Universidad Autónoma de Santo Domingo

Primada de América Escuela de Salud Publica

Materia : soporte vital básico

Tema: Técnicas de RegistroFacilitadora: Ercilia Cruz -EGAH

Describir las partes del expediente clínico tradicional, incluyendo tipo de información contenida y las responsabilidades del equipo.

Indicar los datos pertinentes que deben incluirse en las notas, para cada una de las seis categorías de información registradas.

Un registro es la constancia escrita que se deja de los hechos esenciales, con el fin de tener un historial continuo de los acontecimientos ocurridos durante un periodo determinado.

Los registros siempre deben ser escritos, ya que constituyen un documento legal y formal, donde queda constancia de todo lo referente de la evolución de cada paciente.

Por su parte, un informe, que puede ser oral, escrito o informatizado (computarizado), tiene por finalidad de transmitir información a otros.

 

Se llama expediente, o historia del paciente, a la relación escrita de los antecedentes y problemas de salud del paciente, medidas preventivas de promoción, diagnosticas y terapéuticas utilizadas para ayudarle a satisfacer sus necesidades de salud.

y su respuesta a la misma como paciente de la institución, en otras palabras es un registro de los acontecimientos ocurridos durante el periodo que recibió la atención en un hospital en particular.

 

Planificación: todos los profesionales utilizan la información de la historia y la obtenida del paciente o sus familiares para planificar la atención.

La enfermera utiliza la información inicial, junto con las incidencias, para evaluar la eficacia del plan de asistencia, de la misma manera la información servirá al medico para tomar decisiones sobre el tratamiento mas adecuado.

 

Los expedientes son una fuente esencial de información que resulta muy útil como recurso educativo.

Al revisar la atención del equipo de salud a través del expediente, es posible vigilar la atención proporcionada y la competencia del personal que los administra.

El registro hace las veces de medio por el cual los distintos profesionales de la salud se comunican entre sí, lo que evita la fragmentación, repeticiones y perdidas de tiempo en la atención del paciente.

La historia o expediente es un documento legal que por lo general se admite como prueba judicial. En algunas jurisdicciones no se acepta como prueba cuando el paciente se opone, debido a que la información de éste da al personal de salud.

Todos los gobiernos utilizan la información estadísticas de los expedientes de los enfermos para prever y planificar según necesidades de la población (números de nacimientos, tipos de enfermedades, cantidad de muertes por diferentes trastornos, y por edades.

Algunos datos estadísticos como nacimiento y muertes se archivan en organismos gubernamentales y pasan a formar parte de las estadísticas locales, nacionales e internacionales.

Para recibir el desembolso de los gastos médicos de parte de los seguros, ARS y otros.

Es llamada la historia clínica fragmentada, pero depende de las instituciones u organizaciones, se puede hablar de otros tipos de historia.

En ésta cada persona, profesional o servicio hace anotaciones por separadas; por ejemplo hoja de ingreso, indicaciones médicas, historia medica, evolución médica, y las notas de enfermería.

De esta manera la información sobre el problema del paciente se puede encontrar repetida y distribuida en todas las hojas de la historia.

En ella los datos sobre el paciente se registran y se disponen según los problemas que tenga.

Integra todos los datos de un caso, sea cual

sea el / la profesional o departamento implicado.

Se escriben los planes para cada problema existente, potencial y se registra la evolución de cada uno.

  

. La historia clínica unificada (H C U) coordina la atención suministrada por todos los miembros del equipo de salud, centrándose en el paciente y en sus problemas particulares.

 

(Computarizada) algunas instituciones de salud introdujeron el uso de ordenadores, (1960) empezaron a utilizarse en el ámbito de la gestión y administración, luego en el laboratorio y la consulta. Cada vez se está manejando mas la planificación y administración de los servicios de salud.

En poco tiempo las enfermeras los usaran para valorar, planificar, registrar y evaluar la atención de enfermería.

Registro y recuperación rápida para la información. Datos siempre legibles. Capacidad para enlazar varias fuentes de información sobre el mismo paciente. La información, peticiones y resultados se envían y se reciben rápidamente, el medico y la enfermera puede comprobar una orden inmediatamente antes de administrar el tratamiento.

Necesidad de establecer medidas de protección para evitar que se infrinja la privacidad.

Las averías pueden impedir temporalmente el acceso a la información. Es un sistema costoso.

 

Planes de asistencia: existen dos planes de asistencia :

El tradicional y el estandarizado. Plan de asistencia tradicional: Se escribe

para cada paciente. Consta de columnas para diagnostico de enfermería, intervenciones y resultados esperados.

Tiene por objeto ahorrar tiempo en labores de documentación. Puede basarse en los protocolos de cada institución.

Protocolos: Comprenden intervenciones que se harán en el paciente con un diagnostico clínico determinado, lo que puede incluir cuidados esenciales, actividad física, dieta, medicación y otros mas.

Todos los profesionales que cuidan al paciente emplean el protocolo como forma de vigilancia o seguimiento y documentación.

Mapas de Asistencia: Incluyen día a día , las actividades que se van a realizar y los logros para obtener según el patrón distinto de cada diagnostico.

Favorecen el desarrollo de una atención multidisciplinaria.

Kárdex: es un método simple y conciso de organización de los datos de un paciente, que permite rápido acceso a la información.

Cada Equipo de salud debe conocer el reglamento de la institución donde trabaja, pero además la hora de registrar información, deberá considerar los aspectos éticos y legales a la hora de manejar los registros.

La obtención eficaz es aquella que cumple con todos los requisitos referentes a la atención del paciente.

Para ello deberá basarse en los puntos siguientes:

Constancia de fecha y hora. Se efectúa para cada valoración e intervención

Con fines legales y de servicio al paciente.

Las anotaciones se harán inmediatamente después de realizar las acciones o valoraciones.

: La historia es un registro privado de la asistencia brindada al enfermo.

El acceso a la información de la historia, se solo limita al personal de salud responsable de cada paciente.

La enfermera custodiará la historia y velará por la confiabilidad de los datos.

Nota: la aseguradora de salud no tiene derecho legal a consultar la historia, en tal caso, sí lo hace el paciente debe firmar una autorización que le permita revisar los datos contenidos.

Permanencia. Todo dato que se inscriba en la historia debe hacerse con tinta indeleble de color oscuro (AZUL), para facilitar su correcta duplicación y la identificación de correcciones o alteraciones.

Firma. Cada anotación ha de ser firmada con el nombre y el apellido completo y con la última titulación, para esto se admiten abreviaturas.

Pertinencia. Sólo se registran datos pertinentes a los problemas de salud. No deben hacerse anotaciones personales que el paciente confíe, ni información relevante que pueda transgredir la privacidad.

Orden secuencial. Los acontecimientos deben documentarse en el orden en que sucedan o se realicen, y además con la secuencia de valoraciones intervenciones y respuestas.

REFLEXION: SER FIEL A SI MISMO No tener conciencia de lo que se vive,

es la peor situación. Porque entonces se vive de una manera oscura, confusa, empobrecedora. (Dyer)