un gen, cada uno con una frecuencia importante. La
frecuencia se ha determinado de forma arbitraria como mayor que el 1 %. Hay dos
grupos de polimorfismo genético: equilibrado o estable y transitorio. Un
polimorfismo equilibrado se produce cuando dos o más alelos se mantienen en una
población por selección.
La ventaja heterocigótica es el clásico ejemplo de polimorfismo
equilibrado217. El polimorfismo transitorio representa una fase de cambios alélicos
conducida por deriva genética o por selección. El polimorfismo de un gen puede ser
estable en una población y transitorio en otra, dependiendo del efecto de la selección.
Para determinar el polimorfismo genético es necesario encontrar una muestra
representativa de la población, valorar los individuos, contar los genes y estimar el
número de genes contenidos en la población total217. Por ejemplo, asumiendo que se
ha estudiado una población de 100 individuos para un rasgo genético particular o
alelo en un determinado gen, se puede definir la frecuencia de fenotipo como el
número de individuos que transportan el rasgo o la variante genética. Para calcular la
frecuencia (f) de cada alelo, se suman las frecuencias de cada alelo, y luego se divide
entre el número total de alelos analizados:
83.
f(x)f(x) =
f(x) + fy) + f(z)
Es posible calcular la frecuencia del gen (g) sin conocer el tipo de herencia
usando la fórmula:
g = 1 - √f
FUERZA DE LA ASOCIACIÓN.
Se han ideado varios métodos para detectar el grado de asociación de los
marcadores genéticos con los hipotéticos genes para la susceptibilidad a la
enfermedad. Uno es calcular el riesgo de enfermedad entre individuos que
transportan un alelo específico de un sistema polimórfico. En este cálculo, el riesgo
relativo (RR) o relación de probabilidad (odds ratio) calcula el riesgo de transportar
un marcador en una población de individuos enfermos comparado con una población
control.
Más interesante, pero más difícil de estimar, es el riesgo de tener una
enfermedad en un individuo que transporta el marcador. Esta fuerza de asociación es
el Δ de Bergston y Thomson (Svejgaard, 1983), que es lo mismo que la fracción
etiológica (FE) (Miettinen, 1976), Si, en una población de pacientes, individuos a
transportan el carácter específico pero individuos b no y, en la población normal
(control), individuos c transportan el carácter, la información puede ser escrita
convenientemente en la tabla 2 x 2:
CARÁCTER POSITIVO CARÁCTER NEGATIVO
Paciente a bControl c d
La frecuencia del carácter en esta población de pacientes (hp) es
ahp =
a + b
84.
El riesgo relativo o relación (RR), de probabilidades es definido como
a x dRR =
b x c
La fracción etiológica (FE) es definida como
RR - 1 a RR - 1FE =
RRX
a + b=
RRX hp
De manera similar, en riesgos disminuidos, para los cuales RR es menor de 1,
se puede usar el factor de prevención (FP).
(1 – RR)aFP =
RR (1- hP) + hP
Las fracciones FE y FP pueden variar entre 0 (no asociación) y 1.0 (máxima
asociación). Aparte de facilitar estimaciones de tener un marcador si uno ya tiene la
enfermedad, estos cálculos ignoran el modo de determinación genética de la
enfermedad en cuestión. Esto es particularmente problemático para modos recesivos
o más complicados en los cuales ambos haplótipos son importantes para determinar
la enfermedad pero se da el mismo peso a los heterocigotos y homocigotos para un
marcador dado (esto es, ambos son positivos para el marcador).
ANÁLISIS DEL MODELO DE HERENCIA BASADO EN PAREJAS
DE HERMANOS.
El análisis de la forma de herencia basado en parejas de hermanos se
introdujo para ayudar a superar los problemas de penetrancia incompleta de los genes
de la enfermedad y las variaciones en edad al comienzo (Pemose, 1935). El método
se basa en la suposición de que si el HLA y/o los genes estrechamente ligados a HLA
no influyen en el desarrollo de la enfermedad, entonces las parejas de hermanos
afectados compartirán haplotipos HLA con una frecuencia normal: el 25%
compartirán ambos haplotipos, el 50% compartirán uno y el 25% no compartirá
ninguno.
85.
Así, se comparan distribuciones observadas y esperadas de haplotipos
compartidos. Si los genes de susceptibilidad o sus marcadores estrechamente ligado
son raros y totalmente penetrantes, en una enfermedad determinada recesivamente, la
distribución de los hermanos que comparten 2, 1 y ningún haplotipo sería 100, 0, 0,
respectivamente. Para la determinación dominante, la relación sería 33, 66, 0.
Lo que se observa en diabetes, por ejemplo (Rubinstein, 1977), es 60, 35, 5,
más cercano a las predicciones recesivas que a las dominantes. Una vez que se ha
establecido la forma de herencia, se pueden establecer la frecuencia y la penetrancia
del gen de la enfermedad (Thomson, 1977)34,91.
ANÁLISIS DEL MODELO DE HERENCIA BASADO EN ESTUDIOS
DE POBLACIÓN.
Thomson y Bodmer (1977) han ideado un método de análisis de los datos de
la población para marcadores estrechamente ligados a locus de susceptibilidad para
enfermedades con penetrancia incompleta. En esencia, este método predice la
proporción de homocigotos, heterocigotos y no portadores para el marcador ligado
esperado en casos de herencia dominante o recesiva217. La diferencia principal entre
los dos modos de herencia se obtiene por la proporción de individuos que son
homocigotos para el marcador.
La aplicación de este método al HLA-B27126 y a la espondilitis anquilosante
condujo, en terrenos estadísticos, a la desestimación de un mecanismo recesivo. Así,
se concluyó que la susceptibilidad a la espondilitis anquilosante es heredada como un
rasgo dominante. De forma similar, el mismo método de análisis se aplicó a la
distribución de BF*F1 entre 1.107 pacientes con diabetes mellitus tipo I (Raum,
1981). Para la herencia dominante, se pronosticaron 1.89 homocigotos y para la
herencia recesiva 6.2.
Se encontraron siete homocigotos BF*F1, un resultado consistente sólo con la
herencia recesiva. Otros modos de herencia que podrían ser desestimadas por estas
observaciones incluyen la dominante simple, epistática (enfermedad resultante de la
presencia de genes no alélicos) o superdominante (enfermedad con mayor
penetrancia cuando dos alelos específicos están presentes que cuando se producen
otras combinaciones, incluyendo homocigosidad para cada alelo específico).
86.
Aunque un modelo mixto con diferente penetrancia para homocigotos y
heterocigotos no podría ser excluido completamente, otras consideraciones podrían
hacer insatisfactorio a tal modelo34,64.
MÉTODO DE CÁLCULO DE PROBABILIDADES (LOD SCORE
METHOD).
Este es un método estadístico de concordancia entre un locus marcador tal
como en el MHC y un gen de susceptibilidad a una enfermedad (Sulton, 1980). El
valor Z es la relación de la máxima probabilidad de encontrar o no concordancia
(P[F1/θ]) en un valor de recombinación particular θ; y el valor θ (q) de frecuencia de
recombinación, que es una medida de la distancia desde un locus determinado a un
valor Z máximo. El cálculo de probabilidades expresa la probabilidad de que alelos
en dos locus se separen juntos, en términos de la relación entre la frecuencia de
recombinación observada con la pronosticada si concuerdan independientemente.
Varios valores de (q) de 0 a 0.5 se sustituyen en la ecuación64:
P (F1/θ) = 1/2 [ θr (1 - θ)n - r + θ n - r(1 – θ) r ]
Donde n = el número de niños en una familia determinada y r = el número de
recombinantes. La probabilidad de obtener un estudio genealógico para un valor
determinado de θ (frecuencia de recombinación de 0 a 0,5) se expresa como la
relación de P (F1/θ) en una familia en una fracción θ (de 0 a 0,5) de recombinación
dada a P (F1/0,5) en la misma familia, asumiendo que ninguna re combinación pueda
ser expresada como el cálculo de probabilidades (Z):
P (F1/θ)Z = log10
P (F1/0,5)
Z = suma de todos los valores z. Valores de Z mayores de cero están a favor
del ligamiento Y aquellos menores o igual a cero en contra del ligamiento. En
general, un valor de Z mayor de 3 (para algunos valores de 0 < 0,5) significa que las
probabilidades a favor del ligamiento son 1.000 a 1 (p = 0,05) en oposición al no
ligamiento o independencia.
87.
Es más fácil calcular la concordancia para rasgos codominantes (es decir,
HLA y GLO) que para rasgos recesivos. En estudios de concordancia de HLA y
enfermedad, los padres pueden tener genes de susceptibilidad impenetrantes
dominantes o recesivos. Hay problemas básicos para usar el método de cálculo de
probabilidades para detectar concordancias de genes parcialmente penetrantes, aparte
de hermanos susceptibles impenetrantes. Si los genes de susceptibilidad son
comunes, como parece ser en el caso de la diabetes tipo I, por ejemplo, los
cruzamientos aparentes de hermanos no idénticos podrían sugerir genes de
susceptibilidad adicionales en un padre. A este punto señalamos un estudio
prospectivo que determinó alteraciones tiroideas en pacientes con antecedentes de
diabetes tipo I96,97.
2.26. TIPAJE ANTIGENOS LEUCOCITARIOS HUMANOS (H.L.A.).
Se denomina tipaje HLA, al análisis llevado a cabo en el laboratorio para
conocer los alelos HLA de un determinado individuo mediante métodos serológicos,
análisis de genes por biología molecular y métodos celulares. El interés de este
procedimiento radica en el estudio de la asociación con distintas formas clínicas de
una enfermedad, en trasplantes de órganos y tambien en estudios de filiación
familiar14. La mayoría de los genes del HLA son altamente polimórficos, cada
especificidad definida en la superficie celular representaría un alelo diferente a nivel
genómico14,59.
2.26.1. MÉTODO SEROLÓGICO.
Para visualizar la lisis, actualmente se usan una técnica fluorescente con una
mezcla de anaranjado de acridina y bromuro de etidio14,59. El bromuro de etidio se
fija al ADN de las células muertas (que aparecen de color rojo) y desplaza al
anaranjado de acridina que tiñe a las células vivas de color verde brillante. Los
cultivos se incuban y se hacen las lecturas de viabilidad celular. Para llevar a cabo la
tipificación de los antígenos de clase II se utilizan poblaciones purificadas de
linfocitos B, ya que en estas células los antígenos de clase II se expresan más
abundantemente que en los linfocitos T (de hecho, las células T expresan cantidades
significativas de moléculas MHC de clase II sólo cuando están activadas) 173,216,225.
88.
Asi en enfermedades tiroideas organoespecificas se determinaron a partir de
linfocitos T140. Los linfocitos B se separan haciendo pasar suspensiones de linfocitos
totales a través de una columna empaquetada con fibra de nylon225. Por sus
propiedades adherentes, las células B se retienen en el nylon y posteriormente se
despegan por manipulación mecánica de la columna de la que previamente se han
eliminado, por lavado, las células no adherentes34. Existe a su vez, otro método más
utilizado y menos perjudicial para la separación de las células B que consiste en el
uso de microesferas magnéticas acopladas a anticuerpos contra antígenos específicos
de estas células (el antígeno CD19, por ejemplo). La sangre se mezcla con las esferas
y luego éstas se separan en un campo magnético (con un imán) y se lavan para
proceder a su tipificación por serología14.
Fig. 15 Tipificación de HLA método serológico.
2.26.2. MÉTODOS DE BIOLOGÍA MOLECULAR.
Las técnicas de biología molecular más usadas (no las únicas), para detectar
polimorfismos en el ADN utilizan los métodos de: Secuenciación directa del ADN,
el análisis del tamaño de los fragmentos de restricción del ADN (RFLP-restriction
fragment lenght polymorphism) y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)14,59,173,210.
89.
La secuenciación directa del ADN no es práctica para uso rutinario127,210. La
técnica de RFLP incluye la fragmentación del ADN con enzimas de restricción, la
separación electroforética de los fragmentos, la transferencia de los fragmentos
separados a membranas de nylon, la hibridación con sondas, de secuencias
conocidas, marcadas con isótopos radiactivos o con enzimas y la detección del
producto por autorradiografía, quimioluminescencia o colorimetría225. La técnica de
PCR permite amplificar segmentos particulares de ADN en pocas horas127,225. Las
técnicas que actualmente más se utilizan para realizar tipaje HLA son PCR-SSO y
PCR-SSP. PCR-SSO que se basa en: amplificación de la zona polimórfica del ADN
por PCR, hibridación con oligonucleótidos específicos de secuencia fijados a
membranas de nylon. Con la técnica de PCR-SSP (Primers específicos de secuencia)
sólo se consigue amplificación en aquellas muestras en las que los primers
reconozcan el alelo para los que son específicos por lo tanto lo único que se hace es
probar la existencia o no de los productos amplificados127.
Fig. 16 Tipificación de HLA por biología molecular.
90.
2.26.3. MÉTODOS CELULARES.
También existe la posibilidad de detectar los antígenos de histocompatibilidad
por métodos celulares mediante el cultivo de mezclas de linfocitos, del donante y del
receptor. Esta reacción que se conoce como CML (cultivo mixto de linfocitos), se
basa en la propiedad que tienen los linfocitos de proliferar cuando se incuban en
presencia de linfocitos portadores de antígenos HLA diferentes. Los linfocitos con
antígenos idénticos no estimulan las respuestas proliferativas entre ellos.
La proliferación celular se puede cuantificar utilizando diferentes técnicas,
aunque la más común mide la incorporación de timidina tritiada (3HT) por las células
proliferantes. En una variante de la reacción, denominada CML unidireccional, las
células estimuladoras se tratan previamente con mitomicina C para inhibir su
capacidad de división celular, sin modificar su viabilidad (la mitomicina se combina
con los husos cromáticos evitando la segregación cromosómica y la mitosis) y así las
células sólo funcionan como antígeno. Los cultivos de células mezcladas se
mantienen de 72 a 96 h antes de adicionar la timidina radiactiva. De 4 a 18 horas
después las células se colectan, se lavan y se procesan para determinar la cantidad de
radiactividad incorporada. La incorporación de 3HT se establece midiendo la emisión
de radiación beta en un contador de centelleo y los resultados se expresan como
cuentas por minuto (cpm) 156,185.
91.
III. JUSTIFICACIÓN.
El complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC), y la enfermedad con o
sin evidencia de herencia mendeliana ha sido motivo de estudio y análisis ya en los
años 80. A la fecha el polimorfismo genético del MHC y los genes antígenos
leucocitarios humanos (HLA), revelan la asociación MHC-enfermedad, estos genes
asociados a enfermedades sugieren además una interrelación de diferentes genes y
diversos factores que conciben una predisposición genética muy fuerte35,52,.
La asociación HLA-enfermedades tiroideas, es motivo de inquietud en
nuestro medio por el incremento de diferentes sucesos tiroideos, enmascarados por
diversos desordenes metabólicos87,88 y la sugestiva relación con el HLA148. Por otro
lado la alteración de las concentraciónes de hormonas tiroideas, igualmente afectan a
varios niveles del sistema reproductivo148, la secreción hormonal, la función del
ovario y de la glándula mamaria; lo que junto a efectos sobre el metabolismo general,
pueden tener serias consecuencias en la fertilidad femenina, en la salud de la madre y
del recién nacido153.
Tomando en cuenta que nuestro país, es considerado como un complejo
pluriétnico importante, de caracteres demográficos variados, de factores
socioculturales y económicos muy arraigados; la tarea de la evaluación genética ha
sido difícil, pues a la fecha contamos con escasos datos, acerca de frecuencias
alélicas, lo que sin duda es meritorio conocer a la hora de definir la existencia o no
de una asociación de nuestros rasgos HLA con enfermedades tiroideas.
En Bolivia cuatro niños de 1000 nacidos presentan disfunción tiroidea
alterando básicamente el desarrollo del sistema nervioso central y el cerebro, lo que
ocasiona prematuramente retardo mental si no es diagnosticado a tiempo136,143.
También estan los desrodenes metabólicos, secuelas de un seguimiento inadecuado
en el tratamiento tiroideo, afecciones medicamentosas, entre otras causas; lo que
acarrea diversas disfunciones orgánicas, donde los riñones y el higado son los
organos más afectados90,94,103.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la ingestión excesiva de
yodo durante un período prolongado de tres y cuatro años puede provocar entre los
adultos jóvenes, principalmente en las mujeres con alguna predisposición genética,
un incremento de las enfermedades tiroideas autoinmunes, que surgen cuando el
propio organismo empieza a fabricar anticuerpos que destruyen la glándula116.
92.
Por razones que todavía no han sido completamente dilucidadas, este tipo de
disfunciones tiroideas es siete veces más común en las mujeres (8 % en mujeres entre
19 y 35 años y 13 % en mujeres en etapa menopausica), que en los hombres.
También se observo que tras el surgimiento de una tiroiditis autoinmune, muchas
mujeres presentan una tendencia a desarrollar cancer de mama; benignos y
malignos94,99.
La tiroiditis o inflamación crónica de la tiroides, puede hacer que la glándula
produzca hormonas en cantidades insuficientes (hipotiroidismo), que según se estima
afecta a alrededor del 15 % de la población Boliviana137,141,142,143. Por otro lado el
hipertiroidismo, o la producción excesiva de las hormonas T3 (triiodotironina) y T4
(tiroxina), afecta a menos del 5% de los Bolivianos, agravando los ya de por sí
elevados riesgos de sufrir problemas cardiovasculares143. Sucede que la producción
anormal de las hormonas tiroideas sea de origen autoinmune o no ocasiona una
aceleración de innumerables desordenes de carácter metabólico que pueden
desencadenar otras alteraciones orgánicas, poniendo en riesgo la vida de la
persona129,130. En tal sentido el instituto de S.E.L.A.D.I.S., el laboratorio de
Endocrinología y Biomarcadores, propone el presente trabajo:
“ASOCIACIÓN DE ESPECIFICIDADES ALÉLICAS DE LOS ANTÍGENOS
LEUCOCITARIOS HUMANOS CON MARCADORES TIROIDEOS, EN
PACIENTES SIN ANTECEDENTES DE DISFUNCIÓN TIROIDEA”.
Tomando en cuenta que, es en el medio de atención primaria donde se
diagnostican con más frecuencia las disfunciones endocrinas y el largo intervalo que
sucede entre la aparición de las diferentes patologías de tipo endocrino, justifica la
monitorización regular de los pacientes, básicamente para detectar desordenes de
origen tiroideo sea de carácter autoinmune o no. A este fin sería conveniente contar
con estudios de coste-beneficio y coste-oportunidad que avalasen la realización de
pruebas periódicas de pesquisaje ante cualquier disfunción del sistema endocrino de
esta etiología, entre las que podrían incluirse pruebas accesibles a nuestro medio de
trabajo como son la determinación de marcadores tiroideos en sangre, tales como:
Triyodotironina (T3), Tiroxina (T4), Tiroxina Libre (T4 L), Hormona
Tiroestimulante (TSH), Anticuerpos Anti-Tiroglobulina (Anti-TG) y Anticuerpos
Anti-Peroxidasa (Anti-TPO).
93.
A tal efecto, mediante el método de Quimioluminicencia determinaremos la
cuantificación y evaluación de la función tiroidea; a pacientes consuetudinarios, sin
antecedentes de desórdenes tiroideos y que soliciten tipificación de HLA en el
hospital Belga de la ciudad de Cochabamba.
El método de quimioluminiscencia en la actualidad es una importante
herramienta de elección y de referencia, con una sensibilidad y especificidad similar
al método de Radioinmunoensayo (R.I.A.)123, no utiliza material radioactivo, el costo
para realizar los inmunoensayos es más económico, emplea una metodología
automatizada cuyo tiempo de elaboración de la prueba es mucho más corta y menos
tediosa, disminuyendo así el riesgo de errores de manipulación y contaminación188.
Conocer las diferentes asociaciones de disfunciones tiroideas de origen
autoinmune o nó, nos habilita para contribuir a un diagnóstico más preciso, logrando
beneficios trascendentales a nivel laboratorial y clínico, ya que los resultados
coadyuvarán con el enfoque de un mejor tratamiento, seguimiento y asesoramiento al
paciente.
Sobre el basamento de síndromes con herencia conocida, este estudio
innovador, nos permitirá contribuir a la detección precoz de los casos familiares. Así
el beneficio no sólo será de carácter social y económico; sinó también, aportaremos
en conocimiento en el campo de la endocrinología e inmunoloía en nuestro medio,
generando datos relevantes respecto a la asociación HLA-enfermedades tiroideas que
hoy por hoy aún no han sido estudiadas.
94.
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
Existe una asociación importante entre HLA y enfermedades, donde la
evidencia de aquellos genes específicos relacionados con enfermedades tiroideas,
aún no esta clara. Sin embargo desordenes de tipo órgano específico en humanos, de
mediana incidencia en Bolivia, sugieren un compromiso tirodeo-autoinmune153,155.
Esta se constituye en una enfermedad con diversas manifestaciones, o diferentes
enfermedades que aún no han sido aclaradas, por lo que amerita conocer en nuestro
medio. Tras estos antecedentes surge la siguiente interrogante:
“¿Tomando en cuenta que el mayor porcentaje de solicitudes para tipificación
de HLA, corresponden a pacientes con requerimiento de transplante renal. La
determinación de marcadores tiroideos, serán indicadores importantes a la hora de
identificar desordenes metabólicos cómo aquellos que desencadenan posteriormente
a enfermedades renales y considerando cierta predisposición a enfermedades, existirá
una asociación entre HLA y enfermedades tiroideas?”
95.
V. OBJETIVOS.
5.1. OBJETIVO GENERAL.
Determinar la asociación de especificidades alelicas de los Antigenos
Leucocitarios Humanos (H.L.A.), con marcadores tiroideos, en
pacientes sin antecedentes de disfunción tiroidea.
5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Cuantificar marcador T3 Total en muestras de pacientes sin
antecedentes de enfermedades tiroideas, mediante el método de
Quimioliminiscencia.
Cuantificar marcador T4 Total en muestras de pacientes sin
antecedentes de enfermedades tiroideas, mediante el método de
Quimioliminiscencia.
Cuantificar marcador T4 Libre en muestras de pacientes sin
antecedentes de enfermedades tiroideas, mediante el método de
Quimioliminiscencia.
Cuantificar marcador TSH en muestras de pacientes sin antecedentes de
enfermedades tiroideas, mediante el método de Quimioliminiscencia.
Cuantificar marcador Anti-TPO en muestras de pacientes sin
antecedentes de enfermedades tiroideas, mediante el método de
Quimioliminiscencia.
Cuantificar marcador Anti-TG en muestras de pacientes sin
antecedentes de enfermedades tiroideas, mediante el método de
Quimioliminiscencia.
Detectar las especificidades HLA más frecuentes en los pacientes
analizados; mediante el método serológico.
Establecer relación ente especificidades serológicas HLA con las
alteraciones laboratoriales de los marcadores tiroideos.
96.
VI. VARIABLES.
6.1. VARIABLE INDEPENDIENTE.
Complejo Mayor de Histocompatibilidad (H.L.A.)
6.2. VARIABLE DEPENDIENTE.
Marcadores Tiroideos:
Triyodotironina (T3)
Tiroxina (T4)
Tiroxina Libre (T4 L)
Tirotropina (TSH)
Anti-Tiroglobulina (Anti-TG)
Anticuerpos Anti-Peroxidasa (Anti-TPO o ATA)
VII. DISEÑO METODOLÓGICO.
Fig. 17 Diseño Experimental.
97.
Fig. 18 Organigrama de Trabajo.
7.1. TIPO DE ESTUDIO.
Es un estudio transversal, descriptivo y comparativo.
7.2. ÁREA DE ESTUDIO.
El estudio se realizo en el Laboratorio de Endocrinología y Biomarcadores
del Instituto de SELADIS., ubicada en la Zona de Miraflores de la ciudad de La Paz.
7.3. POBLACIÓN DE ESTUDIO.
El tamaño de la muestra teórico fue de 280, se obtuvo con el programa
estadistico STATS.TM.2, considerando un nivel de cofianza de 95% y la prevalencia
de hipotiroidismo en Bolivia193. Sin embargo sobre el basamento de costo (Anexo.) y
las caracteristicas del estudio, se determinó evaluar las concentraciones de los
marcadores tiroideos y la tipificacion HLA a 70 pacientes del Hospital Belga de la
ciudad de Cochabamba.
98.
La caracteristica principal de los pacientes es que no presentan antecedentes
de disfunción tiroidea (son clínicamente sanos-eutiroideos). Con el fin de verificar si
70 es un número de muestra aceptable para el estudio, se evaluaron los atributos de la
misma mediante el paquete estadistico STATA.10.P
roba
bilid
ad d
e A
cept
ació
n
Porcentaje Defectivo Verdadero
Gráfico. 1 Muestreo de Aceptación por Atributos.
TABLA N° 8.
MUESTREO DE ACEPTACIÓN POR ATRIBUTOS
CRITERIOS RESULTADOS
Características deseadasAlfa: 5.0%Beta: 10.0%
Plan generadoTamaño de muestra (n) = 73Número de aceptación (c) = 5
Atributos del planNivel de calidad aceptable (AQL): 0.5%Porciento defectivo tolerable en lote (LTPD): 1.0%
Límite de Calidad Promedio de Salida (AOQL) = 0.139003% en 0.556949% defectivo
En un plan de muestreo de aceptación para atributos, “n” artículos son
seleccionados de un lote de tamaño N.
99.
Cada artículo es inspeccionado y el número inaceptable de artículos “no
conformes” son registrados. La cantidad de muestra es aceptada o rechazada de
acuerdo a la siguiente regla:
Si el número de artículos “no conformes” en la muestra es menor o igual que c, ellote es aceptado y no se necesita realizar ninguna intervención.
Este procedimiento genera un plan de muestreo para inspeccionar un universo
o lote determinado. En este caso, se ha generado un plan de muestreo basado en los
riesgos deseados. El plan establece que se deben muestrear 73 items de cada lote de
1000. Usando tal plan, un lote conteniendo 0.5% de ítemes defectuosos será
rechazado sólo 0.0% de las veces, mientras que un lote conteniendo 1.0% de ítemes
defectuosos será aceptado sólo 9.98389% de las veces. Si los lotes rechazados
pueden someterse a inspección 100% y todos los ítemes malos son remplazados por
buenos, el porciento defectuosos promedio no será mayor del 0.139003% (el
AOQL).
7.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN.
En el presente estudo se incluyeron a todos los pacientes:
Calificados para probable trasplante de órganos.
Calificados para donación de riñón
Sin antecedendes de desordenes tiroideos (clínicamente sanos-
eutiroideos).
Que no recibieron transfuciones sanguineas, 45 días previos a la toma
de muestra para prueba de tipificacion de Antígeno Leucocitario
Humano (HLA).
7.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.
La prueba de tipificación de Antígeno Leucocitario Humano (HLA), es
esencialmente costosa, principalmente para aquellos candidatos a transplante renal.
100.
De este modo pocos acceden a este servicio de tipificación, lo que limita
nuestros criterios de exclusión, que perse no pueden ser al azar. Por este motivo
considerarémos como criterio de exclusión a:
Pacientes politransfundidos
Pacientes en etapa de gestación o embarazadas.
VIII. MÉTODOS Y MATERIALES.
A continuación desarrollaremos los métodos y materiales empleados en el
trabajo, donde cada uno destacará los siguientes puntos:
Título
Nombres Alternativos
Material
Equipos
Reactivos
Procedimiento
Flujograma
101.
8.1. OBTENCIÓN DE LA MUESTRA POR VENOPUNCIÓN.
La venopunción es la recolección de muestra de sangre venosa, generalmente
se utiliza las venas del antebrazo, siendo apropiada la mediana cefálica o basílica que
se encuentra en el pliegue anterior del codo. En el punto donde es más gruesa y
visible34.
NOMBRES ALTERNATIVOS
Extracción de sangre; flebotomía, venopunción.
MATERIAL BIOLÓGICO.
Muestras de sangre total y suero tanto para la determinación serológica de
Antígeno Leucocitario Humano (HLA) Clase I y Clase II como para la
determinación de marcadores tiroideos.
MATERIALES.
Agujas para vacutainer
Agujas hipodérmicas endovenosas descartables Nº 20 y Nº 21 pulgadas.
Bolígrafo
Calendario
Cintas adhesivas o esparadrapos
Jeringa de 10 mL
Ligadura
Marcador Indeleble
Masking
Torundas de algodón
Tubos con EDTA
Tubos colectores de 10 mL
REACTIVOS.
Alcohol Yodado
EDTA 3K
102.
PROCEDIMIENTO.
Fig. 19 Venopunción.
Se debe tomar precauciones especiales adicionales a las usuales. Para la
realización de la prueba es necesario que la persona esté en ayunas por lo menos
ocho horas de ayuno.
La persona encargada de tomar la muestra debe tener en cuenta las normas de
bioseguridad en el laboratorio34,84. En el proceso de venopunción, se extrae sangre de
una vena, por lo general, del pliegue interno del codo o del dorso de la mano. Se
inserta una aguja en la vena y se recoge la sangre en tubos colectores apropiados. La
preparación puede variar de acuerdo al tipo específico de examen, en el trabajo se
siguieron los siguientes pasos:
El brazo debe estar extendido evitando distress por sensibilidad.
Colocar una ligadura a 7 cm por encima del codo con amarre corredizo
ajustado lo suficiente para aminorar la corriente sanguínea y dilatar las venas en
lo posible en el tiempo mínimo necesario.
El paciente debe abrir y cerrar enérgicamente la mano unos segundos, luego la
mantendrá bien cerrado; esto para que ayude a dilatar las venas superficiales,
éste último por criterio no es necesario cuando las venas son notables.
Desinfectar la zona con una torunda de algodón embebido con alcohol yodado
como antiséptico.
Indicar al paciente tranquilizarse y que respire adecuadamente.
103.
Colocar la aguja manteniendo con el bisel hacia arriba sobre la vena a una
distancia apropiada formando ángulo agudo con la superficie del brazo.
Se perfora la piel sin titubear, posicionar la aguja casi paralelo a la vena y se
imprime un movimiento hacia delante a la aguja, con el que la punta penetra en
la vena; se sigue impulsando la aguja en el interior de la vena hasta que penetre
al menos un centimetro.
Recolectar la muestra entre 10 y 15 mL de sangre en tubos con y sin EDTA.
Aflojar la ligadura y retirar inmediatamente la aguja aplicando una torunda de
algodón seco, en el lugar de la punción.
Indicar al paciente que comprima con relativa presión y inmovilizarlo con los
dedos de la otra mano durante 6 a 8 minutos con el brazo extendido
104.
FLUJOGRAMA.
Flujograma. 1 Venopunción.
105.
8.2. SEPARACIÓN DE SUERO O PLASMA.
Procedimiento básico e importante para el desarrollo del trabajo.
NOMBRES ALTERNATIVOS.
Separación de suero.
MATERIALES.
Bolígrafo
Marcador indeleble
Masking
Pipeta Pasteur
Tubos eppendorf
Tips para 1000 µL
EQUIPOS.
Centrífuga de Tubos.
Cronómetro.
Micropipeta 1000 µL
Separadores de suero
PROCEDIMIENTO.
Todas las muestras obtenidas deben estar debidamente identificadas (codigo y
fecha), preparar viales o tubos eppendorf.
Retirar la tapa para remover la fibrina formada de cada tubo. Colocar
nuevamente la tapa respectiva y equiparar los tubos de muestra según peso y
volumen; en los respectivos capachos de la centrifuga.
Centrifugar a 2000 r.p.m. durante 10 minutos.
Separar el suero del paquete globular formado, cuidando de no arrastrar fifrina
o restos de coagulo.
El suero rescatado colocar en los tubos eppendorf por duplicado.
Si las muestras no serán procesadas inmediatamente deben ser conservadas en
refrigerador entre 4 - 8 ºC (una semana), 2 y - 4 ºC (conserva un mes) y en
nitrógeno líquido conserva la muestra mayor a un año.
106.
FLUJOGRAMA.
Flujograma. 2 Separación de suero o plasma.
107.
8.3. TIPIFICACIÓN DE HLA (MÉTODO SEROLÓGICO).
El principio de la prueba de microlinfocitotoxicidad es una reacción antígeno-
anticuerpo dependiente de complemento específico. Consiste en enfrentar in vitro a
los linfocitos purificados cuyo alelo HLA sea tipo I o II, se quiere determinar, en una
placa de 72 pozos prellenados con anticuerpos específico para el tipo de alelo a
determinar (anticuerpos Leucocitarios humanos). Si los linfocitos poseen el antígeno,
se formará un complejo antígeno-anticuerpo (Ag-Ac), el mismo que al tener
receptores leucocitarios de complemento (C3b y C3d), activará a este dando lugar a
una reacción en cascada, con el consiguiente lizamiento y perforación irreversible de
la estructura morfológica de la membrana citoplasmática del linfocito cargado de
anticuerpos1,216. Esta reacción se pone en evidencia incorporando un colorante vital
azul Tripán o eosina, ocasionando que la célula linfocitaria incorpore el colorante por
difusión sin resistencia absoluta al interior del citoplasma celular. La reacción
citotóxica positiva se manifiesta, por lo tanto; por la coloración del citoplasma
celular (muerte celular por citotoxicidad). Las células que no poseen antígenos para
el antisuero determinado permanecerán intactas.
NOMBRES ALTERNATIVOS.
Ensayo de microlinfocitoxicidad.
MATERIAL.
Cámara de Neubauer.
Cronómetro
Cubre cámaras.
Dispensadores múltiples con jeringas Hamilton de 50 µL y 250 µL.
Guantes de latex
Hielo
Láminillas de vidrio o portaobjetos
Mascarillas de bioseguridad para el laboratorio.
Matraz Pirex de 250 mL.
Papel absorbente
Parafilm
Pipetas pasteur con succionador manual de goma.
Pizetas.
108.
Placas de Terasaki
Puntas de polypropileno de 5 µL 100 µL, 200 µL y 1000 µL.
Tupos eppendorf
REACTIVOS.
Agua desionizada bidestilada.
Agua destilada-Inti.
Anti-D
Azul de metileno.
Azul Tripan 2 % en PBS
Cloruro de sodio al 0.9%
EDTA K-3
Eosina
Etanol 70 %Ficoll-Hypaque, densidad 1.077 ± 0.001 g/mL (20ºC) y Osmolality 280 ± 15mOsm.Hipoclorito de sodio al 1% y 5 % aproximadamente 100 mL.
Panel de antisueros anti HLA
RPMI-1640
Tampon PBS normal 0.15 M, pH 7.4
EQUIPOS.
Jeringa Hamilton de 1 µL y 50 µL
Micropipetas de: 10 µL, 100 µL, 200 µL, 500 µL y 1000 µL
Microscopio de fase invertida
Microscopio óptico compuesto binocular
Papel secante
Refrigerador 4-8 ºC
PROCEDIMIENTO.
La tipificación serológica de HLA, se realizó sobre preparaciones de
linfocitos T, basado en el procedimiento estandar de microlinfocitotoxicidad.
109.
SEPARACIÓN Y PURIFICACIÓN DE LINFOCITOS TOTALES.
La separación de células mononucleares se basa en sus propiedades
intrinsecas relacionada: con el tamaño, densidad, viscosidad, adhesividad y
granularidad. La técnica más empleada es usando una mezcla de Ficoll-Hipaque con
una densidad de 1.077 g/mL. Este reactivo es una combinación de un polimero de
sacarosa de alto peso molecular (Ficoll) y un compuesto orgánico iodinatado,
Hyapque (ditriazoato de sodio). Los granulocitos y eritrocitos que tienen mayor
densidad, al centrifugar la sangre, en el gradiente de Ficoll-Hypaque (FH), pasan a
traveés de éste, formando un paquete en el fondo del tubo. Las plaquetas que tienen
una densidad menor permanecen en la fracción plasmática y los mononucleares, se
localizan en la interfase. Para esta prueba es esencial usar una suspensión pura de
linfocitos, sin eritrocitos, granulocitos ni plaquetas.
Obtener la muestra de sangre venosa con heparina (1000 UI/mL).
Centrifugar la muestra a 1100 r.p.m. por 10 minutos.
Alicuotar 2 mL de la interfase (entre el plasma y paquete globular) y diluir 1:2
o 1:4 con PBS celular y adicionar 300 µL de anti-D.
Incubar a temperatura ambiente (T.A.) por 3 minutos.
Colocar 3 mL de solución Ficoll-hypaque, en un tubo falcon de 15 mL.
Estratificar cuidadosamente la muestra diluida, sobre la solución FH.
Centrifugar la muestra a 1500 r.p.m. por 20 minutos, a temperatura ambiente.
Separar la interfase (células mononucleares), en un tubo Falcon de 15 mL.
Diluir el paquete de células mononucleares hasta 12 mL con PBS, centrifugar a
1100 r.p.m. por 10 y decantar el sobrenadante. Lavar las células tres veces.
Verificar en la cámara de Newbauer la presencia de plaquetas.
Si no existe contaminación eritrocitaria, ni plaquetaria. Desechar el
sobrenadante y resuspender el pellet con 250 µL de RPMI-1640.
Alicuotar 10 µL de la suspensión y realizar una dilución vol/vol con azul
tripán.
Realizar el ajuste celular al rango de concentración 2.06 x 106 - 2.5 x 106
células/mL en una cámara de Neubauer y leer en microscopio con objetivo 20X
(utilizando como diluyente RPMI-1640).
110.
FLUJOGRAMA.
Flujograma. 3-a Separación y purificación de linfocitos totales.
111.
Flujograma. 3-b Separación y purificación de linfocitos totales.
112.
Flujograma. 3-c Separación y purificación de linfocitos totales.
113.
PLACAS PRE-LLENADAS CON ANTÍGENOS CONOCIDOS.
La microprueba de Linfocitotoxicidad, (Terasaki y McClelland, 1964), es la
más sencilla y la más reproducible por lo que su uso se ha hecho universal,
actualmente con sus diversas modificaciones de acuerdo a la necesidad de cada
laboratorio. Para este estudio se emplearon sueros anti-HLA purificados
monoespecíficos y poliespecíficos (provistos del Instituto de Salud Pública de
México).
Los antisueros comerciales identifican productos HLA clase I (-A, -B,-BW4, -
BW6 y CW) y procuctos HLA clase II (DR y DQ). Los antigenos se expresan en
forma autosómica co-dominante y se pueden obtener un máximo de 10 antígenos
más los BW4/BW6, DR51, DR52 y DR53. Cada persona hereda un antígeno HLA de
cada locus de cada uno de sus padres, con frecuencia se identifican menos de 10
antígenos.
Las placas contienen 72 pozos contenidos en forma de "U", se encuentran
cerrados, almacenarlos a - 20 ºC.
Cada pozo está cubierto con 5 µL de aceite mineral liviano para evitar su
evaporación.
Los antisueros se dispensan en orden correlativo.
Cada pozo contiene 1 µL del reactivo correspondiente (anticuerpo), utilizando
dispensadores múltiples de jeringa Hamilton de 50 µL.
Emplear un control negativo (suero humano normal) y uno positivo (suero
antilinfocítico) en cada placa.
MONTAJE DE LA REACCIÓN.
Una vez que la suspensión celular purificada a sido ajustada.
Procede a descongelar a temperatura ambiente, dos placas por HLA a tipificar.
Una placa para cada loci, cada uno rotulado debidamente.
Repartir estratégicamente los sueros con los linfocitos que fueron purificados y
ajustados.
114.
Colocar 1 µL de la suspensión celular, en cada uno de los micropozos que están
prellenados de antisuero con dispensadores múltiples de jeringas Hamilton de
50 µL.
Asegurar cuidadosamente el contacto efectivo en la mezcla de ambas gotas
(antisuero y linfocitos) que se hayan mezclado. De lo contrario debe provocarse
la mezcla con la punta de la aguja de la jeringa Hamilton de 50 µL.
Terminado lo anterior, se procede a cerrar herméticamente la placa de Terasaki.
Incubar por treinta minutos a temperatura ambiente por ± 22ºC
aproximadamente.
Destapar cuidadosamente la bandeja, agregar 5 µL de complemento de conejo
específico para HLA Clase I, usando para ello una microjeringa Hamilton de
250 µL. Colocar la gota suavemente sobre el aceite y forzar su entrada con la
punta de la aguja del dispensador para evitar que las células sean removidas del
pozo, cerrar nuevamente la placa.
Dejar incubar a temperatura ambiente durante 60 minutos.
Agregar 5 µL de solución de eosina al 5 %, pH 7.2 - 7.4 a cada micropozo.
Esperar que los linfocitos sedimenten y reposen por 5 minutos.
Adicionar 5 µL de formol, pH 7.2 - 7.4
Leer al microscopio de fase invertida, en el lapso de 72 horas.
115.
FLUJOGRAMA.
Colocar 1 µL de la suspensión delinfocitos. Incubar por 30 minutos
a temperatura ambiente
FIN
OBSERVACIONES
La lectura se realizará en ellapso de 72 horas.
INICIO
Preparar las placas deMicrolinfocitotoxicidad Las placas contienen
antisueros específicos, paralos productos de los loci HLA Iy HLA II
Agregar 5 µL de complemento acada pozo. Incubar por 60
minutos a temperatura ambiente
Leer las placas en microscopioinvertido de contraste de fases
Adicionar 5 µL de Formol
Adicionar 5 µL de solución deEosina al 5 %. Agitar e incubar
por 5 minutos
Flujograma. 4 Preparación de placas prellenadas con antígenos conocidos y montajede la reacción.
116.
LECTURA.
Los linfocitos vivos al microscopio de fase invertida, aparecen como discos
brillantes, pequeños, esféricos y refractan la luz. Mientras que los linfocitos muertos
no refractan la luz son más grandes, aplanados, oscuros, sin brillo, de color rojo; pues
la reacción antígeno-anticuerpo-complemento se lleva a cabo, permitiendo la
difusión del colorante (eosina).
Fig. 20 Lectura Microlinfocitotoxicidad: a) linfocitos vivos, b) linfocitos muertos.
Para asignar las lecturas, se debe observar muy bien el control negativo (suero
humano normal) y establecer el número de linfocitos muertos en él como punto de
partida.
117.
El resto de los pozos se leen según el siguiente código de lectura del test de
Alosueros humanos.
TABLA N°. 9
CÓDIGO DE LECTURA DEL TEST DE ALOSUEROS HUMANOS.
ScoreInterpretación de la
Reacción% de Citotoxicidad
(Muerte de Linfocitos)Características de suPotencia Operativa
0No es posible una lecturadefinida
--------- Monoespecífico
[1 -]1 = Viabilidad igual al
control negativo0 - 10 Monoespecífico
[2 -/+] 2 = Negativo 11 - 20 Multipoblacionales
[4 +/-] 4 = Positivo débil 21 - 50
[6 +] 6 = Positivo 51 - 80Restringidos uOligosubpoblaciones
[8 +] 8 = Positivo Fuerte 81 - 100 Amplias Subpoblaciones
ASIGNACIÓN DE HLA.
Una vez concluida la lectura microscópica se llevan las referencias de
porcentaje de citotoxicidad por "Scores" de los códigos de alosueros humanos al
mapa de sembrado que representa exactamente cada micropozo de la placa, a una
planilla correspondiente que señala la especificidad de los antisueros utilizados y se
asigna los antígenos correspondientes; con ayuda auxiliar de un ábaco de
poliespecificidades de HLA.
8.4. DETERMINACIÓN DE MARCADORES TIROIDEOS.
Triyodotironina (T3)
Tiroxina (T4)
Tiroxina Libre (T4 L)
Tirotropina (TSH)
Anti-Tiroglobulina (Anti-TG)
Anticuerpos Anti-Peroxidasa (Anti-TPO o ATA)
118.
MATERIAL DE VIDRIO Y POLOPROPILENO.
Guantes de latex
Barbijo
Copas porta muestra
Puntas de polypropileno de 5 µL 100 µL, 200 µL y 1000 µL.
Tupos eppendorf
Unidades de análisis
Unidades de muestra
REACTIVOS.
Solución Leco (INTI)
Agua desionizada bidestilada.
Agua destilada.
Ajustador bajo y ajustador alto para Anti-TG
Ajustador bajo y ajustador alto para Anti-TPO
Ajustador bajo y ajustador alto para T3
Ajustador bajo y ajustador alto para T4
Ajustador bajo y ajustador alto para TSH
Controles Bajo, Medio y Alto (Con 6)
Hipoclorito de sodio al 1%, 5 % y 10% aprox. 100 mL.
Panel de controles COM-6 (control bajo, control médio y control alto)
Probe Cleaning
Probe wash
Sustrato quimioluminiscente
EQUIPOS.
Equipo de quimioluminiscencia IMMULITE-ONE (1000)
Centrifuga
Micropipetas de: 10 µL, 100 µL, 200 µL, 500 µL y 1000 µL
Refrigerador 4-8 ºC.
119.
8.4.1. MÉTODO DE QUIMIOLUMINISCENCIA.
Fig. 21 Fundamento del Método deQuimioluminiscencia.
La luminiscencia es definida como la emisión de luz asociada a la disipación
de energía con una sustancia electrónicamente excitada. Si los electrones de un
componente luminiscente son estimulados por una luz en estado normal, estos dan
energía en forma de luz cuando ellos regresan al estado basal. La emisión de luz es
causada por los productos de una reacción química específica, según el sistema
automatizado estas pueden ser: éster de acridina, peróxido-ácido, hidróxido de sodio,
fosfatasa alcalina130,188.
120.
Los equipos IMMULITE, son una versión quimioluminiscente del método
clásico de radioinmunoensayo194. Entre sus características más importantes podemos
destacar:
Alta sensibilidad (femtogramos 10 - 15 g ).
No emplea radiactividad.
No genera riesgo contaminante ni ruido de fondo a la hora de efectuar el
proceso del análisis de una muestra, control o estandar.
Los resultados son rápidos (generalmente entre 15 y 20 minutos).
Se emplean equipos automatizados de fácil manejo.
La reacción quimioluminiscente del sistema IMMULITE, consiste en que el
conjugado vale decir; la fosfatasa alcalina se unirá a la perla (soporte sólido), que se
encuentra en la unidad de análisis, durante el proceso de la reacción inmunológica197.
Fig. 22 (a) Ensayo competitivo, (b) Ensayo tipo inmunométrico-sándwich.
Se trata de un ensayo competitivo, cuando la cantidad de fosfatasa alcalina
capturada es inversamente proporcional a la concentración del analito en la muestra
del paciente110,197.
Se trata de un ensayo inmunométrico o sándwich, cuando la cantidad de
fosfatasa alcalina capturada es directamente proporcional a la concentración del
analito en la muestra del paciente110,197.
121.
Cada unidad de análisis (perla de reacción), es lavada en su propio sistema, a
este punto se adiciona un sustrato luminogénico, que en el proceso de la reacción, la
unidad de análisis es movida a la cadena del luminómetro. Tras un espacio de tiempo
relativamente corto (entre 10 y 15 minutos), la unidad de análisis pasa al
fotomultiplicador del sistema, donde la luz generada por la reacción luminogénica es
medida; en este punto el sustrato (adamantyl dioxetano fosfato-AMPPD), es
defosforilado en un anión intermediario por la fosfatasa alcalina (conjugado
capturado en la perla)188,197.
Fig. 23 Equipo IMMULITE-1000.
En el sistema IMMULITE, la concentración de un determinado analíto en una
muestra dada es calculada, según el tipo de ensayo. En este sentido la reacción
luminogénica antes mensionada provoca señales, las cuales amplificadas se exponen
como cuentas por segundo (cps), estas son incorporadas a una curva previamente
determinada a través de un ajuste con dos puntos (alto y bajo). El ajuste generá una
curva madre, con una pendiente o SLOPE y un punto de corte o INTERCEPTO. A
partir de los cuales se calcula la concentración del analito presente en la muestra.
El criterio que existe para aceptar un ajuste de un ensayo, puede ser calculado
en forma automática por el equipo o en forma manual, tras la introducción de los
datos correspondientes al Kit (número de lote, parámetro 1 (P1), cuentas por segundo
de los ajustadores alto y bajo).
122.
0 4 5 6 7 8 9 10Concentración
C.P
.S.
a.
Intercepto Aceptable = P1 x 2 %Intercepto Aceptable =
CPS (ajustador bajo) x 30 %
Fig. 24 Criterio de ajuste: (a) Ensayo competitivo, (b) Ensayo inmunométrico-sándwich.
PROCEDIMIENTO.
Identificar las muestras
Registrar los pacientes, controles y ajustadores en el sistema Immulite-1000
Preparar las unidades de análisis y de muestra necesarias para esta prueba
Pipetear 250 µL de muestra como volumen muerto por prueba
Colocar en el carrusel de entrada: unidad de muestra seguida de una unidad de
análisis respectiva para cada determinación
Iniciar el proceso de la prueba según el manual de usuario del IMMULITE
Una vez terminado el proceso, imprimir los resultados
Interpretar los resultados
Pasar los resultados al sistema de reporte
Revisar los reportes
123.
FLUJOGRAMA.
Flujograma. 5 Determinación de hormonas tiroideas por Quimioluminiscenia(IMMULITE-1000).
124.
CONTROL DE CALIDAD.
Cada determinación cuenta con tres niveles de concentración sérica: Bajo,
Medio, Alto (Con 6). Y dos niveles (ajustador bajo y ajustador alto), propios del Kit
para el ajuste de la curva; provisto por la casa DPC.
SUSTANCIAS QUE INTERFIEREN.
Las muestras hemolizadas con una concentración de hemoglobina mayor a
508-570 mg/dL, lipémicas con una concentración de triglicéridos mayor a 3000
mg/dL e ictericas con una concentración de bilirrubina mayor a 200 mg/L pueden
interferir en el ensayo. Se ha determinado que la heparina tiene efectos sobre las
hormonas tiroideas libres tanto in vivo como in vitro. Por ello, no se deberán obtener
muestras durante la administración de este anticoagulante o inmediatamente después
de la misma. Debido a que la dilución altera el equilibrio entre la T3 libre y la T3
unida a proteínas, no se puede esperar que el ensayo mantenga la linealidad durante
la dilución115.
La presencia de bilirrubina, en concentraciones hasta 200 mg/L, no tiene
ningún efecto sobre los resultados en términos de precisión. Una hemolisis elevada
puede tener algún efecto en el ensayo T3 Total causando una disminución
aproximada del 10% a 20% en los valores89,115. Numerosas condiciones no
relacionadas con enfermedades tiroideas pueden dar lugar a valores anormales de T3.
Consecuentemente, los valores de T3 total no deberían usarse por sí sólos para
establecer el estado tiroideo de un individuo. Los niveles séricos de T4, TBG
(globulina transportadora de tiroides), TSH (Hormona estimuladora de tiroides) y
otros parámetros clínicos deben ser tomados en cuenta para ello89.
LIMITACIONES DEL MÉTODO.
Muchos factores fisiológicos, farmacológicos, patológicos y genéticos afectan
la interpretación de los resultados del T3 total. Más del 20% de los pacientes con
enfermedad no tiroidea que están críticamente enfermos tienen bajos niveles de T3
total en suero. El plasma EDTA tiene un efecto en la medición de la T3 en el
ensayo115.
125.
Los anticuerpos heterofílicos en el suero humano pueden reaccionar con las
inmunoglobulinas de los componentes del ensayo provocando interferencias con los
inmunoanálisis in Vitro. Los ensayos IMMULITE, presentan reactivos que reducen
tal interferencia87,89. [Ver Boscato LM, Stuart MC. Heterophilic antibodies: aproblem
for all immunoassays. Clin Chem 1988:34:27-33.]. Las muestras de los pacientes que
frecuentemente están expuestos a animales o a productos séricos animales pueden
presentar este tipo de interferencia que potencialmente ocasiona un resultado
anómalo87. Estos reactivos han sido formulados para minimizar el riesgo de
interferencia, no obstante, con fines de diagnóstico, los resultados obtenidos con este
ensayo siempre deben ser usados en combinación con el examen clínico, la historia
médica del paciente y cualquier otro dato clínico relevante87,115.
126.
8.4.1.1. DETERMINACION DE TRIYODOTIRONINA TOTAL (T3 T).
OBJETIVO.
Cuantificar la Hormona T3 total.
APLICACIÓN O ALCANCE.
Esta determinación se aplicará a pacientes, para la medición cuantitativa de la
triiodotironina total circulante (T3) en suero, como ayuda en la valoración clínica de
la función tiroidea.
CONDICIONES DEL PACIENTE.
El paciente debe estar en ayunas.
MATERIAL BIOLÓGICO.
Suero.
FUNDAMENTO.
T3 Total es un inmunoensayo enzimático quimioluminiscente competitivo en
fase sólida. El proceso se realiza en un ciclo de incubación, de 30 minutos. Los datos
son procesados aplicando un Software provisto por la casa fabricante del equipo.
MÉTODO.
Quimioluminiscencia
VALORES DE REFERENCIA.
T3 TOTAL (ADULTOS) = 82 - 179 ng/dL
LINEARIDAD Y LÍMITES DE DETECCIÓN
El método presenta una sensibilidad de 35 ng/dL.
127.
8.4.1.2. DETERMINACION DE TIROXINA TOTAL (T4 T).
OBJETIVO.
Cuantificar la Hormona T4 total.
APLICACIÓN O ALCANCE.
La determinación se aplicará a pacientes para la medición cuantitativa de
tiroxina total circulante (T4) en suero, como ayuda en la valoración clínica del estado
tiroideo.
CONDICIONES DEL PACIENTE.
El paciente debe estar en ayunas.
MATERIAL BIOLÓGICO.
Suero.
FUNDAMENTO.
Es un inmunoensayo enzimático quimioluminiscente competitivo en fase
sólida. El proceso se realiza en un ciclo de incubación, de 30 minutos. Los datos son
procesados aplicando un Software provisto por la casa fabricante del equipo.
MÉTODO.
Quimioluminiscencia
VALORES DE REFERENCIA.
T4 TOTAL (ADULTOS) = 5,2 - 12,5 µg/dL
LINEARIDAD Y LÍMITES DE DETECCIÓN
El método presenta una sensibilidad de 0.4 ug/dL.
128.
8.4.1.3. DETERMINACION DE TIROXINA LIBRE (T4 L)
OBJETIVO.
Cuantificar la Hormona T4 libre.
APLICACIÓN O ALCANCE
La determinación se aplicará a pacientes para la medición cuantitativa de
tiroxina no unida a proteínas (T4 libre) en suero. Está estrictamente indicado para su
uso en diagnóstico in vitro como ayuda en la valoración clínica del estado tiroideo.
CONDICIONES DEL PACIENTE
El paciente debe estar en ayunas.
MATERIAL BIOLÓGICO.
Suero.
FUNDAMENTO.
Es un inmunoensayo enzimático quimioluminiscente competitivo en fase
sólida. El proceso se realiza en un ciclo de incubación, de 30 minutos.
MÉTODO.
Quimioluminiscencia
VALORES DE REFERENCIA.
T4 LIBRE (Eutiroideo) = 0,8 - 1,9 ng/dL
T4 LIBRE (Hipotiroideo) = No detectable - 1.0 ng/dL
T4 LIBRE (Hipertiroideo) = 1,2 - Mayor a 6 ng/dL
LINEARIDAD Y LÍMITES DE DETECCIÓN.
El método presenta una sensibilidad de 0.3 ng/dL.
129.
8.4.1.4. DETERMINACION DE TIROTROPINA TERCERA
GENERACION (TSH).
OBJETIVO.
Cuantificar tirotropina en suero.
APLICACIÓN O ALCANCE.
Se aplicará a pacientes en la valoración clínica de la función tiroidea.
CONDICIONES DEL PACIENTE.
El paciente debe estar en ayunas.
MATERIAL BIOLÓGICO.
Suero.
FUNDAMENTO.
Es un ensayo inmunométrico quimioluminiscente en fase sólida. El proceso
se realiza en un ciclo de incubación, de 60 minutos. Los datos son procesados
aplicando un Software provisto por la casa fabricante del equipo.
MÉTODO.
Quimioluminiscencia
VALORES DE REFERENCIA.
TSH 3ra Generación (Eutiroideo) = 0,4 - 4,0 µUI/mL
TSH 3ra Generación (Hipotiroideo) = 7,1 - Mayor a 75 µUI/mL
TSH 3ra Generación (Hipertiroideo) = Menor a 0,01 - 0,04 µUI/mL
LINEARIDAD Y LÍMITES DE DETECCIÓN.
El método presenta una sensibilidad de 0.004 µIU/mL.
130.
8.4.1.5. DETERMINACIÓN DE ANTI TIROGLOBULINA (ANTI-
TG).
OBJETIVO.
Cuantificar anticuerpos Anti-TG.
APLICACIÓN O ALCANCE.
Para la medición cuantitativa en suero y plasma, siendo una herramienta útil
en el diagnóstico de las enfermedades tiroideas.
CONDICIONES DEL PACIENTE.
El paciente debe estar en ayunas.
MATERIAL BIOLÓGICO.
Suero.
FUNDAMENTO.
Es un ensayo inmunométrico quimioluminiscente en fase sólida. El proceso
se realiza en dos ciclos de incubación, de 30 minutos cada uno. Los datos son
procesados aplicando un software provisto por la casa fabricante del equipo.
MÉTODO.
Quimioluminiscencia
VALORES DE REFERENCIA.
ANTI-TG (ADULTOS) = No Detectable Hasta 40 UI/mL
LINEARIDAD Y LÍMITES DE DETECCIÓN.
Con una sensibilidad de 10 IU/ml.
131.
8.4.1.6. DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS ANTI-
PEROXIDASA (ANTI-TPO O ATA).
OBJETIVO.
Cuantificar anticuerpos anti-TPO.
APLICACIÓN O ALCANCE.
Para la medición cuantitativa de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (TPO) en
suero y plasma, siendo una herramienta útil en el diagnóstico de las enfermedades
tiroideas.
CONDICIONES DEL PACIENTE.
El paciente debe estar en ayunas.
MATERIAL BIOLÓGICO.
Suero.
FUNDAMENTO.
Es un ensayo inmunométrico quimioluminiscente en fase sólida. El proceso
se realiza en dos ciclos de incubación, de 30 minutos cada uno. Los datos son
procesados aplicando un Software provisto por la casa fabricante del equipo.
MÉTODO.
Quimioluminiscencia
VALORES DE REFERENCIA
ANTI-TPO (ADULTOS) = No Detectable Hasta 35 UI/mL
LINEARIDAD Y LÍMITES DE DETECCIÓN.
El método presenta una sensibilidad de 10 IU/ml.
132.
IX. ANÁLISIS DE DATOS.
Nuestro trabajo obedece a la regla de asignación de las unidades
experimentales. Las determinaciones empleadas son de tipo cualitativo (tipificación
HLA por método serológico) y cuantitativo (determinación cuantitativa de
marcadores tiroideos). Se efectuaron 70 determinaciones, cada muestra arrojo un
promedio de 20 resultados tanto cualitativos como cuantitativos. El análisis de los
datos fue realizado empleando las utilidades del software SPSS (version 15.0),
expresadas en tablas y gráficos. Según la caracteristica de las variables tratadas en el
trabajo, las variables categóricas fueron recodificadas a variables auxiliares
(dummy). Para aplicar medidas de asociación definidas como ODDS RATIO o razon
de prevalencia.
ODDS RATIO. Se define como el exceso o defecto de ventaja “ODDS” que tienenlos individuos expuestos de presentar la enfermedad o condición frente a noprentarla respecto a la ventaja de los individuos no expuestos de presentar lacondición frente a no presentarla. Sea variable dummy: 1 Valor alterado y 0 Valornormal.
Logit = log(p/1-p) = β0 + βEXE + β1X1 + … + βkXk
Finalmente aplicamos un clasificador probabilístico de Red Neuronal (PRN),
para implementar un método no paramétrico y asi clasificar observaciones en alguno
de los g grupos basados en p variables cuantitativas observadas. El procedimiento
construye un estimado no paramétrico de la función de densidad de cada grupo en
una localización deseada basada en observaciones de ese grupo, para ello usa una
ventana Parzen que pondera las observaciones de cada grupo de acuerdo a su
distancia desde la localización especificada.
X - Xigij = W σ
W = Función gaussianaσ = Parámetro de escala
X - Xi = Función de distancia de parámetrosi = Enésimo valor j = pertenencia al grupo
Schiaffino, A. et al. ¿Odds ratio o reazon de proporciones?. Su utilización en estudiostransversales. Gaceta Sanitario 2003;17(1):70-4.
133.
X. RESULTADOS.
Destacaremos en tablas y gráficos: el análisis descriptivo de los resultados,
las frecuencias alelicas, los loci más representativos y la asociación alteraciones
tiroideas con alelos HLA I (locus A, B, C) y alelos HLA II (locus DR, DQ), que
presentaron mayor frecuencia.
TABLA N° 10.
CONCENTRACION DE T3, SEGÚN FRECUENCIA Y PORCENTAJE.
T3 FrecuenciaPorcentaje
(%)
Menor a 82 ng/dL 1 1.429Entre 82 - 179 ng/dL 54 77.143Mayor a 179 ng/dL 15 21.429
1%
21%
78%
MENOR A 82 ng/dLENTRE 82 Y 179 ng/dLMAYOR A 179 ng/dL
Los resultados muestran que los niveles séricos de T3, se encuentran en el
rango de normalidad 78 %, meror al rango inferior 1 % y mayor al rango superior 21
%. Sugiriendonos alteraciones a nivel sérico.
TABLA N° 11.
CONCENTRACION DE T4, SEGÚN FRECUENCIA Y PORCENTAJE.
T4 FrecuenciaPorcentaje
(%)
Memor a5.2 µg/dL 1 1.429Entre 5.2 - 12.5 µg/dL 68 97.143Mayor a 12.5 µg/dL 1 1.429
98%
1%
1%
MENOR A 5.2 µg/dL
ENTRE 5.2 Y 12.5 µg/dL
MAYOR A 12.5 µg/dL
Los niveles séricos de T4, se encuentran en el rango de normalidad 98 %,
meror al rango inferior 1 % y mayor al rango superior 1 %.
134.
TABLA N° 12.
CONCENTRACION DE T4 L, SEGÚN FRECUENCIA Y PORCENTAJE.
T4 L FrecuenciaPorcentaje
(%)
Menor a 0.8 ng/dL 11 15.714Entre 0.8 - 1.9 ng/dL 43 61.429Mayor a 1.2 ng/dL 15 21.429Mayor a 1.9 ng/dL 1 1.429
1%
62%
21%
16%
MENOR A 0.8 ng/dLENTRE 0.8 Y 1.9 ng/dLMAYOR A 1.2 ng/dLMAYOR A 1.9 ng/dL
Los niveles séricos de T4 L, se encuentran en el rango de normalidad 62 %,
meror al rango inferior 16 %, mayor al rango superior (mayor a 1.2 ng/dL), 21 % y
mayor a 1.9 ng/dL 1 %. Tanto los resultados inferiores al rango de normalidad como
aquellos que los superan, pueden ser definidos a nivel laboratorial como hipotiroideo
e hipertiroideo respectivamente.
TABLA N° 13.
CONCENTRACION DE TSH, SEGÚN FRECUENCIA Y PORCENTAJE.
TSH FrecuenciaPorcentaje
(%)
Entre 0.4 - 4.0 µUI/mL 54 77.143Mayor a 4.0 µUI/mL 11 15.714Mayor a 7.1 µUI/mL 5 7.143
16%
7%
77%
ENTRE 0.4 Y 4.0 µUI/mLMAYOR A 4.0 µUI/mLMAYOR A 7.1 µUI/mL
Los niveles séricos de TSH, se encuentran en el rango de normalidad 77 %,
meror al rango inferior 16 %, mayor al rango superior 7 %. Los resultados superiores
a 7.1 µUI/mL pueden sugerir a nivel laboratorial hipotiroidismo.
135.
TABLA N° 14.
CONCENTRACION DE ATG, SEGÚN FRECUENCIA Y PORCENTAJE.
ATG FrecuenciaPorcentaje
(%)
Menor a 40 UI/mL 58 82.857Mayor a 40 UI/mL 12 17.143
83%
17%
MENOR A 40 UI/mL
MAYOR A 40 UI/mL
Los niveles séricos de ATG, el 83 % se encuentran por debajo del rango
inferior y el 17% mayor al rango superior. Los niveles séricos de ATG mayores a 40
UI/mL, sugieren una respuesta secundaria a una lesion de la tiroides o alteraciones de
tipo autoinmune.
TABLA N° 15.
CONCENTRACION DE ATA, SEGÚN FRECUENCIA Y PORCENTAJE.
ATA FrecuenciaPorcentaje
(%)
Menor a 35 UI/mL 39 55.714Mayor a 35 UI/mL 31 44.286
44%56%
MEN OR A 35 U I/mL
MAYOR A 35 U I/mL
Los niveles séricos de ATG, el 56 % se encuentran por debajo del rango
inferior y el 44 % mayor al rango superior. Los niveles séricos de ATA mayores a 35
UI/mL, sugieren una respuesta secundaria a una lesion de la tiroides o alteraciones de
tipo autoinmune.
136.
TABLA N° 16.
ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MARCADORES TIROIDEOS
RESUMENESTADÍSTICO
T3 T4 .T4 L TSH ATG ATA
Recuento 70 70 70 70 70 70Promedio 146.85 8.15 1.07 3.08 76.86 259.99Mediana 136.5 8.1 1.0 2.4 22.0 32.0Moda 5.4 1.3 20.0Media Geométrica 142.7 7.87 1.01 2.27 33.89 82.33Varianza 1299.96 4.66075 0.332952 9.33636 31031.1 106970.Desviación Estándar 36.06 2.16 0.58 3.06 176.16 327.07Coeficiente de Variación 24.56 % 26.51 % 53.71 % 99.34 % 229.2 % 125.80 %Error Estándar 4.31 0.26 0.07 0.37 21.05 39.09Mínimo 78 5 0.6 0.4 19 10Máximo 254 17.2 5.5 22.5 967 988Rango 176 12.2 4.9 22.1 948 978Sesgo 0.72 0.97 6.68 4.08 3.88 0.98Sesgo Estandarizado 2.45 3.31 22.84 13.92 13.23 3.34Curtosis 0.19 2.92 51.62 23.46 14.73 -0.61Curtosis Estandarizada 0.32 4.99 88.16 40.08 25.16 -1.05Suma 10279 570 75.2 215.3 5380 18199Suma de Cuadrados 1.5991E6 4963.02 103.76 1306.41 2.55464E6 1.21124E7
Esta tabla muestra el resumen estadístico para cada una de las variables de los
marcadores tiroideos. Incluye medidas de tendencia central, de variabilidad, y de
forma. De particular interés es el sesgo estandarizado y la curtosis estandarizada,
ambos indicativos para determinar si la muestra proviene de una distribución normal.
Valores de estos estadísticos fuera del rango de -2 a +2 indican desviaciones
significativas de la normalidad (graf. 2). En este sentido se procedió con cálculos de
transformación de variables (LOG(Y)), para comparar los marcadores tiroideos y
considerar su relación.
137.
Grafico. 2 Histogramas de marcadores tifoideos (T3, T4, T4 L, TSH, ATG y ATA), segúnfrecuencias.
TABLA N° 17.
CORRELACIÓN ENTRE MARCADORES TIROIDEOS
Correlaciones T3 T4 T4 L TSH ATG ATA
Tamaño de Muestra (70) (70) (70) (70) (70) (70)T3 0.3098 -0.0275 0.1087 -0.0096 0.0323Valor-P 0.0091 0.8212 0.3703 0.9368 0.7906
T4 0.3098 0.2555 0.1469 -0.2976 -0.0214Valor-P 0.0091 0.0328 0.2251 0.0124 0.8603
T4 L -0.0275 0.2555 0.2106 0.0226 0.2035Valor-P 0.8212 0.0328 0.0801 0.8528 0.0912
TSH 0.1087 0.1469 0.2106 0.1136 0.3648Valor-P 0.3703 0.2251 0.0801 0.3493 0.0019
ATG -0.0096 -0.2976 0.0226 0.1136 0.2562Valor-P 0.9368 0.0124 0.8528 0.3493 0.0323
ATA 0.0323 -0.0214 0.2035 0.3648 0.2562Valor-P 0.7906 0.8603 0.0912 0.0019 0.0323
Esta tabla muestra las correlaciones momento producto de Pearson, entre cada
par de variables. El rango de estos coeficientes de correlación va de - 1 a +1, y miden
la fuerza de la relación lineal entre las variables. Igualmente se muestra, entre
paréntesis, el número de pares de datos utilizados para calcular cada coeficiente.
138.
El segundo número en cada bloque de la tabla es un valor-P que prueba la
significancia estadística de las correlaciones estimadas. Valores-P abajo de 0.05
indican correlaciones significativamente diferentes de cero, con un nivel de
confianza del 95 %. Los siguientes pares de variables tienen valores-P por debajo de
0.05 y por lo tanto presentan correlación positiva, también expresado en el gráfico. 3:
T3 T4T4 T4 LT4 ATG
TSH ATAATG ATA
Grafico. 3 Matriz multivariado de marcadores tifoideos(T3, T4, T4 L, TSH, ATG y ATA).
El modelo Logit Mixto Box-Cox, supone la inclusión de la transformación de
Box-Cox en el modelo logit mixto, en su especificación de coeficientes aleatorios. Se
estiman conjuntamente los parámetros de las distribuciones de los coeficientes y los
exponentes de la transformación de los atributos. Se expone la justificación de la
incorporación de atributos que entran en formato lineal en el modelo.
139.
Se exponen las implicaciones de la incorporación de la no linealidad en los
parámetros dentro del modelo, tanto sobre aspectos como el cálculo de la
disponibilidad. Se presentan aplicaciones tanto con datos sintéticos creados mediante
simulación como con datos reales. Se exponen las posibles interacciones que pueden
surgir entre las variaciones en los gustos y la presencia de atributos con influencia no
lineal.
TABLA N° 18.
TRANSFORMACIONES BOX-COX T3 VERSUS T4.
Potencia = 0.02, Cambio = 0.0
Parámetro EstimadoError
EstándarEstadístico T Valor-P
Intercepto 642.141 15.6683 40.9834 0.0000Pendiente 4.03514 1.86079 2.16851 0.0336
Análisis de Varianza
Fuente Suma deCuadrados
Gl CuadradoMedio
Razón-F Valor-P
Modelo 5236.27 1 5236.27 4.70 0.0336Residuo 75719.9 68 1113.53Total (Correlación) 80956.2 69
La tabla muestra la comparación del efecto de varias transformaciones de
potencia de la variable T3 en la regresión lineal entre ella y T4. La ecuación del
modelo ajustado, mostrado como una línea sólida, es:
BoxCox(T3) = 642.141 + 4.03514*T4
Donde: BoxCox(T3) = 1 + (T3^0.02-1)/(0.02*142.7^-0.98)
Transformación Box-Cox con una potencia determinada de tal forma que se
minimice el cuadrado medio del error (CME). El valor-P en la tabla ANOVA es
menor que 0.05, existe una relación estadísticamente significativa entre T3 y T4 con
un nivel de confianza del 95 % y un intervalo aproximado para la potencia de - 0.838
a 0.896.
Mandel, B., Gaudry M. y Rothengatter W. A disaggregate Box-Cox Logit mode choice modelof intercity passenger travel in Germany and its implications for high-speed rail demandforecast. The Annals of Regional Science. 1997;31(2): 99-120.
140.
El estadístico R-Cuadrada indica que el modelo ajustado explica 6.47 % de la
variabilidad en T3. El coeficiente de correlación es igual a 0.254, indicando una
relación relativamente débil entre las variables. El error estándar del estimado indica
que la desviación estándar de los residuos es 33.3696.
Grafico. 4 Modelo ajustado, según transformaciones Box-Cox de T3 Versus T4.
TABLA N° 19.
TRANSFORMACIONES BOX-COX T3 VERSUS T4 LIBRE.
Potencia = - 0.191, Cambio = 0.0
Parámetro EstimadoError
EstándarEstadístico T Valor-P
Intercepto 1182.16 8.7449 135.183 0.0000Pendiente -1.89143 7.18272 -0.263331 0.7931
Análisis de Varianza
Fuente Suma deCuadrados
Gl CuadradoMedio
Razón-F Valor-P
Modelo 82.1887 1 82.1887 0.07 0.7931Residuo 80596.8 68 1185.25Total (Correlación) 80679.0 69
141.
La tabla 19 muestra la comparación del efecto de varias transformaciones de
potencia de la variable T3 en la regresión lineal entre ella y T4 L. La ecuación del
modelo ajustado, mostrado como una línea sólida, es:
BoxCox(T3) = 1182.16 - 1.89143*T4 L
Donde: BoxCox(T3) = 1 + (T3^- 0.191-1)/(- 0.191*142.7^-1.191)
La transformación Box-Cox muestra una potencia determinada de tal forma
que se minimice el cuadrado medio del error. Puesto que el valor-P en la tabla
ANOVA no es menor que 0.05, no existe una relación estadísticamente significativa
entre T3 y T4 L con un nivel de confianza del 95 % y un intervalo aproximado para
la potencia de - 1.025 a 0.661. El estadístico R-Cuadrada indica que el modelo
ajustado explica 0.101871% de la variabilidad en T3. El coeficiente de correlación es
igual a - 0.032, indicando una relación relativamente débil entre las variables. El
error estándar del estimado indica que la desviación estándar de los residuos es
34.4274.
Grafico. 5 Modelo ajustado, según transformaciones Box-Cox de T3 Versus T4 Libre.
142.
TABLA N° 20.
TRANSFORMACIONES BOX-COX T3 VERSUS TSH
Potencia = - 0.188, Cambio = 0.0
Parámetro EstimadoError
Estándar Estadístico T Valor-P
Intercepto 1166.21 5.82612 200.169 0.0000Pendiente 1.24957 1.34862 0.92656 0.3574
Análisis de Varianza
Fuente Suma deCuadrados
Gl CuadradoMedio
Razón-F Valor-P
Modelo 1005.89 1 1005.89 0.86 0.3574Residuo 79673.2 68 1171.66Total (Correlación) 80679.1 69
La tabla muestra la comparación del efecto de varias transformaciones de
potencia de la variable T3 en la regresión lineal entre ella y TSH. La ecuación del
modelo ajustado, mostrado como una línea sólida, es:
BoxCox(T3) = 1166.21 + 1.24957*TSH
Donde: BoxCox(T3) = 1 + (T3^- 0.188-1)/(- 0.188*142.7^- 1.188)
La transformación Box-Cox muestra una potencia determinada de tal forma
que se minimice el cuadrado medio del error. Puesto que el valor-P en la tabla
ANOVA no es menor que 0.05, no existe una relación estadísticamente significativa
entre T3 y TSH con un nivel de confianza del 95 % y un intervalo aproximado para
la potencia de - 1.026 a 0.659. El estadístico R-Cuadrada indica que el modelo
ajustado explica 1.24678% de la variabilidad en T3. El coeficiente de correlación es
igual a 0.111659, indicando una relación relativamente débil entre las variables. El
error estándar del estimado indica que la desviación estándar de los residuos es
34.2296.
143.
Grafico. 6 Modelo ajustado, según transformaciones Box-Cox de T3 Versus TSH.
TABLA N° 21.
TRANSFORMACIONES BOX-COX T3 VERSUS ATG
Potencia = - 0.194, Cambio = 0.0
Parámetro EstimadoError
EstándarEstadístico T Valor-P
Intercepto 1190.22 4.49686 264.678 0.0000Pendiente 0.001235 0.02354 0.0524436 0.9583
Análisis de Varianza
Fuente Suma deCuadrados
Gl CuadradoMedio
Razón-F Valor-P
Modelo 3.26301 1 3.26301 0.00 0.9583Residuo 80675.8 68 1186.41Total (Correlación) 80679.1 69
La tabla muestra la comparación del efecto de varias transformaciones de
potencia de la variable T3 en la regresión lineal entre ella y ATG. La ecuación del
modelo ajustado, mostrado como una línea sólida, es:
144.
BoxCox(T3) = 1190.22 + 0.00123449*ATG
Donde: BoxCox(T3) = 1 + (T3^- 0.194-1)/(- 0.194*142.7^- 1.194)
La transformación Box-Cox muestra una potencia determinada de tal forma
que se minimice el cuadrado medio del error. Puesto que el valor-P en la tabla
ANOVA no es menor que 0.05, no existe una relación estadísticamente significativa
entre T3 y ATG con un nivel de confianza del 95 % y un intervalo aproximado para
la potencia de - 1.027 a 0.662. El estadístico R-Cuadrada indica que el modelo
ajustado explica 0.004 % de la variabilidad en T3. El coeficiente de correlación es
igual a 0.0064, indicando una relación relativamente débil entre las variables. El
error estándar del estimado indica que la desviación estándar de los residuos es
34.4443. Este valor puede usarse para construir límites de predicción para nuevas
observaciones, seleccionando la opción de Pronósticos del menú de texto.
Grafico. 7 Modelo ajustado, según transformaciones Box-Cox de T3 Versus ATG.
145.
TABLA N° 22.
TRANSFORMACIONES BOX-COX T3 VERSUS ATA.
Potencia = - 0.191, Cambio = 0.0
Parámetro EstimadoError
EstándarEstadístico T Valor-P
Intercepto 1179.11 5.27021 223.73 0.0000Pendiente 0.003937 0.01267 0.310746 0.7569
Análisis de Varianza
Fuente Suma deCuadrados
Gl CuadradoMedio
Razón-F Valor-P
Modelo 114.405 1 114.405 0.10 0.7569Residuo 80564.6 68 1184.77Total (Correlación) 80679.0 69
La tabla muestra la comparación del efecto de varias transformaciones de
potencia de la variable T3 en la regresión lineal entre ella y ATA. La ecuación del
modelo ajustado, mostrado como una línea sólida, es:
BoxCox(T3) = 1179.11 + 0.00393701*ATA
Donde: BoxCox(T3) = 1 + (A.T3^- 0.191-1)/(- 0.191*142.7^- 1.191)
La transformación Box-Cox muestra una determinada de tal forma que se
minimice el cuadrado medio del error. Puesto que el valor-P en la tabla ANOVA no
es menor que 0.05, no existe una relación estadísticamente significativa entre T3 y
ATA con un nivel de confianza del 95 % y un intervalo aproximado para la potencia
de - 1.025 a 0.66. El estadístico R-Cuadrada indica que el modelo ajustado explica
0.14180 % de la variabilidad en T3. El coeficiente de correlación es igual a 0.0377,
indicando una relación relativamente débil entre las variables. El error estándar del
estimado indica que la desviación estándar de los residuos es 34.4205.
146.
Grafico. 8 Modelo ajustado, según transformaciones Box-Cox de T3 Versus T4.
TABLA N° 23.
FRECUENCIA DE ALELOS HLA I (LOCUS A)
FRECUENCIA FRECUENCIA FRECUENCIACLASE VALOR FRECUENCIARELATIVA ACUMULADA REL. ACUM.
1 A- 1 0.0070 1 0.00702 A1 12 0.0845 13 0.09153 A2 47 0.3310 60 0.42254 A24 9 0.0634 69 0.48595 A24(19) 3 0.0211 72 0.50706 A24(9) 17 0.1197 89 0.62687 A25(10) 1 0.0070 90 0.63388 A26 2 0.0141 92 0.64799 A26(10) 4 0.0282 96 0.6761
10 A28 1 0.0070 97 0.683111 A29(19) 2 0.0141 99 0.697212 A29(9) 2 0.0141 101 0.711313 A3 3 0.0211 104 0.732414 A30(19) 5 0.0352 109 0.767615 A33 1 0.0070 110 0.774616 A33(19) 12 0.0845 122 0.859217 A68 10 0.0704 132 0.929618 AX 10 0.0704 142 1.0000
Este procedimiento cuenta el número de veces que se presentan cada uno de
los 18 valores únicos de los alelos HLA I (locus A).
147.
Las columnas de la extrema derecha dan los recuentos y frecuencias
acumuladas, desde el inicio de la tabla hacia abajo.
Frecuencia
Grafico. 9 Frecuencia de alelos HLA I (locus A).
Número de observaciones: 142Número de valores distintos: 18
La tabla 23 y el gràfico 9, muestran las frecuencias antigénicas para el locus
HLA-A. Las frecuencias mayores a 10 correspondieron a: A2, A24(9), A33(19), A1,
A68. Con frecuencias menores a 10 estubieron: A24, A30 (19), A24(19), A26(10),
A3, A29(9), A29(19), A26, A33, A28, A25 (10). Se observo la presencia de
antígenos privados del grupo 19: A29, A30, A33. Los antígenos HLA-A no
detectados o AX (blancos), alcanzaron una frecuencia de 10.
148.
TABLA N° 24.
FRECUENCIA DE ALELOS HLA I (LOCUS B)
FRECUENCIA FRECUENCIA FRECUENCIACLASE VALOR FRECUENCIARELATIVA ACUMULADA REL. ACUM.
1 B13 2 0.0088 2 0.00882 B14 5 0.0221 7 0.03103 B15 1 0.0044 8 0.03544 B17 1 0.0044 9 0.03985 B18 4 0.0177 13 0.05756 B35 46 0.2035 59 0.26117 B38 1 0.0044 60 0.26558 B38(16) 1 0.0044 61 0.26999 B39 2 0.0088 63 0.2788
10 B39(16) 1 0.0044 64 0.283211 B40 1 0.0044 65 0.287612 B41 1 0.0044 66 0.292013 B44(12) 7 0.0310 73 0.323014 B48 7 0.0310 80 0.354015 B49(21) 2 0.0088 82 0.362816 B51 3 0.0133 85 0.376117 B51(5) 8 0.0354 93 0.411518 B58 1 0.0044 94 0.415919 B58(17) 2 0.0088 96 0.424820 B60(40) 6 0.0265 102 0.451321 B61(14) 1 0.0044 103 0.455822 B61(40) 3 0.0133 106 0.469023 B62(15) 5 0.0221 111 0.491224 B64(14) 4 0.0177 115 0.508825 B64(40) 1 0.0044 116 0.513326 B7 5 0.0221 121 0.535427 B8 6 0.0265 127 0.561928 BW 1 0.0044 128 0.566429 BW4 22 0.0973 150 0.663730 BW6 63 0.2788 213 0.942531 BX 13 0.0575 226 1.0000
Este procedimiento cuenta el número de veces que se presentan cada uno de
los 31 valores únicos de los alelos HLA I (locus B). Las dos columnas de la extrema
derecha dan los recuentos y frecuencias acumulados, desde el inicio de la tabla hacia
abajo.
149.
Frecuencia
Grafico. 10 Frecuencia de alelos HLA I (locus B).
Número de observaciones: 226Número de valores distintos: 31
En la tabla 24 y gráfico 10, se presenta la frecuencia según especificidades
serológicas. Con frecuencias mayores a 10 se encontraron: BW6, B35, BW4. Con
frecuencias menores a 10: B51(5), B44(12), B48, B60(40), B8, B7, B14, B62(15),
B18, B64(14), B51, B61(40), B13, B39, B49(21), B58(17). El resto presento una
frecuencia de 1. Se obtuvo una frecuencia de 13 para BX (blancos).
150.
TABLA N° 25.
FRECUENCIA DE ALELOS HLA I (LOCUS C)
FRECUENCIA FRECUENCIA FRECUENCIACLASE VALOR FRECUENCIARELATIVA ACUMULADA REL. ACUM.
1 CW 3 0.0227 3 0.02272 CW- 1 0.0076 4 0.03033 CW1 9 0.0682 13 0.09854 CW10(3) 2 0.0152 15 0.11365 CW12 2 0.0152 17 0.12886 CW15 1 0.0076 18 0.13647 CW2 4 0.0303 22 0.16678 CW3 14 0.1061 36 0.27279 CW4 46 0.3485 82 0.6212
10 CW5 3 0.0227 85 0.643911 CW6 5 0.0379 90 0.681812 CW7 14 0.1061 104 0.787913 CW8 14 0.1061 118 0.893914 CWX 14 0.1061 132 1.0000
Este procedimiento cuenta el número de veces que se presentan cada uno de
los 14 valores únicos de los alelos HLA I (locusC). Las dos columnas de la extrema
derecha dan los recuentos y frecuencias acumuladas.
Frecuencia
Grafico. 11 Frecuencia de alelos HLA I (locus C).
Número de observaciones: 132Número de valores distintos: 14
151.
La tabla 25 y gráfico 11, muestran las frecuencias según las especificidades
serológicas del locus HLA-C. Las fecuencias mayores a 10 correspondieron a: CW4,
CW3, CW7, CW8. Las frecuencias menores a 10 correspondieron a: CW1, CW6,
CW2, CW, CW5, CW10(3), CW12, CW15. Los CWX (blancos), presentaron una
frecuencia igual a 14.
TABLA N° 26.
FRECUENCIA DE ALELOS HLA II (LOCUS DR)
FRECUENCIA FRECUENCIA FRECUENCIACLASE VALOR FRECUENCIARELATIVA ACUMULADA REL. ACUM.
1 DR1 5 0.0213 5 0.02132 DR11 2 0.0085 7 0.02983 DR12(5) 3 0.0128 10 0.04264 DR12(6) 1 0.0043 11 0.04685 DR13 5 0.0213 16 0.06816 DR13(6) 1 0.0043 17 0.07237 DR14 7 0.0298 24 0.10218 DR14(6) 2 0.0085 26 0.11069 DR15 1 0.0043 27 0.1149
10 DR15(2) 4 0.0170 31 0.131911 DR17(3) 2 0.0085 33 0.140412 DR2 9 0.0383 42 0.178713 DR3 15 0.0638 57 0.242614 DR4 70 0.2979 127 0.540415 DR5 3 0.0128 130 0.553216 DR51 11 0.0468 141 0.600017 DR52 18 0.0766 159 0.676618 DR53 37 0.1574 196 0.834019 DR7 7 0.0298 203 0.863820 DR8 22 0.0936 225 0.957421 DR9 2 0.0085 227 0.966022 DRX 8 0.0340 235 1.0000
Este procedimiento cuenta el número de veces que se presentan cada uno de
los 22 valores únicos de los alelos HLA II (locusDR). Las dos columnas de la
extrema derecha dan los recuentos y frecuencias acumuladas, desde el inicio de la
tabla hacia abajo.
152.
FrecuenciaGrafico. 12 Frecuencia de alelos HLA II (locus DR).
Número de observaciones: 235Número de valores distintos: 22
En la tabla 26 y gráfico 12, se presenta la frecuencia según especificidades
serológicas. Con frecuencias mayores a 10 se encontraron: DR4, DR53, DR8, DR52,
DR3, DR51. Con frecuencias menores a 10: DR2, DR14, DR7, DR1, DR13,
DR15(2), DR12(5), DR5, DR11, DR14(6), DR17(3), DR9, DR12(6), DR15. Se
obtuvo una frecuencia de 8 para DRX (blancos).
153.
TABLA N° 27.
FRECUENCIA DE ALELOS HLA II (LOCUS DQ)
FRECUENCIA FRECUENCIA FRECUENCIACLASE VALOR FRECUENCIARELATIVA ACUMULADA REL. ACUM.
1 DQ2 10 0.1010 10 0.10102 DQ21 2 0.0202 12 0.12123 DQ4 17 0.1717 29 0.29294 DQ5(1) 12 0.1212 41 0.41415 DQ6(1) 8 0.0808 49 0.49496 DQ7(3) 39 0.3939 88 0.88897 DQX 11 0.1111 99 1.0000
Este procedimiento cuenta el número de veces que se presentan cada uno de
los 7 valores únicos de los alelos HLA II (locusDQ). Las dos columnas de la extrema
derecha dan los recuentos y frecuencias acumuladas.
Frecuencia
Grafico. 13 Frecuencia de alelos HLA II (locus DQ).
Número de observaciones: 99Número de valores distintos: 7
La tabla 27 y gráfico 13, presenta la frecuencia según especificidades
serológicas. Frecuencias mayores a 10: DQ7(3), DQ4, DQ5(1), DQ2. Frecuencias
menores a 10: DQ6(1), DQ21 y para DQX (blancos), se obtuvo una frecuencia de 11.
154.
TABLA N° 28.
FRECUENCUENCIAS PARA ALELOS HLA I (LOCUS A), POR ALELOS HLA I (LOCUS B)
Alelo B14 B35 B44(12) B48 B51(5) B60(40) B62(15) B7 B8 BW4 BW6 TotalFila
FO 5 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12% T 4.10% 5.74% 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 9.84%% F 41.67% 58.33% 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %% C 100% 15.22% 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %FE 0.49 4.52 0.69 0.69 0.79 0.59 0.49 0.49 0.59 2.16 0.49FO-E 4.51 2.48 -0.69 -0.69 -0.79 -0.59 -0.49 -0.49 -0.59 -2.16 -0.49
A1
CChi2 41.33 1.35 0.69 0.69 0.79 0.59 0.49 0.49 0.59 2.16 0.49FO 0 39 7 1 0 0 0 0 0 0 0 47% T 0 % 31.97% 5.74% 0.82% 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 38.52%% F 0 % 82.98% 14.89% 2.13% 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %% C 0 % 84.78% 100 % 14.29% 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %FE 1.93 17.72 2.70 2.70 3.08 2.31 1.93 1.93 2.31 8.48 1.93FO-E -1.93 21.28 4.30 -1.70 -3.08 -2.31 -1.93 -1.93 -2.31 -8.48 -1.93
A2
CChi2 1.93 25.55 6.87 1.07 3.08 2.31 1.93 1.93 2.31 8.48 1.93FO 0 0 0 6 3 0 0 0 0 0 0 9% T 0 % 0 % 0 % 4.92% 2.46% 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 7.38%% F 0 % 0 % 0 % 66.67% 33.33% 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %% C 0 % 0 % 0 % 85.71% 37.50% 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %FE 0.37 3.39 0.52 0.52 0.59 0.44 0.37 0.37 0.44 1.62 0.37FO-E -0.37 -3.39 -0.52 5.48 2.41 -0.44 -0.37 -0.37 -0.44 -1.62 -0.37
A24
CChi2 0.37 3.39 0.52 58.23 9.84 0.44 0.37 0.37 0.44 1.62 0.37
155.
Alelo B14 B35 B44(12) B48 B51(5) B60(40) B62(15) B7 B8 BW4 BW6 TotalFila
FO 0 0 0 0 5 6 5 1 0 0 0 17% T 0 % 0 % 0 % 0 % 4.10% 4.92% 4.10% 0.82% 0 % 0 % 0 % 13.93%% F 0 % 0 % 0 % 0 % 29.41% 35.29% 29.41% 5.88% 0 % 0 % 0 %% C 0 % 0 % 0 % 0 % 62.50% 100% 100% 20% 0 % 0 % 0 %FE 0.70 6.41 0.98 0.98 1.11 0.84 0.70 0.70 0.84 3.07 0.70FO-E -0.70 -6.41 -0.98 -0.98 3.89 5.16 4.30 0.30 -0.84 -3.07 -0.70
A24(9)
CChi2 0.70 6.41 0.98 0.98 13.54 31.89 26.58 0.13 0.84 3.07 0.70FO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5% T 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 4.10% 4.10%% F 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 100 %% C 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 100 %FE 0.20 1.89 0.29 0.29 0.33 0.25 0.20 0.20 0.25 0.90 0.20FO-E -0.20 -1.89 -0.29 -0.29 -0.33 -0.25 -0.20 -0.20 -0.25 -0.90 4.80
A30(19)
CChi2 0.20 1.89 0.29 0.29 0.33 0.25 0.20 0.20 0.25 0.90 112.20FO 0 0 0 0 0 0 0 4 6 2 0 12% T 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 3.28% 4.92% 1.64% 0 % 9.84%% F 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 33.33% 50 % 16.67% 0 %% C 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 80.00% 100% 9.09% 0 %FE 0.49 4.52 0.69 0.69 0.79 0.59 0.49 0.49 0.59 2.16 0.49FO-E -0.49 -4.52 -0.69 -0.69 -0.79 -0.59 -0.49 3.51 5.41 -0.16 -0.49
A33(19)
CChi2 0.49 4.52 0.69 0.69 0.79 0.59 0.49 25.03 49.59 0.01 0.49FO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 10% T 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 8.20% 0 % 8.20%% F 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 100 % 0 %% C 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 45.45% 0 %FE 0.41 3.77 0.57 0.57 0.66 0.49 0.41 0.41 0.49 1.80 0.41FO-E -0.41 -3.77 -0.57 -0.57 -0.66 -0.49 -0.41 -0.41 -0.49 8.20 -0.41
A68
CChi2 0.41 3.77 0.57 0.57 0.66 0.49 0.41 0.41 0.49 37.26 0.41
156.
Alelo B14 B35 B44(12) B48 B51(5) B60(40) B62(15) B7 B8 BW4 BW6 TotalFila
FO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 10% T 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 8.20% 0 % 8.20%% F 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 100% 0 %% C 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 45.45% 0 %FE 0.41 3.77 0.57 0.57 0.66 0.49 0.41 0.41 0.49 1.80 0.41FO-E -0.41 -3.77 -0.57 -0.57 -0.66 -0.49 -0.41 -0.41 -0.49 8.20 -0.41
AX
CChi2 0.41 3.77 0.57 0.57 0.66 0.49 0.41 0.41 0.49 37.26 0.41Total 5 46 7 7 8 6 5 5 6 22 5 122
Columna 4.10% 37.70% 5.74% 5.74% 6.56% 4.92% 4.10% 4.10% 4.92% 18.03% 4.10% 100%
Frecuencia Observada (FO)Porcentaje de la Tabla (%T)
Porcentaje de la Fila (%F)Porcentaje de la Columna (%C)
Fecuencia Esperada (FE)Frecuencia Observada-Esperada (FO-E)
Contribución a la Chi-Cuadrada(CChi2)
157.
Grafico. 14 Barras y Mosaico de alelos HLA I (locus A), según de alelos HLA I (locus B).
La tabla Nº 28 y el grafico Nº 14, muestran con qué frecuencia se presentan los 8 valores de los alelos HLA I (locus A), junto con cada
uno de los 11 valores de los alelos HLA I (locus B). El primer número de cada celda en la tabla es el recuento o frecuencia. El segundo número
muestra el porcentaje de toda la tabla que representa esa celda. El tercer número muestra el porcentaje de esa celda relativo a la fila a la que
pertenece. El cuarto número muestra el porcentaje de esa celda, relativo a la columna a la que pertenece. El quinto número muestra la frecuencia
esperada si las clasificaciones de fila y columna fueran independientes. El sexto número muestra la diferencia entre las frecuencias observadas y
las esperadas. El séptimo número muestra la contribución de esa celda al estadístico de chi-cuadrada usado para probar independencia entre las
clasificaciones de renglón y columna.
158.
TABLA N° 29.
TABLA DE FRECUENCUENCIAS PARA ALELOS HLA I (LOCUS A) POR ALELOS HLA I (LOCUS C)
Alelo CW1 CW3 CW4 CW6 CW7 CW8 CWX TotalFila
FO 9 3 0 0 0 0 0 12% T 7.76% 2.59% 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 10.34%% F 75 % 25 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %% C 100 % 21.43% 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %FE 0.93 1.45 4.76 0.52 1.45 1.45 1.45FO-E 8.07 1.55 -4.76 -0.52 -1.45 -1.45 -1.45
A1
CChi2 69.93 1.66 4.76 0.52 1.45 1.45 1.45FO 0 11 36 0 0 0 0 47% T 0 % 9.48% 31.03% 0 % 0 % 0 % 0 % 40.52%% F 0 % 23.40% 76.60% 0 % 0 % 0 % 0 %% C 0 % 78.57% 78.26% 0 % 0 % 0 % 0 %FE 3.65 5.67 18.64 2.03 5.67 5.67 5.67FO-E -3.65 5.33 17.36 -2.03 -5.67 -5.67 -5.67
A2
CChi2 3.65 5.00 16.17 2.03 5.67 5.67 5.67FO 0 0 9 0 0 0 0 9% T 0 % 0 % 7.76% 0 % 0 % 0 % 0 % 7.76%% F 0 % 0 % 100 % 0 % 0 % 0 % 0 %% C 0 % 0 % 19.57% 0 % 0 % 0 % 0 %FE 0.70 1.09 3.57 0.39 1.09 1.09 1.09FO-E -0.70 -1.09 5.43 -0.39 -1.09 -1.09 -1.09
A24
CChi2 0.70 1.09 8.26 0.39 1.09 1.09 1.09
159.
Alelo B14 B35 B44(12) B48 B51(5) B60(40) B62(15) TotalFila
FO 0 0 1 5 11 0 0 17% T 0 % 0 % 0.86% 4.31% 9.48% 0 % 0 % 14.66%% F 0 % 0 % 5.88% 29.41% 64.71% 0 % 0 %% C 0 % 0 % 2.17% 100.00% 78.57% 0 % 0 %FE 1.32 2.05 6.74 0.73 2.05 2.05 2.05FO-E -1.32 -2.05 -5.74 4.27 8.95 -2.05 -2.05
A24(9)
CChi2 1.32 2.05 4.89 24.85 39.03 2.05 2.05FO 0 0 0 0 3 9 0 12% T 0 % 0 % 0 % 0 % 2.59% 7.76% 0 % 10.34%% F 0 % 0 % 0 % 0 % 25 % 75 % 0 %% C 0 % 0 % 0 % 0 % 21.43% 64.29% 0 %FE 0.93 1.45 4.76 0.52 1.45 1.45 1.45FO-E -0.93 -1.45 -4.76 -0.52 1.55 7.55 -1.45
A33(19)
CChi2 0.93 1.45 4.76 0.52 1.66 39.38 1.45FO 0 0 0 0 0 5 5 10% T 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 4.31% 4.31% 8.62%% F 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 50 % 50 %% C 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 35.71% 35.71%FE 0.78 1.21 3.97 0.43 1.21 1.21 1.21FO-E -0.78 -1.21 -3.97 -0.43 -1.21 3.79 3.79
A68
CChi2 0.78 1.21 3.97 0.43 1.21 11.92 11.92FO 0 0 0 0 0 0 9 9% T 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 7.76% 7.76%% F 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 100 %% C 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 64.29%FE 0.70 1.09 3.57 0.39 1.09 1.09 1.09FO-E -0.70 -1.09 -3.57 -0.39 -1.09 -1.09 7.91
AX
CChi2 0.70 1.09 3.57 0.39 1.09 1.09 57.66
Total 9 14 46 5 14 14 14 116Columna 7.76% 12.07% 39.66% 4.31% 12.07% 12.07% 12.07% 100 %
160.
Grafico. 15 Barras y Mosaico de alelos HLA I (locus A), según de alelos HLA I (locus C).
La tabla Nº 29 y el grafico Nº 15, Esta tabla muestra con qué frecuencia se presentan los 7 valores de alelos HLA I (locus A), junto con
cada uno de los 7 valores de alelos HLA I (locus C). El primer número de cada celda en la tabla es el recuento o frecuencia. El segundo número
muestra el porcentaje de toda la tabla que representa esa celda. El tercer número muestra el porcentaje de esa celda relativo a la fila a la que
pertenece. El cuarto número muestra el porcentaje de esa celda, relativo a la columna a la que pertenece. El quinto número muestra la frecuencia
esperada si las clasificaciones de fila y columna fueran independientes. El sexto número muestra la diferencia entre las frecuencias observadas y
las esperadas. El séptimo número muestra la contribución de esa celda al estadístico de chi-cuadrada usado para probar independencia entre las
clasificaciones de renglón y columna.
161.
TABLA N° 30.TABLA DE FRECUENCUENCIAS PARA ALELOS HLA I (LOCUS A) POR ALELOS HLA II (LOCUS DR)
Alelo DR1 DR13 DR14 DR2 DR3 DR4 DR5 DR51 Total Fila
FO 5 5 2 0 0 0 0 0 12
% T 4.10% 4.10% 1.64% 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 9.84%% F 41.67% 41.67% 16.67% 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %% C 100 % 100 % 28.57% 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %FE 0.49 0.49 0.69 0.89 1.48 6.89 0.20 0.89FO-E 4.51 4.51 1.31 -0.89 -1.48 -6.89 -0.20 -0.89
A1
CChi2 41.33 41.33 2.50 0.89 1.48 6.89 0.20 0.89
FO 0 0 5 9 15 18 0 0 47% T 0 % 0 % 4.10% 7.38% 12.30% 14.75% 0 % 0 % 38.52%% F 0 % 0 % 10.64% 19.15% 31.91% 38.30% 0 % 0 %% C 0 % 0 % 71.43% 100 % 100 % 25.71% 0 % 0 %FE 1.93 1.93 2.70 3.47 5.78 26.97 0.77 3.47FO-E -1.93 -1.93 2.30 5.53 9.22 -8.97 -0.77 -3.47
A2
CChi2 1.93 1.93 1.97 8.83 14.71 2.98 0.77 3.47
FO 0 0 0 0 0 9 0 0 9% T 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 7.38% 0 % 0 % 7.38%% F 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 100 % 0 % 0 %% C 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 12.86% 0 % 0 %FE 0.37 0.37 0.52 0.66 1.11 5.16 0.15 0.66FO-E -0.37 -0.37 -0.52 -0.66 -1.11 3.84 -0.15 -0.66
A24
CChi2 0.37 0.37 0.52 0.66 1.11 2.85 0.15 0.66
FO 0 0 0 0 0 17 0 0 17
% T 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 13.93% 0 % 0 % 13.93%
% F 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 100 % 0 % 0 %
% C 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 24.29% 0 % 0 %
FE 0.70 0.70 0.98 1.25 2.09 9.75 0.28 1.25
FO-E -0.70 -0.70 -0.98 -1.25 -2.09 7.25 -0.28 -1.25
A24(9)
CChi2 0.70 0.70 0.98 1.25 2.09 5.38 0.28 1.25
162.
Alelo DR1 DR13 DR14 DR2 DR3 DR4 DR5 DR51 TotalFila
FO 0 0 0 0 0 0 0 5 5% T 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 4.10% 4.10%% F 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 100 %% C 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 55.56%FE 0.20 0.20 0.29 0.37 0.61 2.87 0.08 0.37FO-E -0.20 -0.20 -0.29 -0.37 -0.61 -2.87 -0.08 4.63
A30(19)
CChi2 0.20 0.20 0.29 0.37 0.61 2.87 0.08 58.15
FO 0 0 0 0 0 12 0 0 12% T 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 9.84% 0 % 0 % 9.84%% F 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 100.00% 0 % 0 %% C 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 17.14% 0 % 0 %FE 0.49 0.49 0.69 0.89 1.48 6.89 0.20 0.89FO-E -0.49 -0.49 -0.69 -0.89 -1.48 5.11 -0.20 -0.89
A33(19)
CChi2 0.49 0.49 0.69 0.89 1.48 3.80 0.20 0.89
FO 0 0 0 0 0 10 0 0 10% T 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 8.20% 0 % 0 % 8.20%% F 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 100 % 0 % 0 %% C 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 14.29% 0 % 0 %FE 0.41 0.41 0.57 0.74 1.23 5.74 0.16 0.74FO-E -0.41 -0.41 -0.57 -0.74 -1.23 4.26 -0.16 -0.74
A68
CChi2 0.41 0.41 0.57 0.74 1.23 3.17 0.16 0.74
FO 0 0 0 0 0 4 2 4 10% T 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 3.28% 1.64% 3.28% 8.20%% F 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 40 % 20 % 40 %% C 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 5.71% 100 % 44.44%FE 0.41 0.41 0.57 0.74 1.23 5.74 0.16 0.74FO-E -0.41 -0.41 -0.57 -0.74 -1.23 -1.74 1.84 3.26
AX
CChi2 0.41 0.41 0.57 0.74 1.23 0.53 20.56 14.43
Total 5 5 7 9 15 70 2 9 122
Columna 4.10% 4.10% 5.74% 7.38% 12.30% 57.38% 1.64% 7.38% 100 %
163.
Grafico. 16 Barras y Mosaico de alelos HLA I (locus A), según de alelos HLA II (locus DR).
La tabla Nº 30 y el grafico Nº 16, muestra con qué frecuencia se presentan los 8 valores de los alelos HLA I (locus A), junto con cada uno
de los 11 valores de los alelos HLA II (locus DR). El primer número de cada celda en la tabla es el recuento o frecuencia. El segundo número
muestra el porcentaje de toda la tabla que representa esa celda. El tercer número muestra el porcentaje de esa celda relativo a la fila a la que
pertenece. El cuarto número muestra el porcentaje de esa celda, relativo a la columna a la que pertenece. El quinto número muestra la frecuencia
esperada si las clasificaciones de fila y columna fueran independientes. El sexto número muestra la diferencia entre las frecuencias observadas y
las esperadas. El séptimo número muestra la contribución de esa celda al estadístico de chi-cuadrada usado para probar independencia entre las
clasificaciones de renglón y columna.
164.
TABLA N° 31.
TABLA DE FRECUENCUENCIAS PARA ALELOS HLA I (LOCUS A) POR ALELOS HLA II (LOCUS DQ)
Alelo DQ2 DQ4 DQ5(1) DQ6(1) DQ7(3) DQX TotalFila
FO 10 2 0 0 0 0 12% T 10.31% 2.06% 0 % 0 % 0 % 0 % 12.37%% F 83.33% 16.67% 0 % 0 % 0 % 0 %% C 100 % 11.76% 0 % 0 % 0 % 0 %FE 1.24 2.10 1.48 0.99 4.82 1.36FO-E 8.76 -0.10 -1.48 -0.99 -4.82 -1.36
A1
CChi2 62.07 0.01 1.48 0.99 4.82 1.36
FO 0 15 12 8 12 0 47% T 0 % 15.46% 12.37% 8.25% 12.37% 0 % 48.45%% F 0 % 31.91% 25.53% 17.02% 25.53% 0 %% C 0 % 88.24% 100 % 100 % 30.77% 0 %FE 4.85 8.24 5.81 3.88 18.90 5.33FO-E -4.85 6.76 6.19 4.12 -6.90 -5.33
A2
CChi2 4.85 5.55 6.58 4.39 2.52 5.33
FO 0 0 0 0 9 0 9% T 0 % 0 % 0 % 0 % 9.28% 0 % 9.28%% F 0 % 0 % 0 % 0 % 100 % 0 %% C 0 % 0 % 0 % 0 % 23.08% 0 %FE 0.93 1.58 1.11 0.74 3.62 1.02FO-E -0.93 -1.58 -1.11 -0.74 5.38 -1.02
A24
CChi2 0.93 1.58 1.11 0.74 8.00 1.02
165.
Alelo DR1 DR13 DR14 DR2 DR3 DR4 TotalFila
FO 0 0 0 0 17 0 17
% T 0 % 0 % 0 % 0 % 17.53% 0 % 17.53%
% F 0 % 0 % 0 % 0 % 100 % 0 %
% C 0 % 0 % 0 % 0 % 43.59% 0 %
FE 1.75 2.98 2.10 1.40 6.84 1.93
FO-E -1.75 -2.98 -2.10 -1.40 10.16 -1.93
A24(9)
CChi2 1.75 2.98 2.10 1.40 15.12 1.93
FO 0 0 0 0 1 11 12% T 0 % 0 % 0 % 0 % 1.03% 11.34% 12.37%% F 0 % 0 % 0 % 0 % 8.33% 91.67%% C 0 % 0 % 0 % 0 % 2.56% 100 %FE 1.24 2.10 1.48 0.99 4.82 1.36FO-E -1.24 -2.10 -1.48 -0.99 -3.82 9.64
A33(19)
CChi2 1.24 2.10 1.48 0.99 3.03 68.28
Total 10 17 12 8 39 11 97
Columna 10.31% 17.53% 12.37% 8.25% 40.21% 11.34% 100 %
166.
Grafico. 17 Barras y Mosaico de alelos HLA I (locus A), según de alelos HLA II (locus DQ).
La tabla Nº 31 y el grafico Nº 17, muestra con qué frecuencia se presentan los 5 valores de los alelos HLA I (locus A), junto con cada uno
de los 6 valores de los alelos HLA II (locus DQ). El primer número de cada celda en la tabla es el recuento o frecuencia. El segundo número
muestra el porcentaje de toda la tabla que representa esa celda. El tercer número muestra el porcentaje de esa celda relativo a la fila a la que
pertenece. El cuarto número muestra el porcentaje de esa celda, relativo a la columna a la que pertenece. El quinto número muestra la frecuencia
esperada si las clasificaciones de fila y columna fueran independientes. El sexto número muestra la diferencia entre las frecuencias observadas y
las esperadas. El séptimo número muestra la contribución de esa celda al estadístico de chi-cuadrada usado para probar independencia entre las
clasificaciones de renglón y columna.
167.
TABLA N° 32.
TABLA DE FRECUENCUENCIAS PARA ALELOS HLA II (LOCUS DR) POR ALELOS HLA II (LOCUS DQ)
Alelo DQ2 DQ4 DQ5(1) DQ6(1) DQ7(3) DQX TotalFila
FO 5 0 0 0 0 0 5% T 5.15% 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 5.15%% F 100 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %% C 50 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %FE 0.52 0.88 0.62 0.41 2.01 0.57FO-E 4.48 -0.88 -0.62 -0.41 -2.01 -0.57
DR1
CChi2 39.02 0.88 0.62 0.41 2.01 0.57
FO 5 0 0 0 0 0 5% T 5.15% 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 5.15%% F 100 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %% C 50 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %FE 0.52 0.88 0.62 0.41 2.01 0.57FO-E 4.48 -0.88 -0.62 -0.41 -2.01 -0.57
DR13
CChi2 39.02 0.88 0.62 0.41 2.01 0.57
FO 0 7 0 0 0 0 7% T 0 % 7.22% 0 % 0 % 0 % 0 % 7.22%% F 0 % 100 % 0 % 0 % 0 % 0 %% C 0 % 41.18% 0 % 0 % 0 % 0 %FE 0.72 1.23 0.87 0.58 2.81 0.79FO-E -0.72 5.77 -0.87 -0.58 -2.81 -0.79
DR14
CChi2 0.72 27.17 0.87 0.58 2.81 0.79
168.
Alelo DR1 DR13 DR14 DR2 DR3 DR4 TotalFila
FO 0 7 0 0 0 0 7% T 0 % 7.22% 0 % 0 % 0 % 0 % 7.22%% F 0 % 100 % 0 % 0 % 0 % 0 %% C 0 % 41.18% 0 % 0 % 0 % 0 %FE 0.72 1.23 0.87 0.58 2.81 0.79FO-E -0.72 5.77 -0.87 -0.58 -2.81 -0.79
DR14
CChi2 0.72 27.17 0.87 0.58 2.81 0.79
FO 0 9 0 0 0 0 9
% T 0 % 9.28% 0 % 0 % 0 % 0 % 9.28%
% F 0 % 100 % 0 % 0 % 0 % 0 %
% C 0 % 52.94% 0 % 0 % 0 % 0 %
FE 0.93 1.58 1.11 0.74 3.62 1.02
FO-E -0.93 7.42 -1.11 -0.74 -3.62 -1.02
DR2
CChi2 0.93 34.93 1.11 0.74 3.62 1.02
FO 0 1 12 2 0 0 15% T 0 % 1.03% 12.37% 2.06% 0 % 0 % 15.46%% F 0 % 6.67% 80 % 13.33% 0 % 0 %% C 0 % 5.88% 100 % 25 % 0 % 0 %FE 1.55 2.63 1.86 1.24 6.03 1.70FO-E -1.55 -1.63 10.14 0.76 -6.03 -1.70
DR3
CChi2 1.55 1.01 55.46 0.47 6.03 1.70
FO 0 0 0 6 39 11 56% T 0 % 0 % 0 % 6.19% 40.21% 11.34% 57.73%% F 0 % 0 % 0 % 10.71% 69.64% 19.64%% C 0 % 0 % 0 % 75 % 100 % 100 %FE 5.77 9.81 6.93 4.62 22.52 6.35FO-E -5.77 -9.81 -6.93 1.38 16.48 4.65
DR4
CChi2 5.77 9.81 6.93 0.41 12.07 3.40
Total 10 17 12 8 39 11 97
Columna 10.31% 17.53% 12.37% 8.25% 40.21% 11.34% 100 %
169.
Grafico. 18 Barras y Mosaico de alelos HLA II (locus DR), según de alelos HLA II (locus DQ).
La tabla Nº 32 y el grafico Nº 18, muestra con qué frecuencia se presentan los 6 valores de los alelos HLA II (locus DR), junto con cada
uno de los 6 valores de los alelos HLA II (locus DQ). El primer número de cada celda en la tabla es el recuento o frecuencia. El segundo número
muestra el porcentaje de toda la tabla que representa esa celda. El tercer número muestra el porcentaje de esa celda relativo a la fila a la que
pertenece. El cuarto número muestra el porcentaje de esa celda, relativo a la columna a la que pertenece. El quinto número muestra la frecuencia
esperada si las clasificaciones de fila y columna fueran independientes. El sexto número muestra la diferencia entre las frecuencias observadas y
las esperadas. El séptimo número muestra la contribución de esa celda al estadístico de chi-cuadrada usado para probar independencia entre las
clasificaciones de renglón y columna.
170.
Considerando las mayores frecuencias de los locus identificados según
correspondan al alelo HLA I y alelo HLA II, se analizaron la relacion existente con
los marcadores tiroideos.
Grafico. 19 Matriz: Modelos de observaciones, pronósticos y residuos, según marcadores tiroideos(T3, T4, T4 L, TSH, TG y ATA) y alelos HLA I (locus A, B, C)/HLA II (locus DR, DQ).
El gráfico 19, evidencia las observaciones, pronósticos y residuos; donde
claramente se definen datos conglomerados y otros con disposición dispersa. A
continuación cada representación fue graficada por marcadores tiroideos, según
relacion con un determinado locus sea alelo HLA I o alelo HLA II (gráficos Nº 20,
21, 22, 23 y 24).
171.
Grafico. 20 Matriz: Marcadores tiroideos (T3, T4, T4 L, TSH, TG y ATA), según de alelosHLA I (locus A).
Este gráfico muestra la distribución de alelos HLA I (locus A), relacionado
con los marcadores tiroideos. Además podemos advertir los histogramas destacando
la distribución según frecuencia de especificidades serlógicas, representados por un
color determinado.
172.
Grafico. 21 Matriz: Marcadores tiroideos (T3, T4, T4 L, TSH, TG y ATA), según de alelosHLA I (locus B).
Este gráfico muestra la distribución de alelos HLA I (locus B), relacionado
con los marcadores tiroideos. Además podemos advertir los histogramas destacando
la distribución según frecuencia de especificidades serlógicas, representados por un
color determinado.
173.
Grafico. 22 Matriz: Marcadores tiroideos (T3, T4, T4 L, TSH, TG y ATA), según de alelosHLA I (locus C).
Este grafico muestra la distribución de alelos HLA I (locus C), relacionado
con los marcadores tiroideos. Además podemos advertir los histogramas destacando
la distribución según frecuencia de especificidades serlógicas, representados por un
color determinado.
174.
Grafico. 23 Matriz: Marcadores tiroideos (T3, T4, T4 L, TSH, TG y ATA), según de alelosHLA II (locus DR).
Este grafico muestra la distribución de alelos HLA II (locus DR), relacionado
con los marcadores tiroideos. Además podemos advertir los histogramas destacando
la distribución según frecuencia de especificidades serlógicas, representados por un
color determinado.
175.
Grafico. 24 Matriz: Marcadores tiroideos (T3, T4, T4 L, TSH, TG y ATA), según de alelosHLA II (locus DQ).
Este grafico muestra la distribución de alelos HLA II (locus DQ), relacionado
con los marcadores tiroideos. Además podemos advertir los histogramas destacando
la distribución según frecuencia de especificidades serlógicas, representados por un
color determinado.
A continuación, tras la identificación de los locus con mayor frecuencia se
determinó la afluencia de cada uno, respecto al rango nornal de los marcadores
tiroideos así se generaron para el alelo HLA I (locus A, B, C) y para el alelo HLA II
(locus DR, DQ), graficos de los marcadores tiroideos considerando el rango de
normalidad respectivo.
176.
Grafico. 25(a) Marcadores tiroideos (T3, T4 y T4 L), según alelo HLA I (locus A) con mayorfrecuencia.
177.
Grafico. 25(b) Marcadores tiroideos (TSH, ATG y ATA), según alelo HLA I (locus A) conmayor frecuencia.
Los graficos Nº 25 (a) y (b), representan la evidencia que los locus A2,
A24(19) y A33(19) correspondientes al alelo HLA I, se detectan con mayor
frecuencia. Considerando los rangos de normalidad de los marcadores tiroideos los
mismos locus detectactos muestran relación en el rango normal cómo fuera del
mismo.
178.
Grafico. 26(a) Marcadores tiroideos (T3, T4 y T4 L), según alelo HLA I (locus B) con mayorfrecuencia.
179.
Grafico. 26(b) Marcadores tiroideos (TSH, ATG y ATA), según alelo HLA I (locus B) conmayor frecuencia.
Los graficos Nº 26 (a) y (b), representan la evidencia que los locus BW6, B35
y BW4 correspondientes al alelo HLA I, se detectan con mayor frecuencia.
Considerando los rangos de normalidad de los marcadores tiroideos los mismos locus
detectactos muestran relacion en el rango normal cómo fuera del mismo.
180.
Grafico. 27(a) Marcadores tiroideos (T3, T4 y T4 L), según alelo HLA I (locus C) con mayorfrecuencia.
181.
Grafico. 27(b) Marcadores tiroideos (TSH, ATG y ATA), según alelo HLA I (locus C) conmayor frecuencia.
Los graficos Nº 27 (a) y (b), representan la evidencia que los locus CW4,
CW7 y CWX correspondientes al alelo HLA I, se detectan con mayor frecuencia.
Considerando los rangos de normalidad de los marcadores tiroideos los mismos locus
detectactos muestran relacion en el rango normal cómo fuera del mismo.
182.
Grafico.28(a) Marcadores tiroideos (T3, T4 y T4 L), según alelo HLA II (locus DR-DQ) conmayor frecuencia.
183.
Grafico. 28(b) Marcadores tiroideos (TSH, ATG y ATA), según alelo HLA II (locus DR-DQ)con mayor frecuencia.
Los graficos Nº 28 (a) y (b), representan la evidencia que los locus DR4,
DR53 y DQ7(3) correspondientes al alelo HLA II, se detectan con mayor frecuencia.
Considerando los rangos de normalidad de los marcadores tiroideos los mismos locus
detectactos muestran relacion en el rango normal cómo fuera del mismo.
184.
Grafico. 29 Gráfico simultáneo de las variables asociadas a alteraciones tiroideas: Triangularsuperior-correlación de Pearson y Triangular inferior-dispersión entre pares de variables.
Una vez evidenciado, que ciertos locus se manifiestan fuera del rango de
normalidad de los marcadores tirodeos y considerando que dicha manifestación
representa una correlación, aplicamos la correlación de Pearson, que nuevamente
destaca una correlacion positiva entre pares de variables (T3-T4 L, T3-TSH., T3-
ATG, T3-ATA).
A continuación las siguientes tablas y gráficos muestran la razón de odds
(ODDS RATIO), para determinar la condicion de presentar o no alteraciones
tiroideas y a su vez expresar un determinado locus o aplotipo, que evidencie la
asociación entre HLA y marcadores tiroideos; considerando la probabilidad de
padecer algun desoreden tiroideo o no.
185.
TABLA N° 33.
ASOCIACION ENTRE ALTERACIONES TIROIDEAS-MARCADOR T3 Y
ALELOS HLA I (LOCUS B35, CW4)-HLA II (LOCUS DR53, DQ2).
CoeficienteError
Estandar Valor z Pr(>|z|) ODDS RATIO
(Intercept) -4.1206 1.2301 -3.35 0.000809***B35 3.2962 1.3809 2.387 0.016987* 27.01CW4 -2.1513 1.2489 -1.723 0.084965 0.12DQ2 1.7758 0.9848 1.803 0.071352 5.91DR53 2.3071 1.0967 2.104 0.035418* 10.05
glm(formula=T3 ~ B35 + CW4 + DQ2 + DR53, family=binomial(link ="logit"), data=dato)Códigos de significancia (95% confiabilidad): 0 “***” 0,001 “**” 0,01 “*”
Grafico. 30 Asociación entre alteraciones tiroideas-Marcador T3 y Alelos HLA I (locusB35, CW4)-HLA II (locus DR53, DQ2).
186.
TABLA N° 34.
ASOCIACION ENTRE ALTERACIONES TIROIDEAS-MARCADOR T4 L Y
ALELOS HLA I (LOCUS A33(19), AX, B51(5), CW7)-HLA II (LOCUS DR4,
DQ4).
CoeficienteError
EstandarValor z Pr(>|z|) ODDS RATIO
(Intercept) -5.6147 1.4948 -3.756 0.000173***A33(19) 2.4886 0.9924 2.508 0.012156* 12.04
AX 4.5015 1.2512 3.598 0.000321*** 90.15B51(5) 4.3128 1.3836 3.117 0.001827** 74.65CW7 2.7537 0.9458 2.912 0.003597** 15.70DQ4 -2.2309 1.1124 -2.006 0.044902* 0.11DR4 3.1482 1.3282 2.37 0.017771* 23.29
glm(formula=T4L ~ A33(19) + AX + B51(5) + CW7 + DQ4 + DR4, family=binomial(link="logit"), data=dato). Códigos de significancia (95% confiabilidad): 0 “***” 0,001 “**” 0,01 “*”
Grafico. 31 Asociación entre alteraciones tiroideas-Marcador T4 Libre y Alelos HLA I(locus A33(19), AX,B51(5), CW7)-HLA II (locus DR4, DQ4).
187.
TABLA N° 35.
ASOCIACION ENTRE ALTERACIONES TIROIDEAS-MARCADOR TSH Y
ALELOS HLA I (LOCUS CW4)-HLA II (LOCUS DR3,DR52, DR8, DRX).
CoeficienteError
Estandar Valor z Pr(>|z|) ODDS RATIO
(Intercept) -4.096 1.255 -3.265 0.0011**CW4 5.018 1.613 3.111 0.00187** 151.11DR3 1.887 1.082 1.744 0.08109 6.60
DR52 2.209 1.246 1.772 0.07634 9.11DR8 2.465 1.345 1.833 0.06675 11.76DRX 3.585 1.452 2.47 0.01352* 36.05
glm(formula=TSH ~ CW4 + DR3 + DR52 + DR8 + DRX, family=binomial(link="logit"), data=dato)Códigos de significancia (95% confiabilidad): 0 “***” 0,001 “**” 0,01 “*”
Grafico. 32 Asociación entre alteraciones tiroideas-Marcador TSH y Alelos HLA I(locus CW4)-HLA II (locus DR3, DR52, DR8, DRX).
188.
TABLA N° 36.
ASOCIACION ENTRE ALTERACIONES TIROIDEAS-MARCADOR ATG Y
ALELOS HLA I (LOCUS CW4, CW1).
CoeficienteError
Estandar Valor z Pr(>|z|) ODDS RATIO
(Intercept) -2.5455 0.5192 -4.902 9.47E-07***CW4 4.155 1.2123 3.427 0.000609*** 63.75CW1 1.8524 0.8773 2.112 0.034727* 6.38glm(formula=ATG ~ CW4 + CW1 + DR14, family=binomial(link="logit"), data=dato)
Códigos de significancia (95% confiabilidad): 0 “***” 0,001 “**” 0,01 “*”
Grafico. 33 Asociación entre alteraciones tiroideas-Marcador ATG y Alelos HLA I(locus CW4, CW1).
189.
TABLA N° 37.
ASOCIACION ENTRE ALTERACIONES TIROIDEAS-MARCADOR ATA Y
ALELOS HLA I (LOCUS B35)-HLA II (LOCUS DQ4 DQ6(1)).
CoeficienteError
Estandar Valor z Pr(>|z|) ODDS RATIO
(Intercept) -1.0117 0.5438 -1.86 0.0628B35 1.3092 0.6202 2.111 0.0348* 3.70DQ4 -1.8266 0.7938 -2.301 0.0214* 0.16
DQ6(1) 2.0256 0.9285 2.182 0.0291* 7.58glm(formula=ATA ~ B35 + DQ4 + DQ6(1), family=binomial(link="logit"), data=dato)
Códigos designificancia (95% confiabilidad): 0 “***” 0,001 “**” 0,01 “*”
Grafico.34 Asociación entre alteraciones tiroideas-Marcador ATA y Alelos HLA I (locusB35)-HLA II (locus DQ4, DQ6(1)).
190.
TABLA N° 38.
ASOCIACION ENTRE ALTERACIONES TIROIDEAS-MARCADOR TSH Y
ALELOS HLA I (LOCUS B35, BW6)-HLA II (LOCUS DR2, DR51).
CoeficienteError
Estandar Valor z Pr(>|z|) ODDS RATIO
(Intercept) 1.9478 1.1043 1.764 0.07777B35 1.9553 0.7092 2.757 0.00583** 7.07BW6 -2.3101 1.2068 -1.914 0.0556 0.10DR2 -4.3331 1.5584 -2.781 0.00543** 0.01
DR51 3.1463 1.6792 1.874 0.06097 23.25glm(formula=Y ~ B35 + BW6 + DR2 + DR51, family=binomial(link="logit"), data = dato)
Códigos de significancia (95% confiabilidad): 0 “***” 0,001 “**” 0,01 “*”
Grafico. 35 Asociación entre alteraciones tiroideas-Marcador ATA y Alelos HLAI (locus B35, BW6)-HLA II (locus DR2, DR51).
Las tablas 33 a 38 y los gráficos 30 a 35, destacan la asociación HLA I y
HLA II con marcadores tiroideos; considerando la probabilidad de padecer algún
trdesorden tiroideo.
191.
Con un nivel de confianza del 95 % el alelo HLA I (locus A, B, C) y el alelo
HLA II (DR, DQ), en orden de mayor a menor los loci AX, A33(19), B51(5), B35,
CW4, CW7, CW1, DRX, DR4, DR51, DR8, DR53, DR52, DQ6(1) y DQ2 muestran
una asociación positiva con alteraciones tiroideas.
Considerando que el grupo analizado cuenta con resultados de marcadores
tiroideos normales (N) y fuera de rango o alterados (A); donde cada uno evidencia la
presencia de locus especificos sea correspondiente a HLA I o HLA II (tabla 39). Se
dertermino aprovechar el clasificador probabilístico de Red Neuronal (CPN),
mediante un método no paramétrico, así la clasificación nos permitirá aplicar la
prueba a individuos que aun no manifiestan alteraciones tiroideas a niveles séricos,
con el objeto de clasificarlos dentro de la probabilidad de que presenten resultados
alterados.
En el entendido que los resultados en condicion de niveles séricos alterados,
presentan mayor probabilidad de desencadenar alguna alteración, se calculará la
probabilidad de la incertidumbre asociada sea que un divividuo manifieste o no una
alteración en la concentración de marcadores tiroideos a nivel sérico.
TABLA N° 39.
MARCADORES TIROIDEOS EN RANGO NORMAL Y ALTERADO,
SEGÚN FRECUENCIA ALELO HLA I (LOCUS A, B, C) Y ALELO HLA II
(LOCUS DR, DQ).
FECUENCIA ALELO HLA I (LOCUS A, B, C)MarcadoresTiroideos
CantidadPorcentaje
% A2 A24(9) A33(19 BW6 B35 BW4 CW4 CW8 CWX
N 43 61.429 29 10 6 40 32 16 31 8 8A 27 38.571 18 7 6 23 14 6 15 6 6
TOTAL 70 100 47 17 12 63 46 22 46 14 14
FECUENCIA ALELO HLA II (LOCUS DR, DQ)MarcadoresTiroideos
CantidadPorcentaje
% DR4 DR53 DR8 DQ7(3) DQ4
N 43 61.429 45 23 17 23 11A 27 38.571 25 14 5 16 6
TOTAL 70 100 70 37 22 39 17
192.
TABLA N° 40.
CLASIFICADOR BAYESIANO DE REDES NEURALES, SEGÚN NIVELES
SERICOS NORMALES Y ALTERADOS DE LOS MARCADORES
TIROIDEOS.
Conjunto de Entrenamiento
MARCADORES TIROIDEOSMiembros
Porcentaje CorrectamenteClasificado
A 43 86.0465N 27 88.8889
Total 70 87.1429Número de casos en el conjunto de entrenamiento: 70Parámetro de espaciamiento usado: 0.00546875 (optimizado por jackknifing durante elentrenamiento.
Tabla de Clasificación
Actual Predicción para
MARCADORES TIROIDEOS
Tamañode Grupo A N
A 43 37 6(86.05%) (13.95%)
N 27 3 24(11.11%) (88.89%)
Porcentaje de casos de entrenamiento correctamente clasificados: 87.14%
MARCADORES TIROIDEOSProbabilidad
PreviaCosto de
Error
A 0.50 1.0N 0.50 1.0
Grupo Mayor Mayor 2º Mayor 2º MayorFila
Actual (Grupo) (valor) (Grupo) (valor)
3 A N* 1.0 A 0.08 A N* 1.0 A 0.0
12 A N* 1.0 A 0.016 A N* 1.0 A 1.96032E-722 A N* 0.540279 A 0.45972123 A N* 1.0 A 0.027 N A* 0.741565 N 0.25843537 N A* -1.#IND N -1.#IND68 N A* 1.0 N 8.82942E-118
* = incorrectamente clasificado.
Este procedimiento utiliza una red probabilística neural para clasificar casos
en diferentes datos, basándose en 6 variables de entrada.
193.
De los 70 casos en el conjunto de entrenamiento, 87.1429% fueron
clasificados correctamente por la red. La tabla 40, muestra los resultados de utilizar
la red neuronal preparada para clasificar observaciones. Lista los datos de
marcadores tiroideos, así la fila 3 obtuvo el valor más alto para N-datos normales y el
segundo más alto para A-datos alterados o fuera de rango. De hecho, el valor
verdadero correponde a los datos A. Por otro lado los casos con alteraciondes en la
concentacion de los marcadores tiroideos tienen el 13,95 % de probabilidad de no
padecer alteraciones tiroideas, en tanto los casos con valores dentro del rango normal
presentan una probabilidad del 11,11 % de padecer alguna alteración tiroidea.
Grafico. 36 Diagrama neual, según datos de normalidad y alteraciones en laconcentración de los marcadores tiroideos (T3, T4, T4 L, TSH, ATG Y ATA).
194.
XI. DISCUSIÓN.
Durante el desarrollo las hormonas tiroideas juegan un papel crítico en la
diferenciación celular y, en la vida adulta, ayudan a mantener la homeostasis
termogénica y metabólica. Podemos decir que las hormonas tiroideas influyen sobre
una gran multiplicidad de procesos metabólicos, pues modifican la concentración y
actividad de numerosas enzimas, el metabolismo de sustratos, vitaminas y minerales,
la secreción y degradación de prácticamente todas las otras hormonas y las
respuestas de sus tejidos efectores a ellas; por lo mismo ningún tejido ni sistema
orgánico escapa a los efectos adversos del exceso o déficit de hormonas tiroideas, ya
sea hipotiroidismo o hipertiroidismo.
Bolivia es un país considerado como una zona bocígena, con escaso
contenido de yodo en sus tierras y aguas. En 1989 la prevalencia del Bocio fue de
20,9 %, aquí el tema de Hipotiroidismo Congénito cobra mucha importancia, pues la
deficiencia de la hormona tiroidea en período crítico del desarrollo, causa un daño
irreversible del Sistema Nervioso Central y por consiguiente, retardo mental. Según
datos de la O.M.S. (Organización Mundial de la Salud), en 1983 la prevalencia del
Cretinismo en nuestro país es de 1 en 100 habitantes. Sin embargo también nos llama
la atención diferentes desordenes metabólicos que afectan organos importantes como
son los riñones y el incremento de la susceptibilidad a daño renal que aun no ha sido
aclarado.
Las hormonas tiroideas ejercen estas funciones valiéndose de receptores
hormonales nucleares que modulan la expresión de los genes involucrados. Un
desorden en el equilibrio tiroideo conduce a alteciones severeas que afectan organos
vitales como los riñones e higado207, algunos autores destancan un compromiso
genetico2. Un componente importante a la hora de establecer tal compromiso es el
Complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), que en el ser humano consiste en
una serie de genes fuertemente enlazados en un segmento del brazo corto del
cromosoma 6, normalmente heredados en bloque y que constituyen el haplotipo
HLA.
*2 Segni, M., Pani, M.A., Pasquino, A.M. & Badenhoop, K. Familial clustering of juvenile thyroidautoimmunity: higher risk is conferred by human leukocyte antigen DR3-DQ2 and thyroidperoxidase antibody status in fathers. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002;87:3779-82.
195.
La característica más sobresaliente de la mayoría de estos genes es que
presentan un alto polimorfismo, con numerosas variantes alélicas. Todos los
mamíferos tienen un MHC, siendo la función más importante el reconocimiento de la
identidad: las células se reconocen entre sí como propias de un individuo. Juegan un
papel esencial en la selección clonal de linfocitos, en la presentación antigénica y en
la regulación del sistema inmune. El descubrimiento de que este sistema se asociaba
a un determinado grupo de enfermedades representó un importante avance en el
estudio de susceptibilidad al padecimiento de determinadas enfermedades. En el
campo de la Medicina la primera evidencia objetiva que muestra predisposición
hereditaria a una enfermedad, se dió con la descripción de la asociación entre el
antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 y espondilitis anquilosante32. Desde
entonces se han sucedido múltiples estudios que informan sobre esta asociación con
distinta frecuencia y prevalencia en diferentes grupos étnicos y poblaciones227. Hacia
1980 en Latinoamérica ya existían más de 33 laboratorios, realizando estudios de
histocompatibilidad. En estas circunstancias es importante recordar que la primera
descripción de la asociación entre artritis reumatoide y HLA-DW4 fue hecha por
Pedro Stastny en 197891.
En lo que respecta a nuestro país la Dra. Lilia Sanchez G. en su trabajo de año
sabático gestión 2002, resalta que las mayores frecuencias antigenicas en grupos de
donantes y pacientes para transplante renal, correspondieron a los antigenos A2, A24
y A28 en el locus A; B35 en el locus B; CW4 en el locus C; DR4 y DR6 en el locus
DR; finalmente DQ3, DQ4 y DQ1 en el locus DQ. Este es el primer trabajo pionero
en explorar los alelos y haplotipos del complejo mayor de histocompatibilidad. En
este sentido la influencia genetica por el complejo HLA sobre la susceptibilidad a
enfermedades autoinmunes cobro mucha importancia, asi Irvine, WJ3. en su trabajo
ya describe una asociccion entre los antigenos HLA: A, B, C y bocio. Otros estudios
muestran una sociacion tiroiditis autoinmune con HLA-DR3, HLA-A2 y
DQB1*0301, HLA-DR5 y HLA-DR44.
3 Irvine, W.J., Gray, R.S., Morris, P.J. & Ting, A. HLA in primary atrophic hypothyroidism andHashimoto goitre. Journal of Clinical and Laboratory Immunology 1978;1:193-5.
4 Farid, N.R. & Thompson, C. Hla and autoimmune endocrinedisease. Molecular Biology andMedicine 1985;3:85-97.
196.
Nuestro trabajo respecto a los resultados obtenidos destacan la concentración
de marcadores tiroideos (T3, T4, T4 L, TSH, ATG y ATA), descritos en la tabla 10 a
15 y evidenciados por frecuencias en el gráfico 2. Cada uno de los marcadores
determina una situación laboratorial de importancia, algunos casos resaltan por
niveles de TSH bajas, asi mismo se aprecia un aumento de los niveles sericos de T4
L y T3, lo que sugiere un hipertiroidismo aunque amerita realizar otras pruebas para
confirmar dicho evento. A diferencia de estos casos, otros evidencian un aumento de
la concentración serica de TSH. Por otro lado tambien destacamos los niveles sericos
elevados de anticuerpos antitiroideos (antititoglobulina-ATG y antiperoxidasa-ATA),
que sugieren un hipotiroidismo autoinmune. Estos presentan una respuesta
secundaria a una lesion de la tiroides, por lo que no necesariamente son causa de
enferemedad. Sin embargo los anticuerpos ATA o anti-TPO pueden estar
relacionados con actividad citotoxica de transporte de complemento, con el grado de
lesión y de infiltración linfocitica de la tiroides.
Los diferentes niveles séricos evidenciados en los resultados se manifiestan
con una correlación positiva entre marcadores tiroideos (tabla 17). Para comprender
el significado de estos anticuerpos es preciso recordar que el término tiroiditis
autoinmune se presenta en la práctica médica como una hipofunción, una
hiperfunción tiroidea o una normofunción glandular lo cual origina diversos cuadros
clínicos con epónimos como: tiroiditis crónica o de Hashimoto, tiroiditis linfocítica,
tiroiditis posparto, hipotiroidismo primario, enfermedad de Graves, entre otros. Con
independencia de esta variabilidad, nuestros resultados confirman nuevamente que la
presencia de anticuerpos ATG y ATA constituye un factor predisponente para la
hipofunción tiroidea. Paraleleamente cada evento o determinación arrojan la
presencia o ausencia de un antigeno HLA (tabla 23, 24, 25, 26 y 27).
Tanto en el alelo HLA I (locus A, B, C), como en el alelo HLA II (locus DR,
DQ), se identifica la presencia de alelos blanco (X), lo que puede indicar la
existencia de un antigeno desconocido o un alelo nulo; no obstante estos datos
pueden elucidarse mediante definiciones alelicas de alta resolucion. Sin embargo es
claro el polimorfismo de los alelos. La estimacion de la frecuencia de haplotipos de
dos a cuatro loci manifiesta una asociación con marcadores tiroideos (grafico 33 a
38), de los cuales resaltan los locus o loci:
197.
ALELO HLA I (LOCUS A, B, C)
A2 A24(9) A33(19 BW6 B35 BW4 CW4 CW8 CWX
ALELO HLA II (LOCUS DR, DQ)
DR4 DR53 DR8 DQ7(3) DQ4
La relación HLA-Enfermedades Tiroideas, no esta del todo elucidada ya que
en los resultados pudimos evidenciar la presencia de algunos loci asociados con
alteraciones tiroideas, mismos que tambien se encuentran aunque con una frecuencia
menor en los casos que presentan resultados sericos de marcadores tiroideos dentro
del rango de normalidad (tabla 39). Asi estos hallazgos manifiestan una importante
asociación HLA-alteraciones tiroideas, no obstante sugieren la continuación del
estudio con poblaciones mayores y la posibilidad de efectuar pruebas de
funcionalidad tiroidea y por que no evidenciar otra patología como los trastornos
metabolicos que pueden también expresar el mismo loci, tal es el caso de diabetes
mellitus que esta fuertemente asiociada al loci DR4.
Para casi todos los casos de asociación de enfermedad con un particular genotipo
HLA, la explicación es complicada por el hecho de que el agente causal es
desconocido. La mayoría de las enfermedades parecen tener un componente
inmunológico, probablemente de origen autoinmune, y en muchos casos se sospecha
también de origen viral. Dentro de las hipótesis que se proponen para explicar esta
asociación entre un tipo de HLA y enfermedad tenemos:
Las moléculas del MHC sirven corno receptores para el ataque y posterior
ingreso de patógenos dentro de la célula. Además individuos con un cierto tipo
de HLA pueden ser más susceptibles a una infección para un virus particular que
usa a la molécula de HLA como un receptor.
Parecidos serológicos entre los determinantes antigénicos del patógeno y la
molécula del MHC del huésped (mimetismo molecular) pueden bloquear una
respuesta inmune, ya que el patógeno será reconocido como propio, o de lo
contrario en caso de haber respuesta esta guiará a la destruc ción del tejido en una
reacción de autoinmunidad.
198.
Dado que los antígenos son reconocidos en combinación con los productos del
MHC, es posible que los antígenos de algunos patógenos en combinación con
partículas de moléculas del MHC, no pueden ser reconocidas por las células T.
Estas combinaciones pueden ser ignoradas por el huésped y escaparse a través de
"un hueco en el reper torio" de las células "T" del huésped.
Es posible que un alelo en el MHC no sea responsable por si mismo de la
enfermedad, pero algún otro locus cercano y ligado al MHC puede causarla.
199.
XII. CONCLUSION.
Las hormonas tiroideas influyen sobre una gran multiplicidad de procesos
metabólicos, pues modifican la concentración y actividad de numerosas enzimas, el
metabolismo de sustratos, vitaminas y minerales, la secreción y degradación de
prácticamente todas las otras hormonas y las respuestas de sus tejidos efectores a
ellas. Bien se puede decir que ningún tejido ni sistema orgánico escapa a los efectos
adversos del exceso o déficit de hormonas tiroideas6,36.
12.1. ALTERACIONES TIROIDEAS.
Bolivia es considerada por déficit de yodo, como una zona endémica de
América latina. Este factor puede ser influyente en el desarrollo de alteraciones
tiroideas principalmente en recién nacidos183, o generar desordenes de carácter
metabólico afectando órganos vitales como los riñones e higado207. Las alteraciones
laboratoriales de los marcadores tiroideos sugieren esquemas de hipotiroidismo con
evidencia de valores de TSH mayor a 7,0 µUI/mL e hipertiroidismo con niveles
bajos de TSH junto a un aumento de T4 L; representados en las tablas. 10 a 13. Sin
embargo es importante la contribución clínica, pues un correcto diagnóstico
anatómico y funcional; va de la mano con las pruebas laboratoriales que definen la
presencia de un aporte excesivo, normal o insuficiente de las hormonas tiroideas138.
Así con los resultados obtenidos establecimos las siguientes conclusiones:
Se realizaron pruebas indirectas para el monitoreo del eje hipotálamo-hipofiso-
tiroideo. El papel de este monitoreo es importante en el diagnóstico de
enfermedades tiroideas138. A saber se determinaron la concentración de: TSH,
T3, T4 T, T4 L, ATA y ATG; mediante el método de quimioluminiscencia.
Se cuantificaron las concentraciones séricas de los marcadores tiroideos y se
determinaron alteraciones de los mismos (tabla 10 a 15).
En nuestro trabajo los pacientes analizados presentaban como antecedente la
condición de clínicamente sanos sin disfunción tiroidea aparente, no obstante la
determinación de los marcadores tiroideos a nivel sérico definieron el siguiente
esquema:
200.
TABLA N° 41
CONCENTRACIÓN DE MARCADORES TIROIDEOS A NIVEL SERICO,
SEGÚN SITUACIONES HIPOTIROIDEAS, HIPERTIROIDEAS Y
EUTIROIDEAS.
MARCADOR TIROIDEO
TSH T3 T4 T T4 L ATA ATGSITUACION
N N N N N N EUTIROIDEO
↓ ↑ N N N N HIPERTIROIDEO
↑ N N ↑ ↑ ↑ HIPERTIROIDEO
↑ ↑ N ↑ N N HIPOTIROIDEO
↑ ↑ N N ↑ ↑ HIPOTIROIDEO
↑ N N N ↑ ↑ HIPOTIROIDEO
↑ N N ↓ N N HIPOTIROIDEO
Se evidenciaron valores positivos para anticuerpos anti-tiroideos (tabla 14 y
15). Los autoanticuerpos antitiroglobulina (ATG) y antiperoxidasa tiroidea
(ATA o TPO), representan una respuesta secundaria a una lesión del tiroides,
por lo que ellos mismos no son causa de enfermedad138. Los anticuerpos son
importantes para determinar los efectos que aparecerán en los órganos diana y,
asimismo, también pueden ser factores significativos en relación con la
cronicidad de los trastornos. Sin embargo, ambos tipos de anticuerpos pueden
presentar actividad citotóxica de transporte del complemento y concretamente
los autoanticuerpos ATA, muestran relación con el grado de lesión y de
infiltración linfocítica del tiroides. Los autoanticuerpos ATG y ATA, se
observan también con frecuencia en la población general; por lo mismo es de
importancia el método empleado para su detección. Otro punto es la tendencia
a segregar autoanticuerpos, el cual sigue una herencia mendeliana dominante.
Algunos grupos especiales de riesgo son las mujeres jóvenes y los parientes de
pacientes con trastornos tiroideos autoinmunes, en los que existe una incidencia
más elevada138,182. La insuficiencia tiroidea tiene diversas causas, pero puede
deducirse un origen autoinmune de la enfermedad tiroidea si el paciente
presenta antecedentes familiares de la enfermedad de Graves o de Hashimoto.
201.
No obstante, y aparte de la biopsia, la única manera de confirmar la presencia
de una diátesis autoinmune es el hallazgo de unos niveles significativos de
autoanticuerpos antitiroideos. Además, esta determinación permite obtener
datos en relación con la prevalencia del trastorno tiroideo autoinmune en la
familia del paciente afectado140,182. Se conoce que la evolución a insuficiencia
tiroidea de pacientes que evidencian niveles elevados de TSH con T4 T normal,
manifiesta un ritmo anual de aproximadamente 5%.
En las tablas 14 y 16 destacamos valores de ATG positivos (mayores a 40
UI/mL), desde 44 UI/mL hasta 967 UI/mL y valores de ATA positivos
(mayores a 35 UI/mL), desde 77 UI/mL hasta 988 UI/mL.
Se determinaron la correlación entre marcadores tiroideos (tabla 17 a 22),
resumidos de la siguiente manera:
TABLA N° 42
CORRELACION ENTRE MARCADORES TIROIDEOS.
MARCADOR TIROIDEO
TSH T3 T4 T T4 L ATA ATGTSH + + + + +T3 + + - + -
T4 T + + + - -T4 L + - + + +ATA + + - + +ATG + - - + +
Estos resultados condicen con los esquemas antes señalados, confirmando
alteraciones tiroideas en las muestras tratadas en el trabajo.
12.2. HLA Y ALTERACIONES TIROIDEAS.
El sistema HLA es el más complejo y polimórfico conocido en el hombre.
. Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, French JM, et al. The incidence of thyroid disorders in thecommunity:a twenty-year follow-up of the Whickham survey. Clin Endocrinology 1995;43:55 – 68.
202.
Además de su reconocida importancia en la aceptación y rechazo de
aloinjertos, se ha demostrado que desempeña un papel importante en la
susceptibilidad a varias enfermedades, particularmente aquellas con una base
inmunológica o autoinmune.
Las enfermedades tiroideas autoinmunes (ETAI), tales como la enfermedad
de Graves y la tiroiditis de Hashimoto son enfermedades autoinmunes
organoespecíficas caracterizadas por la infiltración linfocítica de la tiroides y
usualmente con autoanticuerpos contra antígenos detectables en suero. La
patogénesis de ETAI está fuertemente involucrada en una interacción compleja entre
la susceptibilidad genética y los factores ambientales3.
La susceptibilidad genética a enfermedades autoinmunes esta bajo el control
de las moléculas HLA clase I y clase II, que ejercen un rol crucial en la presentación
de antígeno, donde una variación de sus genes pueden representar una predisposición
genética para ETAI3. Así en las tablas 23 a 27 con sus respectivos gráficos se definen
las frecuencias de HLA I (locus A, B, C) y HLA II (locus DR, DQ), donde destacan
con una frecuencia mayor a 10 los siguientes locus.
TABLA N° 43
HLA I (LOCUS A, B, C), SEGÚN FRECUENCIAS MAYORES A 10.
Frecuencia HLA I (locus A, B, C)
A2 47 BW6 63 CW4 46A24(9) 17 B35 46 CW3 14
A1 12 BW4 22 CW7 14A33(19) 12 BX 13 CW8 14
A68 10 CWX 14AX 10
Shiina T, Inoko H, Kulski JK. An update of the HLA genomic region, locus information anddisease associations. Tissue antigenos 2004;64:631 - 49.
Kanga U, Tandon N, Marwaha RK, etal. Immunogenetic association and thyroid autoantibodiesin juvenile autoinmune thyroiditis in North India. Clincal endocrinology 2006;64:573 - 79.
203.
TABLA N° 44
HLA II (LOCUS DR, DQ), SEGÚN FRECUENCIAS MAYORES A 10.
Frecuencia HLA II (locus DR, DQ)
DR4 70 DQ7(3) 39DR53 37 DQ4 17DR8 22 DQ5(1) 12
DR52 18 DQX 11DR3 15 DQ2 10
DR51 11
La frecuencia de los locus presentados es evidente tanto en el rango normal de
los marcadores tiroideos como fuera del mismo (graficos 25 a 28), los mismos
demuestran una heterogeneidad importante.
En el trabajo se detectaron frecuencias menores a 10 en los alelos HLA I y
HLA II (tablas 23 a 27).
Se evidenciaron la presencia de antígenos privados y antígenos blancos
(HLAX).
TABLA N° 45
HLA I (LOCUS A, B, C), SEGÚN ANTÍGENOS PRIVADOS Y ANTÍGENOS
BLANCOS.
HLA I (locus A, B, C)
A24 B38 CW10
A25 B39 CWX
A26 B44
A29 B49
A30 B51
A33 B58
AX B60
B61
B62
B64
BX
204.
TABLA N° 46
HLA II (LOCUS DR, DQ), SEGÚN ANTÍGENOS PRIVADOS Y ANTÍGENOS
BLANCOS.
HLA II (locus DR, DQ)
DR12 DQ5
DR13 DQ6
DR14 DQ7
DR15 DQX
DR17
DRX
12.3. ASOCIACION HLA Y ALTERACIONES TIROIDEAS.
Aunque la prueba ji-cuadrada permite determinar si existe una relación entre
dos variables aleatorias independientes y también cumple la misma función para
variables binarias pareadas; no suministra una medida de la fuerza de relación. Uno
de los métodos que aproxima la magnitud del efecto es el Odds ratio223. En este
sentido definimos la asociaion HLA-alteraciones tiroideas mediante Odds ratio con
los locus que presentaron mayor frecuencia. Kanga, U. y colaboradores (2006),
determinan hipotiroidismo con autoanticuerpos ATA positivos en un 70 % de los
casos, resaltando una fuerte asociación de HLA DRB1*1404 (método molecular),
con tiroiditis juvenil autoinmune.
En nuestro trabajo observamos que el locus DR4 evidenciado por método
serológico determina una asociación importante con alteraciones tiroideas (tabla 34).
Otro locus identificado en nuestro trabajo que presenta asociación positiva con
alteraciones tiroideas es el locus DR3. Fueron Boehn, BO. y colaboradores (1993)
quienes revelaron en su trabajo con donantes sanos, asociación de especificidades
HLA DR3 y DR5 con enfermedades tiroideas autoinmunes. Respecto al locus DR5,
evidenciamos una baja significancia de asociación.
Nuevamente el componente serológico de autoanticuerpos positivos son
determinantes, Heepark, M. (2005), determina la sociacion de la enfermedad de
Graves con HLA DRB1 y DQB1.
205.
Nuestros resultados muestran locus similares identificados por método
serológico HLA DR1 y DQ1, sin embargo estos no determinan una asociación
importante con alteraciones tiroideas. En en mismo trabajo Heepark, M. señala que
las poblaciones asiáticas destacan los locus: A2, B46, DR8, DR9, DQB1*0303, los
cuales muestran asociación con la enfermedad de Graves. En nuestro trabajo si bien
no definimos una enfermadad tiroidea específica, logramos determinar alteraciones
tiroideas y la asociación con los alelos HLA I (locuscA, B, C) y HLA II (locus DR,
DQ); donde los loci: A2, B51(5), BW6, B35, CW4, CW3, CW8, CW7, DR4, DR51,
DR53, DR8, DR3, DR52, DQ7, DQ4; sugieren una asociacion impotante con
alteraciones tiroideas. Porto, T. y colaboradores (2006), reportan que el bocio
multinodular y el cáncer tiroideo están asociados al locus DR8 y DR4. Otros autores
destacan una fuerte asociación entre DR1 y carcinoma folicular tiroideo. No obstante
cobra también importancia el carcinoma papilar tiroideo aociado a: CW7, DR11/B35
(Españoles), DR1/B35 (Italianos). En nuestro trabajo CW7 y B35 tambien destacan
en la asociación HLA-alteraciones tiroideas.
A tiempo de determinar la asociación HLA-alteraciones tiroideas es oportuno
emplear pruebas diagnóntico o de preselección; al mismo tiempo aplicar una prueba
estadística a individuos que aun no manifiestan alteraciones tiroideas y puedan ser
clasificados dentro de la probabilidad de que padezcan alteraciones toroideas con la
presencia de un locus que puede predisponer alguna alteración o no; el método de red
neural es aplicable a estos casos.
En este sentido nuestro trabajo destaca que individuos con niveles séricos de
marcadores tiroideos alterados y con la presencia de especificidades HLA
susceptibles con una asociación de enfermedades tiroideas; existe una probabilidad
de 13,95 % de no padecer desordenes tiroideos. Por otro lado individuos con niveles
séricos de marcadores tiroideos normales y con la presencia de especificidades HLA
susceptibles con una asociación de enfermedades tiroideas; existe una probabilidad
de 11,11 % de padecer desordenes tiroideos (tabla 40).
Finalmente, nuestro trabajo permitió establecer alteraciones tiroideas en
pacientes sin antecedentes de este tipo, generando resultados de marcadores tiroideos
a nivel sérico que sugieren hipotiroidismo por presentar niveles de TSH mayor a 7.0
µUI/mL e hipertiroidismo por evidenciar alteraciones de T4 L, TSH y T3.
206.
Así mismo conocer la frecuencia de los anticuerpos antiroideos nos habilita a
determinar que los resultados obtenidos son valiosos y sugieren tiroiditis autoinmune
y constituyen un factor predisponente a una hipofunción tiroidea.
Respecto al antigeno de histocompatibiliadad leucocitario HLA,
determinamos una ferecuencia relativamente homogenea tanto de locus HLA I como
locus HLA II. Definida la frecuencia determinamos la existencia de una fuerte
asociación A2, BW6, B35, BW4, CW4, CW7, DR4, DR53, DR8 y DQ7(3) con
alteraciones tiroideas y un efecto significante sobre la probabilidad de una
susceptibilidad genetica a padecer alteraciones tiroideas de tipo autoinmune. Así
determinamos que los resultados muestran una importante asociación HLA-
alteraciones tiroideas.
No obstante el trabajo nos sugiere ampliar el número de muestra, considerar
alteraciones metabólicas, terapia medicamentosa y así apoyar la necesidad de
continuar estudiando la asociación HLA-enfermedades tiroideas, de tal forma de
conocer los factores de riesgo y la historia natural de la enfermedad tiroidea.
Cualquiera sea la explicación para la asociación HLA y enfermedad, es de gran valor
práctico estudiar e identificar a los individuos de riesgo, para hacer un diagnóstico
más preciso y ayudar a predecir el curso de la enfermedad. Sin embargo, todavía
queda mucho trabajo por realizar, sobre todo aquí en nuestro país, en el que aunando
esfuerzos con equipos multidisciplinarios, podremos avanzar sistemáticamente al
ritmo de los ultimos avances en salud, en beneficio de todos nosotros.
XIII. SUGERENCIAS.
Diseñar estrategias de tipificación molecular (PCR) para identificar
rápidamente los subtipos alélicos de HLA, que permitiría identificar alelos
HLA no discernibles por serología.
Desarrollar e implementar una base de datos sobre identificación de fenotipos
HLA clase I y clase II a nivel nacional, de tal manera de detectar potenciales
predisposiciones a ciertas patologías o "PREVENIR ENFERMEDADES y en
consecuencia localizar con una mayor amplitud, la disponibilidad inmediata de
órganos de un donante o varios dadores cadavéricos.
207.
XIV. BIBLIOGRAFÍA.
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217.
Fig. 25 Anexos.
218.
A. DECONTAMINACIÓN POR PLAQUETAS.
Método de centrifugación. La excesiva contaminación por plaquetas
puede eliminarse centrifugando la muestra a baja velocidad (1200 rpm x 6 min) con
medio enriquecido. Eliminar el sobrenadante y recuperar el sedimento celular. El
inconveniente de este método es que ha veces es necesario realizar varios lavados,
para obtener mononucleares purificados.
B. DECONTAMINACIÓN POR HEMATÍES.
Si la contaminación con hematíes es mínima, el complemento se encarga de
lisarlos.
Método del buffer de lisis.
El paquete de linfocitos contaminados con hematíes se resuspenden en
un ml de medio.
Agregar 10 ml de buffer de lisis. Invertir el tubo e incubar la mezcla por
10 minutos, luego centrifugar 5’ a 1000 rpm.
Decantar el sobrenadante y lavar con 5 ml de medio. Centrifugar 5
nimutos a 1000 rpm.
Decantar el sobrenadante y resuspender el botón celular. Contarlas
células y valorar la viabilidad.
C. VIABILIDAD CELULAR.
En un tubo colocar dos gotas de suspensión de linfocitos y una gota de
colorante azul de tripán. Dejar en reposo cinco minutos y observar en una cámara
neubauer al microscopio óptico en 10X. Se "puede aceptar" hasta un 10 % de células
muertas por manipulación de la muestra.
219.
D. PREPARACION DE REACTIVOS.
ALCOHOL AL 70 %
METANOL (mL) H2O destilada mL
700 1000350 500175 250
ALCOHOL YODADO 2%
REACTIVO CANTIDAD
Yodo 200 gYoduro de POtasio 250 gAlcohol 96º 7000 mLAgua destilada 3000 mL
SOLUCIÓN DE FICOLL-HYPAQUE
Ficoll 9 %Hypaque 34 %
El hypaque se encuentra comercialmente en representaciones al 50 % y al 75
%, debe realizarse diluciones con agua destilada 1:147 y 1:21 respectivamente; hasta
alcanzar una densidad en el rango de 1.076 – 1.077.
BUFFER DE LISIS
EDTA sódico 0.037 gBicarbonato de potasio 1.0 gCloruro de amonio 8.3 gAgua destilada csp 1000 mL
Disolver, mezclar y conservar a 4ºC.
220.
TAMPON SALINA FOSFATOS-CELULAR (PBS CELULAR)
CLORURO DE SODIO
H2O destilada csp 5000 mLNaCl 21,9 g
FOSFATO ACIDO DE SODIO ANHIDRO
H2O destilada csp 5000 mLNa2 HPO4* 40.45 g
FOSFATO DIACIDO DE POTACIO ANHIDRO
H2O destilada csp 5000 mLK H2 PO4 12.20 g
pH = 7,5 Concentración: 0,15 M
AZUL DE TRIPAN
Azul de Tripán 1 %Agua destilada csp 100 mL
Se emplea al 0,4 %, luego de preparar filtrar y guardar a 4 ºC. Diluir el stock
1/4 con PBS-celular.
E. CONTROL DE CALIDAD.
Existen diferentes causas de variación, donde generalmente el operador, los
procedimientos utilizados, los equipos, reactivos y materiales; participan en la
producción de resultados no satisfactorios, que conllevan errores de tipo aleatorio o
sistemáticos. Por las caracteristicas de los métodos utilizados en nuestro trabajo,
realizamos un control interno, de tal forma que no pasen desapercibidos resultados
con mucha variabilidad, dando lugar a errores y repercusiones desventajosas en
nuestro trabajo. El Immulite-1000 cuenta con un módulo de control multivalente
denominado CON-6 es un control de tres niveles obtenido a partir de suero humano,
que contiene más de 25 componentes medidos por inmunoensayo. Su uso es
estrictamente para diagnóstico in vitro, como una ayuda en el control diario del
funcionamiento de los análisis.
221.
El módulo CON-6 esta liofilizado y cada vial debe reconstituirsecon 6 mL de
agua desionizada o solución leco (solucion ultra desionizada y esteril). Dejar reposar
30 minutos, mezclar por inversión suave evitando la formación de burbujas, hasta
que se disuelva completamente. Los controles deben analizarse como muestras
desconocidas, de la misma forma que se analizan las muestras de los pacientes, en el
contexto de un programa interno de control de calidad. Los controles son estables
durante 7 días luego de su reconstitución a 2 - 8 °C, o durante dos meses congelados
a - 20 °C.
TABLA N° 47
CONTROLES CON-6, SEGÚN CONCENTRACIONES Y RANGO DE
ACEPTACIÓN.
PRUEBA NIVEL UNIDADESMEDIA
(X)
DESVIACIÓNESTANDAR
(DE)RANGO (2 DE)
4 90 12 66 - 1145 174 17 140 - 208T3 TOTAL
6ng/dL
358 28 302 - 414
4 2,8 0,34 2,10 - 3,505 8,5 0,66 7,20 - 9,80T4 TOTAL
6µg/dL
13,7 0,96 11,80 - 15,60
4 0,96 0,11 0,74 - 1,185 1,36 0,1 1,16 - 1,56T4 LIBRE
6ng/dL
2,6 0,19 2,20 - 3,00
0,37 0,038 0,29 - 0,455 3,5 0,25 3,00 - 4,00TSH
6µUI/mL
18,7 1,66 15,40 - 22,00
4 0,026 15 0,00 - 0,055 50 32 5 - 95ANTI-TPO
6UI/mL
250 100 100 - 400
4 0,025 30 0,00 - 0,055 125 100 50 - 200ANTI-TG
6UI/mL
1000 150 250 - 1750
222.
TABLA N° 48
RESULTADOS CONTROLES CON-6, SEGÚN PROMEDIO DE
CONCENTRACIONES.
BAJO MEDIO ALTOHORMONA UNIDADESRESULTADO RESULTADO RESULTADO
93 175 360T3 ng/dL 95 94,00 173 174 361 361
2,70 8,45 13,35T4 µg/dL 2,75 2,73 8,40 8,43 13,00 13,18
0,93 1,36 2,20T4 LIBRE ng/dL 0,95 0,94 1,40 1,38 2,23 2,22
0,40 3,40 17,30TSH µUI/mL 0,35 0,38 3,50 3,45 17,45 17,38
0,02 127 997ANTI-TG UI/mL 0,03 0,03 125 126 1005 1001
0,04 55 266ANTI-TPO UI/mL0,03
0,0456
56269
268
Cada determinación responde a un ajuste de la curva, se aplican 8 ajustadores
(cuatro ajustadores bajos y cuatro ajustadores altos).
TABLA N° 49
MARCADORES TIROIDEOS, SEGÚN RESULTADOS DE LOS
AJUSTADORES BAJO Y ALTO.
T3 TOTAL
AJUSTADOR BAJO AJUSTADOR ALTO
LOTE KIT 321 LOTE KIT 321LOTE AJUSTADOR 118 LOTE AJUSTADOR 118PROMEDIO CPS 16175270 PROMEDIO CPS 4957687
UNIDAD DE ANÁLISIS CPS UNIDAD DE ANÁLISIS CPS
1 19663892 1 44802692 17304518 2 48548703 16965740 3 47023694 18003468 4 4745663
SLOPE: 0,8441504 INTERCEPTO: 993731,4
223.
T4 TOTAL
AJUSTADOR BAJO AJUSTADOR ALTO
LOTE KIT 334 LOTE KIT 334LOTE AJUSTADOR 119 LOTE AJUSTADOR 119PROMEDIO CPS 83079790 PROMEDIO CPS 32502140
UNIDAD DE ANÁLISIS CPS UNIDAD DE ANÁLISIS CPS
1 82737688 1 338255482 85929784 2 333750043 87650592 3 338251404 84425856 4 32845036
SLOPE: 0,977945 INTERCEPTO: - 227409
T4 LIBRE
AJUSTADOR BAJO AJUSTADOR ALTO
LOTE KIT 322 LOTE KIT 322LOTE AJUSTADOR 125 LOTE AJUSTADOR 125PROMEDIO CPS 47283540 PROMEDIO CPS 1614584
UNIDAD DE ANÁLISIS CPS UNIDAD DE ANÁLISIS CPS
1 47459796 1 13178592 50201140 2 14988133 48869872 3 12190914 44307316 4 1507206
SLOPE: 0,9870477 INTERCEPTO: 191959,4
TSH
AJUSTADOR BAJO AJUSTADOR ALTO
LOTE KIT 371 LOTE KIT 371LOTE AJUSTADOR 141 LOTE AJUSTADOR 141PROMEDIO CPS 36396 PROMEDIO CPS 3602013
UNIDAD DE ANÁLISIS CPS UNIDAD DE ANÁLISIS CPS
1 28480 1 31663002 28407 2 29034653 28488 3 28860654 29057 4 3161694
SLOPE: 1,188233 INTERCEPTO: 2403,403
224.
ATA
AJUSTADOR BAJO AJUSTADOR ALTO
LOTE KIT 221 LOTE KIT 221LOTE AJUSTADOR 117 LOTE AJUSTADOR 117PROMEDIO CPS 714015 PROMEDIO CPS 14781970
UNIDAD DE ANÁLISIS CPS UNIDAD DE ANÁLISIS CPS
1 595056 1 159141972 612024 2 157250543 628596 3 144775104 647868 4 14234121
SLOPE: 0,972428 INTERCEPTO: 110248,1
ATG
AJUSTADOR BAJO AJUSTADOR ALTO
LOTE KIT 218 LOTE KIT 218LOTE AJUSTADOR 116 LOTE AJUSTADOR 116PROMEDIO CPS 306604 PROMEDIO CPS 12944280
UNIDAD DE ANÁLISIS CPS UNIDAD DE ANÁLISIS CPS
1 277164 1 130651822 275168 2 132966983 268050 3 122709464 270827 4 12862324
SLOPE: 1,002911 INTERCEPTO: 33008
225.
F. GLOSARIO.
ALELO. Variantes de un solo locus genético. Una de dos formas alternativas de ungen. Es un cromosoma puede haber cientos o miles de alelos, o pares de geneshomólogos; cada uno de las dos posibles expresiones del gen (alelos) son de origenpaterno y materno. Los alelos ocupan la misma posición, lugar, sitio o zona llamadolocus, en cada uno de los dos brazos del par de cromosomas homólogos, producenefectos distintos y pueden mutar entre sí. Como encontramos varios genes (alelos),lógicamente habrá también varios loci (plural de locus). El calificativo de par degenes se emplea también para los caracteres.ALOANTÍGENOS. Estructura antigénica determinada genéticamente.ALOANTISUERO. Antisuero producido individuo de la misma especie en unindividuo contra antígenos alélicos de otro.ANTICUERPO. Molécula producida por los animales como respuesta a unantígeno, que tiene la propiedad de combinarse específicamente con el antígeno queindujo su producción.ANTÍGENO. Molécula que reacciona con un anticuerpo formado previamente enlos receptores específicos de las células T y B.ANTIGENICIDAD. Inmunogenicidad. Potencial de un antígeno para estimular unarespuesta inmune en un hospedero en particular. No todos los antígenos puedeninducir la producción de anticuerpos; los que pueden hacerlo se llama inmunógenos.ANTÍGENO DE HISTOCOMPATIBILIDAD. Moléculas reconocidas poranticuerpo o una célula citotóxica que reacciona específicamente con ella.Isoantígenos determinados genéticamente, ubicados en las membranas de las célulasnucleadas que, si se introducen en otro individuo (se trasplantan), pueden generaruna respuesta inmune y llevar a rechazo del injerto si dichos antígenos difieren de losdel hospedero, algunos pueden reconocerse por las pruebas serológicas y celularesdisponibles.ANTISUEROS ANTI-HLA. Se utilizan sueros humanos que contienen anticuerposcitotóxicos anti-HLA. La fuente de obtención son placentas de multíparas, individuosmultitransfundidos o pacientes trasplantados.
CAPA LEUCO-PLAQUETARIA. Designa la agrupación de leucocitos y deplaquetas, de color blanquecino, situada entre el plasma y los glóbulos rojos despuésde centrifugación o de sedimentación de la sangre total. Se le llama comúnmente"Buffy-Coat".CÉLULAS T (LEUCOCITOS, LINFOCITOS T). Célula derivado del timo queparticipa en las diversas reacciones inmunitarias mediadas por células. Leucocitosutilizados como término genérico para las células blancas. Linfocitos T, célulamononuclear de 7 a 12 mm de diámetro que contiene un núcleo con cromatinacompactada y un pequeño arillo de citoplasma ha sufrido un período deprocesamiento en el timo y responsable de regular respuestas inmunitarias.
226.
CENTRÍFUGA. Aparato que gira a gran velocidad (entre 1.500 y 5.000revoluciones por minuto) en el que se ponen las bolsas que contienen la sangre de losdonantes. La fuerza centrífuga permite separar la sangre en sus distintoscomponentes celulares y plasmáticos. Algunas preparaciones (plaquetas ycrioprecipitados) requieren la utilización de centrífugas con temperatura programada.CITOQUINAS. (Monoquinas o interferones), Nombre genérico dado a lassustancias por las células inmunocompetentes activadas por el antígeno. Su acciónconsiste en regular la respuesta inmunitaria bien ampliándola o suprimiéndola.COÁGULO DE SANGRE. Estado final de la coagulación de la sangre.Fisiológicamente, la formación de un coágulo en un vaso sanguíneo tiene comofinalidad obturar una fisura en la pared vascular. La formación de un coágulo puedeser accidental: es el caso del infarto de miocardio que es la obturación de una arteriacoronaria de las que alimentan el músculo cardíaco.COMPONENTES SANGUÍNEOS. Conjunto de los constituyentes celulares yplasmáticos de la sangre, de los cuales algunos están disponibles en estadoconcentrado en los Centros de Transfusión.COMPLEMENTO. Campo de proteínas plasmáticas (séricas) que son el mediadorprincipal de las reacciones antígeno-anticuerpo. Sistema de enzimas ligados yproteínas aglutinantes, que se activa por diversos factores, en particular por lainteracción Ag-Ac, y que produce una gran variedad de consecuencias biológicasirreversibles, como lisis de las membranas celulares.CONTROL DE CALIDAD. Conjunto de operaciones, cuyo objetivo es controlarlas pruebas de laboratorio en todas sus etapas. Antes de aplicar los protocolos amuestras de pacientes.
DETERMINANTE PUBLICO. Epítopo de una molécula de moléculas HLA deotros haplotipos.DOMINIO. Región de un péptido que presenta una estructura terciaria bien definida.Tanto las inmunoglobulinas como las moléculas MHC de clases I y II están formadaspor varios dominios.
ENFERMEDAD DE GRAVES. También conocida como bocio tirotóxico difuso,es la causa más frecuente de hiperactividad de la glándula tiroides (hipertiroidismo).Está causada por un autoanticuerpo que actúa como la hormona estimulante deltiroides (TSH) y provoca que la glándula tiroides sintetice exceso de hormonastiroideas. A este autoanticuerpo se le conoce con distintos nombres y abreviaturas:anticuerpo anti-receptor de TSH (TRAb o TSH-RAb), inmunoglobulina estimulantedel tiroides (TSI), inmunoglobulina inhibidora de la unión al tiroides (TBII) yestimulador del tiroides de acción prolongada (LATS). La enfermedad se observacon más frecuencia en mujeres mayores de 20 años. Según el National Women'sHealth Information Center Graves', aproximadamente un 2% de mujeres padecerá laenfermedad en algún momento de la vida.
227.
Puede causar signos y síntomas como pérdida de peso, aumento del apetito,temblores en las manos, hipersensibilidad al calor, sudores, nerviosismo y a veces,protrusión de los globos oculares (ojos saltones). Los pacientes con este trastornosuelen tener taquicardia (aumento del ritmo cardiaco) y un engrosamiento de laglándula tiroides (bocio) que no suele ser doloroso.EXPRESIÓN FENOTÍPICA. A la expresión génica que tiene como resultado laproducción de un carácter fenotípico particular.
FACTORES DE NECROSIS TUMORAL (TNF). Un grupo de citocinasproinflamatorias codificadas en el MHC.FENOTIPO. Expresión de las características (la suma de todas las cualidadesmorfológicas y funcionales) de un organismo según este determinado por lainteracción de su constitución genética y el ambiente. Al conjunto de antígenos HLAde un individuo que caracteriza a sus células, tal como surge de una simpleenumeración. Así por ejemplo, el fenotipo HLA de una persona puede ser A2, A23,B8 y B35. Este listado significa que esos son sus antígenos HLA, sin aclarar cuálesfueron heredados del padre y cuales de la madre ni en que orden se disponen en loscromosomas los genes que lo determinan.
GEN. Es la unidad hereditaria que ocupa un lugar fijo en un determinadocromosoma, cuya transcripción tiene un efecto específico sobre el fenotipo. Es unsegmento de la molécula del DNA que codifica un mensaje para la fabricación de unpolipeptido o una proteína (Mercado, H. 1994).GENOTIPO HLA. A la descripción ordenada de sus genes HLA de ese mismoindividuo tal como él los heredó de sus progenitores y tal como se encuentraagrupados, ordenados, secuenciales, en sus genomas. Ello significa que se hanheredado, de cada uno de los padres en bloque completo de genes. Constitucióngenética total de un organismo.
HAPLOTIPO HLA. A la escuadrilla de genes arracimados junto a un solocromosoma, constituyendo una unidad funcional, cada individuo tiene estructuradosu genotipo con dos haplotipos HLA, uno de origen paterno y otro de origenmaterno.H.L.A. Siglas inglesas de human leucocite antigens (antígenos leucocitarioshumanos) que denominan el complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) humanoque existe en todas las especies de mamíferos y recibe nombre propio (p. ej., en elratón es el H-2). Son los principales antígenos de la superficie celular de la mayoríade las células (glicoproteínas de membrana), que son reconocidas como extrañas enel caso de alotrasplante y condicionan el rechazo del injerto.
228.
Aparte del papel clave de los antígenos HLA, en trasplante de órganos y de tejidos,intervienen en otra multitud de funciones como la destrucción de células infectadaspor virus, susceptibilidad a enfermedades, etc. Se dividen en antígenos de clase I(HLA-ABC) y clase II (HLA-DR) por su distribución tisular y su función. Es unsistema muy polimórfico, existiendo en cada locus varias docenas de alelos. Losgenes que controlan los antígenos HLA están situados en el brazo corto delcromosoma 6 y se heredan como alelos codominantes. Se detectan por pruebasserológicas o técnicas más complejas, como la reacción en cadena de la polimerasa(RCP).HIPOTIROIDISMO. Afección caracterizada por una producción deficiente dehormonas tiroideas (escaso funcionamiento del tiroides).HORMONA. Sustancia química segregada por órganos o elementos del organismo,fundamentalmente las glándulas endocrinas, en el torrente circulatorio. Cadahormona tiene un efecto regulador o una función específicos. Mensajeros químicosque ayudan a nuestro cuerpo a efectuar tareas diversas. Las hormonas son segregadaspor las glándulas endocrinas y enviadas a continuación por todo el cuerpo paraestimular ciertas actividades. La insulina, por ejemplo, es una hormona bienconocida que facilita la digestión de los alimentos. Las hormonas regulan nuestrocrecimiento, digestión, reproducción y funciones sexuales.HORMONA LIBERADORA DE TIROTROPINA (TRH). Hormona tripéptidaproducida por el hipotálamo que estimula el lóbulo anterior de la hipófisis paraproducir TSH.HORMONA TIROESTIMULANTE (TSH). Hormona segregada en el lóbuloanterior de la hipófisis, que estimula el tiroides para producir las hormonas tiroideasT4 y T3. Las concentraciones elevadas de hormonas tiroideas suprimen laproducción de TSH mediante un mecanismo de retroalimentación negativa.HIPERTIROIDISMO. Afección caracterizada por el metabolismo aceleradocausado por una cantidad excesiva de hormonas tiroideas (tiroides hiperactivo).HIPÓFISIS. Glándula endocrina de dos lóbulos que se encuentra situada en la basedel cerebro y que segrega diversas hormonas muy importantes para regular otrasglándulas endocrinas, como la secreción de TSH para la estimulación del tiroides.Las neurohormonas del hipotálamo regulan la hipófisis.HIPOTÁLAMO. Zona del cerebro que regula la actividad endocrina así comofunciones somáticas: temperatura corporal, sueño, apetito. Las neurohormonas delhipotálamo (ej., TRH) controlan diversas funciones de la hipófisis.
INMUNIDAD CELULAR. Protección de un organismo contra ciertos antígenos aexpensas de los linfocitos T y por extensión de las células K (Killer), NK (NaturalKiller) y de los monocitos.INMUNIDAD HUMORAL. Protección de un organismo contra ciertos antígenosrealizada por los anticuerpos y a menudo también por el complemento plasmático.Los anticuerpos por los plasmocitos (subtipo de linfocitos B).INTEGRACIÓN FENOTÍPICA. La presencia de variabilidad y formasintermedias, en áreas geográficas que se solapan entre poblaciones que en otra parteson distintas y relativamente homogéneas; la integración fenotípica indica a menudohibridación interespecífica o interracial.
229.
LOCUS. (Loci), Localización de alelos en los cromosomas. En el caso de lasproteínas de Histocompatibilidad, tantos como 30 diferentes alelos pueden sercodificados en un locus en una población pero en cualquier animal individual un sololocus puede contener un solo gen. El sitio específico de un gen sobre uncromosomas. 1 Posición que un gen ocupa en el cromosoma o en la molécula deácido nucleico que funciona como material hereditario. 2 Segmento de ADN o ARNque coincide con un gen determinado, sin tomar en consideración su secuencia debases (es un concepto principalmente topográfico). El plural de «locus» es loci eninglés y en latín, pero en español es «locus».
MHC. Complejo Mayor de Histocompatibilidad.MHC-I. Molécula constituida por una cadena polipeptídica polimórfica unida nocovalentemente a la b2 microglobulina. Codificado por HLA-A, B y C en humano yH-2K, D y L en ratón. Están expresadas en casi todas las células. Estas moléculaspresentan antígenos a linfocitos T CD8.MHC-II. Moléculas compuestas por dos cadenas polipeptídicas (a y b). Codificadaspor HLA-DR, DQ y DP en humanos y I-A e I-E en ratón. Presente sólo en algunostipos celulares, relacionados con la presentación antigénica a linfocitos CD4.MHC-III. Moléculas codificadas por genes situados dentro del MHC, que no estáninvolucradas en la presentación antigénica. Incluyen algunos componentes delcomplemento.
POLIMORFISMO. Se aplica a la existencia de formas distintas: Los diferentesmorfos de una misma población están perfectamente separados entre sí y obedecen aun determinismo genético de tipo mendeliano simple. Expresa la heterogeneidad enel seno de una población.
RADIOINMUNOANÁLISIS (RIA). Una serie de diversas técnicas muy sensiblespara determinar las concentraciones de antígenos o anticuerpos mediante reactivosmarcados radiactivamente.
SEROLOGÍA. Relativo al suero y principalmente al o a los anticuerpos presentes eneste último. La prueba de compatibilidad cruzada y la búsqueda de anticuerpos sonpruebas serológicas.
230.
SUERO. Equivalente del plasma en el que falta el fibrinógeno y los demás factoresde la coagulación. El suero se obtiene dejando que se produzca la coagulaciónespontáneamente en un tubo, frasco o bolsa en los que no se ha puestoanticoagulante. Las pruebas serológicas son en general más fáciles de realizar que laspruebas plasmáticas; por eso, en la mayoría de los casos, se prefiere el suero alplasma en los laboratorios
TIROGLOBULINA. Proteína encontrada en las células foliculares tiroideas quecatalizan la producción de T3 y T4 a partir de MIT y DIT.TIROIDES. Glándula con forma de mariposa localizada en la base de la garganta yque controla el metabolismo mediante la secreción de hormonas T4 y T3. Laglándula tiroidea consta de dos lobulos adosados a los lados de la traquea y unidosentre si por una zona central llamada istmo. La glándula tiroidea produce lashormonas tiroideas T3 y T4 que regulan el metabolismo de todas las células delcuerpo. Los trastornos de la glándula tiroidea se caracterizan por la imposibilidad deproducir o liberar suficientes hormonas tiroideas (hipotiroidismo) o por suhiperactividad (hipertiroidismo).TIPAJE HLA. Técnica de laboratorio que permite la identificación de moléculas(antígenos) HLA sobre los linfocitos (y también sobre las plaquetas) de una persona.El principio de la reacción es relativamente sencillo, pero su reacción esrelativamente sencilla, pero su realización requiere varia horas y la lectura de losresultados es delicada. Los linfocitos de la sangre circulante del individuo a tipar seponen en presencia de anticuerpos anti-HLA de especificidad conocida y decomplemento. La fijación de los anticuerpos sobre las células (que permitirá afirmarla presencia de los antígenos correspondientes) se visualiza en el microscopio ópticoponiendo un colorante (azul trypán-eosina) en el medio de reacción. Ladeterminación de los antígenos DR, DQ, DP, presentes sólo sobre los linfocitos B, esmás difícil de realizar y más larga.TIROIDITIS POSPARTO. Afección autoinmune que provoca tirotoxicosistransitoria seguida de hipertiroidismo tras el parto. Puede volver a manifestarse enpartos posteriores.TIROTOXICOSIS POR T3. Estado de hipertiroidismo en el que la T3 libre estáelevada y no la T4 libre.TIROXINA (T4). Principal hormona producida por el tiroides. La tiroxina circulapor el organismo fundamentalmente unida a las proteínas portadoras. La T4 libre seconvierte en triyodotironina (T3) en los tejidos periféricos.TIROIDITIS DE HASHIMOTO. (Tiroiditis crónica, tiroiditis autoinmune),constituye la forma más común de tiroiditis y la causa más frecuente dehipotoroidismo. La tiroiditis es una inflamación de la glándula tiroides. Elhipotiroidismo consiste en una disminución de la producción de hormonas tiroideas.La tiroiditis de Hashimoto es consecuencia de un trastorno autoinmune en el queacontece un ataque de la glándula tiroides por parte del propio sistema inmune delindividuo. La glándula tiroidea (glándula con forma de mariposa situada por delantede la tráquea) aumenta de tamaño (bocio) y adquiere una consistencia más bien firmey gomosa, aunque no suele ser dolorosa.
231.
El tejido de la glándula tiroidea va siendo destruido progresivamente por unosanticuerpos antitiroideos y por los linfocitos (tipo de glóbulos blancos de la sangre)que van infiltrando la glándula. Es posible que las personas afectadas no presentensíntomas durante años, aunque eventualmente, muchas de ellas presentarán ciertogrado de hipotiroidismo. Entre los síntomas destacan aumento de peso, mayorsensibilidad al frío, fatiga, sensación de pereza, debilidad, sequedad de la piel,constipación (estreñimiento), despistes u olvidos, irregularidades menstruales ypérdida de cabello. Se estima que entre 1 y 50 individuos de cada 1.000 desarrollaránesta enfermedad en algún momento de la vida. Se da más en mujeres de medianaedad (a partir de los 40 años) y puede ocurrir en personas con antecendentesfamiliares de trastornos tiroideos o con otras enfermedades autoinmunes,especialmente en diabetes tipo 1 o insuficiencia suprarrenal. La prueba de laboratorioutilizada para diagnosticar este trastorno (además de las pruebas de función tiroideacomo la TSH, T3 y T4) es el anticuerpo antiperoxidasa del tiroides (anti-TPO). Estaprueba detecta la presencia de autoanticuerpos contra una proteína que se encuentraen las células tiroideas. Estos anticuerpos no están presentes habitualmente, por loque un valor elevado es indicativo de una lesión autoinmune del tiroides, comosucede en la tiroiditis de Hashimoto y en la enfermedad de Graves.TRASPLANTE (injerto): Injerto de un órgano en una persona. Los trasplantes másfrecuentes son los de corazón, córnea, riñón, hígado y piel. Con más precisión sellama trasplante a un injerto que requiere la unión de los vasos sanguíneos delreceptor a los del órgano. Si esta unión no se produce, se habla más específicamentede injerto (piel, por ejemplo). Se habla de autoinjerto cuando se extrae un trozo depiel de un lugar del cuerpo para ponerlo en otro lugar del mismo. Si el injerto (otrasplante) se realiza con un órgano, piel o córnea, retirado de una persona distintadel receptor, se habla de aloinjerto.
UNIONES ANTIGENO/ANTICUERPO. Uniones químicas al reaccionar losdeterminantes antigénicos (epítopos) y los sitios de unión del antígeno (paratopo)sobre anticuerpos solubles o fijados a la membrana.
