Tétanos y Complicaciones de VIH
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TétanosEduardo E. Ventura S.
ULA 6to año
Tétanos: ObjetivosCo
ncep
to
Fisio
pato
logí
a
Etiol
ogía
Clín
ica
Trat
amie
nto
Profi
laxi
s
Tétanos: Concepto
Distonía toxigénica aguda.
Toxina de Clostridium tetani.• Bacilo esporulado grampositivo
anaerobio obligado• Tetanoplasmina y tetanolisina
Tétanos: FisiopatologíaEspora terminal
Incuba 3-21d
TetanoplasminaTetanolisina
SNC
Local: fallo de transmisión neuromuscular
Central: inhibe la neurotransmisión GABAergica y glicinergica
Frecuencia de descarga de reposo
Tétanos: Etiología
Mayor en >60 años.
Contaminación de heridas.
Tétanos: ClínicaAnte estímulos sensoriales Espasmos musculares muy dolorosos. Trismus y risa sardónica Rigidez.
Disfunción autónoma
2 semanas
Tétanos: TratamientoGarantizar vía aérea y ventilación.
Benzodiacepinas: Diazepam 0,1-0,3mg/kg IV c 1-4h o 3-4mg/kg en 24h continua. Midazolam: 5-15mg/h
Bloqueantes neuromusculares: Vecuronio 6-8mg/h continuo
Inmunización pasiva: Inicial: 500UI, 3000-5000 UI IM diarias repetidas de inmunoglobulina tetánica humana.
Vacunación activa: toxoide tetánico 0,5ml IM 3 dosis y a los 1-12 meses.
Metronidazol 500mg/día iv c6-8h por 7-10d + Antibióticos tópicos.
Desbridamiento quirúrgico y atención de soporte.
1
2
Tétanos: ProfilaxisHerida pequeña limpia Cualquier otra herida
No vacunado, vacunación dudosa o menos de 3 dosis de
vacuna
VacunaciónVacunación +
inmunoglobulina antitetánica
Vacunación completa Vacunación si +10años Vacunación si +10años
VIH EN EMERGENCIAS
VIH: Concepto
Afecta linfocitos con proteína de superficie CD4.
Afecta correceptores de la familia quimiocinas
Deterioro inmunológico progresivo.• Infecciones oportunistas.• Neoplasias características.• Emaciación.
VIH: FisiopatologíaVirus RNA
Retrovirus de subfamilia lentivirus.
Genoma se integra al ADN por la transcriptasa inversa.
Gemación infecta otros CD4.
Infección persistente.
Depleción de linfocitos.
VIH: Grupos de riesgoConsumidores de drogas IV.
Hombres homosexuales y bisexuales.
Hemofílicos.
Parejas sexuales de grupo de riesgo.
Parejas de paciente VIH+.
Personas implicadas en comercio sexual y sus parejas.
Personas con otra enfermedad de transmisión sexual.
Múltiples parejas sexuales sin protección.
Personas que se consideran en riesgo.
Pacientes con clínica indicativa.
VIH: EstadiosPr
imoi
nfec
ción
Cuadro sintomático de infección viral aguda (MN), es autolimitada.
Crón
ica
asin
tom
ática
Estadio A
Crón
ica
sinto
máti
ca
Estadio B o complejo relacionado con SIDA
SIDA
Estadio C
VIH: ClasificaciónLinfocitos CD4 Categoría A Categoría B Categoría C
Asintomático Sintomático Con criterios de SIDA
> 500 cels/mm3 A1 B1 C1200 – 499 cels/mm3
A2 B2 C2
<200 cels/mm3 A3 B3 C3
SIDA: CD4 <200, % de CD4 <14% o 1 de las 25 enfermedades
VIH: Comorbilidades
A:
• Linfadenopatía generalizada.• Síndrome viral agudo
B:• Angiomatosis bacilar• Candidiasis orofaríngea o
vulvovaginal.• Displasia cervical.• Sx constitucional: Fiebre o
diarrea.• Herpes zoster• Purpura trombocitopenica
idiopática• EPI• Neuropatía periférica
C:•Candidiasis bronquial, traqueal o esofágica•Ca de cérvix invasivo•Coccidioidomicosis, •Criptococosis extrapulmonar•Retinitis por citomegalovirus•Encefalopatía por VIH•Infección herpes simple•Histoplasmosis diseminada.•Diarrea crónica.•Sarcoma de Kaposi.•Linfoma.•Infección por micobacterias.•Tuberculosis.•Neumonías por P. carinii.•Neumonía recurrente.•Leucoencefalopatía multifocal progresiva.•Bacteriemia diseminada por Salmonella no typhi.•Toxoplasmosis cerebral.•Síndrome caquéctico.
VIH: DiagnósticoDetección de anticuerpos
frente al virus.
Detección directa del
propio virus.
Detección directa de antígenos
virales.
Detección directa de ácidos nucleicos de VIH.
ELISA Western Blot
VIH: Clínica 75% presenta síndrome retrovírico.
No acuden a consulta.
Pacientes acuden en fases tardías
VIH: Clínica
Leucoplasia vellosa, úlceras aftosas, muguet
linfadenopatía generalizada
Molusco contagioso, infección por Cryptococcus, psoriasis, foliculitis eosinófila, sarcoma de Kaposi
signos de hepatoesplenomegalia
úlceras, condilomas acuminados, flujo vaginal y rectal
déficits sensitivos y estudio cognitivo
VIH: Plan de estudioHemograma completo y panel metabólico.
Recuento de CD4 (600-150 lin/mm3) y porcentaje de CD4.
Marcadores virológicos: PCR (límite 40-50 copias/ml)
Panel lipídico en ayunas.
Prueba cutánea de tuberculina.
Prueba de reagina plasmática rápida.
Inmunoglobulina IgG frente a toxoplasma y serología a hepatitis A, B y C
Prueba de gonococo o clamidias.
Triple toma cervical (Papanicolaou).
VIH: Antiretrovirales
Inhibidores nucleotídicos y nucleosídicos de
transcriptasa inversa
• Se incorpora a la cadena de ADN que se alarga finalizándola.
Inhibidores no nucleosídicos de la
transcriptasa inversa
• Se une no competitivo a transcriptasa inversa
Inhibidores de proteasa
• Bloquean acción de proteasa vírica necesaria para sobrevivencia.
Inhibidor de la entrada de VIH
• Inhibe fusión del virus a célula hospedadora
Inhibidores de integrasa
• Altera la transferencia de cadenas de ADN y su integración en el genoma
2 + 1 o 1-2HAART
VIH: VacunasVacuna
antineumocócica: Retrasar >200lin/mm3
y revacunar 5 años.
Vacuna contra VHA y
VHB.
Vacunación antigripal.
Vacuna contra varicela: Retrasar
>200lin/mm3
Triple vírica: Retrasar >200lin/mm3
Refuerzo contra
tétanos/difteria: cada 10 años
Vacuna contra VPH
VIH: ProfilaxisPneumocystis carinii y Toxoplasma gondii Trimetropin/Sulfametoxazol 800/160mg
3 por semana
Tuberculina +: Isoniazida 300mg/día por 6-12 meses
VIH: Fiebre
Muy frecuente.
Buscar foco o sospechar bacteriemia primaria.
Antibiótico empírico con cefalosporina de 3era o quinolonas.
VIH: Fiebre Infecciones por virus de grupo herpes. Criptococosis e histoplasmosis. Enfermedad de Castleman Otras; toxoplasmosis, Pneumocystis
carinii, sífilis secundaria
De origen desconocido: Tuberculosis Micobacterias no tuberculosas Leishmaniasis Linfoma no Hodgkin. Fármacos
Interrogatorio.
Laboratorio.
Radiología de torax
Hemocultivo y urocultivo.
Antígeno criptocócico.
Serología de sífilis y Leishmania
Antigenemia o PCR para CMV
Tuberculina + estudio de otras.
TC toracoabdominal.
Punción lumbar.
Biopsia ganglionar.
Biopsia de medula ósea.
Terapia retroviral + tratamiento empírico micobacterias
VIH: Fiebre
Si las pruebas son normales y no hay deterioro clínico del paciente y fiebre no
prolongada (<2 semanas) valorar en consultas externas.
Si hay un foco específico se aplicará el criterio de ingreso de la patología subyacente.
CRITERIOS DE INGRESO:
VIH: Lesiones oralesLesiones neoplásicas• Sarcoma de Kaposi: mucosa de paladar.• Linfoma no Hodgkin: lesiones infiltrativas
Candidiasis oral• Muy frecuente como primer síntoma
Grupo Herpes• Brotes en mucosa puede evolucionar a crónico.
Leucoplasia vellosa oral• Indoloras, blanquecinas en cara lateral de lengua por v. Epstein-Barr.
Otras lesiones• Úlceras orales en histoplasmosis.
Aftas recidivantes idiopáticas• Grandes, dolorosas, solitarias o múltiples.
VIH: Lesiones cutáneasLesiones neoplásicas• Sarcoma de Kaposi: planas sobreelevadas de color violaceo.
Lesiones no infecciosas• Dermatitis seborreica y psoriasis.
Infecciones fúngicas• Superficiales por Candida spp. o por dermatofitos.
Angiomatosis bacilar• Lesiones cutáneas que confunden con sarcoma de Kaposi.
Molluscum contagiosum• Lesiones papulosas con umbilicación central por un Poxvirus..
Otras• Condilomas por VPH y lesiones lipodistróficas.
VIH: Disfagia
Candidiasis esofágica.
Tratamiento antifúngico• Ante disfagia en paciente VIH →
Fluconazol 200 mg/d en solución durante 10-14 días. Si no mejoría → Panendoscopia oral y toma de muestras
VIH: Diarrea
Crónico Protozoos: Giardia lamblia, Cryptosporidium spp, Isospora belli y
Microsporidium spp. Citomegalovirus. Histoplasmosis. Micobacteriosis Enteropatía por VIH
Salmonella no tiphy
Campylobacter jejuni
Clostridium difficile
VIH: Diarrea
VIH: Diarrea
VIH: GastrointestinalCRITERIOS DE INGRESO:
1. Disfagia con intolerancia oral.
2. Diarrea con importante deterioro del estado general y comorbilidad asociada, o lesiones en la colonoscopia que requieran ingreso.
3. Obstrucción biliar, fallo hepático, y complicaciones de la cirrosis.
VIH: Meningitis Criptocócica.
FiebreCefaleaSubaguda
Tuberculosa, coccidioidomicotica e histoplasmotica.Crónica.
Aséptica.
Anfotericina B deoxicolato 0,7-1 mg/Kg/d IV + 5 Flucitosina 25 mg/Kg/6hVO x 14-21 días
VIH: Lesiones cerebrales focales
Toxoplasmosis cerebral.• Lesiones múltiples en
ganglios basales y tálamo.
Linfoma cerebral primario.• Afectaciones únicas o
múltiples periventriculares
Leucoencefalopatía multifocal progresiva• Lesiones únicas o múltiples
en sustancia blanca respetando corteza
Tratamiento empírico para toxoplasmosis cerebral
VIH: SNCCRITERIOS DE INGRESO:
Todo síndrome confusional de etiología no aclarada.
Toxoplasmosis.
Meningoencefalitis de todas las etiologías.
Focalidad neurológica de etiología no aclarada.
Crisis comicial con LOE o estatus epiléptico.
VIH: Infección respiratoria Muy frecuentemente bacteriana.
Otras:Pneumocystis carinii.Tuberculosis.Micobacterias no tuberculosasRhodococcus equi Infecciones fúngicas.
S. pneumonia
e
H. influenzae
M. catharrallis
Hipoxemia y elevación LDH
VIH: Infección respiratoria TRATAMIENTO:
Si pO2< 70 mgHg ó G (A-a O2) > 35 mmHg→ Metilprednisolona 40mg/12 h IV o Prednisona 40 mg/12h V.
Cotrimoxazol (trimetroprim/sulfametoxazol) 15-20/75-100 mg/kg/día en 3-4 tomas IV en formas graves (Soltrim® 2 amp/6-8h) y VO en formas leves-moderadas, durante 21 días.
VIH: RespiratorioCRITERIOS DE INGRESO.
Infiltrado alveolar si CD4<200, si buena situación inmunológica aplicar los criterios de la población general.
Infiltrado alveolo-intersticial bilateral independientemente de la situación
inmunológica.
Cavitación pulmonar sin diagnostico etiológico.
VIH: Infección ocular Endoftalmitis por Candida spp..
Dolor e inyección ocularVisión borrosaDisminución de agudeza visualExudados algodosos
Tto: Anfotericina B IV 1mg/kg/día e intravítrea 5-10mcg cada 2-3d + 5-Fluorocitosina 100-150mcg/kg/día VO
VIH: Infección ocular Retinitis por Citomegalovirus.
Asintomático.Fotopsias.EscotomasDisminución de agudeza visual.FO: Exudados con focos de necrosis retineana y hemorragias
Tto: Ganciclovir 5mg/kg/12h IV por 14-21d
VIH: Sarcoma de Kaposi
Tumor mas frecuente.
Neoplasia multicentrica
por proliferación
vascular.
Tto: interferón alfa +
antiretrovirales +
quimioterapia.
VIH: Linfoma no Hodgkin
Estadios avanzados.
Linfomas de estirpe B de localización extranodal.
Afecta médula 20%.
Tto: Quimioterapia