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UNIVERSIDAD DE GRANADA

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

TESIS DOCTORAL

ESTUDIO DE LA PERFUSIÓN

TESTICULAR TRAS

HERNIOPLASTIA

PREPERITONEAL

Ricardo Belda Lozano

Granada, Noviembre 2009

Editor: Editorial de la Universidad de GranadaAutor: Ricardo Belda LozanoD.L.: GR 1474-2010ISBN: 978-84-693-0732-8

Estudio de la perfusión testicular tras hernioplastia preperitoneal

II

AUTOR: DON RICARDO BELDA LOZANO

DIRECTORES: PROFESOR RAFAEL RODRÍGUEZ–CONTRERAS PELAYO

DOCTOR JOAQUIN SALVELIO PICAZO YESTE

PROFESOR FRANCISCO JOSÉ PÉREZ BLANCO


III

AGRADECIMIENTOS

Mi agradecimiento al Dr. Joaquín Picazo Yeste por su interés, apoyo y paciencia

constantes desde el inicio de esta empresa.

Al Prof. Rafael Rodríguez-Contreras Pelayo por su firme dirección y sabios consejos.

Al Prof. Francisco José Pérez Blanco por su ayuda incondicional.

Al Dr. Tesifón Parrón Carreño y al Prof. José Antonio Roldan Nofuentes, que

encendieron una bombilla en esa oscura habitación que para mi supone la estadística.

A los Dres. Felices y Rubio que me ayudaron tanto en quirófano como en el

planteamiento inicial de este proyecto.

A la Dra. Carolina Carvia Ponsaville, pieza clave del estudio. Gracias por tu

comprensión y trabajo.

Al Dr. Manuel Ferrer Márquez. Todas las tesis tienen sus altibajos y sus puntos de

inflexión. Su fe y su amistad fueron determinantes para que ésta llegase a buen puerto.

Al Dr. Reina Duarte, por hacerme querer ser mejor de lo que soy.


IV

Al Dr. Belda Poujoulet, mi padre, que corrigió pacientemente todo el manuscrito.

Gracias por enseñarme a amar esta profesión.

A Cristina, por sus palabras de ánimo en los momentos más duros y por el tiempo

robado.

A mi madre, por hacer de mí cuanto soy.

A mis pacientes. Gracias por enseñarme.


V

A mis abuelos.

Ellos sí tuvieron derecho a fracasar…

Y no lo hicieron.


VI

“Mais on ne se bat pas dans léspoir du succés! Non, non cést bien plus beau lorsque

cést inutile!”

Edmond Rostand (Cyrano de Bergerac)


1

Índice

1. INTRODUCCIÓN .....................................................................................................3 1.1. ASPECTOS ANATÓMICOS DE LA REGIÓN INGUINAL EN EL

ABORDAJE PREPERITONEAL. .............................................................................4 1.1.1 Límites .........................................................................................................4

1.1.2 Región inguinoabdominal. ...........................................................................5 1.1.3 Espacio preperitoneal ....................................................................................6

1.1.4 Vascularización .............................................................................................8 1.1.5 Inervación ................................................................................................... 11

1.1.6 Elementos anatómicos ................................................................................. 13 1.2 HISTORIA SELECTIVA DEL ABORDAJE PREPERITONEAL ..................... 17

1.3 FISIOPATOLOGÍA DE LA HERNIA INGUINAL ........................................... 27 1.4 DIAGNÓSTICO ................................................................................................ 31

1.5 CLASIFICACIÓN ............................................................................................ 33 1.6 HERNIORRAFIAS. REVISIÓN Y ESTADO ACTUAL. .................................. 37

1.6.1 Intervención de Bassini. .............................................................................. 37 1.6.2 Intervención de Shouldice. .......................................................................... 38

1.6.3 Intervención de Nyhus. ............................................................................... 40 1.6.4 Intervención de Lichtenstein. ...................................................................... 42

1.6.5 Intervención de Rutkow-Robbins. ............................................................... 43 1.6.6 Intervención de Stoppa ............................................................................... 45

1.6.7 La reparación por vía laparoscópica. ........................................................... 48 1.6.8 La hernioplastia preperitoneal en M ............................................................ 53

1.7 MALLAS Y HERNIA INGUINAL. ................................................................. 57 1.7.1 Mecanismo de acción de las prótesis ........................................................... 58

1.7.2 Tipos de prótesis ......................................................................................... 63 1.7.3 Efectos adversos del polipropileno .............................................................. 64

1.7.4 Infertilidad y lesión deferencial .................................................................. 73 2. HIPÓTESIS DE TRABAJO .................................................................................... 80

3. OBJETIVOS ........................................................................................................... 82 4. PACIENTES Y MÉTODOS .................................................................................... 84

4.1 Muestra ............................................................................................................. 85 4.2 Diseño del estudio. ............................................................................................ 88

4.3 Estudio ecográfico ............................................................................................. 89 4.4 Consentimiento del paciente .............................................................................. 92

4.5 Análisis Estadístico ............................................................................................ 93 5. RESULTADOS ....................................................................................................... 94

5.1 Estadística descriptiva ........................................................................................ 95 5.2 Análisis de la homogeneidad de las variables: ANOVA de dos vías. ................ 105

5.2.1 Índice de resistencia de la arteria testicular ................................................ 105 5.2.2 Índice de resistencia del parénquima testicular .......................................... 106

5.2.3 Volumen testicular .................................................................................... 108 5.2.4 Diámetro del cordón.................................................................................. 110


2

5.2.5 Grosor escrotal .......................................................................................... 112

5.3 Análisis de la homogeneidad de las variables: ANOVA DE 4 VÍAS ................ 114 5.3.1 Índice de resistencia de la arteria testicular ................................................ 114

5.3.2 Índice de resistencia del parénquima testicular .......................................... 115 5.3.3 Volumen testicular .................................................................................... 116

5.3.4 Diámetro del cordón.................................................................................. 121 5.3.5 Grosor del escroto ..................................................................................... 125

6. DISCUSIÓN ......................................................................................................... 130 6.1 Situación actual ............................................................................................... 131

6.2 Consideraciones sobre la ubicación de la prótesis ........................................... 136 6.4 Comentarios sobre la hemodinámica de la región inguinoescrotal .................... 138

6.4.1Efectos sobre el índice de resistencia de la arteria testicular ..................... 138 6.4.2 Efectos sobre el índice de resistencia del parénquima testicular............... 139

6.4.3 Efectos sobre el volumen testicular ........................................................... 142 6.4.4 Efectos sobre el grosor del escroto y el diámetro del cordón ..................... 147

7. CONCLUSIONES................................................................................................. 149 8. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................... 151


3

1. INTRODUCCIÓN


4

1.1. ASPECTOS ANATÓMICOS DE LA REGIÓN INGUINAL EN EL

ABORDAJE PREPERITONEAL.

1.1.1 Límites

Existen multitud de trabajos sobre la anatomía quirúrgica de la región inguinal. La

mayoría de ellos enfocan la región inguinal desde una vía anterior. En los últimos años,

la difusión del abordaje laparoscópico ha propiciado un interés renovado por el

conocimiento de la región inguinocrural posterior, ya que éste es paso obligado para

todo cirujano que quiera realizar una hernioplastia preperitoneal, bien sea por vía abierta

o videoasistida. Los buenos resultados de esta cirugía se correlacionan estrechamente

con el conocimiento de este espacio.

La anatomía de la región inguinal está marcada por la complejidad tridimensional de

las estructuras que lo conforman. En términos quirúrgicos queda englobada en lo que se

denomina el triángulo miopectíneo de Fruchaud. Éste se origina, desde el punto de vista

filogenético, por la necesidad de migración testicular fuera de la cavidad abdominal.

Este espacio queda limitado por:

1. El tendón conjunto en su parte superior

2. La rama iliopubiana en su parte inferior

3. El músculo recto del abdomen medialmente

4. El músculo psoas ilíaco lateralmente

En su cara posterior, este orificio está tapizado por la fascia transversalis que se

prolonga por delante del peritoneo hasta alcanzar el conducto femoral.


5

Este espacio queda dividido en dos regiones anatómicamente bien delimitadas por el

ligamento inguinal: la región inguinoabdominal y la región inguinocrural.

1.1.2 Región inguinoabdominal.

La región inguinoabdominal tiene una configuración de triángulo rectángulo cuyo

límite es el pliegue inguinal, que la separa de la región inguinocrural. Por arriba está

separada de la región costolumbar por una línea imaginaria horizontal, que se extiende

desde la espina iliaca anterosuperior hasta el borde externo del músculo recto anterior

del abdomen. Su límite medial lo establece el borde lateral del mismo músculo.

La piel suele ser elástica y fácilmente móvil en toda la superficie inguinoabdominal

salvo en la región donde se adhiere de forma más intima al arco crural, formando el

pliegue inguinal.

El tejido subcutáneo presenta varias capas. La más superficial de ellas, es la mal

llamada fascia de Camper, debajo de la cual encontraremos la fascia de Scarpa, que

consiste en una lámina de tejido de condensación grasa adherida a la piel sin fijación al

plano aponeurótico muscular. La fascia de Scarpa deja un espacio entre su inserción en

la espina del pubis y el pubis a través del cual discurre el cordón espermático.

La fascia innominada queda por debajo de la fascia de Scarpa, de la cual la separa una

capa variable de tejido graso que no existe en los sujetos delgados. Ésta recubre la parte

externa de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, adherida a la aponeurosis

superficial subyacente así como al ligamento inguinal y a la espina iliaca del pubis. A


6

nivel del vértice superior del orificio inguinal superficial determina unas

condensaciones fibrosas más o menos numerosas y consistentes. Son las bandas

arciformes. A nivel caudal se fusiona con el tejido que la separa del oblicuo mayor

contribuyendo a la formación de la fascia espermática.

La vascularización a este nivel corresponde a la arteria epigástrica superficial

procedente de la femoral superficial que cruza el ligamento inguinal y se extiende por la

región. Sus ramificaciones laterales establecen conexiones anastomóticas con ramas de

la epigástrica inferior, circunfleja ilíaca y arterias lumbares. Las ramas mediales e

inferiores se unen con ramas ascendentes de la arteria pudenda externa superior. Todo

este conjunto contribuye a formar todo un círculo arterial anastomótico periabdominal.

Las venas de la región constituyen una red de pequeño calibre. Las más gruesas son las

venas subcutáneas abdominales visibles en la parte media de la ingle y las venas

circunflejas iliacas.

Los nervios superficiales son de naturaleza sensitiva y conectan con los nervios

intercostales inferiores y a los nervios abdominogenitales mayor y menor.

Varios aspectos anatómicos son claves para la comprensión del abordaje preperitoneal:

1.1.3 Espacio preperitoneal

Se considera un espacio virtual cuya vía de acceso pasa por la sección transversal de la

hoja anterior de la aponeurosis del músculo recto y parcialmente de la de los oblicuos,


7

seguido de la apertura de la fascia transversalis en situación longitudinal y paralela al

borde externo del músculo recto hasta su inserción en el pubis. Apenas se abre la

transversalis emerge la grasa del espacio retroinguinal de Bogros. Desde esta posición

se observa toda la pared inguinal posterior. La dificultad principal en este abordaje

está en las diferentes formas de inserción que presenta el músculo transverso ya que

hasta en un 20% de los casos se extiende hasta la vaina del recto anterior del abdomen

mientras que en otros casos puede desaparecer a pocos centímetro de distancia de la

espina iliaca anterosuperior. Esta variabilidad dificulta inicialmente el abordaje, ya que

en ocasiones, lo único que se aprecia del músculo transverso es su porción aponeurótica

lo que la confunde con la fascia transversalis si es muy delgada. Ello puede

desorientarnos en la búsqueda del espacio preperitoneal, conduciendo a una disección

demasiado superficial (1).

Una vez en el espacio de Bogros se observa desde esta perspectiva toda la pared

inguinal posterior, sus puntos o zonas debilitadas, los sacos herniarios y el resto de las

estructuras anatómicas que lo conforman. Este espacio queda delimitado por el

peritoneo, la fascia transversalis y el músculo transverso y recto con sus respectivas

aponeurosis; ocupado por abundante grasa, vasos sanguíneos, linfáticos, nervios y otros

elementos del cordón espermático, a ese nivel aún sin su envoltura muscular

cremastérica.


8

1.1.4 Vascularización

La arteria iliaca externa discurre medial al borde interno del psoas. Da la rama

circunfleja iliaca profunda y la arteria epigástrica inferior antes de pasar bajo el

ligamento iliopubiano. En su trayecto, la iliaca externa da ramas al psoas mayor y a los

ganglios linfáticos adyacentes. La vena iliaca externa acompaña en su recorrido a la

arteria por dentro y posterior a la misma.

La arteria epigástrica inferior asciende verticalmente, quedando contenida en el espacio

preperitoneal. Desde su origen en los vasos iliacos externos hasta la llegada al músculo

recto no da ninguna rama lo que permite realizar una disección con una buena

hemostasia.

Cerca de su origen, la arteria epigástrica inferior se divide en dos ramas:

1. La arteria espermática externa o cremastérica, que se dirige al anillo inguinal

profundo para reunirse con los elementos del cordón.

2. La arteria iliopubiana, que discurre por el ligamento del mismo nombre que

acaba en el ligamento de Cooper, donde suele (en el 72% de los casos) dar una

arteriola que se dirige hacia abajo hasta su anastomosis con la arteria obturatriz.

Esta rama es conocida también como “Corona mortis” por la dificultad de

realizar hemostasia en caso de sangrado (2).

La vena rectusial se encuentra en la cara posterior del recto anterior del abdomen.

Ascendiendo sobre éste da la vena comunicante rectusio-epigástrica que drena en la

epigástrica inferior. La anastomosis entre la rama iliopubiana y la vena rectusial

completaría un circulo anastomótico de drenaje venoso en la cercanía al tubérculo


9

púbico que constituye un riesgo de sangrado en la disección del espacio preperitoneal

(3).

Los vasos espermáticos nutren las gónadas. La arteria espermática es rama de la aorta y

desciende por el espacio preperitoneal alcanzando el anillo inguinal profundo. El

drenaje venoso testicular se inicia en el plexo pampiniforme que asciende por el cordón

hasta el anillo profundo; a ese nivel, las venas se reducen a dos o tres vasos que entran

en el espacio preperitoneal y siguen a la arteria espermática en su trayecto. En el lado

derecho, estas venas drenan en la cava inferior mientras que la izquierda lo hace en la

vena renal ipsilateral.

La vascularización del testículo procede de tres arterias que presentan distintos

orígenes. Estas son:

1. La arteria testicular o espermática. Procedente de la aorta abdominal

2. La arteria deferencial. Rama de arteria seminal inferior.

3. La arteria cremastérica. Rama de la arteria epigástrica inferior.

Se sabe que la arteria testicular da numerosas ramas anastomóticas tanto a la arteria

deferencial como a la arteria cremastérica en diferentes niveles en su descenso por el

cordón espermático al polo superior del teste (4).

De hecho, clásicamente se describe cómo la sección alta de la arteria testicular no tiene

por qué dar lugar a una isquemia testicular gracias a esta compleja red vascular que

tiene lugar en el cordón (5).


10

Las arterias espermáticas son dos largos y finos vasos que se originan en la cara anterior

de la aorta, por debajo de las arterias renales. Cada una de ellas discurre oblicuamente

hacia abajo y hacia fuera, por debajo del peritoneo y apoyadas en el psoas mayor. La

espermática derecha se sitúa por delante de la vena cava inferior y por detrás de la

tercera porción duodenal y arterias cólica derecha e ileocólica, raíz del mesenterio e

íleon terminal. La izquierda es posterior a la vena mesentérica inferior y colon

sigmoide. Cada uno de estos vasos pasa por delante del nervio genitocrural, uréter y

parte inferior de la arteria iliaca externa hasta alcanzar el anillo inguinal interno, por

donde se introducen en el cordón espermático. Con los demás constituyentes del cordón

atraviesan el conducto inguinal y penetran en el escroto. En el extremo superior de la

parte posterior del testículo se divide cada una en dos ramas que pasan hacia las

superficies interna y externa, perforan la albugínea y finalizan en la túnica vascular.

Desde esta última, algunas ramas terminales penetran en la sustancia testicular por

varios puntos de la superficie libre. Varias llegan al mediastino testicular y vuelven,

mediante un bucle, hacia atrás antes de dar su distribución final.

Las venas del testículo, proceden de los lobulillos, van concentrándose hacia el cuerpo

de Highmoro, formando una red anastomótica pampiniforme que se integra en el cordón

espermático, determinado una buena parte de su contenido y contribuyendo a proteger

la arteria espermática y el conducto deferente. La íntima y prolongada relación entre

estas venas y la arteria espermática, ha sugerido un posible mecanismo de intercambio

de calor a contracorriente a fin de que el testículo reciba su sangre refrigerada (3 grados

menos). El entorpecimiento de la circulación venosa funicular conducente al varicocele

se ha estimado, por ese motivo, como un factor negativo de la fertilidad. Las venas

espermáticas acaban desembocando en la vena cava inferior, directamente la derecha y


11

por medio de la vena renal en el lado izquierdo. Este último hecho está exento de

significado clínico, ya que varicoceles izquierdos pueden ser signos de sospecha de

alteraciones compresivas a nivel de la vena renal homolateral (6).

1.1.5 Inervación

El plexo lumbar queda formado por la unión de ramas anteriores de las raíces L-1, L-2,

L-3 y la mayoría de las fibras de L-4, generalmente, una rama comunicante de D-12 a

L-1. Posteriormente se divide en múltiples ramas implicadas en el abordaje posterior:

- Nervios abdominogenitales (mayor y menor).

Proceden básicamente del 1º nervio lumbar, y corren lateralmente y hacia abajo, a

través del psoas, hasta alcanzar el espacio preperitoneal. En un punto situado en la

parte media de la cresta ilíaca, estos nervios perforan el músculo transverso, para

ubicarse entre dicho músculo y el oblicuo menor. Posteriormente a nivel de la

espina ilíaca anterosuperior, atraviesan el oblicuo menor y se sitúan por debajo de la

aponeurosis del oblicuo mayor. El abdominogenital mayor conduce la inervación

del área inguinal anterior y de la región suprapúbica. El abdominogenital menor

ausente hasta en el 25% de los casos, tras introducirse en el canal inguinal y

alcanzar el anillo inguinal superficial inerva la zona pubiana, da ramas de

inervación sensitiva para el cordón espermático y el escroto en el hombre o para

los labios mayores en la mujer. Gracias a su ubicación resulta difícil producir una

lesión de cualquiera de estos nervios en el campo preperitoneal por lo que éstos son

raramente afectados, sobre todo cuando el abordaje es realizado desde la línea


12

media, donde la lesión es prácticamente imposible por la lejanía de estas estructuras

al punto de entrada. Sin embargo, en la incisión de Nyhus existe mayor probabilidad

de lesión si ésta se alarga en exceso lateralmente

- Nervio genitocrural.

Es la rama que más frecuentemente se lesiona en cirugía herniaria (7; 8). Tras

formarse en L-1 y L-2 aparece entre el psoas y el borde anteromedial del fascículo

iliaco descendiendo sobre el mismo hasta dividirse en sus ramas genital y femoral

poco antes de atravesar el anillo profundo para penetrar en el conducto inguinal. La

rama genital se une al cordón espermático dentro del conducto inguinal

proporcionando inervación al músculo cremastérico, inervación escrotal y de las

caras mediales de los muslos. Esta rama presenta riesgo de lesión en la

movilización de cordón espermático y en las maniobras de reducción de un saco

herniario indirecto o cuando la malla abraza con un exceso de tensión el cordón (7).

Su lesión es fácil tanto durante un abordaje posterior laparoscópico como en una

técnica de Shouldice. Su traumatismo provoca dolor postoperatorio inguinal

irradiado al escroto. La rama femoral desciende con el psoas, englobado en la fascia

iliaca o por encima de la misma. Pasa por debajo del ligamento inguinal y se

distribuye en la piel de la zona anterosuperior del muslo. Este hecho aumenta el

riesgo de lesión cuando por la fibrosis de la malla ésta se fija lateral al orificio

inguinal profundo, sobre el ligamento inguinal. En ocasiones esta rama se une al

trayecto de la arteria femoral y puede reencontrarse o bien dentro del canal femoral

o bien fuera de la vaina del mismo. Su lesión produce dolor inguinal irradiado hacia

el muslo.


13

El nervio femorocutáneo.

Se origina en las raíces L2-L3 y emerge por el borde lateral del músculo psoas ilíaco,

justo por encima de la cresta ilíaca. Se sitúa entre el músculo ilíaco y la fascia ilíaca,

finalmente alcanza el muslo por debajo del ligamento inguinal; comúnmente medial e

inferior a la espina ilíaca antero superior. La vulnerabilidad del nervio femorocutáneo

lateral está magnificada cuando existe un incremento del tamaño abdominal: Aumento

del contenido pélvico por incremento de la presión abdominal durante el embarazo,

obesidad, ascitis o tumores (9). Es prácticamente imposible la lesión de este nervio por

la vía anterior. Sin embargo por la vía posterior se tiene visión directa del mismo en la

disección del psoas y las lesiones son frecuentes en cirugía laparoscópica (8;10;11). La

lesión de este nervio puede ser provocada por la colocación de material de fijación

(sutura, agrafes, helicosuturas) en las cercanías de la espina iliaca anterosuperior. La

clínica es de dolor inguinal que se irradia sobre la superficie lateral de la nalga (12).

Los nervios crural y obturador no tienen riesgo de lesión durante el abordaje posterior.

El nervio crural se encuentra bajo la fascia iliaca quedando lejos del campo de

disección preperitoneal. El nervio obturador se encuentra en una situación muy inferior,

a nivel del agujero homónimo sin relación con el campo operatorio.

1.1.6 Elementos anatómicos

A. El anillo inguinal profundo


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Tras la disección del cordón espermático o del saco herniario indirecto vemos el anillo

inguinal profundo que se nos presentará con una morfología diferente según el grado de

deformación producido por la hernia. Éste está formado por las fibras aponeuróticas del

transverso. En su superficie queda cubierto por la fascia transversalis.

B. Ligamento iliopubiano de Thomson

Constituye la concentración aponeurótica inguinal del músculo transverso, desde la

espina iliaca anterosuperior hasta la rama superior del pubis y del ligamento de Cooper,

que se proyecta de forma paralela al ligamento inguinal y con el que podría confundirse.

C. Ligamento iliopectíneo de Cooper

Es el refuerzo perióstico de la rama ascendente del pubis, entre la rama superior del

pubis y la unión entre la fascia transversalis y ligamento iliopubiano quedando por

dentro de la línea pectínea. El ligamento de Cooper es de vital importancia en la

herniorrafia puesto que soportará los puntos de sutura de la herniorrafia crural. En

nuestra técnica su importancia radica en ser referencia anatómica clave en la disección

del espacio preperitoneal.

Aunque el ligamento de Cooper suele ser de fácil identificación, en ocasiones su

localización queda dificultada por grandes hernias directas. Suele percibirse por

contacto más que por visión directa, en la base del pliegue umbilical lateral, entre este

último y la salida del conducto deferente. En cualquier caso, es preceptivo tener en

cuenta la existencia de la vena iliopubiana y, en ocasiones, la vena retropúbica, que


15

discurre por la cara posterior del ligamento y de la rama ascendente del pubis que puede

desgarrarse con facilidad si la disección no se lleva a cabo con cuidado (3;13).

D. Fascia transversalis

La fascia transversalis es la capa de tejido fibroso y celuloadiposo que cubre la cara

posterior del músculo transverso y su aponeurosis, separándolos de tejido preperitoneal

y formando pared posterior del conducto inguinal.

Es densa sobre la aponeurosis del músculo transverso a la que está muy adherida

mediante pequeñas fibras que atraviesan los fascículos del músculo aponeurótico del

transverso y se unen con la hoja profunda de la fascia interparietal que queda entre este

músculo y el suprayacente.

Se introduce por el anillo interno del conducto inguinal formando una bolsa de

revestimiento del testículo y del cordón. Al llegar a nivel de los vasos femorales se

relaciona íntimamente con la vena y cierra el espacio interno de la misma al insertarse

en la cresta pectínea.

En el resto de la pared inguinal es delgada, frágil e incluso a veces inexistente. En ese

área se extiende entre la arcada del transverso por encima y la cintilla iliopubiana y el

ligamento de Cooper, por debajo constituyendo la zona de mayor predilección

herniaria.

La presión intrabdominal y el tono muscular fisiológico tensan la fascia transversalis,

acentuando la oblicuidad del cordón y aproximando los pilares que cerrarán el orificio

inguinal profundo.

La porción inferior e interna de la fascia transversalis se fusiona con el músculo

transverso y forman una bandeleta arqueada de concavidad inferior hasta su inserción


16

en la rama superior de pubis. Es el llamado arco de Douglas o arcada del transverso. En

el mismo lugar se inserta con las fibras del discutido (13; 14) tendón conjunto.

E. El conducto deferente

El conducto deferente sigue su camino desde el testículo hasta el anillo inguinal

profundo incorporándose al cordón espermático. Una vez atravesado el anillo inguinal

profundo desvía su camino dirigiéndose en dirección posterior y medial alejándose del

resto de los elementos del cordón. Después cruzará los vasos iliacos externos por

encima, entrando en la pelvis menor. La arteria deferencial, saliendo de la arteria

seminal inferior, acompaña al deferente rodeándolo en su camino.

La deformación a la que se ve sometido el anillo inguinal profundo por la existencia de

una gran hernia indirecta y las adherencias de este saco al cordón espermático pueden

hacer difícil la identificación del conducto deferente. El ligamento de Hesselbach, que

se encuentra medial al anillo inguinal profundo, entre las fositas inguinales externa y

media, pueden servirnos como referencia para localizar el deferente ya que queda

inferior y lateral a éste una vez abierto.

El área entre el conducto deferente medialmente y los vasos espermáticos internos

lateralmente se ha dado en llamar el triángulo de la sentencia o de la perdición (triangle

of doom) (15). Su nombre viene dado en referencia a la seriedad de la lesión de los

vasos iliacos externos, por lo que se debe tener especial cuidado en la disección de la

zona, teniendo en cuenta la existencia de la vaina femoral que, por su grosor, hace

difícil de identificar estos vasos. Lateral a esta región se encuentra el triángulo del dolor


17

o zona de riesgo eléctrico (“electric hazard zone”), ya que el uso de electrocauterio y/o

helicosuturas sobre el iliopsoas puede lesionar estructuras nerviosas (femorocutáneo,

rama femoral del genitocrural y nervio crural), y ocasionar secuelas neurológicas

incapacitantes.

F. Músculo psoas ilíaco.

El interés que tiene esta estructura se justifica por ser un elemento de referencia en el

abordaje preperitoneal. Dicho músculo marca el límite de la superficie de disección que

debemos explorar en busca de sacos herniarios. Sobre él descansan importantes nervios

a su llegada al espacio preperitoneal como el genitocrural y el femorocutáneo por lo que

habrá que evitar la colocación de elementos de fijación sobre dichas estructuras.

1.2 HISTORIA SELECTIVA DEL ABORDAJE PREPERITONEAL

La historia del abordaje preperitoneal de la hernia inguinal puede dividirse en dos

partes: la historia de la anatomía del espacio preperitoneal y la historia de la herniorrafia

preperitoneal.

La primera alusión conocida sobre la hernia corresponde al papiro de Ebers (1500 a. de

C.) “un tumor en los genitales, en el que se mueven los intestinos”.


18

En la era Brahmánica (800-500 a. de C.) existen referencia de celiotomías realizadas

por los hindúes. La primera mención relativa abordaje preperitoneal se fecha en 1743,

cuando M. Jonquières traduce un artículo original de Demetrio de Cantemir en el que

habla de la sobresaliente habilidad de los habitantes de Albania para el tratamiento de la

hernias: “El operador comienza con una incisión en la parte baja del abdomen, abriendo

inmediatamente el peritoneo; después de reducir el contenido herniario, el orificio

peritoneal es suturado fuertemente. La herida frotada con manteca de cerdo y

cauterizada con un hierro al rojo vivo, es dejada abierta hasta su cierre por segunda

intención en el plazo de 20 a 40 días. Esta operación la realizan sobre cualquier paciente

y a cualquier edad. Aunque su método es rudo, ellos aseguran que rara vez mueren más

de dos pacientes de cada cien que intervienen….” (16).

Los griegos fueron los primeros en utilizar maniobras de taxis para la reducción

herniaria. Aulio Cornelio Celso desarrolló una intervención que implicaba la disección

del saco de las estructuras del cordón con el sacrificio del testículo (17).

Dos médicos bizantinos, Aecio de Amida (siglo VI A.D.) y Pablo de Egina (siglo I

A.D.) describieron dos técnicas para el tratamiento de la hernia inguinal, mediante la

resección del peritoneo prolapsado y la cauterización de la ingle. Estos métodos

probablemente se derivaron de los textos de cirujanos griegos anteriores, a los cuales

ellos añadieron sus propias y muy precisas observaciones. El estudio de los textos

médicos y literarios bizantinos demuestra que las técnicas quirúrgicas para el

tratamiento de la hernia inguinal fueron practicadas en aquel entorno y luego ejercieron

influencia sobre la cirugía árabe y europea (18).


19

Jean-Annet Bogros (1786-1825), anatomista y cirujano francés, fue el primero en

describir un espacio triangular en la región iliaca. Este espacio fue redescubierto por

Bendavid que habló del espacio de Bogros como una extensión del espacio de Retzius.

Según Bogros, este espacio se ubica entre el peritoneo y la lámina anterior de la fascia

transversalis. Sin embargo en el concepto moderno de espacio de Bogros, éste se

encuentra entre el peritoneo y la lámina posterior de la fascia transversalis.

El espacio prevesical de Retzius fue descrito por Retzius en su tesis (19).

El acceso posterior o transperitoneal al espacio preperitoneal se conoce desde el

imperio romano (20). Varios cirujanos deben ser nombrados en este aspecto.

Hutchinson (21) fue el primero que trató una hernia inguinal incarcerada abriendo la

cavidad abdominal (1878). La primera laparotomía electiva para el tratamiento de una

hernia inguinal fue realizada por Keetley (22) en 1886.

Robert Lawson Tait (1845-1899), enemigo de Lister, se negó a ver ninguna relación

entre las bacterias y las infecciones de herida quirúrgica. Fue el precursor en el acceso

intrabdominal para el tratamiento de la hernia comunicando un caso de reparación de

una hernia no complicada a través de una incisión abdominal. En este trabajo presentó

lo que consideró lo principios básicos de esta reparación: no agrandar en exceso el

orificio tendinoso por el cual protruye la víscera estrangulada y cerrar tanto el defecto

herniario con el peritoneo (23).

El uso del espacio preperitoneal por la vía anterior fue descrito por Bogros en su tesis

sobre el tratamiento de aneurismas de la arteria iliaca interna con el fin de evitar

complicaciones infecciosas por laparotomía (19).


20

No se conoce con certeza cuál fue el primer cirujano en realizar una reparación herniaria

utilizando el espacio preperitoneal. Read (20) afirma que fue Annandale, en 1876, el

primer cirujano en usar este espacio, pero siempre por vía anterior y realizando

importantes aportaciones a la antisepsia y en el uso de las ligaduras.

Bassini, en 1887 accede al espacio preperitoneal por la vía anterior, seccionando la

fascia transversalis y respetando los vasos epigástricos inferiores. Concluye que la razón

del fracaso de la cirugía herniaria es su dependencia de una sola capa de tejido que

ocluye el orificio herniario. Así, Bassini razona que reconstruyendo la pared posterior

del canal inguinal fijando la aponeurosis de la transversalis y el músculo oblicuo interno

al ligamento ilioinguinal puede reconstruir fisiológicamente el canal inguinal (24).

Marcy (1837-1924) realizó el mismo abordaje que Bassini pero sin respetar los vasos

epigástricos.

La era moderna de la cirugía herniaria es la de la cirugía en general. Coincide con el

desarrollo revolucionario de la anestesia y la antisepsia. Ambas permiten a los cirujanos

ejecutar técnicas regladas que abren una nueva era en el tratamiento eficaz de las

hernias de la región inguinal (25).

Mahorner y Goss (26) utilizaron por primera vez injertos de piel en la reparación

herniaria en pacientes con destrucción de los ligamentos de Cooper y Poupart (1962).

Introdujeron la innovación de colocar un injerto en el espacio preperitoneal desde un

abordaje anterior.


21

La vía de abordaje posterior al espacio preperitoneal fue descrita por Cheatle (1865-

1951), cirujano inglés del King´s College, quien en 1920, en un artículo en el British

Medical Journal titulado “An operation for the radical cure of inguinal and femoral

hernia”. En él describe el uso de una incisión paramediana para acceder al espacio de

Bogros, con el paciente en posición de Trendelenburg. En 1921, en la misma revista,

describe el abordaje preperitoneal por línea media, por donde accede al espacio de

Retzius, desplazando lateralmente el músculo recto del abdomen. Cierra el anillo

interno con suturas. También llegó a usar incisiones de Pfannestiel para la exploración y

reparación de hernias inguinofemorales por vía preperitoneal. Cuando encuentra una

hernia incarcerada describe la apertura del peritoneo para la exploración de las asas

intestinales. No aconsejaba el uso de esta técnica para las hernias directas ya que el

defecto aponeurótico quedaba oculto por la pared posterior del conducto inguinal y se

deformaba por la retracción de los músculos rectos. Si trataba hernias crurales, tras la

reducción del saco cubría el defecto con un colgajo de periostio procedente de la sínfisis

púbica. Cheatle tuvo un impacto mínimo en su época de modo que después de su

experiencia, el abordaje preperitoneal prácticamente no se uso durante muchos años. El

acceso extraperitoneal debe su origen a este cirujano.

George Paul La Roque (1876-1934) llegó a ser jefe del departamento de Cirugía del

Medical College of Virginia. Su contribución al tratamiento quirúrgico de la hernia fue

una técnica personal (27) que consistía en abrir el peritoneo separando las fibras

musculares por encima del orificio inguinal, exponiendo la hernia y el saco desde el

interior de la cavidad. Posteriormente, realizaba la disección del mismo, completando

la reconstrucción de la pared posterior como Bassini. Aconsejaba el acceso

transabdominal porque ofrecía garantía absoluta de lograr una ligadura alta y eliminar el


22

saco herniario, invaginándolo, desde el interior del abdomen, La técnica de La Roque o

el acceso intrabdominal a través de un acceso anterior a la hernia se aplicó a las hernias

deslizadas y a las estranguladas.

En 1936, Henry, cirujano en la universidad de El Cairo, en Egipto, redescubre el

abordaje de Cheatle. Conocía bien el espacio anatómico por tratar muchos casos de

lesiones ureterales causadas por bilharziosis. Realiza herniorrafias femorales usando la

fascia pectínea a modo de colgajo, realizando el cierre alto del saco y suturando la parte

inferior del ligamento de Poupart para cerrar el canal femoral (28). Este tipo de cirugía

para la reparación herniaria fue llamado de Cheatle-Henry hasta la expansión del

abordaje por Nyhus.

Es importante destacar que estos autores fueron los primeros en recomendar el

abandono del saco distal, evitando los potenciales hematomas y tejido de cicatrización

en el trayecto inguinal y escrotal.

En 1947, Williams defiende el abordaje de la Roque frente a la incisión mediana de

Cheatle-Henry por su mayor simplicidad y mejor visión y acceso al saco herniario (29).

Otros muchos cirujanos realizaron herniorrafias por vía preperitoneal:

Musgrove y McCready (1948) suturan el anillo inguinal al ligamento ileopectíneo.

B.V. McEvedy (30) sutura el tendón conjunto al ligamento iliopectíneo de Cooper.

Incide la vaina del recto del abdomen oblicuamente y rechaza el músculo medialmente


23

(no lateralmente) llegando al orificio crural y tratando la hernia (1950). Varios cirujanos

americanos en esa época recomendaron esta vía para la hernia crural.

Todos estos trabajos influyeron directamente en Nyhus, Condon y Harkins para el

desarrollo y el estudio de la técnica que hoy conocemos. Es, por tanto, a través de

Nyhus (31) cuando el abordaje preperitoneal conoce su expansión contribuyendo a una

mejor comprensión de la anatomía preperitoneal, lo que motivó el acercamiento de otros

cirujanos a la técnica.

No todo lo que se publicaba era favorable al abordaje preperitoneal. McVeigh et al (32)

publicaron algunas desventajas: imposibilidad de usar anestesia local y de realizar

incisiones de relajación, la dificultad para resecar completamente grandes sacos

indirectos, inexistencia de una fascia transversalis suficientemente consistente para ser

la base de la reparación, imposibilidad para usar aponeurosis del oblicuo mayor en la

reparación y persistencia del anillo inguinal externo abierto. Estos autores concluían

dicha argumentación estableciendo la hernia crural bilateral como la única indicación

para este tipo de abordaje.

En 1954, Mikkelsen y Berne (33) presentan 113 pacientes intervenidos de hernia crural

según acceso de Cheatle-Henry, con resultado satisfactorios. Modificaron la operación

de Cheatle anclando la fascia transversalis y la aponeurosis del músculo transverso al

ligamento iliopectíneo de Cooper. Estos autores no consideran como contraindicación

absoluta la obesidad. Este abordaje llegó a ser el preferido por todos los cirujanos y

residentes del Hospital del Condado de Los Ángeles.


24

En 1954, Condon (13) explica cómo, en una reunión de la Society of University of

Surgeon en el departamento de cirugía de la University of Southern California, los

doctores Harkins y Nyhus tuvieron la oportunidad de discutir con los doctores Berne y

Mikkelsen el reciente aporte de estos últimos (33) en relación al abordaje a las hernias

femorales . Lloyd Nyhus intuyó rápidamente las posibilidades y de vuelta a Seattle

comienza un programa de investigación en el que estudia la aplicación de este sistema a

todas las formas de hernia.

En 1959, estimulados por el trabajo anterior, Nyhus et al. (34) presentan su experiencia

inicial con 50 pacientes operados de hernia a través de una incisión Cheatle-Henry, en

los que, tras abandonar el saco distal in situ, cerraban el canal inguinal mediante sutura

del tracto iliopúbico de Thomson al ligamento de Cooper. Aunque en algunos casos

habían recurrido al empleo de una prótesis esponjosa de alcohol polivinílico, en general

no recomendaban el uso de ésta.

En la discusión de este articulo (34), Bruce plantea la sustitución de la incisión media

por una incisión lateral tipo Mc Evedy, en un intento de solucionar las dificultades de

exposición planteadas. Quizá por ello en 1960 publican una nueva serie en que utilizaba

una incisión de McEvedy modificada (31). En este trabajo se hace especial énfasis en la

fascia transversalis, gracias a un estudio anatómico sobre 20 cadáveres varones “en

fresco” en los que se analizaron ambas áreas inguinales. La incisión descrita fue

transversa, de unos 3 cm por encima del ligamento inguinal facilitando la exposición de

la pared posterior así como la identificación, reducción y tratamiento de la hernia.


25

Este trabajo de Nyhus et al. (31) constituyó el punto de inflexión en el abordaje

preperitoneal a partir del cual el abordaje la vía se popularizó a nivel mundial.

En 1959, Mansfield en 1959 (35) publicó su experiencia personal durante más de 20

años en 38 pacientes con hernias complejas sin tener constancia de recidiva en un

tiempo de seguimiento de 4 años. Mansfield no suturaba el anillo inguinal interno

siempre y cuando el saco peritoneal se ligara lo más alto posible.

Los cirujanos pediátricos contribuyeron de forma importante al desarrollo del abordaje

preperitoneal. La vía preperitoneal fue preconizada por Fowler (36;37). Utilizó la

incisión de Mc Evedy ya que le daba la solución a las dificultades encontradas en la

cirugía por vía transinguinal, como criptorquidias altas, desgarros peritoneales,

estrangulaciones, hernias deslizadas, con lo que evitaba las complicaciones propias de

sacos residuales inadvertidos o retracciones testiculares.

Fowler (36) describió las ventajas de este abordaje en el tratamiento del testículo no

descendido ya que en ocasiones la vía transinguinal es insuficiente para conseguir que el

testículo quede fijo en el escroto. Sin embargo mediante la vía preperitoneal puede

realizarse la movilización de los vasos testiculares facilitando la ubicación escrotal de la

gónada.

En 1963, Estrin (38) es el primero en colocar material protésico en el espacio

preperitoneal.


26

A partir de 1965 comienzan a aparecer varios trabajos que advierten sobre la alta

incidencia de recurrencia tras la realización de una herniorrafia según Nyhus. Así,

Dyson y Pierce (39) presentan una recidiva del 35% en hernias directas; Robertson (40)

obtuvo un 17% de recidivas en un tiempo de seguimiento muy corto. Tanto Margolis y

Braun (41) como Dyson y Pierce (39) descartaron seguir practicando la técnica.

En 1975, Stoppa et al (42) aplica el concepto de Presión hidrostática de Pascal a la

cirugía de la pared abdominal según la cual no sería necesario la fijación de una gran

prótesis de poliéster por la propia presión intrabdominal. La colocación de una gran

prótesis preperitoneal constituye, según sus introductores, el “arma absoluta” contra la

recidiva (43). Esta técnica está especialmente indicada en pacientes con gran alto riego

de recidiva, en hernias bilaterales y hernias recidivadas (44).

Nyhus con su abordaje lateral y Stoppa con su técnica desde la línea media suman un

gran impulso para el desarrollo de la vía preperitoneal, el cual alcanza su clímax con la

aparición de la cirugía laparoscópica en el campo de las reparaciones herniarias.

La anatomía preperitoneal se presenta como una entidad poco conocida por los

cirujanos generales, lo que ha provocado la proliferación de trabajos sobre el cadáver

que rechazan la existencia de algunas estructuras descritas clásicamente como el tendón

conjunto (13;15).

Actualmente el papel de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de la hernia inguinal

no está bien está bien establecido. Existen evidencias de sus buenos resultados en

cuanto a menor dolor postoperatorio inmediato e incorporación más rápida en el terreno

laboral. Sin embargo la curva de aprendizaje es de hasta 250 casos, requiere anestesia


27

general y está asociada a mayores complicaciones intraoperatorias que la técnica abierta

(45). Existe una necesidad urgente de realizar estudios clínicos aleatorizados

multicéntricos comparando el abordaje laparoscópico y el abierto (46; 47).

1.3 FISIOPATOLOGÍA DE LA HERNIA INGUINAL

Aún no ha quedado establecida una etiología definitiva en la fisiopatología de la hernia

inguinal, pero parece ser de origen multifactorial. Todos los individuos presentan unas

características anatómicas comunes por lo que resulta difícil de explicar cómo tan sólo

el 5% de los seres humanos presenta una hernia inguinal (48).

Las hernias inguinales en lactantes y niños son siempre hernias indirectas congénitas

por persistencia del conducto peritoneovaginal, muchas veces asociadas a otras

alteraciones congénitas que afectan a los genitales.

Todas las hernias presentan defectos de la fascia transversalis. El orificio miopectíneo

de Fruchaud es un área débil limitada por el músculo oblicuo interno, el músculo

transverso, el iliopsoas, el músculo recto y la espina del pubis.

La integridad de la pared abdominal en la región inguinal depende, por tanto, de la

fascia tranversalis, de la disposición oblicua del canal inguinal y de la estructura cuasi

esfinteriana del anillo interno (49).

Existen numerosos factores predisponentes que incluyen características anatómicas

como la persistencia del conducto peritoneo vaginal o la inserción alta del arco


28

transverso; o bien factores asociados a otras enfermedades como la obesidad, la

enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la hiperplasia de próstata, la ascitis, el

embarazo, la estenosis colónica y el estreñimiento (49). Podría pensarse que todos estos

factores de riesgo afectan tan solo a las hernias de tipo directo ya que las hernias

indirectas han sido descritas clásicamente como congénitas. Sin embargo, el impacto

etiológico de la persistencia del conducto peritoneo vaginal no está claro ya que todos

los niños con una hernia indirecta presentarán una persistencia peritoneovaginal pero no

todos lo que presentarán dicha persistencia tendrán una hernia. Así el proceso vaginal

permanece abierto entre el 15% y el 37% de los varones (50). Sólo un pequeño

porcentaje de éstos presentarán una hernia inguinal.

La continencia del anillo inguinal profundo ha sido relacionada con la forma en “U”

que adquiere la fascia transversalis ha dicho nivel. La contracción abdominal produce la

movilización del anillo ubicándolo en una posición más superior y lateral, ocluyendo así

el anillo inguinal profundo durante los aumentos de presión abdominal. Así mismo, la

contracción del músculo oblicuo mayor y del músculo transverso acerca el ligamento

inguinal al orificio inguinal profundo, ocluyéndolo. Por tanto, la aparición de una hernia

indirecta en el adulto y el anciano puede ser debida al fallo de alguno de estos

mecanismos, como el debilitamiento de la fascia transversalis en los bordes del anillo

inguinal profundo (31).

La edad es un factor importante en la aparición de hernias inguinales. Se ha logrado

evidenciar que la edad está asociada a un aumento progresivo en la proporción de fibras

de elastina que presenta el ligamento interfoveolar de Hesselbach (50). Estas fibras

pueden alterarse estructuralmente con la edad. Además las fibras responsables de la


29

resistencia de este tejido se presentan en menor proporción en sujetos ancianos. Estas

alteraciones podrían ser la base de una deformación en la estructura colágena que

terminaría por disminuir la resistencia del mismo facilitando la hernia.

Excepto en raras ocasiones el trauma y la actividad física extrema no suelen ser causa

de hernia inguinal. En cualquier caso la causa que subyace en el desarrollo de todas las

hernias es de naturaleza biológica. La investigación moderna está evaluando el papel de

ciertos factores biológicos en posibles alteraciones del metabolismo del tejido

conectivo. Las enfermedades como los síndromes de Marfan y Ehlers-Danlos, el cutis

laxo, la osteogénesis imperfecta y la luxación congénita de cadera se han asociado a una

mayor frecuencia de patología herniaria (51).

Algunos autores han intentado sin éxito observar algún grado de hipermovilidad

articular en pacientes afectados de hernia inguinal por lo que, el hipotético metabolismo

alterado no tiene repercusión clínica articular (52), aunque se ha encontrado una

irregular distribución del colágeno en el tejido conjuntivo de la dermis profunda en

pacientes afectados de hernia inguinal (53).

Varios trabajos estudian la expresión de ciertos tipos de colágeno así como ciertas

disfunciones enzimáticas en este tipo de pacientes. En ellos se relaciona las

características estructurales con la actividad colágena en pacientes con hernia inguinal,

así como su degradación a través de metaloproteasas, de la cual se observa una

expresión aumentada (54). Esta enzima participa en la degradación de matriz

extracelular, actuando sobre ciertos tipos de colágeno y elastina. Su expresión también

está aumentada en entidades como el prolapso genitourinario y el aneurisma de aorta

(55). Además, estas enfermedades presentan una incidencia mayor de hernia inguinal


30

(56) , lo que orienta hacia un mecanismo común que explique cómo algunos pacientes

presentan la fascia transversalis sin alteraciones y otros presenten defectos que

impliquen patología herniaria. Algunos autores sugieren incluso realizar screening

ecográfico de la población de más de 55 años, fumadores que presenten una hernia

inguinal para el diagnóstico precoz de un posible aneurisma de aorta (56). Existiría por

tanto un grupo de pacientes jóvenes que, sin patología o factores de riesgo asociados

presentarían un defecto estructural en la fibra colágena que puede facilitar la aparición

de una hernia inguinal. Estos hallazgos podrían invitar a valorar la fisiopatología de la

hernia desde una perspectiva sistémica que tendría un punto de expresión a nivel

inguinal. Ello podría servir de argumento para aquellos que sugieren la utilización de

material protésico en este tipo de pacientes (57).

Muy recientemente se ha descrito como la concentración de TIMP-2 (inhibidor tisular

de metaloproteasas) está disminuida en la fascia transversalis de sujetos con hernia

inguinal directa lo que explicaría la mayor expresión de metaloproteasas a éste nivel

(58).

Así mismo, se describen factores ambientales como el tabaquismo, capaz de de generar

proteasas y elastasas que degradan las fibras colágenas en los distintos tejidos

conectivos y que por esta vía se asocian al desarrollo de hernias inguinales (59).


31

1.4 DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de una hernia inguinal suele ser clínico. Muchos dolores inespecíficos en

la región inguinal o incluso más altos pueden deberse al inicio de la aparición de una

hernia por lo que es importante la exploración de los orificios herniarios. Este es el

primer gesto clínico a realizar en caso de obstrucción intestinal.

El diagnóstico diferencial de la tumoración inguinal implica la presencia de

hiperplasias de adenopatías linfáticas por enfermedades hematológicas, tumorales,

venéreas o como reacción a infecciones de herida en miembro inferior. La

transiluminación constituye un elemento diferenciador entre el hidrocele y la hernia

inguinoescrotal.

La exploración manual del paciente conviene hacerla en bipedestación. El dedo del

explorador debe colocarse en la parte más baja del escroto, invaginando el mismo hacia

el conducto inguinal podemos tocar el anillo inguinal externo y en ocasiones el interno.

Provocando un aumento de presión abdominal (Valsalva) podremos notar el saco sobre

la punta del dedo. La hernia directa casi nunca, por definición, baja al escroto y la

sensación de choque proviene de la pared posterior. Un cirujano experimentado podría

diferenciar una hernia directa de una indirecta en un 70% de los casos (49).

La exploración de la región crural es más dificultosa sobre todo en enfermos obesos.

Resulta más fácil su diagnóstico en caso de hernia incarcerada en la que se observa una


32

tumoración por debajo del ligamento inguinal y dos traveses de dedo por dentro de la

arteria femoral.

En ambos sexos, las hernias inguinales muy pequeñas o incipientes pueden convertirse

en un reto diagnóstico. Su exploración es difícil incluso con maniobras de Valsalva,

sobre todo en pacientes obesos o con cirugía previa. La ecografía, acompañada de

Valsalva, es capaz de distinguir una hernia inguinal con una sensibilidad y especificidad

cercana al 90% (49). Mientras que su capacidad para diferenciar una hernia directa de

una indirecta no es mayor del 73%. Dada su eficacia e inocuidad, la ecografía

constituye una buena prueba diagnóstica en estas situaciones. Permite una exploración

de forma fisiológica aunque suele ser explorador-dependiente. Los errores habituales

pueden minimizarse estandarizando la técnica del examen. Como causa habitual de

falsos positivos encontramos los lipomas del cordón espermático. Los falsos negativos

pueden estar relacionados con la naturaleza intermitente de la hernia (60).

La peritoneografía o herniografía has sido utilizada con cierto éxito en el estudio de la

hernia inguinal oculta y es de utilidad en pacientes con dolor inguinal crónico y

exploración negativa (61). Esta técnica identifica hasta el 45% de éstas hernias ocultas

aunque la técnica también es operador dependiente. Es una técnica cruenta, ya que se

realiza tras inyectar un medio de contraste yodado en la cavidad peritoneal para

examinar las regiones inguinales y el suelo pélvico (62). Tras inyectar el contraste se

realizan las radiografías en diversas proyecciones, permitiendo que el paciente

deambule como medio de aumentar la sensibilidad de la prueba. No está exenta de

reacciones adversas como la punción accidental de un asa intestinal, rash cutáneo por


33

la solución yodada y falsos negativos asociados al taponamiento del orificio de entrada

por la grasa abdominal (63).

Las técnicas tomográficas permiten observar el anillo inguinal profundo y el femoral, y

sus estructuras. Tanto la tomografía computerizada como la resonancia magnética

presentan una alta sensibilidad para detectar alteraciones en la zona. Permiten la

detección de complicaciones asociadas como la isquemia o la obstrucción intestinal.

Estas técnicas presentan, cuando se realizan asociadas a maniobras de Valsalva, una

sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de hernias inguinales muy altas (95 %)

(64).

Actualmente, en caso de que la exploración no sea reveladora y el paciente presente

clínica compatible con hernia inguinal se considera que la ecografía es la prueba de

elección por motivos de su alta especificidad y sensibilidad así como bajo coste (60).

Algunos autores justifican en parte el uso de la vía laparoscópica en el tratamiento de la

hernia inguinal primaria porque está puede ser utilizada para el diagnostico de la hernia

inguinal oculta contralateral (65).

1.5 CLASIFICACIÓN

En el último siglo, los cirujanos han clasificado comúnmente las hernias inguinales

como indirectas, directas o crurales. El interés por una clasificación más científica de las


34

hernias inguinales aumentó en a partir de 1950 cuando aparece un nueva generación de

herniorrafias que desafían la reparación de Bassini (66).

El resultado de una reparación herniaria está muy relacionado con la localización y el

tamaño del defecto herniario. Así, el riesgo de recurrencia en una gran hernia directa es

5 veces mayor al de una pequeña hernia indirecta (49). Todas las hernias deben, por

tanto, clasificarse de una forma precisa y uniforme con el objeto de realizar estudios

reproducibles y comparables. Una clasificación inequívoca es la clave para un control

de las técnicas empleadas y de las tasas de recurrencia. La clasificación ideal debe

describir claramente la localización y el tamaño del defecto, así como presentar la

posibilidad de encajar cualquier tipo de hernia inguinal en su marco. Describiremos las

más utilizadas en la actualidad.

La clasificación que Gilbert publica en 1989 en el American Journal Surgery (67)

describe criterios anatómicos y funcionales que establece perioperatoriamente el

cirujano. Éste, con su dedo introducido a través del orificio inguinal interno tras la

disección completa del saco en una hernia indirecta, valora el tamaño dicho orificio y la

contención del mismo una vez reintroducido el saco con el paciente bajo anestesia local

o regional, haciéndole toser en las hernias indirectas. La valoración del piso del

conducto inguinal, en el caso de las directas, permite reconocer un fallo total o

pequeños defectos. Contempla cinco tipos.

Tipo I

Se trata de una hernia con un anillo interno pequeño, estrecho, apretado con capacidad

de contención tras la introducción del saco y colocación por encima de una prótesis de

polipropileno de 6 x 11 cm en forma de paraguas o cucurucho.

Tipo II


35

El anillo inguinal profundo está moderadamente aumentado de tamaño y no mide más

de 4 cm. Aún tiene capacidad de contención de la prótesis reparadora.

Tipo III

Anillo inguinal profundo de más de 4 cm y el saco a menudo tiene un componente de

deslizamiento escrotal que puede incidir sobre los vasos epigástricos.

Tipo IV

Es una hernia directa. Todo el piso del canal inguinal está defectuoso. Forma una

completa protrusión del mismo a pesar de que el anillo inguinal profundo esté indemne.

Tipo V

Presenta también defecto directo, pero no de todo la pared posterior, sino de pequeños

defectos diverticulares de no más de 1 ó 2 cm. de diámetro.

La clasificación de Nyhus, basada en los descubrimientos de la anatomía preperitoneal

ya comentados por parte de éste y de Condon (31) se basa en criterios anatómicos que

comprenden, tanto el calibre del orificio inguinal interno como la consistencia de la

pared posterior.

Tipo I

Hernia inguinal indirecta con anillo interno normal

Tipo II

Hernia inguinal indirecta con anillo interno aumentado de tamaño

Tipo III

3a: Hernia inguinal directa

3b: Hernia inguinal mixta o en pantalón

3c: Hernias crurales

Tipo IV


36

Todas las hernias recurrentes

La clasificación de Rutkow y Robbins (68) es una ampliación de la propuesta por

Gilbert, añadiendo 2 tipos más:

Tipo VI: Hernias con componentes directo e indirecto (mixtas, en pantalón).

Tipo VI: Todas las hernias crurales.

La Clasificación de Aachen, descrita por Shumpelick (49) es simple, fácilmente usable

con cualquier técnica (incluso laparoscópica). Primero se clasifica la localización del

defecto:

M: para defectos mediales, directos

L: para defectos laterales, indirectos

F: para defecto femorales

Posteriormente se clasifica el defecto según su tamaño en tres categorías:

I: defecto menor de 1.5 cm

II: defecto entre 1.5-3 cm

III: defecto mayor de 3 cm

Los autores estiman que como referencia para la medida del defecto por término medio

el dedo del cirujano mide, con un variabilidad pequeña, 1.5 cm. Por vía laparoscópica,

la longitud de las tijeras es de 1.5 cm por lo que puede utilizarse como estándar de

referencia en esta técnica.


37

1.6 HERNIORRAFIAS. REVISIÓN Y ESTADO ACTUAL.

1.6.1 Intervención de Bassini.

Bassini presentó su operación por primera vez ante la Sociedad Italiana de Cirugía

reunida en Génova el 7 de abril de 1887 (24). En esa ocasión leyó un trabajo titulado

"Sulla cura rodicalle dell´ Ernia Inguinale". Fundamentó su exposición en 42

hernioplastías realizadas en 38 pacientes, 22 de las cuales habían sido seguidas en el

postoperatorio desde 6 a 28 semanas, sin advertir recidivas. Los restantes tenía menos

de 6 meses de intervenidos. No habría en la serie mortalidad. Esta técnica revoluciona

el tratamiento de la hernia inguinal. Basándose en el exacto conocimiento de la

anatomía inguinal, pretende restaurar la oblicuidad del canal inguinal.

La exposición del campo implica una incisión tomando como referencia la espina iliaca

anterosuperior y el pubis. Tras la disección del tejido celular subcutáneo se procede a la

incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor hasta el orificio inguinal superficial. Se

realiza la disección de los dos colgajos de la aponeurosis del oblicuo mayor seguido del

aislamiento del cordón espermático. Se procede a la disección del cremáster y

extirpación del mismo. Se aísla el saco herniario con ligadura y sección del mismo a

nivel del orificio inguinal interno. Se abre la fascia transversalis desde el orificio

inguinal profundo hasta el pubis, separando la misma de la grasa preperitoneal.

La reparación en si implica la realización de puntos sueltos de material irreabsorbible

que incluye la “triple capa”, formada por el oblicuo menor, transverso y fascia


38

transversalis. Esta “triple capa” es suturada al borde externo seccionado de la fascia

transversalis y al ligamento inguinal. Tras reponer los elementos del cordón se sutura la

aponeurosis del oblicuo mayor, dejando el orificio inguinal superficial para la salida de

los elementos.

Es difícil evaluar con rigor los resultados obtenidos con la operación de Bassini ya que

en la mayoría de los casos se emplean modificaciones de la técnica que no se ciñen a su

descripción original (69).

Bassini realizó 262 intervenciones entre 1885 y 1890 con sólo un 2.7% de recurrencias

al año (70).

1.6.2 Intervención de Shouldice.

También llamada herniorrafia canadiense, fue desarrollada por el Dr. E.E. Shouldice y

sus colaboradores. Empezó a realizarse a comienzos de los años cincuenta, pero no sería

hasta finales de la década cuando se dio a conocer en la literatura quirúrgica (69;71).

Desde que esta operación se dio a conocer en 1945, se han reparado 280000 hernias en

el Hospital Shouldice. En un estudio del autor, de 3799 reparaciones sólo 2.2 % de las

hernias tratadas recurrieron (72).

Esta técnica está considerada en el momento actual como el gold estándar de las

técnicas de reparación anatómica. La comparación con los resultados de esta técnica es

obligatoria para la validación de toda técnica novedosa (73).


39

Esta técnica suele realizarse bajo anestesia local y sedación. La intervención se inicia

con la infiltración de la piel y del tejido celular subcutáneo mediante una solución de

lidocaína, bupivacaína y adrenalina. Se procede al bloqueo de los nervios ilioinguinal e

iliohipogástrico, infiltrando el anestésico por debajo de la aponeurosis del oblicuo

mayor. Tras la apertura del oblicuo mayor se individualiza el cordón, que se realiza en

las proximidades del pubis. Se realiza una sección longitudinal de la musculatura

cremastérica llegando hasta el orificio inguinal profundo. La extirpación del cremáster

tiene como objeto la identificación de los elementos del cordón, visualizando así los

posibles sacos herniarios indirectos y ofreciendo una perfecta visión de la pared

posterior.

En los sacos indirectos, éstos no tienen porque extirparse en caso de dificultades en la

individualización del mismo ya que la extirpación no tiene consecuencias en la recidiva

y si aumenta el dolor postoperatorio. Se realiza la apertura de la fascia transversalis (ya

preconizada por Bassini como se ha mencionado) en todo su trayecto desde el orificio

inguinal profundo hasta el pubis. Se separa la grasa preperitoneal de las estructuras

subyacentes, procediendo a la individualización y visualización del arco aponeurótico

transverso.

La reparación implica varias líneas de sutura. La primera de ellas se inicia con una

sutura de nylon monofilamento de 2/0, que comenzando en las proximidades del pubis

aproxima el tracto iliopubiano al arco aponeurótico del transverso. Esta sutura llega

hasta el orificio inguinal profundo a cuyo nivel se incorpora el muñón cremastérico,

creando una verdadera corbata que hace las veces de esfínter al cordón. Esta sutura

vuelve para finalizar en el pubis. La segunda línea de sutura se aproxima el músculo

oblicuo menor al ligamento inguinal.


40

El cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor comienza con la reconstrucción del

orificio inguinal superficial, procurando no constreñir el cordón.

La simplicidad, los excelentes resultados y la relación coste-efectividad de ésta técnica

hacen que sea una técnica de referencia para técnicas protésicas y laparoscópicas (73).

La mayoría de los estudios indican que el dolor postoperatorio inmediato es mayor en el

Shouldice que en la laparoscopia (74;75) aunque parece no existir relación entre la

técnica usada y los dolores crónicos (76).

Existe aún gran controversia acerca de si aún tiene aplicabilidad en la hernia inguinal

primaria (77) o debe realizarse hernioplastia en todos los casos (57).

En cualquier caso, parece lógico admitir que el coste de esta reparación es muy inferior

al de la cirugía por laparoscopia e incluso al de la cirugía protésica. A cualquier técnica

le será difícil ofertar menor coste que el Shouldice en cuanto a materiales desechables

(12.87 dólares por paciente) (72).

1.6.3 Intervención de Nyhus.

Desde la descripción de la técnica original (31), Nyhus y sus colaboradores han

intervenido más de 1200 hernias primarias con la reparación del ligamento iliopubiano

(78).

La técnica original de Nyhus comienza con una incisión transversa a unos 3 traveses de

dedo por encima de la sínfisis púbica, lateralizada del lado herniario. Diseca el tejido

celular subcutáneo y realiza una incisión similar a la anterior sobre la aponeurosis del


41

recto, prolongada unos 2 cm. sobre la aponeurosis de los músculos oblicuo y transverso,

lo que permite la apertura de la fascia transversalis seguido de la disección roma del

espacio preperitoneal en sentido lateral y ascendente, hasta identificar el saco herniario.

Los vasos epigástricos inferiores pueden ser ligados y seccionados si es necesario para

una mejor disección del saco.

En la hernia indirecta, tras disecar el saco peritoneal y separarlo de los vasos gonadales

y del deferente en su totalidad, Nyhus lo abre sólo para explorarlo o devolver su

contenido a la cavidad abdominal. Si la porción distal permite una disección fácil se

tiende a liberarla y a resecar previa ligadura o sutura. Si por el contrario, la porción

distal del saco está muy adherida, no lo diseca, solo lo secciona y liga proximalmente,

abandonando distalmente el saco in situ. Después repara el defecto herniario

identificando la cintilla iliopubiana de Thompson y la sutura al arco transverso,

empezando desde la espina iliaca hasta el anillo inguinal profundo, dejando los vasos

gonadales y el deferente en la posición más lateral posible haciendo un “neoorificio”

inguinal profundo. Realiza de forma sistemática una incisión de relajación (tipo Lampe)

sobre la aponeurosis del músculo recto, antes de proceder a la herniorrafia.

En la hernia directa, el contenido del saco es reducido por tracción y abandonado en el

espacio intraperitoneal. El saco se invagina, plica o reseca según su tamaño. El cierre

del defecto herniario lo realiza de igual forma, con puntos de nylon monofilamento

desde la fascia transversalis y el músculo transverso a la cintilla iliopubiana.

Nyhus sólo utiliza malla de polipropileno en las hernias recidivadas o en las hernias

difíciles. En el resto de la hernias realiza una herniorrafia simple como se ha descrito.

Cuanto implanta una prótesis, primero hace la herniorrafia y luego añade la prótesis de

polipropileno.


42

En nuestro país, Dávila et al cuentan con una dilatada experiencia en el campo

preperitoneal (79). Han introducido algunas modificaciones en cuanto a la indicación:

Dávila utiliza en todo momento una malla en la reparación lo que en su experiencia

disminuye ampliamente el número de recidivas guardando una equivalencia en

porcentaje de recidivas similar a otras técnicas protésicas de la vía anterior. Sus

resultados en 576 hernioplastias en hernia inguinal primaria muestran un 0.52% de

recurrencia. La recurrencia en reintervenciones por vía preperitoneal de hernias

recidivadas por la vía inguinal anterior es de 0% en 128 casos.

1.6.4 Intervención de Lichtenstein.

Varios años antes del uso sistemático de mallas en la reparación de la hernia inguinal

primaria, Lichtenstein (80) aconsejó el uso sistemático de la anestesia local,

deambulación inmediata y corta estancia hospitalaria.

En 1989, Lichtenstein (81) publica la aplicación de una técnica protésica, la llamada

hernioplastia libre de tensión. Informan del tratamiento de 1000 enfermos con

complicaciones mínimas y tasa nula de recurrencia después de un seguimiento de entre

1-5 años. Propone el uso universal de las mallas en el tratamiento de la hernia inguinal.

En 1992, se publican los resultados de 3019 reparaciones de hernia efectuadas en cinco

centros diferentes bajo la dirección del grupo de Lichtenstein, que revelaron cifras de

recidiva del 0.2% (82). En 1995 se confirma la idea que cirujanos no expertos obtienen

muy buenos resultados con la técnica (83).

La técnica comienza con la anestesia local de la zona con lidocaína y bupivacaína

complementada con sedación intravenosa. Se realiza la incisión sobre el surco cutáneo


43

transverso hasta llegar a la aponeurosis del oblicuo externo. Antes de abrir el mismo se

infiltran 5-10 ml de anestésico bajo el músculo. Se moviliza el cordón espermático.

Los sacos directos se invierten con material de sutura absorbible con objeto de aplanar

la pared posterior. Los sacos indirectos se resecan o se invierten tras su disección hasta

la grasa preperitoneal. Se inserta un cono de polipropileno en el anillo profundo

dilatado. En los sacos inguinoescrotales la porción distal se deja abandonada si su

disección es difícil (84).

Se cubre la pared posterior con una pieza de polipropileno de (6 x 10 cm) hendida

parcialmente en sentido longitudinal desde el borde lateral hacia el medial para obtener

una hoja más baja que abarque 1/3 de la pieza y otra más alta que abarque 2/3 de ésta.

El borde inferior de la malla se fija al ligamento inguinal con una sutura continua no

isquemiante y el borde superior se fija bajo la hoja superior de la aponeurosis del

oblicuo mayor. Se aplican 2 puntos a los cabos de la malla que cruzan por los lados del

cordón para garantizar el ajuste de ésta.

1.6.5 Intervención de Rutkow-Robbins.

En 1989, animado por los buenos resultados de Lichtenstein y Gilbert con los tapones

en forma de sombrilla realizados manualmente, Rutkow y Robbins comienzan a tratar

las hernias inguinales por este sistema. En un principio encabezaron la idea de una

técnica sin sutura del tapón al defecto herniario, pero rápidamente abandonaron esta

idea por el temor a la migración del plug en el espacio preperitoneal como ya se han

descrito (85). En 1993 desarrollan, junto a la empresa C.R. Bard, un tapón para hernias


44

diseñado en forma de sombrilla lista para usarse, con una capa exterior ondulada que se

combinaba con una distribución interior en forma de ocho “pétalos”. En contraste con

el tapón de polipropileno enrollado a mano, el tapón PerFix de Rutkow-Robbins no

experimenta colapso sobre sí mismo ya que los pétalos conservan el dispositivo abierto

y con forma de cono, garantizando la reparación. El diseño exterior ondulado permite al

tapón adaptarse con facilidad a la forma de cualquier defecto herniario (86).

La anestesia preferida es la epidural. Se efectúa una incisión de 4 a 6 cm de longitud

que se inicia sobre el tubérculo púbico y se dirige hacia la espina iliaca anterosuperior.

Se abre la aponeurosis del músculo oblicuo externo se moviliza el cordón espermático a

nivel del pubis y se aísla.

En las hernias indirectas se procede a la disección de las fibras del músculo cremáster

en sentido longitudinal a lo largo del cordón espermático. Considera clave la disección

alta del saco pero no su ligadura. Rutkow estima innecesario identificar todos los

elementos anatómicos del conducto inguinal ya que ello contribuye a aumentar el dolor

postoperatorio. En la medida de lo posible, no secciona el saco, sino que simplemente lo

libera e invagina lo que en su opinión evita el desarrollo de una “peritonitis en

miniatura” a nivel de la ligadura.

El tapón de Perfix se coloca en su posición final justo por debajo de los pilares del

anillo interno. La fijación de la prótesis no debe ser isquemiante debe realizarse con

material reabsorbible. El tapón protésico no debe volverse visible cuando el paciente

tosa a petición del cirujano.


45

En las hernias directas, se diseca de forma limitada el defecto, permitiendo que el tejido

graso preperitoneal sea visible. Es en este espacio preperitoneal donde descansará el

tapón PerFix. Se considera fundamental la fijación del plug a los bordes del tejido con 8

a 10 puntos separados. En las hernias en pantalón es oportuna la colocación de 2 o

incluso más tapones PerFix.

Todas las hernioplastias, tanto directas como indirectas, se refuerzan con una segunda

pieza plana de polipropileno que se coloca sobre la superficie de la pared posterior del

conducto inguinal desde el anillo interno hasta la espina del pubis. La porción superior

de este parche esta hendida, permitiendo que la malla abrace al cordón. Rutkow afirma

que, a pesar de la colocación de un parche sobrepuesto, el procedimiento no debe

confundirse con un Lichtenstein ya que, según Rutkow, el tapón PerFix es mucho más

simple, requiere una incisión más pequeña, implica una disección de tejidos muy

limitada y disminuye el tiempo operatorio (87).

1.6.6 Intervención de Stoppa.

Descrita en 1969, la técnica de René Stoppa como procedimiento para suprimir las

hernias de la región inguinal propone el refuerzo del saco visceral colocando una

prótesis irreabsorbible en el espacio preperitoneal. Según Stoppa, la resistencia perfecta

de la fascia transversalis se puede restablecer colocando una malla en el espacio

preperitoneal evitando así, de forma preventiva, la aparición de recidivas o de nuevas

hernias. También pretende disminuir la atrofia testicular y las secuelas dolorosas


46

atribuidas a la reparación herniaria ya que se elude la vía anterior, evitando las lesiones

de los nervios inguinales así como la disección del cordón espermático.

La incisión descrita en primera instancia por el autor (88) es una incisión media, sin

embargo la incisión de Pfannenstiel ha sido aceptada por sus beneficios estéticos y la

supresión del riesgo de eventraciones en la línea media.

Tras la incisión de la piel se incide sobre la aponeurosis del recto anterior del abdomen

y parte de la del oblicuo mayor. Se penetra en el espacio preperitoneal tras abrir la

fascia transversalis, rechazando el peritoneo parietal hasta alcanzar el pubis. La

disección se prosigue hasta el orificio obturador y lateralmente hasta el psoas. Es fácil

separar los espacios preperitoneales de ambas ingles con disección roma, aunque en

situaciones de cirugía previa es necesaria la utilización del electrocauterio para liberar el

peritoneo cicatricial. Esta disección deja al descubierto el espacio retropúbico de

Retzius, se avanza hacia abajo por detrás de la rama iliopubiana en el espacio de

Bogros, aislando así el pedículo herniario.

Los sacos se tratan de distinta forma según adherencias y tamaño, resecando parte del

saco en hernias grandes. Cuando el saco peritoneal distal es seccionado se deja abierto y

abandonado en su unión al cordón. En hernias deslizadas e incarceradas puede ser

necesario para liberarlas al acceder por vía anterior. Se diseca hasta que ningún

elemento cruce el espacio prevesical preperitoneal. Se extirpan los lipomas

preperitoneales y del cordón.


47

Se diseca el conducto deferente y los vasos testiculares del cordón espermático,

separándolos de su inserción en el peritoneo. Esto permite la llamada “parietalización de

cordón” de manera que los dos componentes: vasos espermáticos y conducto deferente

con trayectorias distintas, descansen sobre la pelvis y que la prótesis envuelva el

peritoneo parietal sin tener que hendir la prótesis para su paso. No repara el orificio

miopectíneo defectuoso.

La malla se coloca primero sobre el lado opuesto del cirujano. Deprimiendo el saco

peritoneal con la mano izquierda, abriendo así el espacio parietoperitoneal. Primero se

coloca la parte entre el pubis y la vejiga y luego los lados lateroinferiores, zona

lateromedial y lateral superior. Extiende completamente la prótesis en el lado opuesto al

cirujano y, tras cambiar de posición, se extiende en el lado contralateral.

La prótesis se orienta de forma transversa, donde el ancho de la malla es igual a la

distancia que existe entre ambas espinas ilíacas anterosuperiores menos 2 cm, y la altura

es igual a la distancia entre la sínfisis del pubis y el ombligo. En pacientes obesos, la

malla deberá ser lógicamente, más ancha.

Stoppa demuestra cómo, siguiendo el principio hidrostático de Pascal, no es necesario

fijar la prótesis siempre que ésta sea lo suficientemente grande.

Si se considera necesario se colocarán drenajes frente a la prótesis y el cierre de pared

se realiza según la técnica habitual.


48

En 1989, Stoppa, publica una serie de 270 casos de hernias recidivadas tratadas con esta

técnica con sólo un 1.1% de recidivas (89) lo que la mantiene como una gran técnica

para la cirugía de la recidiva herniaria.

1.6.7 La reparación por vía laparoscópica.

La primera hernioplastia por vía laparoscópica fue realizada por Ralph Ger en 1982

(90), pero no fue hasta 1990 cuando toma esta opción toma relevancia en el panorama

quirúrgico internacional.

En la década de los noventa la evolución de la cirugía hacia técnicas mínimamente

invasivas culmina con la cirugía laparoscópica. La patología herniaria no escapa a este

fenómeno y la laparoscopia añade nuevas posibilidades a un ya saturado campo de

posibilidades terapéuticas. Esta expansión, aunque limitada, es ayudada por la amplia

aceptación de la colecistectomía laparoscópica y por la incorporación de las mallas a la

cirugía herniaria.

Existen varias modalidades de abordaje laparoscópico en el tratamiento de la hernia

inguinal. La reparación preperitoneal transabdominal (TAPP) requiere la perforación

del peritoneo parietal y la penetración en la cavidad abdominal lo que sugiere un

aumento teórico del riesgo de perforación vascular e intestinal. La TEP realiza un

abordaje totalmente extraperitoneal que evitaría este riesgo. Sin embargo se han

realizado varios estudios prospectivos que comparan ambas técnicas y les atribuyen

similares morbilidades postoperatorias (91-94). En líneas generales estos estudios

reflejan que la TAPP requiere un tiempo de aprendizaje algo menor que la TEP. La

TAPP podría estar más indicada que la TEP en casos de prostatectomías donde el


49

abordaje preperitoneal y la colocación de una malla dentro del mismo produce

adherencias tanto el espacio de Retzius como en el de Bogros por lo que dificultarían,

así mismo posibles intervenciones urológicas (95;96). En cualquier caso hay autores

que comunican su experiencia satisfactoria con el uso de la TEP en este tipo de

enfermos (97). La TAPP es despreciada por autores que ven como un error la entrada

dentro de la cavidad abdominal por la posibilidad de iatrogenia y aunque los

metaanálisis realizados hasta la fecha no muestran con claridad ventajas de la TEP con

respecto a la TAPP (98;99). Algunos autores manifiestan que con el TEP, el

tratamiento de las hernias inguinales vuelve a ser una reparación “intraparietal”. Se debe

asumir que lo único que aporta la vía laparoscópica es la opción de completar dicho

tratamiento de una forma mínimamente invasiva, con un demostrado beneficio. Por todo

ello, se debe empezar a situar el abordaje laparoscópico en el lugar que le corresponde

dentro del tratamiento de las hernias y comenzar a hablar en singular, entendiendo con

ello que sólo existe una técnica (TEP) y un recurso táctico (TAPP) para casos especiales

(reconversión o fracasos de la TEP) (100).

El abordaje preperitoneal laparoscópico presenta diversas ventajas sobre los abordajes

abiertos convencionales, en especial en lo referente al dolor postoperatorio y al periodo

recuperación. Permite tratar el defecto herniario con las ventajas ya enumeradas de

cualquier abordaje preperitoneal, como tratar la hernia en el lugar donde se produce

cubriendo el orificio miopectíneo con una prótesis y el ya comentado juego de presiones

entre el peritoneo, la malla y la pared abdominal (101). Debe considerarse por tanto un

avance en la vía de acceso de una técnica clásica más que una nueva técnica en si

misma (8;8;45;46;75;102). Así mismo estas ventajas se ven potenciadas cuando se nos

presenta un defecto bilateral, ya que la cirugía laparoscópica permite el acceso a ambas


50

regiones inguinales desde la posición media, disminuyendo notablemente la morbilidad

postoperatoria. Los autores que manejan esta técnica suelen, además, esgrimir un mejor

resultado estético (103). A pesar de estas ventajas el abordaje laparoscópico está lejos

ser admitido como patrón de oro en el tratamiento de la hernia inguinal primaria. Varios

estudios randomizados se han realizado en este campo, comparando la cirugía abierta y

la endoscópica (12;44;45;75;104-107). El VA Cooperative Study (45) es uno de los

estudio randomizados recientes con mayor número de casos que comparan ambas

técnicas. En él se concluye que la cirugía inguinal abierta es superior a la laparoscópica

en el tratamiento de la hernia inguinal abierta. Basan su conclusión en la mayor tasa de

recurrencia presentada por el grupo tratado por laparoscopia (10% vs 4.9%). Esto ha

llevado a algunos autores a plantearse la posibilidad de que esta vía de acceso deba

quedar restringida a grupos muy seleccionados de pacientes como los tratados por

expertos en este campo (108) y las hernias bilaterales (109).

A pesar de no existir suficiente nivel de evidencia en este punto (por la muestra tan baja

de las mayoría de los estudios) este abordaje es preconizado por muchos autores como

ideal en el tratamiento de las hernias recidivadas; siempre en la misma línea

argumentativa de la virginidad del espacio preperitoneal y del acceso mínimamente

invasivo. Otro gran problema añadido del abordaje laparoscópico es la curva de

aprendizaje tan importante que implica su implantación y que es reflejo de su dificultad

técnica. Si, tal como sugiere Neumayer (45), la curva de aprendizaje implica unos 250

pacientes y un cirujano realiza unas 50 hernias al año de media, se necesitarían unos 5

años para completar el aprendizaje del procedimiento. De hecho las mayores tasas de

recidiva publicadas son de estudios realizados al comienzo de la andadura de esta

técnica. En 1994 aparecen dos trabajos (110;111) informando de recurrencias del 22 y


51

el 26% respectivamente, haciendo que la comunidad científica al completo dudase de la

eficacia de la técnica. Las dos causas más frecuentes de recurrencia son la disección

incompleta del orificio musculopectíneo de Fruchaud y el tamaño insuficiente de la

malla (12).

En cualquier caso, parece útil la realización de la técnica abierta para reducir esta curva

de aprendizaje (112).

Se ha realizado un estudio detallado del coste (113; 115). Estos estudios son difíciles de

diseñar y en ocasiones también lo es su interpretación. Hammond y Arregui han

señalado que no sólo se hace frente a los costos directos conocidos, sino también a los

indirectos (administrativos, equipo quirúrgico necesario y otros aspectos). Se estima que

los costes adicionales por paciente intervenido por vía laparoscópica se basan en el

mayor tiempo operatorio y en la mayor necesidad de esterilización de material. Se

intenta también calcular costos de impacto social, reflejados en días perdidos de trabajo

productivo. Los resultados que añade este último componente apoyan a la cirugía

laparoscópica. Sin embargo, hemos de ser conscientes de la enorme dificultad que

supone esta evaluación del impacto social, dado que en ocasiones, éste depende más de

variables propias del sujeto (interés en retomar actividades laborales, trabajo por cuenta

ajena, etc.) que de la técnica quirúrgica en sí. Heikkinen (116) presenta un estudio bien

diseñado acerca del coste, pero con el problema fundamental de una potencia estadística

baja, con un número de pacientes inferior a 50. Realiza un esfuerzo importante por

disminuir el coste adicional que supone el instrumental laparoscópico, sustituyendo

materiales caros como los “tackers” o los globos de disección por otro tipo de

instrumentos con lo que consigue una aproximación al coste de las reparaciones abiertas

y en algunos casos, como en las hernias bilaterales una reducción en el mismo.


52

La lesión vascular es de una incidencia rara pero de gran importancia (8;45)

La lesión nerviosa puede ocurrir dando lugar a un dolor inguinal crónico, tanto por

lesión del abdominogenital como del femorocutáneo con una incidencia de 0.5-0.6%

(12;117) aunque estas lesiones han mejorado en su incidencia en los últimos años dado

el mejor conocimiento de los cirujanos acerca de la anatomía de los nervios desde una

perspectiva preperitoneal.

En el abordaje laparoscópico la fijación de la malla con grapas o cualquier otro material

puede dar lugar a un número no despreciable de complicaciones con atrapamiento

nervioso, neuralgias, hematoma y osteítis. La incidencia de estas complicaciones puede

reducirse sin la fijación de la malla. Ello se consigue a expensas de aumentar el tamaño

de la malla para cubrir con seguridad todos los orificios herniarios. En un estudio

reciente realizado sobre cadáver humano se elabora un modelo físico-matemático que

representa la presión máxima abdominal realizada sobre una malla de 10 x 15 y se

concluye que dicha malla es lo suficientemente amplia como para poder prevenir

recurrencias sin necesidad de fijarla, siempre y cuando la colocación sea correcta (11).

Algunos autores (104;118;119) han dejado de dejado de fijar la malla, especialmente en

pacientes con defectos menores de 4 cm (118), recomendando la fijación medial en

hernias bilaterales y directas (119). De esta forma, obtienen buenos resultados en cuanto

a recidiva con un menor riesgo de neuralgia y coste. Otros autores fijan la prótesis con

pegamentos biológicos, evitando la migración y con buenos resultados en cuanto a dolor

postoperatorio (118;120) (121).


53

En resumen, la hernioplastia vía laparoscópica puede ofrecer al paciente un menor dolor

postoperatorio y como consecuencia de ello una reincorporación laboral temprana. Sin

embargo, requiere más tiempo para efectuarse, es más difícil de aprender y es más cara.

La hernioplastia laparoscópica está especialmente indicada en pacientes con hernias

bilaterales y recurrentes.

1.6.8 La hernioplastia preperitoneal en M

La operación se realiza bajo anestesia raquídea en la mayoría de los casos. Se utiliza

profilaxis antibiótica mediante Amoxiclavulánico, 2 gr en la inducción, y otras 2 dosis

de 1 gr cada 8 h si la cirugía ha sido larga, por dificultad técnica. El abordaje de la

región preperitoneal se realiza mediante una incisión transversa tal y como Nyhus

describe (31), a dos traveses de dedo por encima del pubis de modo que quede frente al

anillo inguinal interno . La disección se realiza sucesivamente a través de piel,

subcutáneo y fascia anterior del recto. La exposición del anillo inguinal externo puede

ser útil para valorar la posición del anillo inguinal interno. La incisión se realiza a la

altura del recto anterior con la apertura bajo electrocauterio de la musculatura oblicua.

La disección prosigue de forma roma por la superficie anterior del recto anterior y del

músculo piramidal hasta llegar al pubis, permitiendo la identificación del ligamento de

Cooper. La fascia transversalis es expuesta e incidida hasta ver grasa preperitoneal

con cuidado de no abrir el peritoneo. Éste y la grasa preperitoneal son rechazadas hacia

atrás por disección roma. En hernias indirectas, si la movilización de porción distal del

saco herniario requiere una disección exhaustiva éste se deja abierto y se liga saco


54

proximal. En hernias directas y crurales el saco se reduce por completo. Los defectos

herniarios no se cierran para evitar tensión.

La malla colocada se confecciona a partir de una mayor de 15 × 15 cm. obteniendo una

pieza final de 12 ×10 cm. aproximadamente que se adapta individualmente a la

anatomía de cada paciente. Esta malla se coloca sin fijación, cubriendo todos los

potenciales orificios herniarios. La pieza se corta en dirección ascendente mediante dos

incisiones que alcanza la mitad de la malla, obteniendo tres divisiones inferiores o

prolongaciones: A, B y C.

La lengüeta A queda en posición medial, descendiendo caudal al ligamento de Cooper

consiguiendo por un lado evitar una posible hernia crural y por otro servir como

elemento de fijación de la malla. La presión abdominal fija esta prolongación de la

malla contra la rama ascendente del pubis por lo que disecamos 3-4 cm. por debajo del

Cooper para que ésta descienda con facilidad hasta su posición definitiva.

La lengüeta B queda en posición central y es la más ancha de las tres que configuran la

malla. Ésta es plegada hacia atrás en un ángulo de 90º en su colocación de modo que

queda situada entre el peritoneo, por arriba y los vasos espermáticos e ilíacos externos

por debajo en una extensión de 4-5 cm. Así evitamos abrir un ojal en la malla para el

paso del deferente y los vasos gonadales, realizando una parietalización del cordón en

sentido craneal, separándolos del peritoneo parietal posterior tras la sección de las

adherencias laxas a éste.

Esta prolongación cumple la función, al igual que la interior, de servir como punto de

fijación de la malla así como para evitar la aparición de una hernia indirecta.


55

La lengüeta C es la más externa de las tres y se encuentra por encima del músculo

psoas. Ésta también cumple funciones de autofijación y prevención de recidivas

laterales.

La anchura de las prótesis está en función tanto de la anatomía del paciente como del

tipo de defecto herniario. En una hernia directa grande, utilizaremos una lengüeta A lo

suficientemente ancha como para reconstruir la pared posterior del trayecto inguinal,

insertando parte de la prótesis por detrás incluso del recto anterior del abdomen.

Tras la confección de la prótesis se procede a su colocación en el espacio tridimensional

que supone la anatomía preperitoneal. Este punto es clave para el éxito de la cirugía, ya

que será la particular anatomía inguinal la que proporcionará los puntos de apoyo a las

tres prolongaciones de la malla para que ésta no pueda migrar o deslizarse. Previa a la

inserción de la prótesis en el campo operatorio se dobla la prolongación B hacia atrás y

hacia arriba. Mientras el cirujano retrae el peritoneo hacia atrás se coloca la malla en

esta posición haciendo coincidir la prolongación central con la parte inferior del orificio

inguinal interno. Después se suelta la prolongación central colocando la misma en la

zona retroperitoneal en contacto directo con los vasos espermáticos asegurando que no

quede plegada. La disección del plano retroperitoneal es, por tanto, de una importancia

vital para la buena colocación de la malla.

La porción C de la malla se despliega sobre el músculo psoas teniendo cuidado de que

cubra el saco peritoneal en su porción más lateral. La porción A se coloca en el espacio

que queda por detrás del ligamento de Cooper tomando con una pinza de disección el

extremo inferior de la malla para descenderla hasta la pelvis menor disecada. Tras la

comprobación de la hemostasia se retira la mano que retrae el peritoneo permitiendo

que éste comprima la malla sobre la pelvis ósea. El último paso implica asegurar que la


56

malla sobrepase en varios centímetros los orificios herniarios para que estos queden

completamente protegidos. De este modo la presión abdominal ejercida sobre la malla

hace que esta quede fija en su posición. Es la denominada “autofijación” de Picazo

(122). La malla queda en su posición sin tensión, sin haber colocado puntos de sutura y

sin ojal para el cordón. El extremo superior de la prótesis se ancla por debajo del la

única sutura usada para el cierra de la aponeurosis de polipropileno

La indicación más reconocida para la técnica preperitoneal es la reparación de la hernia

recurrente ya que el espacio de disección se mantiene libre de adherencias aún a pesar

de una cirugía previa por vía anterior.

Las hernias deslizadas tratadas por vía anterior suponen, en ocasiones, un problema

importante durante la reparación. En la vía preperitoneal este problema es de solución

fácil ya que se tiene acceso a la cavidad peritoneal de ser éste necesario.

Las hernias incarceradas y estranguladas se resuelven fácilmente pues el abordaje y

control de la entrada del saco en la pared inguinal posterior es total. Cualquier tipo de

maniobra quirúrgica a este nivel como la quelotomía, la exploración y/o resección del

asa serán siempre más seguras a este nivel.

En cualquier caso, cuando se acumula experiencia en este abordaje las indicaciones se

extienden a prácticamente la totalidad de las hernias inguinales del adulto.


57

1.7 MALLAS Y HERNIA INGUINAL.

En los últimos quince años el empleo de biomateriales para la reparación de la hernia

inguinal ha producido un cambio radical en la estrategia quirúrgica.

Dos hitos marcan, en nuestra opinión, el devenir de este campo:

En 1958, el Dr. Francis Usher (123;124) introdujo el polipropileno en la cirugía de la

hernia inguinal. A pesar de la positividad de su experiencia, los cirujanos de la época se

mostraron muy escépticos en cuanto a la inclusión de materiales protésicos en el manejo

de la hernia inguinal, en parte por la mala experiencia con otro tipo de materiales como

el tantalio y en parte por el miedo a la infección que cabria esperar con la introducción

de un cuerpo extraño.

La aparición de materiales altamente biocompatibles, representados fundamentalmente

por el polipropileno (Marlex®) y el teflón modificado en forma de politetrefluoroetileno

expandido (PTFE) suponen un importante cambio en la utilidad de los biomateriales.

Poco a poco, los biomateriales se fueron usando con mayor profusión, sobre todo el

polipropileno, cuya consolidación se produjo tras los trabajos de Lichtenstein y Stoppa

(42;80).


58

1.7.1 Mecanismo de acción de las prótesis

Según Stoppa (125), la característica más importante de una malla protésica es su

tamaño. De modo que otras cualidades como su grosor, rigidez y porosidad son

secundarias. Estudios experimentales y clínicos muestran que las actuales mallas

cumplen ampliamente los criterios de Cumberland y Scales (126;127).

Tabla 1 Criterios de biocompatibilidad de las prótesis

No modificarse ni física ni químicamente por los fluidos tisulares

Ser químicamente inerte

No producir fenómenos inflamatorios ni reacción de cuerpo extraño

No ser carcinogenética

No crear fenómenos de alergia ni de hipersensibilidad

Tener resistencia mecánica

Poder ser esterilizadas

Poder ser fabricado o preparado como requiera su uso

Las mallas macroporosas son rápidamente incorporadas al tejido de cicatrización de la

herida quirúrgica. Son capaces de superar la infección si la colección es drenada y si se

instaura medicación antibiótica. Estudio experimentales sugieren que las mallas tienen


59

una función esencial de guía del tejido fibrótico responsable del mecanismo de curación

de la hernia (126;127).

Como ya se ha comentado en apartado de fisiopatología de la presente introducción,

al margen de la perspectiva terapéutica puramente mecánica que implica el uso de

material protésico, se han descubierto alteraciones metabólicas en la fascia transversalis

de los enfermos de hernia inguinal. Ello supone un dato más que orienta hacia el uso de

las mallas.

El abordaje posterior ha contribuido particularmente al uso de mallas. Así, tanto en la

técnica clásica de Nyhus como en las actuales reparaciones por laparoscopia el uso de

mallas es de gran importancia.

Actualmente, el uso sistemático de material protésico ha sido valorado de forma crítica

(125;128). Estos autores opinan que incluso suponiendo que la integración de una capa

plana de polipropileno dentro del tejido de granulación sea óptima, la parte central de un

tapón o plug cilíndrico se comportaría como un cuerpo extraño ya que el tejido

conectivo no llegaría a dicho nivel. Incluso algunos autores rechazan la utilización del

plug por considerarla innecesaria (129).

La superficie de total de malla usada difiere según la técnica utilizada (130;131). Así,

esto resulta evidente cuando comparamos técnicas como el parche de Trabucco (132) en

el que se utiliza un área protésica aproximada de entre 40-50cm2

hasta los 400 cm2 de la

prótesis bilateral de Stoppa (133) pasando por los 200 cm2 del parche usado en la

técnica laparoscópica. A pesar de tener en común un procedimiento libre de tensión, el

mecanismo por el que las mallas ejercen su acción varía según la técnica utilizada.


60

Según Stoppa (125) existen tres grandes grupos de técnicas en cuanto a el modo de

acción:

1) Reemplazando la fascia transversalis en el espacio retrofascial usando un parche de

entre 100-200 cm2 protegiendo así el área de mayor debilidad del orificio de Fruchaud.

Ésta es usada tanto desde una vía anterior por Usher (124;125) como desde la vía

posterior por Rives (134).

2) Transformando el peritoneo parietal en una superficie rígida sin posibilidad de

albergar saco herniario alguno. Esta es la que más cantidad de malla usa y corresponde

a las técnicas de Stoppa (125) y Picazo (122), realizadas desde un abordaje

preperitoneal. En esta línea de acción es importante el principio de Pascal ya que

gracias a la repartición hidrostática de presiones la malla queda fijada contra la pared

abdominal por lo que no es necesario ni la fijación de la malla ni el cierre del defecto

herniario. Este tipo de técnica es “el arma absoluta” (125) contra las recidivas y está

especialmente indicada en hernias complejas y multirecidivadas.

3) Con la publicación de la técnica de Lichtenstein (81) se inicia un nuevo tipo técnica

que usa mallas más pequeñas que rondan los 50 cm2 de superficie, lo que corresponde

aproximadamente con la extensión del orificio miopectíneo de Fruchaud. El mecanismo

de acción de esta técnica es sutilmente diferente al de las dos primeras descritas ya que

ésta malla no puede llamarse un “parche” propiamente dicho; más bien se trata de un

mecanismo de “bloqueo” del mecanismo de aparición y crecimiento del saco herniario.

Existen varios puntos que conviene subrayar dentro de cada una de estas líneas

generales de acción.


61

Cuanto mayor sea el tamaño de la prótesis mayor será su estabilidad y menor la

probabilidad de recurrencia. Las grandes prótesis tienen, por tanto, una función

mecánica que depende directamente de su tamaño.

Las pequeñas mallas colocadas por delante del orificio de Fruchaud producen una

fibrosis que será el limitante final de mecanismo de herniación. En estas técnicas, la

malla en sí, no constituye un mecanismo de freno a la hernia. De hecho, Stoppa (125)

opina que múltiples variantes son posibles en cuanto al tamaño de la zona de debilidad,

dependientes de estructuras musculares y sus inserciones, así como de las

modificaciones anatómicas propias de las hernias recurrentes que orientan al uso de

malla de tamaño variable. Por si fuera poco, existen evidencias ya comentadas de

factores metabólicos y bioquímicos (48;53;54;135) implicados en la etiología de la

hernia inguinal. Estos factores no serían corregidos por la colocación una malla y por

ello, si ésta es de pequeño tamaño, se podría suponer una mayor probabilidad de

recidiva a largo plazo (136).

Según Shein et al (137), un material protésico debe contar con tres propiedades básicas:

Tabla 2 PROPIEDADES BÁSICAS DE UN MATERIAL PROTESICO

Buena integración tisular

Buen comportamiento cuando está en contacto con el peritoneo

Buena resistencia mecánica post-implante

En general, las prótesis reticulares suelen tener un buen comportamiento en interfase

tejido-tejido de modo que su integración óptima les confiere una buena resistencia


62

biomecánica. Las diferentes variaciones existentes en el mercado actual en cuanto a la

disposición espacial de los filamentos de la malla no modifican la integración ni la

biomecánica de la malla (138;139). Las diferencias en el tejido de reacción durante la

fase de integración son debidas la textura y porosidad de cada material. Así, prótesis

con estructura macroporosa (poros de más de 75 µm) tienen una mayor capacidad de

integración por las posibilidades de anidamiento que ofrecen a macrófagos, fibroblastos,

vasos sanguíneos y fibras colágenas (139). Sin embargo, las mallas microporosas

presentan una mayor resistencia a la integración y más facilidad para el

encapsulamiento rápido. Aunque aún no se ha conseguido la prótesis ideal, el

polipropileno es el más usado en USA (140) por su rigidez y excelente capacidad de

integración. Presenta el inconveniente de no poder ser utilizadas por debajo del

peritoneo ya que pueden producirse adherencias, con cuadros de obstrucción intestinal.

Existen trabajos que informan de una menor capacidad adhesiva de estas mallas si se

utilizan tapizadas de derivados de la carbometilcelulosa (141;142).

La creencia ampliamente difundida entre los cirujanos de que las mallas “encogen” con

el paso del tiempo es sólo parcialmente cierta. Se ha demostrado que en contacto con

varios productos químicos las prótesis no sólo pueden encoger sino que también pueden

aumentar su tamaño. Aunque se necesitan más estudios para determinar hasta qué punto

sucede dicha retracción y cuál puede ser la repercusión en el resultado final de la

reparación herniaria, los datos existentes hasta este momento parecen aconsejar el

empleo de prótesis que superen ampliamente el defecto, con el fin de reducir el riesgo

de recidiva.


63

1.7.2 Tipos de prótesis

a) Prótesis reticulares.

Están representadas fundamentalmente por un grupo de materiales no reabsorbibles

como el polipropileno (Marlex®, Prolene®, Surgipro®) o el poliéster poliéster

(Dacron®, Mersilene®) y otro de materiales reabsorbibles como el ácido poliglicólico

(Dexon®) y el poliglactin (Vycril®). Todas ellas tienen en común su conformación en

forma de red o malla. Algunas prótesis de última generación intercalan en su estructura

biomateriales como el polipropileno con materiales irreabsorbibles (Vypro®).

b) Prótesis laminares.

Representadas sobre todo por el politetrafluoroetileno extendido (Dual Mesh®) y por el

Surgisis® que consiste en una prótesis de origen natural a partir de la submucosa

intestinal de cerdo.

c) Prótesis compuestas o “composites”.

Mezclan los dos tipos anteriores tratando de llevar una función complementaria, según

el lugar del implante. Las más extendidas son:

- Malla PROCEED® ; compuesta por tres capas: la más interna, que queda en

contacto con el peritoneo, de celulosa oxigenada regenerada, la segunda, de

polidioxanona, de reabsorción lenta, y la tercera, de polipropileno

-Malla PARIETENE®: es de Poliéster con una capa de gel hidrófilo

reabsorbible que es el que contacta con las vísceras.


64

1.7.3 Efectos adversos del polipropileno

a) Infección.

La infección es una de las complicaciones que causa mayor morbilidad en las cirugías

con implantación de material protésico.

Puesto que las mallas suponen un cuerpo extraño, desde el principio de su andadura el

riesgo de infección ha estado presente en las mentes de los cirujanos. Un hecho

comúnmente aceptado es que cuanto más énfasis se ponga en encontrar infecciones más

se encontrarán. Así, Bailey et al (143) registraron una tasa de infección de herida

quirúrgica del 3% cuando estudiaron de forma restrospectiva historias clínicas

hospitalarias. Esta tasa aumento a un 9% cuando se aplicó un programa de vigilancia

postoperatoria de la infección. La prevención de la infección quirúrgica tiene un valor

indiscutible por los cuidados prolongados que supone esta complicación. La hemostasia

se hace esencial, ya que la sangre es un medio de cultivo ideal para las contaminaciones

bacterianas, sobre las que destacan el Staphyloccocus Aureus y Staphyloccocus

Epidermidis. Debe evitarse la electrocauterización excesiva, así como dejar espacios

muertos en los que pueda acumularse tejido desvitalizado. El uso sistemático de la

profilaxis antibiótica no parece haber probado su evidencia (144-146) aunque en

algunos medios sí ha demostrado su eficacia (147).

Si a pesar de la preparación cutánea de la región y una técnica quirúrgica exquisita la

infección quirúrgica ocurre, el tratamiento suele ser relativamente simple. Muchas de

estas heridas están inflamadas pero no necesariamente infectadas. De hecho, muchas de

estas heridas “infectadas” se resolverán con tratamiento antibiótico. En las heridas

francamente infectadas el tratamiento supone la apertura de la herida quirúrgica, sin

llegar a la exteriorización o extracción de la malla, drenaje y cultivo de la secreción


65

encontrada. De cualquier modo la infección altera el proceso normal de cicatrización e

integración, lo que implica un aumento de la probabilidad de recurrencia. La sepsis

inguinal crónica es una entidad poco frecuente (entre 1‰ (148) y el 1% (147). Las

lecturas anteriores suscitan varias preguntas ¿Cuál es el motivo de estas oscilaciones?

¿Por qué los especialistas en cirugía herniaria no describen y prácticamente desprecian

la infección de la malla? Un metaanálisis reciente encontró solo dos casos de infección

de la malla en 7000 hernias reparadas por distintos grupos de cirujanos (149). Algunos

autores opinan que la tasa de infección en cirugía herniaria es mayor de la publicada

(150). Por último, es conveniente aclarar que las tasas de infección del sitio quirúrgico

no dependen de la técnica utilizada (ya sea ésta preperitoneal o no) (85).

b) Recidiva

En la actualidad el uso de mallas en cirugía herniaria está ampliamente extendido y

parece ser el patrón oro en el tratamiento de la hernia inguinal sobre todo si

comparamos las tasas de recidiva de las técnicas con tensión (151). Los resultados

obtenidos en centros especializados muestran tasas de recurrencia espectaculares (0.5%)

(152;153).

Un metanálisis reciente ya citado (154) recoge las recidivas producidas en 7000

participantes, intervenidos por diferentes cirujanos. Se observa cómo a partir del primer

año el numero de recidivas en los pacientes en lo que se no se ha usado malla aumenta

de forma marcada. No se observan diferencias significativas en la tasa de recidivadas

entre las diferentes hernioplastias.


66

c) Dolor

La incidencia reportada oscila en 0 y el 12 % (62;76;117;155-161)

La neuralgia inguinal crónica es una de las complicaciones más significativas que

acontecen tras una reparación herniaria (162;163). En una revisión reciente se encuentra

una incidencia de hasta el 54% (117).

La posibilidad de lesión iatrógena de algún nervio es distinta según el abordaje

utilizado, pero las probabilidades de lesión no son diferentes por el uso de la malla.

La lesión de ciertos nervios inguinofemorales es una complicación clásica y bien

conocida en las reparaciones tradicionales, particularmente en lo que se refiere al nervio

genitofemoral en el momento de la disección entre el oblicuo externo y el tendón

conjunto en una técnica de Bassini o Shouldice (7). Mientras los elementos nerviosos

son reconocidos durante la intervención estos pueden ser protegidos, pero el

desconocimiento de una lesión nerviosa o la formación de un neuroma pueden dar lugar

a secuelas (164).

La cirugía laparoscópica ha impulsado el estudio pormenorizado de la distribución de

los nervios a través del espacio preperitoneal, sobre todo por la aparición de

complicaciones neurológicas en hasta el momento infrecuentes (165) que alcanzan una

incidencia del 2%, particularmente en la TAPP (166). Esta es la razón por la cual

algunos grupos han dejado de fijar la malla (104;118;119). Algunos otros la fijan con

pegamentos biológicos, evitando la migración y con buenos resultados en cuanto a

neuralgias (118;120).

Rutkow (86) considera muy poco probable que la etiología de la inguinodinia sea la

lesión o el atrapamiento de estructuras nerviosas que se consideran a menudo como

directamente responsables; advirtiendo que a menudo la neuralgia postoperatoria se


67

diagnostica en individuos que presentaban dolor inguinal previo a la cirugía. Este puede

reaparecer tras la cirugía sin tener relación con la hernioplastia en sí misma, sino con la

lesión o distensión de un ligamento o músculo de la región o incluso un problema de

cadera con dolor referido la ingle (86).

La introducción del uso de mallas ha mejorado el dolor postoperatorio de los pacientes

(140;154;167) a pesar de que algunos autores también confirmen un aumento en la

respuesta inflamatoria en comparación con las técnicas clásicas con tensión (168). El

dolor postoperatorio se denomina crónico cuando este afecta al enfermo por más de 4

semanas (159). Este puede alterar gravemente la calidad de vida del paciente. En la

mayoría de los pacientes el dolor crónico se resuelve a los 4-6 meses pero en algunos

casos el dolor se estabiliza. La incidencia del dolor crónico no es bien conocida por la

falta de estudios prospectivos con seguimientos amplios. La causa más frecuentemente

expuesta en la literatura corresponde a la lesión de nervios sensitivos (iliohipogastrico,

ilioinguinal y la rama genital del genitofemoral) (169).

En cuanto a la fijación de la mallas y su relación con el dolor inguinal, algunos estudios

afirman que la no fijación de las mallas o la utilización de pegamento biológicos en

lugar de elementos de fijación como los clásicos puntos o los más modernos “tackers”

endoscópicos (ver apartado correspondiente a la técnica endoscópica), puede reducir la

incidencia de dolor postoperatorio crónico. Existen estudios de modelos físico-

matemáticos que presentan una malla de 10 x 15 cm en el espacio preperitoneal

confirmando que es lo suficientemente amplia como para evitar su fijación sin aumentar

el riesgo de recidiva y consiguiendo menos dolor (11). Algunos autores sugieren que el


68

uso de la vía preperitoneal para la colocación de material protésico podría tener menor

incidencia de dolor crónico postoperatorio (170) e incluso que el tipo de malla utilizada

podría tener una influencia en la fisiología de la transmisión nerviosa (171).

El riesgo de neuralgia crónica esta aumentado en aquellos enfermos que se

reintervienen por recidiva herniaria (160).

d) Migración

La migración del material protésico es una complicación muy poco frecuente como

reconoce la literatura , con casos casi siempre de naturaleza anecdótica y se reducen a

migraciones del plug o tapón utilizado según la técnica de Rutkow-Robbins que migra

hasta colocarse por fuera del anillo inguinal (85). De hecho, las últimas revisiones que

el propio Rutkow realiza de su técnica incluyen la fijación del Plug por dos suturas

reabsorbibles en pequeñas hernias indirectas (86). En cualquier caso, es posible que

éste fenómeno este subestimado y que la frecuencia real sea mayor que la publicada

(172).

e) Efectos sobre la fertilidad

La infertilidad masculina supone el 25% de las consultas que se realizan en clínicas de

infertilidad. La oligospermia severa y la azoospermia tienen, en general, muy mal

pronóstico. A pesar de que la incidencia de la lesión incidental del deferente se estima

en un 0.3% (173), la reparación herniaria es la causa más frecuente de lesión

iatrogénica del conducto deferente (174). La incidencia de infertilidad en los pacientes

intervenidos de hernia inguinal es mayor que en la población general.

La reparación herniaria bilateral también tiene implicaciones en cuanto a las lesiones

del cordón espermático dado que una lesión unilateral puede resultar inadvertida y por


69

ello subestimada. Es importante tener en cuenta que una gran parte de los varones

intervenidos de hernia inguinal no presentan intención reproductiva por lo que la

fertilidad es un factor no valorado (175). Dados los buenos resultados que se obtiene en

las unidades de reproducción muchos de estos individuos no son ni tan siquiera

valorados por el urólogo o el cirujano y por tanto no se llega a investigar las causas de

esta azoospermia (176). Ocasionalmente el patólogo puede identificar en el saco

herniario resecado una porción del deferente (177). Las lesiones bilaterales pueden

manifestarse con alteraciones de la fertilidad (178). Actualmente, tanto la incidencia y

la fisiopatología de las lesiones del cordón espermático no son bien conocidas. En la

literatura predominan los estudios de casos y pequeñas series. Shin et al (176), recogen

14 casos de azoospermia procedentes de varias instituciones y relacionados con

hernioplastia previa ya sea por vía abierta o preperitoneal laparoscópica. En todos los

casos se identifica una importante reacción fibroblástica. La publicación de Shin ha

suscitado diferentes reacciones en la literatura ya que sus conclusiones finales orientan

al lector a cuestionarse la validez de una técnica que se ha tenido por segura desde el

comienzo de su uso. Paradójicamente, uno de los argumentos clásicos a favor del

empleo de las mallas es la preservación de la fertilidad ya que, al disminuir el número

de recidivas disminuye el número de reintervenciones. ¿Tiene validez esta afirmación?

Sin duda, nuevos estudios multicéntricos deben desarrollarse para estudiar este aspecto

con mayor detalle.

La vía preperitoneal, tanto en su vertiente abierta como laparoscópica permite la

visualización de importantes estructuras que deben ser valoradas en el momento de fijar

la malla y que enmarcan áreas de peligro como el ya descrito triangulo del peligro o de

“doom” (15). En cualquier caso, la lesión unilateral, de no existir otro tipo de patología

contralateral puede presentarse como un factor predisponente a la infertilidad aunque la


70

literatura describe casos donde la lesión unilateral es causa de infertilidad en ausencia

de lesión contralateral (177). Incluso en pacientes en los que se asume que el testículo

contralateral es normal existen datos en la literatura que sugieren que un infarto o

trauma de un testículo pueden afectar a la capacidad del contralateral para la normal

producción de esperma. Fisiopatológicamente ello se explica por la mediación de

anticuerpos citotóxicos anti-esperma cuya especificidad puede verse alterada, dando

lugar a verdaderos anticuerpos antitesticulares. Este mecanismo podría ser el

responsable de la disminución de la producción de esperma en ausencia de reacción

celular (179). El tipo de compresión que se realiza sobre el conducto deferente también

influye sobre una posible lesión y puede ser mediado por una mala manipulación del

mismo, tensión en la colocación de la malla alrededor del cordón o la inducción de una

reacción fibroblástica añadida por parte de la malla. Este tipo de lesiones ha sido

estudiado de forma experimental sobre ratas (180) , mostrando como el grado de

manipulación es proporcional al daño funcional a los 6 meses, confirmando que una

lesión del deferente no implica necesariamente la sección completa del mismo, sino que

diferentes forma de distorsión de la estructura histológica pueden tener una repercusión

funcional a largo plazo. Otro estudio de Ceylan et al. (181) demuestra, en un modelo

animal experimental, como el estiramiento o manipulación excesiva del cordón puede

llegar a provocar una disminución de la capa muscular lisa del conducto deferente

Debemos, por tanto, tomar una actitud de extrema exquisitez técnica en la manipulación

de las estructuras del cordón inguinal.

En cualquier caso, y al margen de la depuración técnica con la que se maneje el cordón,

la colocación de una malla de propileno en contacto con el conducto deferente ha sido

estudiada desde el punto de vista experimental encontrando cambios histológicos en el


71

deferente que podrían condicionar una obstrucción a la salida de los espermatozoides

(182).

f) Carcinogénesis

Existe evidencia experimental de la capacidad carcinogenética de determinados

materiales protésicos, pudiendo inducir sarcomas de partes blandas en modelos

animales (183-185). Este fenómeno está más relacionado con las características físicas

del implante que con su estructura química. Este fenómeno, llamado de Oppenheimer

(186) por su descubridor, consiste en que si se implanta una película o lámina con una

superficie plana, ésta inducirá un sarcoma en el 50 % de los animales de

experimentación. Cuando el mismo material es insertado con una textura porosa la

incidencia de sarcoma fue menor del 1%. La media de tiempo transcurrido hasta la

formación del tumor fue de entre 1 y 2 años según Oppenheimer. Este fenómeno sugiere

que el polipropileno, al tener una superficie porosa, no generará tumores. Whiterspoon

et al han estudiado el potencial carcinogénico de varios materiales protésicos

comúnmente usados en la reparación herniaria en un modelo animal sin encontrar

evidencias de formación de sarcomas. (154;187;187). Existen publicaciones anecdóticas

de confusión entre sospechas radiológicas de metástasis que corresponden a fibrosis

originada por la hernioplastia que nada tienen que ver con la capacidad carcinogenética

del polipropileno (188). Así mismo, el análisis de marcadores moleculares de

proliferación y apoptosis no revela potencial tumoral (189).


72

g) Atrofia testicular

La respuesta inflamatoria que ocurre tras la colocación de una malla no está sólo

relacionada con un proceso de cicatrización normal, sino que a éste se asocia una

reacción especifica de la malla. De hecho, la respuesta inflamatoria existente en las

reparaciones herniarias sin uso de injertos es de una importancia mucho menor frente a

la de las actuales hernioplastias donde se observa elevación significativa de citokinas

(168).

Esta reacción, considerada de vital importancia para la normal integración del

polipropileno, es resultante de una respuesta fibroblástica limitada, cuya duración es de

aproximadamente 7 días en su fase aguda (190). La respuesta inflamatoria se reduce

enormemente en los siguientes 6 meses (191) sugiriendo una optima capacidad de

integración aunque se han descrito casos de reacción inflamatoria incluso años después

de la cirugía (192). Se ha demostrado la variabilidad interindividual existente en cuanto

a este tipo de reacciones, de modo que la reacción inflamatoria subyacente depende

básicamente de la cantidad de malla colocada y de su textura lisa o porosa.

Se considera de forma general que el polipropileno sufre procesos de retracción en la

integración en el tejido conectivo, aunque algunos autores apuntan la posibilidad tanto

de acortamiento como de “expansión” de estas mallas (193).

Como consecuencia de estos fenómeno de cicatrización, ciertas publicaciones valoran

la repercusión de la fibrosis de las mallas en el flujo testicular(194) valorando atrofia

(195) y función sexual (196). Estos estudios serán comentados con mayor profundidad

en la discusión del estudio.


73

La atrofia testicular es una complicación importante de la hernioplastia inguinal. Su

frecuencia es mayor tras un abordaje anterior que después de hernioplastia

preperitoneal. La razón la encontramos en que durante el abordaje anterior es necesario

la disección del cordón espermático mientras en este procedimiento se obvia por la vía

posterior (169).

La arteria testicular discurre por el cordón espermático, suponiendo el aporte primario

sanguíneo al testículo y dando a ramas capsulares e intratesticulares que recorren el

parénquima de forma bidireccional. Se ha estudiado como, tras la implantación de una

malla en la región inguinal, pueden existir disminuciones del flujo testicular medido por

ecografía, aunque éstas parece consecuencia de un edema traumático más que el

resultado de una reacción inflamatoria crónica (194).

1.7.4 Infertilidad y lesión deferencial

La reparación herniaria es la causa más frecuente de lesión iatrogénica del conducto

deferente (174). La incidencia de infertilidad en los pacientes intervenidos de hernia

inguinal es mayor que en la población general (175), a pesar de que la incidencia de la

lesión incidental del deferente se estima en un 0.3% (173).

La reparación bilateral herniaria también tiene implicaciones en cuanto a las lesiones

del cordón espermático dado que una lesión unilateral puede resultar inadvertida y por

ello subestimada. Es importante tener en cuenta que una gran parte de los varones

intervenidos de hernia inguinal no presentan intención reproductiva por lo que la

fertilidad es un factor no valorado (175). Actualmente, tanto la incidencia como la

fisiopatología de las lesiones del cordón espermático no son bien conocidas. En la

literatura predominan los estudios de casos y pequeñas series (226). Shin et al (176),


74

muestra 14 casos azoospermia recogidos de varias instituciones y relacionados con

hernioplastia previa ya sea por vía abierta o preperitoneal laparoscópica. En todos los

casos se identifica una reacción fibroblástica importante que puede estar relacionada

tanto con el deferente como con el testículo. Sus conclusiones finales orientan al lector a

cuestionarse la validez de una técnica que se ha tenido por segura desde el comienzo de

su uso. Paradójicamente, unos de los argumentos clásicos a favor del empleo de las

mallas es la preservación de la fertilidad, ya que, al disminuir el número de recidivas

disminuye el número de reintervenciones.

En cualquier caso, parece oportuno tener en cuenta que la vía de acceso anterior a la

región inguinal no permite el fácil reconocimiento de la compleja anatomía de esta

zona. Abasiyanik (180) muestra cómo el grado de manipulación es proporcional al daño

funcional a los 6 meses, confirmando que una lesión del deferente no implica

necesariamente la sección completa del mismo, sino que diferentes formas de distorsión

de la estructura histológica pueden tener una repercusión funcional a largo plazo.

La incidencia de la orquitis isquémica en pacientes intervenidos por vía anterior es del

0.6% (169) mientras que la literatura refleja un 0.08% para las reparaciones por vía

laparoscópica (227). Esta proporción aumenta considerablemente en el caso de las

hernias recurrentes, alcanzando el 5% de incidencia. Este hecho está posiblemente

relacionado con la movilización del cordón que se realiza en esta cirugía y con las

dificultades en el reconocimiento de la anatomía.

Existen muy pocos datos acerca de los efectos de las prótesis utilizadas y de la fibrosis

resultante sobre el cordón espermático, en concreto sobre el flujo testicular.

Actualmente, y dado el interés creciente en el tratamiento precoz de la hernia inguinal

en personas jóvenes, la preocupación sobre la garantía de mantener la fertilidad ha

crecido surgiendo la necesidad de nuevos estudios al respecto (228)


75

Varios estudios , pretenden realizar un acercamiento a la preservación de la función

testicular y fertilidad en el tratamiento de la hernia inguinal. Por tanto, todo lo

relacionado con este tratamiento debe ser tenido en cuenta, especialmente la técnica

quirúrgica y el uso de mallas.

El primer autor que mostró interés por este campo fue Taylor (232) investigando el

efecto de la contracción de la malla sobre el flujo testicular y femoral tras hernioplastia

abierta y laparoscópica sin encontrar efectos adversos tras la cirugía.

A pesar de que este tipo de comunicaciones son poco frecuentes en la literatura, puede

que nos encontremos frente a un problema subestimado considerando que:

1. La fertilidad depende de los dos testículos, por lo que en caso de lesión el

testículo contralateral puede compensar, solapando la situación real del paciente.

Sólo los pacientes que por alguna razón tuviesen una lesión bilateral o en el

límite superior de los patrones considerados como azoospermia, podrían ser

valorados en este sentido.

2. Una parte considerable de los pacientes sometidos a cirugía de la hernia inguinal

son de una edad superior a los cuarenta años, edad a partir de la cual el deseo de

tener descendencia se ve lógicamente disminuido.

Shin et al (176) comunicaron catorce casos de azoospermia entre pacientes intervenidos

según la técnica de Liechtenstein, concluyendo que la infertilidad estuvo en relación con

el uso de mallas de polipropileno que habían favorecido la oclusión del conducto

deferente, provocando un gran interés por parte de otros autores como Yavetz et al

(175) que estudiaron ocho mil quinientos varones infértiles, encontrando que


76

quinientos sesentaicinco de aquellos (6.65%) habían sido intervenidos de hernia

inguinal.

En cualquier caso, parece oportuno señalar que la incidencia de infertilidad entre

pacientes intervenidos de hernia inguinal es superior a la de la población general. Aún

no se ha establecido claramente cuál es la fisiopatología de estos casos de infertilidad.

Es por tanto necesario preguntarse si la reacción fibroblástica normal, generada por la

prótesis, puede ser capaz de alterar la permeabilidad del conducto deferente o la

vascularización testicular.

Varias comunicaciones se han hecho a este respecto (233;234), llegando en algunos

casos a recomendar la indicación restrictiva en la colocación de malla (235) o incluso la

criopreservación de esperma en sujetos jóvenes a los que se propone realizar una

hernioplastia bilateral (236). Ello ha llevado a algunos autores a plantear la

conveniencia de informar específicamente a los pacientes del riesgo de infertilidad en

la reparación con malla de la hernia inguinal (176;237).

También se ha señalado el hecho de que la hernia inguinal, por sí misma, puede ser

capaz de alterar la fertilidad. Así, se han comunicado alteraciones de la

espermatogénesis en estos pacientes, sobre todo cuando presentan hernia inguinal

bilateral (238). Incluso, muy recientemente se ha encontrando que la mutación del gen

1090 >T puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de hernia inguinal que puede

estar también asociado a infertilidad (239).

El conducto deferente presenta una gruesa capa muscular que representa las tres cuartas

partes de su grosor. Su integridad es crítica para una eyaculación óptima permitiendo

que los espermatozoides sean rápidamente transmitidos a la uretra. Cualquier alteración


77

de esta capa muscular podría alterar la fertilidad. Así, Ceylan et al (181) realizan un

estudio experimental sobre ratas sometiendo al cordón espermático a un estiramiento

horizontal controlado durante 60 segundos mediante diferentes instrumentos

quirúrgicos. En el estudio histológico posterior encuentran una disminución del grosor

del conducto deferente y atrofia testicular.

En otro estudio experimental en ratas, Abasiyanik et al (180) observaron una fibrosis

periductal en el conducto deferente a los 6 meses de haber sufrido un pinzamiento con

un instrumento quirúrgico.

En relación a la reacción de la malla, Uzzo et al (228) observaron en perros que las

prótesis de polipropileno pueden dar lugar a una reacción fibrótica que cause

importantes adherencias entre la malla y el cordón espermático. Así mismo, observaron

cambios en el volumen testicular, niveles de testosterona y diámetro del deferente que

atribuyeron a una reacción de cuerpo extraño mediada por la prótesis. Según estos

autores también podría verse afectada la movilidad y morfología de los

espermatozoides. Varios estudios similares, orientan a pensar en un aumento del riesgo

de infertilidad a causa de alteraciones en la espermatogénesis (182;235;240) aunque

otros no encuentran esta diferencia (194).

En este sentido, Klinge et al (241), reoperaron a 17 pacientes con hernioplastia inguinal

observando reacción de cuerpo extraño, granuloma con células epiteliales y células

gigantes, necrosis fibrinoide en algunos casos y depósitos de colágeno. Según estos

autores la contracción de la malla redujo la superficie original de misma en un 60%.


78

Se ha estudiado los efectos de la malla sobre la anatomía inguinal. Así, Goldenberg et al

(202), en un estudio llevado a cabo en 10 perros, observaron los efectos del

polipropileno sobre el testículo, epidídimo y conducto deferente. Las prótesis fueron

implantadas en la región inguinal de los animales y tres días después se les reintervino

para la extirpación del testículo y el cordón espermático. Estos autores concluyen que

ocurrió una reducción del 20% de la espermatogénesis y que existía un proceso

inflamatorio que envolvía el deferente en el 60% de los animales.

De mismo modo, Maciel et al (182) realizaron la disección los conductos deferente de

40 ratas. En un lado se implantó una malla de polipropileno mientras que el otro se

realizó la disección del deferente sin implantación de material alguno, utilizando este

lado como control. Hubo una reacción de cuerpo extraño en el grupo en el que se

implantó la malla pero no en el grupo control. Existió una diferencia estadísticamente

significativa en cuanto a la dilatación proximal del deferente entre el grupo de implante

y el grupo control, a favor del primero, así como menor número de espermatozoides en

el grupo de implante.

La reacción provocada por la malla podría ser diferente según varíen sus características.

Así, algunos autores realizan estudio experimentales en ratas comparando la reacción

en el cordón testicular provocada por polipropileno de bajo peso con polipropileno

estándar: Berdsen et al (242) no encuentran diferencias entre las reacciones provocada

por los dos tipo de mallas, mientras que Junge et al (243) concluyen que el número e

intensidad de adherencias provocada por el polipropileno de bajo peso es menor,

recomendando este tipo de mallas para su utilización en sujetos jóvenes.


79

Kolbe at al (244) no encontraron diferencias entre la reacción provocada por mallas de

Vypro II® y por Prolene® en contacto con el cordón espermático, en un estudio

experimental con 20 ratas, no existiendo obstrucción o inflamación de la mucosa del

deferente.

Los efectos en el metabolismo y la función testicular también han sido estudiados a

nivel experimental. Taneli et al (245) investigan el efecto a largo plazo de las mallas de

polipropileno en la cirugía de la hernia inguinal, para ello seleccionan 40 ratas que

reparten aleatoriamente en dos grupos. En el primer grupo, implantan a las ratas una

malla por detrás del cordón inguinal. En el segundo grupo se realiza la misma disección

y no se implanta malla. Se realiza la medición de oxido nítrico y niveles de LH y FSH,

pre y postoperatoriamente. No encuentran alteraciones funcionales, sin embargo, las

ratas del grupo 1 presentaron una tasa de oxido nítrico más importante que las del grupo

2, aunque esta diferencia no suponga un mayor riesgo de infertilidad


80

2. HIPÓTESIS DE TRABAJO


81

La introducción de materiales protésicos en la cirugía herniaria ha disminuido el índice

de recidivas y ha mejorado el dolor postoperatorio de los pacientes; sin embargo, las

hernioplastias están lejos de ser una cirugía libre de complicaciones. Fistulas, infección,

dolor crónico, migración de la prótesis a intestino delgado o vejiga, así como

adherencias peritoneales han sido descritas como complicaciones tras el uso de prótesis

(117;173;188;197).

La malla produce una reacción inflamatoria específica previa a su normal integración

por el tejido fibroblástico, lo que en contacto con los vasos testiculares podría alterar la

vascularización del testículo. Varios estudios relacionan el uso de mallas con posibles

alteraciones de la irrigación testicular (181;194-196;199-204).

En la técnica de hernioplastia en M, la malla es colocada en el espacio preperitoneal en

contacto directo con los vasos testiculares y sin la protección del músculo cremáster que

tiene lugar en las técnicas que utilizan un abordaje anterior (198).

En la actualidad no se conoce cuál es la influencia de la reacción inflamatoria sobre la

vascularización testicular en una técnica preperitoneal abierta.

Parece pues necesaria la realización de estudios que evalúen el impacto de dicha

reacción sobre la vascularización del testículo.


82

3. OBJETIVOS


83

OBJETIVO GENERAL:

Conocer la relación existente entre la cirugía de la hernia inguinal mediante técnica

preperitoneal (hernioplastia preperitoneal en M) con prótesis de polipropileno y su

repercusión sobre la vascularización del testículo.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

a) Valorar ecográficamente los efectos potenciales de la hernia sobre la perfusión

testicular.

b) Conocer los cambios del índice de resistencia de la arteria testicular y del

parénquima testicular inmediatamente después de la cirugía y a los tres meses de

la misma.

c) Señalar si se producen cambios en el volumen testicular inmediatamente después

de la cirugía y a los tres meses.

d) Analizar los posibles cambios del diámetro y del grosor escrotal inmediatamente

después de la cirugía y a los tres meses.


84

4. PACIENTES Y MÉTODOS


85

4.1 Muestra

Está compuesta por 34 pacientes intervenidos por el mismo cirujano en el Hospital

Torrecárdenas, en Almería. Se incluyeron en un estudio de casos observacional

prospectivo. A todos ellos se realizó una hernioplastia preperitoneal en M, de forma

programada, bajo anestesia raquídea, con prótesis de polipropileno Bard . Se

realizaron tres ecografías de la región inguino-escrotal en tres momentos de la

evolución (preoperatoria, postoperatoria inmediata y a los tres meses de la cirugía). Se

toma como medida de control las del lado contralateral (sano por la hernia) en la

primera ecografía.

Los criterios de inclusión del estudio fueron:

Varones > 20 años

Hernia inguinal primaria

Flujo testicular previo normal

Los criterios de exclusión del estudio fueron:

Edad > 60 años o < de 20 años

Neoplasia concomitante

Diabetes tipo I o tipo II

Antecedentes de patología urológica

Hipertensión arterial

Atrofia testicular

Índice de masa corporal >40


86

Uso de braguero

Intervenciones abdominales previas

Hernia recidivada

Diálisis peritoneal

Patología vascular concomitante

Radioterapia pélvica


87

Gráfico 1 Esquema del estudio


88

4.2 Diseño del estudio.

Estudio de casos observacional prospectivo

Las variables clínicas estudiadas en los pacientes fueron:

Infección del sitio quirúrgico

Las variables ecográficas estudiadas en los pacientes fueron:

1. EN EL PREOPERATORIO

a) Índice de resistencia de la arteria testicular del lado afectado y del lado sano.

b) Índice de resistencia del parénquima testicular del lado afectado y del lado sano.

c) Volumen testicular del lado afectado y del lado sano.

d) Diámetro del cordón afectado en mm y del lado sano.

e) Grosor del escroto en mm del lado afectado y del lado sano.

2. EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO

a) Índice de resistencia de la arteria testicular del lado afectado

b) Índice de resistencia del parénquima testicular del lado afectado

Edad

Tipo de hernia según su relación con los vasos epigástricos

Tamaño de la hernia según clasificación de Aachen

Duración de la intervención en minutos

Presencia de hematoma en el postoperatorio inmediato

Necesidad de analgesia fuera del protocolo

Recidiva a los 2 años


89

c) Volumen testicular del lado afectado

d) Diámetro del cordón del lado afectado

e) Grosor del escroto del lado afectado

3. A LOS TRES MESES DE LA CIRUGÍA

a) Índice de resistencia de la arteria testicular del lado afectado

b) Índice de resistencia del parénquima testicular del lado afectado

c) Volumen testicular del lado afectado

d) Diámetro del cordón del lado afectado

e) Grosor del escroto del lado afectado

La técnica quirúrgica empleada en todos los pacientes es la hernioplastia preperitoneal

en M que ya ha sido comentada en el capítulo correspondiente de la introducción. De

especial importancia en lo que se refiere a nuestro estudio son los detalles técnicos

relacionados con la manipulación del cordón y el contacto de éste con la malla.

4.3 Estudio ecográfico

La ecografía en escala de grises y doppler color ha probado su utilidad en el diagnóstico

de diversas patologías escrotales (205). El compromiso de la vascularización arterial

testicular o el drenaje venoso del testículo pueden ser valorados por ecografía mediante

escala de grises. De este modo, un infarto testicular aparece como un nódulo de

ecogenicidad disminuida o heterogénea, de contornos definidos y que puede ser


90

imposible de diferenciar de un tumor testicular. Al margen de su uso en patología

propiamente testicular, la ecografía ha mostrado su ventajas en el diagnóstico

postoperatorio de las complicaciones relacionadas con la cirugía de la hernia inguinal,

pudiendo discriminar entre colecciones y la recidiva de la propia hernia (206).

Pues bien, entre 6 y 48 horas previas a la cirugía se realiza la primera ecografía. A las

24h de la cirugía se realiza la segunda ecografía (postoperatorio inmediato) y la tercera

se realiza a los tres meses de la cirugía de forma ambulatoria. Las variables tomadas

como control son las del lado contralateral, tomadas en la primera ecografía.

Las exploraciones ecográficas se han llevado a cabo en el Servicio de Radiología del

Hospital Torrecárdenas, todas realizadas por el mismo especialista, previamente

seleccionado y conocedor en detalle de los pormenores de la técnica quirúrgica y de la

ubicación de la prótesis.

Los pacientes elegidos para el estudio permanecen al menos 30 min en reposo antes de

pasar a la sala de ecografía, cuya temperatura ambiente se ha mantenido constante entre

20 y 25º.

Mediante ecografía de escala de grises se procede a la toma de 3 medidas consecutivas

de las dimensiones testiculares en los aspectos anteroposterior, mediolateral y

craneocaudal que posteriormente serán procesados para calcular una aproximación del

volumen testicular mediante la fórmula del volumen de un elipsoide, multiplicandos los

tres diámetros por 0.71 (207).

Se midió el diámetro del cordón espermático y se localizó la arteria espermática a 1-2

cm de su entrada en el testículo, tomando especial precaución para no realizar medidas


91

de otras arterias de la red anastomótica testicular como la arteria deferencial o la

cremastérica. A lo largo de toda la exploración se procuró no aplicar demasiada presión

en el escroto mediante el transductor para evitar interferir con la exactitud de las

medidas tomadas y con una angulación menor de 60º.

El flujo sanguíneo testicular puede representarse como el índice de resistencia (IR);

(IR= pico de velocidad sistólica – pico de velocidad al final de la diástole ÷ pico de

velocidad sistólica). El IR proporciona un valor de gran exactitud para la medida global

del flujo testicular. Es usado como marcador para valorar el compromiso renal en el

transplante y como marcador precoz de rechazo del injerto. Cuanto mayor es el IR,

mayor es la impedancia testicular. Así, pacientes con varicocele e hidroceles tienen un

elevado índice de resistencia, dos condiciones asociadas a una función testicular

disminuida. Los índices de resistencia raramente son inferiores a 0,5 en sujetos sanos,

pero en más de la mitad de los pacientes afectados de epidídimo-orquitis inflamatoria el

índice de resistencia es menor de 0,5 (208).

En un estudio de Biagiotti et al (209), se relacionó el índice de resistencia de la arteria

testicular con la espermatogénesis, siendo su medida una alternativa al contaje

bioquímico habitual.


92

Ilustración 1 Valoración ecográfica arteria testicular

4.4 Consentimiento del paciente

Realizado de acuerdo a las normas vigentes de la Conferencia de Helsinki y otros

tratados internacionales, con autorización de la comisión de investigación hospitalaria.

La hernioplastia por vía preperitoneal está ampliamente extendida en el tratamiento de

la hernia inguinal y se usa de forma estándar en muchos centros.

Se realiza el consentimiento informado por parte de todos los pacientes seleccionados

para el estudio.

La ecografía es una técnica radiológica no cruenta y sin efectos secundarios. Incluso

puede tener un beneficio adicional para el cirujano aportando información previa al acto

operatorio.


93

4.5 Análisis Estadístico

Tras la estadística descriptiva, la metodología aplicada ha sido:

Análisis de la varianza de dos vías. Cuando el test global ha sido significativo, la

búsqueda de las causas de la significación se ha realiza aplicando el método de

Tukey y el método secuencial de Newman-Keuls.

Análisis de la varianza de cuatro vías. En todos los casos los contrastes se han

resuelto aplicando el método de Greenhouse-Geiser. Cuando algún contraste

sobre interacciones ha sido significativo, la investigación se ha realizado

aplicando el método de Tukey (para muestras del mismo tamaño) o el método de

Bouferroni (para muestras de distinto tamaño), junto con el método secuencial

de Newman-Keuls, fijando el nivel de significación en el 10% debido a los

desequilibrios entre los distintos tamaños muestrales.

El análisis estadístico se realizará con el paquete estadístico “SPSS versión 15”.


94

5. RESULTADOS


95

5.1 Estadística descriptiva

La edad media de los pacientes intervenidos fue de 43,13 años. El 42.1% se localizaron

en el lado izquierdo, mientras que en el lado derecho se situaron el 57%. La estancia

media fue de 2.11 días.

El tiempo operatorio medio fue de 37,71 minutos. Durante el postoperatorio inmediato,

el 10,5 % de los pacientes desarrolló un hematoma del sitio quirúrgico diagnosticado

ecográficamente y el 3% requirió analgesia suplementaria. El 5.3% desarrolló una

infección de la herida quirúrgica.

Tabla 3 Distribución muestral según el tipo de hernia

Frecuencia Porcentaje

Directa 14 41,2

Indirecta 20 58,8

Total 34 100,0

El 58% de los pacientes presentó una hernia indirecta, mientras que el 41% tenían una

hernia directa.


96

Tabla 4 Distribución muestral según el tamaño de la hernia


Menor de 1.5 cm 13 38,2

Igual o mayor de 1.5 cm 21 61,8

Total 34 100,0

Fue necesario agrupar el tamaño de la hernia en dos grupos. El 61% presento un orificio

herniario mayor o igual a 1,5 cm.

Tabla 5 Distribución de la muestra según el tipo y el tamaño de la hernia


Hernia directa menor de 1.5 cm 5 14,7

Hernia directa igual o mayor de 1.5 cm 9 26,5

Hernia indirecta menor de 1.5 cm 8 23,5

Hernia indirecta igual o mayor de 1.5 cm 12 35,3

Total 34 100,0

El 35,3 % de los pacientes presentaron una hernia indirecta mayor o igual a 1,5 cm.


97

Tabla 6 Índice de resistencia de la arteria testicular en cada determinación

N Media Desviación típica

Lado afectado

Preoperatorio 34 0,786 0,067

Postoperatorio inmediato 34 0,769 ,0522

A los tres meses 34 0,762 ,0699

Lado sano 34 0,763 ,0692

En la medida del índice de resistencia de la arteria testicular en lado afectado

encontramos que en la determinación preoperatoria la media es de 0,786 disminuyendo

en el postoperatorio inmediato (0,769) y a los tres meses de la cirugía (0,762).

Realizando dicha determinación en el lado sano nos encontramos como resultado una

media de 0,763.

Tabla 7 Índice de resistencia del parénquima testicular en cada

determinación


Lado afectado


Postoperatorio inmediato 34 0,644 0,0639

A los tres meses 34 0,684 0,0699

Lado sano 34 0,692 0,692


98

En la medida del índice de resistencia testicular en el lado afectado encontramos que

antes de la intervención su valor medio es de 0,693; dicho valor disminuye en el

postoperatorio inmediato hasta 0,644. Finalmente, a los tres meses se sitúa a niveles

parecidos a los del lado sano (0,691) con un índice de resistencia de 0,684

Tabla 8 Volumen testicular en cada determinación


Lado afectado




Lado sano 34 16,163 2,229

Cuando medimos el volumen testicular en el lado afectado encontramos que en la

determinación preoperatoria la media es de 17,54 ml, en el postoperatorio inmediato es

de 18,95 ml y a los tres meses de la cirugía es de 17,80 . El valor del lado sano la

media del volumen testicular fue de 16,16.


99

Tabla 9 Diámetro del cordón en cada determinación


Lado afectado




Lado sano 34 5,762 2,402

En la medida del diámetro del cordón en el lado afectado encontramos una media de

7,68 mm que aumenta ligeramente en el postoperatorio inmediato a valores 8,80 mm y

disminuye hasta los 5,96 a los tres meses de la cirugía, situándose en valores similares

a los del lado sano, con una media de 5,76 mm (n=34).

Tabla 10 Grosor escrotal en cada determinación


Lado afectado




Lado sano 34 2,965 0,688

Como puede apreciarse, la medida del grosor escrotal medio varía muy poco en las

cuatro determinaciones.


100

Tabla 11 Índice de resistencia de la arteria testicular en cada determinación

según el tipo de hernia

DIRECTA N Media Desviación típica

Lado afectado




Lado sano 34 0,761 0,048

INDIRECTA N Media Desviación típica

Lado afectado




Lado sano 34 0,765 0,082

Observamos como las hernias directas en el preoperatorio presentan un menor índice de

resistencia de la arteria testicular (0,776) que las hernias indirectas (0,793). El mayor

descenso a los tres meses de la cirugía se da en las hernias indirectas (0,744).


101

Tabla 12 Índice de resistencia testicular según el tipo de hernia


Lado afectado




Lado sano 34 0,708 0,064


Lado afectado




Sano 34 0,680 0,084

Puede observarse como la mayor variación existe en la determinación del postoperatorio

inmediato, tanto para hernias directas como indirectas.


102

Tabla 13 Volumen testicular según el tipo de hernia en cada determinación


Lado afectado




Lado sano 34 16,290 1,984


Lado afectado




Lado sano 34 16,075 2,432

Obsérvese como el lado sano tanto en hernias directas como en indirectas,

especialmente en éstas últimas, presenta menor volumen que en el lado afectado por la

hernia.


103

Tabla 14 Diámetro del cordón testicular según el tipo de hernia


Lado afectado




Lado sano 34 5,185 1,787


Lado afectado




Lado sano 34 6,165 2,724

Obsérvese como en las hernias directas el diámetro del cordón testicular en el

lado sano es muy similar al del lado afectado


104

Tabla 15 Grosor escrotal según el tipo de hernia


Lado afectado




Lado sano 34 2,971 0,543


Lado afectado




Laso sano 34 2,960 0,788

Las oscilaciones del grosor escrotal son mínimas y se producen fundamentalmente en

el postoperatorio inmediato para igualarse a los valores preoperatorios a los tres meses

de la cirugía.


105

5.2 Análisis de la homogeneidad de las variables: ANOVA de dos vías.

Para estudiar la homogeneidad de las variables (índice de resistencia de la arteria

testicular, índice de resistencia del parénquima testicular, volumen testicular, diámetro

del cordón escrotal, grosor escrotal ) en las cuatro determinaciones (preoperatorio,

postoperatorio inmediato, a los tres meses de la cirugía y en el lado sano), se ha

realizado un análisis de la varianza de dos vías considerando las determinaciones como

un factor fijo y los sujetos como un factor aleatorio con n=34.

5.2.1 Índice de resistencia de la arteria testicular

Una vez realizado el análisis de la varianza de dos vías para la resistencia de la arteria

testicular se ha obtenido que no se puede rechazar la hipótesis de igualdad de medias del

índice de resistencia de la arteria testicular en las 4 determinaciones (Fexp=1,604, 3 y 99

grados de libertad, p=0,193). Por consiguiente no se han encontrado diferencias

significativas entre las medias de la resistencia testicular en las 4 determinaciones, tal y

como puede observarse en el siguiente gráfico.


106

Gráfico 2 Evolución de índice de resistencia de la arteria testicular de lado

afectado en relación al lado sano

5.2.2 Índice de resistencia del parénquima testicular

Una vez realizado el análisis de la varianza de dos vías para la resistencia del

parénquima testicular se rechaza la hipótesis de igualdad de medias de la resistencia

testicular en las cuatro determinaciones (Fexp=5,487, P= 0,002). Para investigar las

causas de la significación se aplicado el método de Turkey y el método secuencial de

Neuman-Keuls, obteniéndose los resultados siguientes:


107

Tabla 16: Comparaciones por parejas para el índice de resistencia del

parénquima testicular.

Comparaciones texp Grados de

libertad (k,f)

Resultado

Preoperatorio-postoperatorio inmediato 3,655 (4,34) Significativo

(p=0,004)

Preoperatorio - 3 meses de la cirugía

0,620 (3, 34) NS (p=0,935)

Preoperatorio - lado sano

0,053 (3,34) NS (p=1)

Postoperatorio inmediato- 3 meses 3,035 (4,34) Significativo

(p=0,024)

Postoperatorio inmediato-lado sano 3,602 (4,34) Significativo

(p=0,005)

3 meses de la cirugía- lado sano 0,567 (3,34) NS (p=0,949)

(NS= No significativo)

Por tanto, el índice de resistencia del parénquima testicular medio es significativamente

mayor en el preoperatorio que en el postoperatorio inmediato (p=0,004).

El índice de resistencia del parénquima testicular medio es significativamente mayor a

los tres meses de la cirugía que en el postoperatorio inmediato (p=0,0024).

El índice de resistencia del parénquima testicular medio es significativamente mayor en

el lado sano que en postoperatorio inmediato (p=0,005)

No se han encontrado diferencias significativas en el resto de comparaciones por

parejas.

Estos cambios pueden observarse en el gráfico 3.


108

Gráfico 3 Evolución del índice de resistencia testicular de lado afectado en

relación al sano

5.2.3 Volumen testicular

Realizado el análisis de la varianza de dos vías para el volumen testicular, se rechaza la

hipótesis de igualdad de los volúmenes medios del escroto en las 4 determinaciones

(Fexp 18,612; 3 y 99 grados de libertad, p< 10-4

). Para investigar las causas de la

significación se ha utilizado el método de Tukey , obteniéndose los siguientes

resultados:


109

Tabla 17- Comparaciones por parejas del volumen testicular

Comparaciones texp Grados de

libertad (k,f) Resultado

Preoperatorio-postoperatorio inmediato 3,758 (4,34) Significativo (p=0,02)

Preoperatorio-a los tres meses 0,709 (4,34) NS

Preoperatorio-lado sano 3,668 (4,34) Significativo

(p=0,002)

Postoperatorio inmediato-a los tres meses 3,049 (4,34) Significativo

(p=0,002)

Postoperatorio inmediato-lado sano 7,426 (4,34) Significativo (p<10-4

)

A los tres meses-lado sano 4,377 (4,34) Significativo (p<10-4

)

NS: No significativo

Existen diferencias significativas entre el preoperatorio y el postoperatorio inmediato en

cuanto al volumen medio del testículo (p=0,002). El volumen testicular medio es

significativamente mayor en el postoperatorio inmediato que en el preoperatorio.

Existen diferencias significativas entre el preoperatorio y el lado sano en cuanto al

volumen medio testicular (p=0,002). El volumen medio testicular es significativamente

menor en el lado sano que en el preoperatorio.

Existen diferencias significativas entre el postoperatorio inmediato y a los tres meses de

las cirugía en cuanto al volumen testicular medio (p=0,015). El volumen medio del

testículo es significativamente menor a los tres meses que en el postoperatorio

inmediato.


110

Existen diferencias significativas entre el postoperatorio y el lado sano en cuanto al

volumen testicular medio (p<10-4

). El volumen testicular es significativamente menor

en el lado sano que en el postoperatorio inmediato.

Existen diferencias significativas entre las determinaciones medias del volumen

testicular a los tres meses de la cirugía y en lado sano (p<10-4

).

El volumen medio del testículo es significativamente menor en el lado sano que a los

tres meses. No se han encontrado diferencias significativas entre los volúmenes medios

del testículo en el preoperatorio y a los tres meses de la cirugía (p=0,89).

Estos cambios pueden observarse en el grafico 4.

Gráfico 4 Evolución de medias del volumen testicular

Eeeea ee

5.2.4 Diámetro del cordón

Para el diámetro del cordón, el análisis de la varianza de dos vías se ha realizado sobre

el logaritmo neperiano del diámetro del cordón. Una vez realizado el análisis de la

varianza se rechaza la hipótesis de igualdad de las medias en las cuatro determinaciones

(texp= 11’166, 3 y 99 grados de libertad, p<10-4

). Para investigar las causas de la


111

significación se ha aplicado el método de Tukey y el método secuencial de Newman-

Keuls, obteniéndose los siguientes resultados:

Tabla 18- Comparaciones por parejas para el diámetro del cordón

testicular

Comparaciones texp Grados de libertad

(k,f)

Resultado

Preoperatorio-postoperatorio

inmediato

3,999 (4,34) Significativo

(p<10-4

)

Preoperatorio-a los tres meses

0,973 (3,34) NS (p=0,765)

Preoperatorio-lado sano

0,938 (3,34) NS (p=0,787)

Postoperatorio-a los tres meses


(p<10-4

)

Postoperatorio-lado sano


(p<10-4

)

A los tres meses-lado sano 0,041 (3,34) NS (p=1)

NS: No significativo

Por tanto, el Logaritmo neperiano del diámetro medio del cordón es significativamente

mayor en el postoperatorio inmediato que en el preoperatorio (p<10-4

).

El Logaritmo neperiano del diámetro medio del cordón en significativamente menor a

los tres meses de la cirugía que en el postoperatorio inmediato (p<10-4

).


parejas.

Estos cambios puede observarse en el gráfico 5.


112

Gráfico 5 Evolución de medias del diámetro del cordón espermático

5.2.5 Grosor escrotal

Realizado el análisis de la varianza de dos vías para el grosor del escroto se ha obtenido

que no se puede rechazar la hipótesis de igualdad de medias del grosor del escroto en

las cuatro determinaciones (Fexp=0,926, 3 y 99 grados de libertad, p=0,431). Por tanto

no se han encontrado diferencias significativas entre los medias del grosor del escroto

en las cuatro determinaciones, tal y como puede observarse en el gráfico 6.


113

Gráfico 6 Evolución del grosor escrotal


114

5.3 Análisis de la homogeneidad de las variables: ANOVA DE 4 VÍAS

Una vez realizado el análisis de la varianza sobre cada una de las variables, se ha

realizado un análisis de la varianza de cuatro vías considerando las cuatro

determinaciones como factores fijos y considerando a los sujetos, el tipo de hernia y el

tamaño de la hernia como factores aleatorios.

5.3.1 Índice de resistencia de la arteria testicular

Realizado el análisis de la varianza de cuatro vías se ha obtenido que todos los

contrastes sobre las interacciones han sido no significativos:

Tabla 19 Análisis de la varianza de cuatro vías para el índice de resistencia

de la arteria testicular

Fexp g.l. p-valor

Índice de resistencia de la arteria testicular 1,092 1,698; 59,026 0,357

Índice de resistencia x tipo de hernia 1,946 1,968; 59,026 0,153

Índice de resistencia x tamaño de la hernia 0,882 1,968; 59,026 0,418

Índice de resistencia x tipo de la hernia x tamaño

de la hernia

0,376 1,968; 59,026 0, 685

g.l.: grados de libertad

En el gráfico 7 puede observarse los cambios del índice de resistencia de la arteria

testicular del lado afectado, según el tipo de hernia.


115

Gráfico 7 Cambios en el índice de resistencia del la arteria testicular del

lado afectado según tipo de hernia

5.3.2 Índice de resistencia del parénquima testicular

Realizado el análisis de la varianza de cuatro vías, se ha obtenido que todos los

contrastes sobre las interacciones son no significativos:

Tabla 20 Análisis de la varianza de cuatro vías para el índice de resistencia del

parénquima testicular

Método de Greenhouse-Geisser Fexp g.l. p-valor

Índice de resistencia del parénquima testicular 4,779 1,860; 55,801 0,014

Índice de resistencia del parénquima testicular x

tipo de hernia

0,482 1,860; 55,801 0,696


tamaño de la hernia

0,828 1,860; 55,801 0,482


tamaño de la hernia x tipo de hernia

0,587 1,860; 55,801 0,625

g.l.: grados de libertad


116

Tanto el tipo de hernia como el tamaño de la hernia no tienen ningún efecto

significativo sobre la resistencia testicular media del parénquima testicular. En cuanto al

índice de resistencia del parénquima testicular, se obtienen las mismas conclusiones que

en el análisis de la varianza de dos vía, como puede observarse en el gráfico 8.

Gráfico 8 Cambios en el índice de resistencia del parénquima testicular del

lado afectado según tipo de hernia

5.3.3 Volumen testicular

Aplicado el análisis de la varianza de cuatro vías se han obtenido los siguientes

resultados:


117

Tabla 21 Análisis de la varianza de cuatro vías para el volumen testicular

Fexp g.l. p-valor

Volumen 17,903 2,315; 69,460 <10-4

Volumen x tipo de hernia 5,537 2,315; 69,460 0,004

Volumen x tamaño 1,334 2,315; 69,460 0,271

Volumen x tipo de hernia x tamaño 0,958 2,315; 69,460 0,400

Método de Greenhouse-Geisser

Los dos únicos contrastes significativos son el volumen y la interacción entre el

volumen y el tipo de hernia. El tamaño de la hernia no tiene ningún efecto significativo

sobre el volumen testicular.

En cuanto al volumen testicular, la investigación de las causas de la significación da

lugar a los mismos resultados obtenidos en el análisis de la varianza de dos vías para

esta misma variable. En cuanto a la interacción entre el volumen testicular y el t ipo de

hernia, la búsqueda de las causas de la significación se ha realiza haciendo todas las

comparaciones por parejas al error α=10% (debido al desequilibrio de los tamaños

muestrales) y se ha empleado el método secuencial de Newman-Keuls. Los resultados

obtenidos son:


118

Tabla 22 Comparaciones por parejas del volumen testicular en hernias

directas

Texp g.l. (k; f) Resultado

Preoperatorio-postoperatorio inmediato 1,518 (4; 38,29) NS (p>10%)

Preoperatorio- a los tres meses 1,108 (4; 38,29) NS (p>10%)

Preoperatorio- lado sano 0,182 (4; 38,29) NS (p>10%)

Postoperatorio inmediato- a los tres meses 0,411 (4; 38,29) NS (p>10%)

Postoperatorio inmediato- lado sano 1,700 (4; 38,29) NS (p>10%)

A los tres meses-lado sano 1,289 (4; 38,29) NS (p>10%)

Método de Tukey y método de Newman-Keuls

En los sujetos con hernia directa no se han encontrado diferencias significativas entre

los volúmenes medios testiculares en las cuatro determinaciones.

Tabla 23 Comparaciones por parejas del volumen testicular en hernias

indirectas


Preoperatorio-postoperatorio inmediato 2,269 (2; 38,29) Significativo (p<10%)


Preoperatorio- lado sano 3,959 (4; 38,29) Significativo (p<10%)

Postoperatorio inmediato- a los tres meses 2,552 (4; 38,29) Significativo (p<10%)

Postoperatorio inmediato- lado sano 6,228 (4; 38,29) Significativo (p<10%)

A los tres meses-lado sano 3,676 (4; 38,29) Significativo (p<10%)



119

Por tanto, se han encontrado diferencias significativas en cuanto a los volúmenes

medios testiculares en las determinaciones preoperatorio-postoperatorio inmediato,

preoperatorio-sano, postoperatorio- a los tres meses, postoperatorio inmediato-sano, a

los tres meses-postoperatorio inmediato. De esta forma, en el grupo con hernia indirecta

se ha obtenido que:

El volumen medio testicular es significativamente mayor en el postoperatorio

inmediato que en el preoperatorio (p<10%).

El volumen medio testicular es significativamente menor en el lado sano que en

el preoperatorio (p<10%).

El volumen medio testicular es significativamente menor a los tres meses que en

el postoperatorio inmediato (p<10%).

El volumen medio testicular es significativamente menor en el lado sano que en

el postoperatorio inmediato (p<10%)

El volumen medio es significativamente menor en el lado sano que a los tres

meses (p<10%).

No se han encontrado diferencias significativas entre los volúmenes en el

preoperatorio y a los tres meses de la cirugía (p>10%).


120

Tabla 24 Comparaciones del volumen testicular medio entre los dos tipos

de hernia en cada determinación

Determinación Tipo de hernia Texp g.l. (k;f) Resultado

Preoperatorio Directa-Indirecta 2,912 (4; 38,29) Significativo

(p<10%)

Postoperatorio inmediato Directa-Indirecta 3,325 (4; 38,29) Significativo

(p<10%)

A los tres meses Directa-Indirecta 1,455 (2; 38,29) NS (p>10%)

En el lado sano Directa-Indirecta 0,483 (2; 38,29) NS (p>10%)

Método de Bouferroni y método de Newman-Keuls

Por tanto, existen diferencias significativas entre los pacientes con hernia directa e

indirecta en el preoperatorio y en el postoperatorio inmediato en cuanto al volumen

testicular medio. No se han encontrado diferencias significativas ni a los tres meses ni

en el lado sano. Por consiguiente:

En el preoperatorio, el volumen testicular medio es significativamente mayor en

los sujetos con hernia indirecta que en los que la tienen directa (p<10%).

En el postoperatorio inmediato, el volumen testicular medio es

significativamente mayor en los sujetos con hernia indirecta que en los que la

tienen directa (p<10%).

No se han encontrado diferencias significativas entre los sujetos con hernia

directa y los sujetos con hernia indirecta en cuanto al volumen testicular medio a

los tres meses y en el lado sano.

Estos hallazgos pueden observarse en el gráfico 9.


121

Gráfico 9 Cambios en el volumen testicular afectado según tipo de hernia

Las hernias indirectas presentan ligeramente mayor volumen preoperatorio que las

indirectas aunque a los tres meses de la cirugía alcanzan valores similares a los de las

hernias directas.

5.3.4 Diámetro del cordón

El análisis de la varianza de cuatro vías se ha realizado sobre el logaritmo neperiano del

diámetro del cordón, obteniéndose los siguientes resultados:

Tabla 25 Análisis de la varianza de cuatro vías para el volumen testicular

Fexp Grados de

libertad

p-valor

Ln del diámetro 11,918 2,315; 69,460 <10-4

Ln del diámetro x tipo de hernia 5,541 2,315; 69,460 0,006

Ln del diámetro x tamaño 0,742 2,315; 69,460 0,486

Ln del diámetro x tipo de hernia x tamaño 1,155 2,315; 69,460 0,323

Método de Greenhouse-Geisser


122

Los dos únicos contrastes que son significativos son el de los efectos principales

(logaritmo del diámetro) y el de la interacción entre el logaritmo del diámetro y el tipo

de hernia. El tamaño de la hernia no tiene ningún efecto significativo sobre el diámetro

del cordón. En cuanto al logaritmo del diámetro, la investigación de las causas de la

significación da lugar a las mismas conclusiones que en el análisis de la varianza de dos

vías para esta mismas variable.

En cuanto a la interacción entre el logaritmo neperiano del diámetro y el tipo de hernia,

la investigación de las causas de la significación se ha realizado haciendo todas las

comparaciones por parejas al error α=10% (debido al desequilibrio de los tamaños

muestrales) y se ha empleado el método secuencial de Newman-Keuls. Los resultados

obtenidos son:

Tabla 26 Comparaciones por parejas del diámetro del cordón en hernias

directas


Preoperatorio-postoperatorio inmediato 3,080 (4; 35,13) Significativo (p<10%)


Preoperatorio- lado sano

1,116 (2; 35,13) NS (p>10%)

Postoperatorio inmediato- a los tres meses 2,892 (4; 35,13) Significativo (p<10%)

Postoperatorio inmediato- lado sano 1,963 (2; 35,13) Significativo (p<10%)



En los pacientes con hernia directa se han encontrado diferencias significativas entre las

determinaciones pre-post, post-3 meses y post-sano en cuanto al logaritmo del diámetro

medio.


123


parejas. Por tanto,

El logaritmo del diámetro medio es significativamente mayor en el

postoperatorio inmediato que en el preoperatorio (p<10%).


postoperatorio inmediato que a los tres meses de la cirugía (p<10%).


postoperatorio inmediato que en lado sano (p<10%).

No se han encontrado diferencias significativas en las determinaciones

preoperatorio-a los tres meses de la cirugía, preoperatorio-sano, y 3 meses-sano.

Tabla 27- Comparaciones por parejas del diámetro del cordón en hernias

indirectas










124

En los sujetos con hernia indirecta no se han encontrado diferencias significativas entre

las 4 determinaciones en cuanto al logaritmo del diámetro.

Tabla 28 Comparaciones del logaritmo del diámetro medio entre los dos

tipos de hernia en cada determinación


Preoperatorio Directa-Indirecta 3,042 (4; 35,13) Significativo

(p<10%)

Postoperatorio

inmediato

Directa-Indirecta 0,142 (3, 35,13) NS (p>10%)

A los tres meses Directa-Indirecta 2,042 (3, 35,13) NS (p>10%)

En el lado sano Directa-Indirecta 0,486 (3, 35,13) NS (p>10%)


De los resultados se obtiene que en el preoperatorio existen diferencias significativas

entre el logaritmo del diámetro medio en los pacientes con hernia directa y los pacientes

con hernia indirecta (p<10%). Por tanto, el logaritmo del diámetro medio es

significativamente mayor en los sujetos con hernia indirecta que en los sujetos con

hernia directa.

En el resto de determinaciones no se han encontrado diferencias significativas entre los

pacientes con hernia directa y los pacientes con hernia indirecta en cuanto al logaritmo

del diámetro medio.

Estos cambios quedan reflejados en el gráfico 10


125

Gráfico 10 Cambios en el diámetro del cordón afectado según tipo de hernia

5.3.5 Grosor del escroto

Aplicado el análisis de la varianza de 4 vías se han obtenido los siguientes resultados:

Tabla 29 Análisis de la varianza de cuatro vías para el grosor escrotal

Fexp g.l. p-valor

Grosor escrotal 1,818 1,846; 55,37 0,174

Grosor escrotal x tipo de hernia 2,636 1,846; 55,37 0,085

Grosor escrotal x tamaño de la hernia 1,310 1,846; 55,37 0,277

Grosor escrotal x tipo de hernia x tamaño de la

hernia

1,743 1,846; 55,37 0,187

g.l: grados de libertad

Por tanto la interacción entre el grosor del escroto y el tipo de hernia es el único

contraste significativo. Para buscar las causas de la significación se han realizado todas

las comparaciones por parejas con un error α=10% debido al importante desequilibrio


126

de los tamaños muestrales y se ha empleado el método secuencial de Newman-Keuls.

Los resultados han sido:

Tabla 30- Comparaciones por parejas del grosor en hernias directas


Preoperatorio-postoperatorio inmediato 2,209 (3; 76,21) Significativo (p<0,1)

Preoperatorio- a los tres meses 0,202 (2; 76,21) NS (p>0,1)

Preoperatorio- lado sano 0,033 (2; 76,21) NS (p>0,1)

Postoperatorio inmediato- a los tres meses 2,410 (4, 76,21) Significativo (p<0,1)

Postoperatorio inmediato- lado sano 2,242 (3, 76,21) Significativo (p<0,1)

A los tres meses-lado sano 0,169 (2, 76,21) NS


Por tanto, en los sujetos con hernia directa se han encontrado diferencias significativas

entre las determinaciones en el preoperatorio y el postoperatorio inmediato,

postoperatorio inmediato y a los tres meses de la cirugía y en el postoperatorio y el lado

sano. Por tanto, en los sujetos con hernia directa:

El grosor escrotal medio es significativamente menor en el preoperatorio que en

postoperatorio inmediato (p<0,10).

El grosor escrotal medio del escroto es significativamente menor a los tres

meses que el postoperatorio (p<0,10).

El grosor escrotal medio es significativamente menor en el lado sano que en el

postoperatorio inmediato (p<0,10).

No se han encontrado diferencias significativas entre el resto de comparaciones por

parejas


127

Tabla 31 Comparaciones por parejas del grosor en hernias indirectas









Por tanto, todas las comparaciones por parejas son no significativas (p>10%) y por tanto

en los sujetos con hernia indirecta no existen diferencias significativas entre la cuatro

determinaciones en cuanto al grosor escrotal medio.


128

Tabla 32 Comparaciones del grosor testicular medio entre los dos tipos de

hernia en cada determinación


Preoperatorio Directa-Indirecta 0,788 (3; 76,21) NS (p>10%)

Postoperatorio inmediato Directa-Indirecta 2,485 (4; 76,21) Significativo

(p<10%)

A los tres meses Directa-Indirecta 0,033 (3; 76,21) NS (p>10%)

En el lado sano Directa-Indirecta 0,184 (3; 76.21) NS (p>10%)


De los resultados se obtiene que en el postoperatorio inmediato existen diferencias

significativas entre el grosor testicular medio en los sujetos con hernia directa y en los

sujetos con hernia indirecta.

En el resto de determinaciones no se han encontrado diferencias significativas entre los

pacientes con hernia directa y hernia indirecta en cuanto al grosor medio del escroto

(p<10%). Estos resultados pueden observarse en el gráfico 11.


129

Gráfico 11 Cambios del grosor escrotal tras cirugía según tipo de hernia


130

6. DISCUSIÓN


131

6.1 Situación actual

La cirugía de la hernia inguinal es una de las que con más frecuencia se realizan en el

mundo (210). Este hecho implica una importante repercusión sociosanitaria y un

creciente interés, causa de la aparición de múltiples trabajos elaborados por grupos de

especialistas que profundizan en todos los aspectos de la técnica.

Los principales objetivos en la cirugía de la hernia inguinal podrían ser la disminución

de los gastos de intervención y días de hospitalización, la reducción de la incapacidad

laboral transitoria (210) y el descenso del porcentaje de recidivas.

La creación de unidades de cirugía ambulatoria ha permitido conseguir parte de estos

objetivos. En ellas el paciente puede ser intervenido y marcharse a las pocas horas a su

domicilio. La anestesia locorregional, el uso de técnicas sin tensión y la evolución de

los implantes protésicos han permitido un mayor confort para el enfermo y una

reducción sustancial del tiempo de incapacidad transitoria (211).

Entre los años 1890 y 1980, la cirugía de las hernias inguinales consistió

fundamentalmente en reparaciones suturadas (Anderson, Bassini, Ferguson, Halsted,

Mc Vay, Shouldice, Taner). Todas estas técnicas de reparación con tejido autólogo

tenían en común la desventaja de crear tensión sobre la línea de sutura. Su evolución se

dirigió hacia una mayor complejidad y se usaron en ellas colgajos o injertos tisulares,

transposición de diversos tejidos y distintas incisiones relajantes. Sin embargo, todas

ellas tenían en común su dificultad técnica, que producían tensión tisular, incorporación

tardía al trabajo, mayor número de complicaciones y altas tasas de recidiva.


132

En la década de los 50 comienza la investigación de materiales protésicos para la

reparación de grandes defectos herniarios buscando una menor tasa de recidiva

(123;212;213).

Desde la primera publicación de Usher acerca del uso del polipropileno en el

tratamiento de la hernia inguinal (124) se han sucedido varias décadas de avances.

Lichtenstein, en 1986 presenta su hernioplastia abierta (214) y algunos años después se

establece el abordaje endoscópico preperitoneal (118).

El uso de mallas en el tratamiento de la hernia inguinal ha supuesto una reducción de la

duración de la intervención y de la estancia hospitalaria.

Estas mallas suponen el primer material aloplástico usado rutinariamente incluso en

sujetos jóvenes a pesar de la existencia de alternativas “naturales”.

Numerosos ensayos clínicos han descrito los excelentes resultados con dichas técnicas,

que han disminuido el índice de recidivas entre 30 y el 40 por ciento (215). Su uso no

garantiza el buen pronóstico en todos los pacientes. Incluso algunos autores manifiestan

la opinión de que las técnicas sin sutura se limitan a retrasar la aparición de las recidivas

de modo que la tasa de recurrencias sufre un ascenso lineal años después de la cirugía

(136).

Las reacciones de cuerpo extraño constituyen un problema específico a menudo

infraestimado del uso de material protésico. La respuesta inflamatoria que ocurre tras la

colocación de una malla no está sólo relacionada con un proceso de cicatrización

normal, sino también con una reacción especifica de la malla. De hecho, esta

respuesta inflamatoria también existe en las reparaciones herniarias sin uso de injertos,

pero son de una importancia mucho menor frente a las actuales hernioplastias donde se

una observa elevación significativa de citokinas (168).


133

Esta reacción es vital para la normal integración del polipropileno e implica una

respuesta fibroblástica limitada de aproximadamente 7 días en su fase aguda (190). La

respuesta inflamatoria se reduce enormemente en los 6 meses siguientes (191)

sugiriendo una buena capacidad de integración aunque se han descrito casos de reacción

inflamatoria incluso años después (192).

El prolipropileno sufre procesos de retracción al integrarse en el tejido conectivo,

aunque también puede, teóricamente, sufrir procesos de “expansión” (193).

Ciertos estudios analizan la repercusión de la fibrosis de las mallas sobre el flujo

testicular (194) valorando atrofia (195) y función sexual (196), incluso, de forma muy

infrecuente, el desarrollo de tumores (187).

La irrigación arterial y el drenaje venoso del testículo se aseguran por múltiples

anastomosis que lo protegen de la isquemia (220). La preservación de estos vasos pasa

por una disección cuidadosa para mantener estas anastomosis durante la cirugía. La

extirpación de la capa del músculo cremastérico a nivel del anillo profundo facilita esta

preservación y aumenta la viabilidad testicular (221). Una disección amplia del cordón

distal al pubis (realizada en la maniobra de extirpación de un gran saco herniario distal

en la que a menudo el testículo se extrae de la bolsa escrotal) puede producir roturas en

las anastomosis existentes entre las arterias escrotal, pudenda y testicular e incluso

producir la obstrucción del flujo venoso secundaria a trombosis del seno pampiniforme,

dando lugar a un infarto testicular y ulteriormente una atrofia testicular.


134

Esta circulación colateral es tan rica que la sección completa del cordón espermático

a nivel del anillo inguinal profundo puede no provocar de forma sistemática una atrofia

testicular, siempre y cuando no se manipule el testículo sacándolo del escroto (222;

223). En cualquier caso, en la cirugía herniaria es muy importante la preservación de

estos vasos. De hecho, recientemente, Wantz (224) ha descrito el no aislamiento del

saco herniario distal y el manejo de la porción proximal del mismo en la parte más alta

del canal inguinal para reducir la morbilidad asociada. Asimismo, la reparación del

anillo inguinal profundo con maniobras a tensión puede estrangular el cordón

espermático produciendo así fenómenos isquémicos.

La obstrucción venosa también puede ser causada en parte por un hematoma en la

región inguinal que aumente la presión a dicho nivel. La disección extrema del cordón,

dejando bien identificadas las estructuras que lo conforman (el deferente, una arteria y

venas) hace que al menos una tercera parte de los casos presente una isquemia testicular

(225) lo que nos orienta sobre las posibles consecuencias de una excesiva reacción

fibroblástica a dicho nivel producida por la colocación de una malla de polipropileno.

De entre los abordajes preperitoneales, la hernioplastia preperitoneal en M descrita por

Picazo et al (122) resuelve prácticamente la totalidad de las hernias de cualquier tipo

(inguinal, crural, primaria o recidivada, multirrecurrente, bilateral, o complicada) con la

ventaja en esta última de poder prescindir de la laparotomía para la revisión y potencial

resección de asas intestinales. Todo ello sin la utilización de suturas en la colocación de

la malla que queda autofijada con la presión intrabdominal.


135

Existen dos aspectos importantes en la hernioplastia preperitoneal en M:

El considerable tamaño de la prótesis colocada obliga a prestar especial atención

por sus posibles efectos en la vascularización testicular.

La posición anatómica de la misma, presentando una relación directa con las

estructuras del cordón espermático.

La recurrencia es la complicación más importante tras la realización de una reparación

herniaria. La reparación quirúrgica de la hernia recidivada supone un importante

aumento del coste, es técnicamente compleja e implica una mayor morbilidad. La

recurrencia precoz parece ser fruto de errores técnicos o de la aparición de tensión en la

línea de sutura. Las recurrencias tardías pueden ser consecuencia de una alteración en

el metabolismo del colágeno en el caso de pacientes de edad avanzada. En estos

pacientes tanto la debilidad del suelo pélvico como la aparición de hernias recurrentes

podrían estar en relación con el metabolismo colágeno (217).

La introducción de materiales protésicos en la reparación de la hernia inguinal primaria

han disminuido mucho los índices de recidiva, aunque han aparecido nuevos problemas,

como la recurrencia en pacientes sometidos a reparaciones previas con mallas. El

abordaje preperitoneal podría ser el más adecuado para intervenir este tipo de hernias ya

que se evitan estructuras manipuladas en la primera cirugía. Por ello, diversos autores

recomiendan el acceso preperitoneal no sólo en hernias recurrentes sino también en

pacientes sometidos a cirugías escrotales, como vasectomía o hidrocelectomía, puesto

que éstas pueden afectar al cordón y predisponer a los pacientes a la orquitis isquémica

si debe disecarse nuevamente el cordón espermático (169).


136

6.2 Consideraciones sobre la ubicación de la prótesis

La localización de la prótesis también sería un factor a tener en cuenta en la valoración

del potencial de agresión sobre estructuras del cordón. Aunque la fisiopatología de la

posible relación entre mallas e infertilidad aun no está clara el efecto que tiene sobre el

cordón testicular no deber ser ignorado. El músculo cremáster puede ser una ventaja a

este respecto, especialmente en la técnica de Lichtenstein, donde realizaría una función

de protección de los elementos del cordón, mientras que en otras técnicas como la

preperitoneal la prótesis permanece en contacto directo con vasos y nervios. Así,

encontramos como, al menos teóricamente, las técnicas que ponen en contacto la malla

con los elementos del cordón con la interfase protectora del músculo cremáster (como

la técnica de Lichtenstein) podrían ser menos lesivas. En la vía preperitoneal la fascia

espermática retroparietal podría tener algún tipo de función protectora. Sin embargo, en

nuestra técnica habitual se realiza la sección de esta fascia puesto que facilita la

disección craneal de los elementos del cordón, permitiendo la identificación de los

vasos ilíacos externos y la correcta colocación de la prótesis. Aydede et al (194) y

Akbulut (195) et al hallaron diferente tipo de repercusión de la prótesis según su

localización.

Aydede et al (194) estudian la perfusión y función testicular en un ensayo clínico

randomizado con 30 pacientes. En el grupo I se usó la técnica de Lichtenstein y en el

grupo II se utilizó una técnica endoscópica totalmente extraperitoneal (TEP). Se

observaron alteraciones del flujo sanguíneo testicular en el tercer día postoperatorio en

ambos grupos, pero no hubo diferencias a los tres meses de la cirugía.


137

Akbulut et al (195) también evalúan los efectos de las prótesis en la función y el

volumen testicular usando la técnica de Lichtenstein y el TEP. Concluyen que existen

cambios significativos en los niveles de testosterona y de volumen testicular en el grupo

que usó TEP. Según estos autores la localización de la prótesis vía preperitoneal podría

afectar con mayor intensidad al flujo testicular que un abordaje anterior tipo

Lichtenstein, aunque estos cambios se produjeron dentro de límites normales.

Sin embargo, este mismo grupo de trabajo (246), 2 años más tarde advierte que en lo

que respecta a las variables hemodinámicas no hay afectación tras la cirugía en ninguno

de los dos grupos.

Ersin (201) estudia los cambios hemodinámicos precoces usando estas dos técnicas

realizando las ecografías antes de la cirugía, a las 24 horas y a la semana de la

intervención, concluyendo que el flujo testicular es influenciado en el abordaje

laparoscópico, en comparación con el abordaje anterior que no presenta cambios

significativos, pero no investiga si estos cambios se mantienen a medio o largo plazo.

En contraste con estos datos Beddy et al (199) afirman que la propia hernia inguinal

podría alterar la fertilidad, provocando cambios en el flujo testicular y que estos

cambios mejoran tras la cirugía. Este grupo realiza un estudio en el que se interviene a

37 pacientes mediante hernioplastia de Lichtenstein (n=17) o hernioplastia totalmente

extraperitoneal (n=20). En el preoperatorio existió un aumento de índice de resistencia

en el lado afectado comparado con el lado normal (0,0601, 0,569; p<0,001). Esta

diferencia se invirtió tras la cirugía en un seguimiento de 6.1 meses. No hubo

diferencias entre las técnicas en cuanto a la función testicular.


138

En esta misma línea, Turgut et al (204), en un estudio que persigue la valoración de la

afectación de la perfusión testicular por la hernia en 26 varones sin cirugía, encuentra

datos sugerentes de que la hernia podría afectar al flujo testicular debido a una

compresión mecánica intermitente de la hernia.

Lima y Nieto (247) estudian de forma prospectiva los efectos del implante de una malla

de polipropileno según la técnica de Lichtenstein en pacientes con hernia inguinal. Los

pacientes fueron evaluados ecográficamente antes de la cirugía y a los 3 y 6 meses

después de la intervención. No encontraron alteraciones en el volumen y flujo testicular

durante este periodo.

6.4 Comentarios sobre la hemodinámica de la región inguinoescrotal

6.4.1Efectos sobre el índice de resistencia de la arteria testicular

El flujo arterial testicular es fundamental para mantener el volumen y la función

testicular (225). Los valores normales en la arteria testicular están entre 0.63 y 1.

Aydede et al (194) observaron que en grupo preperitoneal, el índice de resistencia de la

arteria testicular en el postoperatorio inmediato fue significativamente superior al

tomado en el preoperatorio (P<0,001).

Ersin et al (201), comparando una técnica preperitoneal laparoscópica y una técnica

anterior abierta, hallaron diferencias estadísticamente significativas entre el índice de


139

resistencia de la arteria testicular preoperatorio y el tomado a las 24 horas de la cirugía

(0.70±0.06 vs 0.68±0.1) en el grupo preperitoneal.

Dilek et al (246) no encontraron diferencias al comparar los cambios de índice de

resistencia de la arteria testicular entre pacientes intervenidos de hernia inguinal

mediante técnica abierta o laparoscópica.

Lima et al (247) encuentran que el índice de resistencia de la arteria testicular fue mayor

en el lado de la hernia que en lado sano, aunque esta diferencia no fue estadísticamente

significativa (p=0,582) y no observan corrección de esta diferencia a los tres o a los seis

meses de la cirugía, por lo que asumen que las diferencias de flujo preoperatorias nos

pueden ser atribuidas a la hernia.

En nuestro estudio, no se observan diferencias significativas comparando las cuatro

determinaciones de la resistencia de la arteria testicular. Estos valores están dentro de

los límites considerados normales, que se encuentran entre 0 ,63 y 1 (248). Así mismo,

no existen diferencias significativas si agrupamos los datos según el tipo y/o el tamaño

de la hernia lo que coincide con otros autores (200;249).

6.4.2 Efectos sobre el índice de resistencia del parénquima testicular

El índice de resistencia testicular es un indicador de una disminución de la

microvascularización del parénquima testicular lo que conllevaría una alteración de la

espermatogénesis (250). Por tanto, el hallazgo de un índice de resistencia alterado de


140

las arterias intratesticulares puede relacionarse con de un recuento de espermatozoides

patológico (251).

Ello ha motivado el interés de los autores para valorar las posibles alteraciones

funcionales que implique la hernioplastia.

Turgut (204), encuentra que el índice de resistencia intratesticular previo a la cirugía

fue significativamente mayor en el lado de la hernia en comparación con el lado

contralateral (0,66± 0,06 versus 0,63± 0,05; P< 0,05, Student test ). Beddy et al (199)

observan que el índice de resistencia testicular está aumentado en lado afectado

preoperatoriamente en comparación con el control (p<0,001) y que existe una reducción

significativa del mismo tras la cirugía (Grupo laparoscópico, p=0.016 y grupo de cirugía

abierta p<0,001) que sin embargo no se correlaciona con cambios en el volumen

testicular.

Ersin (201) encontró diferencias estadísticamente significativas entre el índice de

resistencia testicular preoperatorio y el tomado a las 24 horas de la cirugía (0.64±0.1 vs

0.61±0.1) en los pacientes intervenidos por vía preperitoneal laparoscópica.

En este sentido, en nuestro estudio el único cambio significativo observado sobre este

parámetro fue en la comparación entre el postoperatorio inmediato y el resto de las

determinaciones aunque siempre dentro de parámetros normales, al igual que Ramadan

et al (249) que encuentra una diferencia de 0,77 vs 0,74 entre la medición pre y

postoperatoria con p>0,05. Algunos autores observan que esta disminución se mantiene

en el tiempo(199;200), lo que interpretan como una mejora de la perfusión tras la

cirugía. Nosotros encontramos también una leve mejoría en el índice de resistencia

testicular a los tres meses de la cirugía aunque ésta no llegue a ser significativa (0,69 vs


141

0,68 con p=0,935), ni siquiera cuando se analizan por separado hernias directas e

indirectas.

Es probable que la mejoría inmediata tras la cirugía del flujo dentro del parénquima

testicular tenga más relación con la hiperemia e inflamación postraumática que con una

mejoría real del flujo a nivel testicular. En caso contrario esta disminución del índice

resistencia se mantendría estable en el tiempo, lo que no pueden confirmar nuestros

datos. El índice de resistencia testicular se mantiene relativamente estable a largo plazo

probablemente gracias al concurso de la rica red anastomótica testicular que se produce

distalmente, a la entrada de la arteria testicular en el testículo que podría no verse

afectada por la hernia. Tanto el tipo de hernia como el tamaño de la hernia no tienen

efecto significativo sobre la resistencia testicular media del testículo en nuestros

resultados.

El flujo testicular es relativamente constante aunque se cree que la distribución regional

dentro del testículo varía en grado significativo según las necesidades metabólicas

locales (6). Se postula que la sangre del sistema venoso testicular tiende a estancarse

porque la pared de la vena espermática es muy delgada, tiene poco cantidad de músculo

y carece de válvulas efectivas, aunque este tema aun hoy es controvertido. Al margen

de este hecho, la obstrucción de los conductos linfático en el cordón espermático

siempre es seguida por la dilatación del intersticio (252). En nuestra investigación

tampoco se ha valorado la obstrucción linfática lo que supone una limitación de

estudio.


142

6.4.3 Efectos sobre el volumen testicular

El volumen testicular es un importante marcador de atrofia testicular tras la cirugía

herniaria. Wantz (222) describe la atrofia testicular como consecuencia de una orquitis

que puede ocurrir tras la corrección de una hernia.

La mayor parte del volumen testicular (80%) viene dada por los túbulos seminíferos y

los elementos germinales. En los casos de reducción del número de estas células, ésta

se manifiesta por una reducción del volumen testicular o una atrofia testicular.

Existe controversia en literatura sobre si la colocación de una malla en contacto directo

con los elementos del cordón testicular, tal y como se lleva a cabo en la vía

preperitoneal, puede afectar al volumen testicular. Lógicamente, la técnica depurada en

el manejo de los tejidos es condición importante para evitar atrofias testiculares

iatrógenas (176;181).

En nuestro estudio, el volumen testicular es significativamente mayor en el

postoperatorio inmediato que en el preoperatorio (p=0,002) en posible relación con los

cambios inflamatorios tras la cirugía.

Algunos estudios a nivel experimental revelan hallazgos de trombosis a nivel del cordón

testicular que pueden ser explicados por cambios inflamatorios e incluso sugieren que


143

tras la disección del cordón inguinal pueden existir cambios a nivel de volumen

testicular sin verse afectada la función testicular (253).

Ello refleja una posible limitación de nuestro estudio, en el que no existe medición de

datos venosos ecográficos qué podría ayudarnos a valorar congestión testicular tal y

como afirman otros autores (249).

En nuestro estudio el volumen medio testicular es significativamente menor en el lado

sano que en el lado afectado (p=0,002), tal y como observan otros autores, como Turgut

et al (204) en el que en un estudio sin cirugía, la media de los volúmenes testiculares ±

su desviación estándar fue significativamente mayor en el lado afectado por la hernia

que en lado contralateral (15,46±4,49 versus 14,45 ± 3,65ml, respectivamente; P<0,05,

Student test). En nuestros resultados el volumen testicular sigue siendo

significativamente menor en el lado sano que a los tres meses (p<10-4

), no existiendo

diferencias significativas entre el volumen preoperatorio y a los tres meses de la cirugía

(p=0,89). Estos hallazgos son compartidos por Brisinda et al (200) que no encuentran

cambios significativos de volumen testicular a los 9 meses de la cirugía utilizando la

técnica de Lichtenstein. En otros estudios en los que se analizan cambios de volumen

testicular tras cirugía del varicocele, se observó un aumento significativo del volumen

testicular (207).

Cuando analizamos los cambios en el volumen testicular según el tipo de hernia,

encontramos que en los sujetos con hernia directa no se han encontrado diferencias


144

significativas entre los volúmenes testiculares medidos en las cuatro determinaciones,

por lo que podemos decir que la afectación del volumen testicular depende del tipo de

hernia.

Observamos como en el preoperatorio, el volumen testicular medio es

significativamente mayor en los sujetos con hernia indirecta que en los que la tienen

directa (p<10%). Una posible causa es que el testículo se vea influido por la hernia

indirecta por presentar una relación inmediata con los vasos, aumentado ligeramente su

tamaño a modo compensatorio.

Por el contrario, Beddy et al (199) observan como no existieron diferencias

significativas entre el volumen testicular preoperatorio entre hernias directas e

indirectas (p =0.120; Student). No observaron cambios de volumen tras la cirugía

aunque no se realizó un análisis estadístico de esta asociación utilizando como variable

de agrupación el tipo de hernia.

En este sentido, Mihmanli et al (254), encuentran una asociación entre la presencia de

hidrocele testicular y su tamaño y resistencias vasculares que atribuyen a un aumento de

la impedancia del flujo venoso y linfático por la compresión del hidrocele. Sin embargo,

tras la corrección del hidrocele el volumen testicular disminuyó significativamente

(p<0.001). En cualquier caso no está claro que los datos hallados en estudios de

hidrocele o varicocele sean comparables a los de la hernia inguinal porque presenta una

etiopatogenia y fisiopatología diferentes. En nuestro estudio no encontramos una

disminución significativa a los tres meses de la cirugía con respecto al volumen


145

preoperatorio (p>10%) de forma global y tampoco se han encontrado diferencias

significativas entre los sujetos con hernia directa y los sujetos con hernia indirecta.

Sin embargo, en el postoperatorio inmediato, el volumen testicular medio es

significativamente mayor en los sujetos con hernia indirecta frente a los que padecen

una hernia directa (p<10%), lo que podría sugerir una mayor agresión quirúrgica para el

cordón cuando la reparación se realiza sobre hernias indirectas.

En cuanto a su relación con el tamaño de la hernia encontramos que no tiene efecto

sobre el volumen testicular, probablemente debido a que la mayoría de los pacientes

presentaba hernia de pequeño o medio tamaño. En los sujetos con hernia directa no se

evidenciaron diferencias significativas entre los volúmenes de las cuatro

determinaciones, mientras que en aquellos con hernia indirecta, el volumen testicular

del lado de la hernia fue significativamente mayor en comparación con el lado sano

(p<10%).

La razón por la que a pesar de los escasos cambios en el índice de resistencia testicular,

el volumen testicular se modifica de forma significativa en hernias indirectas en el

postoperatorio inmediato (aún dentro de parámetros normales) no es bien conocida.

Algunos autores apuntan la posibilidad de que la obstrucción del flujo venoso, ya sea

por una excesiva disección del cordón o por microtrombosis venosas puede causar

cierto grado de infarto testicular (246) o bien por cambios inflamatorios derivados del

trauma quirúrgico.

Estos hallazgos son compartidos por Brisinda et al (200) que no encuentran cambios

significativos de volumen testicular los 9 meses de la cirugía utilizando la técnica de


146

Lichtenstein. En otros estudios en los que se analizan cambios de volumen testicular

tras cirugía del varicocele se observó un aumento significativo del volumen testicular

(207).

Akbulut et al (195) encuentran que el volumen testicular disminuye significativamente

en la técnica preperitoneal laparoscópica mientras en la técnica anterior no hay cambios

(p=0,02) .

Lima et al (247) no encuentran cambios en el volumen testicular en las tres ecografía

realizadas (p=0.197)

Uzzo (228) en su estudio experimental con perros observan como el volumen testicular

tiende a descender ligeramente aunque sin significación estadística, aunque en otro

estudio de este tipo se observó un aumento del volumen testicular de hasta el 10 por

ciento al mes de la cirugía (240)

Se desconoce si la cirugía de la hernia inguinal puede afectar de alguna forma al

testículo contralateral. Este efecto se ha comprobado en otras patologías como el

varicocele (255). Una posible limitación de nuestro estudio es la medición de las

variables hemodinámicas del testículo no afecto por la hernia únicamente en el

preoperatorio (utilizados como control).


147

6.4.4 Efectos sobre el grosor del escroto y el diámetro del cordón

El edema escrotal es secundario a un proceso localizado o generalizado. La estructura

elástica y flexible de los tejidos escrotales reacciona con edema ante cualquier tipo de

proceso inflamatorio del sistema vascular o linfático.

En su etiología aparecen multitud de causas médicas que pueden ir desde el fallo

cardiaco, la hipoalbuminemia a la obstrucción venosa y/o linfática del drenaje pélvico.

En muchos casos el diagnóstico de edema escrotal está realizado por la exploración,

aunque la ecografía se ha descrito como prueba de alta sensibilidad y especificidad,

aportando datos sobre la etiología del edema.

El drenaje linfático se realiza a los ganglios linfáticos pélvicos e inguinales superficiales

(256).

En nuestro estudio, aparecieron diferencias significativas en el grosor escrotal tan sólo

cuando se comparó la medida del postoperatorio inmediato con el resto de las

determinaciones (p<0,10) en probable relación con una reacción inflamatoria pasajera.

Es importante tener en cuenta que el drenaje venoso de la pared escrotal no se realiza a

través de la vena testicular, sino a través de las venas pudendas externas hacia las venas

safenas, así como vía las venas pudendas internas, hacia las venas ilíacas internas(256)

por lo que una afectación leve de la vascularización venosa del cordón podría no afectar

al grosor escrotal

Nuestros resultados revelan que el diámetro medido es significativamente mayor en los

sujetos con hernia indirecta que en los sujetos con hernia directa. El diámetro medio es

significativamente mayor en el postoperatorio inmediato que el preoperatorio (p<10%)

lo que estaría en relación con la manipulación quirúrgica del cordón y una reacción


148

inflamatoria acompañante. Esta inflamación desparece a los tres meses de la cirugía no

encontrando diferencias significativas entre el diámetro preoperatorio y a los tres meses

de la cirugía (p>10%).


149

7. CONCLUSIONES


150

1. El volumen testicular del lado afectado por la hernia en pacientes con hernias

indirectas es mayor que el lado sano contralateral y, a su vez, mayor que en los

pacientes con hernias de tipo directo.

2. Mientras que el índice de resistencia de la arteria testicular no se modifica, el

índice de resistencia del parénquima testicular disminuye en el postoperatorio

inmediato para posteriormente normalizarse a los tres meses de la cirugía.

3. El volumen testicular no se modifica en los sujetos con hernia directa mientras

que aumenta de forma significativa en el postoperatorio inmediato en los

sujetos con hernia indirecta.

4. El diámetro del cordón y el grosor escrotal aumentan de forma transitoria con la

cirugía para normalizarse a los 3 meses.

Con todo ello podemos responder al objetivo general enunciado señalando que:

No se han encontrado alteraciones permanentes en los parámetros analizados, por lo

que puede descartarse un hipotético efecto adverso de la hernioplastia preperitoneal

abierta en "M" sobre la perfusión testicular ipsilateral.


151

8. BIBLIOGRAFÍA


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