Taller act 2

ConvulsionesSÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO (DELIRIUM)

Es el estado confusional agudo que resulta de una disfunción cerebral difusa. Es un tema de estudio e interés creciente en Cuidados Paliativos.En la práctica clínica se utilizan aún términos como: estado confusional agudo, agitación, desorientación aguda, fallo cognitivo... En la actualidad se ha revisado el concepto y se ha llegado a una unificación terminológica, así los autores se refieren al mismo síndrome como DELIRIUM.La valoración del delirium en el enfermo terminal es importante porque dificulta la valoración del dolor y otros síntomas. Cuando un paciente demanda más analgesia por la noche se debería de descartar un componente de delirium.Los pacientes con delirium usan menos rescates por el día y más por la noche.En estudios recientes se ha puesto de manifiesto que el delirium es la causa más frecuente de sedación terminal. Los subtipos clínicos son:HIPERACTIVO.- Confusión + agitación +/- alucinaciones +/- mioclonias +/-hiperalgesia.HIPOACTIVO.- Confusión  + somnolencia.MIXTO.- Características de los 2 anteriores.

Causas:Con frecuencia la causa del delirium es multifactorial y, ocasionalmente, no se identifica ninguna causa específica. Pero esto nunca debe impedir la búsqueda de las causas subyacentes, ya que en un nº significativo de casos son reversibles.Las causas más frecuentes son:

Tumores ó metástasis cerebrales. Enfermedades sistémicas: desequilibrio hidroelectrolítico, fracaso orgánico,

infecciones, complicaciones vasculares, alteraciones endocrinas, tumores secretores de hormonas. Así las patologías implicadas son : insuficiencia hepática, fallo pre-renal hiperosmolaridad, hipoxia, coagulación intravascular diseminada, daño orgánico cerebral, hipercalcemia.

Fármacos e interacciones farmacológicas: Psicotropos anticolinérgicos, diuréticos, digoxina, cimetidina, famotidina, ranitidina, anticonvulsionantes, antihipertensivos (propanolol),  antiarrítmicos (quinidina), AINE, esteroides, citostáticos (metrotexato, 5-FU), interleucina-2, interferón, aciclovir, opioides, benzodiacepinas.

Síndrome de abstinencia. La relación entre dosis de opioide y delirium es objeto de debate. No se

relacionan las dosis utilizadas con la presencia de delirium. Pacientes con altas dosis de opiode no desarrollan delirium y enfermos con dosis bajas de opioide  pueden desarrollarlo en los últimos días. Se podría decir que hay mayor vulnerabilidad del cerebro a los metabolitos opioides con el avance del proceso tumoral.

DIAGNÓSTICO:

Preguntar al paciente de forma específica por las alucinaciones y la ideación paranoide.

Examinar y buscar signos clínicos de infección, toxicidad de opioides, deshidratación, uremia, etc.

TEST MINIMENTAL.-Regla de oro, pero que no discrimina delirium de demencia.

CARACTERISTICAS

1.- Comienzo súbito y curso fluctuante:

o ¿existe evidencia de cambio agudo en el estatus mental del paciente?o ¿fluctuaba el comportamiento anormal a lo largo del día?

2.- Inatención:

o ¿tenía el paciente dificultad para mantener la atención?

3.- Pensamiento desorganizado:

o ¿tenía el paciente pensamientos desorganizaos o incoherentes?

4.- Alteración del nivel de consciencia:

o ¿globalmente cómo clasificaría el nivel de consciencia del paciente: alerta, hiperalerta, obnubilado, estuporoso, comatoso?

El diagnóstico de delirium mediante CAM requiere la presencia de los items 1 y 2 y además del 3 ó 4 indistintamente.

TRATAMIENTO MÉDICO:

Cuando el delirium se detecta al ingreso en una unidad de Cuidados Paliativos, es reversible con maniobras sencillas en el 50 % de los casos, particularmente cuando entre sus desencadenantes se encuentra el uso de opioides, otros fármacos psisoactivos ó la deshidratación

Revierte peor si ha habido episodios previos, si guarda relación con encefalopatia hipoxémica ó alteraciones metabólicas

La recuperación del delirium se consigue con más frecuencia en los casos precipitados por medicación e hipercalcemia

Si la confusión está producida por alguna causa potencialmente reversible, se instaurará tratamiento:

Toxicidad por opioides Sepsis Fármacos Deshidratación Sepsis de origen urológico Hipoxia

El tratamiento sintomático del delirium se basa en el empleo de Neurolépticos y Benzodiacepinas:

Neurolépticos : el medicamento de elección es el Haloperidol por sus efectos sedantes. Es importante vigilar los efectos secundarios extrapiramidales.

Benzodiacepinas : Son preferibles las de vida media corta, como el

Lorazepam  que puede administrarse por vía oral y sublingual

Este grupo de medicamentos puede empeorar la confusión y en ocasiones producir en ancianos excitación paradójica (efecto contrario al que se persigue)

En estos casos de agitación intensa ó confusión en fase agónica puede emplearse una benzodiacepina de vida media ultracorta, como el Midazolam , por vía SC ó IV cada 4 horas en perfusión continua   

Cuidados de Enfermería:

En un cuadro confusional los cuidados de enfermería son complementarios al tratamiento farmacológico, nunca sustitutivo

Las medidas no farmacológicas son discutibles en el caso de enfermos con cáncer en fase terminal

Algunos autores han descrito un triangulo destructivo creado por la agitación de los enfermos con delirium, el estrés familiar que supone y la sobrecarga del equipo por las peticiones de ayuda de la familia. Esta carga emocional puede llevar a una sedación prematura del paciente para aliviar a la familia y quizá al equipo

Intervenciones sobre la conducta: Hacer preguntas sencillas al enfermo del tipo ¿estás confundido?,

¿estas desorientado?, puede ser suficiente para que el enfermo sea consciente de su propia confusión, ya que en las primeras fase del delirium el paciente se da cuenta de sus alteraciones y sufre por no poder controlar su mente

Se debe ayudar al paciente dándole seguridad. Como una de las manifestaciones del delirium es el déficit de atención, que suele ir acompañado con pérdida de la memoria reciente, deberíamos incentivar su  memoria a largo plazo que pueda no verse tan afectada, para restablecer la confianza y la reorientación. Cuando el enfermo no recuerde algo, no se le debe estresar preguntándole continuamente y esto puede bloquearle aún más

Conviene estimular al enfermo para que realice las tareas que pueda (comer, peinarse...), pero no hay que exigirle mucho ya que su estabilidad emocional es débil y puede presentar baja tolerancia a la frustración

Es aconsejable mantener una relación empática con el paciente y tener un trato respetuosos incluso ante actitudes negativas. Prestar atención a sus miedos, angustias, alucinaciones y corregirlos en la medida de los posible, también puede ayudar

Para orientar en el tiempo y el espacio, y cuando la situación cognitiva lo permita, se puede proporcionar relojes, calendario en la habitación...La

INTERVENCIONES EN LA FAMILIA:

La aparición del delirium es para la familia muy preocupante, ya que cuando hay un fallo en función mental, ellos los sienten como anuncio de muerte, por lo que es muy importante explicarle que es “un fallo ó una claudicación cerebral”, pero que no significa necesariamente presagio de muerte, ni “perder la cabeza”. Es el momento de conocer el nivel cultural del enfermo y de la familia y de valorar el conocimiento sobre la enfermedad. Es útil adelantar a la familia de lo que puede ocurrir, para que puedan detectar los síntomas y sepan reaccionar y afrontar bien las situaciones posteriores

Hay que explicar que es un síntoma inesperado pero frecuente en esta situación. Como es un fallo del sistema nervioso no tiene por que ir acompañado de dolor ó sufrimiento.

Es importante explicar que si se encuentra la causa, y esto es en muchas ocasiones, el proceso puede ser reversible

La toma de decisiones importantes como puede ser sedar al paciente si los síntomas no se controlan y persiste la agitación, se debe hacer en común entre profesionales y familia

Importante que la familia verbalice sus pensamientos y emociones. En estas situaciones debemos estar accesibles a la familia y sugerirla seguir colaborando en el cuidado del paciente sedado

En la situación de delirium ó cuando el paciente esté sedado, debemos ayudar a la familia a superar la ambigüedad emocional con la que se encuentran. Pensarán que el enfermo no es el que era, verán muchos cambios de actitud, de personalidad y a veces incluso a n reconocerlo y alterarse el patrón de comunicación de la familia con el enfermo.