AVALADO POR

COMITÉ EJECUTIVO2002 - 2003

Dr. Marco Antonio López ButrónPresidente

Dr. Luis Enrique Rivero AlmanzorPresidente Electo

Dr. Eduardo Núñez BernalSecretario General

Dr. Omar Kawas ValleTesorero

VICEPRESIDENTES REGIONALES

Dr. Aarón Gamez RoblesNorte

Dr. Jaime Orozco IbarraCentro

Dr. Jesús Orueta AlvarezSur

Dr. Aldo A. Suárez MendozaCoordinador Editorial

Terapiaelectroconvulsiva

LIBRO 4

AUTORDr. Jaime Javier Aguilar Gasca

ESTE ES UN SERVICIO EDUCATIVO

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PSIQUIATRÍA-4PSIQUIATRÍA-4PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA EN PSIQUIATRÍA

AutorDr. Jaime Javier Aguilar Gasca

Clínica San Rafael. Jefe de la Unidad de Ansiedad y DepresiónProfesor Titular de Pregrado (Psiquiatría). Escuela de Medicina, Universidad Anáhuac

Profesor Adjunto de Posgrado en Psiquiatría. Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle

PAC® PSIQUIATRÍA-4Primera Edición 2003

Copyright © 2003 Intersistemas, S.A. de C.V.Todos los derechos reservados. Este libro está protegido por los derechos de autor. Ninguna par-te de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algún sistema de recuperación, otransmitida de ninguna forma o por ningún medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotoco-pia, sin autorización previa del editor.PAC® Es una marca registrada de Intersistemas S. A. de C. V.

ISBN 970-655-597-8 Edición completaISBN 970-655-601-X Libro 4

En función de los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, tratamiento, tipo defármaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patroci-nador no se hacen responsables de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los con-ceptos vertidos en esta publicación, cuya aplicación queda a criterio exclusivo del lector.Cuidado de la edición: Dr. Luis Velásquez JonesDiseño de portada: DG. Edgar Romero EscobarDiseño y diagramación: DCG. Dulce Ma. Lomelí / Marco A. M. Nava

Impreso en México

Una edición de:

Intersistemas, S.A. de C.V.Aguiar y Seijas 75Lomas de Chapultepec11000, México, D.F.Tel.: (5255) 55202073Fax: (5255) 55403764intersis@data.net.mxwww.intersistemas.com.mxwww.medikatalogo.com

Contenido

Autoevaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

Principios electrofisiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217Efectos de la terapia electroconvulsiva sobre la fisiología . . . . . . . 217La Ley de Ohm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219Mecanismo de acción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

Indicaciones para la terapia electroconvulsiva . . . . . . . . . . 221Trastorno depresivo mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221Episodios maníacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221Esquizofrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222Otras indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

Comorbilidad y terapia electroconvulsiva . . . . . . . . . . . . . 223Enfermedades cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223Enfermedades del sistema nervioso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224Otras condiciones médicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

Terapia electroconvulsiva en niños y adolescentes . . . . . . 231

Terapia electroconvulsiva en pacientes geriátricos . . . . . . 233

Directrices clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235Evaluación pretratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235Medicaciones concomitantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235Premedicación, anestésicos y relajantes musculares . . . . . . . . . . . . 235Fármacos anticolinérgicos muscarínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236Anestésicos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236Relajantes musculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Colocación de electrodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

Estimulación eléctrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243Convulsiones inducidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243Monitorización de las convulsiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243Convulsiones fallidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244Convulsiones prolongadas y tardías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

INSTRUCCIONES PARA OBTENER PUNTAJE CON VALOR PARARECERTIFICACIÓN

La Asociación Psiquiátrica Mexicana avala el Programa de ActualizaciónContinua (PAC) Psiquiatría con puntos válidos para la recertificación demédicos psiquiatras.

Para solicitar los puntos es necesario que conteste todas las preguntas inclui-das en el cuadernillo de evaluación que acompaña al libro 10.

Anote con claridad los datos de identificación que se le solicitan y entregue elcuadernillo al representante de Pfizer quien lo hará llegar a la AsociaciónPsiquiátrica Mexicana, donde le expedirán la constancia correspondiente enel caso de que cubra 80% o más de aciertos.

Número de sesiones de terapia electroconvulsivay periodo entre ellas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

Terapia electroconvulsiva múltiple monitorizada . . . . . . . . . . . . . . 245Tratamiento de mantenimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Fracaso de la terapia electroconvulsiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

Eventos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247Mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247Efectos sobre el sistema nervioso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247Memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247Efectos sistémicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

Efectos del tiopental sódico y el etomidatocomo agentes anestésicos en los índices de eficaciade la terapia electroconvulsiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Hipótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Metodología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

Lecturas recomendadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

Respuestas de la autoevaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . 255

213

Ver respuestasen la página 255

Autoevaluación inicial

1. La terapia electroconvulsiva se considera un tratamiento seguro y eficazpara los pacientes con depresión mayor y episodios maníacos:

Falso Verdadero

2. Ladislas Von Meduna documentó el tratamiento convulsivo inducidofarmacológicamente:

Falso Verdadero

3. El tipo de onda que actualmente se utiliza en la terapia electroconvulsivaes de pulsos breves:

Falso Verdadero

4. La utilización de carbonato de litio durante el tratamiento con terapiaelectroconvulsiva aumenta el umbral convulsivo:

Falso Verdadero

5. Es preferible la utilización de terapia electroconvulsiva en lugar de laterapia farmacológica en una mujer embarazada que padece untrastorno depresivo:

Falso Verdadero

215

La terapia electroconvulsiva es uno delos tratamientos más efectivos y me-nos comprendidos en psiquiatría. La

técnica y las intervenciones anestésicasasociadas a ella se han perfeccionado mu-cho, por lo que la terapia electroconvulsi-va se considera un tratamiento seguro yeficaz para los pacientes con trastorno de-presivo mayor, episodios maníacos y otrostrastornos mentales graves. Sin embargo,en comparación con las terapias farmaco-lógicas, todavía no se han descubierto lasmodulaciones neurobiológicas producidaspor la convulsión que son críticas para eléxito terapéutico de la terapia electrocon-vulsiva. Muchos clínicos e investigadorescreen que la terapia electroconvulsiva esun tratamiento infrautilizado. Se piensaque la razón fundamental de esta infrauti-lización son los prejuicios e ideas sesgadassobre la terapia electroconvulsiva, alimen-tadas en parte por la difusión de informa-ciones falsas y artículos sensacionalistas enlos medios de comunicación. Como la te-rapia electroconvulsiva requiere el uso deelectricidad y la provocación de convul-siones, muchos profanos, pacientes y fa-miliares de los pacientes sienten un temorcomprensible hacia este procedimiento.Se han publicado muchos informes inexac-tos tanto en la prensa profana como en laprofesional sobre supuestas lesiones cere-brales permanentes provocadas por la te-rapia electroconvulsiva. Aunque estosinformes han sido ampliamente refuta-dos, permanece todavía el espectro del po-sible daño cerebral que puede ocasionar laterapia electroconvulsiva. La terapia elec-troconvulsiva puede aliviar una depresióngrave en una semana, pero la mejoríacompleta requiere varios tratamientos du-rante unas cuantas semanas.

La decisión de proponer terapia electrocon-vulsiva a un paciente, como cualquier otro

tipo de recomendaciones, debe basarse tan-to en las opciones de tratamiento disponi-bles como en las consideraciones del riesgoy del beneficio. Las principales alternativasa la terapia electroconvulsiva son de tipofarmacológico y psicoterapéutico; cada unade ellas tiene su propio riesgo y beneficio.La terapia electroconvulsiva ha demostradoser un tratamiento seguro y efectivo.

HISTORIA

Aunque las convulsiones inducidas por al-canfor se utilizaron ya en el siglo XVI pa-ra el tratamiento de la psicosis, la mayoríade los casos de terapia electroconvulsiva seiniciaron en 1934 cuando Ladislas J. VonMeduna documentó el tratamiento eficazde la catatonia y otros síntomas esquizo-frénicos mediante la inducción farmaco-lógica de convulsiones. Von Medunautilizaba en principio inyecciones intra-musculares de alcanfor en suspensión oleo-sa, pero pronto cambió al pentilenetetrazolintravenoso. Von Meduna ideó este trata-miento a partir de dos observaciones:

En primer lugar los síntomas esquizofrénicossuelen disminuir después de las convulsionesaccidentales o inducidas iatrogénicamenteen pacientes psiquiátricos, como efecto se-cundario de la retirada de ciertos medica-mentos (por ejemplo: barbitúricos ).

En segundo lugar se creía erróneamenteque la epilepsia y la esquizofrenia no podíancoexistir en el mismo paciente; de ese mo-do, la inducción de convulsiones protegía alpaciente de la esquizofrenia. Las convulsio-nes inducidas por pentilenetetrazol se utili-zaron como tratamiento efectivo durantecuatro años, antes de que se implantaran lasconvulsiones inducidas por electricidad.Basándose fundamentalmente en el trabajode Von Meduna, Ugo Cerletti y Lucio Bini

Introducción

En psiquiatría, la terapiaelectroconvulsiva es unode los medios de tratamientomás efectivos y menoscomprendidos. Es también untratamiento seguro y eficazpara la depresión mayor, losepisodios maníacos y otrostrastornos mentales graves.

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aplicaron por primera vez la terapia electro-convulsiva en Roma en abril de 1938. Alprincipio se denominaba terapia de elec-trochoque (TES), pero luego pasó a llamar-se terapia electroconvulsiva (TEC).

Los principales problemas relacionadoscon la terapia electroconvulsiva eran elmalestar que el procedimiento provocabaen el paciente y las fracturas óseas que seproducían como consecuencia de la acti-vidad motora de la convulsión. Estos pro-blemas se consiguieron eliminar medianteel uso anestésicos generales y la relajaciónmuscular farmacológica durante el trata-miento. El psiquiatra americano AbrahamE. Bennett, ayudó a desarrollar el métodoal extraer curare puro a partir de materiavegetal. Bennett sugirió el uso de aneste-

sia espinal y el de curare para paralizar losmúsculos y evitar fracturas durante la te-rapia electroconvulsiva. En 1951 se intro-dujo la succinilcolina que se convirtió enel relajante muscular más utilizado para laterapia electroconvulsiva. En 1957 se uti-lizó el dietileter fluorinado como nuevomedio farmacológico en forma de gas, pa-ra inducir convulsiones. Como no se de-mostró su superioridad sobre la terapiaelectroconvulsiva, y además se introdujeronen esa misma década de los 50 los fármacosantidepresivos, el dietileter fluorinado se re-tiró del mercado y comenzó a decrecer elnúmero de pacientes sometidos a terapiaelectroconvulsiva. En la actualidad, este tra-tamiento se aplica a aproximadamente50,000 a 100,000 pacientes anualmente enEstados Unidos. ■

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 4

217

Las neuronas mantienen un potencialde reposo a través de la membranaplasmática y pueden propagar un po-

tencial de acción, que es una inversióntransitoria del potencial de membrana. Laactividad cerebral normal está desincroni-zada; es decir, las neuronas activan sus po-tenciales de acción de forma asincrónica.Una convulsión o crisis comicial, ocurrecuando un gran porcentaje de neuronas seactivan al unísono. Estos cambios rítmicosen el potencial extracelular se transmiten alas neuronas vecinas, propagan la actividadconvulsiva a través del córtex y estructurasmás profundas y, eventualmente, provocanuna descarga neuronal sincrónica de altovoltaje en todo el cerebro. Los mecanismoscelulares trabajan para contener la activi-dad comicial y para mantener la homeosta-sis celular y, finalmente, la crisis finaliza.En la epilepsia, cualquiera de los cientos dedefectos genéticos posibles puede alterar elequilibrio a favor de una actividad eléctricasin restricciones. En la terapia electrocon-vulsiva, la convulsión es desencadenada enneuronas normales mediante la aplicaciónde pulsos de corriente a través del cuero ca-belludo, cuyas condiciones son controla-das cuidadosamente con el objetivo deprovocar una crisis de duración limitadaen todo el cerebro.

EFECTOS DE LA TERAPIAELECTROCONVULSIVASOBRE LA FISIOLOGÍA

La forma de la onda, la frecuencia y la dura-ción de los estímulos eléctricos producidospor el aparato de terapia electroconvulsivapueden ajustarse dentro de un amplio rangopara producir el tipo deseado de convulsióngeneralizada. Los instrumentos actuales sonaparatos de pulsos breves que, para producirla actividad convulsiva, utilizan dosis másbajas de energía eléctrica que los instrumen-

tos de hace unos años. El aparato de pul-sos breve utiliza flujo de energía eléctricasólo en cada pulso durante el estímulo,que es corto y con onda de forma cuadra-da. Los accesos convulsivos presentan unperíodo inicial muy corto de contracciónmuscular, seguido de un plazo de 15 se-gundos por una fase tónica que persiste20 segundos y luego por una rápida faseclónica errática que dura desde unos se-gundos hasta más de un minuto.

Aparte de producir la convulsión, la tera-pia electroconvulsiva activa los sistemasnoradrenérgicos, estimula la sensibilidaddel receptor de dopamina y reduce la cap-tación de serotonina. La terapia electro-convulsiva activa el sistema nerviosoautónomo periférico y estimula la secre-ción de numerosas glándulas endocrinas.Las reacciones neuroendocrinas frente a laterapia electroconvulsiva suponen los si-guientes cambios: inmediata liberación(nivel plasmático máximo a los 2 a 5 mi-nutos) de hormona adrenocorticotropina(ACTH), que vuelve a la normalidad a los45 minutos; incremento del nivel plasmáti-co de cortisol (máximo a los 30 minutos,retorno a la normalidad en 2 a 4 horas); in-cremento de la concentración plasmática deadrenalina hasta alcanzar 15 veces los valo-res basales durante un minuto, con retornoa la normalidad a los 10 minutos; incre-mentos del nivel plasmático de noradrena-lina hasta alcanzar tres veces al valor basalen un minuto, con retorno a la normalidaden 20 minutos, y, por último, incrementotransitorio de la liberación de glucagon einhibición de la secreción de insulina me-diada por la glucosa.

Los cambios cardiovasculares pueden serlas complicaciones más importantes y pe-ligrosas de la terapia electroconvulsiva.Son más comunes en pacientes mayores o

Principios electrofisiológicos

La forma de la onda,la frecuencia, así como laduración de los estímuloseléctricos aplicados puedenajustarse dentro de unamplio rango para obtenerel tipo deseado de convulsióngeneralizada.

Además de producir laconvulsión, la terapiaelectroconvulsiva activalos sistemas adrenérgicos,estimula la sensibilidaddel receptor de dopaminay reduce la captaciónde serotonina.

con enfermedad cardiovascular. Durantela primera parte del procedimiento se pro-duce una secuencia similar pero menosmarcada durante la fase clónica, que per-siste en la recuperación. Durante la faseparasimpática, las arritmias pueden incluirvarios segundos de asistolia, bradicardia,contracción ventricular prematura o extra-sístole ventricular. A menudo existen otrossignos de tono vagal (por ejemplo hipo-tensión). Durante la posterior estimula-ción simpática y fase muscular clónica, elincremento de catecolaminas circulantesse halla directamente relacionado con laintensidad en ese momento. Las arritmiasmás frecuentes son la taquicardia sinusal,la taquicardia ventricular y la contracciónventricular prematura. La taquicardia si-nusal puede variar entre 21 y 115% de lafrecuencia cardiaca prechoque, con valoresmáximos aproximadamente dos minutosdespués del estímulo, siendo generalmenteautolimitada. La presión arterial, la fre-cuencia cardiaca y las arritmias disminu-

yen paralelamente a la caída en plasma delos niveles de catecolaminas. En ocasiones,las arritmias y la hipertensión persisten.Los índices de consumo miocárdico y or-gánico de oxígeno aumentan la terapiaelectroconvulsiva, y el retorno venoso dis-minuye durante la convulsión.

El significado clínico de estas variacionesen el consumo de oxígeno y en la funcióncardiovascular dependen de la situaciónclínica del paciente. La hipertensión pue-de tratarse con beta–bloqueadores; seaconseja precaución en el uso del propra-nolol, que puede exacerbar los efectosmuscarínicos de la succinilcolina. Existecierta controversia en torno al grado hastael cual la atropina posee efecto protectorfrente al incremento del tono parasimpá-tico. El aumento de catecolaminas circu-lantes puede inhibirse mediante anestesia.

Entre los cambios cerebrovasculares se con-sidera un breve período de vasoconstricción

Características del acceso convulsivo

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Predominio vagal/simpático

ACTH

Cortisol sérico

Noradrenalina

Adrenalina

TÓNICOL* 1 seg.

VAGAL

C L Ó N I C O R E C U P E R A C I Ó N

VAGAL/S IMPÁTICOS I M P Á T I C O

Presión sanguínea

Pulso

Flujo sanguíneo cerebral

Metabolismo cerebral

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Figura 1. Cambios fisiológicos en la terapia electroconvulsiva

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PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 4

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en el momento de aplicación del estímuloeléctrico, seguido de un incremento soste-nido del metabolismo y del flujo cerebral.El incremento del flujo sanguíneo cerebralpuede dar lugar a aumento de volumen y dela presión intracraneales, de importancia enpacientes con masas intracraneales, presiónintracraneal alta por cualquier causa o ano-malías cerebrovasculares.

En la figura 1 resumen los cambios fisiológi-cos inherentes a la terapia electroconvulsiva.

Se han registrado distintas contraindica-ciones a la terapia electroconvulsiva. Sinembargo, las opiniones se diversifican entorno a la situaciones clínicas que consti-tuyen una contraindicación. Por últimola decisión de utilizar o no la terapia elec-troconvulsiva en un paciente dado se ba-sa en los riesgos relativos de la técnicafrente a la progresión del proceso patoló-gico psiquiátrico sin tratamiento o la te-rapia antidepresiva a largo plazo. La terapiaelectroconvulsiva ha sido aplicada en pa-cientes en estado de gestación con depre-sión aguda, pero la gestación de altoriesgo sigue siendo una contraindicaciónrelativa a la terapia electroconvulsiva.

LA LEY DE OHM

Las características de la electricidad usadaen la terapia electroconvulsiva puedendescribirse de acuerdo a la ley de OHME= IR o I = E/R, donde E es el voltaje, Ies la corriente y R, la resistencia. La inten-sidad o dosis de electricidad aplicada en laterapia electroconvulsiva se mide en tér-minos de carga (miliamperios por segun-do o miliculombios) o energía (watios porsegundo o julios). Resistencia es sinónimode impedancia y, en el caso de la terapiaelectroconvulsiva el contacto del electro-do con el organismo y la naturaleza de lostejidos corporales son los determinantesfundamentales de la resistencia. La impe-dancia craneal es alta; la impedancia cere-bral, baja. Como los tejidos del cuerocabelludo son mucho mejores conducto-

res de electricidad que el hueso, sólo 20%de la carga aplicada para activar las neuro-nas entra en el cráneo. Las máquinas deterapia electroconvulsiva más ampliamen-te utilizadas en la actualidad pueden ajus-tarse para administrar la electricidad encondiciones de corriente, voltaje y energíaconstantes.

MECANISMO DE ACCIÓN

Es necesario inducir convulsiones bilate-rales generalizadas tanto para que se ma-nifiesten los efectos terapéuticos como losefectos adversos. Aunque, aparentemente,una crisis convulsiva parece ser un fenó-meno del tipo todo o nada, algunos datossugieren que no todas las convulsiones ge-neralizadas afectan a la totalidad de lasneuronas en las estructuras cerebrales pro-fundas (como por ejemplo, los ganglios ba-sales o el tálamo); el reclutamiento de estasneuronas profundas puede ser necesariopara conseguir una eficacia terapéuticacompleta. Después de la crisis generaliza-da, el electroencefalograma (EEG) mues-tra un período de unos 60 a 90 segundosde supresión postictal. Este período va se-guido de la aparición de ondas delta y the-ta de alto voltaje, y el regreso al registroelectroencefalográfico normal previo a lasconvulsiones en unos 30 minutos. En elcurso de una tanda de sesiones de terapiaelectroconvulsiva, el electroencefalogramainterictal suele ser más lento y de mayoramplitud que la normal, pero la recupera-ción de la morfología del electroencefalo-grama previo al tratamiento tarda entreun mes y un año después de su aplicación.

Un enfoque de la investigación del meca-nismo de acción de la terapia electrocon-vulsiva ha sido el estudio de los efectosneurofisiológicos del tratamiento. Se hanpublicado estudios con tomografía deemisión de positrones (PET) tanto delflujo sanguíneo como de la utilización deglucosa cerebral. Estos estudios han mos-trado que durante las convulsiones au-menta el flujo sanguíneo cerebral, el

Principios electrofisiológicos

220

consumo de glucosa y oxígeno y la permea-bilidad de la barrera hematoencefálica. Des-pués de la crisis, el metabolismo de laglucosa y el flujo sanguíneo descienden,quizá de manera más marcada en los lóbu-los frontales. Algunas investigaciones se-ñalan que el grado de disminución delmetabolismo cerebral se correlaciona con larespuesta terapéutica. Los focos convulsi-vos de la epilepsia idiopática son hipometa-bólicos durante el período interictal; lapropia terapia electroconvulsiva actúa co-mo un anticonvulsivante, ya que su admi-nistración genera el aumento del umbralconvulsivo conforme avanza el tratamiento.Datos recientes sugieren que durante uno odos meses después de una sesión de terapiaelectroconvulsiva, el electroencefalogramaregistra un gran aumento en la actividadde onda lenta localizado sobre el córtexprefrontal en los pacientes que respondie-ron bien. La estimulación bilateral de altaintensidad produjo la mejor respuesta,mientras que la estimulación unilateral debaja intensidad produjo la respuesta másdébil. No obstante, la importancia de es-tos datos no está muy clara, ya que el corre-lato específico de los electroencefalogramasdesapareció a los dos meses de la terapiaelectroconvulsiva, mientras que el benefi-cio clínico persistió.

La terapia electroconvulsiva afecta los me-canismos celulares de la memoria y la re-gulación del estado de ánimo y eleva elumbral convulsivo. Este último efecto

puede ser bloqueado por el antagonistaopiáceo naloxona.

La investigación neuroquímica sobre losmecanismo de acción de la terapia electro-convulsiva se ha centrado en el estudio delos cambios que se producen en los recep-tores de los neurotransmisores y, última-mente, sobre los cambios en los sistemasde segundos mensajeros. Prácticamentetodos los sistemas de neurotransmisión seven afectados por la terapia electroconvul-siva, sin embargo, la serie de sesiones conterapia electroconvulsiva provoca una re-gulación a la baja de los receptores beta-adrenérgicos postsinápticos, que es el mis-mo efecto que producen prácticamentetodos los antidepresivos. Los efectos de laterapia electroconvulsiva sobre las neuro-nas serotoninérgicas sigue siendo un temade investigación controvertido. Diversosestudios han hallado incremento del nú-mero de receptores serotoninérgicos postsi-nápticos, ningún cambio en los receptoresserotoninérgicos y cambio en la regula-ción presináptica de la liberación de sero-tonina. También se ha referido que laterapia electroconvulsiva provoca cambiosen los sistemas neuronales muscarínico,colinérgico y dopaminérgicos. En los sis-temas de segundos mensajeros, se ha en-contrado que la terapia electroconvulsivaafecta a la unión de las proteinas G a losreceptores, a la actividad de la adenilcicla-sa y fosfolipasa C, y a la regulación de laentrada de calcio en las neuronas. ■

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 4

La terapiaelectroconvulsiva afectatanto a los mecanismoscelulares de la memoria

y la regulación del estadode ánimo y eleva elumbral convulsivo.

221

L as tres indicaciones más claras de la tera-pia electroconvulsiva son los trastornosdepresivos mayores, los episodios ma-

níacos y, en algunos casos, la esquizofrenia.

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

La indicación más frecuente de la tera-pia electroconvulsiva es el trastorno de-presivo mayor, para el cual es la terapiadisponible más rápida y eficaz. Se debeconsiderar realizar terapia electroconvul-siva cuando un paciente no ha respondi-do a la medicación o no la tolera, tienesíntomas graves o psicóticos, muestrauna fuerte tendencia suicida u homicida,o presenta intensos síntomas de agita-ción o estupor. La opinión más generali-zada entre los clínicos es que la terapiaelectroconvulsiva produce al menos elmismo grado de mejoría clínica que lostratamientos estándares con antidepresi-vos. En la actualidad, los antiguos trabajosen los que se establecía esta comparaciónestán cuestionándose, por qué se hicieroncon dosis muy bajas de antidepresivos. Es-tudios controlados han demostrado quehasta 70% de pacientes que no respon-den a medicación antidepresiva puederesponder a la terapia electroconvulsivade manera positiva.

La terapia electroconvulsiva es eficaz parala depresión de los trastornos depresivosmayores y del trastorno bipolar de tipo I.Durante mucho tiempo se ha creído quela depresión delirante o psicótica respon-de especialmente bien a este tratamiento;sin embargo, estudios recientes han mos-trado que los episodios depresivos mayo-res responden de igual forma a la terapiaelectroconvulsiva ya sea que presenten

síntomas psicóticos o no. No obstante,como los episodios depresivos graves consíntomas psicóticos responden poco a lafarmacoterapia antidepresiva sola, la tera-pia electroconvulsiva se debe considerarcon mucha más frecuencia como trata-miento de primera línea para los pacientescon este trastorno. El trastorno depresivomayor con síntomas melancólicos (comosíntomas especialmente graves, enlente-cimiento psicomotor, despertar precoz,variaciones diurnas, pérdida de apetito,peso y agitación) se piensa que es proba-ble que responda bien a la terapia electro-convulsiva. La terapia electroconvulsivaestá especialmente indicada en aquellospacientes gravemente deprimidos, en losque tienen síntomas psicóticos, realizanintentos de suicidio, o rechazan comer.Los pacientes deprimidos que son menospropensos a responder a la terapia electro-convulsiva son los que tienen trastorno desomatización. Los pacientes ancianos sue-len responder más lentamente a la terapiaelectroconvulsiva que los pacientes jóve-nes. En cualquier caso la terapia electro-convulsiva es un tratamiento para losepisodios graves y no supone ningúnefecto profiláctico, salvo cuando se admi-nistra como mantenimiento durante unlargo periodo.

EPISODIOS MANÍACOS

La terapia electroconvulsiva es por lo me-nos igual de eficaz que el litio para el trata-miento de los episodios maníacos agudos.Algunos datos indican que la localizaciónbilateral de los electrodos es más eficaz quela unilateral en el tratamiento de los episo-dios maníacos. Sin embargo, el tratamientofarmacológico de los episodios maníacos,

Indicaciones para la terapia

electroconvulsiva

El trastorno depresivomayor es la indicaciónmás común para la terapiaelectroconvulsiva.

La terapia convulsiva seemplea para los episodiosgraves y no supone efectoprofiláctico alguno, exceptocuando se administra comomantenimiento duranteun largo periodo.

La terapia anticonvulsivaes tan eficaz como ellitio en el manejo delos episodios maníacos.

222

tanto a corto plazo como para la prevenciónde recaída, es tan eficaz, que el uso de la te-rapia electroconvulsiva en esta indicaciónsuele limitarse a situaciones concretas enlas que existen contraindicaciones especí-ficas a todas las alternativas farmacológi-cas disponibles. La relativa rapidez de larespuesta a la terapia electroconvulsiva in-dica su utilidad en aquellos pacientes cu-ya conducta maníaca ha llegado a nivelespeligrosos de agotamiento. Es importanteno realizar terapia electroconvulsiva en lospacientes que toman litio, porque puededisminuir el umbral convulsivo y provo-car convulsiones prolongadas.

ESQUIZOFRENIA

La terapia electroconvulsiva es un trata-miento eficaz para los síntomas de la es-quizofrenia aguda, pero no para los de laesquizofrenia crónica. Los pacientes conesquizofrenia con síntomas positivos in-tensos, catatonia o síntomas afectivos pa-recen responder mejor a la terapiaelectroconvulsiva. La eficacia de la tera-pia electroconvulsiva en estos pacienteses prácticamente igual a la de los antipsi-cóticos, pero puede conseguirse en unmenor periodo.

OTRAS INDICACIONES

Estudios pequeños han mostrado que la tera-pia electroconvulsiva es efectiva para el trata-miento de la catatonia, síntomas asociadoscon los trastornos del estado de ánimo, a laesquizofrenia y con otras enfermedades médi-cas y neurológicas. También se han publicadodatos que indican que puede ser útil en el tra-tamiento de psicosis episódicas, psicosisatípicas, trastorno obsesivo compulsivo y de-lirio, así como enfermedades médicas comoel síndrome neuroléptico maligno, hipopitui-tarismo, epilepsia intratable y el fenómenoon-off de la enfermedad de Parkinson. La te-rapia electroconvulsiva puede ser también eltratamiento de elección en mujeres embara-zadas deprimidas que precisan tratamiento yno pueden tomar medicamentos, para pa-cientes geriátricos o médicamente enfermosen los que los fármacos antidepresivos supo-nen demasiado riesgo e incluso para niños yadolescentes gravemente deprimidos y suici-das que suelen responder peor que los adultosal tratamiento antidepresivo farmacológico.La terapia electroconvulsiva no es eficaz en eltrastorno de somatización (a menos que vayaacompañado de depresión), trastornos depersonalidad, trastorno obsesivo compulsivoy los trastornos de ansiedad. ■

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 4

Es importante no aplicarterapia electroconvulsiva en

pacientes que toman litio.

La terapiaelectroconvulsiva es eficaz

para la sintomatologíade la esquizofrenia aguda.

Existe informaciónde la utilidad de la

terapia electroconvulsivaen la catatonia, las psicosis

episódicas, las psicosis atípicasy otras enfermedades como

el síndrome neurolépticomaligno, el hipopituitarismo,

la epilepsia intratabley el fenómeno on-off del Parkinson.

223

Dentro de la psiquiatría de enlacese atienden pacientes en los cualescoinciden algunos padecimientos

médicos en donde se hace necesaria lamodificación de la técnica de la terapiaelectroconvulsiva.

ENFERMEDADESCARDIOVASCULARES

Infarto del miocardioy enfermedad isquémica cardiaca

Las graves complicaciones cardíacas sonraras en los pacientes que reciben terapiaelectroconvulsiva, aunque tales complica-ciones son las que representan la mayoríade las causas de muerte asociadas con laterapia electroconvulsiva (Asociación Psi-quiátrica Americana 2001). En pacientesquienes recientemente han sufrido un in-farto del miocardio, es prudente esperartanto como sea posible antes de iniciar te-rapia electroconvulsiva (por ejemplo unmes). Esto no siempre es posible si lascondiciones psiquiátricas del pacientedemandan tratamiento inmediato. Tra-tando de disminuir el riesgo de isquemiacardiaca, son importantes el uso de nitra-tos y el uso de beta-bloqueadores de ad-ministración intravenosa, así como laatención dirigida a la máxima oxigena-ción. Se recomienda el uso de labetalol in-travenoso de 5 a 20 miligramos, así comoesmolol intravenoso de 5 a 60 miligra-mos, para pacientes con hipertensión y ta-quicardia, y pastillas sublinguales denitroglicerina para pacientes con enferme-dad arterial coronaria. También la medi-cación cardíaca prescrita con regularidad(por ejemplo: antihipertensivos y digoxi-na) pueden ser administrados con un pe-

queño trago de agua durante la mañanade cada sesión de terapia electroconvulsi-va tratando de optimizar el estado cardio-vascular antes del tratamiento.

Arritmias

Pacientes con riesgo de bradicardias (in-cluyendo aquellos quienes reciben blo-queadores simpáticos) deben recibirmedicación anticolinérgica (por ejem-plo: glucopirrolato o atropina) antes decada sesión de terapia electroconvulsivapara proteger la aparición de asistolia ograves bradicardias (Asociación Psiquiátri-ca Americana 2001). Algunos profesiona-les recomiendan de rutina la utilizaciónde medicación anticolinérgica en todo pa-ciente que reciba terapia electroconvulsi-va, particularmente si el método dedosificación del estímulo se va titulandodurante la primera sesión (Beale). Pacien-tes con taquiarritmias (también comoaquellos con hipertensión) pueden recibirbeta-bloqueadores intravenosos. Aún másson comunes arritmias inconsecuentes,pasajeras, taquicardia e hipertensión pue-den permanecer durante algunos minutosposterior a la terapia electroconvulsiva yresolverse espontáneamente (Weiner). Yaque también es posible la presencia dearritmias que no ameritan tratamientodurante la vida, es prudente adoptar laconducta conservadora de no admi-nistrar medicación durante el periodoinmediato post ictal. Pacientes quienespresentan arritmias previas a la terapiaelectroconvulsiva necesitan mayores eva-luaciones por su cardiólogo quien nos pu-de brindar recomendaciones para elóptimo manejo hemodinámico durante laterapia electroconvulsiva.

Comorbilidad

y terapia electroconvulsiva

224

Marcapaso cardiaco

Muchos pacientes con marcapaso cardia-co han recibido terapia electroconvulsivade manera segura (Alexopoulos, Gibson,Tchou). Por que el estímulo eléctrico porsí mismo no involucra al corazón, existeun pequeño riesgo de interferencia con elfuncionamiento del marcapaso. Los efec-tos cardiovasculares del incremento deltono simpático pueden ser modificadospor agentes cardioactivos (por ejemplo:beta-bloqueadores) en pacientes sin mar-capaso, si existiera alguna duda acerca delfuncionamiento del marcapaso, deberá serrevisado por un cardiólogo.

ENFERMEDADES DEL SISTEMANERVIOSO CENTRAL

Enfermedad de Parkinson

Se estima que de 40% a 60% de pacientescon enfermedad de parkinson padece de-presión mayor. La terapia electroconvulsivaes efectiva en esos pacientes no solo para en-fermedades psiquiátricas sino también paralos síntomas motores de la enfermedad.Existe una gran cantidad de literatura mé-dica que apoya la utilización de la terapiaelectroconvulsiva para pacientes con en-fermedad de Parkinson (Andersene). Elmecanismo de acción está probablementerelacionado con los efectos de estimulaciónque ejerce sobre la dopamina (Fochtmann).

Fink sugirió que en los pacientes con en-fermedad de Parkinson refractaria a medi-camento se debe considerar la terapiaelectroconvulsiva previa al tratamiento qui-rúrgico. La terapia electroconvulsiva puedeser indicada como tratamiento primario a laenfermedad de Parkinson que es refractaria alos medicamentos antiparkinsonianos, ocon una gran sensibilidad de los efectos se-cundarios de estos. De cualquier maneraadministrando a los pacientes terapia elec-troconvulsiva desde las primeras etapas de laenfermedad, permite que sean manejados,con dosis menores de medicamentos, y por

consecuencia, reducen los efectos secunda-rios, tan comunes en estos pacientes.

Demencia

Cuando el deterioro cognitivo es resultado dela depresión (por ejemplo: síndrome demen-cial de la depresión o pseudodemencia), sepresenta la mejoría conforme mejora la de-presión. Cuando la demencia coexiste condepresión, el funcionamiento cognitivo pue-de mejorar conforme la depresión remite(Weiner). Cuando los pacientes con demen-cia experimentan deterioro cognitivo con te-rapia electroconvulsiva, el tratamiento debedisminuir la frecuencia de tras a una o máxi-mo dos sesiones por semana y, si la coloca-ción bilateral de los electrodos ha sidoutilizada, debe considerarse un cambio ala colocación unilateral no dominante(Asociación Psiquiátrica Americana).

Delirio

Aun cuando la terapia electroconvulsiva noes el tratamiento de elección para el delirio,existen informes de pacientes beneficiadoscon causas específicas del delirio. Estos in-cluyen delirio por abstinencia de alcohol(Dudley), inducido por la abstinencia defenilciclidina (Dinwiddie, Rosen) y causa-do por lupus eritematoso (Allen, Guze) ofiebre tifoidea de tipo intestinal (Hafeiz). Eluso de terapia electroconvulsiva en otros ca-sos es raro y debe ser reservado para pacien-tes con delirio resistente a otros tratamientosconvencionales para pacientes quienes re-quieren una respuesta urgente (Asocia-ción Psiquiátrica Americana).

Tumores del sistema nervioso central

La terapia electroconvulsiva provoca un in-cremento transitorio de la presión intracra-neal, probablemente como resultado delincremento del flujo sanguíneo cerebraldurante las convulsiones (Weiner). El incre-mento de la presión intracraneal coloca a lospacientes con lesiones ocupantes del sistemanervioso en riesgo de herniación cerebral du-

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 4

225

rante la terapia electroconvulsiva (Savitsky).Por lo que modificaciones en la técnica dela terapia electroconvulsiva pueden favore-cer la utilización exitosa del tratamiento.Estas modificaciones incluyen la utilizaciónde antihipertensivos, esteroides, diuréticos,osmóticos (por ejemplo: manitol), e hiper-ventilación (Zwil), la prescripción de dexa-metasona oral, 40 mg/día algunos díasprevios al inicio de la terapia electroconvul-siva en pacientes con una masa intracraneal.No hay signos de incremento de la presiónintracraneal que hayan sido observados pre-vios o posteriores a la administración de te-rapia electroconvulsiva. Abrams recomiendainiciar con esteroides parenterales de 24 a 48horas previas a la primera sesión de terapiaelectroconvulsiva y continuar la dosis oraldurante la duración de la terapia electrocon-vulsiva. No todos los tumores cerebrales pre-sentan el mismo riesgo. Los pequeños, delento crecimiento o los tumores calcificadosson menos peligrosos que los grandes tumo-res malignos o los de reciente presentación.Por ejemplo, pequeños meningiomas proba-blemente poseen un riesgo mucho menor(Goldstein). Para algunos la presencia de untumor cerebral fue considerado como unacontraindicación absoluta de la terapia elec-troconvulsiva, ahora se conoce que no existetal contraindicación, pero la presencia de untumor cerebral representa uno de los mayo-res riesgos del tratamiento (Maltbie).

Hematoma subdural

Un hematoma subdural, también es po-tencialmente una causa de incremento dela presión intracraneal y dentro de lo po-sible debe ser drenado previo a la adminis-tración de la terapia electroconvulsiva.Existe por lo menos un reporte de la uti-lización exitosa de la terapia electrocon-vulsiva en un paciente con un hematomasubdural crónico (Malek–Ahmadi).

Ataques cerebrovasculares

No existen guías específicas de cuánto deberetrasarse la administración de terapia electro-

convulsiva en pacientes con ataque cerebro-vascular reciente (Asociación PsiquiátricaAmericana), generalmente se recomienda es-perar semanas e incluso meses posterior alataque cerebrovascular antes de la administra-ción de terapia electroconvulsiva. El periodode espera es particularmente importante enel seguimiento de un ataque hemorrágicopor que estos pacientes se encuentran enriesgo de recurrentes sangrados y esto seincrementa durante las convulsiones(Weiner). Si el periodo de espera se consi-dera que es peligroso por sí mismo (debido ala severidad de la enfermedad psiquiátrica), laterapia electroconvulsiva debe ser utilizadatan pronto sea posible (Weiner). Se proponenperíodos prolongados de espera si se presen-tan datos significantes de edema o el incre-mento de presión intracraneal (AsociaciónPsiquiátrica Americana).

Pacientes quienes sufrieron un ataque y ex-perimentan síntomas que incluyen parálisisespástica pueden experimentar hiperkale-mia debido a los efectos despolarizantes de lasuccinilcolina de la unión neuromuscular(esto también ocurre en pacientes con le-siones de la médula espinal). El uso deagentes desfaciculantes (por ejemplo: cura-re) es recomendado es estos casos (Weiner).En pacientes con enfermedades isquémicascerebrovasculares, la utilización de antihi-pertensivos intravenosos deben ser utiliza-dos con precaución en vías de evitar lahipotensión. El control de la hipertensióntambién es importante en pacientes con en-fermedades cerebrovasculares (Weiner). Laterapia electroconvulsiva puede ser utilizadade manera segura en pacientes con aneuris-mas cerebrovasculares, con estricta atenciónal control de la presión arterial (Husum).

Epilepsia

El incremento del umbral convulsivo du-rante el transcurso de la terapia electro-convulsiva puede reducir la frecuencia delas convulsiones espontáneas en pacientescon epilepsia. La terapia electroconvulsivaen raras ocasiones se ha utilizado en pa-

Comorbilidad y terapia electroconvulsiva

226

cientes con status epiléptico y epilepsia re-sistente (Dubovsky, Greisemer, Hsiao,Sackeim). Paciente epilépticos que pade-cen una enfermedad psiquiátrica concu-rrente pueden ser tratados con terapiaelectroconvulsiva de una forma segura. Serecomienda que pacientes epilépticoscontinúen con medicamentos anticonvul-sivos durante el período de la terapia elec-troconvulsiva; aunque se debe tener encuenta que se necesitarán estímulos mayo-res para producir convulsiones adecuadas.El hecho de continuar con la medicaciónanticonvulsiva protege contra el teóricoriesgo de convulsiones espontáneos duran-te la terapia electroconvulsiva.

Trauma cerebral o craneotomía

En pacientes con fractura de cráneo o cra-neotomía, no se deben colocar los electrodossobre la lesión. Esto es para evitar intensida-des de corriente demasiado altas por debajode la lesión. Pacientes con trauma cerebralreciente pueden prolongar o presentar con-vulsiones espontáneas por lo que algunosnecesitarán medicación anticonvulsiva (porejemplo: carbamazepina) mientras recibenla terapia electroconvulsiva.

Cortocircuito intraventriculares

Pacientes con cortocircuitos intraventricu-lares pueden recibir terapia electroconvul-siva de forma segura; sin embargo, se debeverificar la permeabilidad de estos ya que sise encontraran bloqueados, se puede elevarla presión intracraneal (Coffey). La presiónintracraneal se corrobora con la examina-ción del fondo de ojo y técnicas de imagencerebral, para descartar hipertensión intra-craneal.

Infecciones del sistemanervioso central

Pacientes con infección a nivel del sistemanervioso central deben ser tratados agresi-vamente antes de recibir la terapia electro-convulsiva. Existe la teoría que debido a

las alteraciones producidas por la terapiaelectroconvulsiva a la barrera hematoen-cefálica se puede diseminar una infecciónsi no se encuentra bien controlada (Wei-ner). Sin embargo, una vez que la infec-ción se resolvió se puede recibir terapiaelectroconvulsiva exitosamente.

Dolor crónico

La terapia electroconvulsiva puede ser bené-fica para algunos pacientes que padecen do-lor crónico posiblemente por la liberaciónde endorfinas (Mandel). Aún no esta clarosi la terapia electroconvulsiva es benéfica so-lo en pacientes con dolor crónico asociadocon depresión o si fuese útil para el dolorcrónico sin otra sintomatología asociada.

OTRAS CONDICIONES MÉDICAS

Enfermedad pulmonar

Pacientes con enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica o asma deben estar bajo unadecuado control de su padecimiento antesde recibir terapia electroconvulsiva, se debeconsiderar la obtención de pruebas de fun-cionamiento pulmonar, e interconsultacon médico internista o neumólogo de ma-nera preliminar (Knos y Sung). Para pa-cientes con vías aéreas muy reactivas serecomiendan broncodilatadores en aerosol(albuterol, dos disparos) antes de cada se-sión de terapia electroconvulsiva (Knos).Medicamentos como la teofilina y amino-filina deben de ser evitados o mantenidos abaja dosis (menor a 15 µg/mL) para evitarconvulsiones prolongadas o status epilépti-cos (Weiner y Coffey).

Cáncer

Los autores Petty y Noyes informaronque hasta 25% de los pacientes hospitali-zados por cáncer sufre de depresión. Levi-ne encontró que son una población dedifícil reconocimiento. De cualquier formaparticularmente en pacientes con cáncer ladepresión es tratada de forma inadecuada

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 4

227

en el caso de ser diagnosticada (Deroga-tis). Esto es el resultado de la idea erróneade que para un paciente con cáncer esnormal estar deprimido. Evans encontróque cerca de 50% de todas las pacientescon cáncer ginecológico padece depresiónmayor o menor y que en el caso de 12 pa-cientes que fueron tratadas adecuadamentese mejoró de forma importante su ajustepsicosocial. La mayoría de los psiquiatrasde enlace interconsultados apoya la ideaque todos los pacientes con cáncer debenrecibir una valoración sistemática para de-presión (Bukberg y Evans).

Existe poca información acerca del uso dela terapia electroconvulsiva en pacientesdeprimidos con cáncer. Goldfarb informóel caso de tres pacientes con carcinomato-sis avanzada complicada con depresiónque respondieron adecuadamente a qui-mioterapia y terapia electroconvulsiva.Este autor, como algunos otros, cree quela terapia electroconvulsiva tiene efectosbenéficos sobre la función inmune por loque potencia la acción de la quimioterapiasobre el cáncer. Como se mencionó antes,pacientes con tumores intracraneales querequieran tratamiento urgente pueden re-cibir terapia electroconvulsiva con éxitodespués de considerar cuidadosamente elriesgo-beneficio.

Enfermedad por virusde la inmunodeficiencia humana y SIDA

Mucho se ha escrito acerca de las mani-festaciones neuropsiquiátricas del sín-drome de inmunodeficiencia adquirida(SIDA). Síndromes depresivos son comu-nes entre pacientes con virus de la inmu-nodeficiencia humana (VIH) y SIDA(Dilley, Frierson, Perry). Schaerf informóresultados exitosos en el tratamiento dedepresión para tres pacientes seropositi-vos para VIH y uno para SIDA. Ningunode los cuatro pacientes tenía hipertensióncraneal. Kessing informó un tratamientoexitoso para un paciente con catatonía se-cundaria a VIH.

Lupus eritematoso sistémico

En un estudio de 101 pacientes con lupuseritematoso sistémico, Guze encontró quelas alteraciones psiquiátricas aumentabanen frecuencia en los pacientes con lupuseritematoso sistémico en comparación aotras enfermedades crónicas. Estas altera-ciones no eran sólo atribuibles a la utiliza-ción de esteroides ya que muchospacientes sin terapia esteroidea desarrolla-ron severos trastornos psiquiátricos. El lu-pus eritematoso sistémico se asocia acatatonia, en pacientes con manifestacio-nes de sistema nervioso central. Casosinformados sugieren que pacientes que noresponden a terapias tradicionales, puedenresponder dramáticamente ante la terapiaelectroconvulsiva (Allen, Douglas, Mac,Fricchione). Mientras se desarrolla el trata-miento con la terapia electroconvulsiva sedebe administrar tratamiento agresivo con-tra el lupus eritematoso sistémico activo,con inmunosupresores (Fricchione).

Catatonia

La catatonia; un síndrome motor asociadosa esquizofrenia y trastornos del ánimo esuna condición neuropsiquiátrica que puedeser mortal (Abrams). Frecuentemente es re-sistente a la farmacoterapia, pero respondede manera adecuada a la terapia electrocon-vulsiva bilateral (Francis, Mann, Pataki). Lacatatonia también se asocia a enfermedadesmédicas sistémicas y la terapia electrocon-vulsiva también es efectiva en esos casos(Pataki). Como se mencionó antes, la tera-pia electroconvulsiva como primera opciónde tratamiento debe de ser considerada co-mo una opción una vez que el diagnósticode catatonia se ha establecido (AsociaciónPsiquiátrica Americana).

Embarazo

La terapia electroconvulsiva se ha utilizadodurante los tres trimestres del embarazo sinefectos adversos (Weiner). De hecho la te-rapia electroconvulsiva se prefiere sobre la

Comorbilidad y terapia electroconvulsiva

Los síndromes depresivosson frecuentes en el SIDAy se ha mencionado tambiénla catatonia. La terapiaelectroconvulsiva es unaopción a considerar.

228

farmacoterapia durante el embarazo y lac-tancia por el riesgo de teratogenicidad loque implica la utilización de medicamen-tos psicotrópicos (Abrams). La monitoriza-ción fetal durante la terapia electroconvulsivaes recomendada sólo en casos de embara-zo de alto riesgo (Abrams). Algunos profe-sionales prefieren contar con un especialistaobstétrico disponible.

Algunos factores aumentan levemente elriesgo de complicaciones en mujeres em-barazadas. Miller menciona algunas mo-dificaciones en la técnica para reducirlas almínimo:

1. Aumento del pH gástrico, administran-do antiácidos como citrato de sodio, yaque el vaciamiento gástrico durante el em-barazo se prolonga.

2. La intubación pasado el primer trimes-tre con un laringoscopio y un tubo endo-traqueal pequeño para reducir el riesgo desangrado en caso de necesitarse una intu-bación de emergencia.

3. Elevar la cadera derecha de la pacientepara reducir la compresión sobre los gran-des vasos ocasionada por el desplazamien-to del útero hacia la izquierda en decúbitodorsal. Esto previene la reducción de lacirculación fetal.

4. Utilizar soluciones sin glucosa para evi-tar diuresis osmótica.

5. Evitar la hiperventilación ya que puedeescindir oxígeno de la hemoglobina fetal.

Janicak también hace notar que puede ayu-dar a mujeres con trastorno bipolar que de-seen planear un embarazo y suspender losmoduladores del estado de ánimo para mini-mizar los riesgos para el feto. Por otro lado laterapia electroconvulsiva puede ser notable-mente efectiva en casos de depresión pospar-to y psicosis. Se considera que debido a laimportancia del cuidado infantil en esa etapael recurso más rápido es el más efectivo. En

un tema relacionado Walker considera el usode la terapia electroconvulsiva en embarazosde alto riesgo concluyendo que con las ade-cuadas precauciones dichas pacientes se pue-den beneficiar de una manera segura con estaterapia. Las complicaciones médicas y obsté-tricas no son contraindicación para su uso.Un ejemplo es el caso referido de una pacien-te de 27 años embarazada y con síndromeneuroléptico maligno secundario a la utili-zación de haloperidol. Aunque el síndromeno respondió al tratamiento con dantrole-ne, la terapia electroconvulsiva se aplicó a lasemana 29 y la condición de la pacientemejoró notablemente.

Puerperio

La lactancia materna tiene innumerablesbeneficios tanto para la madre como parael hijo. En general la lactancia no debe serinterrumpida durante el tratamiento conla terapia eletroconvulsiva. Sin embargo,el consentimiento informado debe men-cionar el potencial impacto de la terapiaelectroconvulsiva así como alternativas detratamiento psicofarmacológico.

Virtualmente, todos los agentes psicotrópi-cos se excretan en la leche materna hastacierto punto. Hay pocos datos sistematiza-dos en relación con la seguridad para el in-fante en la administración de medicamentospsicotrópicos a la madre (Llewellyn, Yoshi-da). De cualquier manera a dosis maternasterapéuticas los niveles séricos de antidepre-sivos tricíclicos, generalmente son bajos o nodetectables en el infante (Llewellyn, Miller,Pons). Se conoce poco acerca de otros anti-depresivos, antipiscóticos y benzodiazepi-nas, pero la Academia Americana dePediatría los tiene clasificados como “de es-pecial cuidado cuando se administran a mu-jeres lactando por largos periodos”. Losagentes estabilizadores del ánimo como elácido valproico son compatibles con la lac-tancia, mientras que el litio no lo es.

En contraste los agentes anestésicos admi-nistrados con la terapia electroconvulsiva

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 4

La terapia electroconvulsivase ha empleado durante

los tres trimestres del embarazosin eventos adversos e incluso

tiene la ventaja sobrelos fármacos de no tener

riesgo de teratogenicidad.

Dados los beneficios querepresenta la lactancia paramadre e hijo, puede indicarseterapia electroconvulsiva sin

mayores inconvenientes.

229

poseen poco riesgo para el infante. La expo-sición del infante a la succinilcolina es mí-nima y su absorción en el tractogastrointestinal es muy poca. Para el meto-hexital, la exposición infantil es menor a1% de la dosis materna. Las pocas concen-traciones de atropina encontradas en la le-che materna son generalmente seguras parael lactante, pero algunos infantes han de-mostrado sensibilidad a los efectos tóxicosde los medicamentos anticolinérgicos.

Algunos otros medicamentos administra-dos durante la terapia electroconvulsivatambién pueden ser excretados por la lechematerna, consecuentemente las indicacio-nes para tales prescripciones deben ser eva-luadas según riesgo beneficio. En cuanto alos antagonistas del receptor H2. Se reco-mienda la cimetidina, aunque han surgidoagentes más novedosos. Agentes antihi-pertensivos compatibles con la lactanciason los beta-bloqueadores (propranolol,metoprolol, labatalol, atenolol), inhibido-res de la enzima convertidora de angioten-sina (ECA) (captopril y enlapril), y lahidralazina. Para tratar la cefalea y el do-lor muscular puede administrarse parace-tamol, codeína, o antiinflamatorios noesteroideos (AINE) (Dillon), se contrain-dica la aspirina debido a su asociación conel síndrome de Reye en niños.

En general la exposición de los lactantes almedicamento puede ser disminuida si lamadre se espera varias horas después decada sesión de la terapia electroconvulsi-va. Otra estrategia es recolectar y guardarla leche antes de la sesión para adminis-

trarla posteriormente en biberón durantelas siguientes 24 horas.

Trasplante de órganos

Existe poca información acerca de la tera-pia electroconvulsiva y el trasplante de ór-ganos. Los equipos de Kellner y Blockinforman el éxito de la terapia electrocon-vulsiva sin modificaciones especiales enpacientes con depresión y trasplante decorazón. Showalter refiere experiencia si-milar con una paciente con depresión ytrasplante de hígado. Aun cuando no haycasos informados de terapia electrocon-vulsiva en pacientes con trasplante pul-monar o renal se considera útil en casosadecuadamente seleccionados.

Síndrome neuroléptico maligno

La terapia electroconvulsiva es un tratamientoefectivo para pacientes con síndrome neuro-léptico maligno (Casey, Greenberg, Pearlman).Davis informó que 60% de pacientes con sín-drome neuroléptico maligno respondieronadecuadamente y la tasa de mortalidad se re-dujo a la mitad. Además, la tasa de respuesta enpacientes que reciben terapia electroconvulsivaes igual a la de aquellos que reciben trata-miento farmacológico (Davis). Abramscondenó el uso de la terapia electroconvul-siva asociada con neurolépticos en presenciadel síndrome neuroléptico maligno ya queesta combinación ha provocado paros car-diacos (Davis, Hughes y Regestein). Ennuestra opinión la terapia electroconvulsivase indica en pacientes que no responden altratamiento farmacológico. ■

Comorbilidad y terapia electroconvulsiva

231

La terapia electroconvulsiva es pocoutilizada en niños pero es más fre-cuente en adolescentes. La literatura

de casos informados apoya su uso para ca-sos bien identificados de manía, trastornodel estado de ánimo psicóticos, psicosis ycatatonia (Kellner).

En un estudio de revisión Rey y Walterno encontraron estudios controladosacerca de la utilización de terapia elec-troconvulsiva en pacientes menores de18 años. Se identificaron 396 pacientesde los cuales 63% se publicó como casosinformados de manera individual. Losdatos incluyeron los siguientes resulta-dos de mejoría en este grupo de edad:

• 63% para depresión • 80% para manía• 42% para esquizofrenia• 80% para catatonia

Estas tasas de respuesta son muy parecidas a lasreferidas para grupos de mayor edad. Sin em-bargo, la mayoría de los psiquiatras de niños yadolescentes carecen de conocimiento y expe-riencia en este tema. La terapia electroconvul-siva no se imparte en la mayoría de los cursosde psiquiatría del niño y del adolescente, in-cluso ni siquiera se menciona en los libros detexto de psiquiatría infantil. Por consecuencia,la terapia electroconvulsiva es un tratamientode último recurso si no es que ignorados parapacientes en este grupo de edad. ■

Terapia electroconvulsiva

en niños y adolescentes

233

La edad avanzada se asocia con res-puestas favorables a la terapia elec-troconvulsiva (Carney, Mendels,

Roberts). Abrams sostiene que la mayoríade los resultados más satisfactorios conterapia electroconvulsiva se obtienen enpacientes ancianos debilitados, cuyo tras-torno afectivo primario se enmascara co-mo demencia senil. Modificaciones en latécnica incluyen una valoración más ex-haustiva del estado cardiovascular, así co-mo en los pacientes con osteoporosis seevita la sujeción mecánica (Abrams).

Aunque la terapia electroconvulsiva se con-sidera relativamente costosa, un estudioacerca de pacientes ancianos deprimidosque respondieron al tratamiento con la te-rapia electroconvulsiva demostró que elcosto total del tratamiento médico así co-mo la tasa de recaídas fue menor a los quefueron tratados solamente con fármacos.Esta reducción de costos se hizo evidenteal seguimiento a un año principalmente aldisminuir la hospitalización. Además estaestrategia también se asoció con mejorías enel estado funcional y en la cognición. ■

Terapia electroconvulsiva

en pacientes geriátricos

La edad avanzadano es un inconvenientemayor para la terapiaelectroconvulsiva.

235

Los pacientes y sus familiares suelensentir aprehensión hacia la terapiaelectroconvulsiva; por ello, es preci-

so proporcionarles información sobre losefectos terapéuticos y adversos, así comosobre otras alternativas terapéuticas. Elproceso de consentimiento informado de-be quedar documentado en la historia clí-nica del paciente. En él debe incluirse unadiscusión sobre el trastorno, su curso na-tural y la opción de no recibir tratamiento.La utilización de folletos impresos y cintasde video sobre la terapia electroconvulsivapuede ser de utilidad cuando se requiere ob-tener un verdadero consentimiento infor-mado. En la actualidad es muy rara laaplicación de la terapia electroconvulsiva sinel consentimiento del paciente y, en la prác-tica, queda reducida a los casos que requie-ren tratamiento de urgencia y cuando loautoriza quien tiene la custodia legal delpaciente. El clínico debe conocer las leyeslocales, estatales y federales sobre la aplica-ción de terapia electroconvulsiva.

EVALUACIÓN PRETRATAMIENTO

La evaluación previa debe consistir en ex-ploración física, neurológica y preanestésicaestándar y la obtención de una historia clí-nica completa. Los estudios de laboratoriodeben ser análisis de sangre y orina, y tam-bién placa de tórax y electrocardiograma(ECG). Se aconseja también que se realiceun examen dental en el caso de pacientesancianos o con una inadecuada atencióndental. Si existe evidencia de que puedaexistir un trastorno de columna, se debe ob-tener una radiografia de la zona.

En caso de sospecha de que pueda existirun trastorno comicial o una lesión ocupan-te de espacio, se debe practicar tomografíacomputada (TC) o resonancia magnéticacerebral (RM). Quienes realizan la terapia

electroconvulsiva ya no consideran queuna lesión ocupante de espacio sea unacontraindicación absoluta para la terapiaelectroconvulsiva pero, en estos casos, elprocedimiento sólo debería ser realizadopor expertos.

MEDICACIONES CONCOMITANTES

La medicación que el paciente esté toman-do debe ser evaluada por sus posibles efec-tos, tanto positivos como negativos, sobreel umbral convulsivo y por la posible inte-racción con los medicamentos administra-dos durante la terapia electroconvulsiva. Sepiensa que en general son aceptables lostratamientos con antidepresivos tricíclicosy tetracíclicos, inhibidores de la monoa-minooxidasa y antipsicóticos. Las benzo-diazepinas utilizadas para la ansiedad sedeben retirar, debido a su efecto anticon-vulsivante; el litio debería suprimirse de-bido a que puede aumentar la incidenciade delirio postictal y prolongar la duraciónde la convulsión; la clozapina y el bupropiondeben retirarse debido a que ambos se aso-cian a la aparición de convulsiones tardías.La lidocaína no se debe administrar durantela terapia electroconvulsiva, porque eleva deforma significativa el umbral convulsivo y lateofilina también está contraindicada por-que prolonga la duración de las convulsio-nes. Lo mismo ocurre con la reserpinaporque se asocia con un mayor compromi-so de los sistemas respiratorio y cardiovascu-lar durante la terapia electroconvulsiva.

PREMEDICACIÓN, ANESTÉSICOSY RELAJANTES MUSCULARES

La anestesia general para terapia electro-convulsiva tiene por objeto proporcionaral paciente privación de conciencia duran-te el tratamiento, modificación de losefectos motores del acceso convulsivo pa-

Directrices clínicas

Siempre debehacerse una evaluaciónprevia a la terapiaelectroconvulsiva: exploración física,neurológica y preanestésicaasí como estudiosde laboratorio,telerradiografía de tóraxy electrocardiograma.

La anestesia general en laterapia electroconvulsivaproporciona al pacienteprivación de concienciadurante la aplicación,modifica los efectos motoresdel acceso convulsivo, lograrápida recuperación ymínimos efectos adversos,es además, compatiblecon los fármacos dehabitualmente recibenestos pacientes.

236

ra evitar lesiones, rápida recuperación ymínimos efectos secundarios, así comocompatibilidad con los medicamentosque esté tomando el paciente. Un requisi-to imprescindible previo a la terapia elec-troconvulsiva es una detallada valoraciónmédica preanestésica. Dicha valoraciónorienta sobre la presencia de osteoporosiso de otras causas de fragilidad óseas, sobrelas condiciones cardiovasculares, respira-torias, nutricionales, gastrointestinales,neurológicas y endocrinas alergias, expe-riencias anestésicas previas y fármacos.

Los pacientes no deben ingerir nada porvía oral desde seis horas antes del trata-miento. Justo antes de iniciarlo, se debeexaminar la boca del paciente para retirarla dentadura postiza u otros cuerpos ex-traños y se tiene que colocar una vía intra-venosa (IV). Se debe insertar un protectorbucal para evitar daños en la lengua o losdientes durante la convulsión. Exceptodurante el breve intervalo de estimulacióneléctrica, se administra oxígeno al 100% arazón de 5 litros por minuto durante todoel procedimiento hasta que se recupera larespiración espontánea. Se debe disponerde un equipo de emergencia para intubaral paciente de forma inmediata en caso deque fuera necesario.

FÁRMACOS ANTICOLINÉRGICOSMUSCARÍNICOS

Se suelen administrar fármacos anticolinér-gicos muscarínicos antes de la terapia elec-troconvulsiva para disminuir las secrecionesorales y respiratorias y para bloquear lasbradicardias y las asistolias, a menos que lavelocidad del corazón en reposo sea de másde 90 latidos por minuto. Algunos cen-tros de terapia electroconvulsiva han sus-pendido la administración rutinaria depremedicación anticolinérgica, aunque suuso sigue estando indicado en pacientesque están tomando antagonistas de los re-ceptores beta–adrenérgicos y para los quetienen latidos ectópicos ventriculares. Elfármaco más utilizado es la atropina, que se

puede administrar a dosis de 0.3 a 0.6 mgpor vía intramuscular (IM) o subcutánea(SC) entre 30 y 60 minutos antes de laanestesia o entre 0.4 y 1.0 miligramos in-travenosos (IV) dos o tres minutos antes delanestésico. Otra opción es el uso del gluco-pirrolato de 0.2 a 0.4 mg IM, IV o SC,que atraviesa en menor grado la barrerahematoencefálica y es menos probableque produzca disfunciones cognoscitivas ynáuseas, aunque parece tener menor acti-vidad protectora cardiovascular que laatropina.

ANESTÉSICOS GENERALES

La administración de terapia electrocon-vulsiva requiere anestesia general y oxige-nación. El agente intravenoso ideal para laanestesia debe proporcionar un efecto rápi-do y de corta duración, con atenuación delos efectos adversos de la terapia electro-convulsiva sobre la fisiología orgánica, re-cuperación rápida y ningún acortamientoadverso de la duración de la convulsión. Laanestesia debe ser tan superficial como seaposible, no sólo para minimizar los efectossecundarios sino también para evitar elevarel umbral convulsivo que se asocia con mu-chos anestésicos. Los anestésicos más uti-lizados hasta hace unos años eran losbarbitúricos como el metohexital de 0.75 a1.0 mg/kg IV en bolo, por su breve dura-ción y la menor asociación a arritmias pos-tictales, actualmente fuera del mercadomexicano y el tiopental todavía en utiliza-ción a dosis de 2 a 3 mg/kg IV aunque es-ta diferencia sobre los efectos cardiacos noestá universalmente aceptada. En pacientescon enfermedad cardiaca, existen datos so-bre un aumento de la incidencia de ano-malías del ECG asociadas al tiopental; noexisten en cambio datos publicados a esterespecto sobre el metohexital. Entre lasanomalías electrocardiográficas más fre-cuentes que se registran después de la ad-ministración de cualquiera de los dosagentes se incluyen arritmias auriculares,ritmo nodal, contracción ventricular pre-matura, disociación auriculoventricular,

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 4

La terapia requiereanestesia general

y oxigenación.

237

depresión del segmento ST, anomalías enla onda T y bradicardia o taquicardia si-nusal. Dado que los barbitúricos puedenincrementar el umbral y reducir la dura-ción del acceso, existe la posibilidad deaplicar un tratamiento insuficiente; es ne-cesario, por tanto ajustar debidamente ladosis. Otras alternativas anestésicas son eletomidato, la ketamina, el alfentanil, elpropofol e incluso el diazepam. El etomi-dato de 0.15 a 0.3 mg/kg IV que es unagente hipnótico no barbitúrico potente yde acción ultrabreve que no tiene propie-dades analgésicas, se utiliza algunas vecespor que no eleva el umbral de convulsión,lo que puede ser especialmente útil en elcaso de pacientes ancianos, ya que el um-bral convulsivo se eleva con la edad. La ke-tamina de 6 a 10 mg/kg IM se utiliza aveces porque no eleva el umbral convulsi-vo, aunque su uso está limitado por la fre-cuente asociación con síntomas psicóticosal despertar de la anestesia. El alfentanil de2 a 9 mg/kg IV se administra, a veces con-juntamente con barbitúricos para permitirel uso de bajas dosis de estos últimos y re-ducir así el umbral de convulsión por deba-jo de lo habitual, aunque su uso puede irasociado a una mayor incidencia de náu-seas. El propofol de 0.5 a 3.5 mg/kg IVtiende a reducir la presión arterial, dandolugar, por otro lado, a una rápida recupe-ración; sin embargo, puede acortar la du-ración del acceso convulsivo. El diazepamtiende a incrementar el umbral de la con-vulsión y a acortar su duración. La inci-dencia de anomalías registradas en elelectrocardiograma (ECG) es más frecuen-te con el diazepam que con el metohexital.

RELAJANTES MUSCULARES

Cuando la anestesia ha hecho efecto, nor-malmente en un minuto, se administra unrelajante muscular para minimizar el riesgode fracturas óseas y otras lesiones resultantesde la actividad motora durante la convul-sión. El objetivo es conseguir una marcada

relajación muscular, no necesariamente pa-ralizar completamente la musculatura, ex-cepto en el caso de que el paciente tengahistoria de osteoporosis o lesión en la médu-la espinal o lleve un marcapasos y presente,por tanto, riesgo de lesionarse como conse-cuencia de la actividad motora convulsiva.La sustancia que ha obtenido prácticamentereconocimiento general para este propósitoes la succinilcolina, un agente bloqueantedespolarizante de acción ultrarrápida. Sueleadministrarse en dosis de 0.5 a 1.0 mg/kg enbolo o goteo IV. Como la succinilcolina esun agente despolarizante, su acción se ma-nifiesta con la presencia de fasciculacionesmusculares que progresan en direcciónrostrocaudal. La desaparición de estos mo-vimientos en los pies o la ausencia de con-tracción muscular tras la estimulación de unnervio periférico indica que se ha alcanzadola máxima relajación muscular. En algunospacientes se administra tubocurare (3 mgIV) para evitar mioclonus y aumento de po-tasio y de las enzimas musculares, lo cualpuede ser un problema en pacientes conenfermedad osteomuscular o cardiaca. Paramonitorizar la duración de la convulsión sepuede inflar un manguito de presión a ni-vel del tobillo a presión superior a la pre-sión arterial sistólica antes de la infusióndel relajante muscular; lo cual permite laobservación de la actividad convulsiva rela-tivamente inocua de los músculos del pie.

Si el paciente presenta una historia conoci-da de deficiencia de pseudocolinesterasa, sepuede administrar atracurium de 0.5 a 1.0mg/kg IV, o curare, en lugar de succinilco-lina. En estos pacientes, el metabolismode la succinilcolina está alterado y una ap-nea prolongada puede requerir de intuba-ción de urgencia. Por lo general, sin embargo,debido al tiempo de vida media breve de lasuccinilcolina, la duración de la apneadespués de su administración suele ser in-ferior al periodo de recuperación del nivelde conciencia causado por el anestésico yel estado postictal. ■

Directrices clinicas

Además de la anestesia,se aconseja administrarun relajante muscularpara reducir el riesgo defracturas y otras lesionesmusculoesqueléticas.

239

La terapia electroconvulsiva puede rea-lizarse con los electrodos colocadosbilateral o unilateralmente. Por lo ge-

neral, la colocación bilateral suele produciruna respuesta terapéutica más rápida, mien-tras que la colocación unilateral suele produ-cir menos efectos cognoscitivos secundariosen la primera o primeras semanas despuésdel tratamiento, aunque estas diferencias seigualan a los dos meses del tratamiento. Enla colocación bilateral, que fue la que se uti-lizó en primer lugar, se sitúan los electrodosseparados algunos centímetros, sobre cadauno de los hemisferios cerebrales. En la tera-pia electroconvulsiva unilateral, los dos elec-trodos se sitúan algo separados sobre elhemisferio no dominante, casi siempre el de-recho. Se han utilizado distintas pruebassobre otras posibles localizaciones unilatera-les de los electrodos; sin embargo, estos in-tentos no han sido más efectivos en rapidezde respuesta o en la disminución de efectoscognoscitivos adversos que la colocación bi-lateral. El enfoque más habitual es iniciar eltratamiento con terapia electroconvulsivaunilateral, debido a su perfil más favorablede efectos secundarios. Si no se observamejoría después de cuatro a seis sesionesunilaterales, la técnica debe reemplazarsepor la bilateral. La terapia bilateral desde elprincipio puede ser aconsejada en las si-guientes situaciones: síntomas depresivosgraves, agitación considerable, riesgo de sui-cidio inmediato, síntomas maníacos, estuporcatatónico y esquizofrenia resistente al trata-miento. Algunos pacientes tienen un riesgoespecial de padecer efectos secundarios aconsecuencia de la anestesia y, por ello, se re-comienda comenzar con el tratamiento bila-teral, para reducir al máximo el número desesiones y exposiciones a los anestésicos.

La localización tradicional de los electrodosen la terapia electroconvulsiva bilateral esbifrontotemporal; cada electrodo se sitúa

aproximadamente unos 2.5 cm por encimadel punto medio de una hipotética línea si-tuada entre el tragus y el canto externo. Enla terapia electroconvulsva unilateral, sesuelen colocar un electrodo sobre la zonafrontotemporal no dominante. Aunque sehan propuesto distintas localizaciones parael otro electrodo, la configuración másefectiva parece ser el cuero cabelludo cen-troparietal no dominante, justo al lado dela línea central del vértex.

El hemisferio dominante normalmente sedetermina mediante una serie de pruebassencillas (por ejemplo, utilización de manosy pies) y las preferencias establecidas. Lasrespuestas diestras corresponden casi siem-pre a una dominancia cerebral izquierda. Silas respuestas son mixtas o si indican unclaro dominio de la parte izquierda, se de-be alternar la polaridad de la estimulaciónunilateral durante las sucesivas sesiones. Sedebe también controlar el tiempo que el pa-ciente precisa para recuperar la conciencia yser capaz de contestar preguntas sencillassobre orientación y nombres. El lado de es-timulación que se asocia a una recuperacióny retorno a la función más lenta se conside-ra el dominante. El hemisferio izquierdo esel dominante en la gran mayoría de la po-blación; por tanto, la localización unilateralde los electrodos casi siempre se realiza so-bre el hemisferio derecho.

En un trabajo de revisión Sackeim y cola-boradores encontraron una relación signifi-cativa entre la colocación de electrodos, laenergía administrada y la eficacia. Los pa-cientes fueron asignados de manera aleato-ria a la colocación de electrodos de manerabilateral o unilateral. Además cada gruporecibió estímulos de baja intensidad (sufi-ciente sólo para superar el umbral convul-sivo) y de alta intensidad (2.5 veces laenergía necesaria para superar el umbral

Colocación de electrodos

La terapia electroconvulsivapuede aplicarse con electrodosunilaterales o bilaterales.

240

convulsivo). Las tasas de respuesta que va-riaron de forma dramática aun cuando to-dos los pacientes convulsionaron de maneraadecuada, son las siguientes:

• 17% para unilateral con baja energía• 43% para unilateral con alta energía• 65% para bilateral con baja energía• 63% para bilateral con alta energía.

Además 12 de 15 pacientes que no respon-dieron a la dosis baja de estimulación unila-teral tuvieron 80% de tasa de respuestacuando se cambió a alta energía con esti-mulación bilateral. La tasa de respuesta fuemás rápida en pacientes que recibieron tra-tamientos de alta energía ya sea con electro-dos unilaterales o bilaterales. Finalmente1.5 más tratamientos fueron requeridos enlos pacientes que recibieron baja energía enrelación con los que recibieron alta energía(independientemente de la colocación deelectrodos).

Aunque los tratamientos bilaterales oca-sionaron tres veces más amnesia retrógra-da en cuanto a información personal,comparados con la alta energía o bajaenergía en electrodos unilaterales, se con-cluyó que fue la colocación de electrodosla que afectó la memoria significativa-mente, con sólo un pequeño efecto causa-do por la intensidad del estímulo. Es denotar que después de dos meses no se pre-sentaron diferencias en efectos cognitivosnegativos entre los diferentes grupos.

Los autores concluyen que el estímulo bila-teral se ve menos afectado por el nivel deenergía o el umbral convulsivo que la co-locación unilateral de electrodos. Comoconsecuencia la eficacia del tratamientounilateral se reduce cuando los estímulos seencuentran en el umbral de convulsión oligeramente superior, aun cuando las con-vulsiones sean de adecuada duración y ge-neralización. Por lo tanto, determinar elumbral de convulsión antes del primer tra-tamiento con colocación unilateral de elec-trodos es básico para maximizar su eficacia.

Los niveles de energía altos (arriba de500% del umbral de convulsión) para lacolocación unilateral se asocian con efec-tos terapéuticos comparables a colocaciónbilateral con un nivel de energía de 150%mayor al umbral de convulsión, pero pro-duce menos alteraciones cognitivas severasy persistentes. Determinar dicho umbral esútil para pacientes con tratamientos bilate-rales ya que permite utilizar dosis menoresy posiblemente disminuir los cambios cog-nitivos a corto plazo.

Una característica que puede causar confu-sión en este estudio es que los pacientes re-cibieron benzodiazepinas concomitantes ala terapia electroconvulsiva. En el estudioSackeim los pacientes podían recibir hasta 3mg de lorazepam diarios durante el trans-curso del tratamiento, el promedio de do-sis fue de 1 mg por día y se utilizó deforma similar entre los cuatro grupos. Bajoeste contexto un estudio retrospectivo porJha y Stein comparó pacientes deprimidosrecibiendo TEC contra TEC más benzodia-zepinas. Los pacientes se agruparon segúnedad, sexo, diagnóstico y lateralidad de la te-rapia electroconvulsiva recibida. Aunque80% de los pacientes mejoró con la terapiaelectroconvulsiva los que recibieron benzo-diazepinas con terapia electroconvulsivaunilateral mostraron una respuesta significa-tivamente menor (p = 0.03) y necesitabanuna hospitalización más prolongada (p =0.02). Este efecto no se observó en pacientesque recibieron terapia electroconvulsiva bi-lateral más benzodiazepinas. Es importantenotar que pacientes que no recibieron ben-zodiazepinas no presentaron diferencias enlos resultados independientemente de laaplicación uni o bilateral. Algunos autoresexpresan dudas de la utilización de benzo-diazepinas con terapia electroconvulsiva, ge-neralmente con un estímulo unilateral.

Se recomienda evitar las benzodiazepinasespecialmente para pacientes que están reci-biendo terapia electroconvulsiva unilateral.En el caso en el cual el paciente haya desa-rrollado tolerancia significativa, problemas

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 4

Se ha informadoque los tratamientos

bilaterales pueden ocasionartres veces más amnesiaretrógrada en cuanto ainformación personal,en comparación con laalta o baja energía en

electrodos unilaterales.

241

de abstinencia, o en el caso de benzodiaze-pinas de larga duración, en los cuales no sepueda suspender el uso de medicación pre-vio a la terapia electroconvulsiva, se prefiereel uso de estímulos bilaterales.

La cantidad de energía requerida para pasarel umbral de convulsión varía de persona apersona, y no puede ser calculado solamen-te con base en la edad o el sexo. Algunospsiquiatras utilizan un estímulo de altaenergía para todos los pacientes. Otrosproponen una estrategia de la mitad de laedad, para alcanzar la estimulación bilate-ral adecuada. Aunque la energía bilateralmaximiza evidentemente la respuesta, dela misma manera maximiza a corto plazolos efectos cognitivos negativos de la tera-pia electroconvulsiva. Debido a que no esnecesario para todos los pacientes el recibiralta energía de forma bilateral para obteneruna respuesta, adecuada, la colocación uni-lateral puede ser adecuada para algunos pa-cientes si los tratamientos se aplican conadecuadas dosis de estímulo. Es posibleque tratamientos unilaterales no efectivosocasionen que haya pacientes catalogadoscomo resistentes a la terapia electrocon-vulsiva, disminuyendo sus opciones detratamiento para episodios futuros. Por lotanto, los riesgos de efectos secundarioscognitivos de tratamientos bilaterales de-ben evaluarse contra la morbimortalidadasociada a un tratamiento con la coloca-ción unilateral de electrodos.

Bajo este contexto se recomienda deter-minar el umbral de convulsión justo antesdel la primera sesión de tratamiento. Parapacientes con un umbral bajo, la técnicaunilateral puede ser utilizada con un estí-mulo de por lo menos 2.5 veces ese um-bral. Para pacientes que requieren altaenergía para superar el umbral puede difi-cultarse aplicar un estímulo adecuado,principalmente por las limitaciones de los

aparatos utilizados. En esta situación se creeque la decisión más prudente es comenzarcon tratamientos bilaterales. Además, de-bido a que el umbral de convulsión se vaaumentando conforme los tratamientosavanzan, algunos autores favorecen elcambio de uni a bilateral, especialmente sila tasa de mejoría está por debajo de lo es-perado. De esta manera uno puede dismi-nuir las alteraciones cognitivas sin sacrificarla máxima eficacia.

Los intentos para disminuir las alteracio-nes en la memoria ocasionados por unacolocación bilateral, han arrojado nume-rosos estudios acerca de la distribución delos electrodos. Por ejemplo, la colocaciónasimétrica frontal izquierda y frontotem-poral derecha bilateral ha informado lamisma eficacia con menos efectos secun-darios cognitivos.

Debido a la alta probabilidad de respuesta ala terapia electroconvulsiva y la posibilidadde interacciones adversas con psicotrópicossimultáneos, algunos autores prefieren sus-pender toda la medicación durante un trata-miento con terapia electroconvulsiva, yreiniciarla cuando está última concluye.

Una excepción puede ser la utilización dedosis bajas de antipsicóticos de alta poten-cia (2 a 5 mg de haloperidol al día) paracontrolar un síndrome orgánico inducidopor el tratamiento o bien para aumentar elbeneficio en ciertas condiciones psicóticas.Varios informes señalan que agregar un an-tipsicótico de segunda generación puedeproducir un mejor resultado en algunos ca-sos difíciles de tratar. Bajo este contexto laclozapina, risperidona, olanzapina y otrosagentes novedosos pueden tener propieda-des antidepresivas o estabilizadoras del es-tado de ánimo de forma inherente. Estoquizás es debido a que aumenta la actividadbloqueadora del receptor 5–HT2. ■

Colocación de electrodos

243

La estimulación eléctrica debe ser su-ficientemente potente como para al-canzar el umbral convulsivo. La

estimulación eléctrica se administra en ci-clos, cada uno de los cuales tiene una ondapositiva y una negativa. Las máquinas anti-guas utilizaban una onda sinusal; sin em-bargo, este tipo de máquina se consideraobsoleta en la actualidad por la ineficacia deeste tipo de onda. Cuando se administrauna onda sinusal, el estímulo eléctrico antesde que se alcance el umbral convulsivo ydespués de que se active la convulsión, esinnecesario y excesivo. Las máquinas de te-rapia electroconvulsiva modernas utilizanformas de ondas de pulsos breves, que sue-len proporcionar estímulo eléctrico durante1 a 2 mseg, a una velocidad de 30 a 100pulsos por segundo. Las máquinas que uti-lizan pulsos ultracortos (0.5 mseg) no sontan eficaces como las anteriores.

La determinación del umbral convulsivode cada paciente no es sencilla. Se ha ob-servado un índice de variabilidad de hasta40 en el umbral convulsivo de diferentespacientes. Además, en el curso de un tra-tamiento con terapia electroconvulsiva elumbral convulsivo puede incrementarseentre 25% a 200%. El umbral convulsi-vo es mayor en los hombres que en lasmujeres y en los ancianos con respecto alos jóvenes. La técnica habitual suele seriniciar el tratamiento con un estímulo eléc-trico que se suponga menor al umbral con-vulsivo del paciente en concreto y despuésaumentar la intensidad 100% en la terapiaelectroconvulsiva unilateral y 50% en la te-rapia electroconvulsiva bilateral hasta quese alcance el umbral convulsivo. En la ac-tualidad existe debate en la literatura acer-ca de si es preferible una dosis mínimamoderada (1.5 veces el umbral convulsivo)o ampliamente (tres veces) por encima delumbral de la convulsión. El debate sobre

la intensidad es semejante al mantenidosobre la localización de los electrodos. Deun modo resumido, los datos indican quela dosis tres veces superiores al umbral deconvulsión son efectivas más rápidamentemientras que las dosis mínimamente su-periores al umbral producen menos y másleves efectos cognoscitivos adversos.

CONVULSIONES INDUCIDAS

Normalmente se puede observar una bre-ve contracción muscular, más intensa enla mandíbula y en los músculos faciales,con el flujo del estímulo de la corriente, seproduzca o no la convulsión. El primersigno de respuesta convulsiva suele ser laextensión plantar, que dura de 10 a 20 se-gundos y marca la fase tónica. Esta fase vaseguida de contracciones rítmicas (es decirclónicas) cuya frecuencia va disminuyen-do hasta desaparecer. La fase tónica vienemarcada por actividad electroencefalográ-fica (EEG) de puntas y de alta frecuencia,sobre la que se superponen artefactos dealta frecuencia debido a los movimientosmusculares. Durante la fase clónica, ráfagasde actividad polipunta ocurren simultá-neamente con las contracciones muscula-res, pero suelen persistir al menos unospocos segundos después de que acaben losmovimientos clónicos.

MONITORIZACIÓNDE LAS CONVULSIONES

El clínico debe objetivar que se ha produ-cido una convulsión bilateral generalizadadespués de la estimulación. Se debe obser-var alguna evidencia de movimientos tóni-co–clónicos o evidencia electrofisiológicade actividad convulsiva mediante elec-troencefalograma (EEG) o electromiogra-ma EMG. Las convulsiones con terapiaelectroconvulsiva unilaterales son asimétri-

Estimulación eléctrica

Las máquinas modernasde terapia electroconvulsivautilizan formas de ondas de pulsos breves que suelenproporcionar estímuloeléctrico durante 1 a 2 mcseg,a una velocidad de 300a 100 pulsos por segundo.

244

cas, con mayores amplitudes ictales en elelectroencefalograma (EEG) sobre el he-misferio estimulado que sobre el no esti-mulado. A veces se inducen convulsionesunilaterales; por esta razón, se deben situaral menos un par de electrodos de electroen-cefalograma (EEG) sobre el hemisferiocontralateral cuando se aplique terapiaelectroconvulsiva unilateral. Para que laconvulsión sea efectiva, el curso de la tera-pia eletroconvulsiva, debe durar un míni-mo de 25 segundos.

CONVULSIONES FALLIDAS

Si no se consigue provocar una convulsiónde suficiente duración con una estimulaciónconcreta, se pueden realizar hasta cuatro in-tentos de inducción en el curso de una se-sión de tratamiento. Sin embargo, laaparición de la convulsión puede retrasarsehasta 20 a 40 segundos después de la esti-mulación. Si el estímulo no consigue provo-car convulsión, se debe revisar el contactoentre los electrodos y la piel, y la intensidaddel estímulo puede incrementarse entre 25 y100%. También se puede cambiar de agen-te anestésico para minimizar los aumentosde umbral convulsivo que pueda provocar el

anestésico utilizado. Otros procedimientosadicionales que sirven para reducir el um-bral convulsivo son la hiperventilación y laadministración de 500 a 2000 mg IV debenzoato sódico de cafeína entre 5 y 10 mi-nutos antes de la estimulación.

CONVULSIONESPROLONGADAS Y TARDÍAS

Las convulsiones prolongadas (que duranmás de 180 segundos) y el status epilépticose pueden detener con dosis adicionales delanestésico barbitúrico o con diazepam intra-venoso (5 a 10 mg IV). El control de estaposible complicación precisa la intubación,porque la vía aérea oral es insuficiente paramantener la ventilación adecuada duranteun periodo apneico prolongado. Los pa-cientes que presentan trastornos comicia-les previos pueden presentar convulsionestardías, es decir, convulsiones adicionalesque aparecen algún tiempo después deltratamiento con terapia electroconvulsiva.En casos raros, la terapia electroconvulsivaprecipita el desarrollo de un trastorno epi-léptico. Estas situaciones deben manejarseclínicamente como si se tratara de trastor-nos puramente epilépticos. ■

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 4

245

Los tratamientos con terapia electro-convulsiva suelen aplicarse dos o tresveces a la semana; la aplicación dos

veces a la semana suele producir un me-nor deterioro en la memoria que cuandose realiza tres veces por semana. Por lo ge-neral, el tratamiento de un trastorno de-presivo grave suele necesitar entre seis a12 sesiones (aunque es posible llegar a20); el tratamiento de los episodios ma-níacos suele requerir entre ocho y 20 se-siones; el tratamiento de la esquizofreniarequiere más de 15 tratamientos y el tra-tamiento de la catatonia o el delirio pue-de precisar entre uno y cuatro sesiones. Eltratamiento debe continuarse hasta que elpaciente alcance lo que se considera máxi-ma respuesta terapéutica. Llevar el trata-miento más allá de este punto no produceningún efecto terapéutico y agrava lacuantía y la duración de los efectos secun-darios. Se considera que el momento demejoría máxima es aquel en el que ya nose produce ninguna mejoría después dedos sesiones sucesivas. Si no aparece mejo-ría en seis a 10 sesiones, se debería inten-tar la terapia electroconvulsiva bilateral oel tratamiento con una carga de la co-rriente más elevada (tres veces por encimadel umbral de convulsión) antes de aban-donar la terapia.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVAMÚLTIPLE MONITORIZADA

La terapia electroconvulsiva múltiple mo-nitorizada (TECMM) implica la aplica-ción de múltiples estímulos durante unamisma sesión, normalmente dos estímu-

los bilaterales en dos minutos. Este enfo-que puede ser aconsejable en pacientesgravemente enfermos o en aquellos conun riesgo especialmente alto de complica-ciones debidas a procedimientos anestési-cos. La terapia electroconvulsiva múltiplemonitorizada va asociada a mayor inci-dencia de efectos secundarios cognosciti-vos graves.

TRATAMIENTODE MANTENIMIENTO

Un tratamiento a corto plazo con terapiaelectroconvulsiva induce la remisión de lossíntomas pero no previene, en sí mismo, lasrecaídas. Siempre se debe considerar la po-sibilidad de realizar un tratamiento demantenimiento posterior a la terapia elec-troconvulsiva. Por lo general, la terapia demantenimiento es de tipo farmacológico,pero también se han probado manteni-mientos con terapia electroconvulsiva (se-manal, quincenal o mensual) que hanmostrado ser efectivos para prevenir recaí-das, aunque no se dispone de datos de es-tudios amplios. Los tratamientos demantenimiento con terapia electrocon-vulsiva pueden estar indicados en caso derecaída rápida después de la terapia elec-troconvulsiva inicial, de síntomas graveso síntomas psicóticos o si no se toleranlos medicamentos. Si se utiliza la terapiaelectroconvulsiva en caso de que un pa-ciente no respondiera a una medicaciónespecífica, después de la tanda de sesionesel paciente debe volver a tomar la medi-cación original o ensayar con otra medi-cación diferente.

Número de sesiones

de terapia electroconvulsiva

y periodo entre ellas

Las aplicaciones de la terapiaelectroconvulsiva suelen serdos o tres veces por semana.

El tratamientoelectroconvulsivo a cortoplazo induce la remisiónde los síntomas pero nopreviene las recaídas.

246

FRACASO DE LA TERAPIAELECTROCONVULSIVA

Si el paciente no experimenta mejoría des-pués de una tanda de tratamiento con te-rapia electroconvulsiva, se le debe volver atratar con los agentes farmacológicos queno habían sido eficaces anteriormente.Aunque son datos básicamente anecdóti-cos, existen pruebas de que pacientes que

no habían obtenido mejoría con un trata-miento con fármacos antidepresivos, mejo-ran con el mismo fármaco después dehaberse sometido a terapia electroconvulsi-va, incluso cuando la terapia electroconvul-siva parece haber fracasado. No obstante,con la mayor disponibilidad de fármacosque actúan en diversos sitios receptores,cada vez es menos necesario volver a unfármaco que ha fallado antes. ■

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CONTRAINDICACIONES

La terapia electroconvulsiva no tiene con-traindicaciones absolutas, sólo situacionesen las que el paciente se somete a un riesgomayor y precisa mayor control. El embara-zo no es una contraindicación de la terapiaelectroconvulsiva y la monitorización fetalsuele considerarse innecesaria, salvo si setrata de un embarazo de alto riesgo o com-plicado. Los pacientes con lesiones ocupa-tivas en el sistema nervioso central tienenmayor riesgo de edema y herniación cere-bral después de la terapia electroconvulsiva.Sin embargo, si la lesión es pequeña, se ad-ministra un tratamiento previo con dexa-metasona y se controla la hipertensióndurante las convulsiones, y así los riesgosde complicaciones graves se minimizan.Los pacientes con aumento de presiónintracerebral o con riesgo de padecer he-morragia cerebral (por ejemplo, con enfer-medades cerebrovasculares y aneurismas)sufren riesgo durante la terapia electrocon-vulsiva debido al aumento del flujo san-guíneo cerebral durante las convulsiones.Este riesgo puede reducirse, aunque no eli-minarse, mediante el control de la presiónarterial del paciente durante el tratamien-to. Otro grupo de alto riesgo es el de pa-cientes que han sufrido recientementeinfartos del miocardio, aunque disminuyeconsiderablemente a las dos semanas delinfarto, y más aun a los tres meses. Los pa-cientes hipertensos deben estabilizarsecon medicación antihipertensiva antes desometerse a terapia electroconvulsiva.También se puede utilizar propranolol ynitroglicerina sublingual para proteger alpaciente durante el tratamiento.

MORTALIDAD

El índice de mortalidad con terapia elec-troconvulsiva es de aproximadamente

0.002% para el tratamiento y de 0.01%para cada paciente. La comparación de es-tos datos con los riesgos asociados a laanestesia general y los partos es favorable.La muerte con terapia electroconvulsivasuele deberse a complicaciones cardiovas-culares y es más frecuente en pacientes conuna situación cardiaca comprometida.

EFECTOS SOBRE EL SISTEMANERVIOSO CENTRAL

Los efectos secundarios más frecuentesasociados a la terapia electroconvulsivason cefalea, confusión y delirio que apare-cen poco después de la convulsión, cuan-do el paciente se está recuperando de laanestesia. Se manifiesta un grado de con-fusión considerable en 10% de pacientesdurante los primeros 30 minutos despuésde la convulsión, que puede tratarse conbarbitúricos o benzodiazepinas. El deliriosuele ser más pronunciado después de lasprimeras sesiones y en los pacientes some-tidos a terapia electroconvulsiva bilateralo con trastornos neurológicos coexisten-tes. El delirio suele desaparecer en días, omáximo en pocas semanas.

MEMORIA

La mayor preocupación en lo que se re-fiere a la terapia electroconvulsiva es suasociación con la pérdida de memoria.Alrededor de 75% de los pacientes some-tidos a la terapia electroconvulsiva indi-can que el deterioro de la memoria es elpeor efecto secundario del tratamiento.Aunque este fenómeno es casi una nor-ma en el curso terapéutico, los datos deseguimiento indican que casi todos lospacientes recuperan su estado inicial cog-noscitivo en unos seis meses. Sin embar-go, algunos pacientes se quejan dedificultades de memoria persistentes. Por

Eventos adversos

No existencontraindicacionesabsolutas para laterapia electroconvulsiva.

El índice generalde mortalidad parala terapia electroconvulsivacomo tal es 0.002%; paraun paciente en particular,es de 0.01%.

248

ejemplo, un paciente puede ser incapaz derecordar los acontecimientos que desenca-denaron su hospitalización y la aplicaciónde terapia electroconvulsiva, y estos re-cuerdos autobiográficos pueden olvidarsepara siempre. El grado de deterioro cog-noscitivo durante el tratamiento y el tiem-po necesario para recuperar el estadoinicial están en cierto modo, relacionadoscon la cantidad de estímulo eléctrico uti-lizada durante el tratamiento. El deteriorode la memoria es más frecuente en pacien-tes que han experimentado poca mejoríacon la terapia electroconvulsiva. Pese aldeterioro de la memoria, que normalmen-te se resuelve, no existe evidencia de que laterapia electroconvulsiva produzca lesio-nes cerebrales. Muchos estudios con neu-roimagen, utilizando una gran variedadde modalidades, concluyeron, en su ma-yoría que la terapia electroconvulsiva noproduce lesiones cerebrales permanentescomo efecto secundario. En general, losneurólogos y epileptólogos están de acuer-do en que las convulsiones que duran me-nos de 30 minutos no causan lesiónneuronal permanente.

EFECTOS SISTÉMICOS

A veces se producen arritmias cardiacas le-ves y transitorias durante la terapia elec-troconvulsiva, sobre todo en pacientescon enfermedad cardiaca previa. Las arrit-mias suelen ser consecuencia de la brevebradicardia postictal y, por tanto, se pue-den prevenir aumentando la dosis de la pre-medicación anticolinérgica. Otras arritmiasson secundarias a la taquicardia durante laconvulsión y pueden producirse cuando elpaciente está recuperando la conciencia. Enestos casos puede ser útil la administraciónprofiláctica de un antagonista beta-adrenér-gico. Como se mencionó antes, el estadoapneico puede prolongarse si existe una al-teración en el metabolismo de la succinilco-lina. Existen pocas referencias a reaccionesalérgicas y tóxicas a los agentes farmacológi-cos utilizados en la terapia electroconvulsi-va. Los dolores musculares que puedenaparecer como consecuencia de la actividadmotora convulsiva pueden aliviarse general-mente con el tratamiento previo con curareo atracurium o aumentando la dosis de suc-cinilcolina en 10 a 25%. ■

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 4

249

INTRODUCCIÓN

La administración de terapia electroconvulsi-va (TEC) bajo técnica modificada (empleo deanestesia general y relajación muscular) es lapráctica recomendada por la Asociación Psi-quiátrica Americana (APA) desde 1989, en suprimera edición y posteriormente en 2001 enla segunda edición, en que se publicaron los li-neamientos prácticos para TEC de la APA.

La elección del fármaco anestésico es unpunto crítico para asegurar que el procedi-miento sea administrado eficazmente en es-te sentido, los medicamentos que han sidoestudiados incluyen las benzodiazepinas lascuales obstaculizan la inducción de convul-siones especialmente en el TEC unilateral ylos barbitúricos de acción rápida que sonpreferidos por que no interfieren significati-vamente con el umbral convulsivo. Algunosagentes anestésicos también probados comoel propofol producen convulsiones demasia-do breves y de baja intensidad por lo que nose aconseja su empleo. En Estados Unidos yotros países se emplea habitualmente el me-tohexital, sin embargo no se comercializa ennuestro país, no se han comparado sistemá-ticamente los agentes anestésicos disponi-bles y su impacto sobre los índices deeficacia de la TEC en la población nacionalque recibe este tratamiento.

OBJETIVO

Comparar la eficacia de dos agentes anesté-sicos comúnmente utilizados para la induc-

ción anestésica en terapia electroconvulsivay su impacto en los índices que aseguran lacalidad de la convulsión inducida:

• Índice de energía convulsiva IEC• Índice de supresión postictal ISP• Duración del periodo ictal• EEG electroencefalográficamente

medido

HIPÓTESIS

La hipótesis de nuestro estudio es que tan-to el tiopental sódico como el etomidatoson agentes anestésicos que no interfierensignificativamente con el umbral convulsi-vo ni con otros factores electrofisiológicoscerebrales, por lo que pueden considerarsecomo inductores anestésicos confiables pa-ra la terapia electroconvulsiva.

METODOLOGÍA

Los sujetos del estudio fueron 36 pacien-tes que ingresaron en forma consecutiva alprograma de terapia electroconvulsiva pa-ra tratamiento de depresión mayor en laUnidad de Ansiedad y Depresión de laClínica San Rafael en México D.F.

Todos los pacientes recibieron la indica-ción de TEC de sus médicos psiquiatrastratantes y reunieron los criterios diagnós-ticos del trastorno depresivo mayor segúnla OMS en su CIE 10 y aceptaron volun-tariamente recibir el tratamiento y partici-par en el estudio.

Efectos del tiopental sódicoy el etomidato como agentes

anestésicos en los índicesde eficacia de la terapia

electroconvulsiva

250

Los pacientes incluidos fueron asignados alazar en dos grupos. Los pacientes del grupo Irecibieron tiopental sódico en dosis de 2 a 3mg/kg. Los pacientes del grupo II recibieronetomidato en dosis de 0.15 a 0.3 mg /kg.

Se evaluó en ambos grupos el tiempo con-vulsivo registrado electroencefalográficamen-te (EEG), el índice de energía convulsiva(IEC), el cual consiste en el valor total queresulta de la multiplicación del producto dela amplitud promedio por la duración con-vulsiva; y el índice de supresión postictal(ISP) que refleja la rapidez en que la am-plitud electroencefalográfica cae (o seaplana) justo después de la terminacióndel proceso convulsivo y se mide como ladiferencia entre la amplitud EEG prome-dio de los tres últimos segundos de la con-vulsión contra la amplitud de los 0.5segundos posteriores a la terminación delfenómeno convulsivo.

La metodología estadística empleada con-sistió en la aplicación de la t de Studentpara determinar la existencia de diferenciasignificativa. Por el tamaño de la muestra(n) se utilizó la tabla de los puntos por-centuales de la distribución de t.

PACIENTES

Criterios de inclusión

1. Depresión mayor según CIE 10.2. Al menos 48 horas sin haber ingerido

benzodiazepinas previo a la aplicaciónde TEC.

3. Evaluación cardiovascular sin eviden-cia de patología.

4. Ambos géneros.5. Edad de 18 años y mayores.6. Haber firmado la carta de consenti-

miento informado.

RESULTADOS

Se aplicaron un total de 191 sesiones deTEC. Al grupo I (tiopental sódico le corres-pondieron 94 sesiones y al grupo II (etomi-dato) le correspondieron 97 sesiones.

• La dosis promedio de tiopental sódicofue de 206.22 mg y la dosis promediode etomidato fue de 12.8 mg.

• La edad promedio de los pacientes enel estudio fue de 42.8 años (18–71años).

• El peso promedio fue de 68 kg (47-97 kg).• La dosis del estímulo eléctrico prome-

dio fue de 177 miliCoulombs (50.4–302.4 mC)

• Duración promedio de 2.0 segundos(0.9 –2.8 segundos)

En cuanto al tiempo de convulsión elec-troencefalográficamente registrado se en-contró en el grupo I un promedio deduración de 54.05 segundos contra 70.44segundos para el grupo II. En el análisis es-tadístico se encontró diferencia significati-va (p<0.005) (Cuadro 1 y Figuras 2 y 3).

El índice de supresión postictal promediopara el grupo I fue de 86.3% y para el gru-po II, de 82.4%. En el análisis estadísticose encuentra diferencia no significativa en-tre ambos grupos (p > 0.10) (Figura 3).

El índice de energía convulsiva mostróun valor promedio para el grupo I de1516.62 (unidades de amplitud/tiempo)y en el grupo II de 1996.78 (unidades deamplitud/tiempo). En el análisis estadís-tico se encuentra diferencia significativa(p < 0.005).

CONCLUSIONES

Los resultados obtenidos en el presenteestudio refieren que ambos fármacosanestésicos son efectivos para la realiza-ción de la terapia electroconvulsiva y de-mostraron que el tiempo convulsivo fuemayor con etomidato en comparacióncon el tiopental sódico que, aun cuandobrinda un buen tiempo convulsivo, exis-te diferencia significativa. Así como losíndices de energía convulsiva también semostraron más altos con etomidato, nomostrando diferencia significativa en elresto de los parámetros.

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 4

251

Efectos del tiopental sódico y el etomidatoen la terapia electroconvulsiva

Cuadro 1. Promedios obtenidos

Tiopental Etomidato P

EEG 54.054 seg 70.443 seg <0.005EMG 38.987 seg 48.202 segISP 86.318 82.489 >0.10IEC 1516.625 1996.78 <0.005ICC 83.066% 82.69%

Figura 2. Duración comparativa entre atomidato y tiopental. Registro EEG.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Sesiones

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

Tiem

po E

EG

6 per. media móvil (EEG eto)6 per. media móvil (EEG tiop)

Figura 3. Comparación del índice de energía convulsiva entre etomidato y tiopental.Registro EEG.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Sesiones

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0

IEG

6 per. media móvil (EEG eto)6 per. media móvil (EEG tiop)

252

Es importante hacer referencia de los ín-dices terapéuticos y sobre estos realizar lasmodificaciones de la dosis de energía quese administra para obtener un resultadoterapéutico y que estos dicten la conductaterapéutica a seguir en combinación conlas manifestaciones clínicas que motiva-ron la administración de la TEC.

Para poder obtener mayores resultados esposible incrementar el número de lamuestra, así como valorarlo en compara-ción con otros anestésicos sugeridos den-tro de la literatura, existiendo la limitantede que en el mercado nacional no conta-mos con otro anestésico sugerido comosería el metohexital. ■

PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 4

Figura 4. Índice de supresión postictal comparativo entre etomidato y tiopental

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Sesiones

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

ISP (

%)

6 per. media móvil (EEG eto)6 per. media móvil (EEG tiop)

Lecturas recomendadas

253

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2. V

3. V

4. F

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