RESUMENEn la actualidad el embarazo en la mujer diabtica ha dejado de ser una rareza y de tener malos resultados perinatales; con el adecuado control metablico los resultados obtenidos en la mujer diabtica son similares a los de la embarazada no diabtica.En los Estados Unidos de Norteamrica se es tima que 4% de los embarazos se complican con diabetes mellitus gestacional, y que el 0.2-0.3% de los embarazos se presentan en mujeres ya conocidas como diabticas. En Mxico la prevalencia se reporta del 4-10.7%.La hiptesis de Pedersen ampliada sugiere que la hiperglucemia y otro combustible como aminocidos y cuerpos cetnicos en la madre condicionan un aumento en la produccin de insulina por el feto, con la subsiguiente hiperplasia de las clulas beta de los islotes de Langerhans del pncreas. El hiperinsulinismo fetal resultante puede condicionar malformaciones congnitas, macrosoma, hipoglucemia, policitemia, sndrome de dificultad respiratoria y otros problemas del feto.En el presente trabajo de investigacin se analizan las diferentes complicaciones que puede presentar el hijo de madre con diabetes tanto en la etapa prenatal, al momento del parto, en el neonato inmediato y a largo plazo. Finalmente se presentan las pautas actuales de manejo.COMPLICACIONESETAPA FETALSe presenta de 2 a 4 veces ms que en la poblacin general. En el 5-8% de los HMDM las malformaciones congnitas graves explican la mitad de las muertes perinatales, lo que representa la principal causa de fallecimiento en estos nios. Los HMDM dependientes de insulina tiene un riesgo de 2 a 8 veces mayor, a diferencia de la diabetes gestacional que no ocasiona una mayor incidencia de defectos congnitos. Se ha reportado un amplio espectro de anomalas en HMDM. En orden de frecuencia se presentan: 1) Alteraciones del Sistema Nervioso Central; 2) Cardiopatas congnitas, y 3) Alteraciones musculo-esquelticas. Los defectos del cierre del tubo neural, entre los que se incluyen anancefalia y mielomeningocele, se presentan con una frecuencia del 2%. Cuando hay polihidramnios asociado a DM en un 45% hay defectos del cierre del tubo neural, ms del 80% corresponde a anancefalia; en 30% hay anomalas del tubo digestivo. Entre las cardiopatas congnitas que se muestran con una frecuencia del 1.7-4% son tpicas la transposicin de grandes vasos, la coartacin artica y las comunicaciones interventricular e interauricular. De las alteraciones musculo-esquelticas, la ms representativa es el sndrome de regresin caudal, 200 veces mayor que en la poblacin general y se incluyen alteraciones anorrectales, vertebrales, urolgicas, genitales con grado variable de fusin de extremidades. Una alteracin transitoria que se presenta casi exclusivamente en el HMDM es el microcolon o sndrome de Davies, que se manifiesta con obstruccin intestinal al colon por enema.En el MHDM hay arteria umbilical nica en el 6.4%, 5 veces ms que en la poblacin general, y en una tercera parte de estos casos hay otras malformaciones como polidactilia, anomalas vertebrales, pie equino varo, anomalas genito-urinarias y cardiopatas.Desnutricin in tero. Se considera a un RN cuya somatometra quede por debajo del percentil 10 de edad gestacional correspondiente en las curvas de crecimiento intrauterino, o bien, a un nacido de trmino o postrmino con un peso menor a 2,500g. Esta situacin ocurre en el 20% de los casos del HMDM. Si se documenta de manera temprana (primeras 10 semanas) se asocia con una mayor frecuencia de anomalas. Macrosoma. Se define cuando el RN presenta un peso mayor a 4,000g y/o con una mayor presin cuando la somatometra est por arriba de la percentila 90 en las curvas de crecimiento intrauterino, hecho que se observ en cerca del 40% de los HMDM. Los factores principales que la determinan son obesidad materna, DM de las clases A, B y C con pobre control metablico de las semanas 20 a las 30 de gestacin, multiparidad, el antecedente de parto previo de un hijo cromosmico y el aumento excesivo de peso durante el embarazo (mayor a 15kg). El fenotipo caracterstico del HMDM macrosmico es con un aspecto pletrico, facies de Cushing, con panculo adiposo abundante, hay hipertricosis de cara y orejas, giba en la parte posterior del cuello, el abdomen es globoso, con hepatomegalia y con una actitud general de hipotona. La macrosoma fetal puede condicionar un trabajo de parto prolongado y difcil; distocia de hombros, fractura de clavcula, de hmero, lesin de plexo braquial y de parlisis diafragmtica en los casos de trauma obsttrico grave.bito o mortinato. Se define como la muerte del feto desde las 20 semanas de gestacin hasta el momento del parto. Cuando se desconoce la edad gestacional el peso del producto debe ser mayor a 500g. Puede ocurrir durante el embarazo o en el transcurso del trabajo de parto. Para el diagnstico es fundamental la referencia de la cesacin de los movimientos fetales por parte de la madre y el no poder auscultar el foco fetal. Los signos clnicos se presentan horas o das despus del evento, al igual que los signos radiolgicos y ultrasonogrficos.PARTOTrauma Obsttrico. Est en relacin directa a macrosoma fetal, ya que si se obtiene por va vaginal puede haber trabajo de parto prolongado, distocia de hombros o fracturas seas. Las lesiones ms comunes son asfixia, fractura de clavcula, de hmero, parlisis del plexo braquial; en caso de trauma obsttrico grave puede haber parlisis diafragmtica y hemorragia intracraneana.Prematurez. Se considera al producto menor a 37 semanas de gestacin. Se considera una caracterstica frecuente en el HMDM. Asfixia Perinatal. Se presenta en el 30-40% de los casos de HMDM con afectacin multiorgnica, sobretodo en el SNC, corazn y rin. Dentro de las causas maternas se incluyen al mal control de la glucemia, en particular durante el trabajo de parto; elevacin de la TA, ya sea por hipertensin o por toxemia; desproporcin cefaloplvica, que lleva a un trabajo de parto prolongado; distocia de hombros, entre otros. Dentro de las causas fetales est la Prematurez y sus complicaciones y las consecuencias de la macrosoma fetal. NEONATO INMEDIATOCOMPLICACIONES METABLICAS

Hipoglucemia. Se define al obtener en las primeras 72hrs cifras de glucemia menor a 20mg/dl en el neonato pre-trmino, de 30mg/dl en el de trmino y menores de 40mg/dl en ambos casos despus de las 72 hrs. Es la complicacin que con mayor frecuencia se observa en el HMDM, hasta un 60% de los casos.Las manifestaciones clnicas van desde alteraciones sutiles como temblores distales gruesos, hipotona, dificultad respiratoria, hasta llanto agudo muy peculiar, al igual que sudor frontal de gota gruesa, que es bastante caracterstico y alteraciones graves como apnea y convulsiones.Hipocalcemia e hipomagnesemia. Se considera hipocalcemia a la concentracin de calcio srico menor a 7mg/dl. Se presenta hasta en el 55% de los casos de HMDM; mientras que la hipomagnesemia (niveles sricos de magnesio menores a 1.5mg/dl) se puede observar hasta en el 30% de los casos. Las manifestaciones clnicas incluyen irritabilidad, inquietud, chupeteo y ms raramente convulsiones. Habitualmente en el neonato no se observan los signos de Trosseau o Chevostek, espasmo carpopedal ni estridor larngeo. COMPLICACIONES CARDIORRESPIRATORIAS Sndrome de Dificultad Respiratoria. La deficiencia del factor surfactante se presenta con una frecuencia de 5 a 6 veces mayor en el HMDM que en el neonato normal de la misma edad gestacional. El hiperinsulinismo fetal inhibe la produccin de factor surfactante y retrasa la maduracin al bloquear o disminuir los receptores pulmonares de glucocorticoides o por inhibir a las enzimas que actan en la sntesis de fosfolpidos que afectan la produccin de fosfatidil-colina y de fosfatidil-glicerol. La insulina tambin disminuye la disponibilidad de glucosa al estimular la sntesis de glucgeno o al inhibir la glucogenlisis para la sntesis de fosfolpidos. El diagnstico de sndrome de dificultad respiratoria se hace con la imagen radiolgica de trax, en donde se observa hipoventilacin, broncograma areo que rebasa silueta cardiovascular y la imagen de vidrio despulido. Miocardiopata hipxica. Se considera a la repercusin cardiaca de la asfixia, ya que el consumo de oxgeno del miocardio est en relacin con el trabajo cardiaco y la perfusin es consecuencia de la presin diferencial entre la aorta y las capas del miocardio durante el ciclo cardiaco. El sustrato de la hipoxia es la isquemia subendocrdica y en los msculos papilares, con un mayor riesgo en la zona de irrigacin de la arteria coronaria derecha como el subendocardio del ventrculo derecho y la porcin posterior del ventrculo izquierdo. Miocardiopata hipertrfica. Se presenta en 10-20% de los casos del HMDM. Es secundaria a hipertrofia de las paredes y del tabique interventricular condicionada por el hiperinsulinismo fetal. Habitualmente, se presenta en el macrosmico con sndrome de dificultad respiratoria y cianosis leve.La radiografa de trax muestra cardiomegalia importante y congestin vascular de tipo venoso. Cardiopatas Congnitas. El HMDM puede presentar cualquier tipo de malformacin cardiaca, pero por su frecuencia sobresalen la transposicin de grandes vasos, la comunicacin interventricular y coartacin de la aorta, que comprende ms del 90% de los casos de cardiopatas congnitas en el HMDM. La transposicin de grandes vasos se presenta como la principal causa de hospitalizacin en la primera semana de vida, es una de las 3 principales causas de insuficiencia cardiaca en el RN y representa del 5-8% de todas las cardiopatas congnitas.COMPLICACIONES HEMATOLGICASPolicitemia. Definida al observar un Hto venoso mayor a 65% o una hemoglobina mayor a 20mg/dl. Se presenta 15-30% de HMDM en comparacin del 6% en la poblacin general. Se considera secundaria a un aumento de eritropoyetina por la hipoxia crnica intrauterina. Las manifestaciones clnicas van desde temblores finos, mala succin, letargia. taquipnea, cianosis que puede llegar hasta convulsiones y apnea. Hiperbilirrubinemia. Se considera ictericia a la coloracin amarilla de la piel, que en el RN se hace clnicamente aparente cuando las cifras de bilirrubina indirecta son mayores a 6mg/dl. De acuerdo a Jasso, los criterios de hiperbilirrubinemia son ms de 4mg/dl de BI en sangre de cordn umbilical; mas de 6mg/dl en las primeras 12 horas de vida; ms de 13mg/dl de BI en las primeras 48hrs de vida y ms de 15mg/dl en cualquier momento. Se presenta en el 15-40% del HMDM, sobre todo macrosmico.Trombosis de la vena renal. Se presenta en el 16% del HMDM. Los factores que participan en su gnesis son policitemia, hiperviscosidad sangunea, hipotensin y CID. Los signos clnicos son hematuria, masa renal palpable y datos de insuficiencia renal aguda.

COMPLICACIONES A LARGO PLAZOObesidad. Al nacer la mitad de los HMDM tienen un peso corporal por arriba de la percentila 90 en las curvas de crecimiento intrauterino, pero al final del primer ao de edad deja de haber esa diferencia. La aceleracin del crecimiento ponderal reaparece a los 5 aos, y para los 8 aos ms dela mitad de los HMDM rebasa la percentila 90 de las curvas de crecimiento. El sobrepeso del HMDM es 10 veces ms frecuente que el peso bajo.Diabetes. El riesgo de padecer DM en el HMDM va del 0.5-11%. Se ha reportado un riesgo mayor de MD en el hijo de padre diabtico que en HMDM.Curvas anormales de tolerancia a carga de glucosa. Se observan en 8-27% de los HMDM. Esto tiene que ver con la predisposicin gentica, obesidad y el desarrollo posterior de DM en un plazo no mayor de 10 aos.Dficit neurolgico. Se puede decir que a la fecha se desconoce si la MDM materna afecta el desarrollo neurolgico a largo plazo en el HMDM. La parlisis y la epilepsia son de 3 a 5 veces ms comunes que en la poblacin general, pero sin diferencias en retraso mental. Los factores de riesgo que se han encontrado son edad no ptima para la procreacin, mal control metablico con descompensacin materna, complicaciones vasculares, bajo peso la nacimiento, prematurez y complicaciones neonatales.

PRONSTICOLos hijos de madres diabticas pueden presentar secuelas neurolgicas y tienen la mayor probabilidad de desarrollar obesidad en el futuro. El riesgo de que estos nios desarrollen diabetes mellitus en el futuro, es 10 veces mayor que la poblacin general.

CONCLUSIONESSe deben buscar 3 objetivos en la mujer embarazada con DM para asegurar la supervivencia del HMDM. El primero es un control estricto del proceso metablico, idealmente desde 3 a 6 meses antes de un embarazo programado; esto se logra con la medicin de la glucosa materna y con los niveles de la hemoglobina glucosilada (HbA1C) menores a 8%.El segundo objetivo es la vigilancia peridica para determinar el correcto crecimiento intrauterino; y el tercer objetivo es tener un parto de un producto a trmino y eutcico en la medida posible. Para este seguimiento son bsicos los ndices de madurez pulmonar, las pruebas peridicas de la condicin fetal y las condiciones somatomtricas seriadas mediante el US. La resolucin abdominal se prefiere si hay una indicacin obsttrica, sobretodo en caso de obesidad materna, ya que con frecuencia el HMDM es macrosmico. Al nacimiento, el pinzamiento rpido del cordn umbilical puede evitar una mayor transfusin de sangre placentaria y la subsecuente policitemia. Las determinaciones de glicemia capilar seriadas y el inicio temprano de la alimentacin evitan muchas de las complicaciones.Finalmente, se puede decir que el HMDM presenta todava en la actualidad un riesgo perinatal importante, por lo que se requiere una atencin integral e interdisciplinaria desde etapas tempranas de la gestacin, ya que la mortalidad perinatal en la mayora de los centros es del 5-8% esto es, 5 veces ms alta que la presentada en la poblacin general. Al nacimiento debe estar presente el neonatlogo o una persona entrenada en la atencin de estos pacientes y vigilar y tratar oportunamente las complicaciones habituales, por lo que est justificado que estos neonatos sean atendidos, de preferencia, en un centro perinatal de tercer nivel, en donde se ha demostrado que la mortalidad perinatal del HMDM ha disminuido del 13% en los aos sesenta al 5% en los setenta, y se considera menor al 2% en la actualidad.