GERENCIA OPERATIVA DE COMERCIALIZACINTITULO Cdigo: URAU-OAC-F-044 FORMULARIO CARGA DECLARADA COMERCIAL Fecha de Vigencia: 15/03/2011 Revisin: 06 Pgina: 1 de 2

ELABORADO POR: EDWIN O. LEN FECHA: 02/03/2011 FIRMA:

REVISADO POR: ROCIO FIGUEROA FECHA: 03/03/2011 FIRMA:

APROBADO POR: GIUSEPPE D. DI BIASE FECHA: 15/03/2011 FIRMA:

GERENCIA OPERATIVA DE COMERCIALIZACIN TITULONOMBRE DEL SOLICITANTE: E-MAIL : MUNICIPIO : CALLE/AV. : N LOCAL: PUNTO DE REFERENCIA: DATOS DEL SERVICIO ACTIVIDAD COMERCIAL DEL INMUEBLE: FASES REQUERIDAS : 1 FASE 2 FASES 3 FASES DESCRIPCIN DE EQUIPOS A CONECTAR (Se recomienda que sea llenado por un electricista) CANT. DESCRIPCIN DEL EQUIPO A CONECTAR VOLTAJE FASES POTENCIA DE LOS EQUIPOS AMP KW HP BTU

FORMULARIO CARGA DECLARADA COMERCIALDATOS DEL SOLICITANTE TLF. OFIC: TLF. HAB: TLF. CELULAR :

DIRECCION DEL SERVICIO PARROQUIA : URBANIZACION : EDIFICIO/CASA: N INTERLOCUTOR / N CUENTA CONTRATO: N POSTE :

TON

kVA

16

13.33

1600

TOTAL KVA