TALLER SOBRE INVESTIGACIÓN CUANTITATIVA EN PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL

FUNDACIÓN GASPAR CASAL

DRA. ALICIA CODURAS

30 DE NOVIEMBRE DE 2012

PRESENTACIÓN

El objetivo del taller es el de introducir/actualizar a los asistentes en el uso de técnicas cuantitativas aplicadas a la investigación en Psiquiatría y Salud Mental La investigación cuantitativa se basa en el paradigma explicativo, que utiliza preferentemente información cuantitativa o cuantificable para describir o tratar de explicar los fenómenos que estudia El desarrollo de investigaciones en diversas parcelas de la Psiquiatría y Salud Mental presenta diversas particularidades en cuanto a la adopción de métodos cuantitativos que serán comentadas en esta sesión Para facilitar la realización de los ejercicios prácticos, vamos a crear 6 grupos de trabajo según la siguiente relación de asistentes

GRUPOS DE TRABAJO

Grupo 1: Benjamín Altozano Carlos Argila Juan Carlos Berenguer José Javier Blanco Pedro Bustos Joan Calvo Grupo 2: Manuel Conde Mariano de Iceta Cristina del Álamo Alberto Domínguez Vicente Elvira Ignacio García Rojas Mª del Mar

Grupo 3: Joaquín López de G. Mª José Lorenzo Eduardo Manrique Macarena Marín José Fco. Martínez Rosa Molina Grupo 4: Álvaro Muro Antonio Núñez Rubén Ochoa Magdalena Otaño Fco. José Otero Mari Cruz Pacios Ignacio M. Zarranz

Grupo 5: José Manuel Giménez Isauro Gómez Georgina González Miguel Ángel Haza Carmen Jiménez María López Grupo 6: Mª Jesús Pérez Carmen Prada José Juan Rodríguez Beatriz Rodriguez Miguel Ángel Santiuste Manuel Serrano Javier Vicente

¿PARADIGMA CUANTITATIVO O PARADIGMA CUALITATIVO?

La investigación y gestión en Psiquiatría y Salud Mental está viviendo, al igual que otras disciplinas de las Ciencias de la Salud, un gran aumento del uso de técnicas cuantitativas

Motivos

Su continuo desarrollo promovido desde la esfera más amplia de las Ciencias Naturales

La creciente presión acerca de su presencia para la valoración de los artículos académicos publicables

La difusión de la creencia en su mayor objetividad

La gran accesibilidad de herramientas informáticas que permiten la masificación de su uso

La cada vez mayor necesidad de disponer de datos e información cuantificada acerca de todo tipo de procesos

Sin embargo, el uso de técnicas cuantitativas no siempre ha sido el predominante en la investigación psiquiátrica y, actualmente, se aboga por una revalorización de los métodos cualitativos

Entre las herramientas cualitativas más habituales, destacan: -Descripción de casos clínicos -Comparación entre descripciones -Entrevistas en profundidad -Historias de vida Todas ellas proveedoras de ciertos tipos de información que resulta no cuantificable y, por consiguiente no susceptible del uso de técnicas cuantitativas

Tanto las técnicas cualitativas como las cuantitativas persiguen el aumento del conocimiento, y el conocimiento es útil cuando nos permite acercarnos a la “realidad”, pero…

la “realidad” es un concepto difícil de aproximar ya que obedece, cuando menos a 3 perspectivas:

Realidad-real: prácticamente imposible de medir

Realidad que se mide: resultado que puede tener diversos grados de aproximación a lo real

Construcción social de la realidad responde a los estereotipos marcados por la sociedad y, por consiguiente, cambiantes en función del contexto de cada momento histórico

Las técnicas cuantitativas no están exentas de críticas, algunas relacionadas con lo anterior:

• Los métodos cuantitativos de las ciencias naturales aplicados a las ciencias humanas tratan de legitimar los resultados que se obtienen mediante la aplicación previa de técnicas cualitativas pero no dejan de suponer una aproximación a la realidad

• Los valores pre-existentes tienen una fuerte componente subjetiva que hace que se modifiquen según el contexto, lo que hace que los resultados de encuestas (metodología que conduce a la explotación cuantitativa de datos) puedan ser cuestionables en función de dicho contexto

• Los procedimientos cuantitativos siempre tienen dificultad para analizar valores culturales propios como pueden ser: el sentido de la ética, del honor, los celos, la envidia, la responsabilidad, la competitividad y un largo etc.

• Por el mismo motivo, los métodos cuantitativos, siempre producen resultados inexactos al medir grados de: felicidad, bienestar, ansiedad, amor, amistad, odio y muchos más, de forma que los métodos cualitativos pueden aproximarse más al verdadero estado de una persona o de la sociedad respecto de estos y otros muchos conceptos

Las principales diferencias entre ambos paradigmas son:

Paradigma Cualitativo Paradigma Cuantitativo

Aboga por emplear métodos cualitativos Aboga por emplear métodos cuantitativos

Comprensión fenomenológica: interesado en comprender la conducta humana desde el propio marco de referencia de quien actúa

Positivismo lógico: busca los hechos o causas de los fenómenos sociales, prestando escasa atención a los estados subjetivos de los individuos

Observación naturalista y sin control Medición penetrante y controlada

Subjetivismo Objetivismo

Proximidad a los datos: Perspectiva «desde adentro» Al margen de los datos: Perspectiva «desde afuera»

Fundamentado en la realidad: Orientado a los descubrimientos

No fundamentado en la realidad: Orientado a la comprobación

Exploratorio Confirmatorio

Expansionista Reduccionista

Descriptivo Inferencial

Inductivo Hipotético-deductivo

Orientado al proceso Orientado al resultado

Válido: datos «reales», «ricos» y «profundos» Fiables: datos «sólidos» y repetibles

No generalizable: Estudio de casos aislados Generalizable: Estudio de múltiples casos

Busca explicaciones holistas Particularista

Asume una realidad dinámica Asume una realidad estable

En conclusión:

La investigación en Psiquiatría y Salud Mental debe llevarse a cabo utilizando las técnicas cualitativas y cuantitativas en función de los tipos de estudio a realizar y seleccionando lo que mejor se adapte a los objetivos perseguidos Las técnicas cualitativas no deben considerarse de “menor entidad” que las cuantitativas por el hecho de parecer menos sofisticadas, ya que cada paradigma aporta un tipo de valor a la investigación y hay que valorar sus diferencias Ambos paradigmas deben convivir y el desarrollo de estudios y redacción de artículos no debe ceder a la presión de la cuantificación, sino centrarse en la selección del paradigma más adecuado para abordar la investigación de que se trate

EJERCICIO 1

Situación propuesta: La actual situación de crisis ha tenido como efecto un aumento de pacientes con cuadros de ansiedad. La atención de pacientes con este cuadro en servicios de urgencia hospitalarios sigue un protocolo que consta de diversos apartados. El Jefe de Servicio de Psiquiatría de un hospital pide al Servicio de Urgencias un informe del servicio dispensado a personas que se han presentado con este cuadro en los últimos seis meses para valorar si debería incorporar un facultativo especializado en el servicio de urgencias Discusión propuesta: en cada uno de los seis grupos establecidos, identifiquen si el desarrollo de este informe sería un estudio de psiquiatría o salud mental o no. Traten de elaborar un índice de cinco apartados que debe contener este informe y el tipo de metodología que utilizarían para darle contenido: cualitativa o cuantitativa y por qué Puesta en común: tras 15 minutos de discusión se pondrán en común sus conclusiones y los esquemas de informe elaborados por los 6 grupos: cada grupo tiene 5 minutos para exponer

DISEÑO DE INVESTIGACIONES CUANTITATIVAS EN PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL

Las investigaciones basadas en la aplicación de métodos cuantitativos en el ámbito de la Psiquiatría y la Salud Mental, se suelen ubicar en una de las siguientes áreas al igual que sucede en otras disciplinas:

1) Estudios descriptivos 2) Investigación epidemiológica 3) Investigación para el desarrollo y validación de herramientas de medición:

cuestionarios, escalas, indicadores… que permitan diagnosticar, medir estados, problemas, necesidades de una población objetivo

4) Formulación y contraste de hipótesis

Las etapas a cubrir en el diseño de una investigación basada en métodos cuantitativos no difieren de las que se plantearían en cualquier otra disciplina científica, por lo que los primeros pasos son invariablemente:

Establecer qué se va a investigar Cuál es la base teórica del problema que se pretende investigar Cómo se va a realizar la investigación Qué se va a hacer para ejecutar la investigación

Todos estos pasos, por obvios que puedan parecer son de imprescindible realización y condicionan el éxito de cualquier estudio, investigación o proyecto

PRIMERA FASE

Establecer qué se va a investigar

Es esencial responder a las siguientes preguntas: ¿Cuál es el tema concreto que vamos a investigar? ¿Qué se conoce de este tema? ¿Cuáles son los aspectos no investigados del mismo? ¿Qué procedimientos y técnicas podemos emplear para abordarlo? Se requieren habilidades de: • Discusión • Búsqueda de fuentes de información, referencias y bibliografía • Lectura, clasificación, valoración y selección de resultados relevantes aportados por otros • Extracción de conclusiones acerca del estado del problema • Capacidad de modificación de la propuesta inicial y de identificación final del objetivo a

abordar y la forma de hacerlo

Actualmente, para poder publicar en revistas indexadas es necesario tener práctica en el desarrollo de esta fase y llevarla a cabo de forma rigurosa

Delimitación del problema

Cuando se dispone de la información correspondiente al paso anterior, se puede proceder a la: • Formulación de objetivos • Formulación del problema (prueba de la abuela) • Explicar los antecedentes del problema • Resumir y citar los conocimientos y teorías acerca del tema y los autores más

relevantes • Establecer la importancia del tema y en qué contexto • Explicar la contribución que realiza nuestra investigación a la ciencia y a la sociedad • Construir el modelo teórico o exponer sus antecedentes si los hay, y los aspectos

que del mismo que va a trabajar o ampliar nuestra investigación

Formulación de hipótesis

La hipótesis consiste en una explicación anticipada de lo que va a acontecer en el proceso de investigación Incluye la suposición de las relaciones existentes entre hechos o fenómenos o entre las variables que se miden o acerca de las cuales se dispone de información La hipótesis supone un eslabón entre la teoría o marco teórico y la investigación en sí misma Lo importante de una hipótesis es que conduzca al descubrimiento de nuevas aportaciones o que su respuesta posibilite el planteamiento de nuevas hipótesis

SEGUNDA FASE

Son características básicas de la hipótesis: 1.ª La hipótesis suele formularse de forma afirmativa, y si se formula de forma negativa debe ser porque responda al caso de una técnica estadística concreta que así lo exija 2.ª La formulación de una hipótesis debe ser clara y sencilla 3.ª La formulación podrá ser explicativa o predictiva 4.ª La hipótesis debe ser susceptible de verificación 5.ª La hipótesis relaciona entre sí a dos o más variables 6.ª Es deseable que la formulación señale lo más significativo y relevante de lo que se pretende conseguir en la investigación

EJERCICIO 2

A partir del siguiente resumen de un artículo científico, identificar en los grupos de trabajo los siguientes elementos: ¿Cuál es el tema concreto que se ha investigado? Los procedimientos y métodos con que se ha abordado Los objetivos que se han propuesto La formulación del problema La hipótesis de partida si la hay La importancia del tema La aportación que supone esta investigación para el conocimiento y para la sociedad El alcance de los resultados El tipo de estudio dentro del área de Psiquiatría y Salud Mental ¿Cómo calificaríais la calidad de este resumen? 15 minutos de tiempo para responder a las preguntas y cinco de exposición para cada grupo

Utilización del Esquema Bioenergético en el tratamiento del episodio depresivo leve. Centro de salud mental Arroyo Naranjo. Año 2010. La Habana.

Se realizó una investigación cuasi experimental con grupo control no equivalente, con el objetivo de determinar la efectividad de la aplicación del Esquema bioenergético (EBE) en 60 pacientes con diagnóstico de episodio depresivo leve que asistieron a la consulta de trastornos afectivos del Centro Comunitario de Salud Mental de Arroyo Naranjo durante el año 2010. Se dividieron los pacientes en dos grupos, (estudio y control) con treinta pacientes cada uno. La división de los pacientes fue por muestreo aleatorio a conveniencia. Prevaleció el sexo femenino y el grupo etario comprendido entre los 31 y 45 años de edad. Los síntomas de mayor incidencia fueron la tristeza, la hipobulia y el insomnio. La efectividad del Esquema Bioenergético quedó demostrada al referir sentirse curados en menor tiempo de tratamiento un mayor porcentaje de pacientes del grupo de estudio al compararlos con el grupo control. La acupuntura constituye una alternativa de tratamiento para el episodio depresivo leve acelerando el impacto de la intervención psicoterapéutica.

Palabras clave: Esquema bioenergético, acupuntura, episodio depresivo leve.

EJERCICIO 3

A partir de la siguiente introducción del mismo artículo científico, identificar en los grupos de trabajo los siguientes elementos: • Explicar los antecedentes del problema • Resumir y citar los conocimientos y teorías acerca del tema y los autores más

relevantes • Establecer la importancia del tema y en qué contexto • Explicar la contribución que realiza nuestra investigación a la ciencia y a la

sociedad • Construir el modelo teórico o exponer sus antecedentes si los hay, y los aspectos

que del mismo que va a trabajar o ampliar esta investigación 20 minutos de tiempo para responder a las preguntas y cinco de exposición para cada grupo

Introducción. La depresión afecta a personas de cualquier edad o sexo y está generalmente sujeta a aislamiento social, pobre calidad de vida y a incremento de la mortalidad por diversas razones. A nivel mundial ocupa la cuarta causa del total de la carga global de las enfermedades y es el contribuyente más importante de la carga no fatal de enfermedades (1) En nuestro país no existe un estudio nacional que describa la prevalencia de la depresión sin embargo, existen reportes de estudios en áreas de salud específicas que estiman que la depresión es frecuentemente observada en nuestra población y que las cifras pudieran oscilar entre 12 y 18% de la población estudiada (León Mario, Lomba Paula, comunicación personal, 2009). Universalmente se reconoce la eficacia de los medicamentos antidepresivos en el arsenal terapéutico de la depresión sin embargo los efectos indeseables de muchos de ellos pueden limitar su uso sobre todo en los ancianos. En este sentido los fármacos antidepresivos de segunda generación son mejor tolerados por este grupo poblacional. Desde la perspectiva psicológica para abordar estos trastornos la Terapia Cognitiva Conductual se erige como una de las modalidades psicoterapéuticas más empleadas. (2) En los últimos años se han añadido al tratamiento de los trastornos emocionales y del comportamiento diferentes técnicas de Medicina Natural y Tradicional destacándose el empleo de la acupuntura, la electro acupuntura o acupuntura láser (3) y la Estimulación Magnética Transcraneal. Algunos de los efectos de la acupuntura sobre el Sistema Nervioso pueden resumirse como sigue: (4)

Modifican el proceso celular de nutrición de los axones.

tanto espontánea como evocada. ienen un efecto neuroprotector.

las concentraciones y pulsos de liberación de casi todos los neurotransmisores y de la mayoría de los neuropéptidos conocidos, teniendo un efecto marcado sobre la neuromodulación. En el Centro Comunitario de Salud Mental de Arroyo Naranjo desde el año 1992 se aplica un esquema terapéutico en el que se combina la auriculoterapia, la acupuntura y la moxibustión denominado Esquema Bioenergético ﴾EBE), el mismo se emplea en diversos trastornos emocionales. Lo anterior constituyó una de las premisas para la realización de este estudio en el cual nos propusimos como objetivo determinar la efectividad del Esquema Bioenergético en el episodio depresivo leve, por ser motivo frecuente de consulta en nuestro centro.

Las variables

Las variables que intervienen en una investigación hacen referencia a los múltiples aspectos y componentes que se evalúan en una investigación y de las que su modificación puede depender el resultado final En la mayoría de hipótesis de investigación se utilizan para su formulación En Psiquiatría y Salud Mental, al igual que en el resto del sistema sanitario, se suelen manejar variables complejas, por ello se recomienda aminorar la complejidad, mediante una buena organización:

Nombre de variable Es el nombre por el que vamos a denominar y conocer a una variable durante todo el proceso de investigación (p.e. “accesibilidad”)

Definición conceptual Definición que adopta el equipo investigador para esa variable (p.e. “incluimos como accesibilidad la mayor o menor posibilidad de tomar contacto con los servicios de salud mental infantil para recibir asistencia”)

Dimensiones Consiste en qué vamos a incluir de forma operativa, las partes que incluimos en la definición (p.e. en el caso de la accesibilidad: “accesibilidad geográfica, accesibilidad económica y accesibilidad cultural”)

Definición operativa Consiste en las definiciones de cada una de las dimensiones y que posibilita su comprensión práctica (p.e. “Accesibilidad geográfica: distancia del domicilio del paciente/cliente/ usuario de la unidad de salud mental infantil. Se mide por el tiempo que tarda en realizar el traslado desde el domicilio familiar a la unidad asistencial”, “accesibilidad económica: disponibilidad de recursos para la atención según la importancia del gasto que ésta requiera”, y “accesibilidad cultural: percepción de problemas de salud mental que requieren atención según los conocimientos de la evolución de un problema emocional o afectivo determinado en la infancia y que no haya sido atendido de forma satisfactoria”).

Indicadores Son los aspectos medibles y comunicables de la variable compleja (p.e. “accesibilidad geográfica: horas y minutos”, “accesibilidad económica: niveles de valoración de la importancia para la familia”, y “accesibilidad cultural: niveles de conocimientos”).

Acerca de las variables, en el ámbito de la psiquiatría y la salud mental hay que considerar que pueden intervenir los siguientes tipos: 1. VARIABLES CONDUCTUALES: Son aquellas que producen una respuesta externa y, por lo tanto, observable de un sujeto. 2. VARIABLES DE ESTIMULACIÓN: La conducta acontece siempre en el contexto, entendiendo por tal la situación total donde aparece la conducta del sujeto y todos los diferentes estímulos que suceden en la situación dada. Serían por lo tanto los acontecimientos que suceden en el contexto y que poseen un efecto actual o potencial en la respuesta del sujeto. 3. VARIABLES ORGÁNICAS O SUBJETIVAS: Son aquellas variables que dependen de las características del sujeto: edad, sexo, inteligencia, cultura, actitudes raciales, habilidades artísticas, clase social. Unas pueden ser observables externamente (sexo, edad, talla, peso) y se las denomina orgánicas, suelen utilizarse para establecer grupos de sujetos para la investigación. Otras variables se infieren de la conducta del sujeto y son las variables subjetivas.

Por otro lado, desde el punto de vista de las técnicas cuantitativas, las variables pueden clasificarse en: Cualitativas o categóricas: su valores son códigos y no son susceptibles de operaciones matemáticas Cuantitativas: sus valores son números y son susceptibles de todo tipo de operaciones matemáticas Series temporales: sus valores son números susceptibles de todo tipo de operaciones matemáticas pero acompañadas de una fecha o momento del tiempo Nominales: sus valores son simples códigos Ordinales: sus valores son códigos pero obedecen a un orden Escala o proporcionales: sus valores son números susceptibles de todo tipo de operaciones matemáticas Discretas: son números enteros Continuas: son números reales y su evolución

Ejemplos de clasificación de variables desde el punto de vista de los métodos cuantitativos: Sexo: nominal, categórica, discreta Edad: escala, cuantitativa, continua Nivel de estudios: ordinal, categórica, discreta Tamaño del hogar: escala, cuantitativa, discreta Renta anual: escala, cuantitativa, continua Renta anual por tramos: ordinal, categórica, discreta Escala de calidad de vida: escala, cuantitativa, continua Temperatura corporal cada hora: serie temporal, cuantitativa, continua

A todo lo anterior, hay que añadir que la investigación puede considerar: variables dependientes y variables independientes.

La variable dependiente es la que describe el fenómeno acerca del cual vamos a investigar. La variable dependiente no es modificada directamente por el investigador, pero sus cambios son observables y medibles por él.

Las variables independientes son las que supuestamente explican el comportamiento de la dependiente. Las variables independientes pueden ser: modificables (cuando el investigador controla la modificación por manipulación activa) e inmodificables (cuando no están directamente bajo el control del investigador).

La relación causal entre dos variables se establece cuando cambios que acontecen en una variable originan un cambio predecible en la otra. Una aclaración previa: dependiendo del tipo de investigación que se realice, una variable dependiente en un estudio puede ser independiente en otra investigación. Según esta relación, la investigación puede ser clasificada de la siguiente forma:

-Investigación correlacional: La distinción entre variable dependiente e independiente no es necesaria. -Investigación por observación natural: La variable independiente no está claramente definida: en algunas investigaciones la conducta observada no es propiamente una variable dependiente y es solo una variable de interés observacional. -Investigación diferencial: Hay variables independientes que no son directamente manejadas por el investigador (las que caracterizan a los sujetos), pero sirven como tales y como guía para la observación e interpretación de los cambios que acontecen en la variable dependiente. -Investigación experimental: La distinción entre ambos tipos de variables es fundamental ( es el caso más habitual).

Variables extrañas: Son aquellas variables cuya influencia puede reducir la validez de un estudio y no pueden ser controlables al inicio de la investigación ni, en ocasiones, pueden preverse por el investigador al iniciarla, por lo que son interferencias con un poder variable En las investigaciones psicopatológicas deben tender a reducirse tanto las que dependen de la conducta de los sujetos, como las emanadas del investigador Este tipo de variables suelen estar muy presentes en los métodos observacionales, hasta tal punto que pudieran llegar a invalidarlos o bien dificultar la obtención de conclusiones claras desde los resultados que se hayan obtenido La forma de superar este tipo de interferencias en la investigación, producidas por las variables extrañas, consiste en realizar un control de todo el proceso de investigación.

TERCERA FASE

Tipo de estudio

Un estudio de investigación puede consistir en: -Una descripción -El diseño de una herramienta de medición -En la validación de una teoría -En la ampliación de los resultados acerca de una ya contrastada -En el desarrollo de una metodología -Otros casos En cualquier caso, es importante establecer el tipo de estudio para saber si, vamos a tomar datos de una población, de una muestra o si se trata de otro tipo de investigación. Una clasificación que puede resultar útil es la siguiente:

ESTUDIO DESCRIPTIVO DE SALUD: responden al siguiente esquema

Estudios transversales: Aportan datos sobre la prevalencia de los trastornos en un momento dado, que es predeterminado con anterioridad. Estudios longitudinales: Aportan datos acerca de la incidencia de trastornos. Por esta razón pueden ser retrospectivos, en los que el plazo de tiempo se basa en datos del pasado y las fuentes de estudio se refieren a los archivos de historias clínicas, registros de actividad, registros de mortalidad, registro de ingresos hospitalarios. En los estudios de tipo retro-prospectivo se parte del pasado, pero se establece un tiempo hacia el futuro, en el que se deben recoger datos que permitan comparar los resultados obtenidos en varias secuencias de tiempo.

ESTUDIO ANALÍTICO EN SALUD: responden al siguiente esquema

La expresión de este tipo de estudio es la formulación y contraste de una hipótesis acerca de los resultados de un fenómeno. Pregunta de partida: ¿Por qué acontece un fenómeno o aparece un cambio? Metodología Estudios de casos y controles: Se basan en antecedentes existentes. Parten del efecto y tienden a investigar acerca de sus posibles causas. Son estudios transversales que pueden establecerse en tablas de doble entrada, con métodos estadísticos relativamente sencillos, tanto para los casos como para los controles y se les confronta con las pretendidas causas. Es un método muy empleado para la determinación de factores de riesgo de algún proceso conocido. Estudios de cohortes: En este tipo de estudios se seleccionan determinados grupos de pacientes sobre los que se realiza un tipo determinado de intervención (p.e. tratamiento psicoterapéutico), al que se considera como causa de una modificación o de un cambio en el paciente, y transcurrido un tiempo razonable se evalúa la situación para comprobar dichos cambios (efecto). Por lo tanto son estudios con un diseño longitudinal: se establece una situación inicial (a) sobre la que se inicia la actuación (c) y transcurre un tiempo con o sin modificaciones intermedias (b) y al cabo de un tiempo prestablecido se evalúan los cambios acontecidos (e) y se puede evaluar la permanencia de dichos cambios o la aparición de posibles efectos secundarios o colaterales (d).

ESTUDIO EXPERIMENTAL EN SALUD: responde al siguiente esquema

Pregunta de partida: ¿Se puede evitar o controlar tal o cuál situación y/o proceso? Metodología: En este tipo de estudios se conoce la causa y hay que evitar que se produzca el efecto conocido en toda su magnitud, con lo que se pretende evitar que la causa actúe o bien que su acción sea lo más controlada posible. Se pretende que la selección de las muestras sea al azar, pero que también exista una posibilidad de comparar lo que acontece, es decir se precisa un estudio comparativo entre el grupo experimental y un grupo control de similares características. En este sentido el diseño de investigación responde a una metodología de tipo longitudinal y prospectiva. Su vía de salida más común consiste en la formulación de un programa sanitario

ESTUDIO DE INTERVENCIÓN EN SALUD: responde al siguiente esquema

Pregunta de partida: ¿Cuál es la EFICACIA (capacidad para resolver un problema) - EFICIENCIA (resolución del problema al mínimo coste posible) - EFECTIVIDAD (percepción positiva de la resolución total del problema) de los programas de salud? Metodología: La metodología básica empleada en este tipo de estudios es la conocida como de investigación-acción. Por esta propia definición es una metodología longitudinal y prospectiva que tiene varias fases que se pueden sintetizar: al inicio mayoritariamente consiste en el diseño metodológico y la fase teórica de la investigación, paulatinamente se van desarrollando en la práctica las acciones que se han diseñado y periódicamente se evalúan los resultados. El procedimiento de finalización consiste en la evaluación de los programas de salud.

Población objetivo y muestra

La población o universo de una investigación es el conjunto de sujetos que presentan una característica o condición común que es objeto de la investigación que se pretende desarrollar En ocasiones las poblaciones de la investigación son delimitadas en número (p.e. pacientes afectos de autismo infantil en Madrid) por lo que puede ser estudiado la totalidad del universo En otras ocasiones el universo de la investigación es demasiado elevado (p.e. la población de más de 50 años de Madrid y Barcelona) con lo que el estudio de la totalidad del universo no puede abordarse En estas segundas circunstancias es cuando se realiza la selección de una muestra para realizar la investigación

Se entiende por muestra a una parte de los sujetos o subconjuntos de una población que se selecciona para el desarrollo de un estudio de investigación de una característica o condición determinada. El trabajo con muestras posee las siguientes características:

El trabajo con muestras implica dos movimientos: el primero consiste en extraer una muestra de la población total y el segundo comporta la generalización de los hallazgos encontrados en la muestra a la totalidad de la población tal y como se muestra en la figura

Para que este proceso pueda llevarse a cabo, la muestra debe cumplir una serie de requisitos:

La muestra objeto del estudio, debe ser representativa de la población en su conjunto, pues este requisito es fundamental para poder hacer generalizaciones válidas para la totalidad de la población Una muestra representativa es aquella que reúne en sí las características principales de la población (p.e. nivel socio-cultural, edad, sexo) y guarda relación con la condición particular que se estudia (p.e. niños/as en edad escolar en caso de estudiar el autismo infantil) Los aspectos fundamentales que se deben considerar a la hora de extraer una muestra representativa son los siguientes: utilizar un sistema de muestreo adecuado y que el tamaño de la muestra sea el suficiente con relación a la población total y a la prevalencia de esa condición a estudiar en el conjunto de la población

-Muestra aleatoria: es una muestra obtenida al azar en una población determinada, p.e. calcular 20 números aleatorios mediante un programa informático y extraer las historias clínicas que se correspondan con estos números de una población de 100 historias -Muestra sistemática, es una muestra seleccionada en unas determinadas condiciones, p.e. muestra de una consulta de salud mental de personas que acuden por una demanda de trastornos del sueño y acerca de las cuales tomamos una ficha de cada cinco comenzando a partir de un número seleccionado de forma aleatoria -Muestra estratificada, es aquella en la que se definen características claras y precisas en la muestra que reproducen las características de la población en su conjunto, p.e. muestra de una consulta de salud mental de cuyos conjunto total de historias clínicas se extrae una cantidad significativa y proporcional respecto de cada grupo –estrato- de edad y sexo -Dependiendo del tipo de investigación en ocasiones será necesario seleccionar un grupo control con similares características al grupo problema, con el fin de comparar los resultados y obtener información contrastada sobre las características diferenciales o que son propias de ambos grupos

Métodos de muestreo

Trabajar con una muestra implica trabajar con un número de sujetos menores a la población total, objeto de la investigación, pero que sea una cantidad suficiente y razonable para que los resultados obtenidos puedan ser significativos de ese total. Por lo tanto sería la cantidad mínima necesaria para que los resultados obtenidos en la muestra sean representativos y fiables del conjunto de la población Existen varias formas de calcular el tamaño muestral, pero en éste ámbito se recomienda aplicar una fórmula de poblaciones finitas por dos razones: en primer lugar, porque la mayoría de las investigaciones acerca de trastornos mentales responden a estas características y, en segundo lugar, porque son las poseen una mayor precisión:

El tamaño de la muestra

TM = Tamaño muestral. Z = Constante del intervalo de confianza (2,64 o 1,96) N = Tamaño de la población diana. p = Prevalencia estimada del proceso. e = error muestral que asumimos (0,01; 0,05…)

EJERCICIO 4

Discutir en grupo la parte correspondiente a Diseño Metodológico y Objetivos expuestos en el artículo de prácticas y determinar: -De qué tipo de estudio se trata (descriptivo de salud, analítico en salud, experimental en salud, de intervención en salud) y qué características nos permiten identificarlo -La población o muestra utilizada, su tamaño, criterios de selección y tamaño -Discutir si se considera suficientemente representativa y si han sido adecuados los criterios de selección

15 minutos de tiempo para responder a las preguntas y cinco de exposición para cada grupo

Diseño Metodológico. Se realizó una investigación cuasi experimental con grupo control no equivalente en 60 pacientes seleccionados en la consulta de trastornos afectivos del Centro Comunitario de Salud Mental de Arroyo Naranjo durante los meses de enero a diciembre de 2010 y con edades comprendidas entre los 16 y 70 años. En la investigación se aplicó el Esquema Bioenergético con la finalidad determinar la efectividad del mismo en el tratamiento del episodio depresivo leve. El esquema Bioenergético consiste en la aplicación simultánea de agujas de acupuntura en los puntos de Vaso Gobernador 20, Estomago 36, Punto 0 Auricular y moxibustión en Vaso Concepción 8 por 5 minutos, permaneciendo el paciente acostado durante 20 minutos. La duración total del esquema de tratamiento es de 10 sesiones, con una frecuencia de tres 3 veces a la semana. Universo: Estuvo conformado por 60 pacientes que fueron atendidos por episodio depresivo leve, tomando como muestra el universo completo. Se conformaron dos grupos uno de estudio y otro control con 30 pacientes cada uno empleando la técnica de muestreo aleatorio a conveniencia (criterio de expertos). El grupo de estudio recibió tratamiento con el Esquema bioenergético y psicoterapia cognitivo conductual y mientras el control recibió tratamiento con Imipramina 75 mg diarios y psicoterapia cognitivo conductual. Quedaron excluidos de la investigación aquellos pacientes portadores trastorno afectivo bipolar, los que presentaban sintomatología afectiva de causa orgánica y los que presentaran alguna contraindicación para el uso de la Imipramina. Para la evaluación de cada paciente se tuvo en cuenta la evolución clínica durante y después de culminado estableciendo como: Curado: Ausencia de los síntomas estudiados al finalizar el tratamiento. Mejorado: Persistencia de un síntoma al finalizar el tratamiento. Igual. Persistencia de todos los síntomas al finalizar el tratamiento. La conformidad del paciente con su participación se expresó por escrito, a través del consentimiento informado.

Objetivos.

depresivo leve.

Análisis

Es la fase en la que se analizan los datos disponibles o los resultados obtenidos tras implementar una encuesta u otra herramienta de recogida de información

Las técnicas de análisis deben seleccionarse en función del tipo de estudio y de las características de las variables que intervienen en el mismo

En un estudio descriptivo se utilizan: Tablas de frecuencias Medidas de tendencia central y dispersión: moda, mediana, media, desviación típica, percentiles, rangos Tablas de cruzamientos o contingencia Gráficos: de sectores, barras, red, lineales, de dispersión

En estudios en que se relacionan variables se utilizan: -Variable dependiente cualitativa – Variable independiente cualitativa Tablas de cruzamiento y test de la Chi Cuadrado Regresiones logísticas -Variable dependiente cuantitativa – Variable independiente cualitativa Contraste de diferencia de medias ANOVA y test de la F de Snedecor -Variable dependiente cualitativa – Variable independiente cuantitativa Regresiones logísticas, Análisis discriminante -Variable dependiente cuantitativa – Variable independiente cuantitativa Correlación, Regresión -Síntesis de información de conjuntos de variables cuantitativas Análisis factorial, Análisis cluster o de conglomerados

Algunos ejemplos

Situación Se dispone de los datos de 100 pacientes con insomnio acerca de las siguientes variables: Sexo Edad Nivel de estudios: bajo, medio, alto Tipo de insomnio: inicial, de mantenimiento, matinal Índice de calidad de vida: escala de 0 a 10 puntos A continuación se presentan diversos tipos de análisis realizados sobre estas variables aplicando diversas técnicas cuantitativas

Técnicas descriptivas

SEXO DEL PACIENTE

50 50,0 50,0 50,0

50 50,0 50,0 100,0

100 100,0 100,0

MUJER

HOMBRE

Total

Válidos

Frecuencia Porcentaje

Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Tablas de frecuencias:

GRADO DE INSOMNIO

30 30,0 30,0 30,0

36 36,0 36,0 66,0

34 34,0 34,0 100,0

100 100,0 100,0

INICIAL

MANTENIMIENTO

MATINAL

Total

Válidos

Frecuencia Porcentaje

Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

NIVEL DE ESTUDIOS

6 6,0 6,0 6,0

31 31,0 31,0 37,0

63 63,0 63,0 100,0

100 100,0 100,0

BAJO

MEDIO

ALTO

Total

Válidos

Frecuencia Porcentaje

Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Medidas de tendencia central y dispersión

Estadísticos

100 100 100 100 100

0 0 0 0 0

,5000 2,0400 40,3500 2,5700 6,8550

,5000 2,0000 38,0000 3,0000 7,0000

,00a 2,00 33,00 3,00 7,00

,50252 ,80302 9,10475 ,60728 ,91909

1,00 2,00 35,00 2,00 4,40

,00 1,00 25,00 1,00 4,40

1,00 3,00 60,00 3,00 8,80

,0000 1,0000 28,1000 2,0000 5,5000

,0000 1,0000 33,0000 2,0000 6,0000

,0000 1,3000 34,0000 2,0000 6,5000

,0000 2,0000 36,0000 3,0000 6,9000

,5000 2,0000 38,0000 3,0000 7,0000

1,0000 2,0000 44,0000 3,0000 7,2600

1,0000 3,0000 46,7000 3,0000 7,3700

1,0000 3,0000 48,8000 3,0000 7,6000

1,0000 3,0000 54,0000 3,0000 7,8000

Válidos

Perdidos

N

Media

Mediana

Moda

Desv. típ.

Rango

Mínimo

Máximo

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Percentiles

SEXO DEL

PACIENTE

GRADO DE

INSOMNIO

EDAD DEL

PACIENTE

NIVEL DE

ESTUDIOS

ÍNDICE DE

CALIDAD

DE VIDA

Existen v arias modas. Se mostrará el menor de los valores.a.

Relaciones entre variables

Ho: el tipo de insomnio NO depende del sexo Variable dependiente cualitativa y variable independiente cualitativa (tabla cruzada)

Tabla de contingencia SEXO DEL PACIENTE * GRADO DE INSOMNIO

% de SEXO DEL PACIENTE

22,0% 26,0% 52,0% 100,0%

38,0% 46,0% 16,0% 100,0%

30,0% 36,0% 34,0% 100,0%

MUJER

HOMBRE

SEXO DEL

PACIENTE

Total

INICIAL

MANTENI

MIENTO MATINAL

GRADO DE INSOMNIO

Total

Pruebas de chi-cuadrado

14,441a 2 ,001

15,008 2 ,001

10,483 1 ,001

100

Chi-cuadrado de Pearson

Razón de v erosimilitudes

Asociación lineal por

lineal

N de casos válidos

Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

0 casillas (,0%) tienen una f recuencia esperada inf erior a 5.

La f recuencia mínima esperada es 15,00.

a.

Conclusión: se rechaza la hipótesis. El tipo de insomnio depende del sexo de forma que hay mayor prevalencia del tipo matinal en la mujer y del tipo inicial y de mantenimiento en el hombre

Ho: el tipo de insomnio depende de la edad Variable dependiente cualitativa y variable independiente cuantitativa (análisis discriminante)

Resultados de la clasificacióna

26 4 0 30

6 18 12 36

0 7 27 34

86,7 13,3 ,0 100,0

16,7 50,0 33,3 100,0

,0 20,6 79,4 100,0

GRADO DE INSOMNIO

INICIAL

MANTENIMIENTO

MATINAL

INICIAL

MANTENIMIENTO

MATINAL

Recuento

%

Original

INICIAL

MANTENI

MIENTO MATINAL

Grupo de pertenencia pronosticado

Total

Clasif icados correctamente el 71,0% de los casos agrupados originales.a.

Funciones en los centroides de los grupos

2,235

-,171

-1,790

GRADO DE INSOMNIO

INICIAL

MANTENIMIENTO

MATINAL

1

Función

Funciones discriminantes canónicas no tipif icadas

evaluadas en las medias de los grupos

Lambda de Wilks

,272 126,345 2 ,000

Contraste de

las funciones1

Lambda

de Wilks Chi-cuadrado gl Sig.

Conclusión: el tipo de insomnio depende de la edad, a más edad más prevalencia del tipo inicial

Ho: el índice de calidad de vida depende del tipo de insomnio Variable dependiente cuantitativa y variable independiente cualitativa (contraste de diferencia de medias)

Descriptivos

ÍNDICE DE CALIDAD DE VIDA

30 6,3967 1,04403 ,19061 6,0068 6,7865 4,40 8,00

36 6,8333 ,85824 ,14304 6,5429 7,1237 4,60 8,00

34 7,2824 ,64454 ,11054 7,0575 7,5072 5,90 8,80

100 6,8550 ,91909 ,09191 6,6726 7,0374 4,40 8,80

INICIAL

MANTENIMIENTO

MATINAL

Total

N Media

Desviación

típica Error típico Límite inf erior

Límite

superior

Interv alo de conf ianza para

la media al 95%

Mínimo Máximo

ANOVA

ÍNDICE DE CALIDAD DE VIDA

12,528 2 6,264 8,546 ,000

71,099 97 ,733

83,628 99

Inter-grupos

Intra-grupos

Total

Suma de

cuadrados gl

Media

cuadrática F Sig.

Conclusión: se acepta la hipótesis, las personas con insomnio matinal gozan de mayor calidad de vida comparadas con los otros dos tipos de insomnio. El peor caso es para los que padecen insomnio inicial

Ho: el índice de calidad de vida depende de la edad Variable dependiente cuantitativa y variable independiente cuantitativa (correlación y regresión lineal)

Resumen del modelo

,436a ,190 ,182 ,83116

Modelo

1

R R cuadrado

R cuadrado

corregida

Error típ. de la

estimación

Variables predictoras: (Constante), EDAD DEL PACIENTEa.

Coeficientesa

8,633 ,379 22,752 ,000

-,044 ,009 -,436 -4,801 ,000

(Constante)

EDAD DEL PACIENTE

Modelo

1

B Error típ.

Coef icientes no

estandarizados

Beta

Coef icientes

estandarizad

os

t Sig.

Variable dependiente: ÍNDICE DE CALIDAD DE VIDAa.

Conclusión: la hipótesis se acepta pero la capacidad explicativa de la edad sobre la calidad de vida es muy escasa. A medida que aumenta la edad disminuye el índice de calidad de vida

EJERCICIO 4

Discutir en grupo la parte correspondiente a Resultados expuestos en el artículo de prácticas y determinar: -Todas las variables que se muestran en los resultados y su clasificación -Las hipótesis que pueden derivarse de sus relaciones -Las técnicas de análisis empleadas en la investigación -El tipo de resultados ofrecidos y su alcance -¿Qué se podía haber mejorado?

30 minutos de tiempo para responder a las preguntas y 30 de exposición de un grupo con discusión general del resto

Resultados En la tabla 1 se muestran los diferentes grupos de edades en que se clasificaron los pacientes. El grupo en que se encontró mayor número de casos con episodio depresivo leve fue en el de 31-45 años con 25 casos (42%), seguido por el grupo de 16-30 años con 17 pacientes (28%). Los mayores de 61 años se ubicaron en el último lugar con 8 casos (13%).

TABLA 1: Distribución de pacientes con episodio depresivo leve por grupos de edades: Centro Comunitario de Salud Mental (CCSM) Arroyo Naranjo. Año 2010

Fuente: historia clínica

TABLA 2: Distribución de pacientes con episodio depresivo leve según sexo. Centro Comunitario de Salud Mental (CCSM) Arroyo Naranjo. Año 2010

Fuente: historia clínica.

El sexo femenino en ambos grupos prevaleció con 39 pacientes para un 65% (tabla 2).

En la tabla 3 se observa que la tristeza fue predominante en ambos grupos encontrándose en el 100% de los casos. La hipobulia fue referida por 47 pacientes (79%), 26 de ellos del grupo de estudio (87%) y 21 del grupo control (70%). El insomnio se ubicó en tercer lugar siendo referido por 21 pacientes del grupo de estudio (70%) y 24 pacientes del grupo control (80%).

TABLA 3: Distribución de pacientes según incidencia de los síntomas por grupos: Centro Comunitario de Salud Mental (CCSM) Arroyo Naranjo. Año 2010

Fuente: historia clínica

TABLA 4: Distribución de pacientes con episodio depresivo por evolución clínica según tiempo de tratamiento en cada grupo:

La evaluación de la sintomatología clínica al trascurrir las sesiones de tratamiento se muestran en la tabla 4. Destacándose que a partir de la tercera aplicación del Esquema bioenergético (EBE) al grupo de estudio 18 casos reportaron mejoría para un 60 %, permaneciendo igual el 36.7%, observándose que para esta época de temprana de tratamiento 1 paciente refirió sentirse curado.

La evaluación después de la quinta sesión de tratamiento arrojó que el 70% manifestó sentirse mejorado, seguido de 6 pacientes (20%) que refirieron sentirse curados. Para el séptima sesión de tratamiento el 76.6% de los casos mostraron mayores porcentajes de curación al compararlos con el grupo control seguidos de los que reportaron sentirse mejorado con el 16.7%. La entrevista a los pacientes del grupo de estudio al culminar el decimo día de tratamiento con el Esquema bioenergético arrojó que el 93.3% de los casos refirió sentirse curado mientras el 6.7 % de los pacientes permaneció igual. El análisis del grupo control nos lleva a plantear, que en la evaluación inicial de los pacientes de este grupo el 90 % refirieron sentirse igual, mientras el 10 % manifestó sentirse mejorado. La comparación con el grupo de estudio arrojo que los porcentajes de curación y mejoría fueron inferiores en el grupo control.

TABLA 5: Distribución del paciente con episodio depresivo leve según efectividad de la técnica del Esquema bioenergético (EBE):

En los resultados aportados en nuestra investigación podemos concluir que el Esquema Bioenergético aplicado al grupo de estudio resultó efectivo en el 93% de los casos mientras el 6.7% no respondió de manera favorable al empleo de esta modalidad de tratamiento.

Producto final

Es la fase en la que se redacta el informe, artículo, estudio o producto final resultado de la investigación

El contenido de un artículo de investigación debe constar de:

Título: breve, conciso y lo más descriptivo posible del objeto de investigación Resumen: breve, sin citas de otros autores, expone el problema u objeto de la investigación, su importancia, la aportación que se realiza y el principal resultado o conclusión obtenida Introducción al tema de investigación: en qué consiste la investigación, descripción de los motivos por los cuales se ha escogido el tema o problema y la importancia que tiene, así como la contribución que realizamos al conocimiento y a la sociedad Marco teórico: antecedentes del tema, aportaciones previas de otros autores, modelo teórico si procede Hipótesis: establecimiento de hipótesis a contrastar y su relación con el marco teórico o posición en el modelo Metodología: fuentes de información, descripción de variables y técnicas seleccionadas para su análisis Resultados: resultados de los análisis Discusión: interpretación de los resultados, conclusiones, limitaciones si las hay Recomendaciones y futuras líneas de investigación Referencias

EJERCICIO 5

Discutir en grupo la parte correspondiente a Discusión expuesta en el artículo de prácticas y determinar: -Las conclusiones a que llegan los autores del estudio -Su relación respecto de investigaciones previas -¿Hasta qué punto se puede considerar que esta investigación efectúa una aportación significativa al conocimiento? -Cumple este artículo con todos los requisitos de una investigación científica -¿Qué se echa de menos o qué se podía haber mejorado?

20 minutos de tiempo para responder a las preguntas y 20 minutos de discusión general de todos los grupos

Discusión La alta prevalencia de la depresión, su gran afectación en el funcionamiento, su aparición en edades tempranas de la vida y su curso altamente recurrente entre otros constituyen factores que interactúan sinérgicamente favoreciendo su contribución a la carga total de las enfermedades. Los mayores porcentajes de pacientes con episodio depresivo leve lo encontramos en la población adulta y adulta joven. Esto sucedió en ambos grupos estudiados lo cual coincide con una investigación realizada por Y. Sotolongo y colaboradores en pacientes adultos con diagnóstico de depresión en el municipio de 10 de Octubre. (5). Los resultados encontrados en nuestro estudio en cuanto a sexo coinciden con lo reportado en la literatura en este sentido, los datos de prevalencia de depresión en la población general de Europa occidental son mayores en las mujeres. (6). La evolución clínica de los pacientes incluidos en el grupo de estudio evidenció una mejor respuesta al comprarlos con el grupo control lo cual pudiera guardar relación con el tiempo que necesitan los antidepresivos cuyos beneficios el paciente comienza pasada las dos o tres semanas desde el inicio del tratamiento en tanto, la acupuntura tiene un efecto casi inmediato alcanzando hacia la quinta sesión la denominada memoria acupuntural lo cual a nuestro juicio acelera el impacto de la labor psicoterapéutica favoreciendo la mejoría clínica de los pacientes. Los beneficios de la medicina natural y tradicional en el campo de la salud mental también se reportan en otras investigaciones en este sentido un estudio realizado en el Hospital Psiquiátrico Provincial y la Clínica de Medicina Natural y Tradicional del ISCM de Camagüey determinó que la auriculoterapia resultó ser la más eficaz de las tres terapias utilizadas para el insomnio primario, mientras que la acupuntura fue más eficaz que el Nitrazepán (7). Finalmente podemos concluir señalando que prevaleció el género femenino y la población adulta. Resultando efectivo la aplicación del Esquema Bioenergético en el episodio depresivo leve al mejorar la tristeza el insomnio y la hipobulia. ANEXO 1 Puntos utilizados: Vg20: Situado a mitad de la distancia entre el ápice de ambos pabellones auriculares, a nivel de la fontanela superior. E36: Se encuentra por fuera y por debajo de la tuberosidad tibial a tres cun debajo de Vc8: Se encuentra ubicado en el ombligo. Este punto no se debe punzar, solo se debe estimular con calor. Pto 0 de oreja: En el origen de la raíz del hélice.

CONCLUSIÓN DEL TALLER

El principal objetivo de este taller ha sido el de aproximarnos al diseño y realización de una investigación Se ha trabajado un artículo relativamente simple dentro de la amplia gama que ofrece la literatura en Psiquiatría y Salud Mental, para que fuese posible trabajar de forma asequible todas las fases de elaboración de una investigación Los métodos cuantitativos constituyen un recurso imprescindible para el desarrollo de múltiples tipos de investigación y estudios, pero deben convivir con los cualitativos y es el investigador el que debe tener criterio a la hora de seleccionar la metodología que mejor se adapta a sus objetivos Lo importante es no perder la objetividad y ser conscientes del alcance de las investigaciones y de sus limitaciones a la hora de aproximarse a la realidad

MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÓN Alicia.coduras@fgcasal.org