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Libre circulación aérea de las vías

respiratorias en anestesiologíaMascarilla laríngea e intubación traqueal

Únicamente la acción de los músculos dilatadores de la faringe mantiene permeables lasvías respiratorias superiores. La anestesia general deprime la acción de estos músculos.Para contrarrestar dicho efecto existen varias soluciones:2014 cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas con ventilación a través de mascarilla facial,más o menos asociadas a maniobras externas que buscan situar la cabeza y subluxar

la mandíbula;2014 mascarilla laríngea;2014 intubación orotraqueal o nasotraqueal.La intubación traqueal es una técnica de rutina en anestesiología, pero puede resultardifícil en el 1 al 5 % de los pacientes. El reconocimiento previo de tales dificultades sebasa en la prueba de Mallampati, la medida de la abertura de boca y de la distanciaentre cartílago tiroides y mentón. No obstante, entre el 20 y el 30 % de los pacientesdifíciles de intubar no son detectados a pesar de estas pruebas. Es preciso que todoanestesiólogo conozca en profundidad las diversas técnicas de ventilación, en caso deque exista imposibilidad de intubación: mascarilla laríngea y ventilación por catéterintercricotiroideo en particular. Si se prevé que la intubación traqueal va a ser difícil,existen diversas técnicas que se podrán utilizar: la intubación con fibroscopio, la intu-bación retrógrada, la utilización de espátulas especiales de laringoscopio. El niño pre-senta particularidades para la intubación: baja reserva en oxígeno, lengua gruesa, epi-glotis voluminosa, laringe alta, laringe cónica con región subepiglótica estrecha. Losmétodos deben ser bien conocidos, ya que poseen una especificidad y las situacionesde hipoxia sobrevienen rápidamente en este terreno.

B. GeorgeC. Troje

M. Bunodiére

B. Eurin

Introducción

La libre circulación aérea de las vías respiratorias es necesa-ria para permitir el paso del aire (o de la mezcla gaseosaque se respire) desde el exterior hasta las superficies deintercambio con el sistema circulatorio, es decir, los alveo-los pulmonares. Se distinguen las vías respiratorias superio-res, que se extienden desde la boca o la nariz a la glotis, ylas vías respiratorias inferiores, o árbol traqueobronquial,situadas por debajo de la glotis.El libre acceso de las vías respiratorias es esencial para lavida de cualquier persona, ya que las reservas de oxígenodel organismo sólo permiten unos pocos minutos de vida.

Brigitte GEORGE: Praticien hospitalier.Christian TROJE: Praticien hospitalier.Michel BUNODIÉRE : Anesthésiste-réanimateur, Clinique Hartman, 92200

Neuilly-sur-Seine.Benoit EURIN: Professeur des Universités, chef de service.Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale, hópital Saint-Louis, 1, ave-nue, Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10.

Dichas reservas están esencialmente representadas por elaire intrapulmonar. Por lo tanto, la anestesia general, asícomo todas las alteraciones de la conciencia, perturban lasfunciones que permiten el mantenimiento de la permeabi-lidad de las vías respiratorias superiores. Corresponde alanestesiólogo utilizar las maniobras apropiadas para mante-ner la permeabilidad de las vías respiratorias.

Anatomía

La abertura del árbol respiratorio en el exterior se hace pormedio de la nariz y/o de la boca.

Nariz y fosas nasales (figs. 1 y 2)

Representan la vía normal de la respiración, pues su muco-sa permite una humidificación, un recalentamiento y unaclaramiento particular del aire inspirado. Además, en laparte superior de la pirámide nasal esta mucosa está dotada

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de receptores olfativos. La boca puede participar en la res-piración en caso de esfuerzo o de riesgo respiratorio.Las fosas nasales están compartimentadas en dos espaciosmás o menos simétricos a ambos lados de un tabique media-no. En las paredes laterales se encuentran, a cada lado, trescornetes, superior, medio e inferior, cuya dirección es ante-roposterior (fig. 1 ). El cornete inferior es el factor que limi-ta el diámetro de cualquier sonda de intubación introduci-da por vía nasal (fig. 2). Los senos esfenoidales, etmoidales,maxilares y frontales se drenan por orificios situados en las

paredes laterales de las fosas nasales por encima del corne-te superior.En la pared interna, cerca del orificio de la narina, existeuna zona de rica vascularización llamada mancha vascular,cuyo traumatismo puede originar abundantes epistaxis. Ladirección de las fosas nasales, para la introducción de unasonda, ha de ser considerada como anteroposterior, es

decir, paralela al paladar óseo.La inervación sensitiva de las fosas nasales está asegurada porel nervio esfenopalatino, rama del nervio maxilar superior,que a su vez es una rama del trigémino (quinto par craneal).

Faringe (fig. 3)Se divide en tres partes: la rinofaringe, la orofaringe y lafaringolaringe. La rinofaringe (o nasofaringe) se extiendedesde los orificios posteriores de las fosas nasales, o coanas,hasta el velo del paladar. Las trompas de Eustaquio desem-bocan en las paredes laterales de la rinofaringe. Unen eloído medio con la rinofaringe y permiten el equilibrio depresión entre la caja del tímpano y la presión atmosféricaque reina en la faringe.En las paredes laterales de la orofaringe se encuentran lasamígdalas palatinas, bordeadas en su parte delantera por elpilar anterior (o músculo glosoestafilino) y en su parte pos-terior por el pilar posterior (o músculo faringoestafilino).El pilar anterior contiene también la rama lingual del ner-vio glosofaríngeo (noveno par craneal). Los pilares anterio-res y el borde libre del velo del paladar, del que cuelga laúvula, separan la orofaringe de la boca y forman el istmo delas fauces.

A un nivel inferior, la laringofaringe muestra, de arriba aabajo, la epiglotis, el orificio laríngeo y luego la cara poste-rior de la laringe, marcada por dos salientes, que se debena los cartílagos aritenoides y cricoides. En un corte hori-

1 Corte sagital de la nariz (según Finucane " ID="I14.44.9">["]).1. Comete inferior; 2. comete medio; 3. comete superior; 4. orifi-cio de la trompa de Eustaquio.

2 Corte frontal de la nariz y de la boca (según Finucane [~’]).1. Cornetes; 2. seno maxilar; 3. sonda; 4. lengua.

3 Faringe (visión posterior) (según Finucane " ID="I14.49.7">["]).1. Nasofaringe; 2. orofaringe; 3. laringofaringe.

zontal, la laringofaringe tiene forma de herradura que ro-dea a la laringe. Las extremidades laterales forman los cana-les laringofaríngeos. La faringe está cerrada por detrás, entoda su extensión, por una pared muscular, cóncava haciadelante, insertada en su parte superior a la parte medianade la base del cráneo y lateralmente al hueso hioides, a los

cartílagos tiroides y cricoides. Estos músculos son los cons-

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trictores superiores, medios e inferiores de la faringe. Otrosmúsculos tienen una acción elevadora, como el estilofarín-geo. Los músculos constrictores están inervados por ramasdel vago y del glosofaríngeo. El constrictor inferior recibeasimismo ramas del nervio recurrente. El músculo estilofa-

ríngeo está inervado por el nervio glosofaríngeo.La inervación sensitiva de la faringe proviene del plexofaríngeo, al que se anastomosan ramas de los nervios gloso-faríngeo, vago -o neumogástrico- y simpático.El velo del paladar recibe su inervación sensitiva de ramasdel nervio maxilar superior (rama a su vez del quinto parcraneal).La nasofaringe obliga a hacer un ángulo de 90° a las

corrientes de aire entre las fosas nasales, de eje anteropos-terior, y la orofaringe, de eje cefalocaudal. Dicho ánguloexplica las dificultades que se pueden encontrar para hacerprogresar una sonda de intubación introducida por la

nariz, a partir del velo del paladar.Las formaciones linfoideas están bastante desarrolladas enla faringe y, en caso de hipertrofia, pueden dificultar la intu-bación. Las vegetaciones adenoides están situadas en la

pared posterior de la rinofaringe y en torno al orificio de lastrompas de Eustaquio; las amígdalas palatinas se hallan enlas paredes laterales de la orofaringe.

Boca

La boca es utilizada a menudo para la laringoscopia y comovía de introducción de las sondas de intubación. Su gradode abertura es, de esta manera, un elemento importantepara el éxito de una intubación bajo visión directa. En aber-tura máxima, un espacio de entre 50 y 60 mm separa " ID="I15.30.12">nor-

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malmente a los incisivos.

La cavidad bucal está limitada en la parte de arriba por labóveda palatina, prolongada hacia atrás por el paladar blan-do, lateralmente por los dientes y las mejillas y, en la parteinferior, por el suelo de la boca, que soporta a la lengua.Ésta es un órgano muscular con función en la palabra, en la

deglución y en el gusto. Los músculos de la lengua se inser-tan en el hueso hioides, el maxilar inferior y la apófisis delestiloides. Están también relacionados con el velo del pala-dar y con las paredes de la faringe.La inervación sensitiva de la lengua está asegurada, en susdos tercios anteriores, por el nervio lingual (rama del quin-to par craneal) y, en su tercio posterior, por el nervio glo-sofaríngeo.

Laringe (fig. 4)Este órgano, situado en la encrucijada aereodigestiva, tienedos funciones esenciales. La primera consiste en un papelde barrera que se opone al paso de todo sólido o líquidohacia las vías respiratorias. La segunda es la fonación.La laringe posee una estructura cartilaginosa que evita todocolapso durante las presiones negativas inspiratorias. Dichaestructura está compuesta por tres cartílagos impares ymedianos: el epiglótico, el tiroides y el cricoides, y por doscartílagos pares y simétricos: los aritenoides, prolongadoshacia arriba por los corniculados.

El cartílago epiglótico (fig. 5) cierra por arriba la laringedurante la deglución. De estructura plana, posee forma decorazón, cuya extremidad superior libre y redondeada estámarcada por una escotadura mediana. Su extremidad infe-rior es puntiaguda y se halla ligada al cartílago tiroides porel ligamento tiroepiglótico. La parte mediana del cartílagoepiglótico, en su aspecto anterior, está unida a la base de lalengua y al hueso hioides a través de los ligamentos glosoe-piglótico y hioepiglótico. Dichos ligamentos forman unpliegue glosoepiglótico saliente rodeado en cada lado pordos depresiones denominadas valéculas. La extremidad dela espátula de Macintosh debe ser colocada en este pliegue,llamado glosoepiglótico medio.El cartílago tiroides (fig. 4) está constituido por dos láminas,ligadas entre sí en la línea media, que forman un ángulodiedro abierto hacia atrás. Este ángulo es más agudo en elhombre que en la mujer, lo cual explica la prominenciamasculina de la escotadura tiroidea, la «nuez de Adán». En

Laringe: plano frontal (A) y anterolateral (B).1. Epiglotis; 2. hueso hioides; 3. membra-na tiroidea; 4. cuerno superior; 5. nuez deAdán; 6. cuerpo del cartílago tiroides; 7.membrana cricotiroidea; 8. cartílago cri-

coides ; 9. membrana cricotraqueal.

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5 Epiglotis, vista superior (según Finucane [s’]).1. Epiglotis; 2. ligamento glosoepiglótico; 3. valécula; 4. base dela lengua.

6 Laringe, corte sagital.1. Epiglotis; 2. ligamento hioepiglótico; 3. hueso hioides; 4. mem-brana tirohioidea; 5. cartílago tiroides; 6. banda ventricular (falsacuerda vocal); 7. cuerda vocal; 8. aritenoides; 9. ligamento crico-tiroideo ; 10. cartílago cricoides; 11. ligamento cricotraqueal.

las extremidades posteriores se encuentran, en ambos

lados, unas prolongaciones o cuernos superiores e inferio-res. Los cuernos inferiores se articulan con el cartílago cri-coides. El borde superior del cartílago tiroides está ligadopor una membrana al borde inferior del hueso hioides

(membrana tirohioidea).

El cartílago cricoides tiene forma de anillo con el engaste pos-terior. Se articula por arriba con el cartílago tiroides y poratrás con los aritenoides. Está unido por delante con el car-

tílago tiroides por la membrana cricotiroidea, acceso privi-legiado hacia las vías respiratorias en caso de imposibilidadde intubación.

Los aritenoides son pequeños cartílagos con forma de pirámi-des triangulares cuya cara inferior se articula con el engasteposterior del cricoides. Su cara interna y lisa está recubiertapor una mucosa, mientras que las laterales sirven para inser-ciones musculares. La extremidad inferointerna sirve deinserción a las cuerdas vocales o ligamentos tiroaritenoideos,unidos por delante a la parte mediana de la cara interna del

cartílago tiroides (fig. 6). Así, la rotación interna de los arite-noides tensa las cuerdas vocales y cierra la glotis, mientrasque la rotación externa las distiende y abre la glotis.El orifirio glótico o glotis (fig. 7) está delimitado por las cuer-das vocales. Cuando éstas se hallan en abducción, la glotisadopta una forma triangular con vértice anterior. En laparte de atrás, el orificio glótico está limitado por un plie-gue que une a los dos cartílagos aritenoides.Las bandas ventriculares o falsas cuerdas vocales (fig. 6) estánconstituidas por el pliegue inferior del ligamento ariepigló-tico. Estas bandas ventriculares son paralelas a las cuerdasvocales y están separadas de ellas por los llamados ventrícu-los laríngeos.La glotis separa a la laringe en dos partes: una superior o ves-tíbulo y otra inferior, que se extiende entre el plano glóticoy el borde inferior del anillo cricoideo.

La laringe está recubierta por un epitelio ciliado de tipo res-piratorio, a excepción de las cuerdas vocales, que estánrecubiertas por un epitelio malpighiano no queratinizado.Esto explica el color blanco, incluso nacarado, de las cuer-das vocales, lo cual las diferencia de las demás estructuras

laríngeas.La inervación de la laringe está asegurada por dos ramasdel nervio vago (o neumogástrico, o décimo par craneal),por el nervio laríngeo superior y por los recurrentes.El nervio laríngeo superior nace del neumogástrico durantesu trayecto cervical. Pasa entre el asta mayor del hueso hioi-des y el cartílago tiroides (lugar en donde resulta fácil blo-quearlo) y luego se divide en una rama interna, sensitiva, yuna rama externa, motora. La rama interna conduce la sen-sibilidad de la base de la lengua, de la faringe, de la epiglotisy del vestíbulo laríngeo. La rama motora inerva a los únicosmúsculos tensores de las cuerdas vocales: los cricotiroideos.

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Los nervios recurrentes son también ramas del neumogás-trico que, tras hacer un bucle bajo el cayado de la aorta a laizquierda y la arteria subclavia a la derecha, suben pordetrás del tiroides e inervan a todos los músculos intrínse-cos de la laringe, a excepción de los cricotiroideos. Además,aportan la inervación sensitiva de la laringe por debajo delplano glótico.Así, en caso de parálisis bilateral del nervio recurrente, laacción de los nervios laríngeos superiores ya no se hallacontrarrestada y se asiste a una aducción de las cuerdas

vocales, con obstrucción de las vías respiratorias. La afecta-ción simultánea de los nervios recurrentes y de los larín-

geos superiores deja a las cuerdas vocales en posición inter-media, la misma que se observa tras la curarización.

TráqueaSe encuentra a continuación de la laringe, bajo el anillo cri-coideo. Tiene una longitud de unos 15 cm en el adulto yposee un diámetro de unos 2,5 cm. Al corte tiene unaforma de letra D mayúscula, con el tramo vertical de dichaletra en situación posterior. Se dirige hacia abajo y haciaatrás, y de ahí la necesidad en el paciente acostado de adop-tar una posición con 15° de declive para situar la tráquea enel plano horizontal.

Fisiopatología de la obstrucciónde las vías respiratorias superiores

La inspiración genera en las vías respiratorias una presiónnegativa que tiende a colapsarlas [""1. Algunas partes sonmantenidas abiertas por una estructura ósea o cartilagino-sa : fosas nasales, laringe, tráquea. Se mantienen abiertas deforma espontánea. Otras, de estructura esencialmente mus-cular (nasofaringe y orofaringe), para mantenerse abiertasdeben soportar la acción inspiratoria de los músculos dila-tadores de la faringe. Algunos músculos actúan sobre el velodel paladar, liberando con su acción el espacio nasofarín-geo ; otros provocan una protrusión de la lengua, como elgeniogloso. Por último, un grupo muscular actúa sobre elhueso hioides, desplazándolo hacia adelante por unaacción combinada de los músculos elevadores y de los sub-

hioideos, que tienden a hacerlo descender. De esto resultauna dilatación y una estabilización de la orofaringe. Estasactivaciones musculares preceden en unos milisegundos ala activación del diafragma, estabilizando así las vías respi-ratorias antes de que se vean sometidas a la depresión ins-piratoria intraluminal z"1]. Además, las vías respiratoriascontienen receptores sensibles a las presiones negativas,que pueden desencadenar una activación de los músculosdilatadores de la faringe " ID="I17.47.5">["’]. La anestesia local tópicapuede disminuir esta activación muscular " ID="I17.48.6">["’] y también

favorecer la obstrucción de las vías respiratorias. La hiper-capnia y la hipoxia tienen asimismo una acción facilitadorasobre la actividad de estos músculos ["’].La anestesia general y la sedación disminuyen el controlcentral de la ventilación y la actividad de los músculos de lasvías respiratorias superiores " ID="I17.54.4">[He;. " ID="I17.54.5">1"1.De esta manera, la anestesia general, además de deprimir elcontrol de la respiración, posee asimismo una tendencia acolapsar las vías respiratorias.Durante mucho tiempo se ha considerado que el origen dela obstrucción de las vías respiratorias en el paciente coma-

toso o bajo anestesia era debido a una caída de la lenguahacia atrás, contra la pared faríngea " ID="I17.61.7">[’44]. Sin embargo,varios trabajos recientes ponen en entredicho la zona deobstrucción y la sitúan en el velo del paladar o en la epiglo-tis, que se ponen en contacto con la pared faríngea poste-rior [1. H2. 112. 122]. Dicha ausencia de actuación de la gravedadsobre la lengua explica que estos fenómenos de obstrucciónde las vías respiratorias se observen tanto en decúbito dor-sal como lateral ["7].Es preciso, no obstante, señalar que el decúbito dorsal esresponsable por sí mismo de una reducción del volumenfaríngeo " ID="I17.71.2">[1i4].La distribución anatómica interviene en la permeabilidadde las vías respiratorias superiores: los individuos que «ron-can» o los pacientes con apnea del sueño sufren de reduc-ción del volumen faríngeo [~’]. Asimismo, la edad y la sobre-carga ponderal se acompañan de una reducción del volu-men faríngeo y esto de manera más importante en el hom-bre que en la mujer " ID="I17.78.6">[’66].

Maniobras empleadas para mantener lapermeabilidad de las vías respiratoriassuperiores

La obstrucción de las vías respiratorias superiores se sitúaen dos niveles:- en la epiglotis, que, al bascular hacia atrás, obstruye lasvías respiratorias poniéndose en contacto con la paredfaríngea posterior;- en la rinofaringe, por desplazamiento del velo del pala-dar, que se pone en contacto con la pared posterior de lafaringe.

8 Laringe: corte.a. Obstrucción de las vías respiratorias superiores por la epiglotis.b. Desplazamiento anterior del hueso hioides liberando las víasrespiratorias superiores (según Boidin ["1).1. Epiglotis; 2. lengua; 3. hueso hioides; 4. cartílago tiroides.

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9 Aplicación de la mascarilla.

10 Cánula orofaríngea. 1. Longitud; 2. Extremo exterior; 3. Partereforzada; 4. Conducto de aire.

11 Cánula orofaríngea instalada (según Dorsch JA y Dorsch SE ["J).

Tal como lo ilustra la figura 8, la obstrucción de la epiglotisnecesita, para ser resuelta, un desplazamiento hacia ade-lante del hueso hioides " ID="I18.7.5">[z’]. Varias maniobras pueden serutilizadas con tal fin:- flexión de la columna cervical colocando un cojín bajola cabeza (7 a 10 cm), en lo que se denomina posiciónenmendada;- extensión de la cabeza sobre la columna cervical,haciendo bascular la articulación atloidooccipital;- subluxación anterior del maxilar inferior actuando sobrela rama ascendente (poniendo atención al riesgo de parálisisfacial en caso de apoyarse de forma prolongada sobre dichonervio " ID="I18.17.2">["]) o de tracción sobre el mentón (fig. 9).Todas estas maniobras provocan una tensión de las estructu-ras hiomaxilares y, por lo tanto, un avance del hueso hioidesa causa de la concavidad de la cara anterior del cuello.

12 Cánula nasofaríngea.

13 Cánula nasofaríngea instalada (según Dorsch JA y Dorsch SE P41).

Además, dichas maniobras mejoran también el acceso naso-faríngeo [~?] .

Cánulas

Utilizadas para ayudar a mantener la libre circulación aéreaen las vías respiratorias superiores " ID="I18.27.6">[’"], provocan un avancede la base de la lengua y, por lo tanto, del hueso hioides.Se las clasifica en dos categorías: las cánulas orofaríngeas ylas nasofaríngeas.Las cánulas orofaríngeas (fig. 10), de colocación muy fácil ypoco traumática, son utilizadas con frecuencia. Se han crea-do muchos modelos, pero la más clásica y la más empleadaes la cánula de Guedel. Busca avanzar la masa lingual y abretambién un canal entre la lengua y el paladar. Para ser efi-caz, su talla debe estar adaptada a la distancia entre el arcodental y la faringe (fig. 11), evaluada de antemano a travésde la distancia entre la comisura labial y el ángulo mandi-bular " ID="I18.39.2">[’’’].Su colocación se hace en dos tiempos:- introducción en la boca, con la concavidad en direccióncefálica;- progresión hacia la faringe, tras una rotación de 180°asociada a una subluxación maxilar.

Además, estas cánulas muy rígidas a la altura de la zona den-tal evitan en el paciente intubado la obstrucción de un tuboorotraqueal por mordedura.Las cánulas nasofaríngeas (fig. 12) son menos empleadas, yaque, como cualquier sonda introducida por vía nasal, hacencorrer el riesgo de epistaxis. Una vez situadas, mantienenabierta una vía que va del orificio externo, situado en las

narinas, hasta la faringe por detrás de la base de la lengua(fig. 13).

Mascarillas faciales (fig. 14) j?-’j ]

Son empleadas para ventilar a un paciente con apnea o pa-ra hacerle inhalar una mezcla gaseosa apropiada. En amboscasos han de estar ligadas a un circuito ventilatorio.

7

15 Ceñidor.

Tienen todas una forma cónica, con una entalladura que se

aplica sobre la línea saliente de la nariz. En el vértice delcono se halla un orificio de 22 mm de diámetro, destinadoa ser adaptado al circuito ventilatorio. En su base se halla unrodete que asegura la hermeticidad con la cara. Estánhechas de caucho y llevan a veces una parte de plásticotransparente. Alrededor del orificio se encuentra a menudoun anillo metálico con ganchos destinados a sujetar las ban-das de un ceñidor aplicado en torno al cuello con el fin demantener firmemente la mascarilla sobre la cara (fig. 15).Sea cual sea el modelo, existen varias tallas de mascarillasfaciales. Es muy importante disponer de todas ellas y escogerla que se adapte mejor al paciente, de manera que cubrabien la zona nasobucal, sin ser demasiado grande, debido alriesgo de traumatismo del ojo en su comisura interna.

Mascarilla laríngea

La mascarilla laríngea es un dispositivo de control de lasvías respiratorias superiores desarrollado por el anestesiólo-go londinense Brain en 1983 [28]. Se trata de una mascarilla

que se adapta al orificio superior de la laringe. Se colocapor encima de este orificio, es decir, en la faringe. Dichaposición está en relación con la región que atraviesan losalimentos durante la deglución y, por lo tanto, es poco refle-xógena.

DescripciónEl modelo estándar está fabricado en silicona. Se componede una parte cónica de forma oval, rodeada de un rodeteinflable, que forma la mascarilla propiamente dicha. Untubo cortado a bisel, que forma un ángulo de 30° con el ejedel cono, se adapta al vértice de la mascarilla.

En la otra extremidad de ese tubo se halla un empalme de15 mm destinado a adaptarse al circuito ventilatorio.Dicho tubo es curvo y sirve, por lo tanto, para transferirlos gases, a través de la boca y de la parte alta de la farin-

ge, hasta la mascarilla. En ésta, dos laminillas verticales seextienden ante el abocamiento de la extremidad glóticadel tubo, para evitar que la epiglotis se introduzca en él(fig. 16 A). Una línea negra señala el borde posterior deltubo para permitir descubrir cualquier rotación axial. Lasmascarillas laríngeas están disponibles en seis tallas parapoder adaptarse desde el lactante al adulto (cuadro I).Otro modelo, llamado «mascarilla reforzada», tiene untubo del tipo sonda armada. Al ser más flexible, resulta posi-ble desplazarlo sin movilizar la mascarilla. Está indicado enla cirugía endobucal. El diámetro interno del tubo es máspequeño que en las mascarillas estándar, pero su longitudes mayor (cuadro II).Los materiales comercializados en la actualidad permitenser reutilizados y, por lo tanto, deben ser esterilizados en elautoclave tras limpieza y descontaminación, respetando latemperatura máxima de 134 °C, pues la silicona puedeverse afectada a temperaturas muy elevadas.

Instalación

La mascarilla debe ser verificada de antemano, dado que setrata de un material reutilizable. El rodete ha de ser insu-

flado, inspeccionado y desinsuflado, manteniéndolo sobreuna superficie lisa para que esté aplanado y ligeramentelevantado. En el mercado hay un aparato, el Deflator, quesirve para dar forma a la mascarilla mientras se desinsufla.Se la lubrica luego con un gel, anestésico o no, evitando queentre en el cono.

Tras una oxigenación previa con la ayuda de la mascarillafacial, se induce la anestesia. Ha de ser bastante profundapara relajar el maxilar inferior y deprimir los reflejos de lasvías respiratorias superiores. La curarización resulta inútil,pero no está contraindicada en caso de utilización de lamascarilla laríngea. El propofol, a causa de su acciónfuertemente depresiva sobre los reflejos de las vías respira-torias superiores, se adapta muy bien a la instalación de unamascarilla laríngea.Una vez inducida la anestesia, una mano sitúa la cabeza enextensión sobre la columna, que está asimismo un poco fle-xionada (posición enmendada). La otra mano sostiene lamascarilla laríngea por el tubo, «como un lápiz» y la intro-duce en la boca con la abertura hacia abajo, es decir, haciala lengua. El índice se sitúa en la unión entre el tubo y lamascarilla (fig. 16 B). Es preferible que el anestesiólogolleve guantes. Se fuerza entonces la mascarilla contra el

paladar óseo y después hacia abajo. El índice aplica fir-memente el conjunto del dispositivo contra el paladar óseoy luego el blando, tan lejos como se lo permita la longitud

Cuadro L- Diferentes tallas de mascarilla laríngea.

8

Cuadro IL- Comparación entre mascarillas laríngeas estándar y mascarillas laríngeas reforzadas (R). Diámetro interno y longitud de lostubos (en mm).

a 9

del índice y la abertura de la boca (fig. 16 C). Ese acto con-diciona en gran parte el éxito de la instalación.Una sensación de resistencia característica indica que lamascarilla se halla bien situada. Al intentar empujarlamás lejos mediante una leve presión, se puede sentir latransmisión de este movimiento al cartílago tiroides. Elinflamiento del balón provoca un ligero saliente en

ambos lados del cuello, así como una ligera subida deltubo (1 a 2 cm).Se conecta entonces la mascarilla al circuito de anestesia.Unas cuantas insuflaciones eficaces y un capnógrafo mues-tran el carácter funcional del dispositivo. La auscultaciónpulmonar confirma el paso de los gases.Es indispensable prevenir la mordedura del tubo por partedel paciente. Con tal fin han sido propuestas varias solucio-nes (cánula de Guedel, protector de endoscopio, etc.). Lamás sencilla es un pequeño tampón de compresas deslizadoentre los dientes y luego fijado al tubo. La mascarilla, pormedio de su tubo, es luego fijada a la cara con esparadraposobre el maxilar inferior.

Facilidad de instalación de la mascarilla laríngeade modelo estándar

En el adulto hay unanimidad en cuanto a esta facilidad deinstalación. En manos de anestesiólogos no entrenados, elporcentaje de éxito varía entre el 94 y el 99 % [HI. 34, "’ " ID="I21.25.15">H"]. El

porcentaje de éxito en el primer intento está entre el 76 yel 80% ["4. IU].Se considera que para lograr una buena experiencia senecesita un mínimo de 15 inserciones.

En un estudio con distribución aleatoria (mndom) y compa-ración con la intubación traqueal, este porcentaje de éxitoquedó confirmado " ID="I21.32.3">["]. En manos de un personal pocoentrenado (estudiantes supervisados en el quirófano), el

porcentaje de éxito es el mismo (94 %) y bastante mejorque el de la intubación traqueal [’jz]. En todos los casos lainstalación de la mascarilla es rápida (20 a 38 segundos),comparada con la intubación traqueal [4~l, 1321 .

Comparada con la mascarilla facial con cánula de Guedel [,,] ,la instalación de la mascarilla laríngea por parte de personalpoco experimentado (estudiantes supervisados en el quiró-fano) obtiene una ventaja notablemente superior (el 84 %frente al 43 %). Esta superioridad puede manifestarse por lamás infrecuente aparición de episodios de desaturación deoxígeno, comparada con la utilización de la mascarilla facialcon cánula de Guedel [1[’4].

Incidentes de la instalación

El fracaso de la instalación de la mascarilla laríngea condu-ce a proceder a una nueva tentativa. Este fracaso se debemuy a menudo a un paso defectuoso desde el paladar blan-do a la parte posterior de la hipofaringe y/o a una aneste-sia demasiado ligera [’’].La obstrucción completa de las vías respiratorias es el prin-cipal incidente en la instalación de una mascarilla laríngea.Puede alcanzar el 1 % en el adulto " ID="I21.54.8">[’"] y el 2 % en el niño[ 1411 Se debe a la oscilación posterior de la epiglotis o a lacreación de un pliegue ariepiglótico ante la glotis " ID="I21.56.9">[’"]. Sehan descrito hernias de la epiglotis en las hendiduras de lamascarilla laríngea [""].La presión cricoidea (maniobra de Sellick) disminuye lasposibilidades de una buena inserción de la mascarilla larín-gea, puesto que la obturación cricoidea de la boca esofágicaimpide que la extremidad inferior de la mascarilla descien-

da tras los aritenoides y el cricoides. Además, esto provocauna oscilación laríngea hacia adelante, exponiendo menosel orificio superior de la laringe hacia la mascarilla laríngea.

SupervisiónConviene mantener al paciente en un estado suficiente deanestesia y tratar que la línea negra permanezca orientadahacia el labio superior.

DespertarLa mascarilla laríngea es muy bien tolerada, incluso conuna anestesia muy ligera. Se la puede dejar insertada hastala sala de recuperación, donde es retirada por el propiopaciente, o por el personal entrenado. No es indispensabledesinsuflar el balón.

Cuando el paciente retira la mascarilla por sí mismo, sugrado de conciencia es tal que los reflejos protectores estánrestablecidos. Las secreciones bucofaríngeas son entoncestragadas.

Ventajas e inconvenientes de la mascarillalaríngea

En comparación con la mascarilla facial

Ventajas- Liberación de las manos del anestesiólogo ya que, unavez insertada, no hay que reajustarla o mantenerla 1 ’"~] ; ade-más, la mascarilla laríngea exige menos pericia que la aso-ciación de mascarilla facial y cánula.- La seguridad del mantenimiento de la permeabilidad delas vías respiratorias superiores es mejor que con la aso-ciación de mascarilla facial y cánula orofaríngea o nasofa-ríngea. Se observan menos episodios de desaturación arte-rial de oxígeno [’’’].

Inconveniente

- La necesidad de una anestesia profunda en la inducciónpara instalar la mascarilla, como para una intubación tra-

queal.

En comparación con la intubación traqueal

Ventajas- Ausencia de curarización para su instalación y su tole-

rancia ; se evitan así los inconvenientes de los curares.- Menores riesgos traumáticos durante la inserción de lamascarilla laríngea en comparación con la intubación tra-queal bajo laringoscopia: roturas de dientes, traumatismosde las estructuras glóticas, edema de laringe [’’~], intubación

esofágica o bronquítica poco afortunada ["". D2]. «- Menor trabajo ventilatorio en comparación con la intu-bación traqueal para el paciente con ventilación espontá-nea " ID="I21.108.2">["].- Menos dolores laríngeos postoperatorios; si bien estos

dolores son del orden de entre el 30 y el 49 % con la intu-bación traqueal, sólo alcanzan una incidencia de entre el 7y el 9 % con la mascarilla laríngea [4. ‘A K6. ~~"’ ~’4] ; en el mismoterreno, es preciso señalar el menor traumatismo de las

cuerdas vocales [11l4], lo cual hace recomendable el empleode la mascarilla laríngea en los cantantes.- Menores reacciones cardiovasculares durante su inser-ción [32. 81, " ID="I21.117.4">llil)] las cuales son comparables a las que se obser-van con la asociación de la mascarilla facial y la cánula de

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Guedel " ID="I22.1.2">[71] ; asimismo, la retirada de la mascarilla laríngeaprovoca menos reacciones cardiovasculares que la extuba-

ción [""] .- Ausencia de aumento -incluso un descenso- de la pre-sión intraocular durante su inserción, mientras que aumen-ta durante la intubación y la extubación traqueal [ 11’!ill;además, la ausencia de tos durante los procedimientos deextubación es una ventaja importante en la cirugía oftal-mológica " ID="I22.9.2">["’]; esto también se ha observado en los pacien-tes con glaucoma " ID="I22.10.4">["’]. El riesgo de desplazamiento de lamascarilla (0,3 %) durante la cirugía del segmento cefálicoparece mínimo con relación a los problemas encontradoscon la intubación traqueal (1,6 %), como dan testimoniolas grandes series publicadas " ID="I22.14.5">[" ""].- La buena tolerancia de la mascarilla laríngea con unadébil profundidad de anestesia " ID="I22.16.5">[1m. "’~] es una ventaja paraobtener un despertar más rápido del paciente. Esto es

importante en cirugía de corta duración y en particular encondiciones ambulatorias [l""]. Además, esta buena toleran-cia autoriza su retirada cuando el paciente está bien des-pierto y ha recuperado ya sus reflejos protectores de las víasrespiratorias. Hay menos riesgo de accidentes obstructivosen la fase de despertar.Inconvenientes- El principal inconveniente de la mascarilla laríngea es elriesgo de inhalación del líquido digestivo que puedaremontar por el esófago. En un porcentaje que va del 10 al15 % de los pacientes, la boca de Kilian se halla en la super-ficie cubierta por la mascarilla laríngea ["’’"] y, en tales cir-cunstancias, toda regurgitación conduce a una inhalación.Además, un cierto número de trabajos demuestran que lapresencia de la mascarilla laríngea en la hipofaringe pro-voca un relajamiento en el tono del esfínter del esófagodistal [’""], lo que podría explicar la mayor frecuencia delas regurgitaciones con una mascarilla laríngea en compa-ración con los pacientes cuyas vías respiratorias están con-troladas por una cánula de Guedel y una mascarilla facial

(25 % contra 0 %) " ID="I22.38.5">[11]. Ese trabajo ha sido confirmado porestudios del pH del esófago distal " ID="I22.39.7">[’z"], aunque otros locontradicen " ID="I22.40.2">[’2].Así, las situaciones en que existe un «estómago lleno» soncontraindicaciones para el uso de la mascarilla laríngea. Sinembargo, no se dispone en la actualidad de estudios quecomparen el riesgo de inhalación con la mascarilla larín-gea, la mascarilla facial y la intubación traqueal. En un estu-dio prospectivo que excluía a los pacientes con riesgo deinhalación (estómago lleno, obstétricos), Verghese encon-tró dos inhalaciones en un total de 2 350 pacientes [ ~’"] . Unmetaanálisis sobre este asunto [~y] ha hallado una inciden-cia de inhalación de 1 en 5 000. Estos valores no son muydiferentes de los observados en las grandes series de la anes-tesia " ID="I22.52.2">["’’].- El otro inconveniente de la mascarilla laríngea con res-pecto a la intubación endotraqueal está representado por lamenor facilidad para asegurar una ventilación controlada.El carácter hermético de la mascarilla laríngea con respec-

Cuadro III.- Mascarilla laríngea: fracción de fuga en porcentaje delvolumen corriente y frecuencia de la insuflación gástrica (en %) enfunción de la presión de ventilación (según Devitt et al [’’’] ).

to a las vías respiratorias desaparece cuando se aplica unapresión de 15 a 20 cm de agua en el circuito ventilatorio(cuadro III). Los pacientes con una baja elasticidad toraco-pulmonar constituyen, pues, una contraindicación para eluso de la mascarilla laríngea. Además, la relativa frecuenciacon que la abertura esofágica se halla presente en la super-ficie cubierta por la mascarilla laríngea (10 a 15 %, véasemás arriba) hace que durante la ventilación controladaexista el riesgo de insuflar el esófago y, por lo tanto, de pro-vocar una dilatación gástrica aguda. La frecuencia de dichainsuflación esofágica depende también de la presión deinsuflación (cuadro III).Así, si la presión de insuflación es inferior a 20 cm de agua,la frecuencia de las insuflaciones esofagogástricas permane-ce aceptable. La presencia de una sonda de aspiración naso-gástrica no aumenta el riesgo, el cual, en tales circunstan-cias, no parece superior al observado durante una intuba-ción traqueal " ID="I22.77.3">["].- El protóxido de nitrógeno (NZ0) se difunde en el rode-te de la mascarilla laríngea, lo que puede aumentar su volu-men y su presión ["’"]. Aunque esto parece tener pocarepercusión en la presión ejercida sobre la mucosa farín-gea, en caso de utilización prolongada, se aconseja unasupervisión de la presión del rodete.- El carácter reutilizable del material puede parecer incó-modo en una época que casi ha abandonado dicha prácti-ca, reemplazándola por el material desechable, de usoúnico. Los procedimientos de esterilización han de ser, porlo tanto, organizados de nuevo para este tipo de material.Además, los temores actuales en torno a agentes infecciososcomo el virus de la hepatitis C y los priones plantean gran-des problemas de esterilización, ya que las altas temperatu-ras no son toleradas por las mascarillas laríngeas.

Indicaciones

Mascarilla laríngea como simple control de las víasrespiratoriasEn la gran mayoría de los casos, la mascarilla laríngeapuede remplazar a la mascarilla facial. Aporta una mayorseguridad de control de las vías respiratorias y libera lasmanos del anestesiólogo. El único inconveniente es la nece-sidad de una anestesia profunda a la inducción para suinserción y, por supuesto, el coste de su utilización.

Anestesia de los cantantes

La mascarilla laríngea está indicada, salvo si existe una indi-cación imperativa de intubación traqueal.

Cirugía oftalmológicaLa ausencia de aumento de la presión intraocular con lamascarilla laríngea la convierten en una buena indicaciónen la cirugía a globo abierto.

Cirugía endobucal o por vía endobucal

La mascarilla laríngea (reforzada) encuentra aquí, demanera sorprendente, otra indicación. El riesgo de inhala-ción de sangre o de restos tisulares parece muy débil " ID="I22.112.11">[H7. 173] .Aunque es preciso constatar que la mascarilla laríngea es unbuen obstáculo contra la inhalación de líquido provenientede la boca, mientras que es muy mediocre en lo relativo alos líquidos que remontan por el esófago.De esta manera, la mascarilla laríngea ha encontrado indi-caciones donde la intubación traqueal parece ser una téc-nica un poco onerosa: adenoidectomía, amigdalectomíapara algunos [=z], extracciones dentales, fracturas de la

nariz.

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Actos médicos practicados en anestesia ambulatoria

Algunas ventajas de la mascarilla laríngea se adaptan muybien a las condiciones respiratorias:- ausencia o menos dolores faríngeos postoperatorios;- buena tolerancia de la mascarilla, lo que facilita el des-pertar del paciente;- buena adaptación a las indicaciones habituales de la

cirugía ambulatoria.

Control de las vías respiratorias en casode dificultades de intubación (véase más adelante)

Contraindicaciones

- Debe recordarse el estómago lleno, los pacientes con elasti-cidad toracopulmonar baja (véase más arriba).- Las limitaciones de la abertura bucal: la introducción dela máscara laríngea exige una abertura bucal mayor de1,5 cm [’3:’].- Las inestabilidades de la columna cervical de origen traumá-tico o reumático, pues la introducción de la mascarilla larín-

gea precisa el mismo movimiento raquídeo que la laringos-copia [’’=‘] .- Los tumores laríngeos o amigdalares.- El asma, pues en caso de broncospasmo, la ventilacióncontrolada sería imposible.- Otras situaciones han sido a veces clasificadas entre las

contraindicaciones, pero no son compartidas por todos losautores en la literatura médica:- la obesidad mórbida;- el decúbito lateral o ventral, pues en caso de dificultaden el control de las vías respiratorias o de desplazamien-to de la mascarilla laríngea, la intubación traqueal es difí-cil de realizar;- las anestesias de larga duración, a causa de la voluntadde controlar la ventilación, de los riesgos de regurgita-ción e inhalación de líquido digestivo, de insuflación deaire en el estómago;- las intervenciones que aumentan la presión intraab-dominal y, en consecuencia, la presión de ventilación.

Intubación traqueal simple

La intubación traqueal, que es un acto sencillo y ya codifica-do, se practica cotidianamente en el quirófano. También enreanimación y en medicina de urgencia. Esta técnica necesitaun aprendizaje riguroso para una eficacia y una rapidez ópti-mas y para limitar las complicaciones que puede provocar.

Definición

La intubación endotraqueal (IET) es el cateterismo de laglotis y de la tráquea por medio de una sonda endotraque-al, que se puede conectar en el exterior a una fuente deoxígeno y/o de gases y vapores anestésicos.La intubación permite:- asegurar la libertad de las vías respiratorias;- facilitar la ventilación con presión positiva intermitente;- proteger la tráquea de las regurgitaciones y de las inha-laciones de líquido gástrico;- facilitar la aspiración de las secreciones traqueo-bronquiales.

Material

Antes de realizar una intubación traqueal, el anestesiólogodebe haber verificado los sistemas de aspiración traqueo-bronquial y de ventilación artificial, así como la bandejacon el material de intubación.

La bandeja comprende: un laringoscopio, con espátulascurvas y rectas, de varias tallas, una pinza de Magill, sondasendotraqueales, cánulas orofaríngeas de diferentes tallas,adaptadas al paciente, y otros diversos materiales.

Laringoscopio

El laringoscopio se compone de un mango, de una espátu-la curva de Macintosh (figs. 17, 18) en varias tallas, de 0 a 5,y de un sistema de iluminación. En posición de funciona-miento, el laringoscopio y la espátula forman un ángulo de90°. Se utilizan igualmente espátulas rectas cuando se desea«someter» la epiglotis (espátula de Miller), que existen envarias tallas.

17 Laringoscopio con su mango y su espátula.A. Modelo con pistón óptico y bombilla interna.B. Modelo clásico con bombilla externa.

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18 Espátulas de Macintosh (A) y de Miller (B) (según Dorsch JA yDorsch SE [111).1. Extremidad proximal; 2. collarín; 3. espátula; 4. casquillo dela bombilla; 5. bombilla; 6. punta; 7. extremidad distal; 8. borde;9. base; 10. contacto eléctrico; 11. longitud utilizable; 12. talón.

Existen otras espátulas y laringoscopios disponibles en elmercado. Son de utilización menos frecuente, reservados amenudo para las intubaciones difíciles.

Sondas endotraqueales (SET)Materiales

Las sondas más utilizadas en la actualidad son de cloruro de

polivinilo (PVC) o, más raramente, de silicona. Han reem-plazado a las de caucho. La mayoría de las veces son de usoúnico. El material debe responder a varios criterios [’6J,entre los cuales:- ser transparente, para facilitar la supervisión de la acu-mulación de las secreciones bronquiales y la condensaciónde los gases espirados;- tener una superficie interna y externa lisa y brillante,suave, que no se humedezca, para facilitar la inserción de lasonda y limitar frotamientos y la adhesión de las secrecio-

nes ;- poseer una rigidez, una solidez y una termolabilidad sufi-cientes para impedir dobleces y compresiones y para favo-recer la adaptación de la sonda a la anatomía del paciente.

Descripción de la sonda (fig. 19)La amplitud de curvatura de la sonda es de 12 a 16 cm(estándar de la American Society for Testing and Materials). Ensección transversal, las paredes interna y externa del tuboson circulares.

La SET, sonda endotraqueal, termina en su parte distal enun bisel; la abertura de este bisel se halla a la izquierdacuando la concavidad de la sonda mira hacia arriba, con elfin de facilitar la inserción glótica de la sonda y la visibilidadde la laringe durante la laringoscopia, ya que dicha sondase introduce siempre por la derecha. Las sondas más senci-llas que responden a esta descripción se llaman de Magill.Las de Murphy poseen un ojo en la parte distal, llamado ojode Murphy, que debe asegurar el paso de aire si el bisel seobstruye en contacto con la pared.Las sondas nasales tienen un bisel que forma un ángulo de30° con el eje longitudinal de la sonda, para facilitar el paso

19 Sonda de intubación con ojo de Murphy.1. Balón testigo; 2. válvula de insuflación; 3. extremidad del

paciente (distal); 4. longitud del balón; 5. ángulo del bisel;6. conexión; 7. extremidad de la máquina (proximal); 8. gradua-ciones de longitud; 9. canal de insuflación; 10. ángulo de cur-vatura ; 11. señal de posicionamiento.

más allá de los cornetes; las sondas orales tienen un bisel

que forma un ángulo de 45° " ID="I24.50.7">["] ; estas últimas son a menu-do calificadas de orales/nasales y utilizadas en ambas indi-caciones.

En ellas hay una línea radiopaca, que ayuda a localizarlas enuna radiografía. Igualmente, tienen graduaciones centimé-tricas a partir de la extremidad distal, que son útiles paraprecisar la localización del bisel en la tráquea y así evitar lostraumatismos de la carina o las intubaciones selectivas.

0 Conexiones

Una conexión cónica une la extremidad proximal de lasonda al sistema de ventilación. Su talla, en milímetros, estádefinida por el diámetro interno de la extremidad, que se

adapta a la sonda. La otra extremidad de la conexión (queva a la máquina) es un conector normalizado de 15 mm dediámetro externo. La talla de la conexión ha de ser lamisma que la de la sonda utilizada. Las conexiones más fre-cuentemente utilizadas son rectas o bien forman un codoen ángulo de 90°.

o Talla de la sonda de 0 a 10, según la escala de MagillEn la actualidad, la talla de la SET está designada por el diá-metro interno de la sonda en milímetros, que es la nume-ración más utilizada. A veces se utiliza, sobre todo en lassondas de doble luz, la numeración francesa ( french gauge ocharriére), que multiplica por tres el diámetro externo. Lalongitud de la sonda aumenta al hacerlo su diámetro inter-no ; según los fabricantes, varía de 14 a 36 cm y el diámetrointerior de 1,5 mm a 11 mm. El grosor de la pared de lasonda puede variar entre 0,16 y 2,3 mm, en función de sudiámetro.

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La elección de la talla ideal responde a varios criterios:- provocar menos traumatismos en las mucosas;- evitar la obstrucción y la formación de codos;- facilitar la aspiración traqueobronquial;- crear la menor resistencia posible;- poder ventilar con presión positiva, sin fugas.De hecho, para las sondas con balón insuflable, lo que cuen-ta es su circunferencia. Si es muy pequeño para la tráquea,es preciso aumentarle la presión para obtener la hermetici-dad y, si está a baja presión, se transforma en alta presión; sies demasiado grande, se forman pliegues y aumentan losriesgos de inhalación a través de ellos. La circunferencia delbalón debe ser igual al diámetro de la tráquea ["’31.En la práctica y en el adulto, la sonda mejor adaptada en lamujer es la que tiene entre 6,5 y 7,5 mm de diámetro inter-no y, en el hombre, entre 7 y 8,5 cm.

Sobre la bandeja de intubación debe haber tres tallas desonda: la escogida, una de talla inmediatamente inferior yotra inmediatamente superior.0 Balón insuflable

Rodea a la sonda de intubación justo antes de su extremi-dad distal. A través de un canal de insuflación incorporadoen la pared de la sonda, está conectado a un balón testigoexterno. Se insufla el balón mediante un manguito a travésde una conexión provista de válvula antirretorno. El balónes un sistema que permite, por una parte, la protección dela tráquea contra la inhalación de líquido gástrico y de lassecreciones orofaríngeas y, por otra, la ventilación del

paciente con presión positiva, sin fugas. Permite igualmen-te centrar la sonda en medio de la tráquea y también limi-tar los traumatismos de la mucosa traqueal por parte delbisel de la sonda. Es, por el contrario, causa de complica-ciones cuando, una vez insuflado, provoca una presiónexcesiva sobre la mucosa traqueal, que conduce a la isque-mia de dicha mucosa y a una estenosis secundaria a la intu-

bación. Las SET pueden estar provistas de balón a partir dela talla 3.

El nivel de presión requerido en el balón debe asegurar lahermeticidad de la SET sin perturbar la perfusión de lamucosa traqueal. En principio, la presión superior a 25 cmde agua ejercida lateralmente sobre la pared traqueal ymedida al final de la espiración, impide toda inhalación [’<1].No debe sobrepasar 30 cm de agua (22 mmHg) " ID="I25.43.10">[’’’"], cifraen la que empieza una alteración del flujo sanguíneo tra-queal, que desaparece por completo a los 37 mmHg. Estapresión debe ser medida al final de la espiración, controla-da y ajustada 10 minutos después de la intubación y duran-te todo el tiempo de utilización de la SET, puesto que la pre-sión en el balón aumenta durante la anestesia por difusión

del N20 en su interior.Para lograrlo, existen sistemas de regulación automática dela presión en el interior del balón (sistema de Lanz, deBrandt). Se puede igualmente monitorizar dicha presióndurante la intubación, o de manera intermitente, gracias aun manómetro.- Los balones ordinarios o a presión normal tienen una super-ficie de contacto con la pared traqueal limitada y un débilvolumen residual. La presión contra la pared traqueal, paraasegurar la hermeticidad, es elevada, de lo que se deduceun riesgo importante. Se reservan para la intubación decorta duración y tienen la ventaja de asegurar una buenaprotección contra la inhalación, de poseer una baja inci-dencia de dolor de garganta postoperatorio [""] y de ofre-

cer una mejor visibilidad durante la intubación. Son losmenos onerosos.

Se recomienda utilizar la talla más grande de la sonda paraasegurar la hermeticidad con un balón poco insuflado.

-Los balones a baja presión tienen un gran volumen y unasuperficie de apoyo traqueal más grande que la de los balo-nes de presión normal. Son utilizados cuando la intubaciónse prolonga durante varias horas. Los pliegues externosfavorecen las microinhalaciones [’’’]. La circunferencia delbalón insuflado a la presión atmosférica ha de ser igual a lade la tráquea.- Además, hay en la actualidad balones esponjosos disponi-bles en el mercado. Son más eficaces contra las inhalaciones

y aseguran bajas presiones sobre la pared traqueal [13-’].

Sondas específicasSon numerosas. Existen sondas nasales u orales de forma

adaptada, que se utilizan en la cirugía cefálica para alejar lasconexiones y los circuitos de ventilación del campo opera-torio ; sondas sin balón, recomendadas especialmente en losniños con una región subglótica más estrecha, lo cual ase-gura la hermeticidad de la sonda; sondas armadas o refor-zadas para evitar los pliegues y las compresiones, utilizadassobre todo en la cirugía cefálica. No obstante, si el enfermomuerde la sonda, ésta conserva la deformación, lo cual

puede dificultar la ventilación.

Otros elementos del equipoDebe contener cánulas orofaríngeas de talla adaptada al

paciente, una pinza de Magill utilizada especialmente para laintubación nasal, un mandril elástico, una jeringa de 10 mlpara insuflar el balón, un clamp, esparadrapo, agua estérilpara humedecer eventualmente las sondas, un nebulizadorde lidocaína al 5 % y todas las conexiones y filtros útiles parala ventilación.

Técnicas de intubación endotraqueal

Oxigenación previaLa intubación se lleva a cabo después de haber oxigenadocon antelación al paciente. La oxigenación previa permiteun período de apnea sin riesgo de hipoxemia, al aumentarla fracción alveolar en oxígeno de la capacidad residual fun-cional, que constituye la reserva principal de oxígeno.Puede realizarse de dos maneras:- aplicando de manera hermética la mascarilla facial sobreel paciente en ventilación espontánea con oxígeno purodurante 3 minutos; se obtiene así una desnitrogenación enun individuo sano;- pidiéndole al paciente que realice cuatro o cinco ciclosrespiratorios forzados, a plena capacidad vital, con oxígenopuro.

Intubación orotraquealEs en la actualidad la vía de intubación privilegiada en anes-tesia, en urgencia y, para algunos, en reanimación.La intubación con laringoscopia directa necesita el alinea-miento de los ejes fisiológicos bucal, faríngeo y laríngeo(fig. 20 A), con el fin de visualizar el orificio de la glotis,lo cual se obtiene en la llamada posición enmendada deJackson, que se efectúa con el paciente en decúbito dorsalinstalado sobre una mesa de operaciones a la altura delepigastrio del cirujano, con la cabeza apoyada sobre uncojín de 7 a 10 cm de espesor, para flexionar ligeramentela columna cervical y alinear los ejes laríngeo y faríngeo

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20 A. Los tres ejes (bucal, faríngeo y laríngeo) (según Murrin [’~’]).B. Alineamiento del eje laríngeo y del eje faríngeo.C. Alineamiento de los tres ejes.

(fig. 20 B), y los hombros descansando sobre la mesa. Se sitúaentonces la cabeza en hiperextensión moderada (articula-ción atloidoocipital), de manera que se asegure el alinea-miento del eje bucal con el eje faringolaríngeo (fig. 20 C).La intubación por vía oral (fig. 21) se practica en la granmayoría de los casos bajo anestesia general con curariza-ción. Se le puede asociar una anestesia local de la glotis enel momento de su exposición. El laringoscopio, que el anes-tesiólogo tiene en la mano izquierda, es introducido por lacomisura labial derecha del paciente mientras que, con sumano derecha, el anestesiólogo le abre la boca, le protege yle separa los labios. La espátula curva del laringoscopio esinsertada en la cavidad bucal a lo largo del borde derechode la lengua, hasta su base (fig. 21 A, B, E, F). Luego, elanestesiólogo sitúa la espátula en posición mediana en lacavidad bucal, apartando así la masa lingual a la izquierda,y hace progresar la espátula hasta que su extremidad sesitúa en el pliegue glosoepiglótico. Para visualizar la glotisdebe, entonces, levantar el maxilar inferior y la lengua gra-cias a un movimiento de tracción hacia arriba y ligeramen-te hacia delante, siguiendo el eje del mango del laringosco-pio (fig. 21 C). Este movimiento, en el anestesiólogo, partede los hombros y del brazo, con el codo flexionado y el

puño fijo. Hay que evitar la rotación y la flexión del puño,que favorecen el movimiento de palanca, deletérea para losincisivos superiores. Este acto, al elevar la base de la lengua,distiende el ligamento hioepiglótico, inmoviliza la epiglotiscontra la cara inferior de la espátula del laringoscopio y per-mite la exposición de la faringe. La utilización de una espá-tula recta exige someter la epiglotis, es decir, elevarla, paravisualizar el orificio de la glotis (fig. 21 G). Con la utiliza-ción de ambas espátulas, curva y recta, es posible ayudarsecon la mano derecha situada en el cuello, presionando y

desplazando lateralmente el cartílago tiroides, para facilitarla visualización de la glotis si la laringe es muy anterior. Deeste modo, el orificio glótico queda expuesto (fig. 7), lasonda es entonces introducida con la mano derecha por lacomisura labial derecha a través del orificio glótico en la trá-quea (fig. 21 D, H). Conviene colocar bien la sonda de intu-bación en la tráquea situando idealmente el límite superiordel balón bajo las cuerdas vocales a 2,25 cm en las mujeresy a 2,5 cm en los hombres " ID="I26.45.7">["’], de manera que la extremi-dad distal de la sonda se encuentre a medio camino entre

la carina y las cuerdas vocales. Esta distancia puede estarmarcada con una señal en algunas sondas. En el exterior severifica que la sonda esté situada a 23 cm de los arcos den-tales en el hombre y a 21 cm en las mujeres [127], con el finde reducir las intubaciones selectivas bronquiales acciden-tales. Ha sido demostrado que esta sonda, durante la movi-lización de la cabeza del paciente, puede avanzar una dis-tancia de 3,1 cm hacia la carina durante la flexión del cue-llo y retroceder hasta 5,2 cm durante la extensión del cue-llo [42].A continuación es necesario:- retirar prudentemente la espátula del laringoscopiomientras se sostiene la SET entre el pulgar y el índice dere-chos ;- insuflar el balón durante el pico de la presión espirato-ria con la presión límite de las fugas aéreas audibles o, aúnmejor, con la ayuda de un manómetro al final de la faseespiratoria;- fijar cuidadosamente la SET con ayuda de un esparadra-po o con una cinta tras haber introducido una cánula oro-

faríngea adaptada a la talla del paciente en su boca paraproteger a la sonda de eventuales mordeduras;

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- vincular la sonda de intubación con su conexión al cir-cuito de ventilación.Una vez que la SET está instalada se debe asegurar la posi-ción endotraqueal mediante uno o varios de los criteriossiguientes:- auscultación del murmullo vesicular simétrico en los dos

campos pulmonares (auscultación torácica anterior y en lasdos cavidades axilares);- observación de los movimientos torácicos durante la ven-tilación del paciente, que deben ser de la misma amplitud ala derecha y a la izquierda;- ausencia de ruidos aéreos durante la auscultación del

epigastrio y ausencia de distensión gástrica visible en lamisma zona;- supervisión de la SP02 (saturación de la hemoglobinaen oxígeno medido por oximetría del pulso); la oxigena-ción previa puede retrasar varios minutos la aparición deuna desaturación y la aparición de la desaturación es unsigno demasiado tardío;

- observación de los volúmenes corrientes normales en la

espirometría;- visualización de vaho sobre el tubo durante la espiración;- aspiración rápida de aire en la SET con ayuda de unajeringa de 60 ml de casquillo grueso; si la sonda de intuba-ción está en el esófago, es imposible aspirar más de unoscuantos centímetros cúbicos de aire " ID="I27.26.6">["’’];- espiración perceptible durante la compresión del tóraxsobre el esternón;- supervisión de la depresión del balón durante los esfuer-zos inspiratorios del paciente o percepción de una sensa-ción de elasticidad normal durante la ventilación con balón

blando; en el esófago, la espiración es más lenta y existe unaresistencia a la ventilación;- palpación traqueal a la altura del cricoides durante laintubación, que detecta el paso de la sonda al pasar por losanillos traqueales.

21 Intubación endotraqueal por vía oral con espátula curva de Macintosh (A, B, C, D) y recta de Miller (E, F, G, H) (según Gillardeau et al [’°]).1. úvula; 2. epiglotis; 3. orificio glótico; 4. cuerda vocal.

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Por último, únicamente los tres criterios siguientes tienenvalor de certeza:

- la visión de la sonda entre las cuerdas vocales durante

la laringoscopia; sin embargo, en intubaciones dificiles, laexposición de la glotis suele ser insuficiente;- la observación de los anillos traqueales por fibroscopiabronquial; este acto exige un material específico y experiencia;- sobre todo la espiración de COz observada en el capnó-grafo (ET COz [C02 de fin de espiración] y forma de lacurva) o en los indicadores coloreados situados en el flujoespiratorio " ID="I28.11.2">["‘’]; la presencia de COz, asociada a una curva deforma normal (fig. 22) en varios ciclos de la ventilación afir-ma la posición intratraqueal de la sonda; sin embargo, en casode broncospasmo grave, esta medida puede ser engañosa [ 1 ""].Finalmente, si persiste la menor duda y las condiciones clí-nicas se deterioran y si no hay pruebas formales de intuba-

ción traqueal, la SET ha de ser retirada para ser insertadade nuevo tras oxigenación con mascarilla facial o laríngea.Intubación nasotraqueal (INT)Posee algunas indicaciones, sobre todo cuando la proximi-dad del campo operatorio impide la intubación por vía

oral, en caso de inmovilización de los dos maxilares en el

período postoperatorio, durante el obstáculo en la cavidadbucal y faríngea, o cuando existe una limitación de la articu-lación temporomandibular.Posee algunos inconvenientes, sobre todo la necesidad deutilizar sondas de diámetro más pequeño que en la vía oral,el riesgo de epistaxis y los trayectos submucosos. Es precisotener en cuenta algunas contraindicaciones, entre ellas lascoagulopatías, las fracturas de la base del cráneo y todo obs-táculo de la vía nasotraqueal.El enfermo se sitúa en decúbito dorsal, en la posiciónenmendada de Jackson.

21 (Continuación).

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22 Capnograma normal: curva de espiración del gas carbónico

(CO2~.A - B: meseta alveolar.

B: COZ en fin de espiración.

En primer lugar es preciso tratar de localizar la narina máspermeable, mediante el sniff test, que consiste en hacer queel paciente respire fuertemente por la nariz de manera alter-nativa por ambos lados. Luego se aplica sobre la mucosanasal un anestésico local, eventualmente mezclado con unvasoconstrictor, que disminuye los riesgos de hemorragia alpaso de la sonda. Se la introduce, lubrificada, por la narinaescogida, con el bisel orientado hacia el tabique nasal paradisminuir el riesgo de fractura de los cornetes (el lado dere-cho resulta más fácil desde este punto de vista).La sonda es insertada perpendicularmente al plano de lacara y cuando se sobrepasa el cornete inferior, se sitúa laconcavidad en dirección caudal. Alcanza la orofaringe alcabo de 15 ó 16 cm.

Visión directa por laringoscopiaLa sonda se introduce en el agujero glótico. Se puede modi-ficar la posición de la laringe con relación a la extremidaddistal de la sonda imponiendo a la cabeza una flexión o unaextensión, o incluso ejerciendo una presión sobre la larin-ge. En caso de fracaso, es posible utilizar una pinza deMagill, que el anestesiólogo coge con la mano derecha paraque guíe a la sonda a través del orificio glótico al mismotiempo que la empuja. Puede tropezarse con la cara ante-rior de la laringe a causa de su curvatura; la flexión del cue-llo y/o la rotación de 90° de la sonda en sentido de las agu-jas del reloj permiten remediar estas dificultades.Las mismas precauciones que había que tomar en la intu-bación orotraqueal son recomendadas para la posición dela sonda en la tráquea, para la verificación de que está enbuen lugar y para su fijación. Esta posición se sitúa a unos26 cm en el hombre y a 24 en la mujer, a partir del orificiode la narina.

Para disminuir el riesgo de traumatismo se pueden ablan-dar las sondas, metiéndolas en suero caliente. No se reco-mienda utilizar sondas de más de 8 mm de diámetro inter-

no. Con vistas a reducir el riesgo de traumatismo y de pasarpor un falso camino submucoso, es también posible intro-ducir de antemano una sonda nasogástrica que sirva deguía a la sonda de intubación.Para evitar la ruptura del balón por parte de las pinzas deMagill, se pueden recubrir las extremidades de dichas pin-zas con dos pedazos de tubo plástico, y para evitar que semanche a su paso por la nasofaringe, se puede proteger elbalón con un dedo de guante de látex, que se retira al visua-]izar la sonda en la orofaringe. Si la sonda tropieza con lapared posterior de la nasofaringe, para evitar que se intro-duzca en el espacio submucoso, se la retira un poco y sevuelve a empujar tras aumentar la extensión de la cabeza. Esposible asimismo ayudarse con el índice de la mano izquier-da, enguantada, para guiar la extremidad de la sonda a su

salida por detrás del velo del paladar o guiarse con unasonda gástrica introducida antes. La orientación lateral dela concavidad puede ayudar.Intubación nasotraqueal a ciegasNecesita que la ventilación espontánea del paciente sea res-petada. Puede hacerse bajo anestesia local en un pacientedespierto o sedado. Una vez en la orofaringe, el avance de lasonda se guía por el sonido de la respiración, que se trans-mite a través de esta sonda, buscando la posición donde laintensidad del sonido sea máxima. Cuando la sonda está lobastante avanzada como para estar delante de la laringe, esdeslizada con suavidad a través de las cuerdas vocales, den-tro de la tráquea, aprovechando una inspiración.Sin embargo, existen numerosas posibilidades de entrarpor mal camino o de traumatismos: pliegue glosoepiglótico,senopiriforme, esófago. Las manipulaciones de la cabeza y dela laringe facilitan el paso de la glotis por parte de la sondaen caso de dificultad; la rotación de la sonda, igualmente.De hecho, el insuflado del balón con 15 ml de aire entre elmomento en que la sonda penetra en la orofaringe y el pasode las cuerdas vocales, que se hace con el balón desinsufla-do, aumenta las posibilidades de éxito de la INT del 45 al95 % [~;0]. Esta técnica, traumática en potencia, tiende a serabandonada en la actualidad en provecho de las intubacio-nes bajo fibroscopia.

Anestesia

Anestesia general

Habitualmente, la IET se practica bajo anestesia generalequilibrada, que asocia hipnóticos, analgésicos y curare. Espreciso saber esperar el tiempo necesario para una curari-zación máxima, lo que exige entre 2 a 4 minutos con loscurares no despolarizantes actuales y 60 segundos con lasuccinilcolina. La adición de un curare a la anestesia sólo

puede ser proyectada de manera secundaria, cuando sejuzga que un relajamiento muscular es indispensable parala intubación, tras haberse asegurado de que la ventilacióncon mascarilla es posible [23]. En algunas ocasiones es igual-mente posible intubar sin la utilización de curare.

Anestesia local

Anestesia local de contacto

Esta anestesia local se realiza rociando el conjunto de lasmucosas nasal, lingual, faríngea, epiglótica y laríngea, inclui-das las cuerdas vocales, con un aerosol de lidocaína al 5 % ocon una solución de lidocaína al 1 %, contenida en una jerin-ga. Esta técnica da buenos resultados siempre que se tome eltiempo necesario de realizarla y se respete el tiempo de ins-talación del bloqueo, que es de unos 5 minutos ["’"]. Sin

embargo, se pueden alcanzar rápidamente los niveles tóxicosplasmáticos de anestésicos locales si no se tiene cuidado derespetar las dosis máximas autorizadas (5 mg/kg). Cada pul-verización al 5 % libera 8 mg de lidocaína base. Además, noes razonable utilizarla para intervenciones de breve dura-

ción, que exponen al paciente, cuya glotis está anestesiada, ariesgos de inhalación durante y después de la extubación,hasta la pérdida del efecto de la anestesia local. La alteracióndel reflejo de deglución es dosis-dependiente con respecto ala lidocaína. Se recupera en 20 minutos tras la aplicaciónfaringolaríngea de 200 mg de lidocaína [47].

Anestesia por bloqueo nerviosoEl bloqueo bilateral del nervio laríngeo superior asegurauna anestesia de la epiglotis y de las cuerdas vocales [""’]. Se

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puede asociar a la inyección intercricotiroidea de 2 ml delidocaína al 1 % para anestesiar la región traqueolaríngeasituada bajo las cuerdas vocales. Esta inyección se hace conla ayuda de una aguja fina al final de la inspiración, pues sesigue inmediatamente de tos y lanza la lidocaína hacia lascuerdas vocales con la espiración. Esta anestesia intercrico-tiroidea no perturba la deglución y puede ser útil durantela intubación, di~cil o no, en individuos con el estómagolleno. Se le puede asociar el bloqueo de la rama lingual delnervio glosofaríngeo, que inerva la cara superior de la epi-glotis y la parte posterior de la lengua y hace posible la larin-goscopia al suprimir el reflejo de la náusea " ID="I30.12.9">["‘].

Extubación

Debe hacerse tras una oxigenación del paciente, entre 3 y 5minutos, con una Fi02 (concentración fraccionaria de oxí-geno del gas inspirado) igual a 1 y después de haber reali-zado una aspiración minuciosa de la boca, de la faringe y dela sonda endotraqueal. Después se le pide al paciente queinspire profundamente. Se desinsufla el balón cuando elpaciente está cerca de su plena capacidad vital y, al mismotiempo, se retira la sonda de intubación. Esta técnica per-mite al enfermo toser con eficacia y, por lo tanto, hace subirlas secreciones acumuladas por encima del balón, en la

faringe, donde pueden ser aspiradas " ID="I30.24.6">[’’’]. Reduce la inci-dencia de los laringospasmos y de los bloqueos respiratoriospostextubación " ID="I30.26.2">[:17].

Mantenimiento

Hoy día se ha simplificado a causa de la frecuente utiliza-cicín del material desechable. Se recomienda descontami-nar y desinfectar, incluso esterilizar, la espátula del larin-goscopio y todo el material que se va a utilizar de nuevo, dela manera siguiente [7B]: inmersión y cepillado con un pro-ducto desinfectante y detergente alcalino, aclarado con

agua, desinfección por inmersión durante 15 minutos enuna solución acuosa de glutaraldehido, aclarado con aguaestéril y secado con compresas estériles.

Complicaciones de la intubación

Pueden sobrevenir en los tres tiempos de la intubación :- durante la laringoscopia y la intubación;- durante el período en que la sonda está instalada;- durante la extubación y pasado un tiempo.Los accidentes graves son relativamente raros: 16cada 100 000 intubaciones [7:,].

En el momento de la intubación

I,a complicación más temible es la intubación esofágica,pues si no se advierte conduce a la anoxia y a la muerte.Puede igualmente ser responsable de ruptura gástrica y deinhalación por regurgitación, y de ahí la importancia deconfirmar la buena posición de la sonda endotraqueal(véase más arriba, «Intubación orotraqueal»).Vienen luego las complicaciones reflejas por activación delsistema simpático, con taquicardia, hipertensión arterial,trastornos del ritmo cardíaco [’’’’], sobre todo deletéreos enel paciente con insuficiencia coronaria y en el hipertenso.Pueden ser prevenidas por una anestesia general suficiente-mente profunda y, si es necesario, por la inyección intrave-nosa de lidocaína a la dosis de 1,5 mg/kg " ID="I30.57.10">[’"’] o de un beta-bloqueante de corta duración (esmolol) 1’">] ; pero antes deutilizar estos medicamentos es preciso pensar en los riesgosde hipotensión, muy nefastos en el enfermo coronario. Encuanto a la activación del parasimpático, es una fuente delaringospasmo, broncospasmo y bradicardia. Finalmente, la

laringoscopia o la introducción de la sonda pueden generartraumatismos de las mucosas capaces de llegar a la perfora-ción, a las fracturas dentales, a llagas y a hematomas de loslabios, de la lengua, de la faringe, de la laringe, de la tráqueay del esófago, a heridas y luxaciones de los aritenoides eincluso a una desinserción de las cuerdas vocales.

Además, durante la intubación nasal pueden provocarseepistaxis, fracturas de los cornetes y trayectos submucosospor perforación mucosa en la pared faríngea posterior.

Sonda insertada

Durante la fase en que la sonda está insertada es precisotemer la extubación accidental al movilizar al paciente o sucabeza y, sobre todo, al proceder a la extensión y a la rota-ción del cuello. La monitorización continua de la FeC02(concentración fraccionaria en gas carbónico del gas inspi-rado) debe permitir revelar este tipo de accidentes. Por otraparte, los desplazamientos de la sonda en sentido inverso,sobre todo durante la flexión del cuello, pueden conducira una intubación selectiva, ocasionando una atelectasia del

pulmón no ventilado y, en el paciente enfisematoso, unneumotórax en el lado donde la sonda está situada. Paraevitar esto, la distancia entre la carina y la extremidad de lasonda en el adulto debe ser, respectivamente, de 3, 5 ó 7cm, según el cuello se encuentre en posición de flexión,neutra o en extensión. La extremidad de la sonda debesituarse entre D2 y D4 en una radiografía simple de pulmo-nes. Además, la auscultación sistemática de los dos campospulmonares después de toda inmovilización, la supervisiónde las presiones de insuflación y de la SP02 (una atelectasiadisminuye la SP02, creando un Shunt intrapulmonar) per-miten descartar una intubación selectiva.

Otras complicaciones que pueden sobrevenir son:- falta de hermeticidad ligada al balón insuflable;- obstrucción de la sonda por acodamiento, mordedura,por la presencia de un coágulo, de secreciones o de gellubrificante secos;- hernia del balón o apoyo del bisel contra la pared tra-queal (de ahí el interés del ojo de Murphy).Hay que señalar, por último, que la inhalación de líquidodigestivo es siempre posible, incluso cuando la sonda poseeun balón y, sobre todo, si éste es de baja presión " ID="I30.103.12">[114]. Sin

embargo, estas inhalaciones son de muy pequeño volumen,muy inferior al que se observa en el paciente no intubado.

En la extubación y con posterioridad a la extubación

Las complicaciones que sobrevienen durante la extubación,aparte de la mala elección del momento oportuno parahacerlo, son poco frecuentes. Están dominadas por la impo-sibilidad de retirar la sonda sin desinsuflar el balón y por lainhalación de líquidos o secreciones acumuladas por enci-ma del balón y poco accesibles para ser aspiradas.Después de la extubación se encuentra, según diversos

autores, una incidencia variable de dolores faringolarín-geos. Jones [’~’1 los estima en el 32 %. Un estudio recienteencuentra el 14,4 % de dolores faringolaríngeos durante lasprimeras 24 horas después de la extubación, con un predo-minio neto en las mujeres (17 %) y tras la cirugía del tiroi-des ["’]. Pero se encuentra igualmente el 10 % de doloresen los pacientes que no han sido intubados [4]. Pueden serintensos, aunque de evolución benigna y desaparecen enuna media de 3 ó 4 días [""]. Si persisten, es preciso haceruna consulta en otorrinolaringología (ORL). Son más fre-cuentes en la mujer o cuando el balón utilizado es de bajapresión, es decir, con una gran superficie de contacto [""].No existe relación entre la frecuencia de aparición de estosdolores y la edad y la duración de la intubación, incluso si

jones [’~’] encuentra una correlación con la duración de la

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anestesia. La lidocaína y los lubricantes han sido incrimina-dos en la aparición de estos dolores " ID="I31.2.8">["" ""’ ""]. Las laringitispostextubación son igualmente frecuentes [1°] y desapare-cen espontáneamente; su frecuencia aumenta si la intuba-ción ha sido dificil y con la duración de la intubación. Eledema de la glotis, muy frecuente en el niño pequeño, lo esmás en la mujer que en el hombre " ID="I31.7.9">[’"]. Su aparición noparece estar ligada a la duración de la intubación [’~"] y lautilización preventiva de corticoides no ha probado su efi-cacia [’"].La inhalación de líquido digestivo en la fase de postextuba-ción puede complicarse a menudo debido a la frecuencia delos vómitos postoperatorios y al tiempo necesario para la recu-peración de los reflejos protectores de las vías respiratorias,que se acerca a los 60 minutos después de la extubación " ID="I31.15.12">[’°].Se han descrito complicaciones nerviosas con parálisis delnervio recurrente, unilaterales o bilaterales. Es más fre-cuente a la izquierda, debido a una hiperextensión del cue-llo durante la intubación o a la presión ejercida sobre dichonervio por un balón demasiado insuflado y situado dema-siado cerca de las cuerdas vocales.

Asimismo, generalmente a la izquierda, puede ocurrir unaluxación cricoaritenoidea secundaria a un traumatismo porla espátula del laringoscopio, introducida demasiado enprofundidad. Las úlceras laríngeas están situadas sobretodo en la parte posterior de las cuerdas vocales, frente a losaritenoides. La mayoría de las lesiones laríngeas curanespontáneamente en un período que va de unos días avarias semanas. Se ven favorecidas por la movilización deltubo y las infecciones preoperatorias de las vías respirato-rias. Los granulomas pueden salpicar la evolución de lasulceraciones laríngeas. Después de un intervalo libre devarias semanas tras la intubación, se desarrollan en la parteposterior de las cuerdas vocales, la comisura interaritenoi-dea y la cara anterior de la tráquea, en donde el bisel de lasonda se apoyó. Su frecuencia es dificil de establecer. Seríadel 1%o según Blanc [~°]. Son más frecuentes en la mujerque en el hombre. La duración de la intubación no es unfactor favorecedor l’~] , a la inversa de la presión que el tuboejerce sobre la glotis, de las lesiones de la mucosa ocasiona-das por los movimientos de la laringe o del tubo, de laslesiones por aspiraciones traqueobronquiales. Los granulo-mas pueden desaparecer de manera espontánea, pero algu-nos han de ser extirpados quirúrgicamente. ,En cuanto a las estenosis traqueales, se deben a la isquemiade la mucosa provocada por un balón demasiado insuflado.Estas estenosis son descubiertas de manera más tardía porlos otorrinolaringólogos, ya que sólo se hacen sintomáticascuando el diámetro del canal traqueal está reducido a másdel 75 %.

Incidencia, mortalidad

Una intubación es dificil para un anestesiólogo experimen-tado cuando necesita más de 10 minutos y/o más de doslaringoscopias en la posición enmendada de Jackson (fig.20 C), con o sin compresión laríngea.La evaluación de la dificultad de la laringoscopia se hacesegún la clasificación de Cormack y Lehane (fig. 23). Seconsidera que una laringoscopia es dificil ante la ausenciade visión de la hendidura glótica (grados III y IV).

La incidencia de la intubación dificil y el fracaso de la intu-bación varía en la literatura médica en función de los crite-rios de intubación difícil utilizados y en función de la pobla-ción estudiada. Según ["], estaría situada entre el 0,5 y el 2 %de la cirugía general, menos frecuente en pediatría y másimportante en obstetricia (del 3 al 7 %) y en cirugía cance-rológica otorrinolaringológica (del 10 al 20 %).La frecuencia de los fracasos de la intubación bajo laringos-copia directa en manos experimentadas parece muy inferiora la de otras técnicas empleadas en anestesiología " ID="I31.69.9">["2]: el4,7 % para la mascarilla laríngea y el 0,9 % para la mascari-lla facial; el 8,2 % para la anestesia local regional. La situa-ción más grave asocia la imposibilidad de intubar con la deventilar manualmente. La incidencia de la ventilación

manual imposible no es bien conocida. No se ha estableci-do lista alguna de sus causas. La asociación de esas dosimposibilidades es excepcional y se denomina «intubacióny ventilación imposibles» " ID="I31.77.4">[1;’] en correspondencia con laexpresión inglesa cannot intubate, cannot ventilate [".4°]. Sinembargo, no debe ser descartada, pues sus posibles conse-cuencias son temibles: anoxia cerebral con muerte o secue-las cerebrales irreversibles. Caplan " ID="I31.81.5">["] estima que el 30 %de los fallecimientos durante la anestesia se deben al fraca-so en la intubación.

Prevención

A causa de la evolución a menudo calamitosa de las situa-ciones de anoxia que sobrevienen en pacientes con difi-cultades de intubación y de ventilación, es imprescindibleprevenirlas en lo posible mediante un examen adaptado,durante la consulta de anestesia, de los individuos poten-cialmente dificiles de intubar. Numerosos criterios de intu-bación dificil han sido estudiados y propuestos durante losúltimos años, pero ninguno posee suficiente sensibilidad oespecificidad*.Lo que permite predecir la dificultad de intubación con unmínimo de falsos negativos y de falsos positivos es la utiliza-ción de varios criterios. Sin embargo, incluso con un exa-men riguroso, alrededor del 15 al 30 % de las intubacionesdificiles no pueden ser detectadas durante el examen preo-peratorio [1~].

InterrogatorioEl examen preoperatorio durante la consulta de anestesiaempieza por el interrogatorio. Se anotan:- los antecedentes de intubación y las dificultades encon-

tradas ;- los antecedentes de intervenciones quirúrgicas, de intu-baciones prolongadas, de traqueotomía;- los antecedentes de traumatismos, de quemaduras o deintervenciones en el campo maxilofacial, cervical, faringo-laríngeo o traqueal;- los antecedentes de irradiación;- los cambios recientes de la voz;- los trastornos del sueño, los ronquidos, las apneas delsueño;

Sensibilidad: frecuencia del signo en los pacientes portadores de la afección.Especificidad: porcentaje de pacientes no portadores de la afección que nopresentan el signo.Valor predictivo positivo: posibilidad de estar enfermo con una prueba posi-tiva.

Valor predicitivo negativo: posibilidad de estar sano con una prueba nega-tiva.

20

23 A, B, C, D. Clases de Mallampati " ID="I32.1.9">["°].A. Clase 1: visibilidad del paladar blando, de la úvula, de los pilares y de la pared posterior de la faringe.B. Clase 2: visibilidad del paladar blando, de la úvula y de la pared posterior de la faringe.C. Clase 3: visibilidad del paladar blando y de la base de la úvula.D. Clase 4: el paladar blando es invisible.Las clases 3 y 4 auguran una intubación difícil.

E, F, G, H. Grados laringoscópicos de Cormack y Lehane " ID="I32.7.11">[43].E. Grado 1: la glotis está enteramente expuesta.F. Grado 2: la glotis está parcialmente expuesta; la comisura anterior no se ve.G. Grado 3: la glotis no puede ser expuesta; sólo se visualiza la epiglotis.H. Grado 4: ni siquiera la epiglotis está expuesta.Los grados 3 y 4 están considerados como una laringoscopia difícil (según Samsoon y Young 1’<~J).

- los antecedentes patológicos que pueden ser responsa-bles de una intubación difícil: diabetes, proceso reumático,tumor de la cavidad orofaríngea o laríngea.Todos los elementos de la consulta se han de anotar porescrito.

Examen clínico

Se practica con el paciente sentado, de frente y de perfil,con la boca abierta y con la boca cerrada. Busca todos loselementos susceptibles de provocar una laringoscopia y unaintubación difíciles:- la obesidad;- las malformaciones congénitas o adquiridas (cuadros N,V), las cicatrices maxilofaciales y cervicales, los bocios;- el cuello corto;- la dentición, la protrusión de los incisivos superiores;- la existencia de un retrognatismo o de un prognatismo;- una limitación de la abertura de la boca (inferior a35 mm).

Clases de Mallampati " ID="I32.31.4">[’IIJ.I4fi] (fig. 23)Partiendo del principio de que cuando la base de la lenguaes gruesa interfiere con la laringoscopia, este autor ha ela-borado una prueba que permite evaluar los volúmenes res-pectivos de la lengua y de la orofaringe " ID="I32.35.9">["°].La prueba se efectúa con el paciente sentado, la mirada

horizontal, la cabeza derecha, la boca abierta, sin fonacióny sacando la lengua. Se describen en la actualidad cuatro cla-ses, según la visibilidad de las estructuras faríngeas (fig. 23).

Se ha encontrado una correlación significativa entre estasclases y la visibilidad laringoscópica de la laringe ["" 1 ilil.Sin embargo, tras el entusiasmo inicial, se vio rápidamen-te que esta prueba no era perfecta, tal como lo señalanvarias publicaciones que estudian su sensibilidad y su

especificidad (cuadro VI). Además, pueden existir varia-ciones según los observadores ["’], si se le asocia fonaciónluz"] o si el paciente abomba o deprime su lengua " ID="I32.47.11">["’]. A

pesar de sus insuficiencias, esta prueba sigue siendo unelemento importante de la evaluación del paciente antesde una intubación " ID="I32.50.4">["], pues las clases III y IV se asocian amenudo con dificultades de exposición laríngea " ID="I32.51.7">["’].Además, es muy fácil de practicar.

Espacio mandibular anterior " ID="I32.53.4">["]

Este espacio está situado por delante de la laringe y pordetrás de la mandíbula. Cuanto más grande es, más sitio haypara apartar la lengua con la ayuda del laringoscopio.Se evalúa en la práctica por la distancia tiromentoniana(fig. 24) y por la longitud del cuerpo del maxilar inferior.La distancia tiromentoniana se mide entre el mentón óseo

y la hendidura del cartílago tiroides en un individuo cuyacabeza y cuello están en extensión completa. Debe sermayor de 6,5 cm.

Savva [""] prefiere la distancia esternomentoniana, quedebe ser superior a 12,5 cm, ya que le parece más sensible ymás específica. Se evalúa con el paciente de perfil, con lacabeza en extensión completa y la boca cerrada.

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Cuadro IV.- Patologías congénitas y dificultades de intubación(según Smith jones " ID="I33.2.4">["] y Tanniéres-Ruffié et al [~’’"]).

Cuadro V.- Patologías adquiridas y dificultades de intubación.

La longitud del cuerpo del maxilar inferior ha de ser supe-rior a 9 cm.

La sensibilidad y la especificidad de estas medidas son varia-bles, según los autores (cuadro VII).

Movilidad de la articulación atloidooccipitalSe ha visto que para alinear el eje de la visión de la glotishacía falta, además de una ligera flexión de la columna cer-vical, alinear el eje oral con el faríngeo mediante una exten-sión de la articulación atloidooccipital. Esta articulación

puede tener una movilidad reducida y resulta útil verificarlocon la medición del ángulo de Bellhouse y Doré (fig. 25) " ID="I33.14.12">1’°C] .El estudio del camino que efectúa el maxilar superior delpaciente, visto de perfil (fig. 25), cuando la cabeza pasadesde la posición neutra y la mirada hacia el horizonte a laextensión completa, permite definir cuatro estadios demovilidad de la cabeza y del cuello. Cuando la extensión dela cabeza sobre la columna es nula o está reducida en dos

tercios, se pueden prever dificultades de intubación.

Criterios de Wilson [ 1 7’~’ ]Los cinco criterios adoptados por Wilson, directamenteproporcionales a una dificultad de intubación, están repre-sentados en el cuadro VIII.

Algunos autores [12"] prefieren la prueba de Wilson a las cla-ses de Mallampati, pues depende menos del observador.

Signo del «rezador» (fig. 26)Este signo está presente en la afectación de las pequeñasarticulaciones (temporomandibular, de la columna cervicale interfalángicas) que es posible encontrar en algunas afec-ciones reumáticas y en el diabético. En el signo del rezadorlas dos manos no pueden juntarse a causa de la anquilosis delas articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas [14’].Este signo presagia una intubación difícil " ID="I33.35.7">["’1.

Cuadro VI.- Sensibilidad y especificidad de la prueba de Mallampati.

24 Distancia tiromentoniana: una distancia inferior a 6 cm presagiauna intubación difícil.

1: mentón óseo; 2: escotadura del cartílago tiroides.

Cuadro VIL- Criterios antropométricos.

Advertencias

Se han descrito numerosos criterios de intubación difícil.

Generalmente uno solo no es suficiente para predecir elconjunto de las dificultades que se encuentran en el ejer-cicio clínico habitual.

En toda consulta preoperatoria de anestesia es necesariocomo mínimo buscar la clase de Mallampati, la distanciatiromentoniana y la abertura de la boca; estos tres criteriosson sencillos y rápidos de llevar a cabo en la práctica.Una intubación se prevé difícil en el adulto si se encuentrauno de los criterios siguientes [’2’]:- distancia interdental inferior a 35 mm;- clase de Mallampati igual a III o IV;- distancia tiromentoniana inferior a 65 mm.

Se considera imposible por vía orotraqueal [2"] :- si la abertura de la boca es inferior a 20 mm;

22

25 Ángulo de Bellhouse y Doré.Estudio del maxilar superior, con la cabeza pasando de la posi-ción neutra, la mirada horizontal, a la extensión completa.Estadio 1: movilidad superior a 35°.Estadio 2: reducción de un tercio de esta movilidad.Estadio 3: reducción de dos tercios.

Estadio 4: movilidad nula.

Los estadios 3 y 4 auguran una intubación difícil (segúnBellhouse y Doré " ID="I34.9.4">["]).

Cuadro VIII.- Criterios de Wilson (según Wilson et al [172]). ).Sumando las cifras atribuidas a cada factor, Wilson et al determinanun índice de predicción de la intubación dificil. Cuanto más eleva-do sea este índice, más bajo será el porcentaje de falsos positivos.Una cifra superior o igual a 2 detecta el 75 % de las laringoscopiasdificiles, pero presenta un porcentaje inaceptable de falsos positi-vos (12 %); una cifra superior o igual a 4 reduce ese porcentaje defalsos positivos (0,8 %), pero ocasiona a una neta disminución delas predicciones de laringoscopias dificiles (42 %).

’

- si la columna está bloqueada en flexión;- en las dismorfias graves faciales del niño;- cuando se sabe que hubo un fracaso en la intubación porvía orotraqueal en intervenciones precedentes.De este modo una gran mayoría de intubaciones difícilesson previstas. No obstante, entre el 15 y el 30 % de las intu-baciones difíciles no lo son. Por eso, ante la multiplicidadde las situaciones posibles, únicamente se pueden proponerrecomendaciones generales. Es preciso prever en cada equi-po un protocolo de respuesta a la intubación difícil previs-ta o imprevista (véase más adelante, «Conducta que debeadoptarse ante una intubación difícil»).

26 Signo del «rezador,>.A. Individuo normal.

B. Individuo diabético.

Exámenes complementarios

Ninguno es indispensable en la práctica habitual. Sin

embargo, si existen en la historia clínica del paciente, esnecesario conocerlos. Algunos pueden ser de ayuda para eldiagnóstico de intubación dificil y para determinar la técni-ca que se adapta mejor:- el examen otorrinolaringológico y traqueal con fibros-copio flexible muestra la posición de los tumores, del esta-do de las cuerdas vocales, del diámetro de la tráquea, de laexistencia de compresiones, etc.;- las radiografías simples del cráneo, de la columna cervi-cal o del tórax precisan la afectación de las articulacionestemporomandibulares, de la columna, de la talla o el aspec-to de la vía laringotraqueal;

23

- el escáner y las imágenes por resonancia magnética obje-tivan el volumen de la lengua, de la epiglotis p’], del lugar dela glotis, del calibre del desfiladero faringolaringotraqueal.Por último, dos radiografías pueden ser útiles en algunoscasos particulares:- una radiografía lateral del cráneo, con la boca cerrada,en posición neutra y la mirada horizontal [""];- una radiografía lateral del cráneo, con la cabeza en hipe-rextensión cervical, la boca abierta definiendo el ángulomaxilofaríngeo [’’’], que está formado por el plano de losincisivos superiores y el plano faríngeo posterior; debe nor-malmente ser superior a 100° en hiperextensión cervical.Al término de este examen, todas las características del inte-

rrogatorio, del examen clínico y de las circunstancias etio-lógicas deben ser anotadas por escrito en la hoja de consul-ta preanestésica.

Técnicas de intubación difícil

La elección de la técnica que se utilizará depende de nume-rosos factores: del carácter, previsto o no, de la intubacióndifícil, de la cirugía y de sus limitaciones, del carácter deurgencia de la intervención y de la intubación, del estadodel estómago, lleno o vacío, de la causa de la dificultad dela intubación, del estado cardiovascular y respiratorio delpaciente y de su cooperación, de la posibilidad de oxigenarcorrectamente al paciente y de ventilarlo o no con la mas-carilla facial, de la experiencia del anestesiólogo, del mate-rial disponible en la unidad.En todos los casos es imprescindible no estar solo y pedirayuda de inmediato. Es preciso disponer de un carro deintubación difícil constituido por cada servicio en funciónde su equipamiento y de su experiencia (cuadro IX). Unayudante debe supervisar las diferentes constantes del pa-ciente.

Técnicas de oxigenación y de anestesia

Es imprescindible poder oxigenar previamente al enfermo(véase más arriba) y oxigenarlo durante toda la intubación.

OxigenaciónLa oxigenación durante la intubación se realiza de variasmaneras:

- ventilación espontánea o asistida con la mascarilla facial,con oxígeno puro; esta técnica puede provocar una disten-sión gástrica y puede llegar a ser ineficaz, sobre todo si laspresiones de insuflación aumentan, o después de los trau-matismos locales causados por las tentativas de intubación;- introducción de un pequeño catéter en las vías respira-torias que permita la aportación de oxígeno a 10 I/min, rea-lizando una oxigenación por difusión;- utilización de un laringoscopio con un canal lateral

reservado a la oxigenación (Laryng 02);- utilización del canal de aspiración o de inyección de losmedicamentos del fibroscopio para aportar un flujo conti-nuo de oxígeno.Por Último, siempre es posible oxigenar al paciente pormedio de un catéter transtraqueal 14 G en el adulto (véasemás adelante, «Ventilación transtraqueal»).

SuperuisiónHa de ser rigurosa y estar asegurada por una persona dedi-cada a esta función. Debe disponerse de un oxímetro depulso, de un cardioscopio, de un monitor de presión arte-rial y de un capnógrafo.

Cuadro IX.- Carro de intubación dificil (según[~~]).

Cuadro X.- Estadios de la sedación, según Ramsay.

- Glabela : saliente ósea situada en el entrecejo.

Anestesia

Si se juzga que la intubación es imposible o si el estómagoestá lleno, hay que dejar al paciente despierto sin sobrepa-sar el estadio 3 de sedación según Ramsay (cuadro X).Si el paciente está en ayunas y se le puede ventilar con mas-carilla, se utiliza una anestesia despierta o general con con-servación de ventilación espontánea. Si la intubación nece-sita una resolución muscular más importante, es posibleemplear un curare de corta duración y acción rápidamentereversible (succinilcolina). Para algunas técnicas, como lafibroscopia, es preciso saber que la persistencia de un tonomuscular y de una ventilación espontánea ayuda considera-blemente a la intubación.

La anestesia local de contacto, o por bloqueos nerviosos,debe ser utilizada siempre. En caso de estómago lleno, lalaringe no será anestesiada. Una medicación previa conatropina intravenosa (lOpg/kg) permite disminuir las se-creciones, previene algunas reacciones vagales y facilita laintubación.

Sean cuales sean la técnica de intubación y el método deanestesia escogida, las tentativas de intubación deben estarbien preparadas y ser lo menos numerosas y traumáticasposible, pues a las dificultades de intubación preexistentesse añaden las ligadas a la aparición de un edema, de unahipersecreción y de hemorragias.

Medidas sencillas

Medidas corrientes

Consisten primeramente en verificar si el paciente está bieninstalado en posición enmendada de Jackson, y luego:- utilizar un mandril flexible que permite dar a la sondala orientación deseada; este mandril no debe sobrepasar laextremidad de la sonda, para evitar los traumatismos

mucosos;

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- emplear diferentes espátulas de laringoscopio, de dife-rentes tallas, adaptadas a la boca del paciente;- ayudarse con unas pinzas de Magill que dirigen la extre-midad de la sonda, útiles sobre todo en la intubación naso-

traqueal ;- flexionar la columna cervical cuando la sonda tropiezacon la cara anterior de la tráquea, tras haber franqueado laglotis;- movilizar la laringe, en particular cuando es muy ante-rior, desplazándola hacia atrás, hacia arriba y hacia la dere-cha, mediante la manipulación que un ayudante ejercesobre el cartílago tiroides " ID="I36.12.5">["’]; esta maniobra mejora consi-derablemente la visualización del orificio glótico más que elsimple impulso hacia atrás, y podría ser recomendada inclu-so en la práctica cotidiana [~"] .Finalmente, dos técnicas pueden ser recordadas:- la intubación retromolar utilizada en individuos con per-fil de pájaro y con escasa abertura bucal [’’];- la intubación con los dedos, sin laringoscopio.Intubación sobre guía larga y flexible (o uela, o «jet stylet»)Curiosamente, este sencillo medio, muy utilizado en los paí-ses anglosajones, es objeto de pocas publicaciones. Sin

embargo, es a veces más fácil, cuando la glotis no puede serexpuesta con el laringoscopio, deslizar una guía flexible ylarga bajo la epiglotis, a través del orificio glótico, que sirvesecundariamente de guía a la sonda de intubación. La utili-zación de estas guías debe ser decidida de entrada cuandola exposición de la glotis es insuficiente " ID="I36.28.8">[j’]. Son menostraumatizantes que las guías rígidas maleables y, cuando sonhuecas, permiten aportar oxígeno al paciente y controlar suposición por capnografía si el paciente sigue con ventila-ción espontánea. De ahí la importancia de disponer de ellasen todo carro de intubación difícil, o incluso en todo lugardonde se practica la anestesia. Todo anestesiólogo deberíaconocer perfectamente esta técnica.

Técnicas más complejasCon visualización de la glotiso FibroscopiaEs la técnica de elección de la intubación que se prevé difí-cil, por poco material que se disponga y aunque el aneste-siólogo no tenga mucha experiencia, fuera de las situacionesde urgencia y en ausencia de hemorragia. El fibroscopiopermite intubar en la mayoría de los casos. Sin embargo, nose adapta a la presencia de hemorragia, a la urgencia hipó-xica o de asfixia, o de obstrucción orofaringolaríngea porgruesos tumores.

La intubación con fibroscopio puede hacerse con la bocacerrada y no necesita el alineamiento de los tres ejes, laextensión y la movilización de la columna cervical. Sin

embargo, para ser eficaz, debe ser utilizada de primeraintención, puesto que toda tentativa de intubación con otromedio provoca un traumatismo, edema y hemorragia eimpide la visión endoscópica.- Técnica

Se efectúa de preferencia por vía nasal en un paciente des-pierto en ventilación espontánea, en decúbito dorsal, conun cojín bajo la cabeza en posición bien mediana. El anes-tesiólogo se coloca de frente, a la derecha del paciente. Seefectúa una anestesia local, asociada eventualmente a unvasoconstrictor, para la mucosa nasal (lidocaína al 5 % connafazolina) tras escoger la narina más permeable medianteel sniff test. Luego, tras haber lubricado el fibroscopio y lasonda y desprendido el empalme de ésta, se desliza el fibros-copio en la sonda y se introducen en la narina escogida.Bajo control visual se localizan sucesivamente los cornetesen las fosas nasales, la faringe y su pared posterior, la epi-glotis, las cuerdas vocales y la tráquea, siempre en posición

mediana. El paso del fibroscopio por las cuerdas vocales sehace con suavidad, sin esfuerzo, durante una inspiración ytras haberlas pulverizado directamente con lidocaína, si secree necesario. Se desliza entonces la sonda de intubaciónhasta la tráquea, con el fibroscopio sirviendo de guía. Unavez que la sonda está en su lugar, es preciso poner la mane-cilla del ensamblaje en posición neutra para poder retirarsuavemente el fibroscopio mientras se mantiene la sondainsertada. Se controla visualmente la buena posición de lasonda por encima de la carina. Después se verifica el balón(ya que puede haberse traumatizado por las fosas nasales)antes de decidir la inducción de la anestesia.

El momento más doloroso se produce durante el paso de lasonda de intubación por las fosas nasales. Por eso es preci-so insistir en la calidad de la anestesia local, que es a menu-do la clave del éxito de la técnica.

A veces, con el fibroscopio insertado, la sonda choca con lascuerdas vocales o con el aritenoides derecho. Es precisoentonces efectuar una rotación de 90° de la sonda, en sen-tido inverso al de las agujas del reloj, para franquear lascuerdas vocales.- variante- Posición

La posición de la columna cervical en extensión, consoporte bajo los hombros, permite que la laringe pierdasu condición anterior y despegue la epiglotis de la paredfaríngea posterior.- Anestesia

Se puede realizar una intubación bajo fibroscopia en unpaciente dormido o curarizado. Sin embargo, la hipoto-nía muscular puede dificultar considerablemente la pro-gresión del fibroscopio. Un ayudante resulta entoncesútil para efectuar una subluxación de la mandíbula, tirarde la lengua y la laringe o introducir un laringoscopiopara elevar el macizo facial. Si el paciente ya no respira,se puede utilizar la mascarilla de Patil [’""] y la cánula de

Ovassapian (fig. 27 A) o el broncoscopio Airway, que per-miten ventilar al paciente mientras se practica la intuba-ción, casi siempre por vía orotraqueal. Las cánulas sirvenal mismo tiempo de guía al fibroscopio y de proteccióncontra los dientes (fig. 27 B)- Vía

La vía orotraqueal es realizable pero, no obstante, es másdifícil, pues los ejes bucal y laríngeo forman un ángulodifícil de franquear. Además, esta vía expone a la morde-dura del fibroscopio por los dientes del paciente, si no

está curarizado. Se debe utilizar siempre un protectorcontra el que el paciente pueda apretar los dientes sinpeligro para el fibroscopio.- Introducción de la sonda en primer lugar.Algunos autores prefieren introducir la sonda en primerlugar por la narina, antes que el fibroscopio. Están segu-ros entonces de que la talla de la sonda escogida es la quese adapta mejor al paciente. De hecho, la sonda introdu-cida en primer lugar permite evitar el paso del fibrosco-pio por las fosas nasales, paso que no siempre resulta fácilpara un anestesiólogo moderadamente experimentado.No obstante, un anestesiólogo experto no tiene dificultadpara franquear este paso. Además, este acto expone a untraumatismo de la mucosa nasal que provoca una hemo-

rragia e impide proseguir la fibroscopia. Además, la pro-pia sonda puede ser un factor que limite la facilidad delmanejo del fibroscopio en su extremidad.- Posición del anestesiólogoAlgunos anestesiólogos prefieren situarse a la cabeceradel paciente, como durante la intubación con laringosco-pio. Sin embargo, la curvatura del fibroscopio no es ideal,ya que puede estropearlo.

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27 A. Cánula de intubación bajo el fibroscopio de Ovassapian [~°].B. Intubación con fibroscopio introducido a través de la cánula.

- Talla del fibroscopio y de la sondaEn el adulto se utilizan fibroscopios de diámetro externoigual a 5,8 mm, lo que facilita el uso de sondas de intuba-ción de 7 o más gruesas. Existen fibroscopios más peque-ños (diámetro externo de 3,6 mm y de 1,8 mm) que per-miten utilizar sondas más pequeñas. No obstante, se pier-de en rigidez y en calidad de aspiración. El fibroscopio nodebe pasar frotando en la sonda, para no deteriorarse.- VentajasEl fibroscopio permite, por medio de su canal operador,administrar oxígeno de manera continua durante toda laintervención, pero entonces no es posible aspirar. No obs-tante, el oxígeno permite apartar las secreciones que impi-den la visibilidad. De hecho, con el fibroscopio se puedesituar bien la sonda de intubación en la tráquea, localizareventuales regurgitaciones y aspirarlas. Además, no es nece-sario movilizar la columna cervical ni la cabeza del paciente.- Inconvenientes

El inconveniente mayor es el coste del aparato y la fragili-dad de las fibras ópticas. Debido a esto ha de ser manipula-do por anestesiólogos con experiencia. El aprendizaje esnecesario y no tiene comparación con el de la laringoscopiadirecta; Ovassapian aconseja la enseñanza de la fibroscopiapor etapas " ID="I37.26.3">[121;]: maniquí, manejo del aparato, manipula-ción ; luego, intubación en un paciente sin problemas y, porúltimo, en un paciente dificil de intubar.- Fracasos

Esencialmente se deben a la falta de experiencia del anes-tesiólogo, si se han respetado las contraindicaciones de uti-lización del fibroscopio. Sus límites residen en las situacio-nes de extrema urgencia y en el calibre de la vía laringotra-queal, a veces muy pequeña para el fibroscopio y la sondade intubación.

0 Laringoscopio de BullardEste laringoscopio rígido de fibras ópticas posee una espá-tula curva a lo largo de la cual corren fibras ópticas, queaportan la iluminación y la visión en el extremo de la espá-tula. Permite realizar una laringoscopia con visión de la glo-tis sin alinear los tres ejes y, por lo tanto, sin movilizar la

columna cervical. Funciona con pilas y puede conectarse auna fuente de luz fría.

La indicación esencial parece ser la intubación en el pacien-te que sufre traumatismo de la columna cervical. El larin-

goscopio de Bullard permite una visualización rápida de lalaringe, tanto en el adulto [""] como en el niño [~’], peronecesita por lo menos una cierta abertura de la boca [~°~] . En

comparación con el fibroscopio, su utilización es menos fácily menos rápida [’"’] y el costo menos elevado. De hecho, su

espátula no es siempre lo bastante larga como para visualizarla glotis, sobre todo en individuos de cuello largo, cuya dis-tancia entre el arco dental y la epiglotis aumenta. Además,no permite resolver el conjunto de las dificultades de intu-bación y exige un cierto aprendizaje. Por último, en caso dehemorragia, de secreciones abundantes y de edema mayor,posee las mismas limitaciones que el fibroscopio,Su ventaja reside en la solidez del material y en su facilidadde conservación.

0 Otras técnicas de intubación bajo laringoscopia directaExisten numerosas espátulas disponibles con el fin de faci-litar la laringoscopia " ID="I37.62.4">[ "’] . Se puede utilizar la espátula angu-lada con prisma de Bellhouse en caso de limitación de laextensión cervical; o el prisma de Hoffman, que se adaptaen una espátula ordinaria y permite ganar un ángulo devisión de 30°. El laringoscopio tipo PVC, tubular y con hen-didura longitudinal, es útil en caso de gruesos tumores oro-faríngeos, difícilmente inclinables con la espátula estándarde Macintosh [°a]. El laringoscopio de fibras ópticasUpsherscope no es válido aún en la intubación difícil. ElIntuboscope es un fibroscopio simplificado sin canal deaspiración. Es rígido, pero maleable como un mandril. Sucosto es menor que el del fibroscopio clásico. El broncos-copio rígido de los otorrinolaringólogos es útil sobre todocuando existen gruesos tumores faringolaríngeos, de la epi-glotis o de la base de la lengua.Técnicas de intubación sin visualización glóticao Intubación nasotraqueal a ciegasEsta técnica ha sido ya bien descrita (véase más arriba).Utilizada durante mucho tiempo antes de la era de la fibros-

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copia, la intubación nasotraqueal a ciegas no es de realiza-ción fácil. Exige una gran experiencia. Además, su porcen-taje de éxito es sólo de 50 % y puede ser traumatizante(hemorragias y trayectos submucosos). Cuando se la utilizade primera intención, en caso de que ocurran accidenteshemorrágicos y fracasos de la intubación, complica la utili-zación del fibroscopio (oscurecimiento del objetivo). Puedeser útil cuando no se dispone de material más sofisticado,en ausencia de anestesiólogo que sea ducho en las otras téc-nicas o cuando se opera en infraestructuras muy desfavore-

cidas, o extrahospitalarias, a individuos con una aberturalimitada de la boca.

o Intubación retrógrada a ciegasDescrita en 1960 [~’’], la intubación retrógrada es cierta-mente una técnica interesante a causa de su rapidez de rea-lización (inferior a los 5 minutos) [~2] , de su bajo porcenta-je de fracasos [’2] y con la condición de haber aprendido elmétodo. Produce pocas complicaciones (hematoma en elpunto de punción, enfisema subcutáneo) y necesita pocomaterial. El empleo de estuches especiales está recomenda-do [2"]. Permite la intubación orotraqueal y la intubaciónnasotraqueal sin laringoscopia y sin movilización de la

columna cervical. Sus indicaciones son esencialmente los

traumatismos de la columna cervical y maxilofaciales, sobretodo si son hemorrágicos o cuando, ante la imposibilidadde una laringoscopia directa, no se puede disponer de la

fibroscopia, o en medicina prehospitalaria. No obstante, setrata de una técnica más invasiva que la fibroscopia o la mas-carilla laríngea, y necesita un aprendizaje como las demástécnicas.

- Técnica " ID="I38.31.3">[’4<’] (figs. 28, 29)Después de efectuada la desinfección de la piel cervical y dela anestesia local con lidocaína al 1 % de la membranaintercricotiroidea y traqueal, se pincha a través de estamembrana con la ayuda de una aguja 18 G y luego se laorienta en dirección cefálica. A través de esta aguja, trashaber confirmado la posición intratraqueal mediante unaprueba de aspiración de aire, se introduce una guía metáli-ca de 0,8 mm de diámetro, de longitud suficiente (75 cm)como para ser recuperada en la boca con los dedos enguan-tados o con una pinza de Magill, ayudándose eventualmen-te de un laringoscopio. Se retira entonces la aguja, dejandoinsertada la guía, que se mantiene en tensión y sobre la quese desliza la sonda de intubación en la tráquea hasta queésta tropiece en la entrada intratraqueal de la guía. Ésta esentonces retirada por su entrada bucal, mientras se empujala sonda, que puede de esta manera descender más abajoen la tráquea.- Particularidades- Material

Existen estuches preparados con el material. De hecho, lautilización de un catéter venoso central de 75 cm de lon-

28 Intubación retrógrada a ciegas (según Barriot et al " ID="I38.53.10">["]).A. Punción de la membrana intercricotiroidea.B. Introducción de la guía metálica.C. Introducción de la sonda de intubación.

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29 Intubación retrógrada a ciegas: la sonda penetra 1 cm bajo lascuerdas vocales antes de chocar contra la guía en su punto deentrada a la altura cervical (según Sánchez " ID="I39.3.8">1’<fl).1. Epiglotis; 2. hueso hioides; 3. cartílago tiroides; 4. cuerdasvocales.

gitud y de 2 mm de diámetro, con aguja 13 G o la utiliza-ción de un catéter para anestesia epidural con aguja deTuohy, es interesante en los traumatismos maxilofacialesmuy hemorrágicos. La inyección de aire en el catéter per-mite entonces, debido a la presencia de burbujas, locali-zar su extremidad en la cavidad oral.

Algunos prefieren deslizar en primer lugar sobre la guíametálica una guía de plástico de mayor calibre y más rígi-da, con el fin de facilitar secundariamente la introduc-ción de la sonda de intubación en la tráquea, pues se cen-tra mejor (Set Cook).- Dificultades

La extremidad de la sonda de intubación puede chocarcon el orificio laríngeo superior, incluso si la guía estábien tirante. Una rotación de 90° de la sonda en sentidocontrario a las agujas del reloj, sobre la guía aflojada uninstante, permite resolver esta dificultad. La utilizaciónde la guía intermedia en material plástico, más rígida,facilita igualmente la técnica.La introducción de la guía por el ojo de Murphy en vezde por la extremidad distal permite que cuando la

sonda choca sea introducida 1 cm más adelante y fran-

quee así el plano de las cuerdas vocales, lo cual limitael riesgo de desplazamiento de la sonda de intubaciónfuera de la laringe al extraer la guía metálica [2"](fig. 29).

- Intubación nasotraquealUna vez recuperada la guía en la calidad oral, basta conintroducirla en la sonda nasotraqueal que llega a la farin-ge. Se recupera entonces esta guía a la salida de la sonda,que en adelante avanza ya sobre la guía.

. Mascarilla laríngea con o sin intubaciónLa mascarilla laríngea, utilizada por primera vez en 1985por Brain " ID="I39.39.3">z’1 en la intubación difícil, permite en el 90 % delos casos, debido a su aplicación en el orificio laríngeo porencima de las cuerdas vocales, ventilar al paciente sin intu-barlo y mantener de este modo una ventilación suficiente.Resulta extremadamente útil en caso de intubación difícil yde ventilación imposible con mascarilla facial. No necesitani alineamiento de los tres ejes ni laringoscopia. La coloca-ción de esta mascarilla se hace a ciegas, sin visualización gló-tica. La técnica ya ha sido descrita (véase más arriba). No serecomienda utilizarla de primera intención en la intuba-ción que se prevé imposible [2.~] . Por el contrario, puede serutilizada como método de intubación: necesita una sonda

larga y de pequeño calibre, 6 mm de diámetro como máxi-mo. Cuando la sonda, introducida por el tubo de la masca-rilla laríngea n° 4, llega al orificio laríngeo de ésta, ha de sergirada 90° en sentido inverso a las agujas del reloj, con el finde evitar que choque con la cinta derecha de la mascarillalaríngea y luego con los aritenoides. Una vez efectuada laintubación, la mascarilla laríngea debe ser dejada en sulugar durante toda la intubación, debido a la corta longitudde la sonda. Esta intubación puede realizarse a ciegas (90 %de éxito) " ID="I39.60.3">["], con una guía (82 % de éxito) " ID="I39.60.11">["], o con fibros-copio (100 % de éxito) " ID="I39.61.6">["]. Los fracasos de la intubación aciegas o con una guía no son de extrañar, ya que la masca-rilla laríngea sólo está en posición ideal en el 50 al 60 % delos casos [17] con epiglotis y abertura esofágica en el exte-rior de la mascarilla.

Su inserción es más difícil cuando se efectúa una maniobrade Sellick [’]. El calibre máximo de la sonda de intubación(n9 6) que se debe colocar en una mascarilla laríngea repre-senta un inconveniente. Los cambios en la guía pueden seraleatorios. No obstante, un modelo reciente de mascarilla

laríngea, la Fastrach " ID="I39.71.4">["], diseñada para la intubación dificil,parece aumentar las posibilidades de éxito y el diámetro dela sonda de intubación que se puede introducir [’’’].Debe recordarse que la mascarilla laríngea no protege com-pletamente al pulmón de las inhalaciones de líquido gástri-co e incluso podría facilitar las regurgitaciones por relaja-miento del esfínter del esófago distal (véase más arriba); enun porcentaje que va del 10 al 15 % de los casos, el orificioesofágico se encuentra anormalmente en el interior del ani-llo de la mascarilla laríngea, la cual, por lo tanto, está con-traindicada cuando el paciente tiene el estómago lleno.o Otras técnicas de intubación difícil a ciegas-Las guías luminosas (o estiletes luminosos) (Trachlight,Flexilum o Tube Stat) [1 ""] permiten, por transilumina-ción de los tejidos blandos, que el anestesiólogo localice elorificio glótico y lo atraviese sin laringoscopio y sin movili-zación de la columna cervical. Se monta la sonda de ante-

mano en esta guía. Dicha técnica es más rápida que la intu-bación por vía nasal a ciegas " ID="I39.89.7">["’]. Sin embargo, necesitamuy a menudo una luz ambiente tamizada, lo cual no siem-

pre es posible y, por otra parte, disminuye la posibilidad desupervisión clínica del paciente. En la actualidad están dispo-nibles el estilete luminoso fibroscópico y el Trachlight, queposee una iluminación con campo más amplio anterior ylateral " ID="I39.95.2">["’]. El tiempo de intubación comparado entre laintubación con laringoscopio y con el Trachlight favorece

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a este último " ID="I40.1.4">["]. Además, la incidencia de traumatismos

que complican la intubación parece ser menor con el

Trachlight " ID="I40.3.2">[111.- El Combitube " ID="I40.4.4">[17] es una sonda gruesa con dos conductos,uno de los cuales está cerrado en su extremo (fig. 30). Seintroduce por la boca a ciegas y se dirige habitualmentehacia el esófago o, más raramente, hacia la tráquea. Uno delos conductos es una sonda de intubación tradicional y el

otro un tubo obturador esofágico cerrado en su extremodistal y que posee perforaciones luminales situadas porencima del balón distal. Dicho balón distal, cuando estáinsuflado, se aplica ya sea en el esófago, ya sea en la tráquea.Un grueso balón de 100 ml, más proximal en el Combitube,obtura las cavidades nasales y orales del paciente cuandoestá insuflado (fig. 31).- Técnica de inserción

Se introduce el Combitube a ciegas levantando el maxilarinferior y la lengua, ya sea con una mano o con el laringos-copio. Habitualmente hay una marca en la extremidad pro-ximal del Combitube, que debe ser situada entre los dientesdel paciente. Luego se insufla el balón proximal, situado

30 Combitube (según Frass " ID="I40.22.5">[ss]).1, 2. Conexiones; 3. señal de longitud; 4. conducto traqueal;5. conducto esofágico; 6. balón orofaríngeo; 7. perforacio-nes ; 8. balón distal.

contra la base de la lengua, con 100 ml de aire. Se obturanasí las cavidades orales y nasales. Luego, se insufla el balóndistal con 5 a 15 ml de aire. Después, se practica una prue-ba de ventilación a través del tubo obturador esofágico. Siel Combitube se halla en el esófago (fig. 31A), el pacientees ventilado en la tráquea por medio de las perforacionesluminales situadas en la hipofaringe. Se puede entoncesaspirar el líquido gástrico por el otro conducto. Si elCombitube se halla en la tráquea (fig. 31B), el paciente esventilado por el otro conducto utilizado como una sonda deintubación tradicional. El balón faríngeo puede entoncesser desinsuflado en este último caso.

El Combitube permite, en cualquier caso, una ventilaciónde buena calidad al mismo tiempo que previene la inhala-ción de líquido gástrico sin movilización de la columna cer-vical y sin laringoscopia. No obstante, cuando el tubo esintroducido en el esófago, resulta imposible aspirar la trá-quea.Se puede mejorar la técnica utilizando un Combitubemodificado [""]. La modificación, que añade una perfora-ción de mayor calibre por encima del balón orofaríngeo,permite entonces la introducción de un fibroscopio bajocontrol visual en la tráquea, cuando el Combitube se hallaen posición esofágica. Se introduce a continuación unaguía en la tráquea por el canal operador del fibroscopio.Luego, se retira el fibroscopio y el Combitube, dejando laguía. Una sonda endotraqueal puede entonces ser desliza-da por ésta.

La técnica de colocación del Combitube es sencilla y rápiday, como cualquier otra técnica, exige un mínimo de apren-dizaje. Es preciso tener en cuenta las posibilidades de trau-matismos, sobre todo esofágicos.El Combitube se ha hecho un lugar en el control de las víasrespiratorias en caso de intubación y de ventilación difícilescon mascarilla. Podría formar parte del equipamiento deintubación difícil.

Técnicas de salvamento

A veces los pacientes dificiles de intubar son igualmentedificiles de ventilar con la ayuda de una mascarilla facial.Esta asociación conduce rápidamente a la anoxia, cuando laventilación espontánea del paciente no es respetada. Cua-

31 Instalación del Combitube (según Benumof ["D.A. El Combitube está en el esófago.B. El Combitube está en la tráquea.El trayecto de los gases de ventilación está representado porlas flechas rojas.

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32 Inserción de un catéter intercricotiroideo para ventilación de salvamento (según Basset et al " ID="I41.1.15">[’°]).1-2. Punción; 3. orientación secundaria de la aguja; 4. retirada del mandril.

tro técnicas, que todo anestesiólogo debe conocer a la per-fección, permiten evitar llegar a esta situación. Se trata dela mascarilla laríngea, de la ventilación transtraqueal, de laminitraqueotomía y de la traqueotomía.Mascarilla laríngeaEsta técnica alternativa de salvamento es eficaz en el 90 % delos casos. En el 10 %, sin embargo, no se puede ventilar alpaciente a causa de la existencia de fugas importantes de airepor falta de hermeticidad entre laringe y mascarilla o cuan-do la epiglotis desplegada obstruye el orificio laríngeo ocuando sobreviene un laringospasmo o un broncospasmo.Para Benumof " ID="I41.14.3">[’"] , en ausencia de patología local obstruc-tiva y en caso de ventilación e intubación imposibles, esrazonable utilizar la mascarilla laríngea de primera inten-ción si puede ser instalada de inmediato. Se puede enton-ces supervisar al paciente sólo con la mascarilla laríngea ocon intubación a través de la mascarilla si el anestesiólogolo juzga necesario.Aunque contraindicada en el paciente con el estómagolleno, puede ser temporalmente utilizada en reemplazo dela mascarilla facial, mientras se hacen los preparativos paraponer en práctica otra técnica de intubación.

Ventilación transtraqueal (fig. 32)Sencilla, escasamente traumática y con requerimientos depoco material, asegura una oxigenación satisfactoria delpaciente cuando no puede ni ser intubado ni ventilado conla mascarilla facial. Es la técnica de salvamento de segundaintención (tras la mascarilla laríngea), rápida de ejecución,con la condición de disponer del material necesario dis-puesto para su empleo. Deja la posibilidad y el tiempo paracontrolar las vías respiratorias con otra técnica, mientras seoxigena al paciente. Consiste en puncionar la membranacricotiroidea con la ayuda de un catéter corto 13 ó 14 G,deslizado dentro de la tráquea en dirección caudal trashaber hecho la prueba de aspiración de aire y una aneste-sia local, si resulta posible. Esta punción se efectúa en

medio de la membrana intercricotiroidea, manteniendocon la otra mano la laringe inmóvil. Existe en el mercadoun estuche de catéteres ya preparado: Transtracheal

Catheter " ID="I41.42.2">[1:17J. En su ausencia, se pueden utilizar varios

tipos de material: una aguja de Tuohy, un catéter intrave-noso 14 G corto banal, o el Leader Cath.

Luego, a través del catéter varios dispositivos aseguran laoxigenación, que va de la simple difusión de oxígeno a la jetventilation:

- la administración simple de oxígeno, 4 a 6 1/min; estatécnica posee el mérito de aportar una oxigenación, peroen ausencia de ventilación alveolar se observa rápidamenteuna hipercapnia y una acidosis respiratoria;- la ventilación con un balón de Ambu directamente en

la conexión del Transtracheal Catheter o bien tras adaptaruna conexión de sonda de intubación n° 7 en una jeringade 2,5 ml, cuyo émbolo ha sido retirado (fig. 33), monta-da en un catéter corto intravenoso introducido en la trá-

quea ; no obstante, la ventilación es extremadamente difí-cil a causa de la importante resistencia ligada al calibre delcatéter;- la técnica de jet ventilation manual, que se puede impro-visar en algunos aparatos de anestesia, utilizando la deriva-ción que proporciona el oxígeno a alta presión (de 3 a 4bals) o con la ayuda de un inyector manual; se conecta lasalida de los gases al casquillo luer lock del catéter medianteun montaje de tubos, conexiones y prolongadores listo parasu empleo y guardados en cada aparato de anestesia.

Apoyando regularmente varias veces por minuto en el

botón de la derivación o sobre el mango del inyectormanual, se suministra oxígeno a alta presión de maneraintermitente. Existen en el mercado (Peters) estuches de jetventilation manual con limitador de presión (Manujet).Sea como sea, en todos los casos es necesario:

- asegurarse de la libre vía de espiración de los gases intro-ducidos en la tráquea (Guedel, subluxación, etc.);- evitar y supervisar la aparición de complicaciones: baro-traumatismos por hiperdistensión torácica (supervisar losmovimientos de la caja torácica); enfisema subcutáneo cer-vical o, más raramente, mediastínico; desplazamiento delcatéter (asegurar una buena fijación).

Minitraqueotomía o cricotiroidotomía percutáneaExisten en el mercado estuches ya preparados, Nu Trach,Melker Emergency crichothyrotomy catheter set (Cook

30

33 Material necesario para conectar el catéter transcricotiroideo alcircuito ventilatorio: un catéter corto 14 G, un tubo de jeringa de2,5 mi, una conexión de sonda de intubación n.° 7.

34 Algoritmo decisorio general (según [23]).

35 Algoritmo decisorio en caso de ventilación eficaz con mascari-lla facial (según U’]).

36 Algoritmo decisorio en caso de ventilación ineficaz con masca-rilla facial P31.

Critical Care), Minitrach II Portex. Sin embargo, esta téc-nica exige un aprendizaje y no está exenta de complica-ciones graves, debido al grueso diámetro de su trocar

(perforación esofágica, neumotórax, hemorragias). Enparticular, el tronco venoso braquicefálico, fácilmente dis-tendido en caso de hipoxia, puede estar muy cerca delpunto de punción.Algunos abordan directamente la tráquea; otros, mediantela utilización de la técnica de Seldinger y dilatación. Estatécnica exige ser evaluada. Permite la introducción de unacánula de pequeño calibre (4 mm de diámetro externo).

TraqueotomtaEn cuanto a la traqueotomía, requiere manos experimenta-das, puesto que lo que ha de ser realizada en unos minutos.Es preciso tener cuidado, aquí también, de no afectar eltronco braquicefálico izquierdo. (Para más detalles, consul-tar el artículo de la Enciclopedia medicoquirúrgica de Pal-mier " ID="I42.26.2">[1211]).

Conducta que debe observarse ante una intubacióndifícil

La conducta a observar ante una intubación difícil, previstao no prevista, debe ser conocida por todo anestesiólogo.La elección de la técnica para resolver estas dificultades

depende de las razones de la intubación difícil, de la expe-riencia de cada uno, del material disponible, del carácterurgente o no y, por último, de la posibilidad de ventilacióndel paciente con mascarilla facial. Se han establecidodos algoritmos con ventilación facial posible e imposible(figs. 34, 35, 36). Se trata de recomendaciones generales,teniendo en cuenta la multiplicidad de las situaciones posi-bles [111. Cada equipo debe establecer su protocolo de intu-bación difícil en función de las situaciones encontradas enla práctica.

31

Es de notar la importancia de la presencia de un carro deintubación difícil, que cada equipo constituye en funciónde sus necesidades y que se halla próximo e inmediatamen-te disponible (cuadro IX).Cuando se prevé la intubación difícil, resulta legítimoponer en práctica las técnicas de anestesia que conservan laventilación espontánea y a veces la conciencia del paciente.En cualquier situación, hay que saber no quedarse solo,pedir ayuda a un superior o a un equipo especializado(fibroscopia, por ejemplo). El despertar del paciente siem-pre debe tenerse en cuenta en cada etapa, si ha sido dor-mido o ante una intubación difícil no prevista. Es impor-tante establecer un documento que señale una intubacióndifícil y que personalmente se entrega al paciente.

Casos especiales

Extubación en el paciente dificil de intubar

La extubación en el paciente difícil de intubar debe hacer-se con un enfermo perfectamente despierto, tras una oxi-genación de 3 a 5 minutos, una vez recuperados todos susreflejos, con ventilación espontánea, tos eficaz y después dehaber aspirado bien la cavidad bucofaríngea, y dejandopasar un tiempo en caso de anestesia local de la glotis.Exige una supervisión particularmente atenta. Puedehacerse de varias maneras:- utilización de un mandril flexible, introducido en lasonda endotraqueal antes de la retirada de ésta, y sobre elcual se puede deslizar una nueva sonda si el estado del

paciente lo necesita;- mejor aún, la utilización de una guía semirrígida (CookAirway Exchange Catheter), hueca, que permite, por me-dio de una conexión móvil, asegurar la oxigenación y laventilación del paciente; en la actualidad, estas guías per-miten asegurar el cambio de tubo endotraqueal, cuyo diá-metro interior puede reducirse a 3 ó 4 mm;- la utilización del fibroscopio (por el que se puede sumi-nistrar oxígeno) permite controlar visualmente la extuba-ción y las cuerdas vocales; además, en caso de dificultad, lasonda utilizada, retirada sobre el fibroscopio, puede serintroducida de nuevo inmediatamente bajo control visual.Si se sospecha un edema laríngeo, esta extubación ha derealizarse tras haber efectuado la «prueba de la fuga» " ID="I43.41.10">["’],prueba sensible pero no específica, que estima a grosso modola vía laringoglótica: cuando el paciente puede respirar alre-dedor de su tubo obstruido voluntariamente y con el balón

desinsuflado, la extubación se puede realizar.

Nuevo intento de intubación difícilDebe hacerse sobre una guía adaptada: se utiliza el Cook kairway exchange catheter (del que existen varias tallas), através del cual se puede suministrar oxígeno mientras secambia la sonda endotraqueal.

Estómago lleno e intubación difícilEsté o no prevista la intubación difícil, el estómago lleno nohace más que complicar la situación. Si estaba prevista, laintubación con fibroscopia y anestesia local de las vías res-piratorias superiores, salvo la glotis, en un individuo cons-ciente, parece ser la técnica satisfactoria a a pesar de queninguna técnica permite proteger completamente las víasrespiratorias de las inhalaciones de líquido gástrico.Cuando la intubación difícil no está prevista, es preciso, ade-más de las précauciones habituales (Sellick, Trendelenburg,aspiración gástrica y faríngea, etc.), escoger la técnica menos

reflexógena y, sobre todo, disponible. El Combitube encuen-tra aquí, quizás, una de sus indicaciones.

Intubación y hematoma compresivo de la tráqueaEl hematoma compresivo de la tráquea puede ocurrir des-pués de la cirugía cervical (tiroides, carótida, etc.) o duran-te las punciones y heridas de la carótida realizadas durantela instalación de un catéter central yugular interno. Alextenderse provoca la asfixia e impone la intubación paraliberar las vías respiratorias del paciente y oxigenarlo antesde realizar la hemostasis quirúrgica. Esta situación, que noes excepcional, ha sido poco estudiada en la literaturamédica y presenta, no obstante, algunas particularidades:- la extensión anatómica del hematoma se hace hacia lasestructuras blandas y deformables de la laringe superior yde la faringe, donde el volumen puede llegar a ser muyimportante;- la laringoscopia en este estadio pone en evidencia masasvioláceas de la faringe y de la laringe que dificultan consi-derablemente o impiden la visión endoscópica de la glotis ysu exposición laringoscópica; además, esas masas violáceassangran con facilidad al contacto;- los medios que suelen emplearse en las situaciones deintubación difícil no pueden ser utilizados: fibroscopia,intubación retrógrada, mascarilla laríngea, etc.;- las técnicas de salvamento (ventilación transtraqueal,minitraqueotomía y traqueotomía) son de realización difí-cil (hematoma de la cara anterior del cuello) o imposible.La anestesia de este paciente, sin conservación de la venti-lación, conduce a la temible situación de cannot intubate,cannot ventilate.

En la práctica, cuando existen signos de obstrucción respi-ratoria asociados a un hematoma compresivo de la tráquea,se puede recomendar:- no anestesiar al paciente;- quitar las suturas cutáneas o las grapas con una pinzaadaptada;- quitar los puntos subcutáneos y evacuar el hematoma, loque hace desaparecer parcialmente la obstrucción respira-toria.

El paciente es entonces habitualmente ventilable y, despuésde haberlo oxigenado bien, es posible anestesiarlo con pro-ductos de corta duración para realizar la intubación o laventilación de salvamento (transtraqueal o traqueotomía).En todos los casos, la supervisión preventiva de estos

pacientes es primordial y es preciso saber intervenir denuevo sobre el paciente de manera precoz en caso de hema-toma o de hemorragia, antes de que aparezcan los signos deobstrucción respiratoria.

Libre circulación aérea de las vías

respiratorias en el niño - Particularidadesen relación con el adulto

Particularidades anatómicas (fig. 37)

En lo relativo a la anatomía de las vías respiratorias en elniño, varias particularidades han de tenerse en cuenta (véa-se también el artículo EMC de Camboulives) " ID="I43.116.8">["].La lengua es proporcionalmente más grande y se halla máscercana al velo del paladar, lo cual favorece la obstrucciónde las vías respiratorias. La laringe está situada más arriba

32

37 A. Comparación entre vías respiratorias del adulto (a la izquierda) y del niño (a la derecha) (según Riazi " ID="I44.1.20">1’39]). 1. Paladar; 2. lengua; 3. epiglotis;4. cuerdas vocales; 5. ángulo epiglotis-glotis.B. Orificio glótico del adulto (a la izquierda) y del niño (a la derecha).

(C3-C4) con relación al adulto (C4-C5). La epiglotis es másestrecha y más difícil de levantar con la punta de la espátu-la del laringoscopio. La porción más estrecha de las vías res-piratorias es el cartílago cricoides (región subglótica), elúnico anillo completo del árbol traqueobronquial que noes extensible. El edema de la región subglótica es más fatalen el niño, debido al limitado diámetro de las vías respira-torias (por ejemplo, si la tráquea tiene un diámetro de 4mm, un edema circunferencial de 1 mm reduce el espaciorestante en 75 %). El trabajo respiratorio suplementario esconsiderable, pues la resistencia a un flujo de gas aumentade manera inversamente proporcional a la potencia 4 delradio (ley de Poiseuille).

Particularidades fisiológicasEl recién nacido tiene una respiración nasal obligatoria ytoda obstrucción de las narinas (congestión, estenosis, atre-sia de las coanas) puede provocar una asfixia. La capacidadde coordinar las funciones respiratoria y oral depende de laedad (sólo el 8 % de los prematuros y el 40 % de los recién

nacidos a término son capaces de respirar por vía oral) y lamaduración necesita entre 3 y 5 meses ["’’]. El acceso a

través de las vías nasales, de hecho, sólo representa el 25 %de las resistencias que se oponen al flujo de aire (compara-do con el 60 % en el adulto) y el trabajo respiratorio estáesencialmente determinado por las pequeñas vías respirato-rias bronquiales. Las vías respiratorias del niño (laringe, trá-quea y bronquios) son muy elásticas y muy sensibles a lasvariaciones de presión intratorácica y extratorácica. Una ten-tativa de inspiración durante una obstrucción de las vías res-piratorias superiores conduce a una tendencia al colapsodinámico de la tráquea extratorácica (estridor inspiratorio).Debido a su importante actividad metabólica, el consumode oxígeno del lactante es más elevado (5 a 8 ml/kg/mincontra 2 a 3 ml/kg/min en el adulto) y toda alteración pato-lógica de las vías respiratorias aumenta considerablementeel trabajo respiratorio. Además, el diafragma, músculo res-piratorio principal en el lactante, se fatiga con mayorrapidez.En el niño, la respiración alveolar relacionada con la capa-cidad residual funcional es más importante que en el adul-

33

to. Esto significa que las reservas de oxígeno son bajas fren-te a un consumo elevado, lo cual explica la rapidez con quese instala una hipoxia. Finalmente, durante una anestesiaen ventilación espontánea, el volumen de cierre de las víasrespiratorias puede exceder a la capacidad residual funcio-nal, provocando un colapso alveolar con shunt intrapul-monar.

Ventilación: material y técnicas

Técnicas manuales de libertad de las vías respiratorias

Hay dos maniobras médicas esenciales que se deben cono-cer : primero, la luxación de la mandíbula, como en el adul-to, sabiendo que en el niño pequeño resulta a veces útiltirar de la mandíbula para delante con ayuda del índice ydel pulgar introducidos en la boca; segundo, el separar lalengua del paladar, sobre todo en el lactante, ya que la len-gua pegada al paladar puede ser responsable de una obs-trucción de las vías respiratorias.

Cánulas

Cánulas orofaríngeasLas cánulas orofaríngeas (tipo Guedel) son utilizadas ya seaantes de la intubación, para prevenir una obstrucción de lasvías respiratorias por parte de la lengua, ya después de laintubación, para proteger la sonda de una mordedura. Es

importante escoger una talla apropiada (disponible de 000a 2 en el niño). Una cánula demasiado larga puede estimu-lar o traumatizar la glotis y ser responsable de un edema ode un laringospasmo. Una cánula demasiado corta puedeaumentar una obstrucción por parte de la lengua, que esdesplazada hacia atrás.

Cánulas nasofaríngeasSon cánulas flexibles de goma y mejor toleradas por algu-nos niños. Las tallas disponibles varían de 12 (recién naci-do) a 36 French; la longitud necesaria puede ser estimadapor la distancia nariz-oreja. Las secreciones pueden obstruircon facilidad las cánulas de pequeño diámetro.

Mascarillas faciales (cuadro XI)Idealmente una mascarilla de uso pediátrico debe ser trans-parente (supervisión de los labios y de las secreciones buca-les), hermética y con un espacio muerto mínimo. Se utilizanesencialmente tres tipos en pediatría: la mascarilla de

Rendell-Baker, de silicona o PVC transparente moldeados,que tiene la ventaja de un espacio muerto reducido, perocon una hermeticidad dificil de dominar; la mascarilla conanillo anatómico y rodete fijo insuflable, con anillo metálicode fijación; y, por último, la mascarilla con rodete móvilredondo u oval y cubierta transparente (a veces perfumada).

Válvulas

Se utilizan sobre todo tres tipos de válvulas en anestesiapediátrica: la válvula de Ruben, válvula unidireccional dedébil resistencia, que permite la insuflación con presiónpositiva y la respiración espontánea; la válvula de Dighby-Leigh, válvula unidireccional de muy débil resistencia enrespiración espontánea, que permite la insuflación con pre-sión positiva mediante el cierre digital del orificio espirato-rio, cuyo espacio muerto de 9 cm’ es relativamente impor-tante ; la válvula de David, en forma de T con válvula de

sobrepresión regulable, cuya ventaja es su pequeño espaciomuerto y la posibilidad de aplicar una PEEP (positive end-expiratory pressure) con ventilación espontánea.

Cuadro XI.- Indicación de las diferentes tallas de mascarilla facialen el niño.

Mascarilla laríngeaLa mascarilla laríngea está disponible en varias tallas adap-tadas a la pediatría. Una forma armada, destinada a lasintervenciones otorrinolaringológicas y maxilofaciales, estáigualmente disponible en tallas pequeñas. La técnica deinserción y su utilización clínica están descritas en el

artículo EMC de Camboulives " ID="I45.68.5">["].

Intubación traquealEl material utilizado y las diferentes técnicas son descritosen el artículo de Camboulives " ID="I45.71.6">[v’]. El cuadro XII agrupa lastallas de las sondas en función de la edad y del peso. La her-meticidad de las sondas sin balón es a menudo incompletay se impone un tamponamiento faríngeo posterior, con laayuda de una mecha prostática humidificada, para limitar lainhalación de las secreciones durante la cirugía otorrinola-ringológica o maxilofacial.

Complicaciones de la intubación traqueal

LaringospasmoEl laringoespasmo es la complicación más frecuente y mástemible en anestesia pediátrica. Se trata casi siempre de unaobstrucción incompleta y resolutiva, pero puede provocaruna hipoxia grave con bradicardia y paro cardíaco. Su fre-cuencia se estima en el 17,4 % en los niños de 0 a 9 años, conuna incidencia mayor en los lactantes de 1 a 3 meses " ID="I45.85.12">[ "’1. Su

fisiopatología y su tratamiento son descritos en el artículoEMC de Camboulives " ID="I45.87.4">["].

Inhalación

La inhalación traqueobronquial secundaria a una regurgi-tación pasiva o a un vómito durante la intubación siguesiendo una complicación temible, a pesar de que las conse-cuencias graves son mucho más raras en el niño. La inci-dencia de una inhalación silenciosa es comparable a la deladulto con las sondas de balón (11 %), pero parece muyelevada (>70 %) con las sondas sin balón ["] , sin conse-cuencias clínicas.

Edema de la glotisSe trata de una laringitis postintubación de origen multi-factorial : traumatismo durante la intubación, duración pro-longada de la intubación, cambio de posición del niño intu-bado y, sobre todo, calibre excesivo de la sonda de intuba-ción. Los signos clínicos son la aparición de un estridor ins-piratorio acompañado de disnea, que aparece entre 30 y 60minutos después de la extubación. El tratamiento incluye laoxigenación; un aerosol broncodilatador (adrenalina 0,05mg/kg en 2 ml de suero fisiológico), los corticoides (dexa-metasona 0,6 a 1 mg /kg) y, eventualmente, una sedaciónen caso de agitación. La evolución es, en general, favorableen menos de 1 hora.

34

Cuadro XII.- Indicaciones de las diferentes sondas de intubación, de las cánulas de Guedel y de las sondas de aspiración en función dela edad del niño.

A: articulación; OT: orotraqueal; NT: nasotraqueal.

Estenosis subglóticaEs una complicación tardía que aparece sobre todo despuésde una intubación prolongada, con una incidencia de entreel 2 y el 8 %. Una mejor prevención (sonda flexible, elec-ción del calibre) ha disminuido considerablemente esta

complicación. La estenosis subglótica es la consecuencia deun traumatismo del cartílago cricoides con destrucción dela mucosa y cicatrización con granuloma.

Intubación difícil

No se conoce la incidencia de la intubación difícil en el

niño, pero parece muy baja, fuera de algunos síndromesmalformativos congénitos o adquiridos ["’].

EtiologíasLas principales causas de una intubación difícil ligadas amalformaciones que afectan las vías respiratorias están

agrupadas en el cuadro XIII. Entre las causas adquiridas, espreciso mencionar las secuelas de quemaduras de la cara, laanquilosis temporomandibular secundaria a una artritis o aun traumatismo, la hiperplasia amigdalar y la epiglotitis.Técnicas

Intubación a ciegasLa intubación nasotraqueal a ciegas se realiza con ventila-ción espontánea, con la cabeza del niño en posición en-mendada. Esta técnica es más difícil que en el adulto acausa del ángulo más agudo que forma la epiglotis con laglotis y que entorpece el paso translaríngeo de la sonda.

Laringoscopio de BullardEste laringoscopio rígido de fibra óptica tiene una espátulaque forma un ángulo de 90° y permite una visualizacióndirecta de la laringe. Está disponible en talla pediátrica. Laintubación traqueal se puede realizar directamente con laayuda de un estilete, o por medio de una pinza que vienecon el instrumento. La manipulación necesita un ciertoentrenamiento. Las indicaciones son comparables a las deladulto: inmovilización de la columna cervical, aberturabucal limitada y malformaciones del macizo facial [2°] .

Cuadro XIII.- Principales malformaciones responsables de intuba-ción dificil en el niño.

35

Cuadro XIV.- Diámetro de los fibroscopios y de las sondas de intu-bación utilizables.

FibroscopiaEsta técnica de elección, recomendada en las intubacionesdificiles en el adulto, es igualmente realizable en el niñopequeño desde la comercialización de broncoscopios flexi-bles de fibras ópticas ultrafinas (cuadro XIV) [""]. Losfibroscopios con un canal lateral permiten una oxigenacióncontinua durante la intubación. El posicionamiento del ejecabeza-cuello es fundamental: hiperextensión de la colum-na cervical con la ayuda de un apoyo colocado bajo loshombros.

Intubación retrógradaSe propone en asociación con una fibroscopia [R], que per-mite el paso de la glotis bajo control visual directo. La téc-nica de punción es comparable a la del adulto, sabiendoque la distancia entre la membrana cricotiroidea y las cuer-das vocales es de 5 mm en el lactante.

***

La experiencia y el respeto de las condiciones de seguridad, elbuen posicionamiento de la cabeza del paciente, permiten a todoanestesiólogo realizar una intubación traqueal en buenas condí-ciones. En caso de dificultad, es preciso ante todo evitar las con-secuencias graves de la anoxia. Esto pone de manifiesto la impor-tancia que tiene la previsión, durante la consulta de anestesia, dela intubación difícil.

Si se prevé la intubación dificil, existen numerosos medios técni-cos, pero la fibroscopia es la mejor técnica de intubación.Si la ventilación y la intubación son imposibles, la utilización de lamascarilla y la ventilación transtraqueal han de llevarse a cabo deinmediato.

Es necesario para cualquier anestesiólogo un aprendizaje serio yconstante de todas las técnicas que permiten resolver las dificulta-des de intubación difícil. La observación y el informe por escrito detodas las dificultades, así como la entrega al paciente de un certi-ficado de intubación difícil, permiten durante la siguiente anestesiala transformación de una intubación difícil no prevista en intubacióndifícil prevista, lo que es siempre mucho menos peligroso.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: GEORGE B,TROJE C, BUNODIÉRE M et EURIN B. - Liberté des voies aériennes enanesthésiologie - Masque laryngé et intubation trachéale. - Encyci. Méd.Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthésie-Réanimation, 36-190-A-10,1998, 34 p.

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