Tendencias de la Reforma de los Sistemas de Salud en...

2003

OrganizaciónPanamericanade la Salud

Tendencias de la Reforma de los Sistemas de Salud en Latinoamérica

Tendencias de la Reforma de los Sistemas de Salud en Latinoamérica

Ramón Granados Toraño Ph DOPS/OMS

Ramón Granados Toraño Ph DOPS/OMS

2003


¿Qué se ha entendido porReforma de los Sistemas de Salud?


• Reformas estructurales y financieras versus pequeños cambios incrementales

• Cambios institucionales (MINSALUD) versus modificaciones políticas públicas intersectoriales

• Cambios sostenidos a largo plazo versus procesos discretos

• Modernización de instituciones, desburocratización, descentralización

• Reformas estructurales y financieras versus pequeños cambios incrementales

• Cambios institucionales (MINSALUD) versus modificaciones políticas públicas intersectoriales

• Cambios sostenidos a largo plazo versus procesos discretos

• Modernización de instituciones, desburocratización, descentralización

2003




• Cambios políticos institucionales severos y de legislación

• Separación de funciones (rectoría, financiamiento, aseguramiento, provisión)

• Integración de subsectores (MINSALUD-SS)• Paquetes básicos y focalización del gasto

público• Derecho ciudadano a la Salud

• Cambios políticos institucionales severos y de legislación

• Separación de funciones (rectoría, financiamiento, aseguramiento, provisión)

• Integración de subsectores (MINSALUD-SS)• Paquetes básicos y focalización del gasto

público• Derecho ciudadano a la Salud

2003


2003


Distintas “concepciones” de reformas de los sistemas

Distintas “concepciones” de reformas de los sistemas

1. Proceso de movilización política y social que condujo integración (Ministerio de Salud y Seguro Social)

2. Reformas neoclásicas (pluralismo estructurado)

3. Reformas silenciosas (reducción del Estado en salud)

4. Lentos procesos de extensión de coberturas y modernización

5. Innovación tecnológica de APS (salud familiar)

1. Proceso de movilización política y social que condujo integración (Ministerio de Salud y Seguro Social)

2. Reformas neoclásicas (pluralismo estructurado)

3. Reformas silenciosas (reducción del Estado en salud)

4. Lentos procesos de extensión de coberturas y modernización

5. Innovación tecnológica de APS (salud familiar)

2003


Reformas del Sistema de Salud y Salud Pública Reformas del Sistema de Salud y Salud Pública

• Realmente las Reformas en la década de los 90:– Factores extrasectoriales de reducción del gasto público– Introduce mecanismos de mercado– Créditos para las reformas

• Enfoque centrado en la eficiencia y los resultados económicos: arreglos institucionales, organizacionales y financieros.

• Limitados resultados en salud pública frente a los viejos y nuevos desafíos

• Lento progreso en homologación del acceso y disminución de brechas

• Realmente las Reformas en la década de los 90:– Factores extrasectoriales de reducción del gasto público– Introduce mecanismos de mercado– Créditos para las reformas

• Enfoque centrado en la eficiencia y los resultados económicos: arreglos institucionales, organizacionales y financieros.

• Limitados resultados en salud pública frente a los viejos y nuevos desafíos

• Lento progreso en homologación del acceso y disminución de brechas

2003


Las Reformas de Salud de los 90Las Reformas de Salud de los 90Las Reformas de Salud de los 90

• No contribuyeron, suficientemente, a resolver:– la inequidad y exclusión social– las deficientes coberturas de salud

• Inequidad del gasto en salud y cerca del 50 % gasto privado en salud

• Mantuvo la segmentación y la fragmentación de los sistemas de salud

• Deterioro de la Salud Pública

• Tocó marginalmente políticas públicas saludables

• No contribuyeron, suficientemente, a resolver:– la inequidad y exclusión social– las deficientes coberturas de salud

• Inequidad del gasto en salud y cerca del 50 % gasto privado en salud

• Mantuvo la segmentación y la fragmentación de los sistemas de salud

• Deterioro de la Salud Pública

• Tocó marginalmente políticas públicas saludables

2003


Objetivos de las Reformas N=35

40.0

20.0

45.7

22.9

11.4

25.7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Fortalecer Rol Rector del Ministerio

de Salud

Nuevos Modelos

Prestación de Servicios

Asignar Recursos Públicos con Eficiencia y

Equidad

Mejorar la Calidad de

los Servicios

Introducir Indicadores de

Desempeño

Asegurar Financiamientocon Equidad

Génesis de las Reformas en ALCGénesis de las Reformas en ALC

2003


ReformaReforma dede SaludSalud y y FuncionesFuncionesEsencialesEsenciales dede Salud PSalud Púúblicablica

REFORMAS DE SALUDREFORMAS DE SALUDFoco en la atención

médica individual

Financiamiento

Compra de servicios

Provisión de servicios

Regulación

INICIATIVA DE INICIATIVA DE SALUD PSALUD PÚÚBLICA BLICA

EN LAS AMERICASEN LAS AMERICASFoco en la salud

poblacionalEnfasis en el rol de autoridad sanitaria Desarrollo de una

“cultura de salud”

ECONOMÍA SALUD PÚBLICAFESP: PUENTE DE ENTENDIMIENTO

2003


Exclusión Social en Salud, América Latina y el Caribe, 2003ExclusiExclusiónn Social Social enen SaludSalud, Am, Améérica Latina y rica Latina y elel Caribe, 2003Caribe, 2003

• 230 millones de habitantes (46%) no cuenta con protecciónsocial en salud

• 125 millones (25%) no tienen acceso permanente a serviciosbásicos de salud

• 17% de los nacimientos sin atención de personal de saludcalificado

• 680,000 niños no completan su programa de vacunación –DPT3

• 152 millones de personas no tienen acceso a agua potable y saneamiento básico

• 230 millones de habitantes (46%) no cuenta con protecciónsocial en salud

• 125 millones (25%) no tienen acceso permanente a serviciosbásicos de salud

• 17% de los nacimientos sin atención de personal de saludcalificado

• 680,000 niños no completan su programa de vacunación –DPT3

• 152 millones de personas no tienen acceso a agua potable y saneamiento básico

2003


Teorías de Justicia y Equidad en SaludTeorTeoríías de Justicia y Equidad en Saludas de Justicia y Equidad en Salud

1. ENFOQUE IGUALITARISTA:– Solidaridad y unidad social como algo

bueno en sí mismo– Igualdad de bienestar: resultados– Dirigida a eliminar desigualdades estado

de salud población– Financiación pública– Universalidad de coberturas y beneficios

sin importar capacidad de pago– Recaudación según capacidad de pago

1. ENFOQUE IGUALITARISTA:– Solidaridad y unidad social como algo

bueno en sí mismo– Igualdad de bienestar: resultados– Dirigida a eliminar desigualdades estado

de salud población– Financiación pública– Universalidad de coberturas y beneficios

sin importar capacidad de pago– Recaudación según capacidad de pago

2003


Teorías de Justicia y Equidad en SaludTeorTeoríías de Justicia y Equidad en Saludas de Justicia y Equidad en Salud

2. ENFOQUE LIBERAL CLÁSICO (UTILITARISTA): • Individualismo metodológico• Limitada a igualdad de oportunidades• La libertad entendida como derecho de

elección individual• Niveles mínimos y maximización del

bienestar agregado• Financiación de salud esencialmente privada• Paquetes mínimos para pobres (públicos)

2. ENFOQUE LIBERAL CLÁSICO (UTILITARISTA): • Individualismo metodológico• Limitada a igualdad de oportunidades• La libertad entendida como derecho de

elección individual• Niveles mínimos y maximización del

bienestar agregado• Financiación de salud esencialmente privada• Paquetes mínimos para pobres (públicos)

2003


Modelos institucionales de sistemas de salud

Modelos institucionales de sistemas de salud

• “Beveridge” o sistemas nacionales de salud

• “Bismarck” o seguridad social

• Segmentados

• Mercado regulado

• “Beveridge” o sistemas nacionales de salud

• “Bismarck” o seguridad social

• Segmentados

• Mercado regulado

2003


Cronología de los CambiosCronología de los Cambios

• Los 70 e inicios de los 80: recuperación de derechos perdidos, ligadas al Estado Benefactor, la extensión de coberturas y el rol central del Estado

• Década del 90: mercados regulados y atención en salud gerenciada, libre elección y control de costos

• Fines de los noventa: ajustes de las reformas y sistematización de lecciones

• Siglo XXI: protección social de la salud, cooperación gerenciada, APS renovada, ODM

• Los 70 e inicios de los 80: recuperación de derechos perdidos, ligadas al Estado Benefactor, la extensión de coberturas y el rol central del Estado

• Década del 90: mercados regulados y atención en salud gerenciada, libre elección y control de costos

• Fines de los noventa: ajustes de las reformas y sistematización de lecciones

• Siglo XXI: protección social de la salud, cooperación gerenciada, APS renovada, ODM

2003


Estado Benefactor, extensión de coberturas y rol central del EstadoEstado Benefactor, extensiEstado Benefactor, extensióón de n de

coberturas y rol central decoberturas y rol central dell EstadoEstado

• Emergencia de la seguridad social, la medicina privada y ministerios de salud

• Atención primaria de salud y salud para todos en el año 2000

• Desarrollo de la educación médica

• Planificación y administración sanitaria

• Estado centro del desarrollo

• Emergencia de la seguridad social, la medicina privada y ministerios de salud

• Atención primaria de salud y salud para todos en el año 2000

• Desarrollo de la educación médica

• Planificación y administración sanitaria

• Estado centro del desarrollo

2003


Mercados Regulados y Atención Gerenciada en Salud

Mercados Regulados y Atención Gerenciada en Salud

• Contención de costos• Gerencia empresarial• Mercados para eficiencia y calidad• Incentivos económicos• Dinero sigue al paciente• Focalización pobres• Medicalización• Las reformas neoclásicas

• Contención de costos• Gerencia empresarial• Mercados para eficiencia y calidad• Incentivos económicos• Dinero sigue al paciente• Focalización pobres• Medicalización• Las reformas neoclásicas

2003


Contexto actualContexto actualContexto actual• Critica del

neoliberalismo• Necesidad recuperar

rol Estado• Desarrollo institucional• Lucha contra la

pobreza como prioridad

• Nueva salud pública• ODM

• Critica del neoliberalismo

• Necesidad recuperar rol Estado

• Desarrollo institucional• Lucha contra la

pobreza como prioridad

• Nueva salud pública• ODM

2003


¿Qué pasó con la Reforma?¿Qué pasó con la Reforma?

• Resultados magros en relación objetivos• Los sistemas siguen segmentados y

fragmentados, con un grave problema: el volumen del financiamiento público

• Las transformaciones han demostrado ser más lentas de lo que se pensó: requieren procesos de negociación y concertación complejos y conducción política estatal

• No trascendieron el marco sectorial, en el mejor de los casos

• Resultados magros en relación objetivos• Los sistemas siguen segmentados y

fragmentados, con un grave problema: el volumen del financiamiento público

• Las transformaciones han demostrado ser más lentas de lo que se pensó: requieren procesos de negociación y concertación complejos y conducción política estatal

• No trascendieron el marco sectorial, en el mejor de los casos

2003


Gasto Nacional en Salud (Público y Privado); 1995

0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% 12.0%

Argentina

Bolivia

Brasil

Colombia

Chile

Mexico

Público Privado

2003


Gasto Nacional en Salud (Público y Privado); 2004

0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0%

Argentina

Bolivia

Brasil

Colombia

Chile

Mexico

Público Privado

827

497

402530

178

1045

2003


RepúblicaDominicana

(1996)

Atención prenatal según área de residencia

Guatemala (1999)

Bolivia (1998) Perú

(1996)Haiti

(1994)

Fuente: AbouZahr y Wardlaw, 2002

% de mujeres que reportan 4+ atenciones prenatales

Nicaragua (1998)

América Latina / Caribé

62

92

66

56

7366

74

25

83

40

25

51

23

46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100Urbana Rural

2003


2003


Riesgo de muerte según atención de partoRiesgoRiesgo de de muertemuerte segsegúúnn atenciatencióónn de de partoparto

0.0419

0.0219

0.0317

0.0176

00.0050.01

0.0150.02

0.0250.03

0.0350.04

0.045

1989-1994 1998-2003

Parto Institucional

RuralUrbano

0.0419

0.0219

0.0317

0.0176

00.0050.01

0.0150.02

0.0250.03

0.0350.04

0.045

1989-1994 1998-2003

Parto Institucional

RuralUrbano

2003


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

BOL GUA ECU HON PER VEN MEX

NacionalPoblación indígena

MortalidadMortalidad infantilinfantil a a nivelnivel nacionalnacional y en y en poblacionespoblacionesindindíígenasgenas de de papaíísesses seleccionadosseleccionados de de laslas AmAmééricasricas

MortalidadMortalidad InfantilInfantil porpor 1,000 1,000 nacidosnacidos vivosvivos

Fuente: OPS/OMS 2000

2003


2003


Necesidad de mayorcontrol político

Necesidad de mayorcontrol político

Más cooperacióncomplemento del

mercado

Más cooperacióncomplemento del

mercado

Valores éticosValores éticos CentralizaciónDescentralizaciónCentralizaciónDescentralización

Compromisospersonal saludCompromisospersonal salud

IntersectorialidadParticipación socialIntersectorialidadParticipación social

2003


LLLóóógica de la epidemiologgica de la epidemiologgica de la epidemiologíííaaa

LLLóóógica de la democraciagica de la democraciagica de la democracia

LLLóóógica del mercadogica del mercadogica del mercado

2003


La evaluación de procesos

La necesidad de análisis financieros, organizativos, epidemiológicos y sociales

La sostenibilidad, irreversibilidad y empoderamiento

La contribución a la cohesión social y profundización de la democracia

Definición de ganadores y perdedores

2003


Preguntas políticasPreguntas políticas

• ¿Es la salud un bien público meritorio o un bien de mercado?

• ¿Cómo regular mejor las relaciones entre comprador y vendedor en los mercados de salud?

• ¿Cómo disminuir las asimetrías de información y de poder?

• ¿Cómo hacer efectivo el derecho ciudadano a la salud?• ¿Cómo controlar los mercados de bienes y servicios de

salud y la oligopolia?• ¿Qué capacidad de gobernanza y regulación existe?• ¿Se producen subsidios cruzados?

• ¿Es la salud un bien público meritorio o un bien de mercado?

• ¿Cómo regular mejor las relaciones entre comprador y vendedor en los mercados de salud?

• ¿Cómo disminuir las asimetrías de información y de poder?

• ¿Cómo hacer efectivo el derecho ciudadano a la salud?• ¿Cómo controlar los mercados de bienes y servicios de

salud y la oligopolia?• ¿Qué capacidad de gobernanza y regulación existe?• ¿Se producen subsidios cruzados?

2003


Lo acontecido del 2000 hasta ahoraLo acontecido del 2000 hasta ahora• Menos confianza en la competencia regulada y más en la

cooperación gerenciada• Áreas críticas de los sistemas de salud:

– Conducción sectorial ASN Rectoría – Negociación y concertación de opciones viables– Coordinación-integración de los sistemas y servicios– Financiamiento sectorial: mezcla público-privada– RRHH– Promoción de la salud y políticas públicas saludables– Investigación en salud pública– Vigilancia en salud pública– APS renovada– Integración servicios– La salud como derecho y empoderamiento ciudadano

• Menos confianza en la competencia regulada y más en la cooperación gerenciada

• Áreas críticas de los sistemas de salud:– Conducción sectorial ASN Rectoría – Negociación y concertación de opciones viables– Coordinación-integración de los sistemas y servicios– Financiamiento sectorial: mezcla público-privada– RRHH– Promoción de la salud y políticas públicas saludables– Investigación en salud pública– Vigilancia en salud pública– APS renovada– Integración servicios– La salud como derecho y empoderamiento ciudadano

2003


Nuevos desafíosNuevos desafíos• Envejecimiento de la población• Enfermedades crónico degenerativas• VIH/SIDA• SARS• Influenza Aviar• Violencia• Salud mental• Crisis ecológica, desastres y emergencias• Bioterrorismo y seguridad nacional• Seguridad humana en Salud

• Envejecimiento de la población• Enfermedades crónico degenerativas• VIH/SIDA• SARS• Influenza Aviar• Violencia• Salud mental• Crisis ecológica, desastres y emergencias• Bioterrorismo y seguridad nacional• Seguridad humana en Salud

2003


Desafíos Siglo XXI

• Salud para Todos y APS renovada• Producción social de la salud y redes

integradas de servicios de salud• Dinámica Global-Local• Heterogeneidad y flexibilidad de modelos

políticos y sociales • Solidaridad y convivencia ciudadanas• Resultados en salud y en cohesión social• Segmentación y fragmentación

2003


Lecciones aprendidasLecciones aprendidas• Son procesos políticos

complejos de largo aliento

• Combinar reformasfinancieras y de sistemasde salud con políticaspúblicas saludables

• Difícil progreso sin incrementar niveles bajosde gasto público en salud

• Son procesos políticoscomplejos de largo aliento

• Combinar reformasfinancieras y de sistemasde salud con políticaspúblicas saludables

• Difícil progreso sin incrementar niveles bajosde gasto público en salud

2003


• Buscar mecanismosinnovadores para expandir protecciónsocial en salud comocontrapeso al incremento de pobreza y sector informal

• Poco espacio para progresar a expensasde fuentes privadasde financiamiento.

• Buscar mecanismosinnovadores para expandir protecciónsocial en salud comocontrapeso al incremento de pobreza y sector informal

• Poco espacio para progresar a expensasde fuentes privadasde financiamiento.

Lecciones aprendidas

2003


Lecciones aprendidasLecciones aprendidas• Solución al problema es

más compleja que la noción de “paquetesbásicos de atenciones”con criterios de costo-efectividad

• Necesidad de disminuir la segmentación y fragmentación porequidad, eficiencia y calidad en un marco de solidaridad, para lograrcobertura universal.

• Solución al problema esmás compleja que la noción de “paquetesbásicos de atenciones”con criterios de costo-efectividad

• Necesidad de disminuir la segmentación y fragmentación porequidad, eficiencia y calidad en un marco de solidaridad, para lograrcobertura universal.

Tendencias de la Reforma de los Sistemas de Salud en...

Documents

Transcript of Tendencias de la Reforma de los Sistemas de Salud en...