Tema 6 TAD de Medicina y Cirugía de Urgencias. El paciente ...
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Profesor Dr Quintana Facultad de Medicina
UAM
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SISTEMATICA
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1. Valoracióndelniveldeconcienciayestadomental.
2. Exploracióndeparescraneales.3. Valoracióndemasamuscular,tonoyfuerza.
Mov.Anormales.4. Sensibilidad.5. ROT.RCP6. Coordinación.7. Marcha.
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1. Valoracióndelniveldeconcienciayestadomental.
2. Exploracióndeparescraneales.3. Valoracióndemasamuscular,tonoyfuerza.
Mov.Anormales.4. Sensibilidad.5. ROT.RCP6. Coordinación.7. Marcha.
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1.Conciencia:EscaladeGlasgow.Orientación:Tiempo,espacio,persona.
Habla:Espontánea,comprensible,capacidadderepePciónynominación.
Afasia(defectoenlosmec.recepPvos,expresivosointegradoresdellenguaje),disartria(alteraciónenlaarPculacióndellenguaje).
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2.Parescraneales:I:Olfatorio:escasointerésenenfermourgente.II:Op*co:agudezavisual/fondodeojo.III‐IV‐VI:Oculomotores.Mo*lidadextrínseca:debeseguirnuestrodedopara
valorarlosmúsculosdelojo.Mo*lidadintrínseca(tamañopupilar):‐Fotomotor:secontraelapupilaqueiluminamos.‐Consensuado:secontraelanoiluminada.‐Acomodación:acercamosyalejamosobjparaver
cambiodetamaño.
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Parálisis III par derecho.
Parálisis IV par derecho
VI par craneal.
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V:Trigémino:(o=álmico,maxilar,mandibular).
‐Partesensi4va:Sensibilidadfacial.Reflejocorneal.
‐Partemotora:Reflejomasetero:percuPmossobreelmentón(debecerrarlaboca).Músculomasetero(morderunpalo).Ponemosresistenciaenlabarbilla,debeabrirlaboca.
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VII:Facial.
‐Asimetríasenlacara.
‐Capacidadparacerrarlosojos.
‐Fruncirceño,arrugarfrente,enseñardientes,silbar,hincharmejillas.
‐Gusto.
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Parálisis VI par periferica
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Weber
Rinne
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Exploración:
‐ Abrirlaboca,decirAhodepresor.Enpersonasanalaúvulasedesviahaciaarribayalcentro.Enlaafectaciónsedesviahaciaelladosano.
‐ Reflejodelanaúsea.
‐ Noelevanbienelpaladarblando.‐ Sensibilidadfaríngeacondepresor.
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XII:Hiplogosomúsculoslengua.
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3.Masa,tono,fuerza.Movanormales.‐ Balancemuscularporgrupos.
‐ Mingazzini/Barré
‐ Tono:resistenciaalamovilizaciónpasiva:Hipoohipertonia.
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Hipotonia: Es una pérdida del tono normal en la que los músculos están flácidos y blandos y ofrecen una disminución de la resistencia al movimiento pasivo de la extremidad
4. Sensibilidad: asimetrías y disminuciones de los distintos tipos de sensibilidad (táctil, algésica, artrocinética, vibratoria) - Superficial. - Profunda.
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5.ROT.RCP‐V:maseterino.‐C6:bicipital.‐C7:tricipital.‐L3‐L4:rotuliano.‐S1:glúteo.Desdeabolido(0)hastaexaltadoconclonus(IV).RCPextensorindicalesiòndelavíapiramidal(Babinsky).
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6.Coordinación:‐Dinámica:dedoíndicenariz,talónrodilla,disdiadococinesia…
‐Está4ca:Romberg→ojosabiertos(alteraciónvesPbular/cordonalpost).
ojoscerrados(cerebelo).
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7.Marcha:‐Normal.
‐HemiparéPca(ensegador).
‐Atáxica(inestableconaumentobasesustentación).
‐Otras:coreica,parkinsoniana,apráxica…
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• TranstornoenlacirculacióncerebralquealteradeformatransitoriaodefiniPvaelfuncionamientodeunaovariaspartesdelencéfalo
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• Clínicadeiniciobrusco.• Focalidadneurológica:Disminucióndefuerzay/osensibilidadenhemicuerpo.• Disartria/Afasia.• Diplopia,hemianopsia,parálisisfacial.• Ataxia,síndromeverPginosocentral.
AcPvacióndelCódigoIctusoCódigo13.¿Quées?:
ELPROTOCOLODEACTUACIÓNANTEELICTUSENLAFASEAGUDA.
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• Priorizacióndecuidadosypautasdereperfusión.
• Coordinaryunificarcriterios.• Eficienciaenlosrecursos.
• Promoverunaasistenciaigualitaria.
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Ictusagudo
ViaaéreaFuncióncardiacaTAS/TADGlucemia
Camaa30‐45ºEKG>185/110<185/110<120/60
O2siSatO2<95%Monitorcardiaco notratarDeteccprecozarritmenalapril5mgvoIsquemiamiocárdicalabetalolbolo10mg
BalanceHE(máx20)Aporte2000ml/dSSF<60mg/dl>150mg/dl
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NuncaSG<120/60Dietaabsoluta24hTª>37,5ºglucosmoninsulina
Paracetamoldetecciónyuodecomplicaciones
DescartarIAM,DiseccAo,TEP,HDA.TtoconexpansoresSedación:EvitarBdz
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• Déficitneurológicofocalagudo.• Porinfartocerebral(excluidalahemorragia):• Síntomasestablecidosyduración>30minantesdeluo.• Conocimientoexactodelahoradeinicio.• Evolución<3hantesdelaperfusión.• Quenotengacontraindicación.• Edadentre18‐80años• ConsenPmientoinformado.
• LossíntomasdebendisPnguirsedeunsíncope,convulsiónomigraña.
CRITERIOSDEINCLUSIONPORUSOCOMPASIVO• Edadmayor80añosyentre14‐18años.• Iniciodelossíntomasdentrodelas3a4,5horaspreviasaliniciodeltratamiento
trombolíPco(noaplicableamayoresde80años).• ElpacienteaceptaeltratamientotrombolíPcoyotorgasuconsenPmientoinformadodeuso
compasivo.
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• ImagenradiológicaenTACdehemorragiaintracraneal.• Evoluciónde>3h.• Desconocimientodelahoradeinicio.• Déficitneurológicomenoroqueestémejorandorápidamente.• Ictusgraveevaluadoclínicamente(comaoNIHSS>25)oportécnicasradiológicas
(afect>35%ACM).• Crisisconvulsivaenelmomentodelictus.• SospechadeHASaunqueTACnormal.• Ttoconheparinasódica48hantesoTPTA>1,5• TtoconACOconINR>1.7• DiabéPcoconantecedentesdeictusprevio.• Episodiodeictusenlos3mesesprevios.• Plaquetas<100.000/mm3.• TAS>185mmHgy/oTAD>11ommHgohaberprecisadouoagresivo(iv).• Glucemia<50mg/dlo>400mg/dl.• Sangradograverecienteoaltoriesgodeproducirse.• Diátesishemorrágicaconocida.
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• TIEMPOESCEREBRO.• NUNCASUEROSGLUCOSADOS.• PRECAUCIÓNCONLATA.