TERAPIA MIOFUNCIONALCon la necesidad de brindar ascesibilidad a materiales para la Terapia Miofunconal, mtodos de evaluacin y estrategias de intervencin damos a conocer un trabajo realizado por estudiantes de V semestre de Fonoaudiologia de la Universdad de Pamplona (Madelin Medina Rodriguez y Yury Marcela Martinez Amara), el cual es presentado a la docente encargada de la catedra de Laboratorio Miofuncional.

OBJETIVO

Restablecer problemas de deglucion, masticacion, oclusion, cierre labial, respiracion y el habla mediante ejercicios de coordinacion y equilibrio del sistema muscular orofacial en nios especialmente. Mejorando con ello algunas dislalias o problemas de pronunciacion y favoreciendo la estabilidad del tratamiento ortodoncico y el desarrollo adecuado del perfil facial.

INTRODUCCIONLa Terapia Miofuncional es una disciplina que colabora con la medicina y la odontologa coadyuvando los tratamientos del pediatra, odontopediatra, ortodoncista, ortopedista funcional de los maxilares, cirujano, otorrinolaringlogo, y tambin en la terapia del lenguaje. A medida que la ciencia avanza hacia la especializacin se crea la necesidad, cada vez mayor, de establecer un fluido intercambio entre las distintas profesiones para evitar que el trmino especialidad se convierta en sinnimo de limitacin. Si quiere drsele sentido de superacin se hace Imprescindible el trabajo en equipo.

La Terapeuta Miofuncional Orofacial es un profesional especficamente entrenado para evaluar, diagnosticar, pronosticar y corregir el desequilibrio muscular orofacial dado por respiracin bucal, posicin de labios y lengua en reposo y en deglucin incorrectos, referidos a problemas oclusales y del habla. No es difcil entender que el empuje lingual contra los dientes y no contra el paladar duro, puede crear problemas significativos en la oclusin. La fuerza lingual puede actuar impidiendo la erupcin dentaria, o moviendo la denticin. Debemos considerar que hay ciertos hbitos que contribuyen a una pobre funcin muscular: succin de dedos, labios, lengua, etc. y respiracin bucal, todos hbitos o parafunciones que pueden ocasionar un cambio en la forma. La respiracin bucal se asocia a la deglucin disfuncional, infantil o atipica. El nio que respira con la boca abierta tiene una posicin de lengua baja y adelante o baja y atrs por lo cual tiene "papada" antes de tiempo. Forma y funcin es algo muy importante; debe relacionarse la forma de las arcadas dentarias con funciones como la respiracin bucal, deglucin disfuncional y hbitos o parafunciones.

ESTIMULACION PRECOZ

La terapia miofuncional debe realizarse precozmente en los trastornos congnitos y en los que se desarrollan con el crecimiento.En los neonatos el tratamiento objetiva la mejora de la funcin de succin y la estimulacin de la musculatura orofacial. Por lo tanto, orientamos a los padres y al personal de enfermera sobre cmo debe ser la alimentacin en lo que se refiere a: postura adecuada (casi incorporada en los casos de fisuras palatinas), uso del bibern ortodncico (con los orificios en la parte superior de la tetina) y cambios en la consistencia alimentara.Ya hemos descrito en los apartados correspondientes como se realiza el trabajo logopdico preventivo en los bebes figurados y en los portadores de la secuencia de Pierre Robin.Los pacientes que presentan trastornos del crecimiento por ejemplo, inversin de la mordida (arcada inferior mas ancha que la superior), los respiradores bucales con desarrollo insuficiente de la mandbula, etc., necesitan intervencin logopdica precoz.Como ya hemos mencionado, las alteraciones esquelticas no pueden esperar hasta la adolescencia para ser tratadas.

El tratamiento eficaz es el que se realiza durante la fase de crecimiento, pues pasado este periodo la cara ya casi tiene la configuracin y el tamao del adulto.La solucin para los trastornos de origen esqueltico, tratados tardamente, es quirrgica. Sin embargo, si deseamos una intervencin precoz, la terapia miofuncional tendr que realizarse conjuntamente con el tratamiento ortopdico de los maxilares. Este tratamiento orienta el crecimiento de lar partes seas, mientras el logopeda trabaja la musculatura y las funciones orofaciales.

En los casos que presentan mordida de clase III de Angle, la terapia miofuncional consiste en: Posicin de la lengua en el paladar duro Entrenamiento de respiracin, deglucin y masticacin. Entrenamiento de la correcta articulacin fonemica.

En los que presentan mordida de clase II de angle trabajamos: Inhibicin de los malos hbitos orales. Estimulacin del crecimiento mandibular Correcta posicin lingual Cierre labial. Adecuacin de las funciones orofaciales.

En los casos de mordida cruzada posterior trabajamos la masticacin solamente despus de que la mordida esta cruzada. Como hemos comentado la relacin entre forma y funcin, la dimensin vertical se presenta reducida del lado cruzado, lo que es un factor facilitador de la masticacin.

Por lo tanto mientras la mordida este cruzada el paciente seguir masticando por ese lado.En nios que posee la denticin temporal, la presencia de diastemas o la mordida tipo borde a borde se considera normal y no requiere tratamiento. Sin embargo los que presentan mordida cruzada, mordida cubierta y desproporciones esquelticas entre los maxilares deben someterse a evaluacin ortodoncica y logopdica.

Los nios menores de 5 aos, son especial respiradores bucales, recomendamos siempre:

Entrenamiento de la respiracin nasal.Inhibicin de los malos hbitos orales.Adecuacin del proceso alimentario (consistencia alimentaras, masticar despacio pequeas cantidades, tragar pequeos sorbos de lquidos, masticar con los dos lados.)Enseanza de hbitos como sonarse la nariz, cepillarse los dientes.Explicacin de lo que debe hacerse para lograr una buena oclusin (para que el nio comprenda el porque de todo el tratamiento.)

Cuando se realiza la intervencin precoz, debemos tener conocimientos de las etapas de crecimiento y maduracin de las funciones orofaciales, para poder estimular correctamente la edad y en ladead adecuada.

PROCEDIMIENTO DE EVALUACIN MIOFUNCIONAL

ANAMNESIS

Este mtodo es una revisin de los antecedentes clnico patolgicos, antecedentes familiares, personales, y de las caractersticas de la enfermedad actual del usuario, los cuales orientan el proceso de evaluacin y diagnostico. Igualmente recopila informacin relevante acerca del usuario, su familia, el medio en que ha vivido, las experiencias que ha tenido, incluyendo sensaciones anormales, estados de nimo y resultados de tratamiento anteriores.Datos mas relevantes a nivel perinatal: el factor hereditario est presente el 35% de los portadores de la deformidad, y en el 65% restante la patologa se asocia a factores ambientales. Por estas razones, investigamos en la anamnesis la existencia de malformaciones en la familia, adems de la impredecible informacin sobre la gestacin y la salud materna.Prenatal: Alimentacin: interesa conocer si la lactancia fue materna o con bibern, o si el nio tuvo que ser alimentado mediante sonda, adems de las posturas adoptadas por el nio durante la alimentacin, si tarda mucho en succionar o se le escapaba leche por las comisuras. Si la alimentacin fue mediante bibern nos interesa saber sobre el tipo de tetina utilizada. Salud: los trastornos respiratorios suelen ser frecuentes y debemos averiguar su existencia.Postnatal: indagar en la actualidad:

Alimentacin:si el nio tuvo dificultades para pasar a la alimentacin ms consistente y si gana el peso suficiente.Salud:si present infecciones de odo, respira por la boca o sufre trastornos respiratorios.Cirugas:edad en que se realiz o realizar la ciruga del labio y/o paladar.Desarrollo motor y del lenguaje: interrogamos sobre el desarrollo general, como a qu edad sostuvo la cabeza o gir el cuerpo, si responde a sonidos, etc.

Si se trata de un nio mayor investigaremos el desarrollo del habla y del lenguaje y tambin la evolucin escolar. Cuando el paciente est en tratamiento ortodoncico, debemos recoger datos sobre los tipos de aparatos utilizados y establecer contactos con el profesional responsable para recabar informaciones adicionales.Tambin es necesario contactar con el equipo de cirujanos para conocer los planes sobre futuras intervenciones quirrgicas.

ORGANOS FONOARTICULATORIOS

La evaluacin de las Estructuras de Cavidad Oral (ECO) en pacientes con patologas orofaciales, se exploran en posicin esttica y dinmica, describiendo la forma y la funcin.

Labios. Verificamos si existe continuidad en el msculo orbicular de la boca.Solicitamos al paciente que proyecte los labios hacia delante, como si fuera a dar un beso. Si se observan en la musculatura del labio superior dos protuberancias al lado de los surcos nasolabiales se demuestra que existe separacin muscular.En cuanto a la forma de los labios, hay que observar si hay cicatrizacin. La valoracin del frenillo y de la movilidad labial se realiza como en los casos de tratamiento mioterapico.Los portadores de fisuras suelen ser respiradores bucales y mantienen los labios entreabiertos en posicin de reposo. La tonicidad labial casi siempre est alterada, con labios hipotnicos o muchas veces inversos.

Lengua:La respiracin bucal ocasiona una postura de reposo lingual baja. En general, la porcin lingual posterior resulta ms estimulada principalmente en los pacientes con fisuras que presentan trastornos articulatorios como sustitucin de los fonemas anteriores por posteriores y golpes de glotis. Tambin es frecuente la prdida de rapidez y habilidad en la punta lingual, puede o no encontrarse corto o con poca elasticidad, al igual que en los dems casos de trastorno miofuncionales orales.

Msculos buccinadores:No se observan alteraciones si no existen otras malformaciones faciales. Pueden ser hipotnicos debido a la postura labial y a la respiracin bucal.

Msculos maseteros:El tono muscular puede estar disminuido en presencia de maloclusiones dentarias.

Msculo mentoniano:Puede presentar hipertensin cuando existe hipotona labial o dificultad en el cierre de los labios debido a un labio superior muy corto.

Paladar duro:Tras la palatoplastia debemos verificar si existen fstulas, que suelen localizarse en la zona de transicin del paladar duro y el blando o solo en una de ellos. En cuanto a la forma del paladar, puede apreciarse muy plano u ojival, principalmente en algunos sndromes con fisura posterior. Tambin es frecuente el paladar estrecho o el colapso de las lminas palatinas.En caso de sospecha de fisura submucosa debemos palpar con el dedo la porcin final del paladar seo, en la transicin con el paladar blando, para verificar si existe separacin sea posterior (dato indicativo de separacin de la musculatura velar).

Paladar blando y esfnter velofarinfeo:La evaluacin de la insuficiencia velofaringea y del paladar blando se puede realizar de forma clnica e instrumental:

Valoracin clnica:Consta de las siguientes partes:

Valoracin de la nasalidad (subjetiva):anlisis del habla del paciente, segn la percepcin del terapeuta.

Observacin de la estructura del paladar blando:constatacin de la presencia de fstulas, vula bfida o inexistente, retraccin cicatrizal, velo corto.

Observacin de la movilidad:el paciente con la boca abierta debe emitir una /a/ prolongada mientras el terapeuta observa la elevacin del velo y la movilidad de las paredes laterales de la faringe.

Deteccin del escape del aire:con un pequeo espejo tipo glatzel, colocado por debajo de las narinas, se solicita al paciente que emita fonemas orales, nasales y frases. Observamos si el espejo se empaa durante la produccin de los fonemas (escape nasal). En algunos casos observamos obstruccin nasal y voz hiponasal debidas a desviacin del tabique, adenoides muy desarrollado u otras alteraciones de las vas areas superiores.

Ejemplos de palabras y frases para repetir usando el espejo: Fonemas: /i/, /u/, /s/, /k/, /m/, /n/, //

Frases: Susi sale sola, kiko quiere coco, mam me mima mucho.

Valoracin instrumental:Tras la valoracin del terapeuta sobre la existencia de hipernasalidad, se remitir al paciente para la realizacin de pruebas que determinen con exactitud los datos necesarios para decidir el tratamiento adecuado. La valoracin instrumental determina las siguientes caractersticas del cierre del esfnter velofaringeo

Existencia y tamao del gap Localizacin del gap Forma del gap Consistencia o inconsistencia del gap Movilidad del velo y las paredes laterales y posterior de la faringe

Las tcnicas de visualizacin directa del esfnter velofaringeo ms utilizadas son:

Radiografa lateral:este tipo de radiografa permite la visualizacin del esfnter velofaringeo en la posicin de perfil. Esta valoracin no permite la visin en movimiento ni la visualizacin de todos los componentes del esfnter.

Nasofaringoscopia:esta exploracin utiliza un endoscopio, flexible o no, para la visualizacin del esfnter. El paciente recibe anestesia tpica ligera en las narinas para la introduccin del aparato. Es una exploracin de fcil realizacin que no expone los pacientes a irradiaciones. Permite la visin del movimiento del velo y de las paredes laterales y posteriores de la faringe. La dificultad estriba en determinar el tamao del gap.

Videofluroscopia de multivisin:en esta exploracin se introduce contraste de bario de consistencia pastosa en cada narina. Las imgenes que se obtienen son como radiografas en movimiento. Se realizan varias proyecciones (lateral, basal, frontal) para la confirmacin diagnostica. Se puede observar el esfnter velofaringeo durante el habla y la deglucin y tambin los movimientos linguales. Esta exploracin se realiza con frecuencia en casos de insuficiencia velofaringea y disfagias, por la cual se ingiere el contraste administrado por va oral.

Paquimetro:mide labio derecho e izquierdo, superior e inferior tercio de la cara, mordida abierta (overjet) y la distancia de ojo (angulo externo) al labio comisuras labiales).

Dinamometra isocinetica: el mtodo isocinetico se puede definir como un sistema de evaluacin que utiliza la tecnologa informtica y robtica para obtener y procesar en datos cuantitativos la capacidad muscular actualmente, es el sistema mas adecuado para evaluar de forma objetiva la fuerza muscular en trminos de parmetros fsicos (momento de fuerza trabajo y potencia) los isocineticos no son solo un medio de reeducacion y entrenamiento muscular sino tambin un sistema adecuado para la evaluacin y el diagnostico.

Oclusin dentaria. Deben contarse las piezas dentarias existentes, describiendo la posicin de las mismas, y clasificar el tipo de mordida. En los pacientes con secuelas de fisura palatina suelen ser frecuentes las mordidas cruzadas y la ausencia de piezas dentarias.

Relacin entre los maxilares y topologa facial. Analizando el perfil facial de los pacientes con fisuras labiopalatinas es frecuente encontrar desarmonas en la posicin de los maxilares, la porcin media de la cara suele estar hipodesarrollada con la relacin a la inferior. Tambin son frecuentes la disminucin de la dimensin vertical y la asimetra entre los dos lados de la cara.

Articulacin temporomandibular: La valoracin se realiza igual que en los casos de trastornos miofuncionales orales.

FUNCIONES ESTOMATOGNATICAS

Succin:en los neonatos prematuros la valoracin del reflejo de succin permite determinar la maduracin neurolgica. En los nios que nacen con fisuras labiopalatinas, sin otros trastornos neurolgicos, el reflejo de succin est presente al igual que en los dems nios normales. La conservacin de esta funcin es muy importante para el posterior desarrollo de las dems funciones orales.Respiracin:en las fisuras unilaterales, el tabique nasal cartilaginoso y el vomer estn desplazados. Esta desviacin es la responsable en parte de las dificultades respiratorias, dada que la ciruga para la correccin del problema no se realiza hasta los quince aos de edad. El adenoides muy desarrollado tambin obstruye el paso del aire, aunque facilitan la oclusin velofaringea. Segn su volumen, las amgdalas pueden interferir en las funciones respiratorias y en la posicin de la lengua. Para detectar clnicamente la existencia de obstruccin respiratoria, realizamos la prueba con el espejo de Glatzel.

Deglucin:la evaluacin de la deglucin en los pacientes con fisuras debe realizarse de la misma manera que en los casos de trastornos miofuncionales. En general, los trastornos de la deglucin se deben a maloclusiones, desequilibrios musculares o funcionales y alteraciones esquelticas.

Masticacin:algunos pacientes con fisura son alimentados durante bastante tiempo con dieta pastosa de poca consistencia, porque algunos familiares creen que los nios no son capaces de realizar una buena masticacin o por temor a que se atraganten. Esta disminucin de la actividad masticatoria influye negativamente en el desarrollo de las funciones orales, de las arcadas dentarias y del tono de la musculatura facial.

Funcin articulacin del habla:el trastorno articulatorio ms comn en los pacientes con fisuras labiopalatinas es la posteriorizacion de los fonemas anteriores. As, es frecuente la observacin de golpes de glotis y de fricativas faringeas.Las sustituciones, omisiones y alteraciones del punto y modo de articulacin tambin se detectan en el habla de estos pacientes con fisuras.

Para una mejor evaluacin de la articulacin dividimos la valoracin en tres partes:

Observacin del habla espontnea:el terapeuta anota su impresin sobre la calidad de la voz y las alteraciones articulatorias.lectura controladarepeticin de palabras y fonemas aislados

Las anotaciones de las alteraciones del punto y modo de articulacin deben realizarse en el momento de la evaluacin. Alguna de estas alteraciones no son perceptibles a nivel auditivo, ya que su produccin sonora es casi perfecta, y se detectan cuando evaluamos visualmente, o sea cuando observamos la forma en que el paciente articula los sonidos.

Voz:En cuanto a la calidad de la voz, la principal caracterstica es la alteracin de la resonancia. La hipernasalidad y el escape de aire nasal consecutivos a la insuficiencia velofaringea son las mayores quejas de los pacientes con fisuras y de sus familiares. Sin embargo, la hiponasalidad tambin puede estar presente en pacientes con alteraciones importantes en las vas areas superiores, como desviacin del tabique, adenoides muy desarrollado, etc.Las disfonas por esfuerzo y tensin en la zona cervical y en la musculatura larngea tambin son frecuentes y suelen presentarse en ataques vocales bruscos y por mal uso vocal.

TRATAMIENTO LOGOPEDICO

Periodo prequirrgico.

Los logopedas atendemos a los neonatos ya en la maternidad. En esta etapa orientamos a los padres y las enfermeras sobre la alimentacin del beb.Los aspectos ms importantes son:

Posicin del lactante. Debe ser lo ms incorporada posible, para evitar el reflujo de la leche hacia la cavidad nasal. Tipo del bibern. Aconsejamos la utilizacin del bibern con tetina ortodoncica por dos razones.

a) La tetina ortodoncica no se introduce en la fisura, como ocurre con las tetinas de forma redonda.b) Su forma ancha estimula las dos lminas palatinas. El orificio de la tetina no debe ser grande para evitar el atragantamiento.c) Adems, cuando el beb realiza la succin en una tcnica con el orificio normal ejercita toda la musculatura facial. Si existe dificultad para succionar la leche, el logopeda debe valorar la fuerza de la succin y el tamao adecuado del orificio de la retina.

Chupete:En los bebes que les gusta el chupete aconsejamos el tipo ortodoncico para la estimulacin de todo el paladar. El inconveniente es que durante el periodo postoperatorio de la ciruga de labios y /o paladar no podrn utilizarlo y esta falta del chupete hace que algunos bebes se pongan nerviosos y lloren mucho, lo que es desaconsejable es este periodo.

Masajes en el labio:Tambin podemos realizar masajes en sus labios en el sentido de su cierre. En caso de colapso anterior de las lminas palatinas cambiamos la orientacin de los masajes y, en algunos casos, no llegamos a realizarlos. Solicitamos a los padres que los repitan en casa varias veces al da. Estos masajes se deben realizar en un momento de situacin relajada entre la madre y el nio. Si el logopeda presiente que esto causa angustia o tensin en la madre, lo mejor es no realizarlo.La ciruga del labio suele ser programada alrededor del tercer mes de vida. Antes de la operacin, el bebe debe estar familiarizado con el uso de la cuchara, pues durante el periodo postoperatorio solo podr alimentarse con ella.

Periodo posquirrgico.

Estimulaacin Orofacil:En el postoperatorio de labios (queiloplastia) se realiza masajes para mejorar la cicatrizacin y estimular la musculatura, que ahora se encuentra unida.Tambin se puede realizar ligeros masajes circulares sobre la cicatriz.En la actualidad, algunos cirujanos emplean una nueva cronologa para el cierre de los labios y el paladar, realizando la ciruga del labio y el paladar posterior a la vez para lograr un nuevo equilibrio entre las fuerzas musculares.

Direccin de los masajes labiales en el postoperatorio de quieloplastia. A) masajes circulares sobre la cicatriz. B). masajes para tonificar los labios.

Cambios en la alimentacin. Los cambios en la alimentacin de los bebs portadores de fisuras labiopalatinas deben seguir los criterios cronolgicos normales. La introduccin en la dieta de papillas y cereales, frutas y sopas debe hacerse de manera gradual de acuerdo con las orientaciones peditricas y segn las necesidades nutricionales de cada nio. La utilizacin de las placas obturadoras facilitan la alimentacin y disminuyen el reflujo nasofaringeo. Los cambios en la consistencia alimentario incluso la introduccin de alimentos slidos son de gran importancia en la maduracin de la musculatura orofacial y en el desarrollo de las nuevas funciones orales. Ensear a sorber. Ensear a los pequeos (ya operados del labio y del paladar) a sorber no es tan difcil como parece. La tarea puede resulta divertido parta los nios que aprendern sin darse cuenta.Se corta una pajita (de calibre mediano), por la mitad. Introducimos la pajita en agua y la colocamos en la boca del nio, manteniendo el orificio superior tapado. Entonces imitamos el sonido de sorbe. Cuando el nio intente de imitar el sonido, destapamos el orificio para que sorba el lquido. La pajita debe ser ofrecida verticalmente. Cuando el nio ya sepa sorber, realizamos el mismo ejercicio aadiendo dificultad; por ejemplo, con pajitas que poseen varias espirales, disponibles en tiendas de juguetes que hacen la succin un poco ms difcil y suelen agradar a los nios.

Direccin del soplo: Tras la palatoplastia muchos pacientes encuentran dificultad para fijar la direccin de la corriente de aire durante el soplo. En los ms pequeos utilizamos ejercicios estimulantes que al principio ensean a dirigir el aire y despus a mantenerlo durante un tiempo. Empleamos papelitos, plumas o bolitas de espuma de poliestireno colocado sobre la mesa para que el paciente sople sobre ellos. Cuando el nio sea capaz de dirigir el aire, le hacemos soplar hacia esos objetos a travs de una pajita.Tambin podemos ejercitar el soplo sobre el scape- scope situado en la boca, o con velas u otros objetos, como pajaritos llenos de agua, silbatos u otros.

Succin correcta: Como hemos descrito al tratar de la deglucin atpica, aconsejamos el uso del chupete ortodoncico para los bebs que lo necesitan. El movimiento lingual de succin impulsa el objeto succionado y la saliva hacia adentro de la cavidad oral. En este tipo de movimientos no solo trabaja la lengua, sino tambin los labios, las mejillas, el velo del paladar, los msculos milohiodeos y otros msculos faciales. Sin embargo, para lograr este efecto es necesario que la succin se realiza correctamente. Al describir la deglucin atpica. Ya comentamos que lamer y succionar con la lengua adelantada, en lugar del movimiento de adelante atrs, no proporciona la estimulacin adecuada de la musculatura facial y desencadena trastornos en las arcadas dentarias.

Musculatura orofacial. Los ejercicios realizados para estimular el tono y/o aumentar la base muscular en labios, lengua, buccinadores y maseteros suelen ser los mismos mencionados al tratar de la rehabilitacin miofuncional.

A continuacin, describiremos una secuencia de ejercicios.

a) Agua fra: con una jeringa o un porrn echamos un chorro de agua fra en el paladar blando, mientras el paciente pronuncia una /a/ prolongada. El chorro debe ser pequeo y rpido para producir la contraccin muscular.b) Bostezo: provocamos un bostezo haciendo que el paciente abra mucho la boca e inspire lenta y profundamente por va oral. En este momento se experimenta la elevacin del velo del paladar.c) Contraccin del velo: despus de los ejercicios del bostezo, cuando el paciente ya tenga la propiocepcin del movimiento de elevacin del velo, solicitamos que efectu una contraccin prolongada seguida de relajacin. Repetimos esta operacin varias veces.Funciones neurovegetativas

1. Respiracin:El problema de la respiracin bucal en los pacientes con fisuras labiopalatinas es de gran importancia, las obstrucciones de vas reas superiores son frecuentes. La respiracin es la base para el tratamiento miofuncional, que objetiva la normalizacin de las funciones orales de la deglucin y masticacin. En un paciente con obstruccin de las vas respiratorias por ejemplo con desviacin del tabique nasal, el trabajo a nivel respiratorio solo se realiza despus de la ciruga, esta operacin suele ser diferida hasta los 15 aos, lo que dificulta nuestro trabajo, sin embargo, si hay condiciones fisiolgicas para que se realice la respiracin nasal, los ejercicios recomendados son los mismos descritos en el apartado rehabilitacin miofuncional. En pacientes portadores de faringoplastia es de vital importancia en entrenamiento de la respiracin nasal.Antes de la ciruga el paciente dispona de un amplio espacio posterior (en la rinofaringe), pero despus de la operacin solo tendr dos orificios laterales para respirar. En el postoperatorio inmediato, estos pasos de aire laterales dan la sensacin de ser insuficientes para permitir una respiracin normal, por lo que muchos pacientes prefieren emplear la respiracin bucal, especialmente en nios. Los ronquidos nocturnos suelen ser frecuentes debido a la disminucin del espacio rinofaringeo y a la respiracin bucal, en presencia de estos sntomas, los ejercicios respiratorios ayudan a adaptar la respiracin nasal a la nueva fisiologa velofaringea.

2. Deglucin y masticacin:Los ejercicios realizados para la adecuacin de estas funciones son los recomendados al tratar de la rehabilitacin miofuncional.

Articulacin correcta. Cuando el paciente ya se ha operado de los labios estara en condiciones de producir bilabiales (en caso de bebes) o de articular estos fonemas. Lo importante es estimular es estimular la emisin de los fonemas que fisiolgicamente son capaces de producir. Por lo tanto, es intil el esfuerzo de solicitar a un nio, que aun no ha sido operado del paladar blando, que articule fomenas posteriores, ya que en este caso pude puede compensar el movimiento que no es capaz de realizar con una articulacin compensatoria, un golpe de la glotis.Tambin debemos recordar que el habla no requiere esfuerzo de articulacin, ejemplos exagerados de sobrearticulacin puede inducir a esfuerzos compensatorios en un intento de lograr la articulacin deseada. Lo aconsejable es la terapia articulatoria susurrada para intentar eliminar los sobreesfuerzos durante la articulacin de los fonemas, si es necesario aadimos gestos y movimientos suaves con el cuerpo y las manos durante la emisin de los fonemas.Otra dificultad en la rehabilitacin de la articulacin es ensear el correcto direccionamiento del flujo del aire bucal. Ciertos instrumentos, como auriculares, estetoscopios o scape-scope nos puede ayudar en esta tarea. El estetoscopio y el fonendoscopio proporcionan una seal auditiva de la corriente de aire, mientras el scape-scope puede utilizarse en la nariz para ensear el direccionamiento del aire en los fonemas nasales o en la boca para los orales.Otro problema frecuente en la enseanza de la articulacin correcta de los fonemas anteriores, que con frecuencia son sustituidos por los posteriores. Este tipo de trastorno es frecuente en nios que acuden al logopeda alrededor de los 5 o 6 aos de edad. En pacientes con articulacin posterior muchas veces es necesaria la relajacin del cuello y de los hombros, que ayudan a disminuir tensiones localizadas.Tambin debemos recordar que, en los pacientes que presentan grandes alteraciones de la mordida y de la configuracin del maxilar superior, el punto articulatorio de determinados fonemas es distinto a los patrones normales. Esto es debido a las alteraciones anatmicas que impiden el cambio de los puntos articulatorios.

Trabajo de la voz:En caso de incompetencia velofaringea, lo primero es investigar las causas. La incompetencia debido al cierre velofaringeo del tipo marginas (limtrofes) o con inconsistencias en el cierre suele beneficiarse de la terapia logopdica. Realizamos ejercicios que movilicen el velo del paladar y sobre todo directamente en el habla. Con el scape-scope intentamos dar indicaciones visuales del escape de aire; tambin se puede utilizar el espejo de Glatzel.La tcnica del bostezo-suspiro reduce las tensiones, los ataques vocales bruscos y los golpes de glotis (pero no tiene como objetivo ejercitar el cierre velofaringeo). El paciente debe provocarse un bostezo abriendo mucho la boca y haciendo una inspiracin lenta y profunda a travs de ella. Durante la inspiracin, la lengua queda baja y la faringe se ensancha. En una primera etapa, durante la espiracin el paciente debe emitir vocales; despus pasamos a palabras.En ocasiones, algunos pacientes con secuelas de fisuras tiendes a una articulacin cerrada, que enmascaran los trastornos articulatorios y la resonancia oral. En estos casos utilizamos la terapia del habla sobrearticulada, en un intento de ampliar las cavidades de resonancia oral.Los dems casos de hipernasalidad debidos a paladares cortos o insuficientes, comprobados mediante nasoendoscopia y videofluoroscopias, deben ser tratados quirrgicamente. Lo mismo ocurre con los pacientes que presentan hiponasalidad as consecuencias de alteraciones en las vas areas superiores.Utilizamos tambin las prtesis con bulbos obturadores diseadas para disminuir el gap, elevar el velo del paladar y ocluir las fstulas. Estas prtesis suelen ser utilizadas por pacientes que no pueden ser operados o que estn en espera de ciruga a largo plazo. Tambin son tiles para ayudar en los casos de rehabilitacin de paresias.