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NEUROCIRUGÍA UNJBG-FACS-ESMH

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TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

ETIOLOGÍA O MECANISMOS DEL TEC

En la vida civil, los TEC ocurren como consecuencia de:

Accidentes de tránsito.

Accidentes laborales.

Intentos de suicidio.

Heridas por arma de fuego.

Violencia, maltrato: Síndrome del niño sacudido.


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CLASIFICACIÓN

A. Según la gravedad, definida en función de la puntuación de la escala de coma de Glasgow (ECG),

el TEC se clasifica en:

1. TEC leve: cuando se obtiene una puntuación de 14-15 en la ECG. Representa el 80% de los

casos.

2. TEC moderado: cuando se obtiene una puntuación de 9-13 en la ECG. Representa el 10% de los

casos.

3. TEC grave: cuando se obtiene una puntuación menor o igual de 8 en la ECG. Representa el 10%

de los casos.


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B. Según el compromiso óseo, el TEC se puede clasificar en:

1. TEC sin fractura craneal: Es el más frecuente, y generalmente de carácter banal.

2. TEC con fractura craneal: puede ser:

a) fractura sin hundimiento: representa el 80% de las fracturas. Debe alertar al médico respecto a

la intensidad del traumatismo craneal.

b) fractura con hundimiento: existe una depresión de un fragmento óseo del grosor del cráneo.

Puede ser:

- Simple o cerrada: cuando el cuero cabelludo que cubre la fractura permanece intacto.

-Compuesta o abierta: cuando el cuero cabelludo esta lacerado. Representa el 80% de las fracturas

con hundimiento. Puede asociarse a laceración de la duramadre, constituyendo una puerta de

entrada para las infecciones.


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C. Desde el punto de vista patológico, pueden existir dos tipos fundamentales de lesiones

cerebrales:

1. Concusión o conmoción cerebral: no hay lesión estructural macroscópica del cerebro, tan solo

lesiones por estiramiento de los tractos axonales con pérdida reversible de su función. Se

caracteriza por una breve pérdida de conciencia, con un corto periodo de amnesia, seguida de una

recuperación rápida y total, sin ningún signo neurológico focal.

2. Contusión cerebral: el contacto entra la superficie cerebral y el interior del cráneo da lugar a

contusiones, sobre todo en los polos frontales, occipitales y temporales, que abarcan desde una

simple magulladura en una pequeña área cortical hasta lesiones extensas, a menudo

hemorrágicas. Clínicamente se traduce por alteración del estado de conciencia que puede llegar a

coma. Puede originar deficiencias neurológicas focales, según la zona cerebral contundida.

PATOLOGIA

En el TCE se producen una serie de acontecimientos fisiopatológicos evolutivos en el tiempo.

Aunque esos fenómenos forman un “continuum”, pueden destacarse de modo esquemático dos

tipos básicos de alteraciones: el daño primario y el daño secundario.


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El daño primario ocurre inmediatamente después del impacto y determina lesiones funcionales o

estructurales, tanto reversibles como irreversibles. Como reacción al traumatismo, el daño

primario puede inducir lesiones tisulares que se manifiestan después de un intervalo más o menos

prolongado de tiempo tras el accidente. La respuesta que conduce a este daño secundario incluye

pérdida de la autorregulación cerebrovascular, alteraciones de la barrera hematoencefálica,

edema intra y extracelular, e isquemia.

Esta respuesta cerebral también puede determinar cambios patológicos sistémicos, como distrés

respiratorio, diabetes insípida, síndrome de pérdida cerebral de sal o pirexia central. Tales

trastornos, junto con otros inherentes al politraumatismo o a una terapéutica inadecuada,

amplifican la magnitud del daño secundario.

Veamos a continuación algunas características específicas de los dos tipos de fenómenos

mencionados.

Daño cerebral primario

Se relaciona con el mecanismo y la energía desarrollada en el traumatismo. Por ello, la presencia

de una fractura presupone que el impacto ha sido importante y que el paciente es un candidato

probable para presentar lesiones intracraneales. El daño primario posee un sustrato microscópico

específico: lesión celular, desgarro y retracción de los axones, y alteraciones vasculares. Estos

cambios traducen macroscópicamente dos tipos, focal y difuso, de lesión:

Lesión focal. Está condicionada por fuerzas directas transmitidas a través del cráneo. La lesión

focal -única o múltiple- ocurre frecuentemente en los polos frontales y temporales, y también en

las superficies inferiores de estos lóbulos, donde el tejido nervioso está en contacto con los

relieves óseos. El ejemplo más representativo lo constituye la contusión cerebral, que consiste en

un área de laceración del parénquima asociada a hemorragia subpial y edema mixto (vasogénico y

citotóxico). Puede evolucionar hacia:

1) la resolución espontánea; 2) la formación de un hematoma secundario a la atrición de vasos en

el foco de contusión; ó 3) el aumento progresivo de su volumen. Las áreas contundidas producen

déficit neurológico por destrucción tisular, compresión del tejido cerebral vecino e isquemia.


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Son causa de subreactividad cuando alcanzan un volumen suficiente como para producir

desplazamiento de masa intracraneal y afectar ulteriormente a la sustancia reticular del tronco

encefálico.

Lesión difusa. Se circunscribe básicamente a la lesión axonal difusa (DAI) y a algunos casos de

tumefacción (“swelling”) cerebral difusa, tanto uni como bilateral. La primera se produce por

efecto de fuerzas inerciales que actúan sobre los axones durante unos 50 ms en sentido lineal o

angular (i.e, colisiones frontales, lanzamiento rápido de un motorista fuera de su vehículo),

pudiendo ocurrir sin impacto relevante sobre el cráneo. Corresponde a esta categoría la presencia

de áreas cerebrales más o menos extensas, dañadas como consecuencia de un estiramiento y/o

distorsión de los axones que produce per se su desconexión funcional o ruptura física (axotomía

primaria). Sin embargo, este tipo de agresión mecánica ocurre en menos del 6% de las fibras

afectadas, puesto que en la mayoría de los axones dañados la lesión no se debe a interrupción

anatómica sino a aumento de la permeabilidad para el calcio extracelular en los nodos de Ranvier

y en el propio citoesqueleto. El acúmulo de calcio intracelular inicia un proceso que determina la

destrucción del axón, pasadas unas horas o días (axotomía diferida).

Tanto en las axotomías primarias como en las diferidas que evolucionan desfavorablemente, los

cambios histopatológicos ulteriores son progresivos y se manifiestan como: 1) formación precoz

de bulbos de retracción axonal; 2) acúmulo de células microgliales, semanas después; y 3)

presencia de largos tractos con fenómenos de degeneración walleriana, al cabo de unos meses.

El efecto destructor del mecanismo traumático es más patente cerca de la sustancia blanca

subcortical y menos a nivel del tronco, y la extensión del daño en sentido centrípeto está

proporcionalmente relacionada con la aceleración del cráneo en el momento del traumatismo. Las

alteraciones se localizan preferentemente en los centros semiovales de la sustancia blanca

subcortical de ambos hemisferios cerebrales, en el cuerpo calloso, en los cuadrantes

dorsolaterales del mesencéfalo, en los pedúnculos cerebelosos, e incluso en el bulbo.

Los pacientes que padecen una lesión difusa están subreactivos desde el momento en que se

inflige el traumatismo porque la afectación axonal interrumpe las señales del sistema reticular

activador ascendente. Las manifestaciones clínicas incluyen un espectro de presentaciones que

van desde la conmoción cerebral (i.e., inconsciencia durante menos de 6 horas) hasta la lesión

axonal difusa grave (i.e., inconsciencia durante más de 24 horas con signos de disfunción de


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tronco). El índice de mortalidad y las secuelas neurológicas se correlacionan con la duración del

coma (mayor o menor de 2 semanas) si éste se define como 8 puntos o menos según la GCS.

Esta modalidad de lesión no puede ser bien demostrada morfológicamente por los procedimientos

diagnósticos de neuroimagen, pero, aún pudiendo ser éstos enteramente normales, con

frecuencia revelan fenómenos acompañantes como petequias en el cuerpo calloso, pequeños

hematomas truncales, y hemorragia subaracnoidea o ventricular. Inicialmente las alteraciones son

muy poco relevantes en la TAC, puesto que se manifiestan como prácticamente isodensas dado

que generan un edema perilesional mínimo, y son petequiales (1-3 mm) tan sólo en el 30% de los

casos.

Las imágenes del DAI se vuelven más conspicuas después de la primera semana, a medida que el

edema se desarrolla. Éste se origina 1) a partir de la fuga axoplásmica en las neuronas, 2) por

extravasación de plasma a nivel de los capilares dañados, y 3) por acúmulo intracelular de agua. La

secuencia FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery) de la RMN, en la que se atenúa el LCR, es

considerablemente más sensible que la TAC para la detección precoz del DAI no hemorrágico, al

igual que la secuencia gradiente-eco T2 lo es -menos precozmente- para el DAI hemorrágico, pero

es posible que el examen RMN sobrestime la verdadera extensión del daño al poner de manifiesto

patología preexistente.

Las señales en FLAIR -habitualmente puntiformes e hiperintensas- se localizan con mayor

frecuencia en el tronco, sustancia blanca y cuerpo calloso y, a pesar de no existir confirmación

histológica, se atribuyen en general a incremento de agua en la vecindad del mayor daño

axonal16.

Con respecto al “swelling” difuso cabe mencionar que puede presentarse tardía o precozmente, y

1) asociado a otros tipos de lesiones focales (contusiones) y difusas (DAI), ó 2) como entidad única.

Cuando se genera durante el curso evolutivo del TCE puede coexistir con hipertensión intracraneal

(HIC) y acompañarse de otras lesiones anatómicas e isquémicas intracraneales, siendo significativa

en su producción la contribución de edema extra y/o intracelular, por lo que en realidad es el

resultado de daño cerebral secundario. Sin embargo, en ocasiones se produce aislado y muy

precozmente tras el impacto, mostrando la TAC compresión de ventrículos y cisternas y a veces

una discreta hiperdensidad global, razón por la cual se ha considerado secundario a vasoplejia o a

hiperemia. Aunque los datos en humanos sobre los efectos inmediatos del TCE son escasos, hay


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estudios en modelos animales que sugieren la existencia de un aumento del flujo sanguíneo

cerebral (FSC) y del metabolismo global en las primeras horas postraumáticas, con la

particularidad de que se produce un exagerado consumo de oxígeno, lo que hace al cerebro

particularmente vulnerable a la hipotensión e hipoxia. A este período le sigue otro, de duración

variable, en el que disminuye discretamente el FSC y aún más el consumo de oxígeno, lo cual es

indicativo de que la ‘hiperemia’ del cerebro se produce en defecto de sus necesidades

metabólicas.


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Daño cerebral secundario

Ocurre como respuesta al daño primario y a ciertos eventos sistémicos. En el primer caso se deben

considerar las lesiones vasculares, que pueden determinar la presencia de hematomas

intracraneales, responsables de la elevación de la presión intracraneal (PIC). El aumento

patológico de la PIC es la causa local vinculada con mayor especificidad a un incremento del índice

de morbimortalidad en el TCE. Igualmente, la duración de la HIC empeora el pronóstico. De hecho,

la demora en la evacuación de un hematoma intracraneal significativo posibilita la aparición de

secuencias bioquímicas que producen edema vasogénico, edema intracelular e hiperemia. Estas

lesiones actúan incrementando aún más la PIC, por el aumento de volumen que acarrean y,

además, pueden alterar directamente el metabolismo celular. Por ejemplo, el edema vasogénico

secundario a la disrupción de la barrera hematoencefálica -al separar los capilares de las células-

perturba el aporte de oxígeno al cerebro induciendo isquemia. Otro factor local vinculado a lesión

vascular es el vasoespasmo, que ocurre aproximadamente en el 25% de los pacientes con

hemorragia subaracnoidea postraumática. Si el vasoespasmo se asocia a un aporte sanguíneo bajo

puede generar isquemia o infarto cerebral.


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Cuando en la fase final del período isquémico se produce la revascularización, la hiperoxemia

tisular vinculada al mismo posibilitaría la extensión de la lesión más allá del foco o focos

isquémicos.

También existe daño secundario en relación con causas sistémicas. De las muchas descritas cabe

destacar, como primera variable individual, la hipotensión arterial. Se ha observado que ésta,

incluso cuando actúa durante períodos breves, eleva la tasa de mortalidad del TCE grave del 27%

al 50%.

La hipoxemia también empeora el pronóstico. De acuerdo con los resultados del Banco de Datos

del Coma Traumático, sin embargo, la hipoxemia aislada aumenta la tasa de mortalidad en torno a

un 2%, mientras que ésta se incrementa más de 25 veces cuando se asocia a hipotensión arterial.

La fiebre, los estados sépticos y las crisis comiciales aumentan el metabolismo cerebral por lo que

los efectos de la isquemia serían, teóricamente, aún más devastadores. Sin embargo, salvo en el

caso de fiebre prolongada, no se ha podido demostrar que dichos elementos constituyan variables

independientes con alguna influencia significativa sobre el pronóstico del TCE. Por lo que respecta

a la hiponatremia, a menudo asociada por diferentes mecanismos al TCE, es un factor

determinante de mal pronóstico dado que promueve edema intracelular.

El control sobre el daño primario en el momento actual -excluyendo las medidas de prevención

primaria- no es posible, por lo que minimizar el daño secundario mediante una actuación

terapéutica eficaz constituye el objetivo esencial para mejorar el pronóstico del TCE. En este

sentido, cobra especial importancia el conocimiento de su fisiopatología y de las medidas que

pueden aplicarse para minimizarlo.


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FISIOPATOLOGÍA

Examinaremos las alteraciones básicas que acompañan sistemáticamente al TCE grave, las cuales

conciernen al FSC, a la PIC y al metabolismo cerebral.

1. Alteraciones del flujo sanguíneo cerebral

El cerebro normal, dada su escasa capacidad para almacenar sustratos, demanda un elevado

aporte de oxígeno y glucosa que se satisface mediante un FSC que equivale aproximadamente al

15% del gasto cardíaco (25 ml/100g/min para la sustancia blanca y 70-90 ml/100g/min para la

gris). Éste es relativamente constante a pesar de las fluctuaciones de la presión arterial media

(PAM), siempre y cuando se encuentre dentro del rango 60-140 mm Hg. Por encima y por debajo

de estos límites se producirá edema vasogénico e isquemia, respectivamente.

El FSC (asumiendo que su valor global normal es 50 ml/100 g/min) parece regido por la siguiente

función:


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donde R, la resistencia de las arteriolas cerebrales, aumentará por vasoconstricción si la PAM se

eleva y disminuirá por vasodilatación si la PAM desciende. En todo caso, la diferencia entre PAM y

PIC, denominada presión de perfusión cerebral (PPC), debería mantenerse cercana a 60 mm Hg

puesto que -si es menor- será inevitable un cierto grado de isquemia y -si es mayor- determinará

un aumento del volumen sanguíneo intracraneal. En más del 50% de los pacientes con TCE grave la

autorregulación se deteriora focal o difusamente después de las primeras 24 horas del impacto y

se mantiene así durante 4 ó 5 días, lo cual traduce la desactivación de R en la notación anterior40.

Consiguientemente, el FSC seguirá pasivamente los cambios de PAM y PIC. Por tanto, si la PAM

disminuye o la PIC aumenta habrá un escaso aporte de sangre al cerebro.

Esta idea tan aparentemente sencilla ha producido dos escuelas de tratamiento radicalmente

opuestas. Por un lado, de acuerdo con la teoría de Rosner, la reducción de la PPC, bien por

elevación de la PIC bien por disminución de la PAM, activaría una respuesta vasodilatadora

cerebrovascular con aumento del FSC. Subsecuentemente, el incremento secundario del volumen

sanguíneo cerebral, al quedar progresivamente atrapado en el lecho vascular comprimido por el

parénquima hipertenso (debido a la presencia de hematomas, focos contusivos, edema, etc)

condicionaría una disfunción de la barrera hematoencefálica con edema intersticial secundario,

por lo que la PIC se elevaría aún más. Aquí se preconiza el mantenimiento de una PPC por encima

de 75 mm Hg, empleando incluso aminas presoras para elevar la PAM. Ello daría como resultado

una respuesta vasoconstrictora cerebral y reducción de la HIC. Como puntos de crítica destacan los

siguientes:

a) Se presupone que la autorregulación está indemne, aunque desplazada a la derecha,

significando esto que en el TCE son necesarias magnitudes de PPC mucho mayores que las

fisiológicas para lograr un FSC apropiado. Sin embargo, otros estudios han demostrado que la

mayoría de los pacientes -manejados durante los cuatro primeros días con incrementos de PAM

de hasta 14 mm Hg- desarrollan aumentos de PIC superiores al 20% de las cifras previas.

b) No se considera la posibilidad de vasoplejia como posible factor etiológico del “swelling”.

c) Sólo se reconocen elevaciones de PIC precedidos de caídas de tensión arterial, como si aquéllos

fueran el reflejo de una respuesta fisiológica para mejorar el FSC.


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Opuesta a la anterior está la hipótesis de Lund, que identifica el “swelling” postraumático con el

edema vasogénico, el cual sería secundario a trastornos de la autorregulación (fundamentalmente

vasodilatación) asociados a aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. Sus

defensores consideran que la hipertensión arterial facilitaría la filtración transcapilar de fluidos y

aumento del edema.

En consecuencia, la reducción de las cifras tensionales del capilar por debajo de la presión tisular

del parénquima tendría que conducir a una inversión de flujo y a la reabsorción del edema. Por

ello preconizan una reducción de la PAM, no inferior a 90 mm Hg, empleando bloqueantes β1

adrenérgicos (metoprolol) combinados con agonistas α2 (clonidina), y -si existe HIC- con

vasoconstrictores venosos (dihidroergotamina). Estas medidas deberían mantener la PPC por

debajo del límite inferior de la normalidad (en torno a los 55 mm Hg).

Los puntos más controvertidos son:

a) La aseveración de que el “swelling” es sólo edema vasogénico, cuando diversos estudios han

sugerido que puede corresponder tanto a vasoplejia como a edema intracelular.

b) La afirmación de que la disminución terapéutica de la PPC no produce isquemia ‘puesto que el

FSC permanece normal’, sobre la única base de determinaciones globales del mismo.

c) Los buenos resultados obtenidos aplicando estos principios puesto que -al haberse estudiado en

una corta serie de casos relativamente seleccionados- podrían no ser significativos.

Puesto que ambas hipótesis constituyen evidencias parciales construidas sobre una metodología

sesgada, su aplicación en la clínica debería emplearse con cautela debido a su riesgo potencial

(edema e HIC en la primera e isquemia en la segunda), particularizándose según las circunstancias

específicas de cada paciente. En todo caso, las guías de práctica clínica aconsejan mantener la PPC

por encima de 60 mm Hg. Cifras por debajo de 50 mm Hg se relacionan con una disminución de la

tensión tisular de oxígeno cerebral y aumento de la tasa de morbimortalidad; en cambio cifras

inducidas de 70 ó más se asocian a elevaciones de PIC y a una mayor incidencia de distrés

respiratorio (Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Brain Trauma

Foundation. Updated CPP Guidelines approved by the AANS on March 14, 2003).


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Otro aspecto interesante del TCE es que la reactividad de las arteriolas frente a los cambios de

pCO2 (que depende de una regulación especial promovida por el medio químico en el plasma, en

el intersticio y en la célula) está preservada durante gran parte del período en que se desarrollan

los cambios promovidos por el TCE. Esto tiene implicaciones terapéuticas, pues se puede

conseguir una disminución de la PIC induciendo vasoconstricción arteriolar (y, por tanto,

disminución del volumen sanguíneo cerebral) mediante la hipocapnia secundaria a la

hiperventilación. Aunque una hiperventilación agresiva (pCO2 ≤ 25 mm Hg) puede producir

isquemia, la posibilidad de que ésta tenga lugar es baja si se cumplen todas y cada una de las

siguientes condiciones: 1) que no exista isquemia cerebral global previa (estado que se define

como aquél en que la saturación de oxígeno medida en el golfo de la yugular es menor de 55%); 2)

que no se aplique durante las primeras 12 horas postraumáticas dado que es en ese período

cuando el FSC está más bajo; y 3) que se mantenga solamente hasta que la PIC se sitúe en 20 mm

Hg dado que su efecto vasoconstrictor sobre las arteriolas piales disminuye 24 horas después de

iniciarla.

2. Alteraciones de la presión intracraneal

El sistema craneoespinal posee mecanismos fisiológicos que amortiguan los aumentos

intracraneales de volumen (contusión, edema, hematoma), dirigidos a que la PIC se mantenga en

el rango normal de 10 ± 5 mm Hg según una ley. En esencia, incluyen la obliteración de las

cisternas y ventrículos mediante la evacuación de líquido cefalorraquídeo (LCR) y la expulsión de

hasta un 7% del volumen sanguíneo intracraneal fuera del lecho venoso cerebral. La figura citada

pretende esquematizar cómo los sucesivos incrementos volumétricos apenas modifican el rango

fisiológico de PIC, de modo que antes de alcanzar un cierto estado crítico el sistema craneoespinal

se hallará en fase de compensación espacial, pero más allá del mismo, cualquier aumento de

volumen promoverá HIC.

En el comportamiento peculiar de la curva presión/volumen radica el concepto de complianza

craneoespinal: ‘capacidad de asumir volúmenes sin que aumente la PIC a valores patológicos’.

Para calcular esta variación de volumen con respecto a la presión existen procedimientos

indirectos, como más adelante se verá.

Cuando la complianza se agota, el paciente experimentará un aumento de su PIC, lo cual ocurrirá

de forma progresiva o de forma periódica. En este último caso habrá ascensos de 40-80 mm Hg


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con una duración de 5 a 20 minutos (ondas A de Lundberg) con intervalos dentro del rango

normal. El mecanismo exacto de este patrón de HIC es desconocido.

La importancia clínica de mantener la PIC en niveles de 20-25 mm Hg se debe a lo siguiente: 1)

como la autorregulación está a menudo deteriorada, el aumento de PIC reducirá la PPC, por lo que

inevitablemente se incrementará la isquemia cerebral preexistente; y 2) la PIC no es homogénea,

es decir, existen gradientes que se mantienen por el hecho de que el cráneo está

compartimentado por las membranas durales. De este modo, la mayor magnitud de presión se

localizará en las áreas donde exista una masa postraumática, que se irá disipando -contrarrestada

por el tentorio y la hoz- en los puntos más alejados del foco. Este hecho condiciona

desplazamientos de tejido cerebral con ulterior compresión del tronco (enclavamiento).

FIGURA. Curva que muestra la variación de la presión intracraneal en función del volumen añadido

al endocráneo. Cuando los mecanismos amortiguadores del aumento de presión están intactos, el

sistema craneoespinal es capaz de admitir hasta un determinado volumen (Vc), manteniéndose la

presión intracraneal dentro del rango fisiológico comprendido entre P0 y Pc. Una vez agotados

dichos mecanismos, la relación entre la presión y el volumen queda definida en la curva por el

punto crítico C. En esta situación, la adición de un mínimo volumen (ΔV) al sistema determina un

aumento exponencial de la presión.


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3. Alteraciones del metabolismo cerebral

El consumo metabólico cerebral de oxígeno (CMRO2) equivale al producto del FSC por la

diferencia arterioyugular de oxígeno, siendo su valor normal 3,5 ml/100g/min.

En condiciones normales, el cerebro consume oxígeno a razón de 156 μmol/100 g/min y quema

glucosa a razón de 26-31 μmol/100g/min, con un cociente respiratorio cercano a la unidad (1 mol

de O2 produce 1 mol de CO2). Cuando el FSC decae, el CMRO2 se mantiene inicialmente dentro de

la normalidad a costa de producirse una mayor extracción de oxígeno (aumenta la diferencia

arterioyugular de oxígeno).

Pero si el flujo sigue disminuyendo, el efecto compensador de la extracción resulta insuficiente y

aparece la isquemia. Ésta, en el TCE grave, se debe a una reducción del FSC en relación con daño

anatómico directo de los vasos, espasmo vascular y tumefacción endotelial que disminuye el

calibre de las meta-arteriolas. Por su parte el CMRO2 disminuye proporcionalmente a la

profundidad del coma. Idealmente la reducción del FSC debería acompañarse de una disminución

paralela del CMRO2 y, si esto ocurriese de forma perfectamente acoplada, declinaría

progresivamente tan sólo la vitalidad de las células dañadas irreversiblemente hasta producirse la

necrosis de las mismas. Sin embargo, tal acoplamiento muchas veces no existe y a ello es debida la

extensión del daño inicial43. Veamos los fenómenos que han probado ser relevantes a este

respecto.

El requerimiento energético de la neurona es muy alto a causa de la intensa actividad que sus

bombas iónicas realizan para llevar a cabo secuencias de polarización/ despolarización hiper-

rápidas. El cerebro depende de un suministro casi constante de oxígeno y glucosa, la cual es su

principal fuente de energía, almacenándose ésta fundamentalmente en moléculas como adenosin

trifosfato (ATP), dinucleótido de nicotinamida adenina (NADH) y dinucleótido de flavina adenina

(FADH2). La glucosa se metaboliza en el citoplasma celular -sin oxígeno- hasta transformarse en

dos moléculas de piruvato, el cual puede seguir dos caminos: catabolizarse en el citoplasma, a

través de una vía anaerobia con poca liberación de energía (la mayoría de la energía que podría

aportar la glucosa se pierde en forma de metabolitos), o ingresar en la matriz mitocondrial y

liberar casi 20 veces más de energía.


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La preponderancia de una u otra alternativa depende de la presencia de oxígeno en cantidad

adecuada y de la integridad de la maquinaria oxidativa mitocondrial. Si alguno de estos requisitos

no se cumple, entonces el catabolismo se verifica haciendo que el piruvato actúe como aceptor

terminal de los electrones del NADH (forma reducida del cofactor), con lo que se obtiene lactato,

protones y NAD+ (forma oxidada del cofactor). Dado el bajo rendimiento de esta reacción, el

acúmulo de lactato es enorme pues se necesitan muchas moléculas de glucosa para que la célula

obtenga la energía necesaria. Por el contrario, si los requisitos se cumplen, el piruvato se oxida

completamente transformándose en CO2 y agua dentro de la matriz, donde el oxígeno molecular

actúa como aceptor terminal de los electrones del NADH.

Esta oxidación se realiza escalonadamente, de tal modo que la energía se libera en paquetes

discretos, realizándose el proceso del siguiente modo: mediante la acción de la piruvato

decarboxilasa, el piruvato se convierte en acetil CoA, el cual genera citrato en el ciclo de Krebs, lo

que posibilita la formación de CO2, ATP, NADH y FADH2, con regeneración ulterior de citrato, para

reiniciarse el ciclo en forma autorregulable. Éste se potencia cuando la concentración de ADP

aumenta (es decir, cuando la célula consume energía), y se detiene cuando los niveles de NADH se

elevan. Así pues, la célula necesita oxidar constantemente NADH y convertirlo en NAD+ para que

el ciclo funcione ininterrumpidamente. La oxidación del NADH y la regeneración de NAD+ se lleva

a cabo en la propia membrana interna mitocondrial según la reacción:

Que, catalizada por la glicerol 3-fosfato dehidrogenasa (GPDH), libera la energía que cede a los

electrones.

La membrana tiene cinco complejos lipoprotéicos con afinidad electrónica alta. Un electrón con

mucha energía penetra en el complejo I de la misma (ubiquinona), y va pasando -uno tras otro-

hasta el complejo IV.

En la transferencia de un complejo a otro, los electrones disminuyen ligeramente su nivel

energético. Esta energía permite el bombeo de un protón a través de los complejos I, III y IV (el

resto de la membrana es impermeable a los protones), con lo cual se crea un gradiente

electroquímico con mayor concentración de H+ fuera que dentro de la matriz. Además, dado que


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siempre se están perdiendo electrones y protones, la reacción anterior está desplazada a la

derecha, lo que permite que en todo momento exista oferta de protones en la matriz. Cuando los

electrones llegan al complejo IV (citocromo oxidasa), el grupo hemo de ésta capta cuatro

electrones que, tras reducir su ion férrico a ferroso, son cedidos al oxígeno molecular de la matriz,

formándose agua como residuo perfecto:

El complejo IV sólo puede ceder un electrón cada vez al oxígeno, por lo que en la primera

transferencia éste se convierte en anión superóxido (O2.), el cual puede aceptar más electrones o

participar en otras reacciones de oxidación. En condiciones normales, hasta que los cuatro

electrones no han sido transferidos, es decir, hasta que cada molécula de O2 no se ha reducido

completamente a dos moléculas de agua, la citocromo oxidasa atrapa alrededor del 96% del O2

entre un átomo de hierro y otro de cobre, evitándose de este modo que el superóxido actúe. Una

vez formadas las moléculas de agua, éstas difunden libremente desde el complejo a la matriz. En

los distintos niveles de la cadena, el 4% restante del oxígeno toma un electrón por molécula de

oxígeno reduciéndose a O2, o bien dos electrones por molécula convirtiéndose en agua

oxigenada36. Estos radicales se eliminan mediante sistemas enzimáticos reductores.

Finalmente, el intenso gradiente de protones permite el reingreso mitocondrial de éstos a través

del complejo V (ATPasa), y parte de la energía liberada en la oxidación del NADH se recupera

almacenándose en el ATP que se sintetiza -mediante fosforilación oxidativa- a partir de ADP

celular y fósforo inorgánico.

Existen muchos factores que afectan la función mitocondrial: la sobrecarga intracelular de Ca2+

disminuye la permeabilidad selectiva de su membrana de modo que penetran en su interior

diferentes iones provocando tumefacción; sustancias como el ácido cianhídrico, el óxido nítrico o

el monóxido de carbono interaccionan con alguno de los complejos de la cadena transportadora

de electrones (CTE) en detrimento de su función; la isquemia provoca que su mecanismo decline

progresivamente hasta detenerse por completo; TCEs previos también la dañan estructuralmente;

determinadas alteraciones genéticas son capaces de modificar el fenotipo de los complejos y

actuarán deficientemente. El denominador común de estas circunstancias -y particularmente de la

isquemia- consiste en la producción de radicales libres de oxígeno (RLO) tales como hidroxilo (OH-


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), O2 y agua oxigenada, los cuales son especies químicas muy inestables que pueden reaccionar

fácilmente con muchas moléculas que forman parte de las organelas celulares. Parte de los RLO

son eliminados con ayuda de scavengers como la vitamina E (que neutraliza al radical hidroxilo) o

enzimas intracelulares como la catalasa (que transforma H2O2 en agua y oxígeno) o la superóxido

dismutasa (que suprime el O2.).

En los leucocitos no macrófagos, astrocitos y células endoteliales existe una enzima, la óxido

nítrico sintasa constitutiva (cNOS), cuyo papel es mantener dentro de un límite fisiológico las cifras

de NO mediante un mecanismo de autorregulación recíproca. La acción de la cNOS constituye un

método apropiado para prevenir el fallo energético de la célula, dada la acción vasodilatadora del

NO cuya síntesis cataliza.

La hipoxia-isquemia y la agresión mecánica de las membranas celulares facilitan la liberación en

exceso de glutamato. Este neurotransmisor actúa sobre múltiples receptores de tipo N-metilo, y

cuando lo hace sobre los que no poseen afinidad por el aspartato (no NMDA) produce intensa

despolarización celular, que condiciona la entrada masiva de Na+ y agua y, en consecuencia, la

aparición de edema citotóxico. Este tipo de edema intracelular se produce en las neuronas y en el

endotelio. Ya hemos mencionado que la tumefacción endotelial reduce el calibre de las arteriolas

finas y posibilita la aparición de isquemia. Por otro lado cabe mencionar que las acuaporinas (AQP)

clásicas, familia de proteínas tetraméricas que confieren una permeabilidad selectiva para el agua

muy alta (del orden de 109 moléculas.s-1), pueden ser las responsables de un incremento anormal

de agua intraglial en el cerebro isquémico y traumático. Concretamente, en cerebros de rata

sometidos a isquemia, la AQP9 se encuentra hiper-expresada en los astrocitos -pero no en las

neuronas- del borde del infarto, en los axones y en el hipotálamo, presentando dichas estructuras

una tumefacción celular patológica.

La entrada de calcio en la célula parece estar vinculada al ingreso de sodio. Posiblemente el

glutamato y otros neurotransmisores -al actuar sobre receptores N-metilo con afinidad por el

aspartato (NMDA)- posibilitan la entrada lenta de sodio y de grandes cantidades tiempo-

dependiente de calcio. De acuerdo con evidencias experimentales, tejido cerebral en un medio

con un bloqueante de los canales de sodio (tetrodotoxina) evolucionó mejor y con una menor

concentración intracelular de Ca2+ que otra muestra cultivada sin bloqueante48.


20

El acúmulo de calcio intracelular influye en los macrófagos y neutrófilos, sobre los que promueve

la activación de la óxido nítrico sintasa inducible (iNOS), una enzima contenida en dichas células

que -a diferencia de la cNOS- no puede frenarse, por lo que produce cantidades elevadas de NO.

Éste provoca importante vasodilatación pues, al estar la autorregulación abolida, los mecanismos

vasoconstrictores fisiológicos (excluyendo la disminución de pCO2) no se oponen al estímulo del

NO.

Cuando su efecto sobre los vasos es máximo, se produce vasoplejia, situación en la que ya no

responden a ningún estímulo, incluyendo la hipocapnia. Durante este período de

revascularización, condicionado por el aumento de NO tras la fase de isquemia, la reintroducción

de O2 en el cerebro hipometabólico conduce a un desacoplamiento entre demanda metabólica

(baja) y aporte de O2 (alto). Esto desencadena una serie de fenómenos responsables de 1) la

destrucción de las zonas de penumbra, y 2) la propagación del daño más allá del área

traumatizada:

1) Como la mitocondria conserva todavía alguna función, el hiperaflujo de O2 reactiva

parcialmente la CTE: el catabolismo se desvía de nuevo desde la vía glicolítica anaerobia hasta el

ciclo de Krebs y se produce un reacoplamiento de la CTE. No obstante, ésta actúa deficientemente

porque el NO bloquea los complejos III y IV. Otra razón de su deficiencia quizá dependa de que se

produzca un descenso brusco en la actividad del complejo I tras la revascularización.

A causa de su funcionamiento inadecuado, se suma a la producción actual de radicales los que se

formaron cuando comenzó a declinar la glicolisis aerobia, y todos ellos actuarán destruyendo -más

rápidamente que la isquemia porciones vitales de la célula en las áreas de penumbra dado que se

desbordan los sistemas enzimáticos encargados de reducirlos.

2) En el período isquémico, el ADP no utilizado para formar ATP se degrada en AMP y adenina,

extrayéndose así toda la energía de los enlaces fosfóricos. La adenina queda finalmente en

equilibrio reversible con su metabolito hipoxantina, la cual no es citotóxica. La sobrecarga

intracelular de calcio transforma la xantino dehidregenasa en xantino oxidasa que, en ausencia de

oxígeno, resulta inactiva. Cuando tiene lugar la revascularización, el oxígeno permite que la

xantino oxidasa catalice irreversiblemente el paso de hipoxantina a xantina y ácido úrico. En el

transcurso de estas reacciones se libera una inmensa cantidad de superóxido. Este radical

reacciona con el NO y genera peroxinitrito, el cual posee una vida media de 1-2 s y difunde en un


21

radio de 100 μ. Ello le permite penetrar en el núcleo, e incluso en otras células, fuera de la que le

dio origen, destruyendo porciones de ADN, ARN y otros componentes moleculares.

FIG. Esquema del proceso isquémico a nivel celular. El fallo metabólico inicial de la mitocondria

(reducción de ATP) conduce a una disrupción funcional de los canales iónicos de membrana y

liberación masiva de neurotransmisores y glutamato, lo que provoca incremento de la entrada de

Ca2+ e hiperexpresión enzimática (XO, NOS, COX, LOX quinasas).

Las proteínas G amplifican las señales transmembrana inducidas por los neurotransmisores,

regulando la hidrólisis de fosfatidilinositol y la activación de las fosfolipasas. La producción ulterior

de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno (O2., NO., peroxinitrito y H2O2) forma parte del

proceso oxidativo celular. La peroxidación lipídica, el daño nuclear y el ataque a distancia del foco

isquémico se potencian en la revascularización (Revasc.), estado en el que existe un hiperaflujo

relativo de O2 con respecto a la capacidad metabólica mitocondrial. 3FI quinasa: 3-

fosfatidilinositol quinasa; AA: ácido araquidónico; COX: ciclooxigenasa; DAG: diaglicerol; FL:


22

fosfolípidos de membrana; FLA2: fosfolipasa A2; G: proteína G; LOX: lipooxigenasa; NO: óxido

nítrico; NOS: óxido nítrico sintasa; PQ: proteínquinasa C; RE: retículo endoplásmico; Rmglu:

receptores metabotrópicos de glutamato; XO: xantino oxidasa.

En resumen, bien por acción mecánica bien por isquemia, algunas áreas cerebrales quedarán

irreversiblemente dañadas minutos a horas después del traumatismo, mientras que otras se

alterarán tan sólo funcionalmente. Estas últimas podrían ser recuperadas si las condiciones

metabólicas sistémicas fueran óptimas. En caso contrario, es decir, si se añaden factores

isquemizantes o se agrega exceso de oxígeno en la fase de revascularización, se producirán

reacciones bioquímicas secuenciales que conducirán a la muerte celular. Ésta se produce por tres

mecanismos: axonotmesis diferida, necrosis, y daño mediado genéticamente.

Axonotmesis diferida

El exceso de calcio intracelular induce un incremento de la actividad de proteasas específicas, las

calpaínas, que actúan desorganizando los microtúbulos y neurofilamentos, pudiendo conducir al

bloqueo del flujo axonal, inicialmente, y a la destrucción del axón, a las pocas horas. Las calpaínas

son -a través de la degeneración retrógrada que indirectamente inducen- uno de los factores

responsables de la atrofia cerebral postraumática.

La acción del glutamato sobre los receptores NMDA provoca acúmulo de calcio intracelular por lo

que, teóricamente, impedir la acción de este neurotransmisor con antagonistas como Selfotel

(competitivo), D-CPPene (competitivo) o Enadoline (presináptico) sería un objetivo para minimizar

el efecto de su acción excitotóxica. Sin embargo, las impresiones clínicas obtenidas al respecto

parecen poco prometedoras. Experimentalmente, cuando se consigue bloquear la entrada de

calcio, los fenómenos histológicos que ocurren en la axotomía diferida consisten en ondulación de

los axones inmediatamente después del traumatismo que -en su mayoría- reasumen la orientación

previa en un período de unos 20 minutos, con ulterior restitución funcional. No hay evidencia

clínica tampoco de que los calcioantagonistas o los bloqueantes de sodio mejoren el pronóstico de

la DAI.


23

Necrosis celular

La superóxido dismutasa convierte el O2 en agua oxigenada, la cual es destruida por la catalasa.

Sin embargo, si existe ion ferroso (procedente, por ejemplo, de la hemoglobina extravasada en la

hemorragia postraumática) en presencia de pH tisular bajo, éste se oxida a férrico y el agua

oxigenada se transforma en OH-. Este ion hidroxilo altera la configuración espacial de los

fosfolípidos de las neuronas, astrocitos y probablemente del endotelio, pasando sucesivamente de

una molécula lipídica a otra a lo largo de la membrana hasta alterar la totalidad de las mismas

(peroxidación lipídica). La vitamina E es capaz de interponerse entre cada dos moléculas de

fosfolípidos, inactivándose por oxidación, a la vez que convierte al OH- en agua, y reactivándose

ulteriormente gracias a la vitamina C, a la que oxida y consume en el proceso. A este respecto, uno

de los autores ha observado en modelos de isquemia cerebral que, siempre que la concentración

plasmática de vitamina C se encuentra dentro de un determinado rango, no es necesario aportar

vitamina E pues ésta se mantiene en concentraciones adecuadas simplemente con el aporte que

supone la ingesta normal. Sin embargo, si la vitamina C -que en el modelo estudiado disminuye

constantemente por consumo- no se repone, los niveles de vitamina E tienden a situarse en el

límite más bajo de la normalidad.

Por otro lado, el aumento intracelular de Ca2+, la conversión de O2 en O2 hiperreactivo

(secundariamente al descenso del pH condicionado por la acumulación de lactato durante la

isquemia) y la trombina generada a nivel de la sangre extravascular activan la síntesis de

fosfolipasas, las cuales oxidan las moléculas grasas -desestructuradas por el hidroxilo-

produciéndose una elevación de ácido araquidónico.

Éste estimula la actividad de la 5-lipoxigenasa y de la cicloxigenasa. La primera de estas enzimas es

responsable de la producción de leucotrienos que promueven el acúmulo de neutrófilos a nivel de

las membranas lisadas. Éstos poseen un elevado contenido de NADPH oxidasa, la cual actúa sobre

los productos de degradación formando superóxido. La cicloxigenasa provoca un aumento de

tromboxano A2 que, por su acción agregante plaquetaria, favorece ulteriores fenómenos

trombóticos e isquémicos.

La traducción de este ataque oxidativo sobre la neurona y el astrocito es la disfunción inicial de la

membrana -con la consiguiente disrupción de los gradientes iónicos- y finalmente la lisis de la

misma que conduce a la necrosis celular. El resultado del ataque al endotelio capilar es su


24

destrucción con la subsiguiente hemorragia, perpetuando todo ello la cascada de eventos

descritos36. Es interesante el hecho de que en la peroxidación lipídica se liberan cantidades de

malonildialdehido en relación directa con el número de moléculas grasas catabolizadas, por lo que

su determinación analítica en el bulbo de la yugular ha resultado útil para evaluar el grado de

estrés oxidativo agudo que está sufriendo el cerebro.

A modo de ilustración se puede mencionar el hecho de que la neuroimagen secuencial permite

apreciar con frecuencia cómo en el DAI se va incrementando progresivamente el daño vascular,

aumentando en las primeras 24 horas el número de puntos hemorrágicos cerebrales.

Se han empleado algunos 21-aminoesteroides (Tirilazad) para neutralizar los RLO, y también

fármacos para bloquear los canales de sodio (Fosfentoina y Piracetam).

Aunque algunos estudios clínicos han sugerido un modesto beneficio en el pronóstico con su

empleo, aquél no ha resultado significativo. Otros medicamentos, como el pentobarbital sódico y

el propofol han demostrado ser capaces de mejorar la HIC. Este efecto podría ser debido a que

reducen el CRMO2 y el CRMglucosa (actúan como scavengers de RLO, inhiben la quimiotaxis de los

neutrófilos, y activan la recaptación de glutamato). No obstante, su acción sobre la PIC también

podría deberse a vasoconstricción cerebral.

La hipotermia posee efecto neuroprotector (reduce la liberación extracelular de glutamato, la

movilización de calcio, la producción de RLO y la síntesis de óxido nítrico) y podría mejorar el

pronóstico de los pacientes neurotraumatizados. Sin embargo, existen efectos secundarios que

cuestionan su empleo estandarizado. Al parecer, cuando la temperatura inducida se encuentra en

el rango 35-35,5ºC sí que ha sido útil para reducir la HIC, siendo capaz al mismo tiempo de

mantener una adecuada PPC.

Daño celular mediado genéticamente

El TCE determina la expresión de muchos genes que serán los responsables 1) de la supresión de

los mecanismos inhibidores de la apoptosis celular y 2) de la producción de factores

neuroprotectores frente a la isquemia.

1) Se ha documentado en estudios necrópsicos y en tejido cerebral extirpado quirúrgicamente

que, a lo largo de un período postraumático que oscila entre 2 y 6 horas, elADN nuclear aparece


25

fragmentado, con aparente indemnidad del resto de los orgánulos celulares, lo cual sugiere que la

célula está sufriendo un proceso de apoptosis. Como no existe evidencia de sistemas enzimáticos

reparadores del daño apoptósico a nivel de los ácidos nucleicos en el tejido cerebral traumatizado,

se considera que aquél es irreversible.

El estrés oxidativo activa la expresión de varias moléculas de señal, entre las que se encuentran las

quinasas 1 y 2 (ERK 1 y 2), la quinasa proteica p38 mitógeno-activada (MAPK), o el factor de

respuesta al golpe de calor (HSF1), que no son específicas del traumatismo ya que también regulan

las respuestas celulares frente a otros tipos de agresión. Estas moléculas amplifican la expresión

de genes diana que inducen o inhiben mecanismos de apoptosis, proliferación celular,

metabolismo y crecimiento diferenciado.

La caspasa 1 es una proteína proapoptósica de los mamíferos, homóloga a la codificada por el gen

de muerte celular ced-3 en ciertos nematodos. La isquemia produce -por medio de una serie de

moléculas de señal- superregulación de la caspasa 1 y, en consecuencia, apoptosis24. El gen ced-9

ejerce una regulación negativa sobre el ced-3.

Experimentalmente, la eliminación del ced-9 condiciona la muerte celular durante el desarrollo del

embrión, mientras que la pérdida del ced-3 impide la muerte celular programada normal. Para que

predomine la necrosis sobre la apoptosis celular debe existir una sobrecarga cálcica en el

citoplasma mayor que dentro de la matriz mitocondrial.

Cuando ocurre lo contrario, predominan los fenómenos apoptósicos. La combinación de una droga

antiapoptósica (Cicloheximida) con un antagonista NMDA (Dextrorfano) ha producido más de un

80% de reducción en el tamaño de infarto en un modelo animal de isquemia transitoria (mayor

que la acción ejercida por estos agentes usados por separado). No se ha empleado, sin embargo,

en la clínica humana.

2) Unas 2 horas después del traumatismo, el cerebro expresa genes precoces (IEGs). Uno de ellos

es el c-fos, necesario para la subsiguiente formación del factor de crecimiento nervioso, que posee

actividad neuroprotectora.

Éste defiende al cerebro contra la isquemia, en parte mediante la fosforilación que realiza sobre

las ERK 1 y 2. Por otro lado, el fos/AP-1, que es un dímero (enzima cuya estructura cuaternaria


26

activa consiste en la unión de dos polipéptidos) del fos consigo mismo, actúa regulando la

respuesta al traumatismo mediante su unión con las regiones promotoras de los genes efectores

neuroprotectores tardíos (que se expresan a partir de las primeras 24 horas del traumatismo). En

concreto, se ha demostrado que la inhibición del fos mediante ADN antisentido aumenta el

volumen del infarto secundario a un accidente cerebrovascular. Otro gen efector tardío es

responsable de expresar GPDH en la periferia del foco isquémico en una cantidad 60 veces

superior a su valor basal. Esta enzima, como se sabe, está implicada en la reoxidación del NADH

procedente de la glicolisis y de su conversión en NAD+ para alimentar el ciclo de Krebs. Por lo

tanto, los mecanismos por los cuales la célula escapa o no al daño oxidativo parecen depender del

grado de expresión de algunos IGEs.


27

CUADRO CLINICO

No se conocen con precisión los cambios sutiles que se producen, que al mismo tiempo de pasar

asintomáticos y sin expresión morfológica, hacen que la labilidad aumente. Posiblemente haya

pequeñas fisuras de las membranas celulares y de los organelos intracelulares (mitocondrias,

retículo endoplásmico, ribosomas, etc...) que no perturben más que levemente el funcionamiento

celular, pero que disminuyan importantemente la reserva funcional de modo que al sumarse una

nueva noxa no se puedan producir las adaptaciones necesarias.

Alteraciones tisulares. Se ha podido demostrar acidosis de los tejidos cerebrales en los TECs. El pH

disminuye progresivamente durante algunas horas en el paréquima cerebral luego de un TEC

severo. También hay liberación de Ca++, radicales libres, y enzimas. Se desencadenan los

mecanismos que llevan a la inflamación, con aumento de volumen local por “hinchazón”. La

hinchazón es consecuencia, por una parte, de la inflamación, que se caracteriza por vasodilatación

y expansión del lecho capilar, hay aumento del volumen de sangre intravascular en el tejido. Se

produce edema, como consecuencia del aumento de la permeabilidad y por el incremento de la

presión hidrostática intracapilar. El flujo sanguíneo intracapilar se enlentece y la presión parcial de

CO2 aumenta, lo que incrementa la acidosis local, que causa más vasodilatación, y a su vez más

congestión e hinchazón. Por otra parte, la hinchazón es debida alteraciones moleculares, en que

al romperse moléculas grandes y modificarse su estructura terciaria y cuaternaria, se expanden y

se desordenan y ocupan mayor volumen. Al fragmentarse aumenta la presión oncótica local y

atrae agua. La destrucción celular termina en focos de necrosis de colicuación. Si esta alteraciones

son circunscritas y de poca magnitud, el efecto global sobre la función cerebral es mínimo, pero

van aumentando estos efectos en la medida que son de mayor extensión e intensidad, lo que a su

vez depende del mecanismo y severidad del traumatismo.

Pérdida de los mecanismos de autorregulación del flujo cerebral. Si la presión arterial sistémica

cambia, el flujo cerebral se mantiene constante en un rango bastante extenso. Pero luego de un

TEC el flujo cerebral no se regula bien y si la PA aumenta se incrementa el flujo, y por el contrario

disminuye, si hay hipotensión.

Hipertensión intracraneal. Si las lesiones cerebrales y los cambios metabólicos locales son de

suficiente magnitud y extensión; la hinchazón cerebral por congestión vascular y edema, sumados


28

a los focos de necrosis e infartos, y a las hemorragias, determinarán aumento anormal de la

presión intracraneal.

La presión de perfusión del cerebro es la diferencia entre la presión arterial sistémica y la presión

intracraneal. En condiciones normales esta diferencia es grande y la presión de perfusión es muy

favorable. El aumento de la presión intracraneal hace menor esta gradiente de presión y se

dificulta especialmente la perfusión de los capilares cuya presión es de 40 mm Hg. En los TECs

graves la presión intracraneal puede aumentar sobre 30 y hasta más de 40 mm Hg, con lo que la

perfusión es muy dificultosa. Eso genera los infartos que varias veces hemos mencionado.

Efectos sistémicos.

En los TECs de moderada severidad las alteraciones encefálicas y sistémicas son de ninguna o poca

magnitud y no amenazan la vida ni la recuperación del paciente, pero en los casos graves además

de las alteraciones encefálicas que ya hemos tratado, se producen severos trastornos sistémicos.

Por el mismo mecanismo de estiramiento de los axones y dendritas de las neuronas de la FR del

tronco cerebral que causa la alteración de conciencia, se afecta en funcionamiento de los centros

de control del sistema nervioso autónomo y de la respiración.

Respiración. Tanto en observaciones experimentales, como en la experiencia clínica se ha podido

establecer muy claramente que inmediatamente de ocurrido el trauma, hay un período de apnea,

o de severa hipo ventilación, que puede ser de unos pocos segundos, a varios minutos. Muchas de

las personas que mueren inmediatamente después del accidente fallecen por no respirar, y si se

les asistiera oportunamente, podrían sobrevivir. Luego viene un período de hipoventilación, de

mayor o menor duración de acuerdo con la intensidad del trauma, hasta volver a la condición

normal.

Tan importante es este fenómeno que en los experimentos en animales se ha observado que la

severidad de las lesiones cerebrales y la mortalidad es mucho menor en los animales que están

intubados y conectados a un vantilador al momento del trauma. La hipoventilación o la apnea

significan siempre agregar al efecto directo deltrauma, daño por hipoxia e hipercabnia.


29

Frecuencia cardíaca. Se produce un descenso notable de la frecuencia cardiaca por algunos

minutos, de 5 a 10 minutos, y luego tiende a normalizarse. Si la bradicardia persiste, indica que

puede haber hipertensión intracraneal severa.

Presión arterial. En los traumas de moderada intensidad la PA disminuye moderada y brevemente

y se recupera en unos minutos. En los TECs graves la presión aumenta por unos pocos minutos (5 a

10) y luego desciende y se mantiene baja entre 20 minutos y un par de horas, para recuperarse.

Sin embargo esta hipotensión nunca es del nivel del shock. Si un paciente presenta severa

hipotensión siempre debe tenerse presente que la causa es hipovolemia por la hemorragia de las

heridas o hemorragia interna y debe ser prontamente tratado.

Hipotonía. El paciente queda hipotónico por un tiempo y no es raro que presenten relajación de

esfínteres. Muchas veces, especialmente si han bebido alcohol, vomitan, y en estas condiciones es

muy frecuente que se inunden las vías respiratorias con contenido gástrico, y si hay lesiones en la

nariz y la boca, con sangre.

La severidad y duración de todos estos efectos son directamente proporcionales a la intensidad

del trauma.


30

DIAGNÓSTICO

Se debe seguir un orden protocolizado para el abordaje y diagnóstico de todo paciente con TCE, de

la siguiente manera:

1. Evaluación clínica: La valoración clínica de pacientes con TCE y la vigilancia cuidadosa del

estado de conciencia es muy importante, y en muchos casos, es el indicado para proceder a la

intervención quirúrgica, sobre todo en los casos en que los estudios radiológicos no son

contundentes.

2. Historia clínica: En la confección de la historia clínica los datos son útiles en forma general,

aprovechar la presencia de testigos que recogieron o trasladaron al accidentado para conocer

la hora o las circunstancias del accidente. Se debe de preguntar si el paciente pudo hablar en

algún momento. Se debe anotar la hora en que ocurrió el accidente, y tiempo transcurrido al

momento de llegar a la emergencia. Se debe averiguar si recibió atención médica previa, los

datos de esta atención, los procedimientos y la medicación recibida, si es posible ponerse en

contacto con el médico encargado de la atención inicial.

3. Anamnesis: Es fundamental investigar los siguientes hechos: ¿Fue un accidente o consecuencia

de un síncope, crisis convulsiva u otras causas de pérdida de la conciencia? ¿Hubo pérdida de la

conciencia? ¿Se despertó tras el golpe o es capaz de relatar todos los hechos? (forma en que

ocurrió el accidente, quién lo recogió, traslado a urgencias, etc.). ¿Cuánto tiempo estuvo

inconsciente? ¿Ha vomitado, tiene cefalea? ¿Ha tomado algún medicamento o alcohol?.

4. Signos vitales: La hipercapnia es una posible causa de vasodilatación cerebral intensa que

origina hipertensión intracraneal. El patrón respiratorio de Cheyne-Stokes es debido a un

proceso cortical difuso y puede ser signo de herniación transtentorial.

Los episodios de apnea son signos de disfunción del tronco cerebral. La taquipnea puede

presentarse debido a compromiso del tronco cerebral (hiperventilación central neurogénica) o

causada por hipoxia. El aumento de la presión sistólica arterial refleja el incremento de la

presión intracraneal y forma parte del reflejo de Cushing (hipertensión, bradicardia, dificultad

respiratoria). La hipotensión puede presentarse cuando se produce una hemorragia masiva del

cuero cabelludo o cara, shock espinal, herniación y compresión del tronco cerebral.

5. Valoración neurológica: Se inspecciona la cabeza en busca de desgarros del cuero cabelludo,

fracturas compuestas de cráneo o signos de fractura de base de cráneo (signo del «mapache»,

equimosis periorbitaria, en sospecha de fractura de la fracción petrosa del temporal cuando se


31

encuentra sangre o LCR por detrás de la

membrana del tímpano o aparece el

signo de Battle, con equimosis de la

apófisis mastoides), también se

sospecha en fractura de la base craneal

cuando se identifica un nivel hidroaéreo

en la radiografía lateral, en los senos

frontal, esfenoidal o mastoide.

6. Determinación del nivel de conciencia:

La evaluación del estado mental

seguido a trauma cerrado de cráneo

está dentro del rango de confusión leve

a coma. La severidad de lesión cerebral

puede establecerse prontamente

mediante la evaluación del nivel de conciencia, función pupilar y déficit motor de extremidades

a través de la escala de coma de Glasgow (Cuadro II).

De acuerdo a esta escala los traumatismos craneanos pueden ser clasificados en:

a. Leve: Glasgow entre 14 a 15

b. Moderado: Glasgow entre 9 a 13

c. Severo: Glasgow entre 3 a 8

Esta valoración pierde validez en el paciente que ha ingerido alcohol o que está bajo el efecto

de drogas (Cuadro III).

7. Evaluación pupilar: Se evalúa simetría, calidad y respuesta al estímulo luminoso. Cualquier

asimetría mayor de 1 mm será atribuida a lesión intracraneal. La falta de respuesta pupilar

unilateral o bilateral es generalmente un signo de pronóstico desfavorable en adultos con

lesión cerebral severa.


32

Lesiones oculares obvias, asimetría pupilar y arreflexia, pueden traducir hemorragia de vítreo

como resultado de presión intracraneal aumentada o lesión directa vitral-retinal o transección

de los nervios ópticos intracraneales asociados a fractura basilar. El examen de fondo de ojo es

usualmente normal en los momentos siguientes al trauma craneal, los signos de papiledema

pueden aparecer luego de varias horas, generalmente 10 a 12 horas.

8. Trastornos motores: En pacientes que pueden cooperar se observa asimetría en el movimiento

en respuesta al estímulo doloroso. Otros hallazgos posibles son la ausencia del reflejo corneal,

lo cual puede indicar disfunción pontina o lesión de los nervios craneales V y VII, en el reflejo

oculocefálico la respuesta es dependiente de la integridad de las conexiones entre el aparato

vestibular, puente y núcleos cerebrales del III y VI nervio. Posturas de decorticación y

descerebración indican lesión hemisférica o de cerebro medio respectivamente. En la hernia

uncal existirá hemiparesia contralateral progresiva, midriasis de la pupila ipsilateral, seguida

por ptosis y limitación del movimiento del ojo del mismo lado.

9. Exámenes auxiliares:

Radiografías: Columna cervical (debe ser obtenida en todos los pacientes con trauma

craneal severo). Observar: Trazo de fractura, ensanchamiento del espacio de retrofaringe.

Cambios de la densidad ósea. Estrechamiento o ensanchamiento del espacio de discos

intervertebrales. Las radiografías de cráneo contribuyen a mostrar lesiones óseas, lineales o

deprimidas.

TAC de cráneo: Es el examen no invasivo de elección que aporta información más específica

sobre las lesiones intracraneales que ocupan espacio. Se indica en pacientes con: Lesión

craneal con alteración del estado de conciencia. Estado de conciencia deteriorado. Déficit

focal neurológico. Convulsión postraumática. Presencia de fractura craneal con trazo

deprimido. Es el estándar de oro para el manejo del TCE, ya que permite clasificar el tipo de

l

e

s

i

ó

n

y


33

de acuerdo al grado de la misma poder implementar el manejo (Cuadro IV).

La resonancia magnética nuclear (RMN): Es más sensible en lesiones subagudas o crónicas

mayores de 72 horas postraumáticas.

Angiografía cerebral: Era el método de elección para descubrir lesiones intracraneales por

medio de desplazamiento de los vasos cerebrales, antes de la aparición de la TAC.

Ventriculografía con aire: Se utiliza en pacientes inestables hemodinámicamente, se realiza

después de drenar 5-10 mL de LCR y que se ha sustituido por aire, se toma una placa AP

portátil de cráneo para valorar el desplazamiento de la línea media; un desplazamiento de 5

mm o más, sugiere una lesión que produce efecto de masa.

Exámenes hematológicos. Hemoglobina, hematócrito, tiempo de coagulación, tiempo de

sangría y grupo sanguíneo. Electrólitos, glucosa, urea, creatinina y gasometría arterial.

Usualmente se encuentran: Hematócrito disminuido en relación al sangrado o colección

sanguínea en algún compartimiento. El sodio puede estar disminuido en presencia de

secreción inadecuada de hormona antidiurética, o incrementada en relación a diabetes

insípida secundaria a lesión hipotalámica.

Puede ser de ayuda también el ECG y la radiografía de tórax.


34

TRATAMIENTO

La mejoría en los resultados comunicados de pacientes con TCEG se basa fundamentalmente en

cinco pilares:

1. Prevención de la lesión primaria. Neuroprotección.

2. Atención adecuada en el lugar del incidente y durante el transporte (especializado).

3. Protocolos de manejo en UCI entrenada (cuidados neurocríticos).

4. Uso adecuado y precoz de la cirugía, incluida la craniectomía descompresiva.

5. Control o atenuación de los mecanismos de lesión secundaria.

TRATAMIENTO EN EL LUGAR

Debe procurar el inmediato control de factores que en los primeros momentos de máxima

vulnerabilidad cerebral puedan contribuir al daño cerebral secundario.

Es necesario disponer de sistemas de atención al traumatismo basados en protocolos

prehospitalarios y hospitalarios integrados.

Se procederá de acuerdo con los estándares

establecidos del soporte vital avanzado al

traumatismo (ATLS): vía aérea con

intubación en pacientes con TCEG (algunos

estudios retrospectivos detectan un efecto

deletéreo, más en relación con aprendizaje);

ventilación evitando hiperventilación salvo

en situaciones de deterioro neurológico

evidente; mantener hemodinámica; control

del dolor y agitación; inmovilización cervical

y de fracturas ortopédicas; mantener

normotermia, y minimizar el tiempo de

transporte al hospital útil (centro dotado

con los medios necesarios para el

tratamiento inmediato de estos pacientes,

salvo en situaciones de riesgo vital


35

inminente que haga necesario priorizar otras lesiones, en cuyo caso el hospital más próximo se

convertirá en el más útil).

TRATAMIENTO HOSPITALARIO INICIAL

Todos los pacientes con TCEG deben ser manejados en hospitales con capacidad neuroquirúrgica,

aunque inicialmente no necesiten tratamiento neuroquirúrgico. Asimismo, el hospital debe

disponer de un área de neurocríticos con participación en el manejo inicial del paciente y

entrenamiento específico. Es obligado disponer de técnicas de neuroimagen de urgencia. El área

de neurocríticos tendrá capacidad para realizar monitorización básica sistémica y

neuromonitorización específica según las guías actuales de más amplia difusión. En el

departamento de urgencias se evaluarán parámetros sistémicos y neurológicos. Tras la

estabilización del paciente, se realizará TC cerebral, para lo cual es un estándar de calidad el

tiempo de realización (fig. 2).

MEDIDAS GENERALES

Se procederá al ingreso precoz en UCI. Se controlará estrictamente: temperatura, glucemia, crisis

comiciales y sepsis (control metabólico inicial). Deberá mantenerse:

Normotermia (sin calentamiento activo, control de la hipertermia con fármacos o

mecánica) (tabla 3).

Posición alineada y con elevación de la cabeza para mejorar la función pulmonar.

Control del dolor y la agitación.

Control hemodinámico con presión arterial sistólica (PAS) ≥120 mmHg.

Sedación (un 17-20% si hay actividad convulsiva).

Disminución del daño tisular (movilidad, control de disfunción orgánica y síndromes

compartimentales).

Con frecuencia hay daño pulmonar por

alteración de ventilación/perfusión

(V/Q) por redistribución de la

perfusión regional, microembolias,

síndrome de respuesta inflamatoria

sistémica (SIRS), pérdida de

surfactante por hiperventilación y/o actividad simpática, atelectasias, etc. Dos actitudes: primero,


36

extubación precoz tras periodo vulnerable (valoración diaria de esta posibilidad); segundo,

ventilación protectora. Parece que hay evidencia que indicaría utilizar ventilación protectora, con

bajos volúmenes tidales. Los pacientes ventilados con volúmenes mayores tienen una frecuencia

de lesión pulmonar aguda mayor, y es un factor independiente. Se puede asociar a otros factores

que también elevan la incidencia de lesión pulmonar, algunos intracraneales y otros

extracraneales: fármacos vasoactivos, actividad inflamatoria, actividad simpática, etc. (tabla 4).

El control estricto de la glucemia

puede generar problemas, pues en

pequeños periodos de hipoglucemia se

ha confirmado con microdiálisis

incremento de la relación

lactato/piruvato.

Sedación y analgesia

La sedación es un elemento fundamental en estos pacientes. La mayoría de los enfermos con TCE

grave o moderado la requieren.

Las características ideales de los sedantes en el TCE son: rápido inicio de acción y rápida

recuperación para realizar exploraciones sucesivas, aclaramiento predecible independiente de la

función orgánica para evitar la acumulación, fácilmente ajustables para conseguir los objetivos,

que reduzcan la PIC y el consumo metabólico manteniendo el acoplamiento, no alteren la

autorregulación, mantengan la vasorreactividad vascular al CO2 y no sean caros.

Sus principales efectos beneficiosos se relacionan con la reducción del dolor, el control de la

temperatura, la disminución de las

catecolaminas, facilitar los cuidados y

favorecer la adaptación a la ventilación

mecánica para evitar hipertensión

arterial y el aumento de la PIC, así como

tratamiento/prevención de las

convulsiones. Por el contrario, pueden

dificultar la exploración neurológica y


37

contribuir a las complicaciones sistémicas (hemodinámicas, prolongación de estancia, infecciosas,

etc.) (Tabla 5).

Se utilizan diferentes fármacos con este objetivo. En enfermos en los que se desee la realización

de una ventana de sedación en 24-72 h, puede ser una combinación adecuada fármacos de acción

corta y que no se acumulen (propofol y remifentanilo). En pacientes con requerimientos de

sedación más prolongados, se utilizan con mayor frecuencia las benzodiacepinas, por su menor

riesgo en perfusión prolongada, y el cloruro mórfico u otro opioide, habitualmente en perfusión

continua. Ocasionalmente, por fracaso terapéutico parcial, es necesario agregar un segundo

fármaco para obtener una correcta sedación. Tanto las benzodiacepinas como el propofol reducen

la PIC y el consumo de oxígeno si se ajustan sus efectos en la presión arterial de dióxido de

carbono (PaCO2) con la ventilación mecánica. Los opiáceos pueden aumentar el volumen

sanguíneo cerebral, y es necesario controlar otros factores para evitar incrementos de la PIC.

La mayoría de los sedantes y analgésicos usados en estos enfermos producen hipotensión tanto

por su efecto depresor de la función ventricular como vasodilatador, en general dependiente de la

dosis. Este efecto es mayor durante la fase de inducción, mayor para el propofol que para las

benzodiacepinas y los opiáceos, y se minimiza si se mantiene una adecuada volemia. El efecto en

la PIC depende en gran medida de si se mantiene o no la autorregulación (aumento de PIC con

autorregulación conservada por hipotensión o reducción crítica en la PPC con pérdida de la

autorregulación).

El propofol tiene tiempos de inicio de acción y recuperación más predecibles que los de las

benzodiacepinas. El remifentanilo también tiene este perfil y puede ser de utilidad en la

realización de ventanas de sedación y en sedación corta. Los agonistas α2 tienen efectos menos

predecibles que el propofol y podrían tener complicaciones hemodinámicas. La ketamina está

contraindicada en enfermos con HTIC.

Para la intubación, el etomidato se mantiene como una buena opción por los efectos en la PIC y la

PPC, aunque se desconoce su contribución a las alteraciones endocrinas (insuficiencia suprarrenal)

propias del TCE.

En cualquier caso, la protocolización institucional o la adaptación de recomendaciones y la

monitorización son aconsejables. Se debe intentar evitar la «sobresedación» en los pacientes con


38

TCE con el objetivo de reducir la estancia, el tiempo de ventilación mecánica, los costes directos e

indirectos y la morbimortalidad. Con este objetivo se proponen diferentes estrategias:

1. Determinando el tiempo de sedación adecuado «de causa neurológica» en estos pacientes

(periodo vulnerable al daño secundario).

2. Adaptando protocolos tanto de sociedades científicas como institucionales específicos

para este tipo de enfermos.

3. Aclarar la implicación de estos fármacos en la disfunción extracerebral.

4. Suspensión o reducción del fármaco en estos enfermos, valorando los posibles efectos

secundarios de estas pautas (episodios de HTIC en fase aguda). Desadaptaciones de la

ventilación mecánica en enfermos con adaptación cerebral alterada pueden causar

aumentos de la PIC persistentes.

La monitorización de estos enfermos entraña algunas peculiaridades. Las escalas clínicas pueden

no ser de utilidad en enfermos con daño cerebral y se hacen necesarios métodos más objetivos. La

respuesta de la PIC a las manipulaciones puede ser de gran valor. También parámetros de

oxigenación cerebral como la SjO2 pueden servirnos para detectar desacoplamientos que

requieran el aumento de la sedación para reducir el consumo. El análisis biespectral (BIS) puede

ser de utilidad, aunque los estudios en estos enfermos todavía son escasos y algunas guías

actuales no lo recomiendan.

El síndrome de infusión de propofol debe ser incluido en el diagnóstico diferencial de la disfunción

multiorgánica que aparece en estos enfermos. Descrito inicialmente en niños, puede ocurrir

también en adultos, con una alta mortalidad. Se caracteriza por hiperpotasemia, hepatomegalia e

hígado graso, hiperlipemia, acidosis metabólica, insuficiencia cardíaca con trastornos de

conducción (bloqueo de rama derecha y elevación de ST en precordiales derechas), rabdomiólisis

e insuficiencia renal. Se produce con dosis > 4-5 mg/kg/h y con más de 48 h de tratamiento.

Tiende a aparecer con mayor frecuencia en jóvenes y niños, pacientes neurocríticos o

respiratorios, con administración de catecolaminas y corticoides, con alteraciones del

metabolismo de los hidratos de carbono y trastorno mitocondrial subclínico. Las guías de la Brain

Trauma Foundation (BTF) de 2007 incluyen su uso como recomendación con nivel de evidencia II

para control de la PIC, pero no para mejorar resultados. Destacan la morbilidad asociada a dosis

elevadas.


39

Relajación muscular

Los beneficios que conlleva son la adaptación a la ventilación mecánica, la disminución del

consumo de oxígeno y el control de la temperatura. Su uso sistemático no está indicado y se debe

limitar, por sus efectos secundarios (pérdida de exploración neurológica, miopatía, polineuropatía,

bloqueo neuromuscular prolongado, mayores cuidados de enfermería, etc.), a la HTIC resistente a

otras medidas y/o para las complicaciones sistémicas que así lo requieran. Se debe monitorizar

con la realización del tren de cuatro y plantear la suspensión diaria para minimizar los efectos

secundarios.

Los fármacos de uso más habitual en la actualidad son los relajantes no despolarizantes que no

alteran la resistencia cerebrovascular (atracurio, cisatracurio, vecuronio y rocuronio). La decisión

de utilizar uno u otro debe estar principalmente basada en su metabolismo y en la situación de

disfunción orgánica del enfermo.

NEUROPROTECCIÓN

Como refiere Schouten, la neuroprotección en el TCEG es una compleja lucha contra la biología de

la naturaleza. La neuroprotección intenta bloquear las cascadas fisiopatológicas que desembocan

en el daño cerebral secundario, así como contribuir a la reparación del sistema nervioso central.

Aunque hay varios ensayos tanto en fase II como en fase III, desafortunadamente, y a pesar de los

resultados experimentales, hasta el momento no existe un fármaco neuroprotector adecuado.

Posiblemente esta situación se deba a diseños inadecuados, con fármacos dirigidos a una única

diana, en vez de actuar simultáneamente en varias, dada la compleja fisiopatología del TCEG. A

veces los análisis de resultados son inadecuados. Por otra parte, se considera el TCEG como una

enfermedad homogénea, cuando diferentes lesiones producen distintos mecanismos

fisiopatológicos y, por lo tanto, son situaciones heterogéneas que posiblemente requieren

diferente manejo. Todavía faltan conocimientos acerca de cuándo actúa cada cascada y durante

cuánto tiempo están activas.

Algunas dianas pueden ser mecanismos fisiopatológicos inicialmente deletéreos, pero tardíamente

beneficiosos o viceversa. Parece necesario mejorar los diseños de los ensayos clínicos, cambiar las


40

estrategias y publicar todos los resultados aunque sean negativos. Hay demasiados estudios

incompletos, no publicados o sólo parcialmente publicados y estudios de escasa potencia.

Se han ensayado múltiples fármacos: bloqueadores de receptores excitotóxicos, antiinflamatorios,

antioxidantes, estabilizadores mitocondriales, bloqueadores del calcio y del magnesio, etc. Hay

también ensayos clínicos no farmacológicos, como sobre la hipotermia, pero no existe un

neuroprotector eficaz para el TCEG en el momento actual.

MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

El aumento de la PIC es la principal causa intracraneal de lesión secundaria cerebral tras TCEG y se

relaciona con mortalidad y resultados desfavorables. Distintas medidas son utilizadas para

controlarla, pese a que no hay evidencia de tipo I sobre su efectividad y no están exentas de

riesgos. La BTF recomienda, en sus guías del año 2000, su utilización de forma escalonada según

un algoritmo terapéutico. Estas medidas se han demostrado eficaces en disminuir la PIC, pero

frecuentemente no se ha demostrado que mejoren los resultados a medio o largo plazo en el TCE.

Drenaje intraventricular

Medida clásica que disminuye la PIC inmediatamente y mejorando la adaptación cerebral. Sin

embargo, requiere la colocación de un drenaje intraventricular con mayores dificultades técnicas

de inserción y mayor nivel de complicaciones, tanto hemorrágicas como infecciosas.

Hiperventilación

Medida utilizada desde hace más de 40 años para disminuir la PIC por su efecto vasoconstrictor

cerebral con disminución del FSC. Es en la última década cuando se ha prestado más atención a

sus posibles efectos adversos, fundamentalmente la isquemia. Además, pocos estudios valoran si

este efecto perdura, y distintos autores encuentran que disminuye en hiperventilación prolongada

cuando se normaliza el pH perivascular e incluso puede observarse un fenómeno de rebote

cuando se suspende. Aunque se recomienda su «utilización breve», no se ha establecido la

duración.

Estudios del FSC general y regional observan una disminución de éste en la fase inicial del

traumatismo (24 h), llegando en el 31% de los casos a estar por debajo del umbral isquémico, y se


41

asocia con mortalidad precoz y malos resultados. Estudios más recientes, sin resultados

concluyentes, también observan un aumento en la vulnerabilidad a la isquemia del tercer al quinto

día de evolución. Distintos estudios clínicos en TCE confirman los efectos adversos de la

hiperventilación en el FSC, y en lesiones focales observan una mayor reactividad al CO2 en la

contusión y la zona de penumbra aumentando su riesgo de isquemia. Pese a este efecto en el

flujo, los estudios metabólicos y de oxigenación cerebral general (SjO2) y focal (PtiO2) muestran

resultados dispares que se han relacionado con la presencia de hiperemia en un subgrupo de

pacientes que pudieran beneficiarse de esta terapia.

En cuanto a su efectividad en la mortalidad o los resultados clínicos, sólo hay un estudio de clase II

(Muizelaar et al), que compare hiperventilación de PaCO2 de 25 mmHg con PaCO2 de 35 mmHg,

independientemente del valor de PIC, y encuentra que el subgrupo de pacientes con un Glasgow

Coma Score (GCS) motor de 4-5 tenían peores resultados a los 6 meses con hiperventilación.

Aunque no hay datos concluyentes que permitan establecer las indicaciones, el momento de

aplicación, la profundidad y la duración, considerando la relación riesgo/beneficio, parece que sólo

debería utilizarse en pacientes con aumento de la PIC, con un patrón de hiperemia y en

monitorización específica. Aun así, en estudios con PET se ha visto que puede aumentar el

volumen de tejido isquémico, disminuir el flujo, empeorar el acoplamiento y aumentar la

extracción de oxígeno. Esto puede traducirse en isquemia regional.

Soluciones osmolares

El mecanismo por el que las soluciones osmolares producen disminución de la PIC se relaciona con

un efecto reológico inicial con aumento del FSC y del transporte de oxígeno (DO2), y un efecto

osmótico más tardío y duradero. No existen estudios de clase I que comparen la eficacia del

manitol o el salino hipertónico con placebo para la reducción de la PIC, pero la evidencia de

estudios de clase II y III indica que ambos pueden ser efectivos.

Manitol: frecuentemente utilizado en unidades de neurocríticos (en un 80-100% de los centros)

por su efecto en la disminución de la PIC. La BTF recomienda su uso sólo si hay signos de aumento

de PIC o deterioro neurológico agudo, como medida de primer nivel. En el momento actual hay

controversia en cuanto a efectividad, efecto rebote (atraviesa la BHE), dosis, forma de

administración óptima y su eficacia comparada con otros agentes osmolares. Distintos estudios


42

demuestran que disminuye la PIC, pero no valoran la relación riesgo/beneficio, y no existe ninguno

que lo compare con placebo en cuanto a resultados. Sí ha sido comparado con otros agentes

(barbitúricos, tris-hidroximetil-amino metano [THAM], hiperventilación o drenaje ventricular). Hay

evidencia de que dosis prolongadas atraviesan la BHE y producen un efecto rebote. En cuanto a la

dosis y la forma de administración, los distintos estudios encuentran que es efectivo a dosis de

0,25-1 g/kg peso, pero no hay resultados concluyentes sobre su uso en bolo o en infusión

continua, aunque ésta parece que conlleva mayor incidencia de rebote. Los estudios de Cruz et al

sobre la efectividad de altas dosis (1,4 g/kg) en pacientes con lesiones focales y con alteraciones

pupilares han sido cuestionados por su metodología.

Salino hipertónico (SH): múltiples estudios en modelos animales y humanos han evaluado la

seguridad y la eficacia del SH y su potencial efecto beneficioso en el control de la PIC. Entre sus

efectos, además de los comentados de las soluciones osmóticas, se ha descrito el aumento del

gasto cardíaco, la disminución del edema endotelial, la adhesión leucocitaria, la modulación de la

respuesta inflamatoria, la restauración de potenciales de membrana y, en modelos animales, la

reducción en la apoptosis. El SH atraviesa la BHE con mayor dificultad que el manitol (coeficiente

de reflexión = 1, frente a 0,9), es menos frecuente el fenómeno de rebote, y no tiene efecto

diurético. Esto ha llevado a que algunos autores lo recomendaran frente al manitol (utilización del

32% en los centros de neurocríticos de Estados Unidos). Además, aumenta el FSC y disminuye el

volumen sanguíneo cerebral, aunque parece que aumenta el volumen del hemisferio sano. La

experiencia en humanos para control de la PIC inicialmente estaba limitada a pacientes en los que

había fallado el manejo convencional, y distintos autores encuentran que su administración en

bolo es útil para reducir la PIC resistente al manitol. Posteriormente, distintas series de casos y

estudios clínicos de clases II y III han encontrado disminución de la PIC en pacientes con TCE con la

administración de SH en distintas concentraciones (2,7-29%). En las guías pediátricas se

recomienda la utilización de perfusión continua de SH al 3% para control de la PIC (nivel III).

Estudios recientes en humanos y experimentación animal indican que el SH, bien solo o en

combinación con dextrano, es más efectivo que el manitol en reducir la PIC. Vialet et al (dosis

isovolumétricas) y Battisson et al (dosis equimolares) encuentran más efectivo el SH en cuanto a

magnitud de reducción de la PIC, la duración del efecto y la tasa de fallos de terapéuticos. Pese a la

abundante literatura que respalda el uso de SH para disminuir la PIC tras TCE, la carga osmótica

óptima y la forma de administración están por definir. Bolos de 30 ml de SH al 23,4% han sido


43

usados en casos de HTIC persistente; sin embargo, los datos de seguridad para este grado de carga

osmolar son escasos. Tampoco se ha establecido su impacto en los resultados. En la última edición

de las guías de la BTF se incluye, entre las medidas para control de la PIC, y los estudios existentes

indican que puede ser una terapia adyuvante o alternativa al manitol en el tratamiento de la HTIC.

Relajantes musculares

Como ya se ha comentado en las medidas generales, sólo se considera su utilización para prevenir

o tratar los episodios de aumento de PIC relacionados con tos, posturing, control de temperatura,

etc.

Barbitúricos

Disminuyen la excitabilidad neuronal por su acción agonista de los receptores GABA. Estudios en

animales encuentran que tienen efecto neuroprotector en casos de isquemia o hipotensión. En la

práctica clínica se han utilizado a dosis altas para disminuir la PIC, pero el conocimiento de sus

riesgos y complicaciones y la controversia sobre su beneficio en términos de resultados han

limitado su uso. Sus efectos como neuroprotector y de disminución de la PIC se han relacionado

con supresión metabólica, vasoconstricción cerebral, inhibición de la peroxidación lipídica

mediada por radicales libres e inhibición de la excitotoxicidad. Los estudios de Messeter et al

indican que su efecto está muy ligado al mantenimiento de la reactividad al CO2. Su efecto

máximo se consigue cuando se obtiene en el registro electroencefalográfico un patrón de brote-

supresión. Estudios clínicos no encuentran beneficio con el uso profiláctico de barbitúricos, y no se

los recomienda para esta indicación. Roberts, en la revisión Cochrane sobre su utilización en TCE,

encuentra un riesgo relativo (RR) de mortalidad con barbitúricos frente sin barbitúricos de 1,09

(intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,81-1,47) y para resultados neurológicos adversos, RR = 1,15

(IC del 95%, 0,81-1,64)33. En cuanto a su efecto en la PIC, los estudios de Eisenberg y de Ward35

observan mayor control con estos agentes, aunque también un aumento de la incidencia de

hipotensión. Los autores concluyen que no hay evidencia de que mejore los resultados y se

produce hipotensión en el 25% de los pacientes tratados.

Actualmente, la utilización de barbitúricos a altas dosis se basa en que pueden afectar al control

de la PIC cuando otras medidas médicas y quirúrgicas han fallado. Dados estos resultados y la

correlación de HTIC con la morbimortalidad, las guías de la BTF de 2007 la indican con un nivel de


44

recomendación de tipo II tras el fracaso de máximas medidas médicas y quirúrgicas, pero es

necesario mantener la estabilidad hemodinámica antes y durante su tratamiento6.

Propofol

Es un agente sedante cuyo principal mecanismo de acción está mediado por la activación

postsináptica GABAA. Los posibles efectos beneficiosos en el paciente con TCE se han relacionado

con: disminución de la tasa metabólica cerebral, vasoconstricción cerebral, disminución de la PIC,

inhibición del receptor del glutamato NMDA, modulación de la entrada de calcio a través de los

canales lentos y prevención de la peroxidación lipídica.

Distintos estudios animales y clínicos observan una disminución de la PIC con la utilización de

propofol como sedante. Este descenso se asocia con un mantenimiento o aumento de la PPC y no

afecta a la reactividad al CO2 ni la autorregulación cerebral cuando se utiliza en perfusión.

El propofol induce supresión metabólica a dosis superiores a las utilizadas como sedante (6-12

mg/kg/ h). Estudios en animales encuentran que atenúa el daño neuronal secundario a isquemia,

pero estos efectos neuroprotectores no se reproducen en el TCE y además no se mantiene la

autorregulación con dosis que producen brotes de supresión.

En estudios clínicos hay controversia en cuanto a sus efectos en el acoplamiento metabólico y la

autorregulación cerebral cuando se utiliza como supresor metabólico. Varios estudios indican que

altas dosis de propofol pueden tener propiedades vasoactivas que alteran el acoplamiento

metabólico, y en algunos estudios se observa que reduce el FSC en mayor proporción que la

CMRO2 debido a un efecto vasoconstrictor directo que puede producir isquemia. Por el contrario,

otros estudios encuentran que disminuye la extracción cerebral de oxígeno y concluyen que

produce una mayor reducción en la CMRO2 que en el FSC. En cuanto a la autorregulación, estudios

recientes con escaso número de pacientes observan que se produce una alteración de la

autorregulación que podría tener un efecto deletéreo, aunque otros estudios con Doppler no

observan esta alteración en sujetos sanos. Es necesario realizar estudios que valoren las dosis

óptimas que no deterioren la autorregulación y el mecanismo subyacente a este deterioro.


45

Además de por lo ya comentado, con la utilización del propofol para el control de la PIC debe

tenerse en cuenta que la administración en bolo produce disminución de la presión arterial y de la

taquicardia refleja por inhibición del reflejo barorreceptor, lo que podría afectar negativamente a

la PPC.

Craniectomía descompresiva

Sólo el pequeño estudio aleatorizado de Taylor et al en niños muestra una reducción del riesgo de

muerte de 0,54 (IC del 95%, 0,29-1,07)36. Los estudios en adultos son series de casos o estudios

de cohortes con controles históricos, y encuentran que efectivamente reduce la PIC en la mayoría

de los casos (85%). Estudios de oxigenación y flujo también observan que mejoran tras la

craniectomía.

Hipotermia

Aunque la posible utilidad de la hipotermia en los pacientes neurocríticos ha sido motivo de

revisión en esta puesta al día, tenemos que referirnos brevemente a ella como medida para

control de la PIC.

En los últimos 15 años, numerosos estudios clínicos han investigado la eficacia de la hipotermia en

TCEG con dos objetivos: neuroprotección y control de la PIC. Estos estudios han demostrado la

eficacia de la hipotermia moderada en el control de la PIC, y algunos autores vuelven a

considerarla una opción terapéutica en casos de HTIC resistente al manejo convencional. Sin

embargo, los resultados en cuanto a recuperación neurológica y mortalidad son conflictivos o

discordantes.

Shiozaki et al, en los diferentes trabajos realizados en los últimos años, encuentran que la

hipotermia no mejora los resultados en los casos con PIC < 25 mmHg, pero refiere que en HTIC

resistente a las medidas convencionales hay efectos beneficiosos en GOS y mortalidad40. Además

en casos con HTIC que no se controla con hipotermia moderada, profundizarla (31 °C) no mejora el

control. Otros autores (Jiang et al, Polderman et al, Clifton et al44, Marion et al) también

encuentran disminución de la PIC con hipotermia, con una influencia variable en resultados.

La revisión de la literatura deja pocas dudas sobre la efectividad de la hipotermia en reducir la PIC.

Sin embargo, no hay evidencia de que su uso se asocie con menor mortalidad o con mejores


46

resultados. Ante esta situación, distintos autores abogan por que se reconsidere la utilización de la

hipotermia moderada como una alternativa a los barbitúricos en el manejo de la HTIC.

Bloqueadores beta

En la agresión traumática hay liberación de la actividad simpática. La activación de los receptores

beta del sistema nervioso central determinan un aumento del consumo de oxígeno, lo que

asociado a otros factores puede contribuir a la aparición de isquemia cerebral. El TCE está a

menudo asociado a un estado hiperadrenérgico. En este sentido, puede ser beneficioso el empleo

de bloqueadores beta como ocurre en pacientes de cirugía no cardíaca. Cotton et al estudiaron

retrospectivamente a 420 pacientes consultando a la farmacia para saber si habían recibido

bloqueadores beta al menos 48 h. Confirmaron que, aunque estos pacientes tenían mayor edad y

una escala de gravedad superior que los pacientes sin bloqueadores beta, los resultados eran

mejores, con menor mortalidad a pesar de mayor número de infecciones y con disminución de las

complicaciones cardíacas y pulmonares.

Drenaje lumbar

Hasta hace poco el drenaje lumbar se ha considerado contraindicado en pacientes con HTIC por el

riesgo de herniación tonsilar o transtentorial. En los últimos años, inicialmente en la población

pediátrica y luego en adultos, se han publicado series cortas de casos en los que el drenaje de

líquido cefalorraquídeo mediante un catéter lumbar en pacientes seleccionados ha mostrado su

utilidad para el control de la PIC en HTIC resistente a máximas medidas médicas y quirúrgicas. En

ninguna de las series se ha observado herniación relacionada con la técnica.

La utilización de esta medida requiere una estrecha monitorización y control con TC cerebral

previa, y es imprescindible la presencia de cisternas basales patentes para su realización. Aunque

en las primeras series la presencia de lesión ocupante de espacio y/o la desviación de línea media

se consideraban contraindicación para la técnica, Münch et al incluyen casos con lesión masa,

siempre que sea < 25 ml, y desviación de línea media < 10 mm. A diferencia de las

recomendaciones de la población pediátrica, no consideran imprescindible disponer de un sistema

de drenaje ventricular. Aunque en niños esta medida ha sido aceptada por la BTF como una

opción, en adultos se precisan más estudios que validen esta técnica.


47

Manejo de la presión de perfusión cerebral

El uso clínico de la PPC como diana terapéutica para controlar la HTIC o la isquemia se basa en la

hipótesis de que un FSC óptimo es necesario para mantener las necesidades metabólicas del

cerebro dañado. Además, la hipotensión sistémica ha sido definida claramente como un factor de

mal pronóstico. El objetivo de la manipulación hemodinámica en el TCE es preservar la zona de

penumbra isquémica y evitar los daños secundarios. Desafortunadamente, esta hipótesis no es

fácil de confirmar tanto con las medidas objetivas de respuestas locales como en estudios

aleatorizados y controlados. El objetivo de PPC en las guías de tratamiento se ha reducido desde

las recomendaciones previas de 70 mmHg hasta las actuales que aconsejan mantenerla entre 50 y

70 mmHg y evitar los valores < 50 mmHg, así como mantenerla > 70 mmHg de manera activa

porque predispone al desarrollo del SDRA. Se recomienda mantener la PPC 10 mmHg por encima

del umbral mínimo determinado como isquémico para asegurar la ausencia de agresiones (60

mmHg). Se pueden producir ajustes individuales siempre que se realice en unidades con

experiencia, con monitorización de la oxigenación cerebral y metabólica y con el estudio dinámico

de la autorregulación cerebral, puesto que con la pérdida de ésta los efectos del aumento de la

PPC en la PIC son menos predecibles. Así, la elevación de la presión arterial y la PPC podría ser

beneficiosa en reducir la PIC en pacientes seleccionados con reactividad vasomotriz cerebral

intacta. También hay que tener en cuenta la combinación de lesiones y los requerimientos de

presión de perfusión de otros órganos en disfunción. Los métodos para manipular la PPC son:

Fluidoterapia: tanto la hipovolemia como la hiposmolaridad son deletéreas en TCE, y se

tiende a mantener a los enfermos con normovolemia y evitando la hipotonicidad. Aunque

se ha demostrado que el SH reduce la PIC y aumenta el FSC, así como su capacidad para la

reanimación con pequeño volumen, no se suele utilizarlo para elevar la PPC.

Transfusión: con base en estudios experimentales, se ha recomendado mantener el

hematocrito en los pacientes con TCE en el 30%. Como en otros subgrupos de pacientes

de UCI, parece que podrían ser seguras tasas menores, aunque todavía está pendiente

determinar el nivel óptimo y en qué fase de la evolución.

Fármacos vasoactivos: no se han realizado estudios controlados para comparar diferentes

fármacos vasopresores en el TCE, pero la mayoría de los estudios para valorar otras

medidas usan este tipo de medicamentos. En general se prefieren los agonistas alfa

(noradrenalina) y hay que ser conscientes de que usarlos puede empeorar el edema

cerebral en enfermos con pérdida de la autorregulación.


48

Hiperoxia

Parece que la reanimación cerebral basada en los cuidados estándar neurocríticos no previenen la

hipoxia cerebral, al menos en algunos pacientes. Stiefel et al estudiaron a 25 pacientes que, a

pesar de tener PIC y PPC normales, tenían oxigenación cerebral – medida por PtiO2 en un 36%– ≤

10 mmHg, lo que se considera isquemia. Esto se relaciona con mortalidad. Explicaría la aparición

de lesión cerebral secundaria en algunos enfermos y obliga a reconsiderar el concepto de

reanimación cerebral. Sería razonable intentar mantener la PtiO2 por encima de los valores de

hipoxia tisular propuestos.

La oferta o la disponibilidad tisular de oxígeno dependen de la presión parcial de oxígeno, la

concentración de hemoglobina, la curva de disociación de la hemoglobina y otras cualidades

propias del tejido, como la densidad capilar y la capacidad difusora de oxígeno a través de las

membranas tisulares, así como de las características del espacio extracelular (edema, proteínas,

etc.). En este sentido, se ha señalado que la hiperoxia normobárica mejoraría el metabolismo

cerebral de oxígeno. Diringer et al analizaron este problema utilizando técnica PET, y observaron

que hay aumento de la PaO2 y del contenido arterial de oxígeno, pero ni el FSC ni el CMRO2 varían

al ventilar al paciente con oxígeno al 100% cuando previamente estaban siendo ventilados con

FiO2 de 0,3-0,5. Parece, pues, que en su corta serie (5 pacientes) no hay mejoría en el

metabolismo de oxígeno ni en las cifras de PIC. Por lo tanto, no hay datos actuales que respalden

el uso de hiperoxigenación normobárica. En otro estudio con microdiálisis cerebral, también de

escaso número de pacientes, se observó que la hiperoxia disminuye la concentración de lactato y

piruvato, pero no altera la relación lactato/ piruvato y tampoco las concentraciones de glucosa y

glutamato.

Síndrome compartimental abdominal

El grupo de Maryland publicó en 2004 un estudio de pacientes con PIC resistente y laparotomía

descompresiva por presentar simultáneamente presiones intraabdominales elevadas pero sin

síndrome compartimental abdominal. En todos los pacientes la PIC descendió de forma

significativa; se describen supervivencias del 65% en estos pacientes y se señala que en alguna

ocasión la hipertensión intracraneal puede ser un signo precoz del síndrome compartimental

abdominal.


49

Indometacina

Fármaco antiinflamatorio no esteroideo derivado del ácido indolacético que desminuye la PIC

mediante cambios vasoactivos. Disminuye el FSC, aumenta la reactividad cerebrovascular y

aumenta el gradiente arterioyugular de oxígeno. El aumento de la extracción de oxígeno puede ser

suficiente o, por el contrario, desembocar en isquemia. Éste es el problema no sólo en el territorio

cerebral, sino en otros tejidos de la economía59.

PAPEL DE LA CIRUGÍA EN EL TCEG

No existen estándares con evidencia científica, posiblemente por las dificultades para realizar

ensayos clínicos con grupo control. En las últimas décadas no ha habido grandes cambios. La

cirugía precoz de urgencia está representada fundamentalmente por la cirugía de hematomas

epidurales y subdurales agudos, mientras que la tardía se relaciona fundamentalmente con la

cirugía de los hematomas parenquimatosos. La toma de decisiones para indicar la intervención

quirúrgica exige evaluar el tamaño según TC cerebral, situación de las cisternas peritroncales y de

la línea media, presentación clínica, localización y generación de HTIC y distorsiones cerebrales.

En TCEG, un 25-45% de los pacientes tienen hematoma intracraneal. En casi todos los grandes

hematomas la intervención quirúrgica es de urgencia ya que, según la rapidez de la intervención,

así será el resultado final. El Traumatic Coma Data Bank estableció que masas con volumen

superior a 25 ml deben ser evacuadas pues, según los resultados, el 23% de los evacuados tenían

buena recuperación, frente a tan sólo el 11% si no se realizaba la cirugía. Sin embargo, estos datos

americanos de la década de los noventa no han sido confirmados por el estudio del European

Brain Injury Consortium, en cuyo análisis había un 45 frente a un 42% de buena recuperación

según la masa fuera evacuada o no.

Obviamente, los mejores resultados se obtienen en la cirugía de los hematomas epidurales, ya que

frecuentemente no hay afección cerebral inicial por el impacto. Es frecuente su aumento de

tamaño en las primeras horas para después estabilizarse. Los pacientes con buen nivel de

conciencia, escasa desviación de línea media y volumen < 30 ml, acompañado de un grosor

moderado, pueden manejarse de forma conservadora y monitorización mediante TC. Los

hematomas subdurales suelen requerir cirugía urgente y solo aquellos en que el volumen es < 10

ml y la desviación de la línea media < 5 mm pueden ser manejados de forma conservadora con


50

control de PIC. También pueden variar su tamaño en las primeras horas. Las lesiones que se

evacuan más tardíamente son las lesiones intraparenquimatosas, fundamentalmente por

deterioro clínico, crecimiento en su seguimiento en el TC o aumento progresivo de la PIC con mala

respuesta a medidas de primer nivel. La presencia de hemorragia subaracnoidea postraumática al

ingreso y el volumen inicial de la contusión son predictores de que ésta crecerá y necesitará

cirugía. También son predictores la edad, el sexo masculino y los trastornos de la coagulación.

La buena situación clínica al ingreso y el tamaño del hematoma no excluyen la posterior indicación

quirúrgica. Por esta razón, el tratamiento conservador exige una UCI de neurotraumáticos y un

centro neuroquirúrgico. En lesiones > 50 ml la decisión es fácil: se deberá evacuar. En lesiones < 25

ml se puede optar por el tratamiento conservador. El problema se plantea con volúmenes entre

estos dos límites.

Control con anticoagulación

Cada vez es más frecuente que los pacientes estén recibiendo tratamiento anticoagulante. Esta

situación plantea dos problemas: a) necesidad de monitorizar con TC cerebral durante las

primeras 24-48 h, y b) en los casos de lesión quirúrgica; tradicionalmente se ha optado por

corregir los trastornos de la coagulación y luego realizar la cirugía. Este retraso puede ser fatal, y

algunos autores proponen iniciar la cirugía mientras se solicita los hemoderivados necesarios,

aportando FVIIa en el momento de iniciarla. Faltan estudios que aprueben esta conducta, aunque

parece atractiva.

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