Temario:En nuestro pas, la caries dental es una de las enfermedades de mayor prevalencia, lo que conlleva a que los ndices aumenten de acuerdo con la edad, ocasionando que la poblacin de mayor edad sufra la necesidad de tratamiento con un alto costo, esto a causa del deficiente estado de salud oral en los primeros aos de vida, la poca accesibilidad a los servicios de salud del estado y el poco conocimiento sobre prevencin de enfermedades bucodentales.Los temas que se abordan en este estudio se circunscriben a los problemas de salud bucal, caries, gingivitis, periodontitis, desgaste dentario, edentulismo y halitosis. Se detallan a continuacin los conceptos fundamentales que sustentan esta investigacin.

1. SALUD BUCAL:La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), afirma que las enfermedades bucodentales, como la caries dental, la enfermedad periodontal y la mal oclusin constituyen problemas de salud pblica que afecta a los pases industrializados y cada vez con mayor frecuencia a los pases en desarrollo, en especial a las comunidades ms pobres.Las enfermedades bucodentales comparten factores de riesgo con las enfermedades crnicas ms comunes como las enfermedades cardiovasculares, cncer, enfermedades respiratorias crnicas y diabetes. Siendo el factor de riesgo ms importante una higiene bucodental deficiente.La atencin odontolgica curativa tradicional representa una importante carga econmica para muchos pases de ingresos altos, donde el 5%-10% del gasto sanitario pblico guarda relacin con la salud bucodental.La Salud Bucal en el Per constituye un grave problema de Salud Pblica, por lo que es necesario un abordaje integral del problema, aplicando medidas eficaces de promocin y prevencin de la salud bucal. La poblacin pobre al igual que la no pobre, presenta necesidades de tratamiento de enfermedades bucales, solo que la poblacin pobre, tiene que verse en la necesidad de priorizar, entre gasto por alimentacin y gasto por salud.Segn el Estudio Epidemiolgico a nivel nacional realizado los aos 2001-2002 la prevalencia de caries dental es de 90.4%; adems en lo que se refiere a caries dental el ndice de dientes cariados, perdidos y obturados (CPOD), a los 12 aos es de aproximadamente 6, ubicndose segn la Organizacin Panamericana de la Salud OPS en un Pas en estado de emergencia; segn un estudio del ao 1990, la prevalencia de enfermedad periodontal fue de 85% y en estudios referenciales se estima que la prevalencia actual de maloclusiones es del 80%. (1)

2. CARIES DENTAL.Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la caries dental es un proceso dinmico que resulta por un disturbio del equilibrio entre la superficie del diente y el fluido de la biopelcula circundante de tal forma que, en el tiempo, el resultado neto puede ser una prdida de mineral de la superficie dental. (2)La caries dental es la enfermedad crnica ms comn de la niez, siendo 5 veces ms comn que el asma. Es el resultado de la desmineralizacin de la superficie del diente producto del metabolismo de bacterias cariognicas presentes en la placa bacteriana, que aprovechan los carbohidratos de la dieta para producir cidos, los que destruyen progresivamente la estructura mineralizada y proteica del diente (3).Hasta las ltimas dcadas del siglo XX, por extensin, tambin se denominaba caries a las lesiones que producen el deterioro de las estructuras dentarias, lo cual en la actualidad representa un anacronismo que presta a confundir la enfermedad caries con sus secuelas: las lesiones cariosas. Este es un concepto fundamental para instaurar un diagnstico preciso y, por ende, un tratamiento etiopatogenico y no paliativo; vale decir que sea dirigido a los factores etiolgicos, ms que a las secuelas producidas. (4)

1.1 Factores Productores de Caries.La caries dental es una enfermedad infecciosa, crnica, multifactorial, transmisible, que requiere de microorganismos especficos para su inicio. Su aparicin depende de cuatro factores primarios: el husped, representado por los dientes y saliva, las bacterias de la flora bucal, y la dieta consumida, todo esto interactuando en un perodo de tiempo que les permita dar como resultado la desmineralizacin del diente (5).a) Husped.Hay ciertas caractersticas del husped que pueden favorecer o dificultar el desarrollo de caries dental. Entre ellas estn las caractersticas morfolgicas de los dientes (profundidad de surcos y fisuras, invaginaciones, etc.), mal posiciones dentarias que favorezcan retencin de alimentos, cantidad y composicin de la saliva, enfermedades sistmicas. Saliva. Desempea una funcin muy importante en la proteccin de los dientes frente a los cidos. Acta como una barrera que impide la difusin de los iones cidos hacia el diente, as como el movimiento de los productos de la disolucin del apatito hacia el exterior del diente. El flujo salival es estimulado por la cantidad de sacarosa de la boca, ocasionando la dilucin y la deglucin de la misma, evitando as el acumulo de sustrato.La concentracin de los iones Ca2+ y PO3-4 en la saliva es igual, ambos sistemas amortiguadores contribuyen en la misma medida con la capacidad amortiguadora de la saliva.(4) Diente. La anatoma como zonas de contacto salientes o fosas y fisuras profundas, la disposicin y la oclusin de los dientes, guardan estrecha relacin con la aparicin de lesiones cariosas, ya que favorecen la acumulacin de placa y alimentos pegajosos, adems de dificultar la higiene bucal. Tambin debemos tener en cuenta la solubilizacin de minerales que comienza en la parte ms superficial del esmalte; a este nivel los prismas son ricos en fosfato de calcio y carbonatos de calcio, pero a medida que avanza la lesin al interior se va encontrando con presencia de carbonatos. (4)

Inmunizacin. Existen indicios que el sistema inmunitario es capaz de actuar contra la microflora cariognica, produciendo respuesta mediante anticuerpos del tipo inmunoglobulina A salival y respuesta celular mediante linfocitos T. como en otros mbitos, las diferencias en la respuesta inmune a los microorganismos dependen tanto el antgeno como del husped. (4)

Gentica. Segn la sociedad de la gentica se estima que aproximadamente la contribucin gentica a la caries dental es de aproximadamente un 40%. Los factores predisponentes a la caries dental son sumamente variados lo que hace difcil que intervenga un solo gen. Una alternativa para identificar los genes candidatos como los principales es la revisin del genoma, ya que de otra forma no se podra asociar al proceso de caries dental. (4) Los factores primarios no son los nicos causantes de la caries dental, existen otros factores como son los factores etiolgicos modulares, los cuales si bien no causan directamente la enfermedad, contribuyen con el riesgo a presentar la misma.

A continuacin se definirn solo algunos factores: Tiempo.- debido a que la enfermedad necesita un tiempo determinado para el inicio y desarrollo. Edad.- debido a que las piezas dentales deciduas tienen caractersticas diferentes a las piezas permanentes y las piezas permanentes de una paciente senil generalmente presenta diferentes caractersticas a las de un adolescente. Estado de salud general.- ya que existen enfermedades y medicamentos que influyen en el flujo salival y/o en las defensas.Fluoruros.- debido a que en determinadas cantidades promueven la remineralizacin de los tejidos dentales, elevan el pH y ejercen una accin antibacteriana.

b) Bacterias de la Flora Bucal y etiopatogenia. En los ltimos aos se ha implicado al Streptococcus Mutans (SM) como el principal y ms virulento microorganismo responsable de la patologa. Una serie de estudios ha demostrado que la mayor transmisin de SM entre personas se produce por el traspaso de saliva va dos mecanismos: transmisin vertical y transmisin horizontal. La transmisin vertical es el traspaso de microbios desde el cuidador al nio; mientras que la transmisin horizontal se produce entre los miembros de un grupo (familia, grupo de estudiantes de un curso, etc.). La transmisin vertical es la va ms estudiada de contagio, en ella, ha sido comn que la madre sea la mayor fuente de infeccin, pudiendo ser tambin producida por la persona que cuida por el mayor perodo de tiempo al beb. Este contagio se produce principalmente cuando erupcionan las piezas dentarias, debido al aumento del rea expuesta de tejido dentario susceptible, por lo que, para algunos autores, existiran perodos de mayor susceptibilidad, postulando una ventana de infectividad entre los 19 y 31 meses. Los cambios socioeconmicos y culturales han permitido que la transmisin horizontal vaya adquiriendo importancia como medio de perpetuacin del SM en poblaciones humanas, debido al uso cada vez mayor de sala-cunas y jardines infantiles, como lo demuestra el estudio de Mattos-Graner (2001) en cohortes de nios brasileos entre 12 y 30 meses, que asistan a la misma sala-cuna(6).Entre las bacterias presentes en la boca se encuentran tres especies principalmente relacionadas con la caries: Streptococcus, con las bubespecies S. muntans, S. sobrinus y S. sanguinis (antes llamado S. sanguis); Lactobacillus, con las subespecies L. casei, L. fermentum, L plantarum y L. oris y los actinomices, con las subespecies A. israelis y A. naslundii. Entre las cuales las principales bacterias que intervienen en la formacin de la caries dental son:Streptococcus mutans. La cual produce grandes cantidades de polisacridos extracelulares que permiten una gran formacin de placa, produce gran cantidad de cido a bajos niveles de pH y rompen algunas glicoprotenas salivares importantes para impedir las etapas de desarrollo inicial de las lesiones cariosas. Lactobacillus. Aparecen cuando existe una frecuente ingesta de carbohidratos, producen gran cantidad de cidos y cumplen importante papel en lesiones dentinarias. Actinomices. Relacionados con lesiones cariosas radiculares, raramente inducen caries en esmalte, producen lesiones de progresin ms lenta que los otros microorganismos. (4)

c) Dieta Consumida.Otro factor a considerar en la etiopatogenia, es la dieta, en cuanto a composicin, consistencia y frecuencia de ingesta, puesto que las bacterias presentes en la placa dental pueden fermentar los azcares y otros carbohidratos de la dieta para producir cidos, como el cido lctico, frmico y otros, que disminuyen el pH bucal dando inicio as a la desmineralizacin del esmalte. Se sabe que los alimentos ms viscosos y adhesivos se unen a la superficie dentaria con mayor facilidad que los duros y fibrosos, siendo por tanto, ms cariognicos. Tambin, que a mayor frecuencia de ingesta, mayor es el potencial cariognico, lo que se relaciona con el momento de la ingesta, puesto que durante las horas habituales de comida, hay mayor salivacin y movimientos musculares que aceleran el paso de los alimentos al estmago. A la inversa, las golosinas entre comidas mantienen por ms tiempo el nivel de acidez de la cavidad bucal, dificultando la capacidad tampn de la saliva (7).En el ltimo tiempo, las bebidas gaseosas, incluyendo a las aguas minerales con sabor, han pasado a tener preponderancia en el consumo de las familias chilenas, pese a ser factor de riesgo para caries dental, as como para erosiones dentales producto de los cidos que contienen.

3. GINGIVITIS:Clsicamente gingivitis se refiere a la respuesta inflamatoria de la enca a los irritantes locales (placa dental). Sin embargo, la nueva clasificacin publicada en 1999 por la academia americana de periodoncia introduce el concepto de enfermedad gingival inducida por placa, que unifica todas las lesiones que presenten las siguientes caractersticas: Signos y sntomas limitados a la enca Presencia de placa dental para iniciar y/o exacerbar la lesin. Signos clnicos de inflamacin (agrandamiento del contorno gingival debido a edema o fibrosis, cambio de color a rojo o azul-azulado, aumento de la temperatura sulcular, hemorragia tras estimulacin, aumento del exudado gingival). Niveles de insercin estables (tanto en un periodonto sin prdida de insercin como en un periodonto reducido). Reversibilidad de la lesin tras la remocin de la etiologa. Posible rol como precursor de prdida de insercin dentaria.(8)

4. PERIODONTITIS:Podemos definir la periodontitis como un grupo de enfermedades inflamatorias de origen infeccioso que afectan a los tejidos de soporte del diente, y que de no ser tratadas adecuadamente pueden causar la perdida de los dientes por destruccin de su aparato de insercin. (8)

5. DESGASTE DENTARIO:El trmino clnica de abrasin dental se utiliza para describir la prdida patolgica de tejido mineralizado dentario provocada por acciones mecnicas anormales producidas por objetos extraos introducidos en forma repetida en la boca y que contactan con los dientes. Segn la etiologa el patrn de desgaste puede ser difuso o localizado.Sobre la base de observaciones clnicas y en la coincidencia frecuente entre la abrasin cervical o en superficies libres y la higiene dental excesiva e inadecuada se ha adjudicado a esta ltima el papel de principal factor etiolgico de la abrasin dental.La prevalencia de abrasin depende de:a) Factores inherentes al paciente, especficamente respecto del cepillado dental:1) Tcnica2) Frecuencia3) Tiempo4) Fuerza aplicada5) Sitio de la arcada dentaria donde comienza el cepillado.b) Factores inherentes al material utilizado para la higiene dental:1) Tipo de material2) Dureza y caractersticas de las cerdas del cepillo3) Flexibilidad y largo del mango del cepillo4) Poder abrasivo, el ph y la cantidad de pasta dental utilizada.La abrasin en caras proximales puede ser ocasionada por el uso inadecuado de elementos de higiene interdental como cepillos o palillos interdentales, especialmente cuando son utilizados con pasta dental.En la actualidad raramente se ven las abrasiones ocupacionales, es decir, e desgaste dentario excesivo debido a cualquier causa ligada a la profesin, como por ejemplo la presencia de polvos abrasivos en el lugar de trabajo, sostener clavos entre los dientes, cortar hilos con los dientes, entre otros.(9)

6. HALITOSIS:La halitosis, tambin llamada mal aliento, se define como el conjunto de olores desagradables u ofensivos que emanan de la cavidad bucal. Como consecuencia, los individuos que la padecen pueden sufrir situaciones de incomodidad y de malestar psicosocial.Prcticamente todos los individuos han experimentado alguna vez episodios transitorios de mal aliento. De hecho, la mayora de los adultos tienen peor aliento cuando se despiertan por la maana. Este problema es transitorio y recibe el nombre de mal aliento matinal.Su aparicin se atribuye a causas fisiolgicas, tales como la reduccin del flujo salivar durante el sueo. Normalmente el mal aliento matinal es fcilmente controlable; sin embrago, la presencia persistente de mal aliento puede ser indicativa de la presencia de otras patologas orales y el control puede llegar a ser ms complicado. (8)

BIBLIOGRAFIA

(1) http://www.minsa.gob.pe/portalweb/06prevencion/prevencion_2.asp?sub5=13(2) Ekstrand KR, Rickets DNJ, Kidd EAM. Occlusal Caries: Pathology Diagnosis and Logical Management. Dent Update.2001;28:380-7.(3) Palomer L. Caries dental en el nio. Una enfermedad contagiosa. Rev Chil Pediatr 2006; 77 (1): 56-60.(4) HENOSTROZA HARO, Gilberto. Principios y procedimientos para el diagnstico. UPCH 2007; pg 17-30(5) Reich E, Lussi A, Newbrun E. Caries-risk assessment. Int Dent J 1999 Feb;49(1):15-26 (6) Mattos-Graner R, Li Y, Caufield PW,Duncan M, Smith DJ . Genotypic Diversity of Mutans Streptococci in Brazilian Nursery Children Suggests Horizontal Transmission. Journal of Clinical Microbiology. June 2001; 39(6): 2313-2316. Comentado en: Pediatr Dent 2006; 28:106-109. (7) Marin A, Urza I, Stanke Editor. Caries: Tratamiento de una enfermedad infectocontagiosa. Asignatura Operatoria. Fac. Odontologa U de Chile.1995. (2):11-14(8) Rojas francisco, Enrile. Manual de higiene bucal. Editorial panamericana, 2009; 9-17-53.(9) Barrancos Mooney, Julio. Patologas dentarias de etiologa no infecciosa. operatoria dental. Editorial panamericana, 2006; 291-292..