TALLER SOBRE PREVENCIÓN, PLANEACIÓN Y …

“Por la Salud de los

Floridanos trabajamos con

Transparencia y

Honestidad”

INFORME DE EVALUACION DE GESTION POR UOF/ DEPENDENCIAS

Empresa Social del Estado Hospital “Benjamín Barney Gasca”

CALIFICACION

FEBRERO 2017 –ENERO 2018

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Este documento es de propiedad del Hospital Benjamín Barney Gasca ESE y está prohibida la reproducción del mismo sin autorización previa por parte de la Gerencia

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Bibiana Morales Morales Asesora de Control Interno

Enero de 2.018

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1. INTRODUCCION

El Sistema de Control Interno tiene como propósito fundamental lograr la eficiencia,

eficacia y transparencia en el ejercicio de las funciones de las entidades que

conforman el Estado Colombiano y cualificar a los servidores públicos desarrollando

sus competencias con el fin de acercarse al ciudadano y cumplir con los fines

constitucionales para los que fueron creadas. En este sentido, el MECI se convierte

en un instrumento que contribuye a asegurar que la gestión administrativa de las

entidades y organismos del Estado logren el cumplimiento de la misión y los

objetivos propuestos con eficiencia y eficacia dando así cumplimiento a la

normatividad y políticas del Estado. En este contexto, la Oficina de Control Interno,

Auditoria Interna o quien haga sus veces, dentro del Modelo, cumple un papel

importante como responsable del Componente de Evaluación Independiente, y

como asesor, evaluador, integrador y dinamizador del Sistema de Control Interno

con miras a mejorar la cultura organizacional y, por ende, a contribuir con la

productividad del Estado.

La evaluación de la Gestión por dependencias debe llevarse a cabo porque el

desempeño laboral de los empleados de carrera administrativa deberá ser evaluado

y calificado con base en parámetros previamente establecidos, a partir de los planes

anuales de gestión del área respectiva, de las metas institucionales y de la

evaluación que sobre el área realicen las Oficinas de Control Interno o quienes

hagan sus veces, de los comportamientos y competencias laborales, habilidades y

actitudes del empleado enmarcados dentro de la cultura y los valores institucionales.

La información para la evaluación proviene de los planes de desarrollo o plan

estratégico de la ESE, que se operacionalizan en los Planes Operativos Anuales o

Planes de Acción –POAs que cada Líder de proceso o UOF en compañía de sus

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Colaboradores elaboró. Los cuales describen actividades que permitirán el

cumplimiento de las metas institucionales. Estas actividades son las que serán

evaluadas por la Oficina de Control Interno.

La evaluación de Gestión por áreas o dependencias se hace de 0 a 100%, cada 10

puntos porcentuales nos equivaldrá a 1 punto en materia de la EDL, es directamente

proporcional, lo cual quiere decir que si una dependencia, obtuvo el 80% en el

cumplimiento de sus metas institucionales en la evaluación efectuada por la Oficina

de Control Interno, para efectos de los servidores que hacen parte de esta

dependencia, serán 8 puntos.

2. MARCO LEGAL

LEY 909 DE 2004

(Septiembre 23)

Por la cual se expiden normas que regulan el empleo público, la carrera administrativa, gerencia pública y se dictan otras

disposiciones.

CAPITULO II

De los principios que orientan la permanencia en el servicio y de la evaluación

del desempeño

Artículo 39. Establece que el Jefe de Control Interno o quien haga sus veces en las

entidades u organismos a los cuales se les aplica la presente Ley, tendrá la

obligación de remitir las evaluaciones de gestión de cada una de las dependencias,

con el fin de que sean tomadas como criterio para la evaluación de los empleados,

aspecto sobre el cual hará seguimiento para verificar su estricto cumplimiento.

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Acuerdo 565 de 2.016 CNSC

Modificó los componentes que hacen parte de la EDL, incluyendo un peso

porcentual correspondiente al 10% a la Evaluación de Gestión por áreas o

Dependencias, que debe hacer el Jefe de Control Interno o quien haga sus veces

en la entidad, esta tiene como propósito promover y potenciar el trabajo en equipo

por medio de la valoración del cumplimiento de las metas institucionales.

Decreto 1227 de 2.005 Compilado en el Decreto 1083 del 2.015

Artículo 2.2.8.1.3 establece que con base en los parámetros de los planes anuales

de gestión se realiza la Evaluación del Desempeño Laboral de los Empleados de

Carrera Administrativa.

Parámetros para tener en cuenta:

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La evaluación no califica desempeños individuales, es el resultado del trabajo

en equipo de la dependencia en interacción con las demás.

Para la calificación se tienen en cuenta siempre el cumplimiento de

actividades que apuntan al logro de los objetivos estratégicos definidos en el

Plan de Desarrollo, en otras palabras la operativizaciòn o POAs -Planes

Operativos Anuales.

Se tienen en cuenta las siguientes ponderaciones FIJAS, porque son

actividades comunes a todas las áreas:

Resultados:

PONDERACION

20

5

10

5

10

Cumplir con la formulacion e

implementacion de Planes de mejora

derivados de los diferentes ejercicios de

auditoria o procesos de autoevaluacion

Identificar, calificar los Riesgos asociados

a sus procesos

Gestionar el Riesgo en todas las

actividades relacionadas con sus

procesos (implementar controles)

Actualizar todos los

procesos,subprocesos y procedimientos

del area, (GPC) con socializacion

continua de los mismos

Ejercer el autocontrol, autoevaluacion y

autogestion, adherencia a los procesos,

procedimientos, con sujecion a la

normatividad vigente (control de legalidad)

ACTIVIDADES

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3. Contar con el nivel de ingresos esperados que permita el funcionamiento y crecimiento del Hospital al igual

5.2 RESULTADO

14%

30%

20%

5%

7%

5%

6%

87%

EVALUACION DE GESTION POR DEPENDENCIA 2.017

OFICINA DE CONTROL INTERNO

1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL BENJAMIN BARNEY GASCA2. DEPENDENCIA A EVALUAR: Administrativa -

Financiera

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:

4. COMPROMISOS ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO

INSTITUCIONAL

5. MEDICION DE COMPROMISOS

5.1 INDICADOR5.3 ANALISIS DE

RESULTADOS

Establecer un Sistema de Costos ABC

% avance en la

implementacion del

SIC a la fecha de

evaluación

Se evidenció el avance y la

socializacion del proyecto

en todas las UOF

Establecer medidas para el Control del

Gasto

Cumplimiento

presupuestal de

ejecucion de gastos



del area.

% Actualización de la

información

documentada del

area

Todos los documentos del

area fueron ajustados y se

encuentran en version

actualizada.

El indicador reportó un

acumulado anual de 120%,

frente al presupuesto, pero

la ejecucion de ingresos de

132% , obteniendo una

diferencia positiva: superavit

presupuestal





Cumplimiento en la

formulacion e

implementacion de

Planes de mejora

del area

Antes de la finalizacion de la

vigencia se formularon e

implementaron los planes

de mejora por hallazgos en

diferentes tipos de

auditorias

Conocimiento de

Mapas de Riesgos

Mas de la mitad de los

colaboradores del area no

identifican ni saben la

localizacion de su Mapa de

Riesgos





% adherencia a

procesos y

subprocesos del

area

Se evidenció no

conformidades en el

proceso de contratacion

que afectaron la

dependencia, al aceptar

pagos que no debian

hacerse

TOTAL CALIFICACION

6. Gestionar el Riesgo en lo concerniente a las actividades y procesos que se llevan a cabo en la UOF.

%Cobertura de los

controles(Materializa

cion de Riesgos en

los procesos del

area)

De los 3 posibles riesgos

identificados se materializó

1 (liquidacion nomina y

otros asociados a la

misma)


a sus procesos




7. Sostenimiento y fortalecimiento del Sistema de Control Interno

1. Mantener un nivel de rentabilidad que garantice la sostenibilidad financiera y social de la ESE

2. Controlar de forma efectiva los Costos y los Gastos.

que la reinversion social.

4. Lograr una efectividad en la Auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad de la atencion en Salud

5. Actualizacion constante de sus procesos contenidos en el SGI de la Organización

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Código: ECM-50 Versión 001

9. FIRMA:

6. EVALUACION DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA

DEPENDENCIA

Cumplimiento del 87%, con calificación SATISFACTORIA.

Es importante resaltar que si bien es cierto el objetivo de controlar de forma efectiva el Costo y el Gasto, se

fundamenta en cifras (recursos) la obligación es de todos los funcionarios, la parte que concierne a lo

Financiero son las directrices y analisis sobre el comportamiento que presentan, siendo estas sujeto de toma

de decisiones por la Gerencia y operativizadas sobre todo por la parte asistencial. Así mismo en el Riesgo que

casi se materializa se debe tener en cuenta que afecta la dependencia financiera porque se trató de un intento

"frustrado" por asi decirlo de obtener más dinero del reglamentario, pero la aplicación de control (doble chequeo

y copias realizadas con antelación) por parte de un funcionario evitó el efecto, pero deja entrever la ausencia de

mecanismos de autoregulación y autocontrol en los Colaboradores, situación que nos lleva a los terrenos de la

ética personal (que no son objeto de esta evaluación). Es de resaltar el avance en la ejecución del Proyecto de

Levantamiento del Sistema de Costos, que será muy valioso y de gran aporte para la toma de decisiones y

sobretodo para establecer relaciones contractuales (pactos de voluntades) con diferentes entes externos (no

solo EAPB sino Proveedores y otro tipo de partes interesadas).

7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO

1. Se debe desagregar la ejecución presupuestal de Gastos, para un mejor entendimiento y cálculo de los

indicadores asociados.

2. Toda la gestión de Mejora continua para los procesos de la dependencia debe ser tenida en cuenta como

obligación contractual o compromiso laboral de los Colaboradores.

3. Se debe reevaluar el Código de Etica y Buen Gobierno ajustándolo a un Código de Integridad, con la

respectiva Politica, la integridad como aspecto sustantivo y la transparencia como aspecto instrumental son

necesarias para prevenir la corrupción junto con herramientas de seguimiento y control, máxime cuando se

maneja dinero, se aclara que en la construccion de dicho Código deben participar los Lideres de todas las

areas.

4. Cualquier cambio por minimo que sea en la ejecución de una actividad parte de un proceso o subproceso

debe ser notificada inmediatamente a Calidad para el ajuste respectivo en la información documentada del

mismo.

5. En el nuevo MIPG se debe elaborar la Politica de Gestión Presupuestal y Eficiencia en el Gasto público que

estará comandada por el Lider de la dependencia Financiera.

6. Deben aclararse y/o determinarse los puntos de control en los procesos del area.

8. FECHA: 26-01-2018

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5.2 RESULTADO

14%

5%

6%

5%

9%

4%

30%

9%

82%

2.Brindar servicios de salud accesibles, pertinentes, oportunos, continuos y seguros.

1. Mantener un nivel de rentabilidad que garantice la sostenibilidad financiera y social de la ESE

EVALUACION DE GESTION POR DEPENDENCIA



Juridica/Contratación /CI Disciplinario







INSTITUCIONAL



RESULTADOS


Contribuir a la prevención y manejo del

Riesgo Antijuridico de la ESE.

Cumplimiento a

actividades

propuestas para la

prevencion del RA

Se programaron actividades

como parte del apoyo a la

"segunda victima", con

cumplimiento total.





% adherencia a

procesos y

subprocesos del

area

No adherencia en algunas

actividades de las etapas

Contractuales

%Cobertura de los

controles

(Materializacion de

Riesgos en los

procesos del area)

%. procesos

juridicos

(demandas) que No

han sido fallados en

contra de la ESE (en

ultima instancia)

De 16 procesos que estan

en curso , solo 1 se ha

fallado en contra de la

Organización (pago por

indemnización)





Cumplimiento en la

formulacion e

implementacion de

Planes de mejora

del area

Se evidenciaron 2 hallazgos

sin cierre a la fecha de

evaluacion de la

dependencia ( los 2

documentales)

Conocimiento de

Mapas de Riesgos

Se actualizaron los riesgos

oportunamente


a sus procesos

Todas las etapas se

surtieron tal como está

determinado en el proceso

De 7 Riesgos identificados

y controlados, se

materializó el de

Supervision incompleta o

inadecuada



del area.


información

documentada del

area

Se evidenció el Manual para

Prevencion del daño

antijuridico desactualizado y

no hay informacion

documentada del proceso

de Control Interno

Disciplinario




TOTAL CALIFICACION

Asegurar el cumplimiento de todas las

etapas obligatorias con sus actividades en

el proceso de Contratacion

%Cumplimiento de

requisitos en etapas

Contractuales

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8. FECHA: 26-01-2018

9. FIRMA:



DEPENDENCIA

Cumplimiento del 82%, con calificación SATISFACTORIA.

Se resalta que en todos los procesos que se encuentran actualmente en contra de la Organización por supuesta

"mala práctica" se ha hecho llamado en garantia a las aseguradoras, asi mismo la decision de conciliar o no se

somete a análisis del riesgo o probabilidad de fallo en contra para no lesionar los intereses de la ESE, de esta

manera fallos de reparación directa estan sometidos a revisión. La calificación del área se vió afectada por la

gestión dada a la Mejora Continua: formulación e implementación de planes de mejora derivados de los

ejercicios de auditoria llevados a cabo en la vigencia tales como la documentación y actualización de los

procesos del área. Los hallazgos que se presentaron en relación a la Gestión contractual bajaron también la

calificación total.


1. El proceso de Contratación con la Supervisión Contractual por ser de los más sensibles y siempre objeto de

seguimiento o auditorias por los Entes de control debe ser socializado constantemente a los Colaboradores,

para darle orden a las actividades que conlleva; seria conveniente que 1 solo Colaborador se encargara de guiar

y servir de notificador cuando ocurran fallas, errores u omisiones en las supervisiones.

2. Toda la gestión de Mejora continua para los procesos de la dependencia debe ser tenida en cuenta como

obligacion contractual o compromiso laboral de los Colaboradores.

3. Cualquier cambio por minimo que sea en la ejecucion de una actividad parte de un proceso o subproceso


mismo.

5. En el nuevo MIPG se debe elaborar la Politica de Defensa Juridica que comprende: Comité de Conciliación y

la Politica para la Prevencion del Daño antijuridico (documentada e implementada).

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2. Alcanzar y mantener un clima laboral superior al 90%.


5.2 RESULTADO

0%

0%

5%

5%

3%

1%

7%

10%

1.Alcanzar y mantener un nivel de desempeño por competencias en los colaboradores superior al 90%.




Talento Humano


Diccionario de

Competencias

laborales

documentado y

estandarizado

Se ha hecho el

requerimiento en multiples

ocasiones sin respuesta.

Modelo de Gestion

por Competencias

documentado,

socializado,

implementado y con

seguimiento

Se ha hecho el

requerimiento en multiples

ocasiones sin respuesta.






INSTITUCIONAL



RESULTADOS


a sus procesos








Cumplimiento en la

formulacion e

implementacion de

Planes de mejora

del area

Se evidenciaron 52

hallazgos, de estos

solamente 12 con cierre de

actividades propuestas.

Conocimiento de

Mapas de Riesgos

Se actualizaron los riesgos

oportunamente

%Cobertura de los


cion de Riesgos en

los procesos del

area)

De los 3 riesgos

identificados como Criticos,

se materializaron 2:

Omisión de la EDL y no

afiliacion al SGSS de

algunos Colaboradores



del area.


información

documentada del

area

la mayoria de información

documentada requiere de

revision y ajuste, con

hallazgos tan graves como

no existir Reglamento

Interno de Trabajo





% adherencia a

procesos y

subprocesos del

area

En 5 de los 7 subprocesos

se evidenció no adherencia

a lo documentado en el SGI

Definir el Inventario de Competencias

Laborales

Elaborar e implementar el Modelo de

Gestion por Competencias del TH para la

Organización

Cumplir con el Plan Institucional de

Capacitacion formulado

%Cumplimiento del

PIC

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10%

5%

0%

10%

55%TOTAL CALIFICACION

% avance en la

implementación del

Sistema

Cumplir con el Plan de Bienestar

formulado

%Cumplimiento del

Plan de Bienestar

Medir el Clima Laboral y formular el plan

de mejora con implementacion (de

acuerdo a resultados)

Encuesta Clima

Laboral (%

aplicación) e

Informe con Plan de

Mejoramiento

Se aplicó la Encuesta , pero

no hay informe y mucho

menos PDM

1. Realizar una revisión con caracterizacion de los Servidores y el Plan de carrera

2.Toda la gestión de Mejora continua para los procesos de la dependencia debe ser tenida en cuenta como


3. Se debe reevaluar el Código de Etica y Buen Gobierno ajustandolo a un Código de Integridad, con la

respectiva Politica, la integridad como aspecto sustantivo y la transparencia como aspecto instrumental son

necesarias para prevenir la corrupción junto con herramientas de seguimiento y control.



mismo.

5. En el nuevo MIPG se debe formular la Politica para la Gestión estratégica del TH, implementando el Plan de

acción con las rutas de creacion de valor: Ruta de la felicidad, Ruta del crecimiento, Ruta del Servicio, Ruta de la

Calidad, Ruta del Análisis de Datos.

6. Siempre que se aplique una encuesta o se realice un estudio se debe estar atento a la publicación del

resultado con análisis y posterior formulación del plan de mejoramiento.

7. En el personal del área debeexistir mas proactividad en el ejercicio de sus funciones u obligaciones

contractuales, ya que en muchas de las omisiones reportadas se podrian haber evitado si existiera más

capacidad de análisis, búsqueda de la información, consultoria a expertos y sobretodo dedicación de tiempo

para la redacción y la autopedagogía.

8. Los planes que son potestad del área, deben ser formulados siempre al inicio de la vigencia, no durante la

misma.

8. FECHA: 26-01-2018

9. FIRMA:



DEPENDENCIA

Cumplimiento del 55%, con calificación DEFICIENTE.

A pesar de que el Plan de Capacitación tuvo un cumplimiento del 97% se evidencia que éste no obedeció a un

plan debidamente formulado teniendo en cuenta el presupuesto asignado, las necesidades de capacitación

solicitadas por los Lideres y las falencias detectadas en el cumplimiento de los compromisos laborales (no

hubo una EDL formal). La ausencia de Lider del área (Jefe de Talento Humano) con el perfil y competencias

para el Cargo durante toda la vigencia trajo consecuencias funestas para toda el área, ya que no se resolvieron

los hallazgos reportados, tampoco se actualizó la documentación. Se evidencian omisiones tan graves como la

Evaluación semestral al Desempeño Laboral, concertación de Objetivos (compromisos laborales y

competencias comportamentales) incompletos, la falta de Reglamento Interno de Trabajo, la actualización del

Código de Etica y Buen Gobierno, la desactualización de los temas de Inducción de Personal, etc. La

inoperancia total de Comités que estan relacionados con la dependencia: Convivencia Laboral, Comisión de

Personal , Relación Docencia-Servicio. A pesar de que hay un concurso de méritos vigente el área no tuvo

participación alguna en el mismo, no hubo pedagogía con respecto a la operación del SIMO de la CNSC,

tampoco se ha evidenciado el interés del personal del área en enseñar la metodología concerniente a la

Evaluación del desempeño Laboral. No hay un adecuado seguimiento a la situación de Funcionarios que

tienen Incapacidades prolongadas, tampoco hay informes de seguimiento al Ausentismo Laboral. Se realizó

estudio de Riesgo Psicosocial, pero solo quedó en el diagnóstico, no hay evidencia de Plan de mejora para

intervenir los problemas detectados.


Realizar analisis de puestos de trabajo

(estudio de cargas y movimientos)

1 Estudio de Cargas

LaboralesNA para la vigencia

Cumplir con la implementacion del SG-

SST para la ESE

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5.2 RESULTADO

4%

0%

6%

5%

9%

2%

5%






INSTITUCIONAL



RESULTADOS

1. Controlar de forma efectiva los Costos y los Gastos.




Recursos Fisicos /Servicios Generales


Se evidenciaron fallas y

retraso en la oportunidad

para algunos pedidos

(cuadros comparativos de

cotizaciones)

Garantizar que el 70% del valor de las

compras de medicamentos y material

medicoquirúrgico se realiza por medios

electrónicos, compras conjuntas o

cooperativas de ESEs.

%Compras de

medicamentos y

material medicoqx

adquiridos por

medios electronicos,

cooperativas o

compras conjuntas

No se dió cumplimiento a

esta directriz, a pesar de ser

indicador de Gestion

gerencial

Cumplir con la formulación e



auditoria o procesos de autoevaluación

Cumplimiento en la

formulación e

implementación de

Planes de mejora

del área

La ausencia de Lider del

área no permitió el avance

esperado.

Supervisar el subproceso de Compras

con adherencia total al mismo

%adherencia al

subproceso de

Compras.

Conocimiento de

Mapas de RiesgosSe identificaron 7 Riesgos


a sus procesos




%Cobertura de los


cion de Riesgos en

los procesos del

area)

Fallas en el manejo de

inventarios en los diferentes

almacenes por no existir

controles claramente

definidos



del área.


información

documentada del

área

La mayoria de informacion

documentada debe

someterse a revision y

ajuste a la realidad

organizacional

Ejercer el autocontrol, autoevaluación y

autogestión, adherencia a los procesos,

procedimientos, con sujeción a la


% adherencia a

procesos y

subprocesos del

area

2. Brindar servicios de Salud con Calidad


7. Garantizar una gestión hospitalaria y administrativa amigable con el medio ambiente.

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5%

3%

3%

10%

5%

0%

54%

Calculo mensual del

Indicador de Gasto

por Combustible

Se realiza seguimiento

mensual.

Realizar seguimiento al gasto por

servicios publicos

Calculo mensual del

Indicador de Gasto

por Servicios

publicos


mensual, tanto en dinero

como en KW y m3.

Formular, documentar e implementar el

Plan de Gestion Ambiental

Plan de GH

formulado y

documentado con

seguimiento a la

ejecucion

Se han realizado

actividades aisladas, pero

no están consolidades en

un plan como tal, para

hacerles seguimiento.

Determinar e implementar medidas

deausteridad en el gasto.

Medidas

socializadas a todos

los Colaboradores.

Se expidió Circular

informativa con medidas a

implementar para la

Austeridad en el Gasto.

Cumplir y hacer seguimiento al Plan de

Mantenimiento Hospitalario

% Cumplimiento del

Plan de

Mantenimiento


mensual

Asegurar el correcto y adecuado manejo

de inventarios fisicos en la Organización.

% Cumplimiento del

Procedimiento para

Control de

Inventarios

No correspondencia entre

existencias fisicas y lo

arrojado por el software

Realizar seguimiento al consumo de

combustibles


DEPENDENCIA

Cumplimiento del 54 %, con calificacion DEFICIENTE.

La gestion del área se vió comprometida por la ausencia la mayor parte del año de un Lider con las

competencias para el cargo. El no establecimiento de roles, responsabilidades y autoridad en el manejo de

inventarios de farmacia ha llevado a que el proceso se convierta en una causa de "desangre" para la

Organización, sin que a la fecha se vislumbren estrategias contundentes para evitarlo. El no ajuste del Plan de

Mantenimiento (muebles, planta y parque automotor) a lo presupuestado ha llevado al descontrol total en la

ejecucion, resultando en el caso del parque automotor a que el mantenimiento correctivo se aumente

paulatinamente sin justificacion válida. En cuanto a equipos biomédicos se observó mayor seguimiento y

control pero según notificación de algunos lideres de proceso en el inventario de equipos no se encuentran

registrados algunos de reciente adquisicion ( desde hace 2 años) por lo que no hay manera de determinar si

se les ha realizado mantenimiento ?¿. Cuando se adquieren bienes o servicios para mejorar la gestión se

les debe dar el uso para el que fueron adquiridos, de lo contrario se estaría configurando ante los entes de

control un presunto detrimento patrimonial , caso presentado por la tecnología de posicionamiento

(georeferenciación) y control al tanqueo de combustible que se le dió un uso ocasional. En cuanto al

desempeño de los Colaboradores del área, se resalta las quejas de los Usuarios por el aseo deficiente en

algunas áreas del Hospital, sobretodo en Urgencias, sin que haya habido pronunciamiento, correcciones y

mucho menos acciones correctivas al respecto, asi mismo teniendo en cuenta que la Humanización empieza

por el Cliente interno se evidenció la sobrecarga laboral a los Motoristas Contratistas con peticiones de su

parte para la revisión y ajuste de esta situación sin respuesta hasta el momento de la evaluación. Las

actividades que se han realizado en pro de una produccion limpia u "Hospital verde" no están consolidadas ni

mucho menos registradas para mostrarlas como evidencia de la sujecion a un PLAN DE GESTION AMBIENTAL,

es claro que estas apuntan hacia la visión institucional pero se debe dejar trazabilidad de los hechos, por

ejemplo se estan cambiando las luminarias antiguas por LED, pero al interrogar sobre el % de reemplazo no

hay quien responda, precisamente por la falta de registros.

TOTAL CALIFICACION

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1. Gestionar los recursos fisicos bajo la interacción de procesos.



3. Cualquier cambio por mínimo que sea en la ejecución de una actividad parte de un proceso o subproceso


mismo.

4. En el nuevo MIPG se debe reformular la Política de Austeridad y eficiencia en el Gasto Público.

5. Cuando se hable de estrategias implementadas que respondan a directrices, politicas o lineamientos de la

Alta Dirección, deben estar consolidadas primero en un Documento, que debe contener minimo un Plan de

Acción , con cronograma y matriz de seguimiento al mismo, e indicadores con formulas y metas a alcanzar.

8. FECHA: 26-01-2018

9. FIRMA:



8.Fortalecer el relacionamiento con los usuarios, que permita mantener un nivel de satisfacción superior al 95%.

5.2 RESULTADO

0%

7%

20%




INSTITUCIONAL



RESULTADOS

que la reinversión social

1. Alcanzar y mantener un nivel de rentabilidad que garantice la sostenibilidad financiera y social del hospital.

2. Brindar servicios de Salud con Calidad







Facturaciòn y Cartera


7. Contar con el nivel de ingresos esperado, que permita el funcionamiento y crecimiento del hospital, al igual

Gestionar la Cartera de la Organización,

aumento sostenido en la rotacion de la

misma

Rotación de Cartera

No se alcanzó la meta de

los 90 dias. Acumulado:

154 dias

Determinar el monto real de Cartera %Cartera depurada





%Cumplimiento en

la formulacion e

implementacion de

Planes de mejora

del area

De 35 hallazgos quedan 5

sin cierre

16


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5%

6%

5%

7%

3%

8%

0%

6%

8%

74%TOTAL CALIFICAC ION

Realizar labores de preauditoria

(conciliacion de cifras entre la parte

asistencial, sistemas y facturacion) para

actividades de PYP

No. Reuniones

realizadas entre las

partes intervinientes.

Se realizaron reuniones de

conciliación para ajuste de

cifras (preauditoria) de

actividades de PYP (solo

para 4505)

Disminuir el % de glosas Indicador de Glosas

Indicador que permaneció

por debajo de la meta todo

el año.

Intervenir las causas de glosas

determinadas con los Colaboradores

responsables (descuentos)

Estrategias de

intervención

definidas y en

operación

No se realizó ningun tipo de

intervención.





% adherencia a

procesos y

subprocesos del

area

Se evidencian

incumplimientos tales

como la Validacion correcta

de derechos en las Bases

de datos de las EAPB

Elaborar y presentar Analisis mensuales

sobre Glosas y Devoluciones.Informes mensuales

Se están presentando

informes periódicos por

parte del Técnico de

Glosas.

De 5 riesgos identificados,

3 se materializaron.


a sus procesos






del area.


información

documentada del

area

El procedimiento para el

Tramite de Cuentas

medicas, glosas y

devoluciones se encuentra

desactualizado, asi mismo

el de Admisiones debe

someterse a ajustes en

trabajo conjunto con

Sistemas de Información

Aumentar la radicacion de facturación

Cumplimiento

Radicacion de

Facturación

Indicador alcanzó en la

vigencia 102% para una

meta de 96%

Conocimiento de

Mapas de Riesgos

Se calificaron

oportunamente los riesgos

y se priorizaron

%Cobertura de los


cion de Riesgos en

los procesos del

area)

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LA

DA



DEPENDENCIA

Cumplimiento del 74%, con calificacion DEFICIENTE.

Los controles para los riesgos determinados han resultado inefectivos por la escasa implementacion,

ejemplos de estos controles son: parametrizacion adecuada y correcta del sistema, validacion de derechos

como paso ineludible en la atencion del paciente, soportes completos de la facturación. En múltiples

ocasiones se ha insistido sobre las reuniones de concertacion, verificacion de cifras entre la parte asistencial,

facturacion y Sistemas de informacion como estrategia preventiva para la generación de glosas y/o

devoluciones. Continuan las glosas por mayor valor cobrado respecto al pactado, situación que en parte

depende de la parametrización del sistema, pero afecta considerablemente el proceso. Sigue sin integralidad

la información que genera facturación y la de Cartera, dicha falta de interaccion genera incoherencias en los

datos que manejan tanto una dependencia como la otra (no se ponen de acuerdo). A pesar de las fallas

reiterativas y omisiones en algunos Facturadores no se han tomado medidas para responsabilizar a los

causantes. La calificacion y gestión del area se ve afectada considerablemente por la falta de respuesta de los

Lideres responsables especificamente en la parte Médica en la consecucion de soportes para el levantamiento

de las glosas, por mas que la Coordinación y el Técnico de Glosas han hecho llamado formal a la Subgerencia

Cientifica y/o Coordinacion Médica no han obtenido respuesta, situación diferente con Enfermeria y Odontologia

que siempre están prestos a colaborar y resolver oportunamente.




2.Cualquier cambio por minimo que sea en la ejecucion de una actividad parte de un proceso o subproceso


mismo.

3. Se debe sensibilizar constantemente a los Facturadores sobre la importancia de no ser tan "mecánicos" a la

hora de elaborar una factura, ya que muchos de los errores u omisiones se podrian haber evitado si existiera

una digitacion mas conciente.

4. En el nuevo MIPG se debe hacer un ejercicio de rediseño para recabar la informacion necesaria e identificar

los puntos criticos que expliquen el porque de los resultados no satisfactorios o no conformidades, analizar las

capacidades con las que se cuenta, calcular la eficiencia operacional actual ( determinar capacidades que es

necesario fortalecer), determinar necesidades de personal, enfoque o trabajo por procesos: revision o ajuste de

los ya establecidos y sobre todo trabajo en EQUIPO con otras dependencias que se comportan como

proveedores o insumos de informacion para las actividades de facturación y Cartera, a pesar de las fallas

reiterativas en los facturadores que se evidencian en los informes de Auditoria interna, los planes de mejora han

tenido poco impacto.

8. FECHA: 26-01-2018

9. FIRMA:

18


CO

PI

A

CO

NT

RO

LA

DA

5.2 RESULTADO

6%

5%

9%

12%

5%





Sistemas de Informaciòn.


1. Fortalecer los canales de comunicación e información, que faciliten la interacción entre los procesos.

2. Contar con una plataforma informática que facilite la interacción entre los procesos.







INSTITUCIONAL



RESULTADOS

Formular e implementar el Plan de

Comunicaciones para la vigencia

% Cumplimiento al

Plan formulado

Se realizaron actividades

aisladas, no hubo

consolidacion en un Plan

documentado

Formular e implementar el Plan de

Renovacion tecnologica

% Cumplimiento al

Plan formulado





Cumplimiento en la

formulacion e

implementacion de

Planes de mejora

del area

De 17 hallazgos, faltan 6

para cierre que

corresponden a

documentacion

Mantener la maxima utilidad

(funcionalidad) de losaplicativos con que

cuenta la Organizacion

%Aplicativos

funcionando plena y

completamente

La Intranet (INTRAFILE)

seencuentra fuera de

servicio, se evidencia

"olvido y abandono" de su

uso por parte de todos los

Colaboradores. Se

evidenciaron

funcionalidades del

software que pueden ser

resueltas a nivel interno (en

la ESE)

Conocimiento de

Mapas de Riesgos

Se identificaron los Riesgos

oportunamente.


a sus procesos

19


CO

PI

A

CO

NT

RO

LA

DA

10%

3%

10%

8%

3%

5%

76%

%Cobertura de los


cion de Riesgos en

los procesos del

area)

Los controles identificados

se ejercieron plenamente.






del area.


información

documentada del

area

Se evidenciaron

documentos obsoletos,

desajustados a la realidad,

formatos en desuso que

todavia figuran en el SGI





% adherencia a

procesos y

subprocesos del

area

Se evidenció posible no

adherencia a procesos,

pero se debe tener en

cuenta que lo documentado

no corresponde a las

actividades que

correctamente se estan

llevando a cabo.

Realizar las actividades del Plan

Anticorrupcion que son responsabilidad

de la dependencia con el fin de mejorar la

relacion con los Usuarios y otras partes

interesadas.

%Cumplimiento de

las actividades del

Plan Anticorrupcion y

de AU y que

dependen de la

dependencia.

Se evidenció el

cumplimiento de las

actividades a cargo de la

dependencia (pagina web ,

publicacion en carteleras,

proteccion de datos

personales)

Participar en la depuraciòn y actualizaciòn

del listado de CUPS que aplican para la

ESE

% actualización de

los nuevos CUPS

Actividad realizada en su

totalidad


DEPENDENCIA

Cumplimiento del 76%, con calificacion DEFICIENTE

Las fallas en la parametrización del sistema involucran diferentes actores no solamente a Sistemas de

Informacion, ya que esta dependencia presta toda la capacidad tecnica y el conocimiento sobre la funcionalidad

del aplicativo, pero las diferentes actividades, procedimientos y tarifas dependen de Facturación como tambien

de la parte asistencial (para el cumplimiento de metas y definicion de paquetes de actividades y rangos de

edades de Usuarios). Al revisar toda la informacion documentada de la dependencia se hallaron formatos

obsoletos o que han caido en desuso , pero los Colaboradores de las areas no han reportado para la baja, es

el caso de Estadistica que tiene varios formatos para reportes epidemiológicos que fueron reemplazados por el

reporte al SIVIGILA, por lo tanto ya no se usan. El Plan de Comunicaciones por su contenido , aplicabilidad y

objetivos debe ser sometido a revision y ajustes empezando por los responsables en su formulación, ya que

existe confusion sobre lo que es INFORMACION y COMUNICACION, definiendo quien es el responsable y las

necesidades en torno a estas 2 , se debe plantear lo que se va a realizar en la vigencia. En el caso de

requerimientos de soporte a los diferentes aplicativos los Colaboradores deben empoderarse de que la

oportunidad en la respuesta sea buena y se llegue a la resolución de los mismos, no descargar por asi decirlo

toda la responsabilidad en la Coordinacion de Sistemas. En cuanto al aplicativo de la Intranet debe entrar a

jugar la Gerencia, puesto que en dicho aplicativo se ha invertido recurso considerable, sin lograr su total

funcionalidad hasta el punto de que no esta operando, se trata de buscar un acercamiento entre las partes

contractuales.

Participar de la parametrizacion del

software en conjunto con la parte

asistencial Y Facturacion.

%avance en la

parametrización del

sistema de acuerdo

a las tarifas y

actividades

pactadas.

Continuan las fallas en la

parametrizacion del

sistema conllevando a

errores en la facturación

TOTAL CALIFICACION

20


CO

PI

A

CO

NT

RO

LA

DA




debe ser notificada inmediatamente a Calidad para el ajuste respectivo en la informacion documentada del

mismo.

3. En el nuevo MIPG se debe construir la Politica de Gobierno Digital - TICs para la gestion Y aplicar la

herramienta de diagnostico para el Modelo de Seguridad y Privacidad de la Información, construir la Politica de

Seguridad Digital, participar en la Politica para la Racionalizacion de tramites al Ciudadano, ajustar los tramites y

servicios en linea, crear el Sistema Integrado de PQRSD, actualizar la Politica de gestion Documental.

4. Los Colaboradores deben ser mas proactivos y diligentes en la revisión constante de la documentación que

usan para dar aviso a la Coordinación para que tramite la baja o la subida de versión, asi mismo en la

implementación de acciones de mejora que requieren autoaprendizaje bajo herramientas virtuales que no

revisten mayor complejidad y son acordes al perfil del Colaborador, tal es el caso de la revisión y ajuste de las

Tablas de Retención Documental.

8. FECHA: 26-01-2018

9. FIRMA:



9.Desarrollar una gestión soportada en altos estándares de calidad, a través de la acreditación en salud.

5.2 RESULTADO

1%

5%


Implementar la Politica de Humanizaciòn

de la atencion con sus estrategias.

% de estrategias

implementadas de la

Politica de

Humanizaciòn


aisladas , pero no se

abarcaron la totalidad de

estrategias de una forma

contundente, de las 9

estrategias se trabajaron 5

Garantizar la aplicación y verificacion del

ejercicio de las buenas practicas de

seguridad en el Hospital

%aplicacion de BPS

en los servicios

asistenciales

En general hay unas BPS

en los servicios

asistenciales.



1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL BENJAMIN BARNEY GASCA2. DEPENDENCIA A EVALUAR: Asistencial

Mèdica



2. Ampliar el número de servicios disponibles para los usuarios y EAPB.







INSTITUCIONAL



RESULTADOS

8.Contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de los usuarios de los servicios del hospital, a través del

fortalecimiento del programa de promoción y prevención.

21


CO

PI

A

CO

NT

RO

LA

DA

3%

3%

5%

3%

2%

4%

4%

2%

1%


a sus procesos




Cumplir con las metas de Promocion y

Prevencion asignadas para el cuerpo

medico

%Cumplimiento de

las metas asignadas





Cumplimiento en la

formulacion e

implementacion de

Planes de mejora

del area

De 28 hallazgos , solo 4

estan cerrados.

Conocimiento de

Mapas de Riesgos


oportunamente.

%Cobertura de los


cion de Riesgos en

los procesos del

area)

de 9 Riesgos identificados,

se materializaron 6






información

documentada del

area

La mayoria de

documentacion del area

sigue sin actualizar o

ajustar a los cambios

organizacionales.

Garantizar la maxima calidad en el registro

clinico

Calidad en el

registro Clìnico

Optimizar el recurso mèdico mediante la

verificacion constante de la Relacion

Horas/medico disponible y Demanda de

Pacientes (oferta Vs demanda) , controlar

este tipo de Gasto.

Analisis de Oferta

(capacidad instalada

Vs demanda) para la

vigencia

No hay evidencia de

Informes y/o análisis

tecnicos para la toma de

decisiones, solo datos o

solicitudes aisladas sin

trazabilidad o con piso en

analisis de oferta/demanda.

Gestionar los Incidentes/EA reportados en

todas las UOF, con presentacion de

Informe mensual

Informes con

resultados sobre la

Gestion de

Incidentes y EA

presentados mes a

mes.

No hay evidencia de la

gestión realizada, con

trazabilidad de los datos y

verificacion de la

implementación de planes

de mejora hacia la parte

operativa, incluso hay

atraso del indicador de

Gestión de EA.





% adherencia a

procesos y

subprocesos del

area

El hecho de no existir

adherencia a las GPCs

desencadena en no

adherencia a la mayoria del

proceso asistencial

22


CO

PI

A

CO

NT

RO

LA

DA

2%

1%

0%

0%

4%

0%


Implementar actividades del PAMEC que

son responsabilidad del area.

Cumplimiento en

actividades

propuestas para el

PAMEC 2.017

No se elaboraron las RIAS

de atencion para los

diferentes servicios

asistenciales, las GPCs

siguen sin orden en el SGI

Formular, documentar , implementar y

hacer seguimiento al Plan de Seguridad

del Paciente para la vigencia.

% Cumplimiento del

Plan de SP para la

vigencia


DEPENDENCIA

Cumplimiento del 38 %, con calificacion DEFICIENTE

Se evidenció una gran falta de interacción de la parte médica con el resto de procesos que evidentemente

retrasa o afecta la operación institucional, como se ve en nula respuesta de los Lideres asistenciales para el

levantamiento de glosas, la falta de información o analisis técnico (documentado) sobre estrategias

implementadas para racionalizar el gasto y costo por personal médico dirigido a la parte financiera y Gerencia

para toma de decisiones sobre bases reales de funcionamiento de los servicios. Asi mismo no hay

seguimiento al Plan de Seguridad del Paciente, pieza clave en el engranaje de Acreditación, no hay informe o

analisis técnico sobre la Gestión dada a los Incidentes y eventos adversos, solo existe el cálculo de un

indicador no respaldado por información documentada y evidencia de las correcciones realizadas y por ende de

las lecciones aprendidas. En la gestión de Quejas por el personal médico hay un importante retraso en la

oportunidad en la gestión o respuesta situación más que preocupante porque los tiempos de respuesta son

normativos y están en la lupa de los entes de control por consiguiente no se está dando la mejora continua en el

personal. No se vislumbra ningún adelanto en el Modelo para Atención de Poblaciones especiales, minimo

deberia de estar recopilándose y analizándose información para su constitución, no hay ni siquiera un analisis

epidemiológico de nuestra población consultante. Como medida para contrarrestar la alta intensidad de Uso

se ha propuesto en múltiples ocasiones poner en marcha el Programa de Consultador Crónico con miras a

detectar estos Usuarios que reconsultan sin razón aparente y afectan la capitación pero no ha sido posible ni

siquiera que se logre el ajuste del documento contenido en el SGI. El indicador de Calidad de Historias

Clinicas que es la principal arma de prevención contra el daño antijuridico sigue sin presentar cambios

significativos en sus resultados lo que indica que posiblemente no se esté retroalimentando al personal médico

o los planes de mejora individuales no están siendo efectivos (si es que evidentemente los están haciendo) por

lo tanto hay que reorientarlos.

Se evidencia Plan de SP

con Cronograma, sin

seguimiento ni cierre para

la vigencia

Desarrollar,documentar e implementar el

Modelo de Atencion para Poblaciones

Especiales.

Modelo

documentado y en

implementación

No hay evidencia de

recoleccion de datos

previos, investigacion de

posibles fuentes de

informacion y mucho

menos consolidación en

documento previo.

Realizar seguimiento al Sistema de

Referencia/Contrarreferencia con informes

periodicos y socializacion a los

implicados.

Informes mensuales

sobre el SIRC,

Calculo valido del

Indicador de

Pertinencia en la

Referencia.

No hay asignacion de roles

y responsabilidades en el

proceso, se da de manera

errática y desorganizada,

sin dejar trazabilidad

Disminuir y gestionar las Glosas por

pertinencia medica.

% Levantamiento de

Glosas por

pertinencia medica

Sin respuesta ni

intervención por parte de los

Lideres del área

Disminuir las Quejas por atencion del

Cuerpo medico

Avance en la

implementacion de

pdm por quejas de

personal del area.

Se evidencia retrasos en la

oportunidad de respuesta y

gestión de la queja

23


CO

PI

A

CO

NT

RO

LA

DA







mismo.

3. Es importante que los Lideres del área entiendan que aparte de la interacción y sensibilización con sus pares,

el ejercicio de sus funciones también involucra labores de escritorio como son: revisión y ajuste de procesos,

documentación, análisis técnicos o informes basados en minería de datos.

4. Importante entender que lo que no se deja escrito, lo que no tiene trazabilidad, simplemente "no existió" , "no

se hizo".

5. No olvidar jamás que la base de un SGC, o principio es la Interacción de procesos, no debemos hacernos

los "oidos sordos" a peticiones o solicitudes de otras dependencias, porque con estas actitudes estamos

entorpeciendo sus labores , su desempeño y por lo tanto la gestión institucional.

6. Se deben respetar los tiempos de respuesta para las PQRSD que lleguen y sean de competencia de los

Lideres del area.

7. Cuando se formule un Plan debe llevar un Cronograma, una matriz de seguimiento y unos indicadores

asociados, todos con diligenciamiento oportuno y completo.

8. Cuando se aplique una Encuesta siempre debe hacerse tabulación, informe con analisis de resultados y el

consiguiente Plan de Mejora.

9. El cierre del ciclo de Referencia/Contrarreferencia llevará implicito valor agregado para los Usuarios, porque

incluirá el Control postegreso que en ultima instancia pretende hacer saber y entender a nuestros Usuarios que

"nos importan" , y determinar si nuestros médicos de Urgencias están cumpliendo con unos criterios válidos

para las remisiones y por ende se está racionalizando el gasto.

8. FECHA: 26-01-2018

9. FIRMA:






Enfermeria










24


CO

PI

A

CO

NT

RO

LA

DA

5.2 RESULTADO

7%

5%

4%

20%

5%

6%

2%

10%

4%

Implementar la Politica de Humanizacion


% de estrategias

implementadas de la

Politica de

Humanizaciòn





contundente



INSTITUCIONAL



RESULTADOS




%aplicacion de BPS

en los servicios

asistenciales


en los servicios

asistenciales.


Prevencion asignadas para el personal de

Enfermeria

%Cumplimiento de

las metas asignadas

Se evidenció un

cumplimiento progresivo de

metas en el personal





Cumplimiento en la

formulacion e

implementacion de

Planes de mejora

del area

Total de acciones cerradas

al cierre de la vigencia.

Conocimiento de

Mapas de Riesgos


oportunamente.


a sus procesos




%Cobertura de los


cion de Riesgos en

los procesos del

area)

de 3 riesgos identificados

se materializaron 2






información

documentada del

area

La mayoria de

documentacion del area

sigue sin actualizar o

ajustar a los cambios

organizacionales.

Optimizar el recurso de enfermeria

mediante la verificacion constante de la

Relacion Horas/auxiliar de enfermeria

disponible y Demanda en los diferentes

servicios (oferta Vs demanda) , controlar

este tipo de Gasto.

Analisis de Oferta

(capacidad instalada

Vs demanda) para la

vigencia compilando

en informe mensual

(equiparable al

Informe de Gestión)

No hay evidencia de

Informes y/o análisis

tecnicos para la toma de

decisiones, solo datos o

solicitudes aisladas sin

trazabilidad o con piso en

analisis de oferta/demanda.

% adherencia a

procesos y

subprocesos del

area





Buena adherencia

evidenciada por los

resultados de las Rondas

de seguridad

25


CO

PI

A

CO

NT

RO

LA

DA

5%

2%

3%

4%

4%

79%



Cumplimiento en

actividades

propuestas para el

PAMEC 2.017



diferentes servicios

asistenciales, las GPCs

siguen sin orden en el SGI

Participar en Formular, documentar ,

implementar el Plan de Seguridad del

Paciente para la vigencia.

% Cumplimiento del

Plan de SP para la

vigencia


con Cronograma, sin


la vigencia

Participar en: Desarrollar,documentar e

implementar el Modelo de Atencion para

Poblaciones Especiales.

Modelo

documentado y en

implementación

Se evidencia la labor

realizada por enfermeria

sobre todo con poblacion

indigena, atencion del parto

vertical y otras actividades

que complementarian el

modelo


Personal de Enfermeria.

Avance en la

implementacion de

pdm por quejas de

personal del area.

Se evidencia retrasos en la

oportunidad de respuesta y

gestión de la queja

Disminuir y gestionar las Glosas que

causan elpersonal de Enfermeria.

% Levantamiento de

Glosas por

pertinencia o

soportes de

Enfermeria

Se obtiene

respuesta,aunque algunas

veces no es oportuna


DEPENDENCIA

Cumplimiento del 79%, con calificacion DEFICIENTE.

Es importante aclarar que el POA engloba todas las actividades, tareas o responsabilidades de la parte

asistencial por lo tanto hay actividades que comunes a las mismas areas, lo que en otras palabras si hay un

atraso afecta a todo lo Asistencial como se refleja en la calificación de algunas actividades. Es de resaltar que

en comparación con evaluaciones anteriores se ha visto una mayor sensibilización respecto a la mineria de

datos y presentación de informes y análisis de la gestión realizada. Se sigue presentando la falta de

proactividad para asegurar el cumplimiento oportuno de los requerimientos de soporte tecnico a los

proveedores del software, no se trata de solo hacer la peticion, sino de estar alerta al tiempo de respuesta, no

entregar toda la responsabilidad a Sistemas de Información porque en ultima instancia el beneficiado del

requerimiento solucionado es el proceso asistencial. En la adherencia a procesos se vió afectación en gran

parte por el manejo dado a los inventarios de farmacia, problema que sigue sin solución y que no solamente es

de participacion de Enfermeria , sino de farmacia y facturación, se hace enfasis en este proceso porque

representa perdidas continuas de tipo financiero.

TOTAL CALIFICACION

26


CO

PI

A

CO

NT

RO

LA

DA





mismo.

3. Es importante que los Lideres del área entiendan que aparte de la interacción y sensibilización con sus pares,

el ejercicio de sus funciones también involucra labores de escritorio como son: revisión y ajuste de procesos,

documentación, análisis técnicos o informes basados en minería de datos.

4. Importante entender que lo que no se deja escrito, lo que no tiene trazabilidad, simplemente "no existió" , "no

se hizo".

5. No olvidar jamás que la base de un SGC, o principio es la Interacción de procesos, no debemos hacernos

los "oidos sordos" a peticiones o solicitudes de otras dependencias, porque con estas actitudes estamos

entorpeciendo sus labores , su desempeño y por lo tanto la gestión institucional.

6. Se deben respetar los tiempos de respuesta para las PQRSD que lleguen y sean de competencia de los

Lideres del area.

7. Cuando se formule un Plan debe llevar un Cronograma, una matriz de seguimiento y unos indicadores

asociados, todos con diligenciamiento oportuno y completo.

8. FECHA: 26-01-2018

9. FIRMA:
















Odontologia


27


CO

PI

A

CO

NT

RO

LA

DA

5.2 RESULTADO

4%

5%

4%

20%

5%

10%

5%

6%

9%


a sus procesos






% de estrategias

implementadas de la

Politica de

Humanizaciòn





contundente



INSTITUCIONAL



RESULTADOS




%aplicacion de BPS

en los servicios

asistenciales


en los servicios

asistenciales.


Prevencion asignadas para el personal

del area

%Cumplimiento de

las metas asignadas

Se evidenció un







Cumplimiento en la

formulacion e

implementacion de

Planes de mejora

del area



Conocimiento de

Mapas de Riesgos


oportunamente.

%Cobertura de los


cion de Riesgos en

los procesos del

area)

Todos los riesgos

identificados fueron

controlados.






información

documentada del

area

la totalidad de

documentacion del area se

encuentra actualizada.

Garantizar la maxima calidad en el registro

clinico que corresponde al personal del

area

Calidad en el

registro Clìnico

Indicador de resultado muy

constante durante toda la

vigencia.





% adherencia a

procesos y

subprocesos del

area

28


CO

PI

A

CO

NT

RO

LA

DA

10%

5%

2%

0%

3%

3%


Optimizar el recurso de Odontologia


Relacion Horas/personal disponible y

Demanda de los servicios de Salud Oral

(oferta Vs demanda) , controlar este tipo

de Gasto.

Informes o analisis

tecnico sobre la

gestion y propuestas

de mejora.

Se evidenciaron informes

enviados a la Gerencia.



Cumplimiento en

actividades

propuestas para el

PAMEC 2.017



diferentes servicios que se

prestan en la dependencia




% Cumplimiento del

Plan de SP para la

vigencia


con Cronograma, sin


la vigencia




Modelo

documentado y en

implementación

No hay evidencia de



posibles fuentes de

informacion y mucho


documento previo.


Personal de Odontologia

Avance en la

implementacion de

pdm por quejas de

personal del area.

Respuesta oportuna a la

gestion de Quejas recibidas


causan elpersonal de Odontologia.

% Levantamiento de

Glosas por

pertinencia o

soportes de

Enfermeria

Gestión oportuna


DEPENDENCIA

Cumplimiento del 89%, con calificacion SATISFACTORIO.



atraso afecta a todo lo Asistencial como se refleja en la calificación de algunas actividades y lo que es peor baja

la calificacion injustamente a dependencias que en sus actividades propias cumplieron casi al 100%.

29


CO

PI

A

CO

NT

RO

LA

DA







mismo.

3. El trabajo en equipo no solo al interior de la dependencia sino con toda la parte asistencial (lideres de otras

areas) en pro de la consecucion de los objetivos estratégicos trazados beneficia a todos por igual, asi como las

omisiones y retrasos bajan el desempeño y por ende la calificación de la gestión.

8. FECHA: 26-01-2018

9. FIRMA:














Laboratorio Clinico


30


CO

PI

A

CO

NT

RO

LA

DA

5.2 RESULTADO

6%

7%

7%

20%

5%

10%

5%

9%

10%

5%



% de estrategias

implementadas de la

Politica de

Humanizaciòn





contundente



INSTITUCIONAL



RESULTADOS



seguridad en el area

%aplicacion de BPS

en los servicios

asistenciales


en los servicios

asistenciales.


Prevencion asignadas para el personal

del area

%Cumplimiento de

las metas asignadas

Se evidenció un







Cumplimiento en la

formulacion e

implementacion de

Planes de mejora

del area



% adherencia a

procesos y

subprocesos del

area





Conocimiento de

Mapas de Riesgos


oportunamente.

%Cobertura de los


cion de Riesgos en

los procesos del

area)

Todos los riesgos


controlados.






información

documentada del

area

la totalidad de


encuentra actualizada.


a sus procesos




Optimizar el recurso de Odontologia


Relacion Horas/personal disponible y

Demanda de los servicios de Salud Oral

(oferta Vs demanda) , controlar este tipo

de Gasto.

Informes o analisis

tecnico sobre la

gestion y propuestas

de mejora.

Se evidenciaron informes

enviados a la Gerencia.



Cumplimiento en

actividades

propuestas para el

PAMEC 2.017



diferentes servicios que se

prestan en la dependencia

31


CO

PI

A

CO

NT

RO

LA

DA

2%

0%

3%

88%




% Cumplimiento del

Plan de SP para la

vigencia


con Cronograma, sin


la vigencia




Modelo

documentado y en

implementación

No hay evidencia de



posibles fuentes de

informacion y mucho


documento previo.


Personal de Laboratorio

Avance en la

implementacion de

pdm por quejas de

personal del area.





DEPENDENCIA

Cumplimiento del 88 %, con calificacion SATISFACTORIO




la calificación injustamente a dependencias que en sus actividades propias cumplieron casi al 100%.






mismo.




8. FECHA: 26-01-2018

9. FIRMA:

TOTAL CALIFICACION

32


CO

PI

A

CO

NT

RO

LA

DA


5.2 RESULTADO

3%

5%

20%

5%

10%

4%





Servicio Farmaceutico










seguridad en el area

%aplicacion de BPS

en los servicios

asistenciales


en los servicios

asistenciales.





INSTITUCIONAL



RESULTADOS



% de estrategias

implementadas de la

Politica de

Humanizaciòn





contundente





Cumplimiento en la

formulacion e

implementacion de

Planes de mejora

del area



Conocimiento de

Mapas de Riesgos


oportunamente.


a sus procesos




%Cobertura de los


cion de Riesgos en

los procesos del

area)

Todos los riesgos


controlados.






información

documentada del

area

casi la totalidad de


encuentra actualizada. No

hay actualización de

flujogramas para el manejo

de los depositos de

medicamentos.

33


CO

PI

A

CO

NT

RO

LA

DA

14%

10%

5%

5%

1%

0%

3%

1%


Garantizar las labores de

Farmacovigilancia en los servicios

asistenciales.

% Cumplimiento de

actividades de

farmacovigilancia en

las areas

asistenciales.





% adherencia a

procesos y

subprocesos del

area

Garantizar el adecuado control y manejo

de los Inventarios de los diferentes

productos de la Farmacia

%Coherencia entre

cifras halladas en

sistema y

existencias en fisico

no correspondencia entre

cifras reportadas durante

las tomas fisicas



Cumplimiento en

actividades

propuestas para el

PAMEC 2.017

No se elaboró la RIA de

atencion para el servicio

farmaceutico




% Cumplimiento del

Plan de SP para la

vigencia


con Cronograma, sin


la vigencia




Modelo

documentado y en

implementación

No hay evidencia de



posibles fuentes de

informacion y mucho


documento previo.


Personal de Farmacia

Avance en la

implementacion de

pdm por quejas de

personal del area.




causan elpersonal de Farmacia% Levantamiento de

Glosas por farmacia

Poca respuesta para

colaborar con este proceso


DEPENDENCIA

Cumplimiento del 84 %, con calificacion SATISFACTORIO




la calificación injustamente a dependencias que en sus actividades propias cumplieron casi al 100%.

34


CO

PI

A

CO

NT

RO

LA

DA







mismo.




4 . De acuerdo a los resultados obtenidos de las tomas fisicas se hace urgente someter a rediseño el proceso

no solo en documentación , porque lo que existe en el SGI , no tiene relación con lo que se está haciendo

actualmente, sino en su operatividad , teniendo como base para el funcionamiento la asignación de roles,

responsabilidad y autoridad , siendo ésta la que se diluye ante tantos actores en el proceso.

8. FECHA: 26-01-2018

9. FIRMA:

5.2 RESULTADO

17%

20%

5%

1.Actualizar el Sistema de Gestión de Calidad con los requisitos de la norma NTC ISO 9001:2015 y armonizarlo

con la implementación de los estándares de acreditación



1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL BENJAMIN BARNEY GASCA2. DEPENDENCIA A EVALUAR: Calidad -Control

Interno






7. .Desarrollar una gestión soportada en altos estándares de calidad, a través de la acreditación en salud.

Realizar seguimiento a la formulacion e




Cumplimiento en la

formulacion e

implementacion de

Planes de mejora

del area

Seguimiento constante al

cierre de las acciones

propuestas.



INSTITUCIONAL



RESULTADOS

Gestionar el Programa de Auditorias

Internas

Cumplimiento del

Programa de

Auditoria ysus

actividades conexas

PGA gestionado en su

totalidad

Conocimiento de

Mapas de Riesgos

Riesgos identificados

oportunamente


a sus procesos

35


CO

PI

A

CO

NT

RO

LA

DA

9%

4%

9%

12%

0%

2%

#¡VALOR!

10%

82%

%Cobertura de los


cion de Riesgos en

los procesos del

area)

Se materializó el Riesgo de

incumplimiento de

requerimientos externos

(RCL)




Liderar el proceso de actualizacion de la

norma ISO 9001 a la version 2.015

% avance en la

actualizacion del SGI

a la versión 2.015

falta lo referente a partes

interesadas ,sus requisitos

y expectativas, revisar

contexto y gestion de las

relaciones.

Garantizar que todos los


del SIG de la ESE sean actualizados y

ajustados por los Lideres de proceso.


información

documentada del

area

Actividad que no depende

del lider de calidad

exclusivamente

Asegurar el cumplimiento al Cronograma

de Actividades Post auditoria.% Cumplimiento de

actividades del

Cronograma.

Incumplimiento en los

tiempos para el cierre

definitivo de acciones

propuestas.

Liderar el Ciclo de Mejoramiento para la

Acreditacion (brigadas de autoevaluacion)

% cumplimiento de

actividades

propuestas del SUA.

NA para la vigencia

evaluada



% cumplimiento de

actividades

propuestas.

No se ha actualizado el

Codigo de Etica y BG

Asegurar el cumplimiento del Plan de

Seguridad del Paciente para la vigencia.

% Cumplimiento del

Plan de SP para la

vigencia

Actividad que no depende

del lider de calidad PERO si

de su "empuje" a los lideres

responsables.

Garantizar y hacer seguimiento del

cumplimiento de los 4 componentes del

SOGC en la Organización.

% cumplimiento de

las actividades

propuestas para

cada uno de los

componentes


DEPENDENCIA

Cumplimiento del 82%, con calificacion SATISFACTORIA

Es de resaltar que a pesar del cambio de lider del proceso las actividades no se estancaron por el contrario se

evidenció gran adelanto y cumplimiento. El desempeño del area depende en gran medida de la gestión dada

por las otras dependencias pero su papel principal está en el servir de motor o propulsor para el cumplimiento

oportuno, de lo contrario su calificacion bajaria como ocurrió con el Plan de Seguridad del Paciente, que incluso

al momento de la evaluación está sin seguimiento y sin cierre, por lo tanto sin informe final.

TOTAL CALIFICACION

36


CO

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A

CO

NT

RO

LA

DA



mismo.

2. Todo incumplimiento de los Colaboradores detectado por los diferentes seguimientos de la Oficina debe ser

reportado a la Gerencia, la OCI y Control Interno Disciplinario, porque se trata de la gestión de los objetivos

estratégicos por ende de la misión y visión institucional y no deben retrasarse en el tiempo, a excepción de

aquellas actividades que dependen de la inversion o consecucion de recursos financieros o de construccion de

infraestructura.

8. FECHA: 26-01-2018

9. FIRMA:



5.2 RESULTADO

11%

20%

5%Identificar, calificar los Riesgos asociados

a sus procesos

Conocimiento de

Mapas de Riesgos Los Riesgos fueron

identificados

oportunamente.



1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL BENJAMIN BARNEY GASCA 2. DEPENDENCIA A EVALUAR: Asistencial SIAU


1. Fortalecer el relacionamiento con los usuarios, que permita mantener un nivel de satisfacción superior al

95%.





7. .Desarrollar una gestión soportada en altos estándares de calidad, a través de la acreditación en salud.

Divulgar constantemente DYD de los

Usuarios

Conocimiento de

Deberes y Derechos.

Acumulado al final de la

vigencia , con meta del

90%





Cumplimiento en la

formulacion e

implementacion de

Planes de mejora

del area

Todas las acciones

formuladas seencuentran

cerradas.



INSTITUCIONAL



RESULTADOS

37


CO

PI

A

CO

NT

RO

LA

DA

10%

5%

15%

5%

9%

11%

5%

96%

Gestionar el 100% de PQRSDF recibidas

por todos los medios disponibles para el

Usuario (incluye garantizar la respuesta

de los Lideres de areas con sus

colaboradores involucrados)




%Cobertura de los


cion de Riesgos en

los procesos del

area)Ningun riesgo se

materializò

Gestiòn de PQRS

Se evidencia aumento en

los tiempos de respuesta

(oportunidad)

Mantener actualizados todos los


del SIG que corresponden al SIAU


información

documentada del

area

Documentaciòn casi

actualizada en su totalidad.

Elaborar Informes tecnicos sobre la

Gestion del area.

Informes periodicos

sobre la gestiòn del

area.Informacion tambièn

contenida en Google drive



% cumplimiento de

actividades

propuestas.

No se documentò el

subproceso de Educaciòn e

informaciòn al Usuario ni

se logrò la traducciòn de

DYD al dialecto Nasa.

TOTAL CALIFICACION

Gestionar el 100% de casos de

Innaccesibilidad (barreras de atencion) al

Servicio.

Gestion de Barreras

para la atenciòn

Liderar y promover la participacion de la

comunidad (CPCs) en los servicios de

salud.

Cumplimiento en

reuniones

programadas

CPCs en funcionamiento


DEPENDENCIA

Cumplimiento del 96%, con calificacion SOBRESALIENTE.

Es de resaltar que a pesar del cambio de lider del proceso las actividades no se estancaron por el contrario se

evidenció gran adelanto y cumplimiento. Las observaciones, recomendaciones y oportunidades de mejora que

se han sugerido al proceso han sido incorporadas sin demoras en el tiempo, es asi como se han ajustado las

Encuestas de Satisfacciòn,ademàs se ha logrado mayor cohesiòn en el equipo de trabajo con mejor

desempeño individual.

38


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RESUMEN DE RESULTADOS:

9. FIRMA:







mismo.

3. Se deben retomar acciones de mejora que en el pasado se iniciaron pero no se concluyeron, como el

subproceso de Informaciòn y Educaciòn al Usuario que es punto clave para el SUA.

4. Bajo consenso en el Comite de Gestiòn y desempeño deben asignarse roles y responsabilidades en cuanto

a COMUNICACION E INFORMACION, ya que existe controversia sobre estos 2 tòpicos y por lo tanto no se ha

definido quienes tienen a su cargo el PLAN DE COMUNICACIONES que es primordial para el SUA.

8. FECHA: 26-01-2018

39


CO

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A

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NT

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LA

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27/12/2016

1 de 1

2.0

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

1 2 2017 31 1 2018

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

ASISTENCIAL - ODONTOLOGIA

ASISTENCIAL -LABORATORIO CLINICO

8,40

3,80

7,90

ASISTENCIAL - MEDICA

ASISTENCIAL -ENFERMERIA

8,90

Observaciones generales:

Nota: Tener en cuenta los siguientes aspectos para efectuar la calificación:

9,60ASISTENCIAL - SIAU

8,80

ADMINISTRATIVA - FACTURACION Y CARTERA

ADMINISTRATIVA -SISTEMAS DE INFORMACION

5,50

5,40

ADMINISTRATIVA - TALENTO HUMANO

ADMINISTRATIVA - RECURSOS FISICOS

(SERVICIOS GENERALES - MANTENIMIENTO )

7,40

ADMINISTRATIVA - FINANCIERA

ADMINISTRATIVA - JURIDICA Y CONTRATACION

PERÍODO DE VIGENCIA al

Resultados de la evaluación por áreas o dependencias

N° ÁREA O DEPENDENCIA.CALIFICACIÓN DEL ÁREA O

DEPENDENCIAOBSERVACIONES

PROCESO: EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO LABORAL

Versión

FORMATO 5. EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR ÁREAS O DEPENDENCIAS

COMISIÓN NACIONAL DEL SERVICIO CIVIL

8,20

CÓDIGO: F-ED-006

FECHA EMISIÓN

Página

8,70

8,20

7,60

En el evento de detectar limitaciones de orden presupuestal o administrativo, se deben describir los aspectos más relevantes que hayan afectado la ejecución de los planes

institucionales en cada dependencia.

iii) Los resultados de la ejecución por dependencias de acuerdo con lo programado en la planeación institucional.

i) La planeación institucional enmarcada en la visión, misión y objetivos del organismo;

ii) Los objetivos institucionales por dependencia y sus compromisos relacionados y;

ASISTENCIAL - FARMACIA

ADMINISTRATIVA - CALIDAD/CONTROL INTERNO

40


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TALLER SOBRE PREVENCIÓN, PLANEACIÓN Y …

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Transcript of TALLER SOBRE PREVENCIÓN, PLANEACIÓN Y …