TEMA 2

CONCEPTO Y CATEGORIZACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Los trastornos de ansiedad representan el problema mental más frecuente entre todos los trastornos psiquiátricos.

1.- CONCEPTOS BÁSICOS

Al ser la ansiedad un concepto muy empleado en psicología, su utilización generalmente ha estado asociada al uso de diversos términos relacionados, como miedo, fobia, angustia y estrés. Estos términos unas veces se han empleado con un significado más o menos equivalente, y otras veces no. Esto, lógicamente, además de crear confusión confiere ambigüedad al término ansiedad.

Los términos de ansiedad y angustia derivan de la raíz indogermánica angh, que significa estrechez y constricción, y también malestar o apuro. A partir de la influencia latina (distinguió entre anxietas y angor), y posteriormente mediante el influjo de la psiquiatría francesa, que diferenció entre anxieté (malestar e inquietud del espírigu) y angoisse (sentimiento de constricción epigástrica, dificultades respiratorias e inquietud), se estableció en nuestro país (tradición psiquiátrica española) la separación entre ansiedad (predominio de componentes psíquicos) y angustia (predomino de componentes físicos).

Tradicionalmente, los términos miedo y ansiedad se diferencian en:Miedo: Se asocia a algún tipo externo de estímulo amenazante identificable.Ansiedad: Estado emocional más difuso y sin fuente externa de amenaza reconocible.

La distinción resulta problemática:- Los estímulos externos elicitadores pueden existir aunque no sean fácilmente identificables.- A veces, los estímulos inductores de respuestas de miedo/ansiedad son de tipo interno.

Epstein ha diferenciado ambos conceptos en términos de la acción.Miedo: Drive que motiva la conducta de evitación (escape), ante la percepción de un estímulo de amenaza.Ansiedad: Estado emocional de miedo no resuelto o estado de activación que no posee una dirección específica tras la percepción de la amenaza.

Para Barlow:Miedo: Alarma primitiva en respuesta a un peligro presente, caracterizado por elevada activación y alto efecto negativo (componentes biológicos y automáticos y orientación hacia el presente).Ansiedad Ó Aprensión Ansiosa: Combinación difusa de emociones (naturaleza cognitivo-afectiva), orientada hacia el futuro.

Mientras que el miedo se caracterizaría por presentar componentes más primigenios, biológicos y en cierto modo automáticos, y una orientación hacia el presente, la ansiedad es fundamentalmente de naturaleza cognitiva y de marcada orientación más hacia el futuro. En términos generales, miedo y ansiedad, se utilizan de forma equivalente. De hecho, por ejemplo, los miedos y fobias suelen considerarse como problemas o trastornos de ansiedad.

La separación conceptual entre miedo y fobia es algo que, desde el punto de vista psicopatológico, necesariamente debe establecerse. A este respecto, suelen aceptarse aún los criterios referidos por Marks. Según este autor, las fobias deben cumplir los siguientes requisitos:

1. Existencia de miedo desproporcionado en relación con el carácter amenazante de la situación. Es decir, el miedo es claramente superior al que cabría esperarse dadas las demandas situacionales.2. El miedo conduce necesariamente a la evitación de la situación temida. Este es el requisito de mayor relevancia, aunque la evitación no constituye en sí mismo un problema clínico, a no ser que existan contingencias de aproximación hacia la situación temida.3. No existe explicación lógica del fenómeno ⇒ carácter irracional de las fobias (la persona es consciente de esta irracionalidad).4. Sobrepasan el posible control voluntario.5. Producen cierto grado de malestar y sufrimiento.

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Aun cuando todas estas características son importantes para definir los comportamientos fóbicos, resulta de particular relevancia el componente de evitación (o escape). De hecho, suele aceptarse que no es posible hablar de una fobia si no existe dicho componente. Si no existieran contingencias de aproximación no existiría miedo fóbico y, por consiguiente, la evitación sería adaptativa. Por tanto, para que las fobias posean relevancia clínica deben implicar el componente subjetivo de miedo (miedo fóbico).

DEFINICIÓN DE ANSIEDADSuele hacerse en términos fenomenológicos (subjetivos).- Spielberger, Pollans y Worden: Reacción emocional que consiste en sentimientos de tensión, aprensión, nerviosismo y preocupación, así como activación del SNA.Definiciones más operativas:– Wolpe: Reacción autónoma de un organismo tras la presentación de algún estímulo nocivo.

Una propiedad importante de la ansiedad es su naturaleza anticipatoria. Esto quiere decir que la respuesta de ansiedad posee la capacidad de anticipar o señalar un peligro o amenaza para el propio individuo. Esto confiere a la ansiedad un valor funcional importante, por su utilidad biológico-adaptativa. Esta utilidad, no obstante, se convierte en desadaptativa cuando, como en la ansiedad clínica, se anticipa un peligro irreal.

Características de la ansiedad patológica:- Algunos autores indican que es una manifestación más frecuente, persistente e intensa que la ansiedad normal ⇒Diferencias cuantitativas respecto a la ansiedad normal.- En un sistema categorial (dominante en la actualidad), implicaría también diferencias cualitativas entre los sujetos clínicos y los normales o entre las distintas categorías clínicas (por ejemplo: Las interpretaciones catastrofistas en el trastorno de pánico). La distinción entre ansiedad clínica y no clínica generalmente se establece a la demanda de tratamiento por la propia persona, demanda que puede estar determinada por múltiples factores (características de personalidad, creencias personales de enfermedad, presiones familiares, etc.), aparte de los propios problemas de ansiedad. Por otra parte, muchas de las características clínicas de los trastornos de ansiedad (ataques de pánico, fobias comunes, etc.) están también presentes en alto grado en la población general (población no clínica). Si adoptamos un modelo dimensional sobre los trastornos mentales, la diferencia entre ansiedad clínica y normal sería únicamente una cuestión de grado.- A veces, la distinción entre ansiedad normal y patológica, resulta problemática: El desarrollo de ansiedad social es normal durante el periodo evolutivo de la adolescencia.

2.- COMPONENTES DE LA ANSIEDAD

2.1.- El Triple Sistema De Respuesta

La ansiedad no es un fenómeno unitario. Desde hace bastante tiempo se conoce que la ansiedad, al igual que cualquier otra emoción, implica al menos, tres componentes, modos o sistema de respuesta.

1. Subjetivo-Cognitivo o verbal cognitivo: También denominado verbal-cognitivo, es el componente de la ansiedad relacionado con la propia experiencia interna. Incluye un amplio espectro de variables relacionadas con la percepción y evaluación subjetiva de los estímulos y estados asociados con la ansiedad (experiencias de miedo, pánico, alarma, inquietud, preocupación, aprensión). La persona con ansiedad experimenta subjetivamente un estado emocional desagradable, cualitativamente diferente de la ira y tristeza y semejante a la experiencia conocida comúnmente como miedo. El componente subjetivo es el elemento central, ya que sin él difícilmente la ansiedad puede tener algún valor clínico.

2. Fisiológico-Somático: L experiencia de ansiedad suele acompañarse de un componente biológico. Los cambios fisiológicos más característicos consisten en un incremento de la actividad del SNA, que puede reflejarse tanto en cambios externos (sudoración, dilatación pupilar, temblor, incremento de la tensión muscular, palidez facial, etc.) como internos (aceleración cardiaca, descenso de la salivación, aceleración respiratoria, etc.). Algunos pertenecen a funciones corporales que pueden ser controladas voluntariamente (agitación, defecación, respiración, etc.) y otros a funciones involuntarias o parcialmente voluntarias (palpitaciones, vómitos, temblor, etc.). La experiencia subjetiva de estos cambios es percibida de forma molesta y desagradable, contribuyendo a conformar el estado subjetivo de ansiedad.

3. Motor-Conductual: Corresponde a los componentes observables de la conducta, que aparte de implicar variables como la expresión facial y movimientos o posturas corporales, fundamentalmente hacen referencia a las respuestas instrumentales de escape (huída) y evitación.

2.2.- Disociación Entre Los Sistemas De Respuesta

La asincronía entre los tres modos de respuesta, y en conjunto el propio modelo, ha sido criticado y cuestionado por algunos autores. No obstante, la disociación entre los tres tipos de respuesta está bastante aceptada en el ámbito científico. Un área de investigación derivada de este fenómeno se relaciona con la búsqueda de perfiles de respuesta diferenciales en los pacientes con trastornos de ansiedad. A este respecto, se han señalado perfiles cognitivos, fisiológicos y conductuales de acuerdo con el predomino de los diferentes sistemas. Rachman refirió ocho patrones de respuestas de los que sólo cuatro poseen valor clínico. La importancia de los perfiles de respuesta se ha demostrado:

a) A nivel de diagnóstico (separar grupos de pacientes).b) Implementación de tratamientos (mayor eficacia del tratamiento maximizando la consonancia perfil/terapia).c) Pronóstico (a mayor concordancia, mejor pronóstico terapéutico).

3.- NEUROSIS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Para comprender la actual categorización y conceptuación de la ansiedad, hay que tener en cuenta los cambios históricos que se han ido produciendo en la psicopatología de los problemas emocionales.

3.1.- Neurosis Y Ansiedad

La clasificación de los trastornos de ansiedad tiene un largo pasado, pero una historia muy reciente. Observaciones sobre conducta fóbica, obsesivo-compulsiva y otras manifestaciones de la ansiedad existen desde muy antiguo, pero sólo recientemente se han incluido en los sistemas nosológicos. El término ansiedad no aparece en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) hasta su 7ª edición (1955).

Lo que hoy entendemos por ansiedad, ha sido un elemento incluido en el tradicional concepto de neurosis. El término neurosis fue utilizado por primera vez por Cullen, quien estableció una interpretación vitalista de la enfermedad: Las neurosis (irritabilidad, nerviosismo, estado de ánimo deprimido, etc), eran producidos por alteración del SN (alteración de los fluidos neurales). Fue parte de la moda "neurocéntrica" de la 2ª mitad del siglo XVIII: Trastornos emocionales = alteraciones del SN.

Es a partir del último tramo del Siglo XIX, mediante la influencia de Sigmund Freud, cuando comienza a desarrollarse de forma significativa el concepto de neurosis y la psicopatología de la ansiedad. Freud conceptuó la ansiedad en términos de una "señal de peligro", destacando que aquélla consistía en una reacción emocional que servía para señalar la presencia de una situación peligrosa.

Freud, por otra parte, estableció que la ansiedad constituía el componente central de las neurosis. Empleó el concepto de neurosis con fines descriptivos (para describir los síntomas del malestar emocional) y etiológicos (para referirse a procesos de defensa contra la ansiedad). Pensó que cuando un conflicto inconsciente producía ansiedad, estos procesos subyacentes o mecanismos de defensa afrontan patológicamente la ansiedad causando los síntomas neuróticos. Asimismo, distinguió dos grandes tipos de neurosis según que la ansiedad fuera inferida o experimentada:

1. Neurosis fóbicas y neurosis de ansiedad (ansiedad sentida).2. Neurosis obsesivo-compulsiva e histeria (ansiedad inferida).

Freud conceptuó las neurosis como trastornos de origen no orgánico.

Rosenhan y Seligman han descrito los trastornos de ansiedad siguiendo explícitamente un sistema clasificatorio semejante al de Freud. Dichos autores categorizan las fobias, pánico, ansiedad generaliza y trastorno de estrés postraumático en el grupo de ansiedad observada, y la obsesión, la histeria y la disociación en el grupo de ansiedad inferida. Los autores asumen que todos estos trastornos poseen como elemento central la ansiedad, si bien ésta puede entenderse de dos formas diferentes. Así argumentan que en las fobias y en el trastorno de estrés postraumático, así como también en el pánico y ansiedad generalizada (el miedo ocurre sin el objeto específico), la ansiedad es observada; en cambio, en los trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos somatoformes y trastornos disociativos, la ansiedad no es generalmente observada.

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El concepto de neurosis ha sido aceptado en psicopatología durante gran parte de este siglo. Ha servido para separar los trastornos emocionales de las alteraciones psicóticas. Las neurosis son trastornos opuestos a las psicosis, pues en las neurosis:

a) Permanece intacto el contacto con la realidad.b) No existe violación de las normas sociales.c) Los síntomas son reconocidos por los pacientes como inaceptables.d) El principal foco de alteración lo constituyen los síntomas de malestar/sufrimiento emocional.

La consolidación del concepto de neurosis también depende de la influencia de Eysenck, aunque plantea la conducta anormal más en términos dimensionales que categoriales.

Diferencia fundamental entre la descripción de neurosis de Eysenck y Freud:- Eysenck, entiende las neurosis y las psicosis según dimensiones independientes.- Freud, las categorías de neurosis y psicosis se sitúan sobre una única dimensión de funcionamiento del yo (las psicosis poseen mayor grado de regresión que las neurosis).

Roth, destaca la utilidad del "Síndrome neurótico general" (SNG): Continuo unitario en cuyos polos opuestos se sitúan la ansiedad y la depresión. Al margen del interés heurístico del SNG, actualmente es más un planteamiento teórico que algo contrastado empíricamente.

3.2.- La Herencia Freudiana

Hasta épocas muy recientes, los sistemas categoriales sobre los trastornos de ansiedad, han estado dominados por el concepto de neurosis:

DSM-I: Trastornos psiconeuróticos. En el DSM-I se incluía el término de "reacción" debido a la influencia ambientalista de Adolf Meyer (reacción de conversión, reacción disociativa).

DSM-II: Trastornos neuróticos. En el DSM-II hay una vuelta a los planteamientos de Freud (La reacción de conversión y la disociativa son recalificadas como "neurosis histérica de conversión" y "neurosis histérica disociativa"). El DSM-II establece los siguientes síndromes de neurosis (muchos de ellos hoy se entienden como trastornos de ansiedad):

1. Neurosis de ansiedad.2. Neurosis histérica (de conversión y disociativa).3. Neurosis fóbica.4. Neurosis obsesivo-compulsiva.5. Neurosis depresiva.6. Neurosis neurasténica.7. Neurosis de despersonalización. No presentes en el DSM-I8. Neurosis hipocondríaca.

La neurosis neurasténica (o neurastenia), la neurosis hipocondríaca y la neurosis de despersonalización aparecen como entidades diagnósticas nuevas, no presentes en el DSM-I. La neuroastenia no se contempla actualmente como síndrome diferencial; fue definida en el DSM-II como un trastorno en el que predominan los síntomas de debilidad crónica, fatigabilidad y agotamiento. En realidad, la conceptualización de la neurastenia como entidad clínica parece ser más bien fruto de una moda de finales de los sesenta que de la investigación científica. Nos llama la atención, no obstante, que actualmente se mantenga esta entidad diagnóstica, como síndrome de trastorno neurótico, en la vigente edición.

La OMS (CIE) define la "neurosis neurasténica" en base a presencia de quejas recurrentes de fatigabilidad, debilidad o agotamiento tras algún tipo de esfuerzo. Dos tipos:

a) Fatigabilidad mental.b) Fatigabilidad física.Ambos tipos tienen síntomas somáticos comunes (cefalea tensional, vértigo, sensación de

inestabilidad, mareos, irritabilidad y dificultades para relajarse). Estos síntomas suelen acompañarse de síntomas de ansiedad y depresión, aunque como indica, la OMS, para poder establecer el diagnóstico de neurosis neurasténica es precios descartar la presencia de un trastorno de ansiedad o depresivo.

3.3.- DSM-III: La Nueva Era De Los Trastornos De Ansiedad

El DSM-III supone un cambio radical sobre sus antecesores. Es más descriptivo y detallado, más específico, más fiable y válido, elude los supuestos etiológicos psicodinámicos (ateórico), y se centra más en conductas observables que en las inferidas. Además, el DSM incluye por primera vez el grupo de los “trastornos de ansiedad”.

El DSM-III presenta importantes cambios respecto al DSM-II1. Desaparece el grupo general de neurosis y es sustituido por los tres grupos siguientes:

a) Trastornos de ansiedad.b) Trastornos somatoformes.c) Trastornos disociativos.

2. Desaparece como cuadro clínico la neurosis neurasténica.3. Se define y caracteriza por primera vez el TEP (trastornos de estrés postraumático o neurosis traumática), siendo considerado como un trastorno de ansiedad. La OMS categorizó en su novena edición dos síndromes que podrían corresponder a las formas aguda y crónica del TEP, denominadas respectivamente “reacción de estrés aguda” y “reacción de ajuste”.4. Mantiene dos grandes subgrupos de trastornos de ansiedad:

- Trastornos fóbicos.- Estados de ansiedad.

En cierto modo, derivan de dos categorías semejantes del DSM-II, donde la ansiedad es experimentada directamente. Ambos subgrupos, por tanto, se basan en la idea tradicional de separar los trastornos de ansiedad en función de que esta se asocie (trastornos fóbicos) o no (estados de ansiedad) a objetos o situaciones específicas.5. Se definen por vez primera los principales cuadros clínicos de la ansiedad, en algunos casos de manera semejante a como se entienden en el momento actual.6. Los trastornos de ansiedad se separan de forma definitiva de otras alteraciones como los trastornos somatoformes (histeria de conversión y neurosis hipocondríaca en el DSM-II) y trastornos disociativos (histeria disociativa y neurosis de despersonalización en el DSM-II). En estos trastornos la ansiedad es inferida, no experimentada directamente.

El DSM-III define el grupo de los trastornos de ansiedad como síndromes en los que la ansiedad es la perturbación predominante del cuadro, como en el trastorno de pánico o de ansiedad es la perturbación predominante del cuadro, como en el trastorno de pánico o de ansiedad generaliza, o bien la ansiedad es experimentada cuando la persona trata de dominar los síntomas, como ocurre cuando afronta las situaciones u objetos temidos en el trastorno fóbico o se resiste a las obsesiones o compulsiones en el trastornos obsesivo-compulsivo.

Los trastornos fóbicos y los estados de ansiedad constituyen los dos grandes subgrupos de los síndromes de ansiedad. Los primeros, o trastornos fóbicos, son definidos como miedos irracionales y persistentes a objetos, actividades o situaciones específicos, acompañados de un irresistible deseo de evitar tales estímulos. El miedo es reconocido por el individuo como excesivo o irracional en proporción con el peligro real del objeto, actividad o situación.

El DSM-III divide las fobias en varias categorías:A. Trastornos fóbicos (Neurosis fóbica)

1. Agorafobia con ataques de pánico2. Agorafobia sin ataques de pánico3. Fobia social4. Fobia simple

B. Estados de ansiedad (Neurosis de ansiedad)1. Trastorno de pánico2. Trastorno de ansiedad generalizada3. Trastorno obsesivo-compulsivo(Neurosis obsesivo-compulsiva)

C. Trastorno de estrés postraumático (No en DSM-II)1. Agudo2. Crónico o tardío

D. Trastorno de ansiedad atípico.

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E. Trastornos de ansiedad de inicio en la infancia o adolescencia.1. Trastorno de ansiedad de separación (incluido enLa neurosis fóbica)2. Trastorno de evitación (reacción de aislamiento)3 Trastorno de hiperansiedad (Reacción de hiperansiedad)

En resumen: dos grandes tipos de cambios con la publicación del DSM-III:

1. De tipo conceptual: Supresión del término "neurosis" como elemento central.

2. De tipo operacional: Descripción y especificación de las características clínicas de los trastornos, atendiendo más a conductas observables.

Barlow: Razones por las que el DSM-III ha tenido tanta aceptación:a) Es un sistema relativamente ateórico.b) Altamente descriptivo y específico.c) Posee enorme valor heurístico.d) Permite que los investigadores sean capaces de comunicarse entre sí.e) Supone ver la ansiedad de forma descriptiva y no como un fenómeno inconsciente.

4.- CATEGORIZACIÓN ACTUAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

El DSM-III estimuló el desarrollo de nuevos métodos estructurados de evaluación para los trastornos de ansiedad (ADIS). Aún así, el DSM-III revela problemas asociados a su validez.

Necesidad De:a) Reagrupar los trastornos fóbicos dadas las características diferenciales de la agorafobia.b) Establecer criterios diagnósticos menos jerárquicos.c) Evaluar rangos más amplios de conducta que los establecidos por el DSM-III.d) Modificar los criterios del TAG (trastorno de ansiedad generalizada).e) Incluir trastornos mixtos de ansiedad/depresión.f) Incluir síndromes de ansiedad causados por factores orgánicos.

4.1.- Nuevos Avances: El DSM-III-R y Del DSM-IV

Los cambios del DSM-III-R (respecto al DSM-III):- Suprime los subgrupos de "trastornos fóbicos" y "estados de ansiedad".- Mejora los criterios diagnósticos del TAG, dejando de ser un trastorno residual y convirtiéndose en una entidad clínica definida en torno al concepto de "preocupación".

Respecto al trastorno de pánico no hay grandes modificaciones aunque sí hay cambio conceptual: La agorafobia con ataques de pánico es subsumida por el trastorno de pánico ⇒ El trastorno de pánico es primario a la agorafobia (la prevalencia de agorafobia sin trastornos de pánico es baja). En el DSM-III-R el trastorno de pánico fue elevado a un rango superior al ser considerado como fenómeno central en la agorafobia. Las razones que se han argumentado son varias. Una se basa en que la prevalencia de agorafobia sin trastorno de pánico es baja. Klein separa dos formas básicas de ansiedad: el pánico y la ansiedad anticipatoria. El pánico, según estos autores, es de naturaleza biológica, se produce por alteraciones genéticas, bioquímicas y neurofisiológicas, y su tratamiento debe ser farmacológico. La ansiedad anticipatoria, dicen, es de naturaleza psicológica y, por tanto, puede ser intervenida mediante técnicas psicológicas. La viabilidad de este modelo no es compatible con la abundante evidencia empírica, tanto experimental como clínica, que contradice claramente los postulados del mismo. De hecho, lo que se ha demostrado es prácticamente lo contrario; el trastorno de pánico parece depender más de factores psicológicos que biológicos.

El paso del DSM-III-R al DSM-IV no supone un cambio estructural significativo en la clasificación de los trastornos de ansiedad. Las principales modificaciones se refieren a especificación de criterios y tipos (dentro de las categorías), así como a la inclusión de nuevas categorías. La categorización de los trastornos de la infancia y adolescencia también sufre algunas alteraciones.

Los criterios para el diagnóstico del trastorno de pánico permanecen invariables, excepto algunas modificaciones prácticas: El diagnóstico ahora se establece por la presencia de ataques de pánico recurrentes durante un periodo mínimo de un mes (El DSM-III-R exigía un mínimo de cuatro ataques durante el mismo periodo). La experiencia ha demostrado lo difícil que le resulta al paciente especificar el número exacto de ataques de pánico, al margen de la artificialidad del número concreto.

Una innovación importante se produce mediante la introducción de los tipos de fobia específica. Tales tipos de fobias parece que pueden diferenciarse en cuanto a variables como la edad de comienzo, manifestaciones clínicas y respuesta al tratamiento. Por otra parte, la diferenciación de los tipos agudo y crónico del trastorno de estrés postraumático reaparece en el DSM-IV (presente en el DSM-III). Por otra parte, la separación entre tres tipos diferentes de ataques de pánico: inesperado, limitado situacionalmente y, predispuesto situacionalmente, supone una importante mejora, ya que aporta un análisis más descriptivo de los ataques de pánico, ajustándose mejor a la realidad psicopatológica de este síndrome.

El DSM-IV introduce nuevas categorías de trastornos de ansiedad: Trastorno de estrés agudo (En el CIE-10, el trastorno equivalente es la reacción de estrés

aguda). Trastorno de ansiedad por condición médica general. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.

Dentro del grupo “reacciones al estrés intenso y trastornos de adaptación” la CIE-10 ha descrito previamente el trastorno denominado reacción de estrés agudo. Este trastorno es equivalente al trastorno de estrés agudo del DSM-IV, muy próximo, por otra parte, al trastorno de estrés postraumático. Una de las principales diferencias entre el trastorno de estrés agudo y el TEP, obedece a parámetros temporales (el primero ocurre en el primer mes que sigue al suceso traumático, y en el TEP puede ocurrir más tarde y tiene una duración mayor de un mes).

Además del trastorno de estrés agudo, dos nuevas categorías de diagnóstico surgen en el DSM-IV: el trastorno de ansiedad por condición médica general y el trastorno de ansiedad inducido por sustancias. Ambos trastornos pueden presentar un complejo sintomatológico que incluye elevado nivel de ansiedad, ataques de pánico, obsesiones o compulsiones. La diferencia radica en la causa del trastorno: en un caso viene dada por la presencia de una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo), y en el segundo por el uso de sustancias (anfetaminas, cafeína, alcohol, cocaína, etc.).

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Un breve comentario merecen el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y el trastorno de estrés postraumático (TEP). Ambos trastornos no son considerados por la CIE-10 como trastornos de ansiedad, aunque sí por los sistemas DSM. El trastorno de estrés postraumático es clasificado por la CIE-10 en el grupo de las “reacciones al estrés intenso y trastornos de adaptación”, mientras que el trastorno obsesivo-compulsivo conforma una categoría separada con varios tipos. Aun cuando asumimos que tanto el TOC como el TEP pueden ser entendidos como dos categorías de trastornos de ansiedad, también es cierto que ambos poseen ciertas características propias que los distancian, en cierto modo, de los restantes síndromes de ansiedad.

4.2.- Fiabilidad Y Validez Del Diagnóstico De Los Trastornos De Ansiedad

FiabilidadTodo sistema de clasificación y diagnóstico debe cumplir al menos dos propiedades: ser fiable y ser

válido. La primera viene dada por una adecuada descripción de subgrupos específicos de síntomas o dimensiones de la conducta que sean fiablemente identificados por observadores independientes en base a definiciones operacionales. La validez, por otra parte, viene dada por la utilidad de identificar trastornos específicos, la cual habitualmente se refiere a predecir las respuestas al tratamiento, el curso del trastorno y la posible etiología.

Las principales investigaciones sobre fiabilidad y validez se hayan efectuado en base al DSM-III y DSM-III-R. La fiabilidad y validez de los tipos de diagnóstico han sido favorecidas recientemente merced al desarrollo de entrevistas estructuradas para evaluar los trastornos de ansiedad de acuerdo con los criterios específicos del DSM, tales como el Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS).

ValidezLa validez de constructo se puede analizar estudiando la coherencia de las características que

configuran cada trastorno. Por ejemplo, una prueba a favor de la validez del DSM-IV son las dimensiones obtenidas mediante análisis factorial con los diferentes tipos de miedos o fobias.

Otra forma de estudiar la validez es a través del grado de distinción entre las categorías y tipos establecidos por el sistema de diagnóstico. A este respecto, no todos los trastornos de ansiedad se han diferenciado entre sí con el mismo grado. El trastorno obsesivo-compulsivo parece ser el más distinto, seguido de las fobias simples y sociales; el trastorno de pánico, la agorafobia y el trastorno de ansiedad generalizada, en cambio, presentan límites menos claros.

Existe abundancia de datos que apoyan la distintividad de los trastornos de ansiedad en coherencia con los síndromes señalados por el DSM-III-R.

Un problema que dificulta en cierto grado la distintividad es la elevada tasa de diagnósticos comórbidos que concurren en los trastornos de ansiedad. Es frecuente, incluso, que un trastorno de ansiedad vaya cambiando a través del tiempo en otros trastornos de ansiedad diferentes, o incluso en un trastorno depresivo, o viceversa. A veces se ha especulado que los trastornos de ansiedad se pueden situar en un continuo de gravedad, siendo las distintas categorías de ansiedad diferentes manifestaciones de un mismo trastorno básico; por ejemplo, la ansiedad generalizada estaría situada en el extremo más leve y el trastorno de pánico en el polo más grave. Semejante a esta idea, aunque no idéntica, es la propuesta por Tyrer y Roth sobre el “síndrome neurótico general”.

5.- COMORBILIDAD ENTRE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

5.1.- Concepto E Implicaciones

El término Comorbilidad o co-ocurrencia, se emplea para designar similaridad o solapamiento de síntomas que se produce entre varios trastornos. Este fenómeno plantea serios problemas teóricos y prácticos, en particular en todo lo que concierne al diagnóstico de los diferentes trastornos de ansiedad. Un problema añadido es que tal co-ocurrencia sintomatológica no sólo se evidencia entre los trastornos de ansiedad, sino que es también un fenómeno común entre los trastornos de ansiedad y depresivos; muchos pacientes con trastornos de ansiedad muestran síntomas de depresión, y viceversa, los pacientes depresivos informan frecuentemente de síntomas de ansiedad. Los trastornos de ansiedad también comparten síntomas de forma significativa con los trastornos somatoformes, psicosomáticos, disfunciones sexuales, alteraciones del sueño, alcoholismo y drogadicción. Algunos autores incluso han sugerido que la ansiedad es una característica central en casi todos los trastornos psicopatológicos.

El concepto de comorbilidad se utiliza también para indicar que dos o más trastornos diferentes se dan conjuntamente (“co-ocurren”) en la misma persona. La co-ocurrencia de dos diagnósticos diferentes suele implicar estrategias de intervención diferenciales para cada cuadro.

Uno de los problemas del DSM-III era que dificultaba establecer diagnósticos comórbidos. Este sistema de clasificación/diagnóstico, mediante las normas jerárquicas de exclusión, impedía que a veces fueran diagnosticados más de un trastornos en el mismo paciente. Así, por ejemplo, si un paciente reunía los criterios para los diagnósticos de depresión mayor y cualquier trastorno de ansiedad sólo se establecía el diagnóstico de depresión.

Este grave problema ha sido solucionado en gran medida por el DSM-III-R al modificar sustancialmente los criterios de las jerarquías diagnósticas. En esta forma revisada, ya es posible establecer con más facilidad diagnósticos concurrentes en un mismo paciente; por ejemplo, un individuo puede ser diagnosticado con trastorno de pánico, una depresión mayor y un TAG. Uno de estos tres trastornos debe ser el que corresponde al diagnóstico principal o primario; los otros son diagnósticos secundarios o concurrentes.

Los trastornos de ansiedad también comparten síntomas con: Trastornos somatoformes (hipocondriasis). Trastornos psicosomáticos. Disfunciones sexuales. Alteraciones del sueño. Alcoholismo y drogadicción.

5.2.- Frecuencia De Comorbilidad

Los estudios de comorbilidad pertenecen a estudios epidemiológicos y a estudios clínicos. Los primeros son mejores estimaciones de la comorbilidad, ya que se basan en estudios de poblaciones. Los segundos están sesgados por tratarse de población obtenida a partir de contexto clínicos diversos. Las tasas de comorbilidad de los trastornos de ansiedad son significativamente mayores en las muestras clínicas que en las epidemiológicas, lo cual puede deberse a que en general los sujetos clínicos poseen formas más graves de alteración que los sujetos diagnosticados a partir de los estudios epidemiológicos. Algunos patrones de comorbilidad han sido referidos por los datos de varios proyectos epidemiológicos, como el Epidemiological Catchmen Area Program (ECA) o el Munich Fallow-up Study (MSF).

En investigaciones con sujetos clínicos se han referido tasas de comorbilidad que varían significativamente de unos estudios a otros. Datos de proyectos epidemiológicos:

- Únicamente el 33,8% de todos los casos de ansiedad, recibe diagnostico de un solo trastorno de ansiedad.- Elevada frecuencia de coocurrencia de agorafobia y fobia específica.

Investigaciones con sujetos clínicos:- Las tasas de comorbilidad varían mucho de unos estudios a otros.- La fobia específica es el trastorno de ansiedad más concurrente como diagnóstico secundario (en particular con la fobia social y con la agorafobia). La fobia específica es el trastorno que, como diagnóstico principal, menos diagnósticos secundarios posee. ⇒ Esto es congruente con la asunción de que las fobias específicas son las que implican menor grado de gravedad clínica.- Patrón inverso con el TAG: Exhibe el menor grado de frecuencia como síndrome comórbido con otros trastornos de ansiedad y, en cambio, es uno de los trastornos con el que concurren más diagnósticos secundarios ⇒ Demuestra el carácter de éste trastorno como entidad clínica independiente (no como síndrome residual).– La depresión es un trastorno que parece darse frecuentemente asociado a algún trastorno de ansiedad. Los pacientes con diagnóstico principal de depresión mayor tienden a exhibir tasas elevadas y consistentes de diagnósticos comórbidos de ansiedad. Pero la depresión también se asocia de forma elevada a los síndromes de ansiedad como diagnóstico comórbido (secundario). La inseparable concurrencia de síntomas de ansiedad y depresión que a veces ocurre es lo que ha llevado a designar como entidad clínica el "trastorno mixto de ansiedad depresión" (Ansiedad y depresión se dan pocas veces como entidades puras).

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5.3.- Comorbilidad En La Infancia Y En La Adolescencia

En edades infantiles también son importantes los solapamientos entre ansiedad y depresión. El principal síndrome característico de la infancia/adolescencia, esto es, el trastorno de ansiedad de separación (TAS), coexiste a veces con otros trastornos de ansiedad y depresión, de forma semejante a como ocurre con otros síndromes de ansiedad no específicos de estas edades del desarrollo. El trastorno de hiperansiedad (THA) no se considera a partir del DSM-IV como entidad específica; sin embargo, previamente se han llevado a cabo algunos estudios de comorbilidad con el síndrome de THA. Nula coocurrencia entre el THA y el trastorno de pánico o depresión mayor.

Elevados porcentajes de diagnósticos secundarios de: Fobia específica y agorafobia asociados al TAS. Fobia social y fobia específica asociados al THA (trastorno de hiperansiedad).

6.- ANSIEDAD Y DEPRESIÓN

Durante los últimos años, el interés particular sobre la posibilidad de que exista o no un síndrome propio, específico, mixto, de ansiedad/depresión. La delimitación es una categoría independiente de este tipo podría tener importantes implicaciones psicopatológicas y terapéuticas. La comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos es elevada. Es frecuente que los pacientes con trastorno de pánico (con o sin agorafobia), con TOC, o con TAG, cumplan también los requisitos para el diagnóstico de depresión mayor o distimia. A veces no resulta difícil establecer el diagnóstico principal y los diagnósticos secundarios. A veces, sin embargo, coexisten síntomas de ansiedad y depresión, y resulta difícil o imposible, establecer un diagnóstico primario de ansiedad o depresión.

El DSM-IV, no incluye una categoría mixta de ansiedad/depresión, aunque, contempla la posibilidad de una alteración mixta de ansiedad-depresión, dentro del "trastorno de ansiedad no especificado" en aquellos casos en que, existiendo síntomas importantes de ansiedad y depresión, no se cumplen los criterios para el diagnóstico de un trastorno específico ansioso o depresivo. La CIE-10, define un trastorno mixto de ansiedad-depresión para los casos en que, ninguno de los dos trastornos predomine claramente ni tenga la intensidad suficiente como para justificar un diagnóstico por separado. Cuando ambos tipos de síntomas están presentes y son suficientemente graves como para justificar un diagnóstico individual, deben hacerse por separado los diagnósticos de trastorno de ansiedad y depresivo, en cuyo caso no debe emplearse el diagnóstico de la categoría mixta. La OMS indica, asimismo, que esta categoría de diagnóstico, al corresponder a cuadros con síntomas relativamente leves de ansiedad y depresión, es frecuente en medicina primaria, y más aún entre la población no clínica.

Parece existir bastante apoyo empírico, basado en diferentes tipos de fuente, a favor de la existencia de un trastorno mixto de este tipo, diferente de los síndromes puros de ansiedad o depresión. En contraste con estos últimos trastornos, las formas menores de ansiedad y depresión tienden a presentar perfiles con gran solapamiento de síntomas, siendo muy frecuentes en los servicios de salud de asistencia primaria. Los estudios comunitarios y de asistencia primaria han señalado la elevada prevalencia de pacientes con síntomas subclínicos de ansiedad y depresión que, sin reunir los criterios para un diagnóstico de ansiedad o depresión, poseen sin embargo elevados niveles de malestar y sufrimiento. De acuerdo con estos autores, el solapamiento de síntomas de ansiedad/depresión y la severidad correlacionan inversamente (mas solapamiento, menos severidad).

Katón y Roy-Byrne concluyen que los datos basados en estudios comunitarios, de asistencia primaria y psiquiátricos indican de forma clara que existe un subgrupo de personas con síntomas subclínicos mixtos de ansiedad-depresión que no cumplen los requisitos para un diagnóstico clínico. Estos pacientes exhiben niveles elevados de sintomatología somática y de alteración y deterioro sociolaboral y suelen utilizar con frecuencia los servicios médicos no psiquiátricos. Estas personas con síntomas mixtos de ansiedad-depresión, representan un tipo de población con alto riego para desarrollar formas más severas de los trastornos afectivos o de ansiedad, cuando son expuestos a algún suceso vital importante ⇒ Este cuadro mixto de ansiedad-depresión, podría representar una fase prodrómica de la enfermedad o, una fase residual de una forma más severa de la enfermedad.

Clark y Watson, proponen un MODELO TRIPARTITO DE ANSIEDAD/DEPRESIÓN. Según establecen estos autores, el modelo estará constituido por tres elementos, denominados:

1. Afecto negativo (común en ansiedad y depresión).2. Hiperactivación fisiológica (Específico de la ansiedad).3. Anhedonia o disminución del afecto positivo (específico de la depresión).

Clark y Watson sugieren que la presencia de niveles elevados de afecto negativo es un indicador común de los trastornos de ansiedad y depresivos. Los pacientes cuyos síntomas predominantes son no específicos y muestran niveles moderados en ambos factores específicos deben ser diagnosticados como trastorno mixto de ansiedad-depresión, moderado. Cuando los pacientes tienen niveles muy elevados de afecto negativo, así como de anhedonia y de activación fisiológica, son diagnosticados de trastorno mixto de ansiedad-depresión severo.

Este modelo se basa en el concepto de afecto positivo y de afecto negativo, como dos dimensiones de afectividad independientes. Han desarrollado un instrumento psicométrico para evaluar estas dos dimensiones (PANAS).

La importancia de este modelo no se reduce a su capacidad heurística para delimitar el síndrome mixto de ansiedad-depresión. Posee mucho más alcance, ya que, entre otros aspectos, permite explicar el tan debatido solapamiento de síntomas ansioso-depresivos y refleja la importancia de distinguir entre los niveles de síntomas y de diagnóstico. La intercorrelación entre las sintomatología ansiosa y depresiva simplemente refleja el hecho de que la ansiedad y la depresión comparten muchos síntomas de malestar emocional, más que indicar un solapamiento de diagnóstico.

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TERMINOS CLAVE

Afecto Negativo.- Estado afectivo caracterizado por sensaciones de estados emocionales aversivos como nerviosismo, miedo, disgusto, culpa e ira. Se trata de una dimensión general de distress (malestar emocional y participación no placentera. El bajo afecto negativo es un estado de calma y serenidad.

Afecto Positivo.- Estado afectivo caracterizado por sensaciones de entusiasmo y de estar activo/a y alerta. El alto afecto positivo es un estado de elevado energía, buena concentración y participación placentera. En el bajo afecto positivo predomina la tristeza y el letargo.

Anhedonia.- Pérdida notoria de la capacidad para experimentar placer con objetos o situaciones físicas (anhedonia física) o a través de la interacción con otras personas (anhedonia social).

Ansiedad.- Estado emocional consistente en reacciones de miedo o aprensión anticipatorias de peligro o amenaza, acompañados de activación del sistema nerviosos autónomo. Algunos autores proponen separar la ansiedad (“Miedo inespecífico”) del miedo propiamente dicho en el que la amenaza se asocia al objetos o situaciones específicos.

Comorbilidad.- Cuando ocurren síntomas semejantes en diferentes trastornos (comorbilidad de síntomas, o cuando concurren diferentes diagnósticos en una misma persona (comorbililidad de diagnósticos)

Diagnóstico principal (o primario).- Diagnóstico efectuado respecto a un trastorno que, cumpliendo los requisitos (criterios) para ser diagnosticado como síndrome específico (eje I en DSM), produce mayor perturbación al paciente que otros trastornos comórbidos.

Diagnóstico secundario.- Diagnóstico efectuado respecto a un trastorno que, cumpliendo los criterios para ser diagnosticado como síndrome específico (eje I en DSM), produce menor grado de perturbación que otro trastorno (diagnóstico principal)

Histeria.- En la tradición psicoanalítica designa de forma general un trastorno psicógeno que mimetiza los trastornos orgánicos (por ejemplo, la ceguera histérica, peri sin que exista ningún tipo de lesión somática. La pérdida de función orgánica (ocurre en la histeria de conversión) se explica a partir de conflictos psíquicos inconscientes.

Neurastenia.- Síndrome neurótico caracterizado por sensaciones de fatiga, agotamiento y debilidad general, particularmente asociado al sistema nervios (astenia nerviosa).

Neurosis.- Trastorno mental definido por la teoría psicoanalítica en términos de síntomas emocionales, cognitivos o somáticos que actúan a modo de “protectores” contra la ansiedad inconsciente (causa de los síntomas neuróticos). Está intacto el sentido de la realidad, y el comportamiento neurótico no implica violación de las normas sociales. Se emplea habitualmente para referirse a los trastornos emocionales, diferentes sustancialmente de las psicosis y de los trastornos de personalidad.

Neuroticismo.- Rasgo de personalidad asociado estrechamente a la hiperfunción del sistema nervioso autónomo; se identifica con labilidad emocional y se ha sugerido como el principal factor de predisposición a padecer los trastornos neuróticos. Posee algún solapamiento con el afecto negativo.

Pánico (ataque de).- El ataque de pánico es un estado de muy intenso miedo, aprensión o terror, de comienzo brusco (repentino) y acompañado de reacciones automáticos (primigenias) de “alarma-defensa” (huida, escape, desmayo, etc.). Comúnmente se producen reacciones fuertes de activación del sistema nerviosos autónomo (taquicardia, sensación de ahogo o asfixia, sudoración, etc.) y sensación de catástrofe inminente (miedo a morir, miedo a perder el control, etc.)

Trastornos de ansiedad.- Síndrome clínico en el que la ansiedad es la perturbación predominante (central). Puede caracterizarse, bien por ansiedad manifiesta, como en el pánico o en la ansiedad generalizada, bien por conductas de evitación para reducir la ansiedad, como en las fobias.

PREGUNTAS DE EXAMEN

1.- El concepto de ansiedad implica que se trata de una:a) respuesta anticipatoriab) respuesta a un estímulo externoc) respuesta a un estímulo interno.

2.- Una diferencia ente miedos y fobias consiste en que éstas:a) implican evitaciónb) se asocian a estímulosc) implican respuestas fisiológicas.

3.- El componente motor-conductual de la ansiedad, hace referencia:a) a respuestas instrumentales de escape y evitaciónb) a la experiencia de miedoc) al incremento de la actividad del sistema nervioso autónomo.

4.- El establecimiento de perfiles de respuesta de la ansiedad tiene importancia:a) diagnóstica, pero no para el pronósticob) diagnóstica, pero no terapéuticac) diagnóstica y terapéutica.

5.- El fenómeno de 'fraccionamiento de respuesta en la ansiedad' se refiere al hecho de que los tres sistemas de respuesta:a) pueden no covariar entre síb) no pueden estar disociadosc) presentan sincronía.

6.- Los estudios sobre disociación de los sistemas de respuesta de la ansiedad sugieren que:a) a mayor concordancia peor pronósticob) a mayor consonancia perfil-terapia, mayor eficacia terapéuticac) la terapia cognitiva siempre es mejor.

7.- La hipótesis de que la ansiedad y la depresión se sitúan en los polos de un mismo continuo es asumida en el concepto de:a) neuroticismob) neurosisc) síndrome neurótico general.8.- Cuál de los siguientes trastornos se considera actualmente (DSM-IV) como trastorno de ansiedad:a) neurasteniab) trastorno de estrés postraumáticoc) histeria.

9.- No es una categoría de fobia específica la fobia tipo: (DSM-IV)a) animalb) ambiente naturalc) social

10.- Todos los siguientes trastornos de ansiedad figuran en el DSM-IV excepto:a) fobia socialb) fobia específicac) trastorno de evitación.

11.- Aplicando los criterios del DSM-III, o DSM-III-R, la fiabilidad del diagnóstico ha sido claramente menor para:a) el trastorno de ansiedad generalizadab) fobia socialc) trastorno obsesivo – compulsivo.

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12.- La CIE-10 no considera trastorno de ansiedad:a) el trastorno obsesivo compulsivob) el trastorno de pánicoc) la agorafobia.

13.- La hipótesis del estado básico de ansiedad plantea que los trastornos de ansiedad:a) pertenecen a diferentes continuos de gravedadb) se pueden situar en un mismo continuo de gravedadc) se opone a los planteamientos del 'síndrome neurótico general'.

14.- ¿Qué trastorno primario se asocia a menos trastornos de ansiedad comórbidos?a) Fobia específicab) Trastorno de ansiedad generalizadac) Fobia social

15.- El trastorno de ansiedad (diagnóstico principal) que lleva asociados menos diagnósticos secundarios de ansiedad es:a) fobia socialb) fobia específicac) el trastorno obsesivo compulsivo.

16.- El trastorno de ansiedad más comórbido como diagnóstico secundario esa) fobia socialb) fobia específicac) trastorno de ansiedad generalizada.

17.- El trastorno de ansiedad que, siendo diagnosticado como primario, suele llevar asociado un mayor número de trastornos de ansiedad secundarios es:a) fobia específicab) agorafobia con/sin pánicoc) trastorno de ansiedad generalizada. (TAG)

18.- Un trastorno que se caracteriza por presentar elevada comorbilidad (con otro trastorno de ansiedad) como diagnóstico principal, es:a) trastorno ansiedad generalizadab) fobia socialc) fobia específica.

19.- El trastorno de ansiedad que tiene un período de máximo riesgo entre los 6 y 11 años es:a) la fobia socialb) el trastorno de ansiedad de separaciónc) la agorafobia.

20.- Entre los trastornos de ansiedad que pueden darse en la infancia / adolescencia ¿cual de los siguientes no está incluido en el DSM-IV?a) De ansiedad de separaciónb) Fobia socialc) De evitación

21.- De acuerdo con el modelo tripartito sobre afectividad, ansiedad y depresión, un aspecto específico de la depresión es:a) bajo afecto positivob) alto afecto negativoc) hiperactivación fisiológica.22.- De acuerdo con el modelo tripartito, la hiperactivacion fisiológica es un fenómeno:a) específico de la ansiedadb) común a la ansiedad y depresiónc) común a la ansiedad, depresión y afecto negativo.

23.- En el modelo tripartito de Clark-Watson, el componente común a la ansiedad y depresión es:a) anhedoniab) hiperactivación fisiológicac) afecto negativo.

24.- En la depresión predomina el:a) bajo efecto negativob) bajo efecto positivoc) la evitación.

25.- En la depresión predominana) afecto positivo y negativo bajosb) afecto positivo y negativo altosc) afecto positivo bajo y negativo alto.

26.- La depresión difiere de la ansiedad por presentara) anhedoniab) preocupación aprensivac) irritabilidad.

27.- La depresión difiere de la ansiedad por presentara) bajo efecto positivob) alto afecto negativoc) preocupación aprensiva.

28.- La depresión difiere de la ansiedad por presentar:a) bajo afecto positivob) afecto negativo elevadoc) elevada preocupación.

29.- Según el modelo tripartito de ansiedad-depresión (Clark y Watson, 1991) el afecto positivo y negativo son dimensiones:a) dependientesb) independientesc) extremas de un mismo continuo.

30.- Una diferencia entre ansiedad y depresión consiste en que esta última se asocia más específicamente aa) alto afecto negativob) alto neuroticismoc) bajo afecto positivo

SOLUCIONES

1A/ 2A/ 3A/ 4C/ 5A/ 6B/ 7C/ 8B/ 9C/ 10C/ 11A/ 12A/ 13B/ 14A/ 15B/ 16B/ 17C/ 18A/ 19B/ 20B/ 21A/ 22A/ 23C/ 24B/ 25C/ 26A/ 27A/ 28A/ 29B/ 30C

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