Tema 6 - adams.es

TTeemmaa 66

Vigilancia del enfermo: estado de conciencia,

observación de la piel, temperatura, respiración.

1. Vigilancia del enfermo: estado deconciencia

2. Observación de la piel

3. Temperatura

3.1. Mecanismos de pérdida de calor

3.2. Mecanismos de producción yconservación del calor

3.3. Variaciones normales de latemperatura corporal

3.4. Márgenes de temperatura mortal

3.5. Definición de fiebre

3.6. Causas de la fiebre

3.7. Manifestaciones que acompañan ala fiebre

3.8. Repercusión sobre órganos ysistemas

3.9. Pautas de actuación

4. Respiración

4.1. Patrones respiratorios

4.2. Ruidos respiratorios

4.3. Manifestaciones de oxigenaciónnormal

4.4. Manifestaciones de problemas enla oxigenación

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Vigilancia del enfermo

Guión-resumen

1. Vigilancia del enfermo: estado de conciencia

El equipo de enfermería es el primero, dada su permanencia y vigilancia del pacientea lo largo de las 24 horas del día, en detectar signos y síntomas que pueden reflejar quealgo no marcha bien, y pueden promover los mecanismos necesarios para que un proble-ma potencial pueda ser solucionado antes de llegar a convertirse en un problema real, miti-gando las posibles consecuencias de éste.

Dentro de la vigilancia del paciente, son fundamentales el manejo y control de lossiguientes parámetros.

Su valoración se consigue mediante estímulos. El primero de todos ellos es una vozde llamada, una voz normal, que se tendrá que incrementar ante la falta de respuesta. Siésta no se consigue, se pasará a utilizar el tacto, agitando suavemente al paciente. Elsiguiente estímulo es el doloroso, último recurso antes de determinar que está incons-ciente si tampoco reacciona de ninguna manera ante este estímulo.

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TABLA DE VALORACIÓN DEL ESTADO MENTAL

Nivel de Conciencia Acciones de Valoración

AAlleerrttaa:

— Orientado en el tiempo, lugar y personas.

— Responde adecuadamente a estímulos visuales, audi-tivos y táctiles.

— Comprende la información.

Solicitar al paciente que refie-ra su nombre, fecha, lugar yhora del día.

AAppááttiiccoo:

— Aletargado, olvidadizo, somnoliento, pasivo, torpe,perezoso.

— Ante un estímulo despierta sin dificultad y permaneceorientado.

— Obedece órdenes sencillas.

— Posible desorientación en el tiempo y respuesta ver-bal.

Dar instrucciones al pacientedel tipo de tocar la mano conla punta de la nariz.

CCoonnffuussoo:

— Inquieto, agresivo, irritable, dormido.

— Respuesta lenta a fuertes estímulos dolorosos.

— Cuando despierta, responde verbalmente pero condiscurso breve e inconexo.

— Si no hay estímulos fuertes vuelve a dormirse.

— Intermitente desorientación en tiempo, lugar y/o per-sonas.

Pellizcar la piel, pinchar conuna aguja..

Otro método para hacer una valoración neurológica es la Escala de Glasgow, en la quecuanto mayor es el estímulo necesario para obtener una respuesta, menor es la puntuaciónobtenida. Si es resultado está entre 13 y 15 puntos, se considera estado de alerta. Entre 9y 12, hay una alteración neurológica. Y menor de 8 puntos, se habla de coma.

2. Observación de la piel

La piel está formada por la epidermis y la dermis. El tejido celular subcu-táneo es el tejido conjuntivo que permite el anclaje a los órganos que hay

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Nivel de Conciencia Acciones de Valoración

EEssttuuppoorroossoo:

— Desorientación en tiempo, lugar y personas.

— Despierta sólo a estímulos dolorosos, pero no hay respues-ta verbal

Presionar en el tendón de Aquiles

CCoommaattoossoo:

— Desorientación en tiempo, lugar y personas.

— Ausencia total de respuesta, incluso la respuesta refleja

Presionar en el tendón de Aquiles

Comprobar si existe reflejo corneal,pupilar y faríngeo.

ESCALA DE GLASGOW

Apertura de ojos

Espontánea

A la llamada

Al dolor

Nula

4

3

2

1

Respuesta verbal

Orientada

Confusa

Incoherencia

Incomprensible

Nula

5

4

3

2

1

Respuesta motriz

Obedece órdenes

Localiza dolor

Retirada al dolor

Flexión anormal al dolor

Extensión anormal al dolor

Nada

6

5

4

3

2

1

debajo y permite el movimiento. Puede ser más o menos grueso, dependiendo de la zona(mano/codo).

CCoolloorr ddee llaa ppiieell::

— Roja: eritema (congestión capilar) o equimosis (zona rojiza punteada por ruptu-ra de los capilares).

— Rosa: cicatriz relativamente reciente.

— Amarillo: fase inicial de hematoma. Si es generalizado puede ser una hepatopatía.

— Verde: hematoma.

— Azul: hematoma o cianosis (falta de riego sanguíneo).

— Violeta: hematoma Marrón: isquemia (falta de circulación).

— Negro: necrosis.

VVoolluummeenn:: si hay edema (acumulo de líquido intersticial) puede ser de origen linfáti-co o venoso (fóvea: queda huella)

Entendemos por cianosis la coloración azulada de piel y mucosas, pudiendo adquirirdiversas tonalidades, desde el rojo oscuro al amoratado y al heliotrópico.

Aparece cuando hay un alto porcentaje de hemoglobina sin oxigenar; 5 gr. o más deHb. reducida en sangre capilar, también puede deberse a pigmentos hemoglobínicos anó-malos en la sangre y tejidos (Meta/Sulfahemoglobinas).

La cciiaannoossiiss se subdivide en dos tipos: central y periférica.

Cianosis Central-Etiología

Debida a la disminución de la saturación de oxígeno en sangre arterial.

1. Causas Cardiacas.

Malformación (derivación derecha-izquierda): Tetralogía de Fallot, Trilogía deFallot, Sindrome de Ebstein, Transposición de grandes vasos...

2. Causas Pulmonares.

Hipoventilación alveolar, Disminución de la difusión de oxigeno, Alteración dela relación ventilación/perfusión: Epoc, Neumonías, Derrame pleural, Asmabronquial, Atelectasias, Fístulas A-V., Fibrosis pulmonar, Bocio Tiroideo, Edemaglótico, Estenosis traqueal, Aspiración...

3. Descenso de presión atmosférica. altitud elevada.

4. Anomalías de la Hemoglobina. LA

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— Metahemoglobinemias hereditarias o adquiridas (nitritos, nitratos, fena-cetina.)

— Sulfahemoglobinemias adquiridas.

— Carboxihemoglobina. (Int. Monóxido de carbono, falsa cianosis).

Cianosis Periférica-Etiología

La causa principal es la depuración excesiva de la sangre capilar en la periferia, comoconsecuencia de una disminución del volumen minuto cardiaco y/o por vasoconstricción-flujo sanguíneo periférico disminuido.

1. Bajo Gasto Cardiaco: Ins. Cardiaca Congestiva, Shock....

2. Vasoconstricción. Exposición al frío, Carcinoide...

3. Funcional: Acrocianosis, livedo reticularis...

4. Enfermedad Vascular Periférica: Alt. irrigación arterial y venosa.

Obstrucción arterial, Obstrucción venosa, Fenómeno de Raynaud...

5. Estasis: Policitemia, Poliglobulia...

3. Temperatura

La temperatura corporal del ser humano oscila en torno a un valor basal de 36,8 ±0,4°C, independientemente de las condiciones ambientales que rodean al individuo, ysigue un ritmo de variación diurna que se mantiene en la enfermedad, alcanzando unpunto mínimo en la madrugada y un punto máximo en las últimas horas de la tarde. Elloes debido al control llevado a cabo en el centro termorregulador del Hipotálamo (estruc-tura anatómica del Sistema Nervioso Central), donde se reciben dos tipos de señales: unasque provienen de receptores de frío y calor de la superficie cutánea y otras aportadas porneuronas termosensibles del Hipotálamo a la temperatura de la sangre que las baña.

Estas señales son analizadas por el Hipotálamo, de donde parten las órdenes que a tra-vés de diferentes sistemas efectores (vasomotor, respiratorio, cardiaco, muscular, hormo-nal...) van a equilibrar los mecanismos de producción y pérdida de calor y mantener latemperatura dentro de límites estrechos.

3.1. Mecanismos de pérdida de calor

— Vasodilatación cutánea: produce derivación de la sangre hacia capilares cutáne-os, aumentando la temperatura de la piel y la consiguiente pérdidade calor por radiación, convección y conducción. Esta transferenciade calor se anula o invierte si la temperatura ambiental es igual omayor a la corporal. L

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— Sudoración: se pierde calor por el mecanismo físico de evaporación, inclusocuando la temperatura ambiental es igual o mayor a la corporal.

— Cambios de conducta: el enfermo se quita la ropa aislante o sale de la cama.

3.2. Mecanismos de producción y conservación del calor

— Vasoconstricción cutánea.

— Supresión de la sudoración por estímulo adrenérgico.

— Estimulación de la contracción muscular y escalofríos.

— Aumento del metabolismo basal mediado por hormonas tiroideas y catecola-minas.

3.3. Variaciones normales de la temperatura corporal

— Interindividuales: el “rango normal “de temperatura oral oscila de 36°C a37,8°C para un momento dado del día entre los individuos.

— Intraindividuales: las temperaturas rectales son aproximadamente 0,6°C masaltas que las orales. La temperatura corporal alcanza su punto máximo en las últi-mas horas de la tarde.

— En mujeres menstruantes, la temperatura matutina aumenta en la segunda fasedel ciclo.

— Por último, la temperatura basal depende de factores fisiológicos como el estadopostpandrial, el ejercicio físico, la edad...

3.4. Márgenes de temperatura mortal

— La temperatura letal más baja es de alrededor de 26°C (excluyendo la hipotermiaterapéutica).

— La temperatura letal más alta es de alrededor de 43°C. Las temperaturas supe-riores a 41°C son infrecuentes. Las infecciones son la causa más habitual de ele-vación extrema de la temperatura.

3.5. Definición de fiebre

La fiebre es una elevación de la temperatura por encima de la variación diurna normalcuyo mecanismo consiste en un reajuste al alza del centro termorregulador Hipotalámico,es decir, una modificación del termostato.

El término fiebre se reserva para temperatura mayor de 38°C. Con el tér-mino febrícula definimos la temperatura entre 37°C y 38°C.

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En contraposición a la fiebre se denomina hhiippeerrtteerrmmiiaa la elevación de la temperaturacorporal que no se debe a un reajuste del termostato Hipotalámico, sino a un incrementoen el aporte de calor exógeno (golpe de calor) o endógeno (ejercicio, intoxicación pordroga...), o rara vez es consecuencia de la incapacidad para eliminar adecuadamente elexceso de calor. En la hipertermia la desproporción entre la producción y eliminación decalor sobrepasa la capacidad de adaptación del centro termorregulador, cuyo funciona-miento se hace inútil.

3.6. Causas de la fiebre

La fiebre es una respuesta inespecífica del organismo y por tanto no siempre indicauna etiología infecciosa.

Las causas de fiebre son múltiples y pueden agruparse en:

— Infecciones: bacterianas, víricas, fúngicas.

— Inflamaciones no infecciosas: como las desencadenadas por agentes físicos o porreacciones inmunológicas.

— Tumores: en especial cursan con fiebre los hepáticos y los del sistéma linfoide.

— Necrosis celulares: como por ejemplo en los infartos de órganos y en las hemólisis.

— Alteraciones metabólicas: como las deshidrataciones graves.

— Alteraciones hormonales: como las enfermedades del tiroides.

— Fármacos.

— Otras: tromboembolismo pulmonar, mixoma auricular.

3.7. Manifestaciones que acompañan a la fiebre

La fiebre va acompañada de una serie de síntomas que, con frecuencia, esdifícil distinguir si son debidos a ella misma, a su causa o a los mediadoresliberados durante la reacción febril. L

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TTeemmppeerraattuurraa DDeennoommiinnaacciióónn

≤ 37° C Normotermia

37 – 38° C Febrícula

38 – 39° C Fiebre moderada

39 – 40° C Fiebre alta

> 40° C Hipertermia

Son síntomas derivados de la alteración de los mecanismos de termorregulación: losescalofríos, la sensación de bochorno , la sudoración profusa y el aspecto de los pacientes(pálidos y con la piel “de gallina “ al inicio de la fiebre y con facie rubicunda durante elperiodo de estado) son atribuibles a la fiebre.

Síntomas derivados de los mediadores liberados: malestar general, cefalea, artralgias,mialgias, somnolencia.

3.8. Repercusión sobre órganos y sistemas

— Aparato circulatorio: aumento del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca con elfin de proveer a los tejidos del exceso de oxígeno que precisan. Puede producir pro-blemas en individuos con patología cardiaca de base. En determinadas situacionespuede existir una disparidad entre temperatura y pulso; es decir, temperatura altacon un pulso relativamente lento, por ejemplo: fiebre facticia o brucelosis.

— Metabolismo: la tasa metabólica aumenta un 15% por cada grado de elevación dela temperatura y en especial, el catabolismo proteico; por tanto, la fiebre originadisminución de peso y desnutrición si no se reponen las pérdidas adecuadamente.

— Aparato respiratorio: el aumento de la temperatura estimula el centro respirato-rio y se produce hiperventilación que puede conducir a alcalosis respiratoria.

— Sistema nervioso: si la fiebre es muy alta puede producir convulsiones (sobre to-do en niños) y alteraciones del nivel de conciencia (sobre todo en ancianos).

— Equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base: la elevación de la temperatura produceuna pérdida insensible de agua por el sudor; esto está influido por el grado defiebre, la hiperventilación, la humedad y la temperatura ambiente. En fases ini-ciales, aparece una alcalosis respiratoria y en fases finales se puede producir unaacidosis metabólica.

— Aparato urinario: orina escasa y concentrada, ya que el agua se pierde por otrasvías (sudor).

— Sistema inmune: la fiebre actúa potenciando la acción bactericida y fagocitaria delas células del sistema inmune. Disminuyendo la disponibilidad de nutrientesnecesarios para el crecimiento y desarrollo de los gérmenes invasores y aumen-tando la síntesis y liberación de mediadores de la respuesta inflamatoria. Si estarespuesta es exagerada puede tornarse perjudicial para el individuo.

3.9. Pautas de actuación

3.9.1. Medidas Generales

— Mantener al paciente en ambiente no caluroso (habitación con tem-peratura alrededor de 20°C). L

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— Hidratación adecuada (aporte suplementario de líquidos)

— Nutrición equilibrada.

3.9.2. Medidas físicas antitérmicas

— Disminución de la temperatura ambiental.

— Evitar abrigar en exceso al enfermo.

— Compresas de agua fría sobre la superficie cutánea.

— Baño corporal con agua templada y permanencia prolongada en ésta.

— Mantas hipotérmicas (sólo en casos excepcionales y en general en pacientes dela UCI)

— En casos de hiperpirexia (temperatura mayor de 40°C), sumergir al enfermo enagua fría y hielo hasta que la temperatura rectal descienda a 38,5°C.

3.9.3. Tratamiento farmacológico

Evitar la administración indiscriminada de antibióticos, ya que no todas las fiebrestienen una causa infecciosa y no todas las de causa infecciosa requieren tratamiento anti-biótico.

Fármacos antipiréticos: evitar tomar estos fármacos de forma intermitente durante lospicos febriles, ya que pueden ocasionar caídas bruscas de la temperatura y agravar la sen-sación de malestar general del paciente.

En pacientes con fiebre debida a causas infecciosas, el tratamiento antibiótico especí-fico controlará la fiebre y la infección en 48-72 horas; llegados a este punto, es útil dismi-nuir gradualmente la dosis de antipiréticos hasta suspenderlos.

El Acido Acetilsalicílico es el fármaco más frecuente, y a menudo más eficaz, para bajarla fiebre. En infecciones víricas en niños (varicela, gripe) se debe evitar el uso de Salicilatosya que estos se han asociado con el Síndrome de Reye. Evitar también este fármaco enpacientes que presenten reacción alérgica al mismo, en pacientes con úlcera gastroduode-nal y / o intolerancia digestiva y en pacientes con tratamiento anticoagulante. En estoscasos se puede usar Paracetamol.

Siempre se debe tratar la fiebre ante:

— Presencia de complicaciones:

• Hiperpirexia.

• Convulsiones febriles en niños menores de 3 ó 4 años.

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• Alteraciones del nivel de conciencia, especialmente en el anciano.

• Grave afectación del estado general.

• Insuficiencia cardiaca, respiratoria, renal o hepática.

• Alteraciones hidroelectrolíticas.

— Existencia de una enfermedad que puede empeorar con la fiebre:

• Cardiopatía grave.

• Neumopatía.

• Insuficiencia renal.

• Demencia.

• Epilepsia.

• Enfermedad cerebrovascular.

• Edades extremas de la vida (niños, ancianos).

• Embarazo.

• Inmunodeficiencia: congénitas o adquiridas (secundarias a fármacos, enfer-medades como diabetes mellitus, alcoholismo).

• Presencia de factores que favorecen o mantienen una bacteriemia: (droga-dicción, prótesis, catéteres).Sospecha o evidencia de enfermedad infecto-contagiosa.

• Sospecha o evidencia de enfermedad que requiera tratamiento urgente.

4. Respiración

Para valorar la necesidad de oxigenación debemos realizar un examen físico:

— CCaabbeezzaa yy ccuueelllloo:: valoraremos color, una piel rosada (raza caucásica) es un indi-cador de normalidad. Una cianosis palidez o rubefacción indican alguna anor-malidad.

— LLaabbiiooss:: una cianosis o labios fruncidos indican patologías.

— NNaarriizz:: se puede observar aleteo nasal, signo de distress respiratorio.

— CCuueelllloo:: uso de músculos accesorios para respirar.

— PPiieell:: presencia de edemas, cianosis temperatura. LA

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— DDeeddooss ddee llaass mmaannooss yy llooss ppiieess:: cianosis.

— EEssttaaddoo cciirrccuullaattoorriioo:: constantes vitales.

— SSeeccrreecciioonneess yy ttooss:: cantidad y consistencia, tos productiva o no productiva.

— MMoovviimmiieennttooss ttoorráácciiccooss:: retracción intercostal, uso de músculos accesorios.

4.1. Patrones respiratorios

— SSeeggúúnn llaa ffrreeccuueenncciiaa:: eupnea, taquipnea, bradipnea o apnea.

— SSeeggúúnn eell vvoolluummeenn:: hiperventilación, hipoventilación.

— SSeeggúúnn eell rriittmmoo:: cheyne-stokes, kussmaul. (ver cuadro).

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TIPO DE PATRÓNFRECUENCIA

(LATIDOS/MINUTOS)SIGNIFICACIÓN CLÍNICA

EUPNEA 16-20 Normal

TAQUIPNEA > 35 Insuficiencia respiratoria

Respuesta a la fiebreAnsiedadDificultad respiratoriaInfección respiratoria

BRADIPNEA < 10 Sueño

Depresión respiratoriaSobredosis de drogasLesión del sistema nervioso central (SNC)

APNEAPeriodos sin respiraciónque duran > 15 segundos

Puede ser intermitente como en la apnea del sueñoParo respiratorio

HIPERPNEA 16-20 Puede estar causada por ansiedad o respuesta al dolor

Puede causar marcada alcalosis respiratoria, parente-sias, tetania, confusión.

4.2. Ruidos respiratorios

4.2.1. Audibles sin amplificación

— EEssttrriiddoorr:: agudo durante inspiración (obstrucción laringe).

— EEsstteerrttoorr:: ronca y sonora. Obstrucción parcial vías altas.

— JJaaddeeoo:: silbante en la inspiración. Estenosis árbol bronquial.

— BBuurrbbuujjeeoo:: gorgoteo, aire a través de las secreciones.

4.2.2. Audibles con estetoscopio

— SSiibbiillaanntteess..

— CCrreeppiittaanntteess:: crepitación seco y crujiente (líquidos acumulados).

— RRooccee pplleeuurraall..

— RRoonnccuuss:: crujido seco.

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TIPO DE PATRÓNFRECUENCIA

(LATIDOS/MINUTO)SIGNIFICACIÓN CLÍNICA

DE KUSSMAULUsualmente > 35, puede

ser lenta o normalPatrón de taquipnea asociado con cetoacidosis

diabética, acidosis metabólica o insuficiencia renal.

DE CHEYNE-STOKES Variable Patrón creciente y decreciente causado por alteraciones en elestado ácido-base; problema metabólico o lesión neurocerebralsubyacente.

DE BIOT Variable Períodos de apnea y respiración superficial causados por tras-tornos del SNC; se observa en algunos clientes sanos.

APNÉUSTICA Aumentada Tiempo inspiratorio aumentado con tiempo espiratorio cortoruidoso; se observa en lesiones del SNC del centro respiratorio.

4.3. Manifestaciones de oxigenación normal

— Respiración libre por la nariz.

— Ritmo respiratorio regular.

• Recién nacido: 35-50/pm.

• 2 años: 25-35/pm.

• 12 años: 15-25/pm.

• Adulto: 14-20/pm.

• Persona mayor: 15-25/pm.

— Amplitud respiratoria:

• Profunda o superficial.

• Respiración diafragmática.

• Ruidos respiratorios: respiración silenciosa.

— Reflejo de la tos.

— Coloración rosada de piel, mucosas.

— Mucosidades en pequeña cantidad.

4.4. Manifestaciones de problemas en la oxigenación

— Ruidos respiratorios anormales.

— Disnea.

— Dificultad para eliminar las secreciones.

— Cambios en la frecuencia o profundidad de la respiración.

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