TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA
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TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA
Tema 7
Hemodiálisis
Factores que afectan a la diálisis de fármacos
Fármacos que se eliminan por diálisis
Aclaramiento de fármacos por diálisis
Diálisis peritoneal
Hemoperfusión
Técnicas continuas de reemplazo renal:
Hemofiltración continua
Hemodiálisis continua
Hemodialfiltración
Índice de contenidos 2
Hemodiálisis 1. Difusión 2. Convección (ultrafiltración) 3. Adsorción
Publicada en Crashingpatient con licencia Creative Commons License 2012. http://crashingpatient.com/intensive-care/renal-replacement-therapy-rrt.htm/
3
Publicada en Nefrocruces con licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported. http://nefrocruces.com/preguntas-frecuentes/preguntas-frecuentes-sobre-hemodialisis/como-se-realiza-la-hemodialisis/
Hemodiálisis 4
Imagen parcial publicada en Wikipedia con Licencia Creative Commons Atribución Compartir Igual 3.0 http://es.wikipedia.org/wiki/Di%C3%A1lisis
Hemodiálisis 5
Hemodiálisis
Sección transversal
Fibra hueca por la que circula la sangre
Exterior de la fibra por la que circula el líquido de diálisis
Salida del líquido de diálisis
Entrada de sangre
Salida de sangre
Entrada de Líquido de diálisis
Sang
re
Líqu
ido
de
diál
isis
6
Flujo de sangre
membrana
fármaco libre
sangre
fármaco unido a albúmina
Flujo líquido de diálisis
Hemodiálisis
Difusión
7
Flujo de sangre
ultrafiltrado membrana
fármaco libre
fármaco unido a albúmina
molécula grande
Hemodiálisis
Convección (ultrafiltración)
8
Equipo de hemodiálisis
Hemodiálisis 9
Factores dependientes del PRINCIPIO ACTIVO: Peso molecular Volumen de distribución Unión a proteínas plasmáticas
Factores dependientes del PACIENTE: Situación clínica: gasto cardíaco, respuesta inflamatoria… Aclaramiento renal residual y aclaramiento no renal Tratamiento con otros fármacos
Factores dependientes de la TÉCNICA: Permeabilidad de la membrana Flujos de diálisis y de ultrafiltrado Capacidad de adsorción Depósito de proteínas en la membrana (vida útil del filtro)
Factores que afectan a la diálisis de fármacos
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Acl
aram
ient
o
Log Peso Molecular Creatinina Vitamina B12
Inulina
ß2 microglobulina Albúmina
Difusión Convección
Factores que afectan a la diálisis de fármacos: peso molecular
11
Bickley 1988
SC = 0.480 fu + 0.364R2 = 0.282
0,0
0,5
1,0
1,5
0,0 0,5 1,0 1,5fu
SC
Vincent y cols. 1993
SC = 0.869 fu + 0.205R2 = 0.405
0,0
0,5
1,0
1,5
0,0 0,5 1,0 1,5fuS
C
Golper y cols. 1998
SC = 0.767 fu + 0.179R2 = 0.550
0,0
0,5
1,0
1,5
0,0 0,5 1,0 1,5fu
SC
Joy y cols. 1998
SC = 0.537 fu + 0.339R2 = 0.400
0,0
0,5
1,0
1,5
0,0 0,5 1,0 1,5fu
SC
Bressolle y cols. 1994
SC = 0.701 fu + 0.292R2 = 0.419
0,0
0,5
1,0
1,5
0,0 0,5 1,0 1,5fu
SC
Buclin y cols. 1998
SC = 0.713 fu + 0.300R2 = 0.508
0,0
0,5
1,0
1,5
0,0 0,5 1,0 1,5fu
SC
Fracción libre
Frac
ción
de
elim
inac
ión
Factores que afectan a la diálisis de fármacos: unión a proteínas plasmáticas
12
Arzuaga A et al. J Clin Pharm 2005; 45:168-76
0
10
20
30
40
CrCl<10 mL/min
10<CrCl<50 mL/min
50<CrCl mL/min
%
Piperacilina: Aclaramiento extracorpóreo
0
100
200
300
CrCl<10 mL/min
10<CrCl<50 mL/min
50<CrCl mL/min
mL/min
Piperacilina: Aclaramiento total
0
20
40
60
80
CrCl<10 mL/min
10<CrCl<50 mL/min
50<CrCl mL/min
%
Tazobactam: Aclaramiento extracorporeo
0
20
40
60
CrCl<10 mL/min
10<CrCl<50 mL/min
50<CrCl mL/min
mL/min
Tazobactam: Aclaramiento total
Factores que afectan a la diálisis de fármacos: aclaramiento renal residual
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Relación entre el aclaramiento de varias sustancias y el flujo de ultrafiltración (Quf)
Troyanov S. Nephrol Dial Transplant 2003;18: 961-966
Factores que afectan a la diálisis de fármacos: flujo de ultrafiltración
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Barbitúricos Amobarbital Pentobarbital
Sedantes Etosuximida Primidona
Antidepresivos Anfetaminas
Citostáticos Ciclofosfamida 5-fluorouracilo
Fármacos cardiovasculares Atenolol Captoprilo Propranolol
Toxinas endógenas Bilirrubina Ácido láctico Urea Ácido úrico
Alcoholes Etanol Metanol
Analgésicos Paracetamol Ác. acetilsalicílico
Metales inorgánicos Arsénico Bromo CloroFosfato Flúor Plomo
Antimicrobianos Aciclovir Amikacina Amoxicilina Ampicilina Kanamicina Metronidazol Netilmicina Tetraciclina
Fármacos que se eliminan por hemodiálisis
Fármacos que se eliminan por diálisis
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( )a
vaD C
CCQQCl −=×= eliminada fármaco defracción
ClD: aclaramiento por diálisis Ca: concentración de fármaco en sangre arterial (a la entrada del dializador) Cv: concentración de fármaco en sangre venosa (a la salida del dializador) Q: flujo sanguíneo hacia el dializador Clp: aclaramiento t1/2: semivida Ke: constante de eliminación Vd: volumen de distribución
Dp
d
ClClVt
+⋅
=693,0
2/1d
Dpe V
ClClK
+=
( ) dDp VtClCle /1eliminada fármaco de fracción ⋅+−−=
Aclaramiento de fármacos por diálisis
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Vd Cl ClD t1/2off t1/2on Fa
Fármaco L mL/min mL/min h h Digoxinab 560 150 20 43 38 0,07 Digoxinac 300 40 20 86 58 0,05 Fenobarbital 50 5 70 115 8 0,30 Fenitoína 100 5 10 231 77 0,04 Ac. Salicílico 40 20 100 23 4 0,51
Fa: fracción de fármaco eliminado durante un periodo de diálisis de 4 horas b: parámetros para un paciente con función renal normal c: parámetros para un paciente insuficiente renal t1/2on: semivida durante el periodo de diálisis t1/2off: semivida fuera del periodo de diálisis ClD: aclaramiento por diálisis Cl: aclaramiento Vd: volumen de distribución
Aclaramiento de fármacos por diálisis
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Dosis de choque = Cdeseada x Vd
Cálculo de ClD
Cálculo de Cltotal = ClD + Clno-D
Cálculo de dosis de mantenimiento e intervalo de
dosificación
Aclaramiento de fármacos por diálisis
18
1 2 3 4 5 6
Can
tidad
de
fárm
aco
40
30
20
10
0
A
B
C
Cantidad de fármaco, eliminado mayoritariamente por excreción renal, en el organismo de un paciente anúrico. 12 mg cada 48 h, sin diálisis 12 mg cada 48 h, diálisis de 4 h los días 2, 4 y 6 12 mg, diálisis y dosis suplementaria de 12 mg
justo después de la diálisis
Tiempo (días)
Aclaramiento de fármacos por diálisis
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Diálisis peritoneal
Factores que afectan a la difusión:
1. Gradiente de concentración de solutos 2. Peso molecular/tamaño de poro 3. Resistencia de la membrana 4. Superficie de la membrana 5. Flujo sanguíneo
El intercambio de solutos se
produce a través del peritoneo
Publicada en Alcerbizkaia con Licencia Creative Commons Atribución 3.0 Unported http://alcerbizkaia.blogspot.com.es/2013/02/insuficiencia-renal-escoger-un.html
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Hemoperfusión
1. Carbón activo
2. Resinas no iónicas
Factores que afectan a la hemoperfusión
1. Afinidad por el adsorbente 2. Área superficial del adsorbente 3. Capacidad de absorción del adsorbente 4. Flujo de sangre hacia el adsorbente 5. Volumen de distribución
Eliminación de sustancias a través de un dispositivo
extracorpóreo por adsorción a materiales adsorbentes
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CVVH: Hemofiltración continua veno-venosa
CVVHD: Hemodiálisis continua veno-venosa
CVVHDF: Hemodiafiltración continua veno-venosa
Técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR)
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Hemofiltración
mem
bra
na
Al paciente
Fluido de reposición
Ultrafiltrado
Sangre procedente del paciente
Convección por gradiente de presión
Técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR)
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mem
bra
na
Al paciente
Ultrafiltrado
Sangre procedente del paciente
Líquido de diálisis
Convección por gradiente de presión
Difusión a favor de gradiente de concentración
Hemodiálisis
Técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR)
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mem
bra
na
Al paciente
Ultrafiltrado
Sangre procedente del paciente
Convección por gradiente de presión
Difusión a favor de gradiente de concentración
Líquido de diálisis
Hemodiafiltración: hemodiálisis+ hemofiltración
Técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR)
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