MEDICINA - Volumen 73 - (Supl. I), 2013 10ACTUALIZACIN EN NEUROLOGA INFANTIL IV MEDICINA (Buenos Aires) 2013; 73 (Supl. I): 10-15ISSN 0025-7680TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Y TRASTORNO ESPECFICO DEL LENGUAJEDOS ENTIDADES DIFERENTES O UN CONTINUO DEMANIFESTACIONES NEUROPSICOLGICAS?NEWRA TELLECHEA ROTTAUniversidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil ResumenEl estudio de los nios con retraso en el desarrollo del lenguaje amerita un gran conocimiento deldesarrollo neurolgico tpico; muchas veces, nios con retraso del lenguaje pueden presentar dif-cultades sociales y conductuales y puede ser difcil, en especial en etapas tempranas, diferenciar entre trastorno delespectroautista(TEA)ytrastornoespecfcodellenguaje(TEL).Justamenteporello,teniendoencuenta que muchas veces comparten sntomas comunes se ha postulado que estos trastornos podran tener una base etiolgicacomn.Enestetrabajoanalizarenbaseaunarevisindelaliteratura,losaspectosclnicos,los avancesentcnicasdediagnsticoylasinvestigacionesmsrecientesenlasreasdelosTEAyTELconel objetodeaclararaspectosquehaganasudiagnsticomspreciso.Noobstante,apesardelosimportantes contribucionesenelreadelaobservacinclnicaydeestudioscomplementarios,quedantodavamuchas difcultadesparapoderidentifcartempranamenteaestosnios,enespecialantesdelosdosaosdevida, momento en que an no podemos defnir ms que si un nio est en riesgo de padecer autismo o si tiene solo un retraso en el desarrollo de su lenguaje con algunas difcultades sociales.Palabras clave: autismo, lenguaje, DSM-IV, DSM-VAbstractAutismspectrumdisorderandspecifclanguagedisorderaretwodifferententitiesoracontinuum of neuropsychological manifestations? Follow-up of children with delayed language development underscores the fact that, in several cases, language diffculties coexist with other symptoms such as social behavior changes. Autism spectrum disorder (ASD) and language specifc disorder (LSD) are developmental disorders that are defned differently, but have some common language and social behavior characteristics which imposediagnosticdiffculties.Forthisreasonitisbelievedthattheymaysharenotonlysymptomaticbutalso ethiological aspects. With that in mind, we performed a literature search of works that discussed and, with their results,clarifedthisissue.AlthoughseveralstudieshaveallowedclearerandfrequentdiagnosisofbothASD andLSD,manycasespersistinwhichthequestioninthisarticlestitlecannotbeclearlyanswered,especially in children younger than two years of age.Keys words: autism, language, DSM-IV, DSM-VDireccin postal: Dra. Newra Tellechea Rotta, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Rua Mariante, 239/202 - Rio Branco 90430-181, Porto Alegre, RS, Brasile-mail: nrotta@terra.com.brLas observaciones de nios con difcultades del desa-rrollo del lenguaje, generan un desafo en relacin a las distintas condiciones clnicas que tienen en comn retraso en la adquisicin del lenguaje, como un marcador precoz del trastorno del desarrollo. Cuando la descripcin de las alteraciones del lenguaje se hace en un grupo especfco parecesermuyclaralasintomatologaysuexpresin enaquelcontexto.Porotrolado,siconsideramossi-tuaciones variadas de trastorno del desarrollo de forma comparativa, muchas veces no es tan claro el signifcado del desorden en del desarrollo que cursan, dado que su problema de lenguaje puede estar asociado a trastorno del espectro autista (TEA) o ser trastorno especfco del lenguaje (TEL)1-6.TEAyTELsontrastornosdeldesarrolloquetienen defnicionesdistintasperotienenencomnalgunas caractersticasdealteracionesdellenguajeydelcom-portamiento social7-11. A pesar de todos los avances en el entendimiento neurobiolgico del TEA, no se ha encontra-do ningn marcador especfco para el diagnstico, ni por estudios neurofsiolgicos, ni por exmenes de imagen, ni por estudios genticos. Aspectos clnicos y de investigacinMientras las escalas de evaluacin son importantes instru-mentos para defnir el diagnstico de TEA, la evaluacin clnica contina siendo el patrn oro del diagnstico. Por lo tanto, el autismo es defnido en los aspectos compor-AUTISMO Y LENGUAJE 11tamentales como trastornos del desarrollo que surgen en la infancia y que se caracterizan por importante retraso enlaadquisicindellenguaje.Porotraparte,losTEA presentanademsdifcultadesenlainteraccinsocial, intereses restringidos y comportamientos estereotipados o repetitivos7-9, 12-17.Enelautismosecomprobunatendenciaamayor volumendelcerebroenlainfancia,debidoalaumento delasubstanciablanca.Algunosestudiosencontraron queelcerebropuedetambinestaraumentadoenlos casos de TEL9, 10, 18-22. Los criterios para el diagnstico de TEAyparaTELsegnelDSMIV-R,estntranscriptos respectivamente en los Anexos 1 y 21.No hay duda de que los criterios establecidos en 1994 (DSM IV) son hoy inadecuados, no solo por el tiempo sino porque mucho se ha progresado en los ltimos aos, sea en el conocimiento estructural, como en el funcio-nal, del cerebro de nios con TEA y en los estudios en problemas de lenguaje en nios no autistas23-28 (incluso el propio DSM IV-R del 2000 ya est desactualizado). Los estudios actuales de prevalencia han detectado un aumento importante de casos17-22 en relacin a la rara prevalencia considerada al momento de la descripcin del autismo por Kanner.Frazier et al., en 201229 evaluaron el concepto de DSM V que trae modifcaciones en relacin al DSM IV-R, com-pararon con los criterios vigentes para TEA y observaron que las modifcaciones son tiles al aclarar y organizar mejoreldiagnstico.Paraestetrabajofueutilizadoun modelo hbrido para TEA, considerando comunicacin y interaccin de una parte y comportamientos restringidos y repetitivos de otra. Estemodelohbridocomparadoconlatradadiag-nsticavigente(trastornodellenguaje,conductases-tereotipadasycompromisoenlaintegracinsocial)se mostr superior, no solo en el diagnstico donde detect escores altos en jvenes con autismo o con desordenes del desarrollo en la muestra de la poblacin, similar a lo detectado en la hermandad de nios autistas y en casos de retraso del lenguaje, con alteraciones de la comuni-cacin semejantes al autismo28.Otra investigacin compar los resultados de los cri-terios de DSM V con DSM IV-R aplicados en 708 nios con media de edad de 9.5 aos con difcultades en co-municacin social; intereses restringidos, comportamiento repetitivo, estereotipado y uso repetitivo del lenguaje. El modelo del DSM V fue superior al eliminar del DSM IV- R lostems:juegosimaginativosyusorepetitivo/estereo-tipado de lenguaje, dejando entonces una dada para el diagnstico de TEA donde se incluyen solo las difcultades en la comunicacin social y los intereses restringidos29-31. Por el hecho que los nios con TEA tienen bajo rendi-miento en los test que utilizan no palabras, con la hip-tesis de que TEA fuera una comorbilidad de TEL se hizo una investigacin en 2012, que utiliz 3 gruposde nios: con TEA, con TEL y con desarrollo tpico. El test meda la capacidad de repeticin de las no palabras. El resultado fue que los nios con TEL tuvieron difcultades diferentes de los con TEA y stos presentaron errores semejantes a los nios del grupo tpico. Se puede deducir que, por lo menos en test de repeticin de no palabras, TEL y TEA muestran tener difcultades diferentes, con posibilidad de utilizar diferentes vas perceptivas/expresivas32.Los criterios para TEA por el DSM V utilizados en el trabajo estn transcriptos en el Anexo 333.En 2005, Herbertet al.20 hicieron una pesquisa que tuvocomoobjetivoenfocarlasasimetrasanatmicas quepuedensermanifestacionesdeespecializacin regional en la organizacin de sistemas donde existen diferenciasfuncionales.Laintencinfueevaluarsila organizacin del sistema es interrumpida en uno u otro ysiestainterrupcinpuedeserrefejadaenpatrones anormales de asimetra de volumen cerebral, con test quepuedanmostrarlasposiblesdiferenciasenestas condiciones clnicas substancialmente diferentes20. Se hizo un relevamiento morfomtrico por resonancia mag-ntica (RM) en cerebro entero, de nios con TEA de alto funcionamiento y con TEL; fueron incluidos 46 nios con inteligencia normal con 5.7-11.3 aos, 16 con TEA, 15 con TEL y 15 controles. Las asimetras cerebrales fueron evaluadas en una serie de niveles y las asimetras, que fueronenmascaradascuandoseutilizaronunidades de anlisis mayores, se hicieron progresivamente ms aparentes cuando se utiliz unidades menores. En estos casos haba diferenciasmayores en la corteza de aso-ciacin superior. No se observ asimetra en los hemis-ferios cerebrales en TEA o TEL y s en los controles. En esta pesquisa, TEA y TEL eran mucho ms semejantes entre s, en los patrones de asimetra en toda la corteza cerebralenrelacinalgrupocontrol.Estasemejanza sugierealteracionessistemticasyrelacionadas,y noalteracionesaleatoriasdesistemasneurales.Las asimetrasobservadasincluirnaumentodelvolumen cerebral, de la substancia blanca total, sin aumento en el tamao del cuerpo calloso. Mayor volumen cerebral hasidoasociadoconlateralizacinaumentada.En muestras parciales de TEL y TEA se encontr 2 veces msasimetrascorticalesderechasqueizquierdasen relacin a los controles, y fue ms importante en TEA que en TEL. Solo en TEL, y no en TEA fue observada una prdida pequea, pero signifcativa, de asimetra a izquierda, en relacin a los controles21.Para observar la relacin entre TEA y TEL, los estudios familiares acostumbran adoptar abordajes comparativos en las familias con uno de los trastornos y esexaminada paratrazosdelotro.Esteeselprimerestudioenque los dos trastornostienen que estar presentes en cada familia, para posibilitar un test ms directo de la hiptesis de una etiologa gentica comn. Fueron examinadas del punto de vista comportamiento 51 familias que incluan MEDICINA - Volumen 73 - (Supl. I), 2013 12ANEXO 1: Criterios para el diagnstico de TEA por el DSM IVA. Un total de 6 (o ms) tems de (1), (2) y (3), con por lo menos dos de (1), y uno de (2) y de (3)(1) Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas:(a) importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales como son contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social(b) incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros adecuadas al nivel de desarrollo(c) ausencia de la tendencia espontnea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o sealar objetos de inters)(d) falta de reciprocidad social o emocional (2) Alteracin cualitativa de la comunicacin manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas:(a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompaado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicacin, tales como gestos o mmica)(b) en sujetos con un habla adecuada, alteracin importante de la capacidad para iniciar o mantener una conver-sacin con otros(c) utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico(d) ausencia de juego realista espontneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo (2) Alteracin cualitativa de la comunicacin manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas:(a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompaado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicacin, tales como gestos o mmica)(b) en sujetos con un habla adecuada, alteracin importante de la capacidad para iniciar o mantener una conver-sacin con otros(c) utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico(d) ausencia de juego realista espontneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo (3) patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes caractersticas: a) preocupacin absorbente por uno o ms patrones estereotipados y restrictivos de inters que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo b) adhesin aparentemente infexible a rutinas o rituales especfcos, no funcionalesc) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpod) preocupacin persistente por partes de objetos ANEXO 2: Criterios para el diagnstico de TEL expresivo, por el DSM IV-RA. Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarrollo del lenguaje expresivo, normalizadas y admi-nistradas individualmente, quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones normalizadas, tanto de la capacidad intelectual no verbal como del desarrollo del lenguaje receptivo.El trastorno puede manifestarse clnicamente a travs de unos sntomas que incluyen un vocabulario sumamente limitado, errores en los tiempos verbales o experimentar difcultades en la memorizacin de palabras o en la produc-cin de frases de longitud o complejidad propias del nivel evolutivo del sujeto.ANEXO 3. Criterios del DSM V para trastorno del espectro autista1 - Desorden autista Completa los criterios en todos los dominios del algoritmo 3Di (social 10; comunicacin 8; comportamiento repetitivo 3) y atraso en el desarrollo del lenguaje; o2 Sndrome de Asperger: Rellena todos los criterios 3Di, sin atraso en el desarrollo del lenguaje; o3 - Trastorno invasivo del desarrollo no especifcado - de otra manera. Rellena todos los criterios en 3Di.Cuando cualquiera de estos 3 est presente se hace el diagnstico de TEA.4 - Casi autismo cuando tiene no ms que un punto de corte abajo en cualquier dominio 3Di, adems de sntomas autistas antes de los 3 aos de edad, 5 - Espectro ambiental- Dfcit grave en por lo menos 1 de los dominios 3Di (severo, defnido como social 8;co-municacin 7; comportamientos repetitivos y estereotipados 3); o dfcit moderado en por lo menos 2 dominios (moderado, defnido como social 4; comunicacin 3; comportamientos repetitivos y estereotipados 2); o dfcit mnimo en todos los 3 dominios (mnimo, defnido como social 3;comunicacin 2; comportamientos repetitivos y estereotipados 1.AUTISMO Y LENGUAJE 13por lo menos una persona con TEA y por lo menos una persona con TEL (sin TEA). Miembros de estas familias fueran testados con 22 medidas con patrn de calidad, delenguajeeinteligencia.Dadoqueestasfamilias incluyenexposicinaambientesdistintos,secalcul laheredabilidad,ynosolamentelafamiliaridad,para cada medida, en dos aspectos: anlisis basal de here-dabilidad,yestimativadelamismadespusdesacar los individuos con TEA. AlretirarlosindividuosconTEAdelanlisis,se observ aumento signifcativo de la heredabilidad en 4 medidas supra lingsticas (que incluyeron juzgamien-topragmtico)yenunscorecompuestodelenguaje, pero no en otras medidas, indicando efectos genticos diferenciales que son nicos al TEA. La conclusin fue que, a pesar que los datos sugirieren factores de riesgo comunes para TEL y TEA, existen efectos que son nicos para TEA, posiblemente causados por interacciones no aditivasentrelocusgenticosquedividenfactoresde riesgo22. Para estudiar el riesgo de repeticin familiar, se exa-min familias con 59 nios con historia de TEL y 100 con-troles. Fueron estudiadas sus relaciones con prevalencia delosproblemasdelenguajeverbal,escrito,atencin, desempeo escolar y comunicacin social, trastorno de dfcit de atencin (TDAH), TEA, sndrome de Asperger, dislexia, retardo mental, tartamudez y fsura palatina. La prevalencia fue signifcativamente ms alta en problemas de lenguaje y comunicacin social y el riesgo fue 6 veces mayor (85%) en nios con TEL y (13%) en grupo control. No se observ prevalencia signifcativa en TEL, sndrome de Asperger, TDAH en el grupo control. Es posible que junto a los problemas de lenguaje, de alfabetizacin y de comunicacin social, se pueda observar tambin sntomas de TDAH23. Es claro que TEA y TEL son desrdenes del desa-rrollo, que tienen defniciones distintas pero que tienen encomnalgunascaractersticasdealteracionesdel lenguajeydecomportamientosocial.Herbertycol.24 trabajaronconnioscondiagnsticodeTELycom-pararonaautistasconCIno-verbalsimilares,usando ADOS y ADI-R. En el grupo TEL, 41% cumplieron con el criterio mnimo para TEA, sea en el dominio social o de comunicacin. Por otro lado, no se detectaron rela-cionesentrelosdfcitsdelenguajedelosnioscon TEL y sus escores en el ADOS y ADI-R. Los resultados coincidenenlaposibilidaddesuperposicinentrelos dfcits sociales y de comunicacin entre TEA y TEL, lo que signifca que los dos trastornos pueden dividir los mismos factores etiolgicos, o sea que pertenecen a un mismocontinuumdeanormalidades24.Eldiagnstico solo puede ser hecho si el cuadro clnico est completo. Solamente 3 nios de la pesquisa con TEL presentaron criteriosdiagnsticosparaTEA.Porotrolado,como grupo, los nios presentaron dfcits mltiples en el rea de comportamiento social, lo que enfatiza la importancia de intervenciones dirigidas para los aspectos no verbales del lenguaje. La ocurrencia de sntomas de tipo autista en nios con TEL o de TEL en nios con TEA, puede indicar lanecesidaddediferentesintervencionessugiriendo pronsticos diferentes. La superposicin observada en este trabajo no puede ser el nico criterio por el cual se indiquen las intervenciones25. Laspesquisasenneuroanatoma,electrofsiologa, neuroqumicayneurogentica,juntoalaposibilidad detcnicasdediagnsticomsprecisas,atravsde mejoresindicadoresclnicos,apartirdelautilizacin del DSM V, asociados a escalas neuropsicolgicas ms especfcas, seguramente sern de gran auxilio para el desarrollo de posibilidades diagnsticas ms precoces y ms efectivas26-35.Si bien diversos estudios han permitido diagnsticos clarosycadavezmsfrecuentes,tantodeTEAcomo de TEL, restan todava muchos casos para que la pre-guntadelttulodeesteartculopuedesercontestada con claridad, principalmente en nios de hasta dos aos de edad36-38.EnelAnexo1intentamosresumirnuestramanera deentenderlasposiblesdiferenciasquedejanclaros los diagnsticos, tanto como la posibilidad de que sean situaciones contiguas desde el punto de vista anatmico, fsiolgico,gentico,ambientalyprincipalmenteenel desarrollo del comportamiento social del nio asociado al retraso del lenguaje36- 41. En este trabajo hemos intentado que quede claro que el diagnstico precoz es todava un gran desafo y que el nmero de nios condiagnstico de trastornos del desarrollo es creciente y cada vez ms frecuente. Por otra parte, cuanto ms precoz sea el diagnstico, mstempranoseinicialaterapia,quetieneindicacin para cada caso en especial, considerando los sntomas msimportantesencadanioyencadamomentodel desarrollo. Sabemos que en los primeros aos de vida la plasticidad cerebral es mayor y no se puede en muchos casosesperarpoderincluirlosenuncuadroespecfco para iniciar el tratamiento. Conficto de intereses: Ninguno para declarar.Bibliografa1.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Am. Psychiatric Ass. Washington, DC: DSM IV, 4th. ed, 2000 text rev.2.Abeduto L, Murphy MM. Language , social cognition, maladaptivebehavior,andcommunicationinDown syndrome and fragile X syndrome. In: Rice ML, War-renSF(eds),Devel opmental l anguagedi sorders: From phenotypes to etiologies. 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