Tbc y Gestacionnn

ALUMNA: LILIAN QUIROZ FLORIN

DOCENTE: DR PABLO GUEVARA HERBIAS

CICLO: VIII

GRUPO: 08

DEFINICIN Tuberculosis es una enfermedad infecciosa, aguda o crnica, que generalmente

compromete el aparato respiratorio pero que puede afectar cualquier otro tejido u rgano del cuerpo humano.

La tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial, correspondiendo a la segunda causa de muerte por enfermedades infecciosas en todo el mundo.

La Tuberculosis pulmonar es la primera causa de muerte materna indirecta en el Per. La elevada tasa global de fecundidad y la alta tasa de prevalencia de tuberculosis en nuestro medio explican la frecuente asociacin entre tuberculosis y gestacin en mujeres jvenes.

La tuberculosis sin tratamiento en mujeres gestantes es un riesgo definido para la transmisin de la enfermedad al recin nacido y para resultados adversos, obsttricos y perinatales.

La edad de mayor incidencia de tuberculosis se encuentra en la adolescencia tarda y principios de la adultez, siendo la edad entre 25-34 aos la de mayor incidencia en la mujer, es decir, justo en la edad reproductiva.

Hasta principios del siglo XX se crea que la mujer embarazada tena un riesgo aumentado de contraer tuberculosis, adems de considerar al embarazo como un factor deletreo para la evolucin de la enfermedad, llegndose incluso a recomendar el aborto. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la mujer embarazada en relacin a la poblacin general y una evolucin similar de la enfermedad

DEFINICIN

FRECUENCIA

Incidencia mundial: amplia distribucin, se estima que un tercio de la poblacin mundial esta infectada con Mycobacterium Tuberculosis

En el Per, la asociacin VIH/SIDA-TB notificada en el ao 2005 representa el 1.9 % de la morbilidad general por tuberculosis. La letalidad es alta en los pacientes coinfectados probablemente debido a complicaciones asociadas con el SIDA o un diagnstico tardo de tuberculosis.

ETIOLOGA

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

(FORMAS PULMONARES)

MYCOBACTERIUM BORIS (FORMAS

EXTRA PULMONARES)

La tuberculosis en la embarazada se transmite e infecta de la misma manera que en la poblacin no embarazada, siendo la forma ms comn la transmisin de persona a persona mediante las gotitas de Pfluger en pacientes portadores de una TBC pulmonar o larngea, a travs de la tos o estornudo

Usualmente, despus de 2-12 semanas de la infeccin inicial con M. tuberculosis, la respuesta inmune limita la multiplicacin del bacilo y los test inmunolgicos se vuelven positivos.

Las gotitas son inhaladas, alcanzando los alvolo el 10% de ellas. Se activan los macrfagos alveolares, los cuales ingieren el bacilo y lo destruyen, pero si los bacilos se multiplican rpidamente producen lisis de los macrfagos Esta fase de la enfermedad usualmente es asintomtica.

Despus de 4 semanas, la respuesta del husped en el sitio de la lesin primaria da origen a las lesiones granulomatosas.

En los pacientes que tienen la enfermedad activa se produce un dao progresivo y la lesin va creciendo, lo cual se ve en los primeros dos aos de infeccin.

TRANSMISIN DE LA INFECCIN

Siguen viviendo en

el interior de los

macrfagos

Los bacilos

permanecen activo y

latente, pero sin

progreso.

Respuesta monocitaria

y de macrfagos

Bacilo

destruidos en el

mismo sitio de

inoculacin

Reaccin inflamatoria inespecfica alvolos

Los bacilos

penetran

A las 48 horas Los bacilos

TUBERCULOSIS PULMONAR

FISIOPATOLOGA

La lesin hstica de la tuberculosis tiene varios componentes, que se suelen mezclar con frecuencia, predominando uno u otro en funcin del estado inumnoalrgico del paciente y del tiempo de evolucin. Las lesiones que podemos encontrar son:

1- Proliferacin celular: componente inflamatorio reactivo alrededor del foco infeccioso de bacilos de Koch (BK), englobndolo a manera de un pequeo tumor de 1 mm de dimetro(granuloma tuberculoso) y compuesto por macrfagos o histiocitos modificados (clulas epiteliodes), capas de linfocitos y algunas clulas gigantes de Langhans. Esta lesin proliferativa tiene tendencia a producir necrosis de la parte central, que recibe el nombre caseosis por el aspecto blanquecino que recuerda al queso.

2- Exudacin: lesin con gran produccin de exudado lquido inflamatorio y poca reaccin celular. Tambin tiene tendencia a la caseosis difusa.

3- Cavernizacin: se trata de formacin de cavidades (cavernas) secundarias a los focos de caseosis cuando se vacan. Estas cavidades tienen una gruesa pared donde crecen los bacilos de KOCH.

4- Fibrosis: son formaciones involutivas y residuales de las anteriores lesiones. La fibrosis es una forma de curar la tuberculosis, pudiendo ser nicamente una lesin residual o tambin coexistir con formas de tuberculosis activa

ANATOMIA PATOLGICA

FACTORES DE RIESGO

Existen ciertas condiciones sociales y de forma de vida que se asocian a un mayor riesgo de contraer tuberculosis, al igual que existe factores de riesgo asociados a una mayor frecuencia de la enfermedad activa.

Grupos de mayor riesgo de contraer la enfermedad:

Inmigrantes de reas endmicas

Personas viviendo en condiciones de hacinamiento

Personas en situacin de extrema pobreza

Trabajadores de la salud

Prisioneros en crceles

Drogadictos

Grupos de mayor riesgo de enfermedad activa:

Pacientes inmunocomprometidos, incluyendo portadores de VIH/SIDA

Poblacin infantil

Pacientes con diabetes mellitus

Pacientes con hemofilia

Pacientes con enfermedad renal crnica

Pacientes con neoplasias malignas

Pacientes portadores de silicosis

CUADRO CLNICO La presentacin clnica de la tuberculosis en la paciente embarazada es

similar a la no gestante, pudiendo incluir fiebre, sudoracin nocturna, tos, hemoptisis, prdida de peso, anorexia, decaimiento general y cansancio.

Al examen fsico se puede encontrar la piel caliente, enflaquecimiento, con estertores y roncus al examen pulmonar

Rara vez presentan hipocratismo digital debido a hipoxia Hasta el 20% de los pacientes pueden presentar una forma asintomtica

de la enfermedad, al igual que los pacientes con infeccin latente

La mujer gestante con tuberculosis pulmonar puede presentar: tos (47%), prdida de peso (41%) y sntomas constitucionales, como fiebre malestar y fatiga (30%), aunque 20% pueden ser asintomticas y tener estudios radiolgicos anormales

Las pruebas de laboratorio incluyen: baciloscopia (2 muestras seriadas de BK en esputo), cultivo de secreciones

Los referidos a la presencia de complicaciones de la enfermedad.

SIGNOS DE ALARMA

TBC miliar, Meningitis Tuberculosa, Sepsis. COMPLICACIONES

Neumona aguda, infecciones sistemicas, asma, cardiopatias.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNSTICO Para el diagnstico es importante la historia clnica, examen fsico,

radiografa de trax, test de tuberculina, as como la baciloscopia de expectoracin y el cultivo de secrecin para Mycobacterium tuberculosis.

Usualmente los pacientes presentan tos productiva, por lo cual se puede obtener el esputo para la realizacin de baciloscopas y cultivo.

Para los pacientes que no tienen tos productiva se puede utilizar solucin salina inhalada para la produccin y obtencin del esputo.

En ltimo caso se puede utilizar aspirado de contenido gstrico o fibrobroncoscopa para la obtencin de la muestra.

El cultivo demora 2 o ms semanas en obtener el crecimiento del bacilo.

EXMENES AUXILIRAES

PATOLOGA CLNICA

Examen de esputo, procesamiento de 2 baciloscopias (BK) de diagnostico.

Cultivo de secreciones

DE IMGENES

Radiografia de torax

DE EXMENES ESPECIALIZADOS

La lectura del PPD por medio de la tcnica de mantoux es el mtodo ms apropiado para establecer la condicin de infeccin tuberculosa

RADIOGRAFA DE TRAX

Los hallazgos clsicos corresponden a infiltrado o cavitacin en la zona apical de los lbulos superiores, aunque puede ser normal, presentar ndulos, infiltrado en forma difusa, neumatocele, derrame pleural, atelectasias o adenopatas mediastnicas. En pacientes asintomticas se debe postergar su realizacin hasta las 12 semanas de gestacin, pero si presenta el test de tuberculina positivo, se debe realizar independiente de la edad gestacional.

BACILOSCOPA DIRECTA

La baciloscopa directa de la muestra de esputo y de otras muestras extra pulmonares debe ser procesada por el mtodo de Ziehl - Neelsen, siguiendo el protocolo del INS.

El informe de resultados de la baciloscopa debe seguir los criterios detallados.

TEST DE TUBERCULINA

El test de tuberculina se realiza mediante la administracin intradrmica del derivado proteico purificado (PPD). Se vuelve positivo 2-12 semanas despus de la infeccin, adems de ser el nico examen que puede detectar la infeccin por Mycobacterium tuberculosis en personas asintomticas.

Ha sido recomendado en Estados Unidos para la deteccin de tuberculosis latente en los grupos de alto riesgo. Ha mostrado ser segura, adems de no verse afectado el examen en el embarazo. Se utilizan 0,1 ml (5 unidades de tuberculina), en general una zona indurada de 0-4 mm es considerada negativa, 5- 10 mm dudoso y mayor a 10 mm reactivo. Un resultado dudoso debe repetirse a los 3 meses.

TEST DE TUBERCULINA

TBC Y GESTACIN

La TB pulmonar activa en la gestacin, incrementa los eventos perinatales de bajo peso al nacer,

pequeo para la edad gestacional, prematuridad, placenta creta, placenta previa, distress fetal agudo

y muerte perinatal. El aborto teraputico no est indicado. El riesgo como consecuencia de retardar el

inicio de tratamiento es mayor que el riesgo de eventos adversos por medicamentos. Estos casos

deben ser notificados a la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. La

radiografa no est contraindicada como mtodo de ayuda diagnstica, toda vez que la radiacin

emitida es nfima para provocar teratogenicidad; sin embargo, es imperativo que las gestantes usen

barreras de proteccin abdomino-plvica como el mandil de plomo. Esta indicado el tratamiento con

drogas de primera lnea (H,R,Z,E). Los aminoglucsidos como estreptomicina, Kanamicina y otros se

pueden indicar para tratamiento a partir del segundo trimestre, en caso necesario se pueden utilizar

antes evaluando riesgo beneficio y con previa firma del consentimiento informado por la gestante y la

pareja. La Estreptomicina, Isoniacida, Rifampicina y Etambutol cruzan la barrera placentaria. La

Isoniacida no tiene efecto teratognico conocido, respecto al Etambutol no se ha reportado

teratogenicidad y Rifampicina se ha utilizado extensamente sin evidencia de efecto adverso. Las

concentraciones de Estreptomicina en la leche materna no son teraputicas para el Recin nacido.

Los agentes antituberculosis pueden secretarse por la lactancia materna en pequeas cantidades sin

embargo la lactancia puede continuarse durante el tratamiento de TB, con la recomendacin de

proteccin respiratoria apropiada (uso de mascarilla quirrgica por parte de la madre). En caso de

gestantes con enfermedad TB MDR evaluar riesgo beneficio del esquema de tratamiento indicado o

propuesto. Debe contarse con decisin informada de la gestante, pareja o familiar tutor.

ACTUALIZACIN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA

TUBERCULOSIS DE LA NTS N 041-MINSA/DGSP-V.01 NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS APROBADA POR R.M. N 383-2006/MINSA 33

TBC Y GESTACIN

incrementa los eventos perinatales de bajo peso al nacer, pequeo para la edad gestacional, prematuridad, placenta creta, placenta previa, distress fetal agudo y muerte perinatal.

LA TB PULMONAR ACTIVA EN LA

GESTACIN

MANEJO PLAN TRABAJO

Se debe iniciar tratamiento de manera inmediata, los riesgos a los que lleva la tuberculosisson muchos mayores que los derivados de la terapia 15,16,18. Con adecuado tratamiento la mujer gestante tiene un excelente pronstico al igual que la no gestante.

El Per, por recomendacin de la OMS ha incorporado la estrategia DOTS PLUS, para el manejo de pacientes con TB MDR, con el uso de frmacos de segunda lnea.

LUGAR Y FORMA DE ATENCIN

El tratamiento es ambulatorio y supervisado, de acuerdo a la estrategia DOTS.

En caso se presente alguna complicacin del bienestar materno fetal la paciente deber ser internada y contar con tratamiento multidisciplinario.

GUAS DE PRCTICA CLNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGA

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO Se aplican los siguientes esquemas de tratamiento:

ESQUEMA UNO: 2RHEZ/4R2 H2

Los medicamentos que se administran son: Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida. Duracin: 6 meses. El tratamiento est dividido en dos fases, la primera de dos meses, con administracin diaria de las drogas antes mencionadas excepto los domingos y feriados y la segunda fase de 4 meses que se administra dos veces por semana solo con Rifampicicina e Isoniacida.

Esta indicado para:

Todo paciente nuevo con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).

Todo paciente nuevo con diagnostico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infeccin VIH/SIDA.

ESQUEMA UNO

-Todo paciente nuevo con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo). -Todo paciente nuevo con diagnostico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infeccin VIH/SIDA

MECANISMO DE ACCIN

ISONIAZIDA: Inhibe sntesis de Acido miclico

RIFAMPICINA:inhibe sntesis de ARN mensajero

ETAMBUTOL: inhibe lipidos de membrana (arabino

galactano)

PIRAZIMANIDA: Inhibe la sntesis de cidos grasos,

altera la membrana.

ESTREPTOMICINA:Inhibe la sntesis proteica

bacteriana a nivel de subunidad 30S ribosomal.

TRATAMIENTO

ESQUEMA DOS : 2RHEZS - 1RHEZ / 5R 2 H2 E 2

Para pacientes con Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar antes tratados (recadas o abandonos recuperados) con BK o cultivo positivo. Los medicamentos que se administran son:

Estreptomicina, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e Isoniacida.

Duracin: 8 meses.

En la primera fase que es de 3 meses, el paciente recibir todos los frmacos antes sealados de manera diaria a excepcin de los domingos y feriados durante los primeros dos meses de tratamiento, al tercero se excluir la Estreptomicina, continuando con la segunda fase por espacio de 5 meses, dos veces por semana con Rifampicina,Isoniacida y Etambutol.

ESQUEMA DOS Para pacientes con Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar antes tratados (recadas o abandonos

recuperados) con BK o cultivo positivo

TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE (TBMDR)

La mejor opcin de manejo para la TB MDR es el retratamiento individualizado.

ESQUEMAS DE RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO TB MDR

Esquema aprobado por el CERI en base a los resultados de la prueba de sensibilidad.

Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor y puesto a consideracin del CERI y/o CERN para su decisin final. Tiene una duracin aproximada de 24 meses.

Indicado en:

Personas con tuberculosis que cuenten con resultados de pruebas de sensibilidad para frmacos antituberculosis de primera y/o segunda lnea del INS o de laboratorios acreditados por el INS para este fin.

TRATAMIENTO ESQUEMAS DE RETRATAMIENTO EMPIRICO PARA TB MDR

Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, que la persona con tuberculosis recibir hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad. Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor y puesto a consideracin del CERI y/o CERN para su decisin final.

Todo paciente con indicacin de retratamiento emprico para TB MDR debe ser evaluado directamente por el Mdico Consultor Intermedio quien remitir el caso al CERI del mbito de la jurisdiccin correspondiente. Asimismo, se debe asegurar el envo de dos muestras para CULTIVO y Prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento.

Se indica e inicia sin disponer de los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente.

Para la elaboracin de dicho esquema se tendr en consideracin lo siguiente:

- El antecedente de frmacos previamente recibidos.

- La prueba de sensibilidad del caso ndice (TB MDR documentado)

- El esquema de retratamiento recibido por el caso ndice.

- El patrn de resistencia local (reas de alto riesgo) o regional.

Indicado en:

- Paciente NT o AT contacto de TB MDR documentado.

TRATAMIENTO

CLASIFICACIN:

Primera lnea: Isoniazida, rinfapicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina Segunda lnea: aminoglucosidos, fluorquinolonas, capreomicina, etionamida, acido paraaminosalicilico y cicloserina

Muerte bacteriana en su fase de divisin

Multiplicacin, Intensidad metablica

Depende de la concentracin de O2 y el pH


TRATAMIENTO

PRIMERA LNEA:

Es la idrazida de acido isonicotinico. Actividad especifica M. tuberculosis. CMI: 0,025 0,5 microgramos/mL

Bactericida en bacilos en fase de crecimiento rpido, tanto extracelulares como intracelulares.

Bacteriosttica en bacilos de estado de reposo.

La resistencia suele identificarse de un tratamiento de isoniazida sola.


TRATAMIENTO

ISONIAZIDA

Mecanimo de Accion: Inhibe sntesis de Acido miclico


TRATAMIENTO

Interfiere en el alargamiento

del acido graso # 26 c

Inhibe sntesis de cidos grasos de

cadenas muy largas.

Precursores de acido

micolicos de la membrana

Inhibe la sntesis de los

cidos micolicos

PRIMERA LNEA:

Incapacidad del bacilo: Crecer Dividirse Perder viabilidad

ISONIAZIDA


TRATAMIENTO

CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS: Buena absorcin Oral. Casos crticos por va parenteral Se une a protenas y se difunde con facilidad a los tejidos, material caseoso, liquido asctico y pleural, LCR

REACCIONES ADVERSAS: Hepaticas: Hepatitis (6-8 sm), necrosis Neurologicas: central y perifrica: neuritis periferica y optica, ataxia, parestecia alteraciones mentales de cararter psicotico. OTRAS: erupciones, vasculitis, hematologicas, fiebre.

PRIMERA LNEA:

ISONIAZIDA


TRATAMIENTO

PRIMERA LNEA:

RIMFAPICINA

Derivado semisintetico. Rimfapicina B obtenida de Streptomyces mediterrnea Amplio espectro. Micobacterias tpicas y atpicas, bacterias gram + y gram -

Se fija en la subunidad B.

del ARN- polimerasa

Inhibe su actividad

Suprime iniciacin de

cadenas de ARN

Desaparece los ribosomas de

los bacilos

Resistencia se produce por modificaciones de ARN - polimerasa

Mecanismo Accin: inhibe sntesis de ARN mensajero.


TRATAMIENTO

CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS: VO. Administracin repetida induce a la enzima desacetilante heptica que incrementa el aclareamiento biliar. Los alimentos interfieren en su absorcin Semivida 2-5 h La isoniacida incrementa la semivida

REACCIONES ADVERSAS: Heptico: ictericia asintomatica, aumento de transaminasas, lesion celular Neurolgico: cefalea, ataxia, mareo, falta de concentracion Molestias digestivas, algias musculares, articulares. Orinas, heces, saliva, sudor , semen se puede teir naranja o rojo Forma intermitente: sndrome gripal

RIMFAPICINA

PRIMERA LNEA:


TRATAMIENTO

ETAMBUTOL

PRIMERA LNEA:

Sinttico, acta en la fase de crecimiento de las micobacterias M. tuberculosis, M. bovis, M. kanssaii y unas atipicas ACCIN BACTERIOSTTICA.

CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS: Abs. O. Semivida 2-4 h Excrecin renal

Mecanismo de accin: inhibe lipidos de membrana (arabino galactano)


TRATAMIENTO

ESTRECTOMICINA

PRIMERA LNEA:

Aminoglucosido, primer tuberculosttico Bactericida, bacteriosttico Desarrolla resistencia con rapidez si se administra solo. Administracin: VP .

Mecanismo de Accin: Inhibe la sntesis proteica bacteriana a nivel de subunidad 30S ribosomal.


TRATAMIENTO PRIMERA LNEA:

PIRAZINAMIDA

Anlogo de la nicotinamida Actividad antituberculosa en medio acido Se desconoce su mecanismo de accin. CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS: Ab. V.O semivida de eliminacin 10-16 h REACCIONES ADVERSAS: Hepatotoxicidad Hiperuricemia Fiebres, mialgias, artralgias, erupciones cutneas

Mecanismo de accin: Inhibe la sntesis de cidos grasos, altera la membrana.


TRATAMIENTO

SEGUNDA LINEA

QUINOLONAS

Su accin al inhibir el ADN- Girasa Su uso debido al creciente aumento de resistencia a frmacos de primera lnea

FARMACO DOSIS 24H VIA DOSIS SEMANA

CIPROFLOXACINA 750 mg Oral 5

LEVOFLOXACINO 750 mg Oral 5

OFLOXACIONO 600-800 mg Oral 5


TRATAMIENTO

SEGUNDA LINEA

ETIONAMIDA

Acido isonicotinico Actividad bacteriostatica Ab. V.O. distribucin amplia, BHE, alcanza LCR.

Reacciones adversas: Digestivas , hepatotoxicidad y neurologicas

Mecanismo de Accin: Se cree que el frmaco interfiere con la sntesis de protenas de los microorganismos susceptibles, pero no se sabe a qu nivel.


TRATAMIENTO SEGUNDA LINEA

CAPREOMICINA

Polipptido producido Streptomyces capreolus Administracin parenteral Uso en cepas resistentes. 1-50 mg/L R.A. : Acfenos, prdida de la audicin, proteinuria, cilindruria, retencin de nitrgeno .

Mecanismo de Accin: Antituberculoso micobacteriosttico, activo frente a M. tuberculosis y M. bovis.

GRACIAS

Tbc y Gestacionnn

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