Terapia Del Hemiplejico 1

7/23/2019 Terapia Del Hemiplejico 1

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3Principios teraputicosEl problema del paciente no es la falta de potencia muscular, sino su incapacidad para orientarlos impulsos nerviosos hacia sus msculos de las mltiples maneras y en las distintascombinaciones de modalidades funcionales que emplea la persona que tiene el sistemanervioso central intacto. Todos nos movemos de acuerdo con modalidades de accin muscular.

Jams empleamos msculos aislados para ejecutar cualquier movimiento y nuestrasmodalidades posturales son tan mltiples como nuestras modalidades de movimiento. Estasmodalidades varan y cambian sin cesar, y en virtud de su variedad son adecuadas para lasmuchas habilidades que aprendemos a reali!ar. En el paciente hemipl"jico, en cambio, lasmodalidades de postura y movimiento son pocas y estereotipadas. Tanto es as, que de unvista!o reconocemos al hemipl"jico por sus posturas y movimientos tpicos. El enfermo slopuede usar su bra!o o pierna afectada con unas pocas modalidades anormales que soninadecuadas para las actividades de destre!a.#a mira del tratamiento tiene que consistir en modificar las modalidades anormales demovimiento. $o se las debe refor!ar ni perpetuar con el esfuer!o que requiere el fortalecimientode los msculos. Es imposible superponer modalidades normales sobre las anormales. %or lotanto, tenemos que suprimir las modalidades anormales, antes de introducir las normales. #osmovimientos que el paciente reali!a con o sin la ayuda del terapeuta, no deben hacerse con un

esfuer!o indebido. El esfuer!o acrecienta a la espasticidad y produce reacciones anormalesasociadas de orden &eneral.El ejercicio frente a &randes resistencias '(alters, )*+-, la radioterapia 'nott, )*+- y elempleo de reacciones asociadas '/runnstrom, )*0+- podrn ser tiles para fortalecer msculosd"biles que no responden, pero se deben evitar en el caso de pacientes con lesiones de laneurona motora superior, es decir, en pacientes en los cuales los reflejos tnicos estndesinhibidos y predominan, con e1clusin total o casi total de todas las dems modalidades decoordinacin de la postura y los movimientos. #a influencia de los 2reflejos2 tnicos estpresente en las personas normales y produce cambios de tono leves y transitorios, en mediodel con&lomerado de muchas otras modalidades posturales y de movimiento. in embar&o, sien los estados espsticos se pierde la inhibicin, recurriendo al esfuer!o, a la radioterapia, a lasmodalidades de movimiento masivas, y especialmente a los reflejos tnicos, con la finalidad defortalecer los msculos, slo se refor!arn los escasos reflejos tnicos anormales ya e1istentes

y, con ello, se acrecentar la espasticidad.En el paciente espstico no se obtiene una coordinacin ms normal en tanto los reflejostnicos liberados sean activos, como se evidencia por las modalidades posturales anormalesde espasticidad e1tensora y fle1ora. #a espasticidad no se confina a nin&n msculo ni &rupomuscular en particular, sino que est coordinada en un definido sistema de siner&isrno. %or lotanto, las modalidades de espasticidad se deben prevenir durante el tratamiento, apelando at"cnicas especiales para encarar al paciente, t"cnicas que contrarrestan las modalidadesanormales de la actividad refleja tnica.e hall innecesario e inconveniente emplear 2posturas2 estticas que inhiben los reflejos, conlas cuales el terapeuta invierte pasivamente las modalidades normales, y controla y contienetodas las partes del cuerpo del paciente. 4unque as se reduce la espasticidad, se imposibilitanlos movimientos activos y ms anormales y no se permite que el paciente obten&a su propiodominio de sus reacciones anormales, En consecuencia, el tratamiento se ha tornado ms

activo y dinmico, En lu&ar de posturas estticas, se emplean 2modalidades2 de movimientoque inhiben los reflejos y que no slo inhiben a las reacciones posturales anormales, sino queal mismo tiempo facilitan los movimientos automticos y voluntarios. En ve! de invertir ycontener las modalidades posturales anormales en otras partes al mismo tiempo, el terapeuta,modificando parte de las modalidades anormales en los puntos ms importantes solamente,lo&ra reducir la espasticidad en todo el cuerpo y tambi"n &uiar los movimientos activos delpaciente. Estos puntos se denominan 2puntos claves de control2. #os principales puntos clavesde control son pro1imales5 cuello y columna vertebral, cinturas escapular y pelviana. #aespasticidad de las e1tremidades puede influirse y reducirse a partir de estos puntos clavespro1imales. 4dems, se puede obtener la reduccin de la espasticidad en los sectorespr1imales mediante el empleo de ciertos puntos claves distales, como los dedos de los pies ylos tobillos, los dedos de las manos y las mu6ecas.#a principal modalidad inhibidora de los reflejos que contrarresta a la espasticidad fle1ora en el

tronco y el bra!o, es la e1tensin del cuello y de la columna vertebral, y la rotacin e1terna delbra!o a nivel del hombro, con el codo en e1tensin. e obtiene una reduccin adicional de la


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espasticidad fle1ora a&re&ando la e1tensin de la mu6eca, con supinacin y aduccin delpul&ar. #a principal modalidad inhibidora de los reflejos que contrarresta a la espasticidade1tensora y fle1ora en el miembro inferior, es la aduccin con rotacin e1terna y e1tensin delas caderas y rodillas. e obtiene una reduccin adicional de la espasticidad e1tensora,a&re&ando la dorsifle1in de los dedos del pie y del tobillo, con abduccin del dedo &ordo. 7traimportante modalidad inhibidora8 de los reflejos es la rotacin de la cintura escapular con

respecto de la pelviana, y viceversa. Estos son apenas unos pocos ejemplos de muchasmodalidades inhibidoras de los reflejos que se pueden aprovechar para reducir la espasticidad,pero que deben modificarse y adaptarse a las reacciones posturales anormales de cadapaciente en particular. 9educiendo la espasticidad del paciente y dndole ms 2jue&osposturales2 normales para que inicie los movimientos, las modalidades inhibidoras de losreflejos inhiben a la actividad motora anormal y al mismo tiempo facilitan una actividad msnormal. #a inhibicin de la actividad refleja postural anormal se combina inmediatamente con laactivacin del paciente. e le puede pedir que realice un determinado movimiento, comoponerse de pie o sentarse, volverse, tratar de alcan!ar al&o, etc"tera, mientras el terapeutacontrola sus reacciones posturales y su tono a partir de los puntos claves solamente. 7 bien,sin pedirle que efecte un movimiento voluntario, se lo puede manipular y mover con t"cnicasespeciales de facilitacin que requieren el ajuste automtico de su postura8 es decir, paramovimientos activos, como el equilibrio y otras reacciones de defensa.

En la persona normal, los distintos jue&os posturales necesarios que tornan fciles yeconmicos los movimientos, son automticos. %or ejemplo, si volvemos la cabe!a para mirardetrs de nosotros, en primer t"rmino rotamos la cintura escapular. %ara levantarnos de unasilla, primero ajustamos nuestras e1tremidades inferiores y el tronco para incorporarnos. Estosjue&os posturales o adaptaciones de la postura, se modifican se&n el movimiento que se va areali!ar y en realidad preceden a "ste. %or su enfermedad el paciente hemipl"jico estcircunscrito a un 2jue&o postural esttico2 que impide la ejecucin de cualquier movimiento queno pertene!ca a ese jue&o. 4 los efectos de posibilitar estos movimientos, se le debenproporcionar jue&os posturales que los faciliten, en ve! de bloquearlos. Estas t"cnicas defacilitacin estn destinadas a obtener respuestas motoras normales especficas frente at"cnicas especficas de manipulacin.:esde el principio del tratamiento, el paciente espstico tiene que aprender a emplear susmsculos de maneras muy distintas y en muchas combinaciones de modalidades de

movimiento, pero slo podr hacer esto si se le reduce la espasticidad. ;omo terapeutas,tenemos que permitirle e1perimentar las sensaciones normales de los movimientos funcionalesque ha perdido, porque slo 2sintiendo2 un movimiento normal con un esfuer!o normal


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anormal. En el tratamiento se deben se&uir dos miras principales5 a- reducir la espasticidad y b-introducir modalidades de movimiento ms selectivas de tipo automtico y voluntario, comopreparativo para las habilidades funcionales. El completamiento del tratamiento, es decir, lareduccin permanente de la espasticidad, slo se puede obtener cuando el paciente est encondiciones de reali!ar movimientos selectivos en forma activa. Esto ya lo observ TCitchel')*0)-, cuando dijo5 2El si&uiente acontecimiento en la recuperacin del movimiento, fue la

aparicin de capacidad para fle1ionar el hombro, el codo, todos los dedos o la mu6eca, cadauno de ellos sin el otro. Esta separacin de los elementos de un complejo sin"r&ico, slo selo&r de modo &radual... i la potencia y la destre!a del movimiento voluntario si&uemejorando, se lle&a a una etapa en que de pronto se atena la espasticidad, primero en losmsculos del hombro y el codo, y ms tarde en los fle1ores de la mu6eca y los dedos.2En el paciente con flaccide! o debilidad real de los msculos, la actividad postural debeaumentarse, cosa que se hace empleando la estimulacin tctil y propioceptiva. in embar&o,en estos pacientes todas las t"cnicas de estimulacin deben usarse con mucha prudenciaporque pueden conducir a una actividad refleja tnica anormal, en ve! de conducir a unincremento normal del tono postural y a una coordinacin normal de la accin muscular. Estose evita &raduando cuidadosamente la estimulacin y empleando modalidades inhibidoras delos reflejos al mismo tiempo que las t"cnicas de estimulacin, de modo que la e1presin motoradel paciente como respuesta al aporte sensorial, se pueda controlar y permane!ca normal.

Es primordial planificar el tratamiento sobre la base de una buena valoracin de lasnecesidades de cada paciente en particular. Esto deber comprender una valoracin de losi&uiente5a) u tono postural y los cambios de tono en condiciones de estimulacin en distintasposiciones8b) us modalidades posturales y de movimiento, yc) us habilidades e incapacitaciones funcionales.e prepara entonces el plan terap"utico, enunciando las miras &enerales del tratamiento, comopor ejemplo5a) 9educir, aumentar o estabili!ar el tono postural8b) Du" modalidades posturales o reacciones dinmicas se deben inhibir y cules se debenobtener y facilitar8c) ;ules son las habilidades funcionales para las que el paciente estara preparado.

#a seleccin de modalidades y t"cnicas terap"uticas reales que se ha de emplear en cada casoen particular y en determinadas etapas del tratamiento, dependen de la valoracin &eneral.$o importa las t"cnicas terap"uticas que se elijan, se las debe ensayar con el paciente y sedebe poner a prueba su efecto, todo dentro de una misma sesin terap"utica. El efecto, seabueno, malo o nulo, se pone de manifiesto en los cambios del tono postural del paciente, de lasmodalidades motoras y del uso funcional como continua respuesta a los manipuleos del>inesilo&o. $o se debe atribuir la reaccin esperada a una sola modalidad ni a una solat"cnica. i no se observa nin&n cambio o si el cambio es ne&ativo, se deben suspender losprocedimientos que se intentaron. lo cuando se observa un cambio favorable, sea ense&uida o poco despu"s de un breve perodo de ensayo, se adoptar una determinada t"cnica.Esto si&nifica que nosotros tratamos a las 2reacciones2 del paciente y que constantemente nosguiamos por su respuesta frente a nuestras manipulaciones. Este tipo de tratamiento revela alterapeuta, durante el proceso terap"utico real, los efectos que estn teniendo lu&ar, y le permite

saber cules de las mltiples t"cnicas son las responsables de la mejora, y cules soninoperantes y hasta nocivas. $o hace falta esperar muchas semanas o meses para apreciar lamejora o lo que fuere. El constante ajuste de las t"cnicas a la respuesta del paciente duranteel tratamiento, sirve para abreviar tiempo, para obtener resultados finales ms satisfactorios ypara hacer un tratamiento ms sistemtico. 4rrojar indicaciones en cuanto a lo que ha sido tilen un determinado tipo de paciente e indicar el camino hacia cosas que podran seri&ualmente tiles y eficaces en pacientes que presentan dificultades y necesidades similares.

Tcnicas teraputicas#as t"cnicas que se emplean dependen de la etapa de recuperacin a que ha lle&ado elpaciente o de la etapa en la cual se detuvo el proceso de recuperacin. Estas etapas puedendefinirse as5). Etapa inicial de flaccide!.

B. Etapa de espasticidad.3. Etapa de recuperacin relativa.


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#a recuperacin de un determinado paciente puede detenerse en cualquiera de estas etapas.i no se puede hacer el tratamiento en se&uida de la instalacin de la hemipleja, hay queiniciarlo en la etapa de recuperacin a que ha lle&ado el paciente. e debe tener presente quelas tres etapas de recuperacin se superponen y que no se las puede separar de manerantida. %uede que ya se encuentren determinados &rados de espasticidad durante la etapa deflaccide!, o que el paciente posea cierto movimiento bastante independiente de la e1tremidad

durante la etapa de espasticidad. 4dems, inclusive en la tercera etapa de recuperacinrelativa, la espasticidad todava puede entorpecer los movimientos selectivos cuando elpaciente se esfuer!a en reali!ar una tarea difcil.

ETAPA INICIAL DE FLACCIDEZEste estado, que se observa poco despu"s de la instalacin de la hemipleja, dura desde pocosdas hasta varias semanas o ms. El paciente no puede mover las e1tremidades afectadas. =a2perdido contacto2 con el lado enfermo y muchas veces no siente el respectivo bra!o o pierna.=a perdido las modalidades de movimiento anteriores, e inclusive al principio los movimientosdel lado sano son inadecuados para compensar la p"rdida de actividad del lado enfermo. e veobli&ado entonces a emplear su lado sano de distinta manera, pero todava no sabe hacerlo.En esta etapa no estn restrin&idos los movimientos pasivos en el lado enfermo. 4unque puedeque todava no hayan aparecido si&nos de espasticidad, los dedos y la mu6eca suelen estar en

li&era fle1in, y a la e1tensin pasiva sbita se percibe cierta resistencia. Tambi"n puede haberleve resistencia a la supinacin completa del antebra!o y la mu6eca.#a posicin del paciente en la cama es la si&uiente5 cabe!a en li&era fle1in lateral hacia el ladoafectado, bra!o retrado a nivel del hombro, .pero e1tendido en el codo, y antebra!o enpronacin5 pierna en e1tensin y rotacin e1terna, pie en plantifle1in y muchas veces al&oinvertido. Todo el lado afectado parece estar li&eramente rotado hacia atrs.%or lo &eneral el paciente no puede volverse hacia el lado sano. $o se sienta si no lo sostieneny tiende a caerse hacia el lado enfermo. $o puede ponerse de pie ni caminar.$o se observan reacciones asociadas con el movimiento de los miembros sanos, porquetodava no apareci la espasticidad.

TRATAMIENTO

En esta etapa la colaboracin con el personal de enfermera o con los miembros de la familiareviste importancia primordial, porque hay que vi&ilar la posicin del paciente en la cama,cambindola con frecuencia.El decbito dorsal es una posicin que produce la m1ima espasticidad e1tensora, o searetraccin del bra!o a nivel del hombro y espasticidad e1tensora en el miembro inferior. Enconsecuencia, el paciente no debe permanecer siempre en decbito dorsal sino que tiene queaprender en breve pla!o a estar tendido, por lo menos parte del tiempo, sobre el lado sano, demodo que el bra!o afectado quede ms alto y que el hombro y el bra!o est"n bien adelante,con el codo en e1tensin. #a pierna enferma tendr que estar en la posicin semifle1ionadanatural. Tambi"n se puede hacer que el paciente descanse sobre el lado afectado con elhombro inferior situado bien hacia adelante y el codo e1tendido en supinacin. Esta posicin,aunque al principio no se tolera con facilidad, contribuye a evitar que el bra!o afectado entre en

fle1in espstica. ;uando est en decbito dorsal, la cabe!a debe hallarse en fle1in lateralhacia el lado sano, para contrarrestar la tendencia a ser atrada hacia el lado afectado. edeber colocar el bra!o en una almohada, con el hombro llevado bien adelante y el bra!o ene1tensin al costado del cuerpo del paciente. #a pierna deber estar sostenida con unapeque6a almohada debajo de la rodilla y, si es necesario, se aplica una bolsa de arena sobre lacara lateral de la pierna para evitar la rotacin e1terna. #a li&era fle1in de la rodilla evita laespasticidad e1tensora, con la resultante plantifle1in del pie, con mayor eficacia quecolocando una tabla contra el pie del paciente para mantenerlo en dorsifle1in, porque cuandoadquiera espasticidad, el paciente slo presionar contra la tabla y se tornar ms espstico ene1tensin.:urante el tratamiento, en primer t"rmino el paciente tendr que aprender los movimientos msprimitivos del tronco, para reci"n intentar despu"s la rehabilitacin del bra!o y de la pierna.Estos movimientos consisten en rodar hacia uno y otro lado. Fientras el paciente se mueve

activamente, hay que cuidar que no apare!ca espasticidad en las e1tremidades. Esto se hacecontrarrestando las conocidas modalidades tpicas de la contraccin tnica de los miembrosantes de que se instalen. e eli&en posiciones y se reali!an movimientos pasivos o &uiados,


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para invertir estas modalidades. #as modalidades posturales que se deben evitar son5retraccin del hombro, depresin de la cintura escapular, aduccin y rotacin interna del bra!o,fle1in del codo, la mu6eca y los dedos, pronacin y desviacin cubital de la mu6eca, yaduccin del pul&ar y los dems dedos. En la pierna, es menester evitar la e1tensinsimultnea de la cadera, la rodilla y el tobillo, as como la inversin del pie en todos los casosde rotacin hacia atrs de la pelvis con rotacin e1terna del muslo. =ay que contrarrestar la

contraccin espstica de los fle1ores laterales del tronco y el cuello del lado afectado. :espu"sse le indica que mueva el tronco y la cabe!a, as como la cintura escapular y la cadera, paravolverse hacia el lado sano. ;uando est tendido de este lado, se le indica que mueva su bra!oy su pierna del lado enfermo, iniciando cada movimiento a partir del hombro o de la cadera,mientras el >inesilo&o le sostiene la mano y el codo en e1tensin y supinacin y el pie endorsifle1in. #os movimientos que se practican son la elevacin del bra!o en rotacin e1terna,movimientos del bra!o en dia&onal hacia adelante y arriba, y e1tensin del bra!o hacia atrs.$o se permite el despla!amiento hacia adentro del codo y la mu6eca, y tampoco que sefle1ionen 'fi&uras ), B y 3-. #os movimientos del miembro inferior comprenden la rotacin de lapelvis hacia adelante, llevar la pierna hacia adelante y a trav"s de la otra pierna en fle1in,e1tensin de la rodilla manteniendo en fle1in la cadera, y e1tensin de la cadera manteniendoen fle1in la rodilla. En todas estas actividades se mantiene el pie en dorsifle1in y eversin'fi&ura -.

:espu"s se ense6a al paciente a rodar hacia atrs hasta el decbito dorsal desde el decbitolateral, manteniendo el hombro y el bra!o de lado enfermo hacia adelante para contrarrestar laretraccin 'fi&ura 0- #a pierna permanece fle1ionada, con el pie descansando en el apoye y nose permite la abduccin del muslo porque la abduccin del miembro inferior pertenece a lamodalidad de la rotacin de la pelvis hacia atrs v a la retraccin del hombro. ;uando elpaciente est tendido de espalda, se e1tiende el bra!o afectado al costado del cuerpo enrotacin e1terna. =ay que practicar el mantenimiento activo en supinacin y despu"s losmovimientos alternos de pronacin y supinacin %uede que haya que sostener al codo ene1tensin, con el bra!o e5 rotacin e1terna, mientras el paciente supina la mu6eca 'fi&ura +- #apierna sana ayuda a inclinar la pelvis hacia adelante y facilita mantenimiento activo de lapierna enferma en fle1in. En esta posicin se puede practicar la aduccin y abduccin alterna,as como el movimiento de las piernas fle1ionadas juntas hacia ambos lados. #a actividad delos msculos del tronco facilitar los movimientos a nivel de las caderas. Tambi"n se induce al

paciente a fle1ionar la pierna enferma hacia el abdomen. i esto resulta difcil, se puedemantener pasivamente en fle1in completa a la pierna sana, de modo que el muslo toque elabdomen. En este caso ser ms fcil la fle1in de la pierna enferma.#a elevacin del bra!o en e1tensin y rotacin e1terna se obtiene con mucha facilidad endecbito dorsal 'fi&ura -. e mantiene la cintura escapular hacia adelante para evitar lapresin hacia atrs. :espu"s se indica al paciente que manten&a activamente el bra!o enelevacin. ;uando puede hacer esto, se va haciendo descender pasivamente el bra!o enpeque6as etapas, y se le indica que manten&a el bra!o en cualquier posicin intermedia 'fi&uraG-. e provee apoyo debajo de la a1ila y detrs del hombro para impedir la depresin yretraccin de la cintura escapular. Fuchas veces con unos li&eros &olpecitos en el trceps, justopor encima de la articulacin del codo, se ayuda al paciente a e1tender el codo. #a e1tensindel codo pertenece a la siner&ia e1tensora que comprende al deltoides. :e este modo lacontraccin tnica de los msculos fle1ores del codo y la depresin del bra!o a nivel del

hombro se contrarrestan, y se da al deltoides y al supraespinoso la oportunidad de anularlas. ise pierde el control de la posicin intermedia, se mueve pasivamente hacia arriba el bra!o otrave!. Fs adelante, cuando el paciente lo&ra mantener el bra!o en una posicin ms deprimida,se le pide que lo eleve activamente a partir de esa posicin 'fi&ura *-.:espu"s se hace sentar al paciente en el borde de la cama. ;uando lle&ue a la posicin desentado, se mantienen el bra!o y el hombro del lado afectado hacia adelante, para evitar laretraccin del hombro y la fle1in del codo. e le ayuda a sentarse de esta manera y se leindica que se apoye con el bra!o y la mano sanos. Estando sentado, se le hace despla!ar elpeso del cuerpo hacia la cadera afectada. e le ase&ura que no se va a caer si inclinalateralmente la cabe!a hacia el lado sano mientras despla!a su peso hacia el lado enfermo.#ue&o se le ayuda a sostenerse con el bra!o enfermo, primero apoyndose en el antebra!o'fi&ura )H- y despu"s en la mano. 4l principio puede que requiera asistencia para e1tender elcodo 'fi&ura ))-. $o se debe apoyar con la mano sana, sino con el bra!o y la mano del lado

enfermo.En esta etapa muchas veces el paciente hemipl"jico tropie!a con dificultad para mirar hacia


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arriba estando sentado, porque tiende a caerse hacia atrs cuando eleva la cabe!a y e1tiendela columna vertebral. 4 los efectos de ayudarlo, el >inesilo&o permanece delante de "l y loalienta a mover el cuerpo hacia adelante, fle1ionando las articulaciones de la cadera lo msposible, mientras le levanta los bra!os y le coloca las manos en sus hombros 'del terapeuta-.;uando pueda mantener esta posicin y ten&a bien e1tendida la columna vertebral, lo induce alevantar el mentn y a mirar hacia arriba. :e este modo se contrarresta la tendencia a caerse

hacia atrs, dando al paciente suficiente fle1in a nivel de las caderas 'fi&ura )B-.

ETAPA DE ESPASTICIDADEn esta etapa suele detenerse el proceso de recuperacin espontnea. ;omo la mayora de lospacientes con hemipleja residual acuden a tratarse en esta etapa, hemos de describir eltratamiento con mucho detalle.#a espasticidad suele instalarse con lentitud, con predileccin por los msculos fle1ores delbra!o y los msculos e1tensores del miembro inferior. 4l&unos pacientes, por lo &eneral loscasos &raves, adquieren intensa espasticidad muy pronto, o sea en pocos das. 4 medida quese desarrolla la espasticidad, se re&istra creciente resistencia para ciertos movimientospasivos. #os &rupos musculares ms tomados son los depresores de la cintura escapular y delbra!o, los fijadores de la escpula, los fle1ores laterales del tronco, los aductores y retractoresdel bra!o a nivel del hombro, y los fle1ores y pronadores del codo, la mu6eca y los dedos. #a

espasticidad del miembro inferior es ms pronunciada en los e1tensores de la cadera, la rodillay el tobillo, y en los supinadores del pie. #os dedos de los pies pueden estar en dorsifle1in,con el pie en plantifle1in, pero si se hace la dorsifle1in pasiva del pie, los dedos hacen laplantifle1in y ofrecen resistencia a la dorsifle1in. Este 2despla!amiento2 de la espasticidadtambi"n se observa en la mano. 4l&unos pacientes muestran una en"r&ica espasticidad fle1oradel codo y la mu6eca, con los dedos ms o menos en e1tensin. in embar&o, al e1tenderpasivamente el codo y la mu6eca, los dedos se fle1ionan y se resisten a la e1tensin.;uando se ensaye la resistencia espstica de los msculos para valorar la capacidad delpaciente para moverse, no basta con probar las e1tremidades articulacin por articulacin, unatras otra, sin tener en cuenta la posicin de las articulaciones pro1imales y de la cabe!a en elmomento de reali!ar la prueba. %or ejemplo, la resistencia a la e1tensin del codo puede ser&rande con el bra!o al costado del cuerpo, pero menos intensa cuando se lleva el bra!o haciaadelante hasta la hori!ontal a la altura del hombro. En realidad en esta posicin se puede

encontrar resistencia a la fle1in del codo. #a elevacin del bra!o puede ser imposible u ofrecermucha resistencia cuando el bra!o est en rotacin interna fle1ionando en el codo, mientrasque en rotacin e1terna con el codo e1tendido se consi&ue la elevacin, por lo &eneral conmenor resistencia. #a e1tensin del codo en ambas posiciones puede ser ms fcil volviendo lacara del paciente hacia el lado afectado, al e1tremo de que el codo puede e1tenderser&idamente, con &ran resistencia a la fle1in de "ste, como sucede al tratar de mover la manohacia la cara del paciente o hacia el v"rtice de la cabe!a. %uede haber &ran resistencia a lafle1in de la cadera y la rodilla cuando el paciente est en decbito dorsal, pero no tanta endecbito lateral con la pierna enferma arriba. Esto muestra lo variable que es el &rado ydistribucin de la espasticidad en los msculos individuales, se&n la posicin de las partespro1imales de la e1tremidad y se&n la posicin de la cabe!a. 'Influencia de la actividad reflejatnica.- #a espasticidad y su efecto sobre las modalidades de movimiento del paciente sedeterminan mejor probando la resistencia a las modalidades del movimiento que el paciente no

puede reali!ar, %or ejemplo, e1tensin de la pierna con el tobillo y los dedos de los pies endorsifle1in, fle1in de la rodilla con la cadera e1tendida, elevacin del bra!o con el codofle1ionado y el antebra!o en supinacin, o avance hori!ontal del bra!o con el codo fle1ionado ysupinado, y as sucesivamente.Fientras que en la etapa 2flccida2 la espasticidad es transitoria y slo evidenciable al aplicarun estiramiento en"r&ico y duradero, en la se&unda etapa encontramos una hipertonaconstante de los msculos. El bra!o y la mu6eca adoptan una postura permanente de fle1inbastante tpica, con rotacin interna y pronacin del bra!o y la mano, mientras que haye1tensin de la pierna, con plantifle1in e inversin del pie.i la espasticidad es moderada, el paciente puede que lo&re fle1ionar la e1tremidad inferior,pero nicamente en todas las articulaciones al mismo tiempo, haciendo un esfuer!o e1cesivopara tratar de superar la resistencia de los msculos e1tensores espsticos. ;uando e1tiendela pierna, no tiene control sobre las diversas etapas de e1tensin o fle1in, y no puede detener

el movimiento en nin&una etapa intermedia. %uede que consi&a hacer la dorsifle1in del piecuando fle1iona la pierna, pero no manteniendo en e1tensin la rodilla. Fuchas veces no puede


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efectuar la plantifle1in del pie si mantiene el miembro inferior fle1ionando en la cadera y larodilla. En decbito ventral, tiene dificultad para fle1ionar la rodilla manteniendo en e1tensin lacadera.#os movimientos del bra!o a nivel del hombro estn restrin&idos a una sola modalidad. ;uandointenta elevar el bra!o el paciente usa la totalidad del lado enfermo y muchas veces a duraspenas levanta la cintura escapular con li&era abduccin del bra!o de articulacin del hombro. El

codo permanece fle1ionado o hasta puede fle1ionarse ms. $o levanta el bra!o hacia adelantey no consi&ue e1tender ni supinar el codo, como tampoco mover la mu6eca y los dedos.;uando est sentado, se apoya ms en el lado sano que en el enfermo. El bra!o afectado esten fle1in, con la pierna espstica en mayor abduccin que la sana.%or lo &eneral en esta etapa el paciente puede mantenerse en pie, pero apoya casi todo elpeso en la pierna sana. $o puede hacer la bipedestacin sobre una peque6a base desustentacin. %or lo &eneral ha aprendido a caminar de manera anormal. %uede que manten&ala pierna enferma en e1tensin y en rotacin e1terna, despla!ndola hacia adelante levantandola totalidad del lado afectado. =ace la circunduccin de la pierna e1tendida y apoya el pie eneversin, de modo que lle&a primero al piso el taln. 7tros pacientes puede que fle1ionen lacadera y la rodilla en cierta medida cuando caminan8 usan menos la circunduccin, pero el pieest en plantifle1in e inversin, y puede que no lo&ren aplicar el taln en el piso. i laespasticidad es leve, aplican el taln despu"s que lle&aron al suelo los dedos. #a resistencia

espstica de los msculos de la pantorrilla hace que la dorsifle1in completa resulte imposibleal sostener el peso. En consecuencia, el paciente mantiene la cadera fle1ionada y rotada haciaatrs, lo cual hipere1tiende la rodilla. El esfuer!o de levantar la pierna enferma durante lamarcha, acenta la espasticidad fle1ora en el bra!o. Esto obedece a las reacciones asociadas,que son intensas en esta etapa de la espasticidad. El paciente usa su pierna enferma como2muleta r&ida2 para absorber el peso en la bipedestacin y en la marcha. El empleo constantede estas modalidades motoras anormales, acrecienta la espasticidad fle1ora en el bra!o y laespasticidad e1tensora en la e1tremidad inferior.

T94T4FIE$T7E$#4EK$:4ET4%4En esta etapa el tratamiento es la continuacin del de la primera. Fientras que en la primeraetapa se haca la e1tensin, rotacin e1terna, abduccin y elevacin de todo el bra!o, as comola fle1in de todo el miembro inferior, aqu se inicia un desdoblamiento ms avan!ado de las

modalidades totales, a los efectos de obtener una adaptacin ms apropiada de losmovimientos a las actividades funcionales.

Decbitos dorsa ! ateraEn los decbitos dorsal y lateral el bra!o no slo se eleva, sino que se lo fle1iona a nivel delcodo, de modo que la palma toque el v"rtice de la cabe!a. e practica la fle1in y e1tensinalterna del codo, manteniendo fijo el bra!o en posicin elevada 'fi&ura )3-. El mismomovimiento del codo se hace con el bra!o elevado y mantenido hori!ontalmente haciaadelante, el antebra!o en supinacin y la palma de la mano mirando al cuerpo. Esta habilidadpara fijar el bra!o elevado a distintas alturas moviendo el codo en forma independiente, serequiere para vestirse, para alimentarse, para peinarse y para otras actividades 'fi&ura )-. 7traposicin destinada a inhibir la modalidad de retraccin y depresin en el hombro consiste enfle1ionar el bra!o afectado a trav"s del pecho, con la palma de la mano apoyada en el hombro

opuesto. %rimero el paciente tiene que aprender a permanecer en esta posicin sin ayuda, ydespu"s a levantar el codo hasta la hori!ontal o por encima de ella. %uede que esto le seadifcil y que hasta lle&ue a e1perimentar cierto dolor en el hombro. #a contraccin espstica delos msculos que llevan la cintura escapular hacia atrs, impide que la escpula se desplacehacia adelante. %or lo tanto, el >inesilo&o tiene que movili!ar la cintura escapular en estaposicin. %ara ello aplica una mano sobre la escpula, tomando su borde medial ytraccionndolo para alejarlo de la columna vertebral todo lo posible. :e este modo el hombrodel paciente se despla!a hacia adelante y el tronco rota como para volverse hacia el ladoopuesto. ;uando la resistencia a esta posicin ha cesado, se vuelve a mover lentamente elhombro del paciente de nuevo hacia atrs. Este movimiento hacia atrs debe iniciarse desde elborde inferior de la pared torcica. El >inesilo&o aplica li&era presin sobre las costillasinferiores mientras mantiene el hombro avan!ado8 por ltimo, mueve el hombro hacia atrs demodo que el paciente quede en decbito dorsal, pero no le permite presionar con el hombro

hacia atrs.El paciente puede practicar movimientos activos de la cintura escapular y del bra!o hacia


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adelante y atrs, mientras el >inesilo&o le sostiene el bra!o como se muestra en la fi&ura B.;uando lo&ra mantener el codo en e1tensin, el >inesilo&o ofrece resistencia, al principioescasa y despu"s ms &rande, cuando el paciente trata de llevar el hombro y el bra!o haciaadelante. El mismo movimiento puede practicarse hacia arriba, manteniendo el bra!o delpaciente dia&onalmente en elevacin.#os movimientos de la e1tremidad inferior se practican sobre la base de los si&uientes

principios. #a marcha normal requiere mucha actividad independiente de parte de lasarticulaciones de la pierna. El paciente tiene que aprender a mantener el miembro inferiorfle1ionado en la cadera mientras e1tiende la rodilla. Esta modalidad es esencial para dar elpaso hacia adelante en la marcha, y se practica en decbito dorsal o lateral. 4dems, tiene queaprender a mantener la cadera e1tendida mientras fle1iona la rodilla. Esta es una modalidadimportante para levantar el pie del suelo cuando se inicia el paso. e puede preparar estemovimiento en decbito ventral o lateral, o bien en decbito dorsal con la pierna fle1ionadasobre el borde de la cama 'fi&uras )+ y )-.En esta etapa es muy difcil obtener la dorsi y plantifle1in alterna del tobillo, con independenciade la posicin o movimiento de la rodilla y la cadera. %or lo &eneral, la dorsifle1in es imposiblecon la pierna en e1tensin o cuando se la est e1tendiendo, y la plantifle1in muchas veces esimposible manteniendo la pierna fle1ionada o cuando se la est fle1ionando. in embar&o,estando en decbito dorsal con la pierna mantenida en semifle1in y el pie apoyado en el

soporte, puede que el paciente consi&a mover el tobillo solo. El >inesilo&o puede ayudarlo aestimular la dorsifle1in del pie en esta posicin masajeando con los pulpejos de sus dedos lapiel de la superficie e1terna del dorso del pie, inmediatamente debajo del tobillo o debajo de losdedos, pero no debajo del dedo pul&ar.El soporte del peso sin espasticidad e1tensora, es decir, con el pie en dorsifle1in y la rodilla endiversos &rados de semifle1in, es una modalidad importante que prepara al paciente paraincorporarse y sentarse, para subir y bajar escaleras, y para el equilibrio normal en labipedestacin y la marcha. %ara todas estas actividades es esencial poseer movilidad en lapierna mientras se sostiene el peso. Esto se prepara estando en decbito dorsal con laspiernas fle1ionadas y ambos pies firmemente apoyados en el soporte. El paciente levantaentonces, su pelvis para que deje de estar en contacto con su apoyo, de modo que el ladoenfermo quede tan alto como el sano. Tendr que aprender a mantener esta posicin y a hacerla aduccin y abduccin de los msculos manteniendo la pelvis elevada. Fs adelante, a partir

de esta posicin se lo inducir a levantar cualquiera de los pies del soporte sin dejar descenderlas caderas. Esta modalidad tambi"n se emplea para iniciar la rotacin en decbito hacia ellado sano, empujando el pie del lado afectado contra el soporte, e1tendiendo la caderamientras la rodilla permanece fle1ionada y rodando as sobre el costado. %uede que el>inesilo&o deba mantenerle deprimido el pie cuando el paciente inicia el movimiento.

Rotaci"n desde e decbito dorsa #acia e decbito atera ! $entra4l paciente le resulta mucho ms fcil volverse hacia el lado enfermo que hacia el lado sano,porque as puede usar el bra!o y la pierna de la mitad sana. 4 los efectos de activar al ladoenfermo, se lo induce a volverse hacia el lado sano. El movimiento se inicia pasando ene1tensin el bra!o a trav"s del cuerpo, llevando bien adelante el hombro y haciendo que eltronco si&a el movimiento, o bien pasando la pierna enferma fle1ionada a trav"s de la sana. Elmovimiento se inicia en la pelvis y la cadera, y se si&ue en el tronco y el hombro. #a rotacin

entre el tra1 y la pelvis es un ras&o importante de esta modalidad.:esde el decbito lateral se debe ayudar al paciente, si es necesario, a volverse hacia eldecbito ventral, sostenido en sus antebra!os. En esta posicin la columna dorsal, que suelemantenerse r&idamente en fle1in, se e1tiende y se movili!a. El peso debe distribuirse enpartes i&uales en ambos bra!os. El antebra!o del lado enfermo no se debe volver haciaadentro, sino que tiene que estar orientado directamente al frente, con la mu6eca y los dedose1tendidos y el pul&ar en abduccin. En esta posicin se practica el despla!amiento del pesodel tronco, pasndolo todo lo posible hacia ambos lados, en particular hacia el lado afectado'fi&ura )G-. #os hombros deben mantenerse bien atrs, sujetos por el >inesilo&o. :e estemodo se obtienen las reacciones de sost"n y de equilibrio en el bra!o afectado, y se movili!a lacintura escapular.%ara contrarrestar la espasticidad e1tensora en la e1tremidad inferior enferma cuando elpaciente est en decbito ventral, se debe mantener la rodilla en fle1in mientras la cadera

permanece e1tendida. e debe inducir el mantenimiento activo de la rodilla en fle1in, sinfle1ionar la cadera 'fi&ura )-. i la espasticidad e1tensora es demasiado &rande como para


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que el paciente ha&a esto, mediante la fle1in pasiva completa de la rodilla, con hipere1tensinde la cadera, se contribuye a reducir la espasticidad e1tensora. Inmediatamente despu"s deesta maniobra, el paciente tiene oportunidad de mantener activamente la posicin hasta que laespasticidad e1tensora vuelve a aumentar. Fediante la inhibicin reiterada se&uida por elsost"n activo, el paciente podr mantener la rodilla fle1ionada durante perodos msprolon&ados con mayor facilidad. :espu"s se le indica que manten&a la rodilla en diversos

&rados de fle1in. Esto se hace cada ve! ms difcil cuanto ms se lleve la pierna hacia lae1tensin completa. iempre que la espasticidad e1tensora impida el sost"n activo, se vuelve afle1ionar la pierna en forma pasiva. :e este modo se obtiene poco a poco la capacidad parafle1ionar la rodilla manteniendo a la cadera en e1tensin.

ArrodiarseEl tratamiento para arrodillarse es importante para preparar al paciente para sostener el pesocon la pierna enferma sin recurrir a la siner&ia e1tensora total. Tambi"n es importante paraemplear el bra!o y la mano en e1tensin con fines de apoyo y equilibrio. e ense6a al pacientea sostenerse con las manos y las rodillas, fle1ionando la pierna enferma en primer t"rmino ydepositando inmediatamente su peso en ella antes de fle1ionar la pierna sana. i es necesario,se sostiene el bra!o enfermo y se mantiene el codo en e1tensin, colocando la mano de planosobre el sost"n con los dedos e1tendidos y el pul&ar en abduccin.

El peso del cuerpo tiene que incidir bien sobre el bra!o y la pierna de lado enfermo. :espu"sse hace que el paciente se balancee hacia adelante y atrs y de lado a lado, con el fin deobtener reacciones de movilidad y equilibrio 'fi&ura )*-. %osteriormente se levanta el bra!o ' lapierna enferma y el paciente debe sostener su peso principalmente sobre el lado afectado.:esde la posicin de rodillas en las cuatro e1tremidades, se indica al paciente que eleve lacabe!a y el tronco de modo que slo quede apoyado en las rodillas. En esta posicin por lo&eneral es difcil con se&uir la e1tensin completa de las caderas, en particular del ladoenfermo. 4dems hay mucha tendencia a apoyarse menos en la pierna enferma que en lasana. ;on el objeto de contribuir a la e1tensin de las caderas, primero se elevan los bra!osdel paciente en rotacin e1terna y despu"s se le colocan las manos en los hombros del>inesilo&o que est delante de "l. :esde esta posicin se hacen descender los bra!os delpaciente en rotacin e1terna, con los codos e1tendidos, y se los deja a los costados del cuerpo'fi&ura BH-. e practica a continuacin el despla!amiento del peso de lado a lado, mientras el

terapeuta mueve el cuerpo del paciente todo lo lejos que pueda hacia el lado afectado, paraobtener mayor &ravitacin del peso sobre ese lado y para fomentar las reacciones de equilibrioen el miembro inferior enfermo. Este es un buen preparativo para la bipedestacin y la marcha.

SentarseEl acto de sentarse se debe practicar con un taburete o con una silla de respaldo recto. ecoloca la pierna enferma fle1ionada a nivel de la cadera y la rodilla, hasta un n&ulo de *H&rados, o menos si es posible. e hace la dorsifle1in del pie, manteniendo el taln en el suelo.#a pierna afectada suele estar ms abducida que la sana, cosa que se debe corre&ir. #ascaderas tienen que estar bien fle1ionadas y la columna en e1tensin. El peso del cuerpo debedescansar bien sobre la cadera del lado enfermo. %or lo &eneral hay mucha presin de laporcin anterior del pie contra el suelo, con plantifle1in de los dedos, y "stos presionan sobreel suelo. Esto se debe contrarrestar haciendo la dorsifle1in de los dedos mientras se levanta la

parte anterior del pie. El taln tiene que mantenerse firmemente apoyado en el piso y se puedea&re&ar presin hacia abajo en la rodilla, para impartir al paciente la sensacin de que sostienepeso con el taln en el suelo. #a estimulacin sensorial mediante rpidos y breves movimientosde masaje en la cara plantar de los dedos, puede producir la dorsifle1in activa de los dedos'fi&ura B)-. %osteriormente el fisioterapeuta puede levantar y empujar hacia abajo la pierna enforma alternada, como pisoteando en el piso, manteniendo el pie y los dedos en dorsifle1in, demodo que el taln presione en el piso. e pide entonces al paciente que prosi&a estemovimiento de modo activo. Este es un preparativo til para aplicar el pie en el suelo durante lamarcha, sin espasticidad e1tensora.El bra!o y la mano del lado enfermo se e1tienden y se usan para apoyarse 'fi&ura ))-. Esto noslo es importante para contrarrestar la espasticidad fle1ora, sino tambi"n para preparar alpaciente para que se proteja de las cadas e1tendiendo el bra!o y la mano. #a espasticidadfle1ora del bra!o se controla mejor colocando el bra!o e1tendido y en rotacin e1terna,

dia&onalmente detrs del cuerpo del paciente. #a cintura escapular debe sostenerse bien atrs,de modo que el paciente se siente er&uido y se incline un poco hacia adelante a nivel de las


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caderas. #a mano afectada se coloca de plano sobre el sost"n, con el pul&ar en abduccin ylos dems dedos e1tendidos. Es necesario colocar ambos bra!os en esta posicin paramantener nivelada la cintura escapular. :espu"s se pide al paciente que pase todo el peso quepueda hacia el bra!o enfermo, manteniendo el codo en e1tensin y elevando la cinturaescapular, para elon&ar as la totalidad del lado enfermo. :espu"s se lleva el bra!o poco apoco ms hacia adelante, hasta que el paciente est en condiciones de apoyarse en el bra!o y

la mano del lado enfermo, que tiene junto al costado del cuerpo 'fi&ura BB-. En esta posicinpueden a&re&arse la fle1in activa y la e1tensin delcodo, con la cintura escapular levantada y la mano fija en e1tensin, reali!ando losmovimientos en forma alterna. :espu"s se dice al paciente que emplee la mano sana paradiversos movimientos mientras se sostiene con el bra!o enfermo, manteniendo el codo y lamano en e1tensin. Esta es una buena manera de prevenir las reacciones concomitantes queincrementan la espasticidad fle1ora en el bra!o enfermo cuando se usa la mano sana. Estotambi"n puede hacerse tratando el bra!o afectado, modificando su posicin y movi"ndolo entodas direcciones, menos en su modalidad usual de fle1in, mientras el paciente emplea lamano sana, por ejemplo, para ponerse los calcetines y los !apatos, para abotonarse odesabotonarse, o para otras actividades.;uando el paciente puede mantener el codo en e1tensin sin ayuda, el >inesilo&o le sostienela mano y la mu6eca e1tendidos, y, abduciendo el bra!o y retirndole el apoyo, reali!a

peque6os movimientos alternos de traccin y pulsin en contra de la mano del paciente,mientras le mueve el bra!o en direcciones distintas. :e este modo se estimula la e1tensindefensiva del bra!o frente a las cadas y tambi"n se movili!a la cintura escapular.Entonces se pueden practicar movimientos hacia adelante y elevacin del bra!o e1tendido'fi&ura B3-. Esto se si&ue con fle1in y e1tensin del codo, manteniendo el antebra!o ensupinacin, con el bra!o sostenido a la altura del hombro. Estos ltimos movimientos sedescribieron arriba cuando se hicieron en decbito dorsal y lateral, tocando con la mano elv"rtice de la cabe!a, la cara, el hombro del lado contrario, etc. 'fi&uras, )3, ) y )0-.#os movimientos de la mano y los dedos dependen en &ran medida del estado de espasticidadde las partes pro1imales de la e1tremidad. %or ejemplo, la mu6eca y los dedos tienenespasticidad en fle1in, y el paciente no puede alcan!ar ni asir un objeto mientras manten&a lacintura escapular deprimida, el bra!o retrado y el codo fle1ionado en pronacin. %or estemotivo, los movimientos voluntarios de la mu6eca y los dedos slo deben practicarse cuando

se ha controlado la espasticidad, o sea mientras el tono muscular sea normal en cualquiera delas modalidades inhibidoras de los reflejos que se describieron anteriormente. #a e1tensinactiva de la mu6eca y los dedos se obtiene con mayor facilidad estando en decbito dorsal conel bra!o en elevacin, y despu"s permaneciendo sentado con el bra!o elevado dia&onalmentehacia adelante o sobre la hori!ontal. #a abduccin de los dedos y del pul&ar se facilita por lasupinacin del bra!o en e1tensin. #a estimulacin sensorial masajeando o aplicando unos&olpecitos en los e1tensores de la mu6eca y los dedos, en el lado radial del antebra!o, muchasveces resulta de utilidad '/runnstrom, )*0+-. #a fle1in y e1tensin voluntaria alterna de losdedos, con el bra!o en una posicin que inhiba la espasticidad fle1ora, torna ms difcil lafle1in de los dedos pero impide la contraccin tnica de los msculos fle1ores y, por lo tanto,la fle1in puede se&uirse de e1tensin activa.

Le$antarse desde a posici"n de sentado

El paciente slo puede hacer descansar su peso en la pierna enferma si "sta se halla en r&idae1tensin. u dificultad para ponerse de pie radica en sostener el peso sobre la piernafle1ionada mientras la va e1tendiendo &radualmente. Es esencial que aprenda a apoyar todo supeso manteniendo con la pierna diversas posiciones de fle1in. in esta habilidad, apoyartodo su peso en la pierna sana cuando se levante o se siente, y no podr subir ni descenderpor las escaleras de manera normal.Fientras practica el acto de incorporarse, el paciente debe apoyar su peso todo lo posible en lapierna enferma. El pie de la pierna sana tiene que estar bastante adelante del pie del ladoenfermo para evitar que esa pierna absorba la totalidad o la mayor parte del peso. emantienen los bra!os e1tendidos del paciente hacia adelante y arriba, con las manos apoyadasen los hombros del >inesilo&o, que est delante de "l 'fi&ura )B-. e induce al paciente ainclinarse bien hacia adelante a nivel de la cadera, para que empiece a aplicar peso en suspiernas antes de comen!ar a levantarse. :espu"s el >inesilo&o aplica una mano justo por

encima de la rodilla del paciente, y empuja hacia abajo para a&re&ar peso mientras tracciona larodilla hacia adelante para evitar la e1tensin sbita y el despla!amiento del peso hacia atrs,


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cuando se invita al paciente a levantarse 'fi&ura B-. :e esta manera se lo&ra que el pacientese apoye en la pierna enferma cuando "sta todava se halla en fle1in, y mientras e1tiende lasrodillas y las caderas se mantiene la dorsifle1in del pie. El acto de sentarse se practica a lainversa. e ajusta la altura de la silla, comen!ando con una bastante alta, y despu"s se usansillas pro&resivamente ms bajas porque el soporte del peso se torna ms difcil a medida quese requiere mayor fle1in. El sentarse en un banquillo muy bajo, se&uido por el sostenimiento

del peso en cuclillas, es muy til para reducir la espasticidad e1tensora de la pierna.

Posici"n ! de pie ! %arc#a#as diversas fases de la marcha se preparan con el paciente de pie. 4qu se plantean dosproblemas principales5

a) la falta de reacciones de equilibrio en la pierna afectada durante el despla!amiento delpeso, y

b- el dar el paso hacia adelante con la pierna enferma sin hacer la circunduccin, o sea sintraccionar la pelvis de ese lado.En lo referente a5 a-, el paciente mantiene la pierna en r&ida e1tensin y presiona en el pisocon la porcin anterior del pie y los dedos, lo cual impide la dorsifle1in a nivel del tobillo y eldespla!amiento del peso hacia adelante, sobre el pie enfermo. %ara mantener el taln encontacto con el piso a pesar de la dorsifle1in insuficiente, el paciente hipere1tiende la rodilla y

rota la cadera un poco hacia atrs. #a pierna permanece inmvil y, por lo tanto, carece desuficiente equilibrio para apoyarse en ella sin peli&ro cuando levanta la pierna sana para dar elpaso. 4unque est" de pie sobre ambos pies, tiene miedo d" despla!ar el peso delcuerpo desde la pierna sana hacia la enferma. Fuchas veces no permnece de pie con los dospies juntos porque en esta posicin no puede compensar con la pierna sana la falta dereacciones de equilibrio en el lado enfermo. %or lo tanto, el tratamiento debera posibilitar elsostenimiento del peso sobre una pierna y un pie mviles. El despla!miento del peso hacia ellado enfermo se debe practicar primero con los pies juntos y despu"s con un pie delante delotro 'posicin de descanse-. :espu"s de haberse incorporado, el peso del cuerpo tiene quedescansar principalmente sobre la pierna afectada. %or lo &eneral el paciente teme caersehacia el lado afectado y, por lo tanto, lo ms conveniente es que el >inesilo&o se coloque deese lado. El terapeuta sostiene bra!o e1tendido del paciente junto a su cuerpo, tomndolo de lamu6eca y la mano. :espu"s le indica que desplace el peso de lado a lado, o sea hacia y desde

la pierna afectada 'fi&uras B0 y B+-. Fs adelante, cuando su equilibrio ha mejorado, se leindica que est" de y con los pies juntos. En esta posicin tendra que aprender a mover lascaderas y las rodillas, a rotar el tronco y a hacer oscilar los bra!os sin perder el equilibrio.4 continuacin se practica el traslado del peso hacia adelante y atrs. El paciente comien!a depie sobre la pierna enferma, con la cadera bien despla!ada hacia adelante y el taln en elsuelo. :espu"s se le indica que d" un paso con la pierna sana hacia adelante y atrs, pasandoel peso del cuerpo sobre el pie que permanece inmvil. =ay que evitar la abduccin e1cesivade la pierna sana, y la base de sus tentacin tiene que ser tan an&osta como en la marchanormal. El taln de la pierna enferma tiene que permanecer en el piso, aunque se d" un pasohacia adelante bastante &rande. 4l dar el paso atrs, hay que fomentar la dorsifle1in del tobilloy los dedos del lado enfermo 'fi&ura B-.;on referencia a5 b-, el paciente tiene que aprender a fle1ionar la rodilla sin levantar la cadera.Esta modalidad ya se ha preparado en el decbito ventral, cuando el paciente fle1iona la rodilla

manteniendo e1tendida la cadera 'fi&ura )-. 4l practicar este movimiento estando de pie, el>inesilo&o se coloca detrs del paciente para estabili!ar y sostener el hombro del lado sanohacia atrs. 4l mismo tiempo levanta el pie enfermo del paciente, fle1ionando su rodilla ye1tendiendo su cadera 'fi&ura BG-. e invita al paciente a que manten&a a la rodilla activamenteen esta posicin y a que despu"s ha&a descender el pie poco a poco, controlando elmovimiento mediante la atenuacin &radual de la contraccin de los msculos de la corva. Elpaciente no debe poner r&ida la rodilla cuando el pie lle&a al suelo, porque de lo contrario serimposible la fle1in activa de la rodilla. :esde esta posicin 'que se muestra en la fi&ura BG- elpaciente da un paso hacia adelante. ;uando mueve la pierna hacia adelante no debe levantarla cadera y el >inesilo&o tendr que mantener deprimida la pelvis del lado enfermo. Estofacilitar la fle1in de la rodilla y la dorsifle1in del tobillo, y se evitar la circunduccin delmiembro inferior. %or lo &eneral en esta etapa del tratamiento es imposible que el pacienteaplique primero el taln en el suelo, y hay que conformarse si coloca toda la planta en el suelo

al mismo tiempo. %ara esto es til dar pisotones. 4dems ayuda a hacer el traslado del pesohacia la pierna enferma estando el taln en el suelo. e indica que el paciente se lance hacia


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adelante, pasando todo el peso de su cuerpo sobre la pierna enferma. El pie est endorsifle1in y la rodilla se mantiene mvil con un li&ero &rado de fle1in 'fi&ura B*-.%ara dar un paso atrs con la pierna enferma, el paciente tiene que aprender a fle1ionar larodilla con la cadera e1tendida. %or lo &eneral levanta la cadera para no tener que fle1ionar larodilla. #o mismo que en el paso adelante, por lo tanto, el >inesilo&o mantiene deprimida lacadera del lado afectado mientras el paciente da el paso. 4penas toca el suelo, tiene que

aplicar peso sobre esa pierna, colocando &radualmente el taln en el piso. Es importante quemanten&a la cadera del lado enfermo bien hacia adelante, en e1tensin. :e este modo se evitala hipere1tensin de la rodilla y se confiere una dorsifle1in completa al tobillo. En esta posicinel paciente tambi"n puede practicar la fle1in y e1tensin alternas de la rodilla.#a marcha hacia atrs y adelante debe practicarse en forma alterna, porque la marcha haciaatrs ayuda a caminar hacia adelante. #a modalidad de la fle1in de la rodilla haciendo que laplanta del pie se desprenda del piso rotando, es un componente primordial del levantamientode la pierna hacia adelante. #a modalidad de la dorsifle1in completa del tobillo mientras lapierna enferma queda atrs, es la misma que la requerida para trasladar el peso hacia adelantesobre el pie enfermo.En la marcha, el paciente tiende a mantener la totalidad del lado enfermo un poco hacia atrs.%arece como si lo arrastrase con el ladosano. $o hace la rotacin da la cintura escapular ni hace oscilar los bra!os. e obtiene una

modalidad de marcha ms normal empleando la rotacin del tronco de la si&uiente manera. El>inesilo&o se coloca delante del paciente, sosteni"ndolo de ambas manos. 4 medida que elpaciente da el paso con el pie derecho, di&amos, el >inesilo&o hace oscilar sus dos bra!os endia&onal hacia la derecha, con el bra!o i!quierdo adelante y el derecho un poco hacia atrs,haciendo rotar la cintura escapular del paciente. 4 medida que el paciente transfiere su pesohacia adelante sobre la pierna derecha y da el paso adelante con la i!quierda, el >inesilo&oinvierte el movimiento de los bra!os. #a oscilacin rtmica de los bra!os y la rotacin deltronco, contribuyen a desarrollar una modalidad de marcha bilateral normal. El movimiento delos bra!os tiene que estar bien sincroni!ado de modo que coincida con los pasos del paciente.Temple Lay demostr esta maniobra, a la que denomina 2marcha de marinero2, en una de suspelculas cinemato&rficas.

ETAPA DE REC&PERACI'N RELATI(A

4l&unos pacientes se recuperan tanto que lle&an a emplear la mano bastante bien y su marchaes casi normal. En esta etapa la espasticidad siempre es leve. in embar&o, ciertos peque6osmovimientos locali!ados del codo, la mu6eca y los dedos, as como de la rodilla, el tobillo y losdedos, no se pueden reali!ar. #as e1tremidades todava se mueven demasiado en conjunto, yfaltan los movimientos intrnsecos. %or lo tanto, el tratamiento est orientado hacia laobtencin de movimientos todava ms locali!ados, ms finos y ms aislados. %ara ello lasmodalidades inhibidoras de los reflejos se desdoblan en mayor medida an. El fisioterapeutaimpide los movimientos en las articulaciones vecinas cuando el paciente mueve su mu6eca osus dedos. Estos movimientos deberan emanciparse de la posicin del bra!o a nivel delhombro o del codo. El paciente tendr que aprender a abrir y cerrar los dedos, a oponer elpul&ar con los dems dedos manteniendo el bra!o elevado, abducido hori!ontalmente,fle1ionado hacia adelante o col&ando al costado del cuerpo. Tendra que poder hacer esto conel codo fle1ionado o e1tendido, en pronacin o en supinacin. #a dorsifle1in y plantifle1in

del tobillo y los dedos del pie deberan emanciparse de la posicin de la pierna. %or ejemplo,los movimientos independientes del pie se practican en decbito dorsal, con la pierna afectadafle1ionada y el pie levantado con respecto a su apoyo, o con la pierna en m1ima e1tensin.Estando en decbito dorsal con la rodilla fle1ionada, practicar la fle1in y e1tensin del tobilloy los dedos del pie, lo que tambi"n se puede hacer estando sentado con la pierna afectadaca!ada sobre la sana, lo mismo que cuando nos ponemos las medias los !apatos.#a dorsifle1in del tobillo y de los dedos del pie estando de pie no slo es importante paramantener el equilibrio, sino que sin esta habilidad no se puede marchar aplicando el pesodesde el taln hacia los dedos en puntillas. Esta modalidad se facilita moviendoinesperadamente el cuerpo del paciente hacia atrs, para provocar la contraccin defensiva delos fle1ores del tobillo y de los dedos con el fin de impedir la cada hacia atrs. %ara practicaresto, el >inesilo&o se coloca detrs del paciente y lo mueve de pronto hacia atrs,sosteniendolo de las caderas. Esto tambi"n se puede hacer con el pie del lado afectado situado

delante del pie del lado sano. :e este modo el pie hace la dorsifle1in mientras la rodilla esten e1tensin, modalidad que es necesaria para marchar despla!ando el peso desde el taln


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hacia los dedos.;uando se intente hacer equilibrio sobre una pierna, es esencial contar con la movilidad de larodilla, el pie y los dedos. El equilibrio sobre la pierna sana slo se practica de la si&uientemanera5 el >inesilo&o se coloca detrs del paciente, ofreciendo li&ero apoyo en la pelvis ymovi"ndola en todas direcciones, en especial de costado y hacia atrs, sobre el pie que apoya.:e este modo se favorecen los movimientos intrnsecos normales de la rodilla, el tobillo y los

dedos del pie.7tra manera de practicar los movimientos activos del pie y los dedos mientras se sostienepeso, es hacer que el paciente permane!ca de pie con los pies juntos. :espu"s transfiere supeso a los talones, levantando la porcin anterior de los pies y los dedos, y rota los pies sobreellos manteniendo en dorsifle1in los tobillos y los dedos, y llevando los pies a la derecha.:espu"s levanta los talones y rota sobre los dedos, llevando sus talones hacia la derecha.9epitiendo estos movimientos se despla!a lateralmente con los pies juntos. Esto mismo sepractica despu"s hacia la i!quierda. #os movimientos que se acabande describir para ambos pies estando de pie y soportando peso, el paciente tambi"n los puedepracticar permaneciendo en un solo pie, el pie enfermo. :e este modo se prepara paramantener el equilibrio cuando est" de pie sobre la pierna enferma.#as modalidades de movimiento del bra!o y la mano todava pueden presentar predominio dela fle1in, con pronacin del antebra!o y desviacin cubital en la mu6eca. %or lo tanto, todos

los movimiento que e1i&en fle1in del bra!o y la mano, con pronacin, son bastante fciles parael paciente, mientras que los movimientos que e1i&en supinacin, e1tensin y abduccin delpul&ar y los dems dedos, con desviacin radial de la mu6eca, le resultan ms difciles. Knpaciente bien puede ser capa! de alcan!ar y asir una cuchara, pero puede que tropiece condificultad para llevrsela a la boca en supinacin. i lo intenta, los dedos se abren y pierde laprensin. Esto se debe a que no puede disociar la modalidad primitiva de fle1in y pronacin,sino que slo obtiene una prensin firme en pronacin, porque al hacer la supinacin los dedosse abren y el pul&ar entra en abduccin. #a prensin firme, cualquiera sea la posicin delbra!o, se obtiene haciendo que el paciente tome un e1tremo de una toalla que pasa por lapalma de la mano, dejndola entre el pul&ar y el ndice8 el >inesilo&o toma el otro e1tremo dela toalla, tracciona de ella y a&ita el bra!o del paciente en todas direcciones. El paciente notiene que perder la prensin, cualquiera sea el movimiento. El bra!o no slo se mueve a niveldel hombro, sino que tambi"n se mueve el codo, como, por ejemplo cuando el paciente se lleva

la mano hacia la cara o el cuerpo. El mismo procedimiento puede adoptarse ms adelante, demodo que el paciente sosten&a la toalla entre el pul&ar y los pulpejos de los dems dedossolamente. Esto lo prepara para la oposicin del pul&ar con lo dems dedos, y para asir ymantener la prensin de objetos peque6os#a si&uiente observacin en una paciente revela la importancia que tiene la disociacin de lasmodalidades primitivas. #a paciente empleaba la mano bastante bien para la mayora de lasactividades, pero se quejaba de que no poda sostener el ci&arrillo entre los dedos de la manoafectada. En el e1amen se comprob que no aduca los dedos en e1tensin, como se requierepara sostener el ci&arrillo, sino que slo empleaba la modalidad primitiva de la fle1in conaduccin de los dedos, y cuando estaban e1tendidos los abduca.#a dificultad para soltar un objeto es aun mayor que para asirlo ;iertas posiciones favorecen lamodalidad de soltar. %or ejemplo, se puede practicar en forma alterna el acto de prender ysoltar manteniendo el bra!o del paciente en e1tensin detrs de su cuerpo, sea en rotacin

interna o e1terna 'fi&uras 3H y 3)-. i se lo&ra soltar la prensin en esta posicin, se practicaesto en todas las dems posiciones que se requieran para las actividades cotidianas.#as su&estiones que acabamos de formular para el tratamiento del paciente hemipl"jico sonslo un bosquejo. #a manera de proceder con el paciente no se puede describir con mayordetalle porque el >inesilo&o tendr que desarrollar su propia t"cnica y ajustar continuamentesu manejo del paciente de acuerdo con las reacciones de "ste. Tendr que a&uardar larespuesta del paciente al colocarlo en una posicin o al moverlo, y su si&uiente pasoterap"utico depender de lo que considere u observe. Inhibiendo las reacciones anormales yfacilitando reacciones ms normales siempre que pueda, el paciente poco a poco iradquiriendo ms respuestas motoras al manejo que le ha&a. ;on el tiempo aprender adesarrollar las mismas modalidades de movimiento en forma activa y sin ayuda.7tras t"cnicas, como las de la facilitacin propioceptiva descritas por abat ')*03- y nott yMoss ')*0+-, as como las de /runnstrom y las t"cnicas especficas de estimulacin sensorial

descritas por 9ood, pueden resultar de utilidad en ciertas etapas del tratamiento.

Terapia Del Hemiplejico 1

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