TCE GRAVE TCE GRAVE

FASE SUBAGUDAFASE SUBAGUDA

HOSPITAL DR. MOLINER.HOSPITAL DR. MOLINER.SERVICIO REHABILITACIONSERVICIO REHABILITACION

Dra. Nuria GutiDra. Nuria Gutiéérrez rrez DubDubóónn

TCETCE

LesiLesióón cerebral aguda derivada de la aplicacin cerebral aguda derivada de la aplicacióónnde energde energíía meca mecáánica en la cabeza por una fuerza nica en la cabeza por una fuerza ffíísica externa. sica externa.

que puede producir una alteracique puede producir una alteracióón o disminucin o disminucióón n de la conciencia y que deriva en una discapacidad de la conciencia y que deriva en una discapacidad de las habilidades cognitivas o fde las habilidades cognitivas o fíísicas; ademsicas; ademáás s puede provocar alteracipuede provocar alteracióón conductual.n conductual.

Estas limitaciones pueden ser temporales o Estas limitaciones pueden ser temporales o permanentes y causar una discapacidad funcional permanentes y causar una discapacidad funcional parcial o total. parcial o total.

National Head Injury Foundation, 1992

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN INICIAL SEVERIDADN INICIAL SEVERIDAD TCETCE

Severidad Severidad GCSGCS DuraciDuracióón APTn APT

LeveLeve 1313--1515 < 24 h< 24 h

ModeradaModerada 1212--99 11--6 d6 dííasas

GraveGrave 33--88 > 7 d> 7 dííasas

New Zealand Guidelines Group (NZGG).Traumatic Brain Injury: Diagnosis, acute management and Rehabilitation. Wellington (NZ).2006 Jul. http://www.nzgg.org.nz/guidelines

Apertura Apertura ocular ocular ((EE))

Respuesta motoraRespuesta motora(M(M))

Respuesta Respuesta verbal (V)verbal (V)

11 NoNo 11 NingunaNinguna 11 NingunaNinguna

22 Al dolorAl dolor 22 ExtensiExtensióón al dolor n al dolor (descerebraci(descerebracióón)n)

22 SonidosSonidos

33 A la ordenA la orden 33 FlexiFlexióón al dolor n al dolor (decorticaci(decorticacióón)n)

33 PalabrasPalabras

44 EspontEspontááneanea 44 Retirada ante Retirada ante estestíímulo dolorosomulo doloroso

44 ConfusaConfusa

55 Localiza el dolorLocaliza el dolor 55 OrientadaOrientada

66 A la ordenA la orden

ESCALA COMA GLASGOW. ESCALA COMA GLASGOW. GCSGCS

ESCALA COMA GLASGOW. ESCALA COMA GLASGOW. GCSGCS

Sus valores a las 24 h y en la 1Sus valores a las 24 h y en la 1ªª semana semana representan el mejor representan el mejor predictorpredictor simple del simple del resultado general.resultado general.

No es No es úútil mas alltil mas alláá de la etapa aguda. de la etapa aguda.

Es insensible a mEs insensible a míínimos cambios de respuesta nimos cambios de respuesta en pacientes comatosos de larga evolucien pacientes comatosos de larga evolucióón.n.

Factores mal pronFactores mal pronóóstico funcional a stico funcional a los 6 meses (GOS)los 6 meses (GOS)

EdadEdad AsociaciAsociacióón edad riesgo TCE/peor pronn edad riesgo TCE/peor pronóósticosticoSubescalaSubescala motora GCS motora GCS a menor puntuacia menor puntuacióón/peor n/peor pronpronóósticosticoRespuesta PupilarRespuesta Pupilar si 1 si 1 óó 2 pupilas 2 pupilas arreactivasarreactivas

CaracterCaracteríísticas de la TC inicialsticas de la TC inicial (1(1ªª semana) y semana) y RMRMDesviaciDesviacióón de la ln de la líínea media> 5mmnea media> 5mmEdema, peor que lesiones con efecto masaEdema, peor que lesiones con efecto masaHSAHSAObliteraciObliteracióón parcial de las cisternas n parcial de las cisternas basalesbasalesD.A.DD.A.D. . grado 2: lesigrado 2: lesióón focal en c. calloso n focal en c. calloso oo tronco cerebral tronco cerebral

grado 3: lesigrado 3: lesióón focal en c. calloso y tronco cerebraln focal en c. calloso y tronco cerebral

RECUPERACIRECUPERACIÓÓN DEL TCEN DEL TCE

La mLa mááxima recuperacixima recuperacióón se produce en los 6 n se produce en los 6 primeros meses. Durante ese tiempo actuar primeros meses. Durante ese tiempo actuar como si hubiera posibilidades de recuperacicomo si hubiera posibilidades de recuperacióón, n, pero mantener cautela.pero mantener cautela.

El orden de la recuperaciEl orden de la recuperacióón suele ser: n suele ser: 11ºº ffíísica, 2sica, 2ºº del lenguaje y 3del lenguaje y 3ºº cognitiva.cognitiva.

DuraciDuracióón de la recuperacin de la recuperacióón (controversia)n (controversia)

EVOLUCIEVOLUCIÓÓN del TCE GRAVEN del TCE GRAVE

Laureys S, Boly M: Arousal and awarenes in coma and post-comatose states. New Encyclopedia Neuroscience. 2008

DISTINTOS NIVELES DE RESPUESTADISTINTOS NIVELES DE RESPUESTA

COMACOMA

Es sEs sóólo un estadio de la recuperacilo un estadio de la recuperacióón del TCEn del TCEgrave y suele durar aprox. 4 semanas.grave y suele durar aprox. 4 semanas.

GSC < 9GSC < 9

No apertura ocular espontNo apertura ocular espontáánea ni en respuesta a nea ni en respuesta a estestíímulos.mulos.Ausencia ciclos sueAusencia ciclos sueññoo--vigilia.vigilia.No evidencia conciencia de sNo evidencia conciencia de síí mismo ni del mismo ni del entorno.entorno.

ESTADO VEGETATIVOESTADO VEGETATIVOCriterios DiagnCriterios Diagnóósticos sticos

Apertura ocular espontApertura ocular espontáánea.nea.Presencia de ciclos suePresencia de ciclos sueññoo--vigilia.vigilia.

Funciones autonFunciones autonóómicas suficientemente micas suficientemente preservadas como para permitir la vidapreservadas como para permitir la vida

No evidencia de conciencia del medio o de la No evidencia de conciencia del medio o de la propia persona. propia persona.

No evidencia de comprensiNo evidencia de comprensióón o expresin o expresióón de n de lenguaje.lenguaje.

MultyMulty--SocietySociety TaskTask ForceForce onon PVS. Medical PVS. Medical aspectsaspects ofof thethe persistentpersistent vegetativevegetative statestate, , NewNew EnglEngl J J MedMed.. 1994; 3301994; 330

ESTADO VEGETATIVOESTADO VEGETATIVOCriterios DiagnCriterios Diagnóósticos sticos

No evidencia de respuesta mantenida, No evidencia de respuesta mantenida, reproducible, con propreproducible, con propóósito o voluntaria a sito o voluntaria a estestíímulos visuales, auditivos, mulos visuales, auditivos, tacttactíílesles o dolorosos.o dolorosos.

Incontinencia esfIncontinencia esfíínteresnteres

PreservaciPreservacióón variable de pares craneales y de n variable de pares craneales y de reflejos espinales reflejos espinales

--MultyMulty--SocietySociety TaskTask ForceForce onon PVS. Medical PVS. Medical aspectsaspects ofof thethe persistentpersistent vegetativevegetative statestate. . NewNew EnglEngl J J MedMed.. 1994;1994; 330330--TheThe VegetativeVegetative StateState: : guidanceguidance onon diagnosis diagnosis andand managementmanagement. Royal . Royal CollegeCollege ofof PhysiciansPhysicians. 2003. . 2003. httphttp://://www.rcplondon.ac.ukwww.rcplondon.ac.uk..

E. VEGETATIVO PERMANENTEE. VEGETATIVO PERMANENTESe considera estable a los Se considera estable a los 1212 meses tras TCE.meses tras TCE.E.VE.V postraumpostraumáático > 12 m, recuperacitico > 12 m, recuperacióón improbable, n improbable, no imposible.no imposible.EtiologEtiologíía no trauma no traumáática, estable a los tica, estable a los 33 meses meses peor pronpeor pronóóstico por hipoxia cerebralstico por hipoxia cerebralEvitar tEvitar téérmino rmino ““E.V.PersistenteE.V.Persistente”” en en E.VE.V. >1 mes . >1 mes E.VE.V de 1 mes evolucide 1 mes evolucióón, 50% EMR al an, 50% EMR al añño.o.Esperanza media vida Esperanza media vida E.V.PE.V.P: 2: 2--5 a5 añños. os. Causas de muerte: Causas de muerte: Infecciones, fallo multiorgInfecciones, fallo multiorgáánico, muerte snico, muerte súúbita bita de origen desconocido, insuficiencia respiratoria, accidentes vade origen desconocido, insuficiencia respiratoria, accidentes vascularessculares

--Mayo Mayo ClinicClinic Medical Medical NeurosciencesNeurosciences, , FifthFifth EditionEdition: : OrganizedOrganized by by NeurologicNeurologic SystemsSystems andand LevelsLevels. Eduardo E. . Eduardo E. BenarrochBenarroch, , JasperJasper R. R. DaubeDaube. . HealthHealth CareCare, 2008, 2008

--TheThe VegetativeVegetative StateState: : guidanceguidance onon diagnosis diagnosis andand managementmanagement. Royal . Royal CollegeCollege ofof PhysiciansPhysicians. 2003 . 2003 httphttp://://www.rcplondon.ac.ukwww.rcplondon.ac.uk././pubspubs. .

Life-sustaining treatment in vegetative state . Neurorehabilitation. 2004, Volume 19, number 14.

E. VEGETATIVO PERMANENTEE. VEGETATIVO PERMANENTE

ESTADO MINIMA RESPUESTAESTADO MINIMA RESPUESTACriterios DiagnCriterios Diagnóósticossticos

Evidencia de consciencia de sEvidencia de consciencia de síí mismo o del mismo o del entorno.entorno.Se debe demostrar y reproducir una o mSe debe demostrar y reproducir una o máás de s de las siguientes conductas:las siguientes conductas:

Seguir Seguir óórdenes simples.rdenes simples.Respuesta SRespuesta SÍÍ/NO gestual o verbal sin tener en /NO gestual o verbal sin tener en cuenta si es adecuada.cuenta si es adecuada.Respuesta verbal inteligible.Respuesta verbal inteligible.Conducta con propConducta con propóósito.sito.

-- TheThe VegetativeVegetative StateState: : guidanceguidance onon diagnosis diagnosis andand managementmanagement. Royal . Royal CollegeCollege ofof PhysiciansPhysicians. 2003. . 2003.

-- GiacinoGiacino JT, JT, KalmarKalmar K. K. DiagnosticDiagnostic andand prognosticprognostic guidelinesguidelines forfor thethe vegetativevegetative andand minimallyminimally consciousconscious statesstates. . NeuropsycholNeuropsychol RehabilRehabil 2005, 15: 1662005, 15: 166--174174

PRONOSTICO PRONOSTICO EMREMRPacientes con EMR presentan mejora continuada y Pacientes con EMR presentan mejora continuada y significativa medida por la DRS respecto al EV durante los significativa medida por la DRS respecto al EV durante los primeros 12 meses tras el TCEprimeros 12 meses tras el TCE..Tras el aTras el añño, muchos siguen severamente discapacitados o, muchos siguen severamente discapacitados segsegúún la GOSn la GOS..La posibilidad de mejora funcional significativa disminuye con La posibilidad de mejora funcional significativa disminuye con el tiempo.el tiempo.

Life-sustaining treatment in vegetative state . Neurorehabilitation. 2004, Volume 19, number 14.

Criterios diagnCriterios diagnóósticos de sticos de ““salidasalida”” de de un un EMREMR

DemostraciDemostracióón repetitiva y consistente de una o las n repetitiva y consistente de una o las dos de las siguientes conductas:dos de las siguientes conductas:

ComunicaciComunicacióón funcional interactivan funcional interactivapuede ser oral, escrita, respuesta de Spuede ser oral, escrita, respuesta de SÍÍ/NO, uso de /NO, uso de sistemas de comunicacisistemas de comunicacióón aumentativos.n aumentativos.

y/oy/oUso funcional de dos objetos diferentes.Uso funcional de dos objetos diferentes.

Giacino JT, Kalmar K. Diagnostic and prognostic guidelines for the vegetative and minimally conscious states.Neuropsychol Rehabil 2005, 15: 166-174.

ESCALA RESULTADOS GLASGOW. GOSESCALA RESULTADOS GLASGOW. GOS

EscalaEscala DescripciDescripcióónnMuerteMuerte Muerte.Muerte.

Estado Vegetativo Estado Vegetativo persistentepersistente

Despierto, no alerta, ausencia de lenguaje o evidencia Despierto, no alerta, ausencia de lenguaje o evidencia capacidad cognitiva. Abre ojos espontcapacidad cognitiva. Abre ojos espontááneamenteneamente

Incapacidad graveIncapacidad graveConsciente pero dependiente para AVD. Consciente pero dependiente para AVD. Incapaz de vivir de manera autIncapaz de vivir de manera autóónoma.noma.

Incapacidad Incapacidad moderadamoderada AutAutóónomo, snomo, síí realiza las AVD, pero no puede trabajar. realiza las AVD, pero no puede trabajar.

Buena Buena recuperacirecuperacióónn

Reintegrado socialmente. Reintegrado socialmente. Puede presentar secuelas que no impiden realizar su Puede presentar secuelas que no impiden realizar su trabajo aunque su rendimiento puede ser menor. trabajo aunque su rendimiento puede ser menor. Puede padecer leve afectaciPuede padecer leve afectacióón neuroln neurolóógica/ psicolgica/ psicolóógica.gica.

ESCALA RESULTADOS GLASGOW. GOSESCALA RESULTADOS GLASGOW. GOS

Rappaport et al., (1982). Disability rating scale for severe head trauma patients: coma to community. Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation, 63: 118-123

CATEGORIACATEGORIA ITEMITEM INSTRUCINSTRUC

Apertura ocularApertura ocular 00--33

Mejor respuesta verbalMejor respuesta verbal 00--55

Mejor respuesta motoraMejor respuesta motora 00--55

AlimentaciAlimentacióón n 00--33

HigieneHigiene 00--33

Aseo personalAseo personal 00--33

Dependencia de Dependencia de 33ºº personapersona Nivel de funcionamientoNivel de funcionamiento

00--55

Adaptabilidad Adaptabilidad PsicosocialPsicosocial

EmpleabilidadEmpleabilidad 00--33

PuntuaciPuntuacióón total DRSn total DRS

Habilidad Habilidad cognitiva cognitiva para el para el autocuidadoautocuidado

Conciencia Conciencia y y ReactividadReactividad

DISABILITY RATING SCALE.DISABILITY RATING SCALE. DRSDRS

Abordaje terapAbordaje terapééutico rehabilitadorutico rehabilitadorConfirmar el diagnConfirmar el diagnóóstico.stico.Seguimiento para constatar posibles cambios.Seguimiento para constatar posibles cambios.Descartar complicaciones que puedan interferir en la mejora cognDescartar complicaciones que puedan interferir en la mejora cognitivaitiva::

Hidrocefalia , Epilepsia postraumHidrocefalia , Epilepsia postraumáática,tica, Fiebre central, Fiebre central, DisfunciDisfuncióón endocrina, Deformidades neuroortopn endocrina, Deformidades neuroortopéédicasdicas

Eliminar o sustituir los fEliminar o sustituir los fáármacosrmacos que puedan interferir con una respuesta que puedan interferir con una respuesta cognitiva (haloperidol, diacepam, fenitocognitiva (haloperidol, diacepam, fenitoíína, clonidina, trazodona..)na, clonidina, trazodona..)

Plantear uso de fPlantear uso de fáármacos psicoactivos: agonistas dopaminrmacos psicoactivos: agonistas dopaminéérgicos, ISSR rgicos, ISSR AmantadinaAmantadina es la droga que se asocia a una mayor recuperacies la droga que se asocia a una mayor recuperacióón funcional n funcional valorada por la DRSvalorada por la DRS

EstimulaciEstimulacióón multisensorial.n multisensorial.Tener en cuenta el dolor.Tener en cuenta el dolor.

-Rehabilitación (Madr) 2002 ; 36 (6) 317 – 447-Lombardi F, Taricco M, De Tanti A, Telaro E, Liberati A. Estimulación sensorial para individuos con lesión cerebral en coma o estado vegetativo (Revisión Cochrane). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software.

-Whyte J, Katz. Predictors of outcome in prolonged posttraumatic disorders of consciousness and assessment of medicationeffects: A multicenter study. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Mar;86(3):453-62.

COMPLICACIONES ICOMPLICACIONES IHidrocefalia sintomHidrocefalia sintomáática tica 3%. 3%.

nivel conciencia , fluctuaciones cognitivas y conductuales.nivel conciencia , fluctuaciones cognitivas y conductuales.en pacientes portadores de derivacien pacientes portadores de derivacióón sospechar mal funcionamiento.n sospechar mal funcionamiento.

Epilepsia postEpilepsia post--traumtraumáática tica 10%10%SSóólo si crisis tardlo si crisis tardíías (a partir 7as (a partir 7ºº ddíía del TCE) y recurrentes.a del TCE) y recurrentes.No recomendaciNo recomendacióón profilaxis rutinaria con feniton profilaxis rutinaria con fenitoíína o na o valproatovalproato > de los > de los primeros 7 dprimeros 7 dííasas

Alteraciones endocrinas Alteraciones endocrinas 20%20%SIADHSIADH causa mas frecuente de causa mas frecuente de hiponatremiahiponatremia en el TCE . en el TCE .

TtoTto .Restricci.Restriccióón hn híídrica < 800 drica < 800 mlml/24h/24hD.ID.I . . TtoTto: : DesmopresinaDesmopresina

Fiebre central Fiebre central PropanololPropanolol 4040--80 80 mgmg/12 h/12 h

DisautonomDisautonomííaa 1515--30%30%Presencia simultanea y paroxPresencia simultanea y paroxíística de al menos 3 de los 5 signos:stica de al menos 3 de los 5 signos:Taquicardia, fiebre, HTA, hipertonTaquicardia, fiebre, HTA, hipertoníía y sudoracia y sudoracióón profusa.n profusa.

Rehabilitación (Madr) 2002 ; 36 (6) 317 – 447

COMPLICACIONES II COMPLICACIONES II DEFORMIDADES NEUROORTOPDEFORMIDADES NEUROORTOPÉÉDICASDICAS

Osificaciones Osificaciones heterotheterotóópicaspicas 1010--20 %20 %Entre 3Entre 3ªª semana y 3semana y 3ºº mes. En caderas, rodillas , codos y hombros.mes. En caderas, rodillas , codos y hombros.Factores riesgo: coma y sedaciFactores riesgo: coma y sedacióón prolongada, hipertonn prolongada, hipertoníía, UPP, TVP.a, UPP, TVP.

ProfilaxisProfilaxis: AINE 7: AINE 7--20 d20 díías o RT. Cinesiterapia (posturas alternas f/e) as o RT. Cinesiterapia (posturas alternas f/e) Fase formaciFase formacióónn:: dolor, inflamacidolor, inflamacióón, FA, CPK, PCR, VSG n, FA, CPK, PCR, VSG

DifosfonatosDifosfonatos: : etidronatoetidronato (20 (20 mgmg//kgkg/d/díía), a), alendronatoalendronato, , risedronatorisedronato..

Fracturas Fracturas 40%40%EspasticidadEspasticidad

Alrededor del primer mesAlrededor del primer mesMedidas posturales y normas de pacientes inmovilizadosMedidas posturales y normas de pacientes inmovilizados-- Alineamiento/simetrAlineamiento/simetrííaa-- Posturas preventivas Posturas preventivas antiespantiespáásticassticasTtoTto: : --TizanidinaTizanidina en en espasticidadespasticidad de MMII. 2de MMII. 2--4 4 mgmg/24h /24h mmááxx 12mg/8h12mg/8h

-- BaclofenBaclofen intratecalintratecal espasticidadespasticidad axialaxial

Rehabilitación (Madr) 2008 ; 42 (1): 34 – 43

TRATAMIENTO POSTURALTRATAMIENTO POSTURAL

11-- ALTERNANCIA EN CAMBIOS DE POSICIONALTERNANCIA EN CAMBIOS DE POSICIONmantener recorrido articular normalmantener recorrido articular normalevitar presiones cutevitar presiones cutááneas/nerviosas excesivas y neas/nerviosas excesivas y prolongadasprolongadasfacilitar drenaje secreciones respiratoriasfacilitar drenaje secreciones respiratoriasproporcionar comodidadproporcionar comodidad

22-- MANTENIMIENTO POSICION FUNCIONALMANTENIMIENTO POSICION FUNCIONALminimizar pminimizar péérdida funcionalrdida funcionalcontrarrestar accicontrarrestar accióón fuerzasn fuerzasevitar posiciones anormales reflejasevitar posiciones anormales reflejas

TRATAMIENTO POSTURALTRATAMIENTO POSTURAL

TRATAMIENTO POSTURALTRATAMIENTO POSTURAL

SR de CONTROL POSTURALSR de CONTROL POSTURAL

Conseguir la mejor alineación postural posible.Prevenir y/o evitar progresión del trastorno postural.

REEDUCACIREEDUCACIÓÓN POSTURALN POSTURAL

MovilizaciMovilizacióón precoz n precoz Reeducar Reeducar ortostatismoortostatismo..PrevenciPrevencióón TVP.n TVP.Estimular ritmo intestinalEstimular ritmo intestinalEstimular Estimular osteogosteogéénesisnesis..Favorecer contacto con Favorecer contacto con el entorno.el entorno.Favorecer excursiFavorecer excursióón n respiratoria.respiratoria.Disminuir Disminuir espasticidadespasticidad..

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Confirmar el diagnConfirmar el diagnóóstico.stico.Considerar posibles complicaciones.Considerar posibles complicaciones.Conocer pronConocer pronóóstico funcional en razstico funcional en razóón de etiologn de etiologíía, a, tiempo evolucitiempo evolucióón, factores de mal pronn, factores de mal pronóóstico.stico.Informar e implicar familiares. Informar e implicar familiares. Trabajo y atenciTrabajo y atencióón n interdisciplinarinterdisciplinar: : M.InternaM.Interna, , RehabilitaciRehabilitacióón, Neurologn, Neurologíía, Logopedia, Personal de a, Logopedia, Personal de la sala, Neuropsicologla sala, Neuropsicologííaa