Julia Garca SevillaDpto. de Psicologa Bsica y Metodologa (UMU)

juliags@um.es

Sntomas positivos: alucinaciones y delirios.

Sntomas negativos: abulia, embotamiento afectivo, aislamiento, anhedonia, falta de iniciativa.

Sntomas cognitivos: trastornos del pensamiento(desorganizacin),dificultad para pensar, dficits de atencin, razonamiento, memoria, funciones ejecutivas. Pobreza de pensamiento y de lenguaje.

Sntomas

El sndrome positivo cursa con alucinaciones y delirios; aunque es el ms aparatoso es el que ms suele mejorar con la medicacin. En la esquizofrenia paranoide predomina el sndrome positivo.

El segundo sndrome es el negativo, con empobrecimiento de la afectividad, de la conducta y del lenguaje. En la esquizofrenia residual predomina el sndrome negativo, cuyo tratamiento prioritario es la rehabilitacin psicosocial.

El sndrome desorganizado ocasiona un desorden importante en el lenguaje, la conducta y la afectividad del enfermo, como sucede en los casos de esquizofrenia hebefrnica.

Sndromes esquizofrnicos

Atencin focalizada: Escasa capacidad de focalizacin y problemas de concentracin.

Distraibilidad: mayor sensibilidad a las distracciones, e incapacidad para diferenciar entre la informacin relevante e irrelevante.

Disposicin fragmentada: el sujeto no es capaz de servirse de los indicios ni de la informacin previa con la que cuenta para procesar la informacin o realizar una tarea

Perplejidad atencional: el sujeto no logra la sntesis de contenido de los fenmenos y estmulos que le rodea, por lo que a veces percibe el ambiente como una saturacin de estmulos.

Limitacin general de los recursos atencionales: En consecuencia, dificultad para llevar a cabo tareas que exigen esfuerzo y mayores problemas de atencin dividida

Atencin sostenida: Problemas de impersistencia y menoscabo de atencin muy pronunciado.

Atencin

Dificultad en el pensamiento abstracto, con una insuficiente capacidad de generalizacin y de formacin de conceptos.

Escasa habilidad para planificar

Trastornos en la voluntad

Tendencia a perseverar en las respuestas

Pobre juicio social

Falta de flexibilidad cognitiva

Pensamiento y Funciones ejecutivas

Memoria

Memoria de corto plazo: dficit tanto en el rea de memoria visual como en la verbal. Esta disfuncin se asocia ms a limitaciones de codificacin (fallos a la hora de organizar la informacin) y recuperacin (fallos en el uso de seales contextuales) ms que a problemas de almacenamiento.Recuerdo deficitario de listas de palabras, de pares de estmulos asociados, de historias y de figuras.La memoria de reconocimiento se halla escasamente alterada y la memoria procedimental se halla conservada.El dficit en la memoria verbal declarativa episdica (o autobiogrfica) parece ser el hallazgo ms consistente. Los trastornos en la memoria de largo plazo podran ser explicados por el dficit de la memoria de trabajo.

Sintaxis: La funcin sintctica puede aparecer en casos graves de esquizofrenia desorganizada, que es donde son ms evidentes los trastornos cognitivos. La dificultad en generar un discurso estructurado gramaticalmente puede considerarse como un dficit en las capacidades cognitivas superiores de atencin, sntesis, planificacin y supervisin del discurso. No obstante, no se ha descartado en la esquizofrenia la presencia de alteraciones morfosintcticas propiamente relacionadas con el lenguaje e independientes del procesamiento de la informacin.

Pragmtica: Falta de fluencia y espontaneidad en el discurso y comunicacin verbal deficiente. Estos dficit se asocian a un dficit en el procesamiento controlado de la informacin.

Lenguaje

Tratamiento psicofarmacolgico

Rehabilitacin psicosocial

Asesoramiento y apoyo a familias

Mientras que la farmacoterapia apunta a la supresin de los sntomas, las intervenciones psicosociales estn dirigidas a favorecer y posibilitar la adquisicin o recuperacin del conjunto de destrezas, habilidades y competencias necesarias para llevar una vida autnoma, y a potenciar la integracin social dentro de la comunidad, apoyando y fomentando un funcionamiento lo ms autnomo, integrado e independiente que sea posible as como el desempeo de roles sociales valiosos y normalizados.

Intervencin psicosocial

Que se va a trabajar?

Orientacin y lectura de diarioRelajacin Habilidades sociales y autoestima.Se va a intervenir en todas las reas cognitivas, haciendo hincapi en las ms deterioradas.Autonoma personal: autocuidado, manejo de dinero, uso del trasporte, etc.Adherencia al tratamiento y conciencia de enfermedad.

reas de intervencin

rea de Habilidades Sociales

rea de Autonoma Personal

rea de Estimulacin Cognitiva

rea de Autoestima y autoconcepto

rea ocupacional

Rehabilitacin cognitiva

Pautas generales de estimulacin

La mayora de los programas de rehabilitacin cognitiva de la esquizofrenia se disean para actuar los diversos dficits cognitivos comnmente asociados a la enfermedad: atencin/concentracin, memoria y funcin ejecutiva dentro de un tratamiento integrado mejora las habilidades para la vida diaria.

Los dficit neurocognitivos que ms dificultan el proceso rehabilitador en la esquizofrenia son los de la memoria verbal y la vigilancia. Las tcnicas de suplencia permitirn mejorar el rendimiento metacognitivo, de lenguaje o de memoria a travs del aprendizaje implcito de estas capacidades.

Programas de rehabilitacin ms conocidos:

Cognitive Enhancement Therapy (CET)

Cognitive Remediation Therapy (CRT)

Integrated Psychological Therapy (IPT)

Diseado para abordar los dficits cognitivos ms consistentemente vinculados a la esquizofrenia: atencin, memoria y funcionamiento ejecutivo.

Aplicacin individual, orientada por una evaluacin neuropsicolgica inicial de las potencialidades y deficiencias del paciente, y que determina la tipologa y secuencia de los ejercicios que se van a incluir en el programa final.

Las sesiones de tratamiento son de una hora y tienen una frecuentacin de dos a tres veces a la semana. El programa suele tener una duracin total aproximada de cuarenta horas distribuidas en tres a cuatro meses segn la frecuencia con la que se diseen las sesiones.

Cognitive Remediation Therapy (CRT):Caractersticas generales del programa

Atencin: las tareas incluyen desde ejercicios destinados a la percepcin y procesamiento de patrones estimulares simples, hasta otros de mayor dificultad en los que el sujeto debe funcionar bajo condiciones de atencin dividida para posibilitar el procesamiento eficaz de patrones estimulares ms complejos.

Memoria: las tareas estn diseadas para abordar varios tipos de memoria (a corto y largo plazo) con especial nfasis en la memoria de trabajo. Los estmulos que se incluyen en el programa se presentan bajo distintas modalidades sensoriales. Se instruye activamente al sujeto en el uso de estrategias de organizacin y nemotcnicas.

Funciones ejecutivas: las tareas incluidas demandan al sujeto el procesamiento dirigido, la secuenciacin y la estructuracin de la respuesta. Para la realizacin ptima de los ejercicios generalmente se requiere del desarrollo e implementacin de una estrategia concreta y el uso de sub-objetivos.

Cognitive Remediation Therapy (CRT):Mdulos de entrenamiento

Cognitive Enhacement Therapy (CET):Caractersticas generales del programa

Dos sesiones semanales de una hora a una hora y media de duracin, durante un perodo de veinticuatro meses.

Mdulos de entrenamiento:

funciones cognitivas bsicas: atencin, memoria y funciones ejecutivas.

cognicin social: valoracin adecuada de los estmulos y contextos sociales y adopcin de formas de pensamiento flexibles que permitan la acomodacin de mltiples alternativas como fuentes de informacin (pensamiento divergente), la anticipacin de las posibles consecuencias de la respuesta y la apreciacin del punto de vista del otro.

Aunque en el procedimiento no se plantea una jerarquizacin rgida de las tareas, s podramos decir que existen dos momentos diferenciados, en cada uno de los cuales se entrena los grandes mdulos de entrenamiento.

Cognitive Enhacement Therapy (CET): Secuenciacin

Funciones cognitivas bsicas Cognicin socialMdulos de entrenamiento: atencin,

memoria y funcionamiento ejecutivo. Se utiliza software informtico especfico

derivado de programas de rehabilitacin neuropsicolgica, desarrollados dentro del campo del dao cerebral.

Las tareas estn graduadas en trminos de dificultad y cambio cognitivo en el paciente.

El nivel ptimo de ejecucin en una tarea se produce no slo cuando el sujeto la realiza con xito, sino cuando, adems, logra establecer las reglas y principios que han guiado su ejecucin y es capaz de generar internamente planes de respuesta.

Esta fase suele tener una duracin de seis meses en los que se dedican aproximadamente dos horas y media semanales al desarrollo de los ejercicios.

Aplicacin grupal.Sesiones de una hora y media semanal,

durante cincuenta y cinco a sesenta semanas.

El objetivo bsico es el desarrollo de las habilidades cognitivas y metacognitivasnecesarias para una adecuada comprensin y manejo de las situaciones sociales, as como de los problemas derivados de la vida cotidiana.

En los ejercicios se incluyen situaciones derivadas de la vida real de los pacientes y que son planteadas como problemticas por stos. Cada actividad tiene varios niveles de posible participacin, desde el nivel de observador hasta ser sujeto central.

Asignacin de tareas para casa, cuya revisin y discusin suele ocupar la primera parte de la sesin..

Integrated Psychological Therapy (IPT):Caractersticas generales del programa

Aplicacin grupal, flexible en cuanto a la duracin, que suele oscilar entre los cuatro-seis meses, con dos sesiones semanales de una hora a hora y media de duracin.

Se trata de un programa que va ms all de la actuacin sobre la funcin cognitiva, incluyendo dentro del proceso de tratamiento un variado abanico de procedimientos de intervencin psicosocial En su formato original se dise sobre la base de cinco subprogramas jerarquizados; los dos primeros claramente vinculados al funcionamiento cognitivo y perceptivo y los tres ltimos al comportamiento ms social.

El procedimiento de actuacin est asentado en un desarrollo terico que, a partir del modelo de vulnerabilidad-estrs, mantiene la existencia de una estrecha relacin entre los desarreglos cognitivos bsicos que aparecen en la enfermedad y los dficits funcionales que presenta el paciente. La idea implcita es que el abordaje de los primeros posibilitar una mejora ms rpida y de mayor alcance en los segundos.

Implica activamente al paciente con ejercicios y tareas para casa, sobre todo en los ltimos mdulos.

Existe una versin espaola de la misma (Roder y cols., 1996).

Integrated Psychological Therapy (IPT):Mdulos de entrenamiento

Diferenciacin Cognitiva: es el subprograma ms vinculado al tratamiento de los dficits cognitivos bsicos. Se incluyen ejercicios de contenido diverso que se agrupan en tres etapas o momentos: ejercicios con tarjetas, sistemas conceptuales verbales y estrategias de bsqueda. No se utiliza software informtico, el material de terapia es simple y se puede construir a partir de las instrucciones diseadas dentro del propio procedimiento.

Percepcin Social: tiene como finalidad la mejora de la capacidad perceptiva e interpretativa del paciente en situaciones sociales. Las escenas, presentadas a travs de diapositivas, estn graduadas en funcin de la complejidad estimular y la carga afectiva. El proceso de desarrolla en tres etapas: recogida de informacin, interpretacin y asignacin de ttulo.

Comunicacin Verbal: este subprograma sirve de vnculo entre los dos anteriores, en los que la metodologa de trabajo de la sesin est altamente estructurada, y los posteriores, donde el nivel de implicacin del paciente es mayor y el procedimiento es ms flexible. Su objetivo principal es estimular el intercambio y la comunicacin social entre los miembros del grupo.

Habilidades Sociales: se trata de un mdulo destinado a la mejora de la ejecucin interpersonal de los sujetos. Su metodologa de trabajo no difiere sustancialmente de lo que seran los tradicionales procedimientos de intervencin ya diseados en esta rea.

Resolucin de Problemas Interpersonales: es un mdulo donde se abordan de forma abierta y flexible diferentes situaciones problemticas aportadas por los participantes. Posibilidad de utilizar el role-play para moldear la respuesta adecuada a la situacin conflictiva.