Temas sobre la ética y política en la investigación … · 2014-01-13 · también aceptará las...

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Temas sobre la ética ypolítica en lainvestigacióninternacional:ensayos clínicosen los países en desarrollo

RESUMENEJECUTIVO

Bethesda, MarylandAbril 2001

La Comisión Nacional de Asesoramiento sobre la Bioética (National Bioethics Advisory Commission[NBAC]) fue establecida por la orden ejecutiva 12975, firmada por el presidente Clinton el 3 deoctubre, 1995. Las funciones de la NBAC están definidas como sigue:

a) La NBAC proveerá asesoramiento y realizará recomendaciones al Consejo Nacional de Cienciay Tecnología (National Science and Technology Council) y a las otras entidades gubernamentales correspondientes sobre los siguientes temas:

1) la idoneidad de programas, políticas, asignaciones, misiones, pautas y regulaciones de losdepartamentos, agencias u otras entidades gubernamentales como están relacionadas a lostemas bioéticos provenientes de la investigación sobre la biología y el comportamientohumano y

2) las aplicaciones, incluyendo las aplicaciones clínicas, de dicha investigación.

b) La NBAC identificará los principios generales para gobernar la conducta ética de lainvestigación, mencionando proyectos específicos sólo como ilustraciones de dichos principios.

c) La NBAC no será responsable por la reexaminación y aprobación de los proyectos específicos.

d) Además de responder a las peticiones para asesoramiento y recomendaciones hechas por elConsejo Nacional de Ciencia y Tecnología (National Science and Technology Council), la NBAC también aceptará las sugerencias del Congreso y del público sobre los temas para considerar. La NBAC también puede identificar otros temas bioéticos con el propósito de proporcionar asesoramiento y recomendaciones, las cuales serán sujetas a la aprobación del Consejo Nacionalde Ciencia y Tecnología.

Comisión Nacional de Asesoramiento sobre la Bioética (National Bioethics Advisory Comisión)6705 Rockledge Drive, Suite 700, Bethesda, Maryland 20892-7979

Teléfono: 301-402-4242 • Fax: 301-480-6900 • Sitio web: www.bioethics.gov

Foto de portada, arriba a la derecha, cortesía de James V. Lavery

ISBN 1-931022-22-4

Comisión Nacional de Asesoramiento sobre la Bioética

Patricia BacklarProfesora Adjunta sobre la Investigación de la Bioética Departamento de FilosofíaPortland State UniversityDirector AdjuntoCentro para la Ética en el Cuidado Médico

(Center for Ethics in Health Care)Oregon Health Sciences UniversityPortland, Oregon

Arturo Brito, M.D.Profesor Adjunto de Pediatría ClínicaUniversity of Miami School of MedicineMiami, Florida

Alexander Morgan Capron, LL.B.Profesor de Derecho de Henry W. Bruce Profesor universitario de Derecho y MedicinaCo-Director, Centro Pacífico para la Política y Ética Sanitaria

(Pacific Center for Health Policy and Ethics)University of Southern CaliforniaLos Angeles, California

Eric J. Cassell, M.D., M.A.C.P.Profesor Clínico de Sanidad PúblicaWeill Medical College of Cornell UniversityNew York, New York

R. Alta Charo, J.D.Profesor de Derecho y Ética en Medicina Schools of Law and MedicineThe University of WisconsinMadison, Wisconsin

James F. Childress, Ph.D.Profesor Kyle de Estudios ReligiososProfesor de Educación MédicaDirector, Instituto para la Ética Práctica

(Institute for Practical Ethics)Departamento de Estudios ReligiososThe University of VirginiaCharlottesville, Virginia

David R. Cox, M.D., Ph.D.Director CientíficoPerlegen SciencesSanta Clara, California

Rhetaugh Graves Dumas, Ph.D., R.N.Vice Provost Emerita, Decano Emerita, y Profesor

Lucille Cole de EnfermeríaThe University of MichiganAnn Arbor, Michigan

Laurie M. FlynnColaboradora Superior de Investigación y PolíticaDepartamento de Psiquiatría Infantil y Adolescente Columbia UniversityNew York, New York

Carol W. Greider, Ph.D.Profesora de Biología Molecular y GenéticaDepartamento de Biología Molecular y GenéticaThe Johns Hopkins University School of MedicineBaltimore, Maryland

Steven H. HoltzmanFuncionario Comercial PrincipalMillennium Pharmaceuticals, Inc.Cambridge, Massachusetts

Bette O. KramerPresidente FundadorRichmond Bioethics ConsortiumRichmond, Virginia

Bernard Lo, M.D.DirectorPrograma sobre la Ética Medica Profesor de MedicinaThe University of California, San FranciscoSan Francisco, California

Lawrence H. Miike, M.D., J.D.Kaneohe, Hawaii

Thomas H. Murray, Ph.D.PresidenteThe Hastings CenterGarrison, New York

William C. Oldaker, LL.B.Socio MayoritarioOldaker and Harris, L.L.P.Washington, D.C.Co-Fundador y Asesor JurídicoNeuralStem Biopharmaceuticals Ltd.College Park, Maryland

Diane Scott-Jones, Ph.D.ProfesoraDepartamento de PsicologíaBoston CollegeChestnut Hill, Massachusetts

Harold T. Shapiro, Ph.D., PresidentePresidentePrinceton UniversityPrinceton, New Jersey

Funcionarios y Asesores de la Comisión Nacional de Asesoramientosobre la Bioética

Director EjecutivoEric M. Meslin, Ph.D.

Funcionarios de Investigación Douglas Berger, M.Litt., Analista de ProgramasGlen Drew, M.S., J.D., Analista Superior de la Política de

InvestigaciónElisa Eiseman, Ph.D., Analista Superior de InvestigaciónEllen Gadbois, Ph.D., Analista Superior de PolíticaStu Kim, J.D., Analista de Programas (hasta octubre 2000)Kerry Jo Lee, Analista de ProgramasAnne Drapkin Lyerly, M.D., Greenwall Fellow

(junio-agosto 2000)Ayodeji Marquis, Interno (hasta julio 2000)Debra McCurry, M.S., Especialista de InformaciónAlice K. Page, J.D., M.P.H., Directora de Proyecto / Analista

Superior de PolíticaRobert S. Tanner, J.D., Analista de Investigación

(hasta febrero 2000)

AsesoresBurness Communications, Asesoría EN ComunicacionesSara Davidson, M.A., EditoraLiza Dawson, Ph.D., Asesora de InvestigaciónKathi E. Hanna, M.S., Ph.D., Asesora EditorialTamara Lee, Diseñadora GráficoRuth Macklin, Ph.D., Asesora Superior (hasta julio 2000)

Personal AdministrativoNicole Baker, Técnica AdministrativaJody Crank, Asistente del Director Ejecutivo Evadne Hammett, Funcionario AdministrativoMargaret C. Quinlan, Directora de OficinaSherrie Senior, Secretaria

Resumen Ejecutivo

Introducción

Durante los años recientes, el aumento de la naturaleza mundial de la investigación sanitaria,

y particularmente la realización de ensayos clínicosinvolucrando a participantes humanos,1 ha subrayadovarios temas éticos, especialmente en aquellas situacionesen donde los investigadores o los patrocinadores deinvestigación de un país desean llevar a caboinvestigaciones en otro país. Los estudios en cuestiónpodrían simplemente ser una manera de ayudar al paísanfitrión para tratar un problema de salud pública, opueden reflejar la evaluación de un patrocinador deinvestigación para determinar que locación extranjera es más conveniente, o es un lugar menos problemáticopara realizar un ensayo clínico particular. Éstos tambiénpodrían representar un esfuerzo colectivo para tratarcon una preocupación sanitaria importante enfrentadapor ambas partes.

A medida que el paso y el campo de la investigaciónbiomédica de colaboración internacional ha aumentadodurante la década anterior, han vuelto a surgir laspreguntas, ya existentes desde hace mucho tiempo,sobre la ética del diseño, la realización y el seguimientode los ensayos clínicos internacionales. Algunos de estostemas han empezado a tomar una posición principal acausa de las inquietudes de las investigaciones realizadaspor los científicos de países más prósperos en los paísespobres que están más agobiados por enfermedadespueden, a veces, ser vistos como la imposición de cargaséticas inadecuadas sobre el país anfitrión y sobre losparticipantes de los ensayos clínicos. El potencial paratal explotación es motivo para realizar un esfuerzoconcentrado para asegurar que las protecciones estén en

su lugar para todas las personas participantes en losensayos clínicos internacionales.

Como con otros informes de la Comisión Nacionalde Asesoramiento sobre la Bioética (NBAC), variostemas y actividades incitaron la decisión de la Comisióna tratar este tema. Primeramente, varios miembros delpúblico sugirieron que el mandato de la NBAC paraexaminar la protección de los derechos y el bienestar de los participantes humanos en investigaciones seaextendido a las investigaciones internacionalesrealizadas o patrocinadas por los intereses de losEE.UU. En este aspecto, una dimensión particular de la investigación realizada internacionalmente haatraído gran atención, específicamente si las reglas yregulaciones existentes que normalmente gobiernan laconducta de los investigadores Estadounidenses u otrossujetos a las regulaciones de los EE.UU. serían adecuadasen el contexto de una investigación internacional, o siéstas complican o frustran innecesariamente lo que deotra manera serían proyectos de investigación dignos yéticamente correctos.

Una segunda circunstancia – el campo de lainvestigación internacional en constante cambio—también es relevante. Cada vez más, los científicos delos países en desarrollo se están involucrando comocolaboradores en las investigaciones, a medida quemuchos de estos países de donde provienen losinvestigadores han desarrollado su capacidad para hacercontribuciones técnicas a los proyectos de investigacióny para la adecuada reexaminación de la ética de losprotocolos de investigación. Mientras que las fuentes definanciación para tales investigaciones de colaboraciónprobablemente continuarán viniendo de los países másricos y desarrollados, los colaboradores de los países en

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Resumen Ejecutivo

desarrollo están en búsqueda –justificadamente – dellegar a ser colegas más equitativos en el campo deinvestigación. Finalmente, el panorama de lainvestigación internacional también refleja laimportancia del crecimiento de los ensayos clínicosefectuados por las compañías farmacéuticas,biotecnológicas y de fabricación de aparatos médicos.Algunos observadores creen que las fuerzas del mercadohan presionado a las compañías privadas para hacersemás eficientes en como éstas realizan sus investigaciones,lo cual – sin supervisión – compromete la protección delos participantes de la investigación. A pesar de esto, larelevancia y la fuerza de estas presiones sonampliamente discutidas, es claro que tales presionespueden existir a pesar de las fuentes de financiación.

El Campo de este Informe

Este informe discute los temas éticos que surgencuando la investigación que está sujeta a las regulacionesEstadounidenses es patrocinada o realizada en los paísesen desarrollo, donde las habilidades técnicas locales yotros recursos claves están relativamente con un escasoabastecimiento. Dentro de este contexto, la atención dela Comisión fue enfocada sobre la conducta de losensayos clínicos involucrando a adultos competentes,particularmente en aquellos ensayos—tales como laFase III de estudios de medicamentos (Phase III drugstudies)—los cuales pueden brindar nuevos y efectivostratamientos. Las inquietudes complejas e importantesson probablemente más apremiantes en los ensayosclínicos que en muchos de los otros tipos deinvestigaciones; por lo tanto, el enfoque de este informeha sido limitado en conformidad. Aunque mucha de ladiscusión en este informe es relevante a otros tipos deinvestigaciones, las características particulares de lastentativas de investigación fuera de los ensayos clínicosprobablemente merecen su propia evaluación ética.

Este informe está basado en los requisitos éticosprincipales que rodean los ensayos clínicos realizadospor intereses de los EE.UU. en el extranjero, yespecíficamente, la necesidad de tales ensayos para serdirectamente relevante a las necesidades sanitarias delpaís anfitrión. Otros temas tratados incluyen los temaséticos en cuanto a la elección de los diseños deinvestigación, especialmente en las situaciones en donde

un control de placebo es propuesto cuando untratamiento efectivo establecido es existente; los temasque surgen en el proceso de la autorización informadaen las culturas en donde las normas de conducta sondistintas a aquellas en los EE.UU.; que beneficiosdeberían ser proporcionados a los participantes de lainvestigación y quien los proporcionarán una vez que la participación de éstos haya concluido; y quebeneficios, si existiera alguno, deberían estar disponiblesa otras personas en la comunidad o en el país anfitrión.Finalmente, este informe recomienda la necesidad delos países desarrollados de asistir a los países endesarrollo a mejorar la capacidad para producir colegasmás completos en la investigación internacional. Noobstante, hasta que esta meta sea alcanzada lasrecomendaciones son realizadas sobre cómo los EstadosUnidos debe proceder en ambientes en donde lossistemas de protección para los participantes humanosequivalentes a aquellos de los Estados Unidos no hansido establecidos.

Requisitos Esenciales para la ConductaÉtica en los Ensayos Clínicos

Muchas de las inquietudes éticas sobre el tratamiento de los participantes humanos en la investigacióninternacional son similares a aquellas presentadas enconexión a las investigaciones realizadas en los EstadosUnidos.2 Estas incluyen, entre otras, el seleccionaradecuadamente la tesis y el diseño de la investigación;asegurar la reexaminación científica y ética enanticipación del protocolo propuesto; seleccionar losparticipantes equitativamente; obtener la autorizaciónvoluntaria informada; y proveer un tratamientoadecuado a los participantes durante y después delensayo. Estas inquietudes son consistentes con losprincipios endorsados por varios documentos sobre laética en la investigación internacional.

La NBAC cree que dos tipos de requisitos éticos—substantivo y procesal—deben ser cuidadosamenteconsiderados y distinguidos cuando una investigaciónhumana es realizada, sin consideración de la locación.Los principios incorporados en el Informe de Belmont:Principios Éticos y Pautas para la Protección de losSujetos Humanos en la Investigación (Belmont Report:

National Bioethics Advisory Commission

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Ethical Principles and Guidelines for the Protection ofHuman Subjects of Research) sirven como una fundaciónpara los requisitos substantivos éticos incorporadosdentro del sistema de protección de los participanteshumanos en los Estados Unidos. El Belmont Reportprioriza tres principios éticos básicos, los cuales proveenuna estructura analítica para entender muchos de lostemas éticos que surgen de la investigación involucrandoa los participantes humanos: respeto a las personas,beneficencia, y justicia. La NBAC cree que a fin de seréticamente correcta, la investigación realizada con sereshumanos, en lo mínimo, debe ser consistente con losprincipios éticos implícitos en el Belmont Report.Adicionalmente, la investigación éticamente correctadebe satisfacer un número de requisitos procesalesimportantes, incluyendo la reexaminación ética enanticipación por un cuerpo competente para evaluar elcumplimiento de estos principios éticos substantivos.Las regulaciones de investigación Estadounidensestambién delinean reglas específicas adicionales paraguiar los comités de evaluación de ética 3 (y losinvestigadores) en sus trabajos. La NBAC cree quecuando los ensayos clínicos son realizados en elextranjero, los investigadores y patrocinadoresEstadounidenses deben cumplir con estos requisitoséticos substantivos para la protección de los participanteshumanos de la investigación.

Recomendación 1.1 Provee una lista de las protecciones que deben ser proporcionadas a losindividuos participantes en los ensayos clínicospatrocinados por el gobierno de los EE.UU., seanrealizadas dentro del país o en el extranjero.4 A pesar deque las leyes y regulaciones existentes Estadounidensesimponen límites sobre el grado de supervisión dada alas investigaciones no financiadas por el gobiernofederal, la Comisión cree que estos requisitos deberíanser extendidos a todos los ensayos clínicos, sinconsiderar quien los patrocina o realiza.

Recomendación 1.1: El gobierno de los EE.UU. nodebe patrocinar o realizar ensayos clínicos que,por lo menos, no proporcionen las siguientesprotecciones éticas:

a) la reexaminación anterior de la investigaciónpor comité(s) de evaluación de ética;

b) la mitigación del riesgo a los participantes dela investigación;

c) los riesgos razonables de daño en relación alos beneficios potenciales;

d) el cuidado y compensación adecuados paralos participantes a causa de lesionesdirectamente recibidas durante lainvestigación;

e) la autorización informada individual de todoslos participantes competentes adultos de lainvestigación;

f) la consideración igualitaria a todos losparticipantes; y

g) la distribución equitativa de las cargas y losbeneficios de la investigación.

Recomendación 1.2: La Administración deAlimentos y Medicamentos (Food and DrugAdministration) no debe aceptar datos obtenidos a través de ensayos clínicos que no proporcionenlas protecciones éticas substantivas delineadas en la Recomendación 1.1.

Conformidad de la Investigación a lasNecesidades Sanitarias de la Población

El patrocinio o la realización de investigaciones en lospaíses en desarrollo frecuentemente presenta desafíosespeciales que surgen a causa de los efectos combinadosde las distintas historias, culturas, políticas, sistemasjudiciales y situaciones económicas. Además, en lospaíses en donde la pobreza extrema aflige a tantos, los servicios de sanidad primaria generalmente soninadecuados, y la mayor parte de la población esincapaz de obtener acceso a los servicios y productossanitarios más básicos. Como resultado de estascondiciones dificultosas, las personas en estos paísesusualmente son más vulnerables en situaciones (talescomo en los ensayos clínicos) en donde la promesa deobtener la mejoría de salud parece estar al alcance.

Aunque la investigación sea patrocinada por elgobierno Estadounidense o una organización del sectorprivado, otra justificación es necesaria para realizarinvestigaciones en el extranjero además de una serie dereglas menos estrictas o más problemática o requisitos

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Resumen Ejecutivo

éticos. Por otra parte, cuando los Estados Unidos (ocualquier otro país desarrollado) propone el patrocinioo la realización de una investigación en otro país cuandola misma podría ser realizada éticamente en el paíspatrocinador, las inquietudes éticas son más profundas,y la investigación por consiguiente requerirá unajustificación más rigurosa.

Para alcanzar el principio ético de beneficencia, losriesgos involucrados con cualquier investigación queinvolucre a seres humanos debe ser razonable enrelación a los beneficios potenciales. Claramente, elenfoque central de cualquier evaluación de riesgos es el daño potencial para los mismos participantes de lainvestigación (en términos de probabilidad y magnitud)a pesar de que los riesgos a las otras personas tambiénson relevantes. En los beneficios potenciales que debenser medidos contra dichos riesgos están incluidos losbeneficios tales como el aumento del conocimientohumano así como también los beneficios a las personas,en el presente y el futuro, cuyas vidas podrían sermejoradas a causa de la investigación. Adicionalmente,algunos de los beneficios también deberán seracumulados para el grupo desde donde los participantesde la investigación fueron seleccionados. La NBACentiende el principio de justicia para requerir que unapoblación, especialmente una vulnerable, no deba ser el enfoque de investigaciones a no ser que algunos delos beneficios potenciales de la investigación seanacumulados para ese grupo después de los ensayos. De esta manera, en el contexto de la investigacióninternacional—y particularmente cuando la poblaciónde un país en desarrollo ha sido singularizada como una fuente para los participantes de la investigación—las éticas de investigación Estadounidenses einternacionales requieren no sólo que los riesgos seanrazonables en relación a los beneficios potenciales, sino que también éstos respondan a las necesidadessanitarias de la población bajo estudio. Esto se debe aque, según los principios de beneficencia y justicia,solamente las investigaciones sensibles a estasnecesidades pueden ofrecer los beneficios relevantes a la población.

Recomendación 1.3: Los ensayos clínicos realizados en los países en desarrollo deben serlimitados a aquellos que sean sensibles a lasnecesidades sanitarias del país anfitrión.

Escoger un Diseño de Investigación yla Relevancia de la Rutina de Cuidado

Realizar una determinación sobre el diseño adecuadopara un ensayo clínico depende de varias consideracionescontextuales, por lo tanto lo que sería un diseño éticoaceptable en una situación sería problemático en otra.Por ejemplo, puede ser no ético realizar un ensayoclínico para una condición de salud en un país endonde esta condición probablemente no es encontrada.En comparación, el mismo ensayo podría resultar muy adecuado si es realizado donde los resultados del ensayo podrían ser importantes para la poblaciónlocal. Otra pregunta más desafiante es si un diseño deinvestigación que no puede ser implementado éticamenteen el país patrocinador podría ser justificado éticamenteen un país anfitrión cuando el problema sanitario bajoestudio es común en ambas naciones..

En este informe, la NBAC está especialmenteinteresada en explorar la siguiente pregunta: ¿Puede undiseño de investigación que no puede ser implementadoéticamente en el país desarrollado y patrocinador, serjustificado éticamente en el país en donde la investigación esrealizada? En todos los casos, existe un requisito éticopara seleccionar un diseño que minimice el riesgo dedaño a los participantes humanos en los ensayos clínicosy que no los explote. Ya que la elección de un diseño de estudio para un ensayo particular depende de estos y de otros factores, sería inadecuado—efectivamenteequivocado— recetar un diseño particular de estudiocomo ético para todas las situaciones de investigación.Sin embargo, bajo ciertas y específicas condiciones, undiseño u otro podría ser considerado como el preferidoéticamente.

Recomendación 2.1: Los investigadores debenproveer a los comités de evaluación de ética unajustificación completa del diseño de investigaciónque será utilizado, incluyendo los procedimien-tos a ser utilizados para minimizar los riesgos alos participantes.


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Proporcionar un Efectivo TratamientoEstablecido como el Control

Desde la perspectiva de la protección de losparticipantes humanos de la investigación, uno de lostemas más críticos en el diseño de los ensayos clínicosconcierne el uso y el tratamiento de los grupos decontrol, los cuales frecuentemente son un componenteesencial en las metodologías utilizadas para combatir el prejuicio. A pesar que los placebos son utilizadosfrecuentemente como control en los ensayos clínicos, es cada vez más común comparar una intervenciónexperimental a uno ya existente. Estos tipos de estudiosson llamados estudios de control activo (active-controlstudies) o estudios de control positivo, los cuales sonextremadamente útiles en los casos en donde no seríaético dar a los participantes un placebo ya que alhacerlo presentaría un riesgo inapropiado para la saludy el bienestar de los mismos.

Dentro del contexto de los controles concurrentes de un tratamiento activo, es necesario considerar bajoqué circunstancias, los investigadores y patrocinadorestienen la obligación de proporcionar un efectivotratamiento al grupo de control aunque este tratamientono esté disponible en el país anfitrión. Este informeadopta la frase un efectivo tratamiento establecido enreferencia a un tratamiento que ha sido establecido(ha obtenido la aprobación unánime por parte de lapoblación médica mundial) y efectivo (tiente tanto éxitocomo cualquier otro tratamiento para la enfermedad ocondición). No significa que el tratamiento estéactualmente disponible en ese país.

Los investigadores deben explicar cuidadosamente ylos comités de ética deben evaluar cuidadosamente lajustificación para seleccionar el diseño de investigación,incluyendo el nivel del cuidado proveído al grupo decontrol. Si en un ensayo clínico propuesto, el grupo de control recibiera menos cuidado de lo que estaríadisponible bajo las circunstancias ideales, la carga de losinvestigadores de justificar ese diseño debería ser máspesada. Además, los representantes del país anfitrión,incluyendo los científicos, funcionarios públicos y laspersonas con la condición bajo estudio deberían teneruna voz potente en determinar si el ensayo propuesto es adecuado.

Recomendación 2.2: Los investigadores y patrocinadores deben diseñar los ensayos clínicos para proporcionar a los miembros de cualquier grupo de control un efectivotratamiento establecido, aunque dichotratamiento esté o no disponible en el paísanfitrión. Todo estudio que no proporcione al grupo de control un efectivo tratamientoestablecido debe incluir una justificación para el uso de un diseño alternativo. Los comités de evaluación de ética deben evaluar la justificación proveída, incluyendo los riesgos a los participantes y la aceptación mundial de la ética del diseño de investigación.

La Participación Comunitaria en el Diseño deInvestigación y la Implementación

Durante los últimos treinta años, cada vez más losinvestigadores han involucrado deliberadamente a lascomunidades en el diseño de investigaciones.Adicionalmente, los participantes de la investigación, los partidarios de la salud, y otros miembros de lascomunidades de donde los participantes son reclutados,han solicitado y en algunos casos demandado, laparticipación en el diseño de los ensayos clínicos. Al consultar con la comunidad, los investigadoresusualmente obtienen conocimientos sobre la relevanciade la pregunta de la investigación y la sensibilidad deésta a las necesidades de la comunidad involucrada.Además, la consulta con la comunidad puede mejorar el proceso de la autorización informada y resolver losproblemas que surgen en este proceso a causa del usode conceptos dificultosos o desconocidos. Talesdiscusiones pueden proveer una perspectiva si elequilibrio entre los beneficios y daños en el estudio es considerado aceptable y si las intervenciones y losprocedimientos de seguimiento son satisfactorios. La consulta con la comunidad es particularmenteimportante cuando el investigador no comparte lacultura o las costumbres de la población de dondeserán reclutados los participantes.

Recomendación 2.3: Los investigadores y patrocinadores deben incluir a los representantesde la comunidad de los participantes potencialesa través del diseño y la implementación de los

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Resumen Ejecutivo

proyectos de investigación. Los investigadoresdeben describir en sus protocolos propuestoscómo éstos serán efectuados, y los comités de evaluación de ética deberán examinar la aptitudde este proceso. Cuando los representantes de lacomunidad no serán involucrados, el protocolopresentado al comité de evaluación de éticadeberá justificar porque tal participación no esposible o relevante.

Tratamiento Imparcial y Respetuoso de los Participantes

El requisito para obtener la autorización informadavoluntaria de los participantes humanos antes de queéstos sean inscritos en la investigación es un principiofundamental de la ética de investigación. Éste ha sido el primer requisito proclamado en el Código Nurembergen 1947 (Nuremberg Code), y ha aparecido en todos los códigos, reglamentaciones y pautas nacionales einternacionales publicados consecuentementeconcerniente a la ética de investigación, incluyendo avarios países en desarrollo.

No obstante, la discusión es contínua sobre el valory la importancia de los enfoques de los procedimientosparticulares para la autorización informada en otrospaíses. Los problemas involucrados a la interpretación y aplicación del requisito para obtener la autorizacióninformada voluntaria—y sus principios éticosimplícitos—surgen para los investigadores, los comitésde evaluación de ética y otros. En algunos países, losmétodos utilizados en los estudios basados en losEE.UU. para identificar los grupos adecuados para elestudio, la inscripción de individuos de estos grupos en un protocolo, y la obtención de la autorizacióninformada voluntaria podrían no tener éxito a causa delas distintas normas culturales o sociales. El enfrentar eldesafío de desarrollar metodologías alternativas requierela cuidadosa atención sobre los temas éticos involucradosen la búsqueda de los participantes de la investigación y la obtención de la autorización de los mismos, la cuales necesaria para asegurar la imparcialidad en larealización de la investigación y para evitar los daños de explotación.

Recomendación 3.1: La investigación no debe desviarse de la norma ética substantiva de la autorización informada voluntaria. Los investigadores no deben proponer, lospatrocinadores no deben apoyar, y los comités de evaluación de ética no deben aprobar unainvestigación que se desvíe de esta norma éticasubstantiva.

Requisitos de Divulgación

Los requisitos básicos de divulgación para satisfacerlas provisiones de la autorización informada en lasreglamentaciones de investigación en los EE.UU. estánenfocados sobre la información que un participantepotencial necesita para decidir su participación en elestudio. Los requisitos para la divulgación deinformación en el ambiente de investigación usualmenteexceden aquellos para la divulgación en los contextosclínicos. En efecto, el grado de divulgación deinformación médica a los pacientes en los ambientesclínicos es diferente entre las culturas y puedeninfluenciar la decisión sobre la cantidad y el tipo deinformación que debería ser divulgada en los ambientesde investigación. En los Estados Unidos, los requisitospara la divulgación de información a los participantespotenciales de investigaciones son específicos ydetallados (45 CFR 46.116). La Comisión haencontrado evidencia que las divulgaciones en relacióna la diagnosis y el riesgo, el diseño de la investigación ylos posibles beneficios después de los ensayos no sonsiempre claramente presentados en los ensayos clínicosrealizados en los países en desarrollo, aunque lasactuales reglamentaciones Estadounidenses incluyentales requisitos. Por ejemplo, un requisito dedivulgación en las reglamentaciones de los EE.UU. está enfocado sobre los beneficios potenciales: “unadescripción de todo detalle al sujeto o a otros el cualpuede ser razonablemente esperado de la investigación”(45 CFR 46.116(a)(1)). Tradicionalmente, taldivulgación ha sido requerida para asegurar que losparticipantes potenciales entiendan si hay algunaposibilidad que la intervención misma puedabeneficiarlos mientras están inscritos en el estudio. Noexiste, no obstante, ninguna mención de beneficio algunodespués del ensayo en las actuales reglamentaciones


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Estadounidenses. La Comisión cree que, ya que estainformación es relevante a las decisiones de losparticipantes para participar en el ensayo, los presuntosparticipantes deben ser informados de los beneficiospotenciales, de existir, los cuales ellos podrían recibirdespués de la finalización del ensayo.

Recomendación 3.2: Los investigadores debendesarrollar métodos culturalmente adecuadospara divulgar la información necesaria para laobservación de la norma ética substantiva de laautorización informada, prestando particularatención a las divulgaciones relacionadas a lasdiagnosis y riesgos, el diseño de la investigacióny los posibles beneficios después del ensayo. Losinvestigadores deben describir en sus protocolosy justificar al (los) comité(s) de evaluación deética los procedimientos que ellos planean utilizar para divulgar dicha información a losparticipantes.

Recomendación 3.3: Los comités de evaluación deética deben requerir a los investigadores incluiren el proceso de autorización informada y en losdocumentos de autorización de información,cuales serían los beneficios, si éstos existen,estarán disponibles para los participantes de la investigación cuando su participación en elestudio haya terminado.

Asegurar el Entendimiento

En algunas culturas, el sistema de creencia de losparticipantes potenciales de la investigación no explicala salud y la enfermedad utilizando los conceptos y laterminología utilizada por la ciencia moderna médica ytecnológica. No obstante, a pesar de esta barrerapotencial para la comprensión adecuada, si ellos estándispuestos a dedicar el tiempo y poner el esfuerzo parahacerlo, los investigadores usualmente son capaces decrear medidas creativas para sobrepasar esta barrera. Apesar de las dificultades conocidas con laadministración de pruebas de comprensión, la NBACapoya la idea de incorporar estas pruebas en losprotocolos de la investigación.

Recomendación 3.4: Los investigadores debendesarrollar procedimientos para asegurar que los participantes potenciales, de hecho, entiendan la información proporcionada en elproceso de la autorización y deben describiraquellos procedimientos en sus protocolos deinvestigación.

Recomendación 3.5: Los investigadores deben consultar con los representantes de la comunidadpara desarrollar formas innovadoras y efectivaspara comunicar la información necesaria de tal manera que sea comprensible para los participantes potenciales. Cuando los representantes de la comunidad no son involucrados, el protocolo presentado al comité de evaluación de ética debe justificarporque tal participación no es posible o relevante.

Reconocer el Papel de Otros en el Proceso dela Autorización

En algunas culturas, los investigadores debenobtener el permiso de un líder comunitario o el consejodel pueblo antes de acercarse a los participantespotenciales de la investigación. Aún así, es importantedistinguir entre la obtención del permiso para entrar ala comunidad para realizar la investigación y laobtención de la autorización informada individual. Ensus informes, todos los consultores de la NBAC notaronque el papel de los líderes comunitarios es una parteintegral del proceso de reclutamiento de los participantesde la investigación. A pesar que estos informestípicamente utilizan la terminología de autorizaciónpara referirse al permiso de la comunidad o del líderpara que los investigadores se aproximen a losindividuos, la NBAC utilizará este término para referirsea la autorización otorgada por el individuo siendoreclutado como un participante de la investigación.

La necesidad de obtener la autorización del líder dela comunidad antes de acercarse a los individuos nonecesita comprometer la norma ética requiriendo laautorización informada voluntaria del individuo paratomar parte en la investigación. El obtener laautorización del líder de la comunidad no es diferente,en muchas circunstancias, del requisito comúnmente

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Resumen Ejecutivo

hecho en este país de obtener la autorización de undirector de escuela antes de incluir a alumnos en unainvestigación o de obtener el permiso de un director deun hogar de ancianos antes de acercarse a los residentesindividuales. Un problema ético surge sólo cuando ellíder comunitario pone presión sobre la comunidad demanera de comprometer la voluntad de la autorizaciónindividual. En la opinión de la NBAC, si el sistemapolítico en un país o la situación local hace imposibleque la autorización de los individuos sea voluntaria yese hecho es conocido con anticipación, entoncesdebido a que los investigadores Estadounidenses nopueden observar la norma ética substantiva de laautorización informada, sería inadecuado que losinvestigadores utilicen este ambiente.

Recomendación 3.6: Donde la cultura o las costumbres requieren que la autorización de unrepresentante comunitario sea otorgada antes deque los investigadores puedan acercarse a losparticipantes potenciales para la investigación ,los investigadores deben ser sensibles a tales requisitos locales. No obstante, en ningún caso laautorización del representante de la comunidad odel consejo podrá reemplazar la autorizacióninformada voluntaria de un individuo competente.

Recomendación 3.7: Los investigadores debenhacer el esfuerzo para asegurar que los individuosconcuerden participar en la investigación sin lacoerción o persuasión inadecuada de los líderes olos representantes comunitarios.

Miembros de la Familia

Es costumbre, aunque no es requerido, en algunassociedades que otros miembros de la familia de unparticipante potencial de la investigación tome parte enel proceso de la autorización informada. Por ejemplo,en las culturas en donde los hombres se suponenhablan por sus hijas adultas solteras y los maridos sesuponen hablan por sus esposas, una mujer no podríaobtener dar autorización por si misma para participaren la investigación. En muchos casos, la necesidad deincluir a la familia no es substituto para la autorizaciónindividual, sino que es un paso adicional en el proceso.En muchos casos, los miembros de la familia pueden

ser aproximados antes de que un individuo sea invitadodirectamente para participar en la investigación. Noobstante, el buscar el permiso de los miembros de lafamilia sin ningún contacto a los potencialesparticipantes de la investigación claramente es undesvío de la norma ética de la autorización informada.Por otra parte, los participantes potenciales tambiénpodrían incluir a otros, tales como los miembros de lafamilia, en el proceso de autorización. Efectivamente, elincluir a miembros de la familia o de la comunidad enel proceso de la autorización informada no necesitadisminuir, y hasta podría aumentar, la habilidad delindividuo para decidir sus propias elecciones y otorgarla autorización informada (o el rechazo).

Frecuentemente es posible obtener la autorizacióninformada individual, la cual puede ser requerida asícomo también beneficiada por la participación demiembros de la familia o de la comunidad, mientrasque al mismo tiempo preserva las normas culturales. Talparticipación puede abarcar desde la provisión de lashojas escritas de información para que los participantespotenciales los lleven a sus casas y los discutan con susfamiliares hasta la realización de reuniones comunitariasen donde es presentada la información sobre lainvestigación y en donde el consenso comunitario esobtenido. Cuando el participante potencial desea incluira los miembros de su familia en la discusión sobre laautorización, el investigador debe tomar los recaudosnecesarios para cumplir con este deseo.

Recomendación 3.8: Cuando un participantepotencial desea incluir a los miembros de sufamilia en el proceso de autorización, el investigador debe tomar los recaudos necesariospara cumplir con este deseo. En ningún caso, no obstante, el permiso de un miembro de lafamilia reemplazará el requisito de la autorizacióninformada voluntaria de un individuo.

Autorización Otorgada por una Mujer

El estricto requisito que un marido debeprimeramente otorgar el permiso antes que losinvestigadores puedan inscribir a la esposa en lainvestigación, trata a la mujer como una subordinada de su marido y por lo tanto menos autónoma. En


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realidad, algunas investigaciones sobre los problemascomunes y serios que afectan solamente a las mujeresserían imposible de realizar sin incluir a los maridos enlos procedimientos de autorización. En dicho caso, unade las consecuencias probables sería la falta deconocimiento sobre la cual se basarían las decisionessanitarias para las mujeres en ese país. La prospectiva derechazar semejante beneficio substancial para todas lasmujeres dentro de una cultura o un país en particularrequiere una excepción limitada al requisito que losinvestigadores utilicen los mismos procedimientos en elproceso de autorización para las mujeres como para loshombres; una excepción que permitiría la obtención dela autorización de un hombre además de la autorizaciónde la misma mujer.

Recomendación 3.9: Los investigadores deben utilizar los mismos procedimientos en el procesode la autorización informada para las mujeres y los hombres. No obstante, los comités de evaluación de ética pueden aceptar un proceso deautorización en el cual la autorización individualde una mujer para participar en la investigación essuplida por el permiso otorgado por un hombre,si las siguientes condiciones son cumplidas:

a) sería imposible realizar la investigación sinobtener dicho permiso suplemental; y

b) la falta de realización de esta investigaciónpodría negar los potenciales beneficios a lasmujeres en el país anfitrión; y

c) todas las medidas para respetar la autonomíade la mujer para dar su consentimiento a lainvestigación serán intentadas al máximo.

En ningún caso una mujer adulta competenteserá inscrita en la investigación solo con la autorización de otra persona; la autorización del individuo mismo siempre será requerida.

Minimizar la Interpretación Terapéutica Errónea

Una barrera para el entendimiento de los aspectosrelevantes e importantes de cualquier investigaciónpropuesta es lo que se llama la interpretación terapéuticaerrónea (therapeutic misconception). Este significado se

refiere a la creencia que el propósito de un ensayoclínico es de beneficiar al paciente individual en vez derecopilar los datos para el propósito de contribuir alconocimiento científico. La interpretación terapéuticaerrónea ha sido documentada en varios países endesarrollo y desarrollados.

Es importante distinguir la confusión que surge de la interpretación terapéutica errónea desde el punto devista de una consideración relacionada. En el ambientede investigación, los participantes frecuentemente recibenun cuidado clínico beneficioso. En algunos países endesarrollo, el tipo y el nivel del cuidado clínicoproporcionado a los participantes de la investigaciónpodría no estar disponibles para aquellos individuosfuera del contexto de la investigación. No es unainterpretación errónea creer que los participantesprobablemente recibirán un buen cuidado clínicodurante la investigación. Pero es una interpretaciónerrónea creer que el propósito de los ensayos clínicos esde suministrar un tratamiento en lugar de realizar unainvestigación. Los investigadores deben aclarar a losparticipantes de la investigación, durante el proceso deautorización inicial y durante la investigación, cualesson las actividades que forman los elementos de lainvestigación y cuales son los elementos del cuidadoclínico.

Recomendación 3.10: Los investigadores que trabajan en los países en desarrollo deben indicar en sus protocolos de investigación cómoellos minimizarán la probabilidad de que los participantes potenciales creerán equivocadamenteque el propósito de la investigación es solamentela suministración de un tratamiento en lugar de una contribución al conocimiento científico(véase también la Recomendación 3.2).

Tratar con los Requisitos Procesales en el Proceso de Autorización

Varios temas pueden surgir durante el proceso paraobtener la autorización informada que requiere unainspección minuciosa antes de determinar si laautorización informada voluntaria puede ser obtenida.Estos incluyen, por ejemplo, cuando sería necesario

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obtener una autorización escrita y cuando unaautorización oral debería ser permitida; cuando, sialguna vez, es adecuado retener información importantey relevante de los participantes potenciales; la necesidaden algunas culturas de obtener el permiso de un lídercomunitario o de un miembro de la familia antes debuscar la autorización del individuo; las normas dedivulgación para los participantes de investigación enlas culturas en donde las personas carecen de la básicainformación sobre la ciencia moderna y rechazan lasexplicaciones científicas de enfermedades a favor de lascreencias tradicionales no científicas.

En luz de la variación cultural que puede surgir enlos ensayos clínicos internacionales, la Comisión estuvoespecialmente interesada en los problemas que puedenpresentarse a causa de la expectativa que losinvestigadores en los países en desarrollo observenestrictamente los imperativos substantivos y procesalesde los requisitos Estadounidenses para la autorizacióninformada. La NBAC estuvo particularmente interesadaen explorar las maneras de tratar la situación que sepresenta cuando las diferencias culturales entre losEstados Unidos y otros países hacen difícil o imposiblela observación estricta de las reglamentacionesEstadounidenses que estipulan procedimientosparticulares para obtener la autorización informada delos participantes individuales. En general, es importantedistinguir las dificultades procesales de aquellas quereflejan las diferencias substantivas en las normas éticas.Claramente, una mayor investigación será necesaria eneste área.

Recomendación 3.11: Las reglamentacionesEstadounidenses deben ser modificadas para permitir a los comités de evaluación de éticaexonerar los requisitos para los documentos deautorización escritos y firmados según las normasculturales locales. Los comités de evaluación de ética deben otorgar dichas exoneraciones solamente si el protocolo de investigación especifica cómo los investigadores y otras personas podrán verificar que los participantesde la investigación han otorgado la autorizacióninformada voluntariamente.

Recomendación 3.12: Los Institutos Nacionales de la Salud (The National Institutes of Health) los Centros para el Control y la Prevención deEnfermedades (Centers for Disease Control andPrevention) y otros departamentos y agencias de los EE.UU. deben apoyar las investigacionesque tratan específicamente con el proceso deautorización informada en distintos ambientesculturales. Adicionalmente, aquellos departamentos y agencias Estadounidenses que realizan investigaciones internacionalesdeben patrocinar talleres y conferencias durantelos cuales los investigadores internacionalespueden compartir sus conocimientos sobre elproceso de la autorización informada.

Acceso a los Beneficios después del Ensayo

Las discusiones de ética de investigación involucrando a seres humanos usualmente enfocan los temas queconciernen el diseño y la aprobación de la investigacióny cómo los derechos y el bienestar de los individuosserán protegidos cuando éstos están involucrados en losprotocolos de la investigación. Lo mismo ocurre con lasreglamentaciones Estadounidenses, las cuales sólo tratansobre lo que sucede después de que una investigaciónhaya terminado, requiriendo que los participantes de lainvestigación sean informados con anticipación sobreque tipo de compensación, de existir alguna, seráproporcionada si éstos son lesionados durante el cursode la investigación. Otras preguntas sobre que deberíasuceder después de que un ensayo es cumplimentadono han sido tratadas por las reglamentacionesEstadounidenses.

De este modo, las preguntas centrales en el contextode la investigación internacional incluyen las siguientes:¿Cuales son los beneficios (en la forma de una intervenciónmédica efectiva y comprobada) que deberían serproporcionados a los participantes de la investigación, y porquién, después que la participación de éstos en el ensayohaya terminado, y que, si algo, debería estar disponible paraotras personas en la comunidad o el país anfitrión? A pesarde que estas preguntas son relevantes en términos de laevaluación ética de la investigación—sin considerar


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dónde se realiza la investigación —estas preguntas son hechas con una fuerza especial, especialmenteconcerniente a las enfermedades serias que afectan agrandes números de personas en países en desarrollo.Por lo tanto, la pregunta sobre que beneficios, de existiralguno, los patrocinadores de la investigación deberíanponer a la disponibilidad de los participantes u otraspersonas en el país anfitrión a la conclusión de unensayo clínico, es particularmente significativa paraaquellas personas residiendo en los países en desarrollodonde ni el gobierno o la gran mayoría de losciudadanos pueden pagar por la intervención resultantede la investigación. Por supuesto, esto es especialmentepertinente cuando un medicamento es comprobado quees efectivo durante un ensayo clínico.

Una característica éticamente relevante que distinguea la mayoría de los países en desarrollo de los paísesdesarrollados es la falta de acceso por la gran parte de la población a un cuidado médico adecuado. Muchospaíses desarrollados proveen desde hace mucho tiempoel acceso al cuidado de la salud primario por medio deun servicio de sanidad nacional o un sistema de segurobasado en el gobierno. No obstante, en el mundo en desarrollo, especialmente en los países más pobresde África y Asia, pocos servicios de sanidad estándisponibles (de existir alguno) y cuando éstos estándisponible, el acceso es severamente limitado. El accesoal cuidado sanitario es un tema importante en la éticade la investigación, ya que un diseño éticamenteadecuado para un ensayo clínico requiere la evaluacióndel nivel y la naturaleza del cuidado o tratamientodisponible fuera del contexto de la investigación, asícomo también todos los posibles beneficios de saludque pueden surgir a causa de la investigación.

Reconocer que a veces es difícil de distinguir lainvestigación del tratamiento cuando el cuidadosanitario rutinario es inadecuado o inexistente. No sepuede negar que puede ser difícil para los participantes,cuyo estado de salud pude ser alterado por suparticipación en un ensayo clínico, distinguir entre laparticipación en la investigación y el recibo del cuidadoclínico. Por consecuencia, si todas las intervencionespor el equipo de investigación terminan al fin delensayo, los participantes pueden sufrir una pérdida y

sentir que los investigadores en sus papeles clínicos loshan abandonado. Esta sensación de pérdida puedetomar diferentes formas, el más estricto de éstos sepresenta cuando los participantes quedan peor a laconclusión del ensayo en comparación de cómo seencontraban antes que el ensayo clínico haya empezado.Estar peor no significa que estas personas fuerondañadas por la investigación. Puede decir simplementeque la condición médica de ellos se ha deterioradoporque se encontraron en lo que resultó ser una partemenos ventajosa del protocolo. Tal resultado—particularmente cuando los participantes quedan peorde lo que hubiesen quedado si hubiesen recibido eltratamiento normal o si ellos hubiesen estado en la otraparte del ensayo—recalca el grado al cual todainvestigación puede partir de la meta Hipocrática de“primeramente, no hacer daño,” a pesar de las mejoresintenciones y los esfuerzos de todas las personasinvolucradas. Cuando tales resultados ocurren, losesfuerzos de restaurar a los participantes al mínimo delestado previo al ensayo pueden ser considerados comoatentos de reversar un resultado que de lo contrarioestaría en desacuerdo con los principios éticos de nomaleficio y de beneficencia.

Irónicamente, las personas que han sido beneficiadaspor una intervención experimental pueden tambiénsentir una pérdida si la intervención es discontinuadacuando el proyecto termina. Podría decirse que este es un riesgo que el participante aceptó al inscribirse enel ensayo. Pero los participantes que están enfermoscuando entran en el protocolo de la investigaciónpueden ser incapaces de apreciar completamente cómo ellos se sentirían cuando deben enfrentar unadeterioración en su condición de salud (una vez que elensayo haya sido completado) después de haber sentidoprimeramente un mejoramiento, aunque si el resultadoneto es un retorno al estado anterior. Una de lasmaneras de mediar o reducir la carga de tales pérdidasexistenciales (la experiencia de pérdida como espercibida por el participante de la investigación) y desostener un nivel adecuado de confianza entre losparticipantes potenciales y el equipo de investigación es continuar proporcionando a los participantes de lainvestigación una intervención que haya sido

demostrada como eficaz en el ensayo clínico si ellostodavía lo necesitan una vez que el ensayo termine.

Recomendación 4.1: Los investigadores y patrocinadores en los ensayos clínicos debenhacer esfuerzos razonables y de buena fe antesdel inicio de un ensayo para asegurar, a la conclusión de éste, el continuo acceso para todos los participantes a las intervencionesexperimentales necesarias que hayan sido comprobadas efectivas para los participantes. A pesar de que los detalles de los acuerdosdependerán de varios factores (incluyendo perono limitados a los resultados del ensayo) los protocolos de la investigación típicamentedeberán describir la duración, el grado y el financiamiento de dicho acceso continuado.Cuando ningún acuerdo haya sido negociado, el investigador deberá notificar al comité de evaluación de ética porque éste es el caso.

Proporcionar Beneficios a otras Personas

Una vez que sea reconocido que los proyectos deinvestigación de vez en cuando deben hacer acuerdospara proporcionar beneficios después del ensayo a losparticipantes, una pregunta surge sobre la justicia dediferenciar entre los participantes de un ensayo anteriory otras personas en la comunidad anfitriona quenecesitan tratamientos médicos similares. ¿Es la distinciónentre los ex participantes de una investigación y aquellos que no lo fueron simplemente arbitraria? La aplicación deun concepto de justicia en competencia, típicamentereferido como el principio de imparcialidad—tratar loscasos similares de la misma manera y tratar los casosdiferentes diferentemente—a esta situación requiereconsiderar si los miembros de la familia (u otros) quesufren de la misma enfermedad que los participantes,deberían ser tratados como “casos similares” conrespecto al recibir un tratamiento efectivo. Similarmente,¿son comparables los reclamos a tratamientos de laspersonas que fueron calificadas y dispuestas a participaren un ensayo clínico pero quienes por alguna razón nofueron seleccionadas a los reclamos de aquellas quienesfueron seleccionadas? O ¿son tales casos suficientementesimilares ya que los participantes emprendieron losriesgos y sufrieron las inconveniencias de lainvestigación?

En la opinión de la NBAC, la distinción relevanteentre los participantes de la investigación y aquellosgrupos de individuos es que los participantes de lainvestigación están expuestos a los riesgos y lasinconveniencias del estudio. Además, existe una relaciónespecial entre los participantes y los investigadores queno existe entre los otros. Estas son las consideracioneséticas que apoyan el argumento de proveer intervencionesefectivas a los participantes de la investigación despuésque el ensayo haya terminado.

¿Sobre que bases uno puede justificar una obligaciónética para realizar intervenciones efectivas, lo que deotra manera serían intervenciones económicamenteinaccesibles (o sin cumplimiento) a la mayor parte de lacomunidad o del país anfitrión? Dada la gran desigualdadmundial de riquezas y recursos, la esperanza que lospatrocinadores gubernamentales o del sector de lainvestigación industrial de tratar de remediar estadesigualdad global es injusta y no realista,especialmente cuando no existen tales requisitos enotras esferas de relaciones internacionales. Típicamente,no es el propósito fundamental de los ensayos clínicosde remediar estas desigualdades.

Recomendación 4.2: Las propuestas de investigación presentadas a los comités de evaluación de ética deben incluir una explicaciónde cómo las nuevas intervenciones serán comprobadas como efectivas por medio de lainvestigación estarán a la disponibilidad de una parte o de toda la población del paísanfitrión más allá de los mismos participantes de la investigación. Donde sea aplicable, el investigador deberá describir toda negociaciónprevia a la investigación con los patrocinadores,los funcionarios del país anfitrión, y otras partespertinentes con el propósito de hacer dichasintervenciones disponibles. En los casos endonde los investigadores no creen que las intervenciones exitosas serán hechas disponiblesa la población del país anfitrión, ellos deberánexplicar al (los) comité(s) de evaluación de éticarelevante(s) porque la investigación es, sinembargo, sensible a las necesidades sanitarias del país y presenta una proporción de riesgo abeneficio razonable.

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Estas inquietudes incitan a la pregunta si lospatrocinadores de la investigación deben considerar la implementación de los acuerdos, tales como acuerdosprevios (acuerdos efectuados antes que un ensayo clínicoempiece los cuales tratan con la disponibilidad de lasintervenciones efectivas después del ensayo para lacomunidad y / o el país anfitrión una vez que el estudiosea finalizado) que permitirían la disponibilidad dealgunos de los frutos de la investigación en el paísanfitrión cuando la investigación se termine. Talesacuerdos serían sensibles a las necesidades sanitarias del país anfitrión. Las partes de estos acuerdosusualmente incluyen una combinación de productores,patrocinadores y utilizadores potenciales de losproductos de la investigación. A pesar de que sólo un número limitado de acuerdos previos, formales(legalmente vinculados) o informales, están en vigenciaactualmente en investigaciones en colaboracióninternacional, es útil considerar que papel deberíantener dichos acuerdos en el futuro.

Recomendación 4.3: Cuando sea posible, antes del inicio de la investigación, los acuerdos debenser negociados por las partes relevantes parahacer disponible la intervención efectiva u otrosbeneficios de la investigación al país anfitrióndespués de que el estudio sea completado.

Mecanismos para Asegurar laProtección de los Participantes de laInvestigación en los Ensayos ClínicosInternacionales

Los dos métodos utilizados para asegurar la protecciónde los participantes humanos en los ensayos clínicosinternacionales son 1) contar con los procesos degarantía y las reexaminaciones de las Juntas deAuditores de Revisiones Institucionales de los EE.UU.(U.S. Institutional Review Boards - IRBs) para suplementary aumentar las medidas locales o determinar si unainstitución del país anfitrión posee un sistema deprotecciones que es por lo menos equivalente a aquellosde los EE.UU. y 2) ayudar a los países anfitriones aobtener la capacidad de realizar independientemente los ensayos clínicos y de realizar su propia evaluación

científica y ética. Adicionalmente, una provisiónreguladora permite la substitución de los procedimientosextranjeros que proporcionan las protecciones a losparticipantes de la investigación los cuales son “por lomenos equivalente” a aquellos proporcionados por laRegla Común (Common Rule). La aclaración del alcancey los límites de estos mecanismos y sus usos aumentaríanla confianza pública que un sistema válido deprotecciones está en lugar para los participantes de losensayos clínicos realizados en el extranjero.

Negociar las Garantías de Sumisión

Los investigadores y patrocinadores Estadounidensesy sus colaboradores frecuentemente encuentrandificultades con algunos aspectos procesales yadministrativos de las reglamentaciones de investigaciónEstadounidenses o la implementación de éstas y a vecesperciben que las reglamentaciones de los EE.UU. soninnecesariamente rígidas. Entre las muchas inquietudesque la NBAC ha escuchado se encuentran aquellasrelacionadas al proceso de la negociación de garantías.Una garantía es un documento que compromete a unainstitución de efectuar investigaciones éticamente y deacuerdo con las regulaciones federales de los EE.UU.Una garantía aprobada es un pre-requisito para lasinvestigaciones realizadas o patrocinadas a nivel federal.

En diciembre 2000, la Oficina de Protecciones enInvestigaciones Humanas de los EE.UU. (U.S. Office ofHuman Research Protections - OHRP) lanzó un nuevoproceso Garantía Federalwide (Federalwide Assurance oFWA) y un proceso de registro de la IRB. El procesopara registrar garantías institucionales con la OHRP paraproteger los participantes humanos de investigacionesha sido simplificado reemplazando las Garantías deProyectos Simples, Múltiples y Cooperativos con laFWA, un proceso para las investigaciones domésticas y otro para las investigaciones internacionales. Cadainstitución, las cuales están legalmente separadas, debeobtener su propia FWA, y las garantías aprobadas bajoeste proceso cubrirían todas las investigacioneshumanas de la institución que sean apoyadas por elgobierno federal. El sistema propuesto elimina losdocumentos de garantía actualmente en uso y losreemplaza con una Garantía Local Federalwide

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(Federalwide Domestic Assurance) o una GarantíaInternacional Federalwide (Federalwide InternationalAssurance), cubriendo todas las investigaciones humanasapoyadas a nivel federal.

La NBAC fue animada que la OHRP está tomandoestos pasos para reexaminar y simplificar el procesoactual de garantías. No está claro en el momento de laescritura de este documento, no obstante, si el nuevoproceso FWA eliminará los problemas y lasinconsistencias que existen entre las agencias tales como el Departamento de la Salud y Servicios Humanos(Department of Health and Human Services - DHHS), laAgencia para el Desarrollo Internacional (Agency forInternational Development) y la Administración deAlimentos y Medicamentos (Food and DrugAdministration - FDA), o las dificultades expresadas porlos investigadores que están familiarizados con el previosistema de garantía. Además, debe ser mencionado queel proceso de garantía no proporciona un sistema deprotecciones autoprotectivo. A causa de las debilidadesen este sistema que han sido mencionadas como fallas en las instituciones de investigación Estadounidenses,precauciones deben ser tomadas para no contardemasiado con sólo este tipo de mecanismo paraobtener las protecciones en el extranjero, especialmentecuando no está claro que la OHRP proporcionará unapresencia visible en el país anfitrión (por ejemplo,mediante visitas al sitio de la investigación). Noobstante, será importante evaluar el éxito de estasnuevas iniciativas.

Recomendación 5.1: Después de un periodo detiempo adecuado, un cuerpo independiente debe evaluar ampliamente el nuevo proceso degarantía implementada por la Oficina para lasProtecciones en Investigaciones Humanas.

Evaluaciones de la Ética

Hoy en día es aceptado ampliamente que lasinvestigaciones involucrando a participantes humanosdeberían ser realizadas sólo después de que unaevaluación ética adecuada haya ocurrido. Cuando lainvestigación es patrocinada o realizada de acuerdo conlas reglamentaciones de investigación de los EE.UU. (ydentro de los límites de estas reglamentaciones), una

IRB adecuadamente constituida y designada esautorizada para realizar estas evaluaciones. No obstante,los portavoces de los países en desarrollo hanmantenido que aquellas personas que residen en paísesen donde la investigación será realizada se encuentranen la mejor posición de decidir lo que es adecuado, envez de aquellas personas que podrían estar nofamiliarizadas con las necesidades sanitarias locales y lacultura. Es discutido que los comités familiarizados conlos investigadores, los participantes potenciales y otrosfactores asociados con un estudio probablemente soncapaces de proporcionar una reexaminación máscautelosa y bien informada que un comité u otro grupoque esté geográficamente desplazado o lejos y quesolamente los comités locales pueden ejercitar el tipo de juicio equilibrado y razonado requerido para evaluarlos protocolos de investigación. El concepto de unaevaluación local ha sido el pilar del sistemaEstadounidense para la protección de los participanteshumanos. Ha sido un enfoque de las deliberaciones dela Comisión si esta norma puede o debe ser aplicada ala investigación patrocinada o realizada en el extranjero.

La NBAC encontró que el requisito de la evaluaciónlocal es ocasionalmente puesto bajo prueba y a vecesdebilitada cuando la investigación es realizada en paísesen desarrollo. En algunos casos, la evaluación por loscomités locales presenta el potencial para un conflictode interés—o por lo menos un interés intensificado en la aprobación de la investigación—cuando significaque los valiosos fondos de la investigación irán a unainstitución local. A pesar de que varios países endesarrollo han instituido pautas de ética, y en algunospaíses, la evaluación de ética está volviéndose másestablecida, muchas dificultades y desafíos a laevaluación local permanecen, incluyendo la falta deexperiencia y práctica en los principios y procesos de la evaluación de ética; el conflicto de interés entre losmiembros del comité; la falta de recursos para mantenerlos comités; el período de tiempo que puede tomar laobtención de las aprobaciones; y los problemasinvolucrados con la interpretación y el cumplimiento de la regulaciones Estadounidenses.

En la opinión de la NBAC, los esfuerzos paramejorar la colaboración en las investigaciones debentomar en consideración la capacidad de los comités de


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evaluación de ética en los países en desarrollo parareexaminar las investigaciones y la necesidad de losinvestigadores y los patrocinadores Estadounidenses deasegurar que los proyectos de investigación de éstos, almenos, sean realizados de acuerdo con las mismasnormas y requisitos éticos aplicados a las investigacionesrealizadas en los Estados Unidos. Esto ha llevado a laNBAC a concluir que cuando los ensayos clínicosinvolucran los intereses de los EE.UU. y extranjeros,estos protocolos aún deben ser evaluados y aprobadospor una IRB de los EE.UU. y por un comité deevaluación de ética en el país anfitrión, a no ser que elpaís o la institución anfitriona tenga en su lugar unsistema equivalente de protecciones éticas substantivas.

Idealmente, los sistemas equivalentes (aunque nonecesariamente idénticos) para proporcionar lasprotecciones a los participantes de la investigación enlos países en desarrollo existiría en ambos niveles,nacional e institucional. En los países en dónde unsistema equivalente al sistema Estadounidense existe anivel nacional, existen algunas instituciones que podríanser incapaces de realizar la investigación de acuerdo conese sistema. No obstante, es difícil de concebir ladeclaración de sistemas institucionales equivalentes enla ausencia de un sistema equivalente nacional, aunquepueda ser posible en pocos y extremadamente raroscasos. Cuando existe la participación de múltiplespatrocinadores en la investigación, posiblemente todosprovenientes de países desarrollados, la determinaciónde que comités de evaluación de ética (y cuantos) sonlos requeridos, presenta complejidades adicionales.Debido a que podrían existir razones legítimas paracuestionar la capacidad de los países anfitriones paraapoyar y realizar una evaluación de ética de antemano,la NBAC cree que con respecto a las investigacionespatrocinadas y realizadas por los Estados Unidos, seránecesario que sea efectuada una reexaminación por uncomité de evaluación de ética del país anfitrión y por laU.S. IRB. Las provisiones reguladoras de la FDA para laaceptación de los estudios extranjeros no realizados bajouna aplicación para la investigación de un nuevomedicamento o un plan de exención de investigaciónno se dirigen al tema si el sistema de la naciónextranjera cumple con las normas de ética de losEE.UU..

Recomendación 5.2: El gobierno de los EE.UU. no debería patrocinar o realizar ensayos clínicosen los países en desarrollo a nos ser que dichosensayos hayan recibido la aprobación anticipadapor un comité de evaluación de ética en el paísanfitrión y por la Junta de Auditores deRevisiones Institucionales de los EE.UU. Noobstante, si el gobierno de los EE.UU. ha determinado que el sistema de protección paralos participantes humanos del país anfitrión ouna institución particular del país anfitrión hacumplido con todas las protecciones substantivasde ética delineadas en la Recomendación 1.1,entonces solo la reexaminación efectuada por elcomité de evaluación de ética del país anfitriónserá suficiente.

Recomendación 5.3: La Administración deAlimentos y Medicamentos (Food and DrugAdministration) no debe aceptar los datos de losensayos clínicos realizados en los países endesarrollo a no ser que estos ensayos hayan sidoaprobados por el comité de evaluación de éticadel país anfitrión y por una Junta de Auditoresde Revisiones Institucionales de los EE.UU. No obstante, si el gobierno de los EE.UU. hadeterminado que el sistema de protección paralos participantes humanos del país anfitrión ouna institución particular del país anfitrión hacumplido con todas las protecciones substantivasde ética delineadas en la Recomendación 1.1,entonces solo la reexaminación por el comité de evaluación de ética del país anfitrión será suficiente.

Falta de Recursos como una Barrera para laEvaluación de Ética

Los comités de evaluación de ética en los países endesarrollo pueden tener dificultades con el cumplimientode las reglamentaciones Estadounidenses debido a queéstos carecen de los fondos necesarios para efectuar sus responsabilidades. En informes anteriores, la NBACha reconocido que existen costos para proporcionar la protección a los participantes humanos eninvestigaciones, y los investigadores y las institucionesno deben ser puestas en la posición de tener queescoger entre llevar a cabo la investigación y proteger alos participantes. Por lo tanto, maneras adicionales de

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mejorar la investigación internacional de colaboraciónes poner los recursos necesarios disponibles paraefectuar las evaluaciones de ética.

Recomendación 5.4: Las agencias federales y otrasque patrocinan la investigación internacional enlos países en desarrollo deben proveer el apoyoeconómico para los costos administrativos yoperacionales del país anfitrión para que éstecumpla con los requisitos de observación de lainvestigación que involucra a participanteshumanos.

Protecciones Equivalentes

A pesar de que varios países han promulgadoreglamentaciones extensivas o han adoptadooficialmente las pautas de ética que invocan las altasnormas para las investigaciones involucrando a losparticipantes humanos, la precedente Oficina para laProtección contra los Riesgos de las Investigaciones(Office for Protection from Research Risks - OPRR) nuncadeterminó que ninguna pauta o regla de otros países—aún países tales como Australia y Canadá, donde losrequisitos de ética de investigación son paralelos (y enalgunos sentidos sobrepasan) a aquellas de los Estados Unidos—proporciona las protecciones iguales a aquellas proporcionadas por las reglamentacionesEstadounidenses. Si estas variaciones no pueden sermediadas por los esfuerzos colectivos, las dificultadespueden presentarse en las investigacionesinternacionales que prevendrán el adelanto de lasinvestigaciones importantes y éticamente correctas.

En junio 2000, la OHRP se convirtió en la agenciaresponsable para realizar las determinaciones de lasprotecciones equivalentes para DHHS. No obstante,hasta la fecha, la OHRP no ha proporcionado loscriterios para determinar que constituye proteccionesequivalentes o realizó dichas determinaciones sobre lasreglamentaciones de otros países. En lugar de desarrollarun proceso para efectuar las determinaciones deprotecciones equivalentes, anteriormente la OPRRdependía de su proceso usual para negociar lasgarantías con las instituciones extranjeras para asegurarla protección adecuada para los participantes humanos.

Ya que la cantidad de estudios patrocinados por losEE.UU. hechos en colaboración con otros países estáaumentando (incluyendo varios estudios que poseendistintos requisitos procesales), existe la necesidad demejorar la eficiencia de estos esfuerzos a través de unaumento en harmonización y entendimiento, sincomprometer la protección de los participantes de lainvestigación. Debe ser encontrada una manera paraobservar los principios éticos substantivos que sonampliamente aceptados mientras que al mismo tiempoevitar la imposición inadecuada de los procedimientosregulatodores que son peculiares a los Estados Unidos.

Recomendación 5.5: El gobierno de los EstadosUnidos debe identificar los criterios procesales y un proceso para determinar si el sistema de protección para los participantes de investigaciones de un país anfitrión o de unainstitución en el país anfitrión ha cumplido con todas las protecciones éticas substantivasdelineadas en la Recomendación 1.1.

Promover la Capacidad del País Anfitrión paraEvaluar y Realizar los Ensayos Clínicos

Una característica original de la investigación decolaboración internacional es el nivel al cual los paísesmás prósperos económicamente pueden mejorar yestimular más colaboraciones al dejar la comunidad o elpaís anfitrión en mejores condiciones como resultado.Los tipos de beneficios que podrían ser realizados comoresultado de una colaboración dependerían de lascondiciones sanitarias locales, el estado de desarrolloeconómico, y las capacidades científicas del paísanfitrión particular. La proporción de los beneficiosdespués del ensayo a los participantes y a otros en laforma de intervenciones efectivas es una opción. Laaptitud de proporcionar un beneficio fuera de laintervención dependerá de la naturaleza del beneficio ydel estado de desarrollo económico y tecnológico delpaís anfitrión. En la mayoría de los casos, el ofrecerasistencia para promover la capacidad local para lasinvestigaciones es otra opción viable. Estas dos opcionesno son, por supuesto, mutuamente exclusivas. Pero noimporta que forma de beneficios son necesarios, la metafundamental es mejorar el bienestar de aquellaspersonas en el país anfitrión.


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Las propuestas de promover la capacidad sonrelacionadas a, pero no totalmente dependientes , laaclaración y el mejoramiento de los procesos actualesEstadounidenses para asegurar la protección de losparticipantes de investigaciones en los ensayos clínicosinternacionales. El progreso puede y debe ocurrirsimultáneamente en ambos sitios. La formación de lacapacidad para realizar investigaciones puede incluir las actividades emprendidas por los investigadores opatrocinadores durante un ensayo clínico de manera de mejorar la habilidad de los investigadores del paísanfitrión para realizar las investigaciones (por ejemplo,la capacitación y educación) o de proveer unainfraestructura de investigación (por ejemplo, losequipos) para que futuros estudios puedan proceder. Laformación de la capacidad para realizar la evaluacióncientífica y ética de los estudios, por una parte, esprimariamente cuestión de proporcionar la capacitacióny asistencia para establecer los sistemas designados paraevaluar los protocolos propuestos y sostenerasociaciones mutuamente beneficiosas con otroscuerpos de evaluación con más experiencia, incluyendolas IRBs de los EE.UU.

Para mejorar las colaboraciones de investigaciónentre las naciones en desarrollo y aquellas desarrolladas,es importante aumentar la capacidad de los paísespobres en recursos para hacerse socios aún mássignificantes en las investigaciones de colaboracióninternacional. Al hacer disponible los recursosnecesarios para mejorar la capacidad técnica para larealización y el patrocinio de investigación, así comotambién la habilidad de efectuar las evaluaciones deética de antemano, es una manera de ir hacia adelanteen este esfuerzo.

Recomendación 5.6: Donde sea aplicable, lospatrocinadores e investigadores Estadounidensesdeben desarrollar e implementar las estrategiasque asisten en la edificación de la capacidad local para diseñar, evaluar y realizar los ensayosclínicos en los países en desarrollo. Los proyectosdeben especificar los planes para incluir o identificar los fondos u otros recursos necesariospara edificar dicha capacidad.

Recomendación 5.7: Donde sea aplicable, lospatrocinadores e investigadores Estadounidensesdeben asistir en la formación de la capacidad delos comités de evaluación de ética en los paísesen desarrollo para realizar la evaluación científicay ética de las investigaciones de colaboracióninternacional.

Conclusiones

Las normas éticas que la NBAC recomienda realizarinvestigaciones en otros países con normas mínimas.Los países anfitriones podrían encontrar una utilidad al adoptar protecciones para los participantes deinvestigaciones que vayan más allá de las proteccionesproporcionadas bajo el sistema Estadounidense actual si estas normas más elevadas promulgan aún más losderechos, la dignidad y la seguridad de los participantesde investigaciones así como también la credibilidad delos resultados de las investigaciones.

Las conductas y obligaciones éticas no son barreras a la iniciativa de la investigación. En efecto, la conductaética no solamente es un ingrediente esencial parasostener el apoyo público de la investigación, sino quees una parte integral del proceso de planificación,diseño, implementación y verificación de la investigacióninvolucrando a seres humanos. Ya que la buena cienciarequiere un diseño de investigación adecuado,consideración de factores estadísticos y un plan para el análisis de datos, también debe ser basada sobreprincipios éticos correctos. Solamente entonces lainvestigación puede tener éxito en ser eficiente yefectiva económicamente, mientras que al mismotiempo incorpora las protecciones adecuadas de losderechos y el bienestar de los participantes humanos.Los investigadores y patrocinadores deben esforzarse arealizar investigaciones en los Estados Unidos y en elextranjero de manera que aumenten estas aspiraciones,aunque lamentablemente, los obstáculos económicos,logísticos y de política pública frecuentementeobstaculizan el camino para alcanzar esta meta.

A pesar de que las recomendaciones en este informeestán enfocadas principalmente sobre los ensayosclínicos realizados por investigadores y patrocinadores

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Resumen Ejecutivo

Estadounidenses en los países en desarrollo, seráimportante tomar en consideración la aplicación de las mismas a las otras áreas de investigación. Noobstante, aunque varios temas éticos que surgen en los ensayos clínicos también surgen en otros tipos de investigaciones, la relevancia, el alcance y lasimplicaciones de las recomendaciones de la NBAC para que otros tipos de estudios pueden ser muydiferentes. Similarmente, muchos de los temas y lasrecomendaciones discutidas en este informe pueden seraplicadas igualmente a las investigaciones realizadas enlos Estados Unidos.

Las relaciones y, finalmente, el nivel de confianzaestablecido entre individuos, instituciones, comunidadesy países son determinados por factores complejos yfrecuentemente contradictorios, sociales, culturales,políticos, económicos e históricos. Es esencial, por lotanto, que los patrocinadores, los países de donde éstosprovienen, y los investigadores trabajen juntos paramejorar estas colaboraciones creando un ambientebasado sobre la confianza y el respeto. Finalmente,debido a que la atención continuará enfocando lostemas de ética y política, este informe proporciona otraoportunidad para un dialogo público corriente sobrecómo proporcionar la protección adecuada a todos losparticipantes de investigaciones.

Notas1 En informes pasados, la Comisión ha utilizado el término sujetohumano (human subject) para describir a un individuo inscrito enuna investigación. Este término es utilizado ampliamente y esencontrado en la Política Federal para la Protección de SujetosHumanos (Federal Policy for the Protection of Human Subjects - 45 CFR 46). Para muchos, no obstante, el término sujeto lleva unaimagen negativa, implicando una posición disminuida de aquellaspersonas inscritas en la investigación en relación al investigador. La NBAC reconoce que solo cambiando la terminología no puedellevar a cabo la meta deseada de la verdadera participación de individuos que voluntariamente participan en la investigación, y laNBAC no implica que un verdadero papel partícipe es siempre elcaso. No obstante, con el propósito de simplificar y con un deseode estimular un papel más equitativo para los voluntarios de lainvestigación, en este informe el término participantes es adoptadopara describir a aquellas personas inscritas en la investigación.

2 Un próximo informe de la NBAC sobre la supervisión de lasinvestigaciones realizadas con participantes humanos en losEstados Unidos tratará las implicaciones de los hallazgos y las conclusiones de este informe en el contexto de la investigaciónlocal.

3 En los Estados Unidos, los comités que evalúan la ética de losprotocolos de investigación humana son referidos en reglamentacióny práctica como las Juntas de Auditores de Revisiones Institucionales(Institutional Review Boards o IRBs). En otros países, otros nombrespueden ser utilizados, tales como los comités de ética de investigación o comités de evaluación de ética. En este informe, las referencias y recomendaciones que son específicas a los EstadosUnidos se referirán a estos comités como IRBs. Las referencias yrecomendaciones que se refieren a dichos comités generalmente,sin considerar la ubicación geográfica, serán llamados comités deevaluación de ética.

4 Aunque estas protecciones son en general, supuestamente, a ser aplicadas a todas las investigaciones involucrando más que un mínimo riesgo, existen excepciones en ciertas pautas para quela autorización informada sea exonerada en una investigacióninvolucrando los riesgos mínimos.

ISBN 1-931022-22-4

Temas sobre la ética y política en la investigación … · 2014-01-13 · también aceptará las...

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