TBC

Tuberculosis

TuberculosisDefinición

• Médico - epidemiológica: Es una enfermedad infecto contagiosa, transmisible, curable, usualmente crónica, de presentación clínica variable, producidas por micobacterias del complejo Micobacterium tuberculosis(2).

TuberculosisHistoria Natural de la Enfermedad

• Tuberculoso bacilífero.• Inhalación de bacilos.• Inflamación pulmonar inespecífica.• Fagocitosis de bacilos por macrófagos.• Transporte a ganglios hiliares.• Bacteriemia.• Siembras orgánicas posprimarias.

TuberculosisEvolución de la Infección Tuberculosa

Bacilo tuberculoso

Macrófagos

Curación sin Infección

Progresión local y diseminación

Desarrollo de inmunidad celular e hipersensibilidad retardada

Control de la infección (90%)

Progresión a enfermedad precoz o tardía (10%)

TuberculosisDe la Infección a la Enfermedad

• Factores dependientes del bacilo.– Virulencia.

• Factores dependientes del ambiente.– Cantidad de bacilos.

• Factores dependientes del huésped.– Edad y sexo.– Genéticos.– Desnutrición, alcoholismo.– Infecciones (VIH) y asociación con otras enfermedades.– Tratamientos inmunosupresores.

Tuberculosis e InmunidadHistoria Natural de la Enfermedad

• Fagocitosis por macrófagos alvolares.• Presentación de antígenos microbianos a

linfocitos T.• Transformación blástica de linfocitos CD4.• Liberación de linfoquinas.• Activación de macrófagos alveolares.• Destrucción de bacilos intracelulares.

Tuberculosis y Anatomía PatológicaHistoria Natural de la Enfermedad

• Nódulos aislados.• Lesiones productivas.• Lesiones exudativas.• Necrosis caseosa.• Cavernas tuberculosas.• Fibrosis y calcificaciones

TuberculosisEvolución de la Enfermedad Tuberculosa

Contacto con Bacilo tuberculoso

Primoinfección

Limitación Curación Espontánea 95%

Tuberculosis Primaria Progresiva 5%

Latencia Definitiva 95%

TBC Reactivación Endógena 5%

No Primoinfección Resistencia natural

Tuberculina Positiva 3 semanas

EnfermedadTBC Reinfección

Exógena

Curación Cronificación Muerte

Espontánea Terapéutica

TuberculosisEstados Clínicos

• Primoinfección.• Diseminaciones hematógenas.• Tuberculosis Latente.• Tuberculosis del adulto.

– Tuberculosis posprimaria temprana.– Reinfecciones exógenas.– Reactivaciones endógenas

TuberculosisClasificación según la N.T.A.

• Formas Parenquimatosas– Primoinfección.– Diseminaciones

hematógenas.– Tuberculosis de Reinfección

• Formas iniciales: Infiltrados.

• Formas agudas caseosas.– Neumonía lobar o lobitis– Bronconeumónica– Ulcero caseosa

• Formas crónicas.– Fibro ulcero caseosa

» Progresiva» Estacionaria» Estabilizada

• Formas Crónicas– Fibrosa

» Localizada» Difusa» Fibrotórax

• Formas Pleurales– Pleuritis seca– Pleuritis con derrame

• Serofibrinosa• Purulenta• Hemorrágica

– Neumotórax• Simple• Hidroneumotórax

• Formas Bronquiales

TuberculosisClasificación según la N.T.A.

• Formas iniciales: – Infiltrados o infección precóz de Assmann y

Redeker de aspecto redondo y subclavicular.– Infiltrados vetosos o manchas de los escandinavos

y suecos ubicadas en vértices.– Evolucionan en:

• Resolución (reabsorción espontánea).• Induración (retificación)• Ulceración (reblandecimiento)

Tuberculosis PrimariaDefinición

• Es el conjunto de reacciones y manifestaciones anatomopatológicas, biológicas, clínicas, radiológicas y bacteriológicas que presenta un organismo virgen de toda infección tuberculosa.

Tuberculosis PrimariaCaracterísticas

• Es limitada en el 95% de los casos.• Ocurre generalmente en niños.• Afecta con mayor frecuencia a los pulmones.• Curso asintomático.• Los focos desaparecen en 6 semanas.• Cicatriza por fibrosis y/o calcificación.• Confirmada por seroconversión tuberculínica.

Tuberculosis PrimariaManifestaciones clínicas

• Asintomática.• Sintomática

– Fiebre.– Tos.– Expectoración purulenta.– Pérdida de peso.– Crecimiento de órganos linforeticulares.– Aplanamiento de la curva pondoestatural.– Examen físico inespecífico.

Tuberculosis PrimariaFormas evolutivas

• Neumonía inespecífica.• Ganglios satélites.• Linfangitis.• Alto porcentaje de curación.

Tuberculosis PrimariaClasificación

• Tuberculosis Inaparente:– Niños < 4 años, no BCG.– Asintomático, PPD (+).

• Complejo primario simple.• Primoinfección progresiva:

– Progresión del foco primario y diseminación linfohematógena precoz.

• Tuberculosis secundarias o de Tipo Adulto:– TBC pulmonar.– TBC extra pulmonar.

Tuberculosis PrimariaDiagnóstico

• Antecedente de exposición.• Conversión tuberculínica:

– PPD > 5 mm en no vacunados.– PPD > 14 mm en vacunados antiguos o contactos.

• Manifestaciones sistémicas y respiratorias.• Radiología: Complejo primario.• Bacteriología:

– 10% positividad en la baciloscopia.

Tuberculosis PrimariaPronóstico

• Bueno en edades de 6 a 14 años.

• La mayoría hace TBC inaparente o complejo primario de Gohn.

• La quimioterapia acorta la evolución.

Tuberculosis PrimariaComplicaciones

• Diseminación precoz.• En < 2 años, 10% desarrolla meningitis tuberculosa o

diseminación miliar.• Mortalidad elevada en < 4 años.• Complicaciones precoces: Epituberculosis.• Complicaciones tardías:

– Bronquiectasias.– Estenosis bronquiales.

Tuberculosis PosprimariaDefinición

• Es aquella que se presenta en los primeros cinco años que siguen a la primera infección.

Niño de 5 años, estudiante de kinder, con fiebre y dolor en

la espalda

Tuberculosis PosprimariaFormas de Presentación

• Diseminaciones hematógenas: 2 – 12 meses.• Pleuresía tuberculosa: 2 – 9 meses.• Linfadenitis cervical: Meses a años.• TBC osteoarticular: Primeros años.• TBC renal: Muchos años más tarde.• TBC pulmonar de Tipo adulto: cualquier edad.

Tuberculosis del Adulto

• Es la forma más prevalente y mas contagiosa de la enfermedad, aparece como una manifestación de las siembras hematógenas, de la reactivación de un foco tuberculoso, o por reinfección exógena.

Tuberculosis del AdultoGeneralidades

• Mayor incidencia en hombres.

• Tendencia a progresar.

• Localización apical y posterior del pulmón.

• Gran simuladora.

Tuberculosis del AdultoEfectos Sistémicos

• Fiebre: 37 – 80%.• Pérdida del apetito.• Fatigabilidad fácil.• Sudoración nocturna.• Pérdida de peso.• Irritabilidad.• Malestar general.

Tuberculosis del AdultoHallazgos Respiratorios

• Tos no productiva al inicio.• Expectoración mucopurulenta.• Hemoptisis.• Dolor torácico• Disnea.

Tuberculosis del AdultoHallazgos Físicos

• Caquéctico.• Coloración pardo azulada de piel.• Estertores inspiratorios.• Disnea progresiva.• Signos de pérdida de volumen.• Adenopatías periféricas.

Tuberculosis del AdultoRadiología

• Localizada en partes altas del pulmón.• Infiltrados acino – nodosos.• Nódulos pequeños localizados.• Cavidades de paredes limpias.• Fibrosis y retracciones localizadas.• Calcificaciones.

Tuberculosis del AdultoClasificación Radiológica de NTA

• Mínima.– < ⅓ de un pulmón, lesiones pequeñas sin cavidad.– Extensión en uno o ambos pulmones no debe exceder del espacio

comprendido entre la 2ª articulación condrocostal y el cuerpo de la 5ª vértebra.

• Moderadamente avanzada.– Tipo a) Lesiones diseminadas que no excedan mas de la superficie de

un pulmón o su equivalente en ambos.– Tipo b) Lesiones Densas y Confluentes: < ⅓ del volumen de un

pulmón, o su equivalente en ambos.– Excavadas: Diámetro no mayor de 4 cm.

• Avanzada.– Lesiones mas extensas que las moderadamente avanzadas.

Tuberculosis del AdultoClasificación de Expuestos o Infectados.

• Clase 0: No expuesto, no infectado.• Clase 1: Expuesto, no infectado.• Clase 2: Infección latente, sin enfermedad.• Clase 3: Clínicamente activa.• Clase 4: Sin actividad clínica.• Clase 5: Sospechoso.

Tuberculosis del AdultoDiagnóstico

• Historia Clínica (Sensible).– Antecedente de exposición.– Antecedentes personales y familiares.– Examen clínico

• Bacteriología (Específica).• Radiología (Más sensible).• Reacción de tuberculina (Poco sensible y poco

específica).• Biopsia (En casos especiales).

Tuberculosis del AdultoConcepto de Actividad según NTA

• Paciente inactivo:– Rx: Estabilidad de las lesiones o borramiento.– Clínica: Asintomático.– Bacteriológico: Negativo durante 6 meses,

incluyendo cultivo.• Paciente Activo:

– Rx: Lesiones que progresan o fibrotórax.– Clínica: Con sintomatología.– Bacteriología: BK positivo.

Tuberculosis del AdultoDiagnóstico Diferencial

• Cuadros sistémicos con compromiso del estado general.• Fiebre de origen desconocido.• Pérdida de peso inexplicada.• Tos y expectoración de causa no precisada.

– Bronquitis.• Expectoración con sangre o hemoptisis.• Densidades patológicas en radiografía de tórax.

– Neumopatías agudas.– Cáncer broncogénico.– Abscesos pulmonares.– Micosis pulmonares.

Tuberculosis del AdultoSecuelas

• Lesiones inactivas asintomáticas• Bronquiectasias residuales.• Estenosis bronquiales y atelectasias.• Hiperreactividad bronquial.• Amiloidosis secundaria.• Parasitación de cavidades (aspergiloma).• Insuficiencia cardiorespiratoria

Tuberculosis del AdultoFormas Especiales

• Neumonía tuberculosa.• TBC bronquial.• Tuberculoma.• TBC de lóbulos inferiores.• Laringitis tuberculosa.• Silico – tuberculosis.• TBC del anciano.

Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: Neumonía Tuberculosa

• Forma mas destructiva y grave.• Infiltrado confluentes, aspecto neumónico,

en lóbulos superiores, con tendencia a necrosis caseosa.

• Diagnóstico bacteriológico.• Dejan importantes lesiones residuales.• Presentan trastornos hemodinámicos,

electrolíticos y de oxigenación.

Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: TBC Bronquial

• Asociada a tuberculosis cavitaria y primoinfección progresiva (epituberculosis).

• Puede presentarse sin lesiones radiológicas.• Se confunde con cáncer bronquial.• Diagnóstico bacteriológico y biopsia.• Puede ser hallazgo de broncoscopia.

Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: Tuberculoma

• Nódulo único de 1 – 4 cm de diámetro.• Localización periférica, dorsal y subpleural.• Puede acompañarse de satélites.• Presenta calcificaciones centrales.• Diagnóstico diferencial con cáncer

bronquial.

Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: TBC de Lóbulo Inferior

• 5 – 10% de los casos.• Más frecuente en mujeres.• Consolidación con o sin excavación.• Unilobares, simuladora.• Se presenta en:

– VIH y diabetes.– Ancianos y debilitados.

Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: Laringitis Tuberculosa

• Una de las formas mas penosas y contagiosas.• Se acompaña de TBC pulmonar cavitaria.• Laringitis grave: disfonía crónica progresiva,

tos seca o poco productiva muy martirizante, y dolor intolerable.

• Odinofagia por afección aríteno – epiglóticos.• Diagnóstico bacteriológico y demostración

laringoscópìca.

Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: Silicotuberculosis

• Los silicatos interfieren con la función del macrófago.

• Silicosis con nuevos infiltrados o rápida confluencia de nódulos.

• Eliminación bacilar escasa e intermitente.• Pronóstico mas desfavorable que las dos

enfermedades por separado.

Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: TBC del Anciano

• TBC con síntomas atípicos:– Predominio de manifestaciones sistémicas.– Alteraciones hematológicas, enzimas hepáticas,

bioquímicas y electrolíticas.– Ausencia de síntomas respiratorios.– Rx: Sombras pulmonares basales y poco definidas.

• Difusa Indolente– Se confunde con la TBC miliar.– Se debe a diseminaciones broncógenas.– Casi no hay síntomas, son poco alarmantes.

Tuberculosis ExtrapulmonarGeneralidades

• Casi todas derivan de diseminación hematógena secundaria a la primoinfección.

• Constituyen el 20% de los casos de TBC.• Son más frecuentes en niños.• La frecuencia de las diversas formas varía según la raza y

el momento epidemiológico.• No es raro el compromiso simultaneo de varios órganos.• Pocos bacilos pueden causar una gran daño dada lo

inaccesible de los sitios involucrados.

Tuberculosis ExtrapulmonarFrecuencia de Patologías

• Pleuresía tuberculosa.• Adenitis tuberculosa.• Tuberculosis genitourinaria.• Tuberculosis osteoarticular.• Tuberculosis miliar.• Meningitis tuberculosa.• Serositis tuberculosas.

Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis Pleural

• Cuadro sistémico con fiebre y dolor pleural.• Matidez hídrica, abolición de vibraciones vocales y del

murmullo vesicular.• Radiología: Opacidad por derrame pleural.• Líquido pleural: Exudado serofibrinoso con linfocitosis.• Reacción a tuberculina frecuentemente negativa.• Bacteriología frecuentemente negativa.• Biopsia pleural: Reacción granulomatosa.• Adenosin deaminasa (ADA) elevada.

Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis Pleural: Empiema

• Vaciamiento en la cavidad pleural de una caverna o un foco caseoso pulmonar o ganglionar.

• Evolución más indolente, aspecto quiloso.• Frecuente asociación con tuberculosis pulmonar.• Empiema simple responde bien a quimioterapia.• Se acompaña de fístulas broncopleurales de prolongada y

difícil curación.• Curación con extensa fibrosis y calcificaciones.• Diagnóstico: Clínico, toracocentesis y biopsia.

Tuberculosis ExtrapulmonarAdenitis Tuberculosa

• Adenomegalia no dolorosa, frecuentemente cervical (Escrofulosis).

• Adenopatías intratorácicas pueden comprimir bronquios.

• Pocos síntomas sistémicos.• Evolución crónica (meses a años).• Tendencia a la fistulización, de lenta y difícil

cicatrización.• Diagnóstico por punción biopsia o resección.

Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis Miliar

• Una de las manifestaciones mas graves de la diseminación hematógena posprimaria precoces o tardías.

• Siembra de pequeños granulomas 1-2 mm, comparados a los granos de mijo (Milled seeds), en todo el cuerpo.

• Manifestaciones sistémicas y pulmonares variables.– Fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, anorexia y

debilidad.– Agotamiento, hepatomegalia, hallazgos pulmonares, adenitis,

esplenomegalia, tubérculo coroidal.

Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis Miliar

• Reacción de tuberculina frecuentemente negativa.• Bacteriología frecuentemente negativa.• Radiografía de tórax:

– 50-90% presenta patrón miliar.– Infiltrados en los lóbulos superiores con o sin cavitaciones,

derrame pleural y pericárdico.– En VIH se presenta como un patrón difuso.

• Confirmación diagnóstica por técnicas invasivas.

Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis SNC: Meníngea

• Forma mas grave, letalidad elevada.• Puede resultar de:

– Siembra directa y proliferación durante la bacilemia.– En el momento de una infección inicial.– Ruptura de un foco para meníngeo antiguo con irrupción al espacio

subaracnoideo.• Meningitis difusa o arterirtis localizada.• Proceso localizado principalmente en la base del cráneo.• Síntomas generales:

– Decaimiento, apatía, cambios de carácter y fiebre.


• Síntomas inespecíficos.– Relacionados con el nervio craneal afectado (VI Par).– Cefalea, rigidez de nuca, y alteración del estado de conciencia.– Manifestaciones de hipertensión endocraneana.– Compromiso del sensorio en etapas tardías.

• LCR claro.• TAC de cráneo: Edema difuso e hidrocefalia obstructiva• 50% presenta alteraciones en Rx de Tórax.• Diagnóstico bacteriológico generalmente tardío.• Adenosin deaminasa elevada en LCR.


ETAPAS DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA

Etapa I Predominio de manifestaciones sistémicas. Paciente conciente y lúcido, con síntomas meníngeos, pero sin signos neurológicos.

Etapa II Paciente confuso, con signos neurológicos y de hipertensión endocraneana.

Etapa III Paciente con grave compromiso, de conciencia, mentalmente inaccesible por la profundidad del estupor, delirio o coma, o bien con hemiplejía o paraplejía completa.


Características del Líquido Cefalorraquídeo

Patrón Célularidad Presión(mm H20)

Proteínas(mg/dl)

Glucosa(mg/dl)

Normal < 5 Linfocitos x mm3 70 – 200 20 – 45 50 – 80

Tuberculoso < 1000 (Linfocitos) +++ 100 < 40

Viral < 1000 (Linfocitos) ± < 100 40

Purulenta > 1000 (Polinucleares) ++++ 100 40

Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis SNC: Tuberculoma

• Cuadro clínico mas incidioso.• Lesión focal de crecimiento lento.• Síntomas focales de LOE.• Signos de hipertensión endocraneana.• TAC Cráneo: Masa rodeada por densidad en anillo.• Diagnóstico por aspiración, biopsia o resección

quirúrgica.• Regresan con quimioterapia.• Esteroides en hipertensión endocraneana.

Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis Genitourinaria: Renal

• Manifestación posprimaria mas tardía.• Cuadro clínico crónico e indolente.• Hematurias a repetición o piurias asépticas en

orinas ácidas, disurias y poliaquirias prolongadas y dolor en flancos.

• PPD frecuentemente positivo.• Pielografía orienta el diagnóstico.• Cultivo seriado de orina.

Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis Genitourinaria: Masculina

• Masa escrotal sin dolor o poco dolorosa.– Prostatitis, orquitis, epididimitis.

• Frecuente asociación a TBC renal.• Cuadro clínico crónico e indolente.• Tendencia a la fistulización.• Uroanálisis anormal.• Diagnóstico por biopsia.• Quimioterápia es curativa.

Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis Genitourinaria: Femenina

• Deriva de siembras hematógenas, poco asociado a vía renal (TBC renal).

• Cuadro clínico crónico e indolente.– Dolor pelviano.– Irregularidades menstruales.– Esterilidad Primaria.

• 75% presenta anormalidad en Rx de Tórax.• Biopsia de endometrio y cultivo de flujo menstrual.

Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis Osteoarticular

• Compromiso monoarticular.• Mal de Pott: Afección vertebral.

– Compresión medular y paraplejia.• Signos inflamatorios articulares.• Frecuentes abscesos fríos.• Sospecha diagnóstica por radiología.• Confirmación por cultivo o biopsia.

Tuberculosis ExtrapulmonarSerositis Tuberculosa: Pericarditis

• Fiebre, disnea y dolor torácico.• Taponamiento cardíaco: PVC elevada.• Radiografía: Aumento de silueta cardiaca.• ECOKG: Derrame pericárdico.• Punción Pericárdica: Exudado con linfocitosis y

ADA positiva.• Diagnóstico: Bacteriología y biopsia.• Tendencia a la pericarditis constrictiva.

Tuberculosis

Dx.

-Radiografía de Tórax

-Baciloscopia de esputo

-Prueba de Mantoux

-Cultivo de esputo

Nuevas Técnicas Diagnósticas

TuberculosisNuevas Técnicas Diagnósticas

• Cultivo radiométrico (BACTEC).• Métodos químicos.

– Adenosin deaminasa (ADA) en exudados.– Ácido esteárico en secreciones.– Ácidos micólicos en LCR.

• Detección de anticuerpos.• QuantiFERON-TB Gold test• Determinación de antígenos bacterianos.• PCR.• Nuevas reacciones cutáneas.

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