TESIS DE GRADOANGELbibmed.ucla.edu.ve/edocs_bmucla/TextoCompleto/TWO450G732005.pdf · A mis...

1

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL

“LISANDRO ALVARADO”

ROPIVACAINA PARA ANESTESIA EN CESAREA

SEGMENTARIA: COMPARACIÓN DE LAS VIAS

PERIDURAL Y SUBARACNOIDEA

ANGEL E. GRANADO DUQUE

Barquisimeto, 2005

2

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA




Trabajo de Grado presentado para optar al grado de

Especialista

Por: ANGEL E. GRANADO DUQUE

Barquisimeto, 2003

ii

3





Trabajo de grado aprobado

________________________________ _______________________________

Tutor

________________________________

Barquisimeto, _____ de__________ de 200_

iii

4

A Oney, Ana y Susan...

gracias por esperar!

iv

5

AGRADECIMIENTO

� A Jesucristo, mi Señor y Salvador... gracias por permitirme aprender más de

ti

� A mis padres y hermanos... gracias por estar siempre para apoyarme

� A Carmela, Serenella, Myrna, Melvia y Aned... gracias por el buen tiempo

juntos

� A mis hermanos de la Iglesia La Santa Biblia... gracias por sus oraciones

� A mis compañeros de trabajo... gracias por estar dispuestos a ayudar

� A Carmine... gracias por el apoyo incondicional y por seguir siendo amigo

v

6

INDICE DE CUADROS

PAG.

Cuadro 1 23

vi

7

INDICE DE GRAFICOS

PAG.

Gráfico 1 10

Gráfico 2 24

Gráfico 3 25

Gráfico 4 26

Gráfico 5 27

Gráfico 6 28

Gráfico 7 29

Gráfico 8 30

Gráfico 9 31

Gráfico 10 32

Gráfico 11 33

Gráfico 12 34

Gráfico 13 35

Gráfico 14 36

Gráfico 15 37

vii

8







Autor: Angel E. Granado Duque

Tutor: Rafael Eloy Agüero Peña

RESUMEN

Objetivo: Comparar los efectos de ropivacaína en la anestesia por vía subaracnoidea y por vía peridural para cesárea segmentaria Metodología: Este estudio fue de tipo explicativo experimental, ciego simple. La muestra de tipo no probabilístico accidental fue constituida por 40 embarazadas a término, ASA I, entre 18 y 35 años de edad, se distribuyó por azar en dos grupos: el primero recibió 15 mg. de ropivacaína por vía subaracnoidea y el segundo recibió 100 mg. de ropivacaína por vía peridural. Son evaluados: comportamiento hemodinámico, bloqueo sensitivo, motor, efectos adversos maternos, APGAR a los 1 y 5 minutos. Métodos estadísticos: promedios y la respectiva desviación estándar, prueba t de Student, análisis de Varianza de Dos Vías, Chi-cuadrado y prueba de Mann-Whitney Resultados: no hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a variables demográficas, parámetros hemodinámicos, frecuencia respiratoria, tiempo quirúrgico, bloqueo motor y puntaje de APGAR neonatal. Se encontraron diferencias significativas en relación a niveles de bloqueo sensitivo Conclusión: ropivacaína es un anestésico útil para cesárea cuando se utiliza por vía peridural o por la subaracnoidea; ésta presenta ventajas que la hacen deseable como técnica de elección. Palabras clave: Ropivacaína, Cesárea, Anestesia subaracnoidea, Anestesia peridural.

viii

9

INDICE

PAG.

DEDICATORIA iv

AGRADECIMIENTO v

INDICE DE CUADROS vi

INDICE DE GRAFICOS vii

RESUMEN viii

INTRODUCCION 1

CAPITULO

I EL PROBLEMA 3

Planteamiento del Problema 3

Objetivos 4

General 4

Específicos 4

Justificación 5

Alcances 5

Limitaciones 5

II MARCO TEORICO 6

Antecedentes 6

Bases Teóricas 8

Sistema de Hipótesis 16

III MARCO METODOLOGICO 17

Tipo de Investigación 17

Población y Muestra 17

Criterios de Exclusión 17

10


IV ASPECTOS ADMINISTRATIVOS 21

Recursos Humanos 21

Materiales y Equipos 21

Recursos Físicos 22

Recursos Financieros 22

V RESULTADOS 23

VI DISCUSIÓN 38

VII CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 41

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42

ANEXOS 45

Instrumento de Recolección de Datos 46

Autorización 47

Escala Análogo Visual 48

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL

“LISANDRO ALVARADO”




ANGEL E. GRANADO DUQUE

Barquisimeto, 2005

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Trabajo de Grado presentado para optar al grado de

Especialista


Barquisimeto, 2003

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Trabajo de grado aprobado

________________________________ _______________________________

Tutor

________________________________

Barquisimeto, _____ de__________ de 200_

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A Oney, Ana y Susan...

gracias por esperar!

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AGRADECIMIENTO

� A Jesucristo, mi Señor y Salvador... gracias por permitirme aprender más de

ti

� A mis padres y hermanos... gracias por estar siempre para apoyarme

� A Carmela, Serenella, Myrna, Melvia y Aned... gracias por el buen tiempo

juntos

� A mis hermanos de la Iglesia La Santa Biblia... gracias por sus oraciones

� A mis compañeros de trabajo... gracias por estar dispuestos a ayudar

� A Carmine... gracias por el apoyo incondicional y por seguir siendo amigo

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INDICE DE CUADROS

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Cuadro 1 23

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INDICE DE GRAFICOS

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Gráfico 1 10

Gráfico 2 24

Gráfico 3 25

Gráfico 4 26

Gráfico 5 27

Gráfico 6 28

Gráfico 7 29

Gráfico 8 30

Gráfico 9 31

Gráfico 10 32

Gráfico 11 33

Gráfico 12 34

Gráfico 13 35

Gráfico 14 36

Gráfico 15 37

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Autor: Angel E. Granado Duque

Tutor: Rafael Eloy Agüero Peña

RESUMEN

Objetivo: Comparar los efectos de ropivacaína en la anestesia por vía subaracnoidea y por vía peridural para cesárea segmentaria Metodología: Este estudio fue de tipo explicativo experimental, ciego simple. La muestra de tipo no probabilístico accidental fue constituida por 40 embarazadas a término, ASA I, entre 18 y 35 años de edad, se distribuyó por azar en dos grupos: el primero recibió 15 mg. de ropivacaína por vía subaracnoidea y el segundo recibió 100 mg. de ropivacaína por vía peridural. Son evaluados: comportamiento hemodinámico, bloqueo sensitivo, motor, efectos adversos maternos, APGAR a los 1 y 5 minutos. Métodos estadísticos: promedios y la respectiva desviación estándar, prueba t de Student, análisis de Varianza de Dos Vías, Chi-cuadrado y prueba de Mann-Whitney Resultados: no hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a variables demográficas, parámetros hemodinámicos, frecuencia respiratoria, tiempo quirúrgico, bloqueo motor y puntaje de APGAR neonatal. Se encontraron diferencias significativas en relación a niveles de bloqueo sensitivo Conclusión: ropivacaína es un anestésico útil para cesárea cuando se utiliza por vía peridural o por la subaracnoidea; ésta presenta ventajas que la hacen deseable como técnica de elección. Palabras clave: Ropivacaína, Cesárea, Anestesia subaracnoidea, Anestesia peridural.

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INDICE

PAG.

DEDICATORIA iv

AGRADECIMIENTO v

INDICE DE CUADROS vi

INDICE DE GRAFICOS vii

RESUMEN viii

INTRODUCCION 1

CAPITULO

I EL PROBLEMA 3

Planteamiento del Problema 3

Objetivos 4

General 4

Específicos 4

Justificación 5

Alcances 5

Limitaciones 5

II MARCO TEORICO 6

Antecedentes 6

Bases Teóricas 8

Sistema de Hipótesis 16

III MARCO METODOLOGICO 17

Tipo de Investigación 17


Criterios de Exclusión 17

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IV ASPECTOS ADMINISTRATIVOS 21

Recursos Humanos 21

Materiales y Equipos 21

Recursos Físicos 22

Recursos Financieros 22

V RESULTADOS 23

VI DISCUSIÓN 38

VII CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 41

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42

ANEXOS 45

Instrumento de Recolección de Datos 46

Autorización 47

Escala Análogo Visual 48

21

INTRODUCCIÓN

En 1899, Augus Bier realizó la primera punción lumbar para la administración

de cocaína intratecal, un hecho que marcó el inicio del uso de la anestesia

denominada conductiva.

Los anestésicos locales, usados para este tipo de técnica, se definen como

fármacos que bloquean la generación y propagación del impulso nervioso en los

tejidos excitables. El primer fármaco que se usó para tal fin fue la cocaína, pero por

sus efectos tóxicos y por generar adicción, comenzó a usarse el sustituto sintético

procaína, a partir del cual se desarrollaron sucesivamente la lidocaína, mepivacaína,

bupivacaína, prilocaína (Barash, 1999) y más recientemente la ropivacaína y

levobupivacaína.

A medida que se han ido perfeccionando los conocimientos sobre la vía del

dolor, los receptores y los mediadores liberados durante un estímulo nociceptivo,

mayor ha sido la investigación y estudio acerca de los agentes generadores de

anestesia y analgesia cuando se administran por vía espinal.

Desde la antigüedad se reconoce al trabajo de parto y al parto mismo, como

uno de los dolores más importantes que puede experimentar un ser humano. El

tratamiento del dolor en estos eventos constituye uno de los avances más importantes

de la obstetricia y anestesia modernas.

En los últimos años ha existido un gran interés con respecto a los anestésicos

locales, sobre todo en la Anestesia Obstétrica, lo cual se debe principalmente al

desarrollo de los nuevos anestésicos locales levobupivacaína y ropivacaína, el último

de los cuales se ha comenzado a usar desde hace pocos años para la operación

22

cesárea, en diferentes ensayos clínicos que han evaluado sus efectos por las vías

peridural y subaracnoidea La ropivacaína parece ser un excelente sustituto de la

bupivacaína en anestesia obstétrica, ya que posee propiedades similares a la misma,

pero con menor riesgo de toxicidad cardíaca o del sistema nervioso central. ( Gaiser

et al, 1995).

Por todo lo antes expuesto y sabiendo que la ropivacaína es un anestésico

local de reciente aparición en el mercado, se pretenden comparar sus efectos sobre

parámetros hemodinámicos, nivel sensitivo, bloqueo motor y analgesia tanto por vía

peridural como por la subaracnoidea en pacientes sometidas a cesárea segmentaria,

así como la puntuación de APGAR de los recién nacidos obtenidos, al primer minuto

y a los cinco minutos de vida.

El presente reporte se ha estructurado en siete capítulos. El capítulo I se

refiere a El Problema, el capítulo II trata del Marco Teórico, donde se indican los

antecedentes importantes que guardan relación con el tema, y las bases teóricas

que soportan esta investigación. El capítulo III es el Marco Metodológico, donde

se trata el tipo de investigación, la población y la muestra, con el diseño de la

investigación exponiendo las técnicas de recolección, procesamiento y análisis de

los datos. El capitulo IV de este reporte incluye los Aspectos Administrativos a

considerar en el desarrollo de esta investigación, incluyendo los recursos

necesarios. En el capítulo V se exponen los resultados, mismos que se discuten en

el capítulo VI. El reporte finaliza con las respectivas conclusiones y

recomendaciones, presentadas en el Capítulo VII.

23

CAPITULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del problema

En los últimos años se ha generado un creciente interés con respecto a los

anestésicos locales, lo cual se debe principalmente al desarrollo de los nuevos

anestésicos levobupivacaína y ropivacaína.

La ropivacaína es un anestésico local del grupo de las amidas con un mayor

margen de seguridad que su homólogo levobupivacaína o la bupivacaína racémica.

(Groban et al, 2000). Lorentz (2000) demostró que la ropivacaína tiene menor

toxicidad cardíaca y del sistema nervioso central y una mayor separación entre el

bloqueo sensorial y el bloqueo motor que la bupivacaína.

Estas ventajas han permitido que se extienda el uso de la ropivacaína en la

Anestesia Obstétrica, con técnicas conductivas, tanto por vía peridural como por la

vía subaracnoidea.

El presente estudio pretende comparar el uso de la ropivacaína en las vías

subaracnoidea y peridural en pacientes sometidas a cesárea segmentaria para

determinar qué tan significativa es la diferencia entre éstas dos técnicas conductivas

en cuanto a parámetros hemodinámicos, bloqueo motor, bloqueo sensitivo, analgesia

postoperatoria y efectos colaterales, así como la puntuación de APGAR de los recién

nacidos obtenidos, al primer minuto y a los cinco minutos de vida.

24

Objetivos de la Investigación

Objetivo General

Comparar los efectos de ropivacaína en la anestesia por vía subaracnoidea y

por vía peridural para cesárea segmentaria

Objetivos Específicos

1. Determinar los cambios hemodinámicos que se presentan con

ropivacaína cuando se administra en el espacio subaracnoideo o en el

espacio peridural

2. Evaluar el grado de bloqueo motor con ropivacaína cuando se

administra en el espacio subaracnoideo o en el espacio peridural

3. Evaluar el grado de bloqueo sensitivo con ropivacaína cuando se

administra en el espacio subaracnoideo o en el espacio peridural

4. Evaluar el grado de analgesia post-operatoria

5. Determinar los efectos colaterales

6. Evaluar la puntuación de APGAR del neonato al minuto y a los cinco

minutos de nacido

25

Justificación

Según se describe en la bibliografía, se han realizado relativamente pocos

estudios para evaluar los efectos del uso de la ropivacaína durante la cesárea

segmentaria usando la vía subaracnoidea, y a su vez, existen pocas comparaciones

con este mismo anestésico y la técnica peridural. La carencia, en el ámbito

espacial donde se realiza este trabajo, de investigaciones con respecto al tema en

estudio, lleva al investigador a plantear la presente investigación. La finalidad es

comparar el uso de la ropivacaína para cesárea segmentaria con dos técnicas

anestésicas diferentes, tomando en cuenta diversas cuantificaciones de sus efectos.

Alcances

Debido a las características del estudio, al conocer los efectos del uso de la

ropivacaína durante la cesárea segmentaria usando las vías subaracnoidea y

peridural, se aportarían elementos objetivos que permitirían escoger entre dos

técnicas anestésicas apropiadas para emplearse en esta cirugía.

Limitaciones

La presente investigación se ciñe solamente a un grupo de pacientes,

sometidas a Cesárea Segmentaria en el Departamento de Ginecología y Obstetricia

del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Otra limitación

importante es la disposición en cuanto a tiempo y deseo que tengan las pacientes

de participar en este estudio.

26

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes

El alcaloide activo de Erythroxylon coca, la planta sagrada de los Incas, fue

aislado por Nieman en el siglo XIX (1860), en Sudamérica, y denominado cocaína.

Carl Koller, basado en la información del uso de cocaína por Schroff, Demarle,

Fauvel y Anrep quienes habían usado la nueva droga para anestesiar la lengua,

laringe y la uretra, obtuvo cristales de cocaína de Sigmund Freud y envió sus

resultados con el uso de cocaína tópica para insensibilizar la córnea al congreso de

oftalmología en Alemania en 1884. Un año después Halsted informó sus resultados

con cocaína en bloqueos nerviosos periféricos para cirugía menor y ese mismo año

Corning la inyectó en el espacio extradural; Augusto Bier en 1898 la utilizó por vía

subaracnoidea. (Fink, 1985). Sin embargo, puesto que la cocaína era demasiado

tóxica y adictiva, se desarrolló un sustituto adecuado: En 1890 se sintetizó la

benzocaína y en 1904 Einhorn sintetizó el aminoéster prototipo procaína. (Barash,

1999).

Posteriormente, Lofgren sintetizó en 1943 la lidocaína, un anestésico local

tipo aminoamida, y en 1944 se le dio por primera vez uso en la clínica. En 1963

apareció la bupivacaína y en 1971 la etidocaína.

Aunque la ropivacaína fue identificada como anestésico local por Ekenstam

en 1957, fue hasta la década de los 80 que se reiniciaron las investigaciones con

estudios básicos en animales realizados en Europa, que fueron seguidos por otros

investigadores que realizaron protocolos en animales, en tejidos y en humanos tanto

en Europa como en Estados Unidos de Norteamérica.

27

La cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguos. Las

primeras cirugías se realizaron en casos de muerte materna con el fin de salvar la vida

del feto y la primera cesárea con resultados satisfactorios maternos y fetales fue

practicada por Jacob Nufer en 1500. En la actualidad es una de las intervenciones más

frecuentes en la práctica diaria y sus indicaciones son de tipo materno y fetal. (Vélez,

1996)

La aplicación de la anestesia espinal en el campo obstétrico fue muy

retardada. Hay reportes esporádicos de su uso en cesárea en Canadá en 1901. Fue

abandonada durante años por el alto grado de complicaciones, pobres resultados y la

falta de correlación entre los efectos fisiológicos de la técnica y los cambios maternos

durante el embarazo. En 1940, Adriani introdujo una técnica estandarizada,

permitiendo que hacia 1950 fuera apreciada y recomendada en la población

obstétrica. El mayor desarrollo de la técnica peridural para esta época, desplazaron su

uso disminuyendo su popularidad hacia 1960. Actualmente con la aparición de

pequeñas agujas atraumáticas con bisel corto y romo este método anestésico ha

recobrado popularidad en obstetricia. (Vélez, 1996)

28

Bases Teóricas

Los anestésicos locales son bases débiles, aminas secundarias o terciarias

fácilmente ionizables. Están formados por una porción hidrofóbica, representada por

un anillo aromático o heterocíclico, y una fracción hidrofílica constituida por el grupo

amino secundario o terciario, unidas por medio de un puente éster o amida. (Covino y

Scott, 1988)

El grupo aromático le confiere liposubilidad al anestésico local, lo cual le

permite atravesar la bicapa lipídica de las membranas celulares para llegar a su sitio

de acción. Por su parte, el grupo amino otorga hidrosolubilidad y capacidad de unirse

a las proteínas de la fibra nerviosa. Finalmente, la cadena intermedia le hace reactivo.

Los agentes anestésicos clínicamente útiles pueden clasificarse químicamente

en aminoésteres, por ejemplo procaína, clorprocaína y tetracaína, y en aminoamidas

entre las cuales se encuentran la lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína,

etidocaína y ropivacaína. (Covino, 1984)

Los anestésicos locales se clasifican, desde el punto de vista farmacológico,

según su potencia y tiempo de acción, en tres grupos:

- Agentes de baja potencia anestésica y duración de acción corta: procaína,

clorprocaína.

- Agentes de potencia anestésica y duración de acción intermedias: lidocaína,

mepivacaína, prilocaína.

- Agentes de elevada potencia anestésica y duración de acción prolongada:

tetracaína, bupivacaína, etidocaína, ropivacaína.

29

Los aminoésteres son eliminados mediante hidrólisis enzimática en el plasma,

mientras que las aminoamidas se metabolizan principalmente en el hígado. (Covino,

1984)

El mecanismo mediante el cual los anestésicos locales ejercen su acción

consiste en bloquear la conducción nerviosa mediante la disminución de la

conductancia del sodio en los canales de la neurona y por tanto, impiden la

despolarización de la fibra nerviosa y la transmisión del impulso nervioso. El

bloqueo se facilita a medida que la fibra nerviosa es más delgada y está mielinizada.

Es posible bloquear selectivamente las fibras tipo A-delta y C del dolor y temperatura

(muy delgadas, mielina +/-) sin afectación en las fibras A alfa de tipo motora eferente

(gruesas, mielina ++). (Covino y Scott, 1988)

El bloqueo neural progresa en el siguiente orden:

1º. Bloqueo simpático con vasodilatación sistémica y aumento de la temperatura

cutánea.

2º. Pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica.

3º. Pérdida de la propiocepción.

4º. Pérdida de la sensibilidad al tacto y la presión.

5º. Parálisis motora.

La ropivacaína es un anestésico local tipo amida de acción prolongada, de la

familia de las pipecoloxilididas la cual fue sintetizada en 1957, con una estructura

intermedia entre la mepivacaína y la bupivacaína. Entró en desuso en 1963, hasta que

la aparición de varios casos de muerte por la inyección intravascular accidental de

bupivacaína en el año 1979, obligó a la búsqueda de un anestésico local con

propiedades similares a la de la bupivacaína, pero sin sus efectos cardiotóxicos.

(Greg, 2000)

30

Mientras que la bupivacaína es preparada como una mezcla racémica, a partes

iguales, de isómeros D y L, la ropivacaína existe en forma de isómero alfa con casi un

100% de pureza. Ropivacaína es un polvo blanco cristalino, químicamente descrita

como S-(-)-1-propil-2',6'-pipecoloxilidida hidrocloruro monohidrato con la siguiente

fórmula: C17H26N2O•HCl•H2O con peso molecular de 328.89. (Akerman et al,

1988)

S-(-)-ropivacaína

Fuente: Whizar-Lugo, VM, Carrada-Pérez, S. 1999.Ropivacaína: Una Novedosa Alternativa En

Anestesia Regional.Rev. Mex. Anest.; 22:2: 122-152

Gráfico 1

Estructura Química de la S-ropivacaína

Después de inyectar ropivacaína en el espacio epidural, se absorbe

sistémicamente y se une a las proteínas plasmáticas en el 94%, tiene un volumen de

distribución de 60 L, aclaramiento plasmático de 0.5 L/h y una vida media de 1.85

horas y posee un bajo potencial de acumulación en el compartimento graso. Se

metaboliza en el hígado a través del sistema de citocromo P450 IA y 3A,

produciéndose 4 metabolitos principales: 3-OH-ropivacaína, 4-OH-ropivacaína, 2-

OH-ropivacaína y el más importante 2',6'-pipecoloxilida (PPX) y solo el 1% se

excreta inalterada por vía urinaria. (Wang et al, 2001)

31

Los efectos adversos de esta droga son muy similares a los de todos los

anestésicos locales cuando son administrados por la vía peridural o subaracnoidea y

obedecen en su mayoría al efecto fisiológico del bloqueo simpático como son la

hipotensión arterial, taquicardia, náuseas y vómitos. Otros efectos deletéreos que se

han descrito son dolor lumbar, tremor y retención urinaria. Sin embargo, la toxicidad

real de esta droga es sobre el sistema nervioso central (SNC) y el miocardio,

habiéndose encontrado que en uno y otro son mucho menores que para dosis

semejantes de bupivacaína, siendo la mínima cardiotoxicidad la mayor ventaja que

ofrece ropivacaína. (Whizar y Carrada, 1999)

La potencia anestésica de la bupivacaína con respecto a la ropivacaína es de

1.3 a 1 respectivamente, el bloqueo sensitivo tiene una duración discretamente menor

3.5 versus 3 horas, produce bloqueo motor de menor intensidad y origina un bloqueo

diferencial más acentuado. (Feldman y Covino, 1988)

El uso clínico de la ropivacaína está bien establecido para la anestesia epidural

y bloqueo de nervios periféricos, y actualmente se desarrollan estudios para evaluar

los resultados de su uso por la vía espinal. (Beilin et al, 2000)

La incidencia de cesáreas, y el uso de anestesia conductiva para esta

intervención, se ha visto incrementada en los últimos años, como consecuencia del

mayor número de mujeres con factores de riesgo que se embarazan, y de la existencia

de mejores técnicas de vigilancia fetal durante la gestación y el parto. Otros factores

que han contribuido al aumento de la frecuencia son su mayor empleo en la atención

del parto pretérmino, en el manejo de las presentaciones anormales y las situaciones

de orden médico-legal que pueden generarse como consecuencia de dificultades en el

parto.

Existe evidencia que apoya que el embarazo altera la toxicidad sistémica de

los anestésicos locales. Entre 1979 y 1983 hubo 20 casos de paro cardíaco asociado

con bupivacaína en anestesia obstétrica (FDA Drug Bulletin, 1983) de los cuales

32

fallecieron 16. Se sabe que los anestésicos locales tipo amida de larga acción son mas

cardiotóxicos que los de acción intermedia, efecto que se acentúa durante el

embarazo. Los cambios electrofisiológicos producidos por bupivacaína pueden

resultar en fenómenos de re-entrada y arritmias ventriculares graves. Por otra parte, la

progesterona elevada durante el embarazo ha sido implicada en favorecer la

cardiotoxicidad por bupivacaína pero no la de lidocaína ni de ropivacaína (Moller y

Covino, 1992).

La anestesia epidural es una anestesia conductiva producida por la inyección

simple o continua de un anestésico local directamente en el espacio epidural por vía

interespinosa lumbar, torácica o cervical, produciéndose principalmente bloqueo

segmentario de las fibras nerviosas sensitivas raquídeas y simpáticas con bloqueos

parcial de las fibras motoras. (Aldrete, 1986).

La anestesia subaracnoidea por su parte, es el tipo de anestesia conductiva

lograda bloqueando los nervios raquídeos cuando los agentes anestésicos se depositan

en el espacio intratecal. (Collins, 1996)

La anestesia subaracnoidea constituye, en algunos países, la técnica más habitual

en la realización de cesáreas no urgentes. Es una técnica sencilla, eficaz y con un

rápido efecto que minimiza el riesgo de broncoaspiración y evita la dificultad de la

intubación orotraqueal, primera causa de morbimortalidad anestésica en la

embarazada. (Aragón, 2004). Además, sólo se emplean cantidades pequeñas de

anestésico local, y los niveles del mismo en sangre materna y fetal son bajos.

Asimismo se alcanzan niveles plasmáticos con mayor lentitud que después de la

anestesia epidural, pues en ésta el volumen de la solución anestésica se propaga sobre

una región más amplia, ricamente vascularizada, y en la técnica intratecal la

concentración máxima es mucho menor y al mismo tiempo el agente se va diluyendo

en el líquido cefalorraquídeo. (Collins, 1996)

Las complicaciones más frecuentes debidas a la técnica son la hipotensión

arterial, que se previene prehidratando adecuadamente a la paciente y con el

33

desplazamiento uterino hacia la izquierda, y la cefalea postpunción minimizada con

las agujas de fino calibre del tipo “punta de lápiz”. Con respecto al anestésico local

sus necesidades están disminuidas en un 30% en la embarazada viéndose reducido el

riesgo de toxicidad materna y fetal.

En cuanto a la comparación de las ventajas y desventajas que presenta la técnica

peridural con respecto a la subaracnoidea, Collins (1995) señala entre otras:

1. En la técnica peridural la región anestesiada está bien definida.

2. La anestesia peridural dura más que la raquídea

3. Se reducen los trastornos más graves producidos por la anestesia raquídea

(cefalea, aracnoiditis, neuroinfección)

4. En la anestesia peridural existe más dificultad técnica que en la

subaracnoidea por la necesidad de situar con más precisión la aguja.

5. En la peridural hay relajación muscular incompleta

6. Necesidad de un gran volumen y por tanto de mayor cantidad de fármaco

para lograr anestesia

7. Peligro de penetrar accidentalmente el espacio subaracnoideo

El espacio subaracnoideo presenta la característica anatómica de una bajísima

absorción de medicamento hacia circulación sistémica, además de necesitarse bajos

volúmenes como concentraciones de agentes anestésicos locales. Un bloqueo

sensitivo efectivo es establecido en breve tiempo (menos de 3 minutos). Como

desventajas de este procedimiento se encuentra la limitación del tiempo anestésico,

restringida o nula analgesia post-operatoria en comparación al sistema epidural

continuo, así como un bloqueo simpático acentuado, impredecible, proporcionando

una hipotensión marcada. (Tejada et al, 1999)

Sampaio et al. (1999) comparó los efectos de bupivacaína 0,5% y ropivacaína

0,66% intratecales para cesárea segmentaria, demostrando que son igualmente

34

eficaces. Por otro lado la aclaración y la vida media más corta de la ropivacaína la

hacen más deseables para su uso en anestesia obstétrica. (Ferrer et al, 2000). La

ropivacaína con un perfil semejante a bupivacaína pero con la característica de no

sensibilizar al miocardio durante el embarazo, ha hecho pensar que puede ser mas

adecuada que bupivacaína en operación cesárea.

La ausencia de conservadores en la solución comercial de ropivacaína y sus

características fisicoquímicas hacen de esta droga un anestésico seguro cuando se

inyecta en el espacio subaracnoideo. No obstante las posibles ventajas de la anestesia

raquídea sobre la epidural, es de llamar la atención que hasta la fecha existan pocos

estudios publicados sobre ropivacaína por esta vía.

Ogun et al (2003), realizó un estudio para determinar la dosis más baja de

ropivacaína intratecal en cesárea, con el uso de algún adyuvante, siendo efectivos 15

mg. de ropivacaína isobara en combinación con morfina, o clonidina. Wahedi y

Nolte (1993) por su parte señalan la dosis de 10 a 15 mg. de ropivacaína, necesaria en

la anestesia subaracnoidea para cesárea, mientras que Ariza et al (2004), en un

estudio realizado para comparar la efectividad de ropivacaína a diferentes dosis en

anestesia subaracnoidea para cesárea segmentaria, establece que la ropivacaína 11.25

mg más 25 mg. de fentanilo en el espacio subaracnoideo fue la dosis efectiva.

En cuanto a las dosis de ropivacaína usadas por la vía peridural para la operación

cesárea, Reid et al (1995) la sitúa en el rango de 100 a 150 mg. Datta et al (1995) y

Griffin et al (1995) encontraron en sus estudios usando ropivacaína en el espacio

peridural una dosis media de 119 mg. Canto Sánchez (2000) por su parte, recomienda

usar de 15 a 20 ml. de ropivacaína 0,75 % , es decir 100 a 150 mg.

La correcta comunicación entre el equipo tratante para la realización de una

cesárea, como el tiempo límite para la ejecución de la misma, son factores

fundamentales para lograr obtener un producto en buenas condiciones generales sin

35

morbilidad materna. Las drogas anestésicas pueden deprimir al neonato

disminuyendo las reservas de adaptación del mismo a la vida extrauterina, hecho que

se refleja en los puntajes bajos del test de APGAR, por dos mecanismos:

1. Depresión fetal directa por pasaje placentario de drogas utilizadas en analgesia-

anestesia.

2. Disminución del flujo uterino que conduce a una oxigenación fetal deficiente.

En el período post-parto es importante la evaluación inmediata del recién nacido;

el puntaje de APGAR es una buena escala para valorar el estado clínico del neonato

(Tejada et al, 1999)

Nakamura et al, (2000) en un estudio comparativo entre bupivacaina,

ropivacaina y levovobupivacaina en analgesia y anestesia en el trabajo de parto y

repercusiones materno fetales, encontró que los recién nacidos del grupo de

ropivacaina presentaron mejores puntuaciones de APGAR.

36

Sistema de Hipótesis

Hipótesis general

Existen diferencias entre las vías peridural y subaracnoidea cuando se usa

ropivacaína para cesárea segmentaria

Hipótesis alternativa

Existen semejanzas entre las vías peridural y subaracnoidea cuando se usa


Hipótesis nula

No existen semejanzas entre las vías peridural y subaracnoidea cuando se usa


37

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

Naturaleza del Estudio

Este estudio fue de tipo explicativo experimental, ciego simple.

Población

La población estuvo compuesta por todas las pacientes que ingresan al

Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio

María Pineda” de Barquisimeto, Estado Lara para realizar Cesárea Segmentaria en el

período de Junio de 2002 a Junio de 2003.

Muestra

De tipo no probabilístico accidental (Zeman, 1999), estuvo constituida por 40

pacientes femeninos, ASA I, con edades comprendidas entre 18 y 35 años, sometidas

a Cesárea Segmentaria en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital

Central Universitario “Antonio María Pineda”, en el período de Junio de 2002 a Junio

de 2003.

Criterios de Exclusión

- Pacientes clasificadas como ASA II o mayor (Anexo).

- Edad menor de 18 años y mayor de 35 años.

- Peso mayor de 90 kilogramos y menor de 55 kilogramos.

- Medicación con tranquilizantes mayores y/o narcóticos

- Duración de la intervención mayor de 60 minutos.

- Cesárea iterativa.

38

- Falta de conocimiento informado a la paciente.

- Embarazos múltiples o embarazo pretérmino.

Procedimiento

- Se solicitó permiso y aprobación de la Comisión de Bioética e Investigación

del Servicio de Anestesiología y del Servicio de Ginecología y Obstetricia del

Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” y de la Comisión

de Estudios de Postgrado del Decanato de Medicina de la UCLA.

- La muestra se dividió en dos grupos al azar de 20 individuos: grupo A

(subaracnoidea) y grupo B (peridural)

- Se solicitó el consentimiento firmado por la paciente autorizando su inclusión

en el trabajo.

- Se efectuó el siguiente monitoreo transoperatorio:

s Monitorización cardiovascular no invasiva: presión arterial automática

intermitente y electrocardiográfica continua

s Monitorización respiratoria: mediante clínica y oxímetro de pulso

- Se cateterizó vía periférica con Jelco n° 18 y se administraron 1000 cc. de

solución Ringer Lactato

- Previa asepsia y antisepsia, se procedió a administrar anestesia subaracnoidea

(Grupo A), en posición decúbito lateral izquierdo en el espacio L3 – L4;

utilizando aguja Nº 26G punta de lápiz. La identificación del espacio

subaracnoideo se realizó con la salida de liquido cefalorraquídeo y prueba de

barbotaje; posteriormente se administraron 15 mg. de ropivacaína isobara. Al

Grupo B se procedió a administrar anestesia peridural, en posición decúbito

lateral izquierdo en el espacio L2 – L3, utilizando aguja Tuohy Nº 16G. La

identificación del espacio peridural se hizo con la prueba de Nesi y

posteriormente se administraron 100 mg. de ropivacaína isobara 0,5%.

- A los pacientes se les colocó una mascarilla con oxígeno a 3 lt/min.

39

- A las pacientes se les evaluaron los niveles sensoriales por la técnica del

pinchazo y el bloqueo motor se evaluó utilizando la escala de Bromage (0 - 3)

cada 10 minutos hasta que desapareció la sensibilidad en T8 y el bloqueo

motor estuvo ausente.

- Las pacientes recibieron una hidratación de 1500cc a 2000cc durante el tiempo

de intervención quirúrgica.

- Durante el tiempo operatorio y postoperatorio se evaluaron los efectos

secundarios.

- Una vez concluido el acto quirúrgico se trasladó la paciente a la sala de

recuperación post anestésica, donde se evaluó la analgesia cada 10 minutos

utilizando la escala análoga visual del dolor.

Aunque la selección inicial de la muestra fue por conveniencia, la misma se

distribuyó por azar buscando asegurar que las características básicas de ambos grupos

fueran semejantes, en otras palabras, que los grupos fueran comparables. Sin

embargo, esta distribución no excluye por completo la posibilidad de que la

distribución generada sea asimétrica, por lo que la comparabilidad fue comprobada a

través de la comparación del promedio de edad, peso y duración de la intervención de

cada grupo (prueba t de Student).

Igualmente se comprobó la comparabilidad con respecto a los parámetros

basales de las características hemodinámicas a estudiar (Frecuencias Cardíaca y

Respiratoria, Presión Arterial, prueba t de Student). Si con respecto a este análisis

resultaran diferencias basales entre los grupos, se procedería a sortear las mismas

mediante u procedimiento de normalización (llevando las variables a base porcentual

con respecto a cada valor basal respectivo).

Puesto que las variables básicas de los grupos son todas de tipo cuantitativo,

las mismas se describieron por uso de promedios y la respectiva desviación estándar

(no obstante, en los gráficos, se utilizó el error estándar en lugar de la desviación

estándar, para facilitar el estudio de las tendencias que se pudieran observar).

40

Para analizar los parámetros hemodinámicos se utilizó el análisis de Varianza

de Dos Vías (two-way ANOVA), implicando el análisis de dos variables actuando al

unísono, a saber el grupo (tipo de vía utilizada) y el tiempo (Momento Anestésico),

así como su posible Interacción. En el caso de que este análisis derivara diferencias

significativas relacionadas con el grupo, se realizaría el post-test de Bonferroni para

determinar si tales discrepancias se producían en algún tiempo específico.

Con respecto a la Aparición del Dolor en el postoperatorio según la Escala

Análoga Visual, se monitorearon los pacientes hasta alrededor de dos horas después

de comenzado el procedimiento, analizando por medio de Curvas de Supervivencia la

posibilidad de diferencias en duración de la analgesia postoperatoria (“Logrank-

Test”, Chi-cuadrado); cuando fuera posible, se calcularía la Mediana de duración de

analgesia postoperatoria.

Las posibles diferencias en el tiempo de aparición del bloqueo motor (2-3 en

la escala de Bromage), la sensibilidad (límites superior e inferior) y el puntaje

neonatal de APGAR se evaluaron por medio de la prueba de Mann-Whitney.

Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 4.0 y Microsoft ® Excel

2002 para los cálculos, aceptando significancia estadística ante valores de p = 0,05.

41

CAPÍTULO IV

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

Recursos necesarios

Para la realización de esta investigación, se requirieron tanto de recursos humanos

como materiales y financieros:

1. Humanos:

- Pacientes que conforman la muestra

- Autor del trabajo

- Tutor del trabajo

- Personal médico y paramédico perteneciente al Servicio de Ginecología y

Obstetricia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”

- Asesor metodológico

2. Materiales y Equipos:

- Historia obstétrica y de anestesia

- Formulario de recolección de datos

- Jelcos n° 18

- Macrogoteros

- Solución Ringer Lactato

- Adhesivo

42

- Guantes

- Máquina de anestesia

- Monitor cardíaco

- Dinamap

- Ropivacaína: ampollas de 10 mg/cc y 7,5 mg/cc

- Obtención de bibliografía

- Equipo de computación y software necesario para procesar los datos.

3. Físicos:

- Quirófano de Sala de Partos

- Recuperación – Sala de partos

- Sala de hospitalización

4. Financieros: los gastos ocasionados serán cubiertos por el Hospital Central

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, el CDCHT de la UCLA, el

Laboratorio Astra-Zeneca, y mediante autofinanciamiento.

43

CAPÍTULO V

RESULTADOS

Las características generales de la muestra (n = 40) se presentan en las

tabla 1

Tabla 1

Características generales de la muestra estudiada. Servicio de Ginecología y

Obstetricia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Junio

de 2002 - Junio de 2003.

GRUPO

Vía Subaracnoidea Vía Peridural p*

Promedio DE** Promedio DE**

Edad (años) 23,8 4,5 27,3 6,4 0,06

Peso (Kg) 70,1 7,2 70,8 10,1 0,80

Duración de la intervención (min.)

47,5

10,7

37,9

10,0

0,01

Parámetros Hemodinámicos

Basales

o Frecuencia Cardíaca 89,3 17,0 87,2 11,7 0,65

o Frecuencia Respiratoria 12,6 1,05 13,2 1,57 0,12

o Presión Arterial Sistólica 115,1 8,47 116,5 11,38 0,65

o Presión Arterial Sistólica 90,4 8,24 90,8 9,08 0,88

o Presión Arterial Diastólica 78,0 9,33 77,9 8,87 0,97

* Prueba t de Student ** DE: Desviación Estándar. Fuente: Instrumento de recolección de datos.

44

Aunque hubo diferencias estadísticamente significativas en algunos casos, las mismas

son relativamente triviales desde el punto de vista clínico, por lo que puede suponerse un

grado aceptable de comparabilidad entre los grupos.

Vía Subaracnoidea Vía Peridural0

5

10

15

20

25

30

Grupo

Edad

(año

s)

Fuente: Instrumento de recolección de datos.

Gráfico 2

Distribución de la muestra estudiada según Edad. Servicio de Ginecología y


de 2002 - Junio de 2003.

La edad promedio del grupo que recibió anestesia por vía subaracnoidea fue

de 23,8 años con una desviación estándar de 4,5, mientras que la correspondiente al

grupo vía peridural fue de 27,3 años una desviación estándar de 6,4 años.

45

El peso en kilogramos promedio del grupo que recibió anestesia por vía

subaracnoidea fue de 70,1 kilogramos con una desviación estándar de 7,2. Por su

parte, en el grupo de anestesia vía peridural fue de 70,8 kilogramos con una

desviación estándar de 10,1 kilogramos. El peso separado por categoría se

muestra en el gráfico 3.


15

30

45

60

75

Grupo

Peso

(Kg)


Gráfico 3

Distribución de la muestra estudiada según Peso. Servicio de Ginecología y


de 2002 - Junio de 2003.

46

En cuanto a la duración de la intervención, cuyos resultados se muestran

representativamente en el gráfico 4, revelan un promedio de 47,5 minutos para el

grupo que recibió el anestésico intratecal, con una desviación estándar

correspondiente de 10,7 minutos, mientras que en el otro conjunto de pacientes, la

cesárea tuvo una duración promedio de 37,9 minutos con desviación estándar de 10,0

minutos, correspondiéndose con una p, según la prueba t de Student, de 0,01.


10

20

30

40

50

Grupo

Dur

ació

n (m

inut

os)


Gráfico 4

Distribución de la muestra estudiada según Duración de la intervención. Servicio de

Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María

Pineda”. Junio de 2002 - Junio de 2003

47

10 20 30 40 50 60Basal Post0

SubaracnoideaPeridural75

80

85

90

95

Momento

FC

(X

')


Gráfico 5

Frecuencia Cardíaca basal y posterior a la administración de ropivacaína para

cesárea. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Universitario

“Dr. Antonio María Pineda”. Junio de 2002 - Junio de 2003

En relación con la Frecuencia Cardíaca, se realizó un análisis de varianza de dos vías

(two-way ANOVA), del cual no se derivaron diferencias significativas relacionadas con

la variación a través del tiempo (p = 0,0625), ni con respecto a la vía utilizada (p =

0,8274).

48

Con respecto a la Presión Arterial Sistólica se realizó un análisis de varianza de dos

vías (two-way ANOVA), del cual se demuestran diferencias estadísticamente

significativas relacionadas con el tiempo (p < 0,0001), aunque no con respecto a la vía

utilizada (p = 0,7829). Estos resultados se enseñan en el gráfico 6:

10 20 30 40 50 60Basal Post0

SubaracnoideaPeridural

95

100

105

110

115

120

Momento

Pre

sión

Art

eria

l (m

m H

g)


Gráfico 6

Presión Arterial Sistólica basal y posterior a la administración de ropivacaína para



49

10 20 30 40 50 60Basal Post0


70

75

80

85

90

95

Momento

Pre

sión

Art

eria

l (m

m H

g)


Gráfico 7

Presión Arterial Media basal y posterior a la administración de ropivacaína para



En relación con la Presión Arterial Media se realizó un análisis de varianza de

dos vías (two-way ANOVA), del cual se demuestran diferencias estadísticamente

significativas relacionadas con el tiempo (p < 0,0001), aunque no con respecto a la

vía utilizada (p = 0,9241).

50

En relación con la Presión Arterial Diastólica se realizó un análisis de varianza de dos

vías (two-way ANOVA), del cual se demuestran diferencias estadísticamente

significativas relacionadas con el tiempo (p < 0,0001), aunque no con respecto a la vía

utilizada (p = 0,9919).

10 20 30 40 50 60Basal Post0


55

60

65

70

75

80

Momento

Pre

sión

Art

eria

l (m

m H

g)


Gráfico 8

Presión Arterial Diastólica basal y posterior a la administración de ropivacaína

para cesárea. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Junio de 2002 - Junio de 2003

51

10 20 30 40 50 60Basal Post0


12

13

14

15

16

Tiempo (minutos)

FR

(X

')


Gráfico 9

Frecuencia Respiratoria basal y posterior a la administración de ropivacaína para



En relación con la Frecuencia Respiratoria se realizó un análisis de varianza

de dos vías (two-way ANOVA), del cual se derivaron diferencias significativas

relacionadas con la variación a través del tiempo (p = 0,0006) y con relación a la vía

utilizada (p = 0,0232), aunque no con la interacción de estas variables. Según el post-

test de Bonferroni, las diferencias obtenidas entre las distintas vías no pueden

atribuirse a un momento específico, si bien el gráfico muestra que la mayor

52

discrepancia apareció en los primeros 15 minutos del procedimiento,

aproximadamente.

0 15 30 45 60 75 90 105 1200

SubaracnoideaPeridural70

80

90

100

Tiempo (min)

Paci

ente

s si

n do

lor (

%)


Gráfico 10

Período de Analgesia Postoperatoria posterior a la administración de ropivacaína



Durante el período de observación realizado pocos pacientes presentaron dolor, por lo

que la duración exacta de la analgesia postoperatoria no se determinó; no obstante, el

Análisis de Supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-Cuadrado) demostró una diferencia

modestamente significativa entre ambos grupos (p = 0,037).

53

En relación con el tiempo de Aparición del Bloqueo motor, no se encontraron

diferencias significativas entre las vías probadas en este estudio (mediana de cinco

minutos en ambos casos; p = 1 en la prueba de Mann Whitney), según se muestra en el

siguiente gráfico:

Subaracnoidea Peridural0

4

8

12

Grupo

Tiem

po P

rom

edio

(min

)


Gráfico 11

Tiempo de aparición de Bloqueo Motor posterior a la administración de ropivacaína

para cesárea. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Universitario


54

Subaracnoidea Peridural

T7

T8

T9

T10

T11

T12

L1

Grupo

Niv

el A

lcan

zado


Gráfico 12

Nivel más bajo del Bloqueo Sensitivo posterior a la administración de ropivacaína



Con respecto al nivel más bajo del Bloqueo Sensitivo, se encontró una diferencia

significativa para la prueba de Mann Whitney (p = 0,1453). La Mediana fue de Nivel T10

en ambos casos.

En relación con el nivel más alto del Bloqueo Sensitivo logrado, se encontró una

diferencia significativa para la prueba de Mann Whitney (p = 0,0044). La Mediana fue de

Nivel T5 para el grupo con vía subaracnoidea y entre T7 y T8 para el grupo con vía

peridural. Se puede observar gráficamente:

55

Subaracnoidea Peridural

T3

T4

T5

T6

T7

T8

T9

T10

Grupo

Niv

el A

lcan

zado


Gráfico 13

Nivel más alto del Bloqueo Sensitivo posterior a la administración de ropivacaína para

cesárea. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Universitario “Dr.

Antonio María Pineda”. Junio de 2002 - Junio de 2003

Con respecto al puntaje de APGAR obtenido en la evaluación de los neonatos al

primer minuto no hubo diferencias significativas entre ambos grupos (mediana igual a 8

en ambos casos; p = 0,9776; para la prueba de Mann Whitney), tal como se observa a

continuación, en el gráfico 14:

56


6

7

8

9

Grupo

Punt

aje

de A

PGA

R


Gráfico 14

Puntaje de APGAR al primer minuto. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital

Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Junio de 2002 - Junio de 2003

Con respecto al puntaje de APGAR obtenido en la evaluación de los neonatos a los

cinco minutos de vida no hubo diferencias significativas entre ambos grupos (mediana

igual a 9 en ambos casos; p = 1; para la prueba de Mann Whitney), según muestra el

grafico 15:

57


8

9

10

Grupo

Punt

aje

de A

PGA

R


Gráfico 15

Puntaje de APGAR a los cinco minutos. Servicio de Ginecología y Obstetricia del

Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Junio de 2002 - Junio de

2003

En cuanto a los efectos colaterales, tanto en el grupo que recibió anestesia por vía

peridural como aquel que lo hizo por vía subaracnoidea, los síntomas más comunes

fueron náuseas y vómitos seguidos de sedación e hipotensión, la mayoría de las veces

asintomática.

58

CAPÍTULO VI

DISCUSIÓN

Dado que la ropivacaína se ha utilizado en anestesia conductiva para operación

cesáresa tanto por las vías peridural como subaracnoidea, en esta investigación se

pretendió comparar ambas vías, utilizando una metodología semejante a la reportada por

investigaciones anteriores ( Nakamura et al, 2000 y Ariza et al, 2004).

Ambos grupos de pacientes fueron similares en variables demográficas como edad y

peso (tabla 1), asi como la duración del procedimiento quirúrgico, lo cual garantizó su

comparabilidad.

La dosis de 15 mg. de ropivacaína utilizada para la anestesia subaracnoidea fue

apropiada para la operación cesárea en las pacientes de este estudio. Ogun (2003) cita un

estudio piloto inicial en el cual utilizó esta dosis en anestesia intratecal para cesárea con

resultados desalentadores, pues todas las pacientes requirieron cambiar a técnica general

para continuar la cirugía, probablemente por tratarse de pacientes cuyas características

poblacionales difieren de las de este estudio. Así, en un estudio de Ariza et al (2004),

realizado en el país, consiguen una dosis efectiva 95 de ropivacaína de 11,25 mg cuando

se combina con 25 mg de fentanil.

En cuanto a la dosis usada para la técnica peridural, 100 mg, coincide con estudios

análogos de, Reid et al (1995) y Canto Sánchez (2000)

Cuando se administraron 15 mg. de ropivacaína por vía subaracnoidea o 100 mg. del

mismo anestésico por la vía peridural en anestesia conductiva para cesárea segmentaria,

los resultados clínicos fueron similares, como se observó en los parámetros

59

hemodinámicos, frecuencia respiratoria, bloqueo motor, y puntaje de APGAR neonatal al

primero y quinto minutos.

Riley et al (1995), comparando las técnicas conductivas peridural y subaracnoidea,

demostró que en la anestesia espinal el lapso entre el ingreso a sala de cirugía y la

incisión quirúrgica fue menor, por un tiempo de latencia más corto, tal como en el

presente estudio. Además demostró que el tiempo transcurrido en recuperación no mostró

diferencia estadísticamente significativa y los requerimientos de drogas ansiolíticas en el

intraoperatorio fueron menores; lo que indica un mejor bienestar de las pacientes y un

menor índice de complicaciones.

Además, la técnica subaracnoidea es una buena alternativa en pacientes que requieren

intervención quirúrgica inmediata, cuando la anestesia peridural ha sido imposible o se

evidencia ruptura de la duramadre, en situaciones donde las condiciones maternas no

permitan el empleo de dosis altas de anestésicos locales y en determinados casos de

sufrimiento fetal, y, aunque no era materia en esta investigación, puede ser una técnica

de más fácil administración en la paciente con obesidad mórbida. (Morgan, 1995)

La hipotensión materna es la complicación más común asociada a anestesia

subaracnoidea. En este estudio las pacientes del grupo de anestesia subaracnoidea

presentaron mayor hipotensión que las del grupo de anestesia peridural. Sin embargo no

hubo repercusión clínica en los resultados de la escala de APGAR. Morgan (1995)

observó que las pacientes que reciben profilácticamente cargas de líquidos previamente,

tal como se hizo en el período preoperatorio de la presente investigación, así como al

efectuar maniobras preventivas que eviten la compresión aorto cava y que mejoren el

retorno venoso, presentan una incidencia más baja de hipotensión.

Tal como señala Vélez (1996), la anestesia subaracnoidea es menos traumática que la

punción peridural por el calibre de la aguja empleado, que en este estudio fue Nº 26G

punta de lápiz. Este hecho importante en pacientes de riesgo, con alteraciones limítrofes

60

de las pruebas de coagulación, donde la anestesia general estuviese contraindicada por

alguna razón.

Las puntuaciones de APGAR tanto para los grupos de ropivacaína intratecal como

peridural se comportaron de forma similar. El APGAR de los recién nacidos obtenidos

fue en su mayoría de 8 y 9 puntos al primer minuto y a los cinco minutos,

respectivamente, pero todos tuvieron puntaje mayor de 7 a los cinco minutos,

independientemente de la vía utilizada.

Los síntomas más comunes en este estudio fueron náuseas y vómitos. Es de hacer

notar que la mayoría de las veces las náuseas en las pacientes coincidieron con el

momento quirúrgico en el cual el cirujano realizaba la limpieza de la cavidad abdominal,

cuando había un importante estímulo del peritoneo.

Por último, la técnica subaracnoidea resulta más económica , puesto que se necesita,

en primer lugar una menor cantidad de droga anestésica y el equipo necesario para

efectuar la anestesia espinal es mucho más sencillo, con lo que pudieran disminuir los

costos de su uso.

61

CAPÍTULO VII

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Conclusiones

Los resultados obtenidos en esta investigación permitieron llegar a las siguientes

conclusiones:

� La ropivacaína es un anestésico útil para la operación cesárea cuando se utiliza

tanto por la vía subaracnoidea como por la vía peridural

� Aun cuando en línea general los resultados obtenidos cuando se usaron ambas

técnicas anestésicas fueron similares, la vía subaracnoidea presenta importantes

ventajas que la hacen deseable como técnica de elección para la cesárea

segmentaria.

Recomendaciones

Considerando los aportes de este estudio, puede determinarse la necesidad de

establecer ciertas acciones de las cuales las más relevantes serían la realización de

nuevas investigaciones, cuyos diseños deben estar dirigidos a los siguientes

objetivos:

� Confirmar los hallazgos descritos en el presente reporte, tanto en poblaciones

semejantes como en otras que presenten características diferentes.

� Extender los conocimientos derivados de esta investigación, con el propósito

de investigar otras características importantes o incluso otras formas de

medir las mismas características que ya se han estudiado

62

� Evaluar el uso de la ropivacaína por las vías espinal y peridural, con otras drogas

anestésicas, como opioides y/o bloqueantes a2.

63

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Akerman B, Hellberg I-B, Trosskiv C. 1988. Primary evaluation of the local anaesthetic properties of the amino amide agent ropivacaine (LEA 103). Acta Anaesthesiol Scand;32:571-578.

Aldrette, Antonio. 1986. Anestesiología teórico práctica. II Edición. Ediciones Salvat Mexicana.

México Aragón MC, Calderón E, Pernia A, Vidal M, Torres LM. 2004. Perioperative analgesia in

cesareans: effectiveness and safeness of intrathecal fentanyl. Rev Soc Esp Dolor; 11: 68-73 Ariza-Neira C, Brand-Delgado K, Tejada-Pérez P. 2004. Anestesia Subaracnoidea para Cesárea Segmentaria. Efectividad de Ropivacaína a Diferentes Dosis. Anest Méx; 16 (1): 11-17 Barash P y col. 1993. Manual de Anestesia Clínica. Interamericana -McGraw-Hill. México. Beilin Y et al. 2000. Controversias de la analgesia epidural durante el trabajo de parto. Anesth Analg. 3(1)30-39. Collins V. Anestesiología. 1996. Anestesia general y regional. 3° Edición. Interamericana -

McGraw-Hill. México. Covino B. y Scott B. 1988. Manual de Analgesia y Anestesia Epidural. Salvat Editores. Covino BG. 1984. Pharmacodynamic and pharmacokinetic aspects of local anesthetics. Ann Chir Gynaecol ; 73(3):118-22 Datta S, Camann W, Bader A, VanderBurgh L. 1995. Clinical effects and maternal and fetal

plasma concentrations of epidural ropivacaine versus bupivacaine for cesarean section. Anesthesiology;82:1346-1352

Duke, James y Rosemberg, Stuart.1997. Secretos de la Anestesia. 1º Edición. Editorial McGraw-

Hill Interamericana. México. FDA Drug Bulletin, 1983:13:23 Feldman HS, Covino BG. 1988. Comparative motor-blocking effects of bupivacaine and

64

ropivacaine, a new amino amide local anesthetic in the rat and dog. Anesth Analg;67:1047-1052.

Ferrer G. et al. 2000. Ropivacaína 0.2% frente a ropivacaína 0.1% asociado con fentanilo en analgesia epidural del parto. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. Fink RB. 1985. Leaves and needles: the introduction of surgical local anesthesia.

Anesthesiology;63:77-83 Griffin RP, Reynolds F. Extradural. 1995. anaesthesia for caesarean section: a double-blind

comparison of 0.5% ropivacaine with 0.5% bupivacaine. Br J Anaesth;74:512-516. Gaiser RR, Venkateswaren P, Persily EP et al. 1995. Comparison of 0,25 % ropivacaína and 0,25% bupivacaína for epidural analgesia for labour and delivery. Anesth 83: A949

Hardman JG y Limbird LE. 1996. Goodman & Gilman’s: The Pharmacological Basis of

Therapeutics. 9º Edición. Editorial McGraw-Hill. Nueva York. Herrera, Gustavo. 2000. Farmacología del Espacio Peridural. Libro de Resumen de X Jornadas

Nacionales de Anestesiología. Guayana. Higgins, Luis. 2002. Anestesiología Mexicana en Internet® http://www.anestesia.com.mx/ (Consulta: junio18, 2003) Jaramillo P. 1996. Alternativas Anestésicas para Cesárea. http://www.google.com.ve (Consulta:

febrero 02, 2005) López-Soriano F. Ropivacaína subaracnoidea. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital del Noroeste de Murcia. Murcia. España. http://www.google.com.ve (Consulta: enero 12, 2005) Miller, Ronald. 1993. Anestesia. 3º ed. Editorial Doyma. Barcelona. España. Moller RA, Covino BG. 1992. Effect of progesterone on cardiac electrophysiologic alterations produced by ropivacaine and bupivacaine. Anesthesiology;77:735-741.

Morgan P. 1995. Spinal anaesthesia in obstetrics. Can J Anaesth. 42: 12, 1145-63 Nakamura G, Machado Y, Nascimento P, Supo L. 2000. Bupivacaina ,ropivacaina y levobupivacaina en analgesia y anestesia del trabajo de parto. Repercusiones materno-fetales. Rev Bras Anestesiol. 50: 2: 105-111.

65

Ogun CO, Duman A, Kirguiz EN, Okesli S. 2003. Lowest dose of spinal ropivacaine and adyuvant should be used in cesarean delivery. Reg Anesth and Pain Med; 28 (3):253 Reid D, Finucane B, Sandler A. 1995. Epidural anesthesia for caesarean section- a double blind comparison between 0.5% ropivacaine and 0.5% bupivacaine. Can J Anaesth;42:A46. Riley E. Cohen S, Macario A y col. 1995. Spinal versus epidural anaesthesia for cesarean section: a comparison of time, efficiency, cost, charges and complications. Anesth Analg. 80; 709-12 Roizen, Michael y Fleisher, Lee.1997. La Práctica de la Anestesia. 1º Edición. Editorial McGraw-

Hill Interamericana. México. Sampaio J. et al. 1999. Bupivacaína 0.5% Ropivacaína 0.66% Intratecal Para Cesarianas. Libro de Resúmenes de XXV Congreso Latinoamericano de Anestesiología. Sto. Domingo Republica Dominicana. Stoelting, Robert y Miller, Ronald.1997. Bases de la Anestesia. 3º Edición. Editorial McGraw-

Hill Interamericana. México. Tejada P, Caripidis J , Guevara F, Quintero R, Navas S, Bermúdez C, Aristoy P. Sufrimiento

fetal agudo: Episodio Imprevisto?. 1999. IV Jornada International de Anestesiología. Societad Peruana de Anestesia, Analgesia y Reanimación. Lima - Perú

Vercauteren MP, Coppejas HC, Hoffman VH, Mertens E, Adriaensen HA. 2000. Prevention of

hipotension by a single 5 mg dose of ephedrine during small dose spinal anestesia in prehidrated cesarean delivery patients. Anesth Analg; 90: 324-7.

Wahedi W, Nolte H. 1993. Ropivacaine for spinal anesthesia. Reg Anesth;18: Suppl 2- S62. Wang RD, Dangler LA, Geengrass RA. 2001. Update on ropivacaine. Expert Opin

Pharmacother;2:2051-2063 Whizar-Lugo, VM, Carrada-Pérez , S. 1999.Ropivacaína: Una Novedosa Alternativa En Anestesia Regional.Rev. Mex. Anest.; 22:2: 122-152

Zeman P. 1999. Guía para la Elaboración del Proyecto de Investigación. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto.

66

ANEXOS

67

INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS


DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA

1. Datos de identificación: Nombre y apellido:_____________________________________________________ Edad:______________Peso:______________ #Historia:_______________________ Diagnósticos:_________________________________________________________

2. Grupo de estudio: ? Peridural ? Subaracnoidea

3. Duración de la intervención:________h ________m

4. Efectos colaterales intraoperatorios:__________________________________ Post-operatorios:__________________________________

FC TAS TAM TAD FR Bromage Sensibilidad EAV SpO2 Basal Post 10́ 20́ 30́ 40́ 50́ 60́ 70́ 80́ 90́

100 ́ 110 ́ 120 ́ 130 ́ 140 ́

APGAR 1 Minuto:___________ 5 Minutos:___________

68


DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA

AUTORIZACION

Yo,__________________________________________, portadora de la

C.I.__________________, por medio de la presente doy mi consentimiento para

participar en calidad de paciente en el trabajo de investigación titulado

ROPIVACAINA PARA ANESTESIA EN CESAREA SEGMENTARIA:

COMPARACIÓN DE LAS VIAS PERIDURAL Y SUBARACNOIDEA, del Dr.

Angel E. Granado D.

Firma:________________

C.I.__________________

69

Escala Análogo Visual (EVA)

Se representa en forma de línea horizontal de 10 cm. de longitud en cuyos extremos se

encuentran los dos polos opuestos de intensidad del dolor: «no dolor» en un extremo y

«máximo dolor imaginable» en el otro extremo. El paciente debe marcar en la línea el lugar

donde cree que corresponde su intensidad de dolor. En el reverso de la regla el evaluador

podrá categorizar el dolor de acuerdo a la siguiente tabla.

Escore 0 cm.: Ausencia de dolor

Escore 1-3 cm.: Dolor leve

Escore 4-6 cm.: dolor moderado

Escore 7-9 cm.: dolor intenso

Escore 10 cm.: Peor dolor posible

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