CARACTERSTICAS PSICOLGICAS DEL NIO CON

SNDROME DE DOWN

EMILIO RUIZ RODRGUEZ

PSICLOGO

FUNDACIN SNDROME DE DOWN DE CANTABRIA

Para plantear un programa educativo concreto para cualquier nio, con o sin sndrome de Down (SD), se ha de partir del conocimiento del alumno. Por ello es esencial comenzar por establecer cuales son las principales caractersticas psicolgicas del nio con SD y a partir de ah planificar la intervencin educativa. Un mejor conocimiento nos permitir realizar una ms adecuada intervencin.

Se va a partir de dos premisas, que enmarcan toda la exposicin posterior:

1.- La variabilidad existente entre los nios con sndrome de Down es tan grande e incluso mayor que la que se da en la poblacin general. Por ejemplo, los mrgenes temporales en que adquieren determinadas capacidades o hitos de desarrollo como la marcha o el habla, son ms amplios. No hay dos nios con sndrome de Down iguales. Hemos de evitar los tpicos y las generalizaciones.

2.- No podemos determinar a priori lo que pueden llegar a aprender. Se ha de ser cauteloso respecto a las expectativas que se creen sobre sus posibilidades futuras.

Se realizar un repaso por bloques psicolgicos estudiando las caractersticas propias del SD y aportando sugerencias de intervencin para aplicar en el trabajo educativo diario. Por supuesto, estas caractersticas no se dan siempre ni en todos, ya que el nico rasgo comn a todos los alumnos con SD es la trisoma del par cromosmico 21.

q CARACTERSTICAS BIOLGICAS/FISIOLGICAS QUE PUEDEN AFECTAR A SU PROCESO DE APRENDIZAJE

Cardiopata.

Alteraciones oculares y de la audicin.

Hipotona muscular (flaccidez) y laxitud de los ligamentos.

Alteraciones de la funcin tiroidea. Hipotiroidismo fundamentalmente.

Umbral ms alto de percepcin del dolor.

Sugerencias de intervencin:

Seguir las pautas del programa de salud para personas con SD.

Realizar las revisiones mdicas peridicas (oculares, auditivas, de la funcin tiroidea).

Es recomendable que practiquen ejercicio fsico regular.

Se ha de estar atentos a sus quejas cuando manifiesten sentir un dolor y a su malestar o aspecto decado

Procurar no utilizar trminos mdicos al referirse a personas con sndrome de Down (pacientes, enfermos, afectados)

Intervencin educativa: les hemos alargado la vida, trabajemos ahora para ensanchrsela.

PERSONALIDAD

Realizando una revisin a la bibliografa cientfica y de divulgacin sobre SD se pueden recoger calificativos que constituyen los estereotipos sobre las personas con SD. Se les califica de obstinadas, afectuosa, sociable o sumisa. En conjunto son afirmaciones sin clara justificacin y en muchos casos sin fundamento. Ocasionan generalizaciones perjudiciales, que confunden a padres y educadores y en muchos casos determinan las expectativas que sobre ellos se hacen unos y otros. Sin embargo y por encima de estereotipos y coincidencias aparentes se encuentra una rica variedad de temperamentos.

Con la salvedad anterior, algunas caractersticas generales de la personalidad de los alumnos con SD son:

Escasa iniciativa.

Menor capacidad para inhibirse.

Tendencia a la persistencia de las conductas y resistencia al cambio.

Menor capacidad de respuesta y de reaccin frente al ambiente.

Suelen mostrarse colaboradores y ser afectuosos y sociables

En el trabajo, son trabajadores constantes y tenaces, puntuales y responsables, realizando las tareas con cuidado y perfeccin.

Sugerencias de intervencin:

Ms que aceptarles como son, ayudarles a mejorar.

Se ha de adaptar el programa educativo a la personalidad de cada alumno.

Hay que favorecer su participacin en juegos y actividades de grupo.

Es preciso proporcionar el control externo para inhibir sus actuaciones que con el entrenamiento se convertir en autocontrol.

Conviene acostumbrarles a que cambien de tarea de vez en cuando.

MOTRICIDAD

Torpeza motora, tanto gruesa (brazos y piernas) como fina (manos).

Lentitud en sus realizaciones motrices.

Mala coordinacin.

Hipotona muscular y laxitud de los ligamentos.

Dificultades con lo antigravitatorio

Sugerencias de intervencin:

Programas de atencin temprana

Ejercicio fsico regular. Aprovechar las actividades cotidianas.

Prctica de deportes y otras actividades fsicas.

Estudio previo de sus caractersticas fsicas y de salud para prevenir riesgos

Requieren una ingesta calrica menor que otros nios de su misma edad y estatura

ATENCIN

La atencin vara en funcin del inters de la tarea (motivacin).

Dificultad para mantener la atencin sobre todo durante periodos de tiempo prolongados.

Facilidad para la distraccin frente a estmulos diversos y novedosos.

Sugerencias de intervencin:

Es preciso programar ejercicios para que aumenten sus periodos de atencin.

Actividades variadas y amenas

Es conveniente mirarles cuando se les habla, comprobar que atienden, eliminar estmulos distractores cuando se trabaja con ellos, presentarles los elementos de uno en uno y evitar enviarles diferentes mensajes y estmulos al mismo tiempo.

No se ha de confundir la falta de atencin con la demora en la respuesta, algo que se da habitualmente, ya que su periodo de latencia (tiempo que tardan en responder) es ms largo.

PERCEPCIN

Mejor percepcin y retencin visual que auditiva.

Su umbral de respuesta general ante estmulos es ms elevado.

Sugerencias de intervencin:

Se debe presentar la estimulacin siempre que sea posible a travs de ms de un sentido (multisensorial),

El modelado o aprendizaje por observacin, la prctica de conducta y las actividades con objetos e imgenes son muy adecuados.

INTELIGENCIA

El SD siempre se acompaa de deficiencia mental, en diferentes grados.

Nivel intelectual en el rango de la deficiencia ligera o moderada, en general.

Obtienen mejores resultados en las pruebas manipulativas que en las verbales.

Es difcil para ellos generalizar lo que aprenden.

Necesitan ms tiempo para responder.

Les cuesta entender varias instrucciones dadas en orden secuencial (seguidas).

Sugerencias de intervencin:

No se ha de olvidar que tienen deficiencia mental. Es preciso hablarles ms despacio; si no entienden las instrucciones repetirlas con otros trminos diferentes y ms sencillos.

Se les ha de dar el tiempo que necesitan

Trabajar desde lo concreto a lo abstracto, de lo manipulativo a lo intelectual.

ASPECTOS COGNITIVOS

Dificultad para manejar diversas informaciones.

Lentitud para procesar y codificar la informacin y dificultad para interpretarla.

Les resultan dificultosos los procesos de conceptualizacin, generalizacin, transferencia de aprendizajes y abstraccin.

Sugerencias de intervencin:

Es conveniente hablarles despacio, con mensajes breves, concisos, sencillos, directos y sin doble sentido.

Se les ha de dar tiempo para que contesten, sin adelantarse a su posible respuesta.

Es preciso explicarles hasta las cosas ms sencillas, no dando por supuesto que saben algo si no lo demuestran hacindolo.

Se ha de prever en la programacin la generalizacin y mantenimiento de las conductas.

MEMORIA

Memoria procedimental y operativa, bien desarrollada (pueden realizar tareas secuenciadas con precisin).

Mejor memoria visual que auditiva.

Les cuesta seguir ms de 3 instrucciones dadas en orden secuencial.

Son capaces de retener de 3 a 6 dgitos tras escucharlos (3-4 dgitos en la mayor parte de los casos / 3-5 mgenes).

Sugerencias de intervencin:

Es esencial el entrenamiento de la memoria.

Necesitan que se les proporcionen estrategias (subvocalizar, nombrar los objetos, agruparlos en categoras).

Es recomendable practicar en las tareas cotidianas en casa y en el colegio (transmitir recados, por ejemplo).

LENGUAJE

El nivel lingstico va por detrs de su nivel lector, de su capacidad social y de su inteligencia general.

Mejor puntuacin en pruebas manipulativas que verbales.

Tienen dificultad para dar respuestas verbales; dan mejor respuestas motoras.

Tienen mejor capacidad de lenguaje comprensivo que expresivo.

Sugerencias de intervencin:

El lenguaje es conveniente que sea trabajado individualmente con cada uno de ellos.

En la clase, utilizar lo menos posibles exposiciones orales y largas explicaciones.

A hablar se aprende hablando. Hablarles y escucharles son las mejores estrategias.

El ordenador puede ser un instrumento muy til para alcanzar estos objetivos.

La lectura y la escritura favorecen el desarrollo de su lenguaje.

CONDUCTA

No suelen presentar problemas destacables de conducta.

La mayora pueden incorporarse con facilidad a los centros de integracin escolar.

Los programas de modificacin de conducta por lo comn dan buenos resultados con ellos.

Sugerencias de intervencin:

Lo ms importante es la normalizacin, es decir, tratarles del mismo modo que a los dems y exigirles lo mismo que a ellos.

Tanto la sobreproteccin como la dejadez y el abandono son actuaciones negativas.

La coordinacin entre todos los profesores y con la familia es esencial.

SOCIABILIDAD

En conjunto alcanzan un buen grado de adaptacin social.

Sin una intervencin sistemtica su nivel de interaccin social espontneo es bajo.

Suelen mostrarse dependientes de los adultos.

Se dan en ocasiones problemas de aislamiento en situacin de hipottica integracin.

Sugerencias de intervencin:

Es conveniente establecer normas claras y razonadas.

Se ha de proporcionar control conductual externo, como paso previo hacia el autocontrol,.

Se recomienda la participacin en todo tipo de actividades sociales en el entorno social real del nio.

Los programas de entrenamiento en habilidades sociales pueden ser aplicados con xito entre estos alumnos y se obtienen resultados observables en poco tiempo.

REFLEXIN FINAL

Una descripcin de las principales caractersticas psicolgicas de las personas con SD realizada hace 30 aos recogera peculiaridades como sobrepeso, nula relacin social, analfabetismo y deficiencia mental severa o profunda. En la presentacin actual se muestra cmo estas limitaciones han sido superadas. Y ello es debido a que estas caractersticas no son estables, dado que se produce una interrelacin constante entre condiciones ambientales y sustrato gentico. La intervencin ambiental produce mejoras observables incluso en una discapacidad con una carga gentica tan substancial como es el SD. El tono muscular, el nivel intelectual, la memoria o el lenguaje son campos en los que se han producido avances impensables hace algunos aos. En esa lnea se ha de seguir, con el convencimiento corroborado por los hechos de que la intervencin educativa bien programada y sistemticamente realizada produce resultados y es eficaz.

DESAFOS CONDUCTUALES EN LAS PERSONAS CON SNDROME DE DOWN

La definicin de problema conductual vara, pero hay ciertas pautas que pueden ser tiles para determinar si una conducta se ha vuelto significativa.

1. Interfiere la conducta con el desarrollo y el aprendizaje?2. Estas conductas son disruptivas para la familia, la escuela o el lugar de trabajo?3. Esta conducta es perjudicial para el nio o adulto o para otros?4. Esta conducta discrepa con la que mostrara tpicamente otra persona de una edad de desarrollo comparable?

El primer paso en la evaluacin de un nio o adulto con sndrome de Down que presenta un problema de conducta es determinar si existe algn problema mdico crnico o agudo que se relacione con la conducta identificada. A continuacin hay una lista de los problemas mdicos ms comunes que pueden estar asociados a los cambios de conducta.

1. Dficit en la visin o la audicin.2. Funcin tiroidea3. Enfermedad celaca4. Apnea del sueo5. Anemia6. Reflujo gastroesofgico7. Estreimiento8. Depresin9. Ansiedad

La evaluacin realizada por el mdico de cabecera es un componente importante de los exmenes iniciales para problemas de conducta en nios o adultos con sndrome de Down.

Los desafos conductuales vistos en nios con sndrome de Down generalmente no son tan diferentes de los que se ven en los nios con desarrollo tpico. Sin embargo, pueden darse a una edad ms avanzada y durar algo ms. Por ejemplo, las rabietas son comunes en los nios de 2 a 3 aos, para un nio con sndrome de Down las rabietas pueden iniciarse a los 3 4 aos. Cuando se evala la conducta de un nio con sndrome de Down es importante observar la conducta dentro del contexto de la edad de desarrollo de ese nio, no slo desde su edad cronolgica. Tambin es importante conocer el nivel de destrezas del lenguaje receptivo y expresivo del nio ya que muchos problemas de conducta se relacionan con la frustracin en la comunicacin. En muchas ocasiones, los problemas de conducta se pueden tratar encontrando formas de ayudar al nio a comunicarse de forma ms efectiva.

A continuacin se enumeran algunos de los problemas de conducta ms comunes informados por padres y maestros.

Vagar o escaparse, lo ms importante es la seguridad del nio. Esto incluira tener en casa buenas cerraduras y alarmas y un plan escrito en el IEP en la escuela en el que se detalle el papel de cada persona en caso de que el nio se vaya del aula o del patio de recreo. Apoyos visuales tales como un cartel de STOP (detenerse) en la puerta o que los hermanos pidan permiso para salir, estos pueden ser recordatorios para que el nio pida permiso antes de irse de casa.

Testarudez o conducta opositora, una descripcin de la conducta del nio durante un da tpico en casa o en la escuela a veces puede ayudar a identificar un evento que puede haber desencadenado la conducta de incumplimiento. A veces, la conducta de oposicin puede ser la forma del nio de comunicar frustracin o que no entiende debido a sus problemas de comunicacin y lenguaje. Los nios con sndrome de Down se vuelven expertos en distraer a sus padres o maestros cuando sienten deficiencias antes una tarea difcil.

Problemas de atencin, los nios con sndrome de Down pueden tener ADHD pero se deber evaluar su lapso de atencin y su impulsividad basndose en su edad de desarrollo y no estrictamente en la edad cronolgica. El uso de escalas de valoracin para padres y maestros tales como las escalas de valoracin de Vanderbilt y la escala de valoracin para padres y maestros de Connors puede ser til para el diagnstico. Los trastornos de ansiedad, los problemas de procesamiento del lenguaje y la prdida auditiva tambin pueden presentarse como problemas de atencin.

Conductas obsesivo compulsivas, pueden ser tan simples como que siempre deseen la misma silla en la mesa o conductas repetitivas tales como hacer oscilar cuentas o cinturones cuando no estn participando directamente en una actividad. Este tipo de conducta se ve ms comnmente en nios ms pequeos con sndrome de Down y aunque la cantidad de conductas compulsivas no difiere de las que se observan en nios tpicos con la misma edad mental, la frecuencia y la intensidad de la conducta generalmente es mayor en nios con sndrome de Down.

Trastorno de espectro autista; se observa autismo aproximadamente en 5-7% de los nios con sndrome de Down. El diagnstico generalmente se hace a una edad ms tarda (6-8 aos de edad) que en la poblacin general y la regresin de destrezas del lenguaje, si est presente, tambin ocurre ms tarde (3-4 aos de edad). Las estrategias de intervencin son las mismas que para cualquier otro nio con autismo y es importante que se haga la identificacin del nio tan pronto como sea posible para que pueda recibir los servicios teraputicos y educativos ms adecuados.

De qu forma deberan los padres encarar los problemas de conducta en un hijo con sndrome de Down?

1. Descartar un problema mdico que podra estar relacionado con la conducta.2. Considerar el estrs emocional en casa, la escuela o el trabajo que puede provocar un impacto en la conducta.3. Trabajar con un profesional (psiclogo, pediatra especializado en desarrollo, asesor) para desarrollar un plan de tratamiento para la conducta usando los ABC de la conducta. (siglas en ingls para antecedente, conducta y consecuencia de la conducta)4. En casos particulares como el ADHD y el autismo se podrn recetar medicamentos.

Las estrategias de intervencin para el tratamiento de problemas de conducta son variables y dependen de la edad del nio, la gravedad del problema y el entorno en el que la conducta se observe ms comnmente. Los programas locales de apoyo para padres a menudo pueden ayudar brindando sugerencias, apoyo e informacin sobre los programas de tratamiento en la comunidad. Los servicios psicosociales en el consultorio del mdico de cabecera se pueden usar como atencin de consulta en lo concerniente a los problemas de conducta. Los problemas crnicos ameritan la derivacin a un especialista de la conducta con experiencia en el trabajo de nios y adultos con necesidades especiales.

Problemas de atencin en el sndrome de Down: Es ADHD?El trastorno de dficit de la atencin con hiperactividad, o ADHD, por sus siglas en ingls, es un problema de la infancia diagnosticado comnmente. El ADHD se caracteriza por una demostracin constante de los siguientes rasgos: disminucin de la capacidad para mantener la atencin, conducta impulsiva y un exceso de movimientos inquietos o actividad motora no orientada.

Todos los nios, incluso los nios con sndrome de Down, evidencian estas caractersticas de vez en cuando. Pero los nios con sndrome de Down pueden mostrar estos rasgos con mayor frecuencia que otros nios de la misma edad.

Eso significa que su hijo tiene ADHD? Es posible, pero ms frecuentemente indica que hay un problema mdico que debe tratarse o que el programa educativo o el mtodo de comunicacin de su hijo requieren algn ajuste. En nios con sndrome de Down que tienen dificultad para prestar atencin, el ADHD es un diagnstico por exclusin. Antes se deben descartar otros problemas. A continuacin, se ofrece informacin sobre esos problemas.

Problemas mdicos que pueden parecerse al ADHDProblemas de audicin y visinPara que un nio pueda prestar atencin al material del aula, debe ser capaz de orlo y verlo. Los problemas auditivos y visuales son comunes en nios con sndrome de Down. Las infecciones de odo son abrumadoramente comunes y, an cuando se tratan, pueden causar prdida de la audicin por semanas. Las personas con sndrome de Down presentan anomalas estructurales en el odo medio que pueden causar prdida de la audicin leve a moderada de por vida.

Las dificultades para ver de cerca y de lejos tambin son comunes en el sndrome de Down, as como las cataratas y la ambliopa ("ojo vago").

Cmo se puede descartar la prdida importante de audicin o visin como una causa de problemas de atencin? Para controlar la audicin, se debe realizar una audiometra de potenciales evocados de tallo cerebral o una prueba de emisiones otoacsticas (ABR y OAE, respectivamente, por sus siglas en ingls) precozmente, a ms tardar a los 3 meses, para utilizar como referencia. Las pruebas auditivas deben realizarse anualmente hasta los tres aos de edad, y luego cada dos aos. Se debe derivar a los nios con evaluaciones auditivas anormales a un especialista en odo, nariz y garganta (otorrinolaringlogo) para manejar las causas tratables de la prdida de la audicin.

Un nio con sndrome de Down debe someterse a una evaluacin de la vista durante el primer ao de vida, y luego todos los aos. Algunos nios pueden requerir seguimientos ms frecuentes, dependiendo del diagnstico de su problema visual.

Problemas gastrointestinalesLas personas con sndrome de Down tienen mayor riesgo de presentar un cuadro intestinal llamado enfermedad celaca, en el que el organismo no puede procesar una protena que se encuentra en el trigo y en algunos otros cereales. Aunque los sntomas tpicos de la enfermedad celaca incluyen heces blandas, diarrea y poco aumento de peso, el cuadro suele presentarse nicamente con efectos muy sutiles sobre la energa y la conducta. Las personas con sndrome de Down tambin tienen predisposicin al estreimiento, que cuando es severo puede provocar dolor abdominal, prdida del apetito y desasosiego.

Las recomendaciones actuales para el control gastrointestinal incluyen una exploracin para descartar enfermedad celaca entre los 2 y los 3 aos de edad. Esta exploracin debe incluir mediciones de anticuerpos antiendomisio IgA, as como de IgA total. Adems, el mdico de cabecera de su hijo revisar con usted la situacin intestinal de su hijo en cada visita.

Problemas tiroideosAproximadamente 30% de las personas con sndrome de Down tienen enfermedad tiroidea en algn momento de sus vidas. La mayora tiene hipotiroidismo, o una glndula tiroidea hipoactiva; unos pocos tienen una enfermedad que se manifiesta en una glndula tiroidea hiperactiva (enfermedad de Graves). Una tiroides hipoactiva puede, entre otras cosas, hacer que el nio se sienta muy cansado y aptico.

El exceso de actividad tiroidea puede causar agitacin y desasosiego. Por lo tanto, ambos cuadros pueden parecerse a un dficit de atencin y problemas de conducta.

Debido a que la enfermedad tiroidea tambin prevalece en esta poblacin, y dada la dificultad de los mdicos para detectarla solamente con el examen de su hijo, la lista de control del sndrome de Down recomienda realizar una prueba de hormonas tiroideas todos los aos.

Problemas del sueoLos trastornos del sueo son sumamente comunes en el sndrome de Down. Estos trastornos son un grupo de cuadros con muchas causas distintas pero una cosa en comn: todos interfieren con la capacidad para tener una buena noche de sueo. Como padres, deben saber que los nios cansados pueden comportarse de un modo muy diferente a los adultos cansados: pueden mostrarse inquietos, quejosos y difciles de tranquilizar. Las personas de todas las edades tienen dificultad para concentrarse y aprender informacin nueva cuando estn privados del sueo.

Cules son los trastornos del sueo comunes en las personas con sndrome de Down? La apnea del sueo, que son perodos cortos sin respirar durante el sueo, es especialmente comn. Las personas con sndrome de Down tienen vas areas pequeas, frecuentemente flexibles, que algunas veces pueden obstruirse parcial o totalmente durante el sueo por amgdalas y adenoides grandes o por el colapso de las paredes flexibles de las vas areas cuando el aire se exhala. Independientemente de la causa de la obstruccin, la persona que duerme debe despertarse brevemente para retomar la respiracin. Algunos pacientes con apnea del sueo se despiertan cientos de veces por noche.

Los sntomas asociados con la apnea del sueo, pero que no son especficos del cuadro, incluyen ronquidos, mucho movimiento durante el sueo, somnolencia excesiva durante el da, respiracin por la boca y posiciones poco habituales al dormir, tales como dormir en posicin sentada o inclinado hacia adelante.

Cuando se sospecha que un nio tiene un trastorno del sueo, se debe realizar un estudio del sueo en un centro especializado acreditado.

Problemas de comunicacin que pueden parecerse al ADHDLas personas con sndrome de Down pueden tener muchas barreras efectivas para comunicarse. Las habilidades de lenguaje receptivo de los nios con sndrome de Down, es decir, la forma como comprenden lo que se les dice, suelen ser mucho ms slidas que sus habilidades de lenguaje expresivo, o sea, cmo pueden decirlo. Con frecuencia, los padres comentan, "l sabe lo que quiere decirnos, pero pareciera que no puede juntar las palabras o que nosotros no entendemos lo que nos dice." La participacin en el aula tambin es ms difcil. El nio puede expresar su frustracin mediante acciones o distrayndose.

Problemas educativosLos nios con sndrome de Down tienen una amplia gama de estilos de aprendizaje. Es posible que el equipo educativo de su hijo necesite intentar ms de un mtodo de presentar el material antes de descubrir lo que funciona mejor para su hijo. Si el material se presenta de una forma que no es compatible con el estilo de aprendizaje de un nio (por ejemplo, clases orales para un estudiante que necesita ayuda e indicaciones visuales), l puede parecer aburrido, inquieto e hiperactivo.

El nivel del material tambin puede ser un problema. Si se presentan a un nio conceptos demasiado difciles para su nivel cognitivo, l puede "desconectarse" y parecer distrado. Un nio que se aburre con material demasiado fcil, tambin puede prestar poca atencin y mostrarlo en su conducta.

Problemas emocionalesDebido a los problemas de comunicacin mencionados anteriormente, las personas con sndrome de Down pueden tener dificultad para hablar sobre cosas que los hagan sentir tristes o molestos. Los cambios importantes en el estilo de vida, tales como una prdida o una separacin pueden propiciar alteracin de la conducta adecuada en la escuela o el trabajo.

ADHD y sndrome de DownNo se tiene certeza sobre la frecuencia de ADHD en nios con SD. Sin embargo, los sntomas parecidos al ADHD son ms comunes en los nios pequeos con sndrome de Down que en los nios de la poblacin general. Sntomas tales como estereotipia (repetitividad), ansiedad o irritabilidad extrema en presencia de sntomas similares al ADHD pueden indicar otro trastorno, como autismo, trastorno bipolar o trastorno obsesivo compulsivo.

El ADHD no complicado es comn en los nios ms pequeos con sndrome de Down. Sin embargo, muchos nios con ADHD en edad escolar frecuentemente presentan otros cuadros conductuales que incluyen trastorno opositor desafiante, trastorno de conducta disruptiva o rasgos obsesivos compulsivos.

Prximos pasosSi est preocupado porque su nio presenta disminucin de la atencin, conducta impulsiva y movimientos inquietos excesivos u otra actividad motora no orientada, es adecuado que consulte a su pediatra, un pediatra especializado en desarrollo y conducta o un psiquiatra infantil.

INTERVENCIN CONDUCTUAL DE LA PERSONA CON SNDROME DE DOWNIntroduccin

El comportamiento de la mayora de los nios con sndrome de Down es semejante al propio de otros nios de nivel similar de desarrollo y, en general, no presentan especiales dificultades en este terreno (Buckley y col., 2005). Suelen tener una buena comprensin social y les resulta sencillo aprender por imitacin, por lo que su conducta en situaciones interpersonales puede ser adecuada a la edad, a pesar de sus retrasos en otros campos, como el lingstico o el cognitivo. No obstante, se estima que la prevalencia de trastornos de conducta disruptiva es algo mayor que la que se aprecia en la poblacin general (Capone, 2007).

La integracin escolar y la inclusin social parten de un requisito previo ineludible: la presencia de unas competencias sociales bsicas y el dominio de las habilidades apropiadas para cada situacin. Uno de los factores que ms dificultan la integracin de los nios con sndrome de Down en centros escolares ordinarios y que preocupa especialmente a padres y profesionales, es la presencia de conductas disruptivas o inadecuadas. Con ellas rompen la dinmica de las clases, retrasan el aprendizaje y producen tensin en profesores y compaeros.

Es esencial fomentar un comportamiento adecuado a la edad para que tengan xito en sus interacciones sociales, en la familia, en el entorno cercano y en el colegio. Muchas dificultades potenciales pueden evitarse estableciendo unos hbitos claros y unas directrices firmes en la familia desde pequeos (Daz-Caneja y Flrez, 2006). En otras ocasiones es la carencia de unas habilidades sociales bsicas el origen de las complicaciones. Se ha de comprobar tambin si su actuacin indebida o molesta es una forma de comunicacin que indica la existencia de una problemtica aadida o de algo que preocupa o angustia al nio. Las dificultades de expresin oral, la presencia de un nuevo hermano, el nivel excesivo de exigencia en casa o en el colegio, la ausencia de adaptaciones y apoyos que le permitan seguir los contenidos escolares o su incapacidad para comprender las demandas del entorno, son otras tantas causas que pueden explicar la presencia de conductas inapropiadas.

Los compaeros del colegio o los hermanos pueden tambin animar o provocar al nio con sndrome de Down para que acte de determinada manera y constituyen otro de los elementos que se han de valorar y controlar. No obstante, la motivacin fundamental suele ser llamar la atencin del adulto y los comportamientos problemticos se mantienen por la recompensa que obtiene el nio, por lo que la intervencin debe implicar un cambio en la actuacin de quienes le rodean. Si el adulto modifica su reaccin, el nio variar su conducta.

Fomento de las conductas deseables

La intervencin sobre las conductas inapropiadas se comienza en el momento en que se utilizan programas para que esas conductas no aparezcan. Se ha de tener en cuenta que siempre es ms difcil corregir un comportamiento inadecuado ya consolidado que instaurar una nueva conducta; de ah que, teniendo en cuenta este enfoque preventivo, lo ms fructfero es desarrollar conductas deseables en el nio. Establecer las que son incompatibles con el comportamiento inadecuado es la primera estrategia vlida para anular sus efectos, ya que conforman una barrera inicial para su aparicin. De forma simultnea, se han de fijar normas y lmites desde edades tempranas, as como aplicar de manera sistemtica y continuada programas de entrenamiento en habilidades sociales para evitar que surjan las conductas disruptivas (Verdugo, 1989; Caballo, 1993; Monjas, 1999; Izuzquiza, 2007; Ruiz, 2007). Una medida muy til es implantar unos hbitos diarios, estables y predecibles desde la infancia; por ejemplo, en lo relativo al sueo y las comidas.

Para fomentar las conductas deseables, comenzaremos por definir unas normas claras y unos lmites fijos desde los primeros aos. Un principio de funcionamiento vlido es el que se basa en las 3 R: Reglas, Rutinas y Responsabilidades.

Se han de fijar unas reglas precisas, unas pocas normas que sern explicadas al nio con claridad, as como las consecuencias de saltrselas. Se cumplir siempre y sin excepciones la consecuencia prevista si no cumple la regla, por ejemplo, retirndole concesiones o privilegios; y esa consecuencia ser proporcionada de la forma ms inmediata posible. Es difcil que produzca efectos beneficiosos sobre el comportamiento una medida como por el berrinche de hoy te dejo sin cine el sbado, o el consabido ya vers cuando venga pap a la noche. De hecho, puede ocurrir que se le castigue por algo que ocurri mucho tiempo antes, en un momento en que el nio est actuando bien, lo que evidentemente le producir confusin, ya que puede relacionar el castigo con lo que acaba de hacer. Por supuesto, cada familia establecer las normas que considere oportunas, diferentes de unas a otras, pero lo esencial es que esas normas existan.

Las reglas aplicadas con constancia se consolidan como rutinas, que el nio incorpora a su da a da con naturalidad. La sucesin de actos repetidos hace la vida ms previsible y, por tanto, ms segura para el nio. Los nios con sndrome de Down manifiestan con frecuencia cierta perseverancia en su conducta, comportamientos rituales, que algn padre califica de manas y que les hacen parecer tercos y obstinados. Es posible que ese exceso de orden en su habitacin o esa tendencia casi obsesiva a seguir unas rutinas diarias, constituyan para ellos una forma de lograr una mayor sensacin de control en su vida, que les tranquiliza y ayuda a sentirse mejor. Constituira una especie de paraso de tranquilidad que hace predecible un mundo que en general les desborda y les desconcierta.

Por ltimo, las rutinas repetidas se convierten en responsabilidades, entendidas como tareas desempeadas por el nio de forma cotidiana, que asume con normalidad y que descarga a otras personas del peso de pensar en ellas. Una labor realizada tras una orden o un recordatorio, no es una responsabilidad. La responsabilidad no es tal hasta que se asume como propia, y en el caso de los nios con sndrome de Down, esto se logra con relativa facilidad a travs de la repeticin frecuente de las rutinas.

Asimismo se puede utilizar el modelo del semforo como estrategia prctica.

El semforo verde indica las conductas que son admitidas siempre, en casa o en el colegio. Sonrer, mirar a la cara, jugar, hablar con compaeros, recoger sus juguetes o ayudar en determinadas tareas en casa, han de ser verdes en todas las ocasiones.

El semforo rojo delimita las acciones que estn prohibidas y que en ningn caso y bajo ningn concepto sern admitidas. No se grita, ni se empuja a otros nios, ni se consienten berrinches, ni se pueden tocar los enchufes de la electricidad, en ningn caso. En estas situaciones, se ha de decir NO! con firmeza cuando sea necesario.

Por ltimo, marcaremos en color naranja las normas que a veces se aplican y a veces no, segn la situacin. Jugar en la cama de los padres, poner en marcha el reproductor de DVD, utilizar el ordenador de pap o tocar los alimentos con las manos, son comportamientos que podran o no admitirse, segn el momento. Dadas las dificultades que presentan los nios con sndrome de Down para adaptarse a situaciones ambiguas y responder a imprevistos, las conductas definidas como naranjas deberan de ser las menos posibles, pues lo ms probable es que les desorienten y no sepan cundo pueden y cundo no pueden realizarlas.

Es evidente que todas las personas que rodean al nio han de respetar y hacer respetar del mismo modo las normas. Las reglas que se establezcan han de ser acatadas y obedecidas por todos los integrantes de la familia o por todos los nios de la clase. No puede consentirse al hermano mayor o a uno de los padres que se salte una norma que estamos exigiendo al nio que cumpla; ese modelo le producir desconcierto. Asimismo, la falta de consenso entre el padre y la madre o con otros familiares dificulta la consolidacin de las conductas. Es el caso frecuente de los abuelos, que consienten al nio conductas que los padres estn intentando erradicar y que hacen que el trabajo desarrollado durante toda la semana pueda terminar tirado por la borda en apenas unos minutos.

Se deben fijar unas rutinas cotidianas, unos hbitos, estables y predecibles. Suele resultar muy til la elaboracin de un horario diario por escrito, o con dibujos o ideogramas, que se ha de colocar en un lugar visible, por ejemplo, en su habitacin o en la cocina (Targ Bril, 2005). En l se reflejarn las actividades que el nio tiene cada da y la hora correspondiente a cada una. Se pueden incluir los hbitos de autonoma bsica entre sus responsabilidades. 8:00. Despertar. 8:05. Vestirse. 8:30. Desayunar. 9:00. Ir al colegio. 9:30. Matemticas. 10:30. Recreo... De este modo, el nio sabe en todo momento lo que se espera de l y en el caso de los nios con sndrome de Down est comprobado que eso les proporciona tranquilidad y seguridad.

Se ha de reconocer al nio sus comportamientos adecuados, estando pendientes de ellos. Lo habitual es que padres y profesores estn ms atentos a la conducta inapropiada, con el objetivo de suprimirla, que a la correcta, que se da por supuesta. Pero esa tendencia lleva a que el poder de la atencin del adulto como reforzador se enfoque precisamente hacia lo que no interesa. En general, hay que procurar que al nio le sea rentable hacer lo que debe y eso se consigue prestndole atencin cuando acta correctamente. Los incentivos y reconocimientos se aplican inmediatamente despus de que ocurran las conductas deseables, no esperando al final del da para hacerle saber que hoy te has portado muy bien.

El mayor reforzador es siempre la atencin del adulto, las muestras de cario y el refuerzo verbal, por ejemplo en forma de elogios (Leitenberg, 1983). Se le han de reconocer sus progresos, mejoras y esfuerzos privada y pblicamente, en todos aquellos aspectos relacionados con la conducta en que se haya mostrado algn tipo de mejora. El reconocimiento privado refuerza al nio en su intento de mejorar y fortalece el lazo afectivo con l. El reconocimiento pblico le ayuda a mejorar su autoestima y le compromete en su mejora delante de otras personas.

Teniendo en cuenta que el aprendizaje por observacin o vicario es una de las principales herramientas de aprendizaje para los nios con sndrome de Down, indudablemente los adultos han de ser un buen ejemplo a imitar en las conductas que deseen fomentar. Pretender que un nio est tranquilo en un ambiente en que los gritos son habituales, es poco realista.

Y como pauta general vlida para todos los momentos y situaciones, se le ha de decir con frecuencia que se le estima, que se le quiere, dndole muestras de cario y expresndole lo orgulloso que se est de l o de ella. No basta con hacrselo sentir o darlo por supuesto, sino que hay que decrselo y manifestrselo expresamente.

Consecuencias naturales

Cuando un padre premia o castiga a su hijo, est negndole la oportunidad de tomar decisiones y de responsabilizarse de su vida. En cambio, las consecuencias naturales y lgicas hacen que el nio se responsabilice de su comportamiento y evitan que se haga sumiso. Permiten aprender del orden natural y del orden social, siguiendo una lgica semejante a la que rige el funcionamiento del mundo, natural y social. En el mundo natural, si llueve, puedo utilizar el paraguas o no utilizarlo; si lo uso me proteger de la lluvia, pero si decido no usarlo, me mojar. En el mundo social, los nios que tardan en levantarse de la cama llegan con retraso al colegio y tendrn que recuperar las clases perdidas, adems de sufrir una amonestacin por parte del profesor o un posible castigo. En ambas situaciones el nio puede decidir lo que va a hacer, pero deber asumir las consecuencias de sus actos. No se le castiga por lo que hace, sino que tras elegir, recibe las consecuencias que conlleva su decisin.

He aqu las diferencias esenciales entre el castigo y las consecuencias naturales:Para instaurar conductas adecuadas, se pueden utilizar las consecuencias naturales, organizando el da a da del nio de forma que a cada comportamiento le sigan las consecuencias que le corresponden. Por supuesto, producen mejores resultados si la conducta ms agradable, la que interesa al nio, se presenta al final. Si se definen con claridad las normas y los resultados de las conductas, que ha de conocer el nio con anterioridad, los padres dejan de ser quienes castigan y pasan a ser supervisores de una normativa en la que se aplican las consecuencias naturales de los actos de sus hijos. Para que sean efectivas, es preciso hacer ver al nio la lgica de la secuencia.

Por ejemplo:

Lavarse las manos comer. Si no te lavas las manos, no comes

Ir al bao dormir. Si no haces pis antes de acostarte, no puedes ir a dormir

Vestirse ir al colegio. Si no te vistes, no puedes ir al colegio

1er plato 2 plato postre. Si no comes el 1er plato, no hay postre

Poner la mesa comer. Si no pones la mesa, no come nadie.

Recoger los juguetes jugar. Hasta que recojas este juguete, no podrs jugar con el otro.

Hacer las tareas ver la televisin. Si no acabas los deberes, no puedes ver la TV

Si observamos nuestro quehacer cotidiano, comprobaremos que el sistema de consecuencias naturales es el que rige en muchas de nuestras actuaciones y, de hecho, lo aplicamos de forma inconsciente con frecuencia. Evidentemente, no puede establecerse un sistema de consecuencias naturales para todas las conductas, pues muchas de ellas tienen sentido en s mismas, sin relacin con nada de lo que ocurre posteriormente. No obstante, se han de intentar incorporar a la rutina diaria siempre que se pueda y son un apoyo ideal para el establecimiento de una normativa bsica en el domicilio.

NORMAS DE APLICACIN DE LAS CONSECUENCIAS NATURALES

Deje clara al nio la norma y la consecuencia natural que se le aplica

Presente alternativas y deje que el nio escoja

Sea firme y amable. La firmeza se refiere a la constancia en el comportamiento. La amabilidad a la forma de presentar las alternativas.

Hable menos y acte ms.

Evite las peleas y las broncas: muestran falta de respeto hacia la otra persona

No ceda: esto indica falta de respeto hacia uno mismo

Si el nio no realiza la conducta adecuada, aplique la consecuencia natural siempre y sin excepciones

Djele probar un tiempo despus. Si vuelve a hacerlo mal, alargue el tiempo antes de que pueda volver a probar.

Sea paciente: las consecuencias naturales y lgicas tardan en ser efectivas.

En el caso de los nios con sndrome de Down, si se aplican con constancia, se acaban incorporando a sus rutinas diarias.

Correccin de conductas inadecuadas sin utilizar el castigo

Definir un problema de conducta no es tarea fcil, pues depende de los objetivos que cada uno se plantee. Un comportamiento que para un padre es problemtico, para el nio puede suponer una estrategia vlida para conseguir lo que quiere. Podramos definir como conducta inadecuada toda aquella que interfiera en el desarrollo o en el aprendizaje del nio, la que rompa la dinmica natural en la escuela o en casa, la que pueda daar al nio o a otros o la que se desva de lo considerado tpico en nios de edad similar (Cidad, 1990; Patterson, 2004).

Tcnicamente hablando, un castigo es cualquier consecuencia que presentada despus de una conducta reduce la frecuencia, intensidad o duracin de la misma. Sin embargo, en el lenguaje cotidiano, se entiende por castigo una intervencin que desagrada al nio, como un grito o un azote, aplicada tras la aparicin de una conducta inapropiada. Este tipo de castigo, siendo una de las estrategias ms frecuentes para la correccin de comportamientos, tiene muchos efectos secundarios indeseables que la convierten en una de las ms perjudiciales. Adems de producir alteraciones emocionales negativas (como rabia, frustracin, desencanto, ira, deseos de revancha), no da ninguna idea de cmo mejorar la conducta. En otras palabras, el castigo informa de lo que se ha hecho mal, pero no de cul es la actuacin correcta, por lo que no asegura que el nio sepa cmo tiene que actuar. Se han de reservar los castigos nicamente para conductas peligrosas (no! cuando acerca sus dedos a un enchufe) o cuando todas las dems estrategias no han surtido efecto.

La utilizacin de refuerzos positivos es una tcnica ms til de adquisicin de conductas adecuadas con nios con Sndrome Down, siendo los reforzadores sociales, como los elogios, las sonrisas y las palabras de nimo, los ms eficaces. Otra medida vlida es el reforzamiento de conductas incompatibles con las inapropiadas. Es el caso del entrenamiento en habilidades sociales o en el empleo creativo del tiempo de ocio, por ejemplo con la lectura, que limitan la aparicin de conductas estereotipadas y autoestimulantes. En otras ocasiones, nios que van adquiriendo un adecuado nivel de expresin lingstica, dejan de tener conductas disruptivas en sus interacciones con otros nios, pues las utilizaban como forma de interaccin por desconocer otras ms apropiadas.

Hay que esperar lo mejor del nio, creyendo en l y transmitindole la conviccin de que mejorar y corregir sus errores. Se ha de procurar contemplar la situacin desde su perspectiva, ponindose en su lugar y tratndole con respeto. No se debe utilizar nunca el ya no te quiero o el chantaje emocional, pero s se puede responder con frialdad o con expresin del enfado, por medio de un gesto o un silencio, que l sabr captar. Se ha de ignorar cualquier conducta inaceptable encaminada a atraer la atencin, haciendo un esfuerzo consciente de retirar la mirada ante esos comportamientos, que en muchos casos no son ms que demandas de atencin o de cario.

Cuando acte de forma inadecuada, es preciso expresar clara y firmemente el enfado durante breves segundos, pero recordando al nio de inmediato que es bueno y capaz. No estamos enfadados con l o con ella, sino que nos disgusta su comportamiento. No es malo, sino que ha actuado incorrectamente. Recordarle otras situaciones en que actu de forma correcta y en las que se le felicit por su buena conducta es tambin muy prctico.

Cuando tenga reacciones incontroladas lo ms recomendable es distraerle, divertirle, transmitirle nuestra confianza en que ser capaz de dominarse (Ruiz, 2004). Apartarle o apartarse uno mismo de la situacin es la mejor estrategia si la reaccin se ha descontrolado. Se le ha de explicar que le dejamos hasta que se tranquilice para que lo piense. Es imprescindible mantener la calma y si no es posible, hay que alejarse y volver cuando se haya alcanzado la serenidad precisa. De todos modos, cualquier intento de intervencin en esos momentos es muy probable que fracase, ya que el bloqueo emocional producido no permite ningn abordaje racional constructivo. Deber esperarse a que se pasen los efectos de la explosin de ira para preguntar al nio por su visin de lo que ha ocurrido, analizar con l la situacin y proporcionarle estrategias de actuacin en circunstancias semejantes.

En caso de utilizar castigos, sentarse a pensar (la silla o el rincn de pensar), quedarse sin postre, no ver la televisin o pasar unos minutos en su habitacin, son posibles consecuencias vlidas ante una conducta inapropiada, que aplicadas de forma contingente a sta pueden reducirla. Como ocurre con los premios o los refuerzos positivos, los castigos han de seleccionarse en funcin de su efecto en cada nio concreto, por lo que no es posible saber con antelacin si un determinado castigo ser vlido hasta que no se compruebe su eficacia para ese caso.

Modificacin de conducta

La terapia cognitivo-conductual se basa en las teoras del aprendizaje, en concreto el condicionamiento clsico, el condicionamiento operante y el aprendizaje social, ampliadas en pocas recientes con las aportaciones de las tcnicas cognitivas. Su objetivo es instaurar, mantener, cambiar o suprimir conductas, asumiendo que estn moldeadas por contingencias ambientales inadecuadas. Se parte de que tanto la conducta normal como la anormal se adquieren segn las leyes del aprendizaje y por tanto, por medio de esas mismas leyes pueden ser modificadas. Si se ha producido un mal aprendizaje, el tratamiento consistir en reaprender bien lo que se ha aprendido mal.

Al analizarlas, interesan ms los determinantes actuales que los antecedentes lejanos, por lo que hay que centrarse en el aqu y ahora. El anlisis implicara la evaluacin detallada de la conducta problemtica que se desea modificar, la definicin de las variables que la mantienen, la aplicacin de la tcnica concreta y la valoracin de los resultados. Para recoger datos, se pueden utilizar entrevistas, autorregistros, escalas o cuestionarios, aunque la observacin conductual, es la estrategia ms empleada y eficaz.

Los procedimientos de modificacin de conducta se han mostrado como estrategias muy tiles de intervencin con las personas con discapacidad intelectual (Feeley y Jones, 2007). Constituyen un enfoque de tratamiento con mltiples ventajas, ya que son fciles de aplicar, rpidos, de bajo costo y adaptables a mltiples contextos. Algunas tcnicas tiles para la intervencin con alumnos con sndrome de Down son el reforzamiento, la economa de fichas, el modelado o aprendizaje por observacin, el moldeamiento o aprendizaje por aproximaciones sucesivas y el encadenamiento o aprendizaje de cadenas de estmulos y respuestas, para aumentar las conductas. Para disminuirlas o eliminarlas, se pueden emplear la extincin o supresin de los reforzadores que las alimentan, el tiempo fuera o aislamiento y el castigo (Caballo, 1993; Pear, 1993).

Aunque pueden aplicarse tanto para implantar conductas como para suprimirlas, son utilizadas con ms frecuencia a la hora de eliminar comportamientos inadecuados, que son los que ms distorsionan, tanto en casa como en la escuela. Se ha de identificar la conducta objetivo que se desea disminuir o suprimir, de la forma ms clara y precisa posible, por medio de una descripcin operativa. Es habitual que padres y profesores se quejen de la conducta de los nios describiendo de forma vaga y poco precisa lo que ocurre. Decir que se porta mal, es vago o no hace caso, aporta poca informacin sobre lo que est sucediendo y la forma de abordar el problema. No recoge sus juguetes, se arroja al suelo y grita o tira del pelo a la hermana, son formas objetivas de describir un comportamiento inadecuado.

Siempre que sea posible se ha de realizar un registro de la conducta-problema, en el que se recoja la situacin y los momentos en que aparece, las personas presentes y su frecuencia, intensidad y duracin. El registro sirve para objetivar la conducta y permitir la posterior comprobacin de los resultados del programa de intervencin. Muchas conductas que parecen muy preocupantes, en realidad se presentan con muy poca frecuencia o apenas duran unos segundos.

Se ha de intentar abordar las conductas de una en una, comenzando por la que tenga ms probabilidades de corregirse con xito. Se introducir el programa de intervencin y se modificar si los resultados no son los deseados. Es preciso, por ltimo, asegurar la generalizacin de los cambios conseguidos, para que se extiendan a otras situaciones o momentos.

Anlisis funcional de la conducta

El anlisis funcional de la conducta intenta averiguar los factores responsables de la produccin o mantenimiento de los comportamientos calificados como alterados o disruptivos y la relacin de contingencias entre ellos establecida (Cidad, 1990). Para una intervencin eficaz que se base en un anlisis funcional de la conducta es preciso comenzar por definir con claridad y de forma observable la conducta que se quiere variar.

Hay que estudiar los antecedentes y los consecuentes de la conducta, siguiendo la secuencia lgica antecedentes conducta consecuentes. Para ello, se plantearn las preguntas: qu ocurri antes? (cundo ocurri la conducta?, dnde?, quin estaba presente?, qu hacan las dems personas antes de que ocurriera?) y qu ocurri despus? (cmo reaccion cada persona a la conducta del nio?).

Entre los antecedentes se incluyen los internos, del propio nio y los externos, de la situacin y las personas presentes. Algunos antecedentes internos que pueden explicar las conductas anmalas pueden ser (Lorenz, 2005):

Estado de salud del nio. Malestar, catarro, infeccin, dolor no manifestado, apnea del sueo, hipotiroidismo, medicacin,

Cansancio, hambre, falta de sueo.

Dificultades sensoriales: problemas de visin o audicin.

Capacidad de comunicacin limitada

Carencia de habilidades sociales bsicas,

Causas psicolgicas: egocentrismo, etapa de negativismo, adolescencia, reaccin ante el nacimiento de un hermano, aceptacin del sndrome de Down, conocimiento de s mismo, baja autoestima, etc.

Problemticas aadidas al propio sndrome de Down, enmarcadas dentro del denominado diagnstico dual, como trastorno de hiperactividad con dficit de atencin o autismo, por ejemplo, que requieren una intervencin especfica (Capone et al., 2007; Garva, 2007).

Algunos antecedentes externos:

Las demandas de la situacin: exigencia excesiva en casa o en el colegio, peticiones que desbordan al nio, ausencia de normas, estilo educativo rgido e inflexible, etc.

El comportamiento de los compaeros del nio en el colegio, los hermanos en casa, otros familiares o vecinos o los propios padres, son antecedentes externos que pueden explicar en muchos casos la conducta inadecuada.

Variaciones en su vida: cambio de colegio, de etapa, de compaeros o de domicilio, salida de casa de sus hermanos, prdida o ausencia de un familiar, estado de salud de los padres, etc.

La intervencin sobre esos mbitos es la primera estrategia til de prevencin para evitar la aparicin de la conducta inadecuada y para corregirla cuando ha surgido. Un estudio riguroso de los posibles antecedentes que estn provocando el comportamiento del nio nos proporcionar valiosas ideas para realizar una intervencin efectiva.

Los consecuentes, son los resultados que la conducta del nio produce en el ambiente. La probabilidad de aparicin de una respuesta est en directa relacin con sus consecuencias inmediatas. Habitualmente la conducta se mantiene cuando se obtiene algn tipo de refuerzo de ella, por lo que es preciso preguntarse qu beneficio est obteniendo el nio. El reforzador ms importante suele ser la atencin de los adultos y un nio puede llegar a portarse de forma inapropiada exclusivamente por obtener esa atencin. Por tanto, la intervencin se ha de dirigir a variar las consecuencias, introduciendo otras diferentes dirigidas a modificar la conducta.

Tras realizar la evaluacin de la conducta problema, definindola de forma operativa y registrar y analizar todos los datos, antecedentes y consecuentes, se formula una hiptesis funcional, un juicio en el que se especifican las variables del problema y su relacin con la conducta. La hiptesis de intervencin es una prediccin en trminos operativos acerca de la probabilidad y direccin del cambio que podramos obtener en la conducta problema si provocamos cambios en las variables que la estn manteniendo (Cidad, 1990). En concreto, cuando se tira al suelo, haciendo una pataleta, se vara la reaccin habitual hasta ese momento; ya nadie se enfada, ni le grita, sino que todo el mundo sale de la habitacin, sin hacerle caso (retirada de atencin). Cuando no recoge sus juguetes, la madre no le rie y los recoge ella, sino que se sienta a su lado y se los hace recoger, felicitndole efusivamente cuando termine (reforzamiento de conductas incompatibles). Cuando tira del pelo a la hermana, ya no se le da un azote, sino que no se le habla y se le sienta en la silla de pensar durante unos minutos (refuerzo negativo).

Es fundamental la seleccin de los reforzadores ms eficaces para los fines de la modificacin. Los diversos objetos y acciones adquieren su condicin de reforzador solamente cuando hemos verificado su eficacia modificadora, por lo que no se puede determinar a priori qu premio va a producir efectos. Se ha de tener en cuenta que una recompensa o una consecuencia vlida para un nio, no siempre produce el mismo efecto en otro, lo que obliga a variar la estrategia cuando no se consiguen resultados observables. Para seleccionar los posibles reforzadores o premios podemos utilizar la observacin objetiva, el ofrecimiento de alternativas de refuerzo o preguntar directamente al nio sus gustos e intereses.

Los resultados de una intervencin basada en un anlisis funcional de la conducta, solamente podrn ser valorados tras una aplicacin sistemtica y constante. Cuando se alcancen los resultados apetecidos y se establezca la conducta apropiada, se ha de retirar paulatinamente el programa de intervencin, para que las consecuencias naturales del medio en que habitualmente se lleva a cabo la conducta y los reforzadores intrnsecos del nio, la mantengan en el futuro.

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