Teoria insulinas estudiantes uis enero 2017
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Diabetes mellitus: Lo que siempre quiso
preguntar y no se atrevióDra. Lina P Pradilla S
MD Internista - endocrinóloga Presidente Capítulo Nororiental ACE
Profesora Medicina Interna UIS Bucaramanga, Enero 2017
Conflicto de intereses• Conferencista:
• Eli-Lilly, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis
• Educación Médica continuada:
• Eli-Lilly, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis
• Investigación: MSD, Novo Nordisk
Agenda• Guías actuales de manejo
• Antidiabéticos orales
• Insulinización
• Casos clínicos
• Insulina basal
• Agregando ultrarrápida
• Intensificando insulina
Pero antes…
Secreción de insulina
LPPS
Diagnóstico de diabetesGlucemia en ayunas ≥126mg/dl
Hemoglobinaglicosilada≥6.5%
Glucemia al azar CON síntomas≥200mg/dl
Glucemia 2 horas después de carga 75gm
glucosa≥200mg/dl
LPPS
Diagnóstico de prediabetesGlucemia en ayunas
100-125mg/dl
Hemoglobinaglicosilada
5.7-6.4%
Glucemia 2 horas después de carga 75gm
glucosa140-199mg/dl
Disglucemia de ayuno
Intolerancia oral a la glucosa
Objetivos glucémicosADA AACE
GLUCEMIA EN AYUNAS 80 - 130 mg/dl <110 mg/dl
2 HORAS POSTPRANDIAL < 180 mg/dl <140 mg/dl
HbA1c <7% <6.5%
IMPORTANTENo confunda objetivos de control glucémico con los criterios diagnósticos!!!
¿De qué disponemos?Metformina
Glibenclamida
InsulinasPOS
NO POSSulfonilureas
NO glibenclamida
Inyectables no insulínicos
OralesInhibidores
SGLT-2
Pioglitazona
Inhibidores DPP-4
Todas MENOS premezclas
¿De qué disponemos?
NPH DETEMIR GLARGINA DEGLUDEC
Insulina Basal
Insulina Prandial
CRISTALINA ASPART LISPRO GLULISINA
GLARGINAU-300
Guías actuales de manejo• Disponemos de al menos 3 guías conocidas por la
mayoría de los médicos
• ADA
• AACE= la mejor***
• ALAD= según glicosilada y aplicable a SGSC
• ¿Cuál usan en su institución?
85
Figura 9.1 Algoritmo de manejo de la diabetes tipo 2
iDPP4
Un experto en diabetes…
METFORMINA Sulfonilureas
Insulina
Inhibidores DPP-IV
Inhibidores SGLT2
Inhibidores alfaglucosidasa
GLP-1 ARFármacos antiobesidad
Glitazonas
Análogos de amilina
Resinas
Cirugía metabólica
Dopaminérgicos
Biguanidas• Metformina única biguanida
disponible en Colombia.
• MdeA: Activación de AMP-K para estimular captación muscular de glucosa e inhibición de gluconeogénesis
• Dosis máxima 2.5gm/día
• Reducir dosis a 1gm con TFG 30-50cc/min/1.73m2 y no usar <30cc/min/1.73m2
• Contraindicada en hepatopatía avanzada, alcoholismo, falla hepática, estados hipoxémicos crónicos.
Tiazolidinedionas• Ligandos PPAR-𝛾
• Sensibilizante a insulina, reducción de AGL
• Metabolismo hepático, no renal
• Dosis Rosiglitazona 4-8 mg/d, Pioglitazona 15-45mg/d
• Aumento de peso, edemas, descompensación de ICC, osteoporosis y fracturas, lo que llevó al retiro de Rosiglitazona en muchos mercados.
• Alerta con PIO Ca vejiga
Sulfonilureas
Sulfonilureas• Primera generación (clorpropamida,
tolbutamida) en desuso por riesgo de hipoglucemia.
• Segunda generación (glibenclamida tab*5mg, glimepirida Tab*2 y 4 mg, glicazida liberación prolongada Tab*30mg)
• Se unen a la subunidad SUR del canal de KATP
• Efecto hipoglucemiante por 12-24 horas
• Metabolismo hepático con eliminación renal
• EA: Hipoglucemia, aumento de peso
Metiglinidas• Unión a SUR pero en sitio diferente a las
S.U. Menor unión en músculo liso vascular y cardiomiocitos.
• Repaglinide 4 mg, nateglinide 120mg antes de comidas. Ya no están en Colombia.
• Metabolismo hepático, precaución en pacientes con hepatopatía
Inhibidores ⍺-glucosidasa
• Disponible en Colombia Acarbosa Tab*50mg
• Mecanismo de Acción: Inhibición de alfaglucosidasa, reduciendo absorción intestinal de CHO
• Dosis titulable de 50 a 100mg con cada comida.
• Eventos adversos gastrointestinales
Inhibidores DPP-4
Inhibidores DPP-4• Disponibles en Colombia:
• Linagliptina (Trayenta) tab*5mg• Saxagliptina (Onglyza) tab*5mg,• Sitagliptina (Januvia) Tab*50 y 100mg• Vildagliptina (Galvus) Tab*50mg
Solos o combinados con metformina.
• Aumenta casi al doble niveles de GLP-1
• Reducción de A1c 0.7%
• Efecto neutro sobre el peso, bajo riesgo de hipoglucemia
• EA: riesgo de pancreatitis. Saxagliptina aumentó 27% posibilidad de hospitalización por ICC
• NO USAR combinado con GLP-1AR
Inhibidores SGLT-2
Inhibidores SGLT-2• Disponibles en Colombia
• Canagliflozina Tab*100 y 300mg
• Dapagliflozina Tab*5 y 10 mg
• Empagliflozina Tab*10 y 25mg**PRIMER antidiabético con resultados positivos en seguridad CV
• Contraindicada en IRC con TFG <45-60ml/min/1.73m2
• Eventos adversos: IVU, deshidratación y cetoacidosis.
Análogos del receptor de GLP-1• Disponibles en Colombia:
• Acción corta: exenatide liberación inmediata, lixisenatide
• Acción larga: exenatide liberación prolongada, dulaglutide (aplicación semanal) y liraglutide (SEGUNDO antidiabético con beneficio CV)
• Reduce vaciamiento gástrico, apetito con pérdida de peso
• Liraglutide con disminución de riesgo CV
• Eventos adversos: gastrointestinales, hipoglucemia por POTENCIAR otros antipiréticos
ResumenFAMILIA MIEMBROS MECANISMODEACCIÓN DISMINUCIÓNBiguanidas Metformina ActivaciónAMPK �1%Sulfonilureas Glibenclamida,glimepirida, glicazida Activacióndesubunidad SUR
deKATP1,5– 2,0%
Inhibidoresde!-glicosidasa Acarbosa Inhibicióndelarupturadelenlace!1-6
�0,5%
Tiazolidinedionas Pioglitazona ActivaciónPPAR-",-! 1– 1,5%DPP4i Linagliptina, saxagliptina,
sitagliptina,vildagliptinaInhibicióndeladegradaciónde
GLP-1� 0,7%
SGLT2i Empagliglozina, canagliflozina,dapagliflozina
Inhibicióndelareabsorcióntubulardeglucosa
0,8 – 1,1%
GLP-1 Exenatide,lixisenatide, liraglutide,dulaglutide
Agonismo suprafisiológico delaaccióndelGLP-1
1,0– 1,5%
Insulinas Cristalina,lispro,aspart,glulisina,NPH,detemir,glargina,degludec
Sustituciónexógenadeinsulina �2,0 – 3%
Insulinización
CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA + METFORMINA + OTROS ADOS
INSULINA LENTA + ADOS= BASAL
INSULINA BASAL + ADOS (NO SU) + INSULINA ULTRARRAPIDA UNA DOSIS
(BASAL PLUS)
INSULINA BASAL + ADOS (NO SU) + ULTARRAPIDA 3 DOSIS
(BASAL BOLO O INTENSIVO)
DETERIORO DE CELULA BETA
Inercia clínica• Solo 66% de pacientes
con A1c>8% que vieron a su MD mas de una vez en 6 meses tuvieron intervención.
• Solo 6% de los pacientes normalizaron “espontánemente”
Ann Intern Med 2006;144:475Diabetes Care 2006; 29:2580
Inercia clínica 2Factores asociados a Intervención
Nivel A1cDaño de órgano blancoRaza blancaMujerJoven
Razones para la inercia“cerca de metas”“transitoria”“múltiples solicitudes”“no familiarizado con el paciente”
Ann Intern Med 2006;144:475Diabetes Care 2006; 29:2580
UKPDS Lancet 1998;352:837-853
Intentar terapia triple oral?
• Efectividad en reducción de HbA1c • Inhibidores DPP-IV reduce entre 0.5% a 0.8%• Agonista GLP-1entre 0.5% a1.0% • Insulinoterapia entre 1.5% a 3.5%
• Insulinizar?• UK prospective diabetes study (UKPDS)…
UKPDS Lancet 1998;352:837-853
Insulinizar?
UK prospective diabetes study (UKPDS) demostró mejores resultados y disminución de complicaciones con el uso de insulina, que sobrepasaba el riesgo de aumento de peso
Iniciar'insulina'basal'(insulina'de'larga'acción)'
A1c$<8%$
Dosis%total%diaria%0.1.0.2U/Kg%
A1c$>8%$
Dosis%total%diaria%0.2.0.3U/Kg%
Si#no#alcanza#la#meta:#INTENSIFIQUE#
Considere)suspender)o)reducir)sulfonilurea)cuando)inicia)insulina)basal.)Metas:)A1c)<7%)para)la)mayoría)de)pacientes)y)GA)y)preprandiales)<110mg/dl,))sin)hipoglucemia.)Ajuste)por)edad)del)pac,)Dempo)de)evolución,)comorbilidades,)complicaciones)de)DM)y)riesgo)de)hipoglucemia)
Titulación de insulina c/2-3 días para alcanzar la meta:- Régimen fijo: Aumente 2 UI- Régimen ajustable:
- GA >180: Aumente 20% DTD- GA 140-180: Aumente 10% DTD- GA 110-139: Aumente 1 UI
Si hay hipoglucemia reduzca la dosis:- <70mg/dl: 10-20%- <40mg/dl: 20-40%
Ajustes de la basal: en ensayos clínicos
• Aumentos diarios de 1UI cada día hasta llegar a la meta.
• Si está muy lejos de la meta, se puede aumentar 2UI al día.
• Aumentos cada 3 días de 2UI según el promedio o la mediana
� Aumentar según el PROMEDIO de los últimos 3 días � Ej. 100-120-180 = 133mg/dl
� Una alternativa es usar la MEDIANA � Ej. 120
� El valor en que se aumenta la dosis de insulina puede ser fijo (generalmente 2-3 UI) o variable según lo lejos que esté de la meta
• En capacidad y con deseo de hacer glucometría• Usar el pen de insulina• Entender y hacer operaciones aritméticas simples,
incluído el promedio O el reconocimiento de la mediana
• Soporte familiar
Candidato a autoajuste
DiabetesObesMetab2012;14:433
DiabetesObesMetab2012;14:433
Diabetes Obes Metab 2012;14:433
Intensificar (control prandial)
Agregue insulina prandial
Si n
o al
canz
a la
m
eta:
IN
TENS
IFIQ
UE
Agregue RA GLP-1 o
inh SGLT-2 oInh DPP-IV BASAL PLUS
Inicie ultrarrápida con la comida mas grande. Si no llega a metas:Basal plus 1/2/3Agregue 10% de la
DTD o 5UI
BASAL BOLODosis total diaria 0.3-0.5 U/Kg Análogas
50% basal 50% prandial
Inicie 50% de la DTD dividida en 3 dosis con c/comida
Titulación de insulina cada 2-3 días para alcanzar la meta glucémica, así:• Incremente la dosis prandial 10% para cualquier comida si la GLC 2h-post ola siguiente precomida es >140mg/dl• Si hace hipoglucemia reduzca la DTD basal y/o prandial así:
<70mg/dl: Reduzca 10-20%<40mg/dl o que requiera asistencia de otra persona: Reduzca 20-40%
• Aunque la insulina basal se ajusta principalmente con la GLC de ayuno, debemos tener presente que la necesidad de insulina prandial se hará más probable a medida que la dosis diaria sea mayor de 0.5UI/Kg/d, especialmente si se acerca a 1 U/Kg/d
• También por tiempo de evolución de DM >10 años
Diabetes Care 2012;35:1364Cusi K, Presentación oral ADA Chicago Junio 2013
Intensificación: hacia la prandial
Conclusiones• Iniciar insulina no es la solución: requiere ajuste.
• Elección del candidato a ajuste.
• Todo esquema funciona: escoja uno y familiarícese con él.
• Las guías son eso: GUÍAS. Lo mejor es individualizar la terapia.
“No iniciamos insulina lo suficientemente temprano ni lo suficientemente agresiva” Robert Turner Profesor U. Oxford Investigador UKPDS