I.- GENERALIDADES

1. Definicin. Marco de la Especialidad2. La piel. Cicatrizacin Cutnea* 2a. Versin 1 2b. Version 23. Injertos (cutneos, tendinosos, nerviosos, vasculares, seos)4. Implantes. Tcnicas de expansin tisular5. Vascularizacin cutnea. Clasificacin de colgajos6. Colgajos cutneos y fasciocutneos7. Colgajos musculares y miocutneos8. Colgajos libres9. Tcnicas de reparacin microquirrgica10. Principios de la ciruga de los tumores cutneos11. Tumores cutneos benignos12. Tumores cutneos epiteliales malignos13. Melanoma14. Sarcomas de partes blandas15. Malformaciones vasculares16. Infecciones quirrgicas17. Linfedema18. lceras por decbito. Cobertura19. tica mdica. Informacin al paciente20. Elaboracin de protocolos y trabajos

II.- CABEZA Y CUELLO21. Embriologa facial. Diagnstico de las principales malformaciones craneofaciales22. Craneosinstosis23. Labio leporino24. Fisura palatina. Incompetencia velofarngea. Faringoplastias25. Malformaciones congnitas de los prpados: epicanto, coloboma. blefarofimosis26. Quistes y fstulas congnitas faciales y cervicales27. Heridas y prdidas de sustancias cervico-faciales28. Reconstruccin auricular congnita y adquirida29. Reconstruccin nasal30. Parlisis facial31. Ectropion, entropion y triquiasis32. Reconstruccin de prpados y cejas33. Ptosis palpebral34. Reconstruccin de labios35. Tumores intraorales, maxilomandibulares y craneo-faciales36. Tumores de glndulas salivares37. Vaciamiento cervical38. Reconstruccin faringo-esofgica. Faringostomas39. Lipomatosis cervical40. Examen del traumatizado facial* 40 a. Versin 1 40 b. Versin 2

41. Fractura del tercio superior facial42. Fracturas nasales43. Fracturas orbitarias y malares44. Fracturas del maxilar superior45. Fracturas de mandbula46. Fracturas y heridas complejas

III.- TRONCO

47. Manejo de las malformaciones congnitas del trax y abdomen48. Ginecomastia49. Reconstruccin mamaria: 49 a.Ciruga oncoplstica en las mastectomas parciales 49 b.Reconstruccin mamaria inmediata y diferida50. Reconstruccin de la pared costal51. Procedimientos plsticos intratorcicos. Complicaciones de la esternotoma media52. Reconstruccin de la pared abdominal

IV.- MIEMBRO SUPERIOR

53. Exploracin del miembro superior. Valoracin y tratamiento de traumatismos54. Esguinces y luxaciones digitales. Traumatismos seos 55. Lesiones de los tendones extensores56. Lesiones de los tendones flexores57. Sndromes compartimentales. Algodistrofia simptico refleja58. Compresiones nerviosas perifricas59. Lesiones agudas de nervios perifricos60. Ciruga secundaria de las lesiones de nervios perifricos61. Lesiones del plexo braquial62. Cobertura de las prdidas de sustancia del miembro superior63. Tenosinovitis estenosantes64. Enfermedad de Dupuytren65. Infecciones y tumores66. Reimplantes, revascularizaciones y amputaciones67. Reconstruccin de la ausencia del pulgar congnito y/o adquirido68. Mano congnita69. Rizartrosis70. Ciruga de la mano reumtica71. Patologa del carpo

V.- EXTREMIDAD INFERIOR

72. Anatoma quirrgica y colgajos de la extremidad inferior73. Manejo de fracturas abiertas, prdidas de sustancia sea y osteomielitis74. Reimplantes y amputaciones75. Reconstruccin de rodilla y tercio superior de pierna76. Reconstruccin de tercio medio de pierna77. Reconstruccin del pie

VI.- SISTEMA UROGENITAL

78. Desarrollo embrionario. Diagnstico de las malformaciones congnitas79. Hipospadias 80. Epispadias81. Cobertura cutnea de defectos penoescrotales. Reconstruccin peneana82. Enfermedad de Peyronie83. Malformaciones congnitas del aparato genital externo femenino. Reconstruccin vulvar84. Ciruga del transexualismo de mujer a hombre85. Ciruga del transexualismo de hombre a mujer

VII.- QUEMADURAS

86. Fisiopatologa. Clasificacin. Resucitacin del gran quemado. Manejo mdico de quemados no extensos. Ciruga de urgencia87. Tratamiento local de las quemaduras. Cobertura cutnea en grandes quemados. Bancos de piel. Cultivos de piel88. Quemaduras por electricidad89. Quemaduras qumicas90. Lesiones por fro, radiaciones y radioactividad91. Tratamiento de quemaduras en reas especiales92. Tratamiento de las secuelas de las quemaduras

VIII.- CIRUGA ESTTICA

93. Blefaroplastias94. Ciruga del envejecimiento facial95. Dermoabrasin, peeling, laserterapia, tcnicas de inyeccin y complementarias en el rejuvenecimiento facial96. Perfiloplastias97. Rinoplastia primaria y secundaria98. Ciruga del contorno corporal. Liposuccin99. Ciruga esttica mamaria: aumento, reduccin, mastopexias100. Abdominoplastias101. Tratamiento de la alopecia

(*) Algunos temas tienen temporalmente dos versiones, escritas por distintos autores. El comit editorial decidir, tras su revisin, cul ser el definitivo.

MANUAL

Generalidades

Cabeza y Cuello

Tronco

Miembro superior

Extremidad inferior

Sistema Urogenital

Quemaduras

Ciruga Esttica

TEMA 1. DEFINICION. MARCO DE LA ESPECIALIDAD Marcos Delgado Mora. Mdico Residente. Hospital Universitario La Paz. Servicio Ciruga Plstica. MadridBeatriz Berenguer Frohner. Mdico Adjunto. Hospital del Nio Jess. Servicio Ciruga Plstica. MadridGregorio J Gmez Bajo. Mdico Adjunto. Hospital Universitario La Paz. Servicio Ciruga Plstica. MadridJorge Fernndez Delgado. Hospital Universitario La Paz. Servicio Ciruga Plstica. Madrid

DEFINICION DE LA ESPECIALIDAD

Introduccin a la EspecialidadSegn consta en el Programa de la Especialidad, (R. DTO. 127/84) la Ciruga Plstica y Reparadora se encuentra en constante progreso, desarrollo y evolucin. Se la denomina, de forma oficial, con terminologa diferente segn los pases: Ciruga Plstica, Ciruga Plstica y Reparadora, Ciruga Plstica y Reconstructiva as como Ciruga Plstica, Reconstructiva y Esttica, trmino pendiente de aprobacin para la Especialidad en nuestro pas.

Desarrollo histricoLa Ciruga Plstica es una rama especializada de la ciruga implicada en la reparacin de las deformidades y la correccin de los defectos funcionales.

Etimolgicamente el nombre deriva de dos vocablos griegos: Girurguiki (ciruga, mano, obra) y Plastikos (moldear). Ya en 1798 Desault emple el trmino Plastique. Posteriormente Von Graefe lo incorpor en su monografa Rhinoplastik (Berln, 1818), pero fue un cirujano alemn, Edmund Zeis quien lo populariza al publicar en 1838 su tratado Handbuch der Plastichen Chirurgie, bautizando as a esta rama quirrgica, que experiment un gran desarrollo a partir de la primera Guerra Mundial.

Los orgenes de la Ciruga Plstica los encontramos en la Historia Antigua y representan el esfuerzo del hombre para tratar las heridas y los defectos infligidos por la naturaleza o por otros seres humanos. En la India Sushruta (ao 600 a.J.) describi intervenciones para la reconstruccin nasal, que son la base de tcnicas actuales. En la poca romana Celso (25 a.j.) emple colgajos de avance y es probablemente el creador del colgajo en isla con pedculo subcutneo. Tambin se describieron numerosos procedimientos desde el tratamiento de fracturas nasales y mandibulares hasta intervenciones de hipospadias. Posteriormente los Arabes trajeron los trabajos de Sushruta a Occidente.

El Renacimiento nos proporcion la figura de Gaspar Tagliacozzi (1545) que es considerado un hombre clave en el desarrollo del la Ciruga Plstica "moderna" por sus trabajos, particularmente en reconstruccin nasal. Sin embargo en los siglos posteriores se pierde el inters en estas tcnicas.

En el siglo XIX, en cambio, se produce un resurgimiento de esta ciruga, probablemente asociado a los avances en la anestesia (el siglo de los cirujanos). Von Graefe emplea las tcnicas de reconstruccin nasal durante las Guerras Napolenicas; Dupuytren describe la fibromatosis palmar y clasifica las quemaduras segn su profundidad; von Langenbeck desarrolla el tratamiento de la fisura palatina, Sir Astley Cooper realiza el primer injerto cutneosus importantes contribuciones han llegado hasta nuestros das. Es tambin el momento en que el trmino "Ciruga Plstica" se populariza y aparece como tal en diversos tratados.

La I Guerra Mundial es el punto crucial donde comienza lo que hoy consideramos Ciruga Plstica. El enorme nmero de pacientes heridos por proyectiles forz la organizacin de centros especializados tanto en Europa como en Estados Unidos. Donde esta especialidad no estaba reconocida. De estos centros surgen los nombres de Sir Harold Gillies y V.H. Kazanjian, "padres" de muchas de las tcnicas que actualmente empleamos y del instrumental requerido para ellas. Con la paz y la relativa prosperidad del periodo de entreguerras apareci una nueva rama de la Ciruga

Plstica: la Ciruga "Esttica" o "Cosmtica".

En 1931 se publica por primera vez la "Revue de Chirurgie Plastique".

Con la II Guerra Mundial y sus horrores el campo de la Ciruga Plstica se ampla enormemente y deja de estar confinada ms o menos a la reconstruccin maxilofacial. Tras la Guerra se inicia la publicacin del "Plastic and Reconstructive Surgery" en USA y del "British Journal of Plastic Surgery". Tambin se crean las sucesivas Sociedades de Ciruga Plstica.

En Espaa algunos cirujanos generales comenzaron, por inters personal o por necesidad, a utilizar tcnicas bsicas de Ciruga Plstica en el tratamiento de sus pacientes. En el siglo XIX destacaron Hysern y Argumosa que desarrollaron tcnicas originales de trasplante de tejidos. A principios del XX el profesor Cortes Llado, Catedrtico de Patologa Quirrgica de la Facultad de Medicina de Sevilla visit la escuela francesa liderada por Morestin y plasm sus conocimientos en su libro titulado Ciruga Plstica Facial. En el ya apunt al buen acierto de reunir en Servicios individualizados a cirujanos que han demostrado aficin y aptitud para esta clase de ciruga tan especial que se basa en la posibilidad de movilizar y trasplantar tejidos del cuerpo. En el mismo libro define el objetivo de la Ciruga Plstica como la conservacin de la forma o la perfeccin morfolgica que la mayora de las veces va unido a un objetivo fisiolgico como es la conservacin o recuperacin de la funcin.

Pero no fue hasta la Guerra Civil de 1936-1939 cuando la gran demanda de los mutilados de guerra impuls el desarrollo de la Ciruga Plstica en nuestro pas. El capitn Sanchez Galindo visit prestigiosos servicios como el de Blair en Estados Unidos, y a su regreso se cre el primer Servicio de Ciruga Plstica en el Hospital General Mola de San Sebastin. Tras finalizar la guerra se traslad al Hospital Gomez Ulla de Madrid. Casi simultneamente la Cruz Roja comenz a crear servicios de Ciruga Plstica en Madrid, Barcelona, Sevilla y Valencia.

Desde entonces las siguientes fechas han marcado importantes avances en nuestra especialidad:

En 1955 la Ciruga Plstica es reconocida en la Ley de Especialidades con la denominacin de Ciruga Reparadora, que posteriormente se cambia al de Ciruga Plstica y Reparadora. Actualmente el Ministerio de Sanidad estudia un nuevo cambio de denominacin a Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica, puesto que esta ltima es una parte integrante esencial de la Especialidad.

El 21 de mayo de 1956 queda oficialmente constituida la Sociedad Espaola de Ciruga Plstica.

En 1960 el Instituto Nacional de Previsin crea en Madrid el Servicio Nacional de Ciruga Plstica y Reparadora. A partir de entonces y coincidiendo con el desarrollo socio-econmico del pas, la Seguridad Social inicia la creacin de una red Hospitalaria de Departamentos y Servicios de Ciruga Plstica.

En 1978 se crea la Comisin Nacional de la Especialidad de Ciruga Plstica, que es asesora de los Ministerios de Educacin y Ciencia y Sanidad y Consumo en relacin con temas como la formacin de especialistas, elaboracin de programas, titulacin, etc.

En 1986 se inicia la publicacin de la Revista Espaola de Ciruga Plstica, que posteriormente cambia el nombre al de Ciruga Plstica Ibero-Latinoamericana para ser rgano oficial de la Federacin Ibero-Latinoamericana de Ciruga Plstica y Reconstructiva. Actualmente la revista se distribuye a 24 pases y tiene una tirada de 12800 ejemplares anuales.

Definicin. Situacin actual. Organismos que definen la EspecialidadEn el Programa de la Especialidad, aprobado por la Secretara de Estado de Universidades e Investigacin del Ministerio de Educacin y Ciencia (Resolucin 15-7-86), ratificado y actualizado en 1996, la Ciruga Plstica y Reparadora (CPL) se define como una rama de la ciruga que se ocupa de la correccin quirrgica de todo proceso congnito, adquirido, tumoral o simplemente involutivo que requiera reparacin o reposicin de estructuras superficiales que afecten a la forma y funcin corporal, estando sus tcnicas basadas en el trasplante y movilizacin de tejidos. Para esto se emplean injertos, plastias e implantes de material inerte.

As pues es una especialidad relacionada tanto con la forma, implcita en el trmino plstica, como con los aspectos funcionales, sean estos la reanimacin de una cara paraltica, la restauracin de la funcin de una mano o la cobertura de los defectos del miembro inferior para permitir la marcha. Un sentido de la forma y la habilidad para realizar un juicio esttico son cualidades crticas para cualquier cirujano plstico. Es raro que exista una intervencin en nuestra especialidad que no requiera un criterio esttico, desde la localizacin de las incisiones a la eleccin de determinada tcnica frente a otras posibles. La CPL fue esencialmente reconstructiva hasta el siglo XX, lo que motiv la distincin posterior entre C. Esttica y C. Reconstructiva. Esta divisin es un tanto artificial. As como la mayora de los procedimientos reconstructivos tienen un componente esttico (p.ej. la reconstruccin mamaria), lo contrario tambin es cierto.

En el momento actual se admite que el campo de actuacin de la Ciruga Plstica corresponde a:

l Quemaduras y sus secuelas

l Tratamiento quirrgico de tumores en todas aquellas regiones en las que sea necesaria la reconstruccin mediante plastias o injertos

l Tratamiento quirrgico de malformaciones congnitas externas de la regin crneo-crvico-facial, as como de otras regiones que exijan plastias o injertos

l Tratamiento quirrgico de aquellas regiones en las que se requiera reconstruccin de tejidos blandos

l Ciruga de la mano

l Ciruga esttica

Es una especialidad nica en el sentido que abarca todo el cuerpo y no tiene un rea anatmica definida. Abarca pues numerosas subespecialidades, teniendo cada Servicio una cartera de servicios concreta que viene marcada por:

l las necesidades asistenciales de la poblacin

l la existencia o no de otros Servicios hospitalarios que traten la patologa que se solapa con aspectos que manejan los cirujanos plsticos (ORL, COT, Maxilofacial, etc.)

l el tratamiento o no de grandes quemados.

El tratarse de una especialidad de contornos tan amplios conlleva dos caractersticas esenciales:

l por un lado el elevado grado de sinergias o reas de mayor interaccin con otras especialidades, servicios o niveles asistenciales donde un buen esquema de cooperacin conduce a un mayor beneficio para el paciente,

l por otro lado el desarrollo, bien internamente, bien en colaboracin con otras especialidades, de una serie de actividades, lneas de procesos o unidades clnicas de superespecializacin (reconocidas o no formalmente).

Distintas organizaciones mundiales, europeas y espaolas definen la especialidad de Ciruga Plstica. Entre ellas cabe destacar la IPRAS (Internacional Confederation for Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery) que como asociacin de 88 sociedades nacionales mundiales promueve el avance y el intercambio cientfico, patrocina reuniones y se ocupa de mejorar los estndares de la especialidad, y la FILACP (Federacin Ibero-Latinoamericana) que engloba a Espaa y Portugal y todos los pases de habla hispano-lusa en el continente americano.

En Europa destaca la EURAPS (European Association of Plastic Srgenos). Por otra parte, la Ciruga Plstica es una de las 24 especialidades integrantes de la Unin Europea de Mdicos Especialistas (UEMS).

En Espaa, la Sociedad Espaola de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica (SECPRE) tiene por objeto contribuir con todos los medios a su alcance al progreso cientfico y conocimiento prctico de la Ciruga Plstica. Esta misin se lleva a cabo mediante la celebracin de sesiones cientficas, edicin y publicacin peridica de la revista Ciruga Plstica Ibero-Latinoamericana y de publicaciones extemporneas y la organizacin de cursos, conferencias, reuniones, exposiciones, etc.

ANLISIS DE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL DEL ESPECIALISTA DENTRO DE LAS INSTITUCIONES PUBLICAS

Funcin Asistencial

l Marco de la funcin asistencial

Teniendo en cuenta la organizacin de las prestaciones sanitarias en el actual Sistema de Salud, el cirujano plstico ejerce su actividad asistencial en el mbito hospitalario. Las normas que regulan la estructura, organizacin y funcionamiento de los hospitales estn contenidas en el reglamento aprobado en el R.D. 521/1987 (BOE 14-4-87). Los servicios y actividades a que se refiere el mencionado Reglamento se agrupan en las siguientes divisiones:

GERENCIA DIVISIN MDICA DIVISION DE ENFERMERIA DIVISION DE GESTION Y SERVICIOS GENERALES

Los Servicios y Unidades de Ciruga Plstica, as como todos aquellos en los que se desarrollen funciones mdico-asistenciales, estn adscritos a la Divisin Mdica del Hospital. Al frente de sta se encuentra un Director Mdico que ejerce las funciones de direccin, supervisin, coordinacin y evaluacin del funcionamiento de los servicios mdicos, proponiendo al Director Gerente, en su caso, las medidas necesarias para el mejor funcionamiento de dichos servicios.

Tradicionalmente los puestos mdicos asistenciales de los Servicios de Ciruga Plstica se han distribuido como sigue: Jefe de Servicio, Jefe de Seccin, Mdicos Adjuntos y Mdicos Internos Residentes.

Con el desarrollo de la Ley General de Sanidad, y en concreto de las Ordenes Ministeriales de 25 de Abril de 11984 (BOE 28-4-84), de 24 de Julio de 1984 y de 21 de Noviembre de 1984 (BOE 28-11-84), se establecen nuevos puestos asistenciales que se aaden a los anteriores y que, en cierto modo, pretenden sustituir a los existentes. Estos nuevos puestos son los de Director Mdico de Asistencia Especializada y el de Facultativo Especialista de rea (FEA).

Este ltimo es el profesional que habiendo alcanzado la formacin necesaria en la especialidad, asume la responsabilidad profesional ante el enfermo, sometido a la supervisin del Jefe inmediato (Jefe de Seccin y/o Jefe de Servicio). Conoce el programa anual del Servicio y se hace responsable del logro de los objetivos que se le asignan. Realiza las tareas que le corresponden, en funcin de lo establecido en el programa anual del Servicio. Participa activamente en la Docencia Postgraduada y en los Programas de Formacin Continuada. Adems participa activamente en los trabajos y lneas de Investigacin del Servicio. Su responsabilidad se extiende a todo el Area Sanitaria (ver punto tres de la Memoria).

l Consultas Externas

Es la Atencin programada que el FEA de Ciruga Plstica hace a requerimiento de:

l Centros de Atencin Primaria

l Especialistas de Atencin Especializada

l Otros Servicios y Especialidades del Centro

l Otros Servicios de Ciruga Plstica que no dispongan de la Unidad especfica del centro

l En los casos de disponer de Unidades de referencia nacional, a peticin de las Autoridades Sanitarias Competentes y a travs del sistema de canalizacin de pacientes procedentes de otras Comunidades Autnomas

Se dividen desde un punto de vista organizativo en:

l Primera Consulta: en ella se procede a la elaboracin de la Historia clnica. Es por tanto imprescindible la realizacin de una correcta anamnesis y evaluacin de antecedentes personales, una completa exploracin fsica, alcanzar si fuese posible un diagnstico, proceder a la solicitud de pruebas complementarias precisas para alcanzar un diagnstico o permitir al elaboracin de un correcto plan teraputico. Asimismo se comenzar a orientar al paciente hacia la intervencin quirrgica en caso de ser precisa. En esta fase resulta igualmente fundamental informar verbal y de modo escrito al paciente: Consentimiento Informado

l Consultas Sucesivas:

a) prequirrgicas.- consiste en la evaluacin de las pruebas solicitadas en la primera consulta persiguiendo de modo genrico uno de los siguientes fines:

n llegar a un diagnstico de presuncin

n establecer la indicacin quirrgica

n recabar el consentimiento informado escrito

b) postquirrgicas.- control postoperatorio del paciente, evaluando su evolucin y procediendo al alta as como a la informacin delos resultados obtenidos en las intervenciones realizadas

c) evolutivas.- en aquellos casos en los que el tratamiento conservador haya sido la opcin teraputica establecida o bien en el seguimiento de pacientes atendidos en la Urgencia del Servicio

l Actividad Quirrgica

La actividad quirrgica programada habitualmente desarrollada en los Servicios de Ciruga se divide en:

l Ciruga realizada bajo anestesia local y/o troncular (no se precisa colaboracin con el Servicio de Anestesia)

l Ciruga Mayor Ambulatoria: procedimientos en los que se precisa la

intervencin del anestesista pero que permiten el Alta del paciente en el mismo da de la intervencin (no precisa ingreso)

l Ciruga Mayor con ingreso Programado.- es la ciruga mayor convencional que precisa atencin del anestesilogo as como la coordinacin con dicho Servicio (habitualmente precisan de Reanimacin posquirrgica)

Fase intraquirrgica: Tal y como se ha descrito en la descripcin de la especialidad los campos quirrgicos y las habilidades del cirujano plstico son mltiples y varan en funcin de la demanda asistencial de la poblacin asignada as como en la adscripcin a determinadas Unidades especficas de tratamiento.

El ejercicio de la prctica quirrgica es, en esencia, la actividad princeps de todo cirujano plstico.

Fase posquirrgica: El Cirujano Plstico es el responsable del control postoperatorio inmediato del paciente intervenido en colaboracin con el Anestesilogo (si se hubiese precisado su colaboracin) y del personal de enfermera. El concepto colaborar no puede entenderse en modo alguno como delegacin de funciones indelegables ya que ello generara una responsabilidad que se analizar con posterioridad. En esta fase es fundamental una serie de actividades que comprenden: informacin a familiares, aplicacin de protocolos y vas clnicas relativas a al actuacin quirrgica realizada, supervisin de la actividad d enfermera, etc.

l Documentacin y gestin (ver tambin funcin administrativa)

El Facultativo Especialista de rea de Ciruga plstica tiene unas funciones administrativas igualmente indelegables. Entre ellas destacan:

l Redaccin y elaboracin de Historias Clnicas y de Informes de Alta (supervisin en caso de haber sido redactados por los Mdicos residentes, debiendo figurar por escrito dicha supervisin mediante la firma legible)

l Redaccin y emisin de informes solicitados por los pacientes (a los que stos tuviesen derecho)

l Redaccin y emisin de informes y protocolos a peticin razonada y razonable de la Direccin Mdica, Gerencia o cualquier estamento administrativo u asistencial del centro.

l Atencin en urgencias/Atencin ContinuadaObjetivos: La Atencin Continuada abarca toda aquella actividad desarrollada fuera del horario laboral reconocido por el centro para el Servicio de Ciruga Plstica. Se puede dividir en una serie de actividades diferenciadas que son:

a) Pacientes ingresados.- atencin de cualquier tipo de incidencia que precisa de la intervencin mdica de aquellos pacientes asignados al Servicio de Ciruga Plstica

b) Urgencias Internas.- a solicitud de cualquier otro facultativo del Centro se evaluar y atender todas aquellas situaciones que sean consideradas por el Servicio solicitante como subsidiarias de valoracin y tratamiento Urgente por Ciruga Plstica

c) Urgencias Externas.- todas aquellas demandas de asistencia mdica competencia de la Especialidad de Ciruga Plstica (en funcin de las diferentes asignaciones y ordenaciones del hospital) procedentes de pacientes externos al Centro que acudan aya sea por decisin propia o por traslados procedentes de otros centros.

Organizacin: Este tipo de atencin puede variar en funcin de la Organizacin del centro que habitualmente organiza esta atencin en funcin de la demanda asistencial de la poblacin susceptible de ser atendida. As los tipos ms comunes de distribucin son:

Tipos de Guardia:

a) Presencia fsica.- el facultativo permanece en el centro durante las 24 horas del da

b) Presencia localizada.- el facultativo se encuentra localizado en un radio que permita su asistencia dentro de un margen aceptable de tiempo a requerimiento del centro desde que finaliza la jornada laboral hasta que comienza la siguiente.

c) Mixtas.- el facultativo prolonga su estancia (de presencia fsica) en el centro ms all del horario correspondiente a la Jornada laboral hasta una determinada hora, momento en el cual pasa a encontrarse de presencia localizada. Esta hora suele corresponderse con el momento estadsticamente determinado en el que se produce un descenso de la demanda asistencial de Urgencias (habitualmente las 22:00 horas)

Normativa: Cada hospital elabora su propio Organigrama en relacin con diversos factores concurrentes en el Servicio y que fundamentalmente son: demanda asistencial, situacin de

facultativos de ms de 55 aos acogidos a modalidades de asistencia alternativa (disponibilidad de Plantilla), contratacin de facultativos especficamente asignados a este tipo de atencin sin incorporacin a la plantilla permanente y sin intervencin en otras actividades.

Funcin DocenteRecogida en el Titulo VI de la Ley General de Sanidad, toda la estructura asistencial del Sistema Sanitario debe estar en disposicin de ser utilizada para la funcin docente de los profesionales. Es funcin del Especialista la participacin activa en programas docentes y de investigacin del centro hospitalario.

l Pregrado

Consiste en la colaboracin en la enseanza a los alumnos de Medicina en los hospitales que tienen convenios con la Universidad. Se divide en:

l Actividades prcticas: el alumno acompaa al FEA en la consulta y visita a los pacientes as como en el desarrollo de la actividad quirrgica

l Actividades tericas: asiste a las sesiones clnicas y del hospital

l Actividades de tutoras: direccin por el facultativo de tesinas, trabajos de investigacin y revisiones bibliogrficas.

En general la ciruga plstica esta poco introducida en la enseanza pregrado y los temas correspondientes a la especialidad suelen ser expuestos por otros especialistas. En cuanto a la formacin clnica de estudiantes, la Ciruga Plstica esta contemplada en general como crditos optativos. Destacando su presencia como asignatura en el programa de la Universidad Autnoma de Barcelona

Recientemente se ha creado en algunas Universidades la figura del Colaborador Clnico Docente (Universidad Autnoma de Madrid). Esta figura viene a sustituir la correspondiente tradicionalmente al Profesor Honorario. Ello es una expresin de la progresiva incorporacin de la especialidad de Ciruga Plstica a la formacin pregrado en las facultades de Medicina

l Postgrado

La colaboracin docente postgrado se circunscribe fundamentalmente a dos mbitos: mdico y de enfermera. Dentro del mbito mdico de este tipo de docencia destaca:

a) Programa MIR de la Especialidad: Los especialistas que desempeen sus funciones en centros acreditados tienen la obligacin de colaborar en la docencia de los mdicos residentes de la especialidad y de los rotantes a travs de los programas de formacin expuestos en la Gua de Formacin de Especialistas editada por el Ministerio de Sanidad y Consumo junto al Ministerio de Educacin y Ciencia. Es misin del tutor la evaluacin continuada y la emisin del Certificado de Competencia Profesional editado a tal efecto por el MSC y MEC.

b) Diplomaturas Superiores en Enfermera: Las Escuelas de Enfermera en su labor de desarrollar una especializacin cada vez ms exhaustiva de su personal una vez obtenida su diplomatura han elaborado diversos programas en los que la colaboracin de los facultativos resulta fundamental. Ello permite orientar al personal de Enfermera a un conocimiento ms profundo de la Especialidad as como a una mayor integracin del mismo en las actividades propias de los Servicios de Ciruga Plstica.

l Tercer Ciclo: Doctorado (ver tambin funcin investigadora)

Colaboracin en cursos de doctorado y direccin de tesis y proyectos de investigacin relacionados con la especialidad.

l Formacin Continuada

a) Personal facultativo: La normativa referente a la formacin continuada est recogida por la Joint Comision on Accreditation of Health Care Organizations (JCAH) as como en el Real Decreto 521/87. Es un derecho del mdico y un deber del Sistema sanitario para con el especialista, disponer de medios que le permitan actualizar sus conocimientos conforme la investigacin y la tecnologa van avanzando.

El Convenio de Conferencia Sectorial del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, suscrito el 15 de diciembre de 1997 constituye la base de todo el sistema de formacin mdica continuada y los elementos esenciales del mismo fueron:

l la creacin de la Comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud

l el carcter voluntario y descentralizado de la formacin y acreditacin con competencias de las Comunidades Autnomas y una vigencia de seis aos prorrogables automticamente.

Los mtodos por los que se imparte la formacin continuada son:

l Sesiones clnicas del servicio,

l Sesiones bibliogrficas (bases de datos bibliogrficas de uso general, a recursos de

MBE y a informes de agencias de evaluacin de tecnologa),

l Sesiones conjuntas con otros servicios,

l Sesiones interhospitalarias,

l Jornadas, conferencias, seminarios mesas redondas, simposios, congresos, coloquios, Estancias en otras Instituciones Sanitarias, nacionales o extranjeras, exposiciones, cursos, concursos y otras actividades anlogas.

b) Personal No facultativo: El facultativo especialista de rea deber igualmente colaborar en todas aquellas de formacin continuada correspondientes a personal no facultativo: enfermera y auxiliariado de clnica. Ello persigue no slo incrementar el nivel de competencia profesional de estos estamentos sino tambin mejorar el nivel de coordinacin del Servicio.

l Programas Divulgativos a la poblacin

El creciente fenmeno del intrusismo profesional dentro de la Especialidad de Ciruga Plstica obliga al profesional de la Especialidad al posicionamiento pblico as como a la informacin divulgativa general. Aunque esta competencia es habitualmente asumida por la Sociedad Espaola de Ciruga Pltica (SECPRE) y por diversos Cirujanos Plsticos a ttulo personal, el papel de la Sanidad Pblica en actos divulgativos no puede ser despreciado debiendo asumir un papel preponderante a peticin no slo de las Autoridades Sanitarias sino tambin de todas aquellas Asociaciones de inters pblico que as lo soliciten.

Funcin InvestigadoraLa Ley General de Sanidad refiere que las actividades de investigacin deben ser fomentadas en todo el sistema sanitario como elemnto fundamental para el progreso del mismo (Ttulo VI, Artculo 106)

La Investigacin puede ser definida en sentido amplio como cualquier actividad desarrollada de forma sistemtica con el fin de ampliar e innovar un campo del conocimiento.

Desde el punto de vista de la Ciruga Plstica, el Plan Nacional de Investigacin Cientfica y Desarrollo Tecnolgico 2000-2003, dentro del apartado Accin estratgica sobre Tecnologas Sanitarias del captulo rea Sociosanitaria, seala como

l Acciones altamente priorizables:

l Biomateriales de aplicacin sanitaria como sustitutos cutneos

l Implantes.

l Productos y materiales de un solo uso.

l Acciones de priorizacin media:

l Tecnologas para la aplicacin de ciruga mnimamente invasiva.

l Sistemas avanzados para el tratamiento de imgenes, tratamiento de seales y sistemas de ayuda a la decisin.

Se pueden distinguir varios ambitos de investigacin:

l Institucional.- compuesto por la investigacin en biomedicina y ciencias de la salud, que estar orientado en funcin de la poltica nacional de investigacin y la poltica nacional de salud. El contrato de gestin recoge los objetivos institucionales en esta materia

l Individual.- desarrollado por los facultativos y consistente en trabajos de investigacin que se concretan en publicaciones impresas, comunicaciones a Congresos...

l Tercer Ciclo.- tesis, trabajos de investigacin y avance cientfico sobre determinados campos de la ciencia mdica.

l Ensayos Clnicos:

a) Normativas legales: La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS) (BOE del 29), exige para la autorizacin de medicamentos la realizacin de ensayos clnicos controlados (art. 95.4). Por su parte, la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento (BOE del 22), dedica su ttulo tercero (artculos 59 a 69) a los ensayos clnicos y se desarrolla por RD 561/1993, de 16 de abril, BOE de 13 de mayo, por el que se establecen los requisitos para la realizacin de ensayos clnicos con medicamentos.

En la Unin Europea se publica la Directiva 65/65/CEE, de 26 de enero, relativa a la aproximacin de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas sobre medicamentos y el Reglamento (CEE) 2309/93 del Consejo de 22 de julio, por el que se establecen procedimientos comunitarios para la autorizacin y supervisin de medicamentos de uso humano y veterinario y por el que se crea la Agencia Europea para la Evaluacin de Medicamentos; se desarrollan en una serie de Directivas, que con relacin a los ensayos clnicos cabe citar las Directivas 75/319/CEE, de 20 de mayo de 1975, relativa a las

aproximaciones de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas sobre especialidades farmacuticas y 75/318/CEE, de 20 de mayo (anexo redactado de nuevo por la Directiva 91/507/CEE, de 19 de julio; la cuarta parte incluye la documentacin clnica y regula los principios de Buena Prctica Clnica).

El 4 de abril del 2001 se aprueba la Directiva 2001/20/CE de 4 de abril del 2001, relativa a la aproximacin de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros sobre la aplicacin de las buenas prcticas clnicas en la realizacin de ensayos clnicos de medicamentos de uso humano; en ella se establecen los principios generales a seguir por los Estados miembros, que en el caso de la legislacin espaola ya se contemplaba en lneas generales en su legislacin vigente.

b) Fases evaluacin experimental: Las etapas del mtodo cientfico son tres:

l Etapa conceptual.- fase terica consistente en la bsqueda de datos, revisin bibliogrfica, observacin de los hechos, formulacin de hiptesis y objetivos del estudio as como establecimiento de los lmites del mismo

l Etapa emprica.- fase prctica en la que se desarrolla la planificacin y diseo del estudio as como la justificacin de la eleccin

l 3. Etapa interpretativa.- refutacin de datos, elaboracin de la s conclusiones

Funcin administrativaComprenden una serie de actuaciones que en conjunto se pueden dividir en los siguientes grupos:

l Ejecucin normas y directrices del Hospital.- en lo referente a cumplimentacin de formularios y documentos entre los que se encuentran: Informes de Alta (expresin de actividad Asistencial), solicitud de turnos de ingreso (lista de espera), solicitudes de utilizacin de materiales protsicos,

l Informes a Direccin/Gerencia:

a) asistenciales.- en relacin con la actividad quirrgica, de consultas y de Urgencias realizada al margen de los datos obtenidos por los cauces habituales de informacin, ya sea como complemento de los mismos o para contraponerlos.

b) mdico-legales.- a peticin de las diversas Autoridades competentes Judiciales o administrativas

c) cientfico-tcnicos.- utilizacin de recursos materiales, solicitud de nuevo instrumental y material preciso para el desarrollo de la actividad profesional.

l Tareas administrativas referidas a gestin.- las actuales directrices hospitalarias y sanitarias en general conducen a una mayor implicacin del profesional de la Ciruga Plstica (y de las dems especialidades) en la gestin de su propio Servicio. Con ello se pretende implicar al profesional en la toma de decisiones que afectan no slo al ejercicio mdico de la profesin sino tambin en la toma de decisiones organizativas y de optimizacin de recursos.

l Autoevaluacin: modelo EFQM. www.efqm.org

Este modelo fue creado a principios de los aos 90 del pasado siglo XX por las grandes empresas europeas para elevar su calidad, frente a las competitivas empresas japonesas. Se trata de un modelo de Gestin de la Calidad Total, auspiciado por la Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad o "European Foundation for Quality Management" (EFQM). Como la mayora de los modelos de gestin orientados a la Calidad Total, centra su atencin en los procesos, a los que considera la herramienta ms potente para actuar sobre los resultados de forma efectiva y sostenida a lo largo del tiempo.

Est basado en un ejercicio de autoevaluacin sobre nueve criterios, divididos a su vez en subcriterios de excelencia profesional. Estos criterios son:

1. Liderazgo.

2. Poltica y estrategia.

3. Gestin de Personal.

4. Alianzas y recursos.

5. Proceso.

6. Satisfaccin del personal o proveedores.

7. Satisfaccin del cliente.

8. Impacto en la sociedad.

9. Resultados clave del negocio.

Se establecen dos grupos de criterios:

Los Criterios Agentes (criterios 1 al 5). Son aspectos del sistema de gestin de la organizacin y las causas de los resultados. Estos son:

l Liderazgo. Forma en que el equipo directivo desarrolla y facilita que se alcance la misin y la visin, desarrolla los valores necesarios para el xito a largo plazo, los materializa mediante acciones y comportamientos adecuados, y se compromete personalmente en asegurar que el sistema de gestin de la organizacin se desarrolla y pone en prctica.

l Poltica y Estrategia. Cmo materializa la organizacin su misin y visin, mediante una estrategia claramente enfocada hacia los actores, apoyada por polticas, planes, objetivos, metas y procesos adecuados.

l Personal. Cmo gestiona y desarrolla la organizacin los conocimientos de las personas que la constituyen y libera todo su potencial, tanto individualmente como en equipo y en el conjunto de la organizacin, y cmo planifica estas actividades en apoyo de su poltica, de su estrategia y del eficaz funcionamiento de sus procesos.

l Alianzas y recursos. Cmo planifica y gestiona la organizacin sus colaboradores externos y sus recursos internos para apoyar su poltica, su estrategia y el funcionamiento eficaz de sus procesos.

l Procesos. Cmo disea, gestiona y mejora la organizacin sus procesos con objeto de apoyar su poltica y su estrategia, y generar valor de forma creciente para sus clientes y sus otros actores. La gestin por procesos antes desarrollada es slo uno de los criterios a evaluar en el EFQM.

l Los Criterios Resultados (Criterios 6 al 9). Representan lo que la organizacin consigue para cada uno de sus actores (clientes, empleados, Sociedad e inversores).

l Satisfaccin del personal. Lo que consigue la organizacin en relacin con su personal: medidas de percepciones e indicadores.

l Satisfaccin del Cliente. Lo que consigue la organizacin en relacin con sus clientes externos, o usuarios del sistema de salud en nuestro caso.

l Impacto o resultados en la sociedad. Los que consigue la organizacin en relacin a la sociedad, tanto a nivel local, como autonmico o nacional.

l Resultados clave. Lo que consigue la organizacin en relacin con su rendimiento final planificado: resultados e indicadores clave.

Cada criterio supone un porcentaje diferente de la puntuacin total obtenida, siendo uno de los de mayor peso la satisfaccin del cliente, que supone un 20 por ciento del total de la puntuacin

Para cada grupo de criterios hay un conjunto de reglas de evaluacin, basadas en la llamada "lgica REDER" acrnimo de Resultados, Enfoque, Despliegue, Evaluacin y Revisin:

l Resultados: Lo que la organizacin consigue. En una organizacin excelente, los resultados muestran tendencias positivas o un buen nivel sostenido, los objetivos son adecuados y se alcanzan, y los resultados se comparan favorablemente con los de otras.

l Enfoque. Lo que la organizacin piensa hacer y las razones para ello. En una organizacin excelente el enfoque ser sano (con fundamento claro, con procesos bien definidos y desarrollados, enfocado claramente a los actores) y

estar integrado (apoyar la poltica y la estrategia y estar adecuadamente enlazado con otros enfoques).

l Despliegue. Lo que realiza la organizacin para poner en prctica el enfoque. En una organizacin excelente, el enfoque estar implantado en las reas relevantes de una forma sistemtica.

l Evaluacin y Revisin. Lo que hace la organizacin para evaluar y revisar el enfoque y su despliegue. En una organizacin excelente, el enfoque y su despliegue estarn sujetos con regularidad a mediciones, se emprendern actividades de aprendizaje y los resultados de ambas servirn para identificar, priorizar, planificar y poner en prctica mejoras.

La aplicacin de cuestionarios de autoevaluacin permite identificar puntos fuertes y dbiles, reas de mejora en la organizacin, orientacin y prioridades futuras. Aunque el modelo europeo de excelencia se trata de un modelo industrial, en la actualidad se estn desarrollando mltiples esfuerzos para su adaptacin al sector sanitario, considerndose en estos momentos, quiz el sistema ms integral, ya que analiza todos los mbitos de la organizacin y desde el ejercicio de la autoevaluacin permite adquirir un profundo conocimiento de la empresa, mediante el anlisis de sus procesos de produccin y la evaluacin de los resultados que obtiene a partir de los mismos.

Uno de los aspectos ms llamativos de este modelo es la gestin de recursos humanos y la expectativa de que en una organizacin de calidad debe contarse tambin con la satisfaccin de los trabajadores. En este sentido sigue fielmente la filosofa de E. Deming.

Se pueden concretar, por lo tanto, las caractersticas del modelo europeo de excelencia, en los siguientes puntos:

l La importancia de las personas. Parte de la base de que son stas las que hacen posible el xito de las organizaciones. El personal es quin mejor conoce los problemas y, por lo tanto, el que mejor podr aportar soluciones y las ms eficaces. Tambin el personal, al estar situado en los puestos de primera lnea, representa la imagen de la organizacin.

l Orientacin al cliente. La razn de ser de las organizaciones es la de ofrecer los productos y servicios esperados por los clientes. Slo se puede mejorar si se analiza cul es la expectativa y necesidad del usuario.

l Reconocimiento. Tiene que ver con el papel desempeado por las personas en las organizaciones. Si hay implicacin positiva del personal, sta debe ser correspondida con un reconocimiento explcito de dicho esfuerzo.

l Gusto por el trabajo bien hecho. Como consecuencia de la involucracin de las personas en la organizacin y del reconocimiento de su esfuerzo, todo el que se implica en las acciones de mejora obtiene un mayor nivel de satisfaccin en su desempeo.

l Trabajar con hechos y datos. Las acciones de mejora han de ser consecuencia de un examen riguroso de la situacin real, basado en informacin correcta, clara y actual.

l Relaciones de asociacin. La asociacin con los proveedores es esencial. Todo servicio es consecuencia de la interaccin de diferentes unidades.

l tica. La tica es la filosofa y marco de referencia de las organizaciones. Esto implica el respeto al significado de las normas a los clientes, al personal, a las empresas e instituciones relacionadas con la organizacin y, por supuesto, a su entorno social.

l Orientacin a los resultados. El fin de cualquier organizacin es la obtencin de los mejores resultados, consecuencia de la preocupacin por la mejora y por satisfacer las aspiraciones de los clientes y del personal.

En esquema sera:

Aunque como se puede ver este modelo es muy completo, tambin posee sus puntos vulnerables, dado que existen distintos mtodos para realizar el ejercicio de autoevaluacin, pero no est claro cul puede ser mejor. Adems, alguna de las peculiaridades del sistema pblico, como su alto nivel de burocratizacin, los equipos directivos poco estables y ciertos condicionamientos polticos y presupuestarios pueden comprometer la puesta en marcha y continuidad de los proyectos de mejora y dificultar todava ms su implantacin.

MODELOS DE CALIDAD EN EL SISTEMA SANITARIO ESPAOL y OTROS SISTEMAS SANITARIOSTodas las polticas de calidad tienen algunos puntos en comn. En primer lugar, la necesidad de ordenar la provisin de servicios ha hecho que el tema de la acreditacin/certificacin sea visto como un tema prioritario y que en muchas ocasiones sean ms visibles los enfoques de acreditacin/certificacin externa que el conjunto del Plan de Calidad de la Comunidad Autnoma en concreto. Cada Administracin ha optado por un modelo de acreditacin propia desarrollado por ella misma.

En general, las Comunidades Autnomas han decidido iniciar la acreditacin hospitalaria, aunque con algunas diferencias. As, Catalua plantea un modelo global aplicable a todo tipo de servicios y Galicia ha publicado un libro de estndares de acreditacin hospitalaria enfocado por servicios o reas de atencin (Anatoma Patolgica, Diagnstico por la imagen, etc). Por otro lado, mientras que Catalua apuesta por un nuevo sistema de acreditacin basado en el modelo EFQM, que combina estndares de Joint Commission e ISO, Osakidetza, que no tiene un sistema de acreditacin propio, utiliza el modelo EFQM como base para el desarrollo de los centros. Otras comunidades han elegido enfoques menos conocidos: Andaluca ha optado por un modelo de calidad "transistema" (integra los servicios de los diferentes niveles asistenciales), basado en procesos clave y en su evaluacin. As se ha desarrollado la lista de procesos, los requisitos de calidad de los mismos y est previsto establecer un sistema que permita acreditar su realizacin.Esta tendencia a la dispersin en los modelos de acreditacin es una tendencia mundial en estos momentos. Adems de los modelos clsicos (EEUU, Canad, Australia y Nueva Zelanda), en los ltimos aos pocos pases (Francia) han desarrollado un modelo de acreditacin nico. En la mayora, sin embargo, coexisten diferentes modelos. As, Italia tiene un modelo bsico que se desarrolla de forma distinta en cada una de las regiones, el Reino Unido tienen ms de 10 modelos en marcha, etc.

Para finalizar, queremos comentar que parece evidente que esta atomizacin de modelos de acreditacin obligar a realizar esfuerzos importantes de armonizacin en el futuro. Los esfuerzos realizados hasta ahora en Espaa para sentar las bases de una poltica de calidad comn entre las diferentes Comunidades Autnomas han resultado infructuosos.

BIBLIOGRAFIA

1. Gaviln D. Curso para Coordinadores de Calidad. Soleste. Julio 2002

2. Programa Anual 2003 de Formacin Continuada Acreditada para Mdicos de Atencin Primaria. En El Mdico: Diario Electrnico de Sanidad. http://www.medynet.com/elmedico/aula2003/tema1/apa2.htm

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MANUAL

Generalidades

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Quemaduras

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TEMA 2. LA PIEL. CICATRIZACIN CUTNEA Jos Ramn Martnez Mndez. Mdico Residente. Servicio Ciruga Plstica. Hospital Universitario La Paz. MadridFrancisco Leyva Rodrguez. Mdico Adjunto. Servicio Ciruga Plstica. Hospital Universitario La Paz. Madrid

INTRODUCCIONTras una agresin externa, la reparacin de los tejidos se lleva a cabo por dos procesos diferentes e interrelacionados, cuyo balance determinar la respuesta final del organismo. La cicatrizacin propiamente dicha que es el proceso por el cual se genera un nuevo tejido sin las funciones del tejido original y la regeneracin que es el proceso que implica la creacin de tejido nuevo idntico al primario, conservando la funcin. Este ltimo es el mecanismo de ms peso en la curacin de las heridas de la piel.

Todo el proceso de reparacin est regulado por una serie de mediadores que en conjunto reciben el nombre de citokinas. Las citokinas son protenas que median la funcin celular mediante la unin a receptores de membrana especficos en las clulas efectoras. Dentro de este conjunto de proteinas se encuentran: el PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas), TGF (factor de crecimiento de transformacin alfa o beta), EGF (factor de crecimiento epidrmico), FGF (factor de crecimiento de fibroblastos a y b), TNF (factor de necrosis tumoral), IL-1 (interleukina 1), IGF (factor de crecimiento semejante a la insulina). Estas citokinas reciben el nombre de su clula original o de la funcin inicial que se le describi, pero estos nombres son errneos, puesto que se asume que tienen una nica funcin y un nico origen. Hoy da sabemos que tienen varias funciones y distintos tipos celulares pueden sintetizar la misma citokina. Para determinar que una citokina est implicada en una funcin celular tiene que cumplir las siguientes condiciones:

l Liberacin en el momento y a la concentracin adecuados.

l No ser inactivado mediante enzimas proteolticos o mediante su unin a la matriz extracelular.

l Las clulas deben tener los receptores adecuados.

Una vez se han unido a las clulas diana, se activa un enzima kinasa intracelular que inicia la fosforilacin de protenas, dando lugar a una cascada de eventos intracelulares. En muchos casos, la cantidad de receptores ocupados es determinante de la accin que se desencadena. Algunas de estas citokinas tienen funciones similares, de forma que no est claro qu factores son crticos en cada proceso implicado en la cicatrizacin y responsables de su activacin.

Factor Clula origen Funcin

F.C. derivado de las plaquetas

PDGF Plaquetas, macrfagos, endotelio, msculo liso

Proliferacin fibroblastica, quimiotaxis, activacin de neutrfilos y macrfagos; angiognesis

F.C. de transformacin beta

TGF-b Plaquetas, neurtrfilos, linfocitos, macrfagos

Proliferacin fibroblstica, quimiotaxis, angiognesis indirecta.

F.C. de transformacin alfa

TGF-a Macrfago activado, plaquetas, queratinocitos

Proliferacin fibroblastica y epitelial

F.C. epidrmico EGF Plaquetas, plasma Prolifercin epitelial y fibroblstica, formacin de tejido de granulacin.

Interleukina 1 IL1 Macrfagos, linfocitos Proliferacin fibroblstica, liberacin de colagenasas, quimiotaxis

Factor de necrosis tumoral

TNF Macrfagos, mastocitos, linfocitos T Proliferacin fibroblstica

F.C. Fibroblstico FGF Macrfagos, gla Proliferacin epitelial y fibroblstica, depsito de matriz, contraccin y angiognesis

Interferon IFN Linfocitos, fibroblastos Inhibicin de la sntesis de colgeno y la proliferacin de fibroblastos

CURACIN DE LAS HERIDAS El proceso de curacin de las heridas se puede dividir, de forma didctica, en tres fases.

l Fase temprana: hemostasia e inflamacin.

l Fase intermedia: proliferacin mesenquimal, migracin, epitelizacin y angiognesis.

l Fase tarda: sntesis de colgeno, contraccin y remodelacin de la herida.

Figura 1

Fase temprana

l Hemostasis:Tras una herida lo primero que ocurre es la hemorragia, y la curacin de la misma pasa por realizar una buena hemostasia. En primer lugar se forma un cogulo de fibrina y plaquetas que cierra los vasos daados, esto da lugar a una red donde quedan atrapadas los hemates. La formacin de la fibrina es la consecuencia de la activacin de la cascada de la coagulacin por sus dos vas, intrnseca que es activada por el contacto con superficies extraas, y se inicia con la activacin del factor XII; y extrnseca que se inicia por la exposicin del factor tisular que activa el factor VII. Ambas vas llegan al punto comn de la activacin de la trombina, enzima que activar la fibrina.

Se forma una red por fibrina, vitronectina, procedente del suero, y fibronectina, procedente del suero y de las plaquetas. Esta ltima protena facilita la unin de clulas y la migracin de stas usando la red a modo de rales de tren. Su origen se encuentra en los fibroblastos y las clulas endoteliales. A la vez que sigue creciendo la red con ms fibrina y fibronectina, se aaden diferentes citokinas liberadas durante la fase temprana, que servir como reservorio de estos factores. Estas protenas tienen actividad sobre otras fases como en el caso de la trombina que estimula la permeabilidad vascular que se observa tras la lesin, y favorece la migracin hacia el intersticio de clulas inflamatorias. El resultado es la formacin de fibrina que estimular la migracin celular y la angiognesis.

Cuando se expone el torrente sanguneo al colgeno vascular, las plaquetas se adhieren al colgeno y a la fibrina, proceso que implica a distintos receptores de superficie de integrinas, y se media por fibringeno, fibronectina, trombospondina y factor de von Willebrand, que proceden de los grnulos alfa de las plaquetas. Se produce entonces la liberacin de ADP, el cual en presencia de calcio, estimula la agregacin plaquetaria. Seguidamente se libera el contenido de los grnulos alfa rico en citokinas como: PDGF, TGF-b, TGF-a, bFGF, PDEGF y PDECGF. A modo de ejemplo sealar que la PDGF es una protena que deriva de los tumores, clulas endoteliales, y macrfagos. Presenta dos cadenas A y B, con 60% de

homologa, que se agrupan dando tres isoformas cuya afinidad vara por dos tipos de receptores. La TGF-b deriva de las plaquetas, macrfagos, linfocitos, hueso y rin. Existen cinco subtipos, de los cuales slo 3 se encuentran en el humano. Su superfamilia incluye otras citokinas como activinas, inhibinas, protena morfogentica sea y otras. Se secretan en forma de propptido.Las plaquetas tambin liberan lisosomas y grnulos densos. stos ltimos liberan metabolitos del cido araquidnico, calcio, nucletidos de adenina y serotonina. Tanto los metabolitos del cido araquidnico como el factor de Hageman activan la produccin de bradiquinina y la cascada del complemento.

La activacin de los mecanismos de hemostasia se limita a las zonas en las que el endotelio est alterado, puesto que en las zonas sanas produce prostaciclina (inhibidor de la agregacin plaquetaria). Adems la antitrombina III se une a la trombina y limita su actividad; as como la protena C degrada al factor V y VII.

l Inflamacin:La inflamacin es una reaccin vascular y celular inespecfica, que se produce como respuesta a un traumatismo, y cuyo objetivo es destruir microorganismos, material extrao y tejido necrtico; acondicionndolo para su reparacin.

Los signos fsicos de la inflamacin fueron descritos por Hunter en 1794 como eritema, edema, dolor y calor. Son la consecuencia de los cambios que ocurren en la microcirculacin, fundamentalmente sobre las microvnulas. Tras la lesin aparece una intensa vasoconstriccin que contribuye a la hemostasia y produce blanqueo del rea lesionada. Est mediado por catecolaminas, el sistema nervioso simptico y las prostaglandinas. Este fenmeno desaparece en 10-15 minutos, siendo sustituido por vasodilatacin que genera eritema y calor. Se forman espacios entre las clulas endoteliales que permiten al plasma y a las clulas inflamatorias salir desde el torrente sanguneo al espacio intersticial, generando el edema.

La vasodilatacin est mediada por histamina, kininas, prostaglandinas y probablemente leukotrienos. El aumento de la permeabilidad est mediada por histamina, prostaglandinas y los productos de degradacin del complemento, siendo a su vez factores quimioatrayentes.

La fuente principal de histamina en la herida es la clula cebada o mastocito, que adems secreta leukotrienos como C4 y D4, heparina, enzimas, metabolitos de las prostaglandinas y pptidos semejantes al factor de necrosis tumoral (TNF).

Algunos productos liberados durante esta fase son quimioatrayentes para los leucocitos como son los derivados del complemento, histamina, PGE2, leucotrienos, PDGF, TNF-a, productos de degradacin de la fibrina y el factor plaquetario 4, entre otros menos conocidos. Dos productos derivados de las plaquetas aumentan la expresin de CD11/CD18, una integrina de la superficie del neutrfilo que facilita la adhesin de estos a la pared del vaso, y la migracin hacia los tejidos daados. Los neutrfilos son los primeros leucocitos que encontramos en los tejidos lesionados, y se comportan como unidades defensivas. Tras fagocitar tejidos daados y bacterias son eliminados por los macrfagos. Las alteraciones en el pH, la inflamacin y el descenso de la presin parcial de oxgeno de los tejidos produce el dolor. Recientemente se ha sabido que los neutrfilos producen citokinas proinflamatorias que sirven de seales tempranas para activar a los fibroblastos y queratinocitos locales. El nmero de estas clulas aumenta durante 24-48 horas, disminuyendo a continuacin si la herida no se infecta.

Los monocitos son atrados hacia el tejido daado mediante diferentes factores como fibronectina, colgeno, elastina, trombina y TGF-b. Una vez en el espacio extravascular se adhieren a la matriz extracelular gracias a los receptores de integrinas, expresando factor estimulante de colonias-1. En esta matriz provisional se activan gracias a la IL-2 y al interferon-sigma (IFN-s) derivado de los linfocitos T, as como de los estmulos procedentes de los microorganismos implicados y del PDGF. Una vez activados, los macrfagos fagocitan residuos como bacterias y tejido necrtico al tiempo que secretan diferentes enzimas, como elastasas y colagenasas entre otras, para desbridar el tejido lesionado.

Los macrfagos constituyen una de las principales fuentes de citokinas que estn implicadas en la cicatrizacin, favoreciendo la proliferacin de fibroblastos y la sntesis de colgeno. Entre otras se puede destacar el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), la interleuquina 1 (IL1), el ? IGF1, TGF a y b; y por supuesto FGF.

Los linfocitos producen factores esenciales para la cicatrizacin normal, como son el HBEGF, bFGF e IL2; al tiempo que realizan su funcin como responsables de la inmunidad celular y humoral.

Los eosinfilos estn presentes en cantidades limitadas en la circulacin perifrica, pudiendo migrar al espacio extravascular, sintetizando TGFa.

De todo esto podemos concluir que diferentes clulas desencadenan la respuesta inflamatoria de la cicatrizacin normal, siendo en primer lugar los neutrfilos, en las primeras 48h, para posteriormente ser sustituidos por los macrfagos hasta el quinto o sptimo da, momento en el que los fibroblastos cogen el relevo para conseguir la cicatrizacin de la

herida.

Fase intermedia

l Migracin de clulas mesenquimales y proliferacinTranscurridos entre el segundo y cuarto da tras la herida, los fibroblastos constituyen la clula fundamental del proceso. Son clulas que se encuentran en el tejido sano perilesional, y que atradas por citokinas de la fase temprana, migran hacia la herida. Ellos mismos, a su vez, van a ser fuente de otros reactantes que recluten ms fibroblastos y clulas musculares lisas entre otras. Para conseguir la migracin de las clulas hacia la herida, es necesario que se adhieran a la fibronectina, fibrina y vitronectina usando receptores de membrana de la familia de las integrinas. Este movimiento no slo va a estar condicionado por la presencia de factores quimiotcticos, sino que va desempear un papel importante la direccin de las fibras de la matriz inicial y la presencia de cido hialurnico.

Figura 2

Entre las citokinas que regulan la funcin de los fibroblastos encontramos:

n PDGF: factor quimiotctico para los fibroblastos y las clulas musculares lisas, y en la regulacin de la sntesis de los receptores de integrinas. En concreto el subtipo BB acta sobre la mitognesis de manera activa. Precisa un cofactor, de la familia de los IGF (peptido de cadena simple con homologa estructural con la insulina, que es producido por gran cantidad de clulas, entre ellas los fibroblastos, hepatocitos y macrfagos).

n TGF b: quimiotaxis de fibroblastos y regulacin de los receptores.

n EGF

n LK

n Pptidos del colgeno y la fibronectina

l AngiognesisConsiste en la formacin de nuevos vasos all donde estos fueron lesionados. Requiere ciertos estmulos entre los que se encuentran los niveles altos de lactato, pH cido y el descenso de la presin parcial de oxgeno. Se inicia con el crecimiento de pequeas yemas procedentes de las vnulas perilesionales, y se detiene cuando entran en contacto unas con otras generando una nueva red. Una vez formada la red, es necesario que madure, mediante la agregacin de capilares que constituyen vasos de mayor calibre.

La migracin de clulas endoteliales y la formacin de vasos se produce gracias a los cambios que ocurren en la matriz y en las paredes de los vasos, facilitado todo ello por los factores que secretan las propias clulas vasculares, as como la expresin de receptores del tipo integrina en la pared de las mismas. Entre estas citokinas se encuentran el FGF2 que es un potente estimulante angiognico, el FGF (cido y bsico), el KGF (factor de crecimiento queratinoctico, y otros menos conocidos. El TGFb en cambio, slo estimula a la clula endotelial una vez que esta cambia su fenotipo y se adquiere una forma curvada.

l EpitelizacinSe trata de una de las fases fundamentales, puesto que constituye la regeneracin de la barrera de proteccin. Su funcin en la curacin de las heridas adquiere el papel protagonista en la cicatrizacin de heridas de espesor pacial o abrasiones, as como en las quemaduras superficiales.

La secuencia de eventos que acaban en la epitelizacin sera el engrosamiento de la membrana basal, la elongacin de las clulas, la liberacin de la membrana basal, la migracin en monocapa, la proliferacin y la diferenciacin.

Para conseguir la migracin celular, las clulas expresan filamentos de actina que actan como el motor. Los desmosomas y los hemidesmosomas desaparecen. La expresin de receptores de integrinas en las clulas epiteliales permite que se desplacen sobre la matriz de la herida, si bien no son conocidos las seales que estimulan estos movimientos.

Cuando la membrana basal est ntegra, las clulas migran sobre ella; ahora bien, cuando sta est daada, las clulas migran sobre la matriz provisional sin laminina ni colgeno IV, pero rica en fibrina, fibronectina y vironectina, al tiempo, que la clula epitelial aporta nuevos componentes a la matriz. Estos movimientos ceden cuando las clulas entran en contacto unas con otras, inicindose la formacin de la membrana basal y las conexiones con sta mediante hemidesmosomas. El ltimo paso es la proliferacin de stas clulas para conseguir un epitelio poliestratificado.

Estos procesos estn controlados mediante citokinas del tipo: EGF, TGFa, HBEGF, IGF, FGF, KGF, TGFb (slo acta sobre la migracin).

Los queratinocitos a su vez estn capacitados para la sntesis de metaloproteasas, que facilita la migracin; y cuya secrecin cesa cuando se produce la inhibicin por contacto.

Finalmente, es necesario tener en cuenta que la epidermis neoformada no es igual a la intacta puesto que las crestas epidrmicas no son visibles; el epitelio es ms grueso en los mrgenes de la herida y en la zona central del rea reepitelizada.

Fase tarda

l Sntesis de colgenoSe llama fibroplasia al proceso de sntesis de las fibras que componen la matriz, y que sustituirn la red inicial de fibrina. El mayor componente en proporcin es el colgeno, no slo en la piel normal, sino tambin en el tejido de granulacin y la cicatriz madura. Su sntesis aumenta de manera progresiva hasta la cuarta semana, momento en el que disminuye debido a que aumenta la destruccin mediante colagenasas.

Distintos factores afectan a la sntesis de colgeno como son la edad, la tensin, la presin y el estrs. Tambin las citokinas influyen en la fibroplasia como son el TGFb (estimulante potente de su sntesis e inhibidor de la actividad de las proteasas), PDGF que influencia la expresin de TGFb, as como la sntesis de tejido de granulacin; FGF y EGF estimulan la sntesis, y se inhibe mediante glucocorticoides.

Las fibras individuales de colgeno son solubles en suero salino, en cambio, cuando forman enlaces electrostticos durante la formacin fibrilar, disminuye la solubilidad. Estas fibras slo sern solubles a altas temperaturas y con cidos fuertes.

l Sntesis de otros comnponentesDentro de ese grupo de otros componentes de la matriz extracelular encontramos:

n Proteoglicanos: condroitin sulfato, dermatan sulfato, heparan sulfato, queratan sulfato y otros, pero de ellos el ms comn es el cido hialurnico. Su principal fuente es el fibroblasto. Tienen la funcin de anclar protenas especficas, afectando a su funcin y que involucran a distintas citokinas como el TGFb y el FGFb. El PDGF estimula la sntesis de cido hialurnico, presentando un pico de mxima produccin alrededor del da 5-10 de cicatrizacin, descendiendo a partir de estos das, a cambio del aumento del dermatan y queratan sulfato.

n Fibronectina: juega un papel fundamental en el proceso de cicatrizacin, siendo componente primario de la matriz provisional. Una de sus funciones es facilitar el desplazamiento y migracin de las clulas inflamatorias, as como de las clulas epiteliales. Su sntesis es estimulada por EGF, FGFb, PDGF y TGFb.

n Elastina: es el tercer componente fundamental, y su sntesis no es respuesta a la lesin. Marca la diferencia entre la piel normal y la cicatriz, puesto que sta ltima carece de elasticidad debido a la ausencia de esta protena.

l ContraccinLa contraccin de la herida aparece sobre el 4 o 5 da, siendo mxima hacia el da 12 15, a un ritmo medio de 0.60-0.75 mm al da. La tasa de contraccin es dependiente de la forma de la herida y de la laxitud del tejido; de tal forma que en la espalda, nuca, nalgas y abdomen es ms aparente. El mecanismo por el cual se produce es discutido, aunque de lo que no hay duda es de que el miofibroblasto ocupa el papel protagonista. sta clula es un fibroblastos que expresa microfilamentos de actina y tiene un ncleo multilobulado.

Aparecen hacia el tercer da tras la produccin de la herida y persisten hasta la tercera semana. Los miofibroblastos se concentran en los mrgenes de la herida, y actan como un esfinter, en un proceso que no depende de la sntesis de colgeno. Se puede afectar por la radioterapia, las drogas citotxicas, vendajes y productos tpicos que pueden inhibir la

contraccin, as como se puede beneficiar de la colocacin de un injerto de piel total de manera temprana, que acelera la desaparicin de los miofibroblastos de los bordes de la herida. Entre las citokinas que influencia el proceso encontramos:

n TGFb: facilita la contraccin y la diferenciacin hacia miofibroblasto.

n PDGF: estimula la contraccin por mecanismo TGFb dependiente.

n FGF: estimula la contraccin.

n IFN-g: inhibe el proceso.

l RemodelacinTras 21 das de cicatrizacin, la acumulacin de colgeno es estable. Su sntesis est regulada a travs del propio colgeno de la matriz, IFNg, TNFa y TGFb. En estos momentos la fuerza tensil que es capaz de soportar la cicatriz es de un 15% respecto a la piel normal. A partir de la tercera semana el remodelado de la matriz ser el proceso responsable del aumento en la fuerza tensil, alcanzando el 80% a los seis meses, siendo ste el mximo esperable.

El colgeno de nueva sntesis presenta algunas diferencias con respecto al colgeno de la piel normal, entre las cuales se encuentran:

Normal Cicatriz

OrganizacinTamao de la fibraDensidadFibrillasBirrefringenciaSolubilidad

Tridimensional12-30 mcmDispersoOrganizadasPresenteMuy soluble

Unidimensional2-10 mcmCompactoDesorganizadasAusentePoco soluble

Para conseguir el remodelado de la cicatriz entran en juego numerosas enzimas del grupo de la metaloproteasas con actividad colagenoltica. Entre ellas encontramos:

n MMP1 o colagenazo intersticial: acta sobre el colgeno tipo I, II, III, X, XIII.

n MMP2 o gelatinasa: degrada el colgeno desnaturalizado de cualquier tipo, as como el tipo V y XI.

n MMP3 o estromelisina: es capaz de degradar el proteoglicanos, colgeno III, IV, V, VII y IX.

n Hialuronidasa.

Estn influenciadas por diferentes citokinas como TGFb, PDGF, IL1 y EGF.

Este proceso obtendr resultados visibles con el cambio de textura, grosor y color; y que contina despus de los primeros seis meses hasta el primer ao.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIN

EdadLa velocidad de cicatrizacin es inversamente proporcional a la edad del paciente. En los nios adems, existe cierta tendencia a producir cicatrices hipertrficas.

Tratamiento traumtico de los tejidosEl proceso de cicatrizacin comienza cuando se han retirado todos los tejidos desvitalizados de la superficie cruenta.

l La sutura no debe ser muy apretada ni cerca de los bordes (para no isquemizarlos).

l Los hematomas retardan el proceso, porque se comporta como un cuerpo extrao.

l La sutura irreabsorbible produce menor reaccin del tejido favoreciendo la cicatrizacin.

l Los pegamentos y los steri-strip si no penetran en la herida tambin favorece la reparacin.

NutricinLa malnutricin severa (prdida de peso superior a 30%), la deficiencia de metionina, cistina y lisina retardan la neovascularizacin, la sntesis de colgeno y proteoglucanos y la remodelacin.

Oxgeno

Es un elemento necesario para la funcin leucocitaria, la migracin y la multiplicacin celular, la sntesis de colgeno y la formacin de puentes intermoleculares.

Hormonas, vitaminas y minerales

l Hormonas:

n La GH y los andrgenos favorecen la cicatrizacin. Se produce un aumento de stas en la sangre tras una herida, razn por la que una segunda herida tras 8-15 das cicatriza con ms rapidez que la primera.

n La serotonina y la bradicinina estimulan el proceso.

l Vitaminas:

n La administracin de cido ascrbico en cantidades superiores a los requerimientos diarios normales parece acelerar el proceso reparador.

n La vitamina A favorece la epitelizacin, sntesis de proteoglucanos, debilita enzimas lisosmicas y la migracin de macrfagos. Es un cofactor para la sntesis de colgeno y revierte algunos de los efectos de los corticoides.

n La vitamina E posee un efecto antiinflamatorio simila al de la cortisona, y en grandes dosis puede alterar la funcin de macrfagos y disminuye la acumulacin local de colgeno y la gangncia de fuerza tensora.

n La deficiencia de piridoxina y riboflavina retarda la reparacin.

l Minerales:

n Para que un paciente anmico mantenga la capacidad de reparar con nomalidad los tejidos basta con que su volumen sanguneo sea normal.

n El cinc es un metal con gran relevancia en el proceso dela cicatrizacin. Se habla de deficiencia de cinc cuando el nivel srico es menor de 100 g/mL, y su consecuencia es la inhibicin de la proliferacin epitelial y fibroblstica. Dosis de 200 mg/12h de sulfato de cinc favorece la reparacin.

n La deficiencia de cobre supone la alteracin de la cicatrizacin.

n La ausencia de manganeso retarda la formacin de tejido conectivo.

FrmacosCorticoides: inhiben la colagenolisis, alteran la reaccin inflamatoria, interfieren la epitelizacin, inhiben la neovascularizacin y la contraccin, disminuyen la produccin de colgeno. Estos efectos se hacen ms evidentes en las heridas dejadas para cierre por segunda intencin, y pueden ser parcialmente revertidos mediante la administracin de vitamina A (25000 U/d). Siempre que sea posible se debe retrasar la administracin de corticoides al tercer da, porque a partir de ese momento slo resta la epitelizacin y la contraccin.

Povidona al 1%, cido actico 0.25% y el perxido de hidrgeno al 3% son altamento letales para los fibroblastos cultivados. Si la povidona se da al 0.1% mantienen su capacidad bactericida y no interfiere con la cicatrizacin.

La neosporina, sulfadiacina argntica y el benzoilperxido 10-20% aceleran la epitelizacin, mientras que la furazona y la vaselina la retardan.

La penicilina favorece la destruccin de colgeno por las colagenazas. Por esta razn podra ser de utilidad en el tratamiento de cicatrices hipertrficas y queloideas.

La adrenalina altera las defensas locales, y potencia la infeccin.

La progesterona favorece la angiognesis pero deprime la fibroplasia, mientras que os estrgenos inhiben ambos procesos, que se contrarresta por la 19-noretisterona (nandrolona).

La testosterona y sus derivados aumentan la produccin de colgeno.

Enfermedades asociadasLa nicotina interfiere la fase inflamatoria, evita la transformacin en fibroblastos de precursores sanguneos.

La presencia de bacterias en nmero reducido acelera la cicatrizacin, si bien las infecciones clnicas la retrasan por la disminucin de oxgeno por consumo, y por el aumento de colagenazas. El Streptococo hemoltico y la Pseudomona destruyen el tejido neoformado y retarda la cicatrizacin.

La prdida sangunea aguda retrasa el aumento de tensin de la cicatriz.

El hipertiroidismo disminuye la sntesis de colgeno y aumenta la degradacin, mientras que el hipotiroidismo retrasa ambas fases.

La ictericia disminuye la angiognesis y el aumento de la fuerza tensil.

Radioterapia

En los primeros 5 das de la herida, se retrasa la angiognesis y la contraccin, as como la epitelizacin y la produccin de fibroblastos. Las incisiones producidas entre 4 y 7 semanas despus de la radioterapia no presentan alteraciones de la cicatrizacin.

Tras este perodo los tejidos pierden aporte sanguneo por la proliferacin de la ntima de los vasos locales, generando entonces alteraciones de la reparacin.

Esta alteracin de la cicatrizacin se puede revertir con vitamina A, siempre que el tratamiento se inicie 2 das antes del tratamiento con radioterapia.

Heridas fetalesSe caracterizan por la ausencia de inflamacin y de polimorfonucleares, la presencia de monocitos y la ausencia de contraccin y epitelizacin de todas las heridas expuestas al lquido amnitico. Parecen estar relacionados con recuentos leucocitarios, tensin de oxgeno y factor estabilizante de la fibrina ms bajos.

Diferentes observaciones en la ltima dcada han demostrado que las heridas fetales de origen traumtico o quirrgico, curan sin dejar cicatriz. Son numerosos los factores que pueden influenciar este proceso, agrupndolos en extrnsecos e intrnsecos. En cuanto a los primeros, no puede pasar por alto que la piel fetal est baada por lquido amnitico, que constituye un medio estril, rico en factores de crecimiento y componentes de la matriz, como cido hialurnico (AH) y fibronectina. Entre los factores intrnsecos hay que conocer en primer lugar que la tensin de oxgeno que llega a los tejidos perifricos es muy baja en comparacin con la piel adulta; en segundo lugar, la respuesta inmune a la agresin es de menor intensidad, con una menor respuesta de los granulocitos a las sustancias quimiotcticas. Los macrfagos parecen tener un papel fundamental en ese proceso de regeneracin de la piel daada durante el primer y segundo trimestre de gestacin, consiguiendo que la herida sea imperceptible en dos semanas.La matriz extracelular del feto es diferente en su composicin de la del adulto, de forma que podemos encontrar una mayor cantidad de cido hialurnico en la piel fetal. Y es ms, cuando ocurre una herida, en el caso del feto el depsito del mismo es continuo, a diferencia del adulto en el que el depsito es temprano, para disminuir en el tiempo.

El lquido amnitico es otro factor relevante en la cicatrizacin fetal, gracias a su alto contenido de AH. Estudios experimentales con lquido amnitico de conejo, demostraron que ste era capaz de inhibir la contraccin de los fibroblastos.

Algunos factores de crecimiento como el TGF-b, que en individuos adultos provoca el aumento de la sntesis de protenas de la matriz, induce en el feto fibrosis e inflamacin. Se ha encontrado esta citokina en niveles superiores a las normales en las heridas fetales, si bien es probable que su actividad biolgica est disminuida gracias a sustancias neutralizantes. Adems la cantidad relativa de las diferentes isoformas del TGFb, pueden conducir a diferentes resultados de la cicatrizacin, siendo el TGFb-beta2 la isoforma predominante cuando prevalece la regeneracin sobre la cicatrizacin.

Otros factoresTemperatura: se favorece en ambientes clidos (no ms de 30C). Este efecto se revierte con la denervacin del rea lesionada. La simpatectoma gracias a la vasodilatacin produce un aumento de la temperatura.

Envejecimiento: retarda todas las fases.

Criociruga, cauterio, custicos, cidos, hemostsicos y lser: retarda la cicatrizacin, en especial ste ltimo que disminuye la ganancia de tensin de la herida.

Lser YAG suprime la produccin de colgeno (utilidad en el queloide)

Miel: disminuye el edema perilesional, bactericida, favorece la neovascularizacin y ayuda al desbridamiento.

Inmovilizacin: favorece la cicatrizacin.

Estimulacin elctrica: corriente directa pulstil favorece la cicatrizacin.

Tipo de piel: las pieles que contienen glndulas sebceas hipertrficas e hiperactivas presentan una mayor tendencia a formar escaras anchas e irregulares. Es el tipo de piel que encontramos en la regin distal de la nariz, frente y en la mejilla.

BIBLIOGRAFA

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TEMA 3. INJERTOS (CTANEOS, DERMOGRASOS, TENDINOSOS, NERVIOSOS, SEOS, CARTILAGINOSOS Y VASCULARES). Raquel Prez Fernndez. Residente de 2 ao de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.Jos Miguel Labrador Molina. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Pstica y Reparadora del Hospital Virgen de las Nieves. Granada.Francisco Lara Garca. Mdico Adjunto.Servicio de Ciruga Pstica y Reparadora del Hospital Virgen de las Nieves. Granada.Andrs Marcos Vivas. Residente de 5 ao de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.Juan Carlos Hijano Mir. Residente de 4 ao de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.Rosina Martnez Gonzlez-Escalada. Residente de 1 ao de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.Manuel Cabrera Morales. Jefe de Servicio de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.

INJERTOSUn injerto es parte de un tejido que se separa de su zona dadora o donante, privndola completamente de su aporte sanguneo antes de transferirlo al lecho receptor del que se deber nutrir.

Clasificacin

l Segn su procedencia:

n Autoinjerto- del mismo individuo.

n Isoinjerto de gemelo univitelino.

n Homoinjerto o Alloinjerto- de la misma especie.

n Heteroinjerto o Xenoinjerto- de distinta especie.

l Segn su composicin:

n cutneos (epidrmicos y drmicos)

n fascia y tejido celular subcutaneo.

n tendinosos.

n nerviosos.

n vasculares.

n seos y cartilaginosos.

InmunologaEl rechazo del injerto se produce porque el receptor reconoce como extrao a este. Esto ocurre por la existencia de antgenos llamados de histocompatibilidad que se encuentran en la superficie celular . Su concentracin vara de unos tejidos a otros, por tanto la supervivencia del injerto va a depender de la disparidad de estos entre el tejido receptor y donante. Existen dos tipos de rechazo:

l tipo 1- Los antgenos del tejido donante no son reconocidos como propios, lo cual desencadena una respuesta hstica, caracterizada por edema, vasodilatacin e infiltrado de macrfagos y linfocitos que son las clulas mediadoras del reconocimiento del antgeno.

l tipo 2- ya ha habido un reconocimiento previo de los antgenos del tejido donante, quedando

almacenado en los linfocitos memoria la posibilidad de la producin de anticuerpos especficos, desencadenando una respuesta humoral con rechazo inmediato.

INJERTOS CUTNEOSUn injerto cutneo consiste en epidermis y parte de dermis que se transfiere a una zona receptora, tras separarla de su aporte sanguneo. Siendo una opcin para la cobertura de prdidas cutneas que no permiten un cierre primario.

Anatoma cutneaLa piel, nuestra cubierta externa, indispensable para la vida, consta de tres capas bien diferenciadas:

Figura 1. Espesor de injertos cutneos y estructura cutnea.(1) injerto de piel de espesor parcial.(2) injerto de piel de espesor total.(3) glndula sudorpara.(4) glndula pilosebcea.

l EpidermisSe trata de un estrato poliestratificado (200 micras de espesor mximo); procedente embriolgicamente del ectodermo. Carece de vasos por lo que la dermis le es indispensable para nutrirse. Tiene una capa germinativa que se multiplica y a la vez va queratinizndose hasta eliminarse en la capa ms externa.

l DermisCapa de espesor variable (1-2 mm) que est separada de la epidermis por la membrana basal. Procedente embriolgicamente del mesodermo. La unin dermoepidrmica es muy contorneada, dibujando crestas y papilas drmicas. En la dermis se distinguen dos capas: dermis papilar y reticular.

Adems hay en ella: Vasos sanguneos y linfticos, estructuras nerviosas (corpsculos de Meissner y Pacini), clulas musculares lisas y estriadas.

l HipodermisTejido conjuntivo laxo bajo la dermis, que segn la localizacin contiene ms o menos tejido adiposo, estando ms o menos firmemente sujeta a fascias, aponeurosis o periostio subyacente.

l Anejos cutneosn Glndulas sudorparas ecrinas, apocrinas y folculos pilosebceos.

n Uas- zona de piel con clulas queratinizadas, aplanadas.

Funciones: La piel no es uniforme en toda su superficie, pues se adapta a las funciones que debe cumplir: proteccin, termorregulacin, sensacin, secrecin y excrecin.

ClasificacinSe dividen segn su espesor en:

l Injertos de espesor parcial (Ollier-Thiersch) Formados por epidermis ms dermis de forma parcial. A su vez pueden subdividirse en finos, intermedios y gruesos, dependiendo del grosor drmico. Normalmente su espesor vara entre 0.30 a 0.45 mm.Cuanto ms delgado es el injerto, mayor ser la posibilidad de que sobreviva en el lecho receptor, ya que el tejido que debe recibir nutricin es de bajo espesor; sin embargo ste tendr una mayor fragilidad ante el traumatismo. El lecho donante de un injerto fino reepiteliza ms rpidamente que uno grueso en el que no quedan elementos cutneos accesorios.

l Injertos de espesor total (Wolfe)

Formados por epidermis ms dermis de forma total. Este tipo de injerto despus de su trasplante, adquiere una textura, coloracin ms parecida a la de la piel que lo rodea, por lo que son ms usados para defectos en la cara, que generalmente son pequeos y permiten un cierre directo de la zona donante.

Supervivencia del injerto cutneoDepende de varios factores:

l VascularizacinUn injerto necesita para sobrevivir un lecho receptor bien vascularizado. Por tanto, si tenemos como lecho receptor elementos avasculares como hueso sin periostio, cartlago sin pericondrio o tendn sin paratendn, el injerto colocado en contacto con ellos no podr nutrirse. Tambin tejidos irradiados o bien tejido de granulacin de larga evolucin de caractersticas fibrticas son malos receptores de injertos.

Se han descrito 3 fases sobre la nutricin de un injerto:

n Circulacin plasmtica: A partir del contacto del lecho con el injerto, este empieza a tomar el lquido plasmtico que se absorbe por accin capilar del lecho receptor.

n Inoculacin de vasos sanguneos: Durante las primeras 48 horas se forman conductos vasculares en la red de fibrina que una el injerto con su lecho.

n Formacin de nuevos capilares: A la vez que se establece flujo entre los vasos antiguos, hay neoformacin de capilares entre el lecho y el injerto, junto con una red paralela de linfticos.

l Contacto lecho receptor injertoEste contacto es necesario para una buena vascularizacin. En las primeras horas ya aparece una red de fibrina que mantiene unidas ambas superficies. Hay varios factores que influyen en este contacto:

n Tanto una excesiva como deficiente (arrugas) tensin entre injerto y lecho receptor provoca una disminucin del contacto.

n El acmulo de lquidos (sangre, suero y pus) separan al injerto del lecho receptor.

n La movilidad entre ambas superficies daa capilares que crecen entre ellos.

l Tejido de granulacin del lecho receptorEn la evolucin de las heridas se forma un tejido de granulacin que si es de larga evolucin, se convierte en fibrtico y con mala vascularizacin; por lo que debe ser extirpado antes de ser injertado.

IndicacionesLos injertos de piel pueden utilizarse para cualquier defecto con mala vascularizacin, que dificulte la granulacin del tejido. A veces los injertos pueden aplicarse de forma temporal para proteger una zona que posteriormante precisar una cobertura ms estable.

l Heridas en la cara: se emplean injertos de espesor total para defectos de tamao intermedio, debido a que son ms estticos y se puede hacer cierre directo de la zona donante.

l Zonas de flexin: superficies que necesitan cuidados especiales (inmovilizacin) para prevenir la aparicin de contracturas.

l Tratamiento de quemaduras: Los injertos de piel parcial son los preferidos para reemplazar la piel quemada de manera superficial; incluso si estos son finos se podra recoger una nueva cosecha de lal zona donante en 2-3 semanas.

l Cobertura de zona donante: cuando no reepiteliza por s sola.

l Reemplazamiento de mucosas: Los injertos de espesor parcial son los ms utilizados para cubrir defectos de mucosas como la faringe, nariz y vagina, sin embargo hay tendencia a la retraccin de estos por lo que es necesario la utilizacin de moldes. Aunque para reemplazar defectos de conjuntiva es mejor el injerto de mucosa bucal recogido con el dermatomo de Castroviejo, evitando as irritacin corneal.

l Cierre de duramadre expuesta, pericardio y pleura: Slo los injertos de piel parcial sobreviven en estas zonas.

Zonas donantesEl