PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

I. ASPECTO INFORMATIVO

1. TÍTULO

“DETERMINAR LA EVOLUCION DEL ESTADO NUTRICIONAL DE

NIÑOS QUEMADOS DURANTE SU ESTANCIA HOSPITALARIA EN

LA UNIDAD DE QUEMADOS DEL HOSPITAL REGIONAL

DOCENTE LAS MERCEDES EN EL PERIODO ENERO-

NOVIEMBRE 2015”

2. CÓDIGO

3. PERSONAL INVESTIGADOR

3.1. Autor: Elfi del pilar Díaz Vásquez

Flor Elena Vega Vidarte

3.2. Asesor: Dr. Oscar Díaz Cabrejos

4. CENTRO O INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN

Centro de investigación de Ciencias clínicas de la UNPRG

5. ÁREA DE INVESTIGACIÓN

Ciencias Clínicas: Cirugía

6. LUGAR DE EJECUCIÓN

Unidad de quemados de HRDLM

7. DURACIÓN ESTIMADA

10 Meses

8. FECHA DE INICIO

01-enero-2015

II. ASPECTO INVESTIGATIVO

1. MARCO LÓGICO.

1.1. Situación Problemática

1.1.1. Antecedentes

La desnutrición afecta de forma notoria a la evolución del proceso quirúrgico

con una repercusión desfavorable sobre el aparato gastrointestinal, los

sistemas endocrinológico e inmunitario y la función cardiorrespiratoria; retarda

la cicatrización de las heridas, lo que implica un aumento de la morbimortalidad

y estancias hospitalarias más alargadas, con el consiguiente incremento del

gasto de asistencia hospitalaria.

Desde la década de 1970 se habla de desnutrición en los pacientes

hospitalizados, tanto médicos como quirúrgicos. En publicaciones extranjeras

se citan cifras de entre el 13 y el 48,1% de los pacientes hospitalarios

desnutridos (médicos y quirúrgicos). En publicaciones referentes a hospitales

españoles, se establece que la prevalencia de la desnutrición en pacientes

quirúrgicos oscila entre el 30 y el 54%. No obstante, la extrapolación de los

datos de prevalencia de desnutrición en enfermos quirúrgicos es siempre

arriesgada, porque influyen diversos factores que varían según los diferentes

hospitales, entre ellos el nivel de complejidad de la atención en el hospital, el

método de evaluación, el momento de la valoración, etc. 1

En un estudio realizado realizado en la UCI del hospital Almanzor Aguinaga

Asenjo se mide el efecto del uso de un protocolo y manejo nutricional en el

paciente critico en el año 2005, fue un ensayo clínico controlado, con dos

grupos uno control y el otro casos, siendo la muestra de 152 pacientes en

cada grupo. Mostrando unos resultados edad promedio fue de 58 -60 años, el

test de APACHE fue 15 para ambos grupos, el 56% tuvo riesgo de

desnutricion severa y 67% estuvo en la clase nutricional III y IV. Con el uso del

protocolo disminuyo el tiempo sin ingesta por vía oral o enteral y disminuyeron

las infecciones intrahospitalarias significativamente. Concluyendo en que el uso

del protocolo de evaluación y manejo beneficia la evolución del paciente crítico,

permitiéndonos conocer el estado nutricional del paciente al ingreso y la

intervención adecuado disminuyendo los días sin ingesta oral y la mortalidad.2

La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente de aumento de la

morbimortalidad y afectando de forma muy especial a los pacientes

hospitalizados, donde la incapacidad de ingesta y la enfermedad son comunes,

tomando entidad propia bajo la denominación de desnutrición hospitalaria. La

desnutrición aumenta a medida que se prolonga la Hospitalización.

Merece destacarse que, desde los primeros estudios publicados sobre

prevalencia de desnutrición hospitalaria, hasta los estudios más recientes, los

porcentajes de pacientes hospitalizados desnutridos no han variado

sustancialmente. Como causas de esta desnutrición cabe destacar la

enfermedad, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos y el escaso énfasis

concedido al estado nutricional en la historia clínica y, por ende, en los

sistemas de codificación, en muchos casos debido al desconocimiento

generalizado que existe sobre este problema, con el consiguiente fallo en la

detección y empeoramiento de la desnutrición durante la estancia hospitalaria.

En el paciente crítico, la malnutrición puede ser preexistente, manifestarse al

ingreso o desarrollarse de forma evolutiva, favorecida por el estado

hipercatabólico e hipermetabólico. La prevalencia de malnutrición oscila entre

30% y 60% de los enfermos hospitalizados, siendo aún más elevada en el

paciente grave, debido a la alteración en el metabolismo de los diferentes

sustratos y al déficit de nutrientes.3

En América Latina en el estudio brasileño (IBRANUTRI) se demostró una

prevalencia de desnutrición del 48,1% y el 12,6% de estos pacientes fueron

desnutridos graves. Socarrás et al. 2004 en Cuba estudiaron 242 pacientes de

ambos sexos, ingresados en todas los servicios de hospitalización encontraron

el 39,3% de desnutrición intrahospitalaria, la cual fue mayor en pacientes con

estancias prolongada. , el reconocimiento de la desnutrición calórico proteica

asociada con patologías quirúrgicas ha demostrado tasas elevadas de

morbilidad y mortalidad posquirúrgicas, prolongación de la estancia hospitalaria

y por ende, mayores costes para las instituciones de salud.4

El niño quemado se encuentra en riesgo incrementado de desnutrición como

consecuencia de la respuesta tisular/orgánica a la agresión térmica. La

desnutrición puede afectar la supervivencia del niño quemado, y alargar la

estadía hospitalaria. Se percibe que el peso corporal concluida la fase de

reanimación puede convertirse en un indicador fiel del estado nutricional del

niño quemado. En el hospital Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel

Márquez”. Determinaron la influencia del estado nutricional sobre indicadores

de Efectividad del servicio de quemados de un hospital Pediátrico de la habana

siendo su Objetivo Determinar si la pérdida de peso observada una vez

reanimado el niño quemado influye sobre la supervivencia y la estadía

hospitalaria. Se recuperaron datos demográficos, la SCQ Superficie corporal

quemada, y la condición al egreso (Vivo/Fallecido) de las Historias clínicas de

228 niños atendidos en el Servicio de Quemados, entre 2000 – 2006. La

estadía hospitalaria se calculó de la diferencia entre las fechas de egreso e

ingreso; y se corrigió según la SCQ. Se obtuvo el peso del niño quemado en el

séptimo día del ingreso hospitalario, como el momento en que se dio por

terminada la etapa de reanimación. La pérdida de peso se estratificó como

sigue: Menor del 5%; Entre 5-10%; Entre 11-20%, y más del 20%.

Obteniéndose como resultados que La pérdida de peso fue dependiente de la

SCQ. La tasa de complicaciones, la tasa de mortalidad, y la estadía hospitalaria

se asociaron con la pérdida de más del 10% del peso del niño referido al

ingreso. Concluyendo que La efectividad del desempeño del Servicio de

Quemados se afecta significativamente por la pérdida de peso que sufre el niño

como consecuencia de la respuesta tisular/orgánica a la agresión térmica. La

pérdida de peso registrada una vez concluyen las acciones de reanimación del

niño quemado debe considerarse un indicador pronóstico de morbilidad y

mortalidad.5

En nuestra región se han tratado temas acerca de la valoración nutricional en

la provincia de Cajamarca mediante un estudio descriptivo, obsevacional,

prospectivo y transversal realizado con 90 pacientes en el hospital es salud de

Cajamarca, haciendo una valoración con los siguientes parámetros: VSG,

antropometría y bioquímica Obteniendo como resultados76% adultos mayores,

mediantes VSG el 31% buen estado nutricional, 56% desnutrición moderada y

13% desnutrición severa. Por IMC hubo 2.2% desnutrición severa, y con

pliegue tricipital y circunferencia muscular la desnutrición fue 42 y 48 %

respectivamente. Concluyendo que la valoración nutricional mediante distintos

métodos se encontró desnutrición entre 42 y 69%.6

En Chiclayo se han realizado 2 estudios en los últimos 10 años acerca de

valoración nutricional, el primero trata acerca de factores asociados entre

nutrición enteral precoz y nutrición enteral tardía en pacientes pediátricos

quemados ejecutado entre enero 2011 a diciembre 2012, fue un estudio

cuantitativo, ambibectivo, longitudinal con diseño descriptivo comparativo.

Realizado en 54 pacientes aplicando pruebas no paramétricas, obteniendo los

resultados que la edad promedio es 5.14+/-4.57 años en niños varones el 63%

procedentes de Lambayeque 55.6%, con SCQ de 28.63+/- 10.35 de II Y III

grado, las complicaciones de mayor frecuencia son la metabólicas,

hiperglicemia y no infecciosas al ingreso de nutrición enteral precoz; Toda su

población presento SIRS, complicaciones gastrointestinales 75.9% y solo el

20.4% sepsis, concluyendo que los factores asociados a NEP son lugar de

procedencia, hiperglicemia al ingreso. Y a la NET son pérdida de peso, sepsis y

estancia hospitalaria.7

La valoración del estado nutricional consiste en la cuantificación de los

depósitos energéticos y su contenido proteico, con el objetivo de determinar la

presencia o el riesgo de malnutrición por defecto (desnutrición) o por exceso

(obesidad) y aportar herramientas preventivas y terapéuticas en los casos en

que sea necesario. Para su evaluación existen diversos niveles de complejidad,

con aspectos básicos que deben ser incluidos en la historia clínica y en la

exploración física, haciendo hincapié en los estigmas de malnutrición. La

determinación de la composición corporal puede realizarse mediante pruebas

antropométricas muy sencillas, como el peso, la talla, el perímetro braquial o

los pliegues grasos, o con herramientas más complejas, entre las que destaca

la bioimpedancia eléctrica. Cuando existe posibilidad de malnutrición en un

paciente, es fundamental la valoración de su ingesta dietética, sobre todo

mediante el registro dietético de 24 horas, así como del gasto energético y de

las pérdidas de macro/micronutrientes. Las pruebas bioquímicas pueden

aportar información útil tanto de la situación nutricional global como del déficit

concreto. La detección del riesgo nutricional mediante métodos subjetivos de

cribado sencillos no ha sido aun suficientemente validada en pediatría. Pese a

ello, existen ya métodos propuestos para su realización que podrían permitir el

cribado sistemático nutricional en la práctica clínica.8

Los aspectos más importantes para realizar el diagnóstico nutricional de un

individuo sano o enfermo a nivel individual o colectivo; mediante la aplicación

de métodos validados, que permiten la clasificación de la malnutrición tanto

desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo en sus diferentes grados

de severidad, a través del uso e interpretación de sus indicadores

antropométricos, bioquímicos, dietéticos, clínicos y la dimensión funcional del

estado nutricional de acuerdo a las características propias de los diferentes

ciclos de la vida que incluyen desde el neonato hasta el anciano. La evaluación

nutricional de individuos o grupos de población constituye un área fundamental

en la cual deben estar capacitados los profesionales que trabajen en el campo

de la nutrición. Una apropiada utilización de los métodos y técnicas de

evaluación del estado nutricional, requiere tanto del conocimiento científico,

como del desarrollo de una actitud crítica para su selección, aplicación e

interrelación ante una situación específica. Es también importante realizar

estudios en los diferentes países de Iberoamérica para adaptar las guías de

incremento de peso durante el embarazo donde se incluyan el estado

nutricional preconcepcional al inicio del embarazo y la talla materna. 9

1.1.2. FASE TEÓRICA

Valoración de estado nutricional nutricional

Estado Nutricional

El estado nutricional se define como “la resultante del balance entre lo

consumido y lo requerido y está determinado por la calidad y cantidad de

nutrientes de la dieta y por su utilización en el organismo”.3 Su correcta

valoración “permite un enfoque integral en donde el estado nutricional de un

individuo se determina recurriendo a antecedentes médicos, sociales,

alimentarios, además de tener en cuenta la valoración antropométrica, los

indicadores bioquímicos y la posible interacción de medicamentos y nutrientes

en la persona” (American Dietetic Association, 1994).10

Valoración Nutricional

La evaluación del estado nutricional es definida por la OMS (1976) como la

interpretación de la información obtenida de estudios bioquímicos,

antropométricos y / o clínicos, se utiliza para determinar la situación nutricional

de individuos o de poblaciones en forma de encuestas, pesquisas o vigilancia.11

Métodos de evaluación del estado nutricional

a) Parámetros Antropométricos

La antropometría es la medición científica del cuerpo humano, sus diversos

componentes y del esqueleto. Es una palabra compuesta formada por

antropo, que se refiere al ser humano (hombre), y metrología, la ciencia que

trata las unidades de medida. La antropometría es una de las mediciones

cuantitativas más simples del estado nutricional; su utilidad radica en que las

medidas antropométricas son un indicador del estado de las reservas

proteicas y de tejido graso del organismo. Se emplea tanto en niños como en

adultos. Los indicadores antropométricos nos permiten evaluar a los

individuos directamente y comparar sus mediciones con un patrón de

referencia generalmente aceptado a nivel internacional y así identificar el

estado de nutrición, diferenciando a los individuos nutricionalmente sanos de

los desnutridos, con sobre peso y obesidad.

Peso / tallaDentro de los indicadores antropométricos, los más utilizados han sido las mediciones de peso y talla, pues tienen amplia

disponibilidad de equipo, facilidad y precisión en su ejecución, y gozan de aceptación general por parte de los pacientes

evaluados. Evalúa la desnutrición aguda o de corta duración. La mayor parte de los individuos definen la presencia de

obesidad de acuerdo con el peso corporal; el problema básico que implican estas medidas es que el peso guarda una

relación estrecha con la talla, motivo por el cual no pondera adecuadamente la grasa corporal, pues se debe recordar que en

la obesidad existe un exceso de la misma; sin embargo, en menores de 12 años es el indicador de elección para evaluar el

impacto de los programas de intervención nutricional.12,13,14,15

Parámetro Estándar leve Moderada Severa

P/T(%) 90-110 80-89 70-79 <70

Según Clasificación De Waterlow

Talla para la edadEs adecuado para niños, es el resultado de la medición de la talla relacionado con la edad, donde se compara con un patrón o

tablas de referencia y se obtiene el diagnóstico; este indicador evalúa la desnutrición crónica, de larga duración, y nos da en

su caso el retardo en el crecimiento (desmedro o pequeñez). Es útil en los programas de investigación social. 12,13,14,15

Parámetro Estándar Leve Moderada Severa

T/E(%) >95 90-94 85-89 <85

Según Clasificación De Waterlow

Peso para la edad

Es recomendable también en la evaluación del estado de nutrición en niños,

el resultado de la medición del peso relacionado con la edad, se compara con

una tabla o patrón de referencia y se obtiene la clasificación del estado

nutricional. Este indicador es útil para predecir el riesgo de morir en menores

de cinco años, por lo cual es de suma utilidad en los programas de vigilancia

nutricia en este grupo de edad. Evalúa la desnutrición aguda y crónica, sin

diferenciar la una de la otra. Ver tabla 1. 12,13,14,15

Parámetro Estándar Leve Moderada Severa

P/E(%) >90 75-89 60-74 <60

Según Clasificación De Gómez

Índice Masa Corporal (IMC).

También denominado índice de Quetelet, se obtiene de la razón entre el peso y

la talla elevada al cuadrado. Este índice tiene varias propiedades estadísticas a

la población adolescente, porque se correlaciona con los trastornos

metabólicos secundarios a la obesidad, hipertensión arterial, y permite evaluar

el efecto de arrastre de la obesidad desde la infancia y la adolescencia hasta la

edad adulta1,3. El IMC es una medida que no expresa la composición corporal,

por lo tanto un adolescente con importante desarrollo de la reserva de tejido

magro (RMM), puede ser erróneamente clasificado como obeso, por lo que se

sugiere utilizar otro tipo de parámetros, como la toma de pliegue en

combinación con el IMC para establecer un diagnóstico más certero de

obesidad3, sin embargo, la ventaja que se le atribuye en estudios

epidemiológicos es que permite la comparación de los pesos corporales de

individuos de distintas tallas5. Se utilizarán las tablas de los CDC y las que

hasta el momento se han generado por la OMS, como marco de referencia

para el diagnóstico de sobrepeso u obesidad. El p85 del IMC debe ser usado

para identificar sobrepeso en niños y adolescentes, y el p95 para el diagnóstico

de obesidad en niños y adolescentes, ambos diagnósticos están determinados

por la OMS y The International Obesity Task Force.

Un indicador derivado del anterior es la variación en el tiempo de evolución del

IMC; un incremento de 2 unidades de IMC en un periodo de 12 meses,

independientemente del valor basal, es considerado criterio de riesgo de

obesidad9. En su defecto todo IMC que se encuentre por debajo de la p5, se

traducirá como riesgo nutricional, pudiendo asociarse a desórdenes de la

alimentación, cáncer, diabetes, alteraciones tiroideas, infecciones,

malabsorción, daño renal, etc. Ver tabla. 16,17.

b) Parámetros clínicos

Demuestran los cambios físicos que responden a una mala nutrición, y

permiten identificar signos y síntomas de las deficiencias o exceso de

nutrimentos y aquellos relacionados con una enfermedad.18

>=95º percentil Sobrepeso

85º a 95º percentil Riesgo de sobrepeso

>5ªpercentilo Bajo peso

VSG o valoración global subjetiva

El SGA o Valoración Subjetiva Global es un método de valoración subjetiva

del estado nutricional, que realiza un médico o personal sanitario cualificado.

El SGA a menudo es considerado como “Gold Standard” en numerosos

estudios de desnutrición hospitalaria. Fue desarrollado en el año 1987 por

Destky y cols., y desde entonces ha sido ampliamente estudiado y validado

en diferentes tipos  de pacientes. Se basa en una pequeña historia clínica del

paciente y en un examen físico.

La historia clínica incluye datos referentes a cambios en el peso en los últimos

6 meses, cambios en la ingesta, síntomas gastrointestinales que persisten por

más de 2 semanas y cambios en la capacidad funcional. El examen físico

incluye: pérdida de grasa subcutánea, desgaste muscular, edema de tobillo o

sacro y ascitis. Numerosos estudios han demostrado que es un buen predictor

de complicaciones en distintos tipos de pacientes. Se correlaciona con varios

parámetros objetivos (antropométricos, bioquímicos e inmunológicos), así

como con indicadores de morbilidad (tasa de infección, uso de antibióticos y

tiempo de estancia) y de calidad de vida, y ha demostrado una gran

reproducibilidad interobservador.  Clasifica a los pacientes en tres categorías:

A. Bien nutridos, B. Moderadamente desnutridos o en sospecha de

desnutrición y C. Severamente desnutridos. Ver tabla 3

c) Parámetros bioquímicos

Las pruebas bioquímicas permiten medir el nivel hemático (sanguíneo) de

vitaminas, minerales y proteínas e identificar la carencia específica de éstos.

Su importancia radica en detectar estados de deficiencias subclínicas por

mediciones de las consecuencias de un nutrimento o sus metabolitos, que

reflejen el contenido total corporal o el tejido específico más sensible a la

deficiencia y en el apoyo que representan para otros métodos de evaluación

nutricia.

Dentro de las ventajas de los indicadores bioquímicos podemos destacar: a)

suero/plasma, su concentración refleja la ingestión dietética reciente; b) el

contenido de un nutrimento refleja un estado crónico del mismo (eritrocitos); c)

los leucocitos se utilizan para monitorear cambios cortos del estado del

nutrimento; d) la orina refleja la condición nutricional del momento. Sus

desventajas son: a) costosos; b) requieren de alta precisión en la obtención

de la muestra, almacenamiento y análisis; c) método invasivo; d) en muestras

de orina, los métodos de recolección son incómodos.19,20.

Albúmina

Marcador de proteína visceral, tiene una semivida de 20 días. Algunas cifras

proteicas pueden afectarse por circunstancias ajenas al estado nutricional. En

este sentido, la albúmina está afectada en hepatopatía crónica, redistribución

(paso de albúmina presente en el espacio intersticial al espacio intravascular),

hemodilución o hemoconcentración, o tratamiento con seroalbúmina. La

proteína de unión al retinol puede tener cifras artificialmente elevadas en la

enfermedad renal, al ser metabolizada por el riñón. El colesterol tiene cifras

anormalmente altas en los casos de hipercolesterolemia previa e ictericia

obstructiva.21,22.

Cuadro 523

Parámetro Estándar leve Moderada Severa

Albumina (g/dl)

≥3.5 3.4-3.0 2.9-2.5 <2.5

d) PARAMETROS INMUNOLOGICOS

Recuento de linfocitos en sangre periférica

La malnutrición proteico-calórica es generalmente reconocida como la

causa más común de inmunodeficiencia adquirida. En la depleción

proteica el recuento de linfocitos está reducido lo cual se correlaciona

con morbimortalidad aumentada en pacientes hospitalizados.

Parámetro Estándar leve Moderada Severa

Linfocitos (cell/mm3)

>2000 1200-2000 800-1199 <800

Recuento leucocitario

En la infancia tanto el número de leucocitos como su distribución porcentual

varía con la edad (tabla 4). Las modificaciones del número y su distribución

porcentual se producen frente a distintos cambios fisiológicos y a causas

patológicas. La respuesta es poco específica y rápidamente cambiante por lo

que hay que interpretarla en relación con el cuadro clínico del paciente.

Tabla4

Recuento leucocitario en la infancia

Grupo etarioCifra leucocitosPromedio y rango

Fórmula porcentual ± 10%

Neutrófilo Linfocitos

1 año

2-5 años

6-12 años

12 000 (6-18 000)

10 000 (6-15 000)

8 000 (5-13 000)

30

40

50

60

50

40

e) Antígenos cutáneos (PPD):

Evalúan la respuesta de hipersensibilidad retardada dependiente de la

respuesta inmunológica específica mediada por células. La función de la

inmunidad mediada por células está relacionada principalmente con la

resistencia adquirida a los microorganismos, particularmente en los casos de

parasitismo intracelular, el rechazo a los transplantes y la vigilancia

inmunológica

Valoración de quemaduras en niños

Parámetro Estándar Leve Moderada Severa

PPD ≥2 <2 0 0

Las quemaduras son aquellas lesiones producidas en los tejidos por acción del

calor en sus diferentes formas, energía térmica, transmitida por radiación,

productos químicos o contacto eléctrico. Los mecanismos de producción más

frecuentes en nuestro medio son: las llamas y los líquidos calientes,

principalmente son lesiones de la piel, pero a veces afectan a órganos

profundos (pulmones, corazones, riñones, etc.)

La severidad de las quemaduras está determinada por cinco factores:

Profundidad de la misma, 1º, 2º y 3º grado, extensión de la quemadura,

porcentaje del área del cuerpo quemado, afectación de regiones críticas, edad

del paciente, peor en edades extremas de la vida, estado general de salud de

la persona (enfermedades concomitantes).

Clasificación

Desde el punto de vista clínico, práctico y pronóstico, las quemaduras suelen

clasificarse según:

a. Según el agente causal

Quemaduras Térmicas: Originadas por cualquier fuente de calor

( llama ó fuego directo, líquidos ó sólidos calientes) capaz de elevar la

temperatura de la piel y las estructuras profundas hasta un nivel tal, que

producen la muerte celular y la coagulación de las proteínas o

calcinación.

Quemaduras Por Radiación: Se producen con más frecuencia por

exposición prolongada a la radiación solar ultravioleta, tanto la luz solar,

como otras fuentes artificiales de radiación, ya sean lámparas para

bronceado, radiodermitis por tratamientos radioterápicos, por láser, por

otras radiaciones ionizantes

Quemaduras Químicas: Son producidas por agentes químicos, que se

pueden clasificar en ácidos, bases,compuestos orgánicos e inorgánicos1

Quemaduras Eléctricas: Debido al paso de corriente eléctrica, bien de

alta tensión (> 1.000 voltios), o bien de baja tensión (< 1.000 voltios)1.

Debido a que la mayor parte de la resistencia a la corriente eléctrica se

localiza en el punto donde el conductor contacta con la piel, las

quemaduras eléctricas suelen afectar a ésta y a los tejidos subyacentes.

La necrosis progresiva y la formación de escaras suele ser de mayor

intensidad y afecta a estructuras más profundas de lo que indica la

lesión inicial (lesión en iceberg).

b. Según su profundidad

Quemaduras Epidérmicas (1er Grado): El ejemplo más típico y

significativo lo constituyen las quemaduras solares, afectan únicamente

a la epidermis, tienen aspecto enrojecido, eritematoso, son molestas e

incomodas, muy sensibles al tacto, existe vasodilatación local

postliberación de Prostaglandinas, produciendo edema local, suelen

resolverse en 4 ó 5 días, mediante reepitelización.

Quemaduras dermicas (2º grado)

Dérmica Superficial ó 2º superficial: El ejemplo más típico son las

ocasionadas por agua caliente y fuego directo actuando pocos

segundos, presentan flictenas ó ampollas, cuando las ampollas se

rompen aparece el fondo de un color rojo muy vivo y muy sensible,son

de tipo exudativo y la zona se presenta hiperemica, existe un

despegamiento del cuerpo mucoso de Malpigio, conserva el folículo

pilosebáceo, son dolorosas,curan en 8 – 10 días mediante

reepitelización

Dérmica Profunda ó 2º Profundo: No presentan ampollas ( ya que se

han destruido anteriormente por la continuidad en el tiempo del agente

causal), son exudativas y rojizas, son dolorosas, presentan pérdida del

folículo pilosebáceo, curan en 10 – 15 días.

Subdermicas ( 3er grado)

Subdérmica Superficial ó 3er Grado superficial: Presentan destrucción

del estrato dermo-epidérmico, su aspecto oscila entre el carbonaceo y el

blanco nacarado, son indoloras por total destrucción de las

terminaciones nerviosas

Subdérmica Profunda ó 3er Grado Profundo: Sobrepasa el estrato

dermo epidérmico, daña grasa, tendones, músculo y hueso, son

indoloras, ambas necesitan injerto de piel

c. Según su extensión

Para el cálculo de la extensión de una quemadura podemos utilizar

distintas reglas:

Regla de los 9 ó de [ PULANSKI - TENNISON): ciertas áreas del cuerpo

como la cabeza, el cuello y las extremidades superiores representan el 9

% de la superficie corporal total (SCT); el tórax, la espalda y cada una de

las extremidades inferiores, el 18 %; por lo que respecta a los genitales,

éstos suponen el 1 %.

Regla del 1: la palma de la mano del paciente equivale al 1 % de su

superficie corporal total.

Aunque útil en adultos, la “Regla de los Nueve” sobrestima la extensión

en niños. En éstos, la cabeza y el cuello representan mayor proporción

de la superficie total y en infantes y recién nacidos más de un 21%. Para

mayor precisión y reproducción, la extensión de la superficie corporal

quemada debe ser determinada en niños y hasta los 15 años de edad,

utilizando la tabla de Lund y Browder. VER TABLA 4

Magnitud y Pronóstico

Una quemadura mayor, se define como: mayor de 25% de SCQ (15% de SCQ

en niños) de 2°grado o más de 10% de 3°grado o espesor total. Las

quemaduras mayores requieren reanimación agresiva, hospitalización y

cuidados adecuados de la herida. Otros criterios adicionales de quemaduras

mayores son: quemaduras profundas de manos, pies, ojos, oídos, cara,

genitales y periné; lesión inhalatoria y quemaduras eléctricas. Quemaduras

térmicas moderadas son aquellas de 15 a 25% SCQ de 2°grado o de 3 a 10 %

SCQ de 3°grado. Estas quemaduras a veces requieren hospitalización para

optimizar el tratamiento. Otros criterios de severidad incluyen, traumas

concomitantes, enfermedad(es) preexistente(s) de importancia o sospecha de

abuso en niños. Las quemaduras menores generalmente se tratan

ambulatoriamente. VER TABLA 5. 24,25,26

Clínica sistémica

En la clínica sistémica de las quemaduras distinguiremos dos fases: la aguda,

que corresponde a las primeras 72 horas posquemadura, y la subaguda, que

atañe al periodo de tiempo posterior al tercer día.

Fase aguda

Se caracteriza por cambios hemodinámicos que se pueden resumir en:

• Shock: en todo paciente con quemaduras extensas, a partir de un 20-

30%SCT, se va a producir un aumento generalizado de la permeabilidad

capilar, con la consecuente extravasación de plasma, proteínas y electrolitos.

Todo ello originará una disminución del volumen plasmático y del gasto

cardíaco que, a su vez, producirá una disminución del flujo hepato-renal

(oliguria), así como del flujo del intestino delgado. El cuadro de shock producirá

una anoxia tisular, sin acompañarse de una disminución de las cifras de tensión

arterial al producirse una importante vasoconstricción periférica. Por ello, las

cifras de tensión arterial son poco valorables en el tratamiento en la fase aguda

y nos hemos de guiar, fundamentalmente, por las cifras de diuresis, que son

expresión del flujo renal. La disminución del volumen plasmático nos dará una

elevación importante en el hematocrito. Hay una excreción acelerada de

nitrógeno, por proteólisis. Frente a la agresión se produce una respuesta

endocrina consistente en un aumento de la producción de adrenalina, ACTH y

cortisona, todo lo cual va a producir un cuadro de hiperglucemia. Hay una

alteración de la función cardíaca como consecuencia de la anoxia, la acidosis,

la hiperpotasemia y de factores bioquímicos como sustancias (quininas)

depresoras del miocardio. Puede existir, también, una alteración de la función

respiratoria por pulmón de shock, por la inhalación de gases tóxicos en el

incendio o por exceso en la fluidoterapia. También se puede producir una

alteración de la función hepática y de la renal cuya máxima expresión es el

fracaso renal agudo (FRA) de origen prerrenal al ser insuficiente la fluidoterapia

en la reanimación del quemado.

• Pérdida de plasma: como consecuencia del aumento de la permeabilidad

capilar, no sólo en el área quemada sino de una forma generalizada, se va a

producir una extravasación hacia el espacio intersticial de agua, electrolitos y

proteínas, con una pérdida importante de plasma y con la aparición de un

importante edema.

• Pérdida de eritrocitos: se va a producir una destrucción de hematíes en el

área quemada pero, también, una hemólisis por aumento de la fragilidad capilar

y una retención de los propios hematíes a nivel de los capilares. Todo ello

produce una disminución relativa y absoluta de hematíes, pero dicha anemia

inicial se va a ver enmascarada por el aumento del hematocrito por la

hemoconcentración consecuencia de la pérdida de plasma.

• Edema: ya hemos comentado las bases fisiopatológicas de su aparición. El

edema no sólo tiene lugar en el área quemada sino, también, a distancia, y

produce importantes alteraciones hidroelectrolíticas. En él quedan

secuestradas abundantes proteínas, así como cantidades importantes de sodio

(ya que los quemados son como una esponja ante este mineral), lo cual

producirá un cuadro inicial de hipoproteinemia e hiponatremia. Por la

destrucción de tejidos y hematíes se va a producir, además, un cuadro de

hiperkalemia.

Fase subaguda

Es la que se inicia a partir de las 72 horas posquemadura y se caracteriza por:

• Diuresis: la reabsorción del edema a partir del cuarto o quinto día va a

producir un aumento de la diuresis y del gasto cardíaco, así como una

movilización del sodio. Existe en esta fase un riesgo potencial de edema agudo

de pulmón por sobrecarga hídrica.

• Anemia refractaria: el cuadro de anemia se debe al aumento de la fragilidad

por continuas pérdidas durante las curas y la cirugía, por la expansión del lecho

capilar en las áreas de granulación y, eventualmente, por los elevados niveles

iniciales de COHb (carboxihemoglobina).

• Hipermetabolismo: hay un incremento generalizado de toda la actividad

celular y bioquímica. Se producen importantes pérdidas de calor en la

evaporización del agua a través de las quemaduras; los grandes quemados

necesitan unas 3.000-4.000 kcal/día.

• Desequilibrio nitrogenado: el paciente con quemaduras extensas presenta

un importante aumento del catabolismo proteico o nitrogenado. Hay un

catabolismo tisular con pérdida de proteínas musculares por neoglucogénesis;

también aparecen pérdidas de proteínas a través del tejido de granulación de

las heridas y puede presentarse una disminución de la ingesta oral por

anorexia. A todo lo anterior, cabe añadir un aumento en el anabolismo proteico

o nitrogenado para la reparación tisular. Por todo ello se va a producir,

inicialmente, un balance nitrogenado negativo, dicho balance negativo

persistirá hasta el cierre de la herida o hasta que se consiga aportar suficiente

cantidad de proteínas paracompensar las pérdidas. Al positivizarse el balance

nitrogenado se acelera el proceso de curación. Estos cambios cuantitativos y

cualitativos del metabolismo proteico no sólo afectan al ritmo de curación de las

heridas sino también a la respuesta inmune, siendo una de las causas del

cuadro de inmunosupresión de los quemados.

• Desorden del metabolismo de las grasas: hay un aumento de la oxidación

de las mismas como respuesta al trauma, lo cual es un factor importante en la

pérdida de peso.

• Alteraciones del metabolismo de las vitaminas: hay un incremento en las

necesidades de vitamina C, tiamina, riboflavina, etcétera, y un deficiente

ingreso por la anorexia.

• Cambios óseos y articulares: puede haber alteraciones limitadas a los

huesos (osteomielitis, osteoporosis, fracturas patológicas, etc.), o bien

presentarse en las estructuras pericapsulares (calcificaciones, osteofitos);

también hay modificaciones en las articulaciones (artritis sépticas, anquilosis,

luxaciones, etc.); cambios por contractura muscular (malposición de articu -

laciones, escoliosis, etc.), anomalías en el crecimiento y amputaciones.

• Alteraciones endocrinas: se produce una disminución de la función gonadal,

un posible agotamiento adrenal, un riesgo de úlcera de Curling por estrés y

otras alteraciones endocrinas.

• Desequilibrio electrolítico: hay un incremento en las necesidades de potasio

y calcio por los procesos curativos; una pérdida de potasio, sodio y calcio a

través del tejido de granulación, y deficientes ingresos.

• Alteraciones circulatorias: hay una disminución del volumen sanguíneo.

Una disminución de la presión oncótica por hipoproteinemia. Una tendencia a la

trombosis venosa por hiperprotrombinemia, aumento del fibrinógeno y

encamamiento prolongado. Puede haber complicaciones de las enfermedades

renales o cardíacas preexistentes.

• Pérdida de las funciones de la piel: hay una disminución de la protección

contra la invasión de gérmenes con un riesgo importante de infección. También

se pierde la protección mecánica frente a los traumatismos físicos y químicos.

Se pierde la capacidad de una correcta termorregulación así como el control de

la evaporacióncon una perdida excesiva de agua. Se pierde, también, la

función de la piel como elemento de unión sensorial entre el sistema nervioso

central y el entorno. 24

Quemadura y estado nutricional en el niño quemado

La grave agresión que determina este tipo de patología es el detonante de una

tormenta de mediadores inflamatorios y de respuestas metabólica y

neuroendocrina que condicionan una aceleración en el proceso de combustión

del organismo lesionado. Esta combustión interna se nutre de las reservas

orgánicas, determinando su consumo y con ello la disfunción de los diferentes

órganos. Es aquí donde el soporte nutricional, supliendo siempre e intentando

modificar la respuesta metabólicoinflamatoria, desempeña su papel. Por ello el

soporte nutrometabólico forma parte indiscutible del tratamiento de estos

pacientes.

Las lesiones térmicas varían desde una lesión relativamente trivial a la más

grave y devastadora lesión que se puede producir en humanos. Una vez que la

lesión supera el 15- 20 % de la superficie corporal evoca un gran número de

alteraciones sistémicas (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) entre

las que se incluyen la respuesta metabólica a la agresión, la alteración de la

inmunidad y la pérdida-maldistribución hídrica. Las citosinas (interleucina 6), los

mediadores hormonales, la pérdida hídrica por evaporación y el escape de las

bacterias o sus bioproductos (herida- intestino) desempeñan una importante

función en el hipermetabolismo y en el aumento del recambio proteico.

Sustancialmente, la respuesta metabólica a la quemadura (traumatismo

térmico, eléctrico, etc.) no es diferente a la respuesta a un traumatismo de otro

origen; quizás los puntos de diferenciación se hallan tanto en las altas y

precoces pérdidas cutáneas de líquidos con proteínas, minerales y

micronutrientes (síndrome de malnutrición agudo), como en las prolongadas

estancias en la unidad de cuidados intensivos. Resumiendo, la respuesta

hipermetabólica que sucede tras la agresión térmica se caracteriza por fiebre,

pérdida de peso y una progresiva destrucción de la musculatura esquelética

que supera a la de las situaciones de trauma-sepsis. Metabólicamente el

paciente quemado crítico se caracteriza por aumento de la proteólisis muscular

esquelética, lipólisis y gluconeogénesis. La magnitud de la respuesta es

paralela a la extensión de la quemadura y alcanza un valor que duplica al

normal cuando la quemadura es igual o superior al 60 % de la superficie

corporal quemada (SCQ). Esta situación de hipermetabolismo persiste hasta

que no se completa la cobertura y la curación del área quemada. 27

1.2. PROBLEMA

¿Cómo será la evolución del estado nutricional de niños quemados

durante su estancia hospitalaria en la unidad de quemados del hospital

regional docente “las mercedes”?

1.3. HIPÓTESIS

1.3.1. Consecuencias Lógicas

H0: la evolución del estado nutricional de los niños quemados será

desfavorable.

H1: la evolución del estado nutricional de los niños quemados será

favorable.

Favorable:

Cuando el diagnostico nutricional al ingreso se mantiene o mejora

Desfavorable:

Cuando el diagnóstico nutricional al ingreso empeora.

1.3.2. Operacionalización de Variables.

Variables DEFINICION DIMENSIONES Instrumento INDICADOR ESCALA

DE

MEDICION

QUEMADURA

(Independiente)

lesiones producidas

en los tejidos por

acción del calor en

sus diferentes

formas, energía

térmica, transmitida

por radiación,

productos químicos

o contacto eléctrico

Extensión

Normograma

Tablas de Lund

y Browder

10%-20%

20%-30%

>30

ORDINAL

Profundidad Clasificación

moderna de

quemaduras

Segundo grado superficial

Segundo grado profundo

Tercer grado

NOMINAL

CARACTERISTIC

AS

EPIDEMIOLOGIC

AS

EDAD <5años

5-10 años

>10-14 años

ORDINAL

SEXO FEMENINO

MASCULINO

NOMINAL

PROCEDENCIA URBANA

SUBURBANA

SIERRA

SELVA

NOMINAL

AGENTE DE

QUEMADURA

AGUA

FUEGO

QUIMICO

CORRIENTE ELECTRICA

NOMINAL

ESTANCIA

PREHOSPITAL

=<24 Hrs

ARIA >24 hrs ORDINAL

ESTANCIA

HOSPITALARI

A

<10 dias

10-20 dias

>20 dias

ORDINAL

VALORACION

NUTRICIONAL

(dependiente)

Consiste evaluar el

estado nutricional

de los niños

quemados al

ingreso y durante

su evolución.

ANTROPOMETRI

CA

P/T

NORMAL 90%-110%

LEVE 80%-89%

MODERADA 70%-79%

SEVERA <70%

ORDINAL

P/E

NORMAL >90%

LEVE 75%-89%

MODERADA 60%-74%

SEVERA <60%

ORDINAL

T/E

NORMAL >95%

LEVE 90%-94%

MODERADA 85%-89%

SEVERA <85%

ORDINAL

IMC

SOBREPESO: >85

NORMAL:

ENTRE 85% – 5%

BAJO PESO <5%

ORDINAL

CLINICA VSG

BIEN NUTRIDOS (A)

MODERADAMENTE DESNUTRIDOS (B)

SEVERAMENTE DESNUTRIDOS (C)

ORDINAL

BIOQUIMICA:

ALBUMINA

ANÁLISIS DE

SANGRE

DEPLESION LEVE

3-3.5g/dl

DEPLESION MODERADA

2.1-2.7g/dl

DEPLESION SEVERA

˂2.1g/dl

ORDINAL

INMUNOLOGICO

S:

LEUCOCITOS

HEMOGRAMA

Leucopenia <4000

Normal ≥4000

Leucocitosis según parámetro de edad.

ORDINAL

INMUNOLOGICO

S LINFOCITOS

DEPLESION LEVE 1200-2000

DEPLESION MODERADA 800-1199

DEPLESION SEVERA ˂799

ORDINAL

INMUNOLOGICO

S

PPD

PRUEBA DE

SENSIBILIDAD

NORMAL ≥2

LEVE <2

MODERADA 0

SEVERA 0

ORDINAL

1.4. OBJETIVOS

1.4.1. Objetivo General

Medir el estado nutricional mediante valoración nutricional en niños

quemados durante su estancia hospitalaria en la unidad de quemados

del HRDLM.

1.4.2. Objetivo Especifico

1. Establecer la evolución del estado nutricional en niños quemados

mediante valoración global subjetiva.

2. Establecer la evolución del estado nutricional en niños quemados

mediante medidas antropométricas.

3. Establecer la evolución del estado nutricional en niños quemados

mediante medidas bioquímica.

4. Relacionar la evolución del estado nutricional con las

características clínicas epidemiológicas de la quemadura: extensión,

profundidad, estancia prehospitalaria y hospitalaria, complicaciones,

agente de quemadura, edad, sexo y procedencia.

1.5. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA

Las quemaduras en edades pediátricas son un problema de salud pública, ya

que además del riego de muerte que conllevan, pueden dejar secuelas

invalidantes, funcionales y estéticas, que causan trastornos psicológicos,

sociales, familiares y laborales durante toda la vida.

El conocimiento del manejo inicial y adecuado de estos pacientes es

trascendente para limitar o evitar secuelas y reinsertarlo a su entorno y más

tarde a la vida productiva. El niño quemado se encuentra en riesgo

incrementado de desnutrición como consecuencia de la respuesta

tisular/orgánica a la agresión térmica. La desnutrición puede afectar la

supervivencia del niño quemado, y alargar la estadía hospitalaria. Se percibe

que el peso corporal concluida la fase de reanimación puede convertirse en un

Indicador fiel del estado nutricional del niño quemado.

Estudios sobre valoración nutricional de niños quemados no son comunes en

nuestro medio, siendo estos importantes para saber si el soporte nutricional es

adecuado o inadecuado para mantener el equilibrio metabólico del niño y por

ende mantener su supervivencia.

Nuestro trabajo puede Ofrecer al médico especialista en urgencias médico

quirúrgicas, especialista en medicina del enfermo pediátrico crítico y cirujanos

plásticos, que atienden al paciente quemado, un instrumento basado en mejor

evidencia científica actual para facilitar la toma de decisiones diagnósticas y

terapéuticas (nutricionales) para el paciente pediátrico “Gran Quemado”.

1.6. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS Y CONCEPTOS.

PESO. Es el parámetro antropométrico más utilizado, debido a su fácil

reproducción por costo y acceso a los equipos de medición. Ya sea en el

ámbito hospitalario o bien el comunitario; es la medida de primera elección,

para la valoración e interpretación del estado clínico, tanto en condiciones

agudas como crónicas.

TALLA. La talla es la medición antropométrica con la cual podemos valorar el

crecimiento del paciente y del tejido esquelético; nos traduce la longitud de la

cabeza, columna vertebral, pelvis y piernas. La estimación de la talla debe

realizarse bajo las mismas condiciones, preferentemente por la mañana, con

el fin de evitar variaciones hasta de 0.5-1 cm.

2. MARCO METODOLÓGICO

2.1. Tipo de Investigación

Prospectivo Longitudinal Correlacional de una cohorte

2.2. Diseño de contrastación de Hipótesis

Observacional

2.3. Población y muestra de estudio

Población:

Toda la población pediátrica de unidad de quemados del hospital regional

docente las mercedes en el periodo enero – octubre 2015.

Criterios de inclusión:

Niños con ≥ 10 % SCQ

Niños de más de 30 días de vida hasta los 14 años.

Criterios de exclusión:

Quemadura de 1° grado

Neonatos

Pacientes con patologías asociadas

Muestra:

Toda la población pediátrica de unidad de quemados del hospital regional

docente las mercedes en el periodo enero – octubre 2015.

2.4. Materiales de Laboratorio o de campo

Material De Escritorio

Papel Bon

Lapiceros

Copias

Impresión

Empastados

Instrumento de medición

Centímetro

Infantometro

Balanza con tallimetro

2.5. Técnica e instrumentos de recolección de Datos

1º elaboraremos una ficha protocolo de valoración nutricional,

donde se calificara el diagnostico final como eutrófico,

desnutrición leve, desnutrición moderada o desnutrición severa,

según los parámetros dados en dicha ficha.

2º se harán seguimientos cada 5 días desde el primer dia de

hospitalización hasta el día del alta.

3° se hará una valoración de favorable o desfavorable según el

diagnóstico final de la ficha protocolo, tomando como referencia

los valores siguientes:

FAVORABLE DESFAVORABLE

Parámetro Estándar Leve Moderada Severa

Índice P/T (%) 90-110 80-89 70-79 <70

Índice P/E (%) >90 75-89 60-74 <60

Índice T/E (%) >95 90-94 85-89 <85

IMC (%) >5% < 5%

Albumina ≥3.5 3.4-3.0 2.9-2.5 <2.5

Leucocitos >4000 <4000

Linfocitos

(xmm3)

>2000 1200-2000 800-1199 < 800

PPD ≥2 <2 0 0

Considerando favorable cuando los parámetros bioquímicos (albumina,

linfocitos, leucocitos, PPD) están dentro de este rango y desfavorable cuando

los mismos parámetros bioquímicos están dentro de rangos desfavorables.

2.6. Análisis Estadístico de los Datos

Los resultados obtenidos de la ficha protocolo se ingresarán a una base de

datos, luego se exportará al software SPSS versión 19 donde se efectuará el

análisis estadístico, obteniendo tablas de frecuencia entre las variables, y si la

muestra es suficiente se verá si existe asociación significativa entre las

variables. De ser posible se considerará un nivel de significancia del 95% (p <

0,05).

2.7. Aspectos éticos:

Beneficencia: los parámetros realizados en el estudio se tomaran de los

estudios de seguimientos pedidos para los pacientes. Evitando ocasionar

doble daño

No maleficencia : El estudio es realizado para valorar si es adecuado o

inadecuado el estado nutricional de los pacientes sin intervenir en el curso ni

en el tratamiento de la enfermedad

Justicia: todos los pacientes niños que lleguen al servicio en dicho periodo

entraran al estudio sin exclusión alguna.

Autonomía: todo paciente que entre al estudio firmara un consentimiento

informado.

2.8. Esquema de Contenido

I. Aspecto informativo

1. Título

2. Código

3. Personal investigador

4. Centro o instituto de investigación

5. Área de investigación

6. Lugar de ejecución

7. Duración estimada

8. Fecha de inicio

II. Aspecto investigativo

1. Marco lógico.

1.1. Situación problemática

1.1.1. Antecedentes

1.1.2. Fase teórica

1.2. Problema

1.3. Hipótesis

1.4. Objetivos

General

Especifico

1.5. Justificación e importancia

1.6. Definición de términos

2. Marco metodológico

2.1. Tipo de investigación

2.2. Diseño

2.3. Población y muestra

2.4. Materiales

2.5. Técnica

2.6. Análisis estadístico

2.7. Aspectos éticos

2.8. Esquema

III. Aspecto administrativo

1. Cronograma de actividades

2. Presupuesto

III. ASPECTO ADMINISTRATIVO

1. Cronograma de Actividades

Se presenta en diagrama de Gant.

ACTIVIDADES

2014 2015 2016

A M J J A S O N D E F M A M J J A S O N D ENE

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

ELABORACIÓN DEL PROYECTO Y PRESENTACIÓN

APROVACION DEL PROYECTO

ELABORACION DE PLAN PILOTO

PERMISOS DE EJECUCION EN HOSPITAL

RECOLECCIÓN DE DATOS

ESTADISTICA E INTERPRETRACIÓN

ELABORACION INFORME Y PRESENTACIÓN

2. Presupuesto

Descripción Cantidad Costo unitario

Total

2.1 REMUNERACION

AD HONOREN

2.2 BIENES

2.2.1. material de escritorio Papel Bond 2000 unid 0.05 s/.100

| Lapiceros 20 unid 0.50 s/10

Copias 2000unid 0.10 s/200

Impresión 500 hojas 0.50 s/100

Empastados 10 unid 10 s/100

Total s/460

2.2.2. instrumento de medición Centímetro 10 unid 1.5 s/15

Infantometro 1 unid 200 s/200

Balanza con tallimetro

2 unid 450 s/900

Total s/1115

2.2.3. movilidad Tuman – Chiclayo

Chiclayo-chiclayo

365 dias

365 dias

7 soles/d

3 soles/d

s/3650

Total s/3650

2.2.4. servicios Internet 6meses 40/mes s/240

Energía eléctrica 17meses 20/mes s/340

laptop 1 unid 1140 s/1400

Total s/1980

2.2.5. exámenes de laboratorio Hemograma 400 5 soles s/2000

Análisis de sangre 400 10soles s/4000

Prueba de sensibilidad

200 5soles s/1000

Total s/7000

TOTAL PRESUPUESTO s/14205

3. Financiación

Los propios autores y el seguro de los propios pacientes.

IV.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Dr. Aomar Abdel-lah Mohamed, Dra. Julia Álvarez Hernández, importancia

de la desnutrición en el paciente quirúrgico, GUÍA DE ACTUACIÓN:

SOPORTE NUTICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO Barcelona 2008,

pag13-20.

1. D. Pajuelo García, efecto del uso de un protocolo de evaluación y manejo

nutricional en paciente crítico de la unidad de cuidados intensivos (UCI) del

Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo(HNAAA) Chiclayo 2005Tesis[maestro

en MEDICINA].

2. Jesús M Culebras-Fernández, Abelardo García de Lorenzo y Mateo

Recomendaciones para la valoración nutricional del paciente crítico Juan

Carlos Montejo González, Rev Méd Chile 2006; 134: 1049-1056.

3. P. Ravasco, H. Anderson, Métodos de valoración del estado nutricional, Nutr

Hosp 2010;(Supl. 3)25:57-66.

4. Alejandro Torres Amaro1, Rafael Jiménez García2. influencia del estado

nutricional sobre indicadores de efectividad del servicio de quemados de

Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez”. de la habana. Rev

Cubana Aliment Nutr 2010;20(2):254-264

5. Mondragon guerrero edgar, valoración del estado nutrcional de pacientes

hospitalizados en el servicio de medicina del hospital de cajamarca -

ESSALUD-cajamarca octubre-diciembre 2012, tesis [médico cirujano].

6. Y. Castillo, factores asociados a la nutrición enteral precoz y tardia en

pacientes pediátricos del servicio de quemados del hospital regional docente

“Las Mercedes” entre enero 2011-diciembre 2012. Tesis [médico cirujano].

7. Ros Arnal, M. Herrero Álvarez, M. Castell Miñana, Revisión de Valoración

sistematizada del estado nutricional, Nutrición Infantil Pediátrica, Acta

Pediatr Esp. 2011; 69(4): 165-172

8. P. Ravasco1, H. Anderson2, F. Mardones3; Red de Malnutrición en

Iberoamérica del Programa de Ciencia y Tecnología para el Desarrollo (Red

Mel-CYTED), Métodos de valoración del estado nutricional, Nutr Hosp 2010;

(Supl. 3)25:57-66.

9. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la

Alimentación/Organización Mundial de la Salud. Conferencia Internacional

sobre Nutrición: Nutrición y desarrollo - una evaluación mundial -; 1992 Ag

18-24; Roma: FAO y OMS; 1992

10. PROYECTO DE INVESTIGACION NUTRICIONAL UDA LAS PIEDRAS

11. Verdalet Guzmán, Iñigo; Silva Hernández, Erick (2001) “Elementos

antropométricos para evaluar el estado de nutrición”. Textos Universitarios.

Universidad Veracruzana.

12. González Richmond, Alejandro (1982). “Elementos antropométricos para

evaluar el estado de nutrición”. Textos Universitarios. Universidad

Veracruzana.

13. Organización Mundial de la Salud (1995) “Elementos antropométricos

para evaluar el estado de nutrición”. Textos Universitarios. Universidad

Veracruzana

14. Organización Mundial de la Salud (1995) “Elementos antropométricos

para evaluar el estado de nutrición”. Textos Universitarios. Universidad

Veracruzana

15. Nutrition Assessment of infants and children. En: Pediatric Manual of

Clinical Dietetics. Tercera Edición. The pediatric nutrition practice group.

American Dietetic Association 2004

16. Gómez-Diáz R, Martínez-Hernández AJ, Aguilar-Salinas CA, Violante R,

López-Alarcon M, Jimenez-Villarruel M, Wacher N, et al. Percentile

distribution of the waist circumference among Mexican pre-adolescents of a

primary school in Mexico City. Diabetes, Obesity and Metabolism 2005; 7:

716–721

17. Adaptado de Arroyo-Casanueva. VALORACIÓN DEL ESTADO

NUTRICIONAL, Evaluación Nutricional Objetiva. Nutriología Médica

Panamericana. 2º edición 2001.

18. Alberti-Fidanza A, Coli R, Genipi L, et al.(1995) “Vitamin and Mineral

Nutritional Status and Other Biochemical Data Assessed in Groups of Men

from Crevalcore and Montegiorgio” (Italy). Int J Vit Nutrition Research ;

65:193-8.

19. Alberti-Fidanza A, Coli R, Genipi L et al.(1995) “Vitamin and Mineral

Nutritional Status and Other Biochemical Data Assessed in Groups of Men

from Crevalcore and Montegiorgio” (Italy). Int J Vit Nutrition Research ;

65:193-8.

20. Dr. Aomar Abdel-lah Mohamed, Dra.Julia Álvarez Hernández. Soporte

nutricional en el paciente quirúrgico. Editorial Glosa, S.L. Barcelona. 2009.

Pag 27- 44.

21. M. Cervera-Montes, M. Planas. Soporte nutricional especializado en

paciente grave. Valoración nutricional en el paciente grave. Editorial Edika

Med Barcelona 2007. Pág. 13-23

22. Mora, Rafael J.F. soporte nutricional especial. 2° ed. Bogotá. Editorial

internacional LTDA 1997 pág. 85

23. Dr. Ricardo Palao Doménech. QUEMADOS. VALORACIÓN Y

CRITERIOS DE ACTUACIÓN. 1.ª edición 2009

24. Carlos M. Bueno Fernández. Atención Al Paciente Con Quemaduras.

25. Guía básica para el tratamiento del paciente quemado. Véase en :

http://www.indexer.net/quemados/clasificaciones.html.

26. P. Marsé Milla, A. García de Lorenzo y Mateos. Soporte nutricional

especializado en paciente grave. Soporte nutricionalespecializadoen la

agresión traumática y en el quemado crítico Editorial Edika Med Barcelona

2007. Pág. 13-23.

Fecha de Presentación

Firma del Autor Firma del Asesor

ANEXOS:

TABLA 2:

TABLA3:

TABLA 4

TABLA 5