Terapia Familiar Breve en Atencin PrimariaEl Mdico Virtual(I)Introduccin

La Real Academia de la Lengua define el trmino "familia" como "grupo de personas emparentadas entre s que viven juntas". Se trata del grupo social en el que cualquier individuo se desarrolla y comparte relacin estrecha con otras personas a lo largo de su vida. La manera en la que las personas se relacionan entre s facilita o entorpece el hecho de que stas puedan llevar una vida conforme a sus gustos o preferencias. Tradicionalmente los modelos psicolgicos han considerado a la familia como el grupo humano en el que ms frecuentemente aparecen los problemas -entre cnyuges, padres e hijos entre s, entre hermanos-. A los autores nos parece clara la influencia que puede ejercer la enfermedad, tanto fsica como psquica, de alguno de los miembros de la familia en el funcionamiento familiar y viceversa. Aunque partimos de que las premisas anteriores pueden ser ciertas, pensamos que puede no ser menos cierto a su vez que la familia sea el grupo humano en el que, tambin con ms frecuencia, se suelen solucionar estos problemas, gracias a su capacidad de influencia en que desaparezcan o se atenen -lo cual suele pasar inadvertido, quiz por la mala costumbre que tienen las personas de fijarse especialmente en lo malo, o quiz por el "sesgo de seleccin" al que se someten quienes pasan consultas a las que acude la gente slo cuando tiene dificultades-. En la mayora de ocasiones esta capacidad familiar para resolver los problemas y ser fuente rica de soluciones se pone de manifiesto sin la ayuda de alguien externo a ella -el mdico, el psiclogo, el psiquiatra, el sacerdote, el amigo...-. Y slo cuando los problemas no se consiguen solucionar puede ocurrir que uno de sus miembros pase por la consulta del mdico y tenga ste la ocasin de prestarle ayuda, si as se lo permite. Los autores queremos comenzar recalcando este aspecto, es decir, el nfasis sobre los "lados fuertes" de los pacientes y las familias porque tradicionalmente ha sido el ms descuidado y porque para la Terapia Familiar Breve que vamos a presentar en estos cuatro captulos supone, como se ver, una piedra angular en la que apoyarse cuando estos demandan ayuda. En Atencin Primaria actualmente se considera la influencia que puede tener lugar entre los procesos biolgicos, psicolgicos y de relacin entre las personas. Una dolencia fsica puede asociarse con un malestar psicolgico y ste, a su vez, con una dificultad en las relaciones con los dems... Y cualquiera de los dos ltimos, a su vez, puede corresponderse con un problema orgnico... Y a su vez, un problema de relacin puede dar lugar a otro de ndole psicolgica, etc. A lo largo de los aos de la carrera de medicina y durante el perodo de formacin MIR, los mdicos de familia son entrenados con mayor dedicacin para el diagnstico y tratamiento de los problemas biolgicos. El entrenamiento en el abordaje psicosocial queda reducido, en general, a las habilidades que los tutores les hayan podido ensear. Y stas, por lo comn, no van ms all de la escucha y comprensin de lo que cuenta el paciente sobre este tipo de problemas -que no es poco- y del intento de convencer al paciente para que haga algo de lo que el propio mdico hara si se encontrara en su caso -que no suele ser suficiente-. As, el mdico de familia no se forma de manera especfica ni suficiente para resolver los problemas emocionales y de relacin del paciente en la direccin que ste quiere; y esta laguna la rellena con debates sobre por qu las personas son como son, o cmo llegan a serlo, o por qu tienen problemas, con la esperanza de que reflexionar sobre estos asuntos con el paciente ayude a que ste resuelva su problema. Dicho de otra manera, el mdico de familia es formado y trabaja ms en la direccin de "describir el agua en la que se ahoga el paciente e intentar hacerle comprender lo que sta es, con la esperanza de que, con ambas cosas, aprenda a nadar". Esta extendida creencia carece tanto de lgica como de evidencia emprica alguna en la que sostenerse. Pues bien: el mdico de familia se encuentra a diario con que se le plantean motivos de consulta puramente biolgicos, problemas de ndole emocional y aquellos derivados de las relaciones entre las personas. Es frecuente, adems, que los pacientes y/o familias que presentan estos dos ltimos tipos de problemas acudan reiteradamente si no los consiguen resolver -se calcula que la prevalencia de los problemas de este tipo en la poblacin que consulta en Atencin Primaria se sita en torno al 30%-. Por ello, si el mdico de familia no est suficientemente entrenado para cooperar con ellos y ofrecer soluciones -como sucedera, por cierto, con cualquier otro problema biolgico- no les ayudar a recuperar la salud y esta clase de quejas ocupar gran parte del tiempo de su consulta. Es necesario, por tanto, que el mdico de familia conozca y utilice procedimientos eficaces para abordar problemas de esta naturaleza que no le lleven mucho tiempo -y le "atasquen" la consultay que, a la vez, obtengan unos buenos resultados. Los autores hemos planteado las cuatro entregas de las que consta esta monografa sobre Terapia Familiar Breve (TFB) de la siguiente forma: - Una primera parte, que corresponde a este captulo I, en la que se desarrolla una reflexin clnica sobre los fundamentos tericos en los que se apoya la TFB. Se trata de exponer un marco terico en el que tenga sentido la parte tcnica de este modo de trabajo.

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- Una segunda parte, que se desarrollar en los captulos II y III, que hacen referencia a dicha parte tcnica y prctica: qu informacin se considera relevante para trabajar desde el punto de vista de la TFB, cmo se hace para recogerla, qu intervenciones propone -a partir de esta informacin- esta forma de terapia y cmo se plantea motivar al paciente y/o a su familia para que las lleven a cabo. Lo haremos con la pretensin de que los contenidos resulten prcticos al Mdico de Familia en su consulta de Atencin Primaria. Sin embargo, es necesario sealar que no se trata de una "coleccin" de tcnicas para su uso aislado del contexto terico -que constituye una forma de pensamiento, un punto de vista de la realidad- ya que de aplicarse fuera de dicho contexto es probable que estas tcnicas resulten ineficaces o incluso quiz perjudiciales para los pacientes. - Una tercera parte, que se mostrar en el captulo IV, en la que se expondrn diversas aplicaciones prcticas de la TFB en distintas situaciones clnicas. No se tratar de una exposicin de "recetas" para cada problema, sino de ejemplos a travs de los cuales el lector pueda inferir nuevos enfoques en el tratamiento de sus pacientes y familias.Qu aporta la terapia familiar breve a la cosulta de atencin primaria?

Se estima que en la actualidad se han llegado a contar entre 130 y 250 "apellidos" diferentes para la Psicoterapia (Ruiz Snchez J:J: y Snchez Cano J.J., 2003). Cada uno de ellos se propone a s mismo como una forma diferente de entender y de poner en prctica el quehacer psicoteraputico y reclama para s la categora de "Modelo de Psicoterapia". -relativamente independiente de los otros y, por supuesto, distinto a todos los dems en cuestiones ms o menos centrales-. Lamentablemente, la evidencia disponible en la actualidad no avala tal disparidad de modelos, sino que en muchas ocasiones "se trata del mismo perro con diferentes collares" (Burgaleta R. y Rodrguez-Arias J.L., 2003). Si se habla de Terapia Familiar en lugar de Psicoterapia en general, los calificativos disminuyen, pero su nmero probablemente contine situndose en torno al centenar. De manera que, con ms propiedad, habra que hablar de "terapias familiares" que se han desarrollado desde las principales lneas tericas de la Psicoterapia -la psicoanaltica, la conductual, la sistmica, la humanista- siendo ms o menos fieles a los supuestos tericos del tronco comn del que parten. Tal vez la Terapia Familiar Sistmica sea la ms prolija en calificativos diferentes, que expresan lo que sus autores consideran que es un modo distinto de entender el abordaje de las familias y su problemtica. Nosotros no queremos contribuir a este caos y llamamos a lo que hacemos en consulta "Terapia Familiar Breve -TFB-" precisamente para no distinguirnos de los dems y no contribuir as, a ampliar el caos, ni a aumentar la jerga que distrae a los profesionales de pensar en lo que puede llegar a ser eficaz para sus pacientes. La TFB nace del tronco comn de la Psicoterapia Sistmica -que, como se ver ms adelante, entiende y considera a la familia como un sistema- y su nico calificativo -breve- alude a la pretensin de quienes la ponen en prctica, de alcanzar los objetivos teraputicos por el camino ms corto y sencillo, para acortar en lo posible los tratamientos. Al servicio de esta meta se estructuran con coherencia un conjunto de supuestos tericos, una serie de criterios pragmticos y una coleccin de tcnicas, provenientes estas ltimas de autores y fuentes teraputicas dispares, que el clnico pone a disposicin de los objetivos y necesidades de los pacientes y sus familias. Dada la extensin de estas lneas, resulta imposible detenerse a explicar el pensamiento y las tcnicas que aplican cada uno de los conocidos autores que han dado nombre a las diferentes escuelas de terapia familiar con las que emparenta y no quiere diferenciarse la TFB. No obstante, queremos hacer alusin expresa a dos instrumentos descriptivos de las relaciones familiares que gozan de amplia implantacin entre los profesionales de Atencin Primaria: las etapas del ciclo vital familiar y el genograma. La TFB no suele utilizar la descripcin de las fases del ciclo vital porque el enfoque y manejo que la TFB hace de los problemas familiares es similar en cualquier contexto que ocurran. Y puesto que la descripcin de las fases del ciclo vital familiar no da las claves para lograr que el paciente y su familia consigan su objetivo, su posible uso no hace sino alargar, a menudo, innecesariamente el tratamiento y, por tanto, el sufrimiento de las familias a las se pretende ayudar. La TFB tampoco suele utilizar el genograma porque entiende que las relaciones se comprenden mejor como algo que est transcurriendo, sujeto a continuo cambio, en lugar de como una "fotografa" que "congela la imagen" en un momento concreto de la situacin familiar; porque, continuando este smil, como en cualquier fotograma -genograma en este caso- el objeto que se fotografa -la relacinpuede aparecer ms o menos desvirtuado, o incluso no salir; y porque podra ocurrir que, sin advertirse, en algn momento se confunda la foto con lo fotografiado. La TFB no cree en que la persistencia de una actitud inadecuada frente a las dificultades implique necesariamente la existencia de defectos fundamentales en la organizacin familiar o un dficit mental en los protagonistas individuales. Cree ms bien que las personas persisten, sin advertirlo, en actividades que mantienen vivos los problemas, y que a menudo lo hacen con la mejor de las intenciones. Entiende que las personas pueden verse aprisionadas por esta conducta repetitiva incluso cuando son conscientes de que lo que estn haciendo no sirve para nada. Por eso el objetivo del profesional, desde este punto de vista, no es recoger

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datos para comprender el sistema familiar y explicar el lugar que en l ocupa el problema, sino recoger la informacin necesaria para generar y ampliar cambios en la direccin marcada por el objetivo del paciente y/o su familia. Y a partir de esta informacin propone la realizacin de tareas para: - hacer ms de lo que ya funciona: para el diseo de estas tareas se interesa por los recursos de las personas, ms que por sus carencias; en sus fuerzas, ms que en sus debilidades; en sus posibilidades, ms que en sus limitaciones; y hace hincapi en la bsqueda de las soluciones que ya funcionan para la persona, la pareja o la familia concreta que acude a consulta. - hacer lo contrario de lo que no funciona: para el diseo de estas tareas identifica cules estn siendo los intentos ineficaces que los pacientes/familiares ponen en prctica para intentar resolver sus problemas y que no consiguen sino mantenerlos. Dicho de otra manera: la TFB considera que la solucin al problema del paciente/familia es, o lo que ya le resuelve el problema, o lo contrario de lo que no lo resuelve. La TFB entiende que el objetivo primordial del profesional tampoco tiene por qu ser acompaar al paciente y su familia hasta el final de la solucin de sus problemas, sino iniciar un proceso de cambio de sentido, estimulando para que se inicie ste y el paciente y su familia complete el resto. Esto significa tambin que, incluso los problemas graves, complejos y crnicos, se hallan potencialmente abiertos a una solucin efectiva mediante un tratamiento breve y limitado en el tiempo. Los esfuerzos por acortar los tratamientos implican un intento por resolver los problemas o dificultades del paciente y/o familia en el menor tiempo posible, dedicndole siempre tanto como sea necesario. An as la media de 4 5 consultas por caso de unos 30 minutos por consulta -tiempo asequible para una consulta programada- es inferior al que se dedica y considera necesario en otras formas de intervencin psicoteraputica, y muy inferior al tiempo que dedica el mdico a "convencer" a los pacientes de lo apropiado de algunas soluciones que estos no ven. Tambin es posible realizar algunas consultas en menos tiempo, ya que esta metodologa es en ocasiones viable en la consulta a demanda en las que slo se dispone de 5 10 minutos. La reduccin de tiempo se logra por una doble va: - la primera es confiar en el relato de los pacientes, a quienes se considera cualificados para informar sobre lo que al profesional le interesa saber; se considera que "disponer de ms informacin no es necesariamente mejor" y se emplean una serie de tcnicas precisas y bien regladas en su utilizacin para conseguir y manejar esta informacin. - la segunda es, a partir de esta informacin, formular una intervencin -generalmente una propuesta de accin para llevar a cabo fuera de la consulta-, que favorezca los cambios deseados para resolver la queja y alcanzar su objetivo. La TFB es una herramienta que, en general, contribuye a la resolucin de los problemas que plantean los pacientes y resulta un modo relativamente sencillo y eficaz de pasar consulta. Los autores consideramos que esta forma de trabajar es especialmente til y aplicable en el mbito de la Atencin Primaria, porque rene las siguientes caractersticas: es simple y completo, aporta un gran abanico de posibilidades teraputicas, puede acortar el tiempo de consulta, disminuye el nmero total de consultas porque el paciente/familia mejora pronto y ofrece resultados satisfactorios: xito entre un 66-80% de los casos en los estudios realizados (RodrguezArias, Fontecilla y Ramos, 1993; Real y otros, 1996; Gonzlez, Revuelta y Rodrguez-Arias, 1998), si bien, como en cualquier otra materia, siempre son necesarios ms estudios con el fin de aumentar el grado de evidencia cientfica, por lo que merece la pena continuar investigando.Bases en las que se apoya la TFB

La TFB se apoya en la Teora General de los Sistemas, el Constructivismo Radical y en la Teora de la Comunicacin Humana, teoras que se exponen a continuacin. Constituyen el contexto de pensamiento que da sentido a la parte tcnica y a la prctica de la TFB. LA FAMILIA COMO SISTEMA: TEORA GENERAL DE LOS SISTEMAS. La Teora General de los Sistemas (TGS) (Bertalanffy L.v., 1956) ofrece un marco terico para abordar la totalidad de la persona desde el punto de vista biolgico, psicolgico y del contexto de relaciones con los dems.

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Un sistema es un conjunto de elementos que interactan entre s, en el cual el estado de cada uno de los elementos est determinado por el estado de cada uno de los otros y de las relaciones que hay entre ellos. Las personas forman parte de sistemas. El sistema de interaccin ms frecuente para las personas y en el que ocurren -y tambin se resuelven- ms a menudo los problemas es el sistema familiar. En la tabla 1 se enuncian algunas de las propiedades de los sistemas abiertos. A continuacin se muestran algunos aspectos interesantes que se desprenden de ellas. "Un cambio producido en cualquiera de los elementos de un sistema afecta necesariamente a cada uno de los otros elementos y al sistema como totalidad". A continuacin se ilustra a travs de un ejemplo. El ms pequeo cambio en cualquiera de los sistemas que componen el cuerpo de la persona afecta al resto de los sistemas y al organismo como totalidad. Cualquier cambio en el cuerpo afecta a su vez a los sistemas cognitivos y afectivos y a la persona como totalidad. Y, pero no por ltimo, cualquier cambio en la persona afecta a cada una de las otras personas que en ese mismo momento estn en interaccin con ella -familiares probablemente- y, por ende, a la totalidad del sistema -familia, generalmente- que todas ellas componen. Esta misma descripcin puede hacerse a la inversa. Cualquier cambio en un familiar afecta a cada una de las personas que componen la familia, produciendo cambios en cada uno de los sistemas de cada persona -cognitivos, afectivos-, que necesariamente actan en el organismo y en cada uno de los sistemas que lo componen -hormonal, nervioso, circulatorio, digestivo-. Y aqu podra iniciarse nuevamente una descripcin a la inversa, y as sucesivamente, en una especie de espiral sin fin que en ocasiones parece ir de lo particular a lo general y en otras de lo general a lo particular. Para que tengan lugar considerables y variados cambios en la totalidad no se hace necesario introducir grandes cambios en el sistema: un mnimo cambio los puede producir. Esta idea se ilustra a travs de dos ejemplos: "Cuando un nio tiene fiebre alta se queda como sin vida: no come, no juega; sus padres se preocupan, estn pendientes de l: le ofrecen agua, le vigilan la temperatura; el nio tiene que quedarse en casa, no puede ir al colegio, alguien tiene que quedarse con l, sus padres necesitan cambiar su rutina: llegar tarde al trabajo, pedir el da libre, contratar a alguien para que cuide de l durante el horario laboral, o llamar a algn familiar si est disponible. La mayor parte de las rutinas familiares se ven afectadas, as como los diferentes planes que la familia hubiera hecho respecto de actividades especiales. Todo gira en torno a las necesidades del nio enfermo". "Braulio tiene 50 aos, est casado y tiene tres hijos. Lleva con sntomas depresivos ms de un ao. Las relaciones con su familia han ido enfrindose en este tiempo: han dejado de hacer cosas juntos, apenas se hablan, ya no soportan su irritabilidad y evitan hablar con l por si acaso 'salta'; hace mucho que su mujer y l no mantienen relaciones sexuales; se ve incapaz de concentrarse en el trabajo, nada le entusiasma... Los antidepresivos y ansiolticos que ha tomado hasta ahora parecen no hacerle efecto y, tanto l, como su familia, parecen haber intentado ya todo para salir del bache. Acude a consulta a buscar sus medicinas y se encuentra con que su mdico est de baja y el suplente le hace una extraa pregunta en la que le pide que le cuente qu cosas podr hacer cuando est curado. En una conversacin, convenientemente dirigida, viene a contar que podr estar ms animado y relajado, y que las cosas volvern a ser como antes en casa: podr volver a sus aficiones -jardinera, excursiones en coche-; trabajar de nuevo con gusto -sus compaeros de trabajo lo notarn porque vern que vuelve a bromear-; y en casa podr volver a relacionarse con sus hijos -charlar, ver la televisin juntos por la noche, dejar de discutir por los estudios- y recuperar la buena relacin con su mujer, a la que quiere, con la que, si es posible, tendr de nuevo relaciones sexuales. Se le pregunta cul ser la primera seal que notarn en casa de que l ya comienza a estar bien, y cuenta que quizs lo notaran si dejara el desayuno puesto a su familia antes de marcharse a trabajar -l se levanta muy temprano y sale de casa antes

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de que los dems despierten-. Se le sugiere que tal vez esto ltimo no le resultara muy difcil, as que, si un buen da de estos le apeteciera, podra probar a hacerlo. Dos semanas ms tarde acude de nuevo a consulta, informando que todo iba "misteriosamente" mejor. Con una amplia sonrisa comenta que un da dej el desayuno puesto y cuando su familia se levant se asombr tanto que le llamaron por el telfono mvil para saber si le pasaba algo. As que continu hacindolo otros das, hasta que en uno de ellos no le dio tiempo y no pudo dejar todo preparado. Tambin le llamaron, para ver qu pasaba!. Desde entonces sus hijos haban comenzado de nuevo a hablar ms con l y su mujer ya le reciba con un beso al llegar a casa. Dos semanas ms tarde contaba que estaba mejor, que en casa volvan a ser las cosas como antes, las relaciones haban mejorado an ms, sus hijos haban comenzado a estudiar ms, su mujer estaba cariosa, haba contado algn chiste en el trabajo y haba vuelto a comprar geranios para el jardn. Las visitas se fueron espaciando porque todo volva a ser como antes. Segn se ha visto, un pequeo cambio en el sistema familiar puede producir un gran cambio, tanto si este pequeo cambio es "para mal" -como se acostumbra a considerar- como si es "para bien". Quiz el "escotoma" que se posee al ver la realidad a travs de la propia formacin cultural y mdica contribuya a pasar por alto que mnimos cambios con "connotaciones alegres" -como en el caso de Braulio- pueden generar grandes cambios. En este sentido, resulta extrao -desde el punto de vista de la TFB- que algunas formas de psicoterapia slo hagan referencia a que la mejora del "sntoma" en el paciente lleva al desarrollo de nuevos "sntomas" en otros miembros de la familia y no hagan mencin sobre las mejoras -en ocasiones espectaculares- en el resto de miembros de la familia cuando cesa el "sntoma" en el paciente problema. Tambin se habr podido apreciar que cualquier cambio en un elemento de un sistema dar lugar a cambios en el resto de los elementos, incluso aunque estos no quieran: el comportamiento de cada uno influye directa o indirectamente sobre el de los dems y ste, a su vez, es influido retroactivamente. Gracias a esta idea, para conseguir un cambio en la direccin deseada -objetivo teraputico- no es obligado citar a toda la familia en la consulta. Se trabaja con el o los que vienen a consulta y se activa el cambio a travs de ellos.

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En el tipo de secuencias que ocurren en un sistema, toda accin puede entenderse al mismo tiempo como una reaccin y, por tanto, resulta poco importante saber quin ha comenzado "verdaderamente" la secuencia. Afirmar que la conducta de A causa la conducta de B significa pasar por alto el efecto que la conducta de B tiene sobre la reaccin posterior de A, y viceversa. Por ello, desde la TGS se entiende que las interacciones en un sistema -es decir, lo que est pasando en l- siguen un modelo de causalidad circular -modelo sistmico- en lugar de un modelo de causalidad lineal -modelo mecanicista-: no necesariamente hay causas porque el efecto afecta a la causa. (Ver figura 1). Esta idea ofrece una concepcin terica que permite al mdico elegir "la puerta" a travs de la que puede entrar e intervenir en la persona-sistema, superando el debate estril entre si lo principal es tratar la causa o los sntomas y entre si la terapia es "superficial" o "profunda" -debate que tiene tan poco sentido como discutir si la terapia es "de izquierdas" o "de derechas" (Haley J, 1997)-. Desde esta forma de pensar, cualquier intervencin que se haga sobre la persona-sitema afecta a su totalidad, as como a otras personas con las que sta est en relacin y a la totalidad del sistema que todas ellas conforman. Esto ampla muchsimo el abanico de posibilidades teraputicas (ver figura 2), ms an si se tiene en cuenta otra de las propiedades de los sistemas abiertos: la equifinalidad, que postula que el resultado final es independiente de las condiciones iniciales, o, dicho de otra manera, se puede llegar a un mismo resultado por vas diferentes. Su aplicacin prctica viene a ser que no es necesario investigar cul fue el punto de partida, sino ms bien cmo hay que hacer para ponerse en camino para llegar al resultado final deseado.

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En la tabla 2 se resumen algunas de las aportaciones de la TGS a la resolucin de los problemas familiares. EL PROBLEMA FAMILIAR VISTO CONSTRUCTIVISMO RADICAL. DESDE DISTINTOS PUNTOS DE VISTA: APORTACIN DEL

"Vemos lo que podemos ver a travs de lo que sabemos ver.... La observacin afecta a lo observado". Albert Einstein "Creer que la propia visin de la realidad es la realidad misma es una peligrosa ilusin". Paul Watzlawick Conviene detener la atencin en esto que dice Einstein acerca de que el observador influye en lo que observa. Fjese ahora el lector la figura nmero 3, e intente responder a la pregunta: cuntos y cules de estos listones horizontales son paralelos? Mostrada la figura y hecha la misma pregunta a un grupo de personas, se producen diferencias a la hora de responder segn lo que perciben -haga usted mismo la prueba-. As, responden cosas tales como que "son paralelos entre s el 1, 3, 5 y 7, y tambin lo son el 2, 4, 6 y 8"; "son paralelos 2 y 7"; otros responden que "1, 4 y 7"; otros responden que "todos son paralelos", e incluso alguno dice que "ninguno es paralelo", o que "se trata de un efecto ptico"... Sin embargo, la figura est ah y contina siendo la misma independientemente de la respuesta que se haya contestado. Es posible que existan diferentes puntos de vista sobre una misma cosa, sobre una misma situacin, interaccin, dificultad, problema... El observador est condicionado por su capacidad de percepcin, entendimiento y comprensin de lo observado, por sus conocimientos previos, inteligencia, limitaciones, supuestos, prejuicios... al tratar de organizar en su cabeza lo observado. De ah que, bajo esta manera de ver las cosas, podra decirse que no existe una descripcin objetiva de la realidad. Una vez que la persona se ha formado una opinin sobre la naturaleza de la situacin, acontecimientos y relaciones que le rodean dicha opinin influir en el tipo de datos sobre los cuales centrar su atencin, en la clase de personas que tratar, en lo que dir y har -y en lo que no dir ni har- y en cmo evaluar los resultados de sus acciones u omisiones. Esta idea se ilustra con dos ejemplos en los que el observador no slo observa, sino que tiene que actuar segn lo observado: - En una reunin de Equipo de Atencin Primaria en la que se trata sobre los pacientes que consultan fuera de hora en ocasiones se muestran puntos de vista distintos -incluso diametralmente opuestos- sobre lo que procede hacer. - Imagnese que uno de los miembros de una familia padece sntomas de tristeza, abatimiento, y apata. Las siguientes son slo algunas de las posibles formas de ver las cosas por parte de sus familiares: la madre puede pensar que el calor de las ltimas semanas le ha afectado mucho; el padre, atribuir sus sntomas a que quizs tenga anemia o alguna enfermedad grave; su hermano, que lo que tiene es una depresin "de caballo", motivos no le faltan; su hermana, que lo que pasa es que est llamando la atencin y quiere ser el centro de todo; su abuela, que desde su infancia siempre ha sido de carcter dbil, y que lo que sucede es que no se esfuerza lo suficiente en animarse y en dejar las tristezas aparcadas a un lado; su abuelo, que... En funcin de cul haya sido la forma de ver la realidad -la atribucin hecha al comportamiento del paciente- as se comportar el familiar, bien favoreciendo un ambiente ms fresco en casa, o insistiendo en que vaya al mdico a pedir unos anlisis, o dicindole que vaya al psiclogo o al mdico a que le recete unas pastillas, o hacindole ms o menos caso, o estimulndole a que se anime, o que... A su vez, el comportamiento de los familiares influir en cmo responda el paciente, segn si la atribucin que l hace sobre lo que le pasa coincida o no con la de sus familiares, segn el caso que les haga, segn la atribucin que haga sobre la buena o mala fe de los dems al actuar como actan... y as sucesivamente, en una especie de espiral que conduce a que la situacin se resuelva, empeore o se haga crnica.

El Constructivismo Radical es una concepcin filosfica que asume que lo que las personas pueden decir de la realidad est condicionado por el punto de vista desde el que se sitan para percibirla, de manera que, la objetividad no es posible en la medida en que resulta imposible distinguir qu pertenece al propio punto de vista y qu a la supuesta realidad que se describe, si es que sta pudiera tener una existencia independiente de quien la observa. Lo nico que se puede decir sobre la realidad es lo que se percibe desde la perspectiva en que cada observador se coloque; y obtiene una visin diferente de sta, segn se coloque en un punto de vista u otro.

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Se entiende, por tanto, que la realidad "no es", sino que "se construye". No existe una nica, verdadera y absoluta forma de ver la realidad. Cada punto de vista diferente es, por tanto, una "construccin de la realidad". Y la manera en la que cada uno construye la realidad influye a su vez en su comportamiento, en que se hagan las cosas de una manera o de otra. Desde el punto de vista del Constructivismo radical se distinguen dos tipos de realidades: - "Los sentidos nos proporcionan una imagen de la realidad que es posible comparar con aquella percibida por otras personas, para descubrir sorprendentemente que son idnticas; esta realidad es la que llamamos Realidad de primer orden" (Watzlawick P, 1988). Se incluiran en esta categora aquellas realidades que se ha convenido en verlas todos de la misma manera para poder funcionar. Son menos de las que se pudiera pensar a primera vista y estn sujetas a la revisin constante por los avances de la ciencia, que aportan, a su vez, nuevos puntos de vista. Por ejemplo, en la Edad Media la creencia de que la tierra era plana pareca indiscutible a los ojos de todos y era considerada como realidad de primer orden. Desde hace ya tiempo nuevos puntos de vista han llevado a considerar -como realidad de primer orden que toda la humanidad civilizada comparte- que la tierra es una esfera un poco irregular. Incluso datos que se consideraban exactos -como lo era el valor de la velocidad de la luz- han cambiado recientemente, con su consiguiente repercusin en gran cantidad de clculos en la fsica. Ejemplos de realidades consideradas en la actualidad como de primer orden son las unidades de medida, la gramtica del idioma, conceptos como "pared", "suelo", "techo", "da", "noche", etctera. - La categora de "Realidades de segundo orden" se puede definir por exclusin: todas las que no son de primer orden, es decir, la mayora. Ejemplos de realidades de segundo orden son las formas de ver las cosas, los colores, la valoracin de las medidas -si algo es mucho o es poco, si es superficial o profundo, etc.-, la semntica del lenguaje, todos los modelos de psicoterapia -que no son sino construcciones de la realidad que tienen el valor slo de "mapas provisionales" de la realidad sujetos a debate-, las ideas, las valoraciones, los sentimientos, las relaciones, las percepciones, la verdad, la mentira, etc. El dilema planteado en el ejemplo de los listones paralelos que se ha visto antes se puede resolver a travs de una realidad de primer orden, como es la medida de las distancias con un metro, y as concluir que, a pesar de que no lo parece, todos ellos son paralelos. Al hilo de la frase de Watzlawick que encabeza este apartado, se puede decir que la confusin entre realidades de primer y segundo orden es ms que frecuente y es fuente a diario de multitud de problemas. Tener esto en cuenta es muy til, porque: - Cuando dos o ms personas no consiguen ponerse de acuerdo, por lo comn estn firmemente convencidos de que slo hay una forma, generalmente no cuestionada, de ver las cosas -slo hay una realidad, las cosas "son como son", es decir, como yo las veo- y que cualquier visin que difiera de la propia tiene que deberse a insensatez, irracionalidad o mala fe. Esta forma de proceder hace que dichas partes en disputa se encuentren con ms dificultades para solucionar por s mismos los problemas derivados de sus diferencias de parecer. Una muestra de ello, utilizando tintes melodramticos, fue el buen nmero de vidas que se quemaron en la hoguera en el Medioevo. - Muy a menudo en las consultas de Atencin Primaria los mdicos ven las cosas slo de una manera -la del mdico, que es "la buena", claro; o la del especialista que ya ha valorado al paciente y le lleva viendo durante varios aos sin mejora porque "lo suyo es crnico, no tiene solucin"...- y eso impide tener ms puntos de vista acerca de qu prescripciones se pueden hacer a la hora de intentar solucionar el problema que se nos consulta. Debe aclararse que no es que esta forma de pensamiento entienda que es malo tener firmes convicciones. Lo que sucede es que la posibilidad de considerar que no hay una nica forma "verdadera" de contemplar las cosas es muy ventajosa, porque algunos puntos de vista parecen ms tiles que otros para conseguir los objetivos teraputicos; de igual manera que unos puntos de vista de un edificio proporcionan mayores probabilidades que otros de encontrar una puerta para entrar a la casa. A travs del lenguaje, mediante el que el profesional sanitarios se comunica con el paciente y su familia, pueden construirse realidades alternativas -opciones diferentes a su punto de vista que les lleva a formas hasta ahora infructuosas de solucionar el problema por el que consultan- que se sepan solucionar y que consigan un cambio en la direccin que ellos deseen. O, dicho de otra manera, es posible construir los problemas de manera que sepamos resolverlos. En el curso de la TFB, el profesional propone puntos de vista alternativos orientados al objetivo de la familia, que implican comportamientos incompatibles con el "ms de lo mismo que no funciona" o que conllevan comportamientos orientados a hacer "ms de lo que ya funciona y soluciona el problema". La siguiente historia ilustra cmo una forma diferente de enfocar las cosas, que parece incluso contraria a la lgica convencional, ayuda a resolver un problema. Dos monjas salieron del convento a vender galletas. Una era la Hermana Matemtica (M), y otra la Hermana Lgica (L). M - Est empezando a caer la noche, y an estamos muy lejos del convento. L - Hermana, se ha dado cuenta de que nos sigue un hombre hace media hora? M - S, y qu ser lo que quiere? L - Es lgico. Nos querr violar.

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M - Dios Mo!. Calculo que si continuamos caminando a este ritmo, nos alcanzar dentro de 15 minutos. Qu podemos hacer? L - La nica cosa lgica que podemos hacer es caminar ms rpido! M - No est funcionando! L - Claro que no! l hizo la nica cosa lgica que se poda hacer!. l comenz tambin a caminar ms rpido!. M - Y ahora, qu vamos a hacer?. Nos alcanzar en un minuto! L - La nica cosa lgica que podemos hacer es separarnos. Usted vaya por aquel lado, y yo para este otro. No podr seguirnos a las dos! Entonces, el hombre decidi seguir a la Hermana Lgica. La Hermana Matemtica lleg al convento, preocupada de lo que pudiera haberle ocurrido a la Hermana Lgica. Al cabo de un rato, lleg la Hermana Lgica. M - Hermana Lgica!. Gracias a Dios que lleg usted. Cunteme qu ocurri. L - Ocurri lo lgico. El hombre no poda seguir a las dos, por lo que opt por seguirme a m. M - Y qu ocurri despus? L - Lo lgico!. Yo comenc a correr lo ms rpido que pude, y l tambien. M - Y? L - De nuevo lo lgico. Me alcanz. M - Dios Mo!. Y qu hizo usted? L - Hice lo lgico. Me levant el hbito! M - Dios Mo, Hermana!!!. Y qu hizo el hombre? L - l tambin hizo lo lgico. Se baj los pantalones! M - Oh, no!. Qu ocurri despus? L - Acaso no es obvio, Hermana?. Una monja con el hbito levantado corre mucho ms deprisa que un hombre con los pantalones bajados! En la tabla 3 se resumen algunas de las aportaciones del Constructivismo radical a la resolucin de los problemas familiares. LA INFLUENCIA DE LA COMUNICACIN HUMANA COMUNICACIN EN LAS RELACIONES HUMANAS: TEORA DE LA

La Teora de la Comunicacin Humana (Watzlawick P, Beavin Bavelas J, D. Jackson D, 1967) enuncia cinco axiomas sobre los efectos pragmticos que la comunicacin entre las personas tiene en la conducta y en sus relaciones (ver tabla 4). Axioma I. "Es imposible no comunicarse". Todos los modos de conducta verbal y no verbal -el tono, el gesto, la postura, la mirada, etc.- son comunicacin, y cada uno limita el significado de los otros. Como es imposible no comportarse es, del mismo modo, imposible no comunicarse. Hablar o callar, hacer o no hacer tienen valor de mensaje: influyen sobre los dems, quienes, a su vez, no pueden dejar de responder a tales comunicaciones y, por tanto, tambin comunican. Por ejemplo: dos desconocidos coinciden en un ascensor estrecho; uno mira al techo y el otro mira el reloj mientras agita nerviosamente sus llaves con la otra mano. Ambos intercambian informacin a pesar del silencio y a pesar de pretender no comunicarse.

Axioma II. "Toda comunicacin tiene un nivel de contenido y un nivel de relacin tales que el segundo clasifica al primero y es, por tanto, una metacomunicacin". Una comunicacin no slo emite informacin de contenido -"datos", "lo que el emisor dice", "a lo que se refiere el mensaje"- sino que tambin transmite un mensaje en relacin al receptor -"qu es lo que quiere decir el emisor cuando dice lo que dice", "qu es lo que debe entender el receptor, a qu se refiere el mensaje"- . Este segundo aspecto es una comunicacin sobre la comunicacin, es decir, una metacomunicacin, y "enmarca" el significado del primero. Vase un ejemplo. Cuando una madre dice "hijo, deja de jugar, por favor!. Y pon la mesa!", indica una informacin de contenido -qu es lo que quiere que haga- y, al mismo tiempo, transmite tambin un mensaje de relacin -hazme caso, eres mi hijo, me tienes que obedecer- que define el significado del primero. Lo que se quiere decir con lo que se dice, puede expresarse por el emisor de forma no verbal -sonriendo, gritando...- o entenderse a partir del contexto en el que la comunicacin tiene lugar -hazme caso, que pronto vamos a comer; ponte a hacer algo til de una maldita vez, que me tienes harta!-. Considrese ahora, a travs de otro ejemplo, las repercusiones que pueden tener los aspectos de comunicacin vinculados al contenido y a la relacin en cmo se van desarrollando los problemas. Teodoro es el padre de Ana

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y suegro de Fermn, y ya no puede vivir solo porque precisa cuidados todo el da, ya que presenta demencia senil moderada. Desde hace un ao sus hijas se reparten su cuidado por temporadas de tres meses, en las que le lleva cada una a su casa a vivir. - Fermn: Ah v, si este verano tampoco podremos irnos de vacaciones!. El mes viene nos "toca" tu padre!. Oye, y por esta vez, no podramos mirar una residencia? - Ana: Ya estamos como siempre!. Ya sabes que tenemos que tenerlo en casa, que no se puede valer por l slo!. - Fermn: Pero bueno, si yo no he dicho nada malo!. Chica, no se puede hablar nunca de tu familia a gusto!. Con lo que yo le cuido! Y eso que nunca ha sido un santo! La discusin est servida. Se aprecia en ella un aspecto de contenido -sobre que vaya Teodoro a vivir a su casay un aspecto de relacin -quin es el o la que puede tomar la decisin sobre ello, quin manda-. Esta discusin puede continuar de alguna de las siguientes formas posibles: -En el mejor de los casos se pondrn de acuerdo con respecto al contenido de su comunicacin y la definicin de su relacin. Por ejemplo: "lo traemos para casa" y "te hago caso, lo que t digas". -En el peor de los casos Ana y Fermn estarn en desacuerdo con respecto al contenido y relacin: "discreparn sobre si es oportuno o no que venga a casa a vivir" y "realizarn maniobras cada vez superiores para intentar imponerse el uno sobre el otro". -Que haya desacuerdo en el contenido pero ello no perturba la relacin: Por ejemplo: Fermn no est de acuerdo con que su suegro venga a casa, pero cede y, a pesar de ello Ana y Fermn consiguen llevar "la fiesta en paz". - Que haya acuerdo en el contenido y desacuerdo en la relacin: Ana y Fermn coinciden en que es necesario cuidar a Teodoro en casa, porque entienden que es lo ms conveniente. An as, Fermn entiende que su mujer "se ha salido con la suya" y no acepta esto ltimo. -Que uno de ellos se vea "obligado" de uno u otro modo a dudar de sus propias percepciones a nivel de contenido con el fin de no poner en peligro la relacin con el otro. Supngase entonces que Ana pase a considerar que su padre no precisa ser cuidado por ellos en casa -Fermn lo piensa as- para no poner en peligro la relacin con su marido. -Que se confundan contenido y relacin. Por ejemplo, que Ana dijera frases como "lo que pasa es que no ests de acuerdo en cuidar de mi padre porque no me quieres", o Fermn dijera algo as como "que quieras que venga tu padre a casa significa que no soy para ti lo primero". Axioma III. "La naturaleza de una relacin depende de la puntuacin de las secuencias de comunicacin entre los comunicantes". La falta de acuerdo con respecto a la manera de ordenar -y, por consiguiente, interpretar- la secuencia de hechos o de mensajes, es decir, qu fue primero, qu es accin y qu reaccin, es causa de incontables conflictos relacionales. Por ejemplo, "no hago las cosas porque me regaas" vs "te regao porque no haces las cosas"; "no estudio porque me obligas" vs "te obligo porque no estudias"; "bebo porque no me entiendes" vs "no te entiendo porque bebes". Vase con ms detenimiento mediante otro ejemplo. Mariano hara de buen grado lo que quiere Josefa -su mujer-, pero se espera a que ella le indique qu quiere para poder agradarla ms, y, de paso, llevar "la fiesta en paz". Josefa le reprocha a su marido que nunca tiene iniciativa, porque nunca sabe lo que "en realidad ella quiere". Mariano le recrimina que slo le gustan las cosas hechas como ella quiere y, por tanto y para no discutir, espera a que ella le diga qu quiere que l haga. Esto genera el sermn de Josefa de que "nunca sale de ti hacer las cosas". De nuevo Mariano le repite que "la experiencia contigo me hace preferir esperar a que me digas qu quieres". Josefa contina con un "parece mentira que a estas alturas no sepas qu es lo que quiero" Y as sucesivamente. Hay causa? Hay efecto?. En este tipo de situaciones cada participante entiende que slo reacciona frente a la conducta del otro y que la conducta de cada cual no genera una reaccin en el otro. El dilema surge de la puntuacin arbitraria de la secuencia, es decir, de la pretensin de que tiene un comienzo y que este inicio es responsabilidad exclusiva de uno de los dos. Y es ste precisamente el error de los que participan en tal situacin: percibir lo que sucede como secuencias causales en las que -cmo no- "el malo" es el otro, y uno no hace sino dar la respuesta adecuada a esa maldad. Error, porque todo sistema estable presenta un patrn circular en el que las causas pueden verse como efectos y viceversa. Poner un orden en la secuencia de la comunicacin de una u otra manera es, en definitiva, lo que va a definir la relacin entre ambos participantes, ya que determina su conducta. Y es, tambin, lo que hace que gasten sus esfuerzos -y en ocasiones de qu

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manera!- en discutir quin o qu fue lo primero, quin tiene la culpa manteniendo con ello el problema e impidiendo su resolucin, en lugar de gastar su energa en hacer algo para salir de ese lo, incompatible con seguir en ese "lo". Esta forma de pensamiento que acepta que el efecto afecta a la causa y viceversa (ver figura 2) facilita enormemente el trabajo. La secuencia de hechos se puede ampliar aportando ms elementos a ella, dibujando un patrn circular en el que cada hecho retroalimenta al otro. Desde el punto de vista teraputico, hacer esta construccin de la realidad ampla extraordinariamente, como se ver en los siguientes captulos, las posibilidades de hacer algo para que se interrumpa dicha secuencia y, por tanto, aumenta la probabilidad de ayudar con xito a que se resuelva el problema. Axioma IV. "Los seres humanos se comunican tanto digital (lenguaje verbal) como analgicamente (lenguaje no verbal)". Un libro puede ser ejemplo de comunicacin slo verbal y una mirada en silencio un ejemplo de comunicacin slo no verbal. Sin embargo, generalmente ambas formas de comunicacin se producen juntas. El aspecto de contenido de la comunicacin, que se explic en el axioma II se transmite preferentemente a travs del lenguaje digital -verbal- y el de relacin predominantemente mediante el lenguaje analgico -no verbal-. Cuando el receptor "traduce" a lenguaje verbal el significado de lo dicho por el emisor a nivel no verbal se producen inexactitudes. El que esta interpretacin de lo que ha dicho el emisor sea ms o menos exacta, es decir, coincida ms o menos con lo dicho por ste, depende de la visin que tiene el receptor de la naturaleza de la relacin de ambos. Se muestra en el siguiente ejemplo: El hecho de que Juan regale un ramo de flores a Mara constituye una comunicacin analgica, no verbal. Segn la visin que Mara tenga de su relacin con Juan "traducir" -"interpretar", "atribuir significado"- que el regalo constituye una demostracin de afecto, un soborno, un pago, una insinuacin, una compensacin por algo malo que ha debido pasar y que debe estar ocultando Juan, una... Es decir, los mensajes analgicos aluden a diferentes significados a nivel relacional, y luego, el receptor -Mara en este caso- atribuye uno de los posibles significados en funcin de diversas variables y circunstancias, tales como su experiencia de relacin con Juan, las circunstancias en las que recibe el regalo, el momento elegido, su propio estado anmico. Cuando la interpretacin que hace Mara sobre lo que hizo o dijo Juan no se corresponde con la intencin que ste tuvo al hacer el regalo se produce un malentendido que puede dar lugar a un conflicto en la relacin. Si este tipo de intercambios se repiten, si se convierten incluso en habituales, se puede llegar a una situacin insostenible y romperse la relacin. En el caso de que no se corresponda lo dicho por el emisor con la traduccin que hace de ello el receptor -como en el ejemplo anterior- puede suceder que se pida una explicacin aclarativa, se hable y se llegue a un entendimiento; o que ocurra lo contrario y surja un problema. En una situacin en la que lo que se dice a nivel verbal sea contradictorio con lo que se expresa a nivel no verbal, y ello sea percibido por la persona a la que se dirige el mensaje puede darse el caso de que sta no le d mayor importancia o que entre en conflicto con el emisor. He aqu un ejemplo: Mara Jess, tras tener sospechas de que su hijo, Emilio, de veinte aos puede ser consumidor de porros y tras una larga temporada de agrias discusiones por este tema con l, parece llegar a la conclusin de que no le miente, por lo que le promete que "ya no le insistir ms en ello". Si a partir de ese momento Mara Jess no menciona la palabra "porro", pero cada vez que el hijo llega tarde a casa le dice "qu tal ests, hijo, te lo has pasado bien?" para, a continuacin, comenzar sutilmente a olfatearle y a fijarse en la expresin de su rostro y a analizar cmo camina, su tono de voz, el brillo de sus ojos, etc... har que no concuerde el mensaje a nivel verbal y a nivel no verbal: Si Emilio no da importancia a la relacin de desconfianza que esto supone, no habr discusin. Pero si lo hace, es fcil imaginar cmo regaar con su madre -porque sta contina sin fiarse de ly cmo Mara Jess dir que no es cierto y que no sabe por qu le dice eso, protestando por lo agresivo que se pone ante su cordial recibimiento: "pero hijo, si yo no te he dicho nada de eso!, si yo slo te he preguntado qu tal te lo has pasado!. Antes no me dabas estas contestaciones!...". En los prximos captulos se ver cul es la importancia que el modelo TFB otorga a las atribuciones de significado en el desarrollo de problemas relacionales y las propuestas de resolucin que ofrece.

Axioma V. "Todos los intercambios comunicacionales son simtricos o complementarios, segn estn basados en la igualdad o en la diferencia". En las relaciones simtricas los participantes desean por igual conservar o ceder el control de la relacin, mientras que en las complementarias uno asume el control y otro permite que esto sea as. Ninguna de ambas frmulas de relacin es "normal" o "anormal", "buena" o "mala" en s misma. Que la relacin se mantenga como simtrica o complementaria depende de lo que ambas partes hagan para sostener una u otra forma de relacionarse, independientemente de que puedan estar de acuerdo o no en los contenidos. Suele considerarse

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que la alternancia flexible entre ambos tipos, segn la situacin que acontezca, est presente en las llamadas relaciones sanas. Se pueden producir problemas cuando los patrones relacionales son rgidos, es decir, cuando en una relacin hay casi slo intercambios simtricos o casi slo intercambios complementarios. Se ilustrar todo esto a travs de dos ejemplos para que se entienda mejor. Es muy posible que un matrimonio "bien avenido" realice intercambios comunicacionales simtricos y complementarios, alternando el mando segn sean las circunstancias que vivan a lo largo del da. Cuando ambas partes de una relacin cualquiera persisten en mantener el control de sta aunque la otra parte no est de acuerdo, se desarrolla un patrn relacional de simetra rgida. Es posible que se desencadene una sucesin de intentos infructuosos de tomar el mando o el control de la definicin de la relacin -"escalada simtrica"- en la que uno y otro van realizando maniobras relacionales ms o menos sutiles que les faciliten "tomar el mando" en la relacin. Se habla de una "escalada" porque cada maniobra que lleva a cabo cada parte para conseguir "el dominio" obligar a la otra -para poder por fin imponerse- a realizar una maniobra superior de "poder", y as sucesivamente. A modo de ejemplo de simetra rgida se pueden sealar los casos en los hijos adolescentes quieren reiteradamente hacer valer su condicin de adulto frente a sus padres y se dirigen a estos en una posicin de igualdad, de reclamo de independencia, y estos no aceptan esa definicin de la relacin y siguen dirigindose a l como padres que an consideran que son unos nios. El siguiente constituye un ejemplo de patrn relacional de complementariedad rgida. Catalina presenta un intenso nerviosismo y tristeza desde hace meses que relaciona con la presin de su familia para seguir su "herencia familiar", que consiste en quedarse en casa con sus padres, seguir su negocio -una tienda de alimentacin- y cuidarles de mayores. Lamentablemente, la herencia familiar de su novio, hijo nico, tambin es cuidar a su madre viuda y seguir con el negocio familiar -una ferretera-. Adems, a ella le gustara trabajar como secretaria, que es para lo que ha estudiado, aunque es difcil que en el pueblo en que vive alguien necesite una secretaria para algo. Cualquier intento de emancipacin es imposible sin ser calificado de comportamiento "loco".

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En los prximos captulos se ver cmo aplicar estos conceptos para abordar desde la consulta de Atencin Primaria estas situaciones de conflicto tan frecuentes entre los miembros de la familia. En la tabla 5 se resumen algunas de las aportaciones de la Teora de la Comunicacin Humana a la resolucin de los problemas familiares. CONCEPTO DE "CAMBIO" DESDE EL MODELO DE TFB El sentido comn ofrece excelentes soluciones a los problemas cuando stas funcionan. Por ejemplo: en ocasiones se considera que la solucin ms lgica para que un adolescente deje de realizar un comportamiento indeseado es el castigo. ste entiende el mensaje y no lo repite. Sin embargo esto no sucede siempre as: cualquier lector habr podido comprobar en los ms diversos ejemplos, bien sea en experiencias de su propia vivencia familiar, en las experiencias que cuentan los pacientes o en su trato con ellos en la consulta, cmo los problemas parecen "encasquillarse" y que, por ms energa que se gaste en realizar mltiples intentos lgicos y bienintencionados para que el problema deje de persistir, no se consigue sino empeorarlos. As, se introducen cambios que son variaciones en la manera de actuar sobre la misma lnea marcada por la lgica en los que, al final y "misteriosamente", la lgica parece fallar! y no producen el resultado deseado. Continuando el ejemplo del adolescente anterior, a veces sucede algo as como una espiral de maniobras a cul ms lgica del tipo "no te haces la cama, te quedas sin ver la tele", que se contina con un "no me dejas ver la tele, no estudio", que sigue con un "pues como no estudias, te quedas sin paga", "pues como no me das la paga, llego tarde", etc. -escalada simtrica-. A estos cambios en la manera de comportarse que, introducidos dentro de un sistema, no producen la modificacin de ste se denominan cambios tipo 1. As, podra decirse que el cambio 1 es "un cambio que no produce cambio". No obstante, se comenzaba el prrafo anterior con un cambio que s produca el efecto deseado y adems provena de una lnea lgica comn de pensamiento. No siempre este tipo de cambios provienen de la lgica comn Quin no ha experimentado tambin, en alguna ocasin, cmo surga un cambio ilgico y sorprendente, pero bienvenido, en una situacin que pareca sin salida? -recuerde aqu el lector la historia de las dos monjas que contbamos antes-. Pues bien, a estos cambios, lgicos o no, en un elemento del sistema que modifican el sistema como totalidad se denominan cambios tipo 2. Son cambios de un modo de comportarse a otro diferente, generalmente incompatible con la persistencia del anterior. As, podra decirse que un cambio 2 es un "cambio que produce cambio". El propsito de las intervenciones teraputicas que propone el modelo TFB es conseguir que el paciente realice un cambio 2 que le permita conseguir su objetivo. Pero esto ser tratado en los prximos captulos.

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Terapia Familiar Breve en Atencin Primaria (II)En el captulo anterior se ha expuesto de forma general en qu consiste la Terapia Familiar Breve (TFB), cules son sus orgenes, qu aporta a la consulta de Atencin Primaria y cules son sus fundamentos tericos. En este captulo se analiza cul es y cmo se investiga la informacin que desde el punto de vista de la TFB se considera relevante para poder construir luego prescripciones -que se mostrarn en el captulo prximo- orientadas a que el paciente y/o su familia consigan un cambio tipo 2 en la direccin que desean para alcanzar su objetivo y para que, como consecuencia, desaparezca tambin el problema por el que consultan. Recurdese que en TFB se define el cambio 2 como un giro en el modo de comportarse para pasar a otro diferente que sea incompatible con que el problema se mantenga.Concepto de informacin relevante

El enfoque sistmico es capaz de abordar totalidades sin romperlas ni desvirtuar su complejidad. Para ello acude a los llamados "reductores de complejidad". Se trata de un conjunto de reglas, atajos o procedimientos que simplifican las dimensiones del sistema objeto de estudio o intervencin, sin modificar ni un pice su complejidad estructural y sin desvirtuar los procesos de interrelacin caractersticos de los sistemas abiertos, que estn en intercambio permanente con el medio en que se desarrollan y viven. En el siguiente ejemplo se muestra un reductor de complejidad en un sistema diferente al familiar. El trfico es un sistema sumamente complejo en las sociedades occidentales desarrolladas. Una regla tal como la que dice que "hay que circular por la derecha" ha conseguido -sin quitar ni un solo vehculo y sin eliminar ninguna de sus caractersticas esencialesreducir las complicaciones del trfico a dimensiones asequibles y ha permitido y contina permitiendo un desarrollo del parque automovilstico impensable cuando se escribi el primer cdigo de la circulacin.

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Pues bien, desde el punto de vista de la TFB, de todas las informaciones que podra llegar a investigar el profesional -preferimos hablar de profesional, porque nos referimos al mdico, enfermera, psiclogo..., es decir, a todo aquel que trabaja en su consulta con miembros de las familias- a travs de la entrevista clnica acerca del sistema familiar, las que le pueden resultar "ms jugosas" -o, dicho de otra manera, los reductores de complejidad ms tiles- para el abordaje de la familia y de los problemas familiares son (ver figura 1): - Los objetivos teraputicos. - Las excepciones a la queja. - Las soluciones intentadas (ineficaces) para resolver la queja. A lo largo de este captulo se ver en qu consisten y cmo se exploran. Y en el siguiente se expondr el uso que la TFB hace de esta informacin para indicar al paciente/famiia cul es su propuesta para conseguir que su problema se resuelva. LA INFORMACIN SOBRE EL OBJETIVO "El pesimista se queja del viento; el optimista espera a que cambie; el realista ajusta las velas" (W.G.Ward). La TFB entiende que es esencial conocer el o los objetivos del paciente y de sus familiares cuando vienen a consulta para que la intervencin teraputica tenga xito, porque no saber qu es lo que quieren cambiar conduce a que no se les pueda ayudar a lograrlo. QUIN ELIGE EL OBJETIVO? Esta forma de psicoterapia considera que a quien corresponde escoger los objetivos teraputicos es al paciente y/o su familia, porque son ellos los expertos en su vida y en saber qu quieren cambiar, no el profesional sanitario. Una vez conocidos los objetivos, el profesional debe saber cmo ayudar a que suceda un cambio a travs del cual estos sean posibles de alcanzar, prescribiendo los procedimientos adecuados para conseguirlos. En otras palabras, el paciente/familia decide qu quiere y el profesional cmo lo puede conseguir. Cuando se respeta este diferente papel en la relacin profesional-paciente/familiares se facilita la cooperacin entre ambos, los pacientes se sienten ms motivados -porque trabajan para alcanzar lo que quieren- y logran resultados teraputicos ms favorables. Si, por el contrario, el profesional invade el territorio de los pacientes -aconsejndoles lo que estos tienen que proponerse y conseguir como objetivo- o si los pacientes pretenden ocupar, por ejemplo, la posicin del mdico -sealndole qu es lo que ste tiene que prescribirle- surgen problemas, malos entendidos y la conversacin clnica se convierte en un debate y una "lucha" por recuperar y

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defender el propio terreno. Este tipo de intercambios comunicativos genera malestar y desgaste en el profesional, as como desconfianza en el paciente. La principal objecin que se suele plantear al hecho de dejar la eleccin de los objetivos en manos de los pacientes es que muchas veces stos no estn preparados para decidir sobre lo que es bueno o malo para su propia salud. Si bien puede ser cierto que, en ocasiones, los pacientes no estn suficientemente cualificados para conocer lo que beneficia o perjudica a su salud, siguiendo el "Principio de Autonoma" de la Biotica (Doucet H, 1989) "es obligacin del profesional informar y contribuir a educar el criterio de los pacientes para que ellos puedan elegir libre y responsablemente sus planes de vida". En la misma direccin, la reciente ley 41/2002 tambin atribuye a los pacientes el "derecho a decidir libremente, despus de recibir la informacin adecuada, entre las opciones clnicas disponibles". De esta manera negociar y redefinir con ellos los objetivos teraputicos supone una apuesta a favor de la autonoma de los pacientes y en contra del paternalismo de los profesionales. Por ltimo, pero no por ello menos importante, se debe sealar que -desde el punto de vista de la TFB- el objeto de tratamiento es el sistema familiar. Esto supone que cualquier miembro de la familia puede "quejarse", hacer demanda de tratamiento y definir unos objetivos que autorizan al profesional a intervenir. Por ejemplo, "Pilar acude a la consulta de su mdico preocupada por la excesiva delgadez de su hija Isabel. Explica que hace una temporada que no come apenas nada, se niega a comer con ellos y rechaza todo tipo de ofrecimientos de comida y ayuda que ella, su padre y su hermana le hacen. Desea que el mdico la oriente cmo debe tratar a su hija para que vuelva a comer y recupere su salud". En este y otros casos similares el profesional puede intervenir a travs de quien acude a consulta para que ste acte y contribuya a que cambie el paciente que no quiere venir a la consulta porque no hace demanda de tratamiento o porque no considera que su comportamiento est daando o poniendo seriamente en peligro su salud. De manera que, utilizando un enfoque basado en la Teora General de los Sistemas -de la que se habl en el primer captulo de esta serie-, se puede intervenir en el sistema familiar a travs de cualquiera de sus miembros y un cambio en el comportamiento de uno slo de ellos activa necesariamente cambios en cada uno de los dems y en el sistema como totalidad. Este enfoque diluye, por tanto, las fronteras entre "Terapia Individual" y "Terapia Familiar" porque, en cualquiera de ambos casos, se est interviniendo sobre el sistema familiar, bien a travs de uno o a travs de ms de uno de sus componentes.

CUNDO SE REDEFINEN LOS OBJETIVOS? Lo dicho anteriormente no quiere decir que el profesional tenga que aceptar cualquier objetivo que le proponga un paciente. Hay algunas excepciones (ver tabla 1) dignas de consideracin en las que los objetivos se pueden y deben negociar o redefinir: - Cuando son ilegales, por poner en grave riesgo su propia vida o por ser sencillamente contrarios a su salud. Vase un ejemplo: "Isabel, de 21 aos -hija de Pilar- acude a la consulta de su mdico en demanda de un laxante. Impresiona de delgada, a pesar de que ella dice verse demasiado gorda". En este caso el mdico, con buen criterio, puede y debe negarse a atender la peticin de la paciente, pero esto no quiere decir necesariamente que est autorizado a pautar una dieta para que la paciente aumente de peso. Mejor opcin ser pactar un peso y a partir de ah trabajar con ella si ella as lo quiere. - Cuando son imposibles de conseguir, es decir, cuando no est en su mano ni en la del profesional alcanzarlos. Vase con otro ejemplo. "Antonia tiene 29 aos. Acude a su mdico por padecer sntomas importantes de ansiedad en los ltimos tres meses. Su matrimonio lleva dos aos sin funcionar y por fin se halla clara y firmemente decidida a romper con su marido. Todava no ha comunicado su decisin a ste porque an siente cario y pena por l y teme hacerle sufrir; as como tampoco a sus padres y hermanos, porque su familia siempre ha sido "muy catlica" y sabe que esta decisin les har padecer mucho y encender la hoguera de sus crticas. Quiere conseguir que todo esto no le afecte y poder sentirse tranquila, as como que ni su marido ni su familia sufran y la reprochen cuando se lo comunique".

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Convendr redefinir este objetivo como que, tal y como ella cuenta, es imposible que no sufran su marido y su familia al enterarse de la noticia. Y que, salvo sorpresa, por lo que cuenta tambin parece poco probable que no la juzguen. As como tampoco es posible que ella no tenga ansiedad en absoluto como desea, porque, lo haga como lo haga, no le saldr bien al cien por cien bien. Pero que, si ella quiere, es posible trabajar para que su nerviosismo disminuya a un nivel que ella pueda aceptar, para que pueda comunicar con ms calma su decisin a su marido, a sus padres y hermanos y para que las relaciones posteriores con ellos se deterioren lo menos posible tras la noticia. - Cuando no son claros, es decir, cuando son explicitados en trminos como "estar bien", "que todo vuelva a ser como antes", "poder tener ms autoestima", "poder no estar nervioso", "comunicarnos mejor", "tener paz" En estos casos conviene aclarar con el mximo detalle posible en qu consiste, para ese paciente o familia en concreto, "estar bien", "que todo vuelva a ser como antes", etc, y qu va a poder hacer cuando lo consiga. Ms adelante se explicar qu tcnicas propone la TFB para investigar y aclarar los objetivos. - Cuando no dependen en absoluto de ellos, es decir, cuando no tienen el control interno suficiente para conseguir que pase lo que quieren que pase. As por ejemplo, objetivos definidos por un padre como "quiero que salga de mi hijo portarse bien", o "quiero que mi hijo quiera estudiar", o "quiero que mi marido desee dejar de beber", se pueden redefinir como "... bueno, entonces lo que me ests queriendo decir es que quieres saber cmo puedes hacer para que tu hijo se porte bien", o "quieres saber cmo puedes hacer para que tu hijo estudie", o "quieres saber cmo puedes hacer para que tu marido no beba". Estas redefiniciones llevan implcito el mensaje de que tambin puede depender de su comportamiento -sobre el que s que tiene control interno- el hecho de que su hijo se porte bien o estudie o de que su marido no beba. - Qu sucede cuando dos miembros de una familia acuden a la consulta del mdico con objetivos diferentes? Tener objetivos diferentes no supone necesariamente tener objetivos incompatibles. Cuando dos miembros de una familia tienen distintos objetivos se aceptan ambos y se trabaja con cada uno para que, separadamente o en conjunto, cada uno consiga lo que se propone. -Y qu sucede cuando dos miembros de una familia acuden a la consulta del mdico con objetivos incompatibles? Esta situacin es ms terica que prctica, pero se puede abordar de una de estas tres maneras: 1) La primera opcin a considerar es si la incompatibilidad de los objetivos no es la expresin de un proceso de escalada simtrica -se ver ms adelante, al explicar "el intento de llegar a un acuerdo mediante oposicin"-, en cuyo caso se abordar directamente el proceso relacional conflictivo y despus, si fuera necesario, se vuelve a plantear el tema de los objetivos teraputicos. 2) La segunda alternativa es buscar un objetivo que integre por igual ambas opciones incompatibles. No se trata de llegar a un punto intermedio -que, generalmente, deja igualmente insatisfechos a ambas partes en conflictosino de integrar ambos objetivos en uno slo de un orden lgico superior y proponrselo como objetivo comn de ambos. Vase en un ejemplo: "Manuel y Milagros, de 34 y 32 aos respectivamente, llevan casados ocho aos y no tienen hijos. Un da acude Manuel a la consulta de su mdico por dolores de cabeza. De paso, Milagros cuenta que ella desea quedarse embarazada porque est llegando a una edad en la que, segn ella, est empezando a ser un poco mayor para tener su primer hijo. Manuel, en cambio, dice que no se considera suficientemente preparado como persona para asumir la responsabilidad de tener un hijo y que no cree que an tengan como pareja la estabilidad suficiente como para dar el paso de tener un hijo. El objetivo de Milagros es que Manuel comprenda sus razones para tener un hijo a corto plazo y que finalmente acceda a tenerlo. El objetivo de Manuel es que Milagros comprenda la responsabilidad que entraa tener un hijo y que acceda a posponer el embarazo hasta que sus circunstancias personales lo aconsejen. El mdico plantea, como objetivo que integra ambos, trabajar con ellos para que lleguen a un acuerdo respecto a cundo y en qu circunstancias van a querer o no tener un hijo". 3) Una tercera alternativa un tanto terica -como tambin terica es la posibilidad de objetivos incompatibles en un mismo sistema- es que el profesional trabaje con cada uno de ellos por separado para que cada uno consiga su propio objetivo. Y que "gane el mejor". Efectivamente esta es una posibilidad de muy escasa incidencia, porque si en un sistema se mantienen posiciones abiertamente incompatibles la probabilidad de que el sistema se deshaga es alta. CMO SE INVESTIGAN LOS OBJETIVOS? Segn la TFB, el tema de los objetivos teraputicos es uno de los primeros que se debe tratar en la consulta. La investigacin de los objetivos supone interrogar a los pacientes sobre lo que quieren conseguir o lo que desean cambiar. Para ello se utiliza de manera literal la pregunta "Qu quieres conseguir?" en lugar del tradicional "Qu te pasa?". Ntese que el inters de la TFB cambia de tiempo. Las quejas pertenecen al pasado o al presente, mientras que los objetivos pertenecen a un futuro. As, cuando los pacientes hablan de sus preocupaciones utilizan formas verbales pasadas o presentes: "me duele la cabeza", "ayer tuve fiebre"... Cuando el profesional que utiliza la TFB investiga los objetivos utiliza tiempos y formas verbales futuros: "qu ser diferente cuando ya ests bien?", "en qu van a notar los que viven contigo que ests mejorando?" Este tipo de lenguaje presuposicional -en el que se da por hecho que el paciente va a ser capaz de conseguir lo que quiere- facilita explorar este futuro ms o menos cercano en el que la queja ya es una realidad resuelta.

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Por ejemplo: Qu quieres conseguir?: "Encontrarme bien". Y cul ser la primera seal de que las cosas van por buen camino y de que ya ests empezando a encontrarte bien?: "No lo s, imagino que tendrn que cambiar muchas cosas... Tampoco s cul debe ser la primera... quizs podra ser que yo no estuviera nervioso". Y... como podrs no estar nervioso... qu cosas que ahora no puedes hacer podrs volver a hacer?. "Sobre todo tengo una cosa clara, y es que podr salir a la calle cuando quiera sin tener miedo, porque as no puedo seguir". En este otro ejemplo, a la paciente -Teresa- le cuesta un poco ms traducir el "cmo se sentir" a "qu podr hacer" y, adems, el mdico redefine el objetivo: Mdico: Qu quieres conseguir, Teresa? Teresa: Que las cosas vuelvan a ser como antes. M: A qu te refieres? T: A que pueda volver estar bien. M: Y qu ser diferente cuando puedas volver estar bien? T: No lo s, supongo que volvera a estar alegre. M: De acuerdo... Y, como vas a poder volver a estar alegre, ... podrs volver a hacer... qu tipo de cosas? T: Uy!, pues todo. M: Ponme un ejemplo. T: Pues, por lo pronto, las cosas volveran a ser como antes con mi hija. Lleva unos meses muy distante, est irritable todo el da y no hay quien la aguante. No s qu le pasa, doctor. Le digo que haga cualquier cosa en casa y me da una mala contestacin. M: Es decir, Teresa, que lo que quieres conseguir es saber cmo plantearle las cosas para que no te d malas contestaciones... T: Pues s, as es. M: Para que lo pueda entender un poco mejor, ponme algn ejemplo de en qu consistir eso: cul ser la primera seal de que las cosas van por buen camino y tu hija y t volvis a llevaros bien?. T: Pues podramos salir de compras juntas e irnos luego a merendar a una cafetera, que hace mucho tiempo que no vamos...".

En el ejemplo anterior el mdico logr finalmente tener informacin sobre qu quera conseguir la paciente, obteniendo a la postre una muestra de qu le indicar que ya lo ha conseguido. Una forma particular de investigar los objetivos -diseada por Steve de Shazer y su grupo- que explora no slo qu quiere conseguir el

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paciente, sino que da informacin tambin de qu tiene que hacer para conseguirlo, porque contribuye a que los pacientes se imaginen una solucin potencial "hecha a medida" de su problema como "realidad ya lograda". Parece que construir una visin actual de la futura solucin acta como catalizador para generarla. Se trata de la llamada "pregunta del milagro" -vase su formulacin en la tabla 3-. Una vez hecha sta, resulta conveniente esperar la respuesta, pues suele suceder que el paciente quede bastante "descolocado". El profesional no debe ser el que interrumpa el silencio; es el turno de hablar del paciente, para responder a la pregunta. De hecho, cuando la respuesta del paciente es "no-razonable" -segn el punto de vista del profesional- la respuesta ms til del mismo es continuar con su silencio, el cual meter al paciente en el aprieto de tener que fijar su respuesta, para hacerla ms razonable. Luego se va dejando que el paciente construya su "da del milagro" -se pueden utilizar tambin preguntas similares a las expuestas en la tabla 2- y se le invitar a que lo vaya concretando -cuanto ms, mejor- hasta conseguir la mejor descripcin posible del milagro en trminos observables (por ejemplo, "har mis tareas e ir a trabajar", en vez de "tendr ms confianza en mi misma"); positivos (por ejemplo, "dormir mejor", en lugar de "no me despertar tantas veces por la noche"); y en los que est implicado el propio paciente (por ejemplo, "sabr qu hacer para que mi hijo me obedezca", en vez de "mi hijo cumplir las normas"). Si el paciente tiene todava dificultades en responder se le puede ayudar con lo siguiente: ... "Supn que tenemos una cmara de vdeo que ha grabado el da de hoy. Y maana, que ya ha sucedido el milagro, grabamos tambin durante todo el da. Cmo notarn tus familiares, viendo este vdeo, que algo milagroso ha debido pasar?. Cmo notar las diferencias un espectador que no te conozca de nada -por ejemplo, yo- y vea estos dos videos?". Ntese bien que en un vdeo no se aprecian los sentimientos -que no se ven- y s lo que se hace diferente -porque se ve -.

Una variante algo menos misteriosa de la pregunta del milagro, y que resulta -en opinin de los autores de esta publicacin- en ocasiones ms breve, es la que est incluida en la tabla 4. Por ejemplo: "Mara es una paciente de 38 aos que se queja a su mdico de que en los ltimos tres meses est muy irritable y ansiosa la mayor parte del da. Se la interroga sobre qu quiere conseguir y responde "saber qu quiero". Se le hace la pregunta del milagro y contesta que sabr que ha ocurrido el milagro porque "estar ms a gusto en casa". Se le dice... como podrs estar ms a gusto en casa, qu cosas hars distintas de las que haces ahora? Responde que notar que ha sucedido el milagro porque hablar con su marido -llevan una temporada muy distantes-, no reir a sus hijos a la mnima ocasin, y volver a cocinar platos especiales para su familia -es su aficin-. La conversacin discurre entonces sobre cmo "rodar en vdeo" cada una de estas escenas, y cuenta que sabe perfectamente cules deben ser los pasos que debe seguir para "camelar" a su marido -prefiere, esbozando una sonrisa, no entrar en detalles-; en cuanto a la escena de sus hijos, describe cmo jugar ms con ellos y cmo tendr paciencia -no les dar un cachete- la primera vez en el da que estn revoltosos; y con respecto a las comidas, se ve preparando su especialidad: tarta de manzana. Se le propone que diga qu consecuencias traer para ella hacer todas estas cosas y si le compensa hacerlas. Ms tarde, toda esta informacin se utilizar para poder disear una intervencin -se expondr en el captulo siguiente-. No es imprescindible que los objetivos queden perfectamente definidos en una consulta. S es importante que se hable de ellos y que se d al paciente la oportunidad de decidir, implicarse y comprometerse en la consecucin de los mismos. Pero que los objetivos queden mejor o peor definidos depende de la habilidad del profesional para desarrollar el "trabajo con objetivos", de la calidad de la informacin que el paciente ofrezca, de la clase de relacin entre el profesional y el paciente y, por supuesto, del tiempo disponible en la consulta. El profesional conjuga todos estos aspectos para que, a travs del trabajo con los objetivos, paciente y/o familia puedan deslizarse fcilmente hacia las soluciones.La informacin sobre lo que ya soluciona el problema

Steve de Shazer y su equipo en el Brief Family Therapy Center (BFTC.) de Milwaukee dirigieron su atencin hacia los recursos que los pacientes traen a consulta y de esta manera cayeron en la cuenta de que muchas veces los pacientes consiguen soluciones adecuadas y eficaces para resolver las situaciones que les preocupan.

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Lo que sucede en estos casos es que tanto pacientes como familiares no reparan en la eficacia de la solucin que ellos mismo han inventado o no atribuyen el cambio conseguido a su accin, sino al efecto del azar u otras explicaciones ajenas a su control. En consecuencia, no repiten las acciones que podran aliviar de una manera eficaz su malestar. LAS EXCEPCIONES A LA QUEJA El equipo del BFTC llam "excepciones" a estas acciones y circunstancias en las que la presencia de la queja se atena o, sencillamente, no ocurre. Estos autores consideran que es tarea del profesional retener el tema de conversacin de la entrevista clnica en las excepciones porque as se definen nuevas vas para el cambio. Vas que tienen la doble ventaja de haber sido ya probadas con relativo o total xito por parte de los pacientes, y de haber sido propuestas por ellos, con lo que la dependencia de la intervencin del profesional es menor. Investigar las "excepciones" consiste, por tanto, en interesarse por los comportamientos que el paciente y/o sus familiares hacen o ya hicieron en alguna ocasin y que logran o lograron resolver el problema -o, al menos, encaminar la situacin hacia un abordaje ms eficaz del problema- y las situaciones en las que el ste disminuye o desaparece. Por ejemplo: en ciertos momentos, una persona deprimida se siente menos triste, un tmido puede mostrarse ms sociable, un ansioso se relaja, una bulmica logra refrenar el impulso al atracn, una pareja que continuamente discute, resuelve un conflicto en lugar de empeorarlo, unos padres consiguen que su hijo adolescente les haga ms caso, un bebedor excesivo pone un lmite razonable a su consumo de alcohol, una persona que siempre cede dice no... etc. Vase la tabla 5. Siguiendo el pensamiento de S. de Shazer se pueden distinguir dos tipos de excepciones: - Excepciones deliberadas: para que una excepcin se considere deliberada hace falta que est bajo control voluntario o intencional del paciente o familiar, que haya garantas de que el comportamiento o situacin en cuestin provoca la excepcin a la queja y que pueda repetirse a voluntad. - Excepciones aleatorias o espontneas: se considera que una excepcin es aleatoria cuando no cumple alguno de los requisitos para calificarla como deliberada, es decir, no est bajo control del paciente, no puede repetirse a voluntad o su presencia no garantiza la ausencia de la queja.

Cmo se exploran las excepciones a la queja? Cuando el profesional quiere llevar el tema de la conversacin con los pacientes hacia las excepciones plantea preguntas como las que se muestran en la Tabla V. Al investigar las excepciones, conviene que el profesional sea emptico y muestre al paciente y/o su familia que comprende la gravedad del problema, pero que resulta muy conveniente -y, a la vez, de gran utilidad- explorar este tipo de situaciones. Por ejemplo: "por lo que me dices, creo que yo mismo me habra deprimido... Cmo conseguiste seguir con lo que estabas haciendo?" Una buena alternativa para indagar excepciones es utilizar la informacin que se obtiene de la pregunta del milagro. Muchas de las cosas que describen como que ocurrirn el da del milagro son cosas que el paciente y/o sus familiares ya hacen o hicieron en alguna ocasin y que logran o lograron resolver el problema. LOS CAMBIOS PRE-TRATAMIENTO Una forma particular de investigar excepciones es la pregunta del "cambio pre-tratamiento". Weiner-Davis M, de Shazer S, y Gingerich WJ (1989) hicieron un estudio exploratorio planteando a todos los pacientes que acudan por primera vez al BFTC lo siguiente: "Muchas veces las personas advierten en el tiempo que transcurre entre que conciertan la consulta y la primera sesin que las cosas parecen diferentes. Qu ha notado en su

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situacin?". Si contestan "s", continan: "... Tienen relacin estos cambios con la razn por la que vino a consulta?" "Es ste el tipo de cambios que le gustara que siguieran producindose?" Estos autores informan que dos terceras partes de los pacientes fueron capaces de describir cambios previos al inicio del tratamiento. La ventaja de este planteamiento es que cuando los pacientes informan de un cambio pre-tratamiento, las soluciones empiezan a construirse a partir de l, y el trabajo del profesional consiste en ayudar a que el cambio contine; tarea mucho ms fcil que hacer algo partiendo de cero -resulta ms fcil conseguir que algo contine rodando, que hacer el primer esfuerzo para que empiece a rodar-. En definitiva, el trmino "cambio pre-tratamiento" se refiere a los momentos en los que, en las ltimas semanas previas a la consulta, el paciente ha manejado mejor la situacin, de tal manera que la queja no ha estado presente, ha sido menor o se ha resuelto. Son una forma particular de excepciones que facilitan una construccin de la realidad en la que el cambio ya se est produciendo en la direccin deseada, incluso antes de acudir a consulta. Los cambios pre-tratamiento definidos por los pacientes se consideran y tratan como excepciones y se calificarn como espontneos o deliberados segn sea el caso. Y se exploran utilizando tambin preguntas como las sealadas en la tabla 6, pero utilizando la referencia del tiempo ms cercano -en el da de hoy, en los das pasados, en las ltimas semanas-. Si es que se ha utilizado la "pregunta del milagro" se puede enlazar sta con la exploracin de los cambios pre-tratamiento mediante la pregunta: "Cundo fue la vez ms reciente que puedas recordar en que las cosas fueron del modo como en el da despus del milagro?".La informacin sobre lo que mantien el problema

Probablemente, una de las aportaciones con mayor transcendencia del Brief Center Therapy of Mental Research Institute (MRI) of Palo Alto (California) -para la psicoterapia en general y para la Terapia Familiar en particularsea la sustitucin del foco de la atencin sobre las quejas por el anlisis de los intentos infructuosos que se llevan a cabo para pretender solucionarlas. Los autores del MRI, de variada procedencia disciplinar, se dedicaron a estudiar situaciones -histricas, sociales, polticas y tambin personales- sin salida aparente, cuyos protagonistas acabaron resolviendo con xito. Encontraron una regularidad en todas ellas: lo que ellos percibieron como la clave del xito era que alguno de los protagonistas de la historia haba puesto en prctica una solucin, aparentemente, contraria al sentido comn. La siguiente historia constituye una muestra de ello. "Cuando en 1334 Margarita Maultasch, duquesa de Tirol, cerc el castillo de Hochosterwitz en la provincia de Carintia, saba muy bien que la fortaleza, situada en una roca increblemente escarpada se elevaba sobre todo el valle, era inexpugnable a un ataque directo y que se rendira tan slo a un prolongado sitio. Lleg un momento en el que la situacin de los defensores se hizo crtica: no les quedaban ms vveres que un buey y un par de sacos de cebada. La situacin de Margarita se estaba convirtiendo en igualmente apremiante, si bien por razones distintas: sus tropas comenzaban a indisciplinarse, el sitio no pareca vislumbrar un fin y tena tambin urgentes asuntos militares en otros puntos. En tal situacin, el comandante del castillo decidi una accin a la desesperada, que debi aparecer como una locura a los ojos de sus hombres: hizo sacrificar el ltimo buey que les quedaba, rellen su cavidad abdominal con la cebada restante y orden arrojar el cuerpo del animal, monte abajo, hasta un prado situado frene al campamento enemigo. Tras recibir tan despectivo mensaje, la duquesa, presa del desnimo, abandon el sitio de la fortaleza y parti con sus tropas." Fue as como pensaron que el problema no era la queja, sino la forma de intentar solucionar sta. Cuando una persona quiere cambiar algo indeseable para ella o aspira a conseguir un determinado objetivo, pone en marcha procedimientos -intentos de solucin- que considera, desde su forma de pensar, los ms apropiados, lgicos y correctos para satisfacer sus pretensiones. Cuando as ocurre -y logra conseguir lo que quiere- la solucin ha sido eficaz, no llega a definirse "un problema", y la vida contina planteando nuevas metas a lo que la persona responde con las soluciones oportunas, segn sea el caso. Pero cuando la solucin intentada no consigue su propsito, es frecuente que la persona piense que lo que ha fallado no es la "solucin" que ha puesto en prctica, sino que considere que no la ha aplicado en una dosis suficientemente elevada y vuelva a probar utilizarla -ya que desde su punto de vista contina siendo correcta-. Si as acta y consigue, en esta segunda ocasin que todo funcione, logra resolver su problema. Pero si -de nuevo- no consigue su propsito es muy posible que vuelva a repetir el mismo patrn de comportamiento infructuoso una tercera, cuarta... vigsima vez... y as sucesivamente, redoblando sus esfuerzos en cada nuevo intento -aumentando la intensidad, fuerza o duracin de la misma "solucin" que no funciona-. A esta "pauta redundante de intentos de solucin ineficaces" es a lo que estos autores han llamado el "ms de lo mismo" -que, segn ellos, est en la base los problemas humanos- y constituye la definicin de problema que utiliza la TFB (ver figura 2).

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QU SE ENTIENDE POR "SOLUCIONES INTENTADAS"? Lo que propone el MRI es identificar cul es la solucin que mantiene el problema. Para ello se analiza con el paciente y/o su familia estos intentos de solucin ineficaces para resolver la queja planteada -soluciones intentadas- que ponen en prctica cada vez que surge su problema, con el propsito de que esta informacin sirva como base sobre la que construir una nueva forma de solucin que se diferencie, lo ms posible, de la que se vena utilizando, y de esta manera pueda modificarse este crculo vicioso basado en el "ms de lo mismo". El esquema "queja-soluciones intentadas" es una construccin de la realidad, una forma ms de concebir los problemas humanos. No es la ms "real", ni la "verdadera" naturaleza del comportamiento de las personas. Constituye un reductor de complejidad que se ofrece como una opcin ms para que el profesional org