Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilación mecánica … · 2017-07-10 · partículas...

NEUMOLOGIA PEDIATRICAISSN 0718-3321

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Resumen

Si un paciente portador de una enfermedad respiratoria requiere terapia con aerosoles, esta debeentregarse de modo correcto, para alcanzar el objetivo terapéutico. Este principio general es de vitalimportancia al considerar la terapia inhalatoria en pacientes con apoyo ventilatorio en su domicilio.Para comprender mejor los fenómenos involucrados en esta modalidad terapéutica, se revisan lascaracterísticas físicas de los aerosoles, comentando además los mecanismos de depósito de laspartículas (impactación, sedimentación y difusión). Se consideran tanto los factores generales queinfluyen en la estabilidad y el grado de depósito de un aerosol, como también aquellos factoresespecíficos que influyen sobre la entrega y depósito de un aerosol a la vía aérea de pacientes conventilación mecánica en domicilio. Se discuten las ventajas y desventajas de los dos tipos de generadoresde aerosoles (nebulizadores e inhaladores presurizados) que pueden emplearse, entregando algunasrecomendaciones prácticas para optimizar la terapia inhalatoria en este grupo de pacientes.

Palabras Claves: Aerosoles, terapia inhalatoria, ventilación mecánica domiciliaria, ventilación noinvasiva, niños.

Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilaciónmecánica domiciliaria

INTRODUCCIÓN

Los pacientes portadores de enfermedades respiratoriascrónicas que utilizan sistemas de ventilación mecánica (VM)en domicilio, con frecuencia requieren la administración demedicamentos en aerosol.

Esta terapia puede administrarse cuando el paciente ventilaespontáneamente utilizando un inhalador de dosis medidapresurizado (IDMp) con aerocámara valvulada o un nebuli-zador, o bien mediante dispositivos que permitan la adminis-tración del aerosol en el circuito en los períodos en que elpaciente recibe asistencia ventilatoria.(1)

En la práctica clínica no es infrecuente que a pesar de uncorrecto diagnóstico y una adecuada indicación, el pacienteno reciba los beneficios que el clínico espera de la terapiacon aerosoles, debido a una mala técnica en la administracióndel medicamento.

El objetivo de esta revisión es poder entregar al lectoralgunas recomendaciones prácticas que puedan facilitar laadministración de fármacos en aerosol en los pacientes conVM en domicilio. Con este fin, se ha considerado importanterecordar primero algunos principios físicos relacionados conlos aerosoles, que permitan comprender mejor los diferentesaspectos a considerar cuando se escoge la vía inhalatoriacomo modalidad terapéutica.

Dr. Fernando IñiguezNeumólogo Pediatra, Hospital Base de Puerto Montt. Programa AVNI- MINSAL Chile

Correspondencia: Dr. Fernando Iñiguez. Neumólogo Pediatra Servicio dePediatría. Hospital Base de Puerto Montt. Programa AVNI, X Región, Chile.Email: [email protected]

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE UN AEROSOL

1. Definición: Un aerosol es la suspensión de partículaslíquidas o sólidas en un medio gaseoso.(2,3) La aerosolterapiacorresponde a la administración de un aerosol a un pacientecon fines terapéuticos.

2. Del tamaño de la partícula y la masa: El tamaño de lapartícula es uno de los factores primarios sobre la eficienciaen el depósito pulmonar de un aerosol. La distribución delos diámetros de las partículas en un aerosol se representapor una distribución logarítmica normal, donde el diámetroaerodinámico se relaciona con la frecuencia de la masa de lapartícula, generando una curva tipo campana. El diámetroaerodinámico medio de la masa (DAMM) corresponde a untamaño de partícula (en micrones) que se encuentra en lacúspide de esa campana. Así pues, la mitad de las partículasde ese aerosol tienen un diámetro mayor y la otra mitad undiámetro menor que el DAMM. La desviación estándargeométrica (DEG) es la razón entre el diámetro medio y eldiámetro de las partículas a una desviación estándar de lamediana. Cuando la DEG es menor a 1.22 se considera aun aerosol como monodisperso, si este valor es mayor seconsidera heterodisperso. Mientras mayor es el DAMM,mayor es el tamaño medio de las partículas; mientras mayores la DEG, más amplio es el rango de tamaños de las partículasen ese aerosol. En general, los aerosoles de uso médico sonheterodispersos.(2,3) El DAMM normaliza el tamaño de lapartícula al comportamiento de una gota de agua esférica,que por definición tiene una densidad de 1. Ya que losaerosoles de uso médico no tienen nunca un diámetro, formao densidad uniforme, el DAMM es determinado por métodos

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tales como dispersión por láser, tiempo de vuelo o el com-portamiento del depósito de las partículas en un impactadorde 8 etapas (Andersen) o en un impactador líquido de múltiplesetapas.(3.4)

Cuando una partícula de aerosol incrementa su tamaño,también lo hace su masa. Al doblar el radio de una esfera,el volumen aumenta 8 veces aproximadamente (V = 4 x kx r3). Al aumentar el volumen, la masa se incrementaproporcionalmente. Así pues, un aumento o reducción enel tamaño de la partícula alterará su masa. A medida que lamasa de la partícula de aerosol disminuye, la gravedad ejerce menos influencia sobre ella y esta tiende a permanecersuspendida por mayor tiempo.(2)

3. De la naturaleza física de las partículas

a) Higroscopicidad: si una partícula del aerosol es higros-cópica, tiende a absorber agua. A medida que esto ocurre,aumenta su volumen y su masa. Al ser inhalada, la partículade este aerosol tiende a depositarse en la vía aérea (VA) enuna localización más proximal que el de una partícula deaerosol no higroscópico. Esto se debe a que las partículashigroscópicas tienden a coalescer, formando partículas demayor masa y volumen, las que tienden a estar suspendidaspor menor tiempo.(2)

b) Tonicidad: se refiere a la concentración de solutos enuna solución, en relación a la concentración en los fluidoscorporales. Una solución hipertónica (> 0,9% NaCl) absorbeagua. Al convertirse en aerosol la partícula se hace higroscópica,aumentando su tamaño. Una solución isotónica (0,9 % NaCl)al ser aerosolizada es neutral en su afinidad por el agua. Lapartícula tiende a permanecer estable. Una solución hipotónica(< 0,9% NaCl) libera agua al ser aerosolizada, con disminuciónde su tamaño y masa.(2)

c) Carga eléctrica: debido a los métodos empleados alconvertir un líquido en aerosol, las partículas tienen una cargaeléctrica. Este fenómeno parece tener poco efecto fisiológicosobre el paciente, pero afecta el depósito pulmonar, al ocurririnteracciones de las partículas con las paredes de los dispositivosempleados.(2,5)

MECANISMOS DE DEPÓSITO DE UN AEROSOL

Tres son los mecanismos usualmente citados por los cualesun aerosol puede depositarse en la VA:(3,4) impactacióninercial, sedimentación gravitacional y difusión.

a) Impactación inercial: ocurre con partículas grandes quese movilizan velozmente. Este mecanismo es responsabledel rol de filtro que ejerce la VA superior sobre el aireinspirado, ya que las partículas mayores a 10 µm tienden adepositarse en ella. Es inevitable en los circuitos de VM. Laimpactación aumenta marcadamente con los flujos inspiratoriosaltos.(3)

b) Sedimentación gravitacional: se relaciona estrechamentecon el tamaño de la partícula y el flujo del gas inhalado. Este

es el mecanismo primario de depósito para las partículas conun DAMM <2 µm, aunque puede afectar a partículas mayoresen condiciones de bajo flujo.(3) Este es el mecanismo que sedebe favorecer en los pacientes para optimizar la aerosolte-rapia. La sedimentación gravitacional aumenta cuando elpaciente realiza una técnica de apnea luego de inhalar elaerosol.

c) Difusión: ocurre en partículas muy pequeñas, menoresa 1 µm. Para ellas la influencia de la gravedad es menor,jugando un rol más importante el movimiento browniano.Esto resulta en la coalescencia de las partículas en la VA, sobretodo cuando se ubican a una distancia de la pared que esmenor a 25 veces el diámetro de la partícula.(3) Este mecanismose ve influenciado por la carga eléctrica de las partículas. Unporcentaje importante de estas partículas muy pequeñas sonexhaladas.

DISPOSITIVOS GENERADORES DE AEROSOL

Existen 3 tipos comunes de generadores de aerosol paraentregar un medicamento: nebulizadores de pequeño volu-men, IDMp e inhaladores de polvo seco (IPS). Solo nosreferiremos a los 2 primeros, ya que no se dispone actualmentede IPS para ser utilizados en circuitos de ventilación mecá-nica (VM). Sin embargo, está descrita la adaptación de undispositivo Turbuhaler a un circuito de VM de modo experi-mental.(6)

1.- Nebulizadores de pequeño volumen: Los nebulizadoresconvierten soluciones (o suspensiones) en aerosoles de untamaño adecuado para su inhalación a la VA. Los podemosdividir en 3 tipos: neumáticos tipo jet, ultrasónicos y de malla.

a) Nebulizadores neumáticos tipo jet: Fueron los primerosnebulizadores para generar aerosoles de uso médico en losaños 1940-1950(7,8) y se mantienen actualmente como losmás difundidos. Un nebulizador neumático entrega gascomprimido a través de un jet, lo que produce una regiónde presión negativa. La solución o suspensión que se va aconvertir en aerosol es conducida al chorro de gas, transfor-mándose en una fina película de líquido inestable, la que serompe en gotitas a raíz de las fuerzas de tensión superficial.Un deflector que enfrenta el chorro de aerosol producepartículas de menor tamaño. La humedad relativa del gastransportador condiciona el aerosol. A la solución que quedaatrapada en el nebulizador se le denomina volumen residual(o volumen muerto) y por lo general es de 0.5-1 mL. Suelegolpearse con los dedos al nebulizador cuando este comienzaa “escupir” al final del procedimiento, pero esto no esrecomendable. Dado que se producen perdidas por evapo-ración en el nebulizador, la solución va aumentando suconcentración y disminuyendo su temperatura durante lanebulización.(9)

La característica más importante en el desempeño de unnebulizador es la dosis respirable, que corresponde a la entregade partículas en el rango de 1-5 µm. Otras características aconsiderar en el desempeño de un nebulizador son tiempo

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de nebulización, facilidad de uso, facilidad para limpiar yesterilizar y su costo, tanto de adquisición como de operación.Se recomienda un volumen de llenado de 4-5 mL, a menosque el dispositivo esté diseñado específicamente para llenadocon volúmenes mayores o menores.(9) El flujo en general sefija en 6-8 litros por minuto.

Las principales ventajas de estos dispositivos son:(10,11)

• Capacidad para generar aerosoles con varios tipos demedicamentos, incluso algunos que no existen en formade IDMp, como tobramicina, alfa-dornasa, adrenalinay lidocaína, entre otros.

• Capacidad de generar aerosoles con mezclas de medi-camentos.

• El paciente puede respirar con patrón normal.

• Puede utilizarse en edades extremas y en pacientesdebilitados.

• No se requiere pausa inspiratoria.

• La concentración del fármaco en la solución a nebulizarse puede modificar.

Entre las desventajas de estos dispositivos se encuentran:(10,11)

• El tiempo necesario para administrar el aerosol (mínimo6-8 minutos).

• La necesidad de equipos y de una fuente de energía(electricidad, batería, gas comprimido),

• Desempeño variable según la marca.

• Riesgo de contaminación de la solución a nebulizar.

• Entregar una nube fría y húmeda al rostro del pacientecuando se utiliza mascarilla.

• Mayor costo por dosis, al comparar con IDMp.

• La utilización de estos dispositivos es más compleja yrequiere mayor experiencia para su uso en circuitos deVM, al comparar con el uso de IDMp.

b) Nebulizadores ultrasónicos: Convierten energía eléctricaen ondas ultrasónicas de alta frecuencia y los disponiblescomercialmente son adecuados para entregar broncodilata-dores. Tienen mayor tendencia a descomponerse que otrostipos de nebulizadores. Las ondas ultrasónicas podrían even-tualmente inactivar el medicamento, aunque esto no se hademostrado con las soluciones que comúnmente se nebulizan.Además, ocurre aumento de la temperatura de la solucióndurante su funcionamiento. Estos dispositivos no resultanadecuados para nebulizar suspensiones.(9,11)

c) Nebulizadores de malla: El diseño de los equipos másmodernos ha conseguido superar las limitaciones de losnebulizadores ultrasónicos y del tipo jet. Estos nuevosdispositivos electrónicos emplean una malla vibratoria (mesh)o una placa con aperturas para generar aerosoles con mayor

eficiencia, predominando la fracción fina en el tamaño de laspartículas del aerosol, con un mínimo volumen residual alfinal de la nebulización. Son equipos portátiles, de diseñocompacto, que pueden ser operados con baterías y queadministran el medicamento en un menor tiempo y de modosilencioso. Los dispositivos de este tipo actualmente disponiblespara uso clínico son el Omron MicroAir, el Nektar Aeroneby el Pari eFlow Algunos dispositivos están aprobados solopara uso con medicamentos específicos.(9,11-13) Los nebuliza-dores de malla vibratoria tienen una velocidad alta de nebu-lización y la entrega del medicamento es 2 a 3 veces mayorque con los nebulizadores tipo jet. Al utilizar estos dispositivos,la temperatura de la solución no varía durante la operación(a diferencia de los nebulizadores ultrasónicos), lo que permitenebulizar proteínas y péptidos sin riesgo de desnaturalización.Estos nebulizadores poseen muchas ventajas comparativassobre los nebulizadores tipo jet y ultrasónicos y es posibleque en el futuro aumente su utilización para entregar aerosolesespecíficos, distintos a los broncodilatadores, a la VA depacientes dependientes de ventilador.(14,15)

Otro ejemplo del progreso en el diseño de nuevos equiposes el I-neb, de Respironics, que reúne las ventajas de latecnología de malla vibratoria con una entrega del aerosoladaptativa. Este nebulizador incorpora un algoritmo queimpulsa el medicamento en el 50-80% del tiempo inspiratorio,basándose en un promedio de las 3 últimas respiraciones(11,13). Debido a estas novedosas características, este disposi-tivo cae en la categoría de los así denominados “nebulizadoresinteligentes”, ya que se adaptan al patrón respiratorio delpaciente, optimizando la entrega del aerosol y aumentandoel depósito pulmonar.(13,16) Está diseñado para uso en pacientesen ventilación espontánea mayores de 2 años, capaces deutilizar una pieza bucal.

El dispositivo Aeroneb Pro (Aerogen Inc., Estados Unidos)es un nebulizador diseñado para uso en los circuitos de VM.Se ha desarrollado una versión sincronizada con la respiración,el Sistema de Entrega de Droga Pulmonar (Pulmonary DrugDelivery System®, PDDS, Aerogen Inc., Estados Unidos). Elmódulo de control del PDDS se encuentra gobernado porun microprocesador y utiliza un transductor de presión paramonitorear los cambios de presión en la VA del paciente,identificando el tiempo inspiratorio. De este modo, el micro-procesador entrega aerosol solo durante una porción específicade la inspiración.(15) Este sistema entrega un alto porcentajede la dosis nominal a la VA baja, resultando muy adecuadopara la terapia inhalatoria en pacientes en VM invasiva.(15,17)

2.- Inhaladores de dosis medida presurizados: Disponiblesde modo comercial desde 1956, los IDMp constituyen elavance tecnológico más significativo en el campo de laaerosolterapia en los últimos 50 años. En 1955 el Dr. GeorgeMaison era presidente de Riker Labs (ahora 3M Pharmaceu-ticals, Estados Unidos) y estimuló el desarrollo de los IDMptras una sugerencia de su hija adolescente asmática, quienansiaba una medicina para el asma tan sencilla de utilizarcomo los aerosoles de perfume. Los investigadores de RikersLab desarrollaron una válvula para medir la dosis y trabajaron

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en conjunto con DuPont, quien desarrolló los propelentespara producir una solución basada en alcohol. En marzo de1956 la Administración Federal de Medicamentos (FDA) deEstados Unidos aprobó las solicitudes para Medihaler-Epi(adrenalina) y Medihaler-Iso (isoproterenol). En 1957 estosIDMp ya estaban disponibles para la venta. (7,8,11)

Estos dispositivos están diseñados para entregar con cadapulsación una cantidad fija y reproducible de medicamentoen la forma de aerosol. Un IDMp está constituido por varioscomponentes (Figura 1), los que en su conjunto determinanla eficacia del dispositivo.(18,19)

a) Contenedor: Para su construcción en la actualidad seprefiere el aluminio, por ser más liviano, más compacto, másresistente y proteger el contenido de la luz, al comparar conel vidrio o el acero. Se requieren materiales inertes quesoporten la alta presión al interior del dispositivo, evitandosu fuga. La cobertura interior previene las interacciones entreel contenedor y la formulación, tales como pérdida demedicamento por adsorción, corrosión del aluminio y degra-dación química de la droga. Entre estos recubrimientosinternos se incluyen resinas epóxicas, aluminio anodizado ycubiertas fenol-epóxicas, entre otros.(20)

b) Propelentes: Son gases que han sido licuados porcompresión y que a presión atmosférica pasan a la fasegaseosa. Deben ser no tóxicos, no inflamables, compatiblescon la formulación del medicamento (suspensión o solución)y poseer densidad y punto de ebullición adecuados. Paraasegurar la consistencia en la dosis, la presión de vapor debeser constante a través de la vida útil del IDMp. Los propelentesmás utilizados han sido los clorofuoro-carbonos (CFC), quecumplen los requisitos anteriores. Los IDMp han sido formu-lados con el altamente volátil CFC-12 (diclorodifluorometano)como componente principal. CFC-11 (triclorofluorometano)o CFC-114 (dicloro-tetrafluoroetano), que poseen puntosde ebullición mayores (CFC-12: -30°C; CFC-11: 24 °C;CFC-114: 4°C), pueden utilizarse para modificar la presiónde vapor y para facilitar la preparación de la formulación.(19,20)

Una característica clave de los CFC es que, en un conte-nedor cerrado, forman un sistema de 2 fases, una líquida y

otra saturada de vapor, con un equilibrio dinámico entre ellas,de modo que la presión de vapor se mantiene constante, sinimportar si el contenedor está lleno o casi vacío. Al interiorde un IDMp la presión de vapor es de 3-5 atmósferas (2250-3750 mm Hg), dependiendo de la temperatura ambiente,de la mezcla de propelentes y de la presencia de otrosexcipientes como surfactantes y otros componentes no activosde la formulación.(18,19)

Actualmente, se está cambiando el propelente de los IDMpde CFC, que dañan la capa de ozono en la estratosfera porla liberación de cloro al ambiente durante su degradación(21),a hidrofluoroalkanos (HFA) que no afectan al ozono.(22). Lasnuevas formulaciones contienen tetrafluoroetano (HFA-134a)o heptafluoropropano (HFA-227), los que poseen propiedadestermodinámicas similares al CFC-12; sin embargo no sedispone de HFA similares a los CFC-11 o CFC-114, demodo que pueden requerirse excipientes con menor volatilidadpara modificar la presión de vapor.(18,19)

c) Formulación: Al interior de un IDMp el medicamentopuede encontrarse en solución o en suspensión. Una sus-pensión se logra mediante micronización del medicamentoy han sido ampliamente utilizadas en la fabricación de losIDMp, ya que los CFC son líquidos no polares en los cualesmuchas drogas tiene baja solubilidad y adecuada estabilidadquímica. En ocasiones se utilizan las sales polares de las drogas(sulfatos) para reducir aún más la solubilidad. Los surfactantes,tales como trioleato de sorbitol, ácido oleico y lecitina desoya, se emplean en los IDMp propulsados con CFC paraevitar la aglomeración de las partículas y lubricar los compo-nentes de la válvula, a concentraciones desde 0.1% a 2%.Ya que estos surfactantes no se disuelven en los HFA men-cionados, se utiliza etanol como cosolvente de baja volatilidadpara solubilizar tanto los surfactantes como el medicamento,en los IDMp propulsados con HFA.(18,19)

d) Válvula medidora: Es el componente más crítico en unIDMp(9,19) y su volumen varía desde 25 µL a 100 µL. Elprincipio básico de operación es el mismo para todos losdiseños. Antes del disparo se encuentra abierto un canal queconecta la cámara medidora con el cuerpo del contenedor,el que se cierra al disparar, abriéndose otro canal que conectala cámara medidora con la atmósfera. La formulación presu-rizada se expele rápidamente hacia el vástago de la válvula,el que junto a la base del contenedor forman una cámara deexpansión en el cual el propelente sufre ebullición. El conte-nedor del inhalador se usa en posición invertida con la válvulabajo él, de modo que la gravedad permita su llenado. Algunasválvulas están rodeadas de un vaso de retención, el quealmacena unas pocas dosis.

e) Dispensador o actuador: Construido generalmente deplástico, recibe al contenedor y forma con él una sola unidad,no intercambiable. En su diseño, es muy importante el agujerode salida, ya que su diámetro (0.14 mm.-0.6 mm.) influyesobre el tamaño de la partícula de aerosol, lo que determinaen parte el grado de depósito pulmonar. El agujero de salidadel dispensador es muy importante en la formación de lanube. El proceso de atomización final ha sido descrito como


Figura 1.- Componente de un inhalador de dosis medida presurizado.(18,19)

Figura reproducida de referencia 18, con autorización del autor.

Contenedor Fase gaseosa

Fase líquida (formulación)

Dispensador plástico

Vaso de retención

Sello elastomérico

Vástago

Nube o pluma

Orificio de salidaCámara de expansión

Cámaramedidora

Válvulamedidora

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una ráfaga con 2 fases: gas y líquido. Cuando la dosis sale porel orificio, los líquidos embebidos en el vapor del propelenteson dispersados por fuerzas aerodinámicas para conformaruna dispersión de gotitas. En esta nube las partículas se enfríany disminuyen su tamaño, en la medida que el propelente seevapora. En los IDMp propulsados con CFC, en general laduración del spray inicial es 100-200 milisegundos, la velocidadde la pluma en la salida es de 30 m/seg. y el diámetro inicialde las gotitas es de 20-30 µm.(9,19)

La formulación (suspensión v/s solución), válvula medidoray diseño del contenedor plástico en los IDMp difieren segúnsu propelente. Esto implica diferencias en el desempeño deestos dispositivos que es necesario conocer:(9,11,19,23)

• Para algunos medicamentos en aerosol en que se em-pleaban CFC en su fabricación, el cambio a HFA implica unaimportante disminución en el DAMM lo que mejora eldepósito pulmonar. Por ejemplo para beclometasona (QvarHFA, 3 M), esta varía su DAMM de 3.5 µm a 1,1-1,2 µm,ya que con HFA la droga se encuentra en solución y sinsurfactantes, lo que permite entregar una partícula extra fina.Para salbutamol, no existe esta diferencia cuando ambasformulaciones (HFA y CFC) están en suspensión.(15)

• Desde un IDMp casi vacío, un dispositivo con CFCentrega una dosis variable, mientras que el propulsado porHFA es consistente.

• La temperatura ambiente influye sobre los IDMp conCFC (un inhalador frío entrega menor dosis), lo que noocurre con los dispositivos con HFA, los que incluso sedesempeñan bien a temperaturas cercanas a 0° C.

• Los IDMp con CFC generan un aerosol a mayor velo-cidad y la nube del aerosol es de mayor volumen, al compararcon un dispositivo con HFA. Esta nube se genera a tempera-turas menores a 0° C con CFC, mientras que con HFA lanube es tibia.

• Después de varios días sin usar, los IDMp requieren sercebados (“priming”) para ser consistentes en la entrega de ladosis; el tiempo máximo sin uso antes de requerirlo, engeneral es mayor en los dispositivos con HFA (para algunos2 semanas) al comparar con los IDMp propulsados con CFC(2-3 días). También se requiere efectuar cebado cuando elinhalador está nuevo, lo que se efectúa agitando el IDMp ydisparando luego 2-4 puff al ambiente.

Los IDMp han demostrado ser eficientes en la entrega deaerosoles a la VA de pacientes con asistencia ventilatoria, sise utilizan los adaptadores adecuados y una técnica correc-ta.(15,24-26)

Entre las principales ventajas de los IDMp se encuen-tran:(9,11,19)

• Ser portátiles y compactos.

• El corto tiempo que se requiere para la administraciónde una dosis.

• Menor costo por dosis al comparar con una nebulizaciónde la misma droga.

• Emitir dosis reproducibles.

• Su administración es más sencilla en los circuitos del

ventilador, al comparar con una nebulización.• Su contenido es estéril.

Entre las desventajas de estos sistemas se incluyen:(9,11,19)

• Necesidad de coordinar el disparo con el ciclo delventilador.

• Dificultad en determinar cuando se han utilizado latotalidad de las dosis que indica el fabricante (algunosIDMp han incorporado un contador de dosis en sudispensador).

• La concentración de los medicamentos es fija.• Se dispone de un rango limitado de drogas.• Dificultad para administrar una dosis alta de medicamento

en corto tiempo.

FACTORES GENERALES QUE INFLUENCIAN ELDEPOSITO DE UN AEROSOL EN LA VIA AEREA

Diversos factores ejercen influencia sobre la capacidad deun aerosol para depositarse en la VA de un paciente. Estosfactores pueden agruparse en tres aspectos: aquellos de-pendientes de las características físicas del aerosol, depen-dientes del paciente y dependientes de los equipos empleados(Tabla 1).

Tabla 1. Factores generales que influyen en la estabi-lidad de un aerosol y el grado de depósito en la víaaérea.(2)

Naturaleza física de la partícula:

• Tamaño y masa.• Higroscopicidad.• Tonicidad.• Carga eléctrica.

Aerosol:

• Tamaño de la partícula y gravedad.• Inercia.• Temperatura y humedad del gas.

Paciente:

• Edad.• Patrón respiratorio.• Anatomía de la vía aérea.• Mecánica respiratoria.

Equipos:

• Generador del aerosol (inhalador, nebulizador, polvo seco).

• Tipo de medicamento.• Propelente.• Aerocámara o adaptador para circuito de VM.

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1.- Factores dependientes del aerosol

a) Tamaño de la partícula y gravedad: A medida que eltamaño y la masa de la partícula aumentan, las fuerzasgravitacionales ejercidas sobre ella tienen mayor influencia,con tendencia a removerla de la suspensión.

Lo ideal es que la mayor parte de las partículas posean unamasa tal que la influencia de la gravedad favorezca el depósitopor sedimentación en el terreno deseado, pero cuando laspartículas son demasiado pequeñas, tienden a permanecersuspendidas, con mínimo depósito pulmonar y muchas deellas son exhaladas. El tamaño óptimo para un adecuadodepósito periférico en los bronquiolos respiratorios va de 1a 5 micrones.(2) Con frecuencia se denomina a este rangode partículas en el aerosol como la “fracción respirable”.(3,14)

b) Inercia: Se relaciona con el tamaño y masa de la partícula.Según Newton, la energía cinética es igual al 50% del productode la masa por la velocidad al cuadrado. Cuando una partículade masa mayor se pone en movimiento tendrá más inerciaque una partícula de masa menor, aun cuando ambas sedesplacen a igual velocidad.

Cuando una partícula se pone en movimiento tiende apersistir moviéndose, a menos que fuerzas externas actúensobre ella. Una partícula de masa grande tiende a viajar enlínea recta a pesar de que cambie la dirección del flujo de gasen que se encuentra suspendida. Las partículas grandes (>10 µm) tienden a ser removidas en la VA superior, mientrasque las partículas más pequeñas pueden alcanzar regionesmás distales en la VA.(2)

c) Temperatura y humedad: Existe una estrecha relaciónentre estos dos factores, en cuanto al porcentaje de partículasdel aerosol que se mantiene en suspensión. Cuando latemperatura del gas aumenta y la humedad se mantieneconstante, las partículas del aerosol tienden a evaporarse enel gas.

Al aumentar la humedad del gas y mantener estable latemperatura, las partículas captan agua (dependiendo de sucapacidad higroscópica) con tendencia a coalescer, aumentandosu tamaño.(2)

2.- Factores dependientes del paciente:

a) Patrón respiratorio: Este factor tiene una enormeinfluencia en el grado de depósito pulmonar de un aerosol.En ventilación espontánea, una inspiración lenta y profundaseguida de una maniobra de apnea de 6-10 segundos incre-menta el depósito por sedimentación.(2) El llanto de un lactanteejerce efecto contrario, ya que la inspiración es corta y laespiración prolongada, minimizando el depósito pulmonar.Un lactante estresado por la administración del aerosolgenerará flujos turbulentos, que influyen negativamente enel depósito pulmonar.(3) Algunos factores a considerar en esteaspecto son: edad, frecuencia respiratoria, volumen corriente,relación tiempo inspiratorio/tiempo espiratorio, momento

de la entrega del aerosol en relación al ciclo respiratorio yproporción del espacio muerto en relación con el volumencorriente.

b) Anatomía de la VA y mecánica respiratoria: Lasalteraciones anatómicas afectan el grado de depósito de unaerosol, ya que influyen sobre la velocidad de flujo del gas.En zonas de bifurcación de la VA (carinas bronquiales) puedeocurrir impactación de las partículas, dependiendo de suinercia. En regiones con estrechez anatómica (estenosisbronquial, tapón mucoso) o funcional (broncoespasmo), sueleocurrir un bajo grado de depósito pulmonar en relación conla dosis nominal entregada. Si bien es cierto el flujo lentofavorece el depósito por sedimentación, esto conlleva quela cantidad total de gas que alcanza la región distal es menor,por lo que se encuentran disponibles menos partículas delaerosol para depositarse. Esto ocurre en zonas con altaresistencia al flujo de gas.


Tabla 2. Factores que influyen sobre la entrega ydepósito de un aerosol en pacientes en ventilaciónmecánica.(25-27,30,41,42)

Ventilador: • modo ventilatorio

• volumen tidal• frecuencia respiratoria• mecanismo para iniciar el ciclo (“trigger”)• forma de la onda inspiratoria• duración del ciclo respiratorio

Circuitos:• tamaño (diámetro interno) del tubo endotraqueal

o cánula de TQT• temperatura y humedad del gas inhalado• densidad del gas inhalado

Dispositivo generador:• Inhalador de dosis medida presurizado:

- tipo de espaciador o adaptador- posición en el circuito del adaptador- tipo de IDMp utilizado- relación entre momento de activación del IDMp con el ciclo respiratorio

• Nebulizador:- tipo de nebulizador- posición en el circuito- volumen de llenado- flujo del gas- ciclado: entrega solo en inspiración o continua- duración de la nebulización

Medicamento:• dosis• formulación• tamaño y masa de la partícula• sitio “blanco” de la entrega• duración de la acción

Paciente:• severidad y mecanismo de la obstrucción• presencia de hiperinsuflación dinámica• sincronía del paciente con el ventilador

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3.- Factores dependientes de los equipos:

a) Tipo de dispositivo generador del aerosol: Se disponede IDMp y nebulizadores para administrar aerosoles apacientes ventilados. El desempeño de estos sistemas estásujeto a las limitaciones que posee cada uno de estos gene-radores. La administración de un medicamento en aerosolen forma de un IDMp es más sencilla, consume menortiempo, permite dosis repetidas y requiere menos experiencia,al comparar con una nebulización al circuito. El desempeñode los dispositivos para nebulizar (nebulizador, generador deflujo) es distinto para diferentes fabricantes. Ambos sistemasse demuestran eficientes en depositar medicamento en laVA de pacientes ventilados.(14,15,24-26)

b) Tipo de medicamento: Para los IDMp, puede tratarsede una combinación (Beta-2 agonista de acción corta másipratropio, beta-2 agonista de acción larga más corticoide) ode un solo medicamento (salbutamol, ipratropio, corticoide).Ciertos fármacos solo están disponibles para ser nebulizados(adrenalina, tobramicina, alfa-dornasa, mucolíticos).

c) Propelente: El dispositivo generador de aerosol requierede una energía propulsora, que en caso de los nebulizadoreses una fuente de aire comprimido (red de aire u oxígeno,balón, ventilador) y en los IDMp corresponde a la acción delos CFC o HFA.

d) Dispositivo espaciador: Se utilizan aerocámaras valvu-ladas para administrar medicamentos en forma de IDMp apacientes en ventilación espontánea (interfase bucal, nasobucal,cánula de traqueostomía). El volumen, tipo de interfase alpaciente, la presencia de válvulas y la estática afectan eldesempeño de una aerocámara. Existen diferentes dispositivospara conectar un IDMp con los circuitos de ventilación. Estoimplica retirar el envase metálico de su dispensador plástico,posicionándolo en un dispositivo (adaptador o aerocámara),que se inserta en el circuito de ventilación. El volumen, diseñoy sentido del flujo de estos adaptadores ejercen fuerte influenciasobre la fracción de depósito.(26)

TERAPIA INHALATORIA EN PACIENTES EN VENTILA-CION MECANICA INVASIVA.

La terapia con medicamentos inhalados es frecuente en lospacientes que requieren VM, especialmente con agentesbroncodilatadores. Los dispositivos empleados con este finson los nebulizadores tipo jet y los inhaladores de dosismedida presurizados.(27) Invariablemente, ocurre depósitodel medicamento en aerosol en los circuitos del ventiladory en la cánula de traqueostomía, reduciendo así la eficienciaen la entrega del aerosol a la VA baja. Varios factores queinfluyen en el depósito pulmonar de un aerosol en lospacientes en VM difieren de aquellos que actúan en lospacientes que ventilan espontáneamente y se señalan en laTabla 2.(14,15,25,26) Cuando se utiliza una adecuada técnica deadministración, la terapia inhalatoria es segura, convenientey efectiva en pacientes que reciben VM invasiva o no invasi-va.(15,24-26)

Al utilizar un IDMp en circuitos de ventilación, una cantidadvariable de medicamento se deposita en el adaptador, en elcircuito y en la cánula de traqueostomía. De la fracción demedicamento que alcanza el extremo distal de la cánula, unaparte es exhalada y otra parte es absorbida sistemicamente,lo que resta es lo que se deposita en el pulmón (dosispulmonar). La razón dosis pulmonar/dosis nominal es la“fracción de depósito pulmonar”.

La elección del adaptador adecuado para el IDMp juegaun rol importante.(26,27) Se debe considerar que se estáretirando el contenedor de aquel dispensador con el que seconstruyó, insertándolo en una nueva pieza. Las alternativasson:

• Aerocámaras para circuitos de ventilación (AerochamberHC MV, Trudell Medical Internacional, Canadá) o adaptadorestipo reservorio(25-27). Se dispone de dispositivos plegablesque se utilizan en el circuito en forma permanente, minimi-zando el espacio muerto porque se despliegan solo cuandoson utilizados (Figura 2).

• Adaptadores en línea unidireccionales (Figura 3a) enque se escoge la orientación del disparo (hacia el paciente ohacia el ventilador) o bidireccionales(25-27).

Algunos circuitos para ventiladores tienen incorporado ensu diseño un puerto para el IDMp en la pieza en Y, consentido del flujo hacia el paciente; el volumen disponible parala generación de la nube puede ser insuficiente, con mayorimpactación en las paredes del circuito y menor número departículas en suspensión disponibles para ser arrastradas porel flujo del próximo ciclo inspiratorio. Con mayor frecuencia,

Figura 2.- Aerocámara colapsable para circuito de ventilador: A) Extendidacon el IDM en posición; B) Colapsada (AeroVent®, Trudell Medical InternationalCanadá).

A B

Figura 3.- A) Adaptador para IDMp en circuitos de ventilación. La flechaseñala el sentido del aerosol, el que se puede invertir (MDI Adaptor,Hudson RCI®, Estados Unidos); B) Circuito para ventilación invasiva portraqueostomía utilizando BiPAP. El adaptador se interpuso entre elcorrugado y el conector que posee la perforación de 2,5 mm. queactúa como portal exhalatorio.

A B

Adaptador para IDMpOmniflex

Portal Exhalatorio Cánula detraqueostomíaCorrugado 22 mm

94

se prefiere interponer un adaptador en línea para el IDMpen el extremo distal de la rama inspiratoria (Figura 3b).

La sincronización del disparo del IDMp con el flujo inspira-torio resulta de vital importancia. Un retraso de más de 1-1.5 segundos puede disminuir la eficiencia en la entrega demedicamento.(26,27) Se requiere máxima atención sobre estepunto en el profesional que administra la terapia, de modode coordinar el disparo con el momento preciso en que elventilador inicia el flujo.

Al utilizar un IDMp, más que el tipo de ventilador empleado,lo que ha demostrado mayor influencia en la entrega delmedicamento son los parámetros del ventilador. Se debeasegurar un volumen corriente que no permita que el aerosolse acumule en el espacio muerto anatómico. Favorecen laentrega un tiempo inspiratorio largo y un flujo inspiratoriomenor, con menos turbulencias. A diferencia de los nebuliza-dores, la entrega no es afectada por la forma de la ondainspiratoria en ventilación controlada por presión o volumen.El mecanismo que inicia la inspiración (“trigger”) no afecta demodo importante la entrega de medicamento desde unIDMp.(26)

En los circuitos del ventilador se requiere humidificar ycalentar el gas para impedir que se sequen las mucosas dela VA. A pesar de que la humedad del circuito reduce laentrega de un medicamento administrado mediante un IDMp,no se recomienda de rutina desconectar el humidificador delventilador. La disminución en la entrega se puede superaraumentando la dosis.(26,27)

La densidad del gas inhalado influye sobre el grado dedepósito pulmonar. Si se emplean flujos inspiratorios altos,estos se asocian a turbulencias. Un gas menos denso podráfavorecer el depósito, por menores turbulencias y mayorposibilidad de flujos laminares (ejemplo: mezcla helio-oxígeno).Estudios experimentales demuestran que la entrega demedicamento está inversamente relacionada con la densidaddel gas inhalado.(26,27)

El tamaño de la cánula de traqueostomía en menores de6 años suele estar en el rango de 3-6 mm. de diámetrointerno. Una entrega del aerosol muy proximal a la cánulaaumentará la impactación sobre ella, disminuyendo el depósitopulmonar. La presencia de secreciones en la cánula actúa enel mismo sentido. En pacientes intubados, modelos experi-mentales y clínicos han estimado la fracción de depósito paraIDMp en torno al 11%, cifra que puede sufrir grandesvariaciones si se consideran los múltiples factores que influyensobre la fracción de depósito pulmonar.(26) El depósito deaerosol en las cánulas de traqueostomía ha sido poco inves-tigado. Un estudio en adultos estimó que el depósito en lacánula era aproximadamente un 10% de la dosis nominaldel nebulizador y este ocurría principalmente en la exhala-ción.(28)

Se debe considerar además que la mayoría de las reco-mendaciones acerca de terapia inhalatoria en pacientes quereciben VM invasiva se refieren a pacientes intubados. Estas

recomendaciones se han extendido a pacientes traqueosto-mizados, aun cuando la situación no es homologable. Esprobable que el depósito de aerosol en la cánula sea impor-tante, si se considera el diámetro reducido que se utiliza enlactantes y preescolares y el ángulo que posee la cánula, loque puede aumentar la impactación. Por otra parte, la cánulaposee menor longitud que un tubo endotraqueal, lo que lafavorece. De todos modos, no se considera que la cánulasea, por sí misma, un impedimento importante para entregaraerosoles a la VA baja en pacientes portadores de traqueos-tomía.(28-30)

Un estudio experimental(29) sobre la entrega de salbutamolen un modelo con cánula de traqueostomía de 8 mm, quecomparó la entrega de aerosol mediante nebulizadores eIDMp en diferentes configuraciones, concluyó que:

• La entrega de aerosol con salbutamol en un flujo de gasalto era ineficiente al utilizar nebulizador.

• La utilización de una pieza en T resultó en mayor entregade salbutamol que utilizando una mascara (o concha)para traqueostomía.

• La eficiencia fue mayor para el IDMp con aerocámaravalvulada que para el nebulizador.

• El IDMp fue mas eficiente cuando se utilizó una piezaen T valvulada y la válvula se orientó proximal (y nodistal) a la aerocámara.

• El efecto de la humedad en la entrega de salbutamol noquedó claro con dicho estudio.

Dicho estudió no contemplo un diseño con aerocámaraconectada directamente a la cánula. Una alternativa para elpaciente traqueostomizado es utilizar IDMp con aerocámaras


Figura 4.- A) Aerocámara valvulada para traqueostomía; B) Conexión directaa la cánula (AeroTrach Plus®, Trudell Medical International Canadá).

A B

Figura 5.- A) Conector flexible, que puede extenderse por 5-6 cm. (15mm. DE, 15 mm. DI). B) Conector extendido entre la cánula y laaerocámara (AirLife® pediatric connector for Omni-Flex® systems;Cardinal Health, Estados Unidos).

A B

95Iñiguez F.

valvuladas diseñadas para conectar a la cánula (Figuras 4 y 5),con conexión directa o bien utilizando un conector extensible,el que aumenta el espacio muerto. No se dispone de estudiosclínicos en niños que investiguen el depósito pulmonar deaerosoles generados con IDMp y estas aerocámaras; sinembargo, la experiencia parece indicar que esta modalidades eficiente.

TERAPIA INHALATORIA EN PACIENTES EN VENTILA-CION MECANICA NO INVASIVA

Estudios clínicos en adultos(31-33) han demostrado la eficienciaen la administración de broncodilatadores a pacientes enventilación mecánica no invasiva (VMNI). Sin embargo, no

se dispone de estudios que exploren esta modalidad en niños.La evidencia empírica nos orienta a que es posible su admi-nistración, pero se desconocen los parámetros ideales parafavorecer el depósito.(15,25-27,30,34) Se debe considerar quea las limitaciones generales de la administración de aerosolesen circuitos de ventilación, se suma el hecho de tener la VAsuperior como filtro de partículas, lo que puede dificultarobtener una dosis pulmonar adecuada.

En estudios experimentales(35,36) se ha observado que laentrega del aerosol puede experimentar variaciones de 5% a 25% de la dosis nominal durante VMNI, dependiendo delas presiones inspiratoria y espiratoria utilizadas, de la posicióndel nebulizador y de la adecuada sincronización del disparodel IDMp con el ventilador. En un estudio experimental(35)

los hallazgos mas destacados según sus autores fueron:

• Durante VMNI, se entregó más broncodilatador enaerosol cuando el portal exhalatorio se ubicó en el circuitomás que la mascarilla.

• La eficiencia del IDMP con espaciador fue similar alnebulizador cuando el portal exhalatorio se ubicó en elcircuito; si el portal estaba en la mascarilla, entonces el IDMpse demostró más eficiente en la entrega de aerosol.

• Se redujo significativamente la entrega de aerosol cuandoel IDMp se disparaba durante la fase espiratoria.

Tabla 3. Técnica para administrar un medicamentomediante un inhalador de dosis medida presurizadocon aerocámara valvulada, en el paciente con tra-queostomía.

1. Revise la indicación médica.

2. Aspire las secreciones de la cánula.

3. Agite y entibie el inhalador a la temperatura de su mano.

4. Coloque el IDMp en la aerocámara para traqueostomía (figura 4a).

5. Conecte la aerocámara a la cánula, ya sea directamente(figura 4b) o con un conector extensible (figura 5). Considere el aumento del espacio muerto si utiliza el conector.

6. Espere al menos 6-8 ciclos respiratorios para el siguiente disparo. Administre la dosis total.

7. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia.8. Vuelva a conectar la cánula al circuito o filtro que tenía

previamente.

9. Registre la terapia administrada.

Tabla 4. Técnica para administrar un medicamentomediante un inhalador de dosis medida presurizadoen el paciente con asistencia ventilatoria no invasiva:circuito de 1 rama, generador de flujo BiPAP.


2. Asegure la permeabilidad de las fosas nasales.


4. Disponga del adaptador conectado al final del corrugado de 22 mm. con el sentido del flujo hacia el ventilador.

5. Coloque el IDMp en el adaptador.

6. No apague el humidificador del ventilador.

7. Coordine el disparo del inhalador con el inicio del ciclo inspiratorio, idealmente justo cuando este se inicia.

8. Espere al menos 15-30 segundos para la siguiente dosis. Administre la dosis total.

9. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia.


Figura 6.- A) Circuito de ventilación con adaptador para IDMp, entre elcorrugado de 22 mm y la pieza en Y. El sentido del flujo apunta haciael corrugado, como lo demuestra la flecha. Se observa un conectorextensible entre la cánula y la Y del paciente. B) Administración delaerosol en el circuito.

A B

Adaptador

96

Tabla 5. Técnica para administrar un medicamentomediante un inhalador de dosis medida presurizadoen el paciente con asistencia ventilatoria invasiva portraqueostomía: circuito de 1 rama, generador de flujoBiPAP.




4. Disponga del adaptador conectado al final del corrugado de 22 mm. con el sentido del flujo hacia el ventilador (Figura 3b).


6. No desconecte el humidificador del ventilador.





Tabla 6. Técnica para administrar un medicamentomediante un inhalador de dosis medida presurizadoen el paciente con asistencia ventilatoria invasiva portraqueostomía: circuito de 2 ramas, ventilador con-vencional.(25-27,30)




4. Disponga del adaptador conectado entre la rama inspiratoria y la Y del paciente, con el sentido del flujohacia el ventilador (Figura 6).


6. De existir, retire lel intercambiador de calor y humedad (HME) del circuito. No apague el humidificador del ventilador.




10. Vuelva a conectar la “trampa de humedad.”


Los ventiladores tipo BiPAP poseen varias característicasque los distinguen de los ventiladores convencionales.(36) Seutilizan con un circuito de una rama y la mayor parte de laespiración se produce a través del portal exhalatorio ubicadoen el circuito. Por otra parte, ocurre un flujo continuo alcircuito durante la fase espiratoria. En otro estudio experi-mental, que utilizó un ventilador tipo BiPAP con circuito deuna rama y portal exhalatorio en el circuito, la mayor entregade aerosol utilizando un nebulizador (25% de la dosis nominal),ocurrió cuando el nebulizador se interpuso entre el portalexhalatorio y el paciente, empleando una presión inspiratoriaalta (20 cm H2O) y una presión espiratoria baja (5 cm H2O).(36)

El flujo del nebulizador no afecto el desempeño del BiPAP.Los autores recomiendan entonces ubicar el nebulizador enesa posición.

Terapia inhalatoria con IDMp: con mayor frecuencia, seprefiere insertar en el circuito del ventilador dispositivos paraadministrar los fármacos en IDMp, ya sea espaciador colapsable(figura 2), aerocámaras o adaptadores unidireccionales (figura3a), similares a los utilizados en circuitos de VM invasiva. Enestas configuraciones, cuando se usa adaptador puede serinsuficiente el volumen hacia distal disponible en el circuitopara la adecuada formación de la nube;(15,26,27,37) algunos

prefieren entonces disparar el IDMp en sentido contrario alpaciente, con objeto de utilizar el circuito como espaciador,reduciendo el impacto del fármaco en el circuito y siemprecoordinando el inicio de la inspiración con la administracióndel fármaco.

No se dispone de estudios que demuestren la distribucióndel aerosol con estos sistemas de entrega durante la VMNI.Si un paciente con VM en domicilio sufre obstrucción bronquialaguda, debe decidirse la forma de administrar el broncodila-tador. Las alternativas son:

• Nebulizar al circuito de ventilación.

• Utilizar IDMp con adaptadores en el circuito de ventila-ción.

• Retirar al paciente de la asistencia ventilatoria y administrarel medicamento con un nebulizador o bien con aercámara valvulada.

Se debe considerar en esta elección la patología de basedel paciente. Por ejemplo, en un niño portador de unaenfermedad neuromuscular pueden observarse volúmenescorrientes disminuidos, por lo que puede ser necesario

97Iñiguez F.

Tabla 7. Técnica para administrar un medicamentomediante un nebulizador tipo jet en el paciente conasistencia ventilatoria invasiva por traqueostomía:circuito de 2 ramas, ventilador convencional.(15,25,27,30)



3. Coloque la solución de medicamento en el nebulizador, para alcanzar un volumen de 4-6 mL.

4. Interponga el nebulizador en la rama inspiratoria, a 30-40 cm. de la unión con el conector en Y del paciente.

5. Apague el flujo continuo durante la operación del nebulizador.

6. De existir, retire la entercambiador de calor y humedad(HME) del circuito. No apague el humidificador del ventilador.

7. Aporte un flujo al nebulizador de 6-8 L/min.: a) desde el ventilador, si este cumple con los

requerimientos de flujo del nebulizador y cicla en la inspiración.

b) flujo continuo desde fuente externa (~50psi).

8. Ajuste los límites del flujo y volumen del ventilador para compensar por el aumento de flujo.

9. Golpee con suavidad el nebulizador periódicamentecon el dedo medio, hasta que el nebulizador comiencea “escupir”.

10. Remueva entonces el nebulizador del circuito, lávelocon agua estéril, deje secar y luego almacene en lugarseguro.

11. Vuelva a conectar la “trampa de humedad”, ajuste parámetros y alarmas del ventilador a los valores previos.



prolongar el tiempo de administración al utilizar una aerocá-mara, de modo de permitir la mayor fracción de depósitopulmonar o bien aumentar la dosis del broncodilatador. Porotra parte, algunos pacientes portadores de dismorfias facialespueden experimentar dificultad para el adecuado selle facialde una aerocámara valvulada con mascarilla, o bien la hipotoníalabial puede dificultar el selle alrededor de la boquilla de unaaerocámara bucal. Siempre que se administre el aerosol enventilación espontánea es muy importante el adecuado sellefacial de la interfase escogida.(38-40)

Nebulización continua: en pacientes con obstrucciónbronquial aguda y durante ventilación espontánea, puederealizarse nebulización continua(9,11) con salbutamol (Aerolin®,solución para nebulización, GlaxoSmithKline) 0.25-0.5 mg/K/h

(0.05-0.1 mL/K/h de salbutamol al 0,5%, 1 mL = 5 mg).Debe utilizarse un nebulizador tipo Hudson Draft II queasegure un débito de 18 mL/h (0.3 mL/min). La infusiónpuede calcularse para 4 horas, con un volumen total de 72mL, que se alcanza con solución fisiológica al 0,9% y con unmicrogoteo o bomba de infusión que asegure un débito de18 mL/h. Se dispone también de la combinación salbutamolmás bromuro de ipratropio en solución para nebulizar(Combivent®, Boehringer Ingelheim), que se presenta enviales monodosis de 2.5 mL, con 2.5 mg de salbutamol basey 0.5 mg de bromuro de ipratropio monohidrato. La dosisse calcula en base al salbutamol, 0.25-0.5 mg/K/h (0.25-0.5mL/K/h, 1 mL = 1 mg). Debe considerarse los posiblesefectos adversos de una dosis alta de salbutamol, que incluyenhipokalemia, hiperglicemia, taquicardia, temblor e intranquili-dad.

RECOMENDACIONES PARA ADMINISTRAR LA TERA-PIA CON AEROSOLES.

Las tablas 3 a 7 resumen las recomendaciones de administra-ción de medicamentos en aerosol a pacientes ventilados. Latabla 4 señala las recomendaciones para la aerosolterapia conIDMp en pacientes con VMNI a través de un circuito de unarama. Considerando que se dispone de escasa evidencia encuanto a su efectividad, en aquellos pacientes que recibanterapia con aerosoles, tanto en el escenario de patologíasagudas o crónicas, se debe priorizar la terapia inhalatoria conIDMp más aerocámara valvulada en los periodos de ventana.La tabla 8 señala los broncodilatadores de corta accióndisponibles en Chile y las dosis recomendadas para pacientesen VM. Todas estas recomendaciones solo pueden sertomadas como una referencia general, debiendo adaptarsea las particularidades de cada paciente según su patología yequipos disponibles.

CONCLUSIONES

La entrega de aerosoles a pacientes que reciben VM escompleja, ya que muchas variables ejercen influencia en elgrado de depósito a la VA baja, por lo que la técnica deadministración requiere ser cuidadosamente controlada. Enla medida que avanza el conocimiento sobre los factores quegobiernan el depósito de aerosoles en pacientes en VM, sehan desarrollado técnicas óptimas para utilizar nebulizadorese IDMp.(15,27)

Están en desarrollo sistemas invasivos que entregan aerosolesa regiones específicas de la VA.(43) A futuro se espera que eldesarrollo de nuevos equipos e interfases para ventilación noinvasiva, que incorporen en su diseño características quemejoren el depósito pulmonar de aerosoles, nos permitanel uso creciente de la terapia inhalatoria en el grupo de

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98

Broncodilatador Formulación Dosis (ug/puff) Dosis recomendada(1)

Beta-adrenérgico

-Salbutamol CFC 100 4-6 puff cada 3-6 h

-Salbutamol HFA 100 4-6 puff cada 3-6 h

Anticolinérgico

-Bromuro de ipratropio CFC 20 4-6 puff cada 3-6 h

-Bromuro de ipratropio HFA 20 4-6 puff cada 3-6 h

Combinación

-Salbutamol + Bromurode Ipratropio CFC 100/20 4-6 puff cada 3-6 h

-Fenoterol + Bromurode Ipratropio HFA 50/20 4-6 puff cada 3-6 h

Tabla 8. Broncodilatadores de acción corta, disponibles en forma de IDMp para administrar a pacientes enventilación mecánica.(26)

1. Las dosis recomendadas son para pacientes estables, ventilados mecánicamente. Dosis mayores en períodos cortos de tiempo puedenser necesarias en paciente con obstrucción bronquial aguda.


pacientes que, en forma creciente, utilizan apoyo ventilatorioen su hogar.

Agradecimientos

El autor desea agradecer a Romina Farías, kinesióloga delHospital de Antofagasta, por su guía clínica local que sirviócomo base y motivación para este artículo. Asimismo, expresasus agradecimientos a Paula Modinger, kinesióloga del HospitalFundación Josefina Martínez de Ferrari, por sus consejos y lacolaboración con las fotos de las figuras 4b, 5b y 6. Por último,agradece especialmente al Dr. Francisco Prado y al Klgo. JuanEduardo Romero, por su constante apoyo y sabios consejosen la elaboración de este artículo.

99Iñiguez F.

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