Tesis Estudio de Prefactibilidad Servicios de Oftalmolog a...
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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA -ICAP- PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN GERENCIA DE PROYECTOS DE DESARROLLO Estudio de prefactibilidad para el fortalecimiento integral de los servicios de oftalmología que brindan las clínicas inscritas a la Región Central Sur de la Caja Costarricense de Seguro Social Tesis sometida a la consideración del Tribunal Examinador del Programa de Postgrado en Gerencia de Proyectos de Desarrollo para optar al Grado de Magíster Scientiae en Gerencia de Proyectos de Desarrollo Kathia Vanessa Araya Ramírez San José, Costa Rica Marzo, 2007
Transcript of Tesis Estudio de Prefactibilidad Servicios de Oftalmolog a...
INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA -ICAP-
PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN GERENCIA DE PROYECTOS DE DESARROLLO
Estudio de prefactibilidad para el fortalecimiento integral de los servicios de oftalmología que brindan las clínicas inscritas a la Región
Central Sur de la Caja Costarricense de Seguro Social
Tesis sometida a la consideración del Tribunal Examinador del Programa de Postgrado en Gerencia de Proyectos de Desarrollo para optar al Grado de Magíster
Scientiae en Gerencia de Proyectos de Desarrollo
Kathia Vanessa Araya Ramírez
San José, Costa Rica Marzo, 2007
ii
iii
Agradecimientos
Quiero dar gracias infinitas al Señor Todo Poderoso, ya que sin él nada se puede y con
él todo se puede, por haberme permitido la oportunidad de cursar esta maestría y el
elaborar la presente tesis.
Consecuentemente, agradezco el apoyo siempre incondicional por parte de mis
padres, esto con el fin de que cada día me espere un futuro mejor.
A su vez, reconozco toda la colaboración brindada por parte del Director de tesis, el
profesor MSc. Sergio Iván Vega Mayorga y de los aportes que de una forma u otra he
recibido por parte de los compañeros William Agüero Seas y Mariana Vargas Vargas,
entre otras personas que hicieron posible que dicha investigación llegará a concluirse.
iv
Dedicatoria
Mi dedicatoria va dirigida a todas aquellas personas adultas mayores que se
encuentran ciegas y que desean volver a ver todas las cosas hermosas que hizo el
Creador.
v
Tabla de Contenido
ÍNDICE DE TABLAS ......................................................................................................... vii ÍNDICE DE FIGURAS ....................................................................................................... vii ÍNDICE DE GRÁFICOS..................................................................................................... vii ÍNDICE DE CUADROS .................................................................................................... viii ÍNDICE DIAGRAMA........................................................................................................ viii ÍNDICE DE FLUJOGRAMAS .............................................................................................ix ÍNDICE DE FOTOGRAFÍAS ...............................................................................................ix INTRODUCCIÓN ................................................................................................................13 RESUMEN EJECUTIVO.....................................................................................................15 FICHA TÉCNICA DEL PROYECTO .................................................................................18 CAPITULO I. ASPECTOS METODOLÓGICOS...............................................................22 1.1 Selección del tema de investigación .....................................................................23 1.2 Criterios para la selección del tema ......................................................................23 1.3 Problema del estudio.............................................................................................24 1.4 Objetivo General y Específicos ............................................................................25 1.5 Metodología y Tipo de Investigación ...................................................................26 1.5.1 Metodología ......................................................................................................26 1.5.2 Tipo de Investigación........................................................................................26 1.6 Alcances y Delimitaciones....................................................................................27 1.6.1 Alcances............................................................................................................27 1.6.2 Delimitaciones ..................................................................................................28 1.7 Fuentes de Información ........................................................................................29 CAPITULO II. MARCO REFERENCIAL ......................................................................31 2.1 Referencia Histórica de la Cirugía de Catarata.....................................................32 2.2 Definición de Catarata ..........................................................................................33 2.3 Técnicas Quirúrgicas para Eliminar la Catarata ...................................................34 2.4 Iniciativa Internacional para Combatir la Ceguera Evitable.................................36 2.5 Situación Actual de Ceguera en el Contexto Internacional ..................................39 2.6 Situación de la Ceguera en Costa Rica .................................................................44 2.6.1 Principal causa de ceguera en el país................................................................46 CAPITULO III. MARCO TEÓRICO...............................................................................50 3.1 Qué es un Proyecto ...............................................................................................51 3.2 Estudios y Evaluaciones del Proyecto ..................................................................52 CAPITULO IV. IDENTIFICACIÓN................................................................................58 4.1 Antecedentes .........................................................................................................59 4.2 Definición del Problema .......................................................................................63 4.3 Alternativas de Proyectos Identificadas................................................................64 4.4 La Alternativa de Proyecto Seleccionada .............................................................81 4.5 Objetivos ...............................................................................................................85 4.6 Justificación ..........................................................................................................86 4.7 El Proyecto en el Marco de las Políticas y Estrategias de Desarrollo del País.....87
CAPITULO V. ESTUDIO -ANALÍSIS DE DEMANDA SOCIAL....................................91
vi
5.1 Estructura de Mercado ................................................................................................92 5.2 Servicio de Salud ........................................................................................................94 5.3 Beneficiarios ...............................................................................................................96 5.4 Análisis de Demanda Social .................................................................................99 5.4.1 Demanda proyectada.......................................................................................100 5.5 Oferta Servicios Médicos Oftalmológicos..........................................................104 5.5.1 Oferta por parte de consultorios privados.......................................................111 5.6 Balance de la Demanda y de la Oferta................................................................113 5.7 Costos del Servicio .............................................................................................114 5.8 Precios existentes en el mercado privado ...........................................................116 5.9 Comercialización ................................................................................................118 5.10 Insumo o Materia Prima .....................................................................................119
CAPITULO VI. ESTUDIO TÉCNICO ..............................................................................121 6.1 Tamaño del Proyecto ..........................................................................................122 6.1.1 Determinantes del tamaño del proyecto: ........................................................122 6.1.2 Condicionantes del Tamaño: ..........................................................................126 6.2 Localización del Proyecto...................................................................................127 6.2.1 Macro-localización de Proyecto .....................................................................128 6.2.2 Micro-localización del Proyecto .....................................................................129 6.2.3 Factores Condicionantes de la Localización...................................................129 6.3 Tecnología del proyecto......................................................................................135 6.3.1 Proceso de Prestación del Servicio .................................................................136 6.3.2 Requerimientos del Proceso............................................................................143 6.4 Ingeniería del Proyecto .......................................................................................146 6.4.1 Infraestructura Física ......................................................................................146 6.4.2 Equipo Médico y Mobiliario...........................................................................148 6.5 Costos de Inversión del proyecto........................................................................149 6.6 Aspectos Administrativos ...................................................................................153 6.6.1 Aspectos Administrativos para la ejecución del proyecto ..............................153 6.6.2 Aspectos Administrativos para la operación del proyecto..............................155 6.6.3 Cronograma de ejecución del proyecto...........................................................156 6.7 Aspectos Legales ................................................................................................157
CAPITULO VII. EVALUACIÓN FINANCIERA.............................................................159 7 Evaluación Financiera.............................................................................................160 7.1 Programa de Inversiones.....................................................................................160 7.2 Costos de operación ............................................................................................162 7.3 Sostenibilidad del Proyecto ................................................................................165 7.4 Flujo de Fondos ..................................................................................................166 7.5 Indicadores del Proyecto.....................................................................................168 7.6 Análisis de Sensibilidad......................................................................................170 7.6.1 Tercer Escenario: El Pesimista .......................................................................170 7.7 Beneficios Sociales del Proyecto ........................................................................174
CONCLUSIONES ..............................................................................................................177 RECOMENDACIONES.....................................................................................................180 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................182 ANEXOS ............................................................................................................................186
ÍNDICE DE TABLAS Tabla Nº 1. Población Beneficiada por Cantón 21
Tabla Nº 2. Distribución de la Población por Grupo de Edad 45
Tabla Nº 3. Causas de Ceguera en un Población Urbana de Costa Rica 47
Tabla Nº 4. Tasa de Cirugía por Catarata en Costa Rica 48
Tabla Nº 5. Horario de Atención al Público 109
Tabla Nº 6. Calificación 134
ÍNDICE DE FIGURAS Figura Nº 1. Mapa de Regiones de la CCSS 20
Figura Nº 2. Sistema Hospitalario Nacional 60
Figura Nº 3. Niveles de Atención Médica –CCSS 62
Figura Nº 4. Mapa Regional Central Sur 128
Figura Nº 5. Estructura Organizativa de la Ejecución del Proyecto 155
Figura Nº 6. Estructura Organizativa de la Operación del Proyecto 156
ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico Nº 1. Porcentaje de Población por Cantón 98
Gráfico Nº 2. Demanda Proyectada 103
Gráfico Nº 3. Población Insatisfecha 114
Gráfico Nº 4. Población Atendida Mayor a 50 años por Clínica 123
viii
ÍNDICE DE CUADROS Cuadro Nº 1. Factores de Análisis para Seleccionar la Alternativa de Proyecto 82
Cuadro Nº 2. Análisis Comparativo de las Alternativas de Proyecto 83
Cuadro Nº 3. Población Adulta Mayor a 50 años-Grupo por Sexo 97
Cuadro Nº 4. Proyección Población por Sexo 101
Cuadro Nº 5. Proyección de Población Adulta Mayor a 50 años 102
Cuadro Nº 6. Precios y Servicios que brindan los Centros Médicos Privados 117
Cuadro Nº 7. Recursos Humanos para Brindar la Consulta de Oftalmología 120
Cuadro Nº 8. Factores condicionantes para la localización de las clínicas 133
Cuadro Nº 9. Comparación de los factores condicionantes 134
Cuadro Nº 10. Equipos Médico y Mobiliario para Consultorios y Quirófanos 149
Cuadro Nº 11. Costos en Infraestructura 150
Cuadro Nº 12. Costos de Equipo y Mobiliario 151
Cuadro Nº 13. Inversión Total 152
Cuadro Nº 14. Costos de Recursos Humanos-Fase Ejecución 161
Cuadro Nº 15. Programa de Inversión 162
Cuadro Nº 16. Costos de Recursos Humanos- Fase Operación 163
Cuadro Nº 17. Costos de Insumos 163
Cuadro Nº 18. Costos Incrementales -con proyecto 164
Cuadro Nº 18-B. Costos –sin proyecto 164
Cuadro Nº 19. Escenario Normal 167
Cuadro Nº 20. Escenario Pesimista 172
Cuadro Nº 21. Escenario Incremental del Proyecto 173
ÍNDICE DIAGRAMA
Diagrama Nº 1-1B. Red Nacional Hospitalaria 104
Diagrama Nº 2. Red de Comercialización 119
ix
ÍNDICE DE FLUJOGRAMAS
Flujograma Nº 1. Fortalecimiento Integral de los Servicios de Oftalmología 77
Flujograma Nº 2. Proceso de Prestación del Servicio de Oftalmología 142
ÍNDICE DE FOTOGRAFÍAS
Foto Nº 1. Microcirugía Ocular 112
Foto Nº 2. Ultrasonido Ocular 112
Foto Nº 3. Fachada del Centro Oftalmológico Dra. Olga Montoya 112
Foto Nº 4. Sala de Cirugía 113
Foto Nº 5. Sala de Espera 113
Foto Nº 6. Distribución de consultorios Clínica Dr. Solón Núñez 147
Foto Nº 7. Dr. Alejandro Chevez. Jefe Oftalmología Clínica Solón Núñez 147
Foto Nº 8. Secretaria. Clínica Dr. Solón Núñez Frutos 147
x
LISTA DE SIGLAS Y ABREVIATURAS
Siglas
AOP Asistencia Oftálmica Primaria.
APS Atención Primaria de Salud.
CAE Costo Anual Equivalente.
CAN Costo Actual Neto.
CCSS Caja Costarricense de Seguro Social.
CO Opacidad de la córnea.
EECC Extracción extracapsular de la catarata.
EICC Extracción intracapsular de la catarata.
IAPB Organismo Internacional de Prevención de la Ceguera.
IEC Información, educación y comunicación.
INS Instituto Nacional de Seguros.
LIO Lente intraocular.
LIO-CA Lente intraocular de cámara anterior.
LIO-CP Lente intraocular de cámara posterior.
ODNG Organización de Desarrollo no Gubernamental.
OMS Organización Mundial de la Salud.
ONG Organización No Gubernamental.
RACSS Encuesta Rápida de Servicios de Cirugía de Cataratas.
R-C/E Relación Costo Efectividad.
SICS Cirugía de Catarata por Pequeña Incisión.
IVM Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte.
ZSSO Zona de servicios de salud ocular.
Abreviaturas
Dr. Doctor
xi
GLOSARIO
A
Agudeza visual inferior a 3/60 (AV<3/60)
Persona u ojo que no puede ver a 3 metros de distancia un carácter normalizado que una persona u ojo normal puede ver a 60 metros. Existen sistemas equivalentes que emplean otras notaciones, como pies (AV<20/400), el sistema decimal (0.05) o el sistema logMar.
C
Ceguera (Definición de la OMS) agudeza visual inferior a 3/60 (o equivalente) en el mejor ojo con la mejor corrección posible, o restricción del campo visual de cada ojo a 10 grados del punto de fijación.
Ceguera evitable Ceguera que puede evitarse o curarse dentro de los límites razonables y de los recursos de que se suele disponer.
CQC Cobertura quirúrgica de cataratas: porcentaje de personas (o de ojos) con catarata "operable" que han sido intervenidas quirúrgicamente en algún momento.
D
Datos de referencia Evaluación de la situación antes de la intervención utilizada para la planificación y para la medición de los progresos realizados una vez efectuada la intervención.
DRH Desarrollo de recursos humanos: toda actividad destinada a mejorar la capacidad del individuo para lograr determinados objetivos y metas.
E
Eficiencia Medida de la relación entre los resultados obtenidos y la energía y los recursos aportados.
Encuesta Estudio sistemático de un pequeño grupo de sujetos de una población determinada con el propósito de saber más sobre la población en su conjunto.
Evaluación Análisis de conjunto de los resultados de un proyecto a intervalos de tiempo.
I
Impacto Efecto general a largo plazo de un programa en la salud y la situación socioeconómica en general.
xii
Incidencia Número de casos nuevos con una característica determinada que se producen en una zona determinada en un año.
M
Meta Paso o marcador en el proceso hacia el logro de un objetivo.
O
Objetivo Declaración mensurable de lo que se va a lograr en un plazo determinado.
P
Práctica/Pasantía Actividad de un estudiante universitario, como requisito para graduación. A su vez, es el aprendizaje de una capacidad profesional o del trabajo en equipo.
Prevalencia Número de casos de un trastorno claramente definido, en un área determinada, en un momento dado.
R
Recursos Son todos aquellos financieros, humanos, equipos, mobiliario y cualquier cosa necesaria para lograr los objetivos propios.
S
Simulación Similar al estudio de casos.
T
TQC Tasa quirúrgica de cataratas: número total de operaciones de catarata realizadas al año por cada millón de habitantes.
V
Valoración Recopilación de información sobre un tema que incluye un juicio sobre su estado.
Volumen de resultados
Cantidad total de trabajo producido según una estrategia de intervención, por ejemplo: número de operaciones de cataratas.
Fuente: Organización Mundial de la Salud y Organismo Internacional para la Prevención de la Ceguera –IAPB-, 2004.
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INTRODUCCIÓN
Actualmente, hay varias causas de ceguera en el mundo pero la principal es la
ceguera por catarata, fenómeno que se presenta con mayor influencia en los países más
pobres ya que las condiciones de salud, económicas y de alimentación es deficitaria, lo que
ha contribuido a que se incremente. Dicha causa se debe a varias razones, pero las más
significativas son el acelerado proceso de envejecimiento de la población, traumas, entre
otras.
En Costa Rica, el problema de ceguera por catarata ocupa el primer lugar y ha
provocado otros problemas paralelos y consecuentes en el sector social, tales como:
aumento de personas discapacitadas, personas que se ven obligadas a acogerse a un sistema
de pensión por invalidez antes de haber cumplido el período establecido por ley,
incremento de la tasa de desempleo, aumento de personas con problemas psicológicos,
entre otros. A su vez, conforme aumenta la esperanza de vida de un país se incrementa el
número de personas ciegas a causa de catarata.
En consecuencia, se debe optimizar los recursos existentes en infraestructura,
equipos y el personal médico especializado para eliminar la ceguera por catarata; ya que los
esfuerzos realizados hasta el momento no han sido suficientes para que el número de
cirugías sea igual o superior a la incidencia para eliminar la ceguera en el país.
El proyecto es una propuesta que contribuirá al fortalecimiento integral de los
servicios de oftalmología. El cual estará conformado por siete capítulos que se desarrollan
de la siguiente manera: en el primer capítulo se consideraron los principales criterios que
mediaron en escoger el tema, los principales alcances y limitaciones y las principales
fuentes de información utilizada.
En el segundo capítulo, se ubica en forma general al lector sobre la situación de la
ceguera en forma general tanto a nivel nacional e internacional.
El tercer capítulo, conceptualiza lo que se conoce como proyecto, los principales
elementos que lo conforman y los estudios y evaluaciones que lo sustentan para la toma de
decisiones.
14
En el cuarto capítulo, se realiza una descripción de las variables de la
identificación, para conocer en primera instancia el proyecto.
El capítulo quinto, efectúa un análisis del servicio que se va a brindar a los
demandantes del proyecto y se identifica a los posibles oferentes que existen en el mercado.
En el capítulo sexto, se justifica técnicamente el proyecto indicando cual es la
localización más apta para el proyecto y cual es la tecnología a utilizarse para brindar un
servicio de forma eficiente, eficaz y de forma continua.
Y en el último capítulo, se realiza la evaluación financiera donde se contempla la
inversión y los costos en que se incurrirá al realizar el proyecto. A su vez, se consideraron
los beneficios sociales que generará el proyecto.
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RESUMEN EJECUTIVO
Actualmente, en Costa Rica la principal causa de ceguera es la catarata donde cerca
del 30% de personas la padecen.
El problema planteado es el incremento de la demanda de pacientes adultos mayores
a 50 años con la dolencia de ceguera a causa de catarata, situación que se ha empeorado por
el proceso de envejecimiento que ha presentado dicha población y a la incapacidad de
gestión y operativa que ha presentando hasta el momento la Caja Costarricense de Seguro
Social en intervenir y dar una solución al problema de una forma preventiva o temprana por
medio de la cirugía correctiva- curativa. Razón por la cual, no se ha podido brindar el
servicio con prontitud y oportunidad; provocando que aumente la prevalencia de ceguera
por catarata, las listas en espera, entre otros; deteriorando así la calidad de vida de dichos
pacientes.
La presente investigación es la primera iniciativa a nivel nacional para abordar el
tema de ceguera por catarata, en personas adultas mayores a 50 años, donde se pretende el
transmitir la preocupación del problema a la institución dueña del proyecto, de que este
debe ser abordado de forma preventiva y no correctiva, ya que el costo social de una
persona ciega para la Caja es muy oneroso.
Ante tal situación, se definió como objetivo de desarrollo: el mejorar la calidad de
vida de los pacientes mayores de 50 años que se les diagnosticó ceguera por catarata de la
Región Central Sur y adscritos a la Caja Costarricense de Seguro Social, mediante la
implementación de un proyecto de fortalecimiento integral de los servicios de oftalmología.
Y como objetivo de ejecución, el fortalecer el servicio de oftalmología brindado por
las clínicas Dr. Solón Núñez Frutos, Dr. Carlos Durán, Dr. Ricardo Moreno Cañas y
Central de la Región Central Sur, mediante el desarrollo e implementación de las fases de
análisis de los términos de contratación del personal médico, programa de capacitación
continúa, la renovación y reemplazo de equipo médico, mejoramiento de la infraestructura
16
de los consultorios y de los quirófanos y revisar y evaluar el procedimiento utilizado en la
atención del paciente; en un período de 1 año y a un costo de ¢362.406.896; millones, para
aumentar el número de cirugías de catarata.
Y por objetivo de operación, el ofrecer el servicio de cirugía de catarata ambulatoria
de manera eficiente, eficaz y continua, en las Áreas de Oftalmología de las clínicas Dr.
Solón Núñez Frutos, Dr. Carlos Durán, Dr. Ricardo Moreno Cañas y Central, para un
período de 12 años.
Aunado a lo anterior, durante el año de 1999 la OMS impulso la Iniciativa Mundial
para la Eliminación de la Ceguera Evitable, más conocida como Programa Visión 2020; y
cuyo objetivo principal es la eliminación de toda la ceguera que se pueda evitar o curar para
el año 2020. Ante tal situación, el país esta comprometido a implementar para el año 2007,
un Plan Nacional de Eliminación de Ceguera, plan con qué aún no se cuenta, siendo el
presente proyecto un primer acercamiento de cumplimiento de la Iniciativa y contribuirá a
reducir los casos de ceguera a causa de catarata en personas adultas mayores a 50 años.
El servicio que se va a brindar es la cirugía de catarata, siendo esta ambulatoria y
gratuita, la cual se les realizará a todas las personas adultas mayores a 50 años que están en
lista de espera por una cirugía.
La población que será beneficiada por la realización del proyecto, es alrededor de
264.475 personas adultas mayores a 50 años, de las cuales 132.829 son mujeres y 131.646
hombres.
El proyecto planteado es un estudio de prefactibilidad para el fortalecimiento integral
de los servicios de oftalmología que brindan las clínicas Dr. Solón Núñez, Dr. Moreno
Cañas, Central y Dr. Carlos Durán, inscritas a la Región Central Sur de la Caja
Costarricense de Seguro Social. Y se desarrollará en cinco fases, las cuales son: análisis de
los términos de contratación del personal de la Caja, programa de capacitación continúa,
programa de renovación y reemplazo de equipo médico, mejorar la infraestructura de los
consultorios y los quirófanos médicos de las clínicas y la revisión y evaluación del
procedimiento utilizado en la atención del paciente.
Para desarrollar la investigación se siguieron los siguientes pasos:
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1. El primer paso fue la selección, delimitación y definición del tema de estudio.
2. El segundo paso fue la indagación, recopilación, clasificación y revisión de
información que hiciera referencia al tema de investigación.
3. En el tercer paso se realizaron visitas de campo a los centros médicos inscritos a
la Región Central Sur que pertenecen a la Caja y a una clínica que brinda
servicios de oftalmología a nivel privado.
4. Y finalmente, se seleccionó y revisó la información para proceder a la redacción
del documento de tesis.
5. Con respecto, a la bibliografía se utilizó varias fuentes primarias y secundarias.
Al final de la investigación se llegó a las siguientes conclusiones y
recomendaciones:
a) El proyecto cuenta con beneficios no cuantificables desde la perspectiva social,
psicológica, laboral y familiar y económica; tanto para la persona que tiene problemas de
ceguera como para el país.
b) Es evidente que la Caja, presenta problemas de gestión y toma de decisiones, en
brindar el servicio al paciente, problema que se da a pesar que se cuenta con los mejores
especialistas oftalmólogos, insumos, infraestructura y equipo.
Y entre las principales recomendaciones están:
a) Que la Caja realice un estudio de las condiciones laborales y de competitividad
en que se encuentran los médicos oftalmólogos del país.
b) Que se defina, divulgue e implemente a nivel nacional un procedimiento de
atención al paciente del Área de Oftalmología y un protocolo en cirugía de catarata.
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FICHA TÉCNICA DEL PROYECTO
19
Nombre del Proyecto:
Fortalecimiento integral de los servicios de oftalmología que se brindan a las
personas adultas mayores a 50 años, inscritos a las clínicas Dr. Solón Núñez Frutos, Dr.
Carlos Durán Cartín, Dr. Ricardo Moreno Cañas y Central de la Caja Costarricense de
Seguro Social.
Descripción del Proyecto:
El proyecto estará estructurado en tres etapas principales. La primera etapa será el dar
a conocer el proyecto a los doctores y personal de apoyo que laboran en el Área de
Oftalmología de cada clínica de la Región seleccionada; esto como parte del proceso de
sensibilización. En la segunda etapa se proveerá a los Centros de Salud de los recursos
necesarios para la implementación del mismo. Y en la última etapa, se aplicará una
evaluación de resultados para ver cuáles fueron los impactos causados por la ejecución y
operación del proyecto.
Sector a que pertenece el Proyecto:
El proyecto a desarrollar pertenece al -Sector Salud-, estando este representado por la
rectoría del Ministerio de Salud. (Ver Anexo Nº 1)
Institución Dueña del Proyecto:
La institución dueña del proyecto es la Caja Costarricense de Seguro Social, siglas
CCSS, en adelante Caja; esta pertenece al sector salud y como tal cuenta con capacidad
logística y operativa; para poner en ejecución y operación el proyecto.
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Ubicación Geográfica del Proyecto:
La Caja Costarricense de Seguro Social tiene una cobertura a nivel nacional y se
subdivide en 7 niveles regionales: Región Central Norte y Sur, Brunca, Chorotega, Huetar
Norte, Atlántica y Pacífico Central; mediante las cuales prestan los servicios de salud. El
proyecto se encuentra ubicado específicamente en la Región Central Sur. Ver Figura Nº 1
Figura Nº 1 Mapa de Regiones de la CCSS
Fuente: Dirección de Proyectos de la CCSS.
Población Beneficiada:
La población que se beneficiara por la realización del proyecto, son alrededor de
264.475 personas adultas mayores a 50 años que están inscritos a la Caja que residen en los
cantones de la Región Central Sur.
21
San José * Dota
Escazú CurridabatDesamparados Cartago
Puriscal * ParaísoTarrazú La Unión
Aserrí JiménezMora Turrialba
Santa Ana AlvaradoAlajuelita OreamunoAcosta * El Guarco
Montes de Oca Turrubares (*) Cantones que por su ubicación geográfica poseen
Cantones
Tabla Nº 1Población Beneficiada
Distribuida por Cantón -Región Central SurAño 2007
Fuente: Distribución Regional de la CCSS. Año 2007. Censo de Población. Año 2000.
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CAPITULO I. ASPECTOS METODOLÓGICOS
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1.1 Selección del tema de investigación
La presente investigación de tesis se llevó a cabo por dos principales razones, las
cuales son: la primera es el interés personal en realizar un proyecto con un enfoque social
específicamente en el sector salud. Esto al tener plena conciencia de que los servicios de
salud que reciben todas las personas trabajadoras que se encuentran aseguradas al sistema
de salud pública que brinda la única Institución del Estado “La Caja Costarricense de
Seguro Social” -CCSS-, y que mediante sus aportes le dan sostenibilidad a dicha
institución; se encuentran en un constante deterioro al no tener capacidad de respuesta ante
la creciente demanda y los recursos asignados a la salud son cada vez más escasos y
desiguales, lo que dificulta la gestión y operación de los servicios que se brindan a los
usuarios.
Y la segunda razón, corresponde a la preocupación transmitida por algunos
doctores oftalmólogos por la problemática del aumento de personas adultas mayores que
presentan ceguera por catarata, esto tanto a nivel nacional como internacional. En
consecuencia, los especialistas hacen ver el problema como uno de los prioritarios y que se
carece de una propuesta para ayudar a solucionar dicho problema; lo que crea la necesidad
de elaborar un proyecto que contribuirá a reducir la prevalencia de ceguera por catarata en
el país.
1.2 Criterios para la selección del tema
La escogencia del tema de tesis obedeció a los siguientes criterios:
• Es un tema novedoso, ya que no hay otras investigaciones con el mismo
enfoque, lo que le da relevancia al tema por no haber sido estudiado
anteriormente; razón por la cual el tema de tesis tiene fundamento o razón
de ser.
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• El aporte, alcance y valor agregado que el estudio puede generar a la
Institución dueña del proyecto es significativo, porque se presenta de una
forma estructurada y fundamentada por medio de estudios y evaluaciones,
la situación real y la magnitud del problema y a su vez indica cuáles serían
las consecuencias a futuro si el problema no es resuelto a tiempo o de
forma preventiva y no después de forma correctiva, lo que requerirá más
recursos para poder resolverlo.
• El interés personal porque el tema de tesis tuviera un enfoque y proyección
social y que fuera dirigido a uno de los sectores o población más
vulnerable, tal como lo son las personas adultas mayores con problemas de
pérdida de visión.
• Los resultados de la investigación pueden ser para la toma de decisiones, lo
que permitirá mejorar las condiciones de salud de las poblaciones que están
inscritas en los centros médicos de la Región Central Sur.
1.3 Problema del estudio
El problema es que actualmente la Caja Costarricense de Seguro Social no se ha
presentado ni cuenta con un estudio que aborde la problemática del servicio de
oftalmología de las clínicas del segundo nivel de atención, ni mucho menos de la situación
y de la prevalencia de ceguera por catarata en personas adultas mayores a 50 años. Lo que
hace evidente, que dicho tema no ha sido abordado como prioritario por parte de las
autoridades de la Caja, con el fin de buscar una posible solución al problema.
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1.4 Objetivo General y Específicos
Ante tal preocupación, se hace necesario el definir el objetivo general de la
investigación, el cual es:
Realizar un estudio de prefactibilidad mediante la elaboración de estudios y
evaluaciones de la situación actual en que se brinda el servicio de oftalmología, para
determinar la factibilidad y viabilidad con que cuenta el proyecto propuesto, lo que
permitirá una acertada toma de decisiones.
Y los objetivos específicos que dan fundamento al objetivo general son:
1. Realizar la identificación del proyecto, para determinar la problemática existente y
establecer el nivel de prioridad dentro de la salud pública y de la institución dueña
del proyecto.
2. Efectuar un análisis de demanda social para conocer la población y las condiciones
actuales en que se brinda el servicio de oftalmología específicamente la cirugía por
catarata, mediante la recopilación de información de las clínicas que brindan el
servicio de oftalmología en el segundo nivel; esto con el fin de determinar que tan
efectivo y eficiente es el servicio oftalmológico que brinda la Caja a sus asegurados.
3. Realizar el estudio técnico para determinar la factibilidad técnica del proyecto a
realizar, tomando en cuenta los requerimientos de tamaño, localización,
infraestructura, equipos en general y los aspectos organizativos, que se requieren
para prestar un servicio médico de excelencia a los pacientes.
4. Hacer la evaluación financiera para determinar los costos de ejecución y de
operación, beneficios y la sostenibilidad del proyecto durante su vida útil.
26
1.5 Metodología y Tipo de Investigación
1.5.1 Metodología
La metodología que se utilizó se dividió en cuatro fases principales, las cuales son:
1. La primera fase fue la selección, delimitación y definición del tema de
estudio.
2. En la segunda fase se realizó la indagación, recopilación, clasificación y
revisión de información que hiciera referencia al tema de investigación.
3. En la tercera fase, se realizaron visitas de campo a los centros médicos
inscritos a la Región Central Sur que pertenecen a la Caja y a una clínica
que brinda servicios de oftalmología a nivel privado.
4. Y en la última fase de acuerdo a la información seleccionada y revisada se
procede a la redacción del documento de tesis.
1.5.2 Tipo de Investigación
La investigación a realizar corresponde al campo social y de acuerdo a la
clasificación que realiza Sierra Bravo, R (1984, p 83); las investigaciones sociales pueden
ser de diferentes tipos, esto según los aspectos que se tomen en cuenta en la investigación
social, sea por su finalidad y profundidad.
En cuanto a la finalidad, esta es aplicada ya que busca mejorar la condición de salud
de un sector definido de la sociedad y propone una alternativa para resolver el problema de
salud pública planteado, lo que permitirá la toma de decisiones.
En el aspecto de profundidad, de acuerdo a la clasificación del autor la investigación
se enmarca como descriptiva, ya que hace referencia a una o más variables de la población,
en este caso las personas adultas mayores a 50 años que padece ceguera por catarata y entre
27
las principales causas esta la longevidad. Y a su vez, es explicativa porque además de medir
las variables, estudia las relaciones de influencia y los diferentes factores que intervienen en
los fenómenos sociales, tales como, el crecimiento de población adulta mayor.
1.6 Alcances y Delimitaciones
1.6.1 Alcances
Durante la recopilación y elaboración de la investigación se han hecho palpables
varios alcances, entre los que están:
El primer alcance fue que el tema de tesis fue conocido por el Presidente de la
Agencia Internacional de Prevención de la Ceguera para América Latina -IAPB-, el Dr.
Rainald Duerksen, quién integró el Comité Organizador del Segundo Congreso
Iberoamericano Visión 2020: Prevención de Ceguera, que se llevó a cabo en Barranquilla-
Colombia en octubre del año 2006. El Dr. Duerksen mostró interés por la iniciativa en
abordar el tema y la preocupación en ayudar a combatir y eliminar la ceguera por catarata.
A su vez, ofreció su participación para intervenir con las autoridades médicas de la
Caja, para que esta apoye todos los programas y proyectos que se realicen para solucionar
el problema de ceguera por catarata.
El segundo alcance, es que el tema ha sido conocido por varios médicos
oftalmólogos que laboran tanto para la Caja como para la consulta privada, estos ven el
tema como una propuesta interesante y con posibilidades de que en algún momento se
pudiera implementar el proyecto o crea conciencia a las autoridades de la Caja para que
aborden en problema lo más pronto posible.
28
El tercer alcance, es que se les ha hecho ver a los Doctores encargados de la
consulta oftalmológica de las clínicas de la Región Central Sur, que el problema es evidente
para estudiosos de otras disciplinas que no necesariamente están en las ciencias médicas,
siendo importante el mejorar las condiciones para que se pueda brindar un servicio de
excelencia a los pacientes. Pero que esto no es posible, sino hay un cambio de actitud de
todas las personas involucradas en brindar el servicio de salud y un mayor compromiso por
parte de estos con la salud pública y la sociedad en general.
1.6.2 Delimitaciones
En este momento, hay que delimitar hasta donde abarcará la investigación, al
realizar el estudio de prefactibilidad no se va a considerar la evaluación económica y social
y de impacto ambiental.
La evaluación económica y social no se consideró dentro de la investigación, ya que
cuando se realizaron los posibles escenarios de la evaluación financiera se calcularon los
indicadores del CAN, CAE y la R-C/E; en donde los resultados fueron muy favorables para
la ejecución del proyecto y más aún que los beneficios no cuantitativos que genera el
proyecto se indicaron como beneficios del proyecto.
Y con respecto, a la evaluación de impacto ambiental no es necesaria debido a que
el impacto causado al ambiente por la realización del proyecto no es significativo, y los
desechos que se generan por la labor diaria de los consultorios y las salas de cirugía de
oftalmología son recopilados y tratados de la misma forma que se han venido manejando
como hasta el momento, lo que no ha causado ningún problema.
29
1.7 Fuentes de Información
Para llevar a cabo la investigación, se hizo necesario el utilizar las siguientes fuentes
de información para la recopilación, selección e incorporación de la información:
A. Fuentes primarias: las fuentes primarias contemplan las consultas realizadas en,
• Libros de primera mano.
• Documentos publicados por la Organización Mundial de la Salud,
Centro Internacional para la Salud Ocular -Visión 2020-, Plan Médico
Internacional de la Empresa Estadounidense especializada en el
planeamiento y diseño de cuidados de salud, entre otras.
• Entrevista libre o informal: Se realizaron dos entrevistas informales o
libres, la primera al Dr. Alejandro Chevez, Jefe del Área de
Oftalmología de la Clínica Solón Núñez Frutos y la segunda a la Doctora
Tamara Velásquez del Centro Oftalmológico Dra. Olga Montoya P. Este
medio se utilizó para obtener información de la situación actual en que
se brinda el servicio de oftalmología a los pacientes.
B. Fuentes secundarias: dentro de las fuentes secundarias se consultó,
• Artículos de Revista: se utilizaron la Revista de Dirección de Servicios
Quirúrgicos y la Revista Salud Ocular Comunitaria, entre otras.
C. Fuentes terciarias:
• Búsqueda de Información por medio de Internet.
• Obtención y recolección de datos sea: estadísticos por medio del Censo de
Población del año 2000 y las proyecciones de población de la Caja
30
Costarricense de Seguro Social, información suministrada vía telefónica por
el personal que atiende los servicios de oftalmología en forma directa e
indirecta en las clínicas en estudio y solicitud y recepción de información vía
correo electrónico por parte del personal médico de la clínica que brinda
servicios privados y de los Departamentos de Recursos Humanos y
Desarrollo de Proyectos de la CCSS.
D. Otras fuentes de información: esta es conformada por las fuentes de información
no tradicional.
• Visita de campo con toma de fotografías, de los centros médicos en
clínicas con servicio de oftalmología de la Caja, ubicadas en la Región
Central Sur.
• Visita de campo con toma de fotografías, en una clínica privada
especializada en oftalmología.
• Participación y recopilación de información en el 2do Congreso
Iberoamericano Visión 2020: “Prevención de Ceguera”, que se realizó en
Barranquilla-Colombia en octubre del año 2006.
31
CAPITULO II. MARCO REFERENCIAL
32
2.1 Referencia Histórica de la Cirugía de Catarata
La ceguera se ha tratado de curar desde tiempos bíblicos y en el libro de Tobías hace
la siguiente referencia,
“Ahí se relata cómo el arcángel Rafael indicó a Tobías que capturara un gran pez
del Río Tigris y le sacara el hígado, la hiel y el corazón y los guardara; más tarde llegando a
Nínive a casa de Tobit, padre de Tobías, que había quedado ciego hacía algunos años, el
arcángel instruyó a Tobías para que aplicara la hiel del pescado a los ojos de su padre.
“Enseguida le aplicó el remedio. Luego con las dos manos, le desprendió las nubes de los
extremos de los ojos. Entonces Tobit abrazó a su hijo, y llorando le dijo: ¡Por fin puedo
verte, hijo mío, luz de mis ojos!”.1
La catarata no se ha podido eliminar o tratar mediante procedimientos médicos ni
empíricos, tal como se usó en Afganistán en tiempos antiguos donde se tocaba el ojo con el
molde de un anillo mojado; ante tal situación los médicos impulsaron la curación por medio
de la cirugía.
En tiempos de la antigüedad, los médicos especulaban que la coloración blanca o
café, que se forma por detrás de la pupila cuando un paciente tiene una catarata avanzada,
se debía a la acumulación de un “humor” que caía del cerebro.
El concepto fue llevado a la Escuela de Medicina de Alejandría, tras la incursión en
aquel subcontinente por Alejandro de Macedonia; los griegos dieron el nombre a este
concepto de “hypochisis”, donde luego fue traducido al latín como “suffusio”, para
posteriormente los médicos árabes le denominaron “nusul-el-ma”, que en su lengua
significa caída de agua. Y con base en esta, el Monge Africano Cartaginés que perteneció al
monasterio de Monte Cassino, quién era el traductor de los escritos médicos árabes al latín
del medioevo tardío, llamo el concepto como catarata, término usado hasta la actualidad.
1 Lozano-Alcázar, Jaime, La cirugía de Catarata hasta 1748, Volumen Nº 69, Mayo-Junio 2001, p. 141.
33
La cirugía de catarata, se inicio en la India con el método de reclinación, método
que describe el Acad. Dr. Jaime Lozano-Alcázar, (2001, p142), “el cirujano sentado
enfrente del paciente, también sentado y con la cabeza firmemente sostenida por un
ayudante, introduce en la porción inferior del limbo esclerocorneal una lanceta afilada hasta
penetrar a la cámara anterior del ojo, luego con una espátula roma abate el cristalino para
hacerlo caer a la cavidad vítrea, concluyendo así la cirugía”, dicho método fue utilizado
hasta que se realizó la primera extracción en 1748 por Jacques Daviel, denominado como el
Padre de la Oftalmología Moderna, lo que dio origen a la era moderna de la cirugía de
catarata.
2.2 Definición de Catarata
La catarata es la causa más común de ceguera remediable en el mundo, y esta se
desarrolla principalmente durante el proceso de envejecimiento y afecta en su mayoría
personas adultas mayores a 50 años, pero en una menor proporción se presenta por razones
de enfermedades oculares, desordenes genéticos y del sistema, producidos por traumas,
influencias medioambientales, entre otros.
La Organización Mundial de Salud (2001), define la catarata como la opacidad o
pérdida de transparencia en el lente cristalino del ojo.2 Ver foto a manera de ilustración un
ojo con catarata.
2 World Health Organization. Estimating Cataract Surgical Services in National Programmes. Año 2001. p1.
34
2.3 Técnicas Quirúrgicas para Eliminar la Catarata
A nivel mundial existen diferentes tipos de técnicas que podrían utilizarse para
realizar la extracción de catarata, la técnica escogida va a dependen de la habilidad y
conocimiento del médico cirujano y los recursos con que disponga.
Son muchas las Organización Gubernamentales y No Gubernamentales que han
realizado estudios documentados haciendo referencia a las técnicas más habituales que se
realizan, entre las que se consultó el Programa Nacional de Control de Ceguera de Nueva
Delhi-India 3 y la Revista Community Eye Health.4
Tipos de Técnicas
1. Facoemulsificación con/sin implante de lente intraocular: Esta técnica consiste en la
aspiración de la catarata mediante una pieza de mano que emulsifica (“licúa”) la
catarata y puede ser esta absorbida, para luego colocar por medio de una herida
microscópica un lente intraocular en caso de que el médico lo recomendará.
2. Extracción intracapsular con/sin implante de lente intraocular fijado: La extracción de
la catarata se realiza por medio de una herida escleral, obteniendo la catarata en forma
completa incluyendo su cápsula. Luego se coloca un lente intraocular sí fue indicado
por el médico, el cual ante la carencia de cápsula de soporte solamente puede ser fijado
por medio de suturas.
3. Aspiración de catarata con/sin implante de lente intraocular: Consiste en la aspiración
de una catarata blanda que puede ser absorbida, colocando luego un lente intraocular en
caso de ser recomendado por el médico, por medio de una herida microscópica.
3 Quality Assurance in Cataract Surgery. Clinical Practice Module. P10-15. 4 Community Eye Health. Año 2003. p 54.
35
4. Extracción Extracapsular con/sin implante de lente intraocular: Esta se lleva a cabo
mediante una pequeña incisión manual para la extracción de la catarata. La extracción
puede ser en forma completa o dividirla en partes dependiendo del tamaño y grosor de
la catarata; para luego colocar un lente intraocular sí el médico cirujano lo indica.
Las cirugías de catarata se pueden realizar mediante dos tipos de anestesia: local o
tópica y general, esto va a depender de las condiciones de salud de cada paciente, grado de
dificultad de la cirugía y la recomendación del médico.
Al respecto, el Centro Oftalmológico Laser Center indica los dos tipos de anestesia
a utilizar y una breve indicación en cada caso. 5
Cirugía con anestesia local: Un anestésico local es un medicamento que bloquea localmente
en un área del cuerpo la percepción de dolor. En el caso de la cirugía de catarata se recibirá
anestesia en la parte anterior de su ojo y el efecto de la anestesia desaparecerá pocas horas
posteriores a la cirugía.
Cirugía con anestesia general: Mediante la anestesia general el paciente estará en un estado
de “sueño” controlado. No se percatará del procedimiento hasta que se despierte, así como
no sentirá dolor.
La Organización Visión 2020, tiene el propósito de asegurarse que los resultados
quirúrgicos sean los mejores ante esto cuentan con los protocolos: preoperatorios, durante
la cirugía y postoperatorios de cirugía de catarata.6
Por lo que, promueven y recomiendan que todos los centros médicos cuenten con
dichos protocolos, lo que les permitirá mejorar sustancialmente los servicios brindados a
los pacientes y el costo-efectividad de las cirugías tendrán los mejores resultados.
5 Centro Oftalmológico Laser Center. Información Complementaria. Cirugía de Extracción de Catarata. 2005. p 4-5. 6 Vision 2020 e-resource.
36
2.4 Iniciativa Internacional para Combatir la Ceguera Evitable
La iniciativa para combatir la ceguera evitable o tratable comenzó a mediados del
decenio de 1970, con la creación de la Agencia Internacional para la Prevención de la
Ceguera (IAPB), que fue conformado por la Federación Internacional de Sociedades de
Oftalmología (FISO), la Unión Mundial de Ciegos y un grupo de Organizaciones No
Gubernamentales (ONG).
En 1978, la presencia de la Organización Mundial de la Salud -OMS- no se hizo
esperar, razón por la cual ofreció oficialmente el apoyo técnico a las actividades nacionales
de prevención y control de cuatro causas principales de ceguera y discapacidad visual, lo
que creó el Programa de Prevención de la Ceguera PBL/OMS.
Y para el período de 1980, se fue creando una alianza de trabajo entre el Programa
de Prevención de la Ceguera de la PBL/OMS y las ONG, lo que dio como resultado el
establecimiento de una asociación entre la OMS, Merck and Co. Inc. y las ONG que
participan en la lucha contra la oncocercosis, lo que propició la colaboración del Banco
Mundial en la elaboración del Programa Africano de Lucha contra la Oncocercosis
(APOC).
Para 1994, se da el primer resultado en donde la OMS organización coordinadora
que agrupa a profesionales dedicadas a la atención oftálmica y las ONG establecieron un
grupo de trabajo mixto con el fin de hacer frente al problema de la ceguera en el mundo. La
OMS convocó a una serie de reuniones consultivas con expertos en ceguera, trabajo que
culminó en 1997 con la publicación de la Iniciativa Mundial para la Eliminación de la
Ceguera Evitable, documento que contiene los principios, estrategia mundial y las metas
en que se basa el Programa VISIÓN 2020.7
La OMS para 1999, puso en marcha la Iniciativa Mundial para la Eliminación de la
Ceguera Evitable, conocida como «Visión 2020: El derecho a ver». Dicha Iniciativa tiene
7 www.v2020la.org.
37
por objetivo principal la eliminación de todas las cegueras que se puedan evitar, prevenir y
tratar para el año 2020.
Para alcanzar dicho objetivo, será necesario el que todos los gobiernos y las
autoridades en salud se comprometan a crear sistemas de atención de salud sostenibles e
integrales, capaces de lograr que toda la población con igualdad de género reciban servicios
de salud de excelencia y por ende tendrán derecho a la visión.
El 28 de abril de 2003, la Organización Mundial de la Salud adoptó la Resolución
A56/26, en donde se presentó un panorama general de la iniciativa mundial para la
eliminación de la ceguera evitable. En el punto Nº 2 hace referencia, a que existen 45
millones de personas ciegas y 135 millones padecen alguna discapacidad visual, lo que el
80% de esa pérdida de visión se puede evitar, en donde el 60% es tratable y el 20% se
puede prevenir o tratar.
Y tal como lo anota en el Punto Nº 6, de la misma resolución, la iniciativa esta
conformada por “tres componentes principales: la lucha contra enfermedades específicas, el
perfeccionamiento de los recursos humanos y el desarrollo de la infraestructura y la
tecnología apropiada. También se abordan asuntos como la concientización y promoción, la
equidad, la calidad de los servicios y resultados, y la movilización de recursos”. 8
Consecuentemente, esto se podrá lograr si se trata de cumplir la misión de Visión
2020: “Eliminar las principales causas de la ceguera, a fin de dar a todas las personas en el
mundo, particularmente a aquellas que están innecesariamente ciegas, el derecho a la
visión”. 9
Y según los datos registrados por Visión 2020, el número de ciegos e impedidos
visuales estimado en el año 2002 eran 37 millones de personas ciegas y 124 millones de
personas con visión baja. Pero de acuerdo a las proyecciones realizadas por dicha
8 Organización Mundial de la Salud. Resolución A 56/26. 2003. p 1-2. 9 WHO: What is VISION 2020: The right to Sight?
38
organización indican que las cifras aumentarán a 75 millones de ciegos y 200 millones de
discapacitados visuales para el año 2020, a menos que se emprenda una acción coordinada
urgente en todos los países miembros.
VISIÓN 2020 basa sus prioridades en que el 75% de los casos de ceguera y de
discapacidades visuales se originan en los países en vías de desarrollo y subdesarrollados, y
que la ceguera se debe a cinco enfermedades prevenibles o que se pueden tratar, siendo
estas:
La catarata, siendo la primera causa de ceguera en el mundo.
Defectos de refracción y baja visión.
Tracoma.
Oncocercosis.
Y un grupo específico de causas de ceguera infantil.
A nivel mundial hay otras organizaciones que han sido pioneras en la prevención de
ceguera, algunas de estas son:
• American Academy of Ophthalmology
• Christian Blind Mission International -CBM-
• Foundation Dark & Light Blind Care
• Helen Keller International
• International Centre for Eyecare Education
• Lighthouse International
• Lions Clubs International Foundation
• Seva Foundation
• Sight Savers International
• Saving Sight Worldwide -ORBIS-
• Organización Panamericana de la Salud -OPS-
• World Blind Union
• Entre otras.
39
2.5 Situación Actual de Ceguera en el Contexto Internacional
Actualmente, hay cerca de 37 millones de personas ciegas en el mundo lo que según
la distribución global de ceguera el 47% corresponde a catarata.
La Organización Visión 2020, hace referencia en el Manual para cursos de Salud
Ocular (2004, p 5), que durante el año 2000 el número de personas ciegas adultos mayores
a 60 años a nivel mundial fueron 600 millones; lo que presenta la prevalencia más alta ya
que 50 personas de cada 1.000 tienen problemas de ceguera.
Fuente: Visión 2020
Para el año 2006, se llevo a cabo el II Congreso Iberoamericano Visión 2020:
Prevención de Ceguera, en Barranquilla-Colombia, donde se presentó la situación actual de
ceguera en el mundo.
En dicho Congreso uno de los temas de trascendencia fue la ceguera a causa de
catarata, en donde el expositor y miembro del comité organizador el Dr. Rainald Duerksen
indicó que la población más vulnerable son las personas que habitan en los países menos
desarrollados y que son adultas mayores a 60 años.
A su vez, explicó que hay un crecimiento de la población adulta mayor a 60 años
para el año 2020 y que la mayor parte de esta se presentará en los países menos
desarrollados, tal como se muestra en el gráfico adjunto.
40
El daño a la salud visual está concentrado en los países en desarrollo, en los que
vive un 90% de las personas afectadas por la ceguera y por discapacidades visuales, con
profundas consecuencias humanas y socioeconómicas.
La Organización Mundial de la Salud, en la celebración de la 117ª reunión del 22 de
diciembre de 2005, hizo referencia a algunas de las principales repercusiones y causas que
han contribuido al aumentado del número de personas ciegas y discapacitadas visuales, las
cuales son:
Principales causas
Los cambios demográficos: lo que ha acrecentado el número de personas de
edad en las comunidades.
Crecimiento de población.
Aumento en la expectativa de vida.
Aumento de personas adultas mayores a 50 años, siendo la longevidad la
principal causa de ceguera por catarata.
1980 1996 2020W orld tot 380260 554859 1014778MDC 167717 216096 304462LDC 212543 338764 710317
Cre cim ie n to de la pob la ción m a yo re s de 60 a ños. Años 1980-1996-2020
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
1980 1996 2020
Países Menos Desarrollados
Países Más Desarrollados
41
La desigualdad entre géneros: siendo este des-proporcional ya que el número de
mujeres tienden ha padecen ceguera evitable más que los hombres, debido a la
desigualdad en el acceso a los servicios de salud. Esta desigualdad en el acceso
a los servicios básicos aún persiste, principalmente en países subdesarrollados o
en vías de desarrollo, convirtiéndose esto en una barrera.
Los servicios brindados no han generado los resultados esperados: ya que ha
habido pocas personas operadas y curadas.
Hay Insuficiencia de recursos.
Para que los servicios preventivos y curativos estén bien dotados de recursos y
funcionen con eficacia, las autoridades sanitarias deben conocer la magnitud del problema
y empeñarse en que se realicen intervenciones costo-eficaces. Hasta ahora, la recesión
económica combinada con nuevas y encontradas exigencias respecto de los limitados
recursos sanitarios ha reducido en realidad los fondos disponibles para la prevención de la
ceguera.
Y entre las principales repercusiones están:
Pérdida de productividad.
Los costos directos de educación y rehabilitación tienen un efecto
significativo en las familias, las comunidades y las naciones, particularmente en
aquellas menos capaces de asimilar tales pérdidas o sea en aquellos países menos
desarrollados.
La prevención y la cura de la ceguera se podrían lograr con un acceso equitativo en
una atención médica apropiada, lo que pueden provocar significativas economías para los
países y ayudar al desarrollo físico-mental, social, económico, entre otros, de la población.
En más de 100 países ya han iniciado proyectos y actividades relacionados con la
prevención y curación, esto bajo los lineamientos y los planes de Visión 2020 que los
países llevan a cabo a nivel nacional, pero son muchos los países que aun carecen de un
plan nacional para la prevención de la ceguera.
42
Las necesidades de un país serán muy diferentes con respecto a otros, lo que
dependerá de la realidad y magnitud de sus propios problemas, pretendiendo así contar con
el personal profesional y de apoyo que realicen las intervenciones quirúrgicas y que las
tecnologías practicadas sean validadas por el uso, seguras, eficaces y económicas.
Actualmente, el problema de ceguera por catarata es la causa de la mitad de todos
los casos de ceguera en el mundo, esto a pesar de la disponibilidad de cirugía a bajo costo
que permite restaurar la visión. A falta de un acceso equitativo a una atención oftálmica
abordable y de calidad, hay personas en muchos lugares remotos del mundo que siguen
privadas de visión por causa de la catarata.
Para el año 2001, el British Journal of Ophthalmology, hizo referencia que para ese
año se estaban realizando en el mundo cerca de 10 millones de cirugías de catarata al año,
en donde solamente en América del Norte se realizaban 5.500 cirugías al año y Europa
Occidental promedió alrededor de 4.000. En los países de América Latina y partes de Asia
la proporción varia entre 500 y 2.000, pero la mayoría de países de África, China, y los
países más pobres de Asia apenas alcanzan 500. Al respecto, se hace referencia que para
reducir la ceguera por catarata será necesario el realizar al menos 30 millones de cirugías de
catarata al año a nivel mundial. 10
La Organización Visión 2020, en el Reporte de Visión Mundial 2002: Viendo es
Creyendo11, presenta datos muy reveladores en donde indica que para tener un control de
ceguera por catarata se debería al menos realizar 3000 cirugías de catarata por cada millón
de habitantes por año.
Y que para eliminar la ceguera por catarata, la Tasa de Cirugía por Catarata -TCC-
debe ser igual a la incidencia o los nuevos casos de ceguera por catarata. La TCC que es
necesaria para igualar la incidencia esta entre 2.000 o 3.000 cirugías por millón de
habitantes por año en la mayor parte de los países, pero esto puede variar dependiendo del
número de población y las condiciones económicas, sociales, políticas, etc., que prevalecen
en los países.
10 Britis2h Journal of Ophthalmology. 2001. p 636. 11 Visión 2020, Reporte de Visión Mundial 2002: Viendo es Creyendo, Año 2002. p13.
43
Pero de caso contrario, que de hecho es como se ha venido presentando en la
mayoría de países de África, América Latina y Europa del Este, la TCC es menor a 2000
cirugías por millón de habitantes por año, por lo que la tasa no iguala a la incidencia lo que
provocara que muchos individuos queden ciegos y permanecerán sin tratamiento hasta
fallecer; entonces la prevalencia seguirá en aumento.
Tal como se muestra en el cuadro adjunto, la tasa de cirugías de catarata por región
a nivel mundial es muy asimétrico o desigual, lo que resulta evidente que hay una brecha
bastante amplia entre los países subdesarrollados, en vías de desarrollo y los países
desarrollados. Esto agrava aún más el problema, ya que aunque en los países desarrollados
hagan el mayor esfuerzo por eliminar la ceguera en otros países tendrían que triplicar los
esfuerzos realizados; situación difícil de cumplirse ya que las condiciones de pobreza es
extrema.
Fuente: Visión 2020.
Es importante, el entender la relación que debería de existe entre el número de
cirugías de catarata por año a nivel global y la tasa de cirugía de catarata, por cada millón
de habitantes por año, tal como se muestra en el siguiente cuadro de proyección.
44
Fuente: Visión 2020.
Es evidente de acuerdo a los datos del cuadro que al año 2000, se tuvieron que haber
realizado 12 millones de cirugías de catarata al año a nivel global con una TCC a 2.000
cirugías por millón de habitantes al año. Dicho resultado es contradictorio, ya que para el
año 2002 aún se encontraban países con una TCC que oscilaba entre 150 y 2.000 cirugías
por millón de habitantes por año.
De lo anterior se deduce que, para alcanzar las tasas de cirugía de catarata
proyectadas por las organizaciones mundiales todos los países tienen que realizar un plan o
proyecto mediante el cual ayude a incrementar el número de cirugías de catarata al año, lo
que se requerirá un esfuerzo y compromiso mucho mayor por parte de las autoridades de
salud de los países; de lo contrario para el año 2020 no se alcanzarán los objetivos
planteados.
2.6 Situación de la Ceguera en Costa Rica
En nuestro país se conformó el Comité Nacional para la Prevención de la Ceguera
en el año 2005, con el objetivo de determinar la magnitud y las causas de ceguera en Costa
Rica, para así implementar las estrategias para atacar este serio problema de salud pública,
pero debido a la falta de orientación y gestión por parte de dicho Comité no se han logrado
los resultados esperados.
45
En Costa Rica se carece de estudios donde fundamenten la situación actual de
ceguera a nivel nacional, que ayuden a cuantificar de manera exacta y a determinar cuáles
son las áreas que presentan mayor problema de ceguera por catarata, por lo que se tuvo que
basar en las proyecciones dadas por la Caja y la Organización Mundial de la Salud y la
Organización Visión 2020.
Para el año 2004, en Costa Rica había cerca de 4.248.569 millones de habitantes,
información a partir del Censo Nacional de Población del año 2000.
En la tabla Nº 2, se muestra la distribución de la población por edad, según el censo
del año 2000.
TABLA Nº 2 Distribución de la población de Costa Rica por Grupo de Edad en el Año 2004
(en millones) Grupo de Edad Población Porcentaje Prevalencia % Nº Ciegos
Menores 14años 1.351.106 31,8% 0,062 % 754
15-49 años 2.281.434 53,7% 0,15 % 3.061
Mayores 50 años 616.029 14,5% 1,30 % 7.181
Total 4.248.569 100% 10.996
Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social. Año 2000.
Según datos de la tabla Nº 2, se muestra que hay 616.029 personas mayores a 50
años de edad, siendo el grupo que posee el mayor número de casos de ceguera para un total
de 7.181 personas para el año 2004, lo que a su vez tiene la mayor prevalencia de ceguera
en el país con un 1,30 %.
La prevalencia estimada de ceguera en el país es de 0,31%, por lo cuál se calcula
que hay aproximadamente 12.000 personas ciegas.
Es importante, el contar con el número de personas con baja visión, entiéndase
como baja visión aquellas personas que no están ciegas pero que tienen alguna dolencia
ocular. Para calcular el número de personas con baja visión la OMS recomienda multiplicar
46
el número de personas ciegas por el factor 3,8; lo que se estima que existen 41.785 personas
con baja visión en el país.
Datos que se incrementarán conforme pase los años, ya que la esperanza de vida al
nacimiento es de 76,1 años para los hombres y de 80,8 años para las mujeres, lo que indica
que los costarricenses tienen un promedio de vida de 78,4 años.12
La Caja tiene cubierta cerca del 81,8% de la población nacional, razón por lo cual se
hace necesario que esta cuente con dos estrategias; una para combatir o eliminar la ceguera
por catarata actual y la otra para prevenir la incidencia de ceguera por catarata en la
población adulta mayor a 50 años, ya que esta población esta creciendo en forma más
rápida con respecto al resto de la población.
2.6.1 Principal causa de ceguera en el país
En Costa Rica las más importantes causas de ceguera son: catarata con un 30%,
glaucoma con 15%, Retinopatía Diabética con 12%, ceguera infantil en un 10%,
Degeneración Macular relacionada con la edad en un 9%, opacidades cornéales en un 5%, y
otras causas un 19%.13
Un grupo de profesional en oftalmología de la Clínica Clorito Picado, ubicada en
Cinco Esquinas de Tibás, en San José, realizaron un estudio prospectivo de causas de
ceguera para los períodos que va de mayo del 2004 a septiembre del 2005, lo que se
encontraron las siguientes causas de ceguera en una población urbana.
12 www.ccss.sa.cr 13 Borrador del Plan Nacional de Prevención de la Ceguera. Febrero 2006. Página Nº 2.
47
Tabla Nº 3. Causas de ceguera en una población urbana de Costa Rica
PATOLOGIA NÚMERO PORCENTAJE
Catarata 10 30%
Degeneración Macular R.E. 7 21%
Glaucoma 5 15%
Retinopatía Diabética 4 12%
Desprendimiento Retina 2 6%
Otros 5 15%
Total 33 100%
Fuente: Martínez,J; Rodríguez,C.
Los datos anteriores muestran que las causas de ceguera más frecuentes en adultos
en Costa Rica son la catarata, glaucoma, retinopatía diabética y degeneración macular
relacionada con la edad.
Desde el año 2000 hasta la fecha, el problema de ceguera en Costa Rica ha
presentado un incremento sustancial, y la principal causa obedecen a la: catarata.
Ceguera por Catarata en Costa Rica
La ceguera por catarata es la primera causa de ceguera a nivel mundial, y tal como
se mencionó anteriormente en Costa Rica cerca del 30% de la ceguera se debe a esta causa.
Aunque la ceguera por catarata no es prevenible, sí es reversible o/ tratable por
medio de una intervención quirúrgica que produce muy buenos resultados visuales, lo que
es una cirugía altamente costo –efectiva para la Caja y a su vez para las personas que son
intervenidas.
48
CSR Costa Rica (95% encuestado) Entidad 2003 2004 Seguro Social 4057 5705 Sector Privado 1276 1047 ONG 1212 1181 Total 6545 7933 CSR 1558 1888
Costa Rica cuenta con un sistema de salud con amplia cobertura, con buenas
condiciones tanto en infraestructura como en equipo médico por lo general y con el recurso
humano calificado, que según información de la Asociación de Oftalmólogos hay cerca de
120 médicos oftalmólogos en el país.
Al respecto, la Organización Visión 2020 hace una relación en cuanto al número de
médicos a requerir para atender un número determinado de pacientes, siendo esta que por
cada 250.000 personas se necesita 1 médico Oftalmólogo. Dicha relación aplicada a Costa
Rica, se llega a la conclusión de que 250.000 costarricenses serán atendidos por 18 médicos
oftalmólogos; cifra que es bastante favorable lo que no justifica que haya una prevalencia
de ceguera tan elevada en el país.
Según información de la Caja la TCC en Costa Rica para el año 2003 fue de 1.558 y
para el 2004 fue de 1.888; lo que presentó un incremento favorable, pero los esfuerzos
tienen que ser mucho mejores para lograr alcanzar la TCC mínima que maneja Visión 2020
y la OMS, siendo esta de 2.000.
TABLA Nº 4. Tasa de Cirugía por Catarata en Costa Rica Años 2003-2004
Fuente: CCSS. Año 2003-2004.
49
Para eliminar la ceguera por catarata la TCC debe ser igual a la incidencia.
Ahora bien, sí la TCC se mantiene entre 2.000 y 3.000 cirugías por millón de
habitantes, se logra la situación ideal donde la ceguera de catarata en Costa Rica
desaparecerá en 5 años.
50
CAPITULO III. MARCO TEÓRICO
51
El marco teórico de la investigación va a estar sustentado en la metodología que se
utiliza para la formulación y evaluación de proyectos de desarrollo, que enseña el Instituto
Centroamericano de Administración Pública -ICAP-.
Al introducir al lector en la presente tesis, es importante que este conozca en forma
previa y precisa qué es un proyecto y cuáles son los principales elementos que lo
conforman, estudios y evaluaciones que se llevan a cabo para sustentar el mismo, esto con
el fin de determinar que el proyecto cuenta con viabilidad a nivel institucional y de
Gobierno Central y factibilidad tanto técnica como financiera para la toma de decisiones.
3.1 Qué es un Proyecto
Un proyecto se define como, “Una tarea innovadora, que involucra un conjunto
ordenado de antecedentes, estudios, actividades planificadas y relacionadas entre sí, que
requiere la decisión sobre el uso de recursos, que apuntan a alcanzar objetivos definidos,
efectuada en un cierto período, en una zona geográfica delimitada y para un grupo de
beneficiarios, solucionando problemas, mejorando una situación o satisfaciendo una
necesidad y de esta manera contribuir a los objetivos de desarrollo de un país”.14
A su vez, es importante el indicar que todo proyecto que se genere tendrá elementos
básicos (Rosales Posas, Ramón, pp 19-20), que le darán sustento y razón de ser al mismo.
El primer elemento se refiere a que todo proyecto se origina por una necesidad o problema,
razón por la cual ningún proyecto se da solamente para cumplir la función de
desarrolladores de proyectos de una institución, empresa o cualquier otro ente sea público o
privado, para completar formularios o fichas técnicas como parte de un requisito
administrativo o financiero, ni que sea de forma inventiva, antojadiza o que obedezca a una
14 Rosales Posas, Ramón. ICAP. Formulación y Evaluación de Proyectos. San José, Costa Rica. 2003. p. 19.
52
ocurrencia de una persona o grupo sin juicio de valor o por el simple hecho de desperdiciar
recursos.
En el segundo elemento es necesario el formular una alternativa que de una solución
inteligente al problema identificado, interpretando como solución inteligente aquella que
busca el máximo bienestar bajo la optimización de los recursos.
El tercer elemento se relaciona con la combinación de recursos sean humanos,
financieros, materiales, de información, entre otros, que se son indispensables para la
ejecución y operación del proyecto.
Y el último elemento es que todo proyecto tiene que responder o coadyuvar al
cumplimiento de los objetivos de una institución o empresa dueña del proyecto, sea pública
o privada, y por ende tendrá que estar direccionado con las políticas y estrategias de
desarrollo del país.
3.2 Estudios y Evaluaciones del Proyecto
Todo proyecto se fundamenta o sustenta de la información que se obtenga de la
identificación, estudios de mercado y técnico y de las evaluaciones financiera, económico-
social y de impacto ambiental, esto para determinar la viabilidad y factibilidad técnica,
financiera y ambiental del proyecto para la toma de decisiones.
La identificación del proyecto esta conformada por dos áreas de información15, en
donde la primera corresponde a la referida a la ficha técnica que reúne la información más
general, básica e importante del proyecto, tal como:
Nombre del proyecto.
Descripción del proyecto.
15 Idem …Ramón Rosales Posas. pp 98-99.
53
Sector o Subsector que pertenece el proyecto.
Ubicación Geográfica.
Institución dueña del proyecto.
Beneficiarios.
Y la segunda área de información corresponde al análisis de las variables de la
identificación, las cuales son:
Antecedentes de origen del proyecto.
Problema.
Alternativas de Proyectos.
Alternativa Seleccionada.
Objetivos.
Justificación.
Proyecto y estrategias de desarrollo institucional.
Recursos disponibles.
Beneficiarios.
El estudio de mercado es el que determina los precios y costos en que la empresa o
institución incurre por producir un producto o brindar un servicio, la oferta y la demanda,
los beneficiarios actuales y futuros, y define cual es el canal de comercialización que se
usará para vender y promocionar los productos y servicios.
Dicho estudio nos indicara cual es la posición de los productos o servicios que
brindaremos en el mercado y con respecto a esta se podrá ir formando la imagen o
percepción que tenga el usuario o cliente con respecto al producto comprado o el servicio
recibido.
Para realizar este, es necesario el desarrollar las siguientes variables:
54
Definición del producto.
Objetivos del estudio de mercado.
Organización del estudio de mercado.
Análisis de la oferta.
Análisis de la demanda.
Los precios, tarifas o costos de los bienes o servicios.
La comercialización del bien y servicio.
El estudio técnico demuestra la factibilidad técnica al proyecto, mediante el análisis
de las variables16 de tamaño, tecnología, localización, costos y aspectos administrativos
tales como: la planificación y organización del proyecto, esto durante la fase de ejecución y
operación durante la vida útil del mismo.
A su vez, permite diseñar la función de producción o la prestación del servicio,
mediante la cual se optimice el uso de los recursos para obtener el bien o servicio deseado.
La evaluación financiera va a demostrar la factibilidad financiera del proyecto,
donde nos indica si el llevar a cabo este nos va generar ingresos o rentabilidad o por el
contrario solamente generará costos al brindar el servicio, esto en el caso de los proyectos
sociales.
Para realizar la evaluación financiera es importante el definir y desarrollar los
siguientes elementos básicos, (Rosales Posas, Ramón, pp 153):
Costos de inversión: es aquella inversión necesaria para poder llevar a cabo el
proyecto en la fase de ejecución. Algunos rubros a considerar son los costos por
16 Fuentes Mohr, Fernando. Análisis Técnico para Proyectos de Desarrollo. ICAP. San José, Costa Rica. 1988. p. 14.
55
la compra o alquiler de terrenos, infraestructura, equipos o mobiliarios y el
recurso humano.
Costos de operación: son todos los costos necesarios para producir, administrar
o vender el producto o brindar el servicio, esto durante la vida útil del proyecto.
Ingresos o sostenibilidad del proyecto: es importante el que el proyecto genere
ingresos para cubrir los costos en que se incurre durante toda la vida útil del
proyecto, más un excedente lo que dará rentabilidad al mismo.
Y en el caso de los proyectos sociales, es necesario el contar con ingresos que
serán aportados por la institución dueña del proyecto o de algunos organismos
internacionales, esto para asegurar la sostenibilidad del proyecto.
Flujo de Fondos: en el análisis del flujo de fondos se determina la diferencia que
hay entre los costos y los beneficios que tendrá el proyecto.
Indicadores de evaluación financiera: Valor Actual Neto –VAN-, la Tasa Interna
de Retorno -TIR- y la Relación Beneficio Costo –R/B-C: estos se calcularan con
base en el flujo de fondos, lo que nos permitirá comparar varios escenarios en un
mismo proyecto.
Fuentes de financiamiento: se analiza y se determina cuál fuente de
financiamiento nacional o internacional, es la más adecuada para financiar el
proyecto.
Análisis de sensibilidad.
La evaluación Económica y Social, tal como lo indica el autor Rosales Posas
Ramón17, “consiste en realizar una comparación entre los recursos que se estiman puedan
17 Idem …Ramón Rosales Posa1es. pp 169-172.
56
ser utilizados por el proyecto y los resultados esperados del mismo, con el fin de determinar
si dicho proyecto se adecua o no a los fines u objetivos perseguidos y que permita la mejor
asignación de los recursos de la sociedad”.
Por lo tanto, esta nos determina cuales serán los beneficios sociales que el proyecto
aportara a la sociedad.
Y el contenido que debe desarrollar la evaluación económica y social es:
Cálculo de los precios sociales.
Transformación del flujo financiero en económico, en inversiones, costos de
operación e ingresos.
Indicadores de evaluación económica: VANE, TIRE y la relación Beneficio
/costo -R-B/C-.
Impactos macroeconómicos del proyecto.
La evaluación de impacto ambiental, predice los efectos relevantes positivos y
negativos, de un proyecto sobre el medio ambiente, con el fin de establecer de forma
anticipada las medidas adecuadas para llevar a cabo un adecuado control ambiental de los
impactos negativos que son significativos, al igual que evaluar y verificar la viabilidad
ambiental que tienen el proyecto a desarrollar.18
Dicha evaluación debe de considerar todos los factores que conforman el medio
ambiente, los cuales son: físico- químicos, biológicos, socioeconómicos y estéticos o de
paisajismo.
18 López M, Manuel E. Evaluación de Impacto Ambiental: Metodología y Alcances – El Método MEL-ENEL. ICAP. 2001. p. 17.
57
Al terminar el documento de proyecto y de acuerdo a los resultados que se
obtuvieron de los estudios y evaluaciones realizadas, se puede considerar tres principales
decisiones19 con respecto al proyecto:
1. El proyecto se puede aceptar, modificar o pasar el documento de proyecto a
otro nivel, esto con el fin de realizar un análisis más profundo.
2. También se puede rechazar la propuesta de proyecto, esto porque el mismo
no cuenta con viabilidad o factibilidad técnica, financiera o medio ambiental; o
sea no reúne las condiciones necesarias para llevar a cabo el proyecto, en donde
el grado de incertidumbre por la realización del proyecto es muy alta, y por ende
las expectativas para dar solución al problema o necesidad son muy bajas.
3. La propuesta de proyecto se puede dejar en espera y ser retomado para
realizarlo en otro momento, en que este cuente con posibilidad económica,
viabilidad institucional o como político, entre otras razones que se consideraron
para dejarlo en espera.
19 Idem …Ramón Rosales Posa1es. pp. 90-92.
58
CAPITULO IV. IDENTIFICACIÓN
59
4.1 Antecedentes
El 1º de noviembre de 1941, durante la administración presidencial del Dr. Rafael
Ángel Calderón Guardia se crea la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), mediante
la Ley Nº 17 “Ley Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social” como una
institución Semiautónoma del Estado.
Sin embargo, el 22 de Octubre de 1943 la Ley de creación de la Caja fue reformada,
constituyéndose en una Institución Autónoma del Estado, a la que le corresponde la
dirección y la administración de los seguros sociales, tal como especifica el Artículo Nº 2,
“El seguro social obligatorio comprende los riesgos de enfermedad, maternidad, invalidez,
vejez y desempleo involuntario; además, comporta una participación en las cargas de
maternidad, familia, viudedad y orfandad y el suministro de una cuota para entierro, de
acuerdo con la escala que fije la Caja, siempre que la muerte no se deba al acaecimiento de
un riesgo profesional” 20, a su vez esta destinada a la atención del sector de la población
obrero y trabajadores para la empresa privada; esto mediante un sistema tripartito de
financiamiento.
Durante el año de 1947, se crea el Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte, siglas -
IVM-, el cual incluía a los trabajadores del Estado, Instituciones Autónomas,
Semiautónomas y las Municipalidades. Pero, para el mes de julio del mismo año se
incorporaron al seguro los trabajadores que laboraban para la empresa privada en el campo
administrativo.
Sin embargo, para el año de 1960 el Seguro de IVM amplió su cobertura a
empleados del comercio, escuelas de enseñanza particular, consultorios profesionales y
trabajadores municipales pagados por planillas de jornales. Y en 1962, se amplió a los
trabajadores manuales ocasionales, tal es el caso, del trabajo de construcción, a los pagados
por planillas de jornales en obras públicas y ferrocarriles. En consecuencia, para 1971 dicho
20 “Ley Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social”, Ley Nº 17, Año 1943.
60
Tomás Casas Casajus
Los Chiles
San Vito
Upala
Max Terán Valls
Golfito
San Francisco de Asís
Ciudad Neilly
2007
CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL
Sistema Hospitalario Nacional
HOSPITAL ESESPECIALIZADOS
HOSPITALALESPERIFÉRICOS 1- 2
HOSPITALESREGIONALES San Vicente de Paul
San Carlos
Monseñor Sanabria
San Rafael de Alajuela
Dr. Enrique Baltodano
Dr. Tony Facio
Dr. Escalante Pradilla
Dr. Max Peralta
HOSPITALESNACIONALES
San Juan de Dios
México
Dr. Calderón Guardia
HOSPITALESPERIFÉRICOS 3
San Luis Valverde Vega
W illiam Allen
La Anexión
Guápiles
Hospital Nacional de Niños
Dr. Raúl Blanco Cervantes
Centro Nacional de Rehabilitación
Hospital Nacional Psiquiátrico
Dr. Roberto Chacón Paut
Hospital Nacional de las Mujeres
Fuente: Elaboración Propia. Año 2007.
seguro se convierte en obligatorio y por ende tendría una cobertura en forma general para
todos los obreros del país.21
El 12 de mayo de 1961, mediante la Ley Nº 2738, se faculta a la CCSS a la
Universalización de los Seguros Sociales.
En 1973, se da el traspaso de hospitales a la CCSS por medio de la Ley Nº 5349,
proceso que tardó tres años y medio, hasta constituirse hoy en un sistema de 29 hospitales.
Figura Nº 2. Sistema Hospitalario Nacional
Y para 1975, se extiende el Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte a los trabajadores
del campo agrícola, por lo cual la Institución se hace cargo del Sistema de Pensiones del
21 www:ccss.com
61
Régimen No Contributivo, esto con el fin de dar protección a los de más escasos recursos
económicos.
Por el carácter de su función o fin principal, la CCSS brinda atención integral de la
salud y promueve su conservación del individuo, la familia, la comunidad y el ambiente; así
como garantizar la protección económica a los diferentes grupos de la población del país,
su accionar se ha organizado en tres áreas estratégicas: Salud, Pensiones y Administración
para la gestión. A su vez, cuenta con el respaldo del Estado, Patronos y Trabajadores,
quienes con sus cotizaciones constituyen el fundamento económico básico, sobre el cual
giran todas sus actividades.
El 30 de noviembre de 1998, la Institución como parte de la solución a los
problemas de saturación de los servicios médicos en los diferentes hospitales y clínicas del
país, dio origen a la Ley Nº 7852, Ley de Desconcentración de los Hospitales y las Clínicas
de la Caja Costarricense de Seguro Social, publicada en La Gaceta N° 250 del 24 de
diciembre de 1998, la cual establece en el Artículo Nº 1 “La presente ley impulsa el proceso
de desconcentración de los hospitales y las clínicas de la Caja Costarricense de Seguro
Social, en adelante Caja. Les permitirá mayor autonomía en la gestión presupuestaria, la
contratación administrativa y el manejo de los recursos humanos. La Caja, por medio de su
Junta Directiva, podrá ampliar la desconcentración a otros centros de salud, previa
realización de los estudios técnicos que la justifiquen, de acuerdo con las necesidades del
centro y su población asignada”. 22
Durante el año de 1999, la Junta Directiva de la Caja aprobó el Reglamento General
de Desconcentración de los Hospitales y las Clínicas de la Caja Costarricense de Seguro
Social.
En consecuencia de lo anterior, la Caja empezó a implementar el modelo de
desconcentración en la prestación de los servicios de salud en todos los hospitales, Áreas de
Salud, Clínicas y EBAIS. Esto dio origen a diferentes niveles de atención médica, la
diferencia la hace la especialidad de cada centro de salud y la cobertura.
22 Ley de Desconcentración de los Hospitales y las Clínicas de la Caja Costarricense de Seguro Social, Ley Nº 7852, 1998, Página 1.
62
Hospital Nacional (Centro de Salud más Especializado)
Hospital Regional
Hospital Periférico 3
Hospital Periférico 1 -2
Hospital Especializado
Área de Salud (CAIS, AtiendeMaternidad)
Clínicas (Urgencias y NoMaternidad)
EBAIS (Centro de Saludmás Básico)
Fuente: Elaboración Propia. Año 2007.
Año 2007
Niveles de Atención MédicaCaja Costarricense de Seguro Social
Figura Nº 3. Niveles de Atención Médica -CCSS
Dicho modelo a su vez, otorga a los Hospitales, Clínicas o Áreas de Salud, la
autonomía y la personalidad jurídica, que le permita asumir el manejo de sus recursos
humanos, presupuestos, organización, contratación administrativa, sin sujeciones al nivel
central (Ley Nº 7852, 1998). Esto a su vez, debe asumir la responsabilidad de cumplir con
todas las tareas de salud que afecta a la sociedad y que se instrumentan en los compromisos
de gestión, al establecer metas cuantificables y exigibles para los órganos centrales de la
Institución y los centros de salud que lo conforman. La autonomía, sin embargo, no supone
el rompimiento de deberes y responsabilidades con la Caja, ni de las políticas de salud y las
metas generales.
En la década de los años noventa, diversos factores tanto financieros como de
gestión del sistema de salud, dieron origen a la reforma sectorial y al proceso de
modernización institucional, en los siguientes cuatro componentes o proyectos específicos:
rectoría y fortalecimiento del MS, fortalecimiento institucional de la CCSS, nuevo sistema
63
de asignación de recursos financieros y adecuación del modelo de atención en salud. En
1992 la Asamblea Legislativa aprobó las leyes Nº 7374 y 7441 relacionadas con créditos
bancarios para poner en marcha la reforma sectorial lo que generó impactos en los servicios
de salud.
A partir del año 2000, se han generado compromisos con todas las unidades y la
desconcentración, autonomía y participación en los hospitales, clínicas y áreas de salud de
la Caja Costarricense del Seguro Social, dando paso de una institución centralizada a una
institución básicamente descentralizada, y de una institución muy burocratizada a una
institución participativa.
En el 2002 a través del modelo y con 812 EBAIS se cubrió a 3.547.401 habitantes
(90% de la población). La CCSS amplia el acceso y cobertura de los servicios de primer
nivel de atención a través de mecanismos complementarios como el de médico de empresa,
la medicina mixta y la compra de servicios a terceros como las cooperativas. En el segundo
y tercer nivel de atención también ha mejorado el acceso y cobertura, mediante la
ampliación de horarios y la compra de servicios especializados a terceros, como los de
radioterapia, oftalmología y anatomía patológica. A pesar de estos esfuerzos, aún se
presentan las listas de espera mayores a 3 meses para algunas especialidades quirúrgicas
como cirugía general, ginecología y ortopedia, así como para algunos estudios como
gastroscopías y mamografías.
4.2 Definición del Problema
El problema del presente estudio obedece al incremento de la demanda de pacientes
adultos mayores a 50 años con la dolencia de ceguera a causa de catarata, hecho que se esta
dando a un ritmo más rápido por el proceso de envejecimiento que viene presentado una
parte de la población nacional y a la incapacidad de gestión y operativa que ha presentando
la Caja en intervenir y dar una solución al problema de una forma preventiva o temprana
por medio de la cirugía correctiva- curativa; razón por la cual no se ha podido brindar el
servicio con prontitud y oportunidad; provocando que aumente la prevalencia de ceguera
64
por catarata, las listas en espera, también ha deteriorado la calidad de vida de dicha
población.
La ceguera por catarata es producida principalmente por la senilidad de los hombres
y mujeres. Aunque dicha enfermedad no es prevenible, sí es tratable por medio de la
intervención quirúrgica que produce muy buenos resultados visuales. Dicha cirugía es
sencilla, efectiva y a bajo costo, razón por la cual es la alternativa más apropiada para
combatir la ceguera por esta causa.
4.3 Alternativas de Proyectos Identificadas
Una vez que el problema fue identificado, se consideraron cuatro posibles alternativas
que darán solución al problema planteado.
Cada alternativa se sustentará en los costos en que se incurrirá, la factibilidad y la
viabilidad que tiene por parte de los diferentes actores que están involucrados,
específicamente de la Institución dueña del proyecto.
Las posibles alternativas tendrán como fin el solucionar el problema o necesidad
planteada y por ende mejorar la calidad de los servicios que se le brindan a la población
actual y futura adscrita a la Caja. Por tanto, se han definido cuatro alternativas de proyecto,
las cuales son:
1. Primera Alternativa: Crear un programa de capacitación dirigido al personal
médico especializado en oftalmología y de apoyo.
La primera alternativa a considerar es la creación de un programa de capacitación,
llamado “Formando Médicos y Personal de Apoyo más Eficientes y Eficaces:
Comprometidos con la Labor Social del País” este estará dirigido a todos los médicos
65
oftalmólogos y el personal de apoyo23, que cuentan con plaza en propiedad y que laboran
en algún centro médico de la Caja. Dicha capacitación puede recibirse en algún centro de
enseñanza o entidad a fin, ubicada dentro o fuera de Costa Rica.
Esto implica que la capacitación no tiene una sede fija, lo que obedecerá a la
ubicación de las clínicas o a otras circunstancias que se presenten en el momento de la
realización. Y los principales elementos a considerar son: el presupuesto disponible,
número de participantes, días de realización, temas específicos de interés, entre otros.
Las capacitaciones tienen dos enfoques:
1. Actualización del personal médico: este contempla la actualización, reinducción y
proceso de retroalimentación en temas específicamente médicos, mediante
congresos, talleres, rotaciones o entrenamiento en otros centros hospitalarios que
tienen un nivel de especialidad más alto. Algunos temas de interés son las últimas
técnicas quirúrgicas, nuevo instrumental e insumos, tales como nuevos tipos de
lentes intraoculares, equipos quirúrgicos, entre otros.
2. El segundo enfoque son los recursos necesarios para brindar un servicio de
excelencia, siendo estos:
Recurso Humano: Los temas de interés van desde la apropiada aptitud y actitud
que deben de tener los profesionales en medicina y el resto del personal que se
ve involucrado cuando brindan los servicios médicos a la población nacional;
hasta el como planificar y definir los perfiles del personal idóneo para que un
centro médico funcione de una forma optima.
Recurso Material y Equipos: Las capacitaciones van desde la definición e
implementación de los procedimientos en cuanto a la adquisición y manejo de
23 Entiéndase el término de “Personal de Apoyo” a todo aquel personal profesional y no profesional que realizan labores asistenciales, técnicas y secretariales, o sea que contribuyen en alguna medida a brindar el servicio médico a los pacientes.
66
los materiales, equipos médicos y de cómputo. Esto con el fin de evitar las
malas aplicaciones en los pacientes, ya que el posible daño causado es
irreversible e inestimable, teniendo en cuenta que la vida humana no tiene un
valor que se le pueda comparar y por ende, se evitarían problemas legales contra
la Institución.
Un producto que se obtendría sería la transferencia de conocimiento y de
recursos tangibles, con la ventaja de que se conocerá los últimos avances
tecnológicos en equipo médico, lo que permitirá al personal el usar las técnicas
de cirugía más avanzadas, evitando así el retraso o el contar con equipos
obsoletos que no se adaptan a las nuevas necesidades tecnológicas y del paciente
en sí, para poder brindar un servicio de excelencia.
Recurso Financiero: Es importante, en que tanto el personal médico como de
apoyo tengan conocimiento de los costos en que se incurre cuando se propone el
realizar un proyecto aplicado a salud; y cuál es la inversión necesaria tanto para
el inicio del proyecto como de los costos de operación o mantenimiento para dar
la sostenibilidad al mismo.
Con respecto a la programación se realizará cinco capacitaciones al año, en donde
involucra a todo el personal del Área de Oftalmología de las clínicas Dr. Ricardo Moreno
Cañas, Dr. Solón Núñez Frutos, Central y Dr. Carlos Durán Cartín. Cada capacitación
obedecerá a un tema definido sea servicio médico, recursos (humanos, materiales y equipo,
financieros) y servicio al cliente.
Los costos totales promedio para llevar a cabo una capacitación preliminar de
servicio al cliente, ascienden a ¢1.000.000 colones netos, distribuidos de la siguiente forma:
Conforme a estimaciones con que cuenta el Departamento de Capitación de la
CCSS, el contratar a un experto para que realice una capacitación durante 3 días,
el costo aproximado es de ¢500.000 colones.
67
Sí no se contará con las instalaciones adecuadas habría que alquilar un local, lo
que se pagaría cerca de ¢30.000 diarios, lo que corresponde a ¢90.000 colones
netos en tres días.
En cuanto a la alimentación; hay que contemplar como mínimo dos turnos de
comida, sea un café en la mañana y el almuerzo. Si se presume que el grupo por
capacitar son 30 personas, el costo diario por cada uno asciende a ¢4.500
colones, siendo un costo total de ¢405.000 colones, por los tres días
planificados.
Los materiales y suministros: Incluye la papelería y demás accesorios a utilizar
en el desarrollo de la capacitación. Y el costo estimado asciende a ¢65.000
colones.
Ventajas de la alternativa de proyecto:
Formará personal con un nivel de conocimiento más amplio, lo que
permitirá solucionar los problemas que se presenten de una forma objetiva y
fundamentada en un criterio técnico, lo que dará una acertada toma de
decisiones.
Orientará en la definición e implementación de directrices y lineamientos
concisos y claros con respecto al servicio al cliente.
Proporciona un programa de capacitación continua para los funcionarios del
área de oftalmología.
Será un aporte al clima organizacional de la clínica en la cual laboran y por
ende de la Institución como un todo.
Va a generar una mayor interacción entre el gremio de los doctores, lo que
creará y fortalecerá las relaciones interpersonales.
Se contará con personal más motivado, sintiendo que el trabajo realizado por
cada uno de ellos es importante y da un aporte a la sociedad.
68
Habrá un proceso de retroalimentación entre todas las personas que laboran
en brindar el servicio médico.
El costo total aproximado por las cinco capacitaciones que se realizarían
anualmente, es muy razonable.
Desventajas de la alternativa de proyecto:
En caso de contratar a un experto internacional o que los funcionarios tengan
que viajar al exterior, los costos de la capacitación aumentaría
considerablemente.
Los temas prioritarios de capacitación en la Caja no contempla a la
especialidad de oftalmología como una de ellas.
Habría que buscar reemplazo de personal para que sustituya de forma
temporal al grupo que este asistiendo a la capacitación. Esto con el fin de
que el servicio no se paralice y no se provoque inconvenientes al respecto.
2. Segunda Alternativa: Optimizar las condiciones físicas de los consultorios médicos
ubicados en las clínicas que brindan el servicio de oftalmología y realizar una
reprogramación de citas que se encuentran en lista de espera para ser intervenidos,
con el fin de aumentar la tasa de cirugía por catarata.
En la segunda alternativa se propone optimizar las condiciones físicas existentes,
por medio de la remodelación y equipamiento médico de los consultorios médicos y las
salas de cirugía de las clínicas que se encuentran ubicadas en la Región Central Sur y que
brindan el servicio de oftalmología.
Por consiguiente, se realizará una reprogramación de citas que se encuentran en lista
de espera, para aumentar el número de cirugías por día y por ende, ir eliminando de una
69
forma efectiva y pronta la ceguera por catarata y de igual manera se contribuiría a cumplir
con el compromiso que adquirió Costa Rica con el Proyecto Visión 2020: “El derecho a
Ver”.
Esto implica que el proyecto a desarrollar involucra dos etapas a desarrollar: La
primera etapa es optimizar las condiciones físicas de las clínicas, que consiste en: realizar
una redistribución o el acondicionar el espacio físico existente y dotar de equipo médico los
consultorios y las salas de cirugía; esto dependiendo de las diferentes circunstancias en que
se encuentren las clínicas involucradas en el proyecto.
Para acondicionar el área física de cada uno de los consultorios, se requiere 12 m2
de espacio, según datos que utiliza la Dirección de Proyectos de la Caja para remodelar un
consultorio y el costo esta calculado por metro cuadrado, el cual va desde ¢225.000 a
¢250.000 colones, teniendo un costo total promedio por consultorio en ¢3.000.000 colones.
El proyecto incluye el remodelar tanto los consultorios como las salas de cirugía. Al
respecto hay en total 8 consultorios y 4 salas de cirugía una correspondiente a cada clínica:
Dr. Carlos Durán Cartín, Central, Dr. Solón Núñez Frutos y Dr. Ricardo Moreno Cañas,
esto a un costo de ¢42.000.000 colones.
En cuanto a los requerimientos de equipo médico que se necesiten, habrá que
realizar una solicitud del mismo a la Gerencia de División de Operaciones, gerencia a la
pertenece la Dirección de Equipamiento Institucional, la cual será la responsable de la
adquisición e inspección del proceso de instalación y pruebas de los equipos que deban ser
adquiridos. Por tanto, en dicha alternativa se indicará cuál es el equipo requerido por los
especialistas sea para comprar o ser reemplazado, en caso de que el existente ya haya
cumplido la vida útil.
El costo total aproximado para equipar los consultorios con un equipo básico y las
salas de cirugías asciende a ¢246.085.926 colones.
70
Y como segunda etapa sería el reprogramar las citas de aquellas personas adultas
mayores a 50 años, que se encuentran en lista de espera para ser intervenidos. El fin es
maximizar los recursos existentes, lo que significa que los consultorios estén en
funcionamiento los dos turnos uno en la mañana y otro en la tarde, para evitar lo que sucede
actualmente que se encuentran desocupados la mayoría de la tarde y consecuentemente,
aumentar el número de cirugías por catarata al día.
Ventajas de la alternativa de proyecto:
Los consultorios contarán con áreas más estéticas y espaciosas.
El contar con equipos médicos en buen estado, para brindar un servicio de forma
eficiente, eficaz y continuo.
Los médicos y el personal de apoyo tendrán más confort, movilidad e incluso un
mejor ambiente laboral, por el simple hecho de trabajar en un lugar que reúne
las condiciones físico- ambientales necesarios para cualquier persona.
Todas las mejoras en infraestructura que se realicen, darán un valor agregado a
la Clínica como tal.
Desventajas de la alternativa de proyecto:
Al costo estimado por la redistribución o acondicionar el espacio físico hay que
adicionar los costos por la adquisición del equipo médico, que según
estimaciones se necesitaría ¢186.825.600 colones, lo que aumentaría el costo
total del proyecto.
El realizar mejoras de infraestructura, el equipamiento de los consultorios y una
reprogramación de citas no garantizará un cambio de actitud del personal
médico y de apoyo.
71
La Caja tiene un Banco de proyectos como prioritarios, en donde el mejorar las
instalaciones del Área de Oftalmología de las Clínicas del segundo nivel no
están ni siquiera en propuesta.
3. Tercer Alternativa: Contratar los servicios de oftalmología a una entidad privada,
para que realice un número determinado de cirugías de catarata por año.
La tercera alternativa corresponde a la contratación por parte de la Caja a una
entidad privada que brinda los servicios de oftalmología para que realice las cirugías de
catarata que se encuentran en lista de espera.
La intervención quirúrgica va dirigida a los pacientes adultos mayores a 50 años,
que se encuentran inscritos en la Región Central Sur y que tienen la peculiaridad de estar en
lista de espera por una cirugía.
Esta alternativa involucra que debe realizarse antes un proceso administrativo de
contratación por parte de la Caja, en donde se definan los términos de referencia donde se
especifique cual es el servicio requerido, lugar donde se realizarán las intervenciones
quirúrgicas, técnicas y el tipo de lente a utilizar en los pacientes, equipo a utilizar,
medicamentos postoperatorios y el número de pacientes que requieren ser intervenidos en
un periodo de tiempo determinado, entre otros.
Una vez terminado los términos de referencia se publica el concurso en donde
participarán todos los centros médicos que ofrecen el servicio de cirugía de catarata. Al
cierre de la publicación, las contrataciones se revisan de acuerdo a los requerimientos
establecidos y se escoge con base en los criterios que utiliza la Caja, para posteriormente
pasar a la adjudicación.
72
Actualmente, en Costa Rica hay varios centros médicos privadas que se dedican a la
prestación del servicio oftalmológico, entre las principales están:
1. La Asociación de Servicios Médicos para el Bien Social -ASEMBIS-: Es una
entidad no gubernamental que brinda en Costa Rica el servicio de atención médica
oftalmológica. ASEMBIS cuenta con 5 centros de atención, los cuales se localizan
en Barrio Aranjuez- calle 19 A 11, Purral de Guadalupe, Guanacaste, Cartago,
Heredia y Alajuela.
2. Centro Oftalmológico Laser Center: Es un Centro que realiza cirugías de catarata y
cuenta con información en Internet donde abarca las posibles preguntas y dudas
acerca del procedimiento a realizarse, beneficios, potenciales complicaciones y
pasos del procedimiento. El Centro cuenta con equipo médico de alta tecnología.
Dicho Centro se encuentra en San José en la Torre Omega- piso 8.
3. Centro Oftalmológico Dra. Olga Montoya P – Óptica. Ubicado en Curridabat de la
Pops 50 mts Sur.
4. Hospital CIMA San José, ubicado carretera a Santa Ana de Multiplaza Escazú 800
mts Este.
5. Hospital Clínica Bíblica, localizado en San José centro Calle 1 A 14.
Los centros privados antes mencionados realizan cirugía de catarata a un costo
que va desde US $1.100 hasta $1.800 dólares, esto dependiendo del lugar seleccionado y
del lente que recomiende el médico.
73
Ventajas de la alternativa de proyecto:
Que un número determinado de pacientes serán operados, sin necesidad de
esperar más tiempo.
Desventajas de la alternativa de proyecto:
Por tratarse de una contratación se servicios, la Caja tiene que realizar un trámite
administrativo que tarda varios meses.
Las condiciones de infraestructura y de equipos existente en los centros médicos
del segundo nivel que brindar el servicio de oftalmología no obtendrán ninguna
mejoría, seguirán en las mismas condiciones como hasta el momento.
El personal médico y de apoyo de la Institución, no va a recibir ninguna
capacitación al respecto para mejorar el servicio brindado.
Los pacientes no tienen un contacto personalizado con el doctor que realizó la
cirugía, ya que esta es ambulatoria y contratada. Y en caso de que el paciente
presente alguna complicación postoperatoria, ningún doctor de la Caja se hará
responsable ante tal situación; ya que el servicio recibido fue privado.
Según vivencias anteriores con otras contrataciones de servicios, la Caja no
realiza un monitoreo o seguimiento sobre la efectividad de las intervenciones
realizadas.
Esta alternativa resuelve el problema en forma parcial y a corto plazo, ya que no
es continua sino durará el tiempo que se haya definido en la contratación.
Cada vez que se realizan contrataciones de un servicio que brinda la Institución,
se da una pérdida de imagen institucional, ya que esta cuenta con infraestructura
y con 120 médicos oftalmólogos para realizar las cirugías.
74
Pero al no realizar dicha acción, esta dejando en evidencia la incapacidad
administrativa y operativa que tiene la Caja en solucionar un problema de salud
pública.
4. Cuarta Alternativa: Fortalecimiento Integral de los Servicios de Oftalmología.
La cuarta alternativa va dirigida a fortalecer en forma integral el servicio de
oftalmología que brindan las clínicas Dr. Solón Núñez Frutos, Dr. Ricardo Moreno Cañas,
Central y Dr. Carlos Durán Cartín, las cuales pertenecen a la Región Central Sur de la Caja.
El fortalecimiento integral pasa por cinco fases o etapas desde la revisión y análisis
de los términos de contratación del personal hasta el seguimiento que se realiza a los
pacientes en la fase postoperatoria.
Las fases son las siguientes:
1. Análisis de los términos de contratación del personal médico oftalmológico. El
estudio lo llevará a cabo la Dirección de Recursos Humanos y se enfocará
específicamente en:
Horas contratadas o turnos laborales que tiene el personal médico oftalmólogo,
sea de 2, 4, 6 o 8 horas lo que variará el número de días laborados por semana.
Para ver en que medida los médicos cumplen con dicho horario y que tan
eficiente y efectiva es la consulta brindada.
Número de profesionales en oftalmología que prestan el servicio, para
determinar sí hay algún faltante de profesionales en el campo.
75
Revisión de las solicitudes y cumplimiento de compromisos adquiridos por los
rubros de carrera profesional, dedicación exclusiva, becas, capacitación recibida,
entre otros beneficios.
2. Programa de capacitación continúa: la capacitación va dirigida tanto al personal
médico como al personal de apoyo, que laboran en el Área de Oftalmología de la
Clínicas que involucra el proyecto.
La Dirección de Recursos Humanos de la Caja realizará a priori un diagnóstico de
situación, para definir cuáles son los temas de interés o áreas prioritarias de
capacitación. Pero, a pesar de los resultados del diagnóstico se tomaran como base los
cursos de reinducción, servicio al cliente, los recursos que están inmersos al brindar el
servicio, y todo lo concerniente con el tema médico.
3. Programa de renovación y reemplazo de equipo médico: Se le solicitará a la
Dirección de Equipamiento Institucional que realice un inventario y valoración del
equipo médico existente en los consultorios y las salas de cirugía de las clínicas, con
el fin de solicitar la renovación del mismo ya que cumplió su vida útil y el
reemplazo del equipo médico que se encuentra en malas condiciones.
Esto con el fin de que los consultorios cuenten con los equipos necesarios y de
tecnología reciente y así poder brindar un servicio en forma permanente, continua y
calidad.
Al haber renovación y reemplazo de equipo se capacitará al personal responsable en
cuanto al manejo del mismo. Esto con el propósito de evitar la mala praxis en los
pacientes, ya que cuando se causa un daño en un paciente el costo desde cualquier
punto de vista es inestimable, y a su vez a la institución le causa pérdida de credibilidad
e imagen institucional.
76
4. Mejorar la infraestructura de los consultorios y los quirófanos médicos de las
clínicas:
El mejorar la infraestructura existente de los consultorios y las salas de cirugía de
las clínicas Dr. Solón Núñez Frutos, Dr. Ricardo Moreno Cañas, Central y Dr. Carlos
Durán Cartín, contemplará el acondicionar o redistribuir el espacio físico existente en
donde se pueda ubicar la unidad, sillas, mesa, camilla, lavado, armario para instrumentos y
demás. Esto con el fin de que los consultorios puedan contar con los espacios requeridos de
12 m2 y las salas de cirugía con 18 m2, medidas suministradas por la Dirección de
Desarrollo de Proyectos de la Caja.
A su vez, estos tendrán una mejor apariencia estética, lo que dará un mejor confort a
los funcionarios que laboran en ellos y a los pacientes que los visitan para ser atendidos.
5. Revisar y evaluar el procedimiento utilizado en la atención del paciente:
El revisar el procedimiento utilizado en la atención del paciente comienza desde el
momento en que el paciente visita la clínica, para obtener una cita con el especialista de
oftalmología hasta llegar al proceso final que sería cuando el paciente fue atendido por el
médico y no requiere ningún tratamiento o una segunda cita, o bien cuando el paciente es
operado y se le programa una cita postoperatoria.
Y en cuanto a la aplicación de la evaluación al procedimiento completo, sería con el
fin de detectar en que parte del proceso hay inconsistencias o irregularidades, esto para
aplicar las medidas correctivas pertinentes y de ser necesario el proponer una actualización.
77
Fortalecimiento Integral de los Servicio de Oftalmología
CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL
Revisión de los expedientes de los Médicos Oftalmólogos
Aplicación Evaluación de Desempeño
Aplicación de Seguimiento al servicio brindado
(Eficiencia -Eficacia)
Resultados del análisis del
contrato laboral – Toma de decisiones
Realizar un diagnostico de
situación
Definir los temas de interés
Planificar e implementar la capacitación
Evaluación de la capacitación
Realizar un inventario del equipo médico existente en
las Clínicas involucradas en el
proyecto
Hacer programa de renovación /reemplazo de
equipo
Hacer solicitud de equipo a la Dirección de Equipamiento Institucional
Instalación, pruebas y
seguimiento de equipo
Realizar inspección de Infraestructura en cada una de las
clínicas
Hacer requerimientos
de las necesidades encontradas
Acondicionar o redistribuir el
espacio existente
Inspección de Infraestructura
Revisión del procedimiento
Actualización del procedimiento
Aplicación de evaluación en el procedimiento
Aplicación de medidas correctivas
Fuente: Elaboración Propia. Año 2007.
Flujograma Nº 1. Fortalecimiento Integral de los Servicios de Oftalmología
78
Costos de la alternativa de proyecto
La primera fase incurre en los costos por concepto de salarios, de los funcionarios
que laboran en el Subárea de Clasificación y Valoración de Puestos de la Dirección de
Recursos Humanos, y que tendrán a cargo la revisión y análisis de los términos de
contratación del personal que laboran en los centros médicos que involucra el proyecto.
Teniendo como supuesto que asignarán a 2 funcionarios para realizar dicha labor, el salario
por funcionario sería de ¢309.58524, teniendo en total ¢619.170.
El costo de la segunda fase es de la capacitación continua, en donde se supone que
se realizarán 12 capacitaciones anuales. El costo estimado por capacitación asciende a un
¢1,000.000 millón en caso de que no haya que contratar una asesoría externa o que los
funcionarios a capacitarse tengan que viajar al exterior, lo que significaría un considerable
aumento en el costo.
El costo de las 12 capacitaciones teniendo como supuesto que no va a realizarse
ninguna contratación externa o viajes al exterior, es de ¢12.000.000 millones, a su vez se
tomará en cuenta un 5% para los imprevistos, teniendo como costo total ¢12.600.000
millones, que se destinarán para la capacitación.
Los costos de la tercera fase deberán ser determinados por la Dirección de
Equipamiento Institucional, ya que son los responsables de realizar los requerimientos y las
compras de los equipos médicos y mobiliario necesarios para la consulta a nivel
institucional.
Los costos totales aproximados por equipar 8 consultorios básicos de oftalmología y
cuatro salas de cirugía ascienden a ¢265.757.926 millones.
En la cuarta fase hay que considerar los costos por el acondicionar o redistribuir el
espacio físico de 8 consultorios y 4 salas de cirugía, distribuido de la siguiente manera: 24 Caja Costarricense de Seguro Social. Índice Salarial Empleados de la CCSS. II semestre del año 2005.
79
1. La clínica Central consta de: 1 consultorio y 1 sala de cirugía, que es
compartida con otros servicios que brinda la clínica.
2. La clínica Dr. Solón Núñez Frutos tiene 3 consultorios y 1 sala de cirugía
exclusivamente para oftalmología.
3. La Cínica Dr. Carlos Durán Cartín, consta de 2 consultorios y 1 sala de
cirugía.
4. Y por último la Clínica Dr. Ricardo Moreno Cañas cuenta con 2 consultorios
y 1 sala de cirugía.
Según cálculos emitidos por la Dirección de Proyectos de la Caja para remodelar,
acondicionar o redistribuir un consultorio se requiere como mínimo 12 m2 y para la sala de
cirugía como espacio optimo 18 m2 y el costo por metro cuadrado va desde ¢225.000 a
¢250.000, teniendo un costo total promedio por remodelación de un consultorio de
¢3.000.000 millones y ¢4.500.000 millones por cada sala de cirugía. En total habría que
remodelar 8 consultorios y 4 quirófanos a un costo de ¢42.000.000 millones.
En cuanto a la última fase que consiste en revisar y evaluar el procedimiento
utilizado en la atención del paciente, se requerirían los servicios profesionales de la
Dirección de planificación de la Caja, para que verifiquen todas las acciones que se realizan
cuando se atiende un paciente. Se supone que se asignarán a 2 funcionarios para realizar
dicha labor, el salario por funcionario sería de ¢309.585, teniendo en total ¢619.170
colones.
80
Ventajas de la alternativa de proyecto:
Se revisarán todos los términos de contratación de servicios del personal que
laboran en el área de oftalmología, lo que permitirá determinar en que medida
los médicos con que cuenta la Caja están comprometidos con la salud pública.
Contribuirá a fortalecer el clima organizacional de las clínicas y por ende de la
Institución como un todo.
Se contará con personal más motivado, sintiendo que el trabajo realizado por
cada uno de ellos es importante y da un aporte a la sociedad.
Proporciona un programa de capacitación continua, lo que permite tener
personal profesional y de apoyo con un nivel de conocimiento más amplio y
actualizado; esto obedeciendo a las necesidades que se requieren para brindar
servicios de calidad a los pacientes de los centros médicos.
Creará y fortalecerá las relaciones interpersonales, en donde los centros de
trabajo serán atendidos por todo un equipo de trabajo y no por personas en
forma individual.
Un producto que se obtendría sería la transferencia de conocimiento y de
equipo, con la ventaja de que se conocerá los últimos avances tecnológicos
permitiendo al personal usar las técnicas de cirugía más avanzadas, evitando así
el retraso o el contar con equipos obsoletos que no se adaptan a las nuevas
necesidades tecnológicas y del paciente en sí, para poder brindar un servicio de
excelencia.
Le permitirá a las clínicas adscritas a la Región, contar con mejores condiciones
de infraestructura y por ende con áreas más estéticas y espaciosas.
Orientará en la redefinición e implementación de directrices, lineamientos y
procedimientos concisos y claros con respecto al servicio que se debe de brindar
al usuario.
81
Desventajas de la alternativa de proyecto:
Teniendo como supuesto, que una vez revisado los términos de contratación de
servicios se encuentra que algunos especialistas hacen incumplimiento de
contrato, lo que hace necesario el tomar una decisión si se prescinde de los
servicios o sí se le modifica el mismo; ya que es el único especialista en su
rama. Y en caso de despido la Caja se verá afectada por no contar con otros
profesionales y por el atraso que significará en brindar el servicio hasta
encontrar un reemplazo.
En caso de contratar a un experto internacional o que los funcionarios tengan
que viajar al exterior para recibir una capacitación, los costos de la misma
aumentaría considerablemente.
El programa de capacitación no esta como uno de los temas prioritarios a
realizar por parte de la Caja.
Cuando se realizan las capacitaciones en grupo habría que buscar personal de
reemplazo, con el fin de que el servicio no se paralice y no provoque
inconvenientes al respecto.
La Caja tiene un banco de proyectos como prioritarios, en donde el mejorar las
instalaciones del Área de Oftalmología de las Clínicas del segundo nivel de la
Región Central Sur y el dotar de equipo a los consultorios y a las salas de
cirugía; no esta ni siquiera a nivel de propuesta.
El costo de la alternativa de proyecto es muy onerosa.
4.4 La Alternativa de Proyecto Seleccionada
Para seleccionar la alternativa de proyecto se determinaron los factores de análisis de:
costo, riesgo, impacto, viabilidad y factibilidad, con el coeficiente de cada factor y la
82
correspondiente descripción; esto con el fin de sustentar y apoyar la selección de la mejor
alternativa.
Cuadro Nº 1
Factores de Análisis para Seleccionar la Alternativa de
Proyecto
Factores de Análisis
Coeficiente de cada Factor
Descripción del Factor
Costo 1 Elevado 2 Moderado Alto 3 Moderado 4 Moderado Bajo 5 Bajo Riesgo 1 Alto 2 Parcial Alto 3 Parcial Medio 4 Parcial Bajo 5 Bajo Impacto 5 Alto 4 Parcial Alto 3 Parcial Medio 2 Parcial Bajo 1 Bajo
Viabilidad 5 Alta
4 Alta Media
3 Media 2 Media Baja 1 Baja Factibilidad 5 Alta 4 Alta Media 3 Media 2 Media Baja 1 Baja Fuente: Elaboración Propia. Año 2007
83
Consecuentemente, en el Cuadro Nº 2 muestra de forma comparativa las cuatro
posibles alternativas de proyecto, con el correspondiente valor que se considero pertinente
para cada factor de análisis.
Cuadro Nº 2
Análisis Comparativo de las Alternativas de Proyecto
Factores de Análisis
Alternativa Nº 1 Crear un programa de capacitación dirigido al personal médico y de apoyo.
Alternativa Nº 2 Optimizar las condiciones físicas de los consultorios médicos de las clínicas y realizar una reprogramación de citas.
Alternativa Nº 3 Contratar los servicios de oftalmología a una entidad privada.
Alternativa Nº 4
Fortalecimiento Integral del Servicio de Oftalmología.
Costo 4 2 2 1
Riesgo 5 3 2 3
Impacto 1 3 3 5
Viabilidad 2 2 3 2
Factibilidad 3 5 4 5
TOTAL 15 15 14 16
Fuente: Elaboración Propia. Año 2007.
Como resultado del análisis comparativo de las alternativas de proyecto, la
alternativa Nº 4 “Fortalecimiento Integral del Servicio de Oftalmología”, fue la que obtuvo
una ponderación mayor con 16 puntos y se desgloso de la siguiente manera:
Costo: se determinó con un coeficiente de 1, lo que significa que el costo del
proyecto es muy oneroso.
Riesgo: se le asigno un 3, correspondiendo a un parcial medio lo que significa que el
riesgo producido por la ejecución del proyecto es manejable.
84
Impacto: En este se estableció un máximo de 5 y se refiere al producido por la
ejecución del proyecto lo que generará beneficios significativos tanto para los funcionarios
que prestan el servicio como para la población adscrita a los centros médicos indicados.
Viabilidad: a este factor se le determino un coeficiente de 2, lo que indica que la
viabilidad del proyecto por parte de las autoridades de la Caja es media baja. Lo que
significa, que las prioridades y el interés institucional esta en otros proyectos que
involucran otros servicios no necesariamente oftalmología, tal es el caso de la
reconstrucción del Hospital Calderón Guardia, entre otros.
Factibilidad: Al último factor se le fijo un 5, lo que determina que el proyecto tiene
condiciones de ubicación, infraestructura, recursos humanos y materiales, con excepción
del recurso económico; que no son impedimento para realizar el proyecto.
La alternativa seleccionada tiene la ventaja con respecto a las otras, que involucra
todo el proceso de servicio al cliente -paciente- desde que llega a solicitar la cita hasta que
el paciente es curado, a su vez aprovecha todos los recursos disponibles sea humano,
infraestructura, equipos, entre otros de la Clínica.
Es la alternativa que tiene un mayor costo, pero el beneficio directo que generará
será mucho mayor ya que involucra a los pacientes que visitan la clínica, los profesionales
en medicina y el personal de apoyo. Y en cuanto a los beneficios indirectos ayudara a
mejorar las condiciones de infraestructura y de los equipos de las clínicas, el personal estará
más capacitado para brindar un servicio de calidad, aumentará el indicador de Tasa de
Cirugía por Catarata TCC.
85
4.5 Objetivos
Objetivo General
Mejorar la calidad de vida de los pacientes mayores de 50 años que se les diagnosticó
ceguera por catarata de la Región Central Sur y adscritos a la Caja Costarricense de Seguro
Social, mediante la implementación de un proyecto de fortalecimiento integral de los
servicios de oftalmología.
Objetivo Operativo
Ofrecer el servicio de cirugía de catarata ambulatoria de manera eficiente, eficaz y
continua, en las Áreas de Oftalmología de las Clínicas Dr. Solón Núñez Frutos, Dr. Carlos
Durán, Dr. Ricardo Moreno Cañas y Central, para un período de 12 años.
Objetivo de Ejecución
Fortalecer el servicio de oftalmología brindado por las Clínicas Dr. Solón Núñez
Frutos, Dr. Carlos Durán, Dr. Ricardo Moreno Cañas y Central de la Región Central Sur,
mediante el desarrollo e implementación de las fases de análisis de los términos de
contratación del personal médico de oftalmología, programa de capacitación continúa, la
renovación y reemplazo de equipo médico, mejoramiento de la infraestructura de los
consultorios y de los quirófanos y revisar y evaluar el procedimiento utilizado en la
atención del paciente; en un período de 1 año y a un costo de ¢362.406.896; millones, para
aumentar el número de cirugías de catarata.
86
4.6 Justificación
El proyecto de fortalecimiento integral de los servicios oftalmológicos de las
Clínicas Dr. Solón Núñez Frutos, Dr. Carlos Durán Cartín, Dr. Ricardo Moreno Cañas y
Central de la Región Central Sur, le corresponde a la Caja llevarlo a cabo ya que es la
Institución que ejecuta acciones de salud en materia de medicina preventiva, teniendo a
cargo el guiar y facilitar las políticas en el campo de la salud con objetivos de corto,
mediano y largo plazo.
A su vez, tienen la obligación y la responsabilidad de hacer que los centros
hospitalarios a su cargo, cuenten con las instalaciones adecuadas para poder brindar una
consulta continua y de calidad a sus usuarios asegurados y no asegurados. Al respecto, la
Sección Administración de Edificios de la Caja (2006), tiene como fin el “Lograr la
satisfacción de los clientes a través de las mejores prácticas de la Ingeniería y la
Administración del Mantenimiento, de tal forma que se conserven y mantengan en
condiciones óptimas de funcionamiento la planta física, instalaciones, zonas verdes, y
equipos de los edificios; así como una distribución racional de los espacios físicos …”.25
Por lo tanto, a la Institución le interesa que las clínicas integradas en el proyecto
cuenten con los consultorios y las salas de cirugía en optimas condiciones de infraestructura
y que las mismas contengan los equipos requeridos, para poder brindar un servicio
oftalmológico en forma continua, eficiente y eficaz; esto de acuerdo a las necesidades de
los pacientes adscritos a la Región Central Sur.
Al contar con las condiciones anteriores, se van a dar una serie de beneficios, tales
como: disminución de las listas de espera, aumento de la Tasa de Cirugía por Catarata –
TCC-, disminución de incapacidades a causa de ceguera y solicitudes de pensión por
invalidez y uno de los más importantes es que las personas adultas mayores recuperarían de
forma satisfactoria la vista y su independencia como persona.
25 Sección Administración de Edificios de la Caja. CCSS. 2006.
87
A su vez, el no buscar una solución al problema planteado encarece la calidad de los
servicios médicos públicos que se brindan y hace cada vez más difícil el cumplimiento de
los objetivos tanto de las clínicas como de la Institución.
Y por último, la alternativa de proyecto contribuirá al compromiso contraído por
Costa Rica en la Iniciativa Mundial para la Eliminación de la Ceguera Evitable; en elaborar
y ejecutar a más tardar para el año 2007 un Plan Nacional de Prevención de Ceguera. Dicho
plan incluye actividades enfocadas en la reducción de la magnitud de la ceguera evitable.
4.7 El Proyecto en el Marco de las Políticas y Estrategias de Desarrollo del País
En Costa Rica, la salud es uno de los pilares fundamentales del plan de trabajo del
Gobierno Central, ya que sí el país cuenta con una población sana desencadenará un
bienestar físico y mental de los ciudadanos costarricenses y por ende, aumentará la
producción de bienes y servicios del país.
A su vez, no generará un aumento en programas o proyectos de salud correctiva
para atender una población enferma, sino se desarrollaran programas preventivos en donde
los costos serán mucho menores de cuando se esta en el problema. Por lo tanto, el gobierno
tendrá la oportunidad de invertir esos rubros en otros sectores, sea vivienda, programas de
educación, prevención en el uso de drogas y alcohol, entre otros, reforzando así aquellos
sectores más vulnerables.
Actualmente, se cuenta con una Política Nacional de Salud y la Agenda Sanitaria
Concertada, siendo esta anual, la cual establece compromisos prioritarios para mejorar la
salud pública en el país. Existen dos órganos auxiliares de la gestión pública que dependen
del poder legislativo, la Contraloría General de la República que es clave en los procesos de
auditoria y la contratación administrativa, y la Defensoría de los Habitantes que vigila la
calidad de los servicios públicos, incluyendo los de salud.
88
Por su parte, la Sala Constitucional tiene facultades para revocar decisiones
legislativas consideradas como inconstitucionales. En el 2002, se aprobó la Ley para crear
la Auditoria General de Servicios de Salud, cuya función principal será garantizar los
derechos y deberes de las personas en salud.
El marco institucional en que se desarrollan las actividades de la Caja, será por el
cumplimiento de la misión26, la cual establece el “Proporcionar los servicios de salud en
forma integral al individuo, la familia y la comunidad, y otorgar la protección económica,
social y de pensiones, conforme la legislación vigente, a la población costarricense,
mediante:
1. El respeto a las personas y a los principios filosóficos de la Seguridad Social:
Universalidad, Solidaridad, Unidad, Igualdad, Obligatoriedad y Equidad.
2. El fomento de los principios éticos, la mística, el compromiso y la excelencia en
el trabajo en los funcionarios de la Institución.
3. La orientación de los servicios a la satisfacción de los clientes.
4. La capacitación continua y la motivación de los funcionarios.
5. La gestión innovadora, con apertura al cambio, para lograr mayor eficiencia y
calidad en la prestación de servicios.
6. El aseguramiento de la sostenibilidad financiera, mediante un sistema efectivo
de recaudación.
7. La promoción de la investigación y el desarrollo de las ciencias de la salud y de
la gestión administrativa”.
26 “Quienes Somos”, Caja Costarricense de Seguro Social, Año 2005, p. 1.
89
Y consecuentemente, se pretende lograr la Visión de la Institución27, la cual enuncia
“Seremos una Institución articulada, líder en la prestación de los servicios integrales de
salud, de pensiones y prestaciones sociales en respuesta a los problemas y necesidades de la
población, con servicios oportunos y de calidad, y en armonía con el ambiente humano”.
A pesar del problema planteado y a la incapacidad que presentan las clínicas de la
Caja en prestar el servicio de oftalmología de forma pertinente, estas deberán seguir
brindando los servicios médicos que hasta el momento han ofrecido, esto acorde a lo que
establece las políticas de la Caja Costarricense de Seguro Social (Caja, Año 2006):
1. Fortalecimiento de la atención integral en todos los niveles.
2. Fortalecimiento de la atención primaria en el ámbito nacional como parte del
Modelo de Atención Integral de Salud.
3. Fortalecimiento y extensión de la atención ambulatoria en los servicios de atención
en el ámbito nacional, que respondan de manera oportuna, eficiente y eficaz a las
necesidades de la población.
4. Brindar servicios de atención integral de salud que incluyan: la promoción de salud,
la prevención, atención de la enfermedad y la rehabilitación, con un enfoque
familiar, comunitario y ambiental, privilegiando las estrategias de atención primaria
y mediante la operación efectiva de la red de servicios de salud.
5. Desarrollar la infraestructura física en forma planificada con apego al
establecimiento de prioridades y con criterio de costo efectividad, accesibilidad,
racionalidad, oportunidad u otros criterios de naturaleza técnica.
27 Idem…Caja Costarricense de Seguro Social, p. 2.
90
Por mandato constitucional y de acuerdo a la Ley de Universalización del Seguro de
Salud,28 la CCSS es la institución responsable de proveer servicios públicos del seguro de
salud y maternidad a toda la población. Estos servicios se planifican desde los diferentes
niveles jerárquicos y administrativos de la institución, los cuales están constituidos por seis
gerencias centrales, siete regiones sanitarias y 94 áreas de salud. La provisión de los
servicios está a cargo de establecimientos organizados en tres niveles de atención,
relacionados entre sí por mecanismos de referencia y contrarreferencia de pacientes.
28 Ley de Universalización del Seguro Social. Caja Costarricense de Seguro Social. Año 1961.
91
CAPITULO V. ESTUDIO -ANALÍSIS DE DEMANDA SOCIAL
92
5.1 Estructura de Mercado
La Caja Costarricense de Seguro Social ha ido presentando un crecimiento en los
niveles de atención médica, específicamente en los que se brindan en las Áreas de Salud,
Clínicas y específicamente en los EBAIS, esto de acuerdo a las nuevas necesidades y
cambios que se han presentado en la sociedad costarricense, tal como el aumento de
población y su condición de salud; a su vez se ha enfrentado la limitación en cuanto al
recorte presupuestario, situación que se da en todas las Instituciones públicas del país.
La Caja, ha realizado esfuerzos orientados a alcanzar el beneficio óptimo del
usuario y la satisfacción laboral del personal, esto mediante una gestión de calidad en toda
la organización y con los recursos financieros y económicos limitados; pero en procura de
un balance sostenible y adecuado entre las demandas de la población asegurada y las
posibilidades financieras.
Ante tal situación, es importante el considerar que cada vez es más difícil el
satisfacer las necesidades y las exigencias de los usuarios y el contar con todos los
requerimientos necesarios en el Área de Especialidad Oftalmológica, para que esté tenga
capacidad resolutiva y este vigente según los parámetros del mercado actual.
En cuanto a las condiciones de competitividad, la CCSS es una Institución líder del
Sector Salud y facilita el cumplimiento de planes, políticas nacionales y estrategias en el
campo de la salud y las pensiones, con objetivos de corto, mediano y largo plazo; a su vez,
propicia la cobertura al máximo de trabajadores y patrones, así como la integración de las
comunidades en los programas de prevención y atención de la salud.
A pesar de las condiciones anteriores, la Caja no es el único proveedor existente en
el mercado que brinda servicios médicos de oftalmología, ya que se han consolidado y
fortalecido centros especializados en servicios oftalmológicos a nivel privado, entre los más
93
conocidos están: ASEMBIS, Centro Oftalmológico Laser Center, Hospital Cima, Clínica
Bíblica, Centro Oftalmológico Dra. Olga Montoya P, entre otros.
Dentro de las categorías de mercado, la CCSS se acerca más a la estructura de
“competencia monopolística”29, ya que en este tipo de estructura existe una cantidad
significativa de productores o proveedores actuando en el mercado sin que exista un control
dominante por parte de ninguno de estos en particular, tomando como primer supuesto:
1. Servicios diferenciados que resultan sustitutos cercanos, es decir, un servicio en
particular dependiendo del proveedor, puede tener variaciones que le permitan ser
en algún aspecto, diferentes a los demás servicios que brindan otros centros
médicos; por ejemplo cuando un usuario necesita un diagnóstico de ojos, valorara
sí se acoge a la lista de espera del centro médico de la Caja o elige el pagar la
consulta en un consultorio privado obteniendo el servicio y el diagnóstico en forma
inmediata.
2. Entrada y salida relativamente libre del mercado, en alrededores de los centros
médicos hay una serie de consultorios médicos privados, los cuales pueden entrar o
salir del mercado.
3. Existencia de un amplio grupo de proveedores y usuarios, dada la naturaleza del
servicio brindado.
4. Información perfecta tanto los oferentes como para los demandantes, ya que
cuentan con información oportuna, precisa y clara de las distintas opciones que se
pueden escoger en el mercado.
29 Burgos Rivas, Carlos. Lectura Nº 2. Capítulo III. El factor mercado en los proyectos de desarrollo rural. Antología –Curso Formulación de Proyectos de Desarrollo. 2005. pp. 62-63.
94
Las características que definen este mercado son:
La búsqueda en hacer la diferencia, esto mediante la publicidad y las actividades
de mercado: Los centros médicos cuentan con campañas de información y
educación preventiva, estas se llevan a cabo mediante distintos medios de
comunicación (televisión, radio, prensa escrita y distribución de material de
apoyo) con una cobertura a nivel de área, regional o nacional.
La capacidad de definir estrategias de ocupación de mercado: Las estrategias las
definen de acuerdo a las características poblacionales y necesidades de cada
zona.
La capacidad de discriminar precios: La Caja ofrece los servicios a personas que
no son asegurados, los cuales en teoría pagarían un precio más accesible a
diferencia de los precios que se pagan por recibir el servicio en el sector privado,
siendo este muy oneroso.
Según información recibida por el Área de Oftalmología de la Clínica Dr. Solón
Núñez Frutos, indica que algunos pacientes no asegurados pagan la consulta
general a un precio de 19.000 colones y la consulta especialista en el caso de
Oftalmología pagan 20.000 colones, lo que incluye los exámenes de laboratorio,
farmacia y demás que requiera.
5.2 Servicio de Salud
La Caja dentro del proceso de modernización ha introducido el concepto de usuario
o cliente, para identificar a quienes demandan los servicios institucionales, y tiene como
propósito generar un cambio en la actitud de los funcionarios, pasando de considerarlo
como un destinatario de los servicios de salud a ser un cliente, con sus deberes y derechos,
95
lo cual transforma a la organización en una empresa. Con este propósito la Gerencia de
División Administrativa ha proporcionado a los centros un instrumento para su aplicación
anual, que mida la satisfacción del usuario.30
El servicio que se va a brindar es de cirugía de catarata y tiene las siguientes
características:
Se atenderán todos los casos que son referidos del primer nivel de atención.
Las cirugías de catarata se realizaran de forma continua, eficaz y eficientemente,
esto con el fin de brindar servicios de excelencia a los pacientes.
La cirugía de catarata se realizará mediante un protocolo standard que abarque las
tres fases: preoperatorios, durante y postoperatorio que será proveído por la Caja y
que deberá ser usado por todos los centros médicos que realizan cirugías de catarata.
Actualmente, la Organización Visión 2020 cuenta con un protocolo de cirugía de
catarata, el cual incluye las tres fases mencionadas anteriormente y esta a
disposición de todos los médicos que requieran una guía. (Ver Anexo N0. 2)
La Caja actualmente, no cuenta con un protocolo ni procedimiento a utilizar cuando
se realizan las cirugías de catarata; por tanto pueden orientarse en el realizado por
Visión 2020.
Es gratuito para las personas aseguradas a la Caja Costarricense de Seguro Social,
pero para aquellas personas que no cuentan con dicho seguro y tienen los medios
económicos deberán pagar el costo por la consulta con el especialista, siendo este
aproximado a los 20.000 colones. Dicho precio incluye: los gastos de medicamentos
que el paciente necesite de la farmacia, exámenes previos a la cirugía, entre otros.
El servicio va dirigido específicamente a todas aquellas personas adultas mayores a
50 años que tienen catarata y que están en lista de espera por una cirugía de catarata.
30 Informe de Evaluación 2000- Satisfacción del Usuario. CCSS. Gerencia División Administrativa.
Dirección de Compras de Servicios de Salud. 2000. p. 49.
96
El servicio de cirugía de catarata será ambulatoria y se realizará en las clínicas Dr.
Solón Núñez Frutos, Dr. Ricardo Moreno Cañas, Dr. Carlos Durán Cartín y Central.
La cirugía ambulatoria es aquella cuando el paciente no tiene que quedarse
internado en el centro hospitalario, sino es cuando el paciente se presenta al centro
médico el día que le programaron la cita para ser intervenido y horas después el
paciente operado regresa a su casa de habitación a descansar y a tener los cuidados
postoperatorios.
5.3 Beneficiarios
La población que se beneficiará por la realización del proyecto, son alrededor de
264.475 personas adultas mayores a 50 años, de las cuales la mayoría son mujeres con
132.829 y 131.646 son hombres. Dichos usuarios deberán estar asegurados por la Caja y
residir en algún cantón de la Región Central Sur. 31
De acuerdo a los datos anteriores, se supone que, habrá una mayor incidencia de
ceguera de catarata en mujeres, ya que son la mayoría de la población adulta mayor.
31 Datos estadísticos correspondientes al Censo del Año 2000.
97
San José * 31654 33994 65648
Escazú 5288 5356 10644Desamparados 20019 20078 40097
Puriscal * 3095 2980 6075Tarrazú 1194 1151 2345
Aserrí 3969 3847 7816Mora 2215 2175 4390
Santa Ana 3324 3361 6685Alajuelita 6803 6639 13442Acosta * 1771 1622 3393
Montes de Oca 5871 6247 12118Turrubares 457 408 865
Dota 551 536 1087Curridabat 6154 6240 12394Cartago 12509 12402 24911Paraíso 4605 4482 9087La Unión 7396 7374 14770Jiménez 1160 1069 2229Turrialba 6414 6048 12462Alvarado 1109 1051 2160Oreamuno 3240 3169 6409El Guarco 2848 2600 5448
Total de Población 131646 132829 264475
Cuadro Nº 3Población Beneficiada Mayor a 50 años
Distribuida por Cantón -Región Central SurAño 2007
(*) Cantones que por su ubicación geográfica poseen población que son cubiertas por diferentes Áreas Fuente: Distribución Regional de la CCSS. Año 2007. Censo de Población. Año 2000.
Cantón TOTALHombres Mujeres
La región en estudio ha presentado un acelerado crecimiento urbano, por el
desarrollo de proyectos habitacionales, mall, centros comerciales de mediana y gran
envergadura, oficentros, instalación de empresas, entre otros.
A su vez, ha presentado un crecimiento desmedido de población principalmente por
dos razones: la primera es que muchas personas de las zonas rurales por la falta de trabajo
se desplazan a las zonas urbanas en búsqueda de trabajo, y en segundo lugar ha crecido en
forma no regulada la llegada de inmigrantes colombianos, de República Dominicana,
haitianos, pero en su mayoría son nicaragüenses, esta inmigración se da por la búsqueda de
mejores condiciones socio-económicas, entre otras razones.
98
Gráfico Nº 1. Porcentaje de Población por Cantón
21.63
3.77
16.03
1.98 1.023.46
1.63 2.62
6.55
1.243.45
0.30 0.43
4.44
9.53
4.096.21
0.90
4.57
0.862.80 2.38
0
5
10
15
20
25
Escazú
Puriscal *
Aserrí
Santa Ana
Acosta *
Turrubares
Curridabat
Paraíso
Jiménez
Alvarado
El Guarco
Cantones
Porcentaje de Población
La población de dichos cantones tienen una diversidad de características que las
identifica, tales como: las condiciones de vida van a depender de la ubicación del cantón,
tal es el caso de las personas que viven en Escazú, Santa Ana, entre otros, que en su
mayoría es moderna, muy concentrada en los mall, viven en condominios lujosos y la
interrelación es individualizada, con costumbres diversas, el nivel socioeconómico va desde
clase media hasta alta y presentan un mayor índice de desarrollo social, esto debido a la
urbanización, al nivel de educación y a la ubicación física.
Las personas que viven en los cantones urbanos marginales, tal es el caso de
Alajuelita y el Sector Sur de San José viven en barrios, con problemas sociales de
alcoholismo, drogas, desempleo entre otros, y el nivel socioeconómico va desde la clase
media hasta la baja.
Pero, las personas que son oriundas de los cantones rurales, tales como Puriscal,
Dota, entre otros, viven en caseríos lo que permite una interrelación más grupal, la vida es
un poco más tranquila que en la ciudad y con costumbres muy arraigadas de nuestros
antepasados y el nivel socioeconómico varia, ya que muchos son dueños de las propiedades
donde viven.
El Gráfico Nº 1. Porcentaje de Población por Cantón, muestra el porcentaje de
población correspondiente a cada cantón de la Región Central Sur.
Fuente: Elaboración Propia. Año 2007. Datos del Censo 2000.
99
A su vez, hace evidente que los cantones más representativos en cuanto a la
población son: San José, Desamparados, Alajuelita, Cartago y La Unión, lo que alcanzan
un 59.95% del total de la población de la Región, en donde más de la mitad de la población
se encuentra concentrada en esos cinco cantones.
Y los cantones menos representativos son: Turrubares, Dota, Jiménez y Alvarado, lo
que apenas alcanza un 2.49% del total de la población de la Región.
5.4 Análisis de Demanda Social
Debido a la insuficiente inversión en infraestructura hospitalaria en la década de los
años ochenta y noventa y el crecimiento poblacional, la oferta del servicio de oftalmología,
fue superada gradualmente por la demanda, ocasionando con ello largas listas de espera y
protesta de los usuarios, que se ha procurado resolver mediante la compra de servicios a
hospitales y empresas privadas.
Sin embargo, al cabo de un tiempo, esta medida no ha sido suficiente ya que a
principios del 2001, había una lista de espera acumulada de 14.000 pacientes y por otra
parte, en diversas ocasiones la calidad de atención de los servicios contratados, así como los
procedimientos para la contratación y los precios pactados para la compra de servicios
privados, han sido cuestionados por la sociedad civil, la Defensoría de los Habitantes, los
organismos reguladores del Estado y la Contraloría General de la República.
Un elemento importante es que la Ley General de Salud establece que la salud es un
bien de interés público tutelado por el Estado y que desde 1961 existe el principio de
universalidad del seguro de salud, pero de forma contradictoria en el censo nacional del año
2000 reveló que solo el 81,8% de la población estaba asegurada mediante alguna de las
modalidades de seguro obligatorio, voluntario, con cargo al Estado, pensionado, por
100
convenio especial o beneficiario, lo que se obtuvo como resultado que aproximadamente el
18% de la población no contaba legalmente con seguro social. Si bien oficialmente se
afirma que en caso de requerir atención los no asegurados pueden utilizar los servicios
públicos, en la práctica ello implica vencer barreras de tipo administrativo y económico, ya
que tienen que pagar la consulta en menos proporción que la consulta privada, lo que les
limita el acceso a dicho servicio.
5.4.1 Demanda proyectada
Según las proyecciones del Censo Poblacional del Año 2000, a partir de ese año la
tasa de crecimiento iría en un descenso continuo, en razón de que la tasa global de
fecundidad se redujo drásticamente de 5,1 a 2,09 entre 1970 y 2002, alcanzando en éste
último año la tasa de reemplazo32. Lo anterior aclara que la población adulta, en un futuro
cercano afrontará un proceso de envejecimiento que generará un aumento en las
enfermedades crónicas causadas por la longevidad entre las que estaría la ceguera de
catarata, provocando así un incremento en los costos de atención médica de la Caja y
disminuyendo los ingresos por aportes de los trabajadores potencialmente activos.
Con base en los datos obtenidos del Censo de Población del año 2000 y las
proyecciones del Centro Centroamericano de Población del año 2002 y de la Escuela de
Estadística de la Universidad de Costa Rica e Instituto Nacional de Estadística y Censos, se
ha proyectado la población por sexo masculino y femenino del año 2008 al 2020.
32 Organización Panamericana de la Salud-Ministerio de Salud. Perfil del Sistema de Servicio de Salud de Costa Rica. Año 2004.
101
Año
Masculino Femenino2008 2,313,087 2,236,816
2009 2,349,201 2,272,381
2010 2,384,394 2,307,159
2011 2,418,843 2,341,319
2012 2,452,702 2,375,004
2013 2,485,863 2,408,113
2014 2,518,226 2,440,553
2015 2,549,686 2,472,225
2016 2,580,329 2,503,213
2017 2,610,268 2,533,625
2018 2,639,435 2,563,403
2019 2,667,748 2,592,473
2020 2,695,106 2,620,743
Sexo
Fuente: Elaboración Propia. Año 2007. - Datos del Centro Centroamericano de Población. Agosto 2002.
Cuadro Nº 4Proyección de Población por Sexo
Año 2008-2020
Respecto a los datos del Cuadro Nº 4, la proyección de población por sexo resulta
evidente que el crecimiento de personas masculinas es mayor con respecto a la población
femenina para el año 2020.
Consecuentemente, al haber mayor cantidad de personas masculinas serán los más
propensos a padecer ceguera por catarata, teniendo en cuenta la causa de longevidad. Esto
hay que percibirlo con cuidado ya que si actualmente, un número considerable de hombres
alcanzarán dentro de 12 años la edad adulta mayor y padeciendo de problemas de ceguera a
causa de catarata, y con una condición muy especial que sean jefes de hogar y sin más
recursos que los que obtienen del trabajo diario, significara un eminente problema que
traerá efectos negativos personales y sociales lo que desmejorarán la situación del país.
La proyección de la población adulta mayor a 50 años por cantón y por año
correspondiente para los años del 2008 al 2015, presentará un crecimiento de la población
102
Cantón 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
San José 66445 67229 74875 75809 76731 77641 78540 87941
Escazú 10774 10903 13135 13268 13398 13525 13649 16501
Desamparados 41850 43643 51050 53375 55756 58194 60690 70884
Puriscal 6107 6136 7272 7300 7325 7346 7364 8882
Tarrazú 2375 2405 2920 2943 2965 2986 3006 3655
Aserrí 7894 7969 9640 9724 9805 9882 9957 12062
Mora 4470 4551 5374 5447 5520 5592 5664 6943
Santa Ana 6822 6960 8474 8616 8758 8900 9043 11033
Alajuelita 14224 15027 17970 18915 19886 20882 21904 26221
Acosta 3400 3406 4029 4037 4043 4046 4047 4877
Montes de Oca 12182 12240 14355 14432 14502 14567 14625 16503
Turrubares 860 854 1083 1079 1073 1067 1060 1278
Dota 1087 1086 1293 1292 1291 1288 1285 1610
Curridabat 12584 12772 14885 15084 15282 15478 15672 18101
Cartago 25287 25663 30668 31094 31519 31942 32363 38324
Paraíso 9304 9523 11972 12195 12419 12643 12869 15792
La Union 15150 15534 19121 19562 20007 20455 20906 25613
Jiménez 2224 2216 2676 2671 2664 2657 2648 3231
Turrialba 12479 12489 15224 15238 15246 15248 15245 18418
Alvarado 2177 2194 2643 2657 2670 2683 2695 3338
Oreamuno 6478 6545 7803 7865 7925 7983 8040 10027
El Guarco 5500 5550 6891 6942 6991 7039 7085 8654
TOTAL 269673 274895 323353 329545 335776 342044 348357 409888
Fuente: Elaboración Propia. Año 2007. - Datos del Centro Centroamericano de Población. Mayo 2006.
Cuadro Nº 5Proyección de Población Adulta Mayor a 50 años
Cantones de la Región Central SurAño 2008-2015
adulta mayor a 50 años lo que hace necesario el prever los programas y servicios de salud
que se requerirán a futuro, así como la demanda por atender procedente tanto del primer
como del segundo nivel de atención.
Según los datos del cuadro Nº 5, todos los cantones presentarán un crecimiento de la
población adulta mayor a 50 años de forma paulatina pero constante. Razón por la cual, se
hace necesario el implementar y el fortalecer las clínicas de la Región mediante proyectos y
programas integrales de salud curativa y preventiva para que los usuarios reciban una
103
Demanda Proyectada
0
50.000100.000
150.000
200.000
250.000300.000
350.000
2007
2009
2011
2013
2015
Años
Población 50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80 +
consulta oportuna, de calidad y de forma continua, con el fin de contar con una población
más sana y sin problemas de visión a causa de ceguera por catarata.
Los datos anteriores incluyendo el año 2007 en forma gráfica, muestra de una forma
más clara el comportamiento de crecimiento poblacional en personas adultas mayores a 50
años, para los períodos del 2007 al 2015. Tal como se observa, durante los próximos ocho
años la población adulta mayor va a tender a crecer en forma paulatinamente, razón
suficiente para que la Institución rectora en salud vaya preparando de forma preventiva la
estrategia o estrategias para prevenir o combatir la ceguera por catarata que se presentará en
personas adulta mayor en los próximos años.
Gráfico Nº 2. Demanda Proyectada Años 2007-2015
Fuente: Elaboración Propia. Año 2007.
Datos de Proyección de Población por Edad. CCSS.
104
5.5 Oferta Servicios Médicos Oftalmológicos
En el análisis de la oferta de los servicios médicos de oftalmología que brinda la
Caja, se conocerá en forma general la situación de las clínicas Dr. Solón Núñez Frutos, Dr.
Ricardo Moreno Cañas, Dr. Carlos Durán y Central; con excepción de la Clínica Marcial
Fallas del cantón de Desamparados ya que carece de una sala de cirugía donde intervenir a
los pacientes con ceguera por catarata.
Cuando dichas clínicas presentan algún inconveniente en realizar las cirugías de
catarata, los casos se remiten a los hospitales nacionales tal es el caso del Hospital San Juan
de Dios y del Calderón Guardia para que los doctores de dichos hospitales las realicen y a
su vez cuando en los hospitales se presenta un caso grave y no pueden dar una respuesta
inmediata estos refieren los pacientes a la Clínica Oftalmológica, ubicada en el Hospital
México. Ver Diagramas Nº 1-1 B Red Nacional Hospitalaria
Diagrama Nº 1
105
Diagrama Nº 1. B
La Caja se ha venido preocupando por la calidad de los servicios que brinda con
respecto a la consulta privada. En cuanto a la calidad de la atención, se implemento un
modelo de atención, lo que no ha garantizado en todos los casos la calidad técnica de los
servicios que ofrece tanto en el primer como en el segundo nivel de atención.
La calidad no solamente se refiere a la técnica sino también involucra el tiempo de
solución al problema, lo que se corroboró mediante la evaluación anual de los compromisos
de gestión que realiza la CCSS. Los resultados de la evaluación de los compromisos de
gestión del 2002, señalan que el porcentaje de las listas de espera en consulta externa de los
hospitales nacionales llega a ser de hasta 470 días en servicios como el de vascular
106
periférico y en oftalmología, respectivamente; dato que evidencia que el servicio no esta
siendo brindado con prontitud, lo que agrava el problema para el paciente.
A partir de 1997, las clínicas Dr. Solón Núñez Frutos, Dr. Ricardo Moreno Cañas,
Dr. Carlos Durán y Central; cuentan con el primer y segundo nivel de atención al público,
debido a que se cambia el enfoque del modelo de atención y se reorganizan las distintas
áreas de salud.
El primer nivel de atención, consiste en la implementación de una serie de
programas sustantivos, donde las actividades son asumidas por el área de salud; este nivel
se enfoca en la prevención, promoción, curación y rehabilitación de la salud.
La estructura programática que presenta este primer nivel es la siguiente:
Promoción:
Educación para la salud individual y grupal con base en las normas de atención.
Participación en acciones de salud por parte de los grupos organizados de la
comunidad.
Identificación de los recursos locales para la promoción de la salud.
Manejo del medio ambiente laboral y social del personal del Área de Salud.
Participación entre sectores.
Coordinación con otros niveles.
Prevención:
Vacunación según cobertura propuesta.
Consulta de crecimiento y desarrollo según normas.
Detención temprana de trastorno del desarrollo y aprendizaje en niños.
Detección precoz de trastornos psicosexules del joven.
Detección temprana de cáncer de cerviz y mama.
107
Vigilancia epidemiológica interinstitucional.
Salud oral profiláctica.
Valoración del riesgo social.
Prevención de riesgos sociales.
Valoración de la dinámica familiar.
Prevención del riesgo de trabajo.
Formulación del diagnóstico integral de salud y diseño de planes de acción, con
equipos interdisciplinarios.
Curación:
Atención y curación de la morbilidad.
Control de personas con morbilidad crónica.
Diagnóstico y tratamiento.
Estudio y seguimiento de casos de riesgos.
Referencia y contra referencia.
Rehabilitación:
Atención y seguimiento de usuarios discapacitados.
Rehabilitación dentro de maxilo facial.
Detección de casos nuevos de rehabilitación y su referencia al nivel
correspondiente.
En el segundo nivel de atención se encuentran las especialidades que atienden
patologías complejas referidas desde el primer nivel de atención, en este nivel se ha dado
una disminución de la cobertura de especialidades debido al nuevo programa de atención
integral a las personas y un mejor diagnóstico realizado en el primer nivel de atención.
La estructura programática del segundo nivel, se debe a la atención que se brinda en
las siguientes especialidades:
108
Consulta en oftalmología.
Consulta en medicina interna.
Consulta en pediatría.
Consulta dermatología.
Consulta ginecología.
Consulta de obstetricia.
Consulta psiquiatría.
Consulta psicología, entre otras.
Otro servicio que brindan las clínicas es el de emergencias, se refiere a la atención
total inmediata brindada a un usuario no hospitalizado ni con cita previa, en cualquier
instante del día, debido a su estado de salud, el servicio de emergencias dispone de camas
de observación y una cuna para observación pediátrica dentro de los consultorios y además
cuenta con médicos para atender las emergencias.
A su vez, cuentan con una consulta vespertina la cual tiene como objetivo el brindar
atención a todas aquellas personas que se quedaron sin consulta en el horario ordinario y
para todos aquellos usuarios que trabajan durante el día y requieran ser atendidos fuera de
su horario laboral. La cantidad de consultorios utilizados para la consulta vespertina es
menor que los utilizados en la consulta ordinaria.
Y los servicios auxiliares, son aquellos que brindan un apoyo importante en el
proceso de atención a los usuarios, estos servicios son los siguientes:
Laboratorio.
Enfermería.
Rayos X.
Farmacia.
Registro Médicos.
Limpieza.
Vigilancia.
Mantenimiento.
109
Transporte.
Ropería.
Centro de equipos.
Dentro de los dos niveles de atención que prestan las clínicas, la programación de
los horarios de atención al público se organiza en seis grupos:
TABLA Nº 5. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO
GRUPO DIAS/HORA
Administrativos-Oficina: De lunes a jueves, de 7 a.m. a 4 p.m.
Viernes, de 7 a.m. a 3 p.m.
Consulta ordinaria ambulatoria: De lunes a jueves, de 7 a.m. a 4 p.m.
Viernes, de 7 a.m. a 3 p.m.
Servicios de emergencia:
De lunes a jueves, de 7 a.m. a 4 p.m.
Viernes, de 7 a.m. a 3 p.m.
Consulta vespertina ambulatoria:
De lunes a viernes, de 4 p.m. a 9 p.m.
Consulta vespertina emergencias:
De lunes a viernes, de 4 p.m. a 9 p.m.
Sábados y Domingos / Días Feriados:
De 3 p.m. a 9 p.m.
Los centros médicos cuentan con el recurso humano profesional y capacitado para
desempeñar las funciones encomendadas. Al respecto, la Caja maneja un promedio
nacional de 11.3 médicos por cada 10.000 habitantes razón de médico por habitante.
Se observa una tendencia creciente de médicos, debido, cuando menos en parte, al
aumento no regulado de centros educativos privados que brindan la carrera de medicina y la
especialidad de oftalmología. Si bien el sector público sigue siendo el principal empleador,
110
el sector privado ha incrementado su captación, ya que cuenta con mejores condiciones
salariales.
Cabe aclarar que los médicos reciben un sueldo integrado, debido a que reciben
pagos adicionales por antigüedad, dedicación exclusiva, carrera profesional y capacitación,
entre otros.
No obstante, continúa existiendo déficit de médicos especialistas y técnicos que son
necesarios para el diagnóstico y tratamiento en áreas especializadas como la oftalmología.
El desarrollo de la regulación tecnológica en el país es reciente, pero el Ministerio
de Salud cuenta con el Reglamento para el Registro de Equipos y Dispositivos Médicos.
Por su parte, la CCSS ha empezado a capacitar a su personal de ingeniería y mantenimiento
en materia de ingeniería clínica, con el fin de mejorar la gestión tecnológica en la
institución.
La mayoría del equipo de oftalmología de las clínicas se encuentra en un parámetro
entre buen y regular estado, un 70% está en buenas condiciones, un 20% se clasifica como
regular y un 10% se reporta en malas condiciones, lo que es necesario el reemplazarlo por
equipo nuevo. Tal situación, ha afectado en forma directa los servicios que se brindan a los
pacientes, ya que se les ha reprogramado las citas por segunda vez e incluso se les remite al
Hospital San Juan de Dios y Calderón Guardia lo que pasarán a ser parte de otra lista en
espera aún más extensa y por ende, la condición de salud del paciente se deteriorará cada
vez más.
Por cuanto a los servicios privados de salud, se debe señalar que este subsector se
encuentra en constante expansión y cuenta con una red de establecimientos con diferente
grado de complejidad, desde simples consultorios hasta grandes hospitales.
En el país existen y se han dado condiciones a favor de la expansión de los servicios
de salud privada, entre las que se pueden mencionar las siguientes: la creciente demanda
directa de estos servicios por usuarios de diferentes estratos sociales, la compra de servicios
111
privados por parte de instituciones públicas como la CCSS y el INS y, la insuficiente oferta
de algunos servicios por parte del subsector público.
Además, la aparición en el mercado de servicios de empresas aseguradoras privadas
bajo la modalidad de medicina prepagada, ha estimulado las inversiones en el subsector
privado de la salud y su creciente expansión puede ser estimada indirectamente por el
número de profesionales que en el trabajan.
5.5.1 Oferta por parte de consultorios privados
Actualmente, en Costa Rica hay varias clínicas privadas que se dedican a la
prestación del servicio oftalmológico y realizan cirugía de catarata, entre las principales
están:
1. La Asociación de Servicios Médicos para el Bien Social -ASEMBIS-: Es una
entidad no gubernamental que brinda en Costa Rica el servicio de atención
médica oftalmológica. ASEMBIS cuenta con 5 centros de atención, los cuales se
localizan en Barrio Aranjuez- calle 19 A 11, Purral de Guadalupe, Guanacaste,
Cartago, Heredia y Alajuela.
2. Centro Oftalmológico Laser Center: Se encuentra ubicado en San José en la
Torre Omega- piso 8. Tiene como misión la oportunidad de servir a Jesucristo y
proveer cuidado de la salud física y espiritual en el campo de la oftalmología en
este mundo de necesidad, brindando cuidados de calidad, utilizando los más
altos estándares y la mejor tecnología y a un precio alcanzable para el paciente.
Es un Centro que realiza cirugías de catarata y cuenta con información en
Internet donde abarca las posibles preguntas y dudas acerca del procedimiento a realizarse,
112
beneficios, potenciales complicaciones y pasos del procedimiento, a su vez cuentan con
equipo médico de alta tecnología.
Foto Nº 1: Microcirugía Ocular Foto Nº 2: Ultrasonido Ocular
3. Centro Oftalmológico Dra. Olga Montoya P – Óptica
El Centro Oftalmológico se encuentra ubicado en Curridabat de la Pops 50 mts
Sur.
Foto Nº 3. Fachada del Centro Oftalmológico Dra. Olga Montoya.
Dicho Centro ofrece los servicios de: cirugía de catarata sin suturas, de forma
ambulatoria, mediciones de lentes intraoculares, láser Yag, láser Argon, cirugía de
glaucoma, campos visuales computarizados, cirugía refractiva (láser excimer) miopía,
astigmatismo y hipermetropía.
Y cuenta con, consultorios para la atención de los pacientes, salas de
microcirugía, gran variedad de lentes intraoculares inyectados plegables y servicio de
óptica.
113
Foto Nº 4. Sala de Cirugía Foto Nº 5. Sala de Espera
4. Hospital CIMA San José, ubicado carretera a Santa Ana de Multiplaza Escazú
800 mts Este.
5. Hospital Clínica Bíblica, localizado en San José centro Calle 1 A 14.
5.6 Balance de la Demanda y de la Oferta Con respecto al balance entre la demanda y la oferta es determinado por el
comportamiento de crecimiento que presentara la población adulta mayor a 50 años, en los
cantones de la Región Central Sur y la capacidad que tienen los centros médicos existentes
para atender dicha población.
De acuerdo a los datos suministrados en el cuadro de proyección Nº 5, habrá un
crecimiento de población en forma continua, lo que en el periodo de 12 años habrá cerca de
140.215 nuevos pacientes adultos mayores que necesitarán los servicios médicos de
oftalmología en las clínicas que le correspondan.
Debido al fenómeno poblacional antes descrito, la oferta de los servicios de salud
brindados por las clínicas de la Región, no aumentarán ya que la capacidad instalada de la
especialidad de oftalmología en las clínicas y hospitales, se encuentran saturadas tanto en
espacio físico como en condiciones de equipo, el recurso humano se esta desplazando a
trabajar al sector privado en busca de mejores condiciones salariales dejando de lado la
114
Población Insatisfecha
Oferta
Demanda
2007 20200
200000
400000
600000
800000
Año
Población
Oferta Demanda
labor social de la medicina y viéndolo cada vez más como un negocio que en la actualidad
esta dejando cuantiosas sumas de dinero y aún peor las listas en espera se hacen cada vez
más extensas, razón por la cual dentro de 12 años será aún mayor el número de personas
insatisfechas que están en lista de espera por recibir una cirugía de catarata.
Gráfico Nº 3. Población Insatisfecha
Razón por la cual; no hay un balance adecuado entre la demanda de los usuarios por
los servicios y la oferta brinda por la Caja; en donde no hay capacidad de respuesta lo que
hace necesarios que las autoridades de Caja definan e implementen alguna estrategia para
mejorar la atención al usuario y así puedan reducir la lista en espera actual y brindar una
atención más pronta a los nuevos pacientes y generar un cambio en aquellas áreas que se
determinen como prioritarias en el servicio de salud.
5.7 Costos del Servicio
Por tratarse de un servicio gratuito y de interés público, siendo brindado por clínicas
que pertenecen al Estado y que responden a la seguridad social, no podría fijarse un precio
o tarifa de los servicios médicos brindados como lo harían los hospitales y clínicas
115
privadas. No obstante, con el porcentaje deducido de los salarios por concepto de cuotas
obrero patronales de las personas que cotizan de forma obligatoria y voluntaria, la Caja
Costarricense de Seguro Social recauda parte del dinero para el presupuesto de operación
de sus centros de atención. Por lo que, si se quisiera identificar en el proyecto en estudio
algún tipo de tarifa, esta vendría a ser las cuotas obrero patronales.
Sin embargo, dentro del análisis por realizar no se estudiarán las cuotas obrero
patronales como tarifa del servicio, puesto que aunque sea un porcentaje fijo de los salarios
percibidos por las personas, la atención médica se presta a las personas sin hacer distingo
de sí esta cotiza o no cotiza para la Institución, por tanto, no puede considerarse que la
prestación de servicios se da a cambio de determinada cantidad de dinero como en el caso
de centros de salud privados.
De acuerdo a los resultados de la evaluación financiera, el costo aproximado en que
tendrá que incurrir la Caja por atender a un paciente es de 3.480 colones, dato que se
obtuvo manteniendo en cuenta:
Mano de obra directa: se incluye los salarios de los doctores especialistas y resto
de personal de apoyo que prestan sus servicios a las clínicas.
Los costos en que se incurriría en capacitar tanto al personal médico como al de
apoyo.
Materia prima: incluye los medicamentos e implementos de uso personal que
son utilizados durante la atención del paciente u otros aditamentos personales
desechables.
Los costos que significarían el contar con una infraestructura, equipo médico y
mobiliario adecuado, para poder brindar un adecuado servicio a los pacientes.
116
5.8 Precios existentes en el mercado privado
Dentro del espacio geográfico que abarca la Región Central Sur, se ubican centros,
clínicas, hospitales y consultorios privados que brindan el servicio de oftalmología, sea de
igual o mayor tamaño y especialización.
Los servicios brindados por estos centros privados no compiten en precios con las
clínicas de la Caja, sino en que tan pronto se puedan brindar la consulta y por ende curar al
paciente que padece ceguera por catarata. Sin embargo, las expectativas del negocio se
centran en: captar pacientes que tienen problemas de catarata y teniendo como supuesto que
algunos de estos pacientes se encuentran en lista de espera en algún centro médico de la
Caja, que los pacientes tengan un nivel socioeconómico solvente lo que le dará capacidad
de pago por una cirugía en un consultorio privado y que no esta dispuesta a seguir el
trámite burocrático y a la espera que conlleva el solicitar a la Caja una consulta en la
especialidad de oftalmología para ser intervenido.
Los precios o tarifas que cobran en la actualidad los centros de salud privados los
ponen cada uno de acuerdo a los costos en que incurre y el grado de dificultad o
profundidad del análisis efectuado al paciente. A manera de ejemplo se muestran algunos
intervalos de precios y servicios que se brindan en el mercado, según el centro privado.
117
Cuadro Nº 6 Precios y servicios que brindan los centros médicos privados
Año 2007
Centro Médico Servicios y Precios
ASEMBIS • Cuenta con 5 centros de atención, los cuales se localizan
en Barrio Aranjuez- calle 19 A 11 San José, Purral de
Guadalupe, Guanacaste, Cartago, Heredia y Alajuela.
• Realizan cirugía de catarata.
• Precio desde ¢500.000 hasta ¢700.000 colones.
Centro Oftalmológico Laser Center
Servicios que brindan: • Página en Internet, donde muestran los perfiles de los
médicos y los equipos con los que cuentan. • Ofrecen las citas en línea, donde se ingresan los datos
personales a un formulario, por lo menos 48 horas antes de la fecha deseada para ser atendido.
• El costo de cada cirugía de catarata, varía de acuerdo al tipo de lente, va desde ¢500.000 hasta ¢700.000 colones.
• El Centro cuenta con parqueo y la ubicación esta en San José Centro, en la Torre Médica Omega, Clínica Bíblica. Teléfono: 258-30-31.
• Sí el paciente no cuenta con el dinero para pagar la cirugía en forma inmediata, se podrá acogerse a los beneficios del Convenio existente entre el Banco Uno y el Centro.
Centro Oftalmológico se encuentra ubicado en Curridabat de la Pops 50 mts Sur.
• Ofrece servicios de: cirugía de catarata sin suturas, cirugía ambulatoria, mediciones de lentes intraoculares, láser Yag, láser Argon, cirugía de glaucoma, campos visuales computarizados, cirugía refractiva (láser excimer) miopía, astigmatismo y hipermetropía.
• Servicio de óptica. • El precio por cirugía oscila entre 1.100 y 1.800 dólares
estadounidenses, esto dependiendo del lente intraocular que recomiende el médico.
Fuente: Elaboración Propia. Año 2007. – Información suministrada por cada centro médico privado. Año 2007.
118
5.9 Comercialización
Al ser un servicio de carácter social, no podría analizarse su prestación a través de
un plan de comercialización, más bien debería analizarse desde el punto de vista de
cobertura de los servicios de salud a través de estrategias de: sensibilización, divulgación y
promoción. Tomando en cuenta que el objetivo de comercialización para el proyecto a
implementarse en las clínicas que brindan el servicio de oftalmología de la Región Central
Sur, es de concienciar al usuario que necesita del servicio de salud y que este es de
excelente calidad.
Según información de las clínicas contempladas en el proyecto, ninguna de estas
cuenta con una estrategia para abordar el problema de ceguera por catarata, específicamente
en personas adultas mayores a los 50 años.
Lo que hace necesario el definir una estrategia integral que reúna los principales
elementos de la comercialización de un producto o servicio, entre las que están:
La sensibilización del paciente ante la dolencia. En las clínicas se definirá y se
implementara campañas de sensibilización en temas tales como, los primeros
síntomas de la enfermedad, las principales causas de ceguera a nivel nacional y
los efectos que estos causarían en caso de presentarse, cuáles son los cuidados
post-operatorios que deben tener los pacientes, entre otros. Y programas
educativos en el campo psicológico y social.
Divulgación del como abordar el problema. Las clínicas deberán divulgar dichas
campañas y programas mediante la elaboración de material de apoyo como lo
son: panfletos, brochures, trípticos, afiches, entre otros.
La promoción mediante la cual se llegaría al usuario y a los médicos. La
promoción se realizará mediante charlas en centros educativos, centros
119
comunitarios, pizarras informativas y en otras áreas visibles de empresas
públicas y privadas de los alrededores de las instalaciones médicas.
CLÍNICAS
Compañías de Sector Privado.Ejemplo: Válvulas y Conexiones
URREA.
Centros Comerciales.Ejemplo: Plaza América.
Centros Educativos Privados
Centros Educativos Públicos
Área de Salud
EBAIS
Instituciones Públicas.Ejemplo: Alcaldía, Municipalidad.
Página 1
DIAGRAMA Nº 2. RED DE COMERCIALIZACIÓN
Trabajo Comunitario
Fuente: Elaboración Propia. Año 2007.
5.10 Insumo o Materia Prima
Las clínicas de la Región Central Sur para brindar un buen servicio de oftalmología
a los usuarios, requieren del recurso humano especializado y no especializado y de los
insumos que son indispensables para la ejecución y operación de los consultorios.
Según un estudio realizado por la Dirección de Planificación de la Caja, es
indispensable que cada clínica cuente como mínimo con 7 personas entre las que están los
médicos, enfermeras, auxiliares en enfermería, técnicos, optometrista y una recepcionista
que se encargue de brindar las citas a los pacientes; esto para brindar un servicio continuo.
120
Cuadro Nº 7. Recurso Humano para brindar la Consulta de
Oftalmología
RECURSO HUMANO Nº DE FUNCIONARIOS
Oftalmólogos 2
Enfermera 1
Auxiliar en enfermería 1
Técnico 1
Optometrista 1
Recepcionista 1
TOTAL 7
Fuente: Elaboración Propia. Año 2005. Datos Suministrados por la Dirección de Planificación de la CCSS.
Con respecto, a los insumos será necesario el dividirlos en insumos médicos e
insumos de oficina.
Los insumos médicos, son aquellos necesarios para brindar la consulta y el realizar
las cirugías de catarata. Entre los principales insumos están: los instrumentos, jeringas,
gasa, algodón, espadrapo, yodo, alcohol, lentes oculares, aplicadores para curaciones,
paquetes para cirugía (cubrebocas, botas, gorros, guantes), entre otros.
Y dentro de los insumos de oficina, hay que considerar: el papel, tinta para
impresora, lápices, lapiceros, borradores, cuaderno de notas, entre otros.
121
CAPITULO VI. ESTUDIO TÉCNICO
122
6.1 Tamaño del Proyecto
El tamaño del proyecto se refiere a la magnitud en cuanto a la cobertura que tendrán
las clínicas Dr. Solón Núñez Frutos, Dr. Ricardo Moreno Cañas, Dr. Carlos Durán Cartín y
Central, en brindar el servicio de oftalmología a la población adulta mayor a 50 años y a los
recursos que se utilizarán en la fase de ejecución y operación durante los doce años de vida
útil del proyecto.
Debido a la naturaleza del presente proyecto, en brindar el servicio de salud hay que
tener en cuenta el área geográfica de influencia, que en este caso son los cantones de la
Región Central Sur y la posible población insatisfecha que asciende a 379.176 personas
adultas mayores a 50 años, que serán atendidas en los centros médicos.
6.1.1 Determinantes del tamaño del proyecto:
a) La demanda de los servicios de oftalmología que brindan las clínicas:
Cada clínica tiene condiciones diferentes tales como: ubicación geográfica,
infraestructura, equipo médico y mobiliario, número de profesionales, población atendida,
entre otras, por lo tanto el número de pacientes atendidos o por atender es muy propio de
cada centro médico.
Según, información suministrada por las áreas de afiliación, Registros Médicos y
Sistemas de Información en Salud de las clínicas en estudio y los datos estadísticos de la
Sección de Análisis Demográfico de la Caja, la Clínica Dr. Solón Núñez atiende los
distritos de Hatillo, la comunidad de Sagrada Familia y Alajuelita en algunas especialidades
123
Población Atendida Mayor a 50 años
05000100001500020000250003000035000
ClínicaSólonNúñez
ClínicaMorenoCañas
ClínicaCarlosDurán
ClínicaCentral
Clínica
Población
2007
tal es el caso de Oftalmología. En total se atienden cerca de 156.640 habitantes, de los
cuales 22.450 son personas adultas mayores a los 50 años.
En el caso de la Clínica Dr. Ricardo Moreno Cañas brindan los servicios a la parte
Sur del Cantón de San José que contempla las comunidades de Mata Redonda, Cristo Rey,
Barrio Cuba, Don Bosco y Barrio Los Ángeles, el distrito de Hospital y el servicio de
especialidades en el segundo nivel de atención a los cantones de Escazú, Santa Ana,
Puriscal, Turrubares y Ciudad Colón. La población atendida es cerca de 192.000 personas y
de lo cual cerca de 35.147 corresponden a personas adultas mayores a 50 años.
La Clínica Dr. Carlos Durán Cartín presta los servicios de salud a los distritos
Catedral y Zapote que cuenta con una población cercana a 33.652 personas y en promedio
6.412 personas son mayores a los 50 años.
Y por último, la Clínica Central brinda los servicios al distrito de Montes de Oca y
los Barrios Escalante, Yoses, Aranjuez y Paseo de los Estudiantes, con una población
cercana a 54.537 habitantes y cerca de 12.118 son personas adultas mayores a los 50 años.
Tal como se muestra en el Gráfico Nº 4, la Clínica Moreno Cañas es la que esta
atendiendo mayor cantidad de personas adultas mayores, seguido de la Clínica Solón
Núñez Frutos, Central y la que presenta menor influencia de pacientes adultos mayores es
la Carlos Durán Cartín.
Gráfico Nº 4. Población Atendida Mayor a 50 Años por Clínica
124
Para los siguientes 12 años habrá un crecimiento en la demanda de los servicios, lo
que significa que los centros médicos tienen que brindar los servicios a más población con
la misma capacidad instalada. En donde la infraestructura de cada centro médico ya cuenta
con capacidad máxima sin posibilidades de ampliación, ya que no cuentan con espacio libre
o con terrenos adjuntos disponibles o el trasladar las instalaciones a otro lugar, en donde el
costo de construcción es muy elevado y no se cuenta con terrenos en condiciones adecuadas
debido al crecimiento comercial e industrial que rodean las instalaciones de las clínicas Dr.
Carlos Durán, Dr. Ricardo Moreno Cañas, Dr. Solón Núñez Frutos y Central.
Consecuentemente, dichos centros médicos van a presentar un aumento en la
población adulta mayor, lo que a su vez se presentará un incremento en la ceguera por
catarata ya que una de las principales causas es la senilidad de las personas, razón por lo
cual hace necesario el fortalecer los servicios de oftalmología de dichos centros de salud.
b) Vida útil del proyecto: Esto va a depender del cumplimiento de los objetivos
planteados en la fase de identificación del proyecto. El tiempo proyectado
para alcanzar la capacidad máxima es de 12 años, empezando la operación
en el año 2010 y finalizando en el año 2022.
c) Disponibilidad de los insumos para la fase de operación: Los insumos
pueden ser materiales y humanos.
En el caso de los centros médicos no contarán con nuevos insumos materiales no
renovables, para la operación del proyecto lo que tendrán que utilizar la infraestructura
física existente y definida para los consultorios médicos y de las salas de cirugía, lo
realmente importante sería el redistribuir o remodelar tanto los consultorios y las salas de
cirugía y para garantizar que las instalaciones cuenten con instalaciones optimas durante
toda la vida útil del proyecto, será necesario el incluir un programa de mantenimiento de
infraestructura. Dicho programa estará a cargo de las áreas de mantenimiento de las
clínicas.
125
Actualmente y durante la operación del proyecto las clínicas contarán con la
siguiente infraestructura:
Clínica Dr. Solón Núñez Frutos contará con 3 consultorios para la consulta y 1
sala de cirugía exclusivamente para oftalmología.
La Clínica Central estará constituida por 1 consultorio y 1 sala de cirugía, la cual
es compartida con otros servicios que brinda la clínica.
La Clínica Dr. Carlos Durán Cartín tendrá 2 consultorios y 1 sala de cirugía.
Y por último la Clínica Dr. Ricardo Moreno Cañas contará con 2 consultorios y
1 sala para cirugía exclusivamente para oftalmología.
Por otra parte, cada centro médico tendrá a disposición una unidad oftalmológica
para los consultorios y un equipo completo para las salas de cirugía, los mobiliarios donde
ubicar los medicamentos e instrumentos, tanto para los consultorios como para las salas de
cirugía necesarios; esto con el fin de poder brindar un servicio de forma eficiente, eficaz y
continuo.
A razón de que estos recursos por ser renovables y limitados por razones
presupuestarias, es necesario el hacer un programa de mantenimiento preventivo y
correctivo de los equipos utilizados, en donde el fin es el reemplazar los equipos 10 años
después de que el proyecto ha entrado en marcha, para evitar la desactualización o daño de
los mismos por el uso permanente.
En cuanto al insumo humano, se tomará en cuenta al personal médico y a todo el
personal de apoyo que participa durante el proceso en que se brinda el servicio al paciente.
126
6.1.2 Condicionantes del Tamaño:
Los principales condicionantes del tamaño son la tecnología, la localización, el
financiamiento, disponibilidad de los recursos humanos y la capacidad gerencial para llevar
a cabo el proyecto.
Tecnología: La tecnología del proyecto debe hacerse con una visión integral donde se
contemplen todos los procesos en que se incurre en brindar el servicio médico, desde el
registro del paciente hasta que este es intervenido y curado. A su vez, hay que indicar
cuáles son los recursos sean humanos, materiales y equipos necesarios para brindar la
consulta y el realizar las cirugías de catarata, esto durante la vida útil del proyecto. Al
respecto, en el apartado 6.3 Tecnología del proyecto se explica con más detalle cuáles son
los recursos a requerir.
Localización: El proyecto a realizar esta conformado por cuatro clínicas que cuentan con un
sitio fijo y predeterminado, razón por la cual no se considerará ninguna alternativa de
ubicación del proyecto.
Esto en razón de que cada centro médico se encuentra dentro del Área
Metropolitana y por ende cuenta con condiciones muy favorables, tales como: opción de
vías de comunicación para los pacientes que llegan en vehículo particular como en
transporte público, cercanía con los hospitales nacionales San Juan de Dios y el Calderón
Guardia esto en caso de alguna referencia por parte de alguna de las clínicas o que se
presente alguna emergencia.
Financiamiento: El proyecto requiere una inversión inicial para la ejecución que deberá ser
aportado por la Caja y luego habría que contemplar los recursos necesarios para la fase de
operación durante los 12 años de vida útil del proyecto, dicho presupuesto deberá ser
planificado como parte del presupuesto del Plan Anual Operativo de cada clínica.
127
En caso de que la Caja tenga la limitante de que no pueda contar con los recursos
financieros para llevar a cabo el proyecto, se puede recurrir a la cooperación internacional
sea mediante la modalidad de cooperación financiera reembolsable, sea un préstamo y no
reembolsable que pase como una donación a la Institución.
Actualmente, los servicios de salud cuentan con varias organizaciones a nivel
regional y mundial que colaboran con proyectos de salud pública que contribuyen a
eliminar o combatir con la ceguera a causa de catarata. Algunas organizaciones que
cumplen tal fin son: Saving Sight Worldwide –ORBIS-, Christian Blind Mission
International, entre otras.
Capacidad Gerencial:
Las Direcciones de las clínicas involucradas tienen la potestad y capacidad
administrativa, financiera y del recurso humano para llevar a cabo el proyecto, esto de
acuerdo a la Ley Nº 7852 del 30 de noviembre de 1998, Ley de Desconcentración de los
Hospitales y las Clínicas de la Caja Costarricense de Seguro Social, el cual establece en el
Artículo Nº 7.- “Los hospitales y las clínicas gozarán de personalidad jurídica instrumental
en el manejo presupuestario, la contratación administrativa, la conducción y la organización
de los recursos humanos dentro de las disposiciones legales aplicables, los límites fijados
por la Caja y el compromiso de gestión”.
6.2 Localización del Proyecto
La localización del proyecto estará en función de la ubicación de la población que
recibe el servicio de oftalmología; para este caso específico no se analizan posibles
alternativas con respecto a la ubicación, ya que el espacio físico de cada clínica esta
determinado.
128
6.2.1 Macro-localización de Proyecto
El proyecto del presente estudio, esta ubicado en la Región Central Sur. Y la
población que abarca esta constituida por las personas adultas mayores a 50 años, que
residen en los cantones de: Aserrí, Alvarado, Acosta, Alajuelita, Cartago, Curridabat,
Desamparados, Dota, Escazú, El Guarco, Jiménez, La Unión, Mora, Montes de Oca,
Oreamuno, Puriscal, Paraíso, Santa Ana, San José, Tarrazú, Turrubares y Turrialba.
FIGURA Nº 4. MAPA REGION CENTRAL SUR -CCSS
Fuente: Dirección de Desarrollo de Proyectos. CCSS.
129
6.2.2 Micro-localización del Proyecto
El proyecto se localiza donde actualmente se encuentran las clínicas Dr. Solón
Núñez, Dr. Ricardo Moreno Cañas, Dr. Carlos Durán y Central. Cada clínica cuenta con
terreno propio y con un área determinada construida, con diferentes dimensiones esto de
acuerdo a la planificación inicial de construcción y a la población por atender.
Las clínicas están ubicadas en una zona que cuentan con facilidad de acceso y
desplazamiento hacia los diferentes sectores geográficos del Área Metropolitana de la
provincia de San José.
Con respecto a los criterios de localización, para este proyecto el que más se ajusta
es el que se define con respecto a la población adscrita a los 22 cantones que conforman la
Región Central Sur.
6.2.3 Factores Condicionantes de la Localización
Algunos factores condicionantes que son importantes en considerar en la localización del
proyecto son:
A. Insumos para la operación del proyecto
El factor de los insumos es condicionante del proyecto, ya que en la zona donde se
encuentran los centros médicos existe los servicios básicos, tales como: un buen sistema de
abastecimiento de agua potable y alcantarillado sanitario, suministro de energía eléctrica,
telecomunicaciones y la recolección de desechos que se generan en las clínicas, los cuales
algunos son clasificados como contaminantes y peligrosos, por lo que requieren un
tratamiento especial.
130
Estos insumos son primordiales para el buen funcionamiento del proyecto, debido a
lo delicado que es el brindar servicios y en el caso específico de servicios de salud pública,
ya que tienen que contar con las más estrictas normas de higiene tanto en las instalaciones
físicas como el manejo de los instrumentos y equipos utilizados para ofrecer el servicio.
Otro de los elementos que deben de tomarse en cuenta dentro de los insumos es,
que las clínicas al pertenecer al sector de salud y ser amparadas por la CCSS, la cual por ser
una institución estatal tienen algunas condiciones preferenciales con respecto a la tarifa que
pagan por recibir los servicios básicos.
B. Factores Climáticos
La ubicación de las clínicas en estudio se encuentran en lo que se denomina como
Valle Central y tiene un clima de influencia del Pacífico, lo que indica la presencia de un
período seco y un período lluvioso bien definido. El período seco tiene una duración
aproximada de 170 días o cinco meses y medio, extendiéndose desde mediados del mes de
noviembre hasta abril. También existe influencia del clima caribeño, el cual se percibe a lo
largo del año con la manifestación de los alisios del noreste. 33
Por otra parte, hay que considerar que durante el año el país está influenciado por la
presencia de la Zona de Convergencia Intertropical, tormentas locales (lluvias intensas),
frentes fríos (temporales), bajas presiones, ondas del este, etc. Además, las lluvias
generalmente se caracterizan por ser aguaceros fuertes de corta duración, concentrados en
horas de la tarde.
C. Factores Ambientales
Durante la operación del proyecto en las clínicas no se presentarán acciones que
generen problemas con el medio ambiente, ya que el impacto generado por estas no son
33 www.produs.ucr.ac.cr
131
negativos significativos; sino son manejables en el transcurso de la vida útil del proyecto,
tal como se ha venido tratando como hasta el momento.
Las acciones más comunes que se identifican son el manejo de los desechos o
basura hospitalaria, como por ejemplo las gasas de las curaciones que se les realicen a los
pacientes después de una cirugía. Al respecto, el manejo de dichos desechos se clasifica y
se deposita en bolsas plásticas por color, dependiendo del grado de cuidado, después es
recolectada por los camiones de basura que serán los responsables del acarreo y tratamiento
de los desechos.
Y la acción del lavado de los instrumentos y vertido de diferentes sustancias propias
de los medicamentos que son utilizados en los pacientes al desagüe del lavado, en relación
no generaría problema ya que las clínicas cuentan con sistema de alcantarillado sanitario, lo
que no generará contaminación en el agua.
Otro punto por considerar es, las clínicas por contar con una localización
predeterminada, se encuentran ubicadas en zonas urbanas e industrial - comerciales, factor
que no es muy recomendable por el grado de contaminación que emiten los vehículos que
circulan, el grado de ruido es bastante alto, se percibe emisión de gases de las fabricas que
están alrededor, tal es el caso puntual de la Clínica Dr. Moreno Cañas que tiene en los
alrededores a la Compañía Númar, la cual utiliza sustancias químicas muy fuertes en la
preparación de los productos.
D. Recursos Humanos
El recurso humano es determinante en este proyecto, debido a que el servicio de
oftalmología debe de contar con personal profesional en el campo oftalmológico y personal
de apoyo, para brindar servicios de forma eficiente, eficaz y de forma continua.
Durante la operación del proyectos el personal médico y de apoyo recibirá
capacitación en forma continua, como parte de la necesidad de contar con nuevos
132
conocimientos en la materia; permitiendo así la actualización, transferencia y
retroalimentación de la información; esto con el fin de que el personal pueda brindar
servicios de excelencia a los pacientes.
E. Medios de transporte y comunicaciones
Las clínicas Dr. Solón Núñez, Dr. Ricardo Moreno Cañas, Dr. Carlos Durán y
Central están ubicadas en zonas que tienen gran facilidad de acceso y desplazamiento hacia
los diferentes sectores geográficos del Área Metropolitana de San José, lo que facilita el
desplazamiento hacia las diferentes áreas con las que deben de estar conectadas las clínicas,
como son los distintos EBAIS y los hospitales Dr. Calderón Guardia y San Juan de Dios.
A su vez, se cuenta con los principales medios de transporte, como los son: los
autobuses, taxis, automóviles en general y recientemente la incorporación del tren urbano
esto a pesar que el recorrido sea aún limitado; una red vial en buenas condiciones, lo que
facilita junto con los medios de transporte el fácil acceso a donde están ubicadas las
clínicas.
Con respecto al acceso y cobertura de las comunicaciones los centros médicos no
tienen ningún problema con el servicio telefónico, la emisión y recepción de correo postal y
el uso de los radios de comunicación en caso de alguna emergencia.
A pesar, de los factores de localización anteriores se va a analizar los cuatro centros
médicos con base en los factores que se consideraron más relevantes y que se han ido
tratado en el transcurso de la investigación, esto con el correspondiente coeficiente de
ponderación a cada factor, el valor del coeficiente va de acuerdo a la importancia y
condición que cada factor representa para cada clínica, y la descripción de cada coeficiente.
Los factores son: infraestructura, medios de transporte, vías de acceso, clima,
servicios básicos y la ubicación con que se cuenta actualmente.
133
Cuadro Nº 8. Factores Condicionantes para la Localización de las
Clínicas
Factores de Análisis Coeficiente de cada Factor
Descripción del Factor
Infraestructura 1 Mala condición
2 Regular
3 Buena
4 Excelente condición
Medios de Transporte 1 Ineficiente servicio
2 Regular servicio
3 Buen servicio
4 Excelente servicio
Vías de acceso 1 Mala condición
2 Regular
3 Buena
4 Excelente condición
Clima 1 Desfavorable
2 Regularmente Favorable
3 Favorable 4 Excelente
Servicios Básicos (agua, luz, teléfono,
recolección basura) 1 Deficientes 2 Regular 3 Buenos 4 Excelentes Ubicación geográfica 1 Mala 2 Regular 3 Buena 4 Excelente Fuente: Elaboración Propia. Año 2007
En el Cuadro Nº 9. Comparación de los Factores Condicionantes de las
Clínicas, se le asigno a cada clínica los valores de acuerdo a los factores.
134
Factores
Clínica Solón Núñez
Clínica Moreno Cañas
Clínica Carlos Durán
Clínica Central
Ubicación geográfica 2 2 2 2Condición de infraestructura 3 3 3 2
Medios de Transporte 4 4 3 3
Vías de acceso 3 3 3 2
Condición climática 3 3 3 3Disponibilidd de servicios básicos 4 4 4 4
TOTAL 19 19 18 16
Fuente: Elaboración Propia. Año 2007.
Cuadro Nº 9 Comparación de los Factores Condicionantes de las Clínicas
Condición no adecuada 1 -7 puntos
Condición regular 8-13 puntos
Condición buena o aceptable 14-19 puntos
Condición optima 20-24 puntos
Total de puntos máximos 24
Tabla Nº 6. Calificación (puntaje de 0-24 puntos)
Conforme al mayor puntaje obtenido por la sumatoria de todos los valores que se le
asignaron a los factores, nos indicará el centro médico que cuenta con mejores condiciones
de localización para la operación del proyecto.
El total de puntos máximos será de 24 puntos y de puntos mínimos 1. Para una
mejor interpretación de los puntos obtenidos se clasificaron en cuatro categorías o rangos.
De acuerdo a los resultados del Cuadro Nº 9, las clínicas Dr. Solón Núñez, Dr.
Ricardo Moreno Cañas, Dr. Carlos Durán y Central son centros de salud que cuentan con
condiciones buenas o aceptables para operar el proyecto, esto a pesar que la ubicación
geográfica ya no es tan adecuada como fue en su momento de construcción, ya que las
135
condiciones urbano-comerciales han cambiado en el transcurso de los años. Entre las
principales causas de cambio, han sido el aumento de población sea por desplazamientos de
las zonas rurales a la ciudad o por el aumento de inmigrantes que viven en esa zona,
crecimiento de proyectos urbanísticos, instalación de fabricas y estaciones de gasolina,
entre otros, que significan un riesgo bastante alto para que funcionen cerca de centros de
salud.
6.3 Tecnología del proyecto
La tecnología del proyecto la conformará un conjunto de procedimientos que se
utilizarán para brindar el servicio de oftalmología en los centros médicos, los cuales se
utilizarán en la programación de citas, atención del paciente por parte de los médicos y del
personal de apoyo y el seguimiento del paciente en la fase postoperatoria.
Actualmente, la Caja no cuenta con un procedimiento de atención al paciente en la
especialidad de oftalmología, lo único que tienen es una serie de actividades que se dan
entre la Consulta Externa y el Área de Oftalmología.34
Razón por la cual, los médicos trabajan por funciones diarias y otros trabajan
ajustándose a las normas internacionales de la Academia Americana de Oftalmología.
Al respecto, la Organización 2020 cuenta con un protocolo de cirugía de catarata y
el Institute of Community Ophthalmology and Seva Foundation de la India tienen un
protocolo de atención del paciente, el cual es implementado en los centros médicos con
excelentes resultados hasta el momento. (Ver Anexo Nº 3)
34 Interacción entre actividades y Recursos Humanos y Físicos. Consulta Externa- Área de Oftalmología. Dirección de Planificación. Caja Costarricense de Seguro Social.
136
En la elaboración de los procedimientos hay que tomar en cuenta algunas
consideraciones importantes para la operación del proyecto, tales como:
Los procedimientos a definir tienen que ser claros, coherentes y bien
estructurados, para que cualquier persona que tenga que ejecutarlos los lleve a
cabo sin ningún problema.
El ejecutar los procedimientos va en función de usar todos los recursos
disponibles y al menor costo, esto sin incurrir en costos adicionales lo que
aumentaría los costos del proyecto.
Los mismos van en función de generar el máximo rendimiento de los
funcionarios que laboran en los centros médicos y en el beneficio de los
pacientes.
6.3.1 Proceso de Prestación del Servicio
Los procedimientos utilizados en la atención del paciente son principalmente cuatro,
los cuales son:
1. Recepción y registro del paciente
a) El paciente es atendido en primera instancia por el personal de apoyo
secretarial, donde se verifica que los documentos (orden patronal, cedula
de identidad y carnet de asegurado) del paciente estén completos y
vigentes.
b) Registro de la información del paciente en el sistema.
c) Revisión y registro de las agendas y la programación de citas de cada
médico, para ubicar al paciente en un espacio libre.
d) Programar la cita en el sistema de citas por computadora.
137
e) Impresión de un copia de la boleta de cita donde se indique la fecha, hora
y doctor designado para la consulta.
El paciente cuando se apersona a solicitar una cita deberá cumplir con los siguientes
requisitos:
1. La cita para consulta será otorgada al paciente antes de las 7:00 a.m.
2. El paciente para contar con una cita del especialista en oftalmología debe presentar
una referencia del médico general de los EBAIS o de otros centros de salud, que no
cuentan con el servicio de oftalmología.
3. El paciente no puede sacar una cita si presenta documentos vencidos.
2. Chequeo General antes de la consulta
a) El paciente tendrá un chequeo general con la enfermera, donde pesará al
paciente, tomará signos vitales, presión arterial, aplicación de
medicamentos (gotas), realizan curaciones, entre otros; chequeos básicos
o de rutina y los anotará en el expediente del paciente como referencia
para el médico.
b) La enfermera brindará información sobre el servicio y a su vez introduce
la prevención, promoción y autocuidado en lo que respecta al cuidado de
los ojos.
3. Examen preliminar por un asistente en oftalmología
a) El asistente chequeará al paciente antes del médico oftalmólogo con el
fin de que realice exámenes, tales como: dilatación de ojos, refracción,
entre otros.
138
4. Examen Final por el médico oftalmólogo
La Caja tiene definido un lapso de tiempo que consideran prudente para atender a un
paciente, esto dependiendo de si es un paciente es nuevo o de primer ingreso el tiempo de
duración será entre 30 y 45 minutos dependiendo del estado de cada paciente y el tiempo en
un paciente subsecuente o de segundo ingreso es de 20-25 minutos.
a) Todo paciente contará con un expediente abierto antes de ser atendido:
“Historia Clínica Única”.
b) El médico conversa con el paciente, para tomar una historia médica.
c) El médico examina al paciente con el equipo médico e instrumentos que
considere necesario para dar un mejor diagnóstico al paciente.
d) Externar al paciente cual es el resultado del diagnóstico y posponerse a
evacuar todas las dudas al respecto.
e) El médico recomienda de acuerdo al diagnóstico el realizar: exámenes
especializados, medicar si fuese necesario para tratar la dolencia, el usar
lentes o programar una intervención quirúrgica.
f) Dar referencia para una próxima cita, sea de control o para programar
cirugía dependiendo del diagnóstico que emitió el médico.
g) Toda la información del proceso de atención será registrado en el
expediente clínico del paciente, incluyendo resultados y documentación
de los estudios o valoración del diagnóstico encontrado en el paciente.
5. Atención del paciente preoperatorio, durante y postoperatorio en la cirugía
de catarata
El médico da una serie de indicaciones generales al paciente, que deberá seguir en
cada una de las fases preoperatoria, durante y postoperatoria a una cirugía de catarata, las
cuales son:
139
Fase preoperatorio
Indicaciones preoperatorias
1. El paciente deberá de dejar de fumar o al menos disminuirlo.
2. Báñese bien y lávese su cabeza antes de la cirugía.
3. Ser acompañado por una persona el día de la cirugía.
4. Se recomienda no comer por al menos 6 horas antes de la operación, solamente
beber agua hasta tres horas antes de la cirugía. La intención es limpiar el estómago
por si presenta vómitos durante o luego de su anestesia.
5. Tomar los medicamentos recomendados por el médico.
El procedimiento a seguir durante la fase preoperatorio es:
a) La enfermera o asistente trasladará en silla de ruedas al paciente a la sala de
cirugía entre 30 y 45 minutos antes de la cirugía, para realizarle los chequeos
preliminares como presión arterial, ritmo cardiaco, etc., y que el paciente se
cambie de ropa.
b) Al paciente se le tomará una vía venosa en la parte posterior de su mano o en su
antebrazo para administrar los medicamentos comúnmente utilizados.
c) Se le colocarán aditamentos en su cuerpo para monitorear los signos vitales.
d) El paciente es conectado a un monitor.
e) Una vez que el paciente haya ingresado, el anestesiólogo le evaluará antes de
iniciar el proceso de anestesia, donde iniciara con algunas preguntas de rutina
tales como: si padece alguna enfermedad, toma algún medicamento, ha tenido o
tiene reacciones adversas a algún medicamento, posee limitaciones al
movimiento en el cuello o mandíbula, así como los implantes dentales o prótesis
que utilice, si ha contraído recientemente tos, resfríos o gripes; esto antes de
medicarle.
Esto por medio de gotas o inyección alrededor del ojo para bloquear el dolor.
f) Si no es premedicado, en este punto iniciará el proceso de la anestesia.
140
g) Cuando el paciente este dormido se le colocará un tubo en la boca o nariz para
controlar la respiración.
h) La cara y región a operar será cubierta con campos quirúrgicos, en algunos casos
son adhesivos.
Fase durante la cirugía
Indicaciones durante la cirugía
1. Usar ropa holgada.
2. No usar maquillaje, laca para el pelo o perfume.
3. No usar joyas.
4. Traer exámenes adicionales solicitados por el médico.
5. No usar lentes, anteojos, aparatos para escuchar o dentaduras postizas.
El procedimiento a seguir durante la cirugía:
a) Se lavará con solución yodada (u otra si es alérgico(a) el contorno del ojo y se
le colocará un cobertor estéril sobre su cara.
b) Se le brindará asistencia con oxígeno, mediante cánulas en su nariz en caso de
ser necesario o solicitado.
c) Mantenerse totalmente acostado durante el procedimiento.
d) El ojo operado será cubierto con un protector luego de la cirugía, y no debe
removerlo hasta la mañana siguiente.
141
Fase postoperatoria
El procedimiento a seguir en la fase postoperatoria es:
a) La enfermera llevará al paciente a la sala de recuperación, donde se mantendrá
por un tiempo aproximado de una hora o más, dependiendo de cuan rápido se
recupere el paciente del efecto anestésico.
b) Le serán chequeados regularmente sus signos vitales y se le retirarán las vías
intravenosas durante este período.
c) La enfermera realizará un seguimiento postoperatorio, con ayuda de la hoja de
Registro de Cirugía de Catarata que utiliza la Organización Visión 2020. (Anexo
Nº 4)
d) Se le programara una cita de seguimiento tres días después, para chequear si el
paciente tiene secreciones purulentas y si la visión ha disminuido.
Indicaciones postoperatorias
1. Asegúrese que alguien responsable le acompañe y lo lleve de regreso a la casa.
2. No maneje hasta que se le indique.
3. Guarde reposo.
4. No levante objetos pesados.
5. Asegúrese que alguien le asista, sobre todo durante los primeros días de su cirugía.
6. No se toque el ojo operado con las manos sucias, ni rascar o frotar y no se retire
ningún vendaje a menos que así se lo indique el médico. Utilice solamente lo
indicado por su médico.
7. Utilice los medicamentos para el dolor en los intervalos de tiempo indicados, no
espere a tener dolor para ingerirlos.
8. Nunca suspenda un antibiótico hasta que el médico se lo indique.
9. No tome decisiones o firme papeles importantes hasta que se haya recuperado
totalmente.
10. Evite visitar lugares donde transitan muchas personas y con polvo.
11. Cubra el ojo y use lentes oscuros.
142
12. No ingiera alcohol o fume.
El proceso de prestación del servicio de Oftalmología esta representado en el siguiente
flujograma.
Flujograma Nº 2. Proceso de Prestación del Servicio de Oftalmología.
Fuente: Elaboración Propia. Año 2007.
143
6.3.2 Requerimientos del Proceso
Para llevar a cabo los cuatro procesos descritos anteriormente, es indispensable el
contar con los recursos adecuados sean los equipos médicos, materiales de oficina,
insumos, mobiliario y el personal médico calificado y el personal de apoyo; para que el
servicio de oftalmología se pueda brindar de forma continua, eficiente y eficaz.
Esto en razón de que la Caja cuenta con equipo médico muy básico e incluso
obsoleto, por tanto se hace necesario el contar con nuevo equipo.
A continuación, una descripción de los requerimientos necesarios para cada proceso
a desarrollar:
A) Primer proceso –Recepción y Registro del Paciente: En este proceso se
requerirá una secretaria, que cumpla las funciones de recepción, registro y
programación de las citas con los pacientes.
Entre los principales recursos materiales que la secretaria va a requerir son:
Material de oficina (cuaderno de citas o bitácora, papel, lapiceros,
lápiz, borrador, grapadora, perforadora, sello, entre otros).
Computadora e impresora.
Escritorio y silla.
B) Segundo proceso – Chequeo General antes de la Consulta: Durante este
proceso es necesario el contar con una enfermera, que prepare al paciente en
primera instancia antes que el doctor lo examine.
Es importante que la enfermera cuente con un consultorio aparte donde
pueda realizar las curaciones entre otras funciones, por lo tanto es necesario
que cuente con lo siguiente:
144
Equipo de signos vitales.
Báscula.
Medicamentos.
Insumos para las curaciones.
Materiales de oficina.
Escritorio y silla.
Mesa adicional y armario para medicamentos.
Basureros, etc.
C) Tercer proceso- Examen preliminar por un asistente en Oftalmología: Es
importante el contar con un asistente en oftalmología y un optometrista, ya
que ellos realizan exámenes muy puntuales que son necesarios si el paciente
es referido al médico oftalmólogo.
Cuando el paciente requiere un estudio de refracción o agudeza visual es
necesario el contar con un consultorio con el siguiente equipo médico y
mobiliario:
Un refractómetro.
Silla de refracción.
Escritorio.
Silla giratoria.
sillas de espera.
Un armario.
Un teléfono.
Y cuando el paciente necesita un examen optómetrico, se requiere:
Una silla Oftalmológica para mediciones.
Equipo de medición optómetrica.
Un juego de lentes.
Un escritorio y silla.
145
Un teléfono.
D) Cuarto proceso – Examen Final por el Médico Oftalmólogo: el médico
especialista necesita un consultorio con el siguiente equipo médico y
mobiliario:
Una Unidad oftalmológica conformada por: una silla idealmente
reclinable y el brazo para colocar la lámpara de hendidura, horóptero
y el proyector.
Una silla giratoria.
Un escritorio.
sillas de espera.
Una mesa auxiliar.
Un lavatorio.
Un teléfono.
Camilla, este recurso es optativo.
Y en caso que el especialista recomiende al paciente en realizarse una cirugía, es
necesario el contar con un médico cirujano, un asistente, un anestesista y una enfermera. Y
en cuanto al equipo necesario para el quirófano es:
Juego de instrumentos quirúrgicos.
Un microscopio.
Maquina de ultrasonido.
Una camilla.
Un banco giratorio.
Una mesa para el ayudante o mesa de Mayo.
Mesa auxiliar.
Armario para instrumentos.
Pileta doble con anaqueles y lavatorio.
Lentes intraoculares.
146
Accesorios como: cubrebotas, guantes, gorros de enfermera,
cubrebocas, etc.
Medicamentos: jeringas 5cc, jeringas 3cc, agujas, gasas, yodo, etc.
Cabe aclarar que todos los materiales de oficina que se requieran se obtendrán por
requerimiento con el Área de proveeduría de cada clínica, al igual que los medicamentos y
accesorios que se usan a diario tanto para la consulta como para las cirugías.
En los casos en que los equipos médicos les ocurran algún desperfecto, será
necesario el reportarlo al Área de Mantenimiento de cada clínica o la Dirección de
Equipamiento Institucional de la Caja.
Las direcciones médicas de cada clínica tienen la responsabilidad de contar con
programas de renovación y reemplazo de equipos para prevenir el mal estado de los
mismos; al igual el contar con una cantidad mínima en bodega de medicamentos para que
en ningún momento se tenga que suspender la consulta o una cirugía por faltante.
6.4 Ingeniería del Proyecto
En la ingeniería del proyecto se tomara en cuenta la infraestructura física, el
equipo médico y el mobiliario, lo que complementa el componente tecnológico.
6.4.1 Infraestructura Física
Se realizó visitas a las clínicas Dr. Solón Núñez, Dr. Ricardo Moreno Cañas, Dr.
Carlos Durán y Central, con el propósito de conocer las condiciones actuales en que se
encontraban las salas en espera, los consultorios y las salas de cirugía y el hacer una toma
de fotografías.
147
Actualmente, la Clínica Solón Núñez cuenta con tres consultorios en buenas
condiciones, pero el equipo y algún equipo si necesita ser reemplazo ya que esta en mal
estado el proyector, lámpara de hendidura, meractonometro de shock, sillas giratorias.
Foto Nº 6: Clínica Solón Núñez Distribución de consultorios Foto Nº 7: Dr. Alejandro Chevez
Jefe de Oftalmología
Foto Nº 8: Secretaria
Según información de la Dirección de Proyectos de Desarrollo de la Caja, tanto los
consultorios como las salas de cirugía debe de tener algunos requerimientos mínimos, tales
como:
Los consultorios médicos deben tener, las siguientes condiciones mínimas:
Un lugar donde se pueda manipular la luz.
La luz ideal para explorar un fondo de ojo es a oscuras y la
valoración de la función pupilar es en penumbra.
El tamaño del consultorio debe tener como mínimo una dimensión de
12 m2
148
Las paredes deben estar pintadas de colores claros, esto para facilitar
la imagen que se proyecta. La proyección puede variar entre 2 a 7
metros, ya que esto puede ser modificado por el proyector.
Tener lavado de manos con todos los accesorios necesarios (jabón y
toalla desechable para el secado).
Y las salas de cirugía, tiene que cumplir con los siguientes requerimientos:
Contar con pisos antideslizantes, por una eventual caída.
El espacio físico debe ser mínimo de 18 m2.
Debe tener buena luz.
Las paredes al igual que el consultorio deben ser de colores claros y
pintadas con una pintura especial, ya que se requiere ser limpiadas
con químicos especiales para desinfectar las paredes.
Contar con piletas o área de lavado para la higiene de los médicos y
para la limpieza de los instrumentos.
Pasadizos espaciosos donde pueda circular una silla de ruedas y una
camilla.
6.4.2 Equipo Médico y Mobiliario
Con respecto a la información del equipo médico básico y el mobiliario
complementario que es indispensable para un consultorio y una sala de cirugía, fue
suministrada por el Centro Oftalmológico Dra. Olga Montoya, centro que brinda consulta a
nivel privado.
Al respecto, el Cuadro Nº 10, muestra en forma general el equipo médico necesario
para que los consultorios y las salas de cirugía puedan brindar la consulta y realizar las
cirugías de catarata en forma eficiente, eficaz y de forma continua.
149
Cuadro Nº 10. Equipo Médico y Mobiliario para el Consultorio
y la Sala de Cirugía - Área de Oftalmología
Recurso Material Cantidad
Equipo Médico para Consultorios
Unidad Oftalmológica 1
Silla Reclinable 1
Lámpara de Hendidura 1
Foroptero 1
Proyector 1
Oftalmoscopio 1
Mesa Auxiliar 1
Mobiliario para consultorio
Escritorio 1
Sillas de espera 2
Silla giratoria 1
Teléfono 1
Armario 1 Equipo Médico para Salas de Cirugía
Microscopio 1
Camilla 1
Banco giratorio 1
Ultrasonido 1
Una mesa para el ayudante o mesa de
Mayo 1
Mobiliario para sala de cirugía
Armario para instrumentos
1
Fuente: Elaboración Propia. Año 2007. Datos Suministrados por la Dirección de Planificación de la CCSS.
6.5 Costos de Inversión del proyecto
Los costos en que se incurrirá en brindar el servicio de oftalmología en las
clínicas incluidas en el proyecto son:
150
Naturaleza de la Obra
Cantidad Requerida
Unidad de
Medida
Dimensión Requerida
m2
Dimensión
Total m2
Costo Unitario ¢
(m2)
Costo Unitario
¢ Costo Total ¢Años
Vida Útil Consultorios Médicos 8 m
212 96 250,000 3,000,000 24,000,000 12
Salas de Cirugía 4 m
218 72 250,000 4,500,000 18,000,000 12
TOTAL 168 42,000,000
Cuadro Nº 11. Costos en Infraestructura Consultorios y Salas de Cirugía
Fuente: Elaboración Propia. Año 2007.
A. Inversión en Infraestructura
La inversión en infraestructura esta en función de la remodelación,
acondicionamiento o redistribución que se va a realizar en los 8 consultorios y las 4 salas de
cirugía de las cuatro clínicas que están dentro del proyecto.
Tal como muestra el Cuadro Nº 11. Costos en Infraestructura, el costo total de la
infraestructura por los 8 consultorios es de ¢24.000.000 millones y de las 4 salas de cirugía
es de 18.000.000 millones, lo que en total se invertirá en infraestructura ¢42.000.000
millones.
Es importante el considerar un 10% destinado para imprevistos, tomando en cuenta
el factor tiempo que dará inicio la fase de ejecución de la obra y la variación de los precios
en los materiales de construcción y en caso de ocuparse en mano de obra; en imprevistos se
contempló ¢7.301.906 millones.
B. Inversión en Equipo y Mobiliario
En la inversión de equipamiento se contempló todo el equipo necesario para equipar
los 8 consultorios y las cuatro salas de cirugía, esto con el respectivo mobiliario que será
complementario al equipo médico.
151
Naturaleza de Equipo Cantidad
Valor Adquisición Unitario ¢
Valor Adquisición Total ¢
Vida Útil Años
Equipo Médico (1) 12Unidad Oftalmológica 8 2,447,063 19,576,502Silla Reclinable 8 2,100,000 16,800,000Lámpara de Hendidura 8 4,680,000 37,440,000Foroptero 8 1,496,768 11,974,144Proyector 8 530,910 4,247,280Oftalmoscopio 8 780,000 6,240,000Mesa Auxiliar 8 75,000 600,000
Equipo para quirófanoMicroscopio 4 15,080,000 60,320,000Camilla 4 3,120,000 12,480,000Banco giratorio 4 22,000 88,000Ultrasonido 4 23,400,000 93,600,000 Una mesa para el ayudante o mesa de Mayo 4 52,000 208,000
Mobiliario 12
escritorio 8 60,000 480,0002 sillas de espera 16 15,000 240,000silla giratoria 8 18,000 144,000teléfono 8 50,000 400,000armario 8 75,000 600,000
Quirófanoarmario para instrumentos 4 80,000 320,000
TOTAL 265,757,926
Nota (1): Los costos de los equipos incluyen el montaje o instalación.
Cuadro Nº 12Costos de Equipos y MobiliarioConsultorios y Salas de Cirugía
Fuente: Elaboración Propia. Año 2007. Costos fueron suministrados por el Centro Oftalmológico Dra. Olga Montoya.
En el cuadro Nº 12, se especifica el equipo y mobiliario por requerir, las unidades,
cuál es el costo unitario y el costo total por pieza.
El costo total en equipo médico y mobiliario es de ¢265.757.926 millones.
La distribución del equipo va a depender de las necesidades de cada clínica y del
número de consultorios con que cuente; la clínica Dr. Solón Núñez va a requerir 3 unidades
oftalmológicas y un equipo completo para la sala de cirugía, la clínica Dr. Carlos Durán 2
unidades oftalmológicas y 1 equipo para el quirófano, la Clínica Ricardo Moreno Cañas
152
Concepto Inversión Costos en Infraestructura -Mano obra 73,019,064Costos en Equipos y Mobiliario 265,757,926Costos en Capacitación 2,000,000Imprevistos 7,301,906TOTAL 348,078,896Fuente: Elaboración Propia. Año 2007.
Cuadro Nº 13 Inversión Total
requerirá 2 unidades para los consultorios y 1 para la sala de cirugía y por último la clínica
Central necesitará 1 unidad para el consultorio y 1 equipo para el quirófano.
C. Inversión en Capacitación
Durante la fase de ejecución es necesario el realizar dos talleres de capacitación, uno
dirigido al servicio que se le brinda al paciente y el otro de reinducción institucional; esto
con el fin de sensibilizar al personal médico y de apoyo, para que adopten el cambio que va
a provocar el proyecto donde se necesita que el personal tenga un cambio de aptitud para
con lo que hace.
Los costos totales promedio para llevar a cabo las dos capacitaciones, ascienden a
¢2.000.000 millones.
D. Inversión Total
En la inversión total del proyecto se tomaron los costos totales de: infraestructura y
mano de obra por un monto a ¢73.019.064, equipo y mobiliario con ¢265.757.926, lo
correspondiente a los talleres de capacitación ¢2.000.000 y un rubro por imprevistos que
asciende a ¢7.301.906. De acuerdo a los costos anteriores, se obtendrá un total en inversión
de ¢348.078.896 millones. Cuadro Nº 13. Inversión Total
153
El fortalecimiento integral del servicio oftalmológico va orientado hacia una
transformación física del espacio, recursos sea humano y equipos, capacitación continua y
la revisión de los procedimientos utilizados en la atención del paciente. Esto con el fin de
mejorar la calidad de vida de los pacientes mayores de 50 años que se les diagnosticó
ceguera por catarata.
6.6 Aspectos Administrativos
6.6.1 Aspectos Administrativos para la ejecución del proyecto
El proyecto de Fortalecimiento Integral del Servicio de Oftalmología esta
conformado por cinco etapas las cuales son:
Etapa I: Análisis de los términos de contratación del personal
médico.
Etapa II: Programa de capacitación continúa.
Etapa III: Programa de renovación y reemplazo de equipo médico y
mobiliario.
Etapa IV: Mejorar la infraestructura de los consultorios médicos y de
las salas de cirugía.
Etapa V: Revisar y evaluar el procedimiento utilizado en la atención
del paciente.
Al estar el proyecto conformado por etapas que se puede ir trabajando en forma
independiente, ya que no son subsecuentes con excepción de la etapa I y II donde se
requiere en ambos casos del personal de la Dirección de Recursos Humanos.
En la etapa III y IV, según información de la Dirección de Desarrollo de Proyectos
de la Caja, una vez que se cuente con los fondos para la ejecución del proyecto el rubro
154
correspondiente para mejorar la infraestructura serán trasladados al presupuesto de la
Dirección de Desarrollo de Proyectos, en donde la obra de redistribución formará parte del
Plan Anual Operativo de dicha dependencia.
Para la etapa de diseño la Dirección de Desarrollo de Proyectos designará un Jefe de
Proyecto, el cual coordinará el equipo encargado del diseño de los planos de las
remodelaciones, elaboración de especificaciones técnicas y trámite de permisos.
Y en lo que respecta a la ejecución de infraestructura la Dirección de Proyectos
designará otro Jefe de Proyecto, el cual podría ser el mismo que el de la etapa de diseño,
para que coordine el cuerpo de inspectores encargados de velar por el control físico,
financiero y de tiempos de ejecución del Proyecto.
Al igual que el rubro para la renovación o reemplazo del equipo y mobiliario, pasara
al presupuesto de la Dirección de Equipamiento Institucional, la cual será la responsable de
la adquisición, instalación y pruebas de los equipos que deban ser adquiridos.
Para la etapa V, se requerirá de nuevo la colaboración de los profesionales de la
Dirección de Recursos Humanos y de la Dirección de Planificación para que revisen y
evalúen el procedimiento utilizado actualmente en la atención del paciente.
La estructura organizativa en la etapa de ejecución será la siguiente:
155
Figura Nº 5. Estructura Organizativa de la Ejecución del Proyecto
6.6.2 Aspectos Administrativos para la operación del proyecto
Una vez terminada la infraestructura y el proceso de instalación y prueba de los
equipos se haya llevado a cabo, se realizará el traspaso oficial de los inmuebles a las
diferentes direcciones y administraciones de las clínicas involucradas en el proyecto, las
cuales deberán a partir de esa fecha y hasta el último año de operación contar con el
presupuesto para la operación del proyecto, lo que garantizará la sostenibilidad del mismo.
Por lo tanto, la estructura administrativa para la operación del proyecto será la
misma con que se cuenta actualmente, estando a cargo la Dirección Médica con el apoyo de
156
los diferentes departamentos sea de administración y el coordinador del segundo nivel de
atención. El organigrama adjunto es un extracto de la estructura organizativa de las
clínicas.
Figura Nº 6. Estructura Organizativa de la Operación del Proyecto
6.6.3 Cronograma de ejecución del proyecto
Listado y secuencia de actividades para ejecutar el Proyecto
Para la ejecución de la infraestructura deseada deberán desarrollarse las siguientes
actividades:
1. Realización de anteproyecto.
2. Validación del anteproyecto con todos los involucrados.
3. Desarrollo de los planos constructivos.
4. Trámite de permisos.
ORGANIGRAMA DE OPERACIÓN DEL PROYECTO
DIRECCIÓN MÉDICA DE LA CLÍNICA
Administración
Coordinador del Segundo Nivel de Atención
Área de Oftalmología
Proveeduría
Mantenimiento
Recursos Humanos
Recursos Materiales
157
5. Proceso licitatorio para la construcción.
6. Adjudicación.
7. Refrendo de Contrato.
8. Ejecución.
9. Recepción de obra.
10. Entrega de obra terminada a las direcciones de las clínicas.
De forma paralela, estas serían las actividades para la adquisición de equipo médico:
1. Inventario del equipo existente.
2. Valoración del equipo existente.
3. Elaboración de especificaciones técnicas del equipo por adquirir.
4. Proceso licitatorio para la compra de equipos.
5. Inspección del proceso de instalación de equipos.
6. Pruebas de aceptación y calibración de equipos.
7. Entrega de equipos.
8. Entrega de equipos funcionando a las direcciones de las clínicas.
6.7 Aspectos Legales
En lo que respecta al ámbito legal, la ejecución de la obra se regirá bajo las
siguientes normas, reglamentos y leyes:35
i) Ley de Contratación Administrativa y su Reglamento.
ii) Manual Técnico para el desarrollo de Obra Pública de la Contraloría General de
la República.
iii) Ley de Control Interno.
iv) Ley y Reglamento del Colegio Federado de Ingenieros y Arquitectos.
35 Manual legal utilizado por la Dirección de Desarrollo de Proyectos de la Caja. Año 2005.
158
v) Ley de Administración Pública.
vi) Ley General de Salud.
vii) Ley Constitutiva de la CCSS.
viii) Código Sísmico de Costa Rica 2002.
ix) Código de Instalaciones Electromecánicas (NFPA).
159
CAPITULO VII. EVALUACIÓN FINANCIERA
160
7 Evaluación Financiera Se realizó la presente evaluación financiera con el fin de determinar la factibilidad
que tiene el proyecto desde el punto de vista financiero.
Por consiguiente, los montos de la inversión y los costos en que se incurrirá tanto en
fase de ejecución como de operación fueron obtenidos con base en los datos de los estudios
de mercado y técnico, anteriormente vistos.
7.1 Programa de Inversiones
Los costos de inversión necesarios para la ejecución del proyecto son:
Inversión en infraestructura a requerir para llevar a cabo la redistribución o
remodelación de los 8 consultorios y las 4 salas de cirugía de las clínicas, es de
¢42.000.000 millones.
A su vez, se integró la mano de obra que se va a requerir durante esta fase,
siendo el costo de ¢2.584.922 millones por mes teniendo para un período de un
año de ¢31.7019.064 millones. Cuadro Nº 14. Costos de Recursos Humanos –
Ejecución
161
Fase de Ejecución
Personal Número Costo por mes Costo Total
Mes
Técnico en Planificación 1 273,380 273,380
Técnico en Equipo Médico 2 1 201,640 201,640
Ingenieros 2 564,641 1,129,282
Técnico en Recursos Humanos 1 273,380 273,380
Arquitectos 2 353,620 707,2402,584,922
Cuadro Nº 14Costos de Recursos Humanos
TOTAL GENERAL DE COSTOS R.R.H.H
Fuente: Elaboración Propia. Año 2007. Datos: Dirección de Recursos Humanos de C.C.S.S.
Nota: Los salarios contemplan el turno laboral completo, anualidades/ antigüedad, carrera profesional y dedicación.
Inversión en equipo médico y mobiliarios, tanto para los consultorios como para
las salas de cirugía, el costo fue de ¢265.757.926 millones.
En los imprevistos se tomó un 10% del total de la inversión en infraestructura y
la mano de obra, siendo ¢7.301.906 millones para cubrir si fuese necesarios los
posibles cambios de precios en los materiales de construcción y la mano de obra.
Inversión en desarrollo del recurso humano, es necesario el capacitar
previamente tanto al personal médico como al personal de apoyo en temas
atinentes a la reinducción institucional y servicio al cliente o atención del
paciente; así cuando se incorporen a la fase de operación, estarán más
informados y tendrán conocimiento de las metas a alcanzar. El costo de dicha
capacitación es ¢2.00.000 millones.
162
Concepto Inversión Costos en Infraestructura 42,000,000Mano de Obra 31,019,064Costos en Equipos y Mobiliario 265,757,926Costos en Capacitación 2,000,000Imprevistos 7,301,906TOTAL 348,078,896Fuente: Elaboración Propia. Año 2007.
Cuadro Nº 15Programa de Inversiones
En el Cuadro Nº 15. Programa de Inversiones, nos indica que el proyecto para la
ejecución tendrá que contar con una inversión inicial de ¢348.078.896 millones.
7.2 Costos de operación
En los costos se van a presentar los costos corrientes que se incluyeron en el flujo
normal y los costos sin proyecto y con proyecto siendo estos los costos incrementales en
que se incurrían si se realiza el proyecto.
Los costos de operación en el flujo normal durante el primer y doceavo año serán
mayores con respecto al resto de los años, debido a que durante esos años se va a requerir
los servicios profesionales de un Técnico en Planificación, con el objetivo de que se revise
y evalúe el procedimiento utilizado en la atención con el paciente, y en caso de encontrar
inconsistencias se apliquen las medidas correctivas necesarias con el fin de contar con un
procedimiento lo más estructurado y claro posible.
En los costos de producción hay que contemplar los salarios del personal
médico, las secretarias y los técnicos en recursos humanos y planificación, lo
que por mes significa ¢10.122.728 millones y durante los doce años de vida
útil del proyecto será de ¢118.738.936 millones.
163
Personal Número Salario por mes Total por mes
Médicos Especialistas Oftalmólogos 12 730,194 8,762,328
Secretaria 4 203,410 813,640Técnico en Planificación 1 273,380 273,380Técnico en Recursos Humanos 1 273,380 273,380
10,122,728
Nota: Los salarios de los médicos especialistas contemplan el turno laboral completo, anualidades/antigüedad, carrera profesional y dedicación a la consulta externa.
Cuadro Nº 16Costos de Recursos Humanos
TOTAL GENERAL DE COSTOS R.R.H.H
Fuente: Elaboración Propia. Año 2007. Datos: Dirección de Recursos Humanos de C.C.S.S.
Fase de Operación
Insumo Cantidad
Valor Adquisición Unitario ¢
Valor Adquisición Total ¢
Lentes intraoculares 3,500 20,800 72,800,000
Paquetes 4 156,000 624,000
TOTAL 73,424,000
Precios suministrados por el Centro Oftalmológico Dra. Olga
Cuadro Nº 17Costos de Insumos
Por año
Fuente: Elaboración Propia. Año 2007.
En materia prima o insumos a utilizar durante las intervenciones quirúrgicas,
están los lentes intraoculares y los paquetes para cirugía que incluyen los
guantes, gorros de enfermera, cubrebocas, jeringas, agujas, gasas, etc. Se
presupuesto ¢73.424.000, millones por año, con el supuesto de ser muy
optimista y decir que se van gastar 3500 lentes intraoculares y que se van a
atender a 200 pacientes por año, ya que los paquetes de cirugía alcanzan para
50 personas.
164
Concepto Inversión Salarios 78,733,440Materia Prima 73,424,000Papelería y Capacitación 13,000,000TOTAL 165,157,440Fuente: Elaboración Propia. Año 2007.
Cuadro Nº 18Costos incrementales
Con proyecto
Concepto Inversión Salarios 1,378,939,392Materia Prima 41,600,000TOTAL 1,420,539,392Fuente: Elaboración Propia. Año 2007.
Cuadro Nº 18-BCostos
Sin Proyecto
Durante todo el período de vida útil del proyecto el personal médico y de
apoyo recibirán capacitación continua, aquí es necesario tomar en cuenta
recursos para la papelería a requerir. El costo de dichas capacitaciones
ascienden a los ¢13.000.000 millones, lo que incluye el costo de los
materiales en que se incurrirá.
En el Cudro Nº 18. Costos Incrementales, se indican los rubros y montos de los
costos incrementales en salarios por el personal adicional a necesitar en Planificación y
Recursos Humanos, materia prima la compra de lentes intraoculares con mejor calidad y en
mayor cantidad ya que se espera que con el proyecto aumente el número de cirugías de
catarata, y el rubro de capacitación y papelería.
En la versión Con Proyecto se tendría que contemplar ¢165.157.440 millones más de
presupuesto para el poder llevar a cabo el proyecto.
En el Cuadro Nº 18-B. Costos – Sin Proyecto, la versión Sin Proyecto es lo que
actualmente la Caja esta incurriendo en salarios y en materia prima para brindar el servicio
de oftalmología en las clínicas Dr. Ricardo Moreno Cañas, Dr. Solón Núñez, Dr. Carlos
Durán y Central.
165
7.3 Sostenibilidad del Proyecto
El proyecto de fortalecimiento integral de los servicios de oftalmología, por tener un
carácter social y no percibir ingresos por la venta de los servicios de salud, ya que el
servicio que se brinda a los pacientes en los centros médicos es gratuito.
Razón por la cual, al no generar ingresos durante la etapa de operación para cubrir
los costos en que se incurrirá tanto en la inversión como en la operación del mismo, se debe
tener presente que es indispensable que las direcciones de las clínicas Dr. Solón Núñez, Dr.
Ricardo Moreno Cañas, Dr. Carlos Durán y Central; planifiquen dentro de su Presupuesto
Anual Operativo -PAO- el costo en que se incurrirá en el funcionamiento del proyecto por
año, y así sucesivamente durante los 12 años de vida útil del proyecto.
Esto con el propósito de garantizar la sostenibilidad del proyecto y que este opere
en forma continua en el transcurso del tiempo y que los costos serán cubiertos, sin el riesgo
de que el proyecto quede fuera de operación, lo que permitirá cumplir los objetivos que le
dieron origen.
Por tanto, el proyecto se realizará en forma completa con presupuesto o
financiamiento institucional por parte de la Caja, ya que la Institución tiene la
responsabilidad y obligación de mantener en óptimas condiciones los centros de salud a su
cargo.
166
7.4 Flujo de Fondos
En el presente proyecto, se hizo la salvedad de que no se iban a obtener ingresos por
brindar el servicio de salud por lo que solamente se basa en costos y únicamente se
contemplará la inversión y los costos de operación en que se incurrirán durante la vida útil
del proyecto.
Para medir la factibilidad financiera de este proyecto, se debe evaluar con
indicadores referidos a costos y comparar los resultados con proyectos similares que la
CCSS tenga en su cartera de proyectos. Los criterios de selección serán aquellos proyectos
con menor Costo Anual Equivalente y una mejor Relación Costo Efectividad. Además la
verdadera rentabilidad de este proyecto estará sustentada en el campo social, muchas de
cuyas variables son de tipo cualitativo.
El flujo de fondos esta conformado por los costos por la inversión que se incurrirá al
realizar el proyecto y los costos de operación. En los costos de inversión se contemplo: los
rubros de infraestructura o obra civil y mano de obra, lo que asciende a ¢73.019.064
millones, imprevistos para cubrir los cambios de precios en los materiales y mano de obra
por ¢7.301.906 millones, los equipos médicos y el mobiliario por ¢ 265.757.926 millones y
por último los costos en que se incurre por los talleres de capacitación por ¢ 2.000.000
millones.
Con respecto, los costos de operación se considero los costos en que se incurriría por
año al realizar el proyecto, para cubrir los salarios se necesitaría en promedio ¢118.
192.176 millones, en materia prima ¢73.424.000 millones y para los talleres de
capacitación y papelería se necesitarán ¢13.000.000 millones.
167
PRESUPUESTO DE INVERSIONES
Período 0 1 a 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Inversiones Fijas o tangibles
1.1Obras Civiles (redistribución / remodelación) 73,019,064.00₡ 1.2 Equipo Médico 263,573,926.00₡ 1.3 Mobiliario 2,184,000.00₡
2. Inversiones Diferidas o Intangibles2.1 Capacitacion 2,000,000.00₡ 2.2 Imprevistos 7,301,906.40₡
FLUJO DE INVERSION 348,078,896.40₡
COSTOS DE OPERACIÓNSueldos 121,472,736₡ 118,192,176₡ 118,192,176₡ 118,192,176₡ 118,192,176₡ 118,192,176₡ 118,192,176₡ 118,192,176₡ 118,192,176₡ 118,192,176₡ 118,192,176₡ 121,472,736₡ Materia Prima (insumos) 73,424,000₡ 73,424,000₡ 73,424,000₡ 73,424,000₡ 73,424,000₡ 73,424,000₡ 73,424,000₡ 73,424,000₡ 73,424,000₡ 73,424,000₡ 73,424,000₡ 73,424,000₡ Papelería y Capacitación 13,000,000₡ 13,000,000₡ 13,000,000₡ 13,000,000₡ 13,000,000₡ 13,000,000₡ 13,000,000₡ 13,000,000₡ 13,000,000₡ 13,000,000₡ 13,000,000₡ 13,000,000₡ TOTAL COSTOS OPERACION 207,896,736₡ 204,616,176₡ 204,616,176₡ 204,616,176₡ 204,616,176₡ 204,616,176₡ 204,616,176₡ 204,616,176₡ 204,616,176₡ 204,616,176₡ 204,616,176₡ 207,896,736₡ FLUJOS DE EFECTIVO 348,078,896.40₡ 207,896,736₡ 204,616,176₡ 204,616,176₡ 204,616,176₡ 204,616,176₡ 204,616,176₡ 204,616,176₡ 204,616,176₡ 204,616,176₡ 204,616,176₡ 204,616,176₡ 207,896,736₡ CAN 1,445,820,689.82CAE 233,408,676.52Beneficiarios del proyecto 264,475R-C/E 5,466.76₡
CUADRO Nº19. EVALUACIÓN FINANCIERA- ESCENARIO NORMALPROYECTO: FORTALECIMIENTO INTEGRAL DE LOS SERVICIOS DE OFTALMOLOGÍA
(en millones de colones)ESCENARIO MÁS PROBABLE
168 16
7.5 Indicadores del Proyecto
Debido a que este es un proyecto que financieramente no genera ingresos sino
costos, no puede evaluarse a través del VAN y la TIR; sino más bien utilizando el Costo
Anual Uniforme Equivalente o CAUE. Al respecto, Merino señala lo siguiente:
“En ingeniería económica se utiliza frecuentemente para evaluar proyectos de vidas
económicas desiguales el CAUE o CAE (si se consideran básicamente los egresos) y
VAUE O VAE (si se consideran los flujos netos de efectivo positivos). Consisten en
“anualizar” tanto los ingresos como los gastos de un proyecto para referirse a él en términos
“normalizados”, en nuestro caso anuales, lo que permitirá establecer comparaciones,
también anuales, con otros proyectos”. 36
Por su parte, Miranda define el Costo Anual Equivalente de la siguiente manera: “Es
la suma equivalente en términos anuales (periódicos), a los costos identificados en el flujo
de caja durante el horizonte del proyecto”. 37
Por lo tanto, el costo anual equivalente -CAE-: consiste en expresar todos los costos
del proyecto en términos de una cuota anual, cuyo valor actualizado es igual al Valor
Actual de los Costos -VAC- del proyecto.
Al obtener el CAUE de este proyecto, puede compararse con otros proyectos de la
CCSS para determinar su competitividad; porque en estos casos se selecciona aquellos que
tengan el CAUE más bajo.
Por otro lado, se calculó también la Relación Costo Efectividad RC/E, que consiste
en dividir el costo actual neto (CAN) del proyecto por el número de beneficiarios; es decir,
36 Merino Serna, Jesús Finanzas Básica; libro de práctica, 2.ed. San José, Costa Rica: Pulpel S.A. 1998, pág. 292. 37 Miranda Miranda; Juan José. Gestión de Proyectos Identificación, Formulación, Evaluación Financiera-Económica-Social Ambiental, MM Editores, Bogotá, Colombia, quinta edición, 2005, pág.390
169 16
mide el costo per cápita del proyecto. Este dato debe compararse con el costo que tiene la
atención del paciente en el sector privado.
El flujo normal o más probable, contempla la inversión y los costos de operación
más probables. Una vez obtenido el flujo de efectivo, se calcularon: el CAN, CAE y la R-
C/E del proyecto.
Al aplicar el indicador del CAN, se obtuvo el valor neto presente de toda la
inversión, con una tasa del 12% y todos los costos de operación durante la vida útil del
proyecto. De tal forma, el costo total actualizado del proyecto es de ¢1.445.820.689
millones.
El indicador del CAE, se obtuvo al obtener el valor anual equivalente del CAN,
por la tasa de descuento del 12% y los 12 años de vida útil del proyecto; resultando el costo
anual necesario con que se debe de contar para operar el proyecto. Al respecto, la Caja
deberá de disponer de un presupuesto de ¢233.408.676 millones de colones para mantener
operando el proyecto.
En este escenario se tomaron como beneficiarios a las 264.475 personas adultas
mayores a 50 años que hay en la Región Central Sur, para el período correspondiente al año
2007.
En el indicador de la Relación C/E, se obtuvo mediante el costo actual neto entre el
número de población beneficiada, lo que representa el costo que significa para la Caja el
atender cada paciente. Al aplicarlo al proyecto, a la Institución le cuesta ¢5.466 es el
atender a cada paciente en el servicio de oftalmología.
170 17
7.6 Análisis de Sensibilidad
El análisis de sensibilidad será monodimensional, ya que tomo en cuenta solamente la
variable costo.
Para el presente proyecto se hicieron dos diferentes escenarios, los cuales son: escenario
normal, tratado anteriormente y el pesimista, en los dos se utilizaron los mismos datos de
inversión y de costo de operación; pero modificando la variable costo en el escenario
pesimista.
A su vez, se integró un tercer escenario adicional donde se contemplaron los costos de
operación incrementales en que se incurre por realizar el proyecto.
Es importante plantear distintos escenarios aplicándole cambios en alguna variable,
para medir la sensibilidad de las mismas a dichos cambios y sus efectos en los indicadores
financieros utilizados. Esto permitirá contar con elementos de juicio más consistentes, para
la toma de decisiones con respecto al proyecto y sobre sus beneficios para la población
objetivo y para la institución dueña del proyecto.
Las variaciones realizadas en los diferentes escenarios van a afectar o modificar
directamente los datos contemplados en los costos de operación, lo que permitirá visualizar
los posibles aumentos o disminuciones que se producirán en el flujo de efectivo y por ende
los cambios que causarán en los indicadores financieros del CAN, CAE y de la R-C/E.
7.6.1 Tercer Escenario: El Pesimista
El escenario pesimista, siendo el menos esperado en el transcurso de la vida útil del
proyecto, ya que habrá que ajustar los costos de operación y por ende el costo total del
proyecto aumentaría.
171 17
En el escenario pesimista se considero realizar una variación en el costo, donde se
contempla un aumento del 25% en los costos de operación y por ende aumentaran los
costos totales del proyecto. Ver Cuadro Nº 20. Escenario Pesimista
Al aplicar el indicador del CAN, el costo total del proyecto ha aumentado a
¢1.729.579.680 millones presentando una variación en los costos con respecto al escenario
normal.
El indicador del CAE, nos indica que la Caja deberá de disponer en promedio con
un presupuesto de ¢279.217.822 millones por año para poder operar el proyecto durante los
12 años de su vida útil.
En el escenario pesimista la Relación Costo Efectividad, determina que el costo de
atender cada paciente será de ¢6.539; a pesar que el costo es el más alto que el escenario
normal, siempre sigue siendo sumamente bajo esto si se compara con el costo del sector
privado al brindar el servicio de oftalmología.
Aunque el escenario pesimista es el menos favorable y obliga a incurrir en costos
adicionales al presupuesto planificado; sus resultados no le quitan competitividad al
proyecto, pues aún en estas circunstancias los costos por persona resultan ser muy bajos.
Lo realmente importante es que las autoridades de la Institución no tienen que ver
la ejecución y operación del proyecto como un gasto; sino como una inversión a la salud
pública y que por ende, contribuirá al desarrollo del país.
172 17
25%
Período 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Inversiones Fijas o tangibles 1.1 Obras Civiles (redistribución / remodelación) 73,019,064₡ 1.2 Equipo Médico 263,573,926₡ 1.3 Mobiliario 2,184,000₡
2. Inversiones Diferidas o Intangibles 2.1 Capacitacion 2,000,000₡ 2.2 Imprevistos 7,301,906₡
FLUJO DE INVERSION 348,078,896₡
COSTOS DE OPERACIÓNSueldos 151,840,920₡ 147,740,220₡ 147,740,220₡ 147,740,220₡ 147,740,220₡ 147,740,220₡ 147,740,220₡ 147,740,220₡ 147,740,220₡ 147,740,220₡ 147,740,220₡ 151,840,920₡ Materia Prima (insumos) 91,780,000₡ 91,780,000₡ 91,780,000₡ 91,780,000₡ 91,780,000₡ 91,780,000₡ 91,780,000₡ 91,780,000₡ 91,780,000₡ 91,780,000₡ 91,780,000₡ 91,780,000₡ Papelería y Capacitación 16,250,000₡ 16,250,000₡ 16,250,000₡ 16,250,000₡ 16,250,000₡ 16,250,000₡ 16,250,000₡ 16,250,000₡ 16,250,000₡ 16,250,000₡ 16,250,000₡ 16,250,000₡
TOTAL COSTOS OPERACION 259,870,920₡ 255,770,220₡ 255,770,220₡ 255,770,220₡ 255,770,220₡ 255,770,220₡ 255,770,220₡ 255,770,220₡ 255,770,220₡ 255,770,220₡ 255,770,220₡ 259,870,920₡ Flujo de Efectivo 348,078,896.40₡ 259,870,920₡ 255,770,220₡ 255,770,220₡ 255,770,220₡ 255,770,220₡ 255,770,220₡ 255,770,220₡ 255,770,220₡ 255,770,220₡ 255,770,220₡ 255,770,220₡ 259,870,920₡ CAN 1,729,579,680.04CAE 279,217,822.03Beneficiarios del proyecto 264,475R-C/E 6,539.67₡
CUADRO Nº 20. EVALUACIÓN FINANCIERA- ESCENARIO PESIMISTAPROYECTO: FORTALECIMIENTO INTEGRAL DE LOS SERVICIOS DE OFTALMOLOGÍA
(en millones de colones)PRESUPUESTO DE INVERSIONES
173 17
PRESUPUESTO DE INVERSIONES 0%
Periodo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Inversiones Fijas o tangibles 1.1 Obras Civiles (redistribución / remodelación) 73,019,064₡ 1.2 Equipo Médico 263,573,926₡ 1.3 Mobiliario 2,184,000₡
2. Inversiones Diferidas o Intangibles 2.1 Capacitacion 2,000,000₡ 2.2 Imprevistos 7,301,906₡
FLUJO DE INVERSION 348,078,896₡
COSTOS DE OPERACIÓNSueldos 78,733,440₡ 78,733,440₡ 78,733,440₡ 78,733,440₡ 78,733,440₡ 78,733,440₡ 78,733,440₡ 78,733,440₡ 78,733,440₡ 78,733,440₡ 78,733,440₡ 78,733,440₡ Materia Prima (insumos) 73,424,000₡ 73,424,000₡ 73,424,000₡ 73,424,000₡ 73,424,000₡ 73,424,000₡ 73,424,000₡ 73,424,000₡ 73,424,000₡ 73,424,000₡ 73,424,000₡ 73,424,000₡ Papelería y Capacitación 13,000,000₡ 13,000,000₡ 13,000,000₡ 13,000,000₡ 13,000,000₡ 13,000,000₡ 13,000,000₡ 13,000,000₡ 13,000,000₡ 13,000,000₡ 13,000,000₡ 13,000,000₡
TOTAL COSTOS OPERACION 165,157,440₡ 165,157,440₡ 165,157,440₡ 165,157,440₡ 165,157,440₡ 165,157,440₡ 165,157,440₡ 165,157,440₡ 165,157,440₡ 165,157,440₡ 165,157,440₡ 165,157,440₡ Flujo de Efectivo 348,078,896₡ 165,157,440₡ 165,157,440₡ 165,157,440₡ 165,157,440₡ 165,157,440₡ 165,157,440₡ 165,157,440₡ 165,157,440₡ 165,157,440₡ 165,157,440₡ 165,157,440₡ 165,157,440₡ CAN 1,224,219,541₡ CAE 197,634,094₡ Beneficiarios del proyecto 264,475₡ R-C/E 4,629₡
CUADRO Nº 21. EVALUACIÓN FINANCIERA- ESCENARIO INCREMENTAL DEL PROYECTOPROYECTO: FORTALECIMIENTO INTEGRAL DE LOS SERVICIOS DE OFTALMOLOGÍA
(en millones de colones)
174 17
7.7 Beneficios Sociales del Proyecto
Si bien es cierto, financieramente el Proyecto no genera ingresos, sus beneficios no
cuantificables superan ampliamente sus costos, sobre todo porque durante toda su etapa de
operación ayudará a solventar las diferentes necesidades de la población adulta mayor que
tiene problemas de ceguera por catarata.
Adicional a los resultados de la evaluación financiera que demostró que los costos
unitarios del proyecto son bastante reducidos con respecto al costo de la atención en el
sector privado y al costo social de un ciego, termino que la Organización Mundial de la
Salud hace referencia al costo en que incurre el sistema de salud en la manutención de una
persona ciega durante todo el período de vida.
El costo social de una persona ciega se obtiene multiplicando el salario base que la
persona dejaría de percibir por el año de expectativa de vida del país.
En el caso de Costa Rica, una persona que percibe un salario mínimo de ¢110.000
colones por mes y queda ciega después de los 50 años, para la Caja va a significar un costo
social de ¢3.190.000 millones por año durante 29 años o hasta que la personal fallezca.
Tomando en cuenta que la expectativa de vida promedio en Costa Rica es de 79 años.
Algunos beneficios no cuantificables son:
1. El proyecto beneficiara a un 10.54% del total de la población nacional adulta
mayor, según la Proyección de la Población Total por Grupo de Edad de la Caja,
para el año 2007.
2. El costo por practicarle una cirugía de catarata a una persona asegurada por
la Caja y que esté inscrita en alguna de las clínicas en estudio, es barato e
175 17
insignificante con respecto al costo que significa el operar a un paciente en una
clínica privada.
Según datos suministrados por el Centro Oftalmológico Dra. Olga Montoya, el
operar un paciente a nivel privado el costo va desde $1.100 hasta $1.800 dólares
estadounidenses por persona, precio que variará dependiendo del lente
intraocular que sea recomendado y utilizado por el médico.
3. La Caja reduciría los rubros por pagos de incapacidades por invalidez y por
costo social de personas ciegas.
4. El proyecto contribuirá y a reducir el número de casos de ceguera por
catarata en personas adultas mayores a 50 años.
5. Ayuda a incrementar la Tasa de Cirugía de Catarata –TCC- a nivel nacional
y por ende contribuirá a reducir el número de personas ciegas a nivel mundial.
6. El proyecto en forma directa va a contribuir a disminuir las listas en espera
de las clínicas Dr. Solón Núñez, Dr. Carlos Durán, Dr. Ricardo Moreno Cañas y
Central.
7. Es un proyecto sumamente efectivo, ya que logra que las personas recuperen
la visión en forma inmediata, sin necesidad de tener cuidados postoperatorios
riesgosos o rigurosos. A su vez, al paciente le es devuelto su autonomía e
individualidad como persona e incluso su privacidad; ya que dejarán de ser
personas dependientes de otras personas.
8. Las personas al recobrar la vista, pasan por todo un proceso de recuperación
psicológico donde la autoestima y la seguridad personal; los hace ir
incorporándose a las labores cotidianas que dejaron de hacer a causa de la
ceguera.
176 17
9. Permitirá aumentar los ingresos económicos en aquellas familias que
contaban con una persona que tuviera ceguera y que era laboralmente activa, ya
que se puede incorporar a las actividades laborales de forma casi inmediata.
10. Sí la Caja lleva a cabo un proyecto de esta índole, le dará una mayor
credibilidad a la Institución con los servicios que brinda y por ende mejorará la
imagen institucional.
177 17
CONCLUSIONES
178 17
Al final de la presente investigación se llegó a las siguientes conclusiones:
1. El proyecto contribuiría a cumplir con el Plan Nacional de Prevención de Ceguera
en el país, ya que al día de hoy no se cuenta con un proyecto, programa o plan que
este contribuyendo a reducir la ceguera por catarata. Y por ende, a que Costa Rica
cumpla con el compromiso adquirido en la Iniciativa Global para la Eliminación de
la Ceguera Evitable para el año 2020 con la Organización Mundial de la Salud.
2. El proyecto por tener un enfoque social y pertenecer al sector salud, genera una
serie de beneficios no cuantificables desde la perspectiva social, psicológica,
laborales y familiares y económica; tanto para la persona que tenía problemas de
ceguera como para el país.
3. Sí la Caja realiza el proyecto, la misma sociedad le retribuirá lo invertido en este, ya
que el número de incapacidades por ceguera disminuirán significándose para la
Institución ahorros sustanciales a largo plazo en cuanto a la atención que significa el
brindar la atención médica a una persona ciega.
4. Es evidente que la Caja Costarricense de Seguro Social, presenta problemas de
gestión y toma de decisiones en cuanto ha cómo se brinda el servicio al paciente,
problema que se da a pesar que se cuenta con los mejores especialistas
oftalmólogos, insumos, infraestructura y equipo.
5. El problema de ceguera a causa de catarata no conoce limites siendo este un
problema de interés mundial, donde nuestras autoridades de salud aún no se
percatan del aumento de incidencia de catatara que se presentaran durante los
próximos 15 años.
6. Los doctores oftalmólogos en forma general con muy pocas excepciones están
desmotivados por las condiciones salarias que la Caja les ofrece, situación que ha
179 17
contribuido a agravar el problema; ya que se ha percibido un grave problema de
actitud, falta de compromiso con la Institución y con las personas que siguen
estando a la espera de que le devuelvan la vista, situación que solamente esta es las
manos de ellos.
180 18
RECOMENDACIONES
181 18
El problema de ceguera por catarata es un problema de interés para todas las personas, ya
que cualquiera puede ser candidato a padecerla, lo que hace importante que se tomen las
medidas necesarias para eliminar la ceguera por causas evitables o tratables.
Retomando toda la investigación realizada, se recomienda:
1. A la Caja, realizar un estudio de las condiciones laborales y de competitividad en
que se encuentran los médicos oftalmólogos del país, con el fin de establecer una
estrategia adecuada para evitar la deserción por parte de los médicos y que mejoren
en eficacia, eficiencia y continuidad al brindar el servicio de oftalmología.
2. A la Caja, definir, divulgar e implementar a nivel nacional un procedimiento de
atención al paciente del Área de Oftalmología y un protocolo en cirugía de catarata,
donde se incluyan las tres fases preoperatorio, durante y postoperatoria. Esto
permitirá a la Institución un mejor monitoreo y seguimiento de los servicios que
brinda.
3. Que la Caja, aborde el problema de ceguera por catarata de forma preventiva y no
correctiva, como hasta el momento se ha venido haciendo, ya que el costo en que se
incurre en la cura es aún más oneroso que el evitarlo o curarlo a tiempo.
4. Trabajar más en forma coordinada con la Asociación Oftalmológica Costarricense y
el Comité Nacional para la Prevención de la Ceguera que se conformó en el año
2005, y aún no han dado los resultados esperados.
182 18
BIBLIOGRAFIA
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Este es el formato que utiliza y recomienda el Centro de Documentación del Instituto
Centroamericano de Administración Pública –ICAP-.
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186 18
ANEXOS
187 18
ANEXO Nº 1
188 18
189 18
ANEXO Nº 2
190 19
191 19
192 19
193 19
194 19
195 19
196 19
197 19
198 19
199 19
200 20
201 20
202 20
203 20
204 20
205 20
206 20
207 20
208 20
209 20
210 21
211 21
212 21
213 21
214 21
215 21
216 21
ANEXO Nº 3
217 21
