Octubre 2012

Terapia de Movimiento Inducido por Restricción para el Miembro Superior en Niños con Parálisis Cerebral Hemipléjica: 2 Casos Clínicos

Msc. FT Nicole M. Falcone & MAOTR Esmeralda VázquezPrograma de Rehabilitación PediHabilidadCentro De Rehabilitación IntegralHospital José María Velasco Ibarra, Tena, Ecuador

El niño con parálisis cerebral hemipléjica desarrolla estrategias compensatorias para desempeñar las actividades de la vida diaria utilizando el miembro superior no afectado con resultados exitosos variables, y en general la extremidad afectada no se utiliza. La terapia de movimiento inducido por restricción pretende utilizar la restricción de la extremidad no afectada durante el periodo de tratamiento intensivo para enfocarse en el uso de la extremidad afectada en la realización de actividades terapéuticas.

La parálisis cerebral hemipléjica representa unos 15%-36% de la parálisis cerebral congénita en varios países del mundo. Estos números aumentan en los casos de parálisis cerebral adquirida.

Antecedentes:La terapia de movimiento inducido por restricción (TMIR), la TMIR modificada y el uso forzado están surgiendo como enfoques del tratamiento para los niños con parálisis cerebral hemipléjica. Taub define las tres opciones clínicas:

• Terapia de movimiento inducido por restricción: se aplica restricción de la extremidad superior afectada y se proporciona terapia durante más de tres horas por día (práctica concentrada)durante al menos dos semanas consecutivas.

• Terapia de movimiento inducido por restricción modificada: se aplica restricción de la extremidad superior no afectada y se proporciona terapia durante menos de tres horas por día a laextremidad afectada.

• Uso forzado: se aplica restricción de la extremidad superior no afectada, pero no se proporciona tratamiento adicional de la extremidad superior afectada.

La TMIR ha sido utilizada primero en adultos con ACV, TCE y disfonía, y luego modificada para el uso en niños con parálisis cerebral hemipléjica. A pesar de la aparente diferencia de etiología – la inutilización adquirida en adultos versusla restricción del desarrollo (congénita) en niños– se considera los mecanismos de la intervención iguales en ambos casos: la reorganización cortical y superando el fenómeno de no usar el miembro afectado resultado del tratamiento. En ambos casos los pacientes aprenden a no usar el miembro afectado.

La literatura científica comprueba que el tratamiento solo con restricción del miembro no afectado produce menos resultados, mientras el tratamiento con restricción combinado conterapia frecuencia intensiva tanto como terapia con frecuencia intensiva producen los mejores resultados. Es decir que el factor terapéutico más importante en el tratamiento de hemiplejia es el efecto de la terapia concentrada sobre un periodo de semanas consecutivas. La restricción del miembro no afectado puede ser considerada unaherramienta terapéutica.

El protocolo de Taub modificado considera que la extremidad no afectada debe estar restringida durante el 90% del tiempo por un periodo de 2-3 semanas mientras se realiza 3

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horas diarias de terapia de modificación. Los componentes fundamentales del programa de TMIR incluida la restricción y práctica concentrada se dirigen a corregir la inhibiciónconductual del movimiento en la extremidad afectada. Tradicionalmente el tratamiento se realiza por terapia ocupacional.

Protocolo de TMIR modificada:

• Evaluar la presencia de espasticidad, contracturas o limitaciones articulares, y valoración funcional, deficiencias sensoriales

• Se coloca un yeso de fibra de vidrio en el miembro superior menos afectado desde el aspecto superior del brazo hasta los dedos, a manera bivalva para poder monitorear la integridad de la piel y permitir movimiento.

• Desde el segundo día comienza el tratamiento terapéutica de modificación por 3 horas diarias por un periodo de 3 semanas. (terapia ocupacional, fisioterapia o auxiliares).

El tratamiento de modificación incluye la participación en actividades funcionales en una manera que resulta en retroalimentación inmediata, frecuente y repetitiva (verbal, juguetes, comida). Destrezas como agarre, alcanzar juguetes, manipulación, sostener objetos tanto como actividades de la vida diaria como vestirse, alimentarse, actividades de aseo personal fueron realizadas durante la terapia, con la participación de los padres de familia para asegurar el seguimiento de las actividades en el domicilio.

ObjetivoEvaluar la efectividad de la TMIR modificada en el tratamiento del miembro superior afectado en 2 niños con parálisis cerebral hemipléjica. Sus brazos no afectados fueron enyesados por un periodo de 3 semanas durante el cual participaron en 3 horas de terapia diarias.

Intervención de 2 CasosDos niños con parálisis cerebral hemipléjica de 4 y 5 años fueron seleccionados para participar en el tratamiento de TMIR modificada por la voluntaria terapista ocupacional Esmeralda Vázquez de los EEUU en el Centro de Rehabilitación Integral del Hospital José María Velasco Ibarra de Tena, Provincia de Napo. El primer niño (LT) fue diagnosticado con displasia septo-óptica y el segundo niño (MY) con un quiste encefálico. Los dos niños fueron valorados por la “Evaluación de la Extremidad Superior del Hospital Shriners (SHUEE)”, una herramienta estandardizada basada en las imágenes de video, que fue diseñada para ser utilizada en pacientes hemipléjicos (tabla 1), antes de aplicar la inmovilización y luego de las 3 semanas de intervención.

Luego de la valoración inicial, un yeso de fibra de vidrio fue colocado en el miembro superior menos afectado desde la parte superior del brazo hasta los dedos, de manera bivalva para poder monitorear la integridad de la piel y permitir movimiento. Desde el segundo día comenzó el tratamiento terapéutico de modificación por 3 horas diarias por un periodo de 3 semanas por la terapista ocupacional y ocasionalmente por la fisioterapista. El tratamiento de modificación incluyó la participación en actividades funcionales de tal manera que resulta en retroalimentación inmediata, frecuente y repetitiva. Las actividades de la vida diaria como vestirse, alimentarse con/sin cubiertos, y actividades de aseo personal fueron incluidas en las terapias. Participación de los padres de familia fue muy importante para asegurar el seguimiento de las actividades en el domicilio.

L.T. asistió 13 de las 15 sesiones programadas (incluyendo eval and re-eval). Sufrió una complicación con lo que se mojo el yeso viajando a la terapia en canoa, y luego se presentó con ulcera en el antebrazo. Por lo tanto se volvió a colocar un nuevo yeso, pero en manera bilvalva para monitorear la ulcera, la cual se sano sin tratamiento. M.Y. asistió 8/15

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sesionesprogramadas (incluyendo eval and re-eval). La madre informo que la falta de asistencia fue por diferentes enfermedades. Tambien la madre de M.Y. le quito el yeso faltando 3 días de tratamiento. Por tal razón, la inmovilización fue implementada con la colocación de una férula de tela para terminar el tratamiento.

ResultadosLuego de la re-valoración por el SHUEE, L.T. demostró una mejoría en función espontánea de 29%-60% y en agarre/soltar de 50%-100%. M.Y. demostró una mejoría en función espontánea de 11%-31%, y en agarre/soltar de 33%-83%. No hubo mayor cambio en posición dinámica para ninguno de los niños

ConclusionesHubo una mejoría significativa para ambos niños en la función espontánea y en agarre/soltar del miembro superior afectado, mientras no hubo mayor cambio en la posición dinámica luego de la intervención de TMIR.

Luego de revisar la literatura y evaluar estos casos clínicos, se puede concluir que la Rehabilitación intensiva por un periodo largo consecutivo es un factor muy importante en el tratamiento de PCI hemipléjica, y la inmovilización del miembro no afectado es una herramienta que puede ayudar en el tratamiento del miembro superior afectado.Es importante incluir en el tratamiento intensivo con la incorporación de actividades sensormotoras, bimanuales y funcionales para superar el fenómeno de “no-usar” y lanegligencia del miembro superior afectado. Con el paso de tiempo el niño podría no desarrolla normalmente el mapa motor, ni los sentidos de discriminación y propiocepción, y demostrar falla de planificación neuromotora. El niño actúa como que el miembro afectado no fuera parte de su cuerpo.

LimitacionesPara nuestra población se identifica el clima calido-humedo como un factor limitante en cuanto el higiene y la integridad del yeso. Los pacientes que viven en el área rural se bañan en el río, situación que puede limitar una higiene adecuada y cuidado del yeso. También un factor importante es la situación geográfica en que se encuentra nuestra clínica; la mayoría de los pacientes viaja desde las comunidades Indígenas en el área rural de la provincia. Por ejemplo, el paciente L.T. viaja en canoa y luego en bus durante 2 horas para llegar a la clínica; en total son 4 horas de viaje ida y vuelta diariamente para asistir a las terapias. La distancia y problemas de transporte pueden afectar a la asistencia.

En cuanto el método de valoración, el SHUEE no valora estado proximal del miembro superior ni el tronco, factores que puedan influir en el desempeño.

ConsideracionesSe esta planificado la re-evaluación con el SHUEE a los 3 meses luego de la intervención para ver el cambio funcional a largo plazo. Se debe evaluar el uso de otros materiales para la inmovilización del miembro superior, considerando el clima y condiciones logísticas de la zona. También se debe considerar el uso de férulas y/o kinesiotaping luego de la intervención para optimizar alineación musculoesquelética en el miembro hemipléjico, lo que no esta considerado dentro delprotocolo de Taub.

Agradecimientos• Esmeralda Vázquez, MA OTR, Schwab Rehabilitation Hospital,

Chicago Illinois, EEUU• Dra. Inés Fernández, Hospital José María Velasco Ibarra, Tena,

Ecuador

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Tabla 1Evaluación de la Extremidad Superior del Hospital Shriners (SHUEE)

1 Arco de movimiento pasivo y activo del miembro superior2 Tono muscular según la Escala de Ashworth3 Actividades de la vida diaria (vestirse, aseo)4 Análisis basado en las imágenes de video de actividades funcionales:

¤ Análisis funcional espontáneo¤ Análisis posicional dinámico (pulgar, dedos, muñeca, antebrazo, codo)¤ Análisis del agarre

Tabla 2L.T.FORMULARIO DE PUNTUACIÓN SHUEE – pre-intervenciónFecha ANALISIS FUNCIONAL

ESPONTANEOANÁLISIS DINÁMICO POSICIONAL AGARRAR/SOLTAR

7-sept Puntuación total

Porcentaje Puntuación total

Porcentaje Puntuación total %

13 / 45 29 % 27 / 72 38 % 3 /6 502/0 2 /1 4 /2 1 /3 0/4 0 /5 Pulgar Dedo Muñeca Antebrazo Codo Flex Neutral Ext

0 2 8 3 0 0 0 / 12 0 / 12 10 / 24 5 / 12 12 /12 2 / 2 1 / 2 0 / 2

FORMULARIO DE PUNTUACIÓN SHUEE – post intervención Fecha ANALISIS FUNCIONAL

ESPONTANEOANÁLISIS DINÁMICO POSICIONAL AGARRAR/SOLTAR

5-oct Puntuación total

Porcentaje Puntuación total

Porcentaje Puntuación total %

27 / 45 60 % 32 / 72 44 % 6 /6 1000 /0 0 /1 0 /2 9 / 3 0 /4 0 /5 Pulgar Dedo Muñeca Antebrazo Codo Flex Neutral Ext

0 0 0 27 0 0 2 / 12 0 / 12 11 / 24 6 / 12 12 /12 2 / 2 2 / 2 2 / 2

M.Y.FORMULARIO DE PUNTUACIÓN SHUEE – pre-intervenciónFecha ANALISIS FUNCIONAL

ESPONTANEOANÁLISIS DINÁMICO POSICIONAL AGARRAR/SOLTAR

17-sept

Puntuación total

Porcentaje Puntuación total

Porcentaje Puntuación total %

5 / 45 11 % 40 / 72 56 % 2 /6 334/ 0 5/1 0 /2 0 /3 0/ 4 0/ 5 Pulgar Dedo Muñeca Antebrazo Codo Flex Neutral Ext

0 5 0 0 0 0 0 / 12 0 / 12 20 / 24 8 / 12 12/ 12 0/ 2 2 / 2 0 / 2

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FORMULARIO DE PUNTUACIÓN SHUEE – post intervención

Fecha ANALISIS FUNCIONAL ESPONTANEO

ANÁLISIS DINÁMICO POSICIONAL AGARRAR/SOLTAR

15-oct Puntuación total

Porcentaje Puntuación total Porcentaje Puntuación total %

14 / 45 31 % 39 / 72 54 % 5 /6 830 /0 2/1 3/ 2 2 /3 0 / 4 0/ 5 Pulgar Dedo Muñeca Antebrazo Codo Flex Neutral Ext

0 2 6 6 0 0 3/12 0 / 12 20 / 24 7 / 12 12 /12 2 /2 3 / 2 0/ 2

FOTOS

Sesiones de terapia de modificación L.T. Yeso dañado

L.T. antes de la intervención L.T. luego de la intervención

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M.Y. antes de la intervención M.Y. luego de la intervención

Bibliografía

Hoare BJ, Wasiak J, Imms C, Carey L (2008). Terapia de movimiento inducido por restricción para las extremidades superiores en niños con parálisis cerebral hemipléjica espástica.Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

Edward Taub, Sharon Landesman Ramey, Stephanie DeLuca and Karen Echols (2004). Efficacy of Constraint-Induced Movement Therapy for Children With Cerebral Palsy With Asymmetric Motor Impairment. Pediatrics 2004;113;305