Tesis 4.1 copia · "Vive como si fueras a morir mañana. Aprende como si fueras a vivir siempre."...

Morbilidad atendida y utilización de las consultas de

medicina general/de familia por pacientes con

enfermedades endocrinas, nutricionales y del

metabolismo

Luis Palomo Cobos

TESIS DOCTORAL

Cáceres, 1999

Morbilidad atendida y utilización de las consultas de

medicina general/de familia por pacientes con

enfermedades endocrinas, nutricionales y del

metabolismo

Luis Palomo Cobos

TESIS DOCTORAL

DIRECTORES:

Mª José Pozo Andrada

Luis García Olmos

"Vive como si fueras a morir mañana.

Aprende como si fueras a vivir siempre."

M. K. Gandhi

A Gonzalo y a Miguel

A Lola

Agradecimientos

Quiero expresar mi agradecimiento a todas aquellas personas que me han

ayudado en algunas de las fases de este trabajo, en especial a:

Todos los médicos que voluntaria y desinteresadamente realizaron el es-

fuerzo de registrar los acontecimientos de su consulta durante un año para el

Estudio de Morbilidad Atendida, y a la Red Española de Atención Primaria

(REAP), asociación científica bajo cuyos auspicios pudo realizarse el estudio.

Mª José Pozo Andrada y a Luis García Olmos, directores de este trabajo,

que confiaron en el interés del mismo y en mi capacidad para llevarlo a cabo,

y que me asesoraron con paciencia y acierto.

Miguel Angel Escobar Bravo le debo una gratitud especial por su ayuda en

la elaboración de tablas y gráficos.

Yolanda Estévez, Angel Galán y Dámaso Castellote, que me facilitaron el

manejo de las bases de datos.

Los redactores del Boletín Bibliográfico Cesca (Ahora SEMERGEN Bi-

blio), y en especial a su director Juan Gérvas, por elaborar un instrumento de

información y de obtención de documentación único en el panorama edito-

rial de la atención primaria española, del que he obtenido mucha bi-

bliografía.

El Estudio de Morbilidad Atendida en las Consultas de Medicina General,

fue un proyecto que contó con una ayuda de investigación del Fondo de In-

vestigación Sanitaria (FIS 91/0556).

De ese proyecto han resultado, hasta ahora, las siguientes publicaciones y

comunicaciones:

• Palomo L, García-Olmos L, Gérvas J, García A, López A, Sánchez F.

Episodios de enfermedad atendidos en medicina general/de familia,

según medio demográfico (I): morbilidad. Aten Primaria 1997; 19: 469-

476.

• Palomo L, García-Olmos L, Gérvas J, García A, López A, Sánchez F.

Episodios de enfermedad atendidos en medicina general/de familia,

según medio demográfico (II): utilización. Aten Primaria 1997; 20: 82-89.

• Palomo L. Aspectos epidemiológicos de las enfermedades vasculares pe-

riféricas. Flebo-actualidad en Atención Primaria 1998; 1: 3-7.

• Palomo L, Gérvas J, García-Olmos L. La frecuencia de las enfermedades

atendidas y su relación con el mantenimiento de la destreza del médico

de familia. Aten Primaria 1999 (en prensa).

• Palomo L, García-Olmos L. La utilización de las consultas de atención

primaria según episodios de enfermedad y medio rural/urbano. XVI

Congreso Internacional de Medicina de Familia y Comunitaria. Granada

13-16 de noviembre de 1996. Aten Primaria 1996; 18 (suppl. 1): 191.

• Burón P, García A, Imaz M, Ruiz A, Castellanos S, García-Olmos L. In-

fección respiratoria aguda. Estudio de los episodios con cambio de dia-

gnóstico. XVI Congreso Internacional de Medicina de Familia y Comuni-

taria. Granada 13-16 de noviembre de 1996. Aten Primaria 1996; 18

(suppl. 1): 200.

Abreviaturas

CIAP: Clasificación Internacional de Atención Primaria

CIE-9: Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª revisión CIPSAP: Clasificación Internacional de Problemas de salud en Atención

Primaria CCAA: Comunidades Autónomas

DE: Desviación Estándar DGPS: Dirección General de Planificación Sanitaria ENS: Encuesta Nacional de Salud EGPRW: European General Practice Research Workshop GDR: Grupos Diagnósticos Relacionados HDL: Lipoproteínas de Alta Densidad

ICPC: International Classification of Primary Care IMC: Índice de Masa Corporal INE: Instituto Nacional de la Salud INSALUD: Instituto Nacional de la Salud LC 95 %: Límites de Confianza del 95 % MIR: Médicos Internos y Residentes

MSC: Ministerio de Sanidad y Consumo OMS: Organización Mundial de la Salud RCGP: Royal College of General Practitioners REAP: Red Española de Atención Primaria RME: Razón de Morbilidad Estandarizada SEEDO: Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad

TSH: Hormona Tiroestimulante SESPAS: Sociedad Española de Salud Pública y Administración

Sanitaria SIDA/VIH: Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida/Virus de la

Inmunodeficiencia Humana

TTGO: Test de Tolerancia Oral a la Glucosa

VLDL: Lipoproteínas de muy Baja Densidad WONCA: World Organization of National Colleges, Academies and

Academic Association of General Practitioners/Family Physicians

ÍNDICE

Agradecimientos............................................................................................V

Abreviaturas ............................................................................................. VIII

ÍNDICE ..........................................................................................................X

1. INTRODUCCIÓN...............................................................................................1

1.1. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................1

1.2. ELEMENTOS QUE IDENTIFICAN EL PROCESO DE LA ATENCIÓN EN MEDICINA

GENERAL ..........................................................................................................3

1.2.1. Accesibilidad y primer contacto .........................................................5

1.2.2. Longitudinalidad y puerta de entrada ...............................................6

1.2.3. El proceso de la atención médica primaria .......................................8

1.3. LA VARIABILIDAD DE LA UTILIZACIÓN DE LA CONSULTA ............................12

1.3.1. Factores relacionados con la variabilidad.......................................12

1.3.2. Modelos explicativos de la utilización.............................................16

1.4. EL VALOR EPIDEMIOLÓGICO DE LA CONSULTA............................................22

1.5. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS,

NUTRICIONALES Y DEL METABOLISMO ..........................................................26

1.6. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES ENDOCRINOMETABÓLICAS Y

NUTRICIONALES .............................................................................................35

1.7. REPERCUSIONES ECONÓMICAS.....................................................................53

1.8. ESTUDIOS DE MORBILIDAD ATENDIDA EN LAS CONSULTAS DE MEDICINA

GENERAL ........................................................................................................57

2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS..............................................................................64

2.1. HIPÓTESIS .....................................................................................................64

2.2. OBJETIVOS ....................................................................................................66

2.2.1. Objetivo general .................................................................................66

2.2.2. Objetivos específicos ..........................................................................66

3. MATERIAL Y MÉTODOS................................................................................68

3.1. TIPO DE ESTUDIO ..........................................................................................68

3.2. RECLUTAMIENTO DE MÉDICOS .....................................................................68

3.3. UNIDAD DE ANÁLISIS....................................................................................70

3.4. VARIABLES....................................................................................................71

3.4.1. Características de los médicos participantes y de sus consultorios

..................................................................................................................71

3.4.1.1. Características del médico........................................................................................71

3.4.1.2. Características estructurales de la consulta .............................................................72

3.4.2. Identificación de los pacientes: denominador del estudio.............73

3.4.3. Características de las consultas atendidas: lugar de la consulta,

número de consultas y derivaciones .....................................................74

3.4.4. Características de los episodios ........................................................74

3.5. SISTEMA DE REGISTRO ..................................................................................77

3.5.1. Historia clínica...................................................................................77

3.5.2. Archivador de fichas de morbilidad.................................................78

3.5.3. Método de codificación de los problemas atendidos......................81

3.5.4. Procedimiento para homogeneizar la recogida de datos................84

3.5.5. Prueba piloto ......................................................................................85

3.5.6. Registro definitivo ..............................................................................87

3.6. MECANIZACIÓN DE LOS DATOS: CODIFICACIÓN, GRABACIÓN Y VALIDACIÓN

.......................................................................................................................88

3.7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO .................................................................................90

4. RESULTADOS ..................................................................................................97

4.1. RESULTADOS GENERALES.............................................................................97

4.2. RESULTADOS GENERALES REFERIDOS AL GRUPO III ...................................99

4.3. PREVALENCIA .............................................................................................100

4.3.1. Prevalencia según enfermedades ....................................................104

4.3.1.2. Diabetes mellitus ....................................................................................................110

4.3.1.3. Gota.........................................................................................................................112

4.3.1.4. Obesidad .................................................................................................................114

4.3.1.5. Trastornos del metabolismo de los lípidos ............................................................116

4.3.1.6. Carencias vitamínicas, y otras enfermedades endocrinas, nutricionales y del

metabolismo ...............................................................................................................................118

4.4. INCIDENCIA ................................................................................................121

4.4.1. Enfermedades del tiroides ...............................................................123

4.4.2. Diabetes mellitus..............................................................................128

4.4.3. Gota...................................................................................................130

4.4.4. Obesidad ...........................................................................................132

4.4.5. Trastornos del metabolismo de los lípidos ....................................134

4.4.6. Otras enfermedades endocrinas, nutricionales y del metabolismo

................................................................................................................136

4.5. COMORBILIDAD ..........................................................................................138

4.6. UTILIZACIÓN ..............................................................................................139

4.6.1. Consultas a domicilio......................................................................143

4.6.2. Derivaciones .....................................................................................145

4.6.3. Análisis de la variabilidad ..............................................................146

5. DISCUSIÓN ....................................................................................................153

5.1. COMENTARIOS A LA METODOLOGÍA EMPLEADA .......................................153

5.1.1. El problema del denominador ........................................................153

5.1.2. La utilización del episodio..............................................................156

5.1.3. Representatividad de las muestras de médicos .............................159

5.1.4. La codificación por la CIPSAP-2 definida ....................................168

5.1.5. El método de estandarización de tasas ..........................................171

5.1.6. Los métodos de análisis multivariante utilizados ........................173

5.2. POBLACIÓN ATENDIDA ...............................................................................177

5.3. MORBILIDAD Y UTILIZACIÓN POR LAS ENFERMEDADES DEL GRUPO III....181

5.3.1. Enfermos de tiroides y de gota atendidos en las consultas

españolas de atención primaria ..........................................................181

5.3.2. Obesidad detectada vs. obesidad declarada vs. obesidad atendida

................................................................................................................187

5.3.3. Trastornos de los lípidos atendidos en atención primaria ...........193

5.3.4. ¿La diabetes atendida en atención primaria es la diabetes

conocida? ..............................................................................................199

5.3.5. La variabilidad en el manejo de la diabetes..................................207

5.3.6. La importancia de detectar comorbilidad .....................................218

5.4. APORTACIONES, DEFICIENCIAS Y LÍNEAS FUTURAS DE DESARROLLO ........221

6. CONCLUSIONES ...........................................................................................229

6.1. CONCLUSIONES ..........................................................................................229

7. BIBLIOGRAFÍA..............................................................................................233

7.1. BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................233

INTRODUCCIÓN • 1

1. Introducción

1.1. Justificación

Una preocupación frecuente entre los médicos generales/de familia ha sido

conocer los patrones de morbilidad y de utilización en las consultas de aten-

ción primaria, los cuales no se habían medido, en España, hasta que, en los

años 80, se empezaron a utilizar distintos métodos de registro. Desde enton-

ces han sido múltiples los estudios que han intentado describir las caracterís-

ticas de los pacientes y de los problemas de salud atendidos en consulta, tan-

to mediante los registros habituales como con registros específicos, tanto con

muestreos esporádicos como durante períodos continuos. Unos y otros sit-

úan a las enfermedades endocrinas, nutricionales y del metabolismo, como

grupo, entre las de frecuentación intermedia, y a algunas de las enfermedades

del grupo, como diabetes, obesidad y trastornos de los lípidos, entre los pro-

blemas de salud atendidos con más frecuencia. Sin embargo, estos trabajos,

INTRODUCCIÓN • 2

basados en las visitas, sirven para conocer la utilización pero no la morbili-

dad.

El objetivo de este estudio es describir, según las características epide-

miológicas básicas, la incidencia, la prevalencia y la frecuentación por las en-

fermedades de este grupo, sobre una amplia base de población atendida, me-

diante un registro que utiliza el episodio como unidad de análisis, a lo largo

de un año; y analizar las ventajas de este conocimiento en la planificación

asistencial.

INTRODUCCIÓN • 3

1.2. Elementos que identifican el proceso de la atención en medicina general

En primera instancia, la asistencia sanitaria a la población depende sobre to-

do del médico general, tradicionalmente conocido por médico de cabecera y,

más recientemente, por médico de familia1, denominaciones que, a efectos

de este estudio, se utilizarán conjunta o indistintamente. El trabajo del médi-

co general consiste en prestar atención médica primaria, de forma personal,

tanto a individuos como a familias, tanto en la consulta como en el domici-

lio, con carácter de longitudinalidad y de continuidad, aceptando la respon-

sabilidad de tomar las decisiones iniciales en todos los problemas que se le

presentan y requiriendo la opinión de los especialistas cuando lo juzga con-

veniente (RCGP, 1972). La atención personal, primaria y continuada por el

médico al que están adscritos, inevitable entre los médicos que trabajan en

solitario, son aspectos muy valorados por los pacientes; por otro lado, dispo-

ner de listado de pacientes hace que el médico se sienta responsable de una

población determinada (Pritchard, 1986).

1 En España la especialidad de medicina de familia y comunitaria se creó en el año 1978. Este hecho, junto con la publicación del Real Decreto 137/84 que regula las estructuras básicas de salud, y con ello el inicio de la reforma de la atención primaria, y la aparición de la revista Atención Primaria, también en el año 1984, probablemente han sido los aconteci-miento que más han influido en la historia reciente de la profesión de médico general/ de familia.

INTRODUCCIÓN • 4

La atención médica primaria forma parte de la atención primaria de salud,

en la que también se incluyen otros profesionales sanitarios, como veterina-

rios, farmacéuticos, enfermeros, pediatras y auxiliares (Martín-Zurro y Cano-

Pérez, 1994). El equipo ha sido un elemento fundamental en el desarrollo de

la asistencia primaria. El trabajo en equipo ha abierto vías para enfrentarse

mejor con muchos problemas: la asistencia en el entorno directo del pacien-

te, la prevención, la asistencia a largo plazo del paciente crónico y la somati-

zación son algunos ejemplos (Van Weel, 1994).

Los pacientes están satisfechos con su médico porque creen en su capaci-

dad técnica (facultad de evaluar su caso y de prever el tratamiento apropiado

y efectivo) y porque sienten su capacidad para la relación interpersonal

(Thom y Campbell, 1997). Los pacientes, después de la capacidad técnica,

valoran en el médico su capacidad informativa (Laine y cols., 1996). Los pa-

cientes satisfechos con el equipo de atención primaria lo están porque han

establecido una buena relación con sus miembros, porque valoran su labor y

porque se sienten reconocidos como personas (Brown y cols., 1997).

La accesibilidad, la coordinación, la integralidad y la longitudinalidad son

las características básicas de la atención primaria (Starfield, 1994)2.

2 La percepción de la calidad por el paciente depende directamente de la continuidad (Floc-ke y cols., 1997). En paises europeos con modelo sanitario público asalariado, la longitudi-nalidad y la continuidad tienen importancia variable, son mejores en Portugal y España que

INTRODUCCIÓN • 5

1.2.1. Accesibilidad y primer contacto

La población tiene acceso directo a la atención sanitaria que se presta por

médicos generales/de familia en la atención médica primaria. Los pacientes

de estos médicos no se seleccionan ni por técnicas concretas ni por la perte-

nencia a grupos determinados de edad y sexo (Ortún y Gérvas, 1996). En

cuanto al nivel socioeconómico, se ha descrito que los individuos de menor

renta compensan el infraconsumo de visitas al especialista y de número de

días de hospitalización, circunstancias ambas en las que el médico juega un

papel fundamental en la determinación del consumo final, acudiendo con

más frecuencia al médico general o a urgencias, donde el acceso es directo

(Urbanos, 1997).

En realidad, la atención primaria es un ambiente práctico más que un

conjunto de servicios o una disciplina profesional. En él, la consecución de

la accesibilidad es un requisito necesario para la atención de primer contac-

to. Así pues, el primer contacto implica tanto la evaluación de la accesibili-

dad a un proveedor (persona o servicio) de atención sanitaria como la medi-

da en que la población usa realmente los servicios cuando perciben su nece-

sidad por primera vez (Starfield, 1994).

en Suecia y Finlandia (Pastor y cols., 1997). El factor que mejor distingue los sistemas de atención primaria fuertes de los débiles es justamente el mayor grado de longitudinalidad (Starfield, 1997).

INTRODUCCIÓN • 6

1.2.2. Longitudinalidad y puerta de entrada

Los médicos generales/de familia centran su interés tanto en la persona co-

mo en su entorno familiar y social, utilizan en la resolución de problemas

tanto información blanda (sociológica, antropológica y psicológica) como

dura (análisis, radiografías, electrocardiogramas y otras pruebas objetivas) y

toman sus decisiones en condiciones de gran incertidumbre (Gérvas y Ortún,

1995).

La continuidad, en sentido estricto, no es un elemento definitorio de la

medicina general. La continuidad de la atención consiste en el seguimiento,

por los médicos generales, de la evolución a lo largo del tiempo de problemas

concretos de salud del paciente. Para ello no es necesaria una relación per-

sonal médico-paciente estable, ya que con buenos registros se pueden rela-

cionar las atenciones recibidas por un episodio de enfermedad. La longitudi-

nalidad consiste en el seguimiento de la persona con los problemas que le

afectarán a lo largo de su vida, y precisa tanto registros de calidad como esta-

bilidad en el tiempo y en el espacio de la interrelación personal médico-

paciente, circunstancias que no ofrecen ni los servicios especializados ni los

de urgencias. La longitudinalidad se valora por el grado en que el proveedor

y los ciudadanos coinciden en su mutua asociación, y también por la medida

INTRODUCCIÓN • 7

en que los individuos de la población relaciona a este proveedor durante to-

do el tiempo de la atención. (Starfield, 1992).

Como en otros países, también en España el médico general actúa de fil-

tro o portero (gatekeeper) para la atención especializada (Gérvas y cols.,

1994). La eficiencia sanitaria y económica de la atención médica primaria se

basa, conceptualmente, en la longitudinalidad y continuidad, en su papel de

filtro y en la visión global del paciente (Ortún y Gérvas, 1996). La globalidad

requiere que el médico de atención primaria ofrezca un espectro de servicios

lo suficientemente amplio como para satisfacer todas las necesidades comu-

nes de la población, y la evaluación incluye la medida en que el proveedor

reconoce verdaderamente estas necesidades cuando ocurren. La coordina-

ción entre niveles asistenciales requiere un sistema informativo que contenga

toda la información relacionada con la salud. La coordinación se evalúa por

la amplitud y la velocidad con que esta información es reconocida y puesta a

disposición de la atención del paciente. La coordinación requiere la respon-

sabilidad de todos los niveles del sistema de salud y no únicamente de la

atención primaria (Starfield, 1994).

INTRODUCCIÓN • 8

1.2.3. El proceso de la atención médica primaria

La actividad sanitaria en la atención médica primaria se articula en torno a la

razón de consulta, el proceso de la atención y las enfermedades y problemas

identificados (ICPC, 1985), y se desarrolla en el ámbito temporo-espacial de

la denominada consulta o visita, indistintamente. La consulta es la entrevista

de tipo profesional entre un paciente y un profesional de la asistencia, gene-

ralmente cara a cara (consulta directa) y en el centro de atención primaria, y

con menos frecuencia a través de teléfono, cartas o una tercera persona (con-

sultas indirectas) o en el domicilio del paciente (consulta domiciliaria).

La razón de consulta es el motivo que, según el paciente, justifica su con-

tacto con el profesional. Si el profesional registra la razón de consulta, el pa-

ciente debe identificarla como una descripción aceptable de su demanda. Las

enfermedades y problemas identificados son las entidades que requieren

algún tipo de intervención, según el buen criterio del profesional. Es proble-

ma aquello que requiere una acción; también cualquier queja, observación o

hecho que el paciente y/o el médico perciben como una desviación de la

normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta la capacidad funcional

del paciente. El enunciado del problema, que puede variar a lo largo del pro-

ceso de la atención, se corresponde con el nivel de conocimientos que tiene

el profesional de la situación clínica planteada. En atención médica primaria

INTRODUCCIÓN • 9

se trabaja con problemas, ya que no siempre se establecen los diagnósticos,

los cuales no son más que un tipo de problemas (Gérvas, 1987).

Todo lo que se hace o manda hacer, desde el punto de vista preventivo,

diagnóstico o terapéutico, en el curso de la valoración de una razón de con-

sulta, enfermedad o problema identificado por el profesional, constituye el

proceso de la atención. Por medio del proceso de la atención el médico trata

de mantener la salud de la población (prevención primaria), diagnosticar

precozmente las enfermedades (prevención secundaria), disminuir el dolor y

el sufrimiento de la enfermedad establecida y restablecer la capacidad fun-

cional del paciente (prevención terciaria).

Durante el proceso de la atención el médico general tiene que tomar mu-

chas decisiones en poco tiempo (Hull, 1985). Ese tiempo equivale a la dura-

ción de la consulta, que en medicina general suele ser corto (Wilson, 1991).

En España la duración de las consultas ha sido llamativamente corto,

alargándose a partir de la reforma de la atención primaria (Elola, 1991), a pe-

sar de ello, en comparación con otros países europeos, en España el 52 % de

los encuentros médico-paciente duran menos de 5 minutos, frente al 29 % en

Finlandia, al 30 % en Portugal y al 36 % en Suecia (Pastor y cols., 1997).

El médico general funda sus decisiones en conjugar sus conocimientos

científicos con lo que conoce del paciente, llega a un diagnostico utilizando

como fuente de información fundamental la historia clínica (Crombie, 1963),

INTRODUCCIÓN • 10

se ayuda de medios exploratorios poco sofisticados y, en muchas ocasiones,

el diagnóstico no se establece hasta después de observar la respuesta al tra-

tamiento o la evolución natural del problema.

El médico general se enfrenta habitualmente a situaciones poco graves,

pero con fuerte componente emocional y con frecuentes somatizaciones, en

estadios indiferenciados, ayudándose de pocos medios, que tiene que resol-

ver en poco tiempo, frecuentemente sin haber llegado a un diagnóstico. Por

el contrario, el especialista suele emprender un plan terapéutico después de

haber llegado a un diagnóstico, elaborado a partir de hipótesis más especifi-

cas (facilitadas por la labor de filtro del médico general), con mayor compo-

nente orgánico y ayudándose de abundantes y sofisticadas técnicas explora-

torias (Knottnerus, 1991).

En atención primaria muchos pacientes son atendidos sin que se pueda

establecer un diagnóstico y muchas personas contactan con el médico sin es-

tar enfermos. Los pacientes consultan por problemas bien o mal definidos,

pero que muchas veces no constan como diagnósticos en los libros al uso.

Esos problemas oscilan, muchas veces, entre las enfermedades que se curan

solas (catarros nasales, por ejemplo) y las que no se curan, como la diabetes,

de forma que el dilema entre curar y cuidar es más evidente en atención pri-

maria que en atención hospitalaria (Gérvas y cols., 1987).


A pesar del elevado nivel de incertidumbre con el que trabajan (Cormick,

1994), los médicos generales tienen una capacidad superior al 90 % para re-

solver los problemas de salud presentes en la comunidad. Desde los años se-

senta se sabe, por encuestas sobre salud percibida, que alrededor del 75 % de

los encuestados ha tenido algún problema de salud en el mes anterior a la

encuesta, el 25 % consultaron con un médico y, de éstos, el 6 % tuvieron que

ser atendidos por un especialista o en un hospital (White y cols., 1961). En

España el porcentaje de derivaciones es del 6,92 % de las visitas atendidas

por los médicos generales (García-Olmos y cols., 1995), y en el conjunto de

los países europeos es del 5,13 % (Fleming, 1992).

Cuando el médico general, aplicando sus conocimientos científicos y

ayudándose, en ocasiones, de las pruebas exploratorias complementarias a su

alcance, considera que no puede resolver de forma satisfactoria el problema

de salud por el que el paciente consulta (y/o a instancias del propio pacien-

te), transfiere la responsabilidad de la asistencia al médico especialista o al

hospital3. En España la derivación rompe total o parcialmente la continuidad

3 Starfield distingue atención primaria, atención de urgencias, atención secundaria (consul-tiva, con el propósito de ayudar a los médicos generales), y atención terciaria, que define como la destinada a patologías que son tan infrecuentes en la población que no cabría espe-rar que los médicos de atención primaria las vieran con la suficiente frecuencia como para ser competentes para afrontarlas (Starfield, 1994).


de la atención, es un indicador del funcionamiento del sistema sanitario y

tiene importantes implicaciones económicas.

Entre un médico que diagnostica y trata bien, y otro que no, puede haber

una diferencia de 1 a 6 en el gasto ocasionado (Paterson y cols., 1997). Entre

un médico que deriva mucho y uno que deriva poco puede haber una rela-

ción de 8 a 1 en el gasto generado (Crombie y Fleming, 1988a)4, ya que se

produce un efecto en cascada, debido a que los especialistas utilizan tecno-

logía más sofisticada y más cara, y pueden recurrir a otros especialistas, con

lo cual lo menos costoso es la atención directa del especialista al que se deri-

va (Glenn y cols., 1987).

1.3. La variabilidad de la utilización de la consulta

1.3.1. Factores relacionados con la variabilidad

Son muchos los factores que, interrelacionándose, influyen en la utilización

de servicios y que, en síntesis, pueden agruparse en los relativos al estado de

salud del individuo, a la percepción que el propio individuo tiene sobre ese

4 Starfield, en ese mismo trabajo de 1994, afirma que los paises con un sistema de atención primaria potente tienen un menor coste global de los servicios del sistema sanitario, mejor estado de salud (medido por 14 indicadores comparables de mortalidad y morbilidad), ma-


estado de salud, y a la disponibilidad de servicios sanitarios (Borrás, 1994).

Desde dentro del sistema sanitario, en particular desde la atención primaria,

el interés principal reside en la descripción de la demanda realizada por los

usuarios, con el fin de medir la carga asistencial expresada como morbilidad

atendida (Peris y Rodríguez, 1985), considerando como población de estudio

a los usuarios del servicio, como fuente de información la visita, como uni-

dades de análisis el episodio asistencial y la visita y como variables las pro-

pias de la visita, tales como razón de la visita, duración, problema de salud,

diagnóstico, recetas, exploraciones y derivaciones (Alonso y cols., 1987).

Sin embargo, a los profesionales de la asistencia y a la población les inter-

esa más la información derivada de los estudios de utilización poblacional,

que proporcionan datos clínicos y epidemiológicos obtenidos en los contac-

tos asistenciales (Opit, 1987), en los que el denominador es la población

asignada (Gérvas y Pérez, 1989), y la fuente de información y la unidad de

análisis es el individuo y las variables que le son propias: visitas por año y es-

tado de salud, como expresión de las necesidades individuales y, además, las

características familiares, la disponibilidad médica y las características orga-

nizativas de los servicios sanitarios (De la Revilla, 1991).

yor grado de satisfacción de la población con su sistema sanitario y menor uso de medica-mentos.


Entendemos que existe utilización cuando un individuo demandante de

servicios recibe realmente asistencia de los servicios sanitarios en forma de

contacto asistencial (Borrás, 1994; De la Revilla, 1991), diferenciándolo de

los conceptos de necesidad y de demanda, ya que no siempre la necesidad se

expresa como una demanda ni ésta se sigue necesariamente de la utilización.

Por el contrario, puede haber demanda y utilización sin que exista necesidad

verdadera del servicio que se usa (Matthew, 1971).

Al igual que la necesidad y la demanda, también la accesibilidad puede

seguirse o no de utilización, entendiendo por accesibilidad la oportunidad de

recibir atención sanitaria (Mooney, 1983). Según De la Revilla, en su caracte-

rización de la utilización de servicios (De la Revilla, 1991), ésta depende de

varios requisitos. El primero es el acceso, entendido en sus dimensiones de

disponibilidad, accesibilidad, acomodación, capacidad económica y acepta-

bilidad. El segundo requisito se relaciona con el médico, tanto en su perspec-

tiva subjetiva (relación médico-paciente), como en sus actuaciones como in-

centivador de la demanda. Un tercer requisito facilitador de la utilización

guarda relación con las características organizativas (práctica médica solita-

ria o en grupo, límites demográficos o geográficos, sistemas de financiación,

mecanismos incentivadores a los proveedores,...).

La utilización puede faltar cuando existiendo oferta de servicios para cu-

brir necesidades éstas no son demandadas; puede ser necesaria cuando la ne-


cesidad de servicios es cubierta, calificándose de problema cuando el uso es

insuficiente; y puede ser indebida cuando el consumo de servicios no res-

ponde a necesidades reales. Finalmente, los individuos pueden clasificarse en

función del uso de los servicios sanitarios como hipoutilizadores, normoutili-

zadores o hiperutilizadores; o bien según la constancia de sus patrones de

utilización en relación al número bajo, medio o alto de visitas anuales (Star-

field y cols., 1985).

El punto de partida en el uso de servicios es el individuo, de acuerdo con

su percepción de su estado de salud y de como entiende el proceso salud-

enfermedad según su punto de vista étnico y cultural. Dependiendo de que

asuma o rechace el papel de persona enferma solicitará o no asistencia. La

familia, según su grado de estructuración y su experiencia en acontecimientos

estresantes, con sus concepciones sobre la enfermedad, la salud y el rol de

enfermo, también puede condicionar la utilización. El médico actúa como

regulador del uso de servicios, bien como barrera, bien como facilitador o

bien como inductor del acceso, y también como intercomunicador con el pa-

ciente. Entre los factores organizativos relacionados con la utilización hay

que considerar la relación entre niveles asistenciales, la estructura de la orga-

nización asistencial, el liderazgo profesional, la disponibilidad, la accesibili-

dad, la productividad, la continuidad y la utilización previa (De la Revilla,

1991).


1.3.2. Modelos explicativos de la utilización

Tanto desde los servicios médicos como desde las instancias de política sani-

taria se ha prestado mucha atención a los estudios sobre variabilidad de la

práctica médica (Wennberg, 1984; Eisenberg, 1985), así por ejemplo, tanto en

el ámbito de la atención hospitalaria como de la atención primaria, abundan

los estudios que valoran la influencia de distintos sistemas de remuneración

(Kraswik y cols, 1990; Kristiansen y Mooney 1993), o la respuesta a la intro-

ducción de incentivos o reformas diversas (Hemenway y cols., 1990; Bradlow

y Coulten, 1993; Kristiansen y Holtedhal, 1993; Murray y cols., 1992; Lee y

Gillis, 1993). Sin embargo, además de la práctica médica, hay otros muchos

fenómenos relacionados con la utilización de servicios cuya interconexión se

ha intentado comprender desde distintos modelos teóricos relacionales, entre

ellos, el modelo conductual de Andersen, el modelo epidemiológico de Hul-

ka y los modelos propuestos por De la Revilla. En la actualidad, debido al

interés por el coste de los servicios sanitarios, y por la influencia que tienen

en ese coste los determinantes de las variaciones en la práctica médica, se

han propuesto tres hipótesis que intentan explicar esas variaciones: la hipó-

tesis de la incertidumbre, la hipótesis del estilo de práctica del paciente y la

hipótesis de los médicos entusiastas de un procedimiento (Marion y cols.,

1998).


El modelo más conocido y usado, quizá por su eclecticismo, es el modelo

conductual de Andersen. Propuesto a finales de la década de los 60, supone

que la utilización se puede deducir de la relación existente entre la predispo-

sición a utilizar los servicios sanitarios, los factores que lo facilitan y la nece-

sidad de utilizarlos (Andersen, 1968; Andersen y Newman, 1973). Estos

componentes se pueden desmenuzar en las variables cuyas mediciones sirvan

para hacerlas operativas. Así por ejemplo, entre las variables predisponentes,

entendidas estas no como causas directas de utilización, si no como determi-

nantes de la propensión al uso, se contemplan variables demográficas (edad,

sexo, estado civil, tamaño familiar), socio-demográficas (nivel educativo, cla-

se social, trabajo, raza, religión) y creencias y valores (conocimiento de la en-

fermedad, dintel de respuesta ante el síntoma y creencias sobre la eficacia de

los médicos y servicios sanitarios).

Las condiciones que garantizan la disponibilidad y el acceso a los servi-

cios sanitarios se concretan en las variables facilitadoras: Recursos familiares,

renta, seguro sanitario, fuente habitual de asistencia médica, preocupación

por la salud, tiempo de transporte, tiempo de espera al médico y disponibili-

dad de recursos sanitarios. El tercer componente en la utilización de servi-

cios, la necesidad, depende de variables relacionadas con la necesidad senti-

da por el paciente o por el usuario (influido a su vez por factores predispo-

nentes y facilitadores) y la que el médico objetiva. Con la valoración subjetiva


de la necesidad se relacionan la percepción del propio estado de salud, los

días de incapacidad, el número de síntomas, la frecuencia del dolor. La eva-

luación clínica depende de los síntomas y de los signos y del diagnóstico

médico.

En la interpretación del modelo conductual de Andersen que hacemos en

la Figura 1.1, el desencadenante de la utilización es la necesidad de atención.

La necesidad sentida podría desembocar en la utilización o no de servicios

con independencia de, o en sintonía con, la necesidad objetivada por el

médico, que, a su vez, puede iniciar o no la utilización según su opinión de la

salud del paciente y con independencia de las percepciones de este. La nece-

sidad guarda relación, a su vez, con la dimensión que adopten las variables

que operativizan los factores predisponentes. Así por ejemplo, tanto la per-

cepción del estado de salud como la evaluación clínica objetiva varía en fun-

ción de la edad, del sexo, del estado civil, del tamaño familiar y del resto de

variables sociodemográficas, creencias y valores predisponentes. De la misma

forma, las variables que operativizan los factores facilitadores influyen sobre

la percepción de la necesidad del uso de servicios. Es decir, la necesidad no

es igual para quién dispone de recursos sanitarios que para el que no, o para

distintos niveles de renta o aseguramiento sanitario.


Figura 1.1. Modelo conductual de utilización de servicios. Adaptado de Anderson (1968), De la Revilla (1991) y Borrás (1994)

También los factores predisponentes y facilitadores interactúan ya que,

por ejemplo, el nivel de renta y la disponibilidad de recursos guarda relación

con la edad y con la clase social, y las creencias y valores con la preocupa-

ción por la salud, de tal forma que se puede construir una compleja red de

influencias entre necesidad, predisposición y recursos favorecedores, aunque

con escaso valor predictivo de la utilización. De hecho, varios estudios que

han utilizado análisis multivariante sitúan entre el 10 y el 25 % la proporción

de la varianza explicada por el modelo conductual, identificando a las varia-

bles relacionadas con la necesidad como las de mayor capacidad predictiva

(Wang y Soifer, 1974; Beland, 1982; Kurtz y cols., 1991).


B.S. Hulka propuso un modelo de investigación de servicios de salud ba-

sado en la aplicación del método epidemiológico (Hulka, 1978), este modelo,

expuesto gráficamente en un texto de De la Revilla (1991), también relaciona

los elementos de necesidad, demanda y utilización, considerando a ésta co-

mo un determinante del nivel de salud, cuyos resultados se valoran por el ni-

vel de riesgo eliminado y el estado de salud alcanzado.

El modelo centrado en la cultura sanitaria fue propuesto a raíz de un es-

tudio sobre la influencia de las variables socioeconómicas y de la cultura sa-

nitaria en el uso de las consultas médicas (De la Revilla y cols., 1987). Me-

diante un análisis multivariado, empleando técnicas de regresión múltiple,

construyen un modelo con un poder predictivo del 76,12 % de la utilización

de servicios. El diagnóstico (cronicidad y grados diagnósticos) y la media de

visitas médicas anuales de la familia explican un porcentaje de varianza signi-

ficativamente superior al resto de las variables (edad, sexo, estado civil, nivel

de instrucción, número de convivientes, profesión y situación laboral), por lo

que consideran que la familia se constituye en un elemento importante como

factor "cultural sanitario" que predispone a un determinado patrón de uso.

La cultura sanitaria, producto de la situación socioeconómica y cultural del

individuo, de la familia y de la comunidad, influiría en la demanda de servi-

cios cuando la necesidad se percibe, y equivaldría a las creencias y valores


que en el modelo conductual de Andersen se consideran entre los factores

predisponentes al uso de servicios.

En una publicación posterior, el mismo De la Revilla (1994), propone un

modelo de utilización basado en la interacción de médico, organización, in-

dividuo y familia. Estas dos últimas influirían en necesidad y demanda, el

médico sobre necesidad y uso y la organización solamente sobre utilización,

resaltando la triple condición de la familia como transmisora de cultura sani-

taria y como generadora por sí misma tanto de demanda como de recursos

ante los problemas de salud, de forma que se constituye en un elemento fun-

damental en el proceso de utilización de las consultas médicas . La familia es

la unidad básica para la provisión de servicios sanitarios. Son determinados

procesos intrafamiliares los que definen quién está enfermo y quién no, el ti-

po de atención que puede requerirse y las fuentes y el gasto destinados a la

atención sanitaria. Las variables familiares que intervienen en el uso de servi-

cios sanitarios son las creencias y cultura familiares, responsables de cerca de

un tercio de la varianza de utilización individual (Schor y cols., 1987), la in-

teracción de holones, el ciclo vital familiar y los recursos familiares (De la

Revilla, 1994).


1.4. El valor epidemiológico de la consulta

Según MacMahon y Pugh (1975), el conocimiento de la distribución de la

enfermedad puede ser utilizado para dilucidar los mecanismos causales, ex-

plicar las características locales de la ocurrencia de la enfermedad, describir

la historia natural de una enfermedad o bien servir de guía durante la admi-

nistración de los servicios de salud. En este sentido, el conocimiento de la

frecuencia de las enfermedades en una población es útil para una serie de

propósitos administrativos y es esencial para el planeamiento lógico de la

asistencia médica. Sin embargo, el estudio de la morbilidad y mortalidad or-

dinarias ha sido durante mucho tiempo una de las principales lagunas de la

epidemiología histórica española (Bernabeu, 1991).

La morbilidad atendida en las consultas médicas de atención primaria es

parte de la morbilidad que sufre la población. Debido al papel de filtro que

ejerce el médico general, seleccionando a los pacientes que han de ponerse

en contacto con los especialistas y los hospitales, en éstos se atiende una pe-

queña fracción de la morbilidad atendida en atención primaria. La suma de

ambas es la morbilidad que llega a los servicios asistenciales y que se refleja

en el esquema de la Figura 1.2, adaptado de Jenicek y Cléroux (1987).


Figura 1.2. De la morbilidad real a la morbilidad detectada / interpretada. (Adaptado de Jenicek y Cléroux, 1987)


En las consultas de atención primaria se produce el primer contacto de la

población con los servicios de salud, por ello ofrecen la información más

próxima a la comunidad. Cuando la muestra estudiada es representativa de la

población general, se pueden distinguir pacientes (elementos sin repetición)

de consultas (elementos con repetición) y se puede analizar al tiempo la

morbilidad atendida según consultas y según pacientes (episodios de enfer-

medad). De este modo se obtiene una información sobre la utilización de los

servicios sanitarios que es clave para entender como influye la demanda asis-

tencial en el consumo de recursos y en el trabajo y en el rendimiento de los

profesionales (Peris y Rodríguez, 1985).

La continuidad de la asistencia en la consulta de un médico conduce a la

noción de grupo de población expuesta. El médico que ejerce en la colectivi-

dad realiza una contribución a la epidemiología, materia en la que la partici-

pación del médico general puede ser especialmente útil para las investigacio-

nes epidemiológicas, mediante la comunicación de informaciones nuevas y la

preparación de nuevas técnicas (Scott, 1964).

El conocimiento epidemiológico, para valorar la frecuencia de las enfer-

medades en las consultas de medicina general; el seguimiento de las innova-

ciones tecnológicas, que abaratan y facilitan la difusión de técnicas, y la valo-

ración de la gravedad de algunas patologías específicas, son necesarios para

que el médico de cabecera pueda seguir ofertando servicios diagnósticos y


terapéuticos de manera eficiente. Esta eficiencia se perdería si la prevalencia

de las enfermedades llegara a ser tan baja que hiciera difícil el mantenimiento

de las destrezas, o si el coste de los servicios exigiera grandes volúmenes de

pacientes para justificarse (Gérvas y Ortún, 1995).

En las consultas de atención primaria, la epidemiología proporciona el

método de recoger y analizar la información del medio para su utilización en

la elaboración y desarrollo de actividades de planificación (Dever, 1984). En

esta fase, la aportación más clásica de la epidemiología consiste en la deter-

minación de necesidades, mediante el empleo de tasas que miden la frecuen-

cia de los problemas, en la identificación de los grupos que los sufren y en el

análisis de factores asociados y de su vulnerabilidad. El estudio de la utiliza-

ción de los servicios surte de información al proceso de toma de decisiones y

sirve para ajustar la oferta de servicios sanitarios (Otero, 1993).

Para el ejercicio práctico de la medicina general/de familia, especialmente

para el médico que empieza, saber cuales son las enfermedades que tendrá

que atender con más frecuencia, y en qué cuantía se presentan estas, es la

primera información que debiera recibir, tanto para calcular la carga asisten-

cial que ello representará, como para rememorar sus conocimientos y ponde-

rar sus habilidades en el manejo de las mismas. Para programar la formación

continuada, y para mantener las destrezas en el manejo de los enfermos,

también es preciso conocer la prevalencia y la incidencia de las enfermeda-


des. Para el manejo de las muy frecuentes tendrá más peso la experiencia co-

tidiana, para tratar las poco frecuentes, y/o las más graves, la formación adi-

cional a la práctica diaria deberá tener un papel predominante.

El médico de atención primaria goza de una posición privilegiada para

conocer la idiosincrasia de la comunidad donde ejerce y el ambiente socioló-

gico y antropológico que rodea a la enfermedad. En este contexto, la fre-

cuencia de la enfermedad no es solo un fenómeno epidemiológico-

nosológico expresado en número de casos por mil habitantes, sino que está

influida por el ambiente familiar y comunitario, de modo que podemos

hablar de "prevalencia social" por cuanto los problemas individuales afectan

a las personas que rodean a ese paciente (Knottnerus y cols., 1992).

1.5. Características generales de las enfermedades endocrinas, nutricionales y del metabolismo

Este grupo de enfermedades está constituido por un conjunto de procesos

que, aunque no muy numeroso, es lo suficientemente variado como para pre-

cisar algunas consideraciones sobre sus características generales, tanto sobre

las comunes a todos ellos como sobre las dispares; tanto sobre los síntomas

que los pacientes aprecian como sobre las dificultades de su manejo clínico.


Para empezar, conviene señalar que no todos las enfermedades del grupo

han tenido históricamente, ni tienen actualmente, la misma consideración de

enfermedad desde el punto de vista social, ni se les atribuye la misma cate-

goría nosológica desde el punto de vista clínico. Algunas enfermedades son

conocidas desde la medicina hipocrática, como es el caso de la gota, de la

cual ya aparecen agudas observaciones en el aforismo 25 de la sección 5ª, y

en los aforismos 28, 29, 30, 49 y 55 de la sección 6ª de los Tratados Hipocrá-

ticos (Tratados Hipocráticos. Introducción, traducción y notas de Hermosín,

1996). En cuanto a la historia de la diabetes, en los Vedas, libros sagrados

primitivos de la India, aparece por primera vez una referencia al "sabor dulce

de la orina", y a una dolencia con "adelgazamiento, debilidad, gran poliuria y

ántrax". La primera descripción de la enfermedad aparece en el papiro de

Ebers, de hace 3.500 años, descubierto en 1.892 en una tumba de la antigua

Tebas por el arqueólogo alemán Georg Moritz Ebers. El término diabetes de-

riva de la palabra griega diabeinein, etimológicamente "criba", "sifón", "dejar

pasar", y fue introducida por Areteo de Capadocia (30-90 a.c.). Avicena rela-

cionó la enfermedad con la gangrena en el siglo XI y Paracelso estudió por

primera vez la química de la orina en la enfermedad (Figuerola, 1988). Sin

embargo, se considera que la diabetes fue descubierta en 1.674 por Thomas

Willis, aunque la fisiopatología de la enfermedad no fue estudiada hasta me-

diados del s. XIX por Claude Bernard (1.847). Esta fue una época floreciente


de la fisiología experimental, ya que en 1.848 Garrod descubrió la hiperuri-

cemia (Rozman y Ribas, 1975; Laín Entralgo, 1978) y en 1.835 se describió la

triada clínica del hipertiroidismo por Graves (taquicardia, bocio y exoftal-

mos), que también es conocida por la triada de Merseburgo, por ser en esa

ciudad donde lo publicó Basedow en 1.840 (Rozman, 1975). Otras enferme-

dades como los trastornos de los lípidos, han adquirido relevancia clínica en

la segunda mitad de este siglo (el estudio de Framingham se inició en 1949),

cuando se les ha relacionado con la cardiopatía isquémica y con la arterios-

clerosis en general. En las dos últimas décadas es constante el incremento de

la presencia social de éstas enfermedades, porque se han incrementado los

cauces de información médica y la penetración y rapidez de los medios de

comunicación, porque ha crecido la demanda y consumo de servicios asis-

tenciales, y porque se ha popularizado la conveniencia de los controles analí-

ticos (favorecida por el fácil acceso a los mismos), dietéticos y terapéuticos.

Piénsese que de los 4.000 años de historia de la diabetes la terapia insulínica

ocupa solamente los últimos 75, ya que la insulina se obtuvo en 1922 por

Banting, Best y Macleod; y que el tratamiento oral de la diabetes empezó en

1954 cuando Franke empezó a utilizar las sulfonilureas (Rozman y Ribas,

1975; Laín Entralgo, 1978).

En algunas sociedades la obesidad sigue siendo considerada un signo de

buena salud, dependiendo de en que edades de la vida se produzca, o, en el


peor de los casos, una circunstancia inherente a las características propias de

la persona (“la naturaleza de cada persona”). Desde siempre un aspecto físico

orondo se ha considerado signo de salud y prosperidad. Más bien se conside-

raba, ya que la obesidad se ha convertido en una amenaza creciente para la

salud de quienes viven en las naciones más ricas, por lo que debe dejar de

considerarse como el resultado de la glotonería y de la poca fuerza de volun-

tad (Bray, 1990)5.

En la revisión realizada por Hodge y Zimmet se aprecia la variabilidad en

las prevalencias de obesidad encontradas en países occidentales, en no occi-

dentales y en las islas del Pacífico y del Índico. En las sociedades occidenta-

les la obesidad no es socialmente aceptable, especialmente entre las mujeres,

por el contrario, en las islas del Pacífico es un símbolo de riqueza y de status

social creciente. En estas modernizadas islas la prevalencia de obesidad es

especialmente elevada, así como la hiperinsulinemia y la insulinresistencia,

que se relacionan con el denominado síndrome X, y que serían la expresión

fenotípica del denominado "tercer gen", o gen ahorrador. Este concepto es la

5 La estigmatización de la obesidad ha sido extensamente reconocida y articulada, hunde sus raíces en lo más antiguo de la historia médica, al menos en los tiempos de Galeno, el cual consideraba la obesidad una desobediencia a la naturaleza. En las recomendaciones de Avicena para reducir la obesidad se muestra menos juez que Galeno y más prescriptivo, en el siglo XVII la escuela iatromecánica sitúa el origen de la obesidad fuera del área de la respon-sabilidad personal, sin embargo, en el siglo XVIII la obesidad vuelve a explicarse por la falta de control individual, y la glotonería es una atribución moral del paciente. En el presente


versión antropológica que se sugiere para explicar la propensión a la diabetes

no insulinodependiente y a la obesidad de los habitantes del Pacífico, los

cuales han pasado de una cultura de cazadores-recolectores, y de periodos de

abundancia-hambruna que les obligaban a continuos desplazamientos en ca-

noa, a una sociedad sedentaria y económicamente desahogada (Hodge y

Zimmet, 1994).

La obesidad de predominio central se relaciona con la hipertensión arte-

rial, la diabetes mellitus tipo II, los accidentes cerebrovasculares, la litiasis

biliar, la cardiopatia isquémica, la esteatosis hepática, el síndrome de apnea

del sueño y algunos tipos de cáncer (mama, ovario y endometrio). Indepen-

dientemente de la distribución corporal, la obesidad se relaciona con la her-

nia de hiato, la insuficiencia venosa periférica y la gonartrosis. Provoca im-

portantes repercusiones sociales, psicológicas y económicas en la adolescen-

cia, superiores incluso a las de otras enfermedades crónicas, sobre todo en

las mujeres, las cuales tienen menor tiempo de escolaridad, menos posibili-

dades de matrimonio, menores ingresos y mayor índice familiar de pobreza.

Por todo ello, deberíamos hablar de obesidad esencial, porque la predisposi-

ción genética, los desencadenantes ambientales y otros mecanismos implica-

dos no están bien aclarados, de modo parecido a como ocurre con la hiper-

siglo, la medicina norteamericana introduce los métodos conductistas en el conocimiento y


tensión; y asegurar una buena calidad asistencial y la aplicación de los trata-

mientos más serios (SEEDO, 1996).

Si desde el punto de vista clínico la historia natural de la diabetes es bien

conocida, no ocurre lo mismo con la obesidad o, sobre todo, con la hiperco-

lesterolemia. En esta alteración no hay aun suficiente información sobre es-

tudios longitudinales, la condición de hipercolesterolémico varia a lo largo

de la vida (a veces el paciente no reconoce la continuidad del proceso), y los

mecanismos patogénicos de estas alteraciones no están bien establecidos.

Aunque la hipercolesterolemia es un factor asociado a la cardiopatia isqué-

mica, aun sabemos poco acerca de dicha enfermedad y de su historia natural

(Skrabaneck y McCormick, 1992).

En el caso de la gota, históricamente se la relacionaba con la abundancia

alimenticia y alcohólica que acompañaba a la realeza, a la nobleza y a las je-

rarquías eclesiásticas. El progreso social en los países desarrollados fue ex-

tendiendo el padecimiento a "banqueros, diputados y señoritos de postín"

para, actualmente, convertirse en un padecimiento interclasista, sobre todo

desde que, gracias a la facilidad para acceder a los métodos analíticos, se ha

extendido la consideración de enfermedad (o cuando menos de alteración a

controlar) a la hiperuricemia asintomática.

la terapéutica de la enfermedad (Bray, 1990).


Algunas de las enfermedades endocrinometabólicas están entre las más

frecuentes; como por ejemplo la diabetes, la hipercolesterolemia, la obesidad

o el conjunto de trastornos del tiroides. En los últimos años se ha podido

aclarar enormemente la fisiopatología de muchas de ellas gracias a las nuevas

técnicas de laboratorio (radioinmunoensayo, técnicas de DNA recombinante,

supresión y estimulación hormonal) y a los avances en el diagnóstico por la

imagen. No obstante, en muchas ocasiones el curso de algunos trastornos

endocrinometabólicos permanece largo tiempo clínicamente inexpresivo;

otras veces los síntomas son atribuidos a otros procesos y, en otras, no hay

acuerdo sobre el significado, o el nivel de riesgo, correspondiente a los valo-

res del laboratorio. Si a las dificultades anteriores añadimos la compleja pre-

sentación clínica, o la multiplicidad de órganos que se pueden ver afectados

en algunos de estos procesos, o la naturaleza inespecífica de algunos sínto-

mas, o las discrepancias que provocan los diagnósticos basados en los pará-

metros bioquímicos o de imagen en pacientes hasta entonces asintomáticos

(frecuentemente estas enfermedades se detectan al realizar exámenes de ruti-

na, o en análisis pedidos por otras razones o enfermedades, o en revisiones

de salud laboral), se comprenden las dificultades que tienen, tanto los pa-

cientes como los clínicos, para interpretar los síntomas cuando existen; o los

datos del laboratorio cuando no hay síntomas; y la necesidad de basar los


diagnósticos tanto en la naturaleza de los síntomas como en una evaluación

clínica y de laboratorio rigurosa (Frohman y cols., 1987).

Con frecuencia ocurren a la vez varios procesos en un mismo individuo

(comorbilidad). La relación entre obesidad y diabetes tipo II está bien esta-

blecida, y algunos trastornos del metabolismo de los lípidos son secundarios

a otras enfermedades metabólicas o endocrinas. Son secundarias a diabetes

las hiperlipoproteinemias tipo IV, V y IIB; a obesidad la tipo IV y II B ; a go-

ta la IV y V y a hipotiroidismo la III y la II A (Carmena, 1988).

Una asociación de reciente actualidad es el denominado síndrome X.

Descrito por Reaven, este síndrome incluye resistencia a la insulina, hiperin-

sulinemia, tolerancia anormal a la glucosa, aumento de VLDL, disminución

de colesterol HDL e hipertensión arterial (Reaven, 1988). Diversos estudios

epidemiológicos han demostrado la asociación entre colesterol sérico y pre-

sión arterial elevada, tanto en hipertensos tratados como en no tratados

(McMahon y cols., 1985; Aranda y cols. 1990; Bonaa y Telle, 1991). Como se

ha demostrado que los hipertensos presentan con más frecuencia que los

normotensos hiperglucemia e insulinorresistencia, la hipótesis de Reaven su-

giere que la causa de este síndrome es la resistencia a la insulina (Modan y

cols, 1985; Ferrannini y cols, 1987; Swislocki y cols. 1989; Reaven y cols.,

1996). No obstante, hay aspectos de este síndrome que no están claros. Por

una parte la hiperinsulinemia puede no ser real, ya que podemos estar mi-


diendo proinsulina inactiva, por lo que la intolerancia a la glucosa puede es-

tar causada por las células beta pancreáticas al producir mayores niveles de

insulina inactiva; por otra parte se han demostrado reducciones en la morta-

lidad cardiovascular en hipertensos tratados con diuréticos y betabloquean-

tes, a pesar de los efectos desfavorables de éstos sobre la resistencia a la insu-

lina (Bain y Dowson, 1991). Actualmente se investiga la interrelación del me-

tabolismo celular del calcio entre la insulinorresistencia y sus efectos sobre el

músculo esquelético en individuos hipertensos (Sánchez y Coca, 1996).

Las hormonas afectan la función de todos los tejidos, órganos y sistemas,

por eso los signos y síntomas de las enfermedades endocrinometabólicas y

nutricionales son muy diversos. El síntoma general más común en este grupo

de enfermedades es la fatiga o cansancio, localizada como debilidad de los

músculos extraoculares. En ocasiones este y otros síntomas no son reconoci-

dos durante mucho tiempo (por ejemplo, la taquicardia supraventricular co-

mo síntoma de hipertiroidismo); otras veces tanto la población como los

médicos atribuyen equivocadamente los síntomas (por ejemplo, la hipoglu-

cemia se relaciona con el cansancio en la depresión; o la obesidad con el "ba-

jo metabolismo"). Los síntomas generalizados que los pacientes aprecian con

mayor frecuencia son la debilidad y la fatiga, la pérdida de peso, el aumento

de peso y los cambios en la temperatura corporal (Frohman y cols., 1987).


1.6. Epidemiología de las enfermedades endocrinometabólicas y nutricionales

Hasta el momento en España no existe ningún estudio dedicado al conoci-

miento epidemiológico de las enfermedades nutricionales y endocrinome-

tabólicas, en conjunto y como objetivo exclusivo. Los datos de morbilidad de

que disponemos proceden de los estudios de morbilidad atendida, que me-

nudearon sobre todo en la década de los 80 y que ocasionalmente propor-

cionan algún dato sobre frecuentación de las enfermedades endocrinas o nu-

tricionales más frecuentes; de los estudios basados en registros clínicos de

hospitales o de especialistas de zona o de centros de atención primaria, y de

estudios de detección de casos y/o de incidencia o prevalencia de alguna de

las enfermedades, en particular de diabetes, de hiperlipidemias y de obesidad.

De los tipos de estudios señalados, ni unos ni otros proporcionan informa-

ción adecuada sobre las enfermedades realmente atendidas en atención pri-

maria. En el caso de los estudios de morbilidad atendida, su interés epide-

miológico es muy limitado, ya que no identifican población (el denominador

del estudio suelen ser las visitas). Los estudios basados en registros clínicos

no tienen base poblacional reconocida y estable, por lo que no pueden ga-

rantizar la exhaustividad y representatividad (salvo registros de cáncer, o al-

guno aislado de diabetes tipo I). Los estudios de detección suelen referirse a


ámbitos poblacionales restringidos, y sus sistemas de muestreo y de determi-

nación analítica son tan dispares que les hacen poco comparables entre sí.

Podemos aproximarnos al conocimiento epidemiológico de estas enfer-

medades escudriñando las fuentes secundarias de información sobre mortali-

dad y morbilidad disponibles en España. Sobre mortalidad a través de la pu-

blicación anual del INE dedicada al Movimiento Natural de la Población Es-

pañola, que ofrece, entre otros datos, las muertes según la causa básica de

defunción por edades y sexo; y sobre morbilidad a través de la Encuesta de

Morbilidad Hospitalaria, también publicada anualmente por el INE, que

ofrece datos de los enfermos dados de alta según edad, sexo y diagnóstico de-

finitivo, y a través de las ENS, promovidas por el MSC en los años 1987,

1993 y 1995, que dan información sobre morbilidad percibida aguda y cróni-

ca según edades y sexo (Regidor, 1992).

En cuanto a los datos de morbilidad hospitalaria referidos al año 1994

(Tabla 1.1), se aprecia la importancia de las enfermedades del tiroides, de la

nutrición y de la diabetes, el resto de procesos están mezclados con

SIDA/VIH dentro de otras enfermedades endocrinometabólicas o inmunita-

rias (INE, 1997).


Tabla 1.1. Enfermedades endocrinometabólicas, alteraciones inmunitarias y deficiencias de la nutrición según el diagnóstico definitivo al alta hospitalaria, y motivo de la misma. Encuesta de morbilidad hospitalaria, 1994 (INE, 1997).

Diagnóstico Motivo del alta

Total Curación o

mejoría Traslado

otros centros Falleci-miento

Otras cau-sas

Alteraciones de la glándu-la tiroides 13.133 12.568 33 42 490

Diabetes 28.647 25.158 720 1.088 1.681

Otras endocrinometabóli-cas o inmunitarias 25.751 20.619 548 1.788 2.796

Deficiencias de la nutri-ción 729 658 19 15 37

En la mortalidad de los años 1993 y 1994 por grandes grupos de causas de

la CIE-9 destaca el incremento con respecto a 1992 y 1993, respectivamente,

y sobre todo con respecto a 1980-82, de las enfermedades del sistema endo-

crino-inmunitario, nutrición y metabolismo, sobre todo por la influencia del

SIDA, proceso que se incluye dentro de este grupo de enfermedades. En el

caso de los varones, el incremento respecto a 1980-82 alcanza el 100 %

(Martínez de Aragón y Llácer, 1996; Martínez de Aragón y Llácer, 1997).

Cabe destacar la contribución a la mortalidad de la diabetes, no tanto co-

mo años potenciales de vida perdidos si no como proporción de la mortali-

dad global por causas de la que es responsable. En 1992 la diabetes repre-

sentó la 6ª causa de muerte, puesto que viene ocupando al menos desde

1980. La tasa bruta fue de 21,9/100.000 y la mortalidad proporcional del 2,6

% (Alonso y cols., 1996). En la figura 1.3 se refleja la evolución de la morta-


lidad por diabetes por años y por sexos, ajustada por edad, desde 1975 (Regi-

dor y cols., 1995), en ella se aprecia un descenso, que puede atribuirse tanto

a mejoras en el tratamiento de la enfermedad como al efecto del control de

algunos factores de riesgo, como el tabaquismo, la obesidad y la hipertensión

(Regidor y cols., 1992). En el año 1993 la diabetes representó la 5ª causa de

muerte entre las mujeres, con una tasa de 17,1/100.000 y un porcentaje del

3,4 % de la mortalidad global en las mujeres. En los hombres fue la 13ª causa

con una tasa de 15,2/100.000 y un porcentaje de la mortalidad del 1,7 %. En

1994 la diabetes ocupó el mismo lugar en orden de importancia, en ambos

sexos, y las tasas fueron de 16,67/100.000 en las mujeres y de 14,76/100.000

en los hombres.


Figura 1.3. Diabetes Mellitus. Tasa de mortalidad ajustadas por edad por 100.000 habi-tantes. españa 1975–92 (Regidor y cols., 1995)

La magnitud del problema sanitario que representa la diabetes es mayor

que el que refleja la mortalidad ya que, como solamente se estudia la causa

básica de la muerte, no podemos conocer todos los fallecimientos en que,

junto a la causa básica, aparece reflejada la diabetes (OMS, 1985). La tasa de

mortalidad por esta enfermedad puede llegar a multiplicarse por dos si se tie-


nen en cuenta todos los casos en que aparece especificada en los certificados

de defunción (Benavides y cols., 1991).

Los estudios destinados a conocer la frecuencia poblacional de alguna de

las enfermedades nutricionales y endocrinas abundan en las dos últimas

décadas, como consecuencia de las facilidades analíticas que ha propiciado

el desarrollo tecnológico. Los métodos colorimétricos de medición de gluco-

sa y colesterol en sangre capilar han facilitado la realización de exámenes en

masa para estudiar la frecuencia de diabetes y de hiperlipidemias.

Con respecto a la epidemiología de la diabetes en España, una revisión

muy documentada realizada por Goday y Serrano-Ríos en 1994, pone de

manifiesto que de los muchos estudios realizados se pueden obtener solo da-

tos aproximados (por ejemplo: prevalencia total de diabetes 2,1 millones de

habitantes, de la cual sería conocida en 1,1- 1,4 millones de habitantes;

29.000 niños menores de 15 tendrían diabetes y la incidencia en este grupo

de edad sería de 1.104 nuevos casos por año), ya que los datos no son exac-

tos por basarse en estudios de ámbito poblacional limitado; por utilizar

métodos de investigación dispares (cuestionarios médicos, registros de far-

macia o consumo de fármacos6, test de tolerancia oral a la glucosa, con o sin

6 La estimación de prevalencias, en relación al cuarto estudio de morbilidad, a partir del consumo de medicamentos (tiroxina, alopurinol e insulina, entre otros) se ha utilizado en


los criterios de la OMS, glucemia basal); por asumir distribución homogénea

para todo el estado; por no incluir intervalos de confianza y por no tener en

cuenta las variaciones temporales o el envejecimiento progresivo de la pobla-

ción (Goday y Serrano-Ríos, 1994; Franch y cols., 1991). A pesar de lo dicho,

en los últimos años se dispone de algunos estudios metodológicamente co-

rrectos que sitúan la prevalencia de diabetes conocida en torno al 3 % y la

prevalencia de conocida más ignorada alrededor del 6 % (Tabla 1.2). De es-

tas cifras, aproximadamente el 90 % corresponde a personas con diabetes

mellitus no dependiente de insulina y el 10 % a pacientes con diabetes de-

pendiente de insulina (MSC, 1994).

Tabla 1.2. Prevalencia de diabetes mellitus conocida, y conocida más ignorada, en Espa-ña, según los estudios más recientes

Autor, año Método Pobla-ción/ámbito

Prevalencia %

Conocida Conocida + ignorada

Ministerio de Sanidad y Con-sumo, 1991

Cuestionario. Encuesta de Sa-lud

Nacional 3,8 -

Hernández, 1991 Cuestionario Priorat (Tarrago-na) Consultas

3,1 -

Calle-Pascual, 1991

Consumo de fármacos

Ávila 3,85 -

Franch- Nadal, 1992

Cuestionario. TTOG. Criterios

OMS

León. Muestreo (572

sujetos)

3,9 5,6

Escocia con resultados desiguales. El consumo de fármacos sirve principalmente para con-firmar diagnósticos y para estimar costes (Whitelaw y cols., 1996).


Bayo, 1993 TTOG. Criterios OMS

Lejona (Vizcaya). Muestra (862 >

30 años)

2,8 6,4

Tamayo, 1994* TTOG. Criterios OMS

Aragón 3,1 6,1

Hart NM, 1997 Cálculos sobre anteriores

Nacional 3,7 -

* Citado por Godoy (1995)

En la Comunidad Autónoma de Madrid se ha estimado la incidencia de

diabetes dependiente de la insulina en menores de 15 años en 11,3/100.000

habitantes/año (Serrano-Ríos y cols., 1990). Estas cifras son similares a las

encontradas en otros ámbitos. La prevalencia de diabetes tipo I se sitúa entre

el 0,25 % y el 1,05 % (Goday y Serrano-Ríos, 1994). En otros países se han

comunicado valores de prevalencia de diabetes tipo I en niños-jovenes que

varían entre 0,12/100.000 de Japón y 2,2/100.000 de Suecia, y de incidencia

entre 3,7 y 20/100.000 en poblaciones preferentemente blancas (Unger y Fos-

ter, 1992). En cuanto a la diabetes no dependiente de insulina, las cifras de

prevalencia varían enormemente, así, por ejemplo, mientras en Japón la pre-

valencia es de 1%, alcanza el 34 % entre los micronesios de Naru y llega al

40 % en los indios Pima de Arizona. Esta alta prevalencia se ha puesto en

relación con los cambios que acompañan a los procesos de urbanización, de

modo que, a través de las mejoras en el estilo de vida, el sedentarismo y el

incremento de la ingesta calórica inducirían obesidad, la cual facilitaría la

expresividad de una predisposición genética. La incidencia más elevada del


mundo también se produce entre los indios Pimas (2.650/100.000/año), 20

veces más que en poblaciones blancas, en las que los valores son de

134/100.000/año (Unger y Foster, 1992).

La diabetes se encuentra entre los 10 problemas de salud atendidos más

frecuentemente en atención primaria en algunos países europeos. En España

ocupa el 7º lugar, en Francia el 9º y en Italia el 5º (SESPAS, 1993). Diversos

estudios de morbilidad atendida realizados en distintos lugares de España

corroboran la elevada frecuentación por diabetes, situándola entre el 5º y el

7º lugar de todas las visitas (Montaner y cols., 1986; Almenar y cols., 1986;

Romero y cols., 1987; Bello y Juarez, 1993).

Con respecto a los estudio del colesterol, datos clínicos, epidemiológicos

y experimentales han demostrado que la probabilidad de que un individuo

enferme o muera por cardiopatía isquémica se relaciona directamente con el

nivel de colesterol plasmático; y que el riesgo coronario aumenta de una for-

ma más acentuada a partir de 200 mg/dl, siendo el riesgo moderado entre

200 y 240 mg/dl y alto por encima de 240 mg/dl (Kannel y cols., 1979). Aun-

que en España se han realizado multitud de estudios de prevalencia, espe-

cialmente en niños (Plaza, 1991; Palomo y Prieto, 1996), las determinaciones

de lípidos están sujetas a multitud de variaciones intra e interindividuales y

analíticas (Bachorick, 1993; Bachorick y cols 1993; DGPS, 1991), y a las di-

ferencias entre los distintos consensos respecto a las cifras consideradas de


riesgo o que deben marcar el inicio del tratamiento farmacológico (MSC,

1989), por lo que no podemos sacar conclusiones respecto a la magnitud del

problema, y menos aún de la cantidad de problema que es abordado desde

los servicios de atención primaria, por más que es en este ámbito donde se

deben adoptar actuaciones factibles, seguras y aceptables por la población

(Banegas y cols., 1990), y donde debe estar siempre presente el consejo dieté-

tico y la educación personal, aún sin conocer las cifras de colesterol (Palomo

y Prieto, 1996). Por otro lado, la mayoría de estos estudios de detección se

refieren a ámbitos locales o laborales, o a limitados grupos de edad. El único

estudio que proporciona información representativa del conjunto de la po-

blación española lo llevó a cabo el MSC en 1989 sobre una muestra de 2.021

individuos de 35 a 64 años. En la tabla 1.3 y en la figura 1.4 se reflejan los re-

sultados más relevantes (Banegas y cols., 1993; Regidor y cols., 1995).

Tabla 1.3. Porcentaje de población con distintos niveles de colesterolemia, según sexo y edad. Población de 35 a 64 años. España, 1989 (Regidor y cols., 1995)

Edad Total Varones Mujeres

total 35 - 44 45 - 54 55 - 64 total 35 - 44 45 - 54 55 - 64

< 200 mg/dl

42,2 43,3 45,7 42,4 41,3 41,4 53,7 38,8 30,0

200 - 249 mg/dl

39,8 38,1 35,9 38,9 39,7 41,0 37,8 41,3 44,4

� 250 mg/dl

18,0 18,6 18,4 18,7 18,9 17,6 8,5 19,9 25,6


Figura 1.4. Distribución de la colesterolemia. Población de 35 a 64 años. España, 1989

En población consultante, en un estudio transversal realizado en personas

sin antecedentes, se han encontrado porcentajes elevados de personas con

hipercolesterolemia: el 54 % de los varones y el 48 % de las mujeres tendrían

cifras por encima de 200 mg/dl, y el 15 % de los varones y el 10 % de las mu-

jeres por encima de 250 mg/dl (Jimeno y cols., 1993). En población general

hasta un 44 % tendría cifras superiores a 240 mg/dl (Gimeno y cols., 1993).

Porcentajes situados entre el 17 y el 25 % de personas con cifras de coleste-

rol por encima de 250 mg/dl se han encontrado en otros estudios españoles y

extranjeros (Márquez y cols., 1993; García y cols., 1991; Capilla, 1991; Mann

y Lewis, 1988).


La obesidad eleva las concentraciones de colesterol sérico, es factor de

riesgo de la hipertensión, aumenta la prevalencia de la diabetes y acorta la

duración de la vida en un número de años proporcional al porcentaje de ex-

ceso de peso sobre el peso ideal (Foster, 1992). Una persona con un sobrepe-

so de más de un 20 % de lo que le correspondería para sus edad y sexo, tiene

un riesgo relativo de enfermedad cardiovascular de 1,97 respecto de los indi-

viduos con peso normal (Sierra y Torres, 1988). Los distintos criterios de

medida empleados en los estudios sobre obesidad realizados en España no

permiten comparar sus resultados, por lo que no podemos sacar conclusio-

nes sobre la magnitud del problema (SEEDO, 1996)7. En todo caso, tanto la

ausencia de datos obtenidos directamente de la consulta, como la variabili-

dad interindividual en la consideración de la enfermedad, como la obtención

de prevalencias distintas según los criterio clínicos utilizados (Álvarez y cols,

1992), no nos permiten sacar conclusiones válidas sobre cual es la obesidad

realmente atendida, si bien, en algún estudio aislado, se ha señalado que el

50 % de los pacientes que van a la consulta son obesos; y hasta el 65 % en el

caso de las mujeres (Ortega y Francia, 1990).

7 La SEEDO recomienda asumir prevalencias poblacionales del 15-20 % (IMC > 30 Kg/m2)para calcular los tamaños muestrales en estudios de prevalencia de obesidad. Este valor del IMC es el que se sugiere también en estudios internacionales por su clara asocia-ción con el incremento de riesgo de morbilidad y mortalidad (Hodge y Zimmet, 1994).


En cuanto a la prevalencia poblacional de la enfermedad, en Estados

Unidos, por ejemplo, la obesidad alcanza dimensiones de epidemia, ya que

alrededor de la mitad de la población cae dentro de la definición actual de

obesidad clínica (Gibbs, 1996).

La prevalencia varia según el criterio definitorio usado (percentil, índice

de masa corporal,...) y las medidas empleadas: el índice de masa corporal ba-

sado en peso y talla declarados, en el peso y la talla medidos; o los pesos rela-

tivos según, a su vez, distintas fórmulas (de Lorenz, de la Metropolitan Life

Company). También varia dependiendo del lugar del estudio o de si es po-

blación general, de una muestra, o de población demandante. En la revisión

de Álvarez y cols. los valores van del 17,70 % al 52,25 % en ambos sexos; o

del 2,70 % (población demandante) al 34,94 (población general) en varones,

y del 7,50 al 62,21 en mujeres (Álvarez y cols, 1992). Con datos de peso y ta-

lla declarados, obtenidos de la ENS de 1987, el 7,8 % de la población se

puede considerar obesa. La obesidad es más frecuente en la población de 45

a 74 años de edad, en el sexo femenino y en los niveles socioeconómicos ba-

jos (Gutiérrez-Fisac y cols., 1994). Entre la encuesta de 1987 y la de 1993, la

obesidad ha aumentado del 7,0 % al 8,9 % en hombres y del 7,5 % al 8,6 %

en mujeres. En ambos sexos la obesidad es más frecuente en personas de

edad y con niveles educativos bajos (Gutiérrez-Fisac y cols., 1996). En el es-

tudio realizado por el MSC en 1989, el 18,3 % de los varones y el 27,4 % de


las mujeres tenían un índice de masa corporal superior a 30 (Banegas y cols.,

1993). Con el mismo criterio de obesidad, en una muestra de 1.787 personas,

representativa de la población adulta de la Comunidad Valenciana, a las que

se midió peso y talla, se encontró una prevalencia de obesidad del 16,4 %

(17,8 % en mujeres y 14,7 % en hombres), que la obesidad aumenta con la

edad y que es más frecuente en mujeres a partir de los 50 años y en las per-

sonas con niveles educativos bajos (Quiles y Vioque, 1996a)8.

Con los datos disponibles de las encuestas nutricionales realizadas con

metodología y controles de calidad similares, en el País Vasco, Comunidad

de Madrid, Cataluña y Comunidad Valenciana, entre los años 1989-94, la

SEEDO estima la prevalencia de obesidad (IMC > 30) para el conjunto de la

población española entre 25- 60 años en el 13,4 % (11,5 % en varones y 15,2

% en mujeres), la sobrecarga ponderal global (sobrepeso más obesidad; IMC

> 25) en el 58,9 % de los varones y en el 46,8 % de las mujeres. El 35 % de

los varones y el 31 % de las mujeres presentan valores de IMC > 27 (Arance-

ta, 1998).

Son conocidos los estudios sobre bocio endémico, enfermedad muy popu-

lar en España por su vinculación a zonas de bajo desarrollo socioeconómico

8 Posteriormente han corregido los cálculos, con lo cual la prevalencia en varones sería de 16,4 % y en mujeres de 17,9 % (Quiles y Vioque, 1997).


(Hurdes) y por su utilización político-literaria en relación al malditismo es-

pañol y a la España profunda y negra, y a otros tópicos. El hipotiroidismo

por deficiencia de yodo ocurre en zonas endémicas de bocio, con más del 10

% de la población escolar afectada (Cueto y Guillén, 1988), fundamental-

mente en lugares montañosos, alejados del mar, en los que la ingesta de yodo

es insuficiente. Es un problema importante de salud pública, ya que afecta a

300 millones de personas en el mundo, y puede ser evitable en muchos casos

utilizando sal yodada (Escobar y cols., 1981). En Cataluña se ha detectado

bocio en el 21 % de la población, con un rango del 8 al 52 % según las dife-

rentes comarcas (Serra y cols., 1987).

Debido a lo inespecífico y variado de los síntomas que presentan las en-

fermedades del tiroides, especialmente en los ancianos, y a los diversos crite-

rios diagnósticos considerados (Helfand y Crapo, 1990), las cifras de preva-

lencia de patología tiroidea son muy variadas. Destaca la frecuencia con que

se detectan alteraciones funcionales: hasta un 9,8 % en los mayores de 55

años (Bagchi y cols., 1990) y hasta un 27 % en ancianos (Simons y cols.,

1990; Bemben y cols., 1994). Donde más discrepancias se encuentran es en

la consideración de hipotiroidismo subclínico, así por ejemplo Casas y cols.

lo definen como la elevación de la TSH por encima de 4 mU/l con normali-

dad de hormonas tiroideas periféricas en pacientes asintomáticos (Casas y

cols., 1990), y Bartuska como la elevación de TSH por encima de 10 mU/l


con títulos elevados de anticuerpos antitiroideos circulantes (Bartuska,

1992). En el estudio de Framingham el 4,4 % de los mayores de 60 años pre-

sentaban niveles de TSH por encima de 10 mU/l, y el 5,9 % entre 5 y 10

mU/l (Sawin y cols., 1985). Hurt señala que el hipotiroidismo subclínico

afecta al 4-8 % de la población general y al 9-16 % de los mayores de 60 años

(Hurt, 1995). En el estudio de Whickham, realizado en población mayor de

18 años, el 7,5 % de las mujeres y el 2,8 % de los varones tenían niveles de

TSH superiores a 6 mU/l (Tunbridge y cols., 1977), valores similares a los

manejados por otros autores, que dan cifras de prevalencia en población ge-

neral de 5,4 % (Bilous y Tunbridge, 1988); o entre 2-8 % en población gene-

ral y hasta el 16 % en las mujeres mayores de 60 años (Surks y Ocampo,

1996). En este mismo estudio, la prevalencia de hipotiroidismo clínico fue de

1,4 % en mujeres e inferior a 0,1 % en varones; y la prevalencia de hiperti-

roidismo del 1 % (1,9 % en mujeres y 0,16 % en varones).

Nódulos tiroideos solitarios se detectan hasta en la mitad de los tiroides

autopsiados, muchos más que los hallados en estudios clínicos, que sitúan en

torno a 4 % el porcentaje de población portadora de nódulos asintomáticos

(Díez, 1994). En el citado estudio de Whickham, se detectan entre el 0,8 % y

el 1,6 % de los varones y entre el 5,3 y el 6 % de las mujeres. Estas cifras au-

mentan con la edad, llegando hasta el 9,1 % en las mujeres mayores de 75


años. La población entre 30 y 59 años del estudio de Framingham presenta

nódulos palpables en el 1,5 % de los varones y en el 6,4 % de las mujeres.

La incidencia y la historia natural de los trastornos del tiroides se han es-

tudiado siguiendo la cohorte del estudio Whickham durante 20 años. Esta

cohorte, que se había reunido al comienzo del estudio para averiguar preva-

lencia, la constituían 2.779 adultos representativos de la población de Gran

Bretaña, según edades, sexo y clase social. La incidencia de hipotiroidismo

espontaneo en mujeres fue de 3,5/1.000 personas/año (límites de confianza

del 95 % de 2,8-4,5), alcanzando el 4,1/1.000 (3,3-5,0) si se consideran todas

las causas de hipotiroidismo. La incidencia en hombres fue de 0,6/1.000 (0,3-

1,2). La incidencia de hipertiroidismo en mujeres fue de 0,8/1.000/año (0,5-

1,4), y despreciable en hombres. La probabilidad de desarrollar hipotiroidis-

mo crece con la edad, no así la probabilidad de desarrollar hipertiroidismo.

La frecuencia de nódulo tiroideo decrece con la edad, desde el 23 % en mu-

jeres y el 5 % en hombres al comienzo del seguimiento, hasta el 10 % y el 2

%, respectivamente, al final del estudio (Vanderpump y cols., 1995). Entre el

2-4 % de la población podría estar afectada de alguna enfermedad tiroidea

debida a alguno de los trastornos autoinmunes que afectan a la glándula: en-

fermedad de Hashimoto, atrofia tiroidea autoinmune, enfermedad de Graves,

tiroiditis silente y tioriditis postparto (McGregor, 1992).


La gota y la hiperuricemia están estrechamente relacionadas. El 94 % de

los enfermos gotosos tienen niveles de uricemia superiores a 8 mg/dl, y el 98

% superiores a 7 mg/dl. La hiperuricemia sin gota es muy frecuente, pero ex-

cepcional la gota sin hiperuricemia, salvo en las crisis agudas, sobre todo en

ataques poliarticulares, en los que un 8-10 % de los casos cursan con nor-

mouricemia. Los límites superiores de la normalidad de uricemia son de 7

mg/dl en los varones y de 6 mg/dl en las mujeres. Estas cifras varían con la

edad y el sexo. En la infancia son similares en ambos sexos e inferiores a los

valores del adulto. En el varón las cifras comienzan a elevarse hacia los 15

años, alcanzando los valores del adulto hacia los 20, elevándose poco en el

resto de la vida. En las mujeres siguen una evolución similar, manteniéndose

un promedio de 1 mg/dl por debajo de los del varón, elevándose en la meno-

pausia para mantenerse en 0,5 mg/dl por debajo. La prevalencia de hiperuri-

cemia en población general es del 5-10 % en los varones y del 0,5 % en las

mujeres. Menos del 20 % de los sujetos hiperuricémicos desarrollarán gota

clínicamente evidente, siendo el riesgo de gota proporcional al nivel y tiempo

de evolución de la hiperuricemia (Roselló y Rodríguez, 1992).

En otros textos se afirma que en la mayor parte del mundo occidental la

frecuencia relativa de la gota varía entre 0,20 y 0,35 por 1.000, lo cual signifi-

ca una frecuencia acumulada de 0,13 a 0,37 % en la población general. La

gota es principalmente enfermedad del hombre adulto, y sólo el 5 % de los


casos se presenta en mujeres; es rara antes de la pubertad y su frecuencia

máxima ocurre en la quinta década de la vida (Kelley y Palella, 1989).

1.7. Repercusiones económicas

En 1990, en EE.UU. el tratamiento de la obesidad, de la diabetes, de las en-

fermedades del corazón, de la hipertensión y de la litiasis biliar alcanzó los

45.000 millones de dólares, a los que habría que añadir 23.000 millones más

debidos al absentismo laboral. En los piases desarrollados el coste directo de

la obesidad puede representar el 5 % del gasto sanitario, a lo que habría que

añadir los costes derivados del consumo de productos para el adelgazamien-

to, y las consultas y efectos secundarios que su utilización genera (Stamber,

1993; Gibbs, 1996; Wolf y Colditz, 1996).

La obesidad es una enfermedad crónica con un tratamiento difícil, ya que

se debe seguir durante toda la vida y, como en el caso de otras enfermedades

crónicas, tiene un nivel de abandono alto. Su tratamiento requiere un enfo-

que multidisciplinar que incluya el incremento de la actividad física, un plan

alimentario, apoyo psicológico y tratamiento farmacológico. El desperdicio

de recursos empleados en el tratamiento de la obesidad es importante si con-

sideramos que la dieta y el ejercicio físico, como medidas aisladas, fracasan

en más del 95 % de la población obesa.


La diabetes mellitus en el mundo supone la causa 29 en el ranking de

enfermedades que ocasionan más carga global, pero si tenemos en cuenta su

contribución como factor de riesgo cardiovascular, llega a alcanzar el lugar

14, incrementándose en un 58 % la carga que supone en años de vida perdi-

dos ajustados según incapacidad. El número de muertes atribuidas pasaría de

571.000 a 2,8 millones. En el mundo, el 5.5 % del total de muertes y el 1,9 %

del total de años de vida perdidos ajustados según incapacidad se deben a la

diabetes (Murray y López, 1997).

La diabetes es la primera causa de muerte en muchos países. Según seña-

lan los expertos, se está convirtiendo en una epidemia global y será una de

las principales causas de muerte en el mundo en el año 2.010. Según datos

aportados por la Sociedad Española de Diabetes (Diario Médico, 27-IV-98;

pag. 30), existen 135 millones de enfermos diabéticos en el mundo, 32 millo-

nes en Europa. Es la tercera causa de muerte en el mundo, sólo superada por

el cáncer y el infarto de miocardio.

En España, el 2,5 % de la población, es decir, casi un millón de personas

van a presentar diabetes en algún momento de su vida. La aparición de di-

abetes tipo II se produce en pacientes mayores de 40 años. Su prevalencia se

estima en torno al 6 % y aumenta alrededor de un 3 % por cada década de

edad, alcanzando al 10 % de los mayores de 60 años.


Cerca del 80 % de las complicaciones que se derivan de la diabetes podr-

ían evitarse mediante prevención. El 60 % del coste económico de la diabetes

viene determinado por absentismo, incapacidad laboral y costes de rehabili-

tación. En España, el coste anual de la asistencia ambulatoria de un paciente

diabético tipo I es de 450.000 pesetas.

La diabetes mellitus es una causa muy importante de comorbilidad que

provoca un incremento notable de los gastos hospitalarios. El impacto

económico de la diabetes en los costes de hospitalización es tan importante

que el coste de las medidas preventivas para su control supondría sólo una

pequeña parte de los gastos hospitalarios que genera. En el año 1993, en un

área sanitaria de 120.873 habitantes, el 5 % de los ingresados en el hospital

de referencia fueron diabéticos, causaron el 6 % de las hospitalizaciones y

fueron responsables del 8 % del gasto total de hospitalización. Los pacientes

diabéticos tuvieron una media de ingresos de 1,4 frente a 1,1 de los pacientes

no diabéticos. La presencia de comorbilidad diabética incrementó en 3,4 la

probabilidad de fallecer durante el ingreso; aumentó en 3,1 días la estancia y

en el 31 % los costes. El coste medio de cada episodio de hospitalización en

un enfermo con comorbilidad diabética fue de 338.758 pesetas, y el total del

gasto hospitalario ocasionado por los pacientes con diabetes de 193 millones

(Pascual y cols., 1996).


El coste de la diabetes mellitus en España, en el año 1994, se ha estimado

teniendo en cuenta datos de prevalencia de la enfermedad y de recursos em-

pleados en su atención: hospitalización, complicaciones como infarto de

miocardio, amputaciones e insuficiencia renal, visitas ambulatorias, consumo

de fármacos antidiabéticos, de útiles de autocontrol, análisis, y colonias para

niños diabéticos9. Se calculó que en 1994 el coste total fue aproximadamente

de 90.651 millones de pesetas. Partiendo de la base de que el número de ca-

sos conocidos era de 1.430.000 diabéticos, el coste promedio por enfermo fue

de 63.390 pesetas anuales. Al dividirlo por categorías, la hospitalización re-

presento un 58 % del coste global, las visitas ambulatorias el 14 %, los

fármacos antidiabéticos el 13 %, el autocontrol el 4,7 %, los análisis el 10 %

y las colonias tan sólo el 0,04 % (Hart y cols., 1997).

9 A partir del Conjunto Mínimo Básico de Datos de Hospitalización sabemos que, en el año 1993, ingresaron en hospitales españoles 6.681 diabéticos mayores de 35 años, siendo la du-ración de su estancia media de 10,6 días; 2.814 diabéticos menores de 36 años con una es-tancia media de 8,3 días. Se produjeron 1.097 amputaciones del miembro superior y dedos del pie por trastornos circulatorios, con una estancia media de 21,2 días; 2.432 amputaciones de otras localizaciones, con estancia media de 25,5 días; 3.911 procedimientos de cirugía retiniana con 10,8 días de estancia media, y 6.243 procedimientos intraoculares no retinia-nos con 7,2 días de estancia media (Panel de Expertos, 1996).


1.8. Estudios de morbilidad atendida en las consultas de medicina general

Entre las fuentes secundarias de información epidemiológica, las que propor-

cionan información sobre morbilidad se estudian desde hace tiempo por la

demografía (Pressat, 1970). En España, el sistema de información sanitaria se

remonta al año 1.885, en que se puso en marcha el registro de mortalidad. En

1930 se establecen las directrices básicas del registro de enfermedades de de-

claración obligatoria, en 1951 el INE comienza a elaborar la encuesta de

morbilidad hospitalaria, en 1960 se establece en Zaragoza el primer registro

de cáncer y, por último, en 1986 se sientan las bases para la realización de la

primera ENS.

A medida que la mortalidad perdía valor como indicador del estado de sa-

lud de la población, en todos los países desarrollados se intentaron llevar a

cabo estudios de morbilidad, más sensibles a los cambios de salud de la co-

munidad. En España, en los últimos años se han hecho grandes esfuerzos pa-

ra mejorar sus sistemas de información sanitaria, sin embargo, en el año 1994

aún no se disponía de ningún estudio de morbilidad en consultas de medici-

na general de ámbito nacional.

Inglaterra es el país pionero en este tipo de estudios, ya que desde 1955 ha

realizado cuatro. El primero se hizo con la participación de 171 médicos ge-


nerales, en el segundo, realizado entre 1970-76 participaron 115, el tercero se

realizó entre los años 1981-82 y participaron 143 médicos generales. El últi-

mo estudio de morbilidad se realizó en 1991-92 y participaron 241 médicos

que cubrían una población de 473.000 habitantes, y sus objetivos fueron, en-

tre otros: Conocer la prevalencia en la comunidad de las enfermedades,

según diagnóstico, edad, sexo, factores geográficos y severidad; comparar los

resultados de este estudio con los tres anteriores; estudiar la relación con la

enfermedad de la estructura socioeconómica; y proveer a las autoridades sa-

nitarias de información destinada a la planificación de recursos sanitarios

(Fleming, 1993; McCormick y cols., 1995). Aunque con metodología distinta,

también en Holanda han comenzado a realizar estudios de morbilidad en

1987-88 (Van der Velden y cols., 1992).

En Estados Unidos, la encuesta de morbilidad ambulatoria se realiza pe-

riódicamente desde 1973. En ella se elige una muestra de médicos de aten-

ción primaria, a los que se pide que registren durante una semana un máximo

de diez visitas diarias. También las encuestas poblacionales sobre morbilidad

prevalente tienen una larga tradición en Estados Unidos. La primera encues-

ta se realizó en Marylan en 1926, donde se entrevistaron a 7.500 familias; la

tercera, ya de ámbito nacional, se realizó en 1935 sobre 40.000 individuos

(Coe, 1979). Aunque son muchas las fuentes de datos que soportan la vigi-

lancia de salud pública en Estados Unidos, hay relativamente pocos datos del


área de los cuidados ambulatorios, y éstos raramente se utilizan con propósi-

tos de vigilancia. La fuente de datos más conocida es el Ambulatory Sentinel

Practice Nerwork for North America, de ámbito nacional, aunque poco re-

presentativa, realizada por el Ambulatory Sentinel Practice Network, la fuen-

te de datos son los médicos generales y se realiza desde 1981 (Thacker y Ber-

kelman, 1988).

La información que proporcionan los estudios de morbilidad en atención

primaria es requerida por los planificadores, por los responsables de la asis-

tencia y por los encargados de la formación de profesionales de atención

primaria. La necesidad de estos estudios se basa en su utilidad para detectar

cambios en el patrón de morbilidad de la comunidad, para distribuir recur-

sos, para elaborar programas de formación y para definir normas asistencia-

les y de control de calidad. En Inglaterra, entre los estudios de morbilidad de

1970 y de 1981, se pudieron demostrar incrementos en la prevalencia de

hipotiroidismo, diabetes y gota, entre otros procesos (Fleming y cols., 1991).

Los antecedentes españoles en estudios de morbilidad responden a inicia-

tivas personales y su origen guarda relación con la implantación de las uni-

dades docentes de la especialidad de medicina de familia y comunitaria. Es-

tas y otras iniciativas de alguna Dirección Provincial del INSALUD imitan el

modelo americano, utilizando la visita como unidad de análisis, por lo que

estos estudios sólo permiten conocer la carga asistencial y, parcialmente, el


consumo de recursos. Al utilizar la visita como unidad de análisis, no identi-

fican la población de referencia. En una visita un paciente puede realizar va-

rias consultas por otros tantos problemas y, por otra parte, un mismo pacien-

te puede generar múltiples visitas a lo largo de un período de estudio (Garc-

ía-Olmos, 1991).

Otras limitaciones de los estudios que utilizan la visita como unidad de

análisis son: Se omite la base poblacional, o el periodo de estudio, o el núme-

ro de consultas analizadas; los grupos de edad son dispares; los cupos estu-

diados son heterogéneos, y los períodos y los ámbitos diversos; los resultados

comunicados presentan gran variabilidad; no es posible conocer patrones di-

ferenciados de utilización entre medio rural y urbano y qué aspectos socio-

culturales conducen a esas diferencias; la confusión en los propósitos impide

diferenciar morbilidad diagnosticada de morbilidad asistida; no se utilizan

criterios normalizados de clasificación y, finalmente, que en los estudios ba-

sados en las visitas se sobrerepresentan los episodios prolongados (Alonso y

cols., 1987; García-Olmos, 1994; Lou y cols., 1990; García-Olmos y cols.,

1987; López y cols., 1992; Sala y cols., 1995).

Por el contrario, los estudios de morbilidad realizados en Inglaterra, al

utilizar el episodio de enfermedad como unidad de análisis, permiten cono-

cer la incidencia y la prevalencia. Así mismo, al considerar el consumo de re-

cursos en relación a los episodios, posibilitan un análisis económico sobre


bases más racionales. En los estudios basados en el episodio la asistencia

queda representada como una secuencia de acontecimientos relacionados

con la salud, con un inicio y un final, todos ellos vinculados con un proble-

ma médico particular que existe de manera continuada durante un período

delimitado de tiempo (Solon y cols., 1967; Hornbrook y cols., 1985).

En el transcurso de la entrevista clínica entre un paciente y un médico de

atención primaria, el paciente puede consultar por un problema de salud

crónico o por un problema agudo y/o episódico; conocido o de nueva apari-

ción. En una misma entrevista el paciente puede consultar por varios pro-

blemas que está padeciendo a la vez, finalmente, a lo largo de un periodo de

tiempo, el paciente puede realizar una o más consultas por un mismo pro-

blema o por varios problemas distintos. Esta enumeración de eventos viene a

resaltar la importancia de la unidad de análisis elegida: Si elegimos el pro-

blema de salud debemos ser capaces de diferenciar todas las visitas que reali-

za un paciente por un mismo problema y, dentro de estos, los problemas que

sólo se presentan una vez, como la diabetes, de los problemas agudos o auto-

limitados pero recurrentes, como la lumbalgia. En los estudios que no identi-

fican a los individuos podemos contar, por ejemplo, tres pacientes atendidos

de lumbalgia a lo largo de un año, aunque las haya padecido un mismo pa-

ciente. Por otro lado, todas las visitas que realiza un paciente ocasionadas


por lumbalgia pueden deberse a episodios distintos de un problema de salud

único, aunque recurrente.

La utilización del episodio de atención como unidad de análisis y la iden-

tificación de la población atendida nos permite adjudicar las visitas al episo-

dio correspondiente, tanto si es un episodio ocasionado por un problema

crónico como si es producido por un problema agudo o recurrente. Podre-

mos calcular tasas de incidencia (y de prevalencia, si identificamos los pro-

blemas conocidos antes de empezar el registro) y de utilización por episodio,

con lo cual conocemos tanto la morbilidad como la carga asistencial de la

enfermedad.

La utilización de médicos voluntarios aumenta la fiabilidad del registro y,

en todo caso, este tipo de estudios de morbilidad basados en el episodio, co-

mo el estudio inglés, contemplan mecanismos de validación en su metodo-

logía, antes de procesar los datos registrados. Por otro lado, como en aten-

ción primaria el paciente acude con problemas a veces poco definidos y que

se consolidan con el paso del tiempo, la duración de un año o más del estu-

dio inglés permite seguir la evolución de los problemas y cambiar el enuncia-

do del mismo cuando es necesario. Basándonos en el conocimiento de la po-

blación asignada, de la población atendida, del número de episodios de en-

fermedad y del número de consultas, los indicadores de utilización que po-

demos calcular son: la proporción de población que utiliza los servicios en


un período de tiempo, el número medio de consultas por persona asignada,

la cifra media de consultas por persona atendida y el número medio de con-

sultas por episodio (García-Olmos, 1994).

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS • 64

2. Hipótesis y objetivos

2.1. Hipótesis

1. La morbilidad (prevalencia e incidencia) atendida por cada enfermedad

del grupo de enfermedades endocrinas, nutricionales y del metabolismo

(Grupo III de la clasificación CIPSAP-2 Definida) se corresponde con su

patrón epidemiológico conocido, en cuanto a edad y sexo de los pacien-

tes.

2. La morbilidad atendida por las enfermedades del grupo III difiere según

medio demográfico (rural, urbano o mixto).

3. La utilización de las consultas por enfermedades endocrinas, nutriciona-

les y del metabolismo depende fundamentalmente de la morbilidad.

4. En menor medida que la morbilidad, influyen en la utilización algunos

factores no clínicos como:

a) Características de la población atendida:

• Edad


• Sexo

b) Características estructurales de la consulta, al inicio del estudio y

según notificaron los médicos participantes:

• Tamaño de la población asignada

• Tipo de consulta (rural, urbana, mixta).

• Horas de consulta

• Carga de trabajo (número medio de consultas/día)

• Número medio de visitas domiciliarias/día

• Existencia de consulta de enfermería

c) Características del médico

• Edad

• Sexo

• Años de práctica médica

• Formación de postgrado (especialización)

1995)

• Situación laboral


2.2. Objetivos

2.2.1. Objetivo general

Cuantificar y analizar la morbilidad atendida en las consultas de medicina

general en España, así como el patrón de utilización de dichas consultas, por

pacientes con enfermedades endocrinas, nutricionales y del metabolismo.

2.2.2. Objetivos específicos

1. Identificar a la población atendida por las enfermedades endocrinas,

nutricionales y del metabolismo, tanto en conjunto como por cada una

de ellas, en el período de estudio.

2. Cuantificar por edad, sexo y medio demográfico los episodios de enfer-

medad atendidos por enfermedades del Grupo III.

3. Cuantificar la utilización de las consultas de medicina general por episo-

dios de enfermedad, grupos de edad, sexo y medio demográfico.

4. Describir el lugar de la atención, según episodios de enfermedad, grupos

de edad y sexo y medio demográfico.

5. Describir el patrón de derivación, según episodios de enfermedad, grupos

de edad y sexo y medio demográfico.


6. Analizar el efecto de factores no clínicos en el patrón de utilización de la

consulta, en el lugar donde se produce la atención y en el patrón de deri-

vación.

7. Analizar la comorbilidad asociada a las más frecuentes de estas

enfermedades.

MATERIAL Y MÉTODOS • 68

3. Material y métodos

3.1. Tipo de estudio

El tipo de estudio realizado se corresponde con un estudio epidemiológico

descriptivo, observacional y prospectivo, basado en la información que reco-

gieron durante un año los médicos participantes.

Los datos utilizados para este trabajo corresponden a los episodios produci-

dos por enfermedades endocrinas, nutricionales y del metabolismo.

3.2. Reclutamiento de médicos

Para conocer el patrón de morbilidad atendida de un país sería necesario ob-

tener información representativa de las características de los episodios que

atienden en consulta y a domicilio todos los médicos con ejercicio en medi-

cina general/ atención primaria, o de una muestra de ellos; bien durante un

periodo largo y continuado de tiempo, bien durante periodos muestrales más

cortos. Optamos por un estudio de una duración de un año de trabajo en una


muestra de médicos españoles obtenida entre los miembros médicos de la

REAP.

La REAP es una asociación científica, legalmente constituida desde 1987,

que agrupa a profesionales sanitarios de distinta titulación y ámbito laboral,

implantada por todas las CCAA, aunque con desigual intensidad y fortaleza

organizativa. En junio de 1991 se celebró la primera reunión con los coordi-

nadores autonómicos de la REAP al objeto de analizar la viabilidad del estu-

dio en sus respectivas CCAA. Comprometieron su participación, localizando

a médicos de su CCAA que voluntariamente quisieran participar, los repre-

sentantes de 14 CCAA. Finalmente el estudio se completó en 10 CCAA por

44 médicos distribuidos como se refleja en la Figura 3.1.


Figura 3.1. Distribución por autonomíaas de los médicos participantes en el registro

3.3. Unidad de análisis

Para el cálculo de tasas de incidencia y prevalencia, en este estudio, se utilizó

como unidad de análisis el episodio de atención. Las tasas de episodios se

construyen con el número de episodios producidos por un problema deter-

minado en el numerador y con el número de individuos en que estos ocurren

en el denominador.


3.4. Variables

Los datos recogidos permitían caracterizar a los médicos participantes y a sus

condiciones básicas de trabajo, identificar a los pacientes, conocer las carac-

terísticas de las consultas atendidas y de las derivaciones y diferenciar los ti-

pos de episodios atendidos.

3.4.1. Características de los médicos participantes y de sus consultorios

3.4.1.1. Características del médico

1. Edad, en años cumplidos

2. Sexo

3. Año de la licenciatura

4. Especialización postgrado, con tres categorías:

a) Con especialidad vía MIR

b) Con especialidad vía no MIR

c) Sin especialidad

5. Especialidad

6. Situación laboral, con tres posibilidades:

a) Plaza en propiedad

b) Interino u otras situaciones


3.4.1.2. Características estructurales de la consulta

Localización de la consulta, con las tres posibilidades que recoge el Glosario

de la WONCA (Comité de Clasificación de la WONCA, 1988-a):

a) Urbana: Consulta situada en localidades de más de 50.000 habitan-

tes.

b) Mixta o semiurbana: La población en que se localiza la consulta tie-

ne entre 2.000 y 50.000 habitantes.

c) Rural: La consulta está situada en una oblación inferior a 2.000 habi-

tantes.

2. Población asignada.

En las fechas en que dio comienzo el estudio, en España no había forma

de conocer la población asignada a cada médico general (salvo en el medio

rural, donde la población está delimitada) ya que todavía no estaba universa-

lizada la denominada tarjeta sanitaria. A los médicos que ejercían en un me-

dio que no les permitía conocer su población asignada se les pidió que la cal-

cularan multiplicando el índice de personas incluidas en cada cartilla, según

las estimaciones manejadas por los órganos gerenciales de su zona de salud,

por el número de cartillas asignadas. De esta forma se tenía una estimación

de la población total con un error pequeño, aunque no se podía conocer su

distribución por edades y sexos.

3. Horario de la consulta.


4. Carga de trabajo en consultas/centro/día.

5. Carga de trabajo en avisos domiciliarios/día.

6. Existencia o no de consulta de enfermería

7. Tipo de consulta de enfermería, con tres posibilidades:

a) Consulta solo a demanda

b) Consulta preferentemente programada

c) Consulta de ambos tipos

3.4.2. Identificación de los pacientes: denominador del estudio

Cada paciente se identificaba por la combinación de su fecha de nacimiento,

de los datos de identificación (tres primeras letras del primer apellido y pri-

mera letra del nombre) y del sexo. La fecha de nacimiento se transformaba en

años cumplidos, en relación a la fecha de la primera consulta, y los años en

grupo de edad.

1. Edad del paciente, categorizada en 7 opciones (Comité de Clasificación

de la WONCA, 1988-a):

a) 0-4 años

b) 5-14 años

c) 15-24 años

d) 25-44 años

e) 45-64 años


f) 65-74 años

g) 75 años o más

2. Sexo del paciente

3.4.3. Características de las consultas atendidas: lugar de la consulta, número de consultas y derivaciones

1. Lugar donde se produce cada consulta, con dos opciones:

a) Consulta en el consultorio del médico

c) Consulta en el domicilio del paciente.

2. Número de consultas por episodio atendido.

3. Existencia o no de derivación en cada consulta, con tres opciones:

0) Sin derivación

1) Derivación no urgente

2) Derivación urgente

3.4.4. Características de los episodios

El episodio de atención se define como la actividad realizada a un paciente

con relación a un problema de salud determinado durante un periodo de

tiempo (Hornbrook y cols., 1985; Juncosa, 1996). En un episodio se pueden

identificar un punto de comienzo, un punto de resolución, un curso evoluti-


vo y una utilización de recursos (García-Olmos, 1991)10. La utilización del

episodio permite medir la actividad realizada a un paciente que presenta un

determinado problema de salud, desglosar la atención de un paciente según

los procesos mórbidos que presenta, tener una visión longitudinal del proce-

so, y valorar más adecuadamente los recursos, los costes del proceso de aten-

ción realizado y los resultados conseguidos (Rosell y cols., 1995).

Un paciente puede consultar una o más veces por el mismo problema de sa-

lud. Un episodio se identifica por un problema de salud por el que un mismo

paciente consulta una o más veces, pudiéndose distinguir:

1. Problema de salud codificado según la CIPSAP-2 definida (Comité de

Clasificación de la WONCA, 1988-b). Las opciones para el Grupo III de

enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas y trastornos in-

munológicos son:

a) Bocio y nódulo tiroideo sin tirotoxicosis

b) Hipertiroidismo, tirotoxicosis con o sin bocio

c) Hipotiroidismo, mixedema, cretinismo

d) Diabetes Mellitus

10 En la práctica, la delimitación de estos elementos no siempre es tan nítida. El comienzo no suele coincidir con la aparición de los síntomas, ni estos con el primer contacto con el médico. Otro tanto puede decirse del punto de resolución. El curso evolutivo del problema también puede dificultar la definición del episodio, de modo que problemas que cursan por brotes nos sitúan en la disyuntiva de considerar cada brote como un episodio o, por el con-trario, incluirlos a todos en el mismo. Para resolver el conflicto se suelen diferenciar los dis-


e) Carencias vitamínicas y otros trastornos y carencias nutricionales

f) Gota

g) Obesidad

h) Trastornos del metabolismo de los lípidos

i) Otras enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas y tras-

tornos inmunológicos.

2. Tipo de episodio. Se distinguían varios tipos de episodios:

1) Episodio de un problema agudo, crónico o recurrente por el que el

paciente ya estaba recibiendo atención antes del comienzo del estu-

dio, pero que es visto por primera vez desde que comenzó el estudio

2) Episodio de un problema que se presenta por primera vez después de

comenzar el estudio

3) Un episodio nuevo que comienza durante el periodo de estudio pero

que el médico que registra considera que se trata de una recurrencia

de un problema diagnosticado previamente durante o antes de co-

menzar el estudio.

4) Episodio diagnosticado por primera vez durante el periodo de estu-

dio pero fuera de la consulta del médico que registra.

tintos episodios de enfermedad según sea el curso clínico, agudo o crónico, del problema (RCGP, 1986).


Con esta clasificación se podía distinguir entre episodios prevalentes: el

total de episodios, de episodios incidentes: episodios tipos 2 y 4. Además, se

podían diferenciar los episodios que cambian en el enunciado del problema.

Para ello, en la última columna de la ficha, correspondiente al diagnóstico

inicial, se ponía una X, para indicar el cambio de enunciado. En la línea del

nuevo enunciado se conservan los datos de identificación del paciente y la

fecha de la primera consulta del episodio original, anotándose un 5 en la co-

lumna correspondiente a tipo de episodio.

3.5. Sistema de registro

3.5.1. Historia clínica

Una condición indispensable para participar en el estudio era que en las con-

sultas se manejaran de forma rutinaria las historias clínicas de los pacientes,

lo que presuponía que la mayor parte de ellos tenían historia abierta al co-

mienzo del estudio y que se abría historia a los pacientes nuevos.

La historia era el registro básico del que se obtenían los datos, sin impor-

tar el modelo de historia utilizado, podía ser individual o familiar, cronológi-

ca u orientada por problemas.


3.5.2. Archivador de fichas de morbilidad

Las fichas en las que se registraba la morbilidad estaban colocadas en un

cuaderno de 16 anillas con 20 separadores. En el reverso de los separadores

iba impresa la clasificación de problemas de la WONCA (CIPSAP-2 Defini-

da), por grupos de enfermedades y por el número de orden correspondiente a

cada rúbrica. En la tabla 3.1 se aprecian las rúbricas correspondientes al gru-

po III.

Las fichas estaban impresas a doble cara; en el anverso recogían los datos

de los hombres y en el reverso los datos de las mujeres. Para cada problema

de salud había una o más fichas como la de la figura 3.2, dispuestas de forma

parcialmente solapada.


Figura 3.2. Ficha de morbilidad utilizada en el registro

Todos los problemas de salud atendidos en cada visita se recogían en la

historia clínica. Al terminar la consulta de cada día se revisaban las historias

y los problemas atendidos se transferían al archivador de fichas de morbili-

dad. El código correspondiente al problema de salud se anotaba en la ficha

en las casillas precodificadas con los números 9, 10 y 11 (Figura 3.3). La in-

clusión del problema en la ficha correspondiente se hizo con arreglo a los

criterios señalados en la CIPSAP-2 Definida.


Figura 3.3. Ejemplos de registro del manual de procedimientos.

A cada médico se le asignó un código de identificación que se anotaba en

las casillas de la 1 a la 7 de la ficha. El sexo del paciente estaba precodifica-

do. En el anverso de la ficha figuraba un 1 en la casilla 8 (varones), y un 2 en

el reverso (mujeres). El día de la primera consulta se anotaba en las casillas

12-13, el mes en las casillas 14-15 y el año en las casillas 16 y 17. El código

del tipo de episodio se anotaba en la casilla 18; en las casillas 18 a 20 se ano-

taban las 3 primeras letras del primer apellido, y el la casilla 22 la primera le-

tra del nombre. El día del nacimiento del paciente se anotaba en las casillas

23-24, el mes en las casillas 25-26 y el año en las casillas 27-28. En las casi-

llas referidas a consultas, de la 29 a la 41, se anotaba C o D en las casillas

impares, según la consulta hubiera tenido lugar en el consultorio o en el do-


micilio del paciente; y en las casillas pares 0 si no había derivación, 1 si hubo

derivación y 2 si la derivación fue urgente.

3.5.3. Método de codificación de los problemas atendidos

La Clasificación Internacional de Problemas de Salud en Atención Primaria,

CIPSAP-2 Definida, es la traducción al español de la tercera edición de

ICHPPC-2 Defined, acrónimo inglés de International Classification of Health

Problems in Primary Care, preparada por el Comité de Clasificación de

WONCA (World Organization of National Colleges, Academies and Acade-

mic Associations of General Practitioners/ Family Physicians) para uso en

Medicina General/ Familiar (Comité de Clasificación de la WONCA, 1988-

b).

La CIPSAP-1 se derivó de la Clasificación Internacional de Enfermeda-

des, octava revisión (CIE-8) y fue aprobada en 1974 en la sexta conferencia

mundial de la WONCA celebrada en Ciudad de México. La CIPSAP-2 está

mucho más alineada con la CIE novena revisión (CIE-9) que la CIPSAP-1

con la CIE-8, y los términos usados en la clasificación están definidos por

criterios de inclusión y exclusión para la mayoría de las rúbricas, por eso se

apellida Definida.

La utilización de la CIPSAP obedece a la necesidad de los médicos gene-

rales de establecer una clasificación para los problemas de salud que atien-


den y registran para estudiar el contenido de su trabajo diario. Está concebi-

da de tal modo que permite hacer comparaciones estadísticas válidas y fiables

de informes sobre la morbilidad o sobre el volumen de trabajo de las prácti-

cas médicas en cualquier parte del mundo, y cubre el espectro completo de la

medicina de primer contacto en cualquier medio geográfico y por variadas

disciplinas médicas.

La CIPSAP-2 Definida es una clasificación de problemas y no de motivos

de consulta, o de manifestaciones de enfermedad, y está diseñada pensando

en la codificación periférica. El propósito de la clasificación es reducir las

posibilidades de codificar equivocadamente una vez efectuado el diagnóstico,

pero no sirve como guía para diagnosticar. Tampoco establece normas para

la atención ni sirve como guía terapéutica. Registrar y codificar por proble-

mas de salud permite calcular la incidencia y prevalencia de estados morbo-

sos en una población determinada, calcular el volumen de trabajo que afron-

ta el profesional y establecer índices diagnósticos para recuperar registros

médicos de pacientes por diagnósticos separados.

El Grupo III de la CIPSAP-2 Definida comprende las enfermedades bocio

y nódulo sin tireotoxicosis (código abreviado 47); hipertiroidismo, tireotoxi-

cosis (código 48); hipotiroidismo (49); diabetes mellitus (50); carencias vi-

tamínicas (52); gota (54); obesidad (55); trastornos del metabolismo de los

lípidos (56) y otras enfermedades endocrinas, nutricionales y trastornos in-


munológicos (57). A modo de ejemplo, en la Tabla 3.2 se muestran los crite-

rios de inclusión para las enfermedades del tiroides.

Tabla 3.1. Títulos y códigos de las enfermedades del grupo III de la CIPSAP

Número Código CIPSAP Título condensado

III. Enfermedades Endocrinas, nutricionales y metabólicas

47 240- Bocio no tóxico más nódulo

48 242- Tirotoxicosis c/s Bocio

49 244- Hipotiroidismo, Mixedema, Cretinismo

50 250- Diabetes Mellitus

51 7902 (Ver después de la posición número 298)

52 260- Avitaminosis y desorden nutricional

53 7833 (Ver después de la posición número 294)

54 274- Gota

55 278- Obesidad

56 272- Desordenes del Metabolismo de los Lípidos

57 279- Otros desordenes metabólicos, nutricionales y endocrinos

Tabla 3.2. Definiciones empleadas en las enfermedades del tiroides

Número Código CIPSAP

Lista de enfermedades, desórdenes y problemas de salud con criterios de inclusión

Código compa-rativo de la

CIE III. Enfermedades Endocrinas, nutricionales y metabólicas y trastornos inmunológicos

47 240- Bocio y nódulo tiroideo sin tirotoxicosis

Excluir neoplasia tiroidea comprobada (39, 199-) (45, 299-), 46, 239-) La inclusión en este rubro requiere: crecimiento de la glándula tiroidea sin evidencia de hipertiroidismo (48, 242-)

240, 241

48 242- Hipertiroidismo, tirotoxicosis con o sin bocio La inclusión en este rubro requiere de alguno de los si-guientes: a) Evidencia de laboratorio de excesiva actividad hor-monal tiroidea b) Dos de los siguientes: i) Temblor, pérdida de peso y pulso rápido (más de 100/min. en reposo ii) Signos oculares (exoftalmos, movimientos palpebrales lentos, oftalmoplejia) iii) Nódulo tiroideo o bocio

242

49 244- Hipotiroidismo, Mixedema, Cretinismo 243, 244


La inclusión en este rubro requiere de alguno de los si-guientes: a) Evidencia de laboratorio de disminución de la activi-dad de la hormona tiroidea o exceso de la hormona es-timulante tiroidea b) Cuatro de los siguientes: i) Debilidad, cansancio ii) Cambios mentales: apatía, memoria pobre, lentitud iii) Cambios en la voz: gruesa, habla lenta y profunda iv) Excesiva sensibilidad al frío v) Constipación vi) Rasgos faciales, gruesamente hinchados vii) Piel fría, seca, pálida, disminución de la sudoración viii) Edema periférico

3.5.4. Procedimiento para homogeneizar la recogida de datos

Con el fin de que todos los médicos participantes en el registro recogieran los

datos de forma homogénea, se les proporcionó un cuaderno de instrucciones

en el que se recogían las definiciones de las variables y en el que se les reco-

mendaba la forma de recoger la información. Los pasos a seguir eran:

1. Revisar las historias clínicas al terminar la consulta de cada día.

2. Para identificar a los pacientes ya incluidos en el registro, se marcaba la

portada de su historia clínica cuando eran atendidos por primera vez.

3. Se buscaba en la historia clínica los datos correspondientes a la visita del

día.

4. Cada problema de salud atendido se transcribía a la ficha correspondien-

te.

5. Cuando se atendía la primera visita de un episodio se registraba:


a) fecha de la primera visita

b) identificación del paciente (código de cuatro letras; las tres primeras

del primer apellido y la primera del nombre)

c) fecha de nacimiento

d) tipo de episodio

e) lugar de consulta y existencia o no de derivación.

6. Se señalaba el problema en la historia clínica para saber que ya había si-

do incluido en el archivador de fichas de morbilidad.

7. En las visitas sucesivas de un mismo episodio sólo se registraba el lugar

de la consulta y la existencia o no de derivación.

En la Figura 3.3 se refleja uno de los ejemplos que se incluía en el manual de

procedimientos para facilitar la comprensión de las distintas posibilidades de

registro según fueran los episodios, en este caso de la diferencia entre episo-

dios incidentes y episodios prevalentes.

3.5.5. Prueba piloto

Durante un mes, del 24-II-92 al 24-III-92, se realizó una prueba piloto, para

comprobar posibles dificultades en el manejo del archivador o carpeta de

morbilidad, en la que participaron 12 médicos. Con el objeto de comparar la

rentabilidad informativa del registro frente a otros registros ya existentes,

otros 8 médicos cumplimentaron durante el mismo periodo de tiempo una


hoja/registro de actividades de la consulta similar a la utilizada habitualmen-

te en las consultas de atención primaria.

Aunque el manejo de la carpeta de morbilidad fue costoso, ya que su

cumplimentación supuso más de media hora diaria de trabajo adicional a ca-

da médico, la información que permitía obtener era de sumo interés e inexis-

tente en España y en la mayoría de los países, con excepción del Reino Uni-

do; permitía estudiar fácilmente los episodios de enfermedad y podía utilizar-

se para comparaciones internacionales. Por otra parte, la dificultad y el tiem-

po de cumplimentación previsiblemente descenderían al cabo de 2-4 sema-

nas de iniciado el registro debido al uso repetido y al índice de rotación de

cada consulta (García-Olmos y cols., 1987); es decir, a que al cabo de ese

tiempo empezarían a verse en consulta a personas ya incluidas. Respecto a

los resultados, se observó un sesgo consistente en que los médicos registra-

ron como episodios burocráticos (petición de recetas) aquellos en los que lo

predominante era recetar, cuando estos episodios debían haberse registrado

como el episodio de morbilidad que justificaba la prescripción. Esta y otras

dificultades menores se hicieron constar en el cuaderno de instrucciones del

registro definitivo.

La utilización de la hoja/registro de actividad diaria resulto más cómoda,

pero tenía graves inconvenientes, sobre todo las dificultades para identificar

pacientes y episodios y seguirlos a lo largo del tiempo. Además, la mecaniza-


ción del número del paciente y la identificación posterior del mismo exigiría

un gasto muy elevado, imposible de costear con la financiación prevista.

Se optó por utilizar la carpeta de morbilidad, sabiendo que los médicos

que participaran en el estudio debían estar especialmente motivados y ser

conscientes del compromiso que adquirían.

3.5.6. Registro definitivo

El registro definitivo comenzó el 3 de mayo de 1993 (algunos médicos co-

menzaron con unos días de retraso) y se mantuvo de forma continuada du-

rante un año natural (excepto vacaciones). Los coordinadores autonómicos

del estudio mantuvieron reuniones previas con los médicos que se habían

comprometido a registrar en su respectiva autonomía, tanto para presentar el

estudio como, posteriormente, para mostrar el manual de procedimientos y

las peculiaridades de su manejo, realizar ejemplos del registro de los diferen-

tes tipos de episodios y aclarar dudas. Posteriormente mantuvieron frecuen-

tes contactos a lo largo del año que duró el registro. Tres coordinadores au-

tonómicos abandonaron el proyecto entre el primer y segundo mes del estu-

dio, lo que impidió continuar el registro en las comunidades de Galicia y

Castilla-La Mancha.

El registro lo comenzaron 77 médicos y en octubre se mantenían 64. Des-

pués de esa fecha otro coordinador tuvo que apartarse del estudio, lo que


motivó que el mismo no continuara en su comunidad. Los datos que envia-

ron algunos médicos al finalizar el estudio no se pudieron procesar, por lo

que, finalmente, los datos analizados corresponden a 44 médicos, cuya ubi-

cación geográfica aparece en la Figura 3.1.

3.6. Mecanización de los datos: codificación, grabación y validación

Debido al volumen de información generado, se encargó de la explotación de

los datos una empresa dedicada a este tipo de tareas (Proceso de Datos A-2,

S. A., Madrid). Los datos se grabaron en una base de datos desarrollada en

Clipper en la que previamente se establecieron los valores posibles de cada

variable. Se generó un fichero con la población atendida y otros tantos por

cada uno de los 18 grupos de la CIPSAP-2 Definida.

La consulta era la unidad de información. El código de identificación del

paciente, el código del problema de salud, la fecha de nacimiento del pacien-

te y la fecha de la primera consulta permitían identificar los episodios de

atención, de forma que un episodio de atención se identifica como un pro-

blema de salud por el que consulta un paciente (identificado por su código y

fecha de nacimiento) y que genera una o varias consultas, conservándose, en

este caso, la fecha de la primera consulta.


Se han analizado todas las consultas en el mismo episodio en los proble-

mas de salud crónicos, que, según el Glosario Internacional de Atención

primaria de la WONCA son aquellos con una duración de seis meses o más

(Comité de Clasificación de la WONCA, 1988-a). En el Grupo III se han

considerado crónicos los episodios ocasionados por todas las enfermedades,

salvo por carencias vitamínicas y otros trastornos y carencias nutricionales, y

por otras enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas y trastornos

inmunológicos (códigos 52 y 57, respectivamente)11.

Una vez comenzado el registro no hubo posibilidad de evaluar el trabajo

de los médicos participantes, que se supone se basó en su mejor criterio. No

obstante, después de grabar los datos, se procedió a verificar una muestra de

20 episodios al azar del cuaderno de registro de cada médico. Además, para

estos episodios, se comprobó la grabación de la identificación del paciente en

el fichero de población atendida. La búsqueda en el fichero de población

atendida se hizo en dos etapas, primero por el código de identificación y lue-

go por la fecha de nacimiento; de esta forma se intentó localizar errores en

uno u otro campo por separado.

11 Cada enfermedad del grupo III considerada crónica también cumple una o más de las siguientes características: es permanente o recurrente, deja incapacidad residual y está cau-sada por una alteración patológica no reversible, requiere una actitud especial por parte del paciente para su rehabilitación, y puede requerirse un largo período de supervisión, observa-ción o tratamiento médico (Strauss, 1984).


En los 880 registros verificados se encontraron 23 errores en alguno de los

campos de identificación del paciente, lo que hace que se duplique en el fi-

chero de población atendida. Se estima que este fichero tiene una inflación

del 2,6 % (LC 95 % 1,75-3,89).

En los episodios en los que cambiaba el enunciado del problema, en los

cuales había que transcribir la fecha de la primera consulta que inició el epi-

sodio a una nueva línea del registro, y en los que un paciente solo puede te-

ner un episodio (problemas de salud crónicos), se comprobaron las fechas de

las primeras consultas. Los errores encontrados fueron prácticamente des-

preciables (inferiores al 1 %) y se corrigieron.

No se encontraron errores en el sexo de los pacientes en aquellos proble-

mas que se dan sólo en hombres o sólo en mujeres.

3.7. Análisis estadístico

Se realiza un análisis descriptivo de los datos y se representan gráficamente

las tasas de morbilidad (tanto de incidencia como de prevalencia), para cada

enfermedad, por grupos de edad y por sexo. La prevalencia considerada es la

prevalencia de periodo, y para la incidencia se ha considerado que todos los

pacientes contribuyen con el mismo tiempo, un año, al denominador del es-

tudio, es decir calculamos la incidencia acumulada (Álvarez-Dardet y cols.,

1987). La incidencia de cada enfermedad considerada crónica se ha calcula-


do con los episodios tipo 2 y 4 en el numerador y con la población en riesgo

en el denominador; es decir, con el total de la población (o según sexos, o

por cada grupo de edad, o por medio) restándole los pacientes que ya pade-

cen dicha enfermedad (episodios prevalentes tipo 1 y 3).

La distribución por grupos de edad y medio se ha realizado teniendo en

cuenta los criterios de la WONCA (Comité de Clasificación de la WONCA,

1988-a). Para comparar tasas por mil personas atendidas por sexo y por me-

dio se ha realizado un ajuste por grupos de edad por el método indirecto, uti-

lizando como referencia los valores de la población global del estudio, calcu-

lando las tasas ajustadas y las razones de morbilidad estandarizadas (RME).

Mediante la RME comparamos los casos observados por medio demográfico

con los que cabría esperar en ese medio si hubiese tenido las mismas tasas de

morbilidad que el conjunto de la población. El valor de cada una de las ra-

zones se compara con la tasa de la población global, cuyo valor se hace equi-

valer a 100, pues se considera que, en ésta población de referencia, los casos

observados y esperados son iguales. Todas las tasas de morbilidad por episo-

dios se expresan con los límites de confianza del 95 %. (Rué y Borrell, 1993;

Regidor y cols., 1993). Mediante los intervalos de confianza de las razones

estandarizadas averiguamos si las diferencias son estadísticamente significa-

tivas. Las razones cuyos límites de confianza excluían el valor 100 se consi-

deraron estadísticamente significativas.


La comparación entre medios de las tasas de consultas por población

atendida se realiza ajustando por el método indirecto, de forma similar a co-

mo se realizó para la morbilidad. También se ha calculado la razón estanda-

rizada del índice de consultas/episodio entre cada medio y la población glo-

bal (valor 100) para cada enfermedad, previo ajuste de los episodios según

grupo de edad. Los datos de derivación y lugar de la consulta (consultorio o

domicilio) se presentan en porcentajes respecto al total de consultas atendi-

das. Mediante la prueba chi al cuadrado comparamos los resultados entre va-

riables cualitativas (medio demográfico, por ejemplo).

Cuando ha sido necesario comparar medias se ha utilizado la prueba T de

Student, en el caso de dos grupos, o el análisis de la varianza en caso de más

de dos grupos. En ambas situaciones se ha comprobado la homogeneidad de

las varianzas mediante la prueba de Bartlett, que se calcula conociendo los

grados de libertad y el logaritmo neperiano de las varianzas muestrales. En

caso de no homogeneidad se utiliza el test no paramétrico de Kruskal-Wallis

(Martín Andrés y Luna del Castillo, 1989). En todos los contrastes se han

considerado estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.

Con fines descriptivos, hemos empleado el comando QUICK CLUSTER

del programa estadístico SPSS-PC para tratar de identificar grupos de médi-

cos relativamente homogéneos, respecto a su comportamiento frente a la di-

abetes, mediante el método de análisis de conglomerados de K-medias (SPSS


Inc., 1997). En este método de agregación alrededor de centros móviles, en

cada etapa del proceso iterativo los individuos se reagrupan, combinando los

centros de gravedad de los grupos. A partir de una configuración arbitraria,

con el número de grupos prefijado, se calculan los centros de gravedad y se

configuran nuevos grupos, asignando cada individuo al centro más próximo.

El proceso continúa hasta alcanzar un criterio de parada: por ejemplo, que

en dos iteraciones sucesivas no varíe sustancialmente la configuración. El

método configura los grupos tratando de maximizar la distancia entre sus

centros de gravedad (González, 1991).

Teniendo en cuenta el tipo de datos manejados y los resultados de análisis

anteriores (influencia del medio demográfico), así como la relevancia de la

interpretatibilidad de los cluster formados (grupos coherentes, número de in-

dividuos en cada grupo), se decidió formar cuatro grupos. Posteriormente se

caracterizaron los grupos, asignando a cada individuo el número del grupo a

que pertenece y realizando un análisis descriptivo, expresando en medias o

en porcentajes los valores de cada variable en cada grupo (González, 1991;

Álvarez-Cáceres, 1994).

Para analizar la variabilidad en la prevalencia, en la utilización y en la de-

rivación, tomando como unidad de análisis al médico general, y aplicándolo

especialmente a la diabetes mellitus, hemos construido tres modelos de re-

gresión lineal múltiple distintos, una para analizar si la variabilidad de las ta-


sas de prevalencia (variable dependiente) puede predecirse por la variabili-

dad conjunta de otra/otras variables (Armitage y Berry, 1992; Álvarez-

Cáceres, 1994), como edad, sexo, años de profesión, formación MIR y situa-

ción laboral, como datos del médico; y población asignada, porcentajes de

población atendida menor de 15 años, entre 15 y 64 y mayor de 64, porcenta-

je de mujeres atendidas, medio demográfico y disponibilidad o no de consul-

ta de enfermería, carga asistencial (consultas/día y avisos/día), turno laboral

(mañana, tarde, jornada partida) y horas de consulta/día, como datos de po-

blación y consulta.

Otro modelo de regresión analizó la variabilidad de los valores de utiliza-

ción, expresados como tasa de consultas (variable dependiente), relacionán-

dolos con la edad, sexo, años de profesión, formación MIR y situación labo-

ral del médico, consultas/día y horas de consulta, población asignada, por-

centajes de población atendida menor de 15 años, entre 15 y 64 y mayor de

64, porcentaje de mujeres atendidas, medio demográfico y disponibilidad o

no de consulta de enfermería, y tasa de prevalencia como variable de morbi-

lidad.

Un tercer modelo, con las mismas variables que el anterior, salvo la tasa

de prevalencia, que se sustituyó por la de consultas, se ha construido para

intentar explicar la variabilidad en las derivaciones (variable dependiente).


La hipótesis de normalidad de las variables se contrastó con la prueba de

Kolmogorov-Smirnov (con la modificación de Lilliefors). Cuando la distribu-

ción fue no normal se realizó una transformación logarítmica de las variable.

Las variables cualitativas: sexo varón o mujer; formación MIR o no; situación

laboral de titular o no; existencia o no de consulta de enfermería; turno de

consulta (mañana, tarde, partido); medio (rural, urbano o mixto), se han co-

dificado de forma numérica, generando tantas variables ficticias binarias, de-

nominadas "dummy", como categorías tenga la variable menos una. En el ca-

so de variables dicotómicas solo se precisa una variable por cada una. En el

análisis no se han tenido en cuenta a tres médicos; a uno de ellos porque no

proporcionó datos personales y de las características de su trabajo, y a otros

dos porque aunque eran médicos generales atendían preferentemente a po-

blación infantil.

Los modelos de regresión se elaboraron con carácter exploratorio. Al con-

siderar que no existía una variable independiente principal, se tuvieron en

cuenta todas aquellas variables que por su relevancia teórica pudieran ser ex-

plicativas, independientemente de que resultaran o no significativas en el

análisis univariante. En los tres modelos, la multicolinealidad se ha analizado

mediante el índice de condicionamiento, considerándose que no existía coli-

nealidad con un índice inferior a 10. Las variables entraban en el modelo por

el método denominado STEPWISE del programa estadístico SPSS (Norussis,


1990). En él, la primera variable independiente que se incluye es aquella con

mayor coeficiente de correlación con la variable dependiente, con probabili-

dades de significación inferiores a 0,05 (PIN = 0,05), eliminando las variables

que a lo largo de la construcción del modelo modifiquen su significación si-

tuándose por encima de 0,10 (POUT = 0,10), y no incluyendo en el modelo

las variables que no expliquen al menos un 0,0001 de la variabilidad de la va-

riable dependiente no explicada aun por el conjunto de las variables inde-

pendientes ya introducidas (TOLERANCE = 0,0001) (Álvarez-Cáceres,

1994). Se comprobó la bondad de ajuste de las ecuaciones mediante el análi-

sis de los residuales.

La base de datos se ha manejado y analizado con el programa informático

Epi-info versión 5.0 (Dean y cols, 1991). El cálculo de las tasas y la estanda-

rización por el método indirecto se ha realizado sirviéndonos del programa

Epidat (EPIDAT, 1994). Para efectuar los análisis multivariantes (regresión y

cluster) nos hemos servido del programa estadístico SPSS-PC, versiones 4.0

para PC y 7.5 para Windows (Norussis, 1990; SPSS Inc., 1997).

El MSC nos proporcionó la base de datos de la ENS de 1993 con el fin de

poder comparar morbilidad declarada en la encuesta con la morbilidad aten-

dida, fundamentalmente en cuanto a hipercolesterolemia y a diabetes (MSC,

1995). Los datos de obesidad (peso y talla declarados) ya habían sido objeto

de explotaciones previas (Gutiérrez-Fisac y cols., 1994).

RESULTADOS • 97

4. Resultados

4.1. Resultados generales

Los 44 médicos participantes en el registro tenían una población asignada

estimada en 68.771 personas. Su distribución por edades y sexos no se pudo

conocer en el momento del estudio, ya que todavía no se había universaliza-

do la expedición de la tarjeta sanitaria individual. Solamente en el medio ru-

ral, por su carácter delimitado, hubiera sido posible averiguar esa distribu-

ción.

Tabla 4.1. Población atendida

Edad (años)

Sexo Población total Población por medio demográfico **

Rural Urbano Mixto

nº (%) nº (%) nº (%) nº (%)

0 - 4 H* 576 (1,35) 155 (1,38) 12 (0,07) 407 (2,88)

M* 564 (1,35) 158 (1,40) 24 (0,15) 379 (2,68)

5 - 14 H 1.560 (3,72) 452 (4,02) 458 (2,98) 630 (4,47)

M 1.488 (3,55) 467 (4,16) 421 (2,74) 576 (4,08)

RESULTADOS • 98

15 - 24 H 2.605 (6,22) 575 (5,12) 1.205 (7,84) 718 (5,09)

M 3.088 (7,37) 726 (6,46) 1.389 (9,04) 880 (6,24)

25 - 44 H 4.686 (11,18) 978 (8,70) 2.042 (13,30) 1.501 (10,65)

M 6.491 (15,49) 1.442 (12,84) 2.782 (18,12) 2.061 (14,62)

45 - 64 H 4.638 (11,07) 1.179 (10,49) 1.826 (11,89) 1.491 (10,57)

M 6.279 (14,99) 1.705 (15,18) 2.332 (15,18) 2.062 (14,63)

65 - 74 H 2.357 (5,63) 795 (7,07) 681 (4,43) 801 (5,68)

M 3.247 (7,75) 1.053 (9,37) 958 (6,23) 1.139 (8,08)

> 75 H 1.438 (3,43) 552 (4,91) 402 (2,61) 452 (3,20)

M 2.881 (6,88) 992 (8,83) 821 (5,34) 996 (7,06)

TOTAL H 17.860 (42,63) 4686 (41,73) 6626 (43,16) 6000 (42,57)

M 24.038 (57,37) 6543 (58,27) 8727 (56,84) 8093 (57,43)

TOTAL H+M 41.898 (100) 11.229 (100) 15.353 (100) 14.093 (100)

*H = hombre; M = mujer

**Según datos de 43 de los 44 médicos participantes

La población atendida la constituyen 41.898 personas cuya distribución por

edades y sexos se aprecia en la tabla 4.1. El número de episodios atendidos

fue de 102.118 (2,44 episodios/ persona atendida) que provocaron 206.661

consultas (4,93 consultas/persona atendida y 2,02 consultas episodio). Los

datos generales de frecuentación, y de episodios y consultas, tanto por pobla-

ción asignada como por población atendida, totales y por medio demográfi-

co, referidos, en este caso, a 43 de los 44 médicos que comunicaron las ca-

racterísticas de sus consultorios y de su ámbito de trabajo, se reflejan en la

tabla 4.2.

Tabla 4.2. Datos generales, episodios, consultas y frecuentación

Características Total estudio Por medio demográfico *

RESULTADOS • 99

Rural Urbano Mixto

Número de médicos 44 16 13 14

Población asignada 68.771 15.059 27.313 24.856

Población atendida 41.898 11.229 15.353 14.093

Episodios atendidos 102.118 26.856 37.110 34.470

Consultas atendidas 206.661 60.695 69.906 66.851

Frecuentación 60,92 74,57 56,21 56,74

Episodios/población asig-nada

1,48 1,78 1,36 1,39

Episodios/población aten-dida 2,44 2,39 2,42 2,45

Consultas domiciliarias 3.725 997 1.323 1.042

Derivaciones 12.920 2.883 5.157 4.335

Consultas/episodios 2,02 2,26 1,88 1,94

Consulta/persona atendida 4,93 5,41 4,55 4,74

Derivaciones/episodios (%) 12,65 10,79 13,90 12,58

Derivaciones/consulta (%) 6,25 4,75 7,38 6,48

*Según datos de 43 de los 44 médicos participantes

4.2. Resultados generales referidos al Grupo III

Por enfermedades del Grupo III se han atendido 5.577 episodios en 16.260

consultas, 167 de ellas (1 %) fueron a domicilio, y se produjeron 263 deriva-

ciones, 18 de ellas (7,35 %) urgentes. Los datos de frecuentación, globales y

por medio, se reflejan en la tabla 4.3. En valores relativos, los episodios del

Grupo III representan el 5,5 % del total de episodios atendidos, lo que sitúa

a este grupo en 8º lugar entre los 18 de la CIPSAP-2 Definida en cuanto a

morbilidad, por detrás de los grupos VIII (enfermedades del aparato respira-

torio), XVIII (medidas preventivas, clasificación suplementaria,...), XIII (en-

RESULTADOS • 100

fermedades del aparato locomotor y del tejido conectivo), XVI (signos,

síntomas y estados patológicos mal definidos), VII (enfermedades del aparato

circulatorio), VI (enfermedades del sistema nervioso y órganos de los senti-

dos) y IX (enfermedades del aparato digestivo).

Tabla 4.3. Datos generales del Grupo III

Características Total estudio Por medio demográfico *

Rural Urbano Mixto

Episodios atendidos 5.577 1.301 2.208 1.881

Consultas atendidas 16.260 4.141 6.062 5.461

Episodios/población asignada 0,08 0,09 0,08 0,08

Episodios/población atendida 0,13 0,12 0,14 0,13

Consultas domiciliarias 167 26 59 76

Derivaciones 263 77 107 71

Consultas/episodios 2,92 3,18 2,75 2,90

Consultas/persona atendida 0,39 0,37 0,39 0,39

Derivaciones/episodio (%) 4,72 5,92 4,85 3,77

Derivaciones/consulta (%) 1,62 1,86 1,77 1,30

*Según datos de 43 de los 44 médicos participantes

4.3. Prevalencia

El 72,3 % de los episodios son conocidos; 3.797 episodios (68,08 %) son epi-

sodios tipo 1, es decir, episodio por el que el paciente ya recibía atención pe-

ro que es visto por primera vez desde que comenzó el estudio, y 176 (3,16 %)

tipo 3, episodios nuevos pero que el médico considera que son recurrencia

de un problema diagnosticado previamente.

RESULTADOS • 101

La tasa de episodios del Grupo III por mil personas atendidas es de

133,11. La tasa más elevada corresponde al grupo de edad de 65 a 74 años

con 243,40, le siguen el grupo de 45 a 64 con 214,89 y el de mayores de 74

con 160,22 (Tabla 4.4). En la figura 4.1a se aprecia su distribución por sexos

y edades, y en las figuras 4.1b, 4.1c y 4.1d la tasa cruda de episodios según

medio rural, urbano y mixto, respectivamente.

Tabla 4.4. Tasas brutas de episodios del Grupo III por grupos de edad, sexo y medio

Variable Tasa bruta/1000

Sexo Hombres 129,12

Mujeres 136,08

Edad 0 - 4 20,18

5 - 14 41,01

15 - 24 31,27

25 - 44 76,37

45 - 64 214,89

65 - 74 243,40

� 75 160,22

Medio Rural 115,86

Urbano 143,82

Mixto 133,47

Las tasas ajustadas por el método indirecto se expresan en la tabla 4.5, y

las RME, con sus límites de confianza del 95 %, en la tabla 4.6. Con respecto

a la población total (valor 100), la RME para el medio rural es de 82,06

(77,60-86,51); para el medio urbano 111,93 (107,25-116,59) y para el medio

mixto 101,48 (96,89-106,06).

RESULTADOS • 102

Tabla 4.5. Tasas crudas y tasas ajustadas, por el método indirecto, por grupos de edad, según sexo y medio demográfico

Sexo Población estándar

Medio demográfico

Rural Urbano Mixto

Tasa cru-

da

Tasa ajus-tada (LC

95%)

Tasa cru-da

Tasa ajus-tada (LC

95%)

Tasa cru-da

Tasa ajus-tada (LC

95%)

Hombres 129,12 113,96 95,60

(87,41-103,70)

148,35 173,30

(162,47-184,13)

117,83 110,28

(102,14-118,40)

Mujeres 136,08 117,22 95,03

(88,30-101,75)

140,37 151,92

(143,40-160,41)

145,06 154,91

(146,05-163,76)

Ambos sexos 133,11 115,86

95,07 (89,91-100,23)

143,82 160,98

(154,25-167,68)

133,47 135,45

(129,32-141,56)

Tabla 4.6 Razones estandarizadas de morbilidad y sus límites de confianza del 95 %

Sexo Medio

Rural Urbano Mixto

Hombres 83,89 (76,7 - 91,0) 116,82 (109,52 - 124,12) 93,59 (86,68 - 100,48)

Mujeres 81,07 (75,33 - 86,80) 108,23 (102,16 - 114,28) 106,79 (100,68 - 112,89)

Total 82,06 (77,60 - 86,51) 111,93 (107,25 - 116,59) 101,48 (96,89 - 106,06)

En el primer cuatrimestre del estudio (mayo–agosto) se registraron más de

la mitad de los episodios (52,05 %), en el cuatrimestre siguiente el 27,17 % y

en los últimos cuatro meses del registro el 20,78 %.

RESULTADOS • 103

Figura 4.1. Tasas brutas de prevalencia por mil personas atendidas. Total estudio (a), me-dio rural (b), medio urbano (c) y medio mixto (d)

(a)

(b) (c)

(d)

RESULTADOS • 104

4.3.1. Prevalencia según enfermedades

El número de episodios por enfermedad y su tasa cruda de prevalencia por

mil personas atendidas se refleja en la tabla 4.7. El 42,16 % de los 5577 epi-

sodios del grupo (2351) corresponden a trastornos del metabolismo de los

lípidos, el 29,64 % (1653) a diabetes mellitus y el 15,08 % (841) a obesidad.

El número de episodios y las tasas crudas por sexos, grupos de edad y medio

se reflejan en la tabla 4.8. En la figura 4.2 se representa la posición relativa de

cada enfermedad, por medio demográfico, con respecto a la tasa de la pobla-

ción total (RME y LC 95 %).

Tabla 4.7. Episodios atendidos por enfermedades del Grupo III. Valores absolutos y tasa cruda por 1.000 personas atendidas

Enfermedad Episodios Tasa

Bocio, nódulo sin tireotoxicosis 124 2,96

Hipertiroidismo, tiretoxicosis 56 1,34

Hipotiroidismo 106 2,53

Diabetes Mellitus 1.653 39,45

Carencias vitamínicas 10 0,24

Gota 280 6,68

Obesidad 841 20,07

Trastornos del metabolismo de los Lípidos 2.351 56,11

Otras enfermedades 156 3,72

Total 5.577 133,11

Tabla 4.8. Tasas brutas de cada enfermedad, por 1.000 personas atendidas, por sexos, gru-pos de edad y medio

Enfermedad Variable Bocio, Hiper- Hipo- Diabe- Ca- Gota Obe- Tras- Otras

RESULTADOS • 105

nódulo tiroid. tiroid. tes ren-cias vitamínicas

sidad tornos Lípi-dos

Hombres 0,39 0,28 0,78 36,62 0,22 13,27 13,94 60,13 3,47 Sexo Mujeres 4,87 2,12 3,83 41,56 0,25 1,79 24,63 53,12 3,91 0 - 4 0,88 0,00 0,00 1,75 0,88 0,88 5,26 4,39 6,14 5 - 14 0,98 0,00 0,00 2,95 0,00 0,00 15,42 13,78 3,87 15 - 24 2,28 1,05 1,76 3,69 0,00 0,70 13,53 4,39 3,86 25 - 44 3,31 0,72 2,77 8,59 0,27 3,49 22,46 32,30 2,06 45 - 64 4,67 2,20 3,94 54,41 0,27 10,35 31,14 104,24 3,66 65 - 74 2,32 1,96 2,50 97,61 0,36 14,45 15,70 104,03 4,46

Edad

� 75 1,39 1,62 1,85 88,91 0,23 9,72 7,41 42,61 3,47 Rural 2,85 1,34 1,87 39,99 0,45 7,30 9,80 49,87 2,40 Urbano 3,32 1,30 3,13 40,06 0,00 7,49 30,09 55,36 3,06

Medio

Mixto 2,41 1,35 1,99 39,38 0,35 5,75 17,46 60,17 4,61

RESULTADOS • 106

Figura 4.2. Posición relativa de la morbilidad (prevalencia) en relación a la tasa estándar. Límites de confianza de las razones de morbilidad estandarizadas por enfermedades y medio

4.3.1.1. Enfermedades del tiroides

De cada 1.000 personas atendidas, 6,83 consultaron por alguna enfermedad

del tiroides. Por debajo de 15 años no se producen episodios ni de hipotiroi-

dismo ni de hipertiroidismo, y en el grupo de edad de 45-64 años es donde se

RESULTADOS • 107

alcanzan las tasas más elevadas por las tres enfermedades consideradas, con

valores de 4,67 para bocio y nódulo, 2,20 para hipertiroidismo y 3,94 para

hipotiroidismo (Figuras 4.3, 4.4 y 4.5) .Bocio y nódulo sin tireotoxicosis es 12

veces más frecuente en mujeres que en hombres (tasas de 4,87 y 0,39 respec-

tivamente), con la distribución por medio que se aprecia en la tabla 4.9.

Tabla 4.9. Episodios de bocio y nódulo sin tireotoxicosis. Tasa bruta, tasa ajustada y RME por medio y sexo

Medio Hombres Mujeres Hombres más mujeres

T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%)

Rural 0,43 0,52

(0,00-1,24)

120,48 (0,00-

287,46) 4,59

4,46 (2,86-6,05)

97,12 (62,36-131,87)

2,85 2,84

(1,56-3,85)

99,78 (62,80-134,35)

Urbano 0,15 0,05

(0,00-0,15)

34,13 (0,00-

101,02) 5,73

6,48 (4,68-8,27)

113,07 (81,72-144,41)

3,32 3,55

(2,51-4,52)

106,94 (77,59-136,29)

Mixto 0,50 0,69

(0,00-1,47)

137,61 (0,00-

293,34) 3,83

3,09 (2,00-4,17)

80,62 (52,24-109,00)

2,41 2,03

(1,35-2,71)

84,26 (55,86-112,44)

Total 0,39 X X 4,87 X X 2,96 X X

Las mujeres presentan hipertiroidismo con una frecuencia entre 7 y 8 ve-

ces superior a los hombres (Tabla 4.10), y 5 a 1 es la relación en hipotiroi-

dismo (tabla 4.11). La tasa ajustada por episodios de hipotiroidismo es más

elevada en el medio urbano que en el resto (Tabla 4.11), pero las razones es-

tandarizadas de morbilidad no son significativamente diferentes de la tasa

normalizada.

RESULTADOS • 108

Tabla 4.10. Episodios de hipertiroidismo/tireotoxicosis. Tasa bruta, tasa ajustada y RME por medio y sexo


T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%)

Rural 0,00 --- --- 2,29 2,40

(1,19-3,62)

104,97 (51,84-158,08)

1,34 1,29

(0,64-1,94)

96,34 (47,58-145,09)

Urbano 0,30 0,18

(0,00-0,54)

60,61 (0,00-

179,39) 2,06

2,01 (1,08-2,94)

97,77 (52,64-142,92)

1,30 1,27

(0,71-1,82)

97,42 (54,72-140,11)

Mixto 0,50 0,98

(0,00-2,09)

196,08 (0,00-

417,96) 1,98

1,89 (0,96-2,81)

95,29 (48,64-141,98)

1,35 1,41

(0,78-2,04)

104,34 (57,42-151,25)

Total 0,28 X X 2,12 X X 1,34 X X

Tabla 4.11. Episodios de hipotiroidismo. Tasa bruta, tasa ajustada y RME por medio y sexo


T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%)

Rural 1,92 4,58

(1,59-7,58)

238,73 (82,75-394,69)

1,83 0,90

(0,39-1,41)

49,28 (21,39-77,16)

1,87 1,41

(0,81-2,01)

75,46 (43,18-107,73)

Urbano 0,30 0,11

(0,00-0,27)

37,95 (0,00-90,54)

5,27 6,92

(4,92-8,92)

131,35 (93,39-169,31)

3,13 3,96

(2,65-4,74)

118,02 (84,63-151,41)

Mixto 0,33 0,15

(0,00-0,35)

44,54 (0,00-

106,27) 3,21

2,79 (1,71-3,86)

87,04 (53,58-120,51)

1,99 1,63

(1,03-2,23)

81,85 (51,53-112,16)

Total 0,78 X X 3,83 X X 2,53 X X

RESULTADOS • 109

Figura 4.3. Episodios de bocio y nódulo sin tireotoxicosis / 1.000 personas atendidas, según edades y sexos

Figura 4.4. Episodios de hipertiroidismo / tireotoxicosis / 1.000 personas atendidas, por edades y sexos

RESULTADOS • 110

4.3.1.2. Diabetes mellitus

Alrededor de 4 de cada 100 personas que consultan con el médico general/de

familia a lo largo de un año lo hacen por padecer diabetes (tasa de

39,45/1.000 personas atendidas). En la tabla 4.12 se reflejan las tasas crudas

por edades y por sexos del total de la población, y por edades en cada medio.

Las mujeres presentan tasa más elevadas que los hombres (salvo en el medio

urbano), alcanzándose los valores más altos a los 65-74 años, con tasas de

101,94 en las mujeres y de 91,64 en los hombres (Figura 4.6). Respecto al

RESULTADOS • 111

conjunto de la población del estudio, la diabetes se atiende con significativa

mayor frecuencia en el medio urbano, el medio mixto tiene valores interme-

dios (Figura 4.2 y Tabla 4.13).

Tabla 4.12. Tasas crudas de diabetes por 1.000 personas atendidas, para el total de la po-blación por grupos de edad y sexo, y por grupos de edad según medio.

Edad Total población Medio demográfico

Hombres Mujeres Total Rural Urbano Mixto

0 - 4 1,74 1,77 1,75 6,36 0,00 0,00

5 - 14 2,56 3,36 2,95 1,09 3,41 4,15

15 - 24 4,61 2,91 3,69 4,61 1,93 4,38

25 - 44 11,74 6,32 8,59 8,26 9,33 8,14

45 - 64 55,20 53,83 54,41 47,85 58,44 57,13

65 - 74 91,64 101,94 97,61 87,12 114,70 95,36

� 75 76,50 95,11 88,91 78,37 107,11 87,02

Total 36,62 41,56 39,45 39,99 40,06 39,38

Tabla 4.13. Episodios de diabetes mellitus. Tasa bruta, tasa ajustada y RME por sexo y medio


T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%)

Rural 36,49 31,88

(27,10-36,66)

87,37 (74,27-100,46)

42,49 38,53

(34,00-43,06)

90,96 (80,02-101,35)

39,99 35,65(3

2,35-38,94)

89,14 (80,89-97,38)

Urbano 43,16 54,94

(48,17-61,30

127,29 (112,53

-142,04)

37,70 38,24

(34,21-42,37)

101,43 (90,47-112,39)

40,06 44,88

(41,33-48,92)

112,02 (103,16

-120,86)

Mixto 30,17 25,58

(21,85-29,30)

84,77 (72,4-97,11)

46,21 50,83

(45,67-55,97

109,99 (98,84-121,13)

39,38 39,51

(36,22-42,79)

100,32 (91,97-108,67)

RESULTADOS • 112

Total 36,62 X X 41,56 X X 39,45 X X

Figura 4.6. Episodios de diabetes mellitas / 1.000 personas atendidas, según edades y sexo

4.3.1.3. Gota

La gota es 7,4 veces más frecuente en hombre que en mujeres (tasas de 13,27

y 1,79, respectivamente). En los hombres, a los 65-74 años la tasa es de

28,43, de 22,42 entre 45-64 años, y de 18,78 por encima de 75. A esta edad la

gota alcanza en las mujeres la tasa más elevada, 5,21/1.000 (Figura 4.7). La

RESULTADOS • 113

gota es más frecuente en el medio urbano (Tabla 4.14), y los valores más ba-

jos se dan en el mixto. Las razones estandarizadas se aprecian en la figura

4.2.

Tabla 4.14. Episodios de gota. Tasas bruta y ajustada y RME, por medio y sexo


T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%)

Rural 14,08 13,74

(10,72-17,05)

97,58 (74,03-121,11)

2,45 2,95

(1,51-4,40)

120,57 (61,49-179,65)

7,30 7,37

(5,78-8,97)

100,99 (79,12-122,84)

Urbano 15,70 19,32

(15,61-23,03)

123,06 (99,41-146,71)

1,26 1,00

(0,41-1,59)

79,14 (32,36-125,90)

7,49 8,85

(7,23-10,47)

118,19 (96,58-139,79)

Mixto 10,83 9,09

(6,88-11,30)

83,94 (63,53-104,38)

1,98 2,17

(1,11-3,23)

109,51 (55,85-163,17)

5,75 5,00

(3,91-6,09)

86,99 (68,04-105,93)

Total 13,27 X X 1,79 X X 6,68 X X

RESULTADOS • 114

Figura 4.7. Episodios de gota / 1.000 personas atendidas, según edades y sexo

4.3.1.4. Obesidad

Por obesidad se atienden 20,07 episodios/1.000 personas atendidas; 13,94 en

los varones y 24,63 en las mujeres (Tabla 4.15). En ambos sexos la tasa más

elevada se da entre 45-64 años con valores de 21,13 y 38,54, respectivamente

(Figura 4.8). En ambos sexos la prevalencia es significativamente más elevada

en el medio urbano (Tabla 4.16) que en el mixto y, sobre todo que en el rural

(Figura 4.2).

RESULTADOS • 115

Tabla 4.15. Tasas crudas de obesidad por 1.000 personas atendidas, por sexo y edad para toda la población, y por edades según medio demográfico



0 - 4 3,47 7,09 5,26 0,00 0,00 7,63

5 - 14 12,82 18,15 15,42 6,53 12,51 22,39

15 - 24 8,45 17,81 13,53 7,69 15,42 15,64

25 - 44 16,86 26,50 22,46 16,53 29,85 17,97

45 - 64 21,23 38,54 31,14 14,22 47,86 15,89

65 - 74 9,33 20,33 15,70 3,79 29,90 12,89

> 75 4,17 9,02 7,41 3,86 15,54 4,82

Total 13,94 24,63 20,07 9,80 30,09 17,46

Tabla 4.16. Episodios de obesidad. Tasas bruta y ajustada, y RME por sexo y medio


T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%)

Rural 5,12 1,97

(1,18-2,76)

38,52 (23,10-53,92)

13,14 7,21

(5,68-8,73)

54,84 (43,25-66,43)

9,80 4,89

(3,97-5,80)

49,86 (40,54-59,17)

Urbano 24,45 40,78

(34,50-47,06)

166,79 (141,1-192,47)

34,38 46,24

(41,01-51,47)

134,51 (119,28

-149,72)

30,09 42,56

(38,68-46,44)

141,44 (128,54

-154,33)

Mixto 9,17 6,17

(4,54-7,80)

67,30 (49,51-85,09)

23,60 23,11

(19,83-26,39)

97,93 (84,04-111,81)

17,46 15,37

(13,45-17,29)

88,05 (77,04-99,05)

Total 13,94 X X 24,63 X X 20,07 X X

RESULTADOS • 116

Figura 4.8. Episodios de obesidad / 1.000 personas atendidas, según edades y sexo

4.3.1.5. Trastornos del metabolismo de los lípidos

Este grupo de trastornos es el que se atiende más frecuentemente, con tasas

de 60,13/1.000 personas atendidas en varones y 53,12 en mujeres (Tabla

4.17). En hombres los valores más elevados se dan a los 45-64 años con tasas

de 113,41, y en las mujeres a los 65-74 con valores de 115,18 (Figura 4.9). En

los tres medios los varones tienen valores más altos y, en conjunto, el medio

mixto presenta tasas ajustadas más elevadas (Tabla 4.18). El medio rural pre-

RESULTADOS • 117

senta una razón estandarizada significativamente más baja (Figura 4.2 y Ta-

bla 4.18).

Tabla 4.17. Tasas crudas de trastornos del metabolismo de los lípidos, por sexo y edad para toda la población, por edades según medio



0 - 4 6,94 1,77 4,39 0,00 27,78 5,09

5 - 14 10,90 16,80 13,78 3,26 11,38 23,22

15 - 24 5,37 3,56 4,39 5,38 4,24 3,75

25 - 44 53,78 16,79 32,30 24,79 35,66 33,41

45 - 64 113,41 97,47 104,24 84,60 104,38 116,24

65 - 74 88,67 115,18 104,03 90,37 103,72 112,37

> 75 36,16 50,33 45,61 51,17 42,52 41,44

Total 60,13 53,12 56,11 49,87 55,36 60,17

Tabla 4.18. Episodios de trastornos del metabolismo de los lípidos. Tasas bruta y ajusta-da, y RME por sexo y medio


T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%)

Rural 53,56 47,03

(41,21-52,84)

87,81 (76,94-98,66)

47,23 39,2

(34,82-43,56)

82,99 (73,73-92,24)

49,87 42,15

(38,65-45,64)

84,52 (77,51-91,51)

Urbano 61,58 62,29

(56,24-68,33)

101,15 (91,33-110,96)

50,65 51,15

(46,38-55,91)

100,98 (91,56-110,39)

55,36 56,07

(52,30-59,84)

101,29 (94,47-108,09)

RESULTADOS • 118

Mixto 62,17 66,12

(59,40-72,83)

106,35 (95,55-117,14)

58,69 64,78

(58,95-70,60)

110,37 (100,44

-120,29)

60,17 65,39

(60,98-69,79)

108,67 (101,35

-115,98)

Total 60,13 X X 53,12 X X 56,11 X X

Figura 4.9. Episodios por trastornos del metabolismo de los lípidos / 1.000 personas aten-didas, según edades y sexo

4.3.1.6. Carencias vitamínicas, y otras enfermedades endocrinas, nutricionales y del metabolismo

En la nomenclatura de la CIPSAP-2 Definida se excluyen el esprue y el

síndrome de malabsorción de las carencias vitamínicas; de estas, se han ob-

RESULTADOS • 119

servado 10 episodios en total (tasa bruta de 0,24/1.000; 0,22/1.000 en varo-

nes y 0,25/1.000 en mujeres). No se ha observado ningún episodio en el me-

dio urbano, y se han registrado 5 en el rural, 3 en varones y 2 en mujeres (ta-

sas brutas de 0,45 para medio rural, y de 0,64 y 0,31 /1.000 para varones y

mujeres, respectivamente); y 5 en el medio mixto, 1 en varones y 4 en muje-

res (tasas de 0,35, 0,17 y 0,49 para medio mixto, varones y mujeres,

respectivamente). En cuanto a la edad, 1 episodio se ha producido en

menores de 4 años, 3 entre 25-44; 3 entre 45-64; 2 entre 65-74 y 1 en mayores

de 75. En la rúbrica de otras enfermedades endocrinas, nutricionales y metabóli-

cas y trastornos inmunológicos se incluyen amiloidosis; trastornos metabóli-

cos congénitos; fibrosis quística; diabetes insípida; trastornos de líquidos,

electrolitos, o equilibrio ácido-base; retención de líquidos; hipoglicemia;

hipopituitarismo y tiroiditis. En la tabla 4.19 se reflejan sus tasas brutas y

ajustadas por sexo y medio. Las que denominamos otras enfermedades se

presentan repartidas por todos los grupos de edad y de forma similar en am-

bos sexos (Figura 4.10). La tasa cruda es de 3,72 para el total de la población,

de 3,91 para hombres y de 3,72 para mujeres (Tabla 4.19). Como se aprecia

en la figura 4.2, las razones estandarizas son distintas, significativamente ma-

yor en el medio mixto que en el rural. El medio urbano tiene valores inter-

medios.

RESULTADOS • 120

Tabla 4.19. Otras enfermedades endocrinometabólicas e inmunológicas. Tasas bruta y ajustada y RME por sexo y medio


T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%)

Rural 1,71 0,79

(0,24-1,34)

46,38 (14,23-78,51)

2,90 2,11

(1,16-3,05)

72,63 (39,97-105,28)

2,40 1,50

(0,93-2,06)

62,33 (38,81-85,83)

Urbano 2,72 2,39

(1,29-3,50)

88,02 (47,35-128,68)

3,32 2,89

(1,83-3,94)

87,11 (55,04-118,81)

3,06 2,67

(1,91-3,43)

87,26 (62,31-112,21)

Mixto 4,00 4,24

(2,55-5,94)

106,10 (63,65-148,55)

5,07 6,50

(4,51-8,49)

128,25 (88,98-167,50)

4,61 5,50

(4,17-6,83)

119,27 (90,27-148,26)

Total 3,47 X X 3,91 X X 3,72 X X

RESULTADOS • 121

Figura 4.10. Episodios de otras enfermedades endocrinometabólicas / 1.000 personas atendidas, según edades y sexo

4.4. Incidencia

Los 1.567 episodios incidentes registrados representan el 28,10 % del total de

episodios. El porcentaje menor de episodios incidentes se da en la diabetes

mellitus, con el 15,67 % de la prevalencia de diabetes (Tabla 4.20).

Tabla 4.20. Incidencia. Total de episodios de cada enfermedad del Grupo III, porcentaje que representan sobre prevalencia y tasa bruta por 1.000 personas atendidas

Enfermedad Episodios % sobre prevalencia Tasa

RESULTADOS • 122

Bocio, nódulo sin tireotoxicosis 46 37,10 1,10

Hipertiroidismo, tireotoxicosis 18 32,14 0,43

Hipotiroidismo 28 26,42 0,67

Diabetes Mellitus 259 15,67 6,39

Carencias vitamínicas 5 50,00 0,12

Gota 98 35,00 2,35

Obesidad 319 37,93 7,71

Trastornos del metabolismo de los Lípidos 740 31,48 18,37

Otras enfermedades 54 34,62 1,29

Total 1.576 28,10 37,40

No se ha encontrado distinta incidencia según estación del año en ningu-

na de las enfermedades del Grupo III.

Solamente 101 de los episodios incidentes (6,4 %) fueron diagnosticados

por otros médicos distintos al de cabecera (episodios tipo 4 en el registro).

Por enfermedades suponen el 17,39 % de los episodios de bocio y nódulo sin

tireotoxicosis, el 11 % de los episodios de hipertiroidismo, el 60,71 % de los

episodios de hipotiroidismo, el 8,11 % de los episodios de diabetes, el 20 %

de los episodios de carencias vitamínicas, el 9,18 % de los episodios de gota,

el 1,57 % de los episodios de obesidad, el 5 % de los episodios de trastornos

de los lípidos y el 13 % de los episodios correspondientes a otras enfermeda-

des endocrinometabólicas.

RESULTADOS • 123

En la tabla 4.21 se reflejan las tasas brutas para cada enfermedad, por

sexos, grupos de edad y medio. La tasa bruta de incidencia en el total del

Grupo III es parecida en ambos sexos. Salvo para gota y trastornos de los

lípidos en que la incidencia es mayor en varones, en el resto de las enferme-

dades la incidencia es mayor en las mujeres.

Tabla 4.21. Tasa de incidencia. Tasas brutas por 1.000 personas atendidas por sexo, gru-pos de edad y medio

Enfermedad

Variable Total grupo

III

Bocio nodu-

lar

Hiperti-roid.

Hipoti-roid.

Diabe-tes

Caren-cia vi-

taminas Gota Obe-

sidad

Tras-tornos Lípi-dos

Otras enfer-med.

Sexo Hombres 37,57 0,22 0,11 0,22 6,35 0,06 4,63 5,42 20,60 1,06

Mujeres 37,27 1,75 0,67 1,00 6,43 0,17 0,67 9,42 16,72 1,46

Edad 0 - 4 14,03 0,00 0,00 0,00 0,00 0,88 0,88 3,51 3,51 5,26

5 - 14 20,34 0,66 0,00 0,00 0,33 0,00 0,00 7,93 8,58 2,95

15 - 24 14,05 1,58 0,35 0,70 0,53 0,00 0,53 7,42 1,94 1,05

25 - 44 30,50 1,52 0,27 0,89 1,52 0,18 1,79 10,59 13,23 0,89

45 - 64 60,27 1,28 0,92 0,92 10,45 0,09 3,94 10,20 34,46 1,19

65 - 74 51,21 0,54 0,18 0,36 15,57 0,00 4,15 3,25 29,76 1,07

> 75 28,47 0,23 0,46 0,46 12,30 0,23 1,87 1,16 12,22 0,93

Medio Rural 35,98 1,43 0,62 0,45 7,00 0,09 2,06 4,48 19,66 1,07

Urbano 36,74 0,98 0,39 0,91 5,94 0,00 2,62 10,50 15,01 1,43

Mixto 40,02 0,78 0,28 0,57 6,90 0,28 2,35 7,38 21,35 1,28

4.4.1. Enfermedades del tiroides

Como se refleja en las figuras 4.11, 4.12 y 4.13, apenas se producen episodios

incidentes entre los varones, y, entre las mujeres, la mayor incidencia se pro-

RESULTADOS • 124

duce en las edades medias de la vida. En las tablas 4.22, 4.23 y 4.24 se refle-

jan las tasas brutas y ajustadas por edad por medio demográfico y sexo. Las

razones estandarizadas no muestran diferencias significativas (Figura 4.14).

Para el conjunto de la población, la incidencia de bocio y nódulo sin tireo-

toxicosis es de 1,10/1.000 (1,75 para mujeres y 0,22 para varones); la inci-

dencia de hipertiroidismo es de 0,43 (0,67 en mujeres y 0,11 en hombres); y

la incidencia de hipotiroidismo de 0,67/1.000 (1,00 en mujeres y 0,22 en

hombres).

Figura 4.11. Episodios incidentes de bocio y nódulo sin tireotoxicosis / 1.000 personas atendidas, según edades y sexo

RESULTADOS • 125

Figura 4.12. Episodios incidentes de hipertiroidismo / 1.000 personas atendidas, según edades y sexo

RESULTADOS • 126

Figura 4.13. Episodios incidentes de hipertiroidismo / 1.000 personas atendidas, según edades y sexo

Figura 4.14. Posición relativa de la morbilidad (incidencia) en relación a la tasa normali-zada. Límites de confianza de las razones de morbilidad estandarizadas por enfermeda-des y medio

RESULTADOS • 127

Tabla 4.22. Episodios incidentes de bocio y nódulo. Tasas bruta y ajustada y RME por medio y sexo

Hombres Mujeres Hombres más mujeres Medio T. bruta T. ajus-

tada (LC

95%)

RME (LC

95%)

T. bruta T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%)

T. bruta T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%)

Rural 0,00 ------ ------ 2,44 3,64 (1,86-5,43)

149,25 (76,11-222,38)

1,43 2,06 (1,05-3,07)

144,93 (73,91-215,94)

Urbano 0,15 0,08 (0,00-0,25)

56,50 (0,00-

167,23)

1,60 1,36 (0,65-2,07)

84,90 (40,42-129,37)

0,98 0,79 (0,39-1,18)

81,08 (40,04-122,11)

Mixto 0,33 0,54 162,60 1,11 0,74 66,86 0,78 0,59 75,03

RESULTADOS • 128

(0,00-0,85)

(0,00 -387,95)

(0,26-1,23)

(23,17-110,54)

(0,24-0,93)

(30,69-119,37)

Total 0,22 x x 1,75 x x 1,10 x x

Tabla 4.23. Episodios incidentes de hipertiroidismo. Tasas bruta y ajustada y RME por medio y sexo


tada (LC 95%)

RME (LC 95%)

T. bruta T. ajus-tada (LC 95%)

RME (LC 95%)


RME (LC 95%)

Rural 0,00 ------ ------ 1,07 1,76 (0,46-3,07)

164,71 (42,69-286,72)

0,62 0,90 (0,15-1,57)

145,83 (37,79-253,86)

Urbano 0,15 0,22 (0,00-0,64)

144,93 (0,00-428,48)

0,57 0,47 (0,06-0,88)

82,24 (10,15-154,32)

0,39 0,34 (0,07-0,61)

86,96 (17,37-156,53)

Mixto 0,17 0,25 (0,00-0,75)

149,25 (0,00-441,79)

0,37 0,22 (0,00-0,46)

58,14 (0,00-123,93)

0,28 0,19 (0,004-0,38)

68,85 (1,37-136,31)

Total 0,11 x x 0,67 x x 0,43 x x

Tabla 4.24. Episodios incidentes de hipotiroidismo. Tasas bruta y ajustada y RME por medio y sexo


tada (LC 95%)

RME (LC 95%)


RME (LC 95%)


RME (LC 95%)

Rural 0,00 ------ ------ 1,07 1,76 (0,46-3,07)

164,71 (42,69-286,72)

0,62 0,90 (0,15-1,57)

145,83 (37,79-253,86)

Urbano 0,15 0,22 (0,00-0,64)

144,93 (0,00-428,48)

0,57 0,47 (0,06-0,88)

82,24 (10,15-154,32)

0,39 0,34 (0,07-0,61)

86,96 (17,37-156,53)

Mixto 0,17 0,25 (0,00-0,75)

149,25 (0,00-441,79)

0,37 0,22 (0,00-0,46)

58,14 (0,00-123,93)

0,28 0,19 (0,004-0,38)

68,85 (1,37-136,31)

Total 0,11 x x 0,67 x x 0,43 x x

4.4.2. Diabetes mellitus

La tasa bruta de incidencia es de 6,35/1.000 en los varones y de 6,43/1.000

en las mujeres. Entre 0-4 años de edad no se diagnosticó ningún caso nuevo

RESULTADOS • 129

de diabetes durante el año que duró el estudio, hubo 1 entre 5-14 años (tasa

de 0,33/1.000), 3 entre 15-24 años (0,53/1.000) y 17 entre 25-44 años (tasa

de 1,52/1.000), como se puede apreciar en la tabla 4.21 y en la figura 4.15. La

tasas ajustadas por sexo y medio se reflejan en la tabla 4.25. El medio urbano

presenta tasas de incidencia superiores al medio rural en los varones, con las

mujeres ocurre lo contrario, aunque las razones estandarizadas no son signi-

ficativamente diferentes, ni por sexos ni en conjunto (Figura 4.14).

Tabla 4.25. Episodios incidentes de diabetes. Tasas bruta y ajustada, y RME por medio y sexo


T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%)

Rural 4,87 3,40

(2,05-4,80)

69,69 (40,56-98,80)

8,55 10,10 (7,40-12,60)

118,94 (87,21-150,66)

7,00 6,78

(5,28-8,27)

98,24 (76,15-120,32)

Urbano 7,82 9,80

(7,10-2,40)

127,13 (91,89-162,36)

4,50 3,55

(2,43-4,61)

78,00 (53,19-102,79)

5,94 5,93

(4,74-7,18)

100,26 (79,31-121,21)

Mixto 6,49 6,88

(4,75-9,01)

106,53 (72,65-140,40)

7,20 7,91

(5,87-9,88)

110,58 (81,62-139,54)

6,90 7,49

(5,98-8,91)

108,99 (86,95-131,01)

Total 6,35 x x 6,43 x x 6,39 X x

RESULTADOS • 130

Figura 4.15. Episodios incidentes de diabetes / 1.000 personas atendidas, según edades y sexo

4.4.3. Gota

La gota es entre 7 y 8 veces más incidente en varones que en mujeres (4,63

frente a 0,67/1.000). La incidencia en mujeres sigue una tendencia por eda-

des más uniforme que en varones, donde se produce un pico considerable a

los 45-64 años de edad (Figura 4.16). Las razones estandarizadas no son sig-

nificativamente distintas por medio y sexo (Tabla 4.26 y Figura 4.14).

RESULTADOS • 131

Tabla 4.26. Episodios incidentes de gota. Tasas bruta y ajustada, y RME por medio y sexo


T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%)

Rural 3,88 3,12

(1,68-4,56)

81,30 (43,74-118,85)

0,77 0,82

(0,10-1,54)

108,23 (13,36-203,08)

2,06 1,74

(1,03-2,45)

84,87 (50,18-119,55)

Urbano 5,49 6,46

(4,53-8,57)

118,97 (80,10-157,83)

0,46 0,33

(0,01-0,65)

71,43 (1,42-

141,42) 2,62

2,95 (2,04-3,86)

113,03 (77,99-148,05)

Mixto 4,36 4,18

(2,57-5,78)

96,47 (59,39-133,55)

0,87 1,13

(0,29-1,97)

131,33 (34,03-228,62)

2,35 2,37

(1,56-3,18)

101,38 (66,79-135,47)

Total 4,63 x x 0,67 x x 2,35 X x

RESULTADOS • 132

Figura 4.16. Episodios incidentes de gota / 1.000 personas atendidas, según edades y sexo

4.4.4. Obesidad

La incidencia de obesidad por grupos de edad muestra la tendencia que se

aprecia en la figura 4.17. Entre 5-14 y 45-64 años las mujeres muestran un

comportamiento similar, sin embargo en los varones se produce un ascenso

brusco entre los 25-44 años de edad. Las tasas son mucho más bajas en el

medio rural que en el urbano, tanto en hombres como en mujeres (Tabla 4.27

y Figura 4.14).

RESULTADOS • 133

Tabla 4.27. Episodios incidentes de obesidad. Tasas bruta y ajustada, y RME por sexo y medio


T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%)

Rural 2,78 1,57

(0,72-2,42)

56,69 (25,87-87,51)

5,70 3,64

(2,47-4,81)

64,38 (43,63-85,12)

4,48 2,79

(2,02-3,56)

62,68 (45,30-80,05)

Urbano 9,65 15,66

(11,73-19,48)

163,09 (122,81

-203,35)

11,15 12,19 (9,77-14,61)

110,86 (88,57-133,15)

10,50 13,22

(11,19-15,25)

126,52 (106,79

-146,24)

Mixto 3,02 1,72

(0,93-2,51)

57,34 (30,85-83,83)

10,64 12,25 (9,67-14,83)

115,71 (91,11-140,30)

7,38 7,19

(5,80-8,58)

93,38 (79,37-117,37)

Total 5,42 x x 9,42 x x 7,71 x x

RESULTADOS • 134

Figura 4.17. Episodios incidentes de obesidad / 1.000 personas atendidas, según edades y sexo

4.4.5. Trastornos del metabolismo de los lípidos

La tendencia de la incidencia por edades presenta un cierto aspecto bimodal,

con un discreto pico a los 5-14 años para ambos sexos (8,58/1.000) y a los

45-64 en los varones (37/1.000) y a los 65-74 en las mujeres (30,05/1.000),

como se refleja en la figura 4.18. El medio rural presenta valores ajustados

menores que el urbano, y significativamente menores que el medio mixto (Fi-

gura 4.14 y Tabla 4.28).

RESULTADOS • 135

Tabla 4.28. Episodios incidentes de dislipemias. Tasas bruta y ajustada y RME, por medio y sexo


T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC

95%)

Rural 20,54 20,76

(16,68-24,73)

101,04 (80,50-121,57)

19,04 24,94

(20,58-29,29)

132,17 (108,61

-155,71)

19,66 20,59

(17,91-23,27)

104,88 (90,82-118,92)

Urbano 18,00 15,48

(12,79-18,18)

85,37 (69,69-101,03)

12,75 12,67

(10,36-14,9)

99,25 (80,49-118,05)

15,01 12,52

(10,94-14,19)

82,81 (71,79-93,73)

Mixto 23,77 27,81

(23,30-32,21)

117,85 (98,19137,58)

19,56 27,69

(23,31-31,71)

142,50 (119,84

-165,14)

21,35 24,86

(21,99-27,64)

117,32 (103,79

-130,84)

Total 20,60 x x 16,72 x x 18,37 X x

RESULTADOS • 136

Figura 4.18. Episodios de alteraciones de los lípidos / 1.000 personas atendidas, según edades y sexo

4.4.6. Otras enfermedades endocrinas, nutricionales y del metabolismo

Como se refleja en la figura 4.19, la incidencia desciende desde la edad de 0-

4 años en ambos sexos, para estabilizarse a partir de los 25-44 años. Las tasas

ajustadas se observan en la Tabla 4.29. Las diferencias entre medios no son

significativas (Figura 4.14 y Tabla 4.29).

RESULTADOS • 137

Tabla 4.29. Episodios incidentes de otras enfermedades del Grupo III. Tasas bruta y ajus-tada y RME, por sexo y medio


T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC95

%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC95

%) T. bruta

T. ajus-tada (LC

95%)

RME (LC95

%)

Rural 0,64 0,35

(0,00-0,76)

55,45 (0,00-

118,20) 1,38

1,31 (0,46-2,17)

95,24 (33,01-157,46)

1,07 0,87

(0,38-1,36)

81,47 (35,37-127,56)

Urbano 1,21 1,85

(0,57-3,13)

152,96 (46,96-258,96)

1,60 1,82

(0,86-2,35)

113,45 (54,02-172,88)

1,43 1,78

(1,04-2,53)

124,79 (72,64-176,93)

Mixto 1,17 1,03

(0,27-0,62)

87,83 (22,76-152,89)

1,36 1,22

(0,50-1,94)

89,72 (36,70-142,79)

1,28 1,14

(0,61-1,67)

89,11 (47,94-130,27)

Total 1,06 x x 1,46 x x 1,29 x x

RESULTADOS • 138

Figura 4.19. Otras enfermedades endocrinometabólicas. Episodios incidentes / 1.000 per-sonas atendidas, según edades y sexo

4.5. Comorbilidad

En la tabla 4.30 se reflejan las asociaciones más relevantes desde el punto de

vista clínico (relación con el riesgo cardiovascular y síndrome X). El 27,22 %

de las personas con diabetes han consultado también por padecer hiperten-

sión, de ellos el 21 % hipertensión con afectación orgánica. El 24,37 % de

los que padecen dislipemias han consultado también por hipertensión alguna

vez a lo largo del estudio.

RESULTADOS • 139

Tabla 4.30. Asociaciones encontradas con más frecuencia

Diabetes Obesidad Dislipemia Hipertensión*

Diabetes 1.653 67 205 355 / 95

Obesidad X 841 150 144 / 43

Dislipemia X X 2.351 486 / 87

Hipertensión* X X X 3.646 / 657

* Hipertensión no complicada/ hipertensión que afecta a órganos diana

4.6. Utilización

Se han atendido 16.260 consultas por enfermedades del Grupo III; 2,92 con-

sultas por episodio y 0,39 consultas por persona atendida (Tabla 4.2 y Tabla

4.31). Los datos globales de utilización para cada una de las enfermedades y

para el total del grupo por ambos sexos y por medio demográfico se reflejan

en la tabla 4.31. Las mujeres consultan más que los hombres y, tanto en con-

junto como por medio, la diabetes es la enfermedad que presenta una tasa

más alta de consultas/población y un índice mayor de consultas episodio

(171,77/1.000 personas atendidas y 4,35 consultas/episodio, respectivamen-

te, en el total del estudio).

Tabla 4.31. Consultas atendidas por enfermedades del Grupo III, según medio demográfico. Fre-cuencias absolutas y relativas, tasas ajustadas de consultas/1.000 personas atendidas e índice de consultas/episodio

Enfermedad Población Total Medio Demográfico

Rural Urbano Mixto

RESULTADOS • 140

nº con-sul-tas

%

Consul-tas/ po-blac

.

Consul-tas/ epi-so-dio

nº con-sul-tas

%

Consul-tas/ po-blac

.


nº con-sul-tas

%

Consul-tas/ po-blac

.


nº con-sul-tas

%

Consul-tas/ po-blac

.


Bocio, nódulo 263 1,62 6,28 2,12 83 2,00 9,33 3,04 105 1,73 7,19 2,08 63 1,15 3,38 1,59

Hipertiroidismo 201 1,24 4,80 3,59 55 1,33 4,92 2,78 62 1,02 3,33 2,62 67 1,23 4,91 3,51

Hipotiroidismo 319 1,96 7,61 3,01 77 1,86 6,41 7,23 114 1,88 6,12 1,84 84 1,54 4,84 3,16

Diabetes Mellitus 7.197

44,26

171,77 4,35 191

8 46,3

2 149,53 4,19 2.79

1 46,0

4 212,42 4,74 2.33

7 42,7

9 160,82 4,07

Carencias vitamí-nicas 15 0,09 0,36 1,50 9 0,22 1,85 2,11 0 0,00 --- --- 6 0,11 0,48 0,87

Gota 805 4,95 19,21 2,88 214 5,17 17,3

6 2,38 284 4,68 19,92 2,12 300 5,49 23,7

8 4,7

Obesidad 1.467 9,02 35,0

1 1,74 215 5,19 10,86 2,19 808 13,3

3 75,6

1 1,74 393 7,20 22,79 1,48

Trastornos Lípi-dos

5.624

34,59

134,23 2,39 1.51

2 36,5

1 127,34 3,01 1.79

2 29,5

6 105,22 1,88 2.07

0 37,9

1 163,30 2,40

Otras enfermeda-des 369 2,27 8,81 2,37 58 1,40 2,89 2,01 106 1,75 5,69 2,19 141 2,58 11,7

8 2,08

Hombre grupo III 6.650 40,9 372,

34 2,88 1.634

39,46

331,00 3,16 2.67

8 44,1

8 417,54 2,61 2.08

7 38,2

2 356,89 3,02

Mujeres grupo III 9.610 59,1 399,

78 2,94 2.507

60,54

362,84 3,54 3.38

4 55,8

2 414,33 2,64 3.37

4 61,7

8 416,17 2,82

Total grupo III 16.260

100,00

388,09 2,92 4.14

1 100,00

339,19 3,37 6.06

2 100,00

415,26 2,63 5.46

1 100,00

390,06 2,89

El medio rural presenta tasas estandarizadas de consultas/1.000 personas

atendidas más bajas que los otros dos medios, tanto globalmente como por

sexos, por el contrario, el medio rural tiene un índice de consultas/episodio

más elevado, aunque las diferencias no son significativas, pues los intervalos

de confianza se solapan (Tabla 4.32).

Tabla 4.32. Tasas ajustadas (LC 95 %) de consultas/población y de índice de consultas/episodio, según sexo y medio

Sexo Consultas/1.000 personas atendidas (LC

95%) Índices de consultas/episodio (LC 95%)

RESULTADOS • 141

Medio demográfico Medio demográfico

Total Rural Urbano Mixto Total Rural Urbano Mixto

Hombres 372,34 331,01

(314,93-347,02)

417,54 (401,72-433,33)

356,89 (341,55-372,19)

2,88 3,16

(2,38-3,94)

2,61 (2,09-3,13)

3,02 (2,37-3,73)

Mujeres 399,78 362,84

(348,61-377,03)

414,33 (400,38-428,28)

416,17 (402,10-430,20)

2,94 3,54

(2,86-4,22)

2,64 (2,17-3,11)

2,82 (2,33-3,31)

Hombres + Mujeres 388,09

339,19 (328,83-349,51)

415,26 (404,78-425,70)

390,06 (379,71-400,39)

2,92 3,37

(2,85-3,88)

2,63 (2,28-2,98)

2,89 (2,50-2,28)

En la tabla 4.33 se reflejan las tasas estandarizadas de consul-

tas/población atendida por enfermedades y medios, y en la tabla 4.34 las ra-

zones estandarizadas, que se representan gráficamente en la figura 4.20. Las

diferencias entre medios, respecto de la población global, son significativas

en diabetes, obesidad y trastornos de los lípidos. Como se aprecia en la figura

4.21, salvo en trastornos de los lípidos entre medio rural y urbano, los índices

de consultas/episodio no son significativamente distintos por ninguna de las

demás enfermedades ni por medio.

Tabla 4.33. Tasas ajustadas de consultas/ 1.000 personas atendidas (LC 95 %), según medio y en-fermedad

Enfermedad Medio demográfico

Rural Urbano Mixto

Bocio, nódulo sin ti-reotoxicosis

9,33 (7,29-11,30) 7,19 (5,82-8,57) 3,38 (2,55-4,22)

Hipertiroidismo, tireo-toxicosis

4,92 (3,63-6,22) 3,33 (2,50-4,16) 4,91 (3,73-6,28)

Hipotiroidismo 6,41 (4,98-7,84) 6,12 (5,61-8,13) 4,89 (3,81-5,88)

RESULTADOS • 142

Diabetes Mellitus 149,53 (142,83-156,21)

212,42 (204,53-220,29)

160,82 (154,29-167,34)

Carencias vitamínicas 1,85 (0,64-3,05) ---- 0,48 (0,10-0,88)

Gota 17,36 (15,04-19,69) 19,92 (16,72-21,13) 23,78 (21,09-26,47)

Obesidad 10,86 (9,41-12,44) 75,61 (70,39-80,82) 22,79 (20,53-25,04)

Trastornos del meta-bolismo de los Lípidos

127,34 (120,92-133,67)

105,22 (100,34-110,08)

163,30 (156,27-170,33)

Otras enfermedades 2,89 (2,15-3,63) 5,69 (4,60-6,76) 11,78 (9,37-13,07)

Tabla 4.34.

Enfermedad Medio demográfico

Rural Urbano Mixto

Bocio, nódulo sin tireotoxicosis

125,78 (98,71-152,83) 105,20 (85,07-125,32) 75,72 (57,02-94,41)

Hipertiroidismo, tireo-toxicosis

100,47 (73,92-127,02) 82,44 (61,91-102,95) 103,20 (78,49-127,91)

Hipotiroidismo 93,42 (72,55-114,29) 92,40 (75,44-109,36) 81,25 (63,87-98,63)

Diabetes Mellitus 87,54 (83,62-91,45) 116,85 (112,51-121,18)

96,98 (93,04-100,91)

Carencias vitamínicas 230,77 (80,00-381,53) ---- 113,85 (22,75-204,95)

Gota 91,10 (78,89-103,30) 102,30 (90,40-114,19) 111,69 (99,05-124,33)

Obesidad 56,70 (49,12-64,98) 143,66 (133,75-153,56)

81,70 (73,62-89,78)

Trastornos del meta-bolismo de los Lípidos

94,57 (89,80-99,34) 90,15 (85,97-94,31) 110,75 (105,98-115,52)

Otras enfermedades 55,91 (41,52-70,29) 82,35 (66,67-98,02) 111,73 (93,28-130,16)

RESULTADOS • 143

Figura 4.20. Posición relativa de la tasa de consultas / población atendida en relación a la tasa normalizada. Límites de confianza de las razones estandarizadas por enfermedades y medio

4.6.1. Consultas a domicilio

Solamente 167 consultas tienen lugar en el domicilio del paciente (1,03 %).

Como se refleja en la tabla 4.35, con la edad aumentan el número de consul-

RESULTADOS • 144

tas a domicilio, de forma que los mayores de 75 años acaparan el 64,67 % de

las mismas. Por sexos y medio demográfico las diferencias también son es-

tadísticamente significativas (p=0,0001 y p=0,001, respectivamente). El 77,25

% de las consultas a domicilio las provoca la diabetes. En la tabla 4.36 se re-

fleja el porcentaje de consultas domiciliarias por cada enfermedad.

Tabla 4.35. Por sexo, grupo de dad y medio, porcentaje de consultas a domicilio, número de derivaciones / 100 episodios y derivaciones / 100 visitas

Variable Consultas a domicilio (%)

Derivaciones/episodio Derivaciones/visita

Sexo Hombres 0,66 3,21 1,11

Mujeres 1,28 5,78 1,97

Edad 0 - 4 0,00 8,70 4,65

5 - 14 0,00 9,60 4,98

15 - 24 0,00 15,17 6,89

25 - 44 0,05 6,36 2,88

45 - 64 0,34 3,84 1,92

65 - 74 0,75 4,18 1,22

� 75 4,85 3,03 0,94

Medio Rural 0,63 5,92 1,86

Urbano 0,97 4,85 1,77

Mixto 1,39 3,77 1,30

Total 1,03 4,72 1,62

Tabla 4.36. Consultas a domicilio, número de derivaciones/100 episodios y derivacio-nes/100 visitas

Consultas a domicilio (%)

Derivaciones/episodio Derivaciones/visita

Bocio, nódulo sin ti-reotoxicosis

0,38 32,26 15,21

Hipertiroidismo, tire-toxicosis

2,49 28,57 7,96

Hipotiroidismo 0,00 20,75 6,90

Diabetes Mellitus 1,79 6,69 1,60

Carencias vitamínicas 0,00 0,00 0,00

RESULTADOS • 145

Gota 2,11 1,43 0,50

Obesidad 0,48 3,09 1,77

Trastornos del metabo-lismo de los Lípidos

0,05 0,38 0,16

Otras enfermedades 1,36 19,87 8,40

4.6.2. Derivaciones

De las 263 derivaciones que se producen, 1,62 % de las visitas, 18 son urgen-

tes (7,35 % de las derivaciones y 0,11 % de las visitas). A diabetes se deben

15 de las 18 derivaciones urgentes, el 83,33 %. En la tabla 4.35 se reflejan los

datos de derivaciones/100 episodios y derivaciones/100 visitas, y en la tabla

4.36 los mismos parámetros referidos a cada enfermedad. Las enfermedades

del tiroides son las que más derivaciones ocasionan. La diferencia en deriva-

ciones/visita entre medio rural y medio mixto son estadísticamente significa-

tivas; la comparación entre los tres medios roza la significación (ji cuadrado

5,76; p = 0,05). Por medios la diferencia entre derivaciones/episodio también

son significativas (ji cuadrado 7,95; p = 0,018). En el caso de la diabetes las

diferencias entre medios para derivaciones/visitas también son significativas

(ji cuadrado 12,11; p = 0,0023). En el medio rural se derivan 1,30 % de las

visitas por diabetes, frente a 2,26 % en el urbano y 1,11 % en el medio mixto.

RESULTADOS • 146

4.6.3. Análisis de la variabilidad

Hemos analizado la variabilidad entre los médicos participantes en el estu-

dio, en relación a la prevalencia, tasas de consulta y derivaciones de diabetes

mellitus. Las características al inicio del estudio de los 41 médicos que se in-

cluyeron en estos análisis se reflejan en la Tabla 4.37. Las variables se han

diferenciado según medio demográfico porque, como hemos visto en los aná-

lisis anteriores, las tasas ajustadas de diabetes, respecto de la población glo-

bal del estudio, tanto de prevalencia (Figura 4.2) como de consultas (Figura

4.20), son significativamente diferentes. En este estudio, en el medio urbano

los médicos tienen mayor edad media, más años de ejercicio, trabajan más

horas de consulta al día, tiene más población asignada (más de el doble que

en el medio rural). Los médicos con formación MIR (14 especialistas en me-

dicina de familia y comunitaria y 2 en medicina interna) se concentran en

medio urbano y mixto.

Tabla 4.37. Características de los médicos participantes según medio demográfico

Variables Medio Significación estadística (p)

Rural (n=16) Urbano (n=13) Mixto (n=12)

Cuantitativas (Media y DE):

Edad 36,37 (4,54) 38,07 (2,46) 35,33 (1,92) 0,03

Años de ejerci-cio

11,31 (3,45) 14,38 (3,15) 11,16 (2,29) 0,01

Población asig-nada

941,18 (572,28)

2101,00 (517,18)

1886,33 (483,53)

0,000017

Nº medio con-sultas/día

25,93 (10,99) 30,84 (9,40) 31,66 (9,36) 0,26

RESULTADOS • 147

Avisos/día 1,53 (1,06) 1,26 (1,20) 1,40 (1,32) 0,76

Horas consul-ta/día

4,00 (1,63) 4,96 (2,08) 3,12 (0,93) 0,01

Cualitativas (nº y %):

Sexo: Varones 12 (75) 11 (84,62) 7 (58,33) 0,32

Mujeres 4 (25) 2 (15,38) 5 (41,66)

Formación MIR:

Sí 3 (18,75) 6 (46,15) 7 (58,33) 0,08

No 13 (81,25) 7 (53,85) 5 (41,66)

Situación labo-ral:

Titular 8 (50) 10 (76,92) 6 (50) 0,26

Otras 8 (50) 3 (23,08) 6 (50)

Turno de con-sulta:

Mañana 15 (93,75) 10 (76,92) 11 (91,67) 0,21

Tarde 0 (0,00) 3 (23,08) 1 (8,33)

Partido 1 (6,25) 0 (0,00) 0 (0,00)

Consulta en-fermería:

Sí 16 (100,00) 12 (92,31) 11 (91,67) 0,50

No 0 (0,00) 1 (7,69) 1 (8,33)

Mediante el análisis de cluster no jerárquico para 4 grupos vemos como

las variables respecto a las cuales se forman los grupos son la población asig-

nada, la población atendida, el medio y la distribución por edades y sexo de

la población atendida, confirmando la importancia del medio geográfico (con

la diferente base poblacional que implica), como pudo apreciarse en el análi-

sis descriptivo simple y en el univariante. En el grupo 1, preferentemente ur-

bano, el rango de población asignada oscila entre 2.200 y 3.000 personas; en

el grupo 4, semiurbano-urbano, la población asignada se sitúa entre 1.350 y

2.130; en el grupo 2 entre 813 y 1.000 y en el 3 entre 120 y 600. Estos dos

grupos son señaladamente rurales y tienen las tasas brutas de prevalencia y

RESULTADOS • 148

de consultas más elevadas. En el análisis de la varianza entre grupos, la tasa

de incidencia, los años de profesión y la situación laboral quedan cercanos a

la significación estadística (Tabla 4.38).

Tabla 4.38. Análisis de la varianza para cuatro grupos (Cluster)

Variable tipificada

Media de suma de

cuadrados (grupos)

GL Media de suma de cuadrados

(errores) GL F Probabilidad

Población asignada 6.586.681,0

3 3 45.761,51 37 143,94 0,00

Población atendida 1.583.675,3

5 3 50.325,19 37 31,47 0,00

Avisos/día 1,72 3 1,39 37 1,24 0,31

Consultas/día 62,96 3 105,79 37 0,60 0,62

% derivaciones 6,46 3 4,58 37 1,41 0,26

Edad 4,33 3 12,15 37 0,36 0,79

Horas consulta 0,91 3 3,43 37 0,26 0,85

Situación laboral 0,56 3 0,22 37 2,51 0,07

Medio (1) 1,79 3 0,11 37 16,24 0,00

Medio (2) 1,07 3 0,16 37 6,86 0,00

Formación MIR 0,58 3 0,21 37 2,71 0,60

% población < 15 44,68 3 32,59 37 1,37 0,27

% población 15 - 64 1.443,25 3 96,03 37 15,03 0,00

% población � 65 511,73 3 87,93 37 5,82 0,00

% mujeres 56,89 3 17,07 37 3,33 0,03

RESULTADOS • 149

Años de profesión 27,07 3 10,29 37 2,63 0,07

Sexo 0,07 3 0,19 37 0,36 0,78

Tasa consultas 30.233,03 3 24.287,41 37 1,24 0,31

Tasa Incidencia 64,25 3 23,14 37 2,78 0,06

Tasa prevalencia 366,03 3 281,70 37 1,30 0,29

Turno (1) 0,01 3 0,12 37 0,10 0,96

Turno (2) 0,04 3 0,10 37 0,42 0,74

Consulta enfermería 0,02 3 0,05 37 0,36 0,79

Las distancias entre los centros de los cuatro grupos muestra como los

más diferentes son los grupos 1 y 3, y los grupos 2 y 3 los más parecidos (Ta-

bla 4.39). En la tabla 4.40 se muestran todas las características que describen

a los 4 grupos formados.

Tabla 4.39. Procedimiento “Quick Cluster”. Distancia entre los centros de los cuatro gru-pos

Grupo 1 2 3 4

1 0,00

2 1.690,67 0,00

3 2.263,02 629,25 0,00

4 776,96 921,62 1.505,42 0,00

RESULTADOS • 150

La variabilidad de la tasa de prevalencia (LN) se relaciona linealmente

con la variabilidad del LN de la tasa de incidencia, del LN de la carga asis-

tencial, del LN de las horas de consulta y de la población atendida. El mode-

lo de regresión (Tabla 4.41) tiene un coeficiente R de 0,73, un coeficiente de

determinación ajustado (R2 ajustado) de 0,48 (error estándar 0,32). El valor

del estadístico F es de 10,409 (p = 0.0000).

Tabla 4.40. Características de los cuatro grupos resultantes del análisis Cluster

Variables Grupos 1 (n=10) 2 (n=6) 3 (n=7) 4 (n=18) Cuantitativas (media y DE):

Años de edad 37,6 (1,7) 36,1 (1,6) 36,0 (6,5) 36,4 (2,7) Años de profesión 14,4 (2,1) 11,6 (2,7) 10,1 (4,3) 12,0 (3,1) Consultas/día 30,6 (8,7) 28,0 (13,1) 24,7 (12,9) 30,8 (9,1) Avisos/día 0,79 (0,5) 1,5 (1,2) 1,5 (0,8) 1,4 (1,1) Horas consulta/día 4,2 (2,0) 4,5 (1,7) 3,7 (1,7) 4,0 (1,6) Población asignada 2.483,0

(250,3) 916,1 (93,1) 453,5 (174,3) 1.750 (228,3)

Población atendida 1.308,6 (248,5)

703,1 (86,5) 307,7 (132,8) 1.091,0 (255,0)

% población atendida < 15 años

6,4 (4,7) 9,8 (5,2) 10,6 (3,4) 5,7 (6,6)

% población atendida 15-64 años

75,7 (4,9) 60,1 (11,5) 44,5 (15,8) 68,1 (7,5)

% población atendida � 65 años

17,7 (4,9) 29,9 (11,6) 36,6 (12,0) 26,0 (8,8)

% mujeres atendidas 56,8 (2,8) 58,5 (6,6) 53,6 (4,7) 59,2 (3,3) Tasa de prevalencia 35,2 (13,0) 52,7 (22,5) 48,1 (16,0) 42,3 (18,1) Tasa de incidencia 5,3 (2,1) 6,5 (7,1) 11,0 (8,4) 6,9 (4,3) Tasa de consultas 161,5 (155,9) 284,4 (236,2) 197,1 (92,9) 177,3 (141,1) Derivaciones/100 consultas

1,8 (2,2) 2,6 (2,8) 1,6 (3,3) 0,8 (0,8)

Cualitativas (nº y %): Sexo: Varones 8 (80,0) 3 (50,0) 6 (85,7) 13 (72,2) Mujeres 2 (20,0) 3 (50,0) 1 (14,3) 5 (27,8) Formación MIR: Si 6 (60,0) 1 (16,6) 1 (14,3) 8 (44,4) No 4 (40,0) 5 (83,3) 6 (85,7) 10 (55,5) Situación laboral: Propietario 9 (90,0) 4 (66,6) 2 (28,5) 9 (50,0) Otras 1 (10,0) 2 (33,3) 5 (71,4) 9 (50,0) Medio demográfico: Rural 0 (0,0) 5 (83,3) 7 (100,0) 4 (22,2) Urbano 8 (80,0) 1 (16,6) 0 (0,0) 4 (22,2) Mixto 2 (20,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 10 (55,4)

RESULTADOS • 151

Turno de consulta: Mañana 9 (90,0) 5 (83,3) 6 (85,7) 16 (88,9) Tarde 1 (10,0) 1 (16,6) 0 (0,0) 2 (11,1) Noche 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (14,3) 0 (0,0) Consulta de enfermer-ía:

Si 9 (90,0) 6 (100,0) 7 (100,0) 17 (94,4)

No 1 (10,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (5,5)

Tabla 4.41. Modelo de regresión lineal para explicar la tasa de prevalencia (LN) de diabe-tes.

Variable Coeficiente B EE B LC 95% B Beta T Significación estadística (p)

Tasa de inci-dencia (LN)

0,270636 0,70617 0,1274 - 0,4130

0,44001 3,83 0,0005

Población atendida

-0,000349 0,000133 -0,0006 -0,0007

-0,3200 -2,61 0,0131

Horas consul-ta/día(LN)

0,308587

0,112326

0,0807 - 0,5363

0,31467

2,74 0,0093

Visitas/día (LN) Constante

0,509852

1,446590

0,142420

0,471831

0,2210 - 0,7986

0,4896 - 2,4035

0,43328

3,06

0,0041

La variabilidad de la tasa de consultas (LN) se relaciona linealmente con

la variabilidad del LN de la tasa de prevalencia y con la formación MIR (va-

lor de referencia no tener formación MIR). El modelo de regresión (Tabla

4.42) tiene un coeficiente R de 0,79, un valor R2 ajustado de 0,60 (error

estándar 0,43), y el valor F de Snedecor es de 31,89 (p = 0,0000).

Tabla 4.42. Modelo de regresión lineal para explicar la tasa de consultas de diabetes (LN)

Variable Coeficiente

B EE B LC 95% B Beta T Significación estadística (p)

Tasa de pre-valencia

1,114642 0,156455 0,79791 - 1,43137

0,7211690 7,124 0,0000

RESULTADOS • 152

(LN)

Formación MIR

-0,291588 0,141462 - 0,05759 - – 0,0052

- 0,208803 - 2,061 0,0462

Constante 1,029709 0,592642 -0,17003 - 2,22945

____ 1,737 0,0904

No se ha podido ajustar ningún modelo de regresión lineal múltiple que ex-

plique la variabilidad en las derivaciones (LN) por diabetes.

DISCUSIÓN • 153

5. Discusión

5.1. Comentarios a la metodología empleada

5.1.1. El problema del denominador

El denominador en epidemiología es la población en riesgo. En la práctica

debe ser la población asignada, incluso aquella que habitualmente no consul-

ta por alguna circunstancia, por motivos de religión o raza, por ejemplo. Al

comienzo de nuestro estudio no podíamos conocer la población en riesgo

porque no todas las personas asignadas a los médicos participantes dispon-

ían de la tarjeta sanitaria individual. Aunque con cálculos aproximados, ba-

sados en el numero de beneficiarios por cartilla de la seguridad social, pode-

mos estimar el total de población asignada (aproximadamente 68.771 perso-

nas), en ningún caso podemos conocer su distribución por grupos de edad y

sexo (salvo en el medio rural a través del padrón municipal de habitantes). El

DISCUSIÓN • 154

numerador ideal está constituido por todas las personas que sufren el pro-

blema de salud en estudio. Este ideal no se logra en la práctica porque no to-

das las personas que lo sufren llegan a los servicios sanitarios y porque no en

todas las que llegan se identifica correctamente el problema en estudio.

La búsqueda de elementos alternativos a la población en riesgo que pue-

dan ser usados como denominador es un problema fundamental en epide-

miología que ha ocasionado múltiples debates en algunas asociaciones de

médicos investigadores, como el EGPRW. Sobre la base de que para compa-

rar una zona con otra, o un registro médico con otro, es preciso un criterio

aceptable para definir la población en riesgo, Fleming, utilizando los resulta-

dos del segundo estudio nacional de morbilidad inglés de 1970-72, ha estu-

diado si la frecuencia de consultas en distintos médicos obedece a alguna dis-

tribución matemática reconocible (Fleming, 1983).

Tanto en el periodo 1970-71 como en el periodo 1971-72 del estudio de

morbilidad inglés la proporción de población no consultante se mantiene en

valores parecidos. Las razones apuntadas para explicar el umbral de la con-

sulta fueron: El uso de recursos médicos es distinto según los grupos socioe-

conómicos; la accesibilidad a otras fuentes de cuidados médicos; los obstácu-

los financieros a la consulta; las creencias, actitudes y la personalidad de los

pacientes; y las actitudes, creencias y personalidad del médico.

DISCUSIÓN • 155

Mediante regresión lineal, Fleming compara las personas que consultan

durante cada uno de los dos períodos del estudio nacional de morbilidad

inglés (1970-71 y 1971-72) con la población en riesgo de cada médico que

registra, encontrando unos coeficientes de correlación de 0.915 para el pri-

mer periodo y de 0.934 para el segundo. Concluye que, para propósitos gene-

rales, y con el fin de comparar la morbilidad entre distintas consultas, se

puede utilizar como denominador la población atendida cuando la tasa de

consultas por persona atendida y la tasa de consultas por episodio son simi-

lares (Fleming, 1983). Este criterio es el que se ha seguido en nuestro estudio

para realizar comparaciones entre medios demográficos, ya que la tasa de

consultas por persona atendida es de 5,41 en el medio rural, de 4,55 en el ur-

bano y de 4,77 en el medio mixto; y la de consultas/episodio es de 2,26 en el

medio rural, de 1,88 en el medio urbano y de 1,94 en el medio mixto (Palomo

y cols., 1997a; Palomo y cols., 1997b). Las diferencias entre medios no son

estadísticamente significativas. El análisis de la varianza proporciona valores

de F = 0,116 (p = 0,89) para consultas/persona atendida, y de F = 0,164 (p =

0,85) para consultas/episodio.

La utilización como denominador de los pacientes que consultan durante

un período de tiempo, por edad y sexo, se correlaciona fielmente con la po-

blación adscrita de la mayoría de los médicos. Considerando que la propor-

ción de no consultantes es estable, se puede asumir que las tasas de la pobla-

DISCUSIÓN • 156

ción consultante son un buen estimador de la enfermedad de la población

subyacente. Otra ventaja de este denominador es que permite conocer la

composición de la población consultante en lugares donde no hay listado de

pacientes. Para la mayoría de los problemas, utilizar la población consultante

permite una buena comparación entre distintos médicos (Schlaud y cols.,

1998).

5.1.2. La utilización del episodio

Desde un punto de vista epidemiológico, el episodio se define como el perío-

do durante el cual existe un problema sanitario, desde su comienzo hasta su

resolución (Last, 1989). En nuestro estudio los problemas de salud se cir-

cunscriben al año de duración del registro y, al ser casi todos problemas

crónicos, su comienzo había tenido lugar antes del inicio del registro en la

mayoría de los casos, y continuarán existiendo mucho más allá de la finaliza-

ción del mismo, a veces hasta la muerte del paciente. Todo ello nos plantea

una serie de problemas conceptuales en torno al tipo de episodio que regis-

tramos, a su delimitación y a su utilidad.

En el ámbito asistencial, el concepto de episodio como unidad de análisis

y como base para el cálculo de mecanismos de pago se introdujo en los años

sesenta en los hospitales. En los años ochenta, Hornbrook realizó la aporta-

DISCUSIÓN • 157

ción teórica más exhaustiva al respecto. En ella se definen cuatro tipos de

episodios: De prevención y seguimiento, de malestar o alteración de salud, de

enfermedad y de atención.

Un episodio de enfermedad empieza con la presencia de una enfermedad

clínicamente definida y termina con su resolución. El episodio de atención es

el proceso de atención de un problema o enfermedad de un paciente, que se

inicia con el primer contacto y que termina con su resolución, o con el últi-

mo contacto, o con la finalización del estudio (Hornbrook y cols., 1985;

García-Olmos, 1991).

El tipo de episodio más ampliamente utilizado, por su fácil manejo, es el

episodio de atención (Rosell y cols., 1995). En nuestro caso también el epi-

sodio de atención se adapta mejor al tiempo de registro, a las características

de la atención primaria, y al tipo de problemas de salud en estudio. La mayor

parte de los problemas de salud del Grupo III se pueden considerar crónicos,

existían antes de iniciado el registro y acompañarán al enfermo durante mu-

cho tiempo, a veces durante toda la vida, como ocurre con la diabetes y, en

todo caso, más tiempo que el año que duró el registro, por tanto no es utili-

zable el episodio de enfermedad, pues no podemos conocer el principio y el

final de la misma. Por otro lado, en atención primaria son frecuentes los pro-

blemas sin diagnóstico claro, y que cambian de enunciado a lo largo del

tiempo. En nuestro registro podíamos enlazar enunciados distintos a través

DISCUSIÓN • 158

de la secuencia de consultas realizadas por un mismo paciente. El efecto de

estos cambios en nuestro estudio se puede considerar inapreciable por cuan-

to solo afectó al enunciado de 7 problemas.

La utilización del episodio de enfermedad completo puede tener interés

económico, para ello necesitamos integrar todos los niveles asistenciales y

sus posibles proveedores12. En estos casos, en las enfermedades crónicas, se

suele recurrir a delimitar el tiempo entre visitas para definir el comienzo de

un nuevo episodio, así por ejemplo, en consultas de pulmón y corazón se

han establecido periodos superiores a 8 semanas entre dos consultas para de-

finir un nuevo episodio (Sala y cols., 1996).

La utilización del episodio de atención sirve para realizar estudios des-

criptivos de la morbilidad atendida, porque permite el cálculo de tasas de in-

cidencia y de prevalencia de problemas de salud a nivel poblacional, y el es-

tudio de los patrones de morbilidad atendidos, como han demostrado los es-

tudios ingleses y holandeses. Puede emplearse para hacer comparaciones de

prevalencia e incidencia de problemas de salud entre diferentes proveedores

o entre diferentes zonas geográficas (Fleming y Crombie, 1989), y permite ca-

racterizar la morbilidad de los usuarios, valorar la accesibilidad al sistema,

12 En un reciente trabajo se pudieron reconstruir los episodios de enfermedad de un 13 % de la población, pero que consume el 75 % de los costes, a partir de las facturas (Wingert y cols., 1996).

DISCUSIÓN • 159

evaluar la efectividad de determinadas estrategias y comparar prácticas asis-

tenciales de distintos profesionales para un mismo problema de salud (Rosell

y cols., 1995).

5.1.3. Representatividad de las muestras de médicos

Aunque al comienzo del registro habían transcurrido casi 10 años del inicio

de la reforma de la atención primaria, el modelo asistencial propugnado por

esta, basado en la delimitación de zonas básicas de salud atendidas por equi-

pos de atención primaria que trabajan en centros de salud, todavía no era

universal. La cobertura poblacional por el nuevo modelo ha ido creciendo

paulatinamente, aunque de modo irregular según CCAA. Así por ejemplo, en

el territorio gestionado por el INSALUD la cobertura en 1994 era del 75 %

de la población, en Andalucía del 66,23 %, en Navarra del 83 % y en Cata-

luña del 48 % (Serdio de, 1995).

Coexisten médicos con práctica individual del modelo antiguo, que pasan

consulta dos horas al día, ubicados frecuentemente en los antiguos ambula-

torios en los centros de las ciudades donde suelen vivir las clases medias y

altas, con profesionales integrados en equipos con jornadas de 40 horas se-

manales.

DISCUSIÓN • 160

Ni la formación de los médicos en ejercicio ni el régimen de contratación son

homogéneas. Conviven médicos de formación MIR con médicos, general-

mente de más edad, que no la tienen; médicos estatutarios del INSALUD con

médicos de Asistencia Pública Domiciliaria o médicos titulares, funcionarios

de las CCAA; y propietarios con interinos o sustitutos. Si a esto añadimos la

carencia de datos del MSC sobre el personal médico y los desajustes entre las

plantillas orgánicas y las reales de los centros de salud, seleccionar una mues-

tra aleatoria y representativa del colectivo de médicos generales/de familia

resulta una tarea prácticamente imposible. No obstante, teniendo en cuenta

la variabilidad en la actividad de los profesionales, que puede llegar al 50 %,

para obtener muestras representativas de médicos se puede alcanzar un error

del 25 % para la estimación de medias y un coeficientes de variación del 25

%, calculándose que con la participación de 20 médicos se obtienen datos

representativos de las tasas de actividad de los médicos (Crombie y Fleming,

1988b).

El interés por conseguir muestras aleatorias de médicos que registren datos

de morbilidad, preferentemente con fines de vigilancia epidemiológica (redes

de médicos centinelas), a la larga suele truncarse debido a las tasas de aban-

donos, lo que en la práctica es como trabajar con voluntarios. En Castilla y

León mediante la aplicación del análisis de conglomerados se obtuvo una

población representativa de la Comunidad Autónoma atendida por médicos

DISCUSIÓN • 161

centinelas (Vega y cols., 1990). El número de médicos voluntarios al cabo de

pocos años se había reducido en un 25 % (Vega y cols., 1996), lo cual merma

la validez externa. Si bien la homogeneidad de criterios entre los médicos vo-

luntarios participantes y su motivación aumentan la fiabilidad de los datos y

el control del sistema de registro, los criterios de tamaño y de representativi-

dad que deben cumplir las redes de médicos centinelas para ser consideradas

como tales son difíciles de lograr y de mantener con sistemas de participa-

ción voluntaria (Chauvin, 1994).

Insistir en obtener muestras representativas de médicos cuando se estudia

morbilidad es un esfuerzo vano por cuanto la variabilidad en la morbilidad

registrada depende en gran medida del médico: de la interpretación personal

que cada profesional hace de los síntomas que relata el paciente. Esta cir-

cunstancia fue estudiada por Crombie a partir de los datos del segundo estu-

dio de morbilidad inglés. Analizando los coeficientes de variación de las ta-

sas de morbilidad estandarizadas demostró que la variabilidad de la morbili-

dad depende poco de la edad, del sexo y de la clase social de los pacientes;

que los coeficientes de variación ajustados son superiores a 20 en la mayoría

de los grupos de enfermedades cuando se considera la costumbre diagnóstica

del médico, y que esta variabilidad diagnóstica es consistente, manteniéndose

en los dos períodos del registro (1970-71 y 1971-72) con coeficientes de co-

rrelación de Pearson de 0,8 (Crombie y cols., 1992).

DISCUSIÓN • 162

Para comprobar cuan representativos son los pacientes que consultan en los

estudios de morbilidad en medicina general, Driver y cols. han examinado las

diferencias entre una muestra de pacientes obtenida en un registro de una

semana en la consulta de 25 médicos con los resultados de una encuesta do-

miciliaria a pacientes de 192 médicos de la misma área australiana (Driver y

cols., 1991). Las preguntas que se hacían en el estudio eran: ¿Los médicos

generales que participan en estudios de morbilidad son representativos de los

médicos del área de procedencia?; ¿Los pacientes identificados en esas

muestras son representativos de los pacientes que viven en esas áreas?; ¿La

morbilidad de esos pacientes es representativa de la de todos los pacientes?.

Los resultados muestran como no hay diferencias significativas entre los

médicos de la muestra que registraron, los que declinaron participar y la tota-

lidad de los médicos del área en cuanto a edad, sexo, años de ejercicio y otras

variables. La comparación entre los 539 pacientes de la muestra y los 500 en-

cuestados en su domicilio no evidencia diferencias en cuanto a sexo, lugar de

nacimiento, estado civil y ocupación. Sin embargo, los pacientes de la mues-

tra tienen un media de edad más elevada (44,7 años frente a 38,5), a expensas

de mayores de 65 años, pensionistas y jubilados.

En cuanto a las razones de los pacientes para consultar, solamente se en-

contraron diferencias en los trastornos del sueño, más frecuentes en los pa-

cientes de la muestra. En la muestra de pacientes atendidos, las enfermeda-

DISCUSIÓN • 163

des endocrinometabólicas fueron la razón de consulta con una frecuencia del

2,9 % (IC 95 % de 1,5-4,3), frente a un 4,4 % (2,6-6,2) de los encuestados a

domicilio que dicen padecerlos. Los diagnósticos médicos, según los códigos

CIPSAP tampoco son significativamente distintos, solamente la hipertensión

más hipertensión complicada es más frecuente en la muestra de consulta

frente a la muestra domiciliaria: 5,7 % (3,7-7,6) frente a 2,6 % (1,2-4,0). Las

enfermedades endocrinas y metabólicas representan el 4,1 % (2,4-5,8) en

consulta frente a 4,0 % (2,3-5,7) en domicilio; por diagnósticos la diabetes

representa el 0,9 % en consulta (0,1-1,7) por 1,2 (0,3-2,2) en la encuesta do-

miciliaria, y los trastornos del metabolismo de los lípidos el 0,6 % (0,0-1,3)

en consulta y el 1,0 % (0,1-1,9) en domicilio. Tampoco se encontraron dife-

rencias en la proporción de exploraciones complementarias realizadas, en las

derivaciones realizadas (11,5 % en pacientes de consulta por 10,8 % de los

pacientes encuestados a domicilio), en la autopercepción del estado de salud

ni en la reducción de actividades por enfermedad en las dos semanas anterio-

res a la visita o a la entrevista (Driver y cols., 1991).

También, en los sucesivos estudios de morbilidad ingleses, la validación

de los datos ha sido satisfactoria y, aunque los médicos generales que volun-

tariamente han participado pueden no ser representativos de sus pares en al-

gunos aspectos, se ha comprobado la representatividad de los pacientes, en

DISCUSIÓN • 164

cuanto a edades y sexos, con respecto a los de Inglaterra y Gales (Coulter,

1987).

Aunque las muestras de pacientes en consulta pueden ser representativas

de la morbilidad general, y distintos tipos de muestreo, tanto por número de

médicos participantes, como por periodos diferentes de tiempo (semanas,

meses, semanas o días alternos), pueden dar lugar a estimaciones equivalen-

tes de la utilización de las consultas de medicina general (García-Olmos y

cols., 1987; López y cols., 1992; Palomo y cols., 1990), queda por resolver el

aspecto fundamental de la validez externa, de la generabilidad de los datos.

Hasta ahora, los estudios de morbilidad realizados en España se referían solo

a utilización y se circunscribían a áreas geográficas pequeñas, por lo que sus

resultados de uso de servicios solamente eran aplicables a realidades particu-

lares. El estudio de morbilidad del que proceden nuestros datos era el prime-

ro que se realizaba buscando morbilidad y pretendiendo una representativi-

dad amplia. Como el registro suponía una carga laboral adicional importante

(media hora diaria o más), durante un año completo de trabajo, y sin com-

pensación alguna (los médicos ingleses son compensados económicamente

por participar en los estudios nacionales de morbilidad), se requería una

buena dosis de voluntariedad para llevarlo a cabo garantizando la continui-

dad (Howie, 1992). El recurso a la REAP, que tenía implantación en toda

España al inicio del estudio, y cuyos médicos afiliados ya habían participado

DISCUSIÓN • 165

en estudios anteriores (demanda derivada, utilización de pruebas de labora-

torio, conjunto mínimo básico de datos en atención primaria, petición de

pruebas a VIH/SIDA en atención primaria, entre otros registros), parecía el

procedimiento adecuado para asegurar una buena representación geográfica

y un elevado rigor en la obtención de los datos. En la práctica, los abandonos

sucesivos han reducido la representación de los médicos a 10 CCAA, lo cual

era previsible, ya que en ausencia de incentivos es difícil mantener el interés

de los profesionales por períodos prolongados. También observamos que la

continuidad en el registro fue mejor en aquellas CCAA en que había un co-

ordinador que contactaba periódicamente con los médicos que registraban,

infundiendo ánimos y resolviendo dudas concretas.

Pueden existir dudas sobre la influencia de las guías diagnósticas o de los

manuales de procedimiento en las conductas de los médicos (Fleming, 1991),

de forma que sea difícil distinguir si las diferencias observadas en la morbili-

dad se deban a diferencias reales o a la calidad de los datos según el compor-

tamiento con los registros (RCGP, 1990). La fortaleza de los datos depende

del propósito para el que se recogen, por ejemplo, es distinta la validez de da-

tos recogidos con fines de vigilancia (infecciosas) que los que se recogen con

fines de planificación, o para contrastar hipótesis, por eso, en otros estudios

de morbilidad recurren a la comparación con otras fuentes de información, al

menos en cuanto al comportamiento de la morbilidad según las variables

DISCUSIÓN • 166

epidemiológicas tradicionales (Crombie y Fleming, 1986; Boydell y cols.,

1995). El recurso a los datos de la ENS de 1993 nos ha permitido comparar

la prevalencia de diabetes, trastornos de los lípidos y obesidad autodeclara-

dos con nuestros hallazgos.

En Holanda han comparado el grado de acuerdo en la prevalencia de 15

procesos crónicos obtenida en tres investigaciones por encuesta, dos de ellas

mediante entrevistas estructuradas (Estadísticas Nacionales e Instituto

Holandés de Atención Primaria de Salud: NIVEL) y una mediante cuestiona-

rio postal. Destaca el grado de acuerdo en las prevalencias declaradas de di-

abetes y de enfermedades del tiroides. En población entre 55 y 79 años la

prevalencia de diabetes en varones oscila entre 4,2 y 5,6 %, y en mujeres en-

tre 5,8 y 6,7 %. La prevalencia de enfermedades del tiroides, en varones se

sitúa entre 0,6 y 1,4 %, y en mujeres entre 4,5 y 5,2 %. Los autores concluyen

que, en enfermedades crónicas y bien delimitadas (criterios diagnósticos

homogéneos), detectables (objetivas) y con entidad clínica (diabetes, por

ejemplo), se obtienen niveles elevados de acuerdo en investigación por en-

cuesta y en registros médicos. En cambio, en procesos crónicos con elevados

niveles de subjetividad ("dolencias naturales"), con un rango disperso de

quejas y complejas historias clínicas, y con diagnósticos imprecisos, obtienen

bajos niveles de acuerdo (Van der Velden y cols., 1998).

DISCUSIÓN • 167

Lógicamente, la prevalencia de enfermedad atendida puede ser menor que

la declarada en encuestas y que la detectada mediante búsquedas activas (no

siempre se conoce el padecimiento de una enfermedad, y no siempre que se

padece y se conoce se acude regularmente al médico de cabecera), sin em-

bargo, el paralelismo existente entre las tendencias por edades y sexo entre

nuestros datos y los obtenidos en la ENS y en exámenes de detección para

algunas enfermedades (obesidad, diabetes, hiperlipidemia) avala la bondad

de nuestros resultados (MSC, 1995; Banegas y cols., 1993; Hart y cols.,

1997;Aranceta y cols., 1998).

Aunque los médicos participantes no registraron en sus periodos vacacio-

nales, que suelen ser el mes de permiso veraniego, ni en los seis días por

asuntos particulares que legalmente les corresponden y, con el paso del tiem-

po, pueden haber ido acumulando cierto cansancio a la hora de registrar, cir-

cunstancias ambas que acarrearían una cierta subnotificación de la utiliza-

ción y, en menor medida, de la morbilidad13, pensamos que la disciplina y el

interés de los médicos que participaron, la existencia de un exhaustivo ma-

nual de procedimientos y las comprobaciones en la grabación de los datos

13 Como se ha dicho, el 52 % de los episodios se registraron en el primer cuatrimestre del estudio (página 80). Por las características del registro y por las recomendaciones de cum-plimentación, todos los pacientes se incluyeron en el mismo en una primera consulta, con el o los problemas prevalentes o incidentes que la motivaron (morbilidad). Creemos que si ha habido subregistro es más fácil que este se haya producido en visitas sucesivas (utilización).

DISCUSIÓN • 168

permiten aceptar una buena validez interna del estudio, aunque de una

muestra de médicos pequeña. No obstante, el volumen de información acu-

mulado hace de este estudio un instrumento único, por ahora, para conocer

la morbilidad atendida en atención primaria en España.

5.1.4. La codificación por la CIPSAP-2 definida

El propósito de la clasificación CIPSAP_2 definida es reducir las posibilida-

des de codificar equivocadamente una vez efectuado el diagnóstico, pero no

eliminar las posibilidades de un diagnóstico erróneo. Como no sirve como

guía para diagnosticar, los criterios mínimos para la inclusión de un proble-

ma en un cierto rubro se detallan para ser utilizados una vez se haya realiza-

do el diagnóstico. Se supone que el médico usuario ya ha considerado dia-

gnósticos diferenciales para cada problema y ha determinado un diagnóstico

provisional previo al momento de codificar. En la mayoría de los casos, la

buena práctica de la medicina requiere mucha más información para estable-

cer diagnósticos exactos de la que se da en las definiciones (Comité de Clasi-

ficación de la WONCA, 1988b).

En el caso de las enfermedades del Grupo III, los criterios mínimos de in-

clusión están suficientemente detallados para el caso de las enfermedades del

tiroides, para diabetes mellitus y para gota. Los criterios de inclusión para el

DISCUSIÓN • 169

resto de los procesos no son tan precisos. En el caso de la obesidad, por

ejemplo, uno de los criterios es el sobrepeso de por lo menos 20 % de acuer-

do con las tablas apropiadas; y otro el exceso de por lo menos el 20 % del

grosor del pliegue cutáneo, de acuerdo con las tablas apropiadas. Las tablas y

valores antropométricos que se usan en clínica para el cálculo de sobrepesos

y pliegues varían en función de escuelas médicas y ámbitos geográficos, por

lo que los criterios de la CIPSAP no mejoran la homogeneidad de criterios a

la hora de la inclusión de la enfermedad. Tanto para obesidad, como para

trastornos de los lípidos, deficiencias vitamínicas y para otras enfermedades

endocrinometabólicas, la variabilidad en los criterios diagnósticos puede in-

fluir en la variabilidad de los criterios y lugares de inclusión.

Un aspecto importante de la validez de los registros de morbilidad se re-

fiere a la adecuación de los diagnósticos empleados. Basándose en el registro

de morbilidad de la universidad de Nijmegen, que recoge datos para estudios

de investigación longitudinales sobre una población de 12.000 habitantes, se

han comparado los diagnósticos de diabetes mellitus y de migraña, realizados

entre 1967-90 siguiendo la codificación de la CIPSAP, con los criterios dia-

gnósticos aceptados internacionalmente para estas enfermedades. Se eligie-

ron estas enfermedades porque la información útil para el diagnóstico tiene

bases dispares. En el caso de la migraña el diagnóstico se basa enteramente

en la información de signos y síntomas proporcionada por el paciente, mien-

DISCUSIÓN • 170

tras que el diagnóstico de diabetes se basa en criterios objetivos, aunque en el

10 % de los pacientes en tratamiento por diabetes el diagnóstico no puede

asegurarse a largo plazo. Se confirmó el diagnóstico en el 74 % de los dia-

béticos (en el 12 % no pudieron obtenerse datos y en el 14 % solo se encon-

traron normoglucemias) y en el 85 % de las personas con migraña. Para el

autor, los diagnósticos de migraña y diabetes coinciden en su mayor parte

con los criterios internacionales, considera satisfactoria la calidad de los re-

gistros, y que estos pueden servir de modelo para otras bases de datos de

atención primaria (Van Weel, 1995).

La validez y la reproductibilidad de los registros médicos en atención pri-

maria se ha comprobado comparando lo registrado por los médicos en una

muestra de 347 consultas con lo registrado por dos observadores indepen-

dientes de esas mismas consultas grabadas en vídeo. El registro de la razón

de consulta mediante la codificación CIAP demostró que es cierto lo que el

médico registra acerca de lo atendido, y que otro médico registraría lo mismo

(Britt y cols., 1998).

Utilizando la codificación CIPSAP, el proyecto de morbilidad de la región

de Somerset, basado en el registro informatizado de la morbilidad, durante

un año (abril 94 a marzo 95), por una muestra de médicos, demostró la com-

parabilidad de los datos con respecto al cuarto estudio nacional de morbili-

dad inglés, tanto en cuanto a variables sociodemográficas de los pacientes

DISCUSIÓN • 171

como a tasas por grupos de enfermedad. Así por ejemplo, las enfermedades

endocrinometabólicas presentaban en Somerset una tasa en varones de

334,6/1.000 (LC 95 % de 290,3-379,0) y en el estudio nacional 305,0/1.000;

y en mujeres 432,6/1.000 (370,2-495,1) frente a 446,0/1.000 en el nacional.

Además este estudio puso de manifiesto el interés de los registros informati-

zados como fuente de datos de morbilidad; lo financiable del soporte y las

garantías de salvaguarda de la confidencialidad; la elevada calidad de los da-

tos gracias a los procedimientos de validación; y la utilidad de los datos para

el seguimiento de los cuidados de salud con base poblacional (Pearson y

cols., 1996).

5.1.5. El método de estandarización de tasas

Para comparar las tasas entre los tres medios demográficos y la población to-

tal hemos realizado una estandarización indirecta por grupos de edad. Aun-

que la distribución de población en los tres medios no difiere mucho de la

distribución de la población total (Figura 5.1), hemos creído conveniente me-

jorar la comparabilidad asumiendo que son poco homogéneas tanto la soli-

dez de las tasas de los subgrupos que se comparan como la solidez de su po-

blación respecto a la de referencia (Jenicek y cols., 1987); y hemos elegido a

la población total como estándar porque al ser ésta mayor las tasas específi-

DISCUSIÓN • 172

cas por edad tenderán a ser más estables (Delgado, 1989). La estandarización

es un método descriptivo útil para resumir y comparar fenómenos epide-

miológicos. Con el método indirecto, en este caso, que tenemos más de dos

grupos, la comparación de cada una de las poblaciones estudiadas debe refe-

rirse a la población estándar (Rué y Borrell, 1993). No obstante, las gráficas

que comparan razones de morbilidad estandarizadas ilustran muy bien la po-

sición de las tasas normalizadas de los grupos que se comparan respecto a la

tasa de la población total de que proceden.

El cálculo de los intervalos de confianza de las razones de morbilidad es-

tandarizadas se ha realizado por el método exacto. Un estudio comparativo

de los distintos test utilizados para valorar la significación estadística y calcu-

lar las razones estandarizadas en estudios de mortalidad, concluye que los

métodos exactos y el método de Byar son muy similares, y que los otros

métodos, basados en el estadístico Z, ofrecen resultados parecidos cuando

las defunciones son superiores a diez (Regidor y cols., 1993).

La estandarización por el método indirecto también es el utilizado habi-

tualmente en las comparaciones por medio geográfico realizadas con los re-

sultados de los estudios de morbilidad ingleses (Fleming y Crombie, 1989).

Esto es así porque la población consultante no tiene porqué ser representati-

va de la población de referencia, por lo tanto no se pueden utilizar poblacio-

nes censales como estándares. Por otro lado, no disponíamos de otras pobla-

DISCUSIÓN • 173

ciones nacionales consultantes que pudieran servir de referencia a la de nues-

tro estudio. Finalmente, con el método indirecto parecía más adecuado utili-

zar como referencia la población global atendida, ya que estandarizar respec-

to a alguna de las subpoblaciones sobrestimaría las diferencias entre medios.

5.1.6. Los métodos de análisis multivariante utilizados

Es bien conocida una modalidad de método de clasificación automática, de-

nominado de segmentación, aplicado a la financiación y a la gestión hospita-

laria. Nos referimos a los GDR, que tratan de formar grupos de pacientes

homogéneos en cuanto a la longitud de estancia. En atención primaria, en

España, los métodos de cluster se han empezado a utilizar recientemente.

Cabedo y cols. utilizaron un método jerárquico para conocer características

de los médicos de atención primaria de un área de salud, y Turabián y cols.

un método no jerárquico para describir grupos homogéneos de pacientes

atendidos en medicina de familia que tuvieran significación clínica y de salud

pública (Cabedo y cols., 1996; Turabián y cols., 1997).

Mediante análisis de cluster tratamos de formar grupos homogéneos de

individuos (médicos) respecto a una variedad de atributos, que pueden ser

tanto cualitativos como cuantitativos. De los distintos métodos de cluster

DISCUSIÓN • 174

existentes, podemos distinguir entre el cluster jerárquico y el no jerárquico.

Los cluster o algoritmos jerárquicos pueden ser acumulativos, o ascendentes,

o divisivos, o descendentes. Estos algoritmos no permiten reasignaciones en-

tre grupos. Es decir, en un algoritmo ascendente, por ejemplo, no es posible

que dos individuos que se han unido en una etapa se separen en otra poste-

rior. Sin embargo, en los métodos no jerárquicos se permiten reasignaciones

entre objetos a lo largo del proceso iterativo. Otra característica de los méto-

dos no jerárquicos es que el número de grupos a formar se fija de antemano

(González, 1991).

En nuestro caso, aunque hemos probado análisis de cluster desde 3 hasta

10 grupos, nos hemos decidido por el de 4 por su interpretabilidad en rela-

ción a las variables estudiadas y al análisis de la varianza, teniendo en cuenta

que a partir de 4 se empiezan a formar grupos de un solo individuo, y que las

pruebas F en la comparación de varianzas sólo se deben utilizar con una fi-

nalidad descriptiva, puesto que los conglomerados han sido elegidos para

maximizar las diferencias entre los casos en diferentes conglomerados, y

puesto que los niveles críticos no son corregidos, por lo que no pueden in-

terpretarse como pruebas de la hipótesis de que los centros de los conglome-

rados son iguales (SPSS Inc., 1997).

Los distintos tipos de regresión son de uso habitual para explicar utiliza-

ción y otros fenómenos relacionados con la actividad en atención primaria,

DISCUSIÓN • 175

especialmente la regresión logística. La regresión de Poisson ha sido utilizada

de forma más restringida (García-Olmos, 1993;García-Olmos y cols. 1995).

En 1987, De la Revilla analizó las variables relacionadas con la utilización de

la consulta médica mediante un modelo de regresión lineal múltiple que pre-

decía el 76 % de la utilización (De la Revilla y cols., 1987). Modelos de regre-

sión lineal se han utilizado para comparar resultados entre los sucesivos es-

tudios de morbilidad ingleses (Fleming, 1983).

La elección de la diabetes para realizar estos análisis se basa en diversos

motivos que el resto de las enfermedades del grupo III no comparten. En

primer lugar, desde el punto de vista académico, la diabetes es una enferme-

dad crónica muy frecuente, con una historia natural bien conocida, su ense-

ñanza es exhaustiva durante la formación pregrado y se remacha frecuente-

mente durante el postgrado y la formación continuada. En segundo lugar, la

actitud de la población hacia la enfermedad es bastante uniforme, aceptán-

dose que, una vez diagnosticado, el enfermo debe seguir controles médicos

más o menos rigurosos, ya que son muy populares y relativamente bien co-

nocidos tanto el mecanismo de la enfermedad, como los cuidados y las com-

plicaciones. En tercer lugar, la práctica clínica está bastante homogeneizada:

abundan protocolos y programas de manejo de la enfermedad en atención

primaria, por lo cual los criterios de clasificación de la enfermedad, dia-

gnóstico, terapéutica, evaluaciones bioquímicas y periodicidad de controles

DISCUSIÓN • 176

están muy unificados. Finalmente, a pesar de lo dicho anteriormente, como

hemos observado en el análisis de las tasas en lo que se refiere al medio de-

mográfico, la prevalencia es distinta por medios (Figura 4.2), la incidencia es

muy parecida (Figura 4.14), y las tasas de consultas mantienen la diferencia

entre medios, incluso discretamente incrementadas a favor del medio urbano,

por un índice de consultas/episodio algo mayor en este medio (Figuras 4.20 y

4.21; Tabla 4.31).

Si la enfermedad es bien conocida por los médicos generales, si su asis-

tencia está muy protocolizada, y si la población tiene una actitud bastante

unánime en cuanto a la necesidad de acudir al médico para ser controlada,

las diferencias en la morbilidad prevalente por medios: ¿son reales o están

influidas por distintas oportunidades de ser diagnosticado el paciente (distin-

ta oferta asistencial)?. Respecto a la utilización: ¿está influida por los estilos

de práctica médica?, ¿por la oferta asistencial?, ¿por los distintos criterios de

frecuentación del paciente?. Nos parecen preguntas lo suficientemente inte-

resantes como para intentar una respuesta a las mismas, primero compro-

bando si los criterios demográficos se consolidan en un análisis de conglome-

rados y, posteriormente, analizando mediante regresión las variables poten-

cialmente relacionadas con la variabilidad tanto de prevalencia como de uti-

lización.

DISCUSIÓN • 177

En el análisis bivariante habíamos comprobado que la tasa de consultas

de diabetes era significativamente menor entre los médicos con formación

MIR: media y (DE) de 120,40 (48,10) frente a 238,69 (180,47) de los no MIR

(p= 0,03), sin embargo las tasas de prevalencia, aunque discretamente distin-

tas, no diferían significativamente: 38,59 (15,55) frente a 46,01 (18,72), y las

tasas de consulta no variaban significativamente cuando se controlaba el

efecto del medio demográfico. Esta circunstancia, junto a otras diferencias

entre medios que se reflejan en la tabla 4.37, añaden interés a la realización

de un análisis de regresión, ya que las diferencias en las tasas de consultas

observadas entre medios podían estar confundidas por el número de médicos

con formación MIR que registraron en cada medio, o por otras variables in-

dividuales o del tipo de consulta.

5.2. Población atendida

La población consultante de nuestro estudio se caracteriza por el predominio

del sexo femenino, tanto en total (57,37 %) como por medio demográfico

(58,27 % en el medio rural, 56,84 % en el medio urbano y 57,43 % en el me-

dio denominado mixto). En cuanto a la edad, los mayores de 65 años repre-

sentan el 23.68 % en el conjunto del estudio, el 30,21 % en el medio rural, el

18,64 % en el medio urbano y el 24,04 % en el medio mixto, porcentajes más

DISCUSIÓN • 178

elevados a los que les correspondería por su peso en la pirámide poblacional,

y circunstancias ambas, de edad y sexo, que se corresponden con las tenden-

cias de uso de servicios de atención primaria universalmente descritas. Así

por ejemplo, del análisis de los estudios de morbilidad realizados en Inglate-

rra entre 1956 y 1982 se desprende una tendencia creciente en la proporción

de personas ancianas y de mediana edad que consultan, especialmente por

enfermedades cardiovasculares y musculoesqueléticas (Frischer, 1991), ten-

dencia que también se ha constatado en Estados Unidos y Canadá, sobre to-

do a partir de los 55 años (Verbrugge, 1984; Barer y cols., 1987).

En la figura 5.1, representación gráfica de la tabla 4.1, se reflejan las siluetas

de las pirámides poblacionales del total del estudio y de los tres medios de-

mográficos, apreciándose una distribución porcentual por grupos de edad y

sexo similar. El porcentaje de mujeres atendidas es mayor que el de varones

en casi todos los grupos de edad, y se observa un discreto predominio de la

población infantil en el medio mixto, especialmente menores de 4 años, de

las edades medias en el medio urbano y de los mayores de 65 años en el me-

dio rural.

DISCUSIÓN • 179

Figura 5.1. Pirámide de población atendida, según medio demográfico

Como se aprecia en la figura 5.2 la feminidad y el envejecimiento se

acentúan cuando consideramos el "sexo y la edad de las visitas"; las visitas

ocasionadas por mujeres suponen el 59,18 % del total de las visitas y las de-

bidas a mayores de 65 años el 34,20 %. Estos resultados están muy en la

línea de lo que han descrito los numerosos estudios de morbilidad basados

en las visitas que se han realizado en España. La mayor utilización de las

consultas en el medio rural (consultas/población adscrita; consul-

DISCUSIÓN • 180

tas/pacientes), también ha sido descrita en estudios anteriores (Alfonso y

Sanchís-Bayarri, 1986).

Figura 5.2. Pirámide de población atendida vs. Pirámide de visitas

Un estudio sobre la influencia de la edad y el sexo sobre los distintos tipos

de utilización en atención primaria, concluye que hay correlación positiva

DISCUSIÓN • 181

entre la edad y la utilización global y programada de los centros de salud, y

que la mujer es más utilizadora que el varón, especialmente entre los 35 y los

75 años (Bellón y cols., 1995). En nuestro estudio las mujeres presentan tasas

más elevadas de utilización por enfermedades del Grupo III a partir de los 25

años. El grupo de edad más utilizador es también el de 65 a 74 años, en am-

bos sexos. En varones, la tasa de consultas entre 65-74 años es de

754,77/1.000, frente a 642,30 entre 45-64 años y 442,98 por encima de 75

(3,34 consultas/episodio, frente a 2,95 y 3,19, respectivamente). En mujeres

la tasa entre 65-74 años es de 893,75/1.000, frente a 608,70 entre 45-64 años

y 552,24 por encima de 75 (3,49 consultas/episodio, frente a 2,86 y 3,23, res-

pectivamente.

5.3. Morbilidad y utilización por las enfermedades del Grupo III

5.3.1. Enfermos de tiroides y de gota atendidos en las consultas españolas de atención primaria

El 6,83/1.000 personas atendidas presentan afecciones no tumorales o infla-

matorias del tiroides (Tabla 4.7). La prevalencia de estas enfermedades es

mayor en mujeres que en hombres, hasta 12 veces más en el caso de bocio y

nódulo (4,87/1.000 frente a 0,39, respectivamente). Su frecuencia aumenta

DISCUSIÓN • 182

con la edad alcanzando los valores más altos entre 45-64 años. Por medio

demográfico los valores en las tres enfermedades se distribuyen de forma si-

milar. En el caso de hipertiroidismo, en bocio y, sobre todo, en hipotiroidis-

mo la prevalencia es mayor en el medio urbano (Tabla 4.8), aunque sin al-

canzar diferencias significativas (Figura 4.2). En cuanto a la incidencia por

edades y sexo ocurre otro tanto, salvo que la incidencia más elevada en el ca-

so de bocio nodular se alcanza a los 15-24 años (Tabla 4.21), probablemente

porque en esta etapa de la vida el crecimiento más acelerado ponga por pri-

mera vez en evidencia estas lesiones.

Los datos de morbilidad que aparecen en la literatura difieren dependien-

do de los criterios diagnósticos utilizados, y son más variables en la conside-

ración de hipotiroidismo subclínico, por su inclusión o no en la definición de

hipotiroidismo y por los criterios empleados para definirlo. Por otro lado, la

mayoría de los datos proceden de registros clínicos y, en los pocos casos que

proceden de población atendida, se refieren a centros de salud concretos y/o

a periodos de tiempo cortos. En todo caso, las cifras aportadas por autores

españoles en trabajos de revisión son superiores a las nuestras. Así, se citan

prevalencias poblacionales del 2 al 8 % en el caso del hipotiroidismo, e inci-

dencias de 4/1.000/año para las mujeres y 0,6/1.000/año para los varones.

En cuanto a nódulos tiroideos, la prevalencia se cifra en el 4 % de la pobla-

DISCUSIÓN • 183

ción y una incidencia del 3-5 % (Díaz y Alonso, 1996; Torroba y cols., 1998;

Garrido y cols., 1998; López y cols., 1997).

El la cohorte de Whickham la incidencia de hipotiroidismo fue del

3,5/1.000 en mujeres y de 0,6 en varones, tres veces más que en nuestro es-

tudio. La incidencia de hipertiroidismo en mujeres: 0,8/1.000, es similar a la

nuestra: 0,67/1.000 (Vanderpump y cols., 1995). Sobre población asignada,

en el estudio Holandés obtuvieron una incidencia por 1.000 de 0,4 para

hipotiroidismo (0,4 en mujeres y 0,0 en varones); de 0,8 para hipertiroidismo

(1,2 en mujeres); y de 0,4 para nódulo tiroideo (Van der Velden y cols.,

1992). La prevalencia de hipotiroidismo en el estudio inglés fue de 5/1.000

(McCormick y cols., 1995).

En un estudio de seguimiento de la patología tiroidea de casi 5 años, rea-

lizado en población consultante de un centro de salud, se registraron

1,8/1.000 casos de nódulo y bocio multinodular no tóxico; 1,68/1.000 casos

de hipertiroidismo y 2,7/1.000 casos de hipotiroidismo clínico, y una rela-

ción de 10/1 a favor de las mujeres, cifras similares a las nuestras. En este

trabajo se registraban todas las patologías, incluido tumores e inflamaciones

(tiroiditis), por lo que la prevalencia total fue de 20,9/1.000 (Serra y cols.,

1995).

Podemos considerar que en atención primaria existe un subregistro de pa-

tología tiroidea. En España se piden pocas pruebas tiroideas en comparación

DISCUSIÓN • 184

con otros países europeos: solamente 0,63 por cada 100 peticiones de labora-

torio (Ripoll y cols., 1995), lo que puede indicar escasa sensibilidad de los

médicos hacia estos trastornos. A este respecto hay que tener en cuenta que

el paciente frecuentemente no es diagnosticado porque no presenta síntomas

llamativos, anatómicos (bocio) o clínicos, que le lleven a consultar. Si con-

sulta puede que los síntomas no se achaquen a trastornos tiroideos y por tan-

to no se busquen. Por el contrario, en muchas ocasiones el diagnóstico puede

ser fruto de la casualidad, cuando se buscan otros procesos o como resultado

de análisis rutinarios. Por otro lado, el diagnóstico final requiere frecuente-

mente el concurso del especialista, porque se busca su destreza o simplemen-

te porque el especialista es el clínico autorizado para solicitar pruebas com-

plementarias que el médico de cabecera no puede pedir (ecografía, punción-

biopsia). Esta misma circunstancia es la que ata al paciente necesitado de se-

guimiento al especialista. En nuestro trabajo se derivaron el 20,75 % de los

episodios de hipotiroidismo, el 28,57 % de hipertiroidismo y el 32,26 % de

los nódulos (Tabla 4.36).

En 8.818 pruebas tiroideas pedidas desde atención primaria a pacientes

sin tratamiento previo se detectaron 3,9 % disfunciones (2,1 % hipertiroideos

y 1,8 % hipotiroideos) y un 5,5 % de estados subclínicos (Riesco y cols.,

1997). A pesar de que esta rentabilidad diagnóstica se considera adecuada,

frecuentemente se necesita recurrir a técnicas especializadas para llegar a

DISCUSIÓN • 185

precisiones anatómicas, de hecho el especialista realiza el 82 % de los dia-

gnósticos finales y es el responsable del seguimiento en el 72 % de los pa-

cientes. El médico de cabecera realiza el diagnóstico de sospecha en el 56 %

de los casos, pero desconoce el 13 % de los diagnósticos finales (Álvarez y

cols., 1994).

Según la CIPSAP, la inclusión en el rubro de gota requiere, por una parte,

la inflamación aguda de una o más articulaciones y/o la evidencia de insufi-

ciencia renal con antecedentes de cálculos urinarios de ácido úrico y/o dia-

gnóstico clínico de tofos, y, además, la elevación de ácido úrico en sangre y/o

depósitos de ácido úrico en biopsia renal y/o demostración de ácido úrico en

los tofos y/o demostración de cristales de ácido úrico en la aspiración hecha

en una articulación. Se excluye la pseudogota y las artropatías por depósito

de cristales y la hiperuricemia asintomática. Aunque la hiperuricemia es fre-

cuente entre la población (5-10 %), la gota clínica alcanza solamente el 0,5

% (Roselló y Rodríguez, 1992).

Excepto la gota enzimática, variedad muy rara que aparece en la niñez, la

gota es una enfermedad hereditaria, que puede agravarse por la ingesta exce-

siva de purinas, y que aparece habitualmente en el varón en la segunda mitad

de la vida (Manzano, 1988). Generalmente el paciente gotoso acude a su

médico en busca de alivio cuando sufre el primer ataque de gota. La demos-

tración de la elevación del ácido úrico en sangre junto a la clínica típica con-

DISCUSIÓN • 186

ducen al diagnóstico de certeza. El factor de riesgo más importante de la gota

es la existencia de hiperuricemia, con la que mantiene una relación dosis de-

pendiente (Campion y cols., 1987). Los pacientes gotosos suelen ser diagnos-

ticados, tratados y seguidos en atención primaria; sin embargo, como la en-

fermedad cursa con períodos prolongados libres de síntomas, es muy proba-

ble que algunos pacientes no hayan acudido a consulta por este problema

durante el año que duró el registro.

La tasa de prevalencia que hemos encontrado es de 13,27/1.000 en varo-

nes y de 1,79 en mujeres, 6,68/1.000, en conjunto, el grupo de edad más afec-

tado es el de 65-74 años y las diferencias por medios demográficos no son

significativas (Tabla 4.8; Tabla 4.14; Figura 4.2; Figura 4.7). Estas cifras son

ligeramente inferiores a las comunicadas por un reciente estudio realizado en

Inglaterra (ex-profeso y con médicos voluntarios), en el que se declara una

prevalencia de 9,54/1.000 (16,44 en varones y 2.93 en mujeres; relación de

5,6 a 1), con una distribución por edades similar a la encontrada por noso-

tros y sin diferencias por áreas geográficas (Harris y cols., 1995). En otras

partes del mundo, con distintas metodologías de estudio y coberturas pobla-

cionales, se declaran cifras de hasta 88/1.000 en varones y 8/1.000 en muje-

res en población morí neozelandesa urbanizada, lo que viene a confirmar el

papel de la obesidad, de la ingesta de carne, de alcohol, de hidratos de car-

bono y de lácteos en el incremento de la prevalencia (Ballina y cols., 1998).

DISCUSIÓN • 187

La tasa de incidencia es de 4,59/1.000 en varones y de 0,67 en mujeres

(Tabla 4.21). En el seguimiento de la cohorte de Framingham se detectaron

1,6 casos nuevos por mil varones/año y 0,2/1.000 mujeres/año (Hall y cols.,

1967). En un grupo de estudiantes estadounidenses blancos seguidos durante

16 años se detectaron un 5 % de casos nuevos en varones y ninguno en mu-

jeres (Roubenoff y cols., 1991). En el estudio de morbilidad holandés regis-

traron una incidencia de 2,4/1.000 en varones y de 1,2 en mujeres (Van der

Velden y cols., 1992), y en el inglés la prevalencia fue de 4/1.000 (McCor-

mick y cols., 1995). En España, se ha comunicado que la gota ocupa el 5º lu-

gar en la morbilidad crónica de los varones (Romero y cols., 1987), y que el

0,4 % de las personas entrevistadas manifiestan haberla padecido en el últi-

mo año (Bello y Juárez, 1993), cifra esta similar al 0,5 % que citan Roselló y

Rodríguez (1992) y al 0,66 registrado por nosotros.

Para Fry y Sandler (1993), de cada 1.000 personas que consultan anual-

mente, 3 lo hacen por padecer gota, 15 por obesidad, 10 por diabetes, 2,5 por

hipertiroidismo y 3 por hipotiroidismo.

5.3.2. Obesidad detectada vs. obesidad declarada vs. obesidad atendida

La prevalencia de obesidad que hemos registrado en el año de duración del

estudio apenas alcanza el 2 % de la población atendida, 1,39 % en varones y

DISCUSIÓN • 188

2,46 % en mujeres, cifras muy por debajo de las encontradas en los estudios

de prevalencia realizados en España basados en el IMC, que oscilan entre el

8,8 % de Lérida en 1989 y entre el 23,2 % para varones y el 32,5 % para mu-

jeres encontrados en un reciente estudio poblacional realizado en la provin-

cia de Albacete (Rozadilla y cols., 1989; Divisón y cols., 1998)14. Es un valor

4 veces menor que la obesidad, basada en peso y talla declarados15, de las

sucesivas ENS, y entre 7-8 veces menor que la prevalencia mínima estimada

por la SEEDO16. Estos resultados vienen a demostrar el salto tan evidente

que se produce entre la obesidad realmente existente, la obesidad percibida,

la obesidad percibida como problema, y la obesidad que se percibe como

problema y que induce al individuo a consultar y/o al médico a considerarla

como tal, y a registrarla y a historiarla.

A pesar de que están bien documentadas tanto la importancia de la obesi-

dad como factor de riesgo de buen número de enfermedades como su in-

14 En estos y en otros estudios de prevalencia de obesidad que pueden consultarse se cuan-tifica también el sobrepeso (IMC entre 25-30 Kg/m2), que oscila entre el 38-49 % en los va-rones y 26-50 % en las mujeres (Álvarez y cols., 1992; Armario y cols., 1990; Plans y cols., 1992; Grupo Hipertensión Alcazaba, 1989; Banegas y cols., 1993; Quiles y Vioque 1996a; Aranceta y cols., 1995; Serra, 1995; Sánchez y cols., 1998). 15 En las encuestas que calculan la obesidad a partir de peso y talla autodeclarados se infra-valora la prevalencia de obesidad. Se sobrestima la talla (sobre todo en mujeres) y se subes-tima el peso (Quiles y Vioque, 1996b). 16 La publicación más reciente sitúa la prevalencia de obesidad en el 13,4 % (11,5 % en va-rones y 15,2 % en mujeres), más elevada a partir de los 45 años, de manera más perceptible en el colectivo femenino y en las personas con menor nivel de instrucción (Aranceta y cols., 1998).

DISCUSIÓN • 189

fluencia en el incremento de la morbimortalidad, el problema sanitario que

representa se banaliza. Esta actitud probablemente es consecuencia de su

cronicidad, de la dificultad de un tratamiento exitoso y de que, a menudo,

tanto los pacientes como los propios médicos lo consideran más un asunto

de imagen, de estética o de prestigio social que un problema sanitario17. La

banalización del problema impulsa a buscar remedios fuera del ámbito de la

atención primaria o de la medicina institucional, en centros dietéticos especí-

ficamente dedicados, o en tratamientos alternativos, los cuales, a pesar de los

efectos secundarios que conllevan, se toleran por parte del colectivo médico

con indiferencia o incluso con ironía, como algo ajeno a la medicina y a la

salud (Goday, 1998). Estas actitudes explicarían también la escasa utilización

que se hace de las consultas médicas por episodios de obesidad. En nuestro

estudio es, salvo carencias vitamínicas, el problema de salud que menos con-

sultas/episodio genera (Tabla 4.31 y Figura 4.21).

La baja prevalencia de obesidad atendida puede deberse a que, aunque la

obesidad esté presente, el motivo de consulta suelen ser otras afecciones se-

cundarias o acompañantes, a las que se intentará poner remedio obviando la

17 La obesidad es, a diferencia de otras enfermedades crónicas, un defecto visible que, además, es erróneamente entendido como dependiente exclusivamente del control volunta-rio; es decir, el individuo obeso estaría así porque no es capaz de controlarse (Gutiérrez-Fisac, 1998).

DISCUSIÓN • 190

obesidad, cuyo tratamiento convencional actual dista mucho de ser satisfac-

torio para el paciente (¡y para el propio médico!).

Respecto a la distribución de la obesidad por sexo, edades y medio, para

ambos sexos la tasa de prevalencia más elevada se observa entre los 45-64

años, y en todas las edades es mayor en las mujeres (Tabla 4.15). Esta distri-

bución por edades y sexos es similar a la descrita en la mayoría de los estu-

dios de prevalencia18, si bien, en alguno de ellos, se ha señalado que hasta

los 34 años la obesidad es más prevalente en los varones (Quiles y Vioque,

1996a; Tormo y cols., 1997). El discreto pico que se aprecia en la figura 4.8

para ambos sexos entre los 5-14 años puede deberse a la preocupación que la

obesidad empieza a despertar en la adolescencia.

De los estudios de prevalencia revisados parece desprenderse un gradiente

descendente norte-sur en la geografía española, con prevalencias mas bajas

en el litoral mediterráneo. Dentro de la misma área geográfica no se encuen-

tran diferencias significativas entre medio rural, semiurbano y urbano (Di-

18 Estas variaciones en la prevalencia de obesidad por edad y sexo se han encontrado sis-temáticamente en diversas investigaciones, independientemente de la frecuencia de obesidad en la población, y se han puesto en relación con el desequilibrio entre el ingreso calórico y el gasto energético: Con la edad disminuye el gasto energético; el nivel de actividad física es menor en las mujeres que en los varones, y disminuye al avanzar la edad; el consumo de gran parte de los alimentos varía entre uno y otro sexo; efecto acumulativo de los sucesivos emba-razos en la mujer. La supervivencia selectiva se ha relacionado con la disminución de la fre-cuencia de obesidad que se observa a partir de los 64 años. Para ampliar estas ideas, y otras relativas a desigualdad y enfermedad, se puede consultar el texto de Regidor y cols. y de Gutiérrez-Fisac (Regidor y cols., 1994; Gutiérrez-Fisac, 1998b).

DISCUSIÓN • 191

visón y cols., 1998), sin embargo, en el estudio del MSC de ámbito nacional

se observó la existencia de más obesidad en el medio rural que en el urbano,

tanto en varones (p<0,05) como en mujeres (p<0,0001), con una diferencia

más notoria en estas últimas (Banegas y cols., 1993). En nuestro estudio, ob-

servamos tasas de episodios significativamente más bajas en el medio rural, y

un claro gradiente descendente urbano, semiurbano y rural (Figura 4.2 y Ta-

bla 4.16). Las diferencias a favor del medio urbano se mantendrían aunque

agrupáramos medio mixto y medio rural, que corresponderían a la categoría

de medio rural del señalado estudio del MSC. Estas diferencias pueden de-

berse a una menor prevalencia real de obesidad en el medio rural, lo cual

podría relacionarse con la mayor actividad física laboral en este medio; o a

que en el medio rural la obesidad no es un estigma tan asumido como en el

medio urbano, y por tanto los pacientes consultarían menos para intentar

perder peso.

En las sociedades más urbanizadas existe una correlación negativa entre

peso y satisfacción, de tal manera que a mayor peso relativo el individuo está

más insatisfecho con su cuerpo. En una reciente encuesta realizada por la

SEEDO, los españoles exhiben un buen conocimiento sobre los riesgos de la

obesidad. Más del 50 % de los encuestados la percibe como una enfermedad

y tan sólo el 13 % lo considera un problema estético. El 15 % de los encues-

tados que tenían sobrepeso u obesidad no eran conscientes de ello. El 70 %

DISCUSIÓN • 192

de los encuestados afirma que la obesidad está peor vista en la mujer, y son

las mujeres las que tienen peor opinión de sí mismas (Anónimo. El Médico

1998; nº 382; 6-XI-98; pags. 19-20).

Se ha sugerido que la existencia de presiones familiares y sociales para

mantener una imagen corporal aceptable y acorde con los valores sociales

dominantes es responsable, en parte, de la distribución social de la obesidad.

Este fenómeno podría explicar también la desventaja del género femenino en

la asociación nivel socioeconómico-obesidad, sobre todo medido como el

nivel de estudios, más que como el de ingresos u ocupación. Los factores cul-

turales y aquellos relacionados con la actitud ante la obesidad parecen ser

importantes y, además, no están bien estudiados en las investigaciones que se

han llevado a cabo. Debería plantearse la introducción en los cuestionarios

epidemiológicos de preguntas sobre la percepción del propio peso, sobre la

opinión de la conveniencia de estar delgado y sobre el seguimiento de dietas

(Gutiérrez-Fisac, 1998a)19.

19 Probablemente a la obesidad no se le presta en medicina general toda la atención que se merece, o si se le presta no se la registra como causa primera de otras patologías, como di-abetes e hipertensión. Sin embargo, la obesidad multiplica por tres el riesgo de diabetes no insulinodependiente en pacientes obesos, y el 80 % de las personas con diabetes son obesas en el momento del diagnóstico. La pérdida de tan solo 1 Kilogramo supone un aumento en 3-4 meses en la supervivencia de diabéticos obesos, y cuando dicha pérdida fue del 15-20 % del peso total los pacientes alcanzaron una esperanza de vida similar a la de cualquier otra persona sin diabetes (Seminario para medios de comunicación: ¿Es la obesidad una epide-mia del siglo XXI?. Lanzarote, 28-III-98. En: Martínez I. La obesidad, un mal del fin del mi-lenio. 7DM, nº 366; 8-V-98; pags. 16-17). Por otro lado, los relatos recogidos de pacientes

DISCUSIÓN • 193

5.3.3. Trastornos de los lípidos atendidos en atención primaria

Como ocurre con la obesidad, en los trastornos de los lípidos (colesterol

sérico elevado, sólo, o, con más frecuencia, asociado a elevaciones de otras

fracciones lipídicas o lipoproteícas) la tasa de pacientes atendidos en aten-

ción primaria refleja un gradiente descendente, desde la frecuencia de tras-

tornos de los lípidos detectados mediante exámenes en masa pasando por la

frecuencia declarada.

En el estudio del MSC sobre factores de riesgo cardiovascular, alrededor

del 18 % de los varones entre 35-64 años tienen valores de colesterol por en-

cima de 250 mg/dl (Banegas y cols., 1993). En las mujeres entre 35-44 años

el porcentaje es de 8,5, de 19,9 % entre 45-54 años y de 25,6 % entre 55-64.

Aunque los grupos de edad son distintos, en la ENS de 1993 se observan ci-

fras inferiores (8,22 % de los entrevistados refieren padecer colesterol), y

éstas, a su vez, son algo más elevadas que las obtenidas en nuestro estudio,

especialmente a partir de los 44 años (Tabla 5.1 y Figura 5.3).

obesos denotan el desconocimiento que se tiene de las opiniones y experiencias de estas per-sonas en distintos contextos sociales, y como los tratamientos de la obesidad pueden fraca-sar si solamente nos concentramos en los síntomas de la enfermedad y no en sus causas (Sarlio-Lähteenkorva, 1998).

DISCUSIÓN • 194

Tabla 5.1. Por edades y sexo, comparación entre los datos del estudio de morbilidad y de la ENS sobre trastornos de los lípidos atendidos y autodeclarados, respectivamente

Figura 5.3. Comparación entre los trastornos de los lípidos autodeclarados en la ENS de 1993 y los encontrados en el estudio de Morbilidad de 1993–94, según grupos de edad y sexo (Tasa por 1000)

En las tres fuentes anteriores, las mujeres en los grupos de mayor edad

tienen cifras de prevalencia más elevadas que los varones. Este aumento

puede estar relacionado con los cambios hormonales en el periodo perime-

nopáusico. Como hipótesis se ha sugerido que las mujeres antes de la meno-

DISCUSIÓN • 195

pausia serían más resistentes que los varones a mostrar elevaciones del coles-

terol sérico. Este factor de resistencia se equilibraría respecto a los varones

después de la menopausia (Balaguer, 1990). La favorable influencia hormo-

nal sobre los factores de riesgo cardiovascular, incluidas las dislipemias, se ha

comprobado en mujeres postmenopáusicas con diabetes no dependiente de

insulina tratadas con terapia hormonal sustitutoria (Sattar y cols., 1996).

No obstante, no conviene despreciar el efecto que sobre la prevalencia de

hipercolesterolemia en las mujeres de más edad tiene el hecho de que sean

estos grupos de edad y este sexo el más atendido y el más frecuentador en las

consultas de medicina general, lo cual las hace candidatas a un mayor núme-

ro de intervenciones médicas y pruebas diagnósticas y, por tanto, a una ma-

yor probabilidad de ser diagnosticadas, tanto de este como de cualquier otro

proceso.

Tanto la hipercolesterolemia como la hipertensión arterial y la hipertrofia

del ventrículo izquierdo, factores de riesgo cardiovascular que favorecen la

aparición de episodios isquémicos, aumentan con la edad. Entre el 20 y el 50

% de los mayores de 65 años del estudio de Framingham presentaban hiper-

colesterolemia (Kannel, 1988). Según el panel de expertos reunidos en 1988,

hasta el 32 % de los varones y el 52 % de las mujeres de más de 65 años tie-

nen cifras de colesterol por encima de 250 mg/dl (Expert Panel, 1988).

DISCUSIÓN • 196

Se tiende a considerar que, aunque no hay ensayos que demuestren la efi-

cacia del tratamiento de la hipercolesterolemia en el anciano, mientras apa-

recen estudios específicos en este segmento de la población, parece prudente

extrapolar los resultados de otros estudios con población de menor edad,

tanto en prevención primaria, en individuos sanos, como en prevención se-

cundaria (Barriales y Morís de la Tassa, 1998).

En estudios europeos las cifras de prevalencia de colesterol igual o supe-

rior a 250 mg/dl en edades medias de la vida son superiores a las encontra-

das en España (WHO, 1989). En población atendida, el estudio inglés obtie-

ne una cifra de prevalencia de 6,1 % (McCormiock y cols., 1995), similar al

5,6 % encontrado por nosotros (Tabla 4.17).

Como se refleja en la Tabla 4.17, hemos encontrado menor prevalencia de

trastornos de los lípidos en el medio rural que en el urbano y mixto (tasas

brutas/1.000 de 49,87, 55,36 y 60,17, respectivamente), diferencias que se in-

crementan al estandarizar (Figuras 4.2 y 4.9 y Tabla 4.18). En la ENS tam-

bién encontramos esta gradación, aunque con valores más elevados, siendo

las cifras de 75,55; 81,76 y 85,76. Sin embargo, en el estudio del MSC no se

aprecian diferencias en la colesterolemia entre el medio rural y el urbano

(Banegas y cols., 1993).

En población infantil la prevalencia encontrada ha sido de 4,39/1.000 en

menores de 5 años, y de 13,78/1.000 entre 5-14 años, cifras difíciles de com-

DISCUSIÓN • 197

parar, por la diferente metodología (fuentes de información y criterios de

anormalidad, que en el caso de nuestro estudio la CIPSAP-2 no especifica),

con las encontradas en el conjunto de estudios epidemiológicos realizados en

España en la década de los 80, con un total de 19.630 individuos, según los

cuales el nivel medio del colesterol de los niños españoles (percentil 50) es-

taría en 173 mg/dl, el percentil de riesgo moderado (percentil 75) en 200

mg/dl, y el de riesgo elevado (percentil 95) en 250 mg/dl (Plaza y cols.,

1991). En el estudio de Fuenlabrada, por ejemplo, sobre una muestra de

2.153 niños y jóvenes menores de 18 años, el 14 % tenía cifras de colesterol

por encima de 200 mg/dl (López y cols., 1989). En cualquier caso, las eleva-

das cifras de prevalencia de hiperlipidemia que comunicamos, y la posibili-

dad de que los accidentes cardiovasculares del adulto se gesten desde la in-

fancia, añaden un matiz de incertidumbre sobre la salud futura de nuestros

jóvenes y obligan a los servicios de atención primaria, y sobre todo a las polí-

ticas públicas de salud, a incrementar los mensajes sobre educación alimen-

taria, aún sin conocer cifras de colesterol (Palomo y Prieto, 1996), y, sobre

todo, a modificar la política de grasas industriales (Ros, 1991).

Por sí mismo, el colesterol elevado en sangre no produce síntomas. El co-

lesterol es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular

que frecuentemente está elevado en pacientes que han sufrido un episodio de

isquemia. También se puede detectar en individuos sanos como consecuen-

DISCUSIÓN • 198

cia de exámenes laborales, de analíticas realizadas por otros motivos (detec-

ción oportunista), por estudios de detección individual o en masa promovi-

dos desde los servicios asistenciales, o a petición de los propios pacientes

("chequeos médicos").

La población actúa ante la enfermedad muy influida por la información

clínica. En este sentido, cuando los médicos recomiendan el control de las

cifras de colesterol para prevenir nuevos ataques cardíacos en pacientes que

ya han padecido algún episodio previo, les asiste la razón de los múltiples

ensayos clínicos que han demostrado que el tratamiento de la hipercolestero-

lemia en pacientes con isquemia cardíaca parece disminuir claramente su

mortalidad cardíaca y total. Sin embargo, aunque no es evidente el beneficio

de la prevención primaria mediante la intervención dietética o farmacológica,

los clínicos españoles, y los creadores de opinión clínica y social, no dejan de

difundir la necesidad de medir y de tratar las cifras elevadas de colesterol en

personas adultas sanas, de hecho, los médicos españoles sobreutilizan la de-

terminación del colesterol (Ripoll y cols., 1995)20. De modo que, las dudosas

20 Sobre la controversia entre actitudes intervencionistas y abstencionistas en lo que se re-fiere a prevención primaria, léase el cruce de opiniones entre Gérvas y Pérez, por un lado, para los que la prevención primaria de la cardiopatía isquémica a través del control de la hi-perlipemia no tiene fundamento científico (excepto, quizá, en varones escoceses de 45 a 64 años), y es un problema sometido a discusión, tanto por sus aspectos científicos como clíni-cos, éticos, económicos y sociales, y, por otra parte, las de Ros Rahola, que piensa que es recomendable tratar incluso a mujeres y ancianos, teniendo en cuenta el juicio clínico ante cada caso individual (Gérvas y Pérez, 1997; Ros, 1997). En España, es muy posible que la

DISCUSIÓN • 199

expectativas de un efecto terapéutico beneficioso, al tratar la hipercolestero-

lemia, pueden provocar en la población, a corto plazo, una preocupación

mórbida por la muerte más que una satisfacción por la vida, y a largo plazo

desilusión y pérdida de la credibilidad de los profesionales (McCormick y

Skrabanek, 1989).

5.3.4. ¿La diabetes atendida en atención primaria es la diabetes conocida?

Como se refleja en la figura 5.4, la diabetes atendida en consultas de medici-

na general es muy parecida a la diabetes declarada en la encuesta poblacional

de 1993, en la que se obtiene una prevalencia de 41,29/1.000. La prevalencia

atendida, cercana al 4 %, se sitúa junto a las prevalencias más elevadas en-

contradas en los estudios poblacionales españoles (Tabla 1.2). En el cuarto

estudio de morbilidad inglés también se obtuvo una prevalencia de 4,2 %

(McCormick, 1995). Sin embargo, como nuestro denominador es la pobla-

ción atendida, debemos contemplar estas comparaciones con precaución, de

hecho sobre la población asignada aproximada, la prevalencia quedaría esta-

prevención primaria del riesgo cardiovascular esté sobredimensionada, porque frecuente-mente se utilizan criterios basados en poblaciones con riesgos muy superiores a los nuestros: las mismas cifras de colesterol se asocian a mayor incidencia de cardiopatías en países anglo-sajones y nórdicos que en los países mediterráneos . Aún así, si se utilizaran los criterios de riesgo de otras latitudes (Haq y cols., 1995), por ejemplo para tratar con estatinas las hiperli-

DISCUSIÓN • 200

blecida en 2,40 %. Así pues, cabe la posibilidad de que, en España, algunos

pacientes diabéticos conocidos no acudan a su médico de cabecera al menos

una vez al año.

pidemias, seguramente se recetarían menos hipolipemiantes que los que actualmente se prescriben.

DISCUSIÓN • 201

Figura 5.3. Comparación entre la diabetes autodeclarada en la ENS de 1993 y los encon-trados en el estudio de Morbilidad de 1993–94, según grupos de edad y sexo (Tasa por 1000)

Tabla 5.2. Comparación entre la diabetes autodeclarada en la ENS y la registrada en el estudio de morbilidad

En un estudio basado en población registrada en una red de médicos cen-

tinelas de la Comunidad de Madrid, la media de diabéticos mayores de 14

DISCUSIÓN • 202

años notificados por médico, en un período de dos años (1993-94), fue de

28,4 casos (18,7/1.000 pacientes registrados mayores de 14 años). La preva-

lencia estimada fue de 20,2/1.000 personas registradas, y cada año se diag-

nosticaron alrededor de 4,1 casos nuevos: 1,46/1.000 (Zorrilla y cols., 1997).

En nuestro estudio cada médico participante aportó una media de 37,57 ca-

sos, de ellos 37,32 mayores de 14 años. Sobre toda la población asignada es-

timada, la prevalencia obtenida fue de 24,04/1.000 y la incidencia de

3,77/1.000. Aunque no podemos elaborar tasas diferenciadas por grupos de

edad, al no estar disponibles en el momento del estudio estos datos del de-

nominador, observamos la semejanza entre nuestros hallazgos y los obteni-

dos por la red de médicos centinelas de la Comunidad de Madrid en dos

años.

En Inglaterra, sobre población asignada, la prevalencia se sitúa entre el 1-

2 %. En zonas sin minorías étnicas en el 1,51 %. La diabetes tipo I no se re-

laciona con el nivel socioeconómico, sin embargo, la tasa estandarizada de

diabetes tipo II se relaciona positivamente con los índices de privación so-

cioeconómica de Jarman y Townsend (Meadows, 1995). Cifras de prevalen-

cia similares a estas se han comunicado en Irlanda, mediante la utilización de

médicos centinelas, y en Grecia. En este país, en la isla de Creta, se obtuvie-

ron tasas estandarizadas de prevalencia de 1,52 %; 1,31 % en varones y 1,68

% en mujeres (Boydell y cols., 1995; Lionis y cols., 1996).

DISCUSIÓN • 203

Las consultas de medicina general/de familia son una fuente de informa-

ción adecuada para conocer la prevalencia poblacional de diabetes mellitus

conocida y necesitada de atención. Puede haber diabéticos que gracias al au-

tocontrol, tan implantado en esta enfermedad (o a que acuden a centros pri-

vados, a clínicas especializadas en diabetología, o a servicios hospitalarios),

pasen uno o más años sin acudir a su médico de cabecera. Ni siquiera a

través del contacto que implica la prescripción de fármacos (antidiabéticos

orales e insulinas, fundamentalmente) pueden registrarse todos los diabéti-

cos, ya que quedarían excluidos los que se controlan sólo con dieta.

Por medio demográfico, en la ENS se obtuvieron tasas de 38,61/1.000 en

el medio rural, de 40,21/1.000 en el medio urbano y de 43,54/1.000 en el

medio semiurbano. En nuestro caso, las tasas brutas fueron 39,99/1.000,

40,06/1.000 y 39,38/1.000, y las estandarizadas 35,65/1.000, 44,88/1.000 y

39,51/1.000 (Tabla 4.13). Las tasas de incidencia son muy parecidas en los

tres medios (Figura 4.14 y Tabla 4.25). En León, Franch también encontró

mayor prevalencia de diabetes en el medio urbano. Aunque sobre las diferen-

cias por medio geográfico hay opiniones controvertidas, la mayor frecuencia

de diabetes en el medio urbano se correspondería también con la mayor pre-

valencia de obesidad (Franch y cols., 1992).

El espectro de prevalencias poblacionales de diabetes oscila entre el 50 %

en los indios Pimas de Arizona y la práctica inexistencia entre los papúas de

DISCUSIÓN • 204

Nueva Guinea. Se han comunicado diferencias entre los polinesios del medio

rural y las poblaciones urbanas del oeste de Samoa, así como en poblaciones

nativas emigrantes (en China y en isla Mauricio, por ejemplo). La causa de

estas diferencias parece residir en los cambios en el estilo de vida que implica

el proceso de urbanización, en especial la inactividad física y la dieta animal,

unido a la complicidad de factores genéticos (Fujimoto, 1996).

Nuestros resultados de prevalencia global, por sexos, edades y tipo de di-

abetes, están en la línea de lo señalado por el Panel de Expertos del MSC,

que estima la prevalencia de diabetes tipo II entre el 2-6 % de la población

europea y norteamericana y entre el 2,8-3,9 % de la española, y de diabetes

tipo I en el 0,2 %, con una incidencia anual en menores de 30 años de 10-

12/100.000 (Panel de Expertos, 1996).

En Holanda, una revisión cuantitativa de 15 estudios sitúa la prevalencia

de diabetes conocida por los médicos generales en el 2,7 %, y en el 3,2 %

cuando se trata de diabetes declarada en estudios de detección. La prevalen-

cia se incrementa un 7,1 % por año de vida en varones y un 7,7 % en muje-

res. La prevalencia de diabetes conocida más detectada mediante TTOG se

situaría entre el 5,2 y el 6,4 %. Para estos autores, las tasas de prevalencia ba-

sadas en los registros médicos o en la autodeclaración de los pacientes son

importantes para estimar el uso de cuidados de salud; y las tasas basadas en

DISCUSIÓN • 205

estudios de screening sirven para instaurar estrategias preventivas y conocer

necesidades de salud latentes (Baan y cols., 1998).

El 60,44 % de los diabéticos atendidos en consulta eran mujeres. Por eda-

des el 55,72 % tenían más de 65 años (media de 64,47 años) y el 1,94 % me-

nos de 25 años (diabetes infantil/juvenil). Dadas las características del regis-

tro, no podíamos distinguir a los diabéticos según el tipo de tratamiento, en

particular a los que requerían insulina. La clasificación en tipos la basamos

en la edad, de este modo, al tratarse de un estudio transversal en el que no

averiguábamos el tiempo de evolución de la enfermedad, y/o la edad de apa-

rición de la misma, probablemente estamos subestimando la prevalencia de

diabetes denominada tipo I, que la mayoría de los autores cifran en el 10 %

de la diabetes21,22.

21 Todavía puede seguir creando confusión la clasificación de diabetes que cada estudio emplea. Diabetes infanto-juvenil hace referencia a la edad de inicio. El término insulinde-pendiente debe aplicarse a todas las formas de diabetes que requieren insulina exógena para prevenir la cetoacidosis, independientemente de la etiología. El término tipo I debe aplicarse solamente a la diabetes resultante de la destrucción autoinmune de células beta pancreáticas en grado suficiente para provocar cetoacidosis. Generalmente se utiliza como sinónimos di-abetes tipo II y diabetes no insulindependiente. En buena lógica las formulaciones insulino-dependiente y no insulinodependiente indican solo la ausencia o presencia de células beta funcionantes, mientras que tipo I y tipo II distinguen las formas autoinmune y no autoinmu-ne de diabetes (Unger y Foster, 1992). La clasificación utilizada actualmente es la propuesta por la OMS de acuerdo a las recomendaciones del United States National Diabetes Data Group (American Diabetes Association, 1995).

22 La distribución por edades y sexos de nuestro estudio (Tabla 4.12) se corresponde con los hallazgos de otros estudios epidemiológicos de autores ya citados, como Franch (1992), Ba-yo (1996) y Zorrilla (1997), y se confirma en otros trabajos de ámbito local y clínico, que ci-fran el porcentaje de mujeres entre el 52,2 % y el 64,6 %, y la media de edad entre 65,6-68,9

DISCUSIÓN • 206

En cuanto a la diabetes tipo I, en nuestro trabajo la prevalencia en meno-

res de 15 años es de 2,63/1.000. Entre 15-24 años la prevalencia es de

3,69/1.000. En otros países la prevalencia por 1.000 en población general es

de 0,13 en Cuba, 2,2 en Suecia y entre 0,38 y 1,3, según ámbito, en EE.UU

(Unger y Foster, 1992). En España oscila entre 0,25 y 1,05 (Goday y Serrano-

Ríos, 1994).

La incidencia de diabetes tipo I en España es de 11,3/100.000 habitantes

en menores de 14 años (Goday y Serrano-Ríos, 1994). En Bélgica la inciden-

cia es de 10 nuevos casos/100.000 habitantes/año en los grupos de edad de

0-39 años. A través de varios estudios europeos se han encontrado zonas con

incidencias de 5-10 casos/100.000, en el sur y el este de Europa, y otras zo-

nas, como Finlandia y Cerdeña, con incidencia elevada de 30-40/100.000

(Gorus, 1996). En nuestro estudio se han diagnosticado 4 nuevos casos entre

los menores de 25 años atendidos (tasa de 40,48/100.000) y 1 en menores de

14 (23,88/100.000) 23.

años (Hernández y cols., 1991; Fernández de Mendiola y cols., 1996; González-Clemente, 1997).

23 La diabetes tipo I es una enfermedad heterogénea en términos de presentación clínica, factores etiológicos y marcadores biológicos. Actualmente tienen gran predicamento los re-gistros de diabetes mellitus tipo I. Estos registros definen criterios de inclusión (en el caso de la edad, por ejemplo, consideran tipo I a los menores de 14 años, pero opcionalmente hasta los 30 años) y se promueven para conocer la frecuencia de la enfermedad, su distribución geográfica y sus tendencias; y para instaurar y evaluar medidas preventivas y terapéuticas (Goday y cols., 1993). El estudio de la enfermedad como un proceso autoinmune es otro de los frentes de interés científico (Trucco y Laporte, 1995).

DISCUSIÓN • 207

5.3.5. La variabilidad en el manejo de la diabetes

Además de ser una enfermedad muy frecuente, la diabetes genera una eleva-

da carga asistencial. En nuestro estudio ocasiona el 44,26 % de las consultas,

con una tasa de 171,77/1.000 personas atendidas, y con 4,35 consultas por

episodio y año (Tabla 4.31). De cada 100 visitas, 1,79 se producen en el do-

micilio del paciente, y se derivan 1,60 de cada 100 visitas (Tabla 4.36). La

razón estandarizada de consultas en el medio rural es inferior a la considera-

da estándar, y la del medio urbano superior (Tabla 4.34 y Figura 4.20).

En España, las características del ejercicio del médico general pueden es-

tar influidas por las circunstancias demográficas y geográficas. De hecho,

como se aprecia en la tabla 4.37 con los datos de los médicos participantes al

inicio de nuestro estudio, las diferencias entre medio urbano y semiurbano,

por un lado, y medio rural por otro son llamativas en lo que se refiere a po-

blación asignada. En el medio rural tienen la mitad de población asignada

por médico que en los otros dos medios.

Los médicos generales tradicionalmente han accedido a plazas en núcleos

de población grandes y urbanos en función de la antigüedad en el escalafón,

y por tanto de la edad, hecho que está en consonancia con las diferencias en

edad y antigüedad de nuestra muestra. No hay otras diferencias significativas,

DISCUSIÓN • 208

salvo la distinta carga horaria de consulta, sobre todo entre medio urbano y

mixto, difícil de interpretar.

El análisis de cluster afianza esta división, basada en las diferencias en

medio y población asignada, como variables previas al inicio del estudio, y,

posteriormente, en la distinta distribución por edades y sexo de la población

atendida (Tabla 4.38). Los grupos formados no se diferencian significativa-

mente por tasas brutas de morbilidad y de utilización por médico, diferencias

que sí se ponen de manifiesto en el análisis estandarizado agrupado por me-

dios.

A nivel individual, la variabilidad de la tasa de prevalencia depende de la

variabilidad conjunta de, lógicamente, la tasa de incidencia (expresa morbili-

dad), de la población atendida (variable demográfica), y del número medio

de consultas/día y de horas de consulta (expresan oferta de servicios). Sin

embargo, el término constante de la ecuación es estadísticamente significati-

vo (Tabla 4.41), lo que indica que gran parte de la variabilidad de la preva-

lencia depende de variables no incluidas en el modelo final.

Hay mucha disparidad en cuanto a la proporción de derivaciones. En el

medio rural se derivan 1,30/100 consultas; 2,26 en el urbano y 1,11 en el me-

dio mixto. 16 de los 41 médicos analizados no tienen ninguna, uno realiza 31

derivaciones (6,01/100 consultas), y otro, con 9 derivaciones, presenta la

proporción más elevada (8,77/100 consultas). Otros estudios han señalado

DISCUSIÓN • 209

que la morbilidad es el determinante más importante de derivación al espe-

cialista de medicina interna, y que derivan más los médicos con presiones

asistenciales más elevadas y/o con menores recursos técnicos (Delnoij y

Spreeuwenberg, 1997).

La variabilidad de la tasa de consultas se explica en un 57 % por la varia-

bilidad de la prevalencia (morbilidad). Los médicos con formación MIR in-

fluyen disminuyendo linealmente la utilización y explican un 3 % de la va-

riabilidad de esta, alcanzándose un R2 ajustado del 60 %. Aunque no llega a

entrar en el modelo de regresión, también hemos observado que a mayor

proporción de mayores de 65 años atendidos menor tasa de consultas. El re-

sto de las variables que no entran en el modelo no tienen, en conjunto, un

efecto significativo en la variabilidad de la utilización (t = 1,737; p = 0,0904).

Cabe suponer que hay variables no medidas, generalmente relacionadas

con lo cualitativo, que tienen una influencia notable en la utilización. Como

han señalado otros autores, influirían los factores basados en la cultura fami-

liar (De la Revilla, 1994), o en la percepción individual de la necesidad de

asistencia médica, basada, a su vez, tanto en los conocimientos sobre signos

y síntomas, como en la restricción de la actividad social, o como en el valor

DISCUSIÓN • 210

de la necesidad determinada socialmente (Kalimo, 1982)24. En última instan-

cia, como sugieren los modelos conductuales de utilización de servicios (Fi-

gura 1.1), las variaciones en la utilización dependen tanto de la demanda in-

dividual, y sus factores relacionados, como de la necesidad objetivada médi-

camente25, y sus factores relacionados, por eso, los factores determinantes de

la utilización se estudian bajo los epígrafes de variaciones en la práctica

médica o de utilización de servicios, indistintamente. El abordaje, en ambos

casos, puede realizarse desde perspectivas poblacionales (estudios ecológi-

cos) o desde estudios de base individual, como es nuestro caso.

La variabilidad de la práctica médica depende de factores de la población,

de factores dependientes del sistema sanitario, de factores relacionados con

24 Para Kalimo, una necesidad definida clínicamente puede ser una necesidad nula si no es una necesidad observada (objetivada) y no es una necesidad socialmente determinada. Por el contrario, una necesidad es unánime si es observada, si está definida médicamente y está socialmente determinada. Entre ambos extremos se establecen seis categorías más, según las cuales, la obesidad, por ejemplo, podría ser una necesidad determinada socialmente, no ob-servada y definida solo médicamente; la hipercolesterolemia una necesidad determinada so-cialmente, no observada y médicamente injustificada. Enfermedades del tiroides, gota y di-abetes se comportarían como necesidades socialmente determinadas, médicamente defini-das, observadas pero sin alteraciones del comportamiento; o bien como necesidades unáni-mes. Basándose en el criterio de necesidad definida médicamente, a su vez, observada o no, y en la utilización o no de servicios, Kalimo establece seis tipologías lógicas, que van del sa-no no utilizador hasta el enfermo utilizador de los servicios sanitarios. Entre ambos puede haber utilizadores a los que no se les defina necesidad médica por que no se les objetive en-fermedad, o no utilizadores pese a tener necesidad médicamente definida y objetivada (nece-sidad obstaculizada).

25 A este respecto conviene tener en cuenta la variabilidad que se introduce en el diagnósti-co de la enfermedad según sean los criterios utilizados. Los criterios de la OMS, actualmente los más utilizados, pueden variar en breve si se aceptan los nuevos criterios promovidos por un comité de expertos, recientemente publicados (Goday, 1998).

DISCUSIÓN • 211

el proveedor directo, y de la inexactitud de los datos o de su tratamiento

(Marion y cols., 1998; Peiró y Meneu, 1998). Los factores de la población

que, a través de la demanda, pueden explicar las variaciones en la práctica

médica son: las diferencias en la morbilidad, factores demográficos (edad,

sexo,...), características sociodemográficas, las expectativas del paciente y las

costumbres.

Entre los factores de la población que hemos tenido en cuenta al estudiar

la variabilidad en la utilización de las consultas por enfermos de diabetes me-

llitus, la morbilidad, expresada como prevalencia, es la variable que más in-

fluye en la variabilidad de la utilización. La prevalencia de la diabetes está

influida por la dieta, por el entorno, por el grado de actividad y por factores

genéticos, alguno de los cuales pueden tener repercusión en las diferencias

observadas entre medios.

Aunque en estudios hospitalarios de base individual el diagnóstico se ha

relacionado con la duración de la estancia y con las pruebas diagnósticas rea-

lizadas y los cuidados recibidos, en la práctica, las tasas de morbilidad son

difícilmente aislables de las tasas de utilización de servicios, representando

uno de los problemas más intratables en la interpretación de las variaciones

en la práctica médica (Marión y cols., 1998).

La población de más de 65 años tiene un efecto inverso sobre la utiliza-

ción. Este efecto no es un hallazgo casual, por cuanto otros estudios anterio-

DISCUSIÓN • 212

res, que también utilizaron análisis de regresión múltiple, han encontrado

que por encima de 65 años a mayor edad menor utilización (Branch y cols.,

1981). En el trabajo de Bellón, así como en los anteriores de Wolinski y

Grimsmo, a partir de los 75 años todos los tipos de utilización de servicios

experimentan un continuo descenso (Bellón y cols., 1995; Wolinski y cols.,

1986; Grimsmo y Siem, 1984)26.

Las costumbres del paciente en el manejo de su diabetes, afianzadas a lo

largo de los años, el acceso a pruebas analíticas, la autonomía que propor-

ciona el autocontrol, la disponibilidad de protocolos de control de crónicos

en las consultas de enfermería, y, como no, los años de antigüedad de la en-

fermedad y el tipo de tratamiento (datos que nosotros no hemos manejado),

son otros factores que requerirían de estudios al efecto si se quiere compren-

der mejor la variabilidad de la utilización de servicios por enfermos diabéti-

cos en atención primaria.

La oferta de recursos, el tipo de financiación y de pago, la organización de

los servicios, la cobertura y la accesibilidad, son los factores dependientes del

sistema sanitario que influyen en la variabilidad. En España, el sistema sani-

26 Otros estudios, como el longitudinal de Manitoba, encuentran un continuo ascenso de la utilización con la edad, con la baja autopercepción de la salud y con el número de proble-mas declarados (Roos y Shapiro, 1981). Nosotros hemos observado como con la edad y el tiempo de confinamiento en el domicilio desciende la utilización de servicios por enfermos ancianos crónicos, probablemente por efecto de la resignación. (Palomo y cols., 1998).

DISCUSIÓN • 213

tario es gratuito y universal (todas las personas, todos los riesgos). No hay

barreras económicas en el acceso al médico de cabecera (Urbanos, 1997). La

mayor frecuentación en el medio rural, y el mayor índice de consul-

tas/episodio de diabetes, obedecería a la mayor proximidad física de los con-

sultorios y de los médicos, donde los tiempos de desplazamiento y espera son

muy cortos comparados con el medio urbano, y a la carencia de otras alter-

nativas, como las consultas privadas, las públicas de endocrinología, las enti-

dades de ayuda mutua, y otros recursos del medio urbano27.

Los factores del médico, como proveedor directo, que pueden influir en la

utilización, son la incertidumbre y la ignorancia. Como hemos visto en el

análisis de regresión, tener formación MIR se asocia con una tendencia a

disminuir la tasa de consultas. Cabe la posibilidad de que los médicos con

formación MIR tengan mejores conocimientos sobre la diabetes, lo que dis-

minuiría su incertidumbre en el manejo de los enfermos, aminorando la de-

pendencia de estos hacia el médico.

27 La aplicación de técnicas econométricas a la ENS de 1993 ha puesto de manifiesto que en el acceso al médico general se respeta el principio de la equidad vertical: a mayor necesi-dad sanitaria mayor probabilidad de contactar con el médico general público. Sin embargo, el principio de equidad horizontal no parece cumplirse, ya que las características socioe-conómica, geográficas y demográficas de los individuos afectan significativamente la proba-bilidad de visitar al médico. Además, el acceso al médico, aproximado por los tiempos de desplazamiento y espera, también refleja distintos patrones a lo largo de los distintos grupos de equidad relevantes (Abásolo y cols., 1998). La morbilidad y el acceso geográfico influyen en lo que se denomina "exceso de demanda". El nivel de estudios y la clase social de los in-

DISCUSIÓN • 214

Los estilos de práctica médica con un componente de discrecionalidad

elevado en el manejo de las decisiones clínicas, constituyen una explicación

muy importante en las variaciones de la utilización de servicios (Marión y

cols., 1998). Entre los factores del profesional que tienen relación con la uti-

lización, la cualificación obtenida mediante la formación puede ser el aspecto

más fácil de modificar.

La formación MIR se ha relacionado en otros estudios que valoran prácti-

ca clínica con una menor petición global de pruebas de laboratorio (y con

más solicitudes de pruebas tiroideas), con menores tasas de consul-

tas/habitante/año y de visitas domiciliarias (Ripoll y cols., 1995). Los médi-

cos con poblaciones asignadas mayores de 1.500 personas y formación MIR

presentan menor frecuentación que el resto, mientras que los médicos rurales

tienen mayor frecuentación y presión asistencial (Ágreda y cols., 1995).

Como hemos visto al analizar la incidencia de diabetes, las tasas ajustadas

por medio demográfico son muy parecidas (Figura 4.14), lo que puede indi-

car tanto similitudes en la morbilidad incidente poblacional como criterios

médicos diagnósticos muy parecidos. Las diferencias, por lo tanto, se esta-

blecerían en relación a los motivos que hacen consultar al paciente ya diag-

dividuos aparecen también como determinantes, si bien el signo y la magnitud de su influen-cia varían en función del tipo de atención considerada (Urbanos, 1998).

DISCUSIÓN • 215

nosticado, que pueden variar con las características sociales y clínicas de los

enfermos y con el grado de dependencia que tengan del médico.

Un cuarto grupo de factores que pueden hacer variar la práctica médica se

refiere a los errores u omisiones en las bases de datos, a los problemas de co-

dificación, a los problemas del denominador, a variaciones aleatorias anua-

les, o en áreas geográficas pequeñas. La definición de diabetes de la clasifica-

ción CIPSAP-2 definida es razonablemente clara, de acuerdo a esos criterios

no son esperables variaciones si los médicos se han sujetado a ellos. Los

errores en la introducción y codificación informática de los datos fueron po-

co importantes, tal y como se explicó en el apartado de material y métodos, y

la inflación en el fichero de población es solamente del 2,6 %.

Sobre la variabilidad de la utilización de las consultas de atención prima-

ria por enfermos con diabetes, y, en general, por todos los enfermos con pro-

cesos endocrinometabólicos, si tomamos el médico como unidad de análisis,

la dispersión de la muestra tendría un efecto elevado sobre la variabilidad; la

morbilidad distinta según medio demográfico tendría un efecto moderado o

elevado; la oferta de servicios bajo o moderado; los factores clínicos elevado

o moderado; el azar y el elevado volumen de datos tendrían un efecto bajo; y

los factores relacionados con la demanda un efecto moderado. En España,

los estudios de morbilidad basados en visitas muestran un distribución por-

centual de la morbilidad por enfermedades endocrinas, nutricionales y me-

DISCUSIÓN • 216

tabólicas muy similar: entre el 1,1 y el 5,5 % de las visitas, y, en el medio ru-

ral, la comparación entre morbilidad sentida y morbilidad atendida por estas

enfermedades, es donde menos discrepancias se manifiestan (Sáenz y cols.,

1993).

Andersen señaló que en un sistema de salud equitativo, como es nuestro

caso, sólo los efectos de las variables demográficas y las dos medidas de los

niveles de salud (percibida y evaluada u objetiva) tienen relevancia (Ander-

sen y Newman, 1973). Posteriormente se ha tratado de conceder mucha im-

portancia a las creencias (Rosenstock, 1974; Becker, 1974; Kasl, 1974), sin

embargo, un metanálisis basado en 16 de estos estudios ha demostrado el li-

mitado valor de sus predicciones (Harrison y cols., 1992), de forma que el es-

tado de salud sería la variable que mejor explica la variabilidad de la utiliza-

ción (Hulka y Wheat, 1985).

En cuanto al modelo de utilización de servicios en el que mejor se reco-

noce la utilización de consultas de atención primaria por enfermos de diabe-

tes, en contra de la uniformidad que cabría esperar al tratarse de una sola pa-

tología, como ocurre habitualmente, se encuentran rasgos que podrían enca-

jar en distintos modelos. Así por ejemplo, las variaciones dependientes de la

formación MIR aludirían a la hipótesis de los médicos entusiastas, y la im-

portancia de la prevalencia a los estilos de práctica del paciente. En los traba-

jos de base individual la morbilidad es el principal determinante de la utiliza-

DISCUSIÓN • 217

ción de servicios, asociación que se comprueba en estudios multivariantes

(Marión y cols., 1998).

Aunque se compruebe que en la utilización por un determinado proceso o

procedimiento existen variaciones mayores a las esperables por azar, no exis-

te una norma científica para definir la importancia de la variabilidad, y no

está claro si las variaciones indican uso inapropiado por exceso en las áreas

de utilización elevada o por defecto (subprovisión de cuidados) en las áreas

de baja utilización. Las variaciones en los cuidados de salud se relacionan

con la calidad de la atención recibida, la accesibilidad, la adecuación, la

equidad y el coste-efectividad. La preocupación social y sanitaria por el tema

se basa en la suposición de que la variabilidad traduce problemas de calidad

en las actuaciones médicas, debido al uso inadecuado de los recursos, aun-

que, por otra parte, puede ser un reflejo de fenómenos no abordables rela-

cionados con distinta morbilidad o distintas preferencias informadas del pa-

ciente (como puede que sea el caso de la diabetes), situaciones en las que no

tendría lugar intentar reducir las diferencias, o en las que, por existir todavía

cierto grado de incertidumbre, no sería un objetivo de calidad reducir las va-

riaciones por completo (Marión y cols., 1998).

A este respecto, hemos realizado análisis de regresión lineal múltiple con

las tasas de prevalencia y de consultas de obesidad, como variables depen-

dientes. La obesidad también es una enfermedad frecuente, pero, al contrario

DISCUSIÓN • 218

de la diabetes, la percepción de su importancia por el paciente es muy varia-

ble y está muy influida por factores culturales; así como lo están los criterios

para acudir al médico por parte del paciente y los criterios del clínico para

manejarla, por lo cual tenía interés explorar y comparar el comportamiento

de las variables consideradas independientes.

Aunque, en el análisis univariante, las tasas de consultas y de prevalencia

por medio son diferentes, y los médicos mujeres y los que tienen formación

MIR presentan tasas de prevalencia significativamente más altas al resto (y

también la tasa de consultas en los médicos mujeres), el LN de la incidencia

de obesidad solamente se relaciona linealmente con la prevalencia (R = 0,81;

R2 ajustado = 0,66; F = 79,48; p = 0,0000), y el LN de la prevalencia de obesi-

dad con la tasa de consultas (R = 0,94; R2 = 0,89; F = 341,70; p = 0,0000). Pa-

rece pues clara la importancia de la morbilidad, en el caso de la obesidad, en

ausencia de criterios objetivos clínicos y de cierta unanimidad en cuanto a la

percepción de la necesidad de asistencia, como ocurre, por el contrario, con

la diabetes.

5.3.6. La importancia de detectar comorbilidad

El registro de morbilidad atendida no estaba diseñado para detectar toda la

comorbilidad existente en un paciente, solamente podíamos detectar la o las

DISCUSIÓN • 219

enfermedades que en la o las visitas motivaban la entrevista clínica. Aunque

el estudio preveía el registro de uno o más problemas de salud por cada visi-

ta, lo más probable es que el médico registrara un problema identificado co-

mo principal por visita, coincidiendo, por otra parte, con la situación habi-

tual en la entrevista clínica, que tiende a priorizar las intervenciones en fun-

ción de la gravedad. Para cuantificar y analizar exhaustivamente las asocia-

ciones entre diversas enfermedades hubiéramos necesitado otro tipo de regis-

tro de población atendida. Por ejemplo, que cuando una persona consulta

por un problema de salud se la interrogara por el padecimiento de otras en-

fermedades y se registraran todas ellas. Esta actitud hubiera precisado de un

formato de registro mas complicado, de más tiempo de dedicación y de ma-

yor complejidad en el procesamiento y análisis de los datos.

Los pacientes con sólo hipertensión o sólo diabetes tienen elevadas tasas

de consulta, pero esas tasas no aumentan linealmente con respecto a otras

enfermedades del mismo grupo cuando hay morbilidad intercurrente: de 4,7

consultas suben a 5,4 en el caso de la hipertensión y de 5,7 a 6,5 en el caso

de la diabetes. Esta conclusión procede del estudio de morbilidad holandés,

en el que la media global de consultas/paciente es de 3,2, la media de consul-

tas en pacientes con una enfermedad crónica oscila entre 4,2 y 5,7, y con más

de una enfermedad entre 5,4 y 7,4. Una de las consecuencias de esta obser-

vación es que la comorbilidad debe ser analizada a nivel de episodios de en-

DISCUSIÓN • 220

fermedad porque su importancia decrece al medir consultas (Schellevis y

cols., 1994).

Como se refleja en la tabla 4.30, que se refiere a las enfermedades asocia-

das en el denominado síndrome X, o síndrome metabólico, o "cuarteto mor-

tal", muchas personas consultaron en el año de estudio por padecer al menos

dos de esos procesos. Solamente se han analizado las asociaciones dos a dos;

los cuatro procesos juntos podrían haberse encontrado como mucho en el 4

% de los diabéticos atendidos (si los 67 con obesidad tuvieran también disli-

pemia e hipertensión).

El síndrome de insulinoresistencia, que incluye obesidad, diabetes,

hipertensión, hiperinsulinemia y dislipemia, es una importante y creciente

causa de morbilidad y de mortalidad en muchas poblaciones (Horton, 1995).

En la próxima década, en los países desarrollados, a continuación de la

epidemia de diabetes no dependiente de insulina, emergerán las

complicaciones vasculares, las cuales generarán un problema de salud

pública debido a su coste social y económico (Harris, 1995; Zimmet y cols.,

1997). En Holanda, el 21 % de los pacientes diabéticos y el 9,6 % de los hiper-

tensos menores de 65 años presentan comorbilidad, los diabéticos una media

de 1,2 enfermedades crónicas y los hipertensos 1,1. Los pacientes diabéticos

de 65 o más años presentan comorbilidad el 40,3 %, con una media de 1,5

enfermedades por paciente, y el 22 % de los hipertensos presentan comorbi-

DISCUSIÓN • 221

lidad con una media de 1,3 problemas. En conjunto, el 23 % de los mayores

de 65 años sufren una o más enfermedades crónicas, siendo la diabetes y la

osteoartrítis las que presentan mayores tasas de comorbilidad. La comorbili-

dad restringe la validez externa de los resultados cuando se plantean inter-

venciones sobre una sola enfermedad y complica la organización de los cui-

dados, de forma que, si las enfermedades crónicas son la esencia de la medi-

cina general, el manejo de los pacientes con comorbilidad representa un

cambio real en la práctica médica (Schellevis y cols., 1993). La comorbilidad

aumenta con la edad y el bajo nivel de educación, afectando, en Holanda, al

10 % de la población entre 0-19 años y al 78 % de los mayores de 80 (van

der Akker y cols., 1998). La presencia de comorbilidad, que en el registro de

Nijmegen afecta al 38 % de los pacientes, acrecienta la importancia de la

continuidad y la longitudinalidad de los cuidados en atención primaria (Van

Weel, 1996).

5.4. Aportaciones, deficiencias y líneas futuras de desarrollo

La intervención en materia de sistemas de información sobre la atención

primaria debería ser una tarea prioritaria de las administraciones públicas en

el corto y medio plazo. No existe información disponible a nivel estatal sobre

cuestiones tan básicas como la utilización de servicios por edad y sexo, los

DISCUSIÓN • 222

indicadores de resultados son de baja calidad y presentan en ocasiones im-

portantes problemas metodológicos, y no existen sistemas de información so-

ciodemográfica ni perfiles de morbimortalidad por área o zona de salud. To-

do ello impide evaluar uno de los aspectos clave de la atención primaria: co-

mo evoluciona la relación entre necesidades y dotaciones (Rico y Casado,

1998).

Este trabajo pone de manifiesto la utilidad epidemiológica de la consulta

del médico general/ de familia, de forma que, a través del registro de los epi-

sodios de enfermedad, junto al seguimiento que se hace de los enfermos

(longitudinalidad), podemos caracterizar las enfermedades que se atienden y

con la frecuencia que se atienden, y estimar de forma bastante aproximada la

cantidad de enfermedad que demanda asistencia y la frecuencia con que se

demanda. En el caso particular de las enfermedades del Grupo III, podemos

decir que la frecuencia con que se atienden las enfermedades del tiroides, la

gota y, especialmente, la diabetes mellitus se aproxima mucho a la prevalen-

cia y a la incidencia poblacionales. Por otra parte, la utilización del episodio

de atención como unidad de análisis se adapta bien al estudio de las enfer-

medades endocrinometabólicas, dado su carácter de cronicidad.

De cara a la planificación asistencial y a la asignación de recursos, una

circunstancia que merece la pena destacar es la relativa al papel que juega el

medio demográfico tanto en la morbilidad como en la frecuentación, y las

DISCUSIÓN • 223

implicaciones que ello puede tener en el mantenimiento de las destrezas pro-

fesionales y en la eficiencia de diferentes razones población/médico. Si acep-

tamos que para mantener la destreza en el manejo de una enfermedad, la in-

cidencia debe ser de al menos 1/1.000 personas atendidas/año (Ortún y

Gérvas, 1996), en nuestro medio los médicos de atención primaria tendrían

dificultades para manejar con acierto las enfermedades del tiroides, por lo

que deberían complementar la práctica clínica con la formación continuada

en estos procesos para garantizar la competencia técnica, en especial en el

medio rural, donde los cupos asistenciales son bajos.

En lo que a la utilización se refiere, la relación con el tamaño de la pobla-

ción ya ha sido comunicada en otros estudios de nuestro país (Aguado, 1991;

Ágreda y cols., 1995). Es difícil señalar la importancia que en esas variacio-

nes tienen las características de la población y la organización y recursos

asistenciales, sin embargo, si podemos afirmar que el perfil profesional reper-

cute en la utilización de servicios, como han señalado otros autores (Eisen-

berg, 1985).

La utilización del episodio de atención permite diferenciar entre primeras

visitas y visitas sucesivas. Las primeras visitas están influidas por las necesi-

dades de salud y por la accesibilidad y las sucesivas por las características del

proveedor (Andersen y Laake, 1987). En nuestro caso, esto explicaría la dife-

DISCUSIÓN • 224

rente morbilidad encontrada por medio demográfico y la influencia de la

formación MIR en la variabilidad de las consultas.

Puede ocurrir que un médico con mucha población asignada limite la ac-

cesibilidad para evitar sobrecargas asistenciales; o que el médico con poca

presión asistencial genere visitas que el médico con sobrecarga tiende a evi-

tar. De hecho, en nuestro caso vemos como, mientras la prevalencia está re-

lacionada con la carga asistencial y con la oferta (población atendida, consul-

tas/día y horas de consulta), éstos factores no influyen en la utilización. En

medio urbano y mixto, con cupos médicos mayores y más médicos con for-

mación MIR, tanto el tamaño de la población como el estilo de trabajo de los

médicos podrían actuar como limitadores de la frecuentación (aunque no por

ello ocasionarían la hipoutilización por personas necesitadas).

Entre las mejoras a introducir en futuros registros de este tipo, parece

aconsejable mejorar las definiciones en los códigos CIPSAP poco precisos,

especialmente en los criterios para considerar obesidad o para codificar

hiperlipidemias. Así mismo, se debería permitir especificar los procesos que

se agrupan en la categoría de otros trastornos endocrinometabólicos, y en los

tipos de deficiencias vitamínicas. Ya se ha señalado la importancia de regis-

trar otros procesos que presenta el paciente, además del que motiva el episo-

dio de atención, para poder analizar la comorbilidad, dada la importancia

clínica y económica del problema.

DISCUSIÓN • 225

Dentro de las prioridades de investigación básica en atención primaria se

encuentran el desarrollo de métodos que describan el estado de salud en di-

ferentes poblaciones, con el fin de distribuir los recursos donde sean más ne-

cesarios; y de métodos que determinen la frecuencia con que los médicos ne-

cesitan ver problemas concretos para mantener la competencia necesaria pa-

ra manejarlos, en solitario o con el consejo ocasional del especialista. Otras

prioridades son la investigación clínica (los estudios hospitalarios no son re-

presentativos de la atención primaria) y la investigación en servicios: méto-

dos de pago, impacto de diferentes estrategias de derivación, libre elección de

médico, trabajo en equipo, impacto de la atención primaria sobre la equidad,

resultados en salud (Starfield y cols., 1994; Starfield, 1997).

En el futuro, un estudio de morbilidad como el que ha servido de base pa-

ra este trabajo (o con mayor base poblacional y representatividad aún, ya que

pronto será una realidad la universalización de la tarjeta sanitaria y, con ello,

la posibilidad de identificar por edad y sexo la población asignada), debería

inscribirse dentro de las prioridades institucionales de la investigación de

servicios de atención primaria. Será difícil de llevar a cabo si no cuenta con

el respaldo económico y el impulso de la administración sanitaria, si no utili-

za la informática como soporte del registro (mejora la cantidad y la calidad

de los datos), y, finalmente, si los médicos participantes no reciben algún tipo

de incentivo (Juncosa, 1998). Actualmente se están desarrollando interesan-

DISCUSIÓN • 226

tes experiencias de registros continuos de la morbilidad, como el sistema

computarizado escocés, que ha propiciado una robusta rutina de recolección

de datos por una muestra representativa de médicos generales (Milne y cols.,

1998).

Los investigadores clínicos deben disponer de tiempo e infraestructura su-

ficiente para investigar sin tener que abandonar la práctica clínica, y es nece-

sario enfatizar la importancia de los estudios epidemiológicos descriptivos de

los síntomas y enfermedades comunes, de como afectan a los individuos, a

los servicios de salud y a la sociedad, en términos de calidad de vida y de cos-

tes (Radda, 1998). Mantener la realización de estudios de morbilidad atendi-

da permitiría: 1/ Analizar la prevalencia de enfermedad según diagnóstico,

edad, sexo, factores geográficos o severidad, entre otros aspectos. 2/ Compa-

rar los resultados entre estudios sucesivos. 3/ Conocer los cuidados que reci-

ben los pacientes: consultas, visitas domiciliarias, derivaciones. 4/ Comparar

la estructura sociodemográfica de la población atendida con la censal. 5/ Re-

lacionar la enfermedad con la estructura socioeconómica de la población

atendida. 6/ Proporcionar a las autoridades información para la asignación

de recursos en salud. 7/ Facilitar a los médicos participantes la comprensión

de la relación existente entre la estadística y la práctica clínica (Fleming,

1993).

DISCUSIÓN • 227

En el caso concreto de la diabetes, debido a la magnitud presente y futura

de este problema de salud, la cantidad total de recursos empleados en el tra-

tamiento y cuidado de los pacientes diabéticos estará íntimamente relaciona-

da con la prevalencia de la enfermedad (Goday y Serrano-Ríos, 1994). Por

ello, la declaración de S. Vincent enfatizó la necesidad y la urgencia de mejo-

rar el conocimiento epidemiológico en cada país europeo para establecer las

estrategias de tratamiento y de prevención de la diabetes y de sus complica-

ciones asociadas (S. Vincent Declaration, 1990). Así pues, en el caso particu-

lar de esta enfermedad, no debemos conformarnos con el diagnóstico

sindrómico, sino conocer también años de antigüedad (o edad al diagnósti-

co) y tipo de tratamiento, ya que estas variables influyen tanto en los resulta-

dos en salud (Dunn y Pickering, 1998), como en las características y el man-

tenimiento de la red de apoyo social (Tijhuis y cols., 1998). Si bien es verdad

que estas preguntas añaden complejidad a los objetivos de un estudio de

morbilidad general.

Finalmente, creemos que la variable clase social, o alguna o algunas iden-

tificaciones de la misma (nivel de estudios, ocupación, profesión) deben in-

cluirse como variable en todos los estudios epidemiológicos. De no ser así se

pierde la oportunidad de analizar la equidad en el acceso, en la utilización de

recursos y en la derivación, y las posibles diferencias de morbilidad según

clase social o nivel educativo (Bucquet y Curtis, 1986; Regidor y cols., 1994; ;

DISCUSIÓN • 228

Álvarez-Dardet y cols., 1995; Mackenbach y cols., 1996; Carr-Hill y cols.,

1996; Cavelaars AEJM y cols., 1998; Hippisley-Cox y cols., 1997; Franks y

Clancy 1997).

En el caso de la diabetes se ha demostrado que la mortalidad es dos veces

más elevada en las clases socioeconómicas bajas, de forma que la reducción

de la mortalidad depende tanto del control de los factores de riesgo cardio-

vascular como de la reducción de la desigualdad social (Chaturvedi y cols.,

1998). La información sobre problemas crónicos prevalentes (diabetes, asma

e hipertensión, por ejemplo), y la información sobre estilos de vida, precisan

de la combinación de los datos obtenidos de la práctica clínica con los pro-

cedentes de fuentes centralizadas, con el fin de obtener un conocimiento

completo de las necesidades (Shanks y cols., 1995).

CONCLUSIONES • 229

6. Conclusiones

6.1. Conclusiones

A la vista de los resultados obtenidos en este estudio, y teniendo en cuenta

que es el primero de esta magnitud y características que se efectúa en España,

no nos resistimos a resaltar la validez de la utilización del episodio de aten-

ción como unidad de análisis en los estudios epidemiológicos basados en

población atendida en atención primaria, y a destacar algunos de los datos,

como por ejemplo los relativos a la población atendida y al peso de las en-

fermedades del Grupo III. Entre otros los siguientes: En España el 61 % de la

población consulta con el médico general/de familia al menos una vez al

año; el 57,4 % de la población atendida son mujeres; con el aumento de la

edad aumenta la utilización de las consultas; los mayores de 65 años repre-

sentan el 23,7 % de la población atendida, pero consumen el 34,2 % de las

visitas.


Con respecto a las enfermedades endocrinometabólicas, de cada 1.000

personas que consultan, 133,11 lo hacen por padecer alguna de estas

(129,12/1.000 varones y 136,08/1.000 mujeres). Por edades, las tasas se ele-

van notablemente a partir de los 25-44 años, alcanzando los valores más al-

tos entre 65-74 años (243,40/1.000). Según las razones estandarizadas de

morbilidad, la prevalencia es significativamente distinta por medio demográ-

fico: mayor en el medio urbano que en el semiurbano y este, a su vez, mayor

que en el rural. Los valores de las tasas normalizadas, con sus LC 95 %, son:

160,98 (154,25-167,68), en el medio urbano; 135,45 (129,32-141,56), en el

medio semiurbano, y 95,07 (89,91-100,23) en el medio rural. El 42 % de los

episodios del Grupo III se deben a trastornos del metabolismo de los lípidos,

el 29,64 % a diabetes y el 15 % a obesidad. Tasas por 1.000 de 56,11, 39,45 y

20,07, sucesivamente.

A modo de conclusiones, podemos señalar:

1. La distribución por edades y sexos de las enfermedades

endocrinometabólicas atendidas en las consultas de medicina de familia

es similar al patrón epidemiológico descrito en la literatura y en los

estudios poblacionales: mayor prevalencia en la mujer (salvo en la gota)

y en las edades medias-adultas (45 a 74 años), si bien las cifras de

prevalencia en población atendida suelen ser inferiores a las encontradas

en estudios de detección.


2. Las diferencias por medio son significativas en el caso de la diabetes y de

la obesidad (mayor prevalencia en medio urbano que en semiurbano y

que en rural) y de los trastornos de los lípidos (mayor prevalencia en me-

dio semiurbano que en urbano y que en rural).

3. La obesidad atendida es llamativamente inferior a la obesidad autodecla-

rada, y más aún a la obesidad detectada en estudios de prevalencia (entre

7-8 veces menor).

4. La diabetes se atiende con una prevalencia similar a los valores más altos

de diabetes conocida detectada en otros estudios (4 %). Los estudios de

morbilidad basados en el episodio de atención y de un año de duración

pueden ser un buen estimador de la diabetes existente.

5. En la prevalencia de diabetes atendida, además del efecto primordial de

la morbilidad, influyen la carga asistencial (población atendida y consul-

tas/día) y la oferta de servicios (horas de consulta).

6. La variabilidad de la utilización de las consultas por enfermos de diabe-

tes depende de la variabilidad de la morbilidad (prevalencia), y, en me-

nor medida, de que el médico tenga o no formación MIR.

7. Este estudio de morbilidad atendida es útil para detectar morbilidad, es-

pecialmente por enfermedades clínicamente bien definidas y objetiba-

bles, y permite relacionarla con la utilización de servicios, por lo cual es

un instrumento necesario para el conocimiento epidemiológico y la pla-


nificación asistencial. Abogamos por la realización periódica de estudios

similares a este promovidos institucionalmente.

BIBLIOGRAFÍA • 233

7. Bibliografía

7.1. Bibliografía

Abásolo I, Jones A, Manning R. Equidad en la provisión y acceso al médico

general público en España. Gac Sanit 1998; 12 (Suppl. 1): 5.

Ágreda J, Díez J, Extramiana E, Extremera V, Indurain S, Loayssa JR. De-

manda de consultas médicas de atención primaria en Navarra. Aten Pri-

maria 1995; 16: 125-129.

Aguado JA. Estudio descriptivo de la utilización y demanda en un centro de

salud. Rev San Hig Pub 1991; 65: 497-506.

Alfonso JL, Sanchís-Bayarri V. Atención primaria en el medio rural: estudio

comparativo con el medio urbano. Med Clin (Barc) 1985; 86: 143-146.

Almenar FD, Martí JF, Gracia C, Martín MJ, Sanjuán L, Roselló ML.

Aproximación a la morbilidad en asistencia primaria (S. Social) en la

provincia de Valencia. Aten Primaria, 1986; 3: 195-200.


Alonso E, Manzanera R, Varela J, Picas JM. Estudios observacionales de la

demanda de atención primaria. Aten Primaria 1987; 4: 149-154.

Alonso I, Regidor E, Rodríguez C, Gutiérrez-Fisac JL. Principales causas de

muerte en España, 1992. Med Clin (Barc) 1996; 107: 441-445.

Álvarez JC, Franch J, Álvarez F, de Pablo ML, Hernández R, Cueto A. La

obesidad en la provincia de León. Distintos criterios, diferentes preva-

lencias. Aten Primaria 1992; 10: 1.013-1.018.

Álvarez R, Pérez C, Alonso R, Monereo S. Papel del médico de atención pri-

maria en el diagnóstico y seguimiento de la patología tiroidea. Aten Pri-

maria 1994; 14: 877-879.

Álvarez-Cáceres R. Estadística multivariante y no paramétrica con SPSS.

Aplicaciones a las ciencias de la salud. Madrid: Díaz de Santos, 1994.

Álvarez-Dardet C, Bolúmar F, Porta M. La medición de la frecuencia de la

enfermedad. Med Clin (Barc) 1987; 88: 287-291.

Álvarez-Dardet C, Alonso J, Domingo A, Regidor E (Grupo de Trabajo de la

Sociedad Española de Epidemiología). La medición de la clase social en

ciencias de la salud. Barcelona: SG editores, 1995.

American Diabetes Association. Office Guide to Diagnosis and Classification

of Glucose Intolerance (Position Statement). Diabetes Care 1995; 18

(suppl. 1): 4.


Andersen AS, Laake P. A model for physician utilization within two weeks.

Med Care 1987; 27: 300-310.

Andersen R. A behavioral model of families use of health services HSA stu-

dies. U of Chicago Research Series, 1968; 25.

Andersen R, Newman JF. Societal and individual determinants of medical

care utilization in the United States. Milbank Mem Fund Q 1973; 51: 95-

124.

Aranceta J, Pérez C, Marzana I, Eguileor I, González de Galdeano L, Sáenz

de Buruaga J. Encuesta de nutrición de la Comunidad Autónoma Vasca:

Tendencias de consumo alimentario, indicadores bioquímicos y estado

nutricional de la población adulta de la Comunidad Autónoma Vasca.

Vitoria: Servicio de Publicaciones Gobierno Vasco, 1995.

Aranceta J. Epidemises. Formación Continuada en Nutrición y Obesidad

1998; 1: 12-17.

Aranceta J, Pérez C, Serra Ll, Ribas L, Quiles J, Vioque J et al. Prevalencia de

la obesidad en España: estudio SEEDO'97. Med Clin (Barc) 1998; 111:

441-445.

Aranda P, Aranda JM, López E. Hipertensión arterial e hipercolesterolemia:

Interrelaciones etiopatogénicas. Hipertensión 1990; 7: 135-142.


Armario P, Hernández del Rey R, Gasulla JM, Pardell H. Obesidad e hiper-

tensión arterial. Estudio transversal de prevalencia en la población de

L'Hospitalet de Llobregat. Rev Clin Esp 1990; 187: 27-33.

Armitage P, Berry G. Estadística para la investigación biomédica. Barcelona:

Doyma, 1992.

Baan CA, Bonneux L, Ruwaard D, Feskens EJM. The prevalence of diabetes

mellitus in the Netherlands. A quantitative review. Eur J Public Health

1998; 8: 210-216.

Bachorik PS. La medición del HDL colesterol. Cardiovas Risk Factors (ed.

esp.) 1993; 2 (supl. 2): 18-26.

Bachorick PS, Levy RI, Rifkind BM. Lípidos y dislipoproteinemias. En: Hen-

ry JB ed. Diagnóstico y tratamiento clínicos por el laboratorio (9ª edic.).

Barcelona: Salvat, 1993.

Bagchi N, Brown T, Parish F. Thyroid dysfunction in adults over age 55 ye-

ars. A study in an urban vs community. Arch Intern Med 1990; 150: 785-

787.

Bain SC, Dobson PM. The chronic cardiovascular risk factor syndrome (syn-

drome X): Mechanisms and implications for atherogenesis. Postgraduate

Medicine J 1991; 67: 922-927.

Balaguer I. Cardiología preventiva. Barcelona: Doyma, 1990.


Ballina FJ, Hernández R, Martín P, Jirout F, Ordás C, Rodríguez A. Epide-

miología de la gota. Med General 1998; 10: 21-25.

Banegas JR, Martín JM, Rodríguez F, González J, Villar F. Programas de in-

tervención en cardiopatia isquémica desde la atención primaria. Aten

Primaria 1990; 7 (nº espec.): 13-18.

Banegas JR, Villar F, Pérez de Andrés C, Jiménez R, Gil E, Muñiz J et al. Es-

tudio epidemiológico de los factores de riesgo cardiovascular en la po-

blación española de 35 a 64 años. Rev San Hig Púb 1993; 67: 419-445.

Barer ML, Evans RG, Hertzman G, Lomas J. Aging and health care utiliza-

tion: New evidence on old fallacies. Soc Sci Med 1987; 24: 851-862.

Barriales V, Morís de la Tassa C. Factores de riesgo de cardiopatía isquémica

en el anciano. Med Clin (Barc) 1998; 110: 101-104.

Bartuska D. Enfermedad tiroidea en el anciano. Hospital Practice (ed. esp.)

1992; 7: 41-51.

Bayo J, Sola C, García F, Latorre PM, Vázquez JA. Prevalencia de la diabetes

mellitus no dependiente de la insulina en Lejona (Vizcaya). Med Clin

(Barc) 1993; 101: 609-612.

Bayo J, Latorre PM, García F, Vázquez JA. Factores de riesgo asociados a la

prevalencia de diabetes mellitus no insulinodependiente en Lejona (Viz-

caya). Med Clin (Barc) 1996; 107: 572-577.


Becker MH. The Health belief model and sick role behavior. Health Educa-

tion Monographs 1974;2:409-19

Beland F. The utilization of health services. Sequence of visits to general

practitioners. Social Science and Medicine 1982; 16: 2.065.

Bello LM, Juárez JB. Morbilidad percibida y utilización de consultas médicas

en Telde (Gran Canaria). Aten primaria 1993; 12: 72-78.

Bellón JA, Delgado A, Luna del Castillo JD, Lardeli P. Influencia de la edad y

sexo sobre los distintos tipos de utilización en atención primaria. Gac

Sanit 1995; 9: 343-353.

Bemben D, Winn P, Hamm R, Morgan L, Davis A, Barton E. Thyroid disease

in the elderly. Prevalence of undiagnosed hypothyroidism. J Fam Pract

1994; 38: 577-582.

Benavides FG, Segura A, Godoy C. Estadísticas de mortalidad en España:

pequeños problemas, grandes perspectivas. En: Álvarez-Dardet C, Porta

Serra M, editores. Revisiones en Salud Pública 2. Barcelona: Masson,

S.A. 1991; 43-66.

Bernabeu Mestre J. Enfermedad y población: Una aproximación crítica a la

epidemiología histórica española. En: Álvarez-Dardet C, Porta Serra M,

editores. Revisiones en Salud Pública 2. Barcelona: Masson, S.A. 1991;

67-88.


Bilous RW, Tunbridge WMG. The epidemiology of hypothyroidism. An up-

date. Baillière's Clin Endocrinol Metab 1988; 2: 531-540.

Bonaa KH, Telle DS. Association between blood pressure and serum lipids in

a population. Circulation 1991; 83: 1.305-1.313.

Borrás JM. La utilització dels serveis sanitaris. Gac Sanit 1994; 8: 30-49.

Boydell L, Grandidier H, Rafferty C, McAteer C, Reilly P. General practice

data retrieval: the Northern Ireland project. J Epidemiol Community

Health 1995; 49 (Suppl 1): 22-25.

Bradlow J, Coulten A. Effect of fundholding and indicative prescribing

schems on general practicioners' prescribing cost. BMJ 1993; 307: 1.186-

1.189.

Branch L, Jette A, Evashwick C, Polansky M, Rowe G, Diehr P. Toward un-

destanding elders' health service utilization. J Community Health 1981;

7: 80-92.

Bray GA. Obesity: historical development of scientific and cultural ideas. Int

J Obes 1990; 14: 909-926.

Britt H, Angelis M, Harris E. The reliability and validity of doctor-recorded

morbidity data in active data collection systems. Scan J Prim Health Care

1998; 16: 50-55.

Brown JB, Dickie I, Brown L, Biehn J. Long-term attendance at a family

practice teaching unit. Can Fam Physician 1997; 43: 901-906.


Bucquet D, Curtis S. Socio-demographic variation in perceived illnes and the

use of primary care: The value of community survey data for primary care

service planning. Soc Sci Med 1986; 23: 737-745.

Cabedo VR, Poveda JL, Tejedo MJ. Perfil de los médicos de atención prima-

ria en un área de salud: un análisis de cluster. Aten Primaria 1996; 18:

221-224.

Calle-Pascual AL, Vicente A, Martín PJ, Yuste E, Rodríguez C, De Matías J et

al. Estimation of the prevalence of diabetes mellitus diagnosed in Avila,

Spain. Diabetología 1991; 34 (supl. 2): 178.

Campion EW, Glynn RJ, DeLabry LO. Asymptomatic hyperuricemia. Risk

and consecuences in the Normative Aging Study. Am J Med 1987; 82:

421-426.

Capilla A. Prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en el Centro

de Salud de Pozuelo (Madrid) durante 1988. Clin Invest Arterioscl 1991;

3: 107-112.

Carr-Hill RA, Rice N, Roland M. Socioeconomic determinants of consulta-

tion in general practice based on fourth national morbidity survey of ge-

neral practices. BMJ 1996; 312: 1008-1013.

Carmena R. Metabolismo Lipídico. En: Farreras-Rozman. Medicina Interna

(11ª edición). Barcelona: Doyma, 1988; pp. 1.701-1.719.


Casas J, Marquet R, Grifell E, Benet JM, Cortés B, Lucas A et al. Hormona

tirotropa en la población adulta demandante de un centro de atención

primaria. Med Clin (Barc) 1990; 95: 89-91.

Cavelaars AEJM, Kunst AE, Geurts JGM, Crialesi R, Grötvedt L, Helmert U y

cols. Diferences in self reported morbidity by educational level: A com-

parison of 11 Western European countries. J Epidemiol Community

Health 1998; 52: 219-227.

Coe RM. Sociología de la medicina. Madrid: Alianza Editorial, 1979.

Comité de Clasificación de la WONCA. Glosario Internacional de Atención

Primaria. En: Comité de Clasificación de la WONCA. Clasificaciones de

la WONCA en atención primaria. Barcelona: Masson, 1988-a: 253-268.

Comité de Clasificación de la WONCA. Clasificación Internacional de Pro-

blemas de Salud en Atención Primaria, 2 Definida. En: Clasificaciones de

la WONCA en Atención Primaria. Barcelona: Masson, 1988-b: 1-190.

Cormick J. The place of judgement in medicine. Br J Gen Pract 1994; 44: 50-

51.

Coulter A. Measuring morbidity. BMJ 1987; 294: 263-264.

Crombie DL. Diagnostic Process: J Royal Coll Gen Pract 1963; 6: 579-89.

Crombie DL, Fleming DM. Comparison of second National Morbidity Study

and General Household Survey 1970-71. Health Treds 1986; 18: 15-18.


Crombie DL, Fleming DM. General practitioners referrals to hospital: the fi-

nancial implications of variability. Health Trends 1988a; 20: 53-56.

Crombie DL, Fleming DM. Practice activity analysis. Ocasional Paper nº 41.

London: RCGP, 1988b.

Crombie DL, Cross KW, Fleming DM. The problem of diagnostic variability

in general practice. Journal of Epidemiology and Community Health

1992; 46: 447-454.

Cueto A, Guillén JF. Enfermedades endocrinas y metabólicas. En: Piédrola

G, Domínguez M, Cortina P, Gálvez R, Sierra A, Sáenz MC et al. Medi-

cina preventiva y salud pública (8ª edic.). Barcelona: Salvat, 1988; pp.

730-742.

Chaturvedi N, Jarrett J, Shipley MJ, Fuller JH. Socioeconomic gradient in

morbidity and mortality in people with diabetes: cohort study findings

from the Whitehall study and the WHO multinational study of vascular

disease in diabetes. BMJ 1998; 316: 100-106.

Chauvin P. Constitution amd monitoring of and epidemiological surveillance

network with sentinel general practitioners. Eur J Epidemiol 1994; 10:

477-479.

Dean JA, Dean AG, Burton A, Dicker R. Epi-info v. 5. Traducción de

Fernández JC. Sevilla: Conseja, 1991.

Delgado A. Estandarización de tasas. Aten Primaria 1989; 6: 597-599.


Delnoij DMJ, Spreeuwenberg PMM. Variation in GPs' referral rates to spe-

cialists in internal medicine. Eur J Public Health 1997; 7: 427-435.

De la Revilla L, Aranda JM, Luna JD. Influencia de las variables socioe-

conómicas y de la cultura familiar en el uso de las consultas médicas.

Aten Primaria 1987; 4: 473-80.

De la Revilla L. Necesidad, demanda y utilización. Modelos explicativos. En:

De la Revilla L. Factores que intervienen en la utilización de los servicios

de salud. Barcelona: Doyma, 1991; pp. 1-9.

De la Revilla L. Modelos explicativos de la atención familiar. En: De la Revi-

lla L. Conceptos e instrumentos de la atención familiar. Barcelona:

Doyma, 1994, pp. 17-25.

Dever GEA. Epidemiology in health services management. Rockville: Aspen

Systems Corporation, 1984.

��az O, Alonso A. Hipotiroidismo subclínico: aproximación dianóstico-

terapeútica en atención primaria: Aten Primaria 1996; 18: 564-566.

Díez JJ. Nódulo tiroideo solitario: valoración clínica, diagnostico y tratamien-

to. Aten Primaria 1994; 13: 494-506.

Dirección General de Planificación Sanitaria. Consenso para el control de la

colesterolemia en España. (2ª edic.). Madrid: Ministerio de Sanidad y

Consumo, 1991.


Divisón JA, Sanchís C, Artiago LM, García F, López J, Naharro F et al. Pre-

valencia de obesidad y su relación con el riesgo cardiovascular en la po-

blación general de Albacete. Aten Primaria 1998; 21: 205-212.

Driver B, Britt H, O'Toole B, Harris M, Bridges-Webb C, Neary S. How re-

presentative are patients in general practice morbidity surveys?. Fam

Practice 1991; 8: 261-268.

Dunn N, Pickering R. Does good practice organization improve the outcome

of care for diabetic patients?. British J General Practice 1998; 48: 1.237-

1.240.

Eisenberg JM. Physician utilization. The state of research abouth physicians'

practice patterns. Med Care 1985; 23: 461-483.

Elola FJ. Crisis y reforma de la asistencia sanitaria pública en España (1983-

1990). Madrid: Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad So-

cial, 1991.

Epidat. Análisis epidemiológico de datos tabulados. Versión 1.0. Santiago de

Compostela: Xunta de Galicia. Organización Panamericana de la Salud,

1994.

Escobar F, Gómez A, Obregón MJ, Mallo J, Rodríguez MD, Aranda A et al. A

survey of school children from a severe endemic goitre area in Spain.

Quart J Med 1981; 50: 233-246.


Expert Panel. Report of the National Cholesterol Education Program Expert

Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Choleste-

rol in Adults. Arch Intern Med 1988; 63: 12-19.

Fernández de Mendiola J, Iza A, Lasa I, Ibáñez F, Aguirrezabala JR, Aizpuru

M y cols. Evaluación de la población diabética tipo II atendida en un

equipo de atención primaria. Aten Primaria 1996; 17: 432-438.

Ferrannini E, Buzzigoli G, Bonadonna E. Insulin resistance in essential hy-

pertension. N Engl J Med 1987; 317: 350-357.

Figuerola D. Metabolislmo de los hidratos de carbono. En: Farreras-Rozman.

Medicina Interna (11ª edición). Barcelona: Doyma, 1988; pp. 1.719-

1.765.

Fleming DM. The population at risk. The problem of the denominator for

epidemiological study in general practice. Allgemeinmedizin Internatio-

nal 1983; 3: 135-140.

Fleming DM. The measurement of morbidity in general practice. J Epidemiol

Community Health 1991; 45: 180-183.

Fleming DM, Crombie DL. Geographical variations in persons consulting ra-

tes in general practice in England and Wales. Health Trends 1989; 21:

51-55.


Fleming DM, Cross KW, García-Olmos L, Crombie DL. Changes in practice

morbidity between the 1970 and 1981 national morbidity surveys. British

Journal General Practice 1991; 41: 202-206.

Fleming DM (ed.). The European study of referrals from primary to seconda-

ry care. Ocasional Paper 56. London: Royal College of General Practi-

tioners 1992.

Fleming DM. Morbidity registration and the Fourth General Practice Morbi-

dity Survey in England and Wales. Scand J Prim Health Care 1993; 11

(supl.2): 37-41.

Flocke SA, Stange KC, Zyzanski SJ. The impact of insurance type and forced

discontinuity on the delivery of primary care. J Fam Pract 1997; 45: 129-

135.

Foster DW. Eating disorders: Obesity, anorexia nervosa and bulimia nervosa.

In: Wilson JD, Foster DW. Williams. Textbook of endocrinology. Phila-

delphia: W. B. Saunders Company (8 th ed), 1992; pp. 1.335-1.365.

Franch J, Álvarez JC, Álvarez F, Diego F, de Pablo M, Hernández R et al. El

diagnóstico de la diabetes mellitus en los estudios epidemiológicos. Aten

Primaria 1991; 8: 465-470.

Franch J, Álvarez JC, Álvarez F, Diego F, de Pablo M, Hernández R, Cueto

A. Epidemiología de la diabetes mellitus en la provincia de León. Med

Clin (Barc) 1992; 98: 607-611.


Francks P, Clancy CM. Referrals of adult patients from primary care demo-

graphic disparities and their relationship to HMO insurance. J Fam Pract

1997; 45: 47-53.

Frischer M. Trends in morbidity and general practitioners' workload for

middle-aged and elderly people from 1956 to 1982. J Public Helath Med

1991; 13: 198-203.

Frohman LA, Felig P, Broadus AE, Baxter JD. The clinical manifestations of

endocrine disease. En: Felig P, Baxter JD, Broadus AE, Frohman LA.

Endocrinology and metabolism (2th ed.). New York: McGraw Hill, 1987;

23-58.

Fry J, Sandler G. Common diseases. Their nature, presentation and care.

London: Kluwer Academic Publishers, 1993.

Fujimoto WY. Overview of non-insulin-dependent diabetes mellitus

(NIDDM) in different population groups. Diabet Med 1996; 13 (suppl.

6): 7-10.

García JJ, Dueñas RM, Gascón F. Factores de riesgo cardiovascular en la po-

blación adulta del Valle de los Pedroches (Córdoba). Clin Invest Arte-

rioscl 1991; 3: 97-106.

García-Olmos LM, Pérez-Fernández MM, Bassolo A, Abraira V, Gérvas JJ.

Estudios de morbilidad ambulatoria: ¿qué muestra elegir?. Aten Primaria

1987; 4: 137-139.


García-Olmos L. Estudios de morbilidad atendida en atención primaria: pa-

cientes versus visitas. Gac Sanit 1991; 5(22): 34-38.

García-Olmos L. Análisis de la demanda derivada en las consultas de medi-

cina general en España. Tesis Doctoral. Madrid: Universidad Autónoma,

1993.

García-Olmos L. Los estudios de utilización de servicios en la revista aten-

ción primaria. Aten Primaria 1994; 14: 1.118-1.126.

García-Olmos L, Abraira V, Otero A, Pérez-Fernández M. Variability in GPs'

referral rates in Spain. Family Practice 1995; 12: 159-162.

Garrido M, Altozano JG, Tajo T, Gorgojo JJ, Moreno B. Hipotiroidismo pri-

mario del adulto. Salud Rural 1998; 3(2ª II-98): 15-32.

Gérvas JJ. Los problemas de salud en atención primaria y su clasificación.

Aten Primaria 1987; 4: 429-31.

Gérvas JJ, Pérez Fernández MM, García Sagredo P. Acerca de la atención

primaria (forma de trabajo y características básicas) y de los registros. En:

Gérvas JJ et al. Los sistemas de registro en la atención primaria de salud.

Madrid: Díaz de Santos, 1987; pp. 1-23.

Gérvas JJ, Pérez MM. Información sanitaria en atención primaria. Revisiones

en Salud Pública 1989; 1: 111-31.

Gérvas J, Pérez Fernández MM, Starfield B. Primary care, financing and ga-

tekeeping in Western Europe. Fam Practice 1994; 11: 307-317.


Gérvas J, Ortún V. Caracterización del trabajo asistencial del médico gene-

ral/de familia. Aten Primaria 1995; 16: 501-516.

Gérvas J, Pérez M. Las hiperlipemias y la prevención primaria de la cardio-

patía isquémica. Med Clin (Barc) 1997; 109: 549-552.

Gibbs WW. La obesidad. Investigación y Ciencia (ed. esp.); octubre 1996; pp.

70-77.

Gimeno A, Jiménez R, Vázquez JA, Rueda C. Estudio de la prevalencia de

hipercolesterolemia en Extremadura. Rev San Hig Pub 1993; 67: 267-

278.

Glenn JK, Lawler FH, Hoerls MS. Physician referrals in a competitive envi-

roment. An estimate of the economic impact of a referral. JAMA 1987;

258: 1920-1923.

Goday A, Castell C, Lloveras G. Los de diabetes mellitus tipo I. Una necesi-

dad actual. Med Clin (Barc) 1993; 101: 431-436.

Goday A, Serrano-Ríos M. Epidemiología de la diabetes mellitus en España.

Revisión crítica y nuevas perspectivas. Med Clin (Barc) 1994; 102: 306-

315.

Goday A. Epidemiología e impacto sociosanitario de la diabetes mellitus en

España. Med Intgr 1995; 26: 459-464.

Goday A. Fórmulas magistrales para el tratamiento de la obesidad, ¿la histo-

ria interminable?. Med Clin (Barc) 1998; 110: 215-216.


Goday A. Nuevos criterios diagnósticos y clasificación de la diabetes melli-

tus. JANO 1998; 55 (1271): 1323-1328

González-Clemente JM. Diabetes mellitus no dependiente de insulina: asis-

tencia en un área de Barcelona. Med Cin (Barc) 1997; 108: 91-97.

González López-Valcárcel B. Análisis multivariante. Aplicación al ámbito

sanitario. Barcelona: SG editores, 1991.

Gorus FK. The importance of diabetes registries and clinical biology for the

study and treatment of type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Verh

K Acad Geneeskd Belg 1996; 58: 539-586.

Grimsmo A, Siem H. Factors afecting primary health care utilization. Family

Practice 1984; 1: 155-160.

Grupo Hipertensión Alcazaba. Factores de riesgo cardiovascular en la pobla-

ción adulta: prevalencia e interrelaciones. Hipertensión 1989; 6: 226-230.

Gutiérrez-Fisac JL, Regidor E, Rodríguez C. Prevalencia de obesidad en Es-

paña. Med Clin (Barc) 1994; 102: 10-13.

Gutiérrez-Fisac JL, Regidor E, Rodríguez C. Trends in obesity differences by

educational level in Spain. J Clin Epidemiol 1996; 49: 351-354.

Gutiérrez-Fisac JL. Obesidad y nivel socioeconómico. Med Clin (Barc)

1998a; 347-355.

Gutiérrez-Fisac JL. La obesidad: una epidemia en curso. Med Clin (Barc)

1998b; 111: 456-458.


Hall AP, Barry PE, Dawber TR. Epidemiology of gout and hyperuricemia.

Am J Med 1967; 42: 27-37.

Haq IU, Jackson PR, Yeo WW, Ramsay LE. Sheffield risk and tretment table

for cholesterol lowering in prevention of coronary hearth disease. Lancet

1995; 346: 1.467-1.471.

Harris CM, Lloyd DCEF, Lewis J. The prevalence and prophylaxis of gout in

england. J Clin Epidemiol 1995; 48: 1153-1158.

Harris MI. Epidemiologic studies on the pathogenesis of non insulin depen-

dent diabetes mellitus (NIDDM). Clin Invest Med 1995; 18: 231-239.

Harrison JA, Mullen PD, Green LW. A meta-analysis of studies of the health

belief model with adults. Health Education Research 1992;7:107-16.

Hart WM, Espinosa C, Rovira J. El coste de la diabetes mellitus conocida en

España. Med Clin (Barc) 1997; 109: 289-292.

Helfand M, Crapo L. Screening for thyroid disease. Ann Intern Med 1990;

112: 840-849.

Hemenway D, Kichen A, Cushman SB, Parks CL, Biknell WJ. Physicians'

response to financial incentives. Evidence from a for-profit ambulatory

care center. N Eng J Med 1990; 322:1.059-1.063.

Hernández JM, Costa B, Grupo para el estudio de la Diabetes. Diagnóstico

de salud de la población diabética en la comarca del Priorat (Tarragona).

Aten Primaria 1991; 8: 668-674.


Hippisley-Cox J, Hardy C, Pringles M, Fielding K, Carlisle R, Chilvers C. The

effect of deprivation on vars referral rates: a cross sectional study of

computerised data on new medical and surgical referrals in Notting-

hamshire. BMJ 1997; 314: 1.458-1.461.

Hodge AM, Zimmet PZ. The epidemiology of obesity. Baillière's Clinical En-

docrinology and Metabolism 1994; 8: 577-599.

Hornbrook MC, Hurtado AV, Jhonson RE. Health care episodes: Definition,

measurement and use. Med Care Rev 1985; 42: 163-218.

Horton ES. NIDDM, the devastating disease. Diabetes Res Clin Pract 1995;

28 (suppl.): 3-11.

Howie JGR. Investigación en medicina general. Madrid: Díaz de Santos,

1992.

Hulka BS. Epidemiological applications to health service research. J Comm

Health 1978; 4: 140.

Hulka BS, Wheat JR. Patterns of utilization.The patient perspective. Med Ca-

re 1985;23:438-458.

Hull FM. The consultation process. En: Sheldon M, Brooke J y Rector A.

Decision-making in general practice. Londres: The McMillan Press Ltd.,

1985.

Hurt IR. Management decisions in subclinical thyroid disease. Hospital Prac-

tice 1995; 15: 43-50.


INE. Encuesta de morbilidad hospitalaria. Año 1994. Madrid: INE, 1997.

International Classification of Primary Care. Amsterdan: Amsterdan Univer-

sity, 1985.

Jenicek M, Cléroux R. Epidemiología. Principios, técnicas, aplicaciones. Bar-

celona: Salvat, 1987.

Jimeno A, Lou S, Monge JA. Estudio del colesterol sérico en población y sus

implicaciones en la práctica asistencial. Aten Primaria 1993; 11: 476-478.

Juncosa S. Medir y comparar la atención primaria: nuevas necesidades, nue-

vas herramientas. MEDIFAM 1996; 6: 316-320.

Juncosa S. Más y mejor investigación en servicios de Atención Primaria.

MEDIFAM 1998; 8: 1-7.

Kalimo E. Necesidad de los servicios sanitarios. En: Holland WW, Ipsen J,

Kostrzewsky J. Mediciones de los niveles de salud. Barcelona: Salvat,

1982; pp.:52-59.

Kannel WB, Castelli WP, Gordon T. Cholesterol in the prediction of atheros-

clerotic disease: New perspective based on the Framingham study. Am

Intern Med 1979; 90: 85-91.

Kannel WB. Contributions of the Framingham study to the conquest of co-

ronary artery disease. Am J Cardiol 1988; 62: 1109-1112.

Kasl SV. The health belief model and behavior related to chronic illness.

Health Education Monographs 1974;2:433-5433-35.


Kelley WN, Palella TD. Gota y otros trastornos del metabolismo de las puri-

nas. En: Harrison, Principios de Medicina Interna (7ª edic. esp.). México

D.F.: Interamericana McGraw-Hill, 1989; pp. 1983-1994.

Knottnerus JA. Medical decision making by general practitioners and specia-

lists. Fam Pract 1991; 8: 305-307.

Knottnerus JA, Metsemakers J, Hoppener P, Limonard C. Chronic illness in

the community and the concept of "Social Prevalence". Fam Pract 1992;

9: 15-21.

Kraswik A, Groenewegen PP, Pedersen V, Scholten P, Mooney G, Gottschan

A et al. Changin remuneration systems: Effects on activity in gneral prac-

tice. BMJ 1990; 300: 1.698-1.701.

Kristiansen IS, Holtedahl K. Effect of the remuneration system on the general

practitioners' choice between surgery consultations and home visits. J

Epidem Community Health 1993; 47: 481-484.

Kristiansen IS, Mooney G. The general practicioner's use of time: Is it in-

fluenced by the remuneration system?. Soc. Sci. Med. 1993; 37: 393-399.

Kurtz RS, Haddock C, Van Vinckle DC, Wang W. The effect of hearing im-

pairement on health services utilization. Med care 1991; 29: 878-889.

Laín Entralgo P. Historia de la medicina. Barcelona: Salvat, 1978.


Laine C, Davidoff F, Lewis CE, Nelson EC, Nelson E, Kessler RC. Important

elements of outpatient care: a comparison of patients' and physicians'

opinions. Ann Intern Med 1996; 125: 640-645.

Last JM. Diccionario de epidemiología. Barcelona: Salvat, 1989.

Lee DN, Gillis KT. Physicians payment reform: Preliminari results on access

to care. Inquiry 1993; 30: 417-428.

Lionis CD, Sasarolis SM, Koutis AD, Antonakis NA, Benos A, Papavasiliou

S y cols.. Measuring the prevalence of diabetes mellitus in a Greek pri-

mary health care district. Fam Pract 1996; 13: 18-21.

López A, Esnaola S, Guinea J, Gómez MC. Limitaciones del muestreo en es-

tudios de atención primaria: comparación de cuatro diseños muestrales.

Gac Sanit 1992; 6(28): 19-24.

López A, Díez S, Cura del I. Los nódulos tiroideos. FMC-Formación Médica

Continuada en Atención Primaria, 1997; 4: 347-358.

López D, Plaza I, Muñoz MT, Madero R, Otero J, Hidalgo I et al. Estudio de

Fuenlabrada: lípidos y lipoproteinas en niños y adolescentes. An Esp Pe-

diatr 1989; 31: 342-349.

Lou S, Arto A, Betorz JJ, Ucar F, Pons L. Los estudios descriptivos de la de-

manda asistencial. Aten Primaria 1990; 7: 468-470.

Mackenbach JP, Kunts AE, Cavelaars AJM, Groenhol F, Geurts JJM. Socioe-

conomic inequialities in western Europe. Lancet 1997; 349: 1.655-1.659.


MacMahon B, Pugh TF. Principios y métodos de epidemiología. México,

D.F.: La Prensa Médica Mexicana, 1975.

Mann JI, Lewis B. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en Gran

Bretaña. BMJ (ed esp) 1988; 3: 28-35.

Manzano JL. Anomalías del metabolismo purínico y pirimidínico. En: Charro

AL. Enfermedades del metabolismo. Madrid: CEA, 1988.

McCormick J, Skrabaneck P. La cardiopatía coronaria no puede prevenirse

mediante intervenciones de ámbito poblacional. Lancet (ed. esp.) 1989;

14; 114-117.

McCormick A, Fleming D, Charlton J. Morbidity Statistics from General

Practice. Fourth National Study 1991-1992. London: Office of Popula-

tion Censuses and Surveys (OPCS), Series MB5 no.3, 1995.

McGregor AM. Autoinmunity in the thyroid can the molecular revolution

contribute to our understanding?. Quartely J Med 1992; 297: 1-13.

McMahon SW, McDonald GJ, Blacket RB. Plasma lipoprotein levels in trea-

ted and untreated hypertensive men and women. The National Founda-

tion of Australia: Risck Factor Prevalence Study. Arteriosclerosis 1985; 5:

391-396.

Marión J, Peiró S, Márquez S, Meneu R. Variaciones en la práctica médica:

importancia, causas e implicaciones. Med Clin (Barc) 1998: 382-390.


Márquez E, Casado JJ, Sánchez JL. Epidemiología de las dislipemias en po-

blación general adulta en la zona básica de salud La Orden de Huelva.

Aten Primaria 1993; 12: 319-324.

Martín Andrés A, Luna del Castillo J. Bioestadística para las ciencias de la

salud. Madrid: Ediciones Norma, 1989.

Martín-Zurro A, Cano-Pérez JF. Atención primaria de salud. En: Martín A,

Cano JF, editores. Atención Primaria (3ª ed.). Barcelona: Doyma, 1994;

pp. 5.

Martínez de Aragón MV, Llácer A. Mortalidad en España en 1993. Ministe-

rio de Sanidad y Consumo. Bol Epidemiol Sem 1996; 4:177-188.

Martínez de Aragón MV, Llácer A. 1. Mortalidad en España en 1994. Minis-

terio de Sanidad y Consumo. Bol Epidemiol Sem 1997; 5: 57-68.

Matthew GK. Measuring need and evaluating services. En: McLachlan G ed.

Portfolio for health. Problems and progress in medical care. Essay on cu-

rrent research, Sixth series; Oxford University Press, 1971.

Meadows P. Variation of diabetes mellitus prevalence in general practice and

its relation to deprivation. Diabetic Medicine 1995; 12: 696-700.

Milne RM, Taylor MW, Taylor RJ. Audit of population in general practice:

the creation of a national resource for the study of morbidity in Scottish

general practice. J Epidemiol Community Health 1998; 52 (suppl 1): 20-

24.


Ministerio de Sanidad y Consumo. Consenso para el control de la colestero-

lemia en España. Madrid: MSC, 1989.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Estadísticas de salud 1978-1987. Informa-

ción sanitaria y epidemiología. Madrid: MSC, Dirección General de Sa-

lud Pública, 1991.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Consenso para la atención a las personas

con diabetes en España. Madrid: MSC, 1994.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud de España

1993. Madrid: MSC, 1995.

Modan M, Halkin H, Almog S. Hyperinsulinemia. A link betwen hyperten-

sion, obesity and glucose intolerance. J Clin Invest 1985; 75: 809-817.

Mooney G. Equity in healt care: confronting the confusion. Effective Health

Care 1983, 1: 179-184.

Montaner I, Llor JLl, Tellado JL, Custodi J, Pou R, Jove AM et al. Descrip-

ción de la demanda asistencial en la unidad docente de Tortosa. Aten

Primaria 1986; 3: 3-8.

Murray CJL, López AD. Global mortality, disability and the contribution of

risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: 1.436-

1.442.


Murray JP, Greenfield S, Kaplan SH, Yano EM. Ambulatory testing for capi-

tation and fee-for-service patients in the same practice setting: Relations-

hip to outcomes. Medical Care 1992; 30: 252-261.

Norussis MJ. SPSS/PC+ Advanced Statistics 4.0 for the IBM PC/XT/AT and

PS/2. Chicago: SPSS Inc., 1990.

Organización Mundial de la Salud. Diabetes Mellitus. Serie de informes

técnicos 727. Ginebra: OMS, 1985.

Opit LJ. ¿Como se debe generar y utilizar información sobre asistencia sani-

taria? OMS. Foro Mundial de la Salud 1987; 8: 447-456.

Ortega R, Francia F. La obesidad en la consulta de demanda. Aten Primaria

1990; 7: 14-20.

Ortún V, Gérvas J. Fundamentos y eficiencia de la atención médica primaria.

Med Clin (Barc) 1996; 106: 97-102.

Otero A. Aplicaciones de la epidemiología a la planificación sanitaria. Aten

Primaria 1993; 12: 633-634.

Palomo L, Moreno JM, Martín J, Cuesta P. Estudio de la demanda atendida

en las consultas de una zona rural de Cáceres. A propósito de un método

de registro y muestreo propios. Clínica Rural 1990; 335: 9-20.

Palomo L, Prieto L. Relaciones entre la hipercolesterolemia de la infancia y

el riesgo cardiovascular en el adulto. Niveles de detección e intervención.

MEDIFAM 1996; 6: 321-332.


Palomo L, García-Olmos L, Gérvas J, García A, López A, Sánchez F. Episo-

dios de enfermedad atendidos en medicina general/de familia, según me-

dio demográfico (I): morbilidad. Aten Primaria 1997a; 19: 469-476.

Palomo L, García-Olmos L, Gérvas J, García A, López A, Sánchez F. Episo-

dios de enfermedad atendidos en medicina general/de familia, según me-

dio demográfico (II): utilización. Aten Primaria 1997b; 20: 82-89.

Palomo L, Gérvas J, García A, Arriba de JLP, Velasco J, Tejerina M. Estado

de salud, capacidad de ayuda familiar y utilización de servicios sanitarios

por pacientes crónicos recluidos a domicilio. SEMERGEN 1998; 24:

441-453.

Panel de Expertos, Ministerio de Sanidad y Consumo, febrero de 1996. Or-

denación de recursos para la atención sanitaria de las personas con di-

abetes. Aten Primaria 1996; 17: 471-479.

Pascual JM, González C, Juan S, Sánchez C, Sánchez B, Pérez M. Impacto

de la diabetes mellitus en los costes de hospitalización. Med Clin (Barc)

1996; 107: 207-210.

Pastor R, López A, Pérez M, Gérvas J. Continuidad y longitudinalidad en

medicina general en cuatro paises europeos. Rev Esp Salud Pública 1997;

71: 479-485.

Paterson S, Ericsson M, Tibblir G. Practice variation in Swedish primary ca-

re. Scan J Prim Health Care 1997; 15: 68-75.


Peiró S, Meneu R. Variaciones en la práctica médica: implicaciones para la

práctica clínica y la política sanitaria. Gac Sanit 1998; 11: 55-58.

Plans P, Serra L, Castells C, Lloveras G, Pardell H, Salleras L. Epidemiología

de la obesidad en la población adulta de Cataluña. An Med Intern 1992;

9: 478-482.

Plaza I y Grupo de Expertos de las Sociedades Españolas de Cardiología, Pe-

diatría, Nutrición y Medicina Preventiva. Informe sobre el colesterol en

niños y adolescentes españoles. Rev Esp Cardiolog 1991; 44: 567-585.

Pearson N, O'Brien J, Thomas H, Ewings P, Gallier L, Bussey A. Collecting

morbidity data in general practice: the Somerset morbidity project. BMJ

1996; 312: 1517-1520.

Peris FJ, Rodríguez RM. Sistemas de registro para la información sanitaria en

asistencia primaria. Gaseta Sanitaria 1985; 4: 90-96.

Pressat R. Introducción a la demografía. Barcelona: Editorial Ariel, S.A.,

1970.

Pritchard P. Manual de atención primaria de salud. Su naturaleza y organiza-

ción. Madrid: Díaz de Santos, 1986.

Quiles J, Vioque J. Prevalencia de obesidad en la Comunidad Valenciana.

Med Clin (Barc) 1996a; 106: 529-533.


Quiles J, Vioque J. Validez de los datos antropométricos declarados para la

determinación de la prevalencia de obesidad. Med Clin (Barc) 1996b;

106: 725-729.

Quiles J, Vioque J. Prevalencia de obesidad en la Comunidad Valenciana.

Med Clin (Barc) 1997 (carta); 107: 319.

Radda G. Primary care research: the MRC's proposals. Br J General Practice

1998; 48: 872.

Reaven GM. Banting lecture 1988: role of insulin resistance in human disea-

se. Diabetes, 1988; 37: 1.595-1.607.

Reaven GM, Lithell H, Landsberg L. Hypertension and associated metabolic

abnormalities: the role of insulin resistance and the sympathoadrenal sys-

tem. N Engl J Med 1996; 334: 374-381.

Regidor E. Fuentes de información de mortalidad y morbilidad. Med Clin

(Barc) 1992; 99: 183-187.

Regidor E, Íñigo J, Sendra JM, Gutiérrez-Fisac JL. Evolución de la mortalidad

por las principales enfermedades crónicas en España, 1975-1988. Med

Clin (Barc) 1992; 99: 725-728.

Regidor E, de Mateo S, Rodríguez C, Gutiérrez JL. Evaluación de la signifi-

cación estadística y cálculo del intervalo de confianza de la razón de

mortalidad estandarizada. Gac Sanit 1993; 7: 237-243.


Regidor E, Gutiérrez-Fisac JL, Rodríguez C. Diferencias y desigualdades en

salud en España. Madrid: Díaz de Santos, 1994.

Regidor E, Rodríguez C, Gutiérrez-Fisac JL. Indicadores de salud. Tercera

evaluación en España del programa regional europeo Salud para Todos.

Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1995.

Rico A, Casado D. Descentralización sanitaria y reforma de la atención pri-

maria: Evaluación de resultados. Gac Sanit 1998; 12 (Suppl. 1): 10.

Riesco M, Barceló A, Pérez G, Ribes JL. Valoración de un protocolo dia-

gnóstico de disfunción tiroidea. Aten Primaria 1997; 20: 355-359.

Ripoll MA, Alda C, Pérez M, Gérvas J. Estudio de la demanda de pruebas de

laboratorio en atención primaria. Aten Primaria 1995; 16: 73-78.

Roos NP, Shaphir study on aging. Preliminary findings on health care utiliza-

tion by the elderly. Med Care 1981; 19: 644-657.

Romero L, Álvarez C, Velasco C, Ayala S, Oria A, Ruiz de Adana M. Estudio

de la morbilidad crónica en un centro de salud. Aten Primaria 1987; 4:

397-401.

Ros E. El colesterol en niños y adolescentes españoles. Perspectivas inciertas

para el riesgo cardiovascular de la población. Med Clin (Barc) 1991; 97:

377-379.


Ros E. Sigue el debate sobre el tratamiento de la hipercolesterolemia en la

prevención primaria de la enfermedad coronaria. ¿Qué ha hecho el co-

lesterol para merecer esto?. Med Clin (Barc) 1997; 109: 542-545.

Rosell M, Bolíbar B, Juncosa S, Martínez C. Episodio: concepto y utilidad en

la atención primaria. Aten Primaria 1995; 16: 633-640.

Roselló R, Rodríguez T. Hiperuricemia y gota. Aten Primaria 1992; 10: 680-

684.

Rosenstock IM. Historical origins of the health belief model. Health Educ

Monographs 1974;2:328-35

Roubenoff R, Klag MJ, Mead LA. Incidence and risk factors for gout in white

men. JAMA 1991; 266: 3004-3007.

Royal College of General Practitioners. The future general practitioners. Le-

arning and teaching. London: Royal College of General Practitioners and

Britis Medical Journal, 1972.

Royal College of General Practitioners. The classification and analysis of ge-

neral practice data. Occasional paper N. 26. London: RCGP, 1986.

Royal College of General Practitioners. The interface study. London: RCGP,

1990.

Rozadilla JR, Urgell JS, Águila M, Cervera J, Cabau H, Pardell MA. Prevalen-

cia de sobrepeso y obesidad en relación con la presión en la provincia de

Lérida. Hipertensión 1989; 6: 230-232.


Rozman C. Enfermedades de las glándulas endocrinas. Endocrinología. En:

Farreras-Rozman. Medicina Interna (8º edic.), Barcelona: Editorial

Marín, S. A., 1975: 651-795.

Rozman C, Ribas M. Enfermedades del metabolismo y de la nutrición. En:

Farreras-Rozman. Medicina Interna (8º edic.), Barcelona: Editorial

Marín, S.A., 1975: 509-650.

Rué M, Borrell C. Los métodos de estandarización de tasas. Revisiones en

Salud Pública 1993; 3: 262-295.

Sáenz MC, González R, Valero LF, Mirón JA. Morbilidad en el medio rural.

Estudio comparado de dos métodos de obtención de datos. Rev San Hig

Pub 1993; 67: 485-495.

Saint Vincent Declaration, The. Diabetes care and research in Europe. Dia-

betologia 1990; 10 (supl): 143-144.

Sala J, Riba MD, Manresa F. Estudio comparado de la actividad asistencial

ambulatoria: la visita y el episodio de atención. Aten Primaria 1996; 17:

114-122.

Sánchez M, Coca A. Insulinorresistencia, metabolismo celular del calcio e

hipertensión arterial esencial. Papel del músculo esquelético. Med Clin

(Barc) 1996; 107: 102-106.

Sánchez JI, Carratalá M, Molina M, Server L, Valencia P, Fernández-

Cañadas JM. La magnitud de la gordura: prevalencia y tipo de obesidad


en la población adscrita a un centro de salud. Aten Primaria 1988; 21:

159-164.

Sarlio-Lähteenkorva S. Relapse stories in obesity. Eur J Public Health 1998;

8: 210-216.

Sattar N, Jaap AJ, MacCuish AC. Hormone replacement therapy and cardio-

vascular risk in post-menopausal womwn with NIDDM. Diabet Med

1996; 13: 782-788.

Sawin C, Castelli W, Hershman J, McNamara P, Bacharach P. The aging thy-

roid. Thyroid deficiency in the Framingham study. Arch Intern Med

1985; 145: 1.386-1.388.

Schlaud M, Brenner MH, Hoopmann M, Schwartz FW. Approach to the de-

nominator in practice-based epidemiology: a critical overview. J Epide-

miol Community Health 1998; 52 (suppl 1): 13-19.

Schellevis FG, Van der Velden J, Van de Lisdonk E, Van Eijk JThM, Van

Weel C. Comorbidity of chronic diseases in general practice. J Clin Epi-

demiol 1993; 46: 469-473.

Schellevis FG, Van de Lisdonk EH, Van der Velden J, Hoogbergen SHJL,

Van Eijk JThM, Van Weel C. Consultation rates and incidence of inter-

current morbidity among patients with chronic disease in general practi-

ce. British J General Practice 1994; 44: 259-262.


Schor E, Starfield B, Stidley CH, Hankin J. Utilization and effects of family

membership. Medical Care 1987; 25: 616.

Scott R. Las funciones del médico en la colectividad. En: Organización

Mundial de la Salud (OMS), Cuadernos de Salud Pública nº 20. Ginebra:

OMS, 1964: 9-22.

Serdio de, E. La atención primaria de salud. En: SESPAS. La salud y el sis-

tema sanitario en España. Informe SESPAS 1995. Barcelona: SG edito-

res, 1995; pp. 239-249.

Serra Ll, Canela J, Gavalda M, Jover Ll, Salleras Ll, Lloveras G. Bocio endé-

mico y deficiencia de yodo en Cataluña. Endocrinología 1987; 34 (supl.

2): 35-46.

Serra M, Méndez MA, Davins J, Borrell M, Baxarias J, Ríos L. Patología ti-

roidea en un centro de salud. Aten Primaria 1995; 15: 457-460.

Serra Majem L. Sobrepeso y obesidad como problema de salud pública. En:

Serra L, Aranceta J, Mataix J, editores. Nutrición y Salud Pública. Méto-

dos, bases científicas y aplicaciones. Barcelona: Masson, 1995: 237-243.

Serrano-Ríos M, Moy CS, Martín-Serrano R. Incidence of type I (insulin-

dependent) diabetes mellitus in subjects 0-14 years of age in the Comu-

nidad de Madrid, Spain. Diabetologia 1990; 33: 422-424.


SESPAS. Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria.

Informe SESPAS 1993: La salud y el sistema sanitario en España. Barce-

lona: SG editores, S.A., 1993.

Shanks J, Kheraj S, Fish S. Better ways of assessing health needs in primary

care. Requires adapting conventional methods. BMJ 1995; 310: 480-481.

Sierra A, Torres A. Enfermedades crónicas. Epidemiología y prevención de

las enfermedades cardiovasculares. En: Piédrola G, Domínguez M, Cor-

tina P, Gálvez R, Sierra A, Sáenz MC et al. Medicina preventiva y salud

pública. Barcelona: Salvat (8ª edic.), 1988; pp. 691-704.

Simons R, Simon J, Demers L. Thyroid dysfunction in elderly hospitalized

patients. Effect of age and severity of illness. Arch Intern Med 1990; 150:

1249-1253.

Skrabaneck P, McCormick J. Sofismas y desatinos en medicina. Barcelona:

Doyma, 1992.

Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Consenso es-

pañol 1995 para la evaluación de la obesidad y para la realización de es-

tudios epidemiológicos. Med Clin (Barc) 1996; 107: 782-787.

Solon JA, Feeney JJ, Jones SH, Rigg DR, Sheps CG. Delineating episodes of

medical care. Am J Public Health 1967; 57: 401-408.

a del usuario del sistema base de SPSS 7.5 para Windows. Chicago: SPSS

Inc., 1997.


Stamber J. Epidemic obesity in the United States. Arch Inter Med 1993; 153:

1040.

Starfield B, Hankin J, Steinwachs D et al. Utilization and morbidity: Random

of tandem?. Pediatrics, 1985; 75: 241.

Starfield B. Primary care: concept, evaluation and policy. Nueva York: Ox-

ford University Press, 1992.

Starfield B. Primary care: is it essential. Lancet 1994; 344: 1.129-1.133.

Starfield B, Powe NR, Weiner JR, Stuart M, Steinwachs D, Hudson S y cols..

JAMA 1994; 272: 1903-1908.

Starfield B. Prioridades y futuro de la investigación en atención primaria.

Cuadernos de Gestión 1997; 3: 201-210.

Struss AL. Chronic illness and the quality of life. (2ª ed.) San Luis: The CV

Mosby Company, 1984; pag. 1-21.

Surks MI, Ocampo E. Subclinical thyroid disease. Am J Med 1996; 100: 217-

223.

Swislocki AL, Hoffmann BB, Reaven GM. Insulin resistance, glucose intole-

rance and hiperinsulinemia in patients with hypertension. Am J Hyper-

tens 1989; 2: 419-423.

Thacker SB, Berkelman RL. Epidemiologic Reviews 1988; 164-190.

Thom DH, Campbell B. Patient-physician trust: an exploratory study. J Fam

Pract 1997; 44: 169-176.


Tijhuis MAR, Flap HD, Foets M, Groenewegen PP. Selection in the social

network. Effects of chronic diseases. Eur J Public Health 1998; 8: 286-

293.

Tormo MJ, Navarro C, Chirlaque MD, Pérez D. Factores de riesgo cardiovas-

cular en la región de Murcia, España. Rev Esp Salud Pública 1997; 71:

515-529.

Torroba I, Puigdevall V, Laudo C, San Martín L. Disfunción tiroidea sub-

clínica en atención primaria. Aten Primaria 1998; 21: 245-250.

Tratados Hipocráticos. Introducción, traducción y notas de Mª del Águila

Hermosín Bono. Madrid: Alianza Editorial, 1996.

Trucco M, Laporte R. Exposure to superantigens as an immunogenetic ex-

planation of type I diabetes mini-epidemics. J Pediatr Endocrinol Metab

1995; 8: 3-10.

Tunbridge W, Evered D, Hall R, Appleton D, Brewis M, Clark F et al. The

spectrum of thyroid disease in a community; the Whickham survey. Clin

Endocrinol (Oxf) 1977; 7: 481-493.

Turabián JL, Baltuille C, Rodríguez J, Velasco B, García C, Fernández de Ve-

lasco M. Los síndromes comunitarios como método de clasificación de

pacientes en Medicina de Familia. MEDIFAM 1997; 7: 154-159.


Unger RM, Foster DW. Diabetes Mellitus. In: Wilson JD, Foster DW. Wi-

lliams. Textbook of endocrinology. Philadelphia: W. B. Saunders Com-

pany (8 th ed), 1992; pp. 1.255-1.333.

Urbanos R. Equidad horizontal en la provisión pública de servicios de salud:

un análisis aplicado al caso español. II asamblea General de la Asocia-

ción Española de Economía Pública. Madrid, 18-19 de Diciembre de

1997 (mimeo).

Urbanos R. Desigualdad de utilización en la atención sanitaria pública.

¿Cuáles son sus factores determinantes?. Gac Sanit 1998; 12 (Suppl. 1):

6.

Van den Akker M, Buntinx K, Metsemakers JFM, Roos S, Knottnerus A.

Multimorbidity in general practice: Prevalence, incidence, and determi-

nants of co-occurring chronic and recurrent diseases. J Clin Epidemiol

1998; 51: 367-375.

Van der Velden J, de Bakker DH, Claessens AAMC, Schellevis SG. Morbidi-

ty in General Practice. Duch National Survey of General Practice.

Utrech: Netherlands Institute of Primary Health Care, 1992.

Van der Velden J, Abrahamse H, Donker G, Van der Steen J, Van Sonsbeek

J, Van der Bos G. What do health interview surveys tell us about the pre-

valences of somatic chronic diseases?. A study into concurrent validity.

European Journal Public Health 1998; 8: 52-58.


Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F

et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year

follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 43: 55-

68.

Van Weel C. Work medical team. Lancet 1994; 344: 1.276-1.279.

Van Weel C. Validating long term morbidity recording. J Epidemiol Commu-

nity Health 1995; 49 (supl. 1): 29-32.

Van Weel C. Chronic diseases in general practice: the longitudinal dimen-

sion. Eur J General Practice 1996; 2: 17-21.

Vega AT, Gil M, Ruiz C, Zapatero E, Red de Médicos Centinelas de Castilla

y León. La Red de Médicos Centinelas de Castilla y León: Aplicación del

análisis de conglomerados para la obtención de una población represen-

tativa. Gac Sanit 1990; 4: 184-188.

Vega AT, Gil M, Ruiz C. Demanda y descripción de test VIH en atención

primaria. Registro de la Red de Médicos Centinelas de Castilla y León en

1991, 1992 y 1993. Gac Sanit 1996; 10: 25-33.

Verbrugge LM. Longer life but worsening health: trends in health and morta-

lity of middle age and older persons. Milbank Mem Fund Quartely 1984;

62: 473-519.

Wang TT, Soifer SJ. Determinants of physician utilization: A causal analysis.

J Health Soc Behaviour 1974; 15: 100-8.


Wennberg JE. Dealing with medical practice variations: a proposal for action.

Health Affairs 1984; 3: 6

White KL, Williams F, Greenberg B. Ecology of medical care. N Engl J Med

1961; 265: 885-889.

Whitelaw FG, Nevin SL, Taylor RJ, Watt AH. Morbidity and prescribing pat-

terns for the middle-aged population of Scotland. British J General Prac-

tice 1996; 46: 707-714.

Wilson A. Consultation lenght in general in general practice: a review. Br J

Gen Pract 1991; 41: 119-22.

Wingert TD, Kralewski JE, Lindquist T, Knuton DJ. Constructing episodes of

care from encounter and claims data: some methodological issues. Inqui-

ry 1996; 32: 430-433

Wolf AM, Colditz GA. Social and economic effects of body weight in the

United States. Am J Clin Nutr 1996; 63(supl): 466-469.

Wolinski FD, Mosely RR, Coe RM. A cohort analysis of the use of health

services by elderly americans. J Health Soc Behav 1986; 27: 109-120.

World Health Organization. World Health Statistics Annual. Ginebra: WHO,

1989.

Zimmet PZ, McCarty DJ, de Courten MP. The global epidemiology of non

insulin dependent diabetes mellitus and the metabolic syndrome. J Di-

abetes Complications 1997; 11: 60-68.


Zorrilla B, Cantero JL, Martínez M y Red de Mádicos Centinelas de la Co-

munidad de Madrid. Estudio de la diabetes mellitus no insulinodepen-

diente en atención primaria en la Comunidad de Madrid a través de la

red de médicos centinelas. Aten Primaria 1997; 20: 543-548.

Tesis 4.1 copia · "Vive como si fueras a morir mañana. Aprende como si fueras a vivir siempre."...

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