Caso clínico TC: Trauma encéfalocraneanoFabián Marcel Correa

Traumatismo encéfalocraneano• El traumatismo encéfalocraneano continúa

siendo la primera causa de muerte y discapacidad en la población de menos de 45 años de edad.

• TEC es una lesión grave. Éste puede generar inflamación en la zona afectada que hace aumentar la presión dentro del cráneo, apareciendo graves síntomas como el compromiso de conciencia y una hemorragia intracraneana, que puede tener secuelas invalidantes e incluso llevar a la muerte.

• Dentro de las causas de un TEC se encuentran:

• Accidentes de tránsito.• En el adulto mayor, realizar movimientos

menores de aceleración y desaceleración o caídas de poca altura.

• Lesiones deportivas.

Examen clínico• Dos criteriosque no pueden faltar son:

pupilas y nivel de conciencia. Valoración pupilas: Tamaño, simetría y reactividad a la

luz. Puede verse afectado por ingesta de drogas. Ej. Atropina; barbitúricos.

Valoración del nivel de conciencia: La valoración del nivel de conciencia es probablemente el aspecto más importante a evaluar y el de mayor valor predictivo, se utiliza la “Escala de Coma de Glasgow” la cual reduce al mínimo el error interpretativo (3% variación entre observadores), se fija en la respuesta verbal, la respuesta motora y la abertura ocular, siendo la respuesta motora la más importante, representativa y confiable de los 3 criterios, en donde se le dan 6 puntos a un paciente que obedece ordenes y 1 punto al paciente que se mantiene flácido incluso al infringirle daño.

Escala de Glasgow.

Leves : 15-14 Sin discapacidad o leve.Moderados : 13-9 Discapacidad grave.Graves : < 9 Estado vegetativo.=> 8 Coma; cuando el paciente abre los ojos se acaba el coma.

TEC• Lesiones focales incluyen las contusiones cerebrales, los hematomas

intracraneales epidurales, subdurales e intraparequimatosos.

Lesiones difusas incluimos las alteraciones axonales y/o vasculares difusas,las lesiones cerebrales hipóxicas y el swelling cerebral (congestión vascularcerebral). En el contexto del TEC grave, debe sospecharse la existencia de una lesión difusa cuando el pacientepresenta un coma desde el momento delimpacto y en la TAC cerebral no aparecenlesiones ocupantes de espacio.

• Ambos tipos de lesiones suelen coexistir.

Tipos de lesiones difusas según Traumatic Coma Data Bank por TC• Cada uno de los tipos de lesiones de esta clasificación presenta un riesgo

de hipertensión intracraneal (HIC) y un carácter pronósticoespecíficoso Lesión difusa Tipo I: en que la TAC cerebral es normal.o Lesión difusa Tipo II: presencia de pequeñas lesiones hemorrágicas, con

cisternas presentes y línea media centrada.o Lesión Difusa Tipo III: swelling* bilateral, con colapso de cisternas.o Lesión Difusa Tipo IV: swelling* unilateral, con desviación de línea media

> de 5 mm.

*Swelling: Congestión vascular cerebral.

Lesión focal• Las lesiones focales se dividen en dos: Masa evacuada para cualquier caso de cirugía, Masa no evacuada, cuando hay presencia de una lesión

hemorrágica > de 25 cc no evacuada

Tipo de lesiones según cronologíaPrimarias

• Ocurren en el momento del intercambio de energía mecánica, fx, laceraciones, contusión, lesión axonal difusa. El MD no tiene control sobre estas lesiones.

Secundarias• Ocurren como consecuencia de las

lesiones primerias, hemorragia, hematoma, swelling, edema, isquemia. El MD si tiene control sobre este tipo de lesiones y su misión es evitar que se agraven. La mortalidad post TEC en su mayor parte deriva de isquemia por HIC.

Manejo de urgencias por TEC. Reanimación del paciente. Valoración de la gravedad según EG. Examen clínico dirigido a pesquisar fx, daño meníngeo, signo de Beattle… Volver a examinar al paciente, asegurándose de que el análisis no esté

alterado por drogas. TEC abierto Antibióticos y antitetánica. Herida en scalp detener hemorragia de cuero cabelludo. HIC elevar cabeza 20-30º. Cuidar la glicemia. Sólo llevar a TC cuando el paciente esté estable. TC aplica a cualquiera EG < 13-15, ya que 6,9% de ellos tienen TC con

hallazgos y un 3% requieren resolución qx.

TEC por TC Las densidades del parénquima cerebral se ven

afectadas en presencia de un TEC: Sust blanca normal tiene >25UH y sust. Gris

>40UH. LEC normal 0-5 UH. Hematoma reciente, debido a depósitos de Fe y Ca

por coagulación se verá Hiperintensa, >70UH. Se utiliza un ancho de ventana de partes blandas,

0-100UH y un nivel de 45UH. No es común el uso de MC, se utiliza en sospecha

de HSD isodenso que es ruptura de pequeñas venas cerebrales superficiales que cruzan el espacio subaracnoideo, o hundimiento del vértex.

HED presenta una morfología de lente biconvexa, de aproximadamente 50-70 UH

Contusión hemorrágica cerebral: Imágenes hipo e hiperdensas intracerebrales asociadas con áreas de edema y necrosis tisular.

Hematoma intraparenquimatoso cerebral, se define por un área hiperdensa, intracerebral de límites bien definidos, y con una atenuación entre 70 y 90 UH, resolución qx.

Lesiones hemorrágicas más frecuentes en la TAC de pacientes con TCE en fase aguda

1.- Hematoma extradural

2.- Hematoma subdural

3.- Contusión hemorrágica

4.- Hematoma intracerebral

5.- Lesiones hemorrágicas asociadas a lesión axonal difusa:

- Hematoma cuerpo calloso - Hematoma capsular - Hemorragia intraventricular

6.- Hemorragia subaracnoidea

Tabla de UH en TEC.

Lesiones por TC• Infarto isquémico, hipodensidad del

parénquima cerebral por falta de perfusión sanguínea, derivada de rotura de vasos o compresión de los mismos.

• HED, sangre entre cráneo y duramadre.

• HSD, sangre entre duramadre y aracnoides.

Presentación del caso- Anamnesis

Paciente de sexo masculino de 32 años de edad llega al servicio de urgencias de la clínica las condes, inconsciente, con lesiones resultantes de un accidente en motocicleta. Luego de estabilizar al paciente se le solicita un TC de cerebro sin contraste el cual revela fractura conminuta del hueso frontal y temporal bilateral, además de variados hematomas intracraneanos, y diversas lesiones hemorrágicas, como consecuencia el aumento de presión en la bóveda craneana ponía en riesgo la vida del paciente, por lo cual se le realiza evacuación de los depósitos de sangre y una craniectomía fronto temporal bilateral y parietal izquierda. Lesión será estudiada a 30 días a contar desde el evento traumático, post quirúrgica.

Topograma

Ventana ósea

Ventana ósea

Ventana ósea

Ventana BL

Ventana BL

Ventana BL

Ventana BL

Ventana BL

Ventana BL

Ventana BL

Ventana BL

Informe radiológico• Hallazgos: Sistema ventricular de

forma y tamaño normal con asimetría de ventrículos laterales de aspecto constitucional, menor tamaño en el derecho. Estructuras subaracnoideas no presentan alteraciones definidas. Piso de fosa anterior en posición para mediana derecha hay una pequeña imagen de posible hiperostosis focal asociada a densidad de tejidos blandos aprox de 4x3mm. La densidad tc del tejido cerebral no presenta alteraciones. Cerebelo y tronco encefálico tienen densidades normales. Estructuras óseas sin hallazgos nuevos. Neumatización de ambos peñascos y la parte visualizada de las cpn tiene contenido aéreo normal.

Equipo utilizado

• Simens somatom definition, de 32 canales pero adaptado para tener 64 canales de data.

Protocolo del estudio• Para TEC se utiliza adquisición sin MC.

Protocolo TEC

Investigación bibliográfica• Se utilizó la plataforma SciELO Chile y la revista

Chilena de radiología para la investigación.

ERRORES NEURORRADIOLOGICOS FRECUENTES EN TC Y RM Dra. Patricia Orellana P. Hospital Clínico J. J. Aguirre Universidad de Chile

Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 2, año 2003;93-103.

• Resumen: Se presenta una revisión de las variantes anatómicas normales más frecuentes de ver en cráneo, cerebro y espacios de líquido cefalorraquídeo, que pueden ser malinterpretadas como hallazgos patológicos llevando a la realización de estudios más complejos e innecesarios. El propósito de esta revisión es conocer las variantes más frecuentemente observadas en imágenes de RM y TC con el fin de obtener un diagnóstico acertado evitando la realización de estudios posteriores innecesarios que solo llevan a aumentar los costos en salud de nuestros pacientes.

Sistema ventricular• Asimetría: Es común que el ventrículo

izq sea más grande que el der. No confundir con monoventriculomegalia por obstrucción. Definir que la asimetría es una variante anatómica cuando los cuernos temporales son de igual tamaño e incluso en ocasiones el contralateral esta más dilatado.

Figura 1. TC corte axial con contraste. Asimetría

ventricular.

• Coartación Ventricular: Este hallazgo ocurre habitualmente en los cuernos frontales y occipitales y se debe a aproximación o fusión de las paredes ependimarias. Puede dar la falsa apariencia de efecto de masa.

Figura 3. RM corte axial secuencia FLAIR Ependimitis granularis visible como zona

hiperintensa periventricular.

ESPACIO SUBARACNOIDEO

• Quistes Aracnoidales: Corresponden a dilataciones focales del E. Subaracnoideo contenidos en una duplicación de la aracnoides. No ejercen efecto de masa, se asocian a remodelación del hueso vecino. Carecen de significado patológico y su densidad en TC es idéntica al LCR. La ubicación más frecuente es en las fosas medias en los polos anteriores de los lóbulos temporales, donde pueden alcanzar grandes dimensiones. Sin embargo, lo más importante de destacar es que se pueden localizar en cualquier lugar como por ejemplo, en las cisternas, en la convexidad frontal alta, etc, donde podemos confundirlos con otra patología.

• Figura 8. TC sin contraste. Quiste

aracnoidal frontal (Q).

Atrofia difusa• Es habitual que en pacientes con pérdida de volumen cerebral aumente la amplitud del

espacio subaracnoideo, lo que es evidente en las regiones bifrontales por la posición de decúbito al momento de realizar el examen. No debe confundirse este hallazgo con la presencia de higromas o colecciones subdurales crónicas. En el caso de atrofia los surcos son amplios y el LCR se profundiza en los surcos. En el caso de colecciones subdurales habitualmente hay aplanamiento de las circunvoluciones y los surcos son menos amplios.

•

TC sin contraste. Higromas (E) Obsérvese que los surcos de la convexidad son de tamaño normal.

Protocolos de actuación clínica en el traumatismo craneoencefálico (TCE) leve. Comentarioa la publicación de las guías de la Sociedad Italiana de NeurocirugíaJ.Sahuquillo

• El margen de error en TEC leve no es cubierto por ningún protocolo, por tanto los esfuerzos médicos han pasado a la defensiva, enfocados a evitar demandas legales lo cual deriva en una sobre petición de TC, innecesarios muchos de ellos, no respetando ALARA. Para evitar esto se han hecho protocolos, ahora evaluaremos la “Guía italiana”.

• Una de las conclusiones de todas las guías implementadas es que los pacientes con puntuaciones de 13 en la ECG presentan un mayor potencial de deterioro neurológico y de lesiones clínicamente relevantes en la TC cerebral. Por tanto deben excluirse de “leve” y realizarse un TC.

• Estas guías son un buen protocolo de actuación que permite racionalizar la atención al paciente con un TCE leve, disminuyendo la sobrecarga asistencial y el consumo innecesario de recursos sanitarios.

Actualizaciones en el manejo del traumatismocraneoencefálico grave.

MILIO ALTED LÓPEZ, SUSANA BERMEJO AZNÁREZ Y MARIO CHICO FERNÁNDEZ

• El TCE es un proceso dinámico, esto implica que el daño es progresivo y la fisiopatología, cambiante incluso hora a hora.

• TRATAMIENTOLa mejoría en los resultados comunicados de pacientes con TCEG se basa fundamentalmente en cinco pilares:• 1. Prevención de la lesión primaria.

Neuroprotección.• 2. Atención adecuada en el lugar del incidente y

durante el transporte (especializado).• 3. Protocolos de manejo en UCI entrenada (cuidados

neurocríticos).• 4. Uso adecuado y precoz de la cirugía, incluida la

craniectomía descompresiva.• 5. Control o atenuación de los mecanismos de

lesión secundaria.

Manejo de la HTIC• Drenaje intraventricularMedida clásica que disminuye la PIC inmediatamente y mejorando la adaptación cerebral. Sin embargo, requiere la colocación de un drenaje intraventricular con mayores dificultades técnicas de inserción y mayor nivel de complicaciones, tanto hemorrágicascomo infecciosas.• HiperventilaciónMedida utilizada desde hace más de 40 años para disminuir la PIC por su efecto vasoconstrictor cerebral con disminución del FSC. Es en la última década cuando se ha prestado más atención a sus posiblesefectos adversos, fundamentalmente la isquemia(figs. 4 y 5). Además, pocos estudios valoran si este efecto perdura, y distintos autores encuentran que disminuye en hiperventilación prolongada cuando se normaliza el pH perivascular e incluso puede observarse un fenómeno de rebote cuando se suspen de. Aunque se recomienda su «utilización breve», no seha establecido la duración.• Resolución qx: La toma de decisiones para indicar la intervención quirúrgica exige

evaluar el tamaño según TC cerebral, situación de las cisternas peritroncales y de la línea media, presentación clínica, localización y generación de HTIC y distorsiones cerebrales

Conclusión• Esta presentación tiene el fin de demostrar la importancia del TC

en los estudios y seguimiento de los TEC graves. El uso del TC en TEC, debe responder a una necesidad real, no tiene sentido entregarle una dosis de radiación a un paciente que se golpeo levemente, para evitar la congestión, el mal uso de los recursos hospitalarios y la exposición innecesaria del paciente a radiación ionizante es muy importante que el clínico valorice la condición del paciente, utilizando la EG y los criterios de las guías italianas.

• El TC en TEC es el examen gold standard para determinar el compromiso cerebral post trauma, ya que nos da una visión completa del cráneo y de las estructuras intracraneales, así mismo, actualmente es muy rápido y de fácil acceso.

Bibliografía• Pérez Falero; Cardentey Pereda; 1999, Factores Pronósticos del Trauma Craneoencefálico.

Extraído de: http://neuroc99.sld.cu/text/factorespronost.htm

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• Chávez Cabrera D; 2010. Interpretación TAC simple de cráneo. Extraído de: http://www.slideshare.net/venecia90210/interpretacion-de-tac-de-crneo-fase-simple

• Orellana P.; 2003; Errores neuroradiologícos comunes en TC y Rm.

• J. Sahuquillo; 2006; Protocolos de actuación clínica en el traumatismo craneoencefálico (TCE) leve. Comentario a la publicación de las guías de la Sociedad Italiana de Neurocirugía.

• Alted López; Bermejo Aznárez; Chico Fernández; 2009. Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave.

• Ortiz P.; 2006. Traumatismo Encefalocraneano (TEC). Una puesta al día.