INDICE

INTRODUCCIÓN XV

1. MÉTODOS DE EVALUACIÓN. .................................................................. 1

1. Entrevista Conductual: ...........................................................................3 1.1. Entrevista inicial o primera entrevista ..................... . ................... 5 1.2. Segunda entrevista .........................................................................8 1.3. Entrevista de devolución de la información .......................... . .... 9 1.4. Entrevista conductual en trastornos infantiles ................... . ....... 13 1.5. Aspectos formales de la entrevista ............ . .................................. 15

2. Observación Conductual:....................................................................... 2.1. Pasos para la realización de una observación conductual........ 2.2. Definición de la conducta objetivo............................................... 2.3. Características de los diferentes métodos de medición ............ 2.4. Diagrama de decisión para la selección de un método de

medición en observación............................................................... 2.5. Ejemplos de selección del método de medición......................... 2.6. Indices de fiabilidad inter-observadores .................. . ........ .......... 2.7. Ejemplos clínicos de registros conductuales...............................

3. Auto-observación Conductual: ............................................................. 3.1. Pasos para la realización de una auto-observación conductual 3.2. Guía para el diseño de procedimientos de auto-observación 3.3. Ejemplos clínicos de auto-registros conductuales para adultos 3.4. Ejemplos clínicos de auto-registros conductuales para niños 3.5. Guía de entrenamiento de los sujetos para la auto-observa-

ción.............................................................. . ............. . ................... .... 3.6. Estrategias de motivación para la realización de la auto-obser-

vación...............................................................................................

4. Análisis Funcional' .................................................................................. 4.1. Directrices para la realización del análisis funcional ................ 4.2. Ejemplo de análisis funcional .......................................................

II. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN.............................................................

5. Técnicas de Desactivación'. . ........................... .... ..................................... 5.1. Descripción de los ejercicios de tensión en la relajación pro-

gresiva............................................................................................. 5.2. Guía general del entrenamiento en relajación progresiva........ 5.3. Instrucciones para la realización de los ejercicios de tensión

del entrenamiento en relajación progresiva................................

XLI ÍNDICE

5.4. Sugerencias para la aplicación de la relajación progresiva 63

55. Elementos a incluir en la instrucciones de relajación................ 64 5.6. Ejercicios para el control de la respiración .................. ... ............. 65

6. Desensibilización Sistemática: ............................................................... 67 6.1. Diagrama de selección de la técnica de Desensibilización Sis-

temática..................................................... . ......... . ............................ 68 6.2. Guía para la aplicación de la Desensibilización Sistemática 69 6.3. Ejemplos de tarjetas........................................................................ 73

7. Técnicas Operantes 1: Desarrollo de Conductas: ................................ 75 7.1. Normas generales para la aplicación de programas operantes 76 7.2. Guía para la selección de estímulos reforzadores...................... 77 7.3. Ejemplo de un programa de reforzamiento directo .......... . ....... 78 7.4. Guía para la elaboración de contratos conductuales ...... . .......... 82 7.5. Ejemplos de contratos conductuales............................................ 85

8. Técnicas Operantes II: Reducción de Conductas ............................... 89 8.1. Normas generales para la aplicación del Costo de Respuesta 91 8.2. Ejemplos de aplicación del Costo de Respuesta ........................ 92 8.3. Normas generales para la aplicación del Tiempo Fuera de

Reforzamiento.................................................. . .............................. 94 8.4. Ejemplo de aplicación del Tiempo Fuera de Reforzamiento 95

9. Técnicas de Autocontrol:.. .... . ................................................ . ................ 97 9.1. Normas generales para la aplicación de programas de auto-

control................................................... . ................... . .................. . .... 99 9.2. Técnicas para conseguir el autocontrol ............ .... ....................... 100 9.3. Ejemplo de aplicación de programas de autocontrol................ 102

10. Técnicas de Solución de Problemas' ..................................................... 105 10.1, Esquema general para la Solución de Problemas ...................... 107 10.2. Ejemplo de Solución de Problemas ... . ..... . .................................... 108

11. Reestructuración Cognitiva. ................................... . ............................... 113 11.1. Esquema general para la aplicación de la Reestructuración

Cognitiva.. ....... ... ...................................................................... ........ 11 11.2. Ejemplo de aplicación de la Reestructuración Cognitiva 120

ANEXO: Ejercicios Prácticos' ..................................................................... 127

1. Entrevista Conductual ......... . ............ ........................... . ......................... 129129

1.1. Primera entrevista ..........................................................................

1.2. Planteamiento de la segunda entrevista ............... ....................... 131

1.3. Información obtenida en la segunda entrevista..... 133

1.4. Planteamiento de la entrevista de devolución de lainformación 135

2. Observación Conductual .... . ................... . ........ . ...................................... 137

2.1. Ejercicios de definición de conductas..........................................137

ÍNDICE XIII

2.2. Ejercicios de selección del método de registro........................... 139 2.3. Método de medición de frecuencia.............................................. 141

2.4. Método de medición de duración ....... ... ............... . ...................... 143

2.5. Método de medición de intervalo .................... .. ......... . ...... . ......... 145

2.6. Método de medición de proporción ............................................ 150

2.7. Método de medición de secuencias ............................................. 151

3. Auto-observación Conductual. ................... . ............................... . ......... 153

3.1. Diseño de un procedimiento de auto-observación 1.................. 153 3.2. Diseño de un procedimiento de auto-observación II ................ 155

4. Análisis Funcional: .................................................................................. 157 4.1. Principios básicos de aprendizaje: ejercicios de repaso ............ 157 4.2. Práctica del análisis funcional 1 .................................................... 159 4.3. Práctica del análisis funcional II .......................... . ........................ 161 4.4. Práctica del análisis funcional tU ...... ... ...................... ... ................ 165

5. Técnicas de Desactivación ..................................................................... 167 5.1. Auto-informe para la evaluación del grado de relajación

alcanzado durante el entrenamiento ........................................... 167 5.2. Diseño de un procedimiento de auto-observación de la prác-

ticadiaria .... .... ................... . ............... . .......... . ....... .... ........................ 168

Desensibilización Sistemática: ....... . ....................................................... 169 6.1. Comprobación de la capacidad de visualización....................... 169 6.2. Materiales para la construcción de la jerarquía y la presenta-

ciónde los ítems .................. . ........ . ............................................ ..171 de 6.3. Acciones de terapeuta y sujeto durante la presentación un

ítem de la jerarquía .............. ................................................... ........ 172

7. Técnicas Operantes 1: desarrollo de conductas ..................................173 7.1. Diseño de programas de reforzamiento directo ........................173 7.2. Redacción de contratos conductuales.......................................... 177

7.3. Diseño de un programa de desvanecimiento ...... . ..... .... ............. 179

S. Técnicas Operantes II: reducción de conductas: ................................. 181

8.1. Diseño de programas de Costo de Respuesta ............................ 181

8.2. Diseño de programas de Tiempo Fuera de Reforzamiento 183

9. Técnicas de Autocontrol: ............... . ........ . ............................................... 185

9.1. Diseño de programas de autocontrol .......................................... 185

10. Técnicas de Solución de Problemas . ..................................................... 191 10.1. Programa de entrenamiento ......................................................... 191

11. Reestructuración Cognitiva ....................................... . ............................ 197 11.1. Práctica del cambio de pensamientos ...... .. ........... . ........ . ............. 197

INTRODUCCIÓN

El libro que tiene entre sus manos pretende ser un material de guía y ayu-da para todas aquellas personas, estudiantes, profesores y profesionales, interesados en las Técnicas de Modificación de Conducta. Es el fruto del trabajo desarrollado durante varios años por nosotras en la Facultad de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid, como profesoras de la asignatura Prácticas de Técnicas de Modificación de Conducta, así como de nuestra experiencia clínica y docente.

Hemos pretendido recoger en este libro aquellas técnicas que mejor pue-den ayudar a la práctica clínica de los futuros psicólogos, aquellas que ten-drán que utilizar con más frecuencia, las históricamente más importantes y aquellas que puedan favorecer en mayor medida la toma de contacto del alumno con la práctica real de la disciplina.

Para facilitar todo ello, los capítulos mantienen la misma estructura orde-nada en diversos apartados: una breve introducción, en la que se recogen los principios básicos relacionados con la técnica, un apartado en que se recoge la metodología a seguir, uno o varios ejemplos de cómo se lleva a cabo la técnica en la práctica clínica y uno o varios casos que el lector debe desarro-llar (recogidos todos ellos en el Anexo).

Partiendo de los principios teóricos de la Modificación de Conducta, que insisten en la importancia de la evaluación individualizada del caso y de la necesaria interrelación de ésta con el tratamiento y, a pesar de que el Plan de Estudios de la Licenciatura incluye asignaturas específicas de evaluación, nos ha parecido imprescindible comenzar este libro con las técnicas de eva-luación conductual. Por tanto, el primer capítulo (la primera práctica) está referido a la entrevista conductual, herramienta básica de obtención de infor-mación, y elemento vertebrador que permite estructurar la utilización del resto de las estrategias de evaluación.

Los capítulos siguientes están dedicados a las técnicas de observación y auto-observación, técnicas eminentemente conductuales, que permiten la obtención de datos precisos y fiables acerca de los problemas del cliente. En estos capítulos, se ofrecen guías de selección del método de observación, ejemplos de registros y autorregistros, etc., que facilitan al lector la práctica de las técnicas.

La parte de evaluación se completa con el capítulo dedicado al análisis funcional de la conducta, en la que además de los ejemplos y casos de los capítulos anteriores, se incluye la descripción de la evaluación conductual de un caso real en la que puede apreciarse, paso a paso, cómo y por que se selec-cionan las distintas técnicas de evaluación y cómo se estructura la informa-ción procedente de las mismas hasta conseguir unas hipótesis plausibles,

XVI PRESENTACIÓN

veraces, contrastadas acerca de la génesis, mantenimiento y soluciones de los problemas del cliente.

Los capítulos síguientes están dedicados a las tradicionalmente llamadas técnicas de intvencicin. En todas ellos se sigue el esquema propuesto ante-riormente: inlrcxhMxion, pasos a seguir, ejemplo, y caso a desarrollar por el lector.

Siguiendo el orden propuesto por la asignatura que impartimos, las téc-nicas que se ofrecen son: técnicas de desactivación (relajación muscular pro-gresiva, y respiración); técnicas de exposición (en concreto, desensibilización sistemática); técnicas operantes de incremento de las conductas adecuadas (programas de reforzamiento, moldeado); técnicas operantes de reducción o eliminación de conductas inadecuadas (tiempo fuera y costo de respuesta); técnicas de autocontrOl; y, por último (the last, but not the least), las técnicas cognitivas técnicas de resolución de problemas y reestructuración cognitiva.

Evidentemente el libro no puede (ni pretende) abarcar el enorme abanico de posibilidades de intervención que la modificación de conducta pone a disposición del dínico.

Las técnicas seleccionadas son una representación de lo que puede hacer-se en la práctica clínica por las personas que acuden a consulta, pero tam-bién, y quizá más importante1 de lo que nuestra experiencia docente nos indica que se puede enseñar de manera eficiente a grupos más o menos numerosos (casi siempre, bastante numerosos) de alumnos de segundo ciclo.

Esperamos que este libro sirva de ayuda, siquiera mínima, al lector que se acerque a él buscando una guía, un apoyo, un modo de resolver los problemas que todos, estudiantes, profesores, tutores, terapeutas, tenemos que afrontar en el quehacer cotidiano al aplicar técnicas de modificación de conducta.

CRISTINA LARROY MARIA CRESPO

1 ENTREVISTA CONDUCTUAL

La entrevista ha sido, y sigue siendo, el instrumento más extendido y empleado dentro del campo de la evaluación psicológica, tanto en la inves-tigación como en las distintas ramas de la psicología aplicada. En el contex-to de la evaluación conductual, la entrevista constituye una importante fuente de información que tiene como objetivo fundamental la descripción de la conducta de los sujetos y de las condiciones situacionales que rodean esta conducta, así como de la relación existente entre esas condiciones y la conducta; es decir, la entrevista pretende aportar datos que faciliten la reali-zación de un análisis funcional de los comportamientos sobre los que se investiga o que se quieren modificar. En su aplicación, suele ser el primer método de evaluación utilizado, y permite obtener la información necesaria para decidir la utilización de otros métodos de evaluación (e.g. registros psi-cofisiológicos, observación, cuestionarios,...) y establecer sus características.

La entrevista es un instrumento de evaluación indirecto, en principio ale-jado de los "ideales" conductuales de evaluación; sin embargo, las ventajas derivadas de su flexibilidad y de su naturaleza interactiva, así como su indu-dable valor para el establecimiento de una relación interpersonal entre entre-vistador y cliente, han llevado a los psicólogos conductuales a estudiarla y utilizarla ampliamente. No obstante, la entrevista conductual sigue adole-ciendo de ciertos inconvenientes, derivados, principalmente, de la carencia de datos e investigación acerca de su fiabilidad y validez, y de la ausencia de tipificación de procedimientos.

En la presente práctica, se abordará, en primer lugar, el contenido de la entrevista (i.e. los temas concretos a evaluar en la entrevista), siguiendo, secuen-cialmente los pasos y tareas a efectuar por el terapeuta a lo largo del proceso de evaluación inicial (i.e. primera entrevista, segunda entrevista y entrevista de devolución de la información). Para ello, nos centraremos en la entrevista a adultos, con alguna referencia a la entrevista a padres o tutores y al propio niño en problemas infantiles. En segundo lugar, la práctica se centrará en los aspec-tos formales de la entrevista conductual (i.e. modo de desarrollar la entrevista).

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:

Corrnier, W.H. y Cormier, L.S. (1994). Estrategias de entrevista para terapeutas. Bilbao: DDB (orig. 1991).

Llarona, L. M. (1993). La entrevista conductual. En F. J. Labrador, J. A. Cruzado y M. Muñoz (eds.), Manual de Técnicas de Modificación y Terapia de Conducta. Madrid: Ed. Pirámide.

1. ENTREVISTA CONDUCTUAL 5

1.1. ENTREVISTA INICIAL O PRIMERA ENTREVISTA

La entrevista inicial supone el primer contacto entre el cliente y el psicólogo, por lo que cumple una doble función: por un lado, se trata de un instru-mento de evaluación que nos va a permitir obtener información relevante al caso; por otro, permite establecer una interacción, una relación entre dos personas que habrá de continuar a lo largo del tratamiento. Ambos aspectos habrán de considerarse y cuidarse a lo largo de esta primera entrevista.

En el caso de la entrevista conductual, el contenido de esta primera entre-vista (i.e. las preguntas concretas a efectuar) va a venir dado por los elemen-tos necesarios para la realización del análisis funcional del caso. Así, la entre-vista se centra en la caracterización del funcionamiento actual del sujeto, detectando posibles comportamientos "problemáticos" o "inadecuados", en la especificación precisa de estos, y en el establecimiento de relaciones entre ellos y las circunstancias en que tienen lugar, así como en la descripción de su origen y evolución desde el momento de su aparición hasta el momento actual. Dentro de este marco se han desarrollado numerosas guías o esque-mas generales de exploración que permiten orientar al entrevistador respec-to a las preguntas y aspectos concretos a indagar a lo largo de la entrevista. Estos esquemas son meramente orientativos, y no deben tomarse como guio-nes estrictos que han de seguirse literalmente a la hora de entrevistar a un sujeto, ya que de lo contrario la entrevista perdería lo que sin duda constitu-ye su principal virtud, su flexibilidad y su carácter interactivo.

Algunas de estas guías se centran en problemas específicos (habiéndose confeccionado guías para la evaluación de problemas de pareja, disfuncio-nes sexuales, dolor de cabeza, depresión,...); otras en cambio tienen un carác-ter general, pudiendo aplicarse con modificaciones o adaptaciones a cual-quier tipo de problemas. En estas últimas, que son las que abordaremos aquí, se suele indagar (con pequeñas variaciones) acerca de los diferentes aspec-tos relevantes para la realización del análisis funcional. Así, por ejemplo, Muñoz (1990)1, propone una guía que se centra en los siguientes aspectos:

1. INTERACCIÓN INICIAL:

Observación de las características físicas y modo de comportarse (movi-mientos, forma de hablar,...) del sujeto.

2. DELIMITACIÓN INICIAL DEL PROBLEMA:

2.1. ¿Cuál es el problema por el que acude a consulta?

Muñoz, M. (1990). Pautas de entrevista clínica conductual para adultos. En M.D. Gonzá-lez Portal, M.J. Granados, C. Larroy, M. Muñoz y A. Salvador, Material de Evaluación Psicológi-ca I. Madrid: Facultad de Psicología de la UCM.

6 TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA

2.2. Explíqueme, describa, con exactitud todo lo que le ocurre en esas oca-siones.

2.3. Cuénteme, como en una película, la última vez que le sucedió.

(Deben repetirse las preguntas para cada problema).

3. IMPORTANCIA DEL PROBLEMA:

3.1. ¿Hasta qué punto está afectando el problema a su vida? (recordar al sujeto distintas áreas de su vida: personal, familiar, laboral, ocio, amistades, sexual,...).

3.2. ¿Cómo se toman el problema las personas más cercanas a usted?

4. ANÁLISIS DE SECUENCIAS:

4.1. ¿En qué situaciones aparece el problema? ¿En qué lugares? ¿Con qué personas? ¿A qué horas? ¿Qué días?

4.2. Qué está usted haciendo, pensando o sintiendo cuando aparece el problema?

4.3. ¿Qué hace, piensa o siente usted entonces, cuando comienza el pro-blema? ¿Y durante el mismo?

4.4. ¿Qué hace, piensa o siente inmediatamente después de ocurrirle el problema, o cuando ya ha pasado "lo peor"?

4.5. ¿Qué hacen los demás cuando le ocurre el problema? ¿Qué ocurre después del problema?

4.6. ¿Qué circunstancias hacen que el problema mejore? ¿Y que empeore?

S. ANÁLISIS DE PARÁMETROS:

5.1. Intente recordar la vez que el problema fue peor, cuando se sintió peor,... Intente también recordar alguna vez que el problema apare-ciese, pero muy débilmente.

5.2. ¿Cuántas veces le ocurre esto al día, semana,...? ¿Cuántas veces le ha ocurrido durante el último día, semana,...?

5.3. ¿Cuánto tiempo estima usted que dura el problema desde que apare-ce hasta que desaparece?

6. EVOLUCIÓN (CURSO) DEL PROBLEMA:

6.1. ¿Cuál fue la primera vez que le ocurrió este problema? ¿Cuándo se lo contó a alguien o requirió ayuda profesional?

8 TcacAs DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA

1.2. SEGUNDA ENTREVISTA

l..a segunda y posteriores entrevistas se realizan una vez poseemos cierto conocimiertto sc*re los problemas del sujeto, por lo que sus objetivos, e incluso su çl - son diferentes. En este caso, los aspectos esenciales a abordar sera.:

1. Obtener información acerca de la evolución del problema del

paciente desde la última sesión.

2. Completar la información relevante al problema, y confirmar o con-

trastar aquellos aspectos que no hayan quedado suficientemente claros hasta ese momento (utilizando como punto de referencia los datos procedentes de la primera entrevista y de los de otros proce-dimientos de evaluación conductual que se hayan aplicado hasta el

momento).

3. Contrastar las hipótesis (hipótesis funcionales) planteadas a partir de la información disponible, incluyendo preguntas para verificar-las o confirmarlas, y también para refutarlas o rechazarlas. Requie-ren un análisis del problema en función de la información disponi-

ble hasta el momento.

4. En su caso, dar las instrucciones necesarias para la aplicación de otras técnicas de evaluación e introducir el proceso de evaluación.

5. En su caso, comenzar o continuar el tratamiento.

-

1. ENTREVISTA CONJDUCTUAL 9

1.3. ENTREVISTA DE DEVOLUCIÓN DE LA INFORMACIÓN

La entrevista de devolución de información tiene lugar una vez se ha com-pletado el proceso de evaluación inicial y tiene como objetivo proporcionar al sujeto información para la comprensión de su problema y del tratamiento que se va a aplicar.

Siguiendo a Turkat (1986)2, la entrevista de devolución de la información ha de centrarse en los siguientes aspectos:

1. Informar al paciente de que se le va a presentar la formulación clíni-ca de su problema y que él/ ella puede realizar comentarlos sobre su exactitud.

2. Delimitar el/los problema/S.

3. Explicar cuál es el/los mecanismO/S responsable/s del trastorno.

4. ilustrar cómo ese mecanismo puede causar todos los problemas actuales.

5. Explicar por qué se ha desarrollado ese problema, utilizando los ejemplos de la vida del propio paciente.

6. Hacer énfasis en el hecho de que esos problemas son aprendidos, en su mayor parte.

7. Subrayar las líneas posibles de tratamiento.

S. Discutir los pros y los contras de cada una de ellas.

9. Predecir los posibles obstáculos para el éxito de la intervención.

10. Delimitar si el terapeuta puede o no tratar al sujeto; si la respuesta es negativa explicar por qué.

11. Preguntar al paciente qué piensa respecto de todo lo anterior.

12. Preguntar al paciente cuál piensa que pueda ser el mejor camino a seguir.

13. Pedir al paciente que dedique alrededor de una semana a reflexio-nar sobre la formulación, las indicaciones y las opciones de trata-miento que se le han propuesto.

14. Contestar cualquier otra pregunta que el paciente formule.

2 Turkat, I.D. (1986). The Behavioral Interview. En A.R. Ciminero, K.S. Calhoun y H.E.

Adams (eds.), Handbook of BehavioralAsSCSStUeflL. Nueva York: Wiley.

10 TÉCNICAS DE MODLFICACIÓNDE CONDUCTA

A Continuación y a modo de ejemplo, se presenta el guión de una entre-vista de devolución de la información Este guión sigue el esquema pro-puesto por Turkat (1986), centrándose especialmente en los puntos 1-6 y 11. Para un mejor seguimiento de la entrevista, se presenta una breve descrip-ción del caso y del proceso de evaluación efectuados

1. Presentación del caso:

Mónica es una chica de 23 años, estudiante universitaria que vive en Madrid con sus hermanos. Sus padres viven en un pueblo a 200 Km. de la capital. Tiene un novio que, por motivos laborales, viaja constantemente.

Respecto al motivo de consulta, la paciente cuenta que comienza a poner-se nerviosa cuando prevé la Posibilidad de quedarse sola en casa, sobre todo si es de noche. El temor se refiere a la posibilidad de que se le aparezcan espí-ritus, muertos y, en menor medida, extraterrestres El miedo anticipatorio va aumentando hasta que se encuentra sola, momento en que la ansiedad llega al máximo, y procura escapar de la situación trayendo a una amiga para que le acompañe o marchándose de casa. Conociendo esta situación, Mónica intenta no llegar a ese extremo y planifica la forma de impedir, de antemano, el enfrentarse a ello. También evita cualquier conversación sobre el tema que le atemoriza, así como programas de televisión o eventos relacionados con los contenidos que provocan su temor. Así mismo, presenta ciertos rituales para neutralizar el miedo que aparece ante situaciones con los contenidos mencio-nados. En el momento en que acude a consulta, Mónica presenta temores a gran cantidad de estímulos debido a un proceso de generalización.

La evaluación del caso se realizó mediante entrevista conductual, auto-observación, observación y cuestionarios. En concreto, se utilizaron:

• Inventario Maudsley de Obsesiones-Compulsiones • inventario de Depresión de Beck (BDI) • Cuestionario de Temores de Wolpe.

De acuerdo con la clasificación diagnóstica DSM-rV, Mónica presenta un trastorno obsesivo-compulsivo.

2. Devolución de la información:

U En este momento y a través de todos los métodos de evaluación que hemos utilizado, tenemos información suficiente para explicamos y explicarte qué te pasa, cómo se adquirió y co tu problema. mo se está manteniendo

Agradecemos a Alejandro Fiority Ana Belén Guisado la aportación de los datos de este caso.

1. ENTREVISTA CONDUCTUAL 11

U Pedirle que haga las indicaciones y precisiones que considere oportu-nas. Nos interesa que entienda lo que le vamos a explicar. Si no entien-de los términos o no está de acuerdo, pedimos que nos lo diga.

Delimitación del problema: es un problema de ansiedad ante distintas situaciones, concretamente todo lo relacionado con la muerte, los espí-ritus y los extraterrestres. Esta ansiedad se intensifica cuando estás sola, especialmente si es de noche, o cuando está a oscuras. Tu ansie-dad se manifiesta de tres maneras diferentes:

a) en lo que piensas

b) en lo que haces c) en lo que sientes

Fíjate que lo que piensas muchas veces hace que comiences a sentir esca-lofríos, taquicardia y esa "sensación de ahogo" que comentas, y hace tam-bién que emitas lo que llamamos respuestas de evitación, es decir, cosas que haces para evitar cualquier confrontación con los estímulos que te provocan el miedo. Por ejemplo, quedarte sola en casa, de noche, contestar al teléfono si estas sola,... Con esto quiero decir que muchas veces no son los estímulos en sí los que te provocan el miedo, sino los pensamientos que tú generas ante estos estímulos.

Toda esta ansiedad empieza cuando estás pasando un período estresante o difícil para ti, como puede ser la época de exámenes. En estas situaciones, estás especialmente nerviosa, y cuando uno está nervioso, "salta" por casi nada. En tu caso, en estas circunstancias, cuando aparece cualquier estímulo que tú relacionas con la muerte, con fenómenos paranormales,... (por ejem-plo, cuando suena el teléfono y no hay nadie en casa que pueda cogerlo por ti), comienzas a pensar que aparecerá la voz de un espíritu y eso hace que te alteres aun más, y te lleva a dar respuestas de evitación (por ejemplo, no coger el teléfono). En otras ocasiones, en lugar de no hacer nada, optas por buscar activamente una solución al problema. O bien, en otras ocasiones realizar actos estereotipados y repetitivos que los psicólogos denominamos rituales o compulsiones (por ejemplo, rezar un Padre Nuestro antes de encender la luz, persignarte tres veces antes de coger el teléfono,...). Con estos rituales intentas neutralizar la ansiedad que te provocan los pensamientos.

Todas estas conductas, todo lo que haces y lo que dejas de hacer, como no coger el teléfono, están encaminadas a intentar reducir la ansiedad y sentirte mejor. Si consigues este objetivo, la próxima vez que aparece la situación tú vuelves a dar esta conducta, porque, al menos a corto plazo, te alivia la ansie-dad. De este modo, todas estas conductas se consolidan y se hacen cada vez más frecuentes. Esto es lo que en psicología llamamos un proceso de refor-zamiento negativo.

Pero es que, además, cuando llevas a cabo alguna de estas conductas, consigues atención y apoyo de las personas que te rodean, especialmente de

12 TOAS DE MODiFICACIÓN DE CONDUCTA

tus hermanos y tu iws'io (por ejemplo, tu novio te llama con mayor frecuen-cia, tus hernuamos ge quedan contigo para que no estés sola,...). La atención es una de lu cous que más nos gustan a los humanos, de modo que no es raro que si hacki algo conseguimos la atención de los que nos rodean, tenda-mos a hacerlo reiteradamente. En términos más precisos lo que está suce-diendo es que la amff~ refuerza positivamente esas conductas, por lo que estas se hacen más consistentes y probables. 1'

Sin embargo, todo esto que te he comentado no explica por sí solo tu pro-blema. Los que llamamos factores de predisposición han jugado en tu caso un papel esencial para que hayas aprendido a tener estos miedos. Por ejemplo, el 1 hecho de que en tu casa tu familia crea en las apariciones, o que se rece como modo de solucionar los problemas, ha facilitado el que tú creas también en apariciones y el que empezaras a utilizar las mismas estrategias de afronta- miento a los problemas. Si desde pequeña te han dicho que tienes una capaci- dad especial, una "gracia" para predecir cosas, para curar a los demás sólo con ponerles la mano encima, es fácil que creas en ello y que tiendas a pensar que puedes prever sucesos extraños y apariciones paranormales. Es más, estás esperando que estos sucesos y apariciones ocurran, lo que favorece que te encuentres en un continuo estado de agitación, en el que, como hemos comentado, es más fácil que experimentes temor ante cualquier situación, con lo que comenzaríamos todo el proceso que acabamos de comentarte.

Pero aun hay un factor más que ayuda a explicar el mantenimiento de estos miedos, y es la falta de lo que llamamos habituación. Los estímulos provocan en las personas una determinada reacción que, con el paso del tiempo se va haciendo menor, porque nos acostumbramos a esa situación. Por ejemplo, aprendemos a dormir en un sitio ruidoso, o dejamos de percibir determinados olores. Es decir, nos habituamos a esas situaciones. En tu caso, podría suceder lo mismo con los estímulos y pensamientos que te provocan ansiedad si fueras capaz de mantenerlos durante un período de tiempo. Lo que sucede, en cambio, es que cada vez que cada vez que aparecen o van a aparecer estas situaciones o pensamientos, tú haces algo para que no lleguen a aparecer (como llamar a una amiga para que te acompañe), o huyes de la situación (te vas de casa para no quedarte sola), o llevas a cabo alguno de los rituales para reducir el miedo (por ejemplo, rezar o santiguarte). De este modo, realmente nunca llegas a experimentar la ansiedad durante un perío-do largo de tiempo, lo que impide que llegues a acostumbrarte a ella y a los estímulos que la provocan. Así, a grandes rasgos, se explicaría tu problema.

Ll Vuelvo a hacer hincapié en que todas estas respuestas las has aprendi-do y que igual que las has aprendido, las puedes "desaprender" aprender otras más adaptativas que las sustituyan.

• Indagar acerca de posibles dudas de la paciente sobre la explicación presentada.

T. ENTREVISTA CONDUCTUAL

1.4. ENTREVISTA CONDUCTUAL EN TRASTORNOS INFANTILES

En la evaluación conductual de trastornos infantiles, la entrevista al niño (sobre todo si éste es menor de seis o siete años) no suele tener una relevan-cia destacada, siendo mucho más importantes las entrevistas a los padres, tutores o maestros.

Las entrevistas a niños deben contener, al menos, los elementos siguientes:

1. Presentación del terapeuta

2. Pedir al niño que se presente y preguntarle si hay algún apodo por el que prefiera ser llamado

3. Preguntar al niño si sabe por qué sus padres le han llevado a con-sulta. Explicar el punto de vista del terapeuta sobre ese punto.

4. Pedir su opinión sobre el problema

5. Pedir que nos describan situaciones en las que ocurre el problema

6. Explorar otras áreas (relacionadas y no relacionadas con el motivo de consulta): relaciones familiares, rendimiento escolar, relaciones escolares, actividad social

7. Preguntar sobre cosas que le gustan y le disgustan

8. Preguntar sobre planes para el futuro cercano y lejano (preguntas como ¿qué te gustaría hacer si dejaras de hacerte pis en la cama?, ¿qué te gustaría ser de mayor?, etc.)

La entrevista a padres o tutores debe contener al menos los elementos siguientes:

Datos biográficos del niño: edad, número de hermanos y lugar, situación matrimonial de los padres, curso escolar, nombre del cole-gio

2. Descripción de las conductas problemáticas más importantes.

3. Descripción de otras áreas (problemáticas o no): relación con los hermanos, relación con los padres, relación con los amigos, rendi-miento escolar, problemas de salud, hábitos de higiene, alimenta-ción y sueño, desarrollo del lenguaje, desarrollo de la evolución madurativa.

14 - CLr.1ICA.S t,E Mc»rUqc/cTOT-a T)1'. CC),T,L)cT

4. Establecimiento del orden de prioridad de los problemas

5. Ejemplos específicos de la(s) conducta(s) problema(s)

6. Preguntas que permitan establecer los lugares en que aparece la con-ducta problema (en casa, en el colegio, en el parque, etc.)

7. Preguntas que permitan establecer los parámetros de la conducta problema: frecuencia, duración, intensidad

S. Preguntas que permitan establecer las situaciones antecedentes rela-cionadas con la conducta problema

9. Preguntas que permitan establecer las consecuencias de la conducta problema

10. Descripción de los intentos para solucionar la conducta problema y grado de eficacia de éstos

11. Determinar los objetivos de la terapia, desde la perspectiva del tutor (qué sería una adecuada solución del problema)

12. Habilidades y limitaciones del niño, así como reforzadores potentes de cara a un posible tratamiento

13. posibilidades de colaboración por parte de la familia, el colegio, etcétera.

1. ENTREVISTA CONDUCTUAL 15

1.5. ASPECTOS FORMALES DE LA ENTREVISTA

Aunque le contenido de la entrevista es el aspecto fundamental para la eva-luación, la obtención de la información va a depender también de aspectos técnicos y formales que favorecen que el cliente proporcione una informa-ción descriptivas específica y verdadera, que se sienta comprendido y apo-yado, y que fomentan su colaboración. Los principales son los que aparecen

a continuación:

ASPECTOS j ORMAly5 EN LA 1 NTIU'VISrA

1 • La entrevista conductual es semiestructurada y

directiva. • Poco directiva al principio, (mayor utilización de

preguntas abiertas) y más directiva al final (pregun-

CONDUCCIÓN tas cerradas) Utilización de:

Preguntas abiertas (más información)

1

Preguntas cerradas (más especificación)

•

Relación cordial y de colaboración, pero -

RELACIóN tosa

•

no amis

TERAPEUTA-PACIENTE • Mostrar calidez y empatía No tutear (excepto casos especiales)

• Para conductas específicas UTILIZACIÓN DEL REFUERO • En momentos específicos

• Utilización discriminada de la extinción

1 • Adecuado al interlocutor (comprensible) LENGUAJE • Moldeado y modelado hacia un lenguaje conductual

DURACIÓN

REGISTRO DE LA INFORMACIÓN

• Alrededor de una hora • Entrevista inicial: de una y media a dos horas • Proceso de entrevista: 2/3 sesiones

• Registros automáticos • Notas • Resumen

1. ENTREVISTA CONDUCTLJAL 7

6.2. Hábleme un poco de aquella época, ¿qué hacía usted entonces? (recordar: trabajo, familia, amigos, situación económica,...).

6.3. Desde entonces, ¿ha mejorado, empeorado,...? (repetir la pregunta anterior para cada mejoría o empeoramiento; hacer un énfasis espe-cial en los períodos en que hubiese recibido tratamiento psicológico o farmacológico).

7. AUTO-CONTROL, MOTIVACIÓN Y EXPECTATIVAS:

7.1. ¿A qué atribuye usted la aparición y desarrollo del problema? ¿Por qué cree usted que le ocurre?

7.2. ¿Hasta qué punto le interesa a usted solucionar este problema?

7.3. ¿Qué hace usted por sí mismo para intentar controlar el problema? ¿Qué resultado le ha dado?

7.4. ¿Qué personas cercanas a usted le han ayudado con este problema? ¿Quién más podría ayudarle?

7.5. ¿Qué espera conseguir con este tratamiento?

S. DESPEDIDA:

8.1. Recapitular y devolver la información, contrastando con el sujeto.

8.2. Indicar la "tarea para casa", si la hubiera.