TERCERA REUNION: ECONOMIA Y FINANCIAMIENTO DE LA SALUD'

Educ Med Salud, Vol. 22, No. 4 (1988)

TERCERA REUNION: ECONOMIA YFINANCIAMIENTO DE LA SALUD'

INTRODUCCION

La creciente complejidad de los problemas en el campo de lasalud pone de manifiesto la necesidad de redefinir el perfil del liderazgo enel sector.

Por lo tanto, es necesario capacitar a profesionales familiariza-dos con el análisis, la interpretación, creación y aplicación de conoci-mientos que les permitan responder a las nuevas situaciones creadas por elproceso de desarrollo.

Dentro de ese marco, la Organización Panamericana de la Sa-lud, la ALAESP y la ASPH han promovido, en una primera etapa, laprofundización del debate alrededor de seis capítulos temáticos, consi-derados prioritarios, a través de reuniones realizadas en 1987 en distintasescuelas de salud pública de América Latina. El objetivo final es delinearlas bases de un proceso de cooperación interinstitucional a ser implemen-tado en 1988.

Además de estimular el fortalecimiento y el desarrollo de lasinstituciones involucradas, el proceso de cooperación busca, princi-palmente movilizar y administrar el conocimiento disponible en el sentidode la capacitación del nuevo estilo de profesional requerido.

La información completa sobre los antecedentes y propósitos delas reuniones de cooperación se presentan al principio de este mismo nú-mero de Educación Médica y Salud.

En la inauguración participaron el Coordinador del Departa-mento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad deBuenos Aires, el Representante de la OPS en Argentina, el Decano de laFacultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires y los Represen-tantes de ALAESP y ASPH, quienes dieron la bienvenida a los partici-pantes y explicaron los objetivos de la reunión.

Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires,Argentina, 20-24 de julio de 1987.

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RESUMEN DE LOS TRABAJOS Y PRESENTACIONES

La reunión fue convocada sobre la base de dos documentos detrabajo, a los cuales se agregaron varios otros sobre temáticas diversas.Aquí se expone apenas una descripción de los días de debate, que muestrala problemática enfrentada por un grupo interdisciplinario abordando untema de compleja articulación entre sus dos componentes principales: laciencia económica y la ciencia de la salud.

Organización y comportamiento de los mercados prestadores

El documento de referencia de la reunión, "Organización ycomportamiento de los mercados prestadores: una propuesta metodoló-gica para el estudio del funcionamiento del sector salud", presentado porel Dr. Jorge Katz (anexo a este informe), abordó desde una perspectivadinámica el problema de las estructuras de mercado en el área economíade la salud y la interacción entre ellas. La discusión mostró el carácterdistributivo que tiene la relación entre los mercados a partir de estructurasen sí mismas contradictorias, donde el excedente de oferta convive con laescasez en la desigualdad social. En alguna medida, el trabajo hace refle-xionar sobre una especie de tendencia sui generis a la "sobre-producción"de personal, fármacos y establecimientos de internación en un escenariodonde existen importantes demandas insatisfechas. El enfoque, al desta-car las desproporciones cualitativas mencionadas, sienta las bases para lacomprensión de la organización y movimiento sociopolítico de los gruposque conviven en una permanente competencia entre sí. De esta manera,desde la economía se abre el campo para la investigación social y políticade la puja distributiva entre los mercados de la salud. Al mismo tiempo,quedan visibles algunos trazos estructurales que deben ser tenidos encuenta al momento de formular políticas de salud, si se quiere evitar queestas últimas sean neutralizadas por procesos que operan más allá de laintervención y poderes del Estado.

Apoyo económico a las estrategias nacionales de salud para todos

A continuación hubo comentarios del Dr. César Vieira, Coor-dinador del Programa de Desarrollo de Políticas de Salud de la OPS, so-bre el documento de apoyo económico a las estrategias nacionales de saludpara todos (Discusiones Técnicas de la OMS, mayo, 1987). La exposiciónmostró desde diversos ángulos la relevancia del estudio de la economía dela salud en forma profesional. De esta manera se reconoce lo que los espe-cialistas de la salud deben otorgar a los economistas y el esfuerzo que estosotros deben hacer para comprender las particularidades de un sectordonde consideraciones sociales ajenas a los principios de la rentabilidad

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económica tienen un peso fundamental. El argumento expuesto señalóque la crisis económica de los años 1980, al realzar la escasez de los recur-sos ha potenciado el interés por la economía de la salud y los problemasinherentes al financiamiento. En ese sentido, el documento de la Organi-zación Mundial de la Salud, si bien conserva su vocación igualitaria, haceun llamado a la realidad al reconocer que la meta de salud para todos correel riesgo de no ser alcanzada por muchos países y para muchas personasdentro de distintas naciones.

De esta manera, queda abierta una agenda amplia que fija unmarco para orientar las discusiones permitiendo interpretar críticamentelos objetivos generales del programa de salud global, a la luz de lo queocurre en cada país, y que señala la recomendación de investigar y capaci-tar personas para atacar la situación en sus propias fuentes.

Escuela de Salud Pública de Buenos Aires

La presentación siguiente estuvo a cargo del Dr. NorbertoBaranchuk, Director de la Escuela de Salud Pública de Buenos Aires,quien argumentó que la economía y el financiamiento de la salud debenresponder a las particularidades propias de los diferentes países conniveles de evolución diferenciados. Para las naciones latinoamericanas, elproblema es doble, por un lado enfrentar un sistema de succión del exce-dente económico que es transferido al exterior y por el otro delinear unaestrategia dentro de las opciones que presenta la estructura del mundoactual. Salvo que se quiera responder en forma espontánea a los estímulosprovocados por las relaciones internacionales, la inversión de recursos deinvestigación en ciencias básicas y en la formación de una infraestructurafíisica y humana de elevado nivel es central para el desarrollo del país. Enese sentido, hay que definir cuántos expertos en economía y financia-miento requiere el país, cuál es el nivel de penetración del tema en elcurrículo de las carreras relacionadas a la salud pública, qué habilidadesdeberán adquirirse para alcanzar eficiencia en el proceso enseñanza-aprendizaje y qué porcentaje de la carga horaria debe ser destinado al es-tudio de la economía.

UniversidadJaveriana de Colombia

A continuación el Dr. Freddy Velandia, de la UniversidadJaveriana de Colombia, describió aspectos generales de la estructura y or-ganización del sistema de salud en su país. Se hizo referencia al nivel delgasto, los problemas fiscales del Estado; la subutilización de recursos, elaumento del pago privadlo, la dirección de las políticas gubernamentales yla falta de integración institucional entre los sectores de salud y economía.Finalmente, señaló la necesidad de orientar al egresado a utilizar en forma

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eficiente los recursos disponibles, lo que implica familiarización con losconceptos de escasez, y la toma de decisiones de asignación a niveles di-ferenciados de complejidad que permitan junto al estudio de la teoría ma-croeconómica y los planes políticos del gobierno un resultado consistentetanto en términos políticos como de administración financiera dentro delsistema.

Universidad Federal de Rio de Janeiro

El Prof. Fernando Rezende da Silva, de la Universidad Federalde Rio de Janeiro, abordó el problema de las restricciones financieras ysus relaciones con los aspectos generales de las políticas sociales y los obs-táculos a la implementación de medidas de reforma. El trabajo señala lanecesidad de contemplar la razón existente entre el costo de capital y elcosto de operación para inversiones de naturaleza diversa. Como en elcaso de las inversiones en infraestructura social esta razón es elevada.Poner en funcionamiento y mantener los establecimientos resulta rápida-mente mas oneroso que la inversión inicial; en un contexto de restric-ciones de los ingresos presupuestarios, la política social encuentra even-tualmente límites concretos de financiamiento. En esas situaciones, lahistoria del caso brasileño muestra que puede sobrevenir un período derestricción y corte en los gastos públicos, la privatización de la atención dela salud y un agravamiento de la concentración de los recursos, mientrasno se resuelve el problema de la equidad social. El financiamiento y lanecesidad se mueven en forma inversa.

Escuela de Salud Pública de Michigan

La presentación del Prof. Leon Wyszenwianski, de la Escuelade Salud Pública de Michigan, se refirió a la descripción del curso deMaestría en Salud Pública y de Maestría en Administración de Salud desu Universidad. El curso de Maestría de Administración de Salud com-prende un programa para los que pretenden ocupar posiciones en la ad-ministración o entes involucrados en el financiamiento del sector. El ori-gen de los estudiantes es variado, observándose la presencia de graduadosde diversas áreas del conocimiento. El entrenamiento dura dos años y elnúcleo del curso comprende áreas del conocimiento tales como: organiza-ción y financiamiento de la atención médica; bioestadística; gobierno yorganización comunitaria; conducta organizacional; economía de salud(que incluye microeconomía); análisis financiero; administración con-table y financiamiento de corporaciones.

En el área de organización y financiamiento de la atención mé-dica el curso discute problemas varios: origen y destino del gasto, causasdel incremento del mismo, costos, explicaciones de diversas teorías, finan-

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ciamiento de los servicios, aplicación de los principios del seguro a la sa-lud, beneficios de la asistencia médica, cantidad y calidad de los servicios ysu relación con las f)rmas de pago. En el área de microeconomía se discutela teoría a nivel intermedio y cubre tópicos como demanda y la imperfec-ción de mercados. Este curso es la base para avanzar hacia la discusión dela economía de la salud que se refiere a la producción de la salud, los mer-cados prestadores y la regulación de la competencia entre otros. El área deadministración contable exige conocimientos previos para abordar ele-mentos de contabilidad y está dirigida a proveer nociones de contabilidaden el sistema de salud, la elaboración de presupuestos y la toma de deci-

siones. El análisis de financiamiento de corporaciones incluye las técnicasde costo-beneficio, así como la aplicación de capital en el sector salud. Elcurso finalmente considera también aspectos políticos, ideológicos ygenerales del sistema. En los tramos iniciales por ejemplo, se discuten losvalores sociales, las relaciones entre la forma de visualizar la salud y laorganización del sistema, los resultados diferentes de la planificación en

función de distintos objetivos (satisfacción de necesidades o de la de-rnanda). En general este encuadramiento de lo económico dentro de unescenario mas amplio permite no solamente brindar conceptos de base,

sino también facilitar que el enfoque económico se transfiera a otroscursos.

Universidad de Pittsburgh

La exposicin del Prof. Gordon MacLoud, de la Universidadde Pittsburgh, se refirió a los programas del curso de Administración de laSalud de su Universidad y su posterior cambio por un programa inter-escuelas en Administración de la Salud, ofrecidos en cooperación por lasescuelas de Empresas y de Salud Pública. De acuerdo al expositor. el pro-grama de Maestría en Administración de Salud está dirigido a transferirhabilidades, valores y conceptos para alcanzar posiciones de jerarquía enla administración de salud. Las habilidades incluyen la solución de proble-mas, el mejoramiento organizacional y el uso efectivo de relaciones inter-

pe:rsonales. Los valores personales, sociales y éticos son desarrollados paraguiar las elecciones de los administradores. Los conceptos adquiridos per-miten la comprensión de los procesos básicos de desarrollo y adjudicaciónde recursos en las instituciones del sector público y privado, así como elentendimiento de los procesos de formulación de políticas relevantes alsector salud. El currículo enlaza cursos de la Escuela de Salud Pública y dela Escuela de Empresas en proporciones semejantes. Cada estudiante deberealizar su trabajo en cuatro áreas funcionales: administración financiera,administración de recursos humanos, administración de mercadeo y ad-ministración de operaciones durante el curso del programa de dos años,que contiene también una residencia de cuatro meses de duración.


Universidad de San Diego

El Prof. Robert Seidman, de la Universidad de San Diego,completó el abordaje descriptivo de los programas académicos en el áreade salud, destacando que esta estructura del currículo corresponde a unmodelo típico de los Estados Unidos, donde la carga académica en el áreade las ciencias económicas se mantiene aproximadamente en un 25 a 30%del programa total. El expositor hizo una introducción para afirmar quelos recursos siempre son escasos para alcanzar importantes objetivos ensalud y que esos recursos son a menudo utilizados en forma ineficiente.Dado el interés de mejorar su utilización, y en vista del alto porcentaje delPNB en los Estados Unidos así como la creciente complejidad de la or-ganización del sector salud, la pregunta relevante que enfrentan los pro-gramas de las escuelas de salud pública se refiere no tanto a si debe en-señarse análisis económico y financiero a los estudiantes, sino en quécantidad y a qué nivel se deben enseñar esos conocimientos. Tal vez, elnivel de instrucción pudiera ser guiado por la comparación entre los bene-ficios percibidos al agregar material económico y los costos resultantes alsuprimir otras materias que aquellos reemplazan. En la actualidad existeuna gran variación tanto en extensión como en profundidad de la instruc-ción económica incorporada a los programas de salud pública norteameri-canos. Si bien parece deseable utilizar economistas con conocimiento delas características poco usuales, tanto institucionales como económicas delsector salud, es también muy importante dar alguna instruccióneconómica a los profesionales en salud pública, puesto que ellos sabránentonces cuándo y cómo preguntar a los economistas, estarán capacitadospara entender las respuestas y podrán desarrollar investigaciones conjun-tas con los mismos profesionales del área económica. Mas allá de las es-tructuras productivas específicas de cada país (capitalismo, socialismo,economía mixta) aquellos que deben formular las políticas de salud en-frentan el problema de usar recursos en la forma más eficiente posible. Enese sentido existen algunos principios y herramientas básicas que puedencolaborar en el alcance de ese objetivo: costo de oportunidad, ingreso ycosto marginal, oferta y demanda, análisis costo-beneficio y análisis costo-eficiencia.

BUSQUEDA DE INTEGRACION DE LAS EXPOSICIONES

De esta breve referencia a las exposiciones presentadas se des-prende la heterogeneidad de los temas abordados. Para recapitular:

* Las estructuras de mercado y su interrelación.

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* El carácter orientador y realista del documento en apoyo de lameta de salud para todos.

* Las perspectivas de desarrollo y el papel de la investigación enAmérica Latina.

* Las características salientes del sistema de salud colombiano.* Las restricciones financieras y las políticas sociales.* Las características de los programas académicos norteame-

ricanos.

Hacia el final de las exposiciones quedó claramente establecidoque el grupo debía iniciar la tentativa de integrar la valiosa informaciónbrindada por los expositores y comentaristas a partir de una situación deheterogeneidad conceptual, teniendo en cuenta la necesidad fiinal de es-tablecer pautas de cooperación en términos de infraestructura, docencia einvestigación.

Inicialmen te se adoptó la metodología de elaborar una matrizdonde se destacaron los principales temas y se indicó su importancia re-lativa frente a las actividades mencionadas en el párrafo anterior. Se ob-servó que el espectro de temas aparecían en forma desordenada y que po-drían ser en principio organizados en base a dos parámetros principales:por un lado la distinción a partir del nivel de análisis, sea este de tipomicro o macroeconórnico y por el otro, en base a la integración temáticaposible.

Mas aún, hacia el final del tercer día de deliberaciones, fuequedando en claro que las tareas académicas debían ser centradas a partirde la actividad de investigación en cada uno de los respectivos países, yque la docencia debería ir o adherida a las actividades de investigacióngeneradoras del conocimiento o alternativamente ser en sí misma una do-cencia practicada sobre la base de resolución de problemas.

Las características de las pautas que surgieron de la evoluciónde ideas generadas por el propio grupo entonces fueron:

* Necesidad de ordenar los temas para la actividad futura.* Relativización de su valor, a la luz de la necesidad de reela-

borar, ampl:iar y corregir los temas mencionados conforme a lasrealidades propias de cada país.

* Elaboración de un esquema conceptual que permita integrarlos distintos presupuestos y valores que subyacen las diferentesáreas del conocimiento.

El cuarto día, se avanzó en dirección a la síntesis, al ordena-miento y apertura hacia nuevas áreas. Se presentó un modelo de apro-xirnaciones sucesivas destacando los siguientes campos de intercambiofuturo.


1. Macroeconomía política

Se propuso una perspectiva amplia que tuviera en cuenta elproceso de desarrollo y la teoría política. Así, la función del Estado, losconflictos distributivos y las experiencias conocidas en América Latinapueden ser analizadas. Se citaron a modo de ejemplo los siguientes temas:

a) Relación entre las políticas sociales y la dinámica económicay demográfica

· El proceso productivo y la salud.· La relación dinámica entre la situación social y de salud y

la evolución del mercado de trabajo.· Empleo, concentración del ingreso y mortalidad infantil.· Marginalización y demandas de políticas sociales.* Relación entre dinámica demográfica y mercado de tra-

bajo.* Cambio de la estructura etaria de la población y movi-

miento de las políticas sociales.* Flujo migratorio interno, prioridades del gobierno y estra-

tegias de descentralización de servicios y prestaciones.· El mercado laboral y la seguridad social.· Ciclo económico, niveles de empleo y alteración de los

niveles de financiamiento.· Impacto de las políticas de empleo, industrialización e in-

gresos sobre salud.

b) Relación entre políticas sociales, saludy finanzas públicas

· Deuda externa, proceso de ajuste y repercusión sobre elgasto y la distribución de servicios sociales.

* Impacto social de las políticas de ajuste recesivas.· Otras alternativas de ajuste.· Desmantelamiento del sector público, reforma del Estado

y la reducción presupuestaria para políticas sociales.· Variaciones en la fuentes de financiación.· Financiamiento internacional y análisis económico de

proyectos.· Evolución de diferentes padrones de financiamiento y sus

consecuencias sobre las políticas sociales.· Impacto sobre cobertura.· Expansión de mecanismos alternativos de financiamiento,

ahorro compulsivo y transferencias de recursos del Estadoa empresas estatales.

· Dificultades crecientes para implementar políticas so-ciales.

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* Relaciones institucionales entre el Estado y el sistema deseguridad social.

* Proyectos para su articulación.* Relación entre sindicatos y seguridad social, y seguridad

social y Estado.* Dinámica de esas relaciones y su impacto en la atención de

la salud.* Alteraciones en el padrón de financiamiento y su impacto

redistributivo.* Identificación de beneficiarios de los cambios en las

fuentes de recursos.* Regresividad del sistema tributario, políticas sociales y la

compensación de las desigualdades.* Dirección de los cambios en las políticas sociales en lati-

noamérica, a la luz de la regresividad de los sistemas tri-butarios.

* La teoría de la crisis del "Estado de Bienestar" y la eva-sión y regresividad tributaria.

* Restricciones financieras y su efecto sobre la accesibilidady equidad en el sistema de salud.

* La privatización del sistema de salud y su impacto sobre laequidad, cobertura, costo y calidad de la atención.

* La apariciórn del capital financiero y su impacto sobre lamorfología y organización del sistema de salud.

* Papel del capital financiero dentro del mercado y modelajede politicas de salud.

* Capital financiero, seguros médicos y compañías de pre-pago y direccionalidad de los servicios.

* Impacto del capital financiero sobre los mecanismos deconcentración y movilización de los recursos.

c) Estado, economnía y salud

* Evolución del sector público para la atención de la salud.* Las obras sociales y el acceso de la población a la medicina

privada.* Atraso del sector público e incapacidad de acompañar la

demanda de servicios.o El Estado y la economía.o La lógica de la rentabilidad y la privatización de los servi-

cios.* La atención no rentable y la concentración de sus servicios

en el Estado.* El Estado residual y la expansión de la medicina lucrativa.


* Estado, obras sociales deficitarias y subsidios.* Tecnología de alta complejidad y la privatización de la

atención médica.* La política económica y su impacto social.* Cambios de políticas y su impacto en la salud.* El rol de los profesionales de salud para analizar y contes-

tar la visión de las políticas de los ministerios de economía.* Las políticas sociales, función cambiante del Estado y la

sociedad civil.* El proceso decisorio en el Estado.* La relación incierta entre la racionalidad de las decisiones

y la formación técnica de los agentes en salud.* Decisiones basadas en consideraciones de orden político.* Discursos y decisiones divergentes y paralelos.* Factores de poder exteriores al sistema de salud y su in-

fluencia sobre el mismo.* Neutralización de la racionalidad económica por los fac-

tores de poder.* Experiencias y fracasos latinoamericanos de los análisis de

costos y uso de la función de producción en el sistema desalud.

* Necesidad de planificación estratégica.* Experiencias de políticas inconvenientes ante la falta de

planificación.* La transición democrática y las políticas sociales de apoyo.* El sistema de salud y el poder.* La opinión de los sectores de bajos ingresos.* Necesidad de introducir mecanismos de control en el

manejo del sistema de salud.* Inversión de la solidaridad ante la falta de participación y

control del sistema por la población.* Aspectos ideológicos del sistema salud-enfermedad.* Importancia y posibilidad de cambios de comportamiento

para la adquisición de un mejor nivel de salud.* Clarificación de las políticas y los cambios de actitudes.* Traslado de la atención de la salud del hospital a la peri-

feria.* Los niveles de capacidad operativa del sector salud y el rol

de la infraestructura administrativa en el bloqueo de laspolíticas.

* Las políticas sociales y la necesidad de una visión globali-zadora.

* Identificación de las relaciones entre los sectores, su inter-dependencia.

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* Utilidad del análisis entre los sectores; su interdepen-dencia.

* Utilidad del análisis costo-beneficio para uso intra-secto-rial y su posible utilización para la desigual adjudicaciónintersectorial de recursos.

* La asepsia técnica del análisis económico y la direccionali-dad política de las decisiones.

* La eficiencia microeconómica del análisis costo beneficio yla regresividad social de las políticas macroeconómicasaplicadas en consecuencia.

* Concepción alternativa del costo beneficio a partir de lamejor utilización de los recursos derivada de la política so-cial global.

* Planificación integrada y neutralización relativa del des-perdicio de recursos.

* La crisis en salud.* Perspectiva de las estructuras de mercados y comprensión

de la puja distributiva.* Organización política de los actores y el impacto de su ac-

ción sobre las estructuras de mercado.* Asincronía entre acumulación y distribución en los países

en desarrollo.* La negociación permanente en la sociedad conflictiva y el

sistema de salud.* Comportamiento de los mercados y los espacios para eje-

cutar políticas de salud.

2. El sector salud

* Contradicciones entre exceso y escasez de oferta de los merca-dos prestadores.

* Magnitud y situación social y de salud de los sectores no cubier-tos.

* La creciente presión de la oferta excedente de factores sobre elfuncionamiento de los mercados y sus consecuencias espe-rables.

* La sobreprestación como mecanismo de comportamiento.* Organización social de la medicina lucrativa y formas de inser-

ción de los nuevos médicos al mercado de trabajo.* Especialización, sobre-equipamiento, mecanismos de diferen-

ciación de productos y la erosión de los principios de libre elec-ción,

* La aparición de formas diferenciales de pago y su impacto sobrela cantidad y calidad de los servicios.

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* Contratos cerrados.* Carteras fijas, posibles vías de acción regulatoria para mejorar

la organización social de la medicina.* La productividad de los factores.* Normatización de los servicios (formularios terapéuticos,

genéricos, etc.). Posibles vías de acción comunitaria.* Contribución al mejoramiento de la información y valoración

social de la salud, a la participación comunitaria, y a las diver-sas formas de aplicación de la estrategia de la atención pri-maria.

* El papel del medicamento en la prestación de los servicios desalud.

* El peso relativo de los mismos en el gasto global.* Significado de las diferencias.* Diferente organización industrial del sector y problemáticas ha-

cia el futuro.* La innovación y la regulación estatal.* Las posibilidades de países latinoamericanos en la producción

local de materias primas farmacéuticas.* Investigación y desarrollo en campos de efectos adversos, far-

macología clínica, biología nuclear, biodisponibilidad.* Exportaciones de materias primas farmacéuticas.* El papel de los genéricos.* Su impacto sobre el gasto global, la rentabilidad empresaria y la

educación de los médicos.* Investigaciones biomédicas.* Efectos adversos.

LA COMPLEMENTARIEDAD NECESARIA

A esta altura del debate, quedó claro que una de las dificultadesque encuentra la incorporación del análisis económico al sector salud, ra-dica en el aparente conflicto que existe entre dos tipificaciones ideales, queno necesariamente describen la heterogeneidad de posiciones que registrael mundo real. Por un lado, el enfoque que enfatiza la rentabilidad comomotivación central en el desarrollo y prestación de los servicios y por elotro la perspectiva alternativa donde la salud es definida como un derechode toda la población con independencia de su caracterización cuantitativaa lo largo de la razón costo-beneficio. Estas dos formas de ver el problema(salud mercancía-salud derecho), en alguna medida reflejan la compleji-dad de la misma realidad, donde conviven tendencias imbuidas de distin-tas filosofías para su accionar. El proceso de incorporación de la medicinalucrativa por un lado y el carácter redistribuidor del Estado por el otro,


son fenómenos que existen más allá de la simple voluntad de los actoresque intervienen en el proceso salud-enfermedad.

Es precisamente esta dificultad de entender la naturaleza delvínculo que existe entre salud y economía lo que ha llevado, o bien a mani-festaciones idealistas sobre el comportamiento del sector salud, o bien apretender introducir complejos análisis de costo-beneficio a sectoresdonde el proceso de decisión pasa por otras consideraciones al margen dela rentabilidad de los recursos, con el consiguiente fracaso en la generali-zación del uso de las técnicas económicas.

Un análisis realista no debe por consiguiente dejar de reconocerlas diferencias estructurales entre el sector público y el privado. Debe ata-car, por lo tanto, los problemas de universalidad de la cobertura, laequidad en la atención médica y los programas de salud para todos a partirdel reconocimiento de la. interacción dinámica de estos dos sectores(público y privado) que operan sobre un mismo problema a partir de pre-misas diferentes.

Lo importante entonces, es que esta compleja convivencia derealidades y perspectivas no impida comprender la distinción entre lo querealmente ocurre en el sector salud, de lo que fuera deseable que en élocurriera. En realidad, para poder llegar a instrumentar políticas en-caminadas a la consecución de logros definidos como deseables, el primerpaso debe ser comprender la realidad para poder delinear cómo se vadesde donde estamos hasta donde quisiéramos estar. En otras palabras, noes preciso renunciar al postulado básico de que la salud es un derecho y nouna mercancía, o que el logro de la salud para todos no es negociable, parareconocer simultáneamente que el análisis económico es potente y quepuede ser utilizado para describir, analizar y en algunos casos predecir elcomportamiento de los agentes prestadores, especialmente a medida quela medicina pública va siendo obligada a convivir con segmentos impor-tantes de la medicina lucrativa. Además, en nuestras realidades económi-cas, los problemas de extensión de cobertura y búsqueda de equidad, nopueden carecer de una base analítica que evalúe en forma realista las posi-bilidades de su efectiva ejecución.

Una vez aceptada la necesidad de integración entre dos pers-pectivas de difícil convivencia, parece importante señalar que el futurodesarrollo de la investigación y la acción debe ante todo ser flexible, tra-tando de buscar la construcción de un nexo entre economía y salud. Paraque ello ocurra, habrá que distinguir entre niveles de análisis. Ciertas ca-tegorías y problemas, como la equidad y la cobertura, podrían ser ataca-dos desde un enfoque de tipo macroeconómico. Otros, como cuestiones deeficiencia, serán mejor analizados desde una perspectiva de tipo mi-c:roeconómico. Más aún, dependiendo también de la naturaleza de losproblemas que sean analizados, podrá predominar una perspectiva decorto o de largo plazo.


En última instancia, lo que es preciso enfatizar es que cadalínea de análisis, cada hecho que convoque a la actividad investigativadebe ser elaborado a partir de problemas concretos de cada realidad na-cional. El hecho de que el sector salud encuentre límites a su evolución enla economía y que la economía deba ser entendida en función de las metasdel sector salud, es apenas un referente general que tendrá que ser anali-zado y aproximado a los problemas concretos que se manifiesten en unespacio y en un tiempo histórico determinado.

Establecida así la compleja caracterización de la relacióneconomía y salud, y reconocida la naturaleza tentativa y abierta de lostemas integradores, la discusión se orientó hacia las limitaciones que pre-senta la perspectiva económica para entender el sector salud. En realidad,a partir del reconocimiento de la potencia del instrumental económico, lanecesidad de no hacer extrapolaciones mecánicas del mismo a realidadesdistintas, y las particularidades que el análisis económico presenta en losdiversos países, se establecieron algunos límites necesarios para no des-caracterizar artificialmente la naturaleza del sector salud y la profundacarga valorativa que lleva implícita una política de equidad social, necesa-ria especialmente en países con grandes diferencias en la distribución delingreso.

La idea que parece haber predominado, es que al efectuar unanálisis económico financiero del sector salud, es conveniente tener pre-sente que se trata de un sector social con responsabilidades indelegables,las cuales constituyen su principal razón de ser. A partir de esta premisa,se desprende la necesidad de visualizar variables que expongan el grado decumplimiento de cada institución prestadora de servicios, de la responsa-bilidad social asumida dentro del sistema.

En segundo lugar, queda claro que la visión de la escasez de losrecursos, las restricciones financieras, la necesidad de la eficiencia (la bús-queda de la racionalidad) son todos conceptos útiles pero que deben sercomplementados con la necesaria visión social más amplia. Es preciso pre-guntarse en qué medida el análisis costo-beneficio, útil para la evaluaciónintrasectorial, puede ser en realidad administrado en nombre de la asepsiatécnica para justificar la canalización de recursos hacia otras áreas de laproducción. La presencia de gastos en otras áreas del Estado pueden serde menor significado en términos de equidad, presentar problemas valo-rativos para su cálculo cuantitativo a la luz del análisis costo-beneficio y,sin embargo, presentar una dinámica diferente al gasto en salud, o sufrircomparativamente menos el impacto de las restricciones financieras.Todo ello coloca en definitiva el problema del Estado, los grupos de poder,la toma de decisiones, los mecanismos cualitativos de asignación de priori-dades y la necesidad de integrar el análisis económico a la visión so-ciopolítica comprometida con la construcción de una sociedad más hu-mana y justa.


LINEAS DE COOPERACION

El grupo analizó en primer lugar, las experiencias de las dosreuniones anteriores y sugirió apoyar las conclusiones generales de lasmismas en tanto sean pertinentes y relevantes al capítulo de economía yfinanciamiento de la salud. Se hizo notar el caso de México, donde existeun convenio con tres escuelas de los Estados Unidos que permite: un inter-cambio fluido de asistencia. México, ofrece campos de investigación queson de interés de los profesionales y un espacio académico para llevar ade-lante trabajos durante los años sabáticos de los mismos.

En términos de investigación hubo propuestas concretas. Anteuna realidad donde los recursos son escasos, es preciso establecer priori-dades y jerarquías pa.ra el financiamiento de los trabajos. Para avanzar enesa dirección es necesario tener conocimiento sobre lo que ha sido hecho.hasta el presente en el campo de la economía de la salud. Sería deseable enconsecuencia, que en: el futuro se hiciera un estudio sobre el material dis-ponible, su complementación posible y las brechas existentes. De estaforma quedaría mas claro cuáles son los nexos entre los trabajos realiza-dos, así como las lagunas y futuros campos a explorar para generar conoci-miento al que hoy no es posible acceder en el estado actual del arte. Ensuma "no sabemos lo que sabemos" y ese problema podría ser un hechoaglutinador de los esfuerzos concretos de cooperación técnica entre lospaíses.

Para la estructuración de otros temas de trabajo conjunto, sepropuso como punto de partida las realidades de las escuelas de saludpública de los respectivos países. Cada unidad académica podría definircuáles son los puntos fuertes sobre los que puede ofrecer colaboración ycuáles las áreas en las que precisa obtener cooperación técnica. De esaforma, podría llegar a establecerse una especie de división del trabajo en-tre escuelas para maxiLmizar el beneficio de las ventajas comparativas quecada una de ellas exhibe en la actualidad. La idea es que las escuelas po-drían constituirse en centros de excelencia para actuar en forma coor-dinada y complementaria con las demás, al tiempo que se evita de esaforma la duplicación de esfuerzos.

Se propuso también la realización de proyectos conjuntos deirnvestigación a partir de metodologías comunes. Así, estudios realizadosen varios países con términos teóricos y operacionales convenidos per-mitirían establecer una base más apropiada para la comparación de pro-blemas comunes en sociedades distintas.

En el área de docencia, se sugirió la necesidad de facilitar lamovilidad de los estudiantes a través de la inter-validación de créditos endistintas instituciones. Sin embargo, hay que hacer notar las dificultadesque podrían surgir ante estructuras educacionales diferentes. La flexibili-dad y el sistema de créditos no se encuentran incorporados todavía en to-


dos los países, y la filosofía y duración de la enseñanza universitaria varíaconsiderablemente entre los países latinoamericanos, y entre estos y losEstados Unidos. Esto muestra que es necesario pensar en algunos pasosprevios e indispensables para articular la cooperación. Hay que mediarsistemas distintos encaminados los unos a generar habilidades para el tra-bajo, los otros para formar profesionales con incumbencias legales otorga-das por las autoridades nacionales.

Por otro lado las escuelas de salud pública podrían ser integra-das entre sí aprovechando la presencia de numerosos estudiantes lati-noamericanos en las entidades de los Estados Unidos. Esos recursos hu-manos en formación constituyen una masa importante de contactospotenciales que permitirán estrechar vínculos con las instituciones y susprofesores. Parece necesario finalmente que cada país defina sus objetivosy sugiera el perfil del profesional deseado, a los fines de establecer criterioscualitativos que permitan orientar las pautas de integración posibles.

Mas allá de definir estas áreas de acción y el desarrollo de inves-tigación conjunta, se analizó también la experiencia concreta de colabora-ción entre algunos países del Caribe y la cooperación ofrecida por los pro-fesionales norteamericanos, que confirman la práctica sugerida en elpárrafo anterior.

La síntesis final fue la de adherirse a las recomendaciones de co-laboración técnica, como se señala en los informes anteriores, en el sentidode constituir una red de formación, permitiendo el acceso a los serviciosque la red ofrece, no solamente en el área de economía de la salud, sinotambién en las otras ramas de conocimiento que aquella abarque.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

De la dinámica del grupo de trabajo parecen desprenderse va-rias conclusiones importantes.

1. Se reafirma la validez y relevancia de la ciencia económicaen el entendimiento de la organización y comportamiento del sector salud.

2. Los temas sugeridos, los cuales constituyen la médula delproceso de integración de los trabajos presentados, deben ser tomadoscomo pautas ejemplificadoras que cada país deberá reelaborar, ampliar,corregir e inclusive suprimir si lo considera de su propio interés.

3. El proceso de integración temática muestra que si bien seabre un camino multidisciplinario para enfrentar problemas, la interac-ción de los componentes economía y salud es compleja y debe lograrse unsano equilibrio entre los presupuestos y valores que subyacen cada áreadel conocimiento, teniendo en cuenta la responsabilidad indelegable delsector salud de mejorar la calidad de vida de la población.


4. Parece aconsejable que de la misma forma en que el grupoelaboró un modelo de pensamiento propio, esa metodología pudiera serreproducida en el seno de las respectivas sociedades nacionales para llegara un proceso de selección y elección de modelos analíticos conforme a lasrealidades específicas de cada sociedad.

5. La elaboración conceptual desarrollada a través de la inves-tigación en el seno de las respectivas sociedades debe estimular la repro-ducción de procesos de reflexión-acción como los descritos en el presenteinforme.

6. Estos procesos podrían ser desarrollados por las escuelas desalud pública en cooperación con las instituciones que consideren conve-niente, teniendo en cuenta que solamente su propia realidad, el desarrollode la investigación de sus problemas, y la evaluación global de sus necesi-dades a la luz de criterios extraeconómicos podrían definir el cuánto, elcómo y el qué enseñar en relación a la economía de la salud.

7. El grupo se adhiere a la idea de conformar una red de insti-tuciones de educación, investigación y servicio en el campo de la saludpública y propone apoyar la iniciativa de compartir las redes propuestaspara los capítulos explorados en las reuniones que precidieron a este tallerde economía y financiamiento de la salud.


ANEXO: DOCUMENTO DE REFERENCIA PARA LATERCERA REUNION. ORGANIZACION YCOMPORTAMIENTO DE LOS MERCADOSPRESTADORES. UNA PROPUESTA METODOLOGICAPARA EL ESTUDIO DEL FUNCIONAMIENTO DELSECTOR SALUD 2

INTRODUCCION

Resulta frecuente observar que a efectos de estudiar el fun-cionamiento del sector salud de una determinada sociedad, el analista di-vide el campo en subsistemas, o en problemas, que luego examina separa-damente como si se tratara de compartimentos o realidades aisladas,escasamente interdependientes entre sí. Ocurre entonces que la idea deequilibrio general muchas veces se pierde y que hechos o magnitudes re-lativas de un cierto fenómeno, que deberían suponerse endógenamentedeterminadas por el funcionamiento mismo de los mercados, pasan a servistos como fenómenos exógenos cuyo origen y dimensión quedan deter-minados fuera del sistema y, por lo tanto, no nos preguntamos cómo se hallegado a los mismos.

Veamos un par de ejemplos. Para estudiar fuente y uso de fon-dos en el campo de la salud, o para explorar la organización del sectorsalud en una determinada comunidad, se recurre normalmente a la divi-sión entre el sector público, el sector paraestatal o de la seguridad social, yel sector privado. El peso relativo de cada uno de estos tres subsectores estomado como un dato y los temas de financiamiento y organización sonluego explorados atendiendo, por un lado, al origen de los recursos involu-crados (rentas generales, impuestos sobre el salario, contribuciones pa-tronales, etc.) y, por otro, a los diversos tipos de efectores con que estoscontratan la realización de actividades y servicios. En uno y otro caso lamorfología y el comportamiento de los mercados prestadores no aparececomo una cuestión de importancia a ser investigada. Menos aún sevislumbra la posibilidad de que el peso relativo de qué es público y qué esprivado constituya una cuestión endógena al sistema, resultante del fun-cionamiento de la competencia en y entre los varios mercados prestadores.Algo parecido ocurre al examinar la distribución de los servicios de salud y

'Jorge M. Katz, CEPAL, Argentina. Alberto Muñoz, CEPAL, Argentina. RobertoTafani, NURPES, Argentina.


dividir entre atención ambulatoria e internación hospitalaria, separandonuevamente entre las provistas por el sector público y por el sectorprivado, pero sin hacer mayor hincapié en la morfología y el comporta-miento de los mercados de servicios médicos y sanatoriales donde dichasprestaciones se concretan. Tal como se verá más adelante en este trabajo,el peso relativo de lo ambulatorio comparado con la internación, dependecrucialmente de la morfología y comportamiento de los mercados de servi-cios médicos y sanatoriales y de las interdependencias entre ellos. Malpuede suponerse que se trata de un coeficiente exógenamente deter-minado, aislado de dichas interdependencias recíprocas.

En el curso de este trabajo propondremos un sendero distintode abordaje a los temas y problemas del sector salud. Intentaremos paraello avanzar desde la óptica de la morfología y comportamiento de los va-rios mercados prestadores:, y de las interdependencias recíprocas que entreellos se plantean. Tres mercados prestadores se destacan por su impor-tante peso relativo dentro de la estructura global del gasto de salud de todacomunidad. Ellos son: el mercado de servicios médicos, el de serviciossanatoriales y el de medicamentos. Contemporáneamente y tomados enconjunto los mismos absorben cerca del 80 % del gasto global de salud querealiza una sociedad dada, razón por la que su funcionamiento individualy sus interdependencias recíprocas deben verse como determinantes cen-trales del comportamiento del sector salud en su totalidad.

Cada uno de estos sectores prestatarios se caracteriza por teneruna morfología de mercado altamente idiosincrática originada en un com-plejo proceso histórico-evolutivo en el que han ido apareciendo cambiostecnológicos de origen endógeno y exógeno a la medicina. Por ejemplo, enfecha reciente, los provenientes de la microelectrónica y la informática,formas particulares de organización y división social del trabajo, gruposeconómicos con distinta capacidad de presión y "lobby" político y prácti-cas restrictivas diversas que llevan a que el oligopolio con diferenciaciónde producto y la formación de precios bajo condiciones de competenciaimperfecta constituyan las tipologías de mercado más prevalentes.

En cada uno de estos mercados han tendido a aparecer colegiosprofesionales y cámaras empresarias que negocian precios, condiciones deacreditación y de prestación de servicios, etc. con las entidades públicas yprivadas responsables por el financiamiento, la fiscalización y la provisiónúltima de servicios de salud. De hecho estas entidades actúan en represen-tación del consumidor, cuya voz en el mercado de salud solo adquiere unrol indirecto, mediatizado por la comunidad médica y profesional que esla que toma las decisiones.

Dada esta situación, es de esperar que el funcionamiento de es-tos mercados sea más el reflejo del poder relativo de negociación degrandes grupos prestadores frente a los grandes grupos compradores deservicios de salud, que el producto de la libre elección del consumidor y de

Economía y financiamiento de la salud / 475

la prevalencia de reglas del juego competitivas de carácter convencional,en las que ninguno de los actores cuenta con poder relativo mayor al de suscompetidores u oponentes.

El propósito de este trabajo es el de mostrar cómo los principiosde la economía industrial aplicados a la exploración de la morfología ycomportamiento de los mercados prestadores de insumos y servicios parala atención de la salud pueden aportar nueva luz sobre el funcionamientode este vasto y complejo territorio de la vida comunitaria, así como tam-bién sugerir ideas y líneas de acción en materia de política pública quehasta el presente quedaron relativamente olvidadas a raíz del particularmarco metodológico en el que se desarrollara la investigación del complejosalud-enfermedad (1). Nos proponemos aquí una tarea limitada y pre-liminar como es la de abrir un nuevo conjunto de interrogantes, esta vezplanteados desde la óptica de la morfología y comportamiento de los prin-cipales mercados prestadores en materia de salud, y sugerir caminos po-tencialmente ricos para la investigación futura.

Como se expresa en este trabajo, el funcionamiento y la organi-zación de los mercados prestadores dependen de una extensa nómina devariables, entre las que se destacan:

a) Las condiciones de ingreso de nuevos oferentes al mercado.Esto incluye tanto cantidad como calidad de los mismos. Dichoingreso a su vez depende de barreras:

* Institucionales (por ejemplo, requisitos de acreditación).· De disponibilidad de capital.* De acceso a la información y a la capacidad tecnológica.

b) El origen y la naturaleza del cambio tecnológico que incorporacada mercado prestador. Existen endógenos y exógenos, aho-rradores de capital o de mano de obra, calificada o no califi-cada.

c) La organización del mercado, aspecto que incluye la mayor omenor "cartelización" o estructuración institucional delmismo en colegios profesionales o asociaciones gremiales quereivindican intereses o reclamos particulares de cada grupoprestatario y prestador.

d) El marco institucional y legal en que se encuadra la negociaciónentre las partes.

e) El sendero de acumulación de capital y de aprendizaje tecnoló-gico por el que transitan los diversos grupos prestadores aten-diendo a su carácter (empresas familiares o grandes consorciosde medicina comercial) y a su localización geográfica (centrosurbanos, pueblos o ciudades pequeñas del interior).

f) La capacidad del gobierno central (o de alguna agencia paraes-


tatal) para normatizar los servicios, acreditar agentes y llevar acabo adecuadamente la fiscalización y el control de los mismos.

Las variables anteriores habrán de determinar las formas queadopta la competencia entre oferentes en cada mercado particular, la or-ganización y división social del trabajo que en cada caso toma cuerpo, ylas interacciones e interdependencias que entre los varios mercados pres-tadores van gestándose a través del tiempo, así como la de estos con losgrupos prestadores de salud.

A los efectos de presentar nuestro razonamiento utilizaremoscomo ejemplo en la primera sección de este trabajo datos del caso argen-tino y bibliografía que sobre el mismo se encuentra disponible. En muchosplanos este país registra formas de organización y división social del tra-bajo médico tambiéin prevalentes en otras latitudes, razón por la que elargumento puede fácilmente generalizarse.

En la segunda sección examinamos diversos rasgos morfológi-cos de la oferta de bienes y servicios que actualmente exhiben los tres mer-cados previamente rnencionados, esto es, el mercado de servicios médicos,el de servicios de atención sanatorial y el de medicamentos. Realizadadicha descripción de los agentes prestadores, abordamos a continuación elanálisis de los mercados, brindando atención a las interdependencias queentre ellos se plantean.

En la última sección de este trabajo se presenta un conjunto detemas que la presente propuesta metodológica identifica como posiblescampos fértiles para la investigación futura.

NMORFOLOGIA DE LOS MERCADOS PRESTADORESDE SERVICIOS

El mercado de servicios médicos

El mercado de servicios médicos ha ido experimentando unadramática transformación en todo el mundo, incluyendo la Argentina, enel curso de las últimas tres décadas. De una profesión liberal ejercida casiartesanalmente, donde el honorario médico constituía integralmente elpago de una calificación personal, hemos gradualmente evolucionado ha-cia un mercado de servicios médicos altamente complejo, fragmentado enespecialidades y apoyado en un vasto arsenal de tecnologías y equipos dealta sofisticación, en el que los ingresos profesionales ya no solo consti-tuyen la retribución al capital humano sino que también involucran rentasal capital físico y a la tecnología incorporados en el acto médico. Con-fluyen así cambios tecnológicos, nuevas especialidades y nuevos procesos


en la organización del trabajo médico, el que ahora resulta más difícil decoordinar al involucrar una tarea grupal entre pares.

Con el correr del tiempo ha ido gestándose dentro de la comuni-dad médica una creciente heterogeneidad estructural asociada al rápidoritmo de ingreso de nuevos graduados al mercado; cambios en la composi-ción femenino-masculina, aumento de la especialización, etc. Dicha cre-ciente heterogeneidad estructural explica el elevado índice de concentra-ción de ingresos que exhibe este mercado. Así, información recientecorrespondiente al caso de la Argentina (2) revela que en tanto el decilsuperior de profesionales de la salud factura mensualmente a la seguridadsocial cifras que oscilan en el entorno de los diez mil australes, los cuatrodeciles inferiores de la distribución de ingresos solo alcanzan a facturarcien australes por mes. Los cuatro deciles intermedios muestran una fac-turación del orden de los setecientos australes mensuales, lo que sugiereque a grandes rasgos el primer decil de la distribución logra capturar eltotal de ingresos que no fluye a los últimos cuatro deciles de la misma. Enotros términos, la evidencia empírica disponible sugiere la existenciade un elevado índice de concentración del ingreso en el interior de estemercado.

Examinaremos a continuación algunos de los rasgos morfológi-cos de la oferta de servicios médicos, que, en nuestra opinión, contribuyena explicar esta creciente heterogeneidad estructural. A efectos de centrarnuestra atención en un caso concreto, emplearemos información arque-típica de otros casos nacionales. Debe tenerse presente al hacer compara-ciones con, por ejemplo, los Estados Unidos, que nuestro sistema es másintensivo que aquel en atención ambulatoria. Dados nuestros diferentesprecios relativos de capital y trabajo esta parecería ser una adecuadaasignación de recursos. La creciente imitación del modelo altamente me-dicalizado de EUA podría, sin embargo, estar llevándonos en la direcciónopuesta.

En términos de tamaño relativo de la comunidad médica res-pecto al total de su población, Argentina constituye un ejemplo claro deabundancia relativa, al menos en el plano de la estadística agregada. Suscasi 70 000 médicos activos (3) dan cuenta de una dotación de 425 per-sonas por profesional, cifra solamente superada por países que como Israelo Italia muestran dotaciones de 370 y 340 habitantes por médico respec-tivamente.

No solo la dotación de médicos es alta, sino que la tasa de creci-miento de la misma es sumamente elevada, abriendo ello varios interro-gantes cruciales acerca del impacto que esto tiene sobre la morfologíadel mercado médico y sobre las formas que adopta en el mismo el juegocompetitivo.

Las estadísticas de la Federación Médica de la Provincia deBuenos Aires (FEMEBA) referidas a dicha Provincia reflejan con dra-

478 / Educación Médicay Salud · Vol. 22, No. 4 (1988)

matismo el problema del ritmo de crecimiento de la oferta médica. "Encinco años (entre 1977 y 1982) la cantidad de médicos inscriptos en el sis-tema federado creció en un 51 % o sea de 11 007 a 16 709 médicos, con unritmo anual del 8.2% . . . en tanto que la población creció al 1.6%anual." (2).

Debemos esperar que semejante ritmo de incorporaciones almercado afecte profundamente la organización y división social del tra-bajo médico y las reglas competitivas prevalentes en el mercado. Tal comoveremos algo más adelante, ello efectivamente está ocurriendo, auncuando el mayor o ;menor funcionamiento de las fuerzas competitivas nosolo depende de la dimensión absoluta y de la tasa de crecimiento de lacomunidad médica, sino también de su distribución espacial, de la mayoro menor propensión de los nuevos ingresantes a trabajar en relación dedependencia, del grado de especialización y otros factores.

La localización geográfica de los médicos califica la estadísticapromedio antes mencionada. Así, por ejemplo, en tanto que la ciudad deLa Plata presenta un médico por cada 190 habitantes, fenómeno que serepite en otras grandes ciudades del país, el partido de Moreno exhibe unopor cada 2000 (4) y las cifiras se tornan aún más dramáticas (5000 o máshabitantes por médico) en zonas de fronteras y comunidades indígenas.En otros términos: el exceso de oferta y la fuerte escasez de médicos consti-tuyen rasgos que conviven al interior de la estadística agregada y ello ob-viamente tiene que ver con el funcionamiento del mercado y la competen-cia, tal como veremos posteriormente.

Introduzcamos ahora indicadores de edad y sexo de la. comuni-dad médica. Tomando como base los trabajos antes citados de FEMEBA('2) y de Pérez Arias y Feller (4), sabemos que 75% de los médicos tienemenos de 50 años de edad en tanto que 45 % solo alcanza a 40 años. Re-salta también el hecho de que en los grupos más bajos de edad ha crecidosignificativamente la proporción de mujeres que ingresan al mercadomrnédico. Así, en el grupo etáreo de 25 a 34 años, esto es, entre los profe-sionales que tienen entre 0 y 10 años de graduados, el 54% de los casi25 000 médicos que registra la Provincia de Buenos Aires son mujeres, delas cuales el 82 % tiene menos de 45 años.

Edad y sexo parecerían estar asociados a nuevas modalidadesde inserción del médico en el mercado de trabajo, hoy por hoy en francodesarrollo. El trabajo asalariado en relación de dependencia, ya sea enempresas médicas o en consultorios de obras sociales, tiene mayor pesorelativo en el tramo etáreo más bajo (0 a 4 años de antigüedad en la profe-sión) que en los restantes grupos etáreos (5). A su vez, se observa aquícolinearidad con la variable sexo, lo que lleva a que también entre losm.édicos jóvenes de sexo femenino el peso relativo del trabajo en relaciónde dependencia sea más significativo que en el sector masculino de la pro-fesión (6).


En resumen, dimensión absoluta de la comunidad médica enrelación al tamaño de la población, distribución de la misma en el ámbitogeográfico, ritmo de crecimiento en el tiempo, edad y sexo de los nuevosgraduados, parecerían ser todos rasgos que favorecen el desarrollo de fuer-zas competitivas en el mercado médico. Es más, dichas variables permitencomprender la incipiente aparición de un "proletariado médico" traba-jando en relación de dependencia en obras sociales y grandes grupos cor-porativos que practican la medicina comercial. Frente a esto, y actuandoen sentido contrario -esto es, favoreciendo la diferenciación de productoy la aparición de "nichos" de mercado en los que prevalece el monopolio,o diversas formas de competencia imperfecta- actúa el creciente nivel deespecialización que la profesión médica va adquiriendo a través deltiempo.

El grado de especialización en el mercado argentino es elevado.Según datos del Banco Mundial, el 57% de los médicos actúa como espe-cialista, cifra que Bloch et al. (5) colocan en el 59 % de una muestra de 3200médicos que ellos investigaran en la ciudad de Rosario. El peso relativo delos especialistas es bajo entre los médicos que tienen entre 0 y 5 años deantigüedad en la profesión; entre los que el peso relativo de los que traba-jan en relación de dependencia es alto y crece dramáticamente hasta al-canzar casi 80 % de la población estudiada entre aquellos que tienen entre15 y 30 años de ejercicio profesional.

El material hasta aquí examinado nos brinda una primera ima-gen "estilizada" de la oferta médica que estamos tratando de caracterizar.Estamos frente a un grupo prestador relativamente sobredimensionado,según estándares internacionales, que crece rápidamente y que se hallafuertemente concentrado en ciertas localidades y escasea dramáticamenteen otras.

En los nuevos grupos de graduados crece significativamente laproporción de mujeres y también aumenta la propensión a actuar profe-sionalmente en relación de dependencia, sobre todo en los primeros añosde ejercicio de la medicina. Con el correr del tiempo dichos graduadosbuscan el camino de la especialización como mecanismo de ascensoeconómico y profesional, favoreciendo y siendo favorecido por el desarro-llo de una medicina de alta complejidad.

Los rasgos anteriores describen características salientes de laoferta de servicios médicos. Junto a la estructura institucional del mercadoque examinamos brevemente a continuación, los mismos inciden signifi-cativamente sobre la organización y funcionamiento del mercado de saludconsiderado en su conjunto.

La profesión médica se estructura en entidades gremiales deprimer, segundo y tercer grado.

Los Colegios o Círculos Médicos constituyen los entes deprimer grado. Estos se agrupan en Federaciones Médicas y estas, a su vez,


en una entidad de tercer grado de carácter nacional que es la Confedera-ción Médica de la República Argentina (COMRA). Por lo !general, elmédico individual percibe como una necesidad la de afiliarse a la entidadde primer grado del área de su residencia. Ello deriva del hecho de que elColegio o Círculo es el que consigue con exclusividad la contratación conObras Sociales. En otros términos, resulta imposible facturar a la seguri-dad social actuando como médico independiente, debiendo hacerse eltrámite a través del Colegio respectivo. Como condición de afiliación elprofesional paga un cierto porcentaje del valor de cada acto médico querealiza, y recibe a cambio el servicio de validación legal y gestión de cobrode sus facturas, así como cierta aislación de un mecanismo verdadera-mente competitivo en el sentido convencional.

A su vez, los Colegios se agrupan en Federaciones siendo estas,por lo general, las que negocian directamente con la Seguridad Social loscontratos de atención médica, actuando como contratistas de clínicas ysanatorios -salvo en aquellos mercados en los que la Federación de Clíni-cas y Sanatorios contratan directamente con Obras Sociales- cobrandolas facturas y pagando a los distintos efectores. El cronograma de pagospuede variar entre efectores quedando librado a la discrecionalidad dela Federación, o de los Círculos Médicos, el manejo financiero de losrecursos.

La libre elección de médico y lugar de internación por parte delpaciente, y el funcionamiento más o menos competitivo del mercado mé-Clico estarán fuertemente condicionados por los rasgos morfológicos de laoferta antes descritos -magnitud relativa de la comunidad médica, tasade crecimiento, distribución geográfica, grado de especialización, etc.-así como también por el cuadro institucional vigente en cada escenarioparticular.

Pasamos ahora a ocuparnos del mercado de clínicas y sanato-rios, o de atención sanatorial.

El mercado de atención sanatorial en el sector privado

Pese al importante peso relativo que actualmente posee este sec-tor, peso que claramente va aumentando a través de los años, es impor-tante comprender que el desarrollo del mismo es un hecho relativamentereciente, el que ha ocurrido a la par con el crecimiento de la SeguridadSocial, la que obviamente es su gran fuente de financiamiento y demanda.

Al igual que en el mercado de servicios médicos el funciona-miento del mercado de clínicas y sanatorios depende crucialmente del nú-mero de nuevas firmas ingresantes al mercado, de las ampliaciones queocurren en las ya existentes, de la calidad y complejidad de las mismas(tipo de especialidades y de equipamientos complejos que las mismas in-


corporen) así como también del grado de "cartelización" que alcanza laoferta a través de las entidades gremiales del sector.

Desde un punto de vista microeconómico debemos suponer quela tasa interna de ganancia de una clínica médica particular está asociadaal conjunto de casos que atiende, el que puede incluir una mayor o menorproporción de atención clínica, de enfermos quirúrgicos, de casos cróni-cos, etc. El conjunto de casos determinará el número promedio de días deestadía por paciente, el costo cama/día y el número de egresos por unidadde tiempo. La ganancia está asociada también con el grado de utilizaciónde la capacidad instalada y la mayor o menor eficiencia empresaria, tantoen el plano administrativo como en el de la atención médica. Esto últimoestá fuertemente asociado a la calidad del servicio brindado en función de,por ejemplo, el monto y tipo de cobertura del riesgo quirúrgico que sedesea brindar a los pacientes.

El ingreso de nuevas clínicas al mercado, y las ampliaciones le-gales o no declaradas, han ocurrido a un ritmo acelerado en el curso de lasúltimas dos décadas. Obviamente se observan significativas diferencias enla oferta de servicios sanatoriales en lo que respecta al tipo y calidad de laatención prestada, el grado de utilización de la capacidad instalada, etc.Así, mientras que en un extremo de la distribución se observan simultá-neamente altos estándares de calidad y elevados índices de utilización de lacapacidad instalada, en el otro extremo de la distribución encontramosbaja calidad, incumplimiento de normas y, concomitantemente, subutili-zación de la capacidad instalada disponible. Es justamente esta última, ysu incidencia sobre la velocidad de rotación del equipamiento y la tasa deganancia del capital invertido, la que contribuye a resquebrajar el fun-cionamiento del juego competitivo e induce a determinados prestadores abuscar soluciones pactadas con determinadas Obras Sociales o firmas depre-pago, mediante contratos, acuerdos, etc. que bloquean la competen-cia y crean nichos monopólicos en el mercado de atención sanatorial.

Como se verá más adelante, al igual que lo que ocurre en el casode los servicios médicos, también en materia de servicios sanatoriales nosenfrentamos con una paradógica situación de oferta excedente en el marcode una significativa escasez de servicios sanatoriales.

Tras esta breve incursión en el tema de servicios sanatorialesexaminamos, también de manera sucinta, los rasgos morfológicos cen-trales de la oferta de fármacos. Esta última absorbe no menos de un terciode los gastos globales que Argentina realiza en materia de salud y en fun-ción de ello reclama un examen cuidadoso.

La oferta de productos farmacéuticos

En el curso de este trabajo solo habremos de prestar atención aaquellos temas centrales de morfología y comportamiento del mercado

482 / Educación Médi-cay Salud * Vol. 22, No. 4 (1988)

farmacéutico que afectan de manera sustantiva el funcionamiento del sec-tor salud en su conjunto. Esto implica que muchos aspectos importantesen el campo farmacéutico y farmaquímico habrán de ser aquí ignorados,remitiendose al lector a publicaciones complementarias que aborden elproblema de manera más general (7-9).

Concentraremos aquí nuestra atención sobre el lanzamiento denuevos productos farmacéuticos como determinante del ritmo diferencialde crecimiento entre empresas. Prestaremos también atención al impactoque ello tiene sobre la participación relativa de firmas de capital nacional yempresas de capital extranjero, y sobre la viabilidad de largo plazo demuchas de estas últimas en función de su reducida escala operativa y delos altos costos de producción que les impone el trabajar con las prácticasmanufactureras y de control de calidad requeridas por sus casas matricesinternacionales. Tal como tendremos oportunidad de ver en nuestra pró-xima sección, todo esto repercute significativamente sobre la puja distri-butiva que la industria farmacéutica mantiene con los restantes gruposprestadores -médicos, clínicas y sanatorios- ante la creciente limitacióndle recursos con que opera el conjunto del sector salud.

Si se compara la organización de las principales 25 firmas far-macéuticas activas en Argentina hace dos décadas con la situación con-temporánea, emerge con claridad una clara pérdida de participación re-l.ativa de las empresas subsidiarias de grupos multinacionales. Así, en elmarco de una situación en la que ha crecido levemente la concentraciónempresaria -las 25 mayores firmas del ramo controlaban 55,4% de laoferta global de fármacos en 1969 y 58,0% en 1984- resulta evidente quemúltiples firmas extranjeras han desaparecido: Squibb, Eli Lilly yVVinthop entre ellas, en tanto que muchas otras han perdido terreno re-lativo dentro del conjunto, como es el caso de Pfizer, Schering, Lederie-C:yanamid y Promeco. En contraposición con ello integran la nómina delas 25 firmas mayores en 1985 una serie de firmas nacionales que eran solopequeños emprendimientos empresarios veinte años atrás. Tal es el casode Montpellier, Hicrosules-Bernabo, Phoenix, Gador, Beta, Sidus ySynLial, entre otros. En otros términos: la industria farmacéutica mues-tra una profunda recomposición inter-empresaria en la que diversas fir-mas de capital extranjero y unas pocas de capital nacional, han perdidoterreno frente a otras que han ganado terreno en forma vertiginosa. Salvoraras excepciones, esta última categoría describe el caso de diversos fabri-cantes medianos de capital nacional que lograron una mejora espectacularde su posición relativa en el curso de pocos años.

El por qué de este fenómeno reclama cierto análisis de detalleen lo que hace al lanzamiento de nuevos productos farmacéuticos al mer-cado final. Encaramos dicho análisis a continuación, prestando, especialatención a lo ocurrido en un período reciente de la historia doméstica en lamateria.


En el quinquenio 1980-1985 entraron en el mercado farma-céutico argentino 1577 productos nuevos, 544 de ellos lanzados por firmasde capital extranjero y 1033 por empresas de capital nacional. En otrostérminos, estas últimas duplican el ritmo de lanzamientos anuales denuevos fármacos que exhiben las empresas de capital extranjero. Ahorabien, el precio promedio de los productos que tienen entre 0 y 12 meses devida cuadruplica aproximadamente el precio medio de la industria, entanto que el precio de aquellos productos que tienen entre 0 y 24 meses devida es, en promedio, el doble del precio promedio del sector. Podemosahora comprender cómo el más rápido ritmo de lanzamientos de nuevosproductos al mercado por parte de las firmas de capital nacional hace quela participación relativa del sector doméstico haya crecido tan signifi-cativamente a lo largo de los años. Contemporáneamente la misma repre-senta 55 % del total de ventas que realiza la industria, habiendo sido 45 %de dicho agregado hace solo pocos años.

Esta situación alimenta la puja distributiva que el sector farma-céutico mantiene con el resto de los mercados prestadores y, obviamente,al aumentar la participación relativa de los medicamentos en los gastostotales de salud que realiza la Seguridad Social los restantes sectores pres-tadores experimentan una caída relativa proporcional que los induce aplantear nuevos reclamos a los entes de financiamiento o lisa y llanamentea exigir pagos o bonos adicionales de bolsillo a los usuarios del sistema.Las caídas en el nivel de cobertura, en la calidad de las prestaciones, etc.resultan así como consecuencia de la puja distributiva entre mercadosprestadores.

Por otro lado, y esta vez en relación a la morfología del mercadofarmacéutico en sí, la pérdida de base operativa por parte del sector defirmas extranjeras acaba por generar situaciones de creciente inviabilidadde largo plazo para muchas de ellas, que no pueden conjugar los altoscostos de manufactura y control de calidad que les imponen las normasoperativas de sus respectivas casas matrices con una escala productiva cre-cientemente recortada. El fracaso empresario y el abandono del mercadoaparecen así como una resultante endógena del funcionamiento del sis-tema. Resulta importante recordar en este punto de la argumentaciónque, a grandes rasgos, el sector de firmas extranjeras tiende a operar sobrela base de monodrogas en tanto que el sector de firmas de capital nacionalbasa su estrategia de mercado en una mayor proporción de combinacionesde drogas o principios activos conocidos, diferencia que en modo algunodebe considerarse como inocua desde el punto de vista de la calidad de laacción terapéutica que el fármaco está llamado a cumplir.


ORGANIZACION 1Y FUNCIONAMIENTO DE LOS MERCADOSDE SALUD

Cinco mil nuevos médicos por año, en un país que ya cuentacon 425 habitantes por médico, una oferta de camas sanatoriales privadasque crece al 4,2 % por año, frente a una población que solo lo hace al 1,7 %anual y, finalmente, 350 nuevos fármacos por año en un mercado que depor sí ya exhibe estándares altos de consumo per cápita (US$50 por habi-tante por año, aproximadamente) configuran una situación masiva ygeneralizada de expansión de la oferta de insumos y servicios en el mer-cado de salud. Esto no significa que dicha expansión de oferta se distri-buya equitativamente a lo largo de la sociedad. Antes bien, vastos sectoresde los tramos de menor ingreso en la comunidad carecen de médicos, decamas hospitalarias y de fármacos.

Dejando por un momento de lado el tema distributivo, corres-ponde preguntarnos ahora qué impacto tiene sobre el funcionamiento delmercado semejante aumento masivo de oferta año tras año.

Desde el punto de vista de un razonamiento convencional de-beríamos observar una importante caída de precios, mayor en algunoscampos terapéuticos que en otros en función de la elasticidad de la de-manda, pero generalizada a través del mercado. La misma, sin embargo,no es obvia y ello reclama un análisis más profundo sobre el funciona-miento del mercado y la organización de la medicina en nuestro medio.

Tomemos primero el caso del mercado de servicios médicos. Esobvio que en un tramo del mismo -el de los graduados jóvenes que ac-túan en relación de dependencia- la oferta es homogénea e indiferen-ciada, de manera tal que la situación competitiva tiende a prevalecer,como en los modelos convencionales de libro de texto. El salario profe-sional parece haber caído aquí hasta niveles cercanos a los de subsistenciapero, a diferencia de lo que ocurre en el modelo competitivo convencional,la caída de precios no parece haber beneficiado al consumidor final deservicios médicos, sino a los grupos corporativos -obras sociales, empre-sas médicas que practican la medicina comercial, etc.- que emplean enrelación de dependencia a dichos profesionales.

La oferta se torna menos homogénea e indiferenciada a medidaque nos movemos hacia grupos etáreos mayores donde, conjuntamentecon la antigüedad en la profesión, aumenta la especialización y la acumu-lación de antecedentes curriculares. De "tomador de precios" el profe-sional médico gradualmente se transforma en "formador de precios". Suingreso profesional ya no constituye solamente el pago a su calificaciónpersonal, sino que incluye un complejo conjunto de rentas al capital y a latecnología, difíciles de discernir unas de otras. En este camino de ascensoprofesional no resulta infrecuente la aparición de un nuevo rol de " empre-sario-médico" acerca de cuyo desarrollo como empresario capitalista es


relativamente poco lo que la investigación de años recientes ha logradoesclarecer.

Tanto la especialización médica con la opción de ofrecer al mer-cado un paquete complejo de producción conjunta -hotelería sofisticada,atención de médicos especialistas e incluso seguros de prepago- permitecontrarrestar la tendencia natural a la caída de precios que debería obser-varse a partir de un incremento masivo de oferta, como es el que describenlas cifras anteriormente citadas.

La oferta excedente también ejerce un impacto decisivo sobre elfrente gremial de los distintos grupos prestadores, sean estos médicos osanatorios y clínicas. No son pocos los casos en los que un subgrupo pres-tador ha decidido separarse del tronco gremial respectivo, buscando capi-talizar en un universo menor convenios con grandes grupos prestatarios,que al ofrecer un número importante de afiliados o usuarios del sistemapermiten al prestador bajar costos unitarios de prestación del servicio,aumentar la capacidad media de utilización de sus instalaciones y, con-comitantemente, cotizar un menor precio unitario por el paquete de servi-cios ofrecidos.

Este tipo de acuerdos son generalmente considerados perjudi-ciales para la calidad del servicio ofrecido.

De la misma manera que en el mercado de servicios médicos, elde servicios sanatoriales es un territorio en el que la investigacióneconómica y de antropología médica es aún por demás escasa y donderesta mucho por avanzar si eventualmente habremos de arribar a una ade-cuada caracterización del funcionamiento del mercado.

Un breve comentario final en torno al tema fármacos. La in-mensa mayoría de los lanzamientos anuales de nuevos productos estáconstituida por duplicaciones de productos ya existentes en el mercado, opor combinaciones de principios activos conocidos, destinados a conseguirel favor de la comunidad médica que en última instancia es la que decidela compra a través de la receta entregada al paciente. Ello explica por quéel lanzamiento de nuevos productos debe ser complementado con fuertesgastos de venta, con la distribución de muestras y con otros esfuerzos se-mejantes de mercadeo, siendo este un caso claro en el que la racionalidadterapéutica o el precio juegan un papel secundario en la explicación deléxito o fracaso de un producto en el mercado. A diferencia de los casosanteriores -servicios médicos o servicios sanatoriales- el lanzamiento denuevos fármacos con frecuencia coincide con el retiro de productos delmercado de igual o parecido efecto terapéutico, pero con menor o nulacontribución marginal desde el punto de vista de la rentabilidad empresa-ria. En estos casos el lanzamiento constituye parte de la estrategia comer-cial de la firma destinada a circunvalar el control de precios frecuente-mente ejercido por la autoridad pública.

En resumen, el incremento masivo de oferta en los mercados de


servicios e insumos para la atención de la salud no parece contribuir a queel consumidor final se beneficie con una caída en el costo de los mismos,como sería de esperar en el marco de un modelo competitivo conven-cional, ni tampoco parece contribuir para que una fracción significativade la comunidad deje de carecer de adecuada atención médica, sanatorialy de productos medicinales;. La especialización, los esfuerzos de diferen-ciación de producto y de constitución de nichos de mercado, la ruptura delprincipio de libre elección y la aparición de un creciente número de situa-ciones pactadas o de cartera cerrada, tienden a alejarnos del escenariocompetitivo y hacen del oligopolio la tipología de mercado aquí masprevalente.

La gradual pérdida de significado de la medicina estatal y elcrecimiento de la medicina comercial, tanto en nuestro medio como in-ternacionalmente, hacen que nuevas formas de organización y divisiónsocial del trabajo adquieran cada vez más importancia en el campo de lasalud. Sobre gran parte de ellas es poco lo que la investigación eneconomía médica ha logrado avanzar hasta el presente, siendo necesarioun profundo esfuerzo exploratorio futuro que arroje nueva luz sobre estecomplejo territorio de la vida comunitaria. El avance de la medicina co-mercial no parece estar prometiendo mejoras en la equidad o en la eficien-cia del sistema, siendo ello motivo para una detenida reflexión por partede las ciencias sociales.

BREVE REFLEXION SOBRE UNA AGENDA DEINVESTIGACION FUTURA

El enfoque aquí propuesto obviamente nos remite a una agendade investigación futura en la que cada uno de los tres grandes mercadosprestadores debería recibir atención pormenorizada y de detalle a fin deque eventualmente lleguemos a tener una adecuada descripción analíticadel comportamiento microeconómico de los agentes y de su interrelacióncon las macroeconómicas que afectan al sector salud en su conjunto.

El poder relativo de negociación de los grandes grupos prestata-rios de salud (Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) las Obras So-ciales Provinciales, etc.) constituye otro gran campo exploratorio que de-beirá ser eventualmente cubierto si deseamos llegar a tener una adecuadacomprensión del funcionamiento del vasto y creciente campo de la medi-cina comercial.

En el presente trabajo, el sector público ha sido relegado a unrol secundario de factor de ajuste, en el sentido de que el mismo esta nece-sariamente llamado a cubrir todas aquellas patologías y tecnologías queson dejadas de lado por el sector privado por falta de rentabilidad relativa.

Obviamente, ello no significa que la rentabilidad social del

Economia y financiamiento de la salud / 487

gasto en las mismas no sea elevada, pero carecemos aún de estudios debase que prueben que esto es efectivamente así. En el interín observamosque es el sector público el que mayoritariamente se hace cargo de los enfer-mos crónicos, y que también es el que mantiene equipos de tratamiento ydiagnóstico como los utilizados en abreugrafía (71% de los utilizados na-cionalmente) e infraestructura para urgencias y para medicina preven-tiva. Asimismo es el que se hace cargo de la cobertura de personas y obrassociales carentes de recursos, las que obviamente no resultan atractivas alsector comercial de la medicina. En el presente marco socioeconómico elloseguramente constituye una buena fracción de la sociedad (25% aproxi-madamente) y probablemente una fracción que está en aumento.

Además de lo anterior, la formación de recursos humanos, lainvestigación biomédica y sobre efectos adversos en nuevos fármacos, ti-pos de tratamientos, etc. siguen también siendo función prioritaria del Es-tado, razón por la que preocuparse por el desarrollo futuro de la medicinaprivada de carácter comercial no implica de manera alguna afirmar que elvasto papel de la medicina estatal debe dejarse de lado en la agenda detrabajo del profesional de la salud.

REFERENCIAS

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8 Katz, J. M. el al. Hacia una estra-tegia industrial y tecnológica en elcampo farmaquímico iberoamericano.CEPAL/ICI/OPS, 1984.

9 Katz, J. M. Reestructuración produc-tiva y empleo: el caso de la industriafarmacéutica. Proyecto Gobierno Ar-gentino/PNUD/OIT, ABC/84/029,1986.

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