SVR-Vol 7-2 SVR2-1 copia - svreumatologia.com · influencia también se siente en otros órganos...

Volumen 7 Número 2 Noviembre 2017

EDITORIAL

Microbiota intestinal y huesoDel Pino Montes J

ORIGINAL

Actividad de la consulta de enfermería en un Servicio de ReumatologíaBalaguer Trull I, Martín de la Leona Miñana R, Campos Fer-nández C, Rueda Cid A, de la Morena Barrio I, Pastor CubilloMD, Lerma Garrido JJ, Calvo Català J

REVISIONES

Osteonecrosis múltiple: Revisión a propósito de 3 casosRueda Cid A, Campos Fernández C,Pastor Cubillo MD, de la Morena I, Bala-guer Trull I, Lerma JJ, Calvo Catalá J

13 Actualización en vasculitis sistémicasOrtiz Sanjuán F

17 Baricitinib en el tratamiento de la artritis reumatoideMartínez-Ferrer A, Aguilar Zamora M, Montolio Chiva L, VallsPascual E, Ybáñez García D, Alegre Sancho JJ

ALGORITMOS DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICOS

Nódulos reumatoides pulmonaresCastellano Cuesta JA, Alegre Sancho JJ, Fernández Matilla M,Fernández-Llanio Comella N, Belda Ramirez J, Simó Esteve L

26 Taponamiento cardiaco en la artritis reumatoideCastellano Cuesta JA, Fernández Matilla M, Fernández-Lla-nio Comella N, Pérez Torres A, Kot Baixauli P

29 Valoración del riesgo cardiovascular en pacientes con artritis reumatoideRobustillo Villarino M, Alegre Sancho JJ

CASOS CLÍNICOS

Urticaria vasculitisnormocomplemen-témica: a propósitode un casoMiñarro García R, Álva-rez de Cienfuegos Rodrí-guez A, Tevar Sánchez M, Galicia Puyol S

34 Afectación vascular del sistemanervioso central en el síndrome deSjögren: a propósito de un casoMartínez Vidal MP, Molina Jaime JA, Mar-tín Doméneq R, Fernández Carballido C

37 The rough walking: an interesting symptom ofmyositis ossificans traumatica in a patient withMissouri syndrome; succint reviewFernández Matilla M, Alonso Manjarres A, Fernández-LlanioComella N, Castellano Cuesta JA

40 Hidradenitis supurativa, otra manifestaciónparadójica de las terapias biológicasDe la Morena I, Campos C, Rueda A, Pastor D, Lerma J, Bala-guer I, Tomas G, Gali M, Guinot J, Calvo J

GALERÍA DE IMÁGENES

Úlcera oral por metotrexatoÁlvarez de Cienfuegos RodríguezA, Tevar Sanchez M, Galicia Puyol S

42 OsteopetrosisMontolío Chiva L, Aguilar ZamoraM, Orenes Vera AV, Valls Pascual E, Ybañez García D, Martí-nez Ferrer A, Alegre Sancho JJ

ENFERMERÍA REUMATOLÓGICA

Recomendaciones de cuidado del pie en artritisreumatoidePadrós Flores N, Alonso Montero C

45 Mi experiencia en una consulta de Enfermeríade ReumatologíaGutiérrez Jiménez L

47 III Jornada de Enfermería Reumatológica dela Comunidad ValencianaCano Pérez C, Balaguer Trull I

PRÓXIMAS REUNIONES YACTIVIDADES CIENTÍFICAS

• 16-17 Noviembre 2017/ XXVIII Simposium de Reumatología

• 14 y 21 Noviembre 2017/ II Taller de Ecografía• 24 Noviembre 2017/ Jornada de Avances en

Reumatología y Enfermedades Autoinmunes Sistémicas para atención primaria y especialidades

• Diciembre 2017/ Jornada de puesta al día en LES• Becas de Ayuda a la Publicación Científica de la FVR

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ISSN 1133-4800

PROGRAMA COMPLETO

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n las últimas décadas hemos sido testigos de una progresiva com-plejidad del metabolismo óseo, pero esta nueva perspectiva resul-ta sorprendente. Sus conexiones alcanzan al entorno microbiano yante esta situación surgen algunas preguntas. ¿Puede influir real-mente la microbiota intestinal en la salud ósea? ¿Cómo se produce

esta relación? ¿Estamos ante una nueva diana terapéutica para osteoporosis postme-nopáusica?Estamos en un cambio de paradigma en el campo de la biomedicina al descubrirselas interacciones del organismo humano con su entorno y su repercusión en órga-nos y sistemas distantes. Microbioma y microbiota son términos cada vez másrelacionados con la regulación de numerosas funciones fisiológicas1. El hueso esun tejido que no escapa a esta relación y los datos confirman la influencia de lamicrobiota en su regulación metabólica. La microbiota, hasta no hace muchotiempo llamada flora bacteriana, y su genoma, el microbioma, establecen relacio-nes de simbiosis a través de las barreras epiteliales de piel y mucosas. La visión delorganismo humano desde el punto de vista biológico se ha ampliado considerandoque el microbioma es un segundo genoma humano. Como es fácil de entender, elestudio de estas relaciones es enormemente complejo y ha sido posible por el desarro-llo y potenciación de técnicas de estudio genético como la secuenciación del gen16S rRNA que permite analizar grandes masas de bacterias. El gran número de especies bacterianas de la microbiota fluctúa día a día en base alos cambios de la dieta, pero en general retiene su estado constitutivo basal a pesarde posibles disrupciones transitorias. Por ello se considera que la composición demicrobioma en cada individuo es única, de un modo semejante a las diferenciasindividuales de las huellas dactilares. Factores como la nutrición, la genética, elgrado de obesidad y la inmunidad contribuyen a esa diversidad. La microbiota decada una de las superficies corporales es diferente. La mayor diversidad microbia-na se encuentra en el tracto intestinal y en la boca. La microbiota intestinal2 es lamás abundante y la más aislada del exterior. Existe una relación simbiótica impor-tante con el huésped conocida desde hace tiempo: la ayuda para la digestión, pro-ducción de vitaminas y control de las bacterias patógenas. Algunos autores consi-deran la microbiota intestinal como un órgano endocrino.La relación entre bacterias intestinales y huésped va mucho más allá de esas accio-nes. En el intestino estimula la proliferación y supervivencia celular, y refuerza sufunción de barrera. Esta ingente cantidad de bacterias y su genoma supone unaenorme producción de estímulos antigénicos que modulan el sistema inmunológi-co, local y sistémico, del huésped. Es de sobra conocido que las disbiosis o altera-ciones de la flora intestinal agravan las enfermedades inflamatorias intestinales ypromueven el desarrollo de tumores intestinales, como el cáncer de colon. Pero suinfluencia también se siente en otros órganos distantes como el pulmón, el sistemanervioso central, el aparato cardiovascular, el aparato locomotor y el tejido adipo-so, o en el control de la diabetes3. El reumatólogo ya está familiarizado con la rela-ción entre modificaciones de la microbiota intestinal y las enfermedades reumáti-cas inflamatorias, como la artritis reumatoide, la artritis crónica juvenil, la artritispsoriásica o las espondiloartritis4,5. Sin embargo, no es tan conocida su relación

Microbiota intestinal y hueso

Rev. Sociedad Val. Reuma. 2017, 7;2:1-4

Editorial

DEL PINO MONTES JProfesor Titular de Reumatología. Hospital Universitario de Salamanca

E

Revista de la SociedadValenciana de Reumatología

EDITOR

Juan Antonio Castellano [email protected]

COEDITOR

Juan José Alegre Sancho

SECRETARIO DE REDACCIÓN

Antonio Álvarez de CienfuegosRodríguez

COMITÉ EDITORIAL

Alejandra Begazo CruzCristina Campos Fernández

Arantxa Conesa MateosCarlos Manuel Feced Olmos

Cristina Fernández CarballidoMeritxell Fernández Matilla

Ana Martínez CristóbalAngels Martínez Ferrer

Mari Paz Martínez VidalMauricio Mínguez Vega

Sonia Muñoz GilFrancisco Miguel Ortiz Sanjuán

Juan Alberto Paz SolarteMontserrat Robustillo Villarino

Amalia Rueda CidFrancisca Sivera Mascaró

María Isabel Tévar SánchezElia Valls Pascual

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DISEÑO Y COORDINACIÓN EDITORIAL

Ibáñez&Plaza Asociados, [email protected]

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IMPRESIÓN: Graficas 82, S.L.DEPÓSITO LEGAL: M-3644-2013

SOPORTE VÁLIDO: SV02/92ISSN: 1133-4800

SOCIEDAD VALENCIANA

DE REUMATOLOGÍA

Presidente Esteban Salas Heredia

Vicepresidente José Ivorra Cortés

Secretario José Miguel Senabre Gallego

Tesorería María Concepción Julià Mollá

Vocal Alicante Carlos Santos Ramirez

Vocal Castellón Ana Victoria Carro Martínez

Vocal Valencia Isabel Martínez Cordellat

Avda de la Plata, 20 46013 Valencia

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con las enfermedades metabólicas óseas como la osteoporosis.Ya se dispone de numerosos datos que avalan la teoría de unamodulación de la masa ósea por la microbiota intestinal6. Elmecanismo de esta modulación es poco conocido y complejo.Al menos, se ve influido por acciones sobre el sistema inmuno-lógico, el sistema endocrinológico, el eje intestino-cerebral y laabsorción de calcio, o por la translocación de contenidos bacte-rianos a través de la barrera intestinal.

Influencias de la microbiota sobre el huesoEn numerosos modelos experimentales murinos se ha demostra-do que la microbiota intestinal es imprescindible para la madura-ción del sistema inmunológico desde el nacimiento. La mucosaintestinal es un lugar de intercambio de moléculas con la luzintestinal. Hay una comunicación entre la luz intestinal y la sub-mucosa que se hace a través del espacio paracelular. El intestinocontrola el tráfico molecular e impide el paso de moléculas conun tamaño superior a 3.5 kDa. Las células inmunes, entre ellaslinfocitos T y células dendríticas interactúan con la flora micro-biana intestinal que emigran a los ganglios linfáticos e inducenrespuestas inmunes pro o anti-inflamatorias7. La inmunidadinnata, a través de la activación de los receptores similares al“toll” (TLR) tiene un destacado papel en el mantenimiento de labarrera intestinal y el control de las bacterias patógenas8. Lasbacterias intestinales producen una extraordinaria cantidad demetabolitos y antígenos. Ente esos metabolitos destacan cadenascortas de ácidos grasos (SCFA) y el polisacárido A que activan lainmunidad innata y esta, a su vez, promueve la diferenciación delinfocitos T9. Algunos metabolitos son absorbidos y llegan hastalos receptores de las células óseas, concretamente al TLR2, queresponde a peptidoglicanos, el TLR4, que responde a lipopolisa-cáridos, y el TLR5, que responde a flagelina. Aunque el paso através de la mucosa está restringido, sí permite que algunos antí-genos bacterianos alcancen la submucosa y puedan activar direc-tamente el linfocito T8. El resultado es el aumento de célulasCD4+ naïve que son promocionadas hacia líneas de respuestaTh17, Th1 y T-reg10. Como resultado, hay una elevación de IL6,IL23 e IL1. Durante la última década se ha desarrollado la oste-oinmunología, que nos ha permitido conocer que la regulacióndel metabolismo óseo está estrechamente relacionada con el sis-tema inmunológico. La activación de la inmunidad innata yadaptativa por la microbiota explica en gran medida su influen-cia sobre el hueso. La expansión de células Th17 tiene comoresultado final la activación del sistema RANK-RANKL-OPG.Al incremento de la expresión de IL17, le acompañan el de otrascitocinas proinflamatorias, TNF, IL1, IL6, y también RANKL,así como niveles bajos de IFN gamma. Este patrón de citocinaspromueve una intensa actividad osteoclastogénica y un aumentode la resorción ósea, no solo por el incremento de la producciónde RANKL por los linfocitos, sino por el estímulo de TNF, IL1 eIL6 sobre la expresión de RANKL por otras células óseas11.A pesar de que la relación intestino-hueso es predominante-mente inmunológica, se conocen otros mecanismos implica-dos. Uno de ellos es la activación de las vías de señalización de

RUNX y OPG de las células óseas por los metabolitos bacte-rianos SCFA, que modulan directamente la formación y mine-ralización ósea. La OPG bloquea la acción del RANKL y, portanto, la osteoclastogénesis. Esto conlleva una reducción de laresorción ósea y el desarrollo de una neta acción anabólicaósea. Por otro lado, el aumento de la producción de serotoninaactiva el eje intestino-cerebro, y se acompaña también de efec-tos óseos, como se ha podido comprobar al observar un aumen-to de la masa ósea tras el bloqueo de la producción de serotoni-na12. Otras influencias endocrinas se producen a través delaumento en la producción de IGF-I intestinal13, cuya acciónanabólica ósea es bien conocida.

Microbiota y hueso in vivoEn los últimos 5 años se han publicado numerosas evidenciasde la influencia de la microbiota en el hueso en situaciones “invivo”. Varios estudios han explorado el comportamiento deltejido óseo en ausencia de microbiota. Cuando los ratones sonaislados de contacto con gérmenes desde el nacimiento, desarro-llan más hueso cortical y trabecular que los controles conmicrobiota convencional. Estos ratones tienen menos linfoci-tos T CD24+, menos citocinas osteoclastogénicas y menososteoclastos en su médula ósea. A las 9 semanas de vida sumasa ósea es casi 40% mayor que la de los controles. Este cre-cimiento se revierte acercándose a los valores controles cuandose restituye la flora intestinal14. Este tipo de estudios tiene unsesgo en relación con la microbiota “normal” de los animalescontroles, ya que hay que contar con las diferencias entre loscentros de investigación debidas a la situación ambiental y laalimentación de cada animalario. Otro modelo que ha sido muyestudiado es la modificación de la flora bacteria con antibióti-cos. Administrados a dosis infraterapéuticas aumentan la masaósea y previene la pérdida ósea que se observa tras la ovariec-tomía. Estos cambios se han observado con penicilina y tetraci-clina, y pueden considerarse un dato más de la relación entremicrobiota y hueso15. En una reciente revisión, se señala laposible relación de este fenómeno con la industria alimentaria,en la que se utilizan antibióticos para conseguir un aumento depeso de distintos animales, y se pregunta si este aumento depeso puede ser en parte debido al aumento de su masa ósea6.

Microbiota y hueso en la deficiencia estrogénicaLa base etiopatogénica de la osteoporosis postmenopáusica yexperimental por ovariectomía es la deficiencia estrogénica.Este déficit explica la pérdida ósea que se observa en ambassituaciones y se acompaña de un incremento de los niveles decitocinas proinflamatorias que contribuyen a la potenciaciónde la osteoclastogénesis. También se aumenta la expresión deRANKL que procede de varios tipos de células: hematopoyéti-cas, linfocitos T y B, osteoblastos y osteocitos. La mayor partedel RANKL se produce habitualmente en el osteocito, pero enla mujer postmenopáusica se observa además una expansión decélulas T y B que expresan RANKL, TNF e IL1. Esta sobrex-presión de citocinas es, en parte, responsable de la mayor pér-

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dida ósea relacionada con la falta de estrógenos. De hecho, elbloqueo de estas citocinas con anticuerpos monoclonales seacompaña de una reducción de la pérdida ósea. Además, sepotencia la respuesta celular Th17 en animales ovariectomiza-dos y en la mujer con osteoporosis postmenopáusica, en la quelos niveles séricos de IL17 están elevados. En esta acción parti-cipan TGF-beta, IL6, IL1 y TNF. Los estrógenos bloquean estarespuesta, a la vez que reducen las células Th17 y previenen lapérdida ósea asociada a la ovariectomía15.Pero, ¿cuál es la situación de la microbiota intestinal en estasituación de insuficiencia estrogénica? La disminución de este-roides sexuales aumenta la permeabilidad intestinal por debili-tación de la barrera. Esta circunstancia conduce a un aumentode translocación bacteriana y de los niveles de citocinas proin-flamatorias. El incremento de la permeabilidad se debe a unareducción de la transcripción de algunas proteínas, como las dela familia Claudin (Claudin 2,3 y 15), necesarias para mantenerla integridad estructural y funcional de las uniones “gap” inter-celulares en el endotelio de la mucosa intestinal6. Este aumentode la permeabilidad permite la llegada a la submucosa demayor carga antigénica bacteriana, con el consiguiente incre-mento de la respuesta inmune con expansión de células Th17 yde expresión de citocinas proinflamatorias16. También aumen-tan los niveles circulantes de endotoxina. Estos mecanismosson responsables, al menos en parte, del aumento de la resor-ción ósea que se observa cuando se reducen los niveles deestrógenos.

Manipulación de la microbiota y su repercusión en el hueso:prebióticos y probióticosLos prebióticos son ingredientes de la alimentación no digeri-bles que son capaces de cambiar la actividad del microbioma.Muchos son fibras que se encuentran en muchas hortalizas.Son necesarios para el mantenimiento de la biodiversidad de laflora intestinal. Las bacterias disponen de enzimas para ladigestión de estas fibras, a la vez que se producen metabolitoscomo los SCFA que entre otras cosas estimulan la actividadinnata y permiten restaurar la integridad y las mejores condi-ciones de la mucosa intestinal17. Los probióticos son microor-ganismos viables que se administran con la alimentación con laintención de modificar la flora intestinal. A la vez, y de esemodo, confieren beneficios en salud, entre ellos en la saludósea. Son usados desde la antigüedad para la fermentación deproductos lácteos. Los más conocidos son microrganismos delos géneros Lactobacillus y Bifidobacterium. Numerosos estudios han proporcionado datos acerca de lainfluencia de la manipulación de la microbiota sobre el hueso.En diversos modelos animales, la administración de probióti-cos consigue aumentar la masa ósea y prevenir la pérdida óseaque aparece tras la ovariectomía. Así se ha comprobado con eluso de Lactobacillus helveticus y Lactobacilus reuteri 6475.Curiosamente esta cepa no consigue los mismos resultadossegún el sexo en los machos consigue un aumento de la masaósea, pero en las hembras solo en las ovariectomizadas18. Algu-

nos autores han encontrado que la leche de soja fermentada conLactobacillus tiene un efecto óseo similar a los bisfosfonatos.En algunos estudios, la prevención de la pérdida ósea se obser-va principalmente en el hueso cortical pero no en el trabecular.En estos animales se encontró una reducción de citocinasproinflamatorias, TNF e IL1, así como una reducción de laactivación de células T que se observa en la ovariectomíaEl mecanismo por el que los probióticos actúan sobre el meta-bolismo óseo no es suficientemente conocido y probablementees diferente con cada uno de las cepas microbianas19. Se hacomprobado que estas bacterias tienen capacidad para la pro-ducción de vitaminas D, C y K, todas ellas fundamentales parael mantenimiento de la salud ósea. Otro mecanismo invocadoes la influencia de los SCFA en la reducción de PTH, que se haobservado en algunos estudios y que contribuiría a disminuir laresorción ósea. En presencia de fitoestrógenos procedentes dela dieta, como las isoflavonas de la soja, algunas bacterias pro-ducen metabolitos que aumentan su biodisponibilidad y labioactividad estrogénica. Por otra parte, algunos lactobacilosconsiguen un efecto antiinflamatorio intestinal con reducciónde citocinas proinflamatorias TNF, IL1, IL6 e IL17. Por último,se ha encontrado que el Lactobacillus helveticus aumentaría laabsorción intestinal de calcio y podría contribuir de este modoa un aumento de la masa ósea19.En conclusión, estamos ante un nuevo paradigma que relacionanuestra microbiota y microbioma intestinal con el metabolis-mo óseo. Los mecanismos implicados en esta relación todavíano son muy conocidos, pero parece fundamental la activaciónde la inmunidad innata y adaptativa, aunque probablementeestán implicados otros mecanismos. Existen experiencias tera-péuticas de corrección de la microbiota intestinal mediantetrasplante bacteriano fecal en algunas disbiosis graves. Otraforma de modificar la composición de la flora intestinal es laadministración de prebióticos y probióticos, que se acompañade un aumento de la masa ósea y pasan a ser una opción baratay segura para mejorar la salud ósea. Sería conveniente conti-nuar los estudios de la microbiota intestinal como diana tera-péutica para las enfermedades metabólicas óseas. En un futuro,algunos pacientes podrían beneficiarse del análisis de sumicrobiota para corregirla y restablecer una composición mássana mediante dieta, prebióticos, probióticos o, incluso, tras-plante fecal.

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Editorial

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EditorialRev. Sociedad Val. Reuma. 2017, 7;2:1-4


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Actividad de la consulta de enfermería en un Serviciode ReumatologíaBALAGUER TRULL I, MARTÍN DE LA LEONA MIÑANA R, CAMPOS FERNÁNDEZ C, RUEDA CID A, DE LA MORENA BARRIO I, PASTOR CUBILLO MD,LERMA GARRIDO JJ, CALVO CATALÀ JServicio de Reumatología y Metabolismo Óseo. Hospital General Universitario. Valencia

Correspondencia: I Balaguer Trull - Servicio de Reumatología y Metabolismo Óseo - Consorcio Hospital General Universitario deValencia - Avda. Tres Cruces, 2 - 46014 Valencia [email protected]

Objetivo: Valorar la actividad de la consulta de enfermería en el Servi-cio de Reumatología y Metabolismo Óseo del Hospital General Univer-sitario de Valencia.Métodos: Estudio retrospectivo en el que se mide la actividad de laconsulta de enfermería durante el año 2016 y se comparan los resul-tados obtenidos con los del año anterior y con los presentados en unestudio a nivel nacional en el que se evaluaron todas las actividadesde enfermería detalladas por el Grupo de Trabajo de Enfermería de laSociedad Española de Reumatología (GTESER).Resultados: Se analizan las actividades realizadas en la consulta deenfermería, diferenciándolas según los códigos asistenciales en los quese definen. Se observan un total de 509 (25,8%) actividades incluidas

en la agenda ME47: Intervenciones de Enfermería, 654 (41%) en laagenda ME48: Consulta Telefónica y 809 (33,2%) en la agenda ME49:Consulta presencial, educación y valoración. En comparación con elaño 2015 se observó un incremento significativo en todas las agendas,y según los datos del estudio analizado, las actividades coinciden conlas que se llevan a cabo por un mayor número de profesionales a nivelnacional.Conclusiones: Las actividades realizadas por los profesionales de enfer-mería cobran mayor importancia con el paso de los años, aumentandotanto la cantidad como la calidad de éstas. Además, la consulta delHospital General Universitario de Valencia cumple con todos los están-dares de calidad publicados por la Sociedad Española de Reumatología.

Palabras clave: Enfermería reumatológica, enfermería, consulta de enfermería.

/ RESUMEN

INTRODUCCIÓN“Enfermería es aquella disciplina cuyafunción es ayudar al individuo sano oenfermo en la realización de aquellasactividades que contribuyan a su salud orecuperación, y que realizaría sin ayudasi tuviese la fuerza, voluntad o conoci-miento necesario, haciéndolo de talmodo que se le facilite su independencialo más rápido posible”1.

La base de la práctica enfermera esproporcionar las herramientas necesariaspara fortalecer la salud y no centrarsesólo en la enfermedad, por lo que se hacenecesario la creación de las consultas deenfermería con el objetivo de facilitar laindependencia del paciente y realizar unseguimiento más estrecho de éste.

Con el paso de los años y el avance dela medicina, se exige la especialización

de todos los profesionales de la salud,incluyendo a los de enfermería. Desdehace décadas, la especialización deenfermería reumatológica está recono-cida en varios países de Europa, y aun-que en nuestro país aún no está recono-cida, desde 1980 se comienza a integrarla enfermería en los servicios de reuma-tología2.

La Sociedad Española de Reumato-logía, en su libro Estándares de tiemposde proceso y calidad asistencial en reu-matología, recomienda que en una uni-dad de reumatología haya una consultade enfermería3. Las consultas de enfer-mería en reumatología son modelosorganizativos asistenciales centrados enel paciente reumatológico en el ámbitode competencias de enfermería. Lasactividades llevadas a cabo por este

colectivo se registran por el GTESER,aunque actualmente la única publica-ción existente sobre ellas es la realizadapor el Grupo de Enfermería de la Socie-dad Valenciana de Reumatología en laque se detallan las actividades realiza-das en la consulta de enfermería de estacomunidad4.

En este trabajo se detallan las activi-dades de enfermería llevadas a cabo enel Servicio de Reumatología del Hospi-tal General Universitario de Valenciadurante el año 2016, clasificándolas endiferentes códigos asistenciales segúnsu finalidad y se compara con la activi-dad del año anterior y con los registrosrealizados por el GTESER de las activi-dades de enfermería en reumatologíapublicadas recientemente en un estu-dio5.

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MÉTODOSEl Servicio de Reumatología del Hospi-tal General Universitario de Valenciacuenta con la presencia de un profesio-nal de enfermería a tiempo completo yotro a tiempo parcial. La actividad reali-zada por enfermería se planifica en basea una serie de objetivos en los cuales elpaciente es el centro de atención: pro-moción de la salud a través de la educa-ción sanitaria, mejora de la calidad asis-tencial, seguimiento más estrecho dedeterminadas patologías, adiestramien-to del paciente en la propia administra-ción de tratamientos, monitorización delos posibles efectos adversos, apoyo ymayor adherencia terapéutica y metro-logía y cumplimentación de test de valo-ración funcional.

Las actividades llevadas a cabo en laconsulta de enfermería se codifican y cla-sifican en tres agendas diferentes según sufinalidad, permitiendo de esta forma unaprogramación a corto, medio y largoplazo y de forma conjunta o independien-te de la consulta médica, de todo el traba-jo realizado por los profesionales deenfermería. Las tres agendas agrupan laactividad de enfermería y se definen a tra-vés de unos códigos asistenciales: ME47:Intervenciones de Enfermería, ME48:Consulta Telefónica y ME49: Consultapresencial, educación y valoración. Encada una de las agendas se incluyen losprocedimientos correspondientes y lastécnicas más comunes y de mayor utili-dad para los pacientes reumatológicos.

La agenda de intervenciones de enfer-mería comprende las siguientes activida-des: extracciones analíticas, realizaciónde pruebas de detección de tuberculosis(Mantoux/Booster), administración detratamientos (subcutáneos, intramuscu-lares o intravenosos), colaboración conel reumatólogo en infiltraciones y artro-centesis y participación en ensayos clí-nicos.

En la agenda de la consulta telefónicase incluyen todas aquellas llamadas rea-lizadas o recibidas tanto de forma pro-gramada como urgentes. Todas las lla-madas se clasifican según el motivo dela consulta en: dudas respecto al trata-miento, efectos adversos del tratamien-

to, relacionadas con la actividad de laenfermedad, resultado de analíticas,gestión de citas, consulta de osteoporo-sis, control adhesión terapéutica y otros.En estos registros también se detalla eldiagnóstico del paciente, el médico res-ponsable, si la consulta ha sido resuelta,si ha precisado la intervención del reu-matólogo y si ha precisado acudir a con-sulta.

Finalmente, la agenda de la consultapresencial, educación y valoración,abarca todas aquellas actividades reali-zadas de forma presencial en la consultade enfermería y destinadas a la educa-ción y valoración del paciente en dife-rentes situaciones y patologías reumato-lógicas. Esta consulta se gestiona deforma programada por parte de enfer-mería o derivada de la consulta médica.En esta agenda se diferencian dos tiposde prestaciones: 1. Valoración integraldel paciente, que incluye la determina-ción de parámetros morfométricos(edad, peso, talla, IMC, perímetro abdo-minal, tensión arterial, frecuencia car-diaca, saturación de oxígeno), entrevistasobre hábitos de vida (trabajo, ejercicio,hábitos tóxicos…), realización del testde valoración funcional correspondien-tes a cada una de las patologías (HAQ,EVA, DAS28, BASDAI, BASFI, SLE-DAI) e índices metrológicos de lasespondiloartropatías (distancia dedos-suelo, mentón-esternón, occipucio-pared, expansión torácica y Schöbergmodificado), valores necesarios parapoder elaborar un plan de cuidadosespecíficos de enfermería y adaptado alas necesidades de los pacientes; y 2.Educación sanitaria, que comprende lainformación acerca de las enfermedadesy tratamientos, el adiestramiento en laautoadministración de los fármacossubcutáneos (metotrexato, biológicos oPTH), educación sobre higiene postural,ejercicios, terapias para mejorar lamovilidad y disminuir el dolor, educa-ción sobre nutrición (osteoartrosis, osteo-porosis y gota) y recomendaciones yconsejos para la osteoporosis.

Asimismo, los profesionales deenfermería también realizan tareas dedocencia e investigación. Se participa

en estudios de investigación del área deenfermería, se colabora en estudios delservicio de reumatología, se impartedocencia a pacientes y otros profesiona-les de enfermería además de participa-ción en charlas y congresos, y se esmiembro de diferentes grupos de trabajode las sociedades de reumatología.

Los datos cuantificados en las agen-das de enfermería durante el año 2016 secomparan con los del año 2015 y con losobtenidos en un estudio reciente de Fer-nández Sánchez SP et al.5, en el que sedescriben a nivel nacional todas las acti-vidades de enfermería recogidas por elGTESER, además de las necesidades ydisponibilidad de medios estructuralescon los que cuentan las diferentes con-sultas de enfermería de reumatología denuestro país.

RESULTADOSDurante el año 2016 se han registrado untotal de 1.972 actividades realizadas porenfermería del Servicio de Reumatologíadel Hospital General Universitario deValencia. La actividad de enfermería serealiza en consultas externas, disponien-do para ello de un despacho propio, agen-da propia y consulta telefónica. Disponerde estos medios estructurales facilita larealización de gran parte de las activida-des que si no se contara con ellos no sepodrían llevar a cabo además de propor-cionar una mayor intimidad al paciente yfacilitar la gestión del tiempo para cadauna de las actividades.

Las intervenciones de enfermeríaconstituyeron el 25,8% (n=509) del totalde las actividades, la consulta telefónicael 33,2% (n=654) y la consulta presen-cial fue la de mayor actividad con el41% (n=809) del total, todas ellas refle-jadas en la tabla 1.

En cuanto a las actividades incluidasen la agenda de intervenciones, las máscomunes fueron las extracciones analíti-cas (48,5%; n=247), seguidas de las acti-vidades de colaboración con el médico,infiltraciones y artrocentesis (21,4%;n=109), la administración de tratamien-tos subcutáneos, intramusculares e intra-venosos (20,1%; n=102) y la participa-ción en ensayos clínicos (10%; n=51).


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En la agenda telefónica se realizarony recibieron un total de 654 llamadas, deellas 509 fueron programadas (78%) y145 a demanda por los pacientes (22%).El 100% de las consultas fueron resuel-tas, ya sea de forma independiente porenfermería o mediante la intervencióndel reumatólogo, y sólo el 3% precisóacudir a la consulta debido al motivo desu consulta.

Finalmente, las actividades com-prendidas en la agenda de la consultapresencial fueron las más numerosas. Seregistraron un total de 327 (40,4%) acti-vidades de educación sanitaria, quecomprenden todas las descritas anterior-mente, y 482 (59,6%) actividades inclui-das en el apartado de valoración delpaciente.

Comparando todas estas actividadescon las descritas en el artículo de Fer-nández Sánchez et al. se observan ungran número de similitudes. Las activi-dades más comunes descritas en estetrabajo realizadas por un mayor númerode profesionales a nivel nacional son laadministración, monitorización, coordi-nación y gestión de fármacos biológi-cos, el seguimiento de terapias, el entre-namiento en la autoadministración, lacolaboración en artrocentesis e infiltra-ciones y la participación en estudios deinvestigación. Todas ellas son activida-des que se realizan en nuestro serviciode forma común y que aumentan pro-gresivamente con el tiempo.

También se ha realizado una compa-ración de la actividad realizada porenfermería en los años 2015 y 2016(Figura 1), observando un aumento sig-nificativo en todas y cada una de lasagendas de enfermería. De esta maneraqueda demostrado que la actividadenfermera es fundamental en el Serviciode Reumatología ya que mejora no sólola asistencia que reciben los pacientessino también la calidad de ésta. Elaumento de la actividad de enfermeríasupone un avance importante ya queconlleva una mayor implicación en elseguimiento de los pacientes y unamayor satisfacción de éstos.

En 1 año se observa un importanteaumento del trabajo realizado por enfer-

mería en todas las áreas descritas. Lasintervenciones de enfermería aumenta-ron un 17,8% con respecto al año 2015,la consulta telefónica fue la de mayorcrecimiento con un 58,5% más de lla-madas que el año anterior, y la consultapresencial sumó un 18,4% en su cargaasistencial.

DISCUSIÓNLa presencia de enfermería en reumato-logía es una pieza clave para el desarrollode la actividad asistencial, por ello laimportancia de crear la consulta de enfer-mería. Hay que destacar la importanciade contar con un despacho propio, unalínea telefónica y una agenda propia con

TABLA 1

ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS PROFESIONALES DE ENFERMERÍA

Actividades Porcentajes

Intervenciones de enfermería 25,8 (509)

Extracciones analíticas 48,5 (247)

Colaboración con el médico 21,4 (109)

Administración de tratamientos 20,1 (102)

Ensayos clínicos 10 (51)

Consulta telefónica 33,2 (654)

Programadas 78 (509)

A demanda 22 (145)

Consulta presencial 41 (809)

Educación sanitaria 40,4 (327)

Valoración del paciente 59,6 (482)

FIGURA 1

COMPARACIÓN DE LA ACTIVIDAD ENFERMERA AÑO 2015 Y 2016 EN EL HOSPITAL GENERAL

UNIVERSITARIO DE VALENCIA

1000

800

600

400

200

02015 2016

Intervenciones de enfermería Consulta telefónica

Consulta presencial

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códigos asistenciales y de la informatiza-ción de la actividad desarrollada, ya quede esta forma es enfermería quien gestio-na su propio tiempo y las diferentes acti-vidades, permitiendo un mejor control yseguimiento de los pacientes y facilitan-do el poder documentar numéricamentela actividad del profesional de enfermeríaespecializado.

Los resultados del presente trabajomuestran la importancia de las consultasde enfermería en reumatología. Cada vezexisten más profesionales que dedican suactividad a esta disciplina médica y conel paso del tiempo y el aumento de la

esperanza de vida, el numero de pacien-tes atendidos aumenta de forma continua,por lo que la figura de la enfermería enreumatología cobra cada vez más impor-tancia para complementar la atenciónmédica y mejorar la calidad asistencialpercibida por nuestros pacientes, propor-cionándoles mayor seguridad y autono-mía en el control de su enfermedad.

En nuestro hospital se refleja esteaumento de forma relevante y se favore-ce y motiva la participación de enferme-ría convirtiéndose en la figura de refe-rencia en muchas ocasiones e implicán-dose en el seguimiento de los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA1.- Henderson VA. An overview of nursingresearch. Nurs Res. 1966;15:10-6.2.- Moyá F, Rusiñol M, Comulada J, Martínez S,Soler R, Granados J. Actividad asistencial rea-lizada por la enfermera de reumatología en unservicio hospitalario. Rev Esp Reumatol. 1999;26:304-9.3.- Sociedad Española de Reumatología. Están-dares de tiempo de proceso y calidad asistencialen reumatología. Madrid: SER; 2006. p. 32-73.4.- Grupo de Enfermería de la Sociedad Valen-ciana de Reumatología. Propuesta de conteni-dos de una consulta de enfermería en reumato-logía. Alicante: Consejo de Enfermería de laComunidad Valenciana; 2013.5.- Fernández Sánchez SP, et al. Actividad de laenfermera de reumatología en España. Reuma-tol Clin. 2017;13(1):4-9.


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Osteonecrosis múltiple: Revisión a propósito de 3 casos RUEDA CID A, CAMPOS FERNÁNDEZ C, PASTOR CUBILLO MD, DE LA MORENA I, BALAGUER TRULL I, LERMA JJ, CALVO CATALÁ JServicio de Reumatología y Metabolismo Óseo. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia

Correspondencia: Dra. Amalia Rueda Cid - Servicio de Reumatología y Metabolismo Óseo - Consorcio Hospital General Universitariode Valencia - Avda. Tres Cruces, 2 - 46014 Valencia [email protected]

INTRODUCCIÓNLa osteonecrosis (ON) es un trastorno queha sido relacionado con múltiples proce-sos. Es una complicación importante quepuede afectar a un grupo amplio depacientes y que obliga a valorar diferentesfactores de riesgo. Se trata de un procesode isquemia en el hueso yuxtaarticular yse diferencian dos formas: una forma deON en la que se produce un infarto en lamédula ósea que es silente y otra queafecta a la médula cortical con una clínicaflorida. La osteonecrosis múltiple (ONM)es una forma inusual pero que producediscapacidad con frecuencia. Se definecomo ONM aquella que afecta a 3 o másregiones anatómicas separadas. La cabe-za femoral es el lugar que se afecta conmás frecuencia. Suele estar asociada prin-cipalmente a traumatismos, aunque tam-bién se observa en pacientes tratados concorticoides de forma prolongada y conotros tratamientos como los antirretrovi-rales (inhibidores de las proteasas), entreotros factores de riesgo.

Presentamos 3 casos (1 varón y 2 muje-res) de ONM: dos pacientes llevaban tra-tamiento con corticoides y una paciente,con antecedentes personales de infecciónpor VIH, tratamiento antirretroviral. Endos de los casos se afectaron primero lasdos caderas y en un caso ambas rodillas.Las zonas afectadas posteriormente varíanen cada paciente: hombros, rodillas y uncodo respectivamente.

CASO CLÍNICO 1Paciente de 57 años, varón, con ependi-moma sellar tratado mediante microciru-gía en 1998 y radioterapia posterior conresto tumoral permanente. Diagnosticadopoco después de la cirugía de panhipopi-tuitarismo secundario, en tratamiento con

hidrocortisona (20 mg/día), levotiroxina(100 mg/día) y testosterona intramuscularmensual. Sigue revisiones en consulta deReumatología desde 1996 por osteoporo-sis secundaria y recibe tratamiento conalendronato, suplementos de calcio y vita-mina D a las dosis establecidas. Comootros antecedentes personales destaca dis-lipemia en tratamiento con estatinas.

En 2002, cuatro años más tarde del ini-cio del tratamiento corticoideo, el pacien-te acude a nuestra consulta de forma noprogramada, por presentar dolor intenso,continuo y de inicio brusco en zona ingui-nal izquierda de varias semanas de evolu-ción, acompañado de discreta impotenciafuncional y que se agravaba con la movi-lización del miembro inferior izquierdo,sin traumatismo previo.

En la exploración presentaba dolor enzona inguinal izquierda a la movilizaciónen todos los arcos, balance articular acti-vo limitado y posición antálgica.

La analítica realizada no mostró nin-gún hallazgo relevante. En la radiografíasimple coxofemoral se observó esclero-sis subcondral, geodas, pérdida de laesfericidad de ambas cabezas femoralesy ligera disminución del espacio articu-lar de forma bilateral (Figura 1), signossugestivos de ON de cabeza femoralbilateral.

En el estudio mediante resonanciamagnética (RM) se observó una líneahipodensa en T1 y el signo de la doblelínea en T2 en ambas caderas, hallazgossugestivos de ON bilateral. Se realizótratamiento conservador.

Cinco años después (2007), elpaciente refiere omalgia izquierda desimilares características. Se realizaradiografía (Figura 2) y RM de amboshombros presentando signos de ON

bilateral con geodas subcondrales, hun-dimiento epifisario con pérdida de laesfericidad de ambas cabezas humeralesy disminución del espacio articular.

Se opta por tratamiento conservador(analgesia y reposo). Actualmente pre-senta dolor mecánico de baja intensidadcontrolado con tratamiento analgésico ylimitación de la movilidad completa decadera y hombro izquierdo, permane-ciendo las articulaciones contralateralesasintomáticas y con buena movilidad.

Durante los últimos años y hasta laúltima revisión (diciembre de 2016) nose han afectado otras zonas y tampocoha requerido intervenciones quirúrgicasde las articulaciones afectadas. En elpresente mantiene el mismo tratamientoexcepto el alendronato que se ha sus-pendido por “vacaciones terapéuticas”.

CASO CLÍNICO 2Mujer de 40 años, sin hábitos tóxicos,con enfermedad de Still del adulto diag-nosticada a los 27 años de edad y sinotros antecedentes personales de inte-rés. Ha estado en terapia corticoideacrónica a dosis bajas (deflazacort 6 mg)durante 7 años, además de metotrexatooral (12,5 mg/semana) y suplementos deácido fólico. Tres años después del diag-nóstico de la enfermedad de base y deestar en tratamiento con corticoides, lapaciente comienza con coxalgia bilate-ral casi simultánea, más intensa en lacadera izquierda. La RM confirmó eldiagnóstico de sospecha de ON deambas caderas. Se consultó con trauma-tología que decidió tratamiento conser-vador en la cadera derecha e interven-ción quirúrgica en la cadera izquierda.En esta se practicó descompresión yrelleno con injerto óseo.

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Con 34 años se retira el tratamiento porestar la paciente en remisión y comunicar-nos deseo gestacional, teniendo un emba-razo programado. Después no se reintro-dujo el tratamiento porque se mantuvoasintomática. A los 38 años, estando asin-tomática de su patología de base y sin tra-

tamiento, comienza con dolor mecánicoleve en rodilla derecha. Se solicita estudioradiográfico de ambas rodillas que no pre-senta hallazgos significativos. Debido a lapersistencia de la clínica se realiza RMcon presencia de signos de ON grado I encóndilo femoral externo e infartos óseos

de rodilla derecha. Tres años más tardecomienza con molestias mecánicas en larodilla izquierda. En la RM de la rodillaizquierda: se aprecian infartos oseos endiáfisis y metáfisis distal de fémur y regiónproximal de tibia y focos de osteocondritisen ambos cóndilos femorales (Figura 3).La paciente ha sido tratada de ambas rodi-llas con tratamiento conservador y estápendiente de infiltraciones de factores decrecimiento de plaquetas. En esta pacientese ha realizado estudio de los factores deriesgo conocidos: no ha tomado trata-miento corticoideo en los últimos 6 años,no tiene hábitos tóxicos, el perfil lipídicoes normal y no presenta otras patologíasde riesgo. Además, se ha realizado estudiode coagulación, niveles de proteína C y S,anticuerpos antifosfolípido y estudio deresistencia a la insulina, siendo todo ellonegativo.

CASO CLÍNICO 3Mujer de 34 años, con antecedente deinfección por VIH C3 (diagnosticada a los21 años), VHC y sarcoma de Kaposi(2006, con 24 años) que recibió quimiote-rapia (CAELYX®: clorhidrato de doxoru-bicina). Un año después comienzó condolor insidioso en ambas rodillas. Se reali-za radiología simple diagnosticándose deON bilateral de rodillas (alteración de lacongruencia articular) (Figura 4). Se con-sulta con cirugía ortopédica y se optó por laartroplastia total de ambas rodillas, prime-ro la derecha y un año después la izquierda.La paciente recibía triple terapia antirretro-viral (TARGA) en el momento del diag-nóstico de la ON. Se remite a consulta dereumatología dos años después, por doloragudo en codo derecho con limitación parala pronación y supinación. Se realiza radio-grafía simple y RM, confirmando la sospe-cha de osteonecrosis de codo derecho.Valorada posteriormente por traumatolo-gía, se decide tratamiento conservador.Actualmente presenta mínimas molestiasen codo, aunque con limitación de movili-dad. Hasta el momento no ha aparecidoeste cuadro en otra localización. Además, ala paciente se le realizó una densitometríaósea y presentaba osteopenia, por lo que sepautó tratamiento con suplementos de cal-cio y vitamina D. Actualmente mantiene

FIGURA 1

RADIOGRAFÍA ANTEROPOSTERIOR DE COXOFEMORALES: SE OBSERVÓ ESCLEROSIS SUBCONDRAL,GEODAS, PÉRDIDA DE LA ESFERICIDAD DE AMBAS CABEZAS FEMORALES Y LIGERA DISMINUCIÓN

DEL ESPACIO ARTICULAR DE FORMA BILATERAL

FIGURA 2

RADIOGRAFÍAANTEOPOSTERIOR DE HOMBRO: GEODAS SUBCONDRALES, HUNDIMIENTO EPIFISARIO

CON PÉRDIDA DE LA ESFERICIDAD DE LA CABEZA HUMERAL Y DISMINUCIÓN DEL ESPACIO ARTICULAR


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terapia antirretroviral (Prezista®, Norvir®,Intelence®, Isentress®) con carga viral inde-tectable, cifras de CD4 normales y buencontrol lipídico.

DISCUSIÓNLa osteonecrosis (ON), también conocidacomo necrosis aséptica, necrosis isquémi-ca o necrosis avascular, es un trastorno queafecta con más frecuencia a individuosjóvenes, entre la tercera y quinta décadasde la vida. La incidencia real es difícil deestablecer, se estima que en Estados Uni-dos se diagnostican de 10.000 a 20.000nuevos casos al año y motiva el 10% de lasprótesis articulares1,2. Se localiza preferen-temente en las epifisis. Puede presentarseen cualquier parte del esqueleto, aunque laarticulación que con más frecuencia seafecta es la cadera seguido de rodilla, zonaproximal de humero y tobillos. La presen-tación clínica es heterogénea.

Se ha relacionado con múltiples facto-res, el más frecuente es el antecedente deun traumatismo con fractura de la cabezafemoral que produce la interrupción delaporte vascular normal al hueso. Tambiénse ha relacionado con luxaciones, quema-duras, traumatismo menor y embolismograso. Otras causas no traumáticas son laradioterapia, la enfermedad de Gaucher, laanemia de células falciformes, la necrosispostirradiación, las enfermedades sistémi-cas autoinmunes (lupus eritematoso sisté-mico), el trasplante de órganos, el síndro-me por descompresión de los buceadores,la infección por VIH y el tratamiento conglucocorticoides3-5. Además tiene una pro-bable asociación etiológica con otras afec-ciones: arteriosclerosis, diabetes, dislipe-mia, hiperuricemia, alcohol, hipercortiso-lismo, trastornos de coagulación, etc…6

Los glucocorticoides se han relaciona-do con el riesgo de ON, aunque de formaaislada, sin otros factores de riesgo adicio-nales, se estima que este riesgo es bajo(<3%). El riesgo es mayor en los pacien-tes tratados con dosis altas (>20 mg/díade prednisona o equivalente) y duranteperiodos prolongados de tiempo. Debe-mos recordar que este tipo de pacientescon frecuencia tienen múltiples factoresde riesgo asociados que podrían favore-cer el desarrollo de este proceso.

La infección por VIH, independiente-mente del grado de inmunodeficiencia,puede suponer un incremento del riesgode ON. En estos pacientes se ha descritouna prevalencia de ON de un 4%, y enocasiones se trata de ONM. Por lo tanto, amedida que los pacientes con VIH han

presentado mayor supervivencia, se hanido describiendo series de casos de ON. Seconsidera que factores como el tratamien-to antirretroviral (inhibidores de la protea-sa), la dislipemia secundaria a la terapiacon inhibidores de la proteasa, el trata-miento con corticoides, hipolipemiantes o

FIGURA 3

RM DE LA RODILLA IZQUIERDA: SE APRECIAN INFARTOS OSEOS EN DIÁFISIS Y METÁFISIS DISTAL DE

FÉMUR Y REGIÓN PROXIMAL DE TIBIAY FOCOS DE OSTEOCONDRITIS EN AMBOS CÓNDILOS FEMORALES

FIGURA 4

RADIOGRAFÍA ANTEROPOSTERIOR DE RODILLAS: LESIONES OSTEOESCLERÓTICAS EN CÓNDILO

FEMORAL, CON PINZAMIENTO DE LA INTERLINEA ARTICULAR

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testosterona pueden estar relacionadoscon su desarrollo7-9.

En general, si se analizan los casos, eshabitual que concurran varios factores deriesgo de forma simultánea, por lo tanto,probablemente se trate de un procesomultifactorial con efecto sumatorio10.

La ONM es una complicación infre-cuente, ya que suele observarse en solo el3% de los pacientes con ON. Las principa-les patologías que se asocian a la ONM sonlas enfermedades sistémicas, en especial ellupus eritematoso sistémico, el tratamientoprolongado con glucocorticoides a dosisaltas y los pacientes sometidos a trasplante3.En algunas ocasiones otros factores comola hipercoagulabilidad, también intervie-nen por lo que se recomienda su estudio6,10.

La clínica dependerá de la articulaciónafectada. Muchos pacientes permanecenasintomáticos o presentan dolor e impoten-cia funcional durante semanas o meses. Esimportante tener presente que puede haberuna afectación contralateral asintomática.

El diagnóstico precoz puede modificarla evolución del proceso. No existen análi-sis específicos, sino que se realizan paradescartar o confirmar procesos asociados.La radiografía simple puede ser normalincluso meses después de iniciarse la clíni-ca o puede presentar una osteopenia difusa.Posteriormente aparece esclerosis, geodasy en tercer lugar el signo de la “media luna”que indica colapso subcondral, seguido depérdida de esfericidad de la cabeza femo-ral/humeral. Por último, disminución delespacio articular o colapso y cambios dege-nerativos. La gammagrafía con Tecnecio-99m es útil cuando la radiografía es normalsiendo típica la aparición de un núcleo fríocentral rodeado de una zona hipercaptante.La tomografía axial computerizada (TAC)también puede ser de utilidad para el diag-nóstico precoz, además de para valorarextensión y elegir el procedimiento quirúr-gico, siendo típico el signo del asterisco(esclerosis central).

Sin embargo, la RM es la prueba deimagen más eficaz para el diagnósticoprecoz (con una sensibilidad del 91%).Lo más frecuente es la aparición de unalinea hipodensa en T1 y T2 y lo máscaracterístico el signo de la doble línea odoble cuerda en T2.

Se ha clasificado a la osteonecrosissegún la ARCO (Association ResearchCirculation Osseus) en11:

- Estadio 0: Diagnóstico anatomopa-tológico, con el resto de pruebas com-plementarias normales.

- Estadio 1: Diagnóstico por RM.Radiografía y TAC normales.

Según la participación de la cabezafemoral/humeral se subdividen en A(<15%), B (15-30%) y C (>30%).

- Estadio 2: Alteraciones en radiogra-fía como esclerosis moteada y geodas.

Según el grado de afectación se sub-clasifica en A, B o C.

- Estadio 3: En la radiografía apareceel signo de la media luna, pero se man-tiene intacta la esfericidad de la cabeza.

- Estadio 4: Disminución del espacioarticular y colapso.

- Estadio 5: A lo anterior se añadepinzamiento de la interlinea articular.

- Estadio 6: Similar al estadio 5 perocon más destrucción de la articulación.

La osteonecrosis es una patología pro-gresiva que conduce a la destrucción dela articulación en un promedio de 3 a 5años. El objetivo del tratamiento es pre-servar la articulación nativa el mayortiempo posible. El diagnóstico precozpuede prevenir el colapso y con ello lanecesidad de una artroplastia total. Sepuede optar por tratamiento conservador(analgesia, férulas de descarga, etc…),preferible en pacientes asintomáticos oestadios iniciales. El único tratamientodefinitivo es la sustitución protésica de laarticulación. Otras opciones quirúrgicasson cirugía de descompresión y la osteo-tomía12.

En nuestros casos se optó por trata-miento conservador excepto en unapaciente que precisó intervención qui-rúrgica (artroplastia completa de ambasrodillas). Por otra parte, el paciente conafectación de la cabeza humeral habíapresentado previamente afectación bila-teral de las cabezas femorales, hechoque concuerda con las series consulta-das. También decir que la afectación dela articulación del codo es poco frecuen-te (9%) según las publicaciones13.

Como conclusión, aunque la ONMsea infrecuente, debemos pensar en ella,

fundamentalmente en pacientes concoxalgia u otra afectación articular sinotro mecanismo traumático o inflamato-rio que lo explique. Valorar los factoresde riesgo como en los casos presenta-dos, ya que para su tratamiento es fun-damental la detección precoz de laslesiones mediante pruebas de imagen.El abordaje terapéutico de esta patolo-gía no está totalmente establecido, debi-do a su etiología multifactorial y a lasdistintas fases de la enfermedad, por loque en cada caso debe individualizar-se14.

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Actualización en vasculitis sistémicasORTIZ SANJUÁN FServicio de Reumatología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia

Correspondencia: Dr. Francisco Ortiz Sanjuán - Servicio de Reumatología - Hospital Universitario y Politécnico La Fe - Avingudade Fernando Abril Martorell, 106 - 46026 Valè[email protected]

Las vasculitis sistémicas constituyenpor su complejidad y potencial morbi-mortalidad un grupo de enfermedadesen constante revisión y estudio. El obje-tivo del presente resumen es exponerbrevemente las principales novedadesen el campo de las vasculitis sistémicas.

VASCULITIS ASOCIADAS AANTICUERPOS ANTICITOPLASMADE NEUTRÓFILO (ANCA) En la actualidad crece cada vez más la ten-dencia a clasificar las vasculitis asociadas aANCA de forma práctica según su patrónde autoanticuerpos (MPO-ANCA o PR3-ANCA) más que por su clasificación clíni-ca en Granulomatosis con Poliangeítis(GP) o Poliangeítis microscópica (PAM).Esta tendencia se sustenta en la evidenciamostrada en trabajos que ponen de mani-fiesto diferentes variantes genéticas entrelos dos serotipos de anticuerpos y en diver-sos hallazgos en estudios clínicos1,2. Desdeun punto de vista clínico, los pacientes conMPO-ANCA positivos podrían presentaren general una vasculitis más limitada,menos agresiva y con menor tendencia a larecidiva que aquellos pacientes en los quese detectan anticuerpos PR3-ANCA3-5.

En el intento de profundizar en lafisiopatología de estas vasculitis, en losúltimos meses, se ha puesto el foco enlos neutrófilos, cuyo papel preponde-rante en las primeras fases de la inflama-ción vascular ha sido objeto de múlti-ples estudios de ciencia básica.

Varios trabajos han puesto en eviden-cia la activación de trampas extracelula-res de neutrófilos o NETS6-8. Estas NETScontienen mediadores proinflamatorioscomo histonas, HMGB1, PR3, MPO yelastasas que pueden conllevar la forma-ción de anticuerpos, inflamación de la

pared vascular y daño endotelial. EstasNETS también parecen desempeñar unpapel importante en la patogenia de lasVasculitis tipo ANCA mediante la activa-ción del sistema del complemento.

En los últimos años se han redobladolos esfuerzos para intentar encontrarbiomarcadores de actividad de la vascu-litis o factores pronósticos dirigidos aoptimizar el manejo clínico.

La utilidad de mediciones seriadas detítulos de ANCA durante el seguimientoes todavía tema de debate. Fussner et al.9,estudiando datos del estudio RAVE10 hancomunicado que niveles elevados dePR3-ANCA durante la remisión com-pleta se asocian con mayor riesgo derecidiva severa sobre todo en pacientescon daño renal o hemorragia alveolar yespecialmente si habían sido tratadoscon rituximab. En este subgrupo depacientes, monitorizar los ANCA sípuede resultar de interés.

Con el objetivo de buscar nuevos bio-marcadores, especialmente para la enfer-medad ANCA negativa, Simon et al.11

investigan anticuerpos frente a pentraxina 3(PTX3). Las pentraxinas son receptoressolubles y PTX3 está presente en gránulosde neutrófilos de forma similar a MPO yPR3. De tal forma que la PTX3 se ha suge-rido como un nuevo ANCA antígeno.Pacientes ANCA MPO y PR3 negativos,muestran anticuerpos anti-PTX3. Es más,los autores documentaron la presencia deniveles elevados de anticuerpos anti-PTX3en pacientes con vasculitis ANCA compa-rados con controles sanos y niveles eleva-dos en pacientes con actividad de la vascu-litis en comparación con pacientes enremisión. Todos estos resultados necesitanconfirmación, ya que se basan en estudioscon un número limitado de pacientes. No

obstante, los anticuerpos frente a PTX3pudieran tener implicaciones en el futurocomo biomarcador interesante.

Los buenos resultados mostrados enlos ensayos clínicos RAVE12 y RITUX-VAS13 llevaron a la aprobación de rituxi-mab (RTX) como alternativa a la ciclo-fosfamida en el tratamiento para la induc-ción de remisión de GP y PAM severas.En el estudio RAVE, RTX se mostróespecialmente útil en pacientes PR3 posi-tivos con enfermedad refractaria.

En cuanto a si RTX es superior o no aazatioprina (AZA) en el tratamiento demantenimiento, el grupo de Guillevin etal. ha mostrado resultados concluyentes afavor de RTX en el estudio MAINRIT-SAN14 tanto en su primer análisis a los 28meses como en la extensión de segui-miento a 60 meses. De hecho, mantenerRTX durante 18 meses después de trata-miento de inducción con ciclofosfamiday glucocorticoides se asoció a mayorsupervivencia global comparado conAZA. Si bien, en este estudio, la dosis deAZA no se mantuvo estable a lo largo delseguimiento (se reducía de 2 mg/kg pesoy día a 1 mg/kg de peso y día) lo cualpodría haber influido en la magnitud delresultado final a favor de RTX.

Por otra parte, Puechal et al.15, hanpublicado un interesante estudio observa-cional tras 10 años de seguimiento sinencontrar diferencias significativas entreel mantenimiento con metotrexato o conAZA en cuanto a tasa de recidivas, seguri-dad o discontinuación del tratamiento.

Es interesante destacar que el análisisde estos dos trabajos coincide en señalarque es la positividad para PR3 y no eldiagnóstico clínico de GP el factor aso-ciado de forma independiente con lamayor frecuencia de recaídas.

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Las recomendaciones EULAR recien-temente revisadas en 201616, equiparanRTX a ciclofosfamida como tratamientode inducción de remisión y remarcanespecíficamente la necesidad de mante-ner el tratamiento de mantenimiento (biensea RTX, AZA o metotrexato) durante almenos 2 años.

Dada la eficacia de RTX, se hanempleado en pequeños ensayos de prue-ba de concepto otras moléculas dirigi-das frente a célula B. Ofatumumab, unanticuerpo monoclonal completamentehumano dirigido frente a un epítopoextracelular distinto del CD 20 se hamostrado útil consiguiendo remisiónclínica a los 3 meses y sin presencia derecidivas al mes 24, pudiendo constituiruna alternativa emergente17.

El hecho de conocer cada vez mejorla fisiopatología de estas vasculitis con-lleva el desarrollo de terapias novedosascomo las dirigidas frente al complemen-to. En modelos animales, el bloqueobimodal de C5a y de su receptor en elneutrófilo se ha mostrado como factorprotector frente al desarrollo de glome-rulonefritis ANCA18. Un inhibidor delreceptor de C5a (CCX168) ha comple-tado recientemente un estudio fase IIdemostrando no inferioridad frente aprednisona en pacientes que habíanrecibido previamente inducción están-dar con ciclofosfamida o RTX19.

En los últimos años, de la mano de lainvestigación en el asma bronquial se hapotenciado la búsqueda de nuevas vías enel tratamiento de la Granulomatosis Eosi-nofílica con Poliangeítis. Mepolizumabes un antagonista IL-5 que ha mostradoesperanzadores resultados en estudiospreliminares y está actualmente bajoinvestigación en pacientes con Granulo-matosis Eosinofílica con Poliangeítisrefractaria20.

VASCULITIS CRIOGLOBULINÉMICAEl auge de la terapia antiviral frente avirus hepatotropos ha supuesto grandesavances en el tratamiento tanto de laperiarteritis nodosa asociada a virus de lahepatitis B como de la vasculitis crioglo-bulinémica asociada a virus de la hepati-tis C21-23. El estudio VASCUVALDIC24 es

el primer estudio abierto dirigido a eva-luar la seguridad y eficacia de un régimenantiviral oral libre de interferón (sofosbu-vir + ribavirina) en 24 pacientes con vas-culitis crioglobulinémica. El 74% de lospacientes mostró respuesta virológicasostenida en las primeras 12 semanas.Aproximadamente el 30% de los pacien-tes incluidos recibió terapia inmunosu-presora, incluyendo RTX. No se hallarondiferencias entre los pacientes que reci-bieron terapia inmunosupresora y los queno la recibieron. Es importante recalcarque en este estudio RTX no pareció dis-minuir la actividad antiviral de sofosbu-vir y ribavirina.

A pesar del éxito de la terapia antivi-ral, es necesario no obviar el tratamientoinmunosupresor dada la evidencia afavor de la necesidad del mismo una vezdesencadenada la vasculitis. RTX hademostrado en pequeñas series de enfer-mos eficacia en la inducción a la remi-sión de estas vasculitis, así como mejo-ría de marcadores serológicos como elcriocrito o los niveles de complemento.RTX también es capaz de restaurar lahomeostasis de célula B, revertir el des-ajuste Th1-Th2 que se produce en estasvasculitis y conseguir cambiar el patrónde proliferación de célula B desde unpatrón oligo-monoclonal a uno policlo-nal en las vasculitis crioglobulinémicasasociadas a VHC25,26.

VASCULITIS DE GRANDES VASOSMúltiples agentes microbianos han sidorelacionados como posibles agentesdesencadenantes de la arteritis de célu-las gigantes (ACG). Últimamente, hacobrado fuerza el posible papel del virusde la varicela zóster (VVZ) en la patogé-nesis de la ACG. Jones et al.27 handemostrado recientemente la capacidaddel virus para inhibir la expresión deseñales pro-apoptóticas conllevandouna disminución del aclaramiento delvirus y persistencia de la inflamación enla pared vascular. Interesantemente, elVVZ ha sido por primera vez demostra-do en la aorta de pacientes con aortitis28.

En cuanto a la fisiopatología de laACG, Samson et al.29 han confirmado elpapel de las células CD8+ en un estudio

prospectivo incluyendo 34 pacientescon ACG. La expresión de CXCR3 enlas células CD8+ y sus ligandosCXCL9, CXCL10, CXCL11 se mostrósuperior en pacientes respecto a los con-troles y se asoció a infiltración inflama-toria en la pared vascular. Estas quimo-quinas y moléculas de adhesión se hanrelacionado recientemente con el inter-ferón-Gamma, es más, el bloqueo deInterferón-Gamma provoca descenso delas mismas30.

Técnicas de imagen como la tomo-grafía por emisión de positrones (PET)se han mostrado eficaces en el diagnós-tico de vasculitis de gran vaso31. Actual-mente, los esfuerzos se centran en iden-tificar un sistema de gradación cuantita-tiva, el uso de nuevos radio-trazadorespara PET y la aplicación de sistemashíbridos combinando PET con resonan-cia magnética nuclear. Se han realizadoestudios dirigidos a identificar el valorde la intensidad y extensión de la capta-ción inflamatoria en cuanto a posiblefactor pronóstico y a tratar de discernirentre inflamación activa y remisión32,33.Si bien estos estudios aportan datos inte-resantes, por el momento hay escasaevidencia al respecto.

En cuanto al tratamiento, los gluco-corticoides siguen siendo la base delmismo. Respecto a la ACG con afecta-ción oftálmica dos estudios retrospecti-vos han demostrado que la utilizaciónde aspirina a dosis bajas previene com-plicaciones isquémicas oculares y cere-brovasculares sin verse aumentado elriesgo de sangrado34,35.

La inhibición de IL-6 en el tratamien-to de la Arteritis de Takayasu y de aorti-tis aislada se ha mostrado en los últimosaños como una alternativa eficaz y rela-tivamente segura. Muchos han sido lostrabajos mostrando la eficacia de tocili-zumab (TCZ) en series de casos conreducido número de pacientes.

Recientemente han sido publicadoslos resultados de un ensayo clínico faseIII llevado a cabo por el grupo GIAC-TA36. TCZ, administrado de forma sub-cutánea, ha demostrado superioridadfrente al tratamiento con glucocorticoi-des en 250 pacientes con diagnóstico de


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ACG. Más del 50% de los pacientes tra-tados con TCZ presentó remisión soste-nida a las 52 semanas con un considera-ble descenso de la dosis acumulada decorticoesteroides empleados.

Estos resultados han traído consigoque TCZ recibiera en mayo de 2017 laaprobación para su uso en ACG porparte de la FDA y recientemente ha reci-bido también una opinión positiva porparte de la EMA como paso previo a suaprobación.

Por otra parte, el bloqueo de activa-ción de linfocitos T mediante abatacept(ABA) no ha mostrado tan buenos resul-tados en la ACG ni tampoco en la enfer-medad de Takayasu. En un estudio ran-domizado doble ciego incluyendo 34pacientes con diagnóstico de Arteritis deTakayasu37, la adición de ABA al trata-miento con glucocorticoides no mostróeficacia. En cuanto a pacientes conACG, 49 fueron enrolados en otro ensa-yo clínico38 mostrando cierta superiori-dad frente a glucocorticoides a las 12semanas, si bien sus resultados han sidodiscutidos, en especial la pauta de des-censo de tratamiento corticoideo, consi-derada por otros autores como demasia-do acelerada en el grupo control, lo quepodría sobreestimar las diferencias afavor de ABA.

Por tanto, parece que el bloqueo deIL-6 con TCZ constituye en la actuali-dad la baza de tratamiento en pacientesrefractarios a tratamiento convencional.

En conclusión, podemos afirmar quese han producido importantes avancesen los últimos tiempos en el campo delas vasculitis sistémicas, vislumbrándo-se un horizonte esperanzador en rela-ción a la mejor caracterización de sufisiopatología y nuevas vías de trata-miento.

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30.- Corbera-Bellalta M, Planas-Rigol E, Lozano E,Terrades-García N, Alba MA, Prieto-González S, etal. Blocking interferon gamma reduces expressionof chemokines CXCL9, CXCL10 and CXCL11and decreases macrophage infiltration in ex vivocultured arteries from patients with giant cell arte-ritis. Ann Rheum Dis. 2016;75:1177-86.31.- Lariviere D, Benali K, Coustet B, Pasi N,Hyafil F, Klein I, et al. Positron emission tomo-graphy and computed tomography angio-graphy for the diagnosis of giant cell arteritis: Areal-life prospective study. Medicine (Baltimo-re) 2016;95:e4146.32.- Dellavedova L, Carletto M, Faggioli P,Sciascera A, Del Sole A, Mazzone A, et al. Theprognostic value of baseline (18)F-FDG

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Baricitinib en el tratamiento de la artritis reumatoideMARTÍNEZ-FERRER A, AGUILAR ZAMORA M, MONTOLIO CHIVA L, VALLS PASCUAL E, YBÁÑEZ GARCÍA D, ALEGRE SANCHO JJS. Reumatologia. Hospital Universitari Dr. Peset. Valencia

Correspondencia: Dr. Àngels Martínez-Ferrer - S. Reumatología Hospital U. Dr Peset - Av. Gaspar Aguilar, 90 - 46017 Valencia [email protected]

INTRODUCCIÓNLa introducción de la terapia biológicaen la pasada década supuso un granavance en el tratamiento de los pacientescon artritis reumatoide (AR), ya que per-mite conseguir respuestas superiores alos tratamientos sistémicos clásicos conuna toxicidad menor. Sin embargo, unporcentaje no despreciable de pacientes,entre el 20 y el 40%, no responde o noconsigue una respuesta satisfactoria1,por lo que sigue existiendo un gran inte-rés en desarrollar nuevos fármacos quesean efectivos en un mayor número depacientes. El mejor conocimiento de lapatogénesis y de las vías metabólicasintracelulares, sobre todo relacionadascon la transducción de la señal celular,ha generado nuevas perspectivas en eltratamiento de la AR. Las últimas inves-tigaciones apuntan a que el cambio en elparadigma del tratamiento de la AR novendrá de la mano de nuevos biológicoscon actividad extracelular, sino de com-puestos con capacidad de inhibir deter-minadas proteínas intracelulares involu-cradas en la respuesta inmunológica. Lainhibición de estas proteínas consiguemodificar la respuesta inmunológica quese desencadena en la AR sin afectarórganos relevantes.

El rápido avance de estos fármacos en elcampo de la oncología ha permitido eldesarrollo de múltiples moléculas concapacidad para bloquear proteínas cito-plasmáticas involucradas en la respuestainmunológica tanto de la AR, como deotros procesos inflamatorios como laartritis psoriásica, la psoriasis y la enfer-medad de Crohn (Tabla 1). Algunas deellas ya están disponibles en nuestroarsenal terapéutico, como es el caso debaricitinib, recientemente aprobado porla EMA (European Medicines Agency)y tofacitinib. Estos fármacos son com-puestos sintéticos de pequeño tamañomolecular, lo que permite su administra-ción vía oral, factor que puede facilitaruna reducción de costes respecto a laterapia biológica actual.

Proteínas cinasasEntre las moléculas actualmente en desarro-llo para el tratamiento de la AR seencuentran básicamente las dirigidascontra algunas proteínas cinasas. Lasproteínas cinasas son enzimas intracelu-lares presentes en todas las células yque, mediante la fosforilación, activan odesactivan otras proteínas, con la consi-guiente transmisión y amplificación deinformación fundamental para el con-

trol de la fisiología celular2. Ejercen estafunción de fosforilación a través demoléculas de adenosin trifosfato (ATP)y la mayoría de fármacos inhibidoresvan a actuar a este nivel. Estas proteínascinasas son necesarias para muchosreceptores de membrana, los cuales notienen actividad cinasa propia y necesi-tan asociarse a ellas para poder transmi-tir su señal desde el exterior de la célulahasta el núcleo. El genoma humanocodifica más de 500 proteínas cinasasdiferentes. Estas proteínas se puedendividir en 8 grandes grupos, según lassemejanzas en la secuencia del dominiocatalítico (Tabla 2). La mayor parte delas proteínas cinasas transfieren gruposfosfatos a residuos serina o treonina enun sustrato proteínico. El grupo en elque más se está investigando es el grupode las tirosina cinasas (TK).

Proteínas tirosina cinasasSon uno de los principales grupos deproteínas cinasas, pero a diferencia delresto, éstas fosforilan selectivamenteresiduos de tirosina, por lo que son lla-madas proteínas tirosina cinasas. Hayunas 90 proteínas TK que están dividi-das en 2 grandes familias: proteínas TKtipo receptoras (son receptores de mem-

Las proteínas cinasas desempeñan un papel fundamental en las víasde señalización intracelular implicadas tanto en la inmunidad, comoen la hematopoyesis. El mejor conocimiento de estas vías metabóli-cas en la patogenia de las artropatías inflamatorias ha facilitado eldesarrollo de un nuevo grupo de fármacos en el tratamiento de estasenfermedades y de otros procesos inflamatorios. Los inhibidores delas cinasas, concretamente las Janus cinasas (JAK), representan una

nueva clase de terapias para la artritis reumatoide (AR), los llamadosFAME sintéticos dirigidos, que inhiben la señalización intracelular deforma selectiva. Están disponibles como fármacos orales, lo querepresenta un cambio respecto a los biológicos disponibles actual-mente. Los ensayos sugieren que baricitinib, por su rápido inicio deacción y su eficacia en monoterapia, representa una nueva herra-mienta muy interesante dentro del arsenal terapéutico de la AR.

Palabras clave: Enfermería reumatológica, enfermería, consulta de enfermería.

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brana celular con actividad cinasaintrínseca) y las proteínas TK citoplas-máticas o no receptoras.Las proteínas TK citoplasmáticas estánestrechamente relacionadas con funcio-nes celulares esenciales como la regula-ción del crecimiento, diferenciación,supervivencia y migración celular, asícomo la señalización inmunológicacelular2-5. Desempeñan un papel claveen la respuesta celular ante cualquierseñal química, como pueden ser las cito-cinas inflamatorias (como el factor denecrosis tumoral alfa [TNF α]), patóge-nos como los virus y factores de creci-miento celular. Tienen un papel relevan-te en la activación de linfocitos, macró-fagos, neutrófilos y mastocitos, ademásde regular funciones tan diversas comola actividad hormonal, la división celu-lar y la expresión génica6.Su importancia clínica deriva de la rela-ción de la actividad de las proteínas TKcon numerosas enfermedades relaciona-das con la inflamación local, tales comola psoriasis y la aterosclerosis, u otrosprocesos inflamatorios sistémicos, comola sepsis. Además, es conocido, que laexpresión de proteínas TK mutantes oaberrantes puede derivar en cáncer poruna división celular descontrolada. Portodo ello, el bloqueo o inhibición de laactividad de ciertas proteínas TK repre-senta una interesante diana terapéutica,tanto para procesos neoplásicos comopara procesos inflamatorios. El éxito clí-nico de varias moléculas inhibidoras delas proteínas TK en el tratamiento detumores y leucemias (cáncer colorrectal,gástrico y mamario, carcinoma hepato-celular, sarcoma, melanoma, leucemialinfoblástica aguda y leucemia mieloidecrónica) ha favorecido el aumento deestudios preclínicos y clínicos para eltratamiento de enfermedades autoinmu-nes e inflamatorias.

Proteínas cinasas Janus Las proteínas cinasas Janus (JAK) sonun subgrupo de proteínas TK de tipocitoplasmático esenciales en la inicia-ción de las vías de señalización activa-das por citocinas, y que están relaciona-das con la fosforilación y activación de

TABLA 1

INHIBIDORES DE LAS TK EVALUADAS PARA EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES AUTOINMUNES E

INFLAMATORIAS. ADAPTADO DE HERNÁNDEZ-FLÓREZ ET AL.7

Diana Terapéutica Fármaco/Molécula Laboratorio Indicación Estado

SykFostamatinib disodium/R935788

AstraZeneca- Rigel ARLESPTI

Suspendido Suspendido Terminado

JAK 1GSK2586184 Glaxo Smith Kline

CU LES y Pso

Suspendido Terminado

Filgotinib/GLPG0634 Galapagos NV

AR EA EC CU Uveítis

Reclutando Reclutando Reclutando Reclutando Reclutando

PF-04965842 Pfizer Pso Terminado

JAK 2 AC-430 Ambit Biosciences Co. AR Terminado

JAK 3 ASP015K/JNJ-54781532 Astellas Pharma Inc.AR y Pso CU

Reclutando Terminado

Decernotinib/VX-509 Vertex Pharma. Inc. AR Terminado

JAK 3 y Syk R-333 Rigel Pharmaceuticals LES Terminado

JAK 1/2 Baricitinib /INCB-28050- LY-3009104 Ruxolitinib/INCB-018424

Incyte and Eli Lilly Co.Incyte Co. Y Novartis

AR y Pso AR y Pso

Terminado Terminado

JAK 1/3

Tofacitinib /CP-690-550 Pfizer

AR EA EC Pso CU

Terminado Terminado Terminado TerminadoReclutando

JAK 2/3 Lestaurtinib/CEP-701 Cephalon Pso Terminado

p38 Dilmapimod /SB-681323 Glaxo Smith Kline AR Terminado

Semapimod/CNI-1493 Ferring Pharmaceuticals EC Terminado

Pamapimod/RO4402257 Hoffman- La Roche AR Terminado

PH-797804 Pfizer AR Terminado

VX-702 Vertex Pharma. Inc. AR Terminado

BMS-582949 Bristol-Myers Squibb AR y Pso Terminado

Talmapimod /SCIO-469 Scios Inc. AR Terminado

ARRY-371797 Array BioPharma AR y EA Terminado

Btk Azacitidine /CC-292 Celgene Corportaion AR Terminado

Evobrutinib/M2951 Merck KGaA AR LES Reclutando

HM71224Hanmi Pharmaceutical Company Limited

AR Terminado

Tirabrutinib GS-4059 Galapagos NV AR Sd Sjögren

TerminadoReclutando

AR: artritis reumatoide, LES: lupus eritematoso sistémico, PTI: púrpura trombocitopénica idiopáti-ca, CU: colitis ulcerosa, Pso: psoriasis, EA: espondilitis anquilosante, EC: enfermedad de Crohn,Syk: tirosina cinasa esplénica, JAK 1, 2 y 3: proteína cinasa Janus tipos 1,2 y 3 respectivamente,p38: proteína cinasa activada por mitógeno p38, Btk: tirosina cinasa de Bruton.

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las proteínas transductoras de señal yactivadoras de la transcripción (STAT).Las proteínas STAT activadas controlanla expresión de las dianas nucleares enlos genes e inducen la transcripción degenes proinflamatorios. Señalizan apro-ximadamente 40 citocinas y factores decrecimiento diferentes. Existen 4 tipos de JAK: las Janus cinasa1, 2 y 3 (JAK 1, JAK 2 y JAK 3) y la TK2 (TyK 2). Estas JAK actúan en parejasen la porción intracitoplasmática delreceptor de la citocina (Figura 1); cadapareja puede ser activada por variascitocinas y a su vez activar a diferentesproteínas STAT (existen hasta 6 tipos).La JAK 1 se asocia a receptores deinterferón, interleucina (IL) 6 e IL-10 ya aquellos que contengan la cadenacomún gamma (γ). La JAK 2 se asociasobre todo a receptores hematopoyéti-cos, pero también a las IL-12 y 23, yactúa en forma de dímero. La JAK 3 esla más específica, ya que solo actúajunto con la JAK 1 en receptores quecontengan la cadena común γ (IL-2, 4,7, 9, 15 y 21). La TyK 2 se asocia alreceptor del interferón y a la IL-12 y 23,junto con la JAK 2. Por lo tanto, la inhi-bición de una JAK impedirá la acciónde más de una citocina y, por consi-guiente, la transcripción de diversosgenes responsables de la inflamación ydel control de la inmunidad innata yadaptativa7.

Baricitinib El baricitinib (Olumiant®) es un inhibi-dor selectivo y reversible de la JAK 1 yla JAK 2. Es el segundo fármaco de estacategoría, después de tofacitinib, apro-bado para el tratamiento de la AR por laFood and Drug Administration (FDA) yel primero aprobado por la EMA en estaindicación8,9. Como resultado de suacción, se inhibe la síntesis de diversascitoquinas (IL-2, 6, 12 y 23), así comodel factor estimulante de colonias degranulocitos-macrófagos y del IFN-γ.En modelos animales de artritis infla-matoria, el baricitinib demostró tenerefectos antiinflamatorios y, además,consiguió la preservación del cartílago ydel hueso sin producir una supresión

detectable de la inmunidad humoral oefectos hematológicos adversos10. La eficacia y seguridad de baricitinib seha evaluado en 4 ensayos fase III aleato-rizados, doble ciego, multicéntricos, enpacientes con AR activa de moderada agrave diagnosticados de acuerdo con loscriterios ACR/EULAR 2010.

EFICACIAEl ensayo RA-BEGIN se diseñó paravalorar la eficacia y la seguridad de bari-citinib (dosis de 4 mg al día) administra-do en monoterapia o en combinacióncon metotrexato (MTX), comparado conMTX en monoterapia, en pacientes conAR de reciente inicio. La duración del

FIGURA 1

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS INHIBIDORES DE LAS JANUS CINASAS (JAK). STAT: PROTEÍNAS

TRANSDUCTORAS DE SEÑAL YACTIVADORAS DE LA TRANSCRIPCIÓN; STA-P: STAT FOSFORILADA

(ACTIVA)21

TABLA 2

CLASIFICACIÓN DE LAS PROTEÍNAS CINASAS

Grupo Característica principal

ACG Enlazadas a proteínas G

CAMK Cinasas reguladas por calmodulina

CMGC Cinasas dependientes de ciclinas

CK1 Caseína-cinasas

RGC Receptores asociados a guanilato-ciclasas

STE MAP-cinasas

TK Tirosina-cinasas

TKL Proteínas de tipo tirosina-cinasas


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estudio fue de 52 semanas. El 91% de lapoblación era naïve a fármacos antirreu-máticos modificadores de la enfermedad(FAME). Se observó que baricitinib enmonoterapia es superior a MTX enmonoterapia en la semana 24, con unatasa de respuesta ACR20 superior (77%frente a 62% p<0.01). En los 2 grupos debaricitinib se observó una mejoría signi-ficativa desde la primera semana, tantode la actividad de la enfermedad comode la función física, comparado conMTX en monoterapia, y esta mejoría semantuvo a lo largo de las 52 semanas. Laprogresión radiográfica, según el índicede Sharp modificado por Van der Heijde(SVH), fue inferior en ambos grupos detratamiento con baricitinib frente al deMTX en monoterapia, aunque estas dife-rencias sólo fueron significativas en elgrupo de baricitinib asociado a MTX11. Alas 52 semanas, los pacientes en el grupode baricitinib en monoterapia y bariciti-nib en combinación con MTX mostraronuna tasa de respuesta ACR20 (73% vs56%), ACR50 (57% vs 38%) y ACR70(42% vs 25%) superior a la de lospacientes con MTX en monoterapia.También se observaron diferencias sig-nificativas en el porcentaje de pacientesque alcanzó la mínima actividad de laenfermedad o la remisión clínica segúnel CDAI (Clinical Disease ActivityIndex), el SDAI (Simplified DiseaseActivity Index) y el DAS28, así como enaquellos que obtuvieron una reducciónigual o superior a 0.22 en el índice dediscapacidad HAQ-DI. Más de 680 pacientes con respuestainadecuada o intolerancia a FAME, yque no habían recibido tratamientos bio-lógicos, se aleatorizaron a recibir barici-tinib 2 mg o 4 mg al día o placebo en elestudio RA-BUILD. La mayoría depacientes estaba tomando MTX, sólo oasociado a otro FAME. La tasa de res-puesta ACR20 a la semana 12 fue del62% en el grupo de baricitinib 4 mg,66% en el de baricitinib 2 mg y de 39%en el grupo placebo (p<0.001). Esta tasade respuesta se mantuvo a las 24 sema-nas (65%, 61% y 42% respectivamen-te). La respuesta estuvo asociada conmejorías en la función física y con una

reducción en la actividad de la enferme-dad medida a través del DAS28-PCR yel DAS28-VSG, el SDAI, y el CDAI.Además, se observó que, a las 24 sema-nas la progresión radiográfica fue signi-ficativamente inferior con ambas dosisde baricitinib que con placebo12. En el estudio RA-BEACON se incluye-ron 527 pacientes con respuesta inade-cuada o efectos adversos no tolerables ainhibidores de TNF-alfa u otros trata-mientos biológicos, que fueron aleatori-zados a recibir baricitinib 2 mg o 4 mgdiariamente o placebo, además de lamedicación con FAME previamenteestablecida (la mayoría con MTX y glu-cocorticoides). Se trataba de una pobla-ción con una AR especialmente refracta-ria al tratamiento, en la que el 42% de lospacientes había recibido una terapia bio-lógica; el 30% habían recibido dos fár-macos y el 27% hasta tres fármacos. Latasa de respuesta ACR20 a las 12 sema-nas fue de 55% con baricitinib 4 mg, de49% con baricitinib 2 mg y de 27% conplacebo (p<0.001). Estas diferencias semantuvieron a las 24 semanas (46%,45%, 27% respectivamente). Las dife-rencias entre el grupo de baricitinib 4 mgy el grupo placebo también fueron signi-ficativas para el HAQ-DI (54% vs 35%p≤0,001). Sorprendentemente, las tasasde respuesta no fueron diferentes entreaquellos pacientes que habían fracasadoa una o varias terapias biológicas13. En el estudio RA-BEAM, 1.307 pacien-tes con AR activa a pesar del tratamien-to con MTX fueron aleatorizados en tresbrazos de tratamiento: baricitinib 4 mgal día, adalimumab 40 mg cada 14 días oplacebo (manteniendo la terapia conprevia con MTX). A las 12 semanas,baricitinib mostró una respuesta clínicasuperior a placebo y a adalimumabsegún la tasa de respuesta ACR20: bari-citinib (70%), adalimumab (61%)(p<0.014) o placebo (40%) (p≤0.001),así como una disminución de la activi-dad de la enfermedad según DAS28-PCR. Esta superioridad en la respuestaACR20 se mantuvo durante las 52semanas de duración del estudio, 71%con baricitinib y 62% con adalimumab(p≤0.01). Además, baricitinib redujo la

progresión radiográfica comparado conplacebo a las 24 semanas, y mejoró lafunción física a las 52 semanas de formasuperior a adalimumab14. Los pacientes que completaron RA-BUILD, RA-BEGIN o RA-BEAM seincluyeron en un estudio de extensión lla-mado RA-BEYOND. En este estudio,los pacientes que recibieron baricitinib 4mg durante al menos 15 meses y quealcanzaron una baja actividad o remisiónde la enfermedad se aleatorizaron aseguir recibiendo la misma dosis de bari-citinib (4 mg al día) o a reducir la dosis ala mitad (2 mg al día). A las 12 semanas,la mayoría de los pacientes mantenía unestado de baja actividad o de remisión dela enfermedad en ambos grupos. Sinembargo, en comparación con el grupode 4 mg al día, el grupo de 2 mg presentóun aumento estadísticamente significati-vo del recuento de articulaciones doloro-sas y tumefactas, de la evaluación globaldel médico, del DAS28-PCR y de losíndices CDAI y SDAI (todas p<0,05).Estos datos, en concordancia con el restode estudios fase III comentados, indicanque 4 mg diarios es la dosis más eficaz debaricitinib15,16.

SEGURIDAD En un análisis conjunto, se revisó laseguridad de baricitinib en todos losestudios desde la fase I a la fase III,incluyendo el estudio de extensión. Untotal de 3.464 pacientes estuvieronexpuestos a baricitinib (de estos, 2.166pacientes durante más de un año) sinhaber observado un aumento de neopla-sias malignas, infecciones graves, even-tos cardiovasculares mayores, o efectosadversos que condujeran a la interrup-ción del fármaco, o a un incremento dela mortalidad. Sí se ha notificado unatasa más elevada de herpes zoster en elgrupo de baricitinib (4,3% en las prime-ras 24 semanas) en comparación con elplacebo.En los ensayos clínicos, los efectosadversos más frecuentes incluyen infec-ción del tracto respiratorio superior(14,7%), aumento del colesterol total(49%) y del colesterol LDL (33,6%),náuseas (2,8% en monoterapia y 9,3%

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combinado con MTX), trombocitosis, yelevación asintomática y transitoria delas transaminasas hepáticas. Menos del1% de los pacientes discontinuaron el tra-tamiento debido a alteraciones analíticas. Se evidenció un incremento de todas lasinfecciones con baricitinib comparadocon placebo (101 vs 83% pacientes-años de exposición). La mayoría deinfecciones fueron de gravedad leve amoderada. La tasa de neutropenia(recuento de neutrófilos <1x 109 célu-las/l) registrada fue del 0,3% de lospacientes tratados con baricitinib encomparación con el 0% de los pacientestratados con placebo. No hubo una rela-ción clara entre los descensos de recuen-tos de neutrófilos y la aparición deinfecciones graves17. Baricitinib está indicado en el trata-miento de la AR activa, de moderada agrave, en pacientes adultos con respues-ta inadecuada o intolerancia a uno o másFAME. Se puede utilizar en combina-ción con MTX o en monoterapia (encaso de contraindicación o intoleranciaa MTX). La dosis recomendada es de 4mg vía oral, una vez al día. En pacientescon edad ≥75 años, en pacientes conantecedentes de infecciones crónicas orecurrentes o en pacientes con enferme-dad renal crónica (aclaramiento creati-nina 30-60 ml/min) la dosis es de 2 mgal día. Si bien no se necesita ajuste dedosis en pacientes con insuficienciahepática leve o moderada, baricitinib nose recomienda en pacientes con insufi-ciencia hepática o renal grave. Tambiénse puede considerar la administraciónde una dosis de 2 mg al día en pacientesque hayan alcanzado un control sosteni-do de la actividad de la enfermedad. Nose debe iniciar el tratamiento en pacien-tes con un recuento de linfocitos absolu-tos menor de 0,5 x 109 células /L, unrecuento de neutrófilos absolutos menorde 1 x 109 células /L o con un valor dehemoglobina menor de 8 g/dL18.

Otros inhibidores de las Janus cinasasEl más conocido de ellos es el tofacitinib.Denominado previamente tasocitinib, eltofacitinib (CP-690550) tiene una activi-dad inmunosupresora amplia. Inhibe

específicamente la JAK 3, pero tambiéninhibe la JAK 1 y, en menor medida, laJAK 2. En estudios preclínicos, se obser-vó que este inhibidor reducía los nivelesde quimiocinas, interleucinas, reactantesde fase aguda y RANKL (Receptor Acti-vator for Nuclear Factor κ B Ligand),favoreciendo la reducción de la reabsor-ción ósea mediada por los osteoclastos yla inflamación. Del mismo modo, se haobservado que inhibe la respuesta proin-flamatoria de los linfocitos Th1 y Th17, ypreviene el daño del cartílago en modelosanimales. En estudios más recientes, seha observado que en pacientes con ARtratados con tofacitinib hay una inhibi-ción de la proliferación de linfocitos TCD4+ sin afectar el número absoluto deéstos en la periferia. Además, se ha iden-tificado que la presencia de un bajonúmero de linfocitos T CD8+ antes deiniciar el tratamiento se correlaciona conel desarrollo de efectos secundarios19.Tofacitinib dispone de de un extenso pro-grama de investigación no sólo en AR,sino también en psoriasis y artritis psoriá-sica, en colitis ulcerosa, en enfermedadde Crohn y en espondilitis anquilosante.Aprobado y comercializado como Xel-janz® desde 2012 en EE.UU. y en otrospaíses, ha sido recientemente aprobadopor la EMA para el tratamiento de la ARactiva. Los resultados obtenidos en diversosensayos clínicos con otras moléculasdirigidas contra las enzimas JAK para eltratamiento de la AR han sido promete-dores. En modelos de AR tratados condecernotinib, una molécula dirigidaespecíficamente contra la JAK 3, seobservó una reducción de la inflama-ción articular significativa, aunqueresultados preliminares revelaron unincremento del riesgo de infecciones yde los niveles de transaminasas. El fil-gotinib (GLPG0634/GS-6034) otro fár-maco oral que inhibe de forma selectivala JAK 1, es efectivo en monoterapia enpacientes con AR20,21.

CONCLUSIONESLos inhibidores de las cinasas son unanueva clase de pequeñas moléculas queinhiben la señalización intracelular y

representan una importante ampliacióndel arsenal terapéutico para el manejode la AR. Los resultados de los ensayosde fase III y los datos a largo plazo paraevaluar la eficacia y el perfil de seguri-dad del baricitinib son muy esperanza-dores. De momento, los datos actualesdemuestran que baricitinib, con unadosis oral de 4 mg diaria y un rápido ini-cio de acción representa una opción detratamiento muy atractiva. Son necesa-rios estudios a largo plazo para confir-mar su efectividad y seguridad en condi-ciones de práctica clínica real, pero nocabe duda de que la aparición de laspequeñas moléculas supone una revolu-ción que modificará el esquema de trata-miento actual de la AR.

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limited prior disease-modifying antirheumaticdrug treatment. Arthritis Rheumatol. 2017 Mar;69(3):506-17.12. Dougados M, van der Heijde D, Chen Y, etal. Baricitinib in patients with inadequate res-ponse or intolerance to conventional syntheticDMARDs: results from the RA-BUILD study.Ann Rheum Dis. Ann Rheum. 2017;76:88-95. 13. Genovese M, Kremer J, Zamani O, et al.Baricitinib in patients with refractory rheuma-toid arthritis. N Engl J Med. 2016.374:1243-52.14. Taylor P, Keystone E, van der Heijde D, et al.Baricitinib versus placebo or adalimumab in rheu-matoid arthritis. N Engl J Med. 2017.376:652-62.

15. Kuriya B, Cohen M, Keystone E. Ther AdvMusculoeskel Dis. 2017.9.37-44. 16. Takeuchi T, Genovese M, Xie L,et al. Bari-citinib dose stepdown following disease con-trol in patients with rheumatoid arthritis. AnnRheum Dis 75(Suppl. 2): 144.17. Smolen J, Genovese M, Takeuchi T, et al.Safety profile of baricitinib in patients withactive RA: an integrated analysis. Ann RheumDis 75(Suppl. 2):243-4.18. https://ec.europa.eu/health/documents/com-munity-register/.../anx_136870_es.pdf.19. Sonomoto K, Yamaoka K, Kubo S, Hirata S,Fukuyo S, Maeshima K, et al. Effects of tofaci-tinib on lymphocytes in rheumatoid arthritis:

Relation to efficacy and infectious adverseevents. Rheumatology (Oxford). 2014;53: 914-8.20. A Kavanaugh, J Kremer, L Ponce, et al. Fil-gotinib (GLPG0634/GS-6034), an oral selecti-ve JAK1 inhibitor, is effective as monotherapyin patients with active rheumatoid arthritis:results from a randomised, dose-finding study(DARWIN 2). dx.doi.org/10.1136/annrheum-dis-2016-210105. 21. Farmer LJ et al. Discovery of VX-509(Decernotinib): A Potent and Selective JanusKinase 3 Inhibitor for the Treatment of Autoim-mune Diseases. J Med Chem. 2015 Sep24;58(18):7195-216.

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Nódulos reumatoides pulmonaresCASTELLANO CUESTA JA1, ALEGRE SANCHO JJ2, FERNÁNDEZ MATILLA M1, FERNÁNDEZ-LLANIO COMELLA N1, BELDA RAMIREZ J3, SIMÓ ESTEVE L4

1Sección de Reumatología. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia2Sección de Reumatología. Hospital Universitario Dr Peset. Valencia3Servicio de Neumología. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia4Servicio de Radiología. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia

Correspondencia: Dr. Juan Antonio Castellano Cuesta - Sección de Reumatología - Hospital Arnau de Vilanova - San Clemente, 12 -46015 Valencia [email protected]


Algoritmos Diagnóstico-Terapéuticos

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El contenido de este algoritmo no supone un posicionamiento oficial de la Sociedad Valenciana de Reumatología, sino laopinión particular de los autores.

Los nódulos reumatoides pulmonares sonuna manifestación extraarticular rara de laartritis reumatoide (AR). Su prevalenciaoscila alrededor del 0,5-1% en las radio-grafías de tórax de pacientes con AR. Enla tomografía axial computerizada de altaresolución (TACAR) de tórax se puedendetectar hasta en el 10-20% de los casos,y esta prevalencia aumenta hasta el 30%en las biopsias pulmonares de pacientescon AR y sospecha fundada de enferme-dad pulmonar1. Son más frecuentes en hombres con largaevolución de la enfermedad, con factorreumatoide positivo, fumadores y connódulos reumatoides subcutáneos. Másraramente se han descrito casos en los quesu aparición precede a la artropatía.Generalmente son asintomáticos u oligo-sintomáticos, y no requieren, la mayoríade las veces, un tratamiento específico,salvo el propio que se esté administrandoen ese momento para la AR. El pronósticosuele ser bueno, tendiendo a la estabiliza-ción o mejoría del cuadro, pero puedencavitarse en el 50% de las ocasiones, pro-duciendo entonces manifestaciones clíni-cas. En esta situación, la tos y la hemopti-sis son frecuentes; las lesiones necróticaspueden sobreinfectarse por cualquiermicroorganismo (bacterias, Mycobacte-rium tuberculosis, Aspergillus, Cryptococ-cus, Nocardia, etc.) o abrirse a la pleura,produciendo neumotórax, hidroneumotó-rax, derrame pleural, pioneumotórax o fís-tula broncopleural.

ALGORITMO DE MANEJO DE LA NODULOSIS REUMATOIDE PULMONAR

• Historia clínica

• Radiografía de tórax

• Pruebas de función respiratoria

• TACAR pulmonar

• Broncoscopia y lavado broncoalveolar

• Cultivos

• Biopsia

• Histopatología característica de nódulo reumatoide

• Exclusión de otras entidades (tabla 1)

Nódulos pequeños, sin progresión y no complicados

• Continuar el mismo tratamiento de la AR

• Repetir el TACAR en 3-6 meses

• Si progresan, cambiar el tratamiento a rituximab

• Si rituximab no resulta eficaz en 6 meses, valorar cambiar a tocilizumab

Nódulos grandes, complicados o en progresión

• Suspender MTX, leflunomida y anti-TNF

• Iniciar rituximab

• Repetir TACAR a los 6 meses y

si mejora continuar con rituximab

• Si empeoran a los 6 meses, valorar cambiar a tocilizumab

• Repetir TACAR cada 6 meses

hasta la estabilización o mejoría

de los nódulos

La evolución de los nódulos es variablee impredecible; pueden evolucionarprogresando en número y tamaño,regresar, o permanecer sin cambios,independientemente del tipo de trata-miento empleado para la AR. Se handescrito casos de empeoramiento conmetotrexato, leflunomida, azatioprina yanti-TNF2 y mejorías con rituximab ytocilizumab.Desde el punto de vista radiológico losnódulos suelen ser redondeados, biendefinidos, múltiples, bilaterales y, más

raramente, solitarios. Se localizan prefe-rentemente en los lóbulos medio y supe-rior, generalmente periféricos y sub-pleurales, con un tamaño que osciladesde varios milímetros hasta 8 cm.Cuando los nódulos están calcificadoshabitualmente obedecen a la presenciade neumoconiosis del carbón (síndromede Caplan). La TACAR tórax es la técnica comple-mentaria a la radiología simple más útilpara identificar y definir las característi-cas de los nódulos, como tamaño, densi-

dad, cavitación, morfología, coloniza-ción de la caverna y evolución en eltiempo. Habrá que realizarla siempreinicialmente ante la sospecha de nodu-losis pulmonar y, periódicamente, cada3-6 meses, para ver su evolución contratamiento, al menos hasta que losnódulos disminuyan o permanezcanestables, momento en el que podrá espa-ciarse su periodicidad a 12 o más meses.El PET-TAC suele mostrar hipercapta-ción moderada o intensa, pudiendoremedar una neoplasia, por lo que gene-ralmente su interés es relativo3.Es aconsejable realizar broncospcopia ybiopsia (transbronquial, transparietal conaguja o por minitoracotomía abierta) entodos o en la mayoría de los casos, yaque el estudio histológico es el únicodiagnóstico de certeza. Así, podremosexcluir lesiones de otra naturaleza, indis-tinguibles desde el punto de vista radio-lógico de los nódulos reumatoides. Entredichas patologías se encuentran las neo-plasias primarias4 o metastásicas, linfo-mas, sarcoidosis nodular producida poranti-TNF, amiloidosis nodular, granulo-mas de colesterol, granulomatosis conpoliangeítis (Wegener), histicitosis decélulas de Langerhans, pioderma gangre-noso con afección pulmonar, infeccionesy otras entidades clínicas (tabla 1)5.Los nódulos reumatoides pulmonareshistológicamente presentan las mismascaracterísticas que los nódulos reuma-toides subcutáneos, con un núcleo cen-tral de necrosis fibrinoide envuelto poruna capa de histiocitos con disposicióntípica en empalizada y rodeado periféri-camente de tejido de granulación einflamación crónica.Es importante descartar siempre la colo-nización infecciosa de las cavernas conlos estudios microbiológicos adecua-dos, obtenidos por lavado broncoalveo-lar, punción o biopsia.Si la evolución de los nódulos enTACAR periódicos es estable en núme-ro y tamaño, no se precisa un cambio detratamiento. Por el contrario, si losnódulos progresan en número, tamaño,cavitación o apareciesen complicacio-nes, es necesario plantearse un cambiode tratamiento de la AR.


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TABLA 1DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS NÓDULOS PULMONARES MÚLTIPLES EN PACIENTES CON ARTRITIS

REUMATOIDE

Neoplasias

Cáncer de pulmón

Metástasis

Carcinomatosis linfangítica

Linfomas

Infecciones

Hematógenas: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseu-domonas sp, Francisella tularensis

Granulomatosas: micobacterias, nocardias, hongos

Parasitosis: hidatidosis, paragonomiasis, Echinococcus

Inflamatorias

Nodulosis reumatoide

Sarcoidosis

Amiloidosis

Vasculitis: granulomatosis con poliangeítis, granulomatosis eosinofílica

Histiocitosis de células de Langerhans pulmonar

Neumonía criptogenética organizada

Neumoconiosis Asbestosis, silicosis, síndrome de Caplan, beriliosis

FármacosAntirreumáticos: MTX, leflunomida, anti-TNF

Amiodarona, bleomicina, carbamazepina, otros

Miscelánea

Embolismo pulmonar

Malformaciones congénitas de la vía aérea

Linfangioleiomiomatosis


Si se constata un empeoramiento de losnódulos pulmonares mientras el pacientese está tratando con metotrexato, leflu-nomida, azatioprina o anti-TNF, se acon-seja suspenderlos, ya que se han descritocasos de empeoramiento con dichos fár-macos. En estos casos la introducción derituximab ha logrado estabilizar e inclu-so mejorar la nodulosis en algunospacientes, aunque generalmente sin lle-gar a la curación ad integrum, por lo cualcreemos que es el fármaco a utilizar enprimera elección6-8. También se han des-crito algunos casos aislados de mejoríacon tocilizumab9,10. No existen ensayosclínicos controlados ni grandes seriesobservacionales o retrospectivas, por lotanto las decisiones han de ser empíricase individualizadas, teniendo en cuentalos datos anteriores. Prácticamente no

existen casos publicados con tratamientode abatacept, anakinra ni tofacitinib.

BIBLIOGRAFÍA1.- Gómez Herrero H, Arraiza Sarasa M,Rubio Marco I, et al. Nódulos pulmonares reu-matoides: forma de presentación, métodosdiagnósticos y evolución, a propósito de 5casos. Reumatol Clin. 2012;8:212-5.2.- Toussirot E, Berthelot JM, Pertuiset E, et al.Pulmonary nodulosis and aseptic granuloma-tous lung disease occurring in patients withrheumatoid arthritis receiving tumor necrosisfactor-alpha-blocking agent: a case series. JRheumatol. 2009;36:2421-7.3.- Chhakchhuak CL, Khosravi M, Lohr KM.Role of 18F-FDG PET Scan in rheumatoidlung nodule: case report and review of the lite-rature. Case Reports in Rheumatology. 2013;article ID 621340.4.- Spina D, Ambrosio MR, Rocca BJ, et al.Rheumatoid nodule and combined pulmonarycarcinoma: topographic correlations; a casereport and review of the literature. Histol Histo-pathol. 2011;26:351-6.

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Taponamiento cardiaco en la artritis reumatoideCASTELLANO CUESTA JA1, FERNÁNDEZ MATILLA M1, FERNÁNDEZ-LLANIO COMELLA N1, PÉREZ TORRES A1, KOT BAIXAULI P2

1Sección de Reumatología. Hospital Arnau de Vilanova-Lliria. Valencia2Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova-Lliria. Valencia

Correspondencia: Dr. Juan Antonio Castellano Cuesta - Sección de Reumatología - Hospital Arnau de Vilanova - San Clemente, 12 -46015 Valencia [email protected]


En la artritis reumatoide (AR) puedeaparecer con frecuencia pericarditisaguda de origen autoinmune. Ésta puedecursar con derrame pericárdico modera-do, aunque muy rara vez con tapona-miento cardíaco (TC). Otras formas deafectación pericárdica menos frecuentesson: pericarditis constrictiva crónica,masas intrapericárdicas de origen reu-matoideo, pericarditis por colesterol,hemopericardio, pericarditis infecciosay pericarditis secundaria a fármacos(procainamida, hidralazina, isoniazida,metotrexato y probablemente por anti-TNF). La pericarditis con expresión clí-nica aparece en el 1-2% de los pacientescon AR; la ecocardiografía detecta alte-raciones pericárdicas en 20-30% de loscasos y la necropsia en el 20-50%. Apesar de ello, el TC es una manifesta-ción extraarticular extraordinariamenterara, habiéndose descrito aproximada-mente un centenar de casos en la literatu-ra médica1-14. La pericarditis se suele manifestar pordolor precordial de tipo pericardítico(aumenta con la inspiración profunda yvaría con la postura), a veces se irradiahacia el cuello, hombros, zona dorsal oal abdomen. Si existe derrame pericárdi-co o TC, vendrá acompañado de disnea,palpitaciones, mareo, debilidad, sínco-pe, ingurgitación yugular, edemas,aumento de peso, oliguria, hipotensión,pulso paradójico y/o shock, según elgrado de severidad. En pacientes inmu-

ALGORITMO DEL TAPONAMIENTO CARDIACO EN LA ARTRITIS REUMATOIDE

Sospecha clínica de taponamiento

• Dolor de tipo pericardítico

• Disnea

• Palpitaciones

• Síncope

• Hipotensión

• Ingurgitación yugular

• Pulso paradójico

• Shock cardiogénico

Pericardiocentesis urgente

• Tubo de drenaje

• Estudio del líquido pericádico

Ajustar el tratamiento médico

Pericardiectomía cuando esté indicada

Estudios urgentesDiagnóstico definitivo

• Ecocardiografía

• Analítica

• Rx de tórax

• Electrocardiograma

• Angio-TAC torácica

Estudios no urgentes

• Cultivos

• Serologías

• Inmunología

• Quantiferón

• RM cardíaca

• Cateterismo



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nodeprimidos no es raro que curse deforma atípica u oligosintomática. El TC suele ocurrir en AR de varios añosde evolución, con alta actividad infla-matoria, seropositivas, nodulares y ero-sivas. Con cierta frecuencia se asocia aotras manifestaciones extraarticularestales como derrame pleural, nodulosispulmonar, enfermedad pulmonar inters-ticial, vasculitis u otras alteraciones. Ante la sospecha clínica de un TC enpacientes con AR, se debe realizar deforma urgente pruebas diagnósticas queconfirmen la sospecha. La ecocardio-grafía suele confirmar el diagnóstico;puede mostrar cambios respiratoriosrecíprocos anormales en las dimensio-nes ventriculares durante el ciclo respi-ratorio, derrame pericárdico con colap-so de las cavidades derechas, colapsode cavidades izquierdas, dilatación devena cava inferior y variaciones respira-torias exageradas en los flujos mitral,aórtico y tricuspídeo. Esta prueba debeacompañarse de un estudio analítico(hemograma, bioquímica, TSH, procal-citonina, CPK, troponinas, pro-BNP,coagulación, dímero D, FR, PCC, ANAy Quantiferón), radiografía de tórax yelectrocardiograma. Si existiesen dudasdiagnósticas, puede realizarse unaangio-TAC torácica (la cual ayuda aexcluir tromboembolismo pulmonar,disección aórtica y otras patologías gra-ves). En raras ocasiones será necesariala realización de una RM cardíaca o uncateterismo para llegar a un diagnósticodefinitivo, sobre todo en casos de peri-carditis constrictiva crónica.Todos los casos graves de taponamientocardíaco precisan tratamiento con unapericardiocentesis urgente y la coloca-ción de un drenaje, que se mantendrádurante al menos 3 ó 4 días, mientraspersista el drenaje de líquido pericárdi-co1,2. El volumen de drenaje inicial puedeoscilar entre 120 y 1000 ml (media: 500± 264 ml)1. De forma sistemática, ellíquido pericárdico debe ser estudiadomediante cultivo, PCR de tuberculosis,niveles de IL-6 –si se dispone de su deter-minación-, celularidad, glucosa, proteí-nas, LDH, niveles y cristales de coleste-rol (pericarditis por colesterol) y búsque-

da de células neoplásicas. El líquidohabitualmente tiene características deexudado, con una media de concentra-ción de proteínas de 5 gr/dl (rango: 3-50gr/dl). Rara vez el derrame obedece a unhemopericardio, ya sea en paciente anti-coagulado o no anticoagulado. En cual-quier caso, hay que tener en cuenta quela anticoagulación podría transformar underrame pericárdico exudativo en unhemopericardio.Hay que tener en cuenta que en pacien-tes con AR se han descrito pericarditisinfecciosas originadas por diferentesmicroorganismos (virus, Mycobacterimtuberculosis3, Staphyloccoccus aureus,Proteus mirabilis4 o Streptococcus peu-moniae) como origen de un tapona-miento cardiaco. En función de la sos-pecha clínica, además del cultivo dellíquido pericárdico, también se podríanrealizar hemocultivos, cultivo de líqui-do sinovial y de otras muestras sospe-chosas. Así mismo, el estudio serológi-co podrá ayudar a descartar causas víri-cas, bacterianas o fúngicas como origendel derrame pericárdico. Otras causas de taponamiento cardíacocon las cuales hay que establecer el diag-nóstico diferencial son: conectivopatías ysíndromes de solapamiento (lupus erite-matoso sistémico, síndrome de Sjögren,esclerodermia, dermatomiositis, enfer-medad mixta del tejido conjuntivo, enfer-medad de Still), vasculitis, cáncer, insufi-ciencia renal crónica, trasplante de célu-las madre hematopoyéticas, fármacos ytraumatismos torácicos.En ciertos casos puede estar indicada lapericardiectomía (toracoscópica o porcirugía abierta), bien con apertura deuna ventana pericárdica5 o mediantepericardiectomía amplia. Estos casosson: recidiva del taponamiento, pacien-tes que no mejoren con pericardiocente-sis, pericarditis constrictivas y cuandose observen masas intrapericárdicas enlas pruebas de imagen, sobre todo en laRM6. En este último caso se aprovecha-rá para realizar un estudio histopatológi-co de una muestra del pericardio y de lamasa pericárdica, que suele poner demanifiesto una pericarditis fibrinosa einfiltrado inflamatorio.

El tratamiento de drenaje (percutáneo oquirúrgico) debe complementarse siem-pre con tratamiento médico. A falta deensayos clínicos controlados, las deci-siones terapéuticas son empíricas y sebasan en la descripción de pequeñasseries de pacientes. Se suelen emplearpulsos de metilprednisolona (250-1000mg/día, durante 3 días consecutivos),seguidos de dosis altas de prednisonapor vía oral (1 mg/Kg/día), asociadoscon FAME tradicionales (hidroxicloro-quina, metotrexato o leflunomida) y col-chicina (1 mg/día)7. En caso de requerirtratamiento biológico, se han descritomejorías evidentes con tocilizumab8,9

(sobre todo si los niveles de IL-6 estánelevados en el líquido pericárdico) yanakinra10. Se han descrito múltiples casos dederrame pericárdico o de taponamientocardiaco en pacientes tratados conanti-TNF11,12,13, aunque no queda claro silos causantes del derrame son los pro-pios fármacos o lo es la AR, bajo un tra-tamiento biológico que resulta ineficazpara dicha manifestación. Siempre es aconsejable el control amedio y largo plazo, por si se desarrollaen el futuro una pericarditis constrictivaque precise pericardiectomía14.

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Valoración del riesgo cardiovascular en pacientescon artritis reumatoideROBUSTILLO VILLARINO M1, ALEGRE SANCHO JJ2

1Sección de Reumatología. Hospital Universitario de La Plana. Villarreal (Castellón)2Sección de Reumatología. Hospital Universitario Dr Peset. Valencia

Correspondencia: Dra. Montserrat Robustillo Villarino - Sección de Reumatología - Hospital Universitario de la Plana - Carreterade Villarreal a Burriana Km 0,5 - 12540 Villareal (Castellón)[email protected]


Los pacientes con AR presentan un acor-tamiento de la esperanza de vida1,2 entre 3y 10 años3, fundamentalmente a expensasde complicaciones cardiovasculares (CV)4:infarto de miocardio en primer lugar7,8,seguido de los accidentes vasculares cere-brales8. Al margen de que, como es cono-cido, los factores de riesgo CV clásicosson más prevalentes en los pacientes conAR que en la población general5,6, la expli-cación a este fenómeno es que se produceuna aterosclerosis acelerada9 debido a lainflamación sistémica crónica, por lo quela enfermedad se comporta como un factorde riesgo CV en sí misma. Entre los facto-res que han demostrado ser predictores demortalidad CV se encuentran el “HealthAssessment Questionnaire” (HAQ), elcuestionario de calidad de vida SF-36, laVSG y la PCR10,11. Se han realizado estudios con diferentestécnicas que determinan el daño vasculardesde un punto de vista tanto funcionalcomo estructural. Entre ellas, la técnicamás empleada en pacientes con AR hasido la ecografía carotidea para la deter-minación de la presencia de placa de ate-roma y la medición del grosor de íntimamedia carotideo (GIMc). Para aquellosreumatólogos que no dominen la técnicao bien no dispongan de un ecógrafo,puede resultar de ayuda un dispositivode fácil manejo que determina la rigidezarterial mediante la medición de la velo-cidad de onda de pulso (VOP) por osci-lometría braquial (Mobil-O-Graph®).

Calcular SCORE y aplicar modificaciones EULAR

NO

SÍ

Ecografía carotidea

RIESGO BAJO(puntuación 0)

RIESGO INTERMEDIO(puntuación 1-4,5)

RIESGO ALTO / MUY ALTO

(puntuación >=5): Tratar factores de riesgoCV según guías estatales

Control SCORE modificadocada 5 años o al cambiode tratamiento FAME

sintético/biológico

• Placa de ateroma y/o GIM >0,9 mm • Alternativa: VOP >10 m/s

NO

SÍ

Pacientes con artritis reumatoide: • ¿Eventos cardiovasculares previos?

o Ángoro IAMo AVCo Isquemia arterial periférica

• ¿DM/insuficiencia renal crónica?

FIGURA 1. ALGORITMO SOBRE LA VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAREN LA ARTRITIS REUMATOIDE



En relación a la valoración del riesgoCV en estos pacientes, se propone unalgoritmo (Figura 1) para estandarizarsu diagnóstico y seguimiento, así comosugerir la actitud terapéutica a seguir. Entodos los pacientes con AR es preciso cla-sificar el riesgo de padecer un evento CVen 10 años según las tablas SCORE(Systematic COronary Risk Evaluation)(Figura 2) para países de bajo riesgo, entrelos que se encuentra España. Además,según las recomendaciones EULAR16 sedebe aplicar un factor multiplicador de1,5 en aquellos pacientes que presenten2 o más de las siguientes características:

- FR y/o ACPA positivos.- Más de 10 años de evolución de

enfermedad.- Afectación extra-articular.

Los pacientes con un SCORE modifica-do (SCOREm) de 0 se consideran deriesgo CV bajo. Se recomienda en ellosadoptar medidas de prevención prima-ria, así como realizar una estratificaciónSCORE cada 5 años o ante un cambiode tratamiento, ya sea de FAME sintéti-co o biológico16.Los pacientes con un riesgo CV inter-medio según el SCOREm (superior a 0 einferior a 5) pueden presentar placas deateroma hasta en un 63% de los casos.Por esta razón, en estos pacientes serecomienda realizar una ecografía caro-tidea. El estudio ecográfico se considerapatológico si se objetiva la presencia deplacas de ateroma y/o si el GIMc esmayor o igual a 0,9 mm. Estos hallazgosse consideran como lesión de órganodiana vascular. En caso de no disponerde ecógrafo, la medición de la VOPpuede resultar útil para clasificar a lospacientes desde el punto de vista dedaño vascular: un valor de VOP igual omayor a 10 m/s se consideraría patológi-co. El hallazgo de daño vascular porcualquiera de estos métodos reclasificaa estos pacientes a muy alto riesgo CV17.Los pacientes que han presentado even-tos CV previos, tengan antecedentes dediabetes mellitus o insuficiencia renalcrónica, o aquellos con un SCOREmigual o mayor a 5 se consideran de altoriesgo CV. En estos casos, y en aquellospacientes con SCOREm intermedio y

FIGURA 2

TABLA SCORE CALIBRADA PARA ESPAÑA DEL RIESGO ESTIMADO DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR

ATEROSCLERÓTICA EN 10 AÑOS, PARA VALORES ESPECÍFICOS DE PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA Y

COLESTEROL TOTAL, SEGÚN HÁBITO TABÁQUICO, SEXO Y EDAD

FIGURA 3

ESTRATIFICACIÓN SEGÚN EL RIESGO VASCULAR TOTAL Y OBJETIVOS DE COLESTEROL LDL SEGÚN

LAS GUÍAS EUROPEAS DE PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR. LA ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO SE BASA

EN LA IDENTIFICACIÓN DIRECTA DE PACIENTES DE ALTO Y MUY ALTO RIESGO (INDICADOS EN COLOR

AZUL). EN EL RESTO DE LOS PACIENTES LA ESTIMACIÓN DE RIESGO SE REALIZAA PARTIR DE LAS

TABLAS DEL PROYECTO SCORE

CV: cardiovascular; FG: filtrado glomerular; FR: factor de riesgo; HTA: hiper-tensión arterial; IRC: insuficiencia renal crónica; LOD: lesión de órgano diana.

No fumadoras180160140120100

180160140120100

180160140120100

180160140120100

180160140120100

MujeresFumadoras No fumadores

Varones

Edad

65

60

55

50

40

Fumadores

Pre

sión

sis

tólic

a (m

mH

g)

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

150 200 250 300mg/dl

4 5 6 7 8

Colesterol total (mmol/l)

Riesgo cardiovascularen 10 años

≥15%10-14%5-9%3-4%2%1%<1%

Guías europeas de prevención cardiovascular. 2012

Riesgo Criterios Objetivo LDL

Muy alto

Enfermedad CV establecidadiabetes + FR o LODIRC FG <30

Score >10%

<70ó

reducción>50%

Score

Alto

Dislipemias genéticasHTA severadiabetes sin FRIRC FG 30-60

Score 5-10%

<100

Moderado Score 1-5% <115

Bajo Score <1%



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ecografía patológica, se recomienda uncontrol estricto de la actividad inflama-toria además de tratar los factores deriesgo CV clásicos según las indicacio-nes de las guías estatales (Figura 3).Estudios recientes avalan que un mejorcontrol de la actividad inflamatoria per-mite una mejoría del pronóstico desde elpunto de vista CV12. Así, tanto el trata-miento con metotrexato como con tera-pias biológicas han permitido en las dosúltimas décadas que la morbimortalidadCV sea equivalente al de la poblacióngeneral13,14, además de inducir mejorassignificativas en diferentes marcadoressubrogados como el GIMc15. Los AINEse deberían prescribir con cautela enpacientes con elevado riesgo CV; mien-tras que la dosis de glucocorticoidesdebería ser la mínima efectiva para tra-tamientos prolongados, y plantear sureducción cuando se alcance la remisiónclínica16.Estas recomendaciones también puedenser aplicables al resto de enfermedadesinflamatorias articulares, como la artri-tis psoriásica y la espondilitis anquilo-sante16.

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Urticaria vasculitis normocomplementémica:a propósito de un casoMIÑARRO GARCÍA R1, ÁLVAREZ DE CIENFUEGOS RODRÍGUEZ A2, TEVAR SÁNCHEZ M2, GALICIA PUYOL S3

1MIR-MFyC. Hospital Vega Baja. Orihuela (Alicante)2Servicio de Reumatología. Hospital Vega Baja. Orihuela (Alicante)3Servicio de Urgencias. Hospital Reina Sofia. Murcia

Correspondencia: Dr. Antonio Álvarez de Cienfuegos Rodríguez - Servicio de Reumatología - Hospital Vega Baja - Almoradi, s/n -03314 San Bartolomé - Orihuela (Alicante) [email protected]

Presentamos el caso de un paciente varón de 64 años, caucásico,remitido desde Atención Primaria a consultas externas de Reumatolo-gía por sospecha de urticaria vasculitis. Ante la presencia de lesiones

cutáneas eritematoedematosas que duran más de 24 horas, se reali-za biopsia cutánea la cual mostró vasculitis leucocitoclástica con unligero aumento de mucinas.

Palabras clave: Urticaria-vasculitis, complemento, vasculitis leucocitoclástica.

/ RESUMEN

INTRODUCCIÓNLa urticaria vasculitis (UV) se incluyedentro de las vasculitis de pequeñovaso; afecta con mayor frecuencia amujeres adultas, con un pico de inciden-cia en la cuarta década de la vida, siendopoco prevalentes los casos que se diag-nostican en edad pediátrica1,2. Clínica-mente se caracteriza por lesiones cutá-neas eritematoedematosas que duranmás de 24 horas y pueden ser prurigino-sas, dolorosas o causar quemazón1.Estas lesiones se resuelven, dejandocomo secuela una mácula púrpura ohiperpigmentación residual. Los brotesduran más de 6 semanas. En algunoscasos pueden presentarse en forma deangioedema, púrpura palpable, lesionesbullosas o livedo reticularis. La histolo-gía es compatible con una vasculitis leu-cocitoclástica. Si además se objetivaunos niveles bajos de C1q, C3, C4 oCH50 o la presencia de Ac IgG antiC1q, se establecerá el diagnóstico deUV hipocomplementémica3.

La UV puede ser idiopática o estarasociada a enfermedades del tejido

conectivo (lupus eritematoso sistémicoy síndrome de Sjögren), neoplasias (lin-foma, gammapatía monoclonal), infec-ciones crónicas por el virus de la hepati-tis B y C, virus de Epstein-Barr o Borre-lia burgdorferi, enfermedad del suero,fármacos (cimetidina, fluoxetina, pro-cainamida, atenolol, sulfametoxazol,paroxetina, valproato sódico, ciproflo-xacino) y exposición solar4.

Se dividen en normocomplementé-mica (UVN) o hipocomplementémica(UVH) presentando la primera un cursobenigno y limitada casi exclusivamentea la piel, pudiendo la segunda acompa-ñarse de manifestaciones sistémicas5.

CASO CLÍNICOSe presenta el caso clínico de un pacien-te varón de 64 años, derivado a nuestraconsulta de Reumatología por su médi-co de Atención Primaria, debido a lapresencia de lesiones eritematoedema-tosas con un borde purpúrico y prurigi-nosas, localizadas en miembros inferio-res, tórax y espalda, de un año de evolu-ción.

Como antecedentes personales, elpaciente sufría cardiopatía isquémica,siendo portador de dos stent coronariosy estaba en tratamiento crónico conomeprazol, bisoprolol, atorvastatina,AAS y ramipril.

El paciente no refería otra sintomato-logía asociada a la afectación cutánea,tampoco había presentado ningún cua-dro de infección con anterioridad a laaparición de las lesiones, ni cambiosrecientes en la medicación. No manifes-taba síndrome constitucional acompa-ñante ni otra sintomatología que sugirie-se una neoplasia. La exploración físicapor órganos y aparatos solo mostró lapresencia de lesiones eritematoedema-tosas a nivel de zona glútea izquierda ymiembro inferior izquierdo (figura 1).

Entre las pruebas complementariasque se solicitaron, presentaba una radio-grafía de tórax sin alteraciones signifi-cativas y una analítica para despistaje deenfermedades sistémicas asociadas aurticaria vasculitis con los siguientesresultados: reactantes de fase aguda(PCR y VSG) normales; bioquímica,

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Casos ClínicosRev. Sociedad Val. Reuma. 2017, 7;2:32-33

hemograma y coagulación normal; acla-ramiento de creatinina 67,5 ml/min.,proteínas en orina de 24 horas 101,2 mg,sedimento normal; TSH normal; serolo-gía de Borrelia burgdorferi, VEB,VHBy VHC negativo; IgA, IgG e IgM nor-mal; FR, ANA, ENAs, anti-DNA yANCA negativos; proteinograma nor-mal; crioglobulina negativo; C3, C4,CH50 y anti C1q normal.

Se solicita biopsia cutánea con elsiguiente resultado: piel con signos devasculitis leucocitoclástica y ligeroaumento de mucinas, el cuadro histológi-co corresponde a una vasculitis y si exis-te correlación clínica, como es el caso,esta vasculitis podría encuadrarse dentrodel contexto de una urticaria vasculitis.

Tras los resultados se inicia trata-miento con bilastina 20 mg cada 24horas, prednisona a dosis de 10 mg cada24 horas y calcio y vitamina D, alcan-zando así la mejoría y estabilidad clínicaen una semana.

DISCUSIÓNLa incidencia de la UV en la poblacióngeneral es escasa. Algunos estudiosplantean un infradiagnóstico debido a lavariabilidad, duración y característicasindividuales de las lesiones1,4. La UV esuna entidad clinicopatológica de cursocrónico que puede estar limitada casiexclusivamente a piel o bien puedeacompañarse de manifestaciones sisté-micas6. En este caso, se asocia más fre-cuentemente a hipocomplementemia yes el Lupus Eritematoso Sistémico laenfermedad sistémica que la acompañacon mayor frecuencia7.

Es más prevalente en el sexo femeni-no, en torno a los 40-50 años. La biopsiade una lesión es el gold standard para eldiagnóstico de UV; el cuadro histopato-lógico es compatible con vasculitis leu-cocitoclástica. Otro dato importantepara el estudio de esta entidad son losvalores de complemento.

El tratamiento es complejo y requierela asociación de varios fármacos para elcontrol de la enfermedad. Cuando laafectación es sólo cutánea, los antihista-mínicos son el primer escalón farmacoló-

gico3. Dado que es una enfermedadautoinmune mediada por inmunocom-plejos, los antihistamínicos no controlanla inflamación producida por estos, sien-do necesaria la asociación de corticoidesorales, indometacina, colchicina, dapso-na o hidroxicloroquina, obteniéndose lasmayores mejorías clínicas con el uso decorticoides8. En los casos que se acompa-ña de enfermedad sistémica grave seránecesaria la asociación de inmunosupre-sores como la ciclofosfamida y la azatio-prina, o fármacos como el rituximab oinmunoglobulina G intravenosa3.

En conclusión, ante pacientes conurticaria crónica, con lesiones que duranmás de 24 horas y que no responden altratamiento con antihistamínicos, hayque sospechar que se trate de un cuadrode UV. En este caso es aconsejable larealización de una biopsia cutánea y ladeterminación de niveles de comple-mento para poder llegar al diagnósticode certeza.

BIBLIOGRAFÍA1.- Moreno-Suárez F, Pulpillo-Ruiz A, ZuluetaT y Conejo-Mir J. Urticaria vasculitis: estudio

retrospectivo de 15 casos. Actas Dermosifi-liogr. 2013;104(7):579-85.2.- Soylu A, Kavukçu S, Uzuner N, Olgaç N,Karaman Ö, Özer E. Systemic lupus erythema-tosus presenting with normocomplementemicurticarial vasculitis in a 4-year-old girl. Pedia-trics International. 2001;43(4):420-22. 3.- Soriano I, Orgaz J, Arias S, El-Ahmed H,Ortego N, Callejas JL, et al. Urticarial vasculi-tis: a retrospective study of 20 cases and diag-nostic-therapeutic protocol. Actual. Med.2011;96:19-22. 4.- Tosoni C, Loddi-Rizzini F, Cinquini M,Pasolini G, Venturini M, Sinico RA, et al. Areassessment of diagnostic criteria and treat-ment of idiopathic urticarial vasculitis: a retros-pective study of 47 patients. Clin Exp Derma-tol. 2008;34:166-70.5.- Dincy CV, George R, Jacob M, Mathai E,Pulimood S, Eapen EP. Clinicopathologic pro-file of normocomplementemic and hypocom-plementemic urticarial vasculitis: a study fromSouth India. J Eur Acad Dermatol Venereol.2008;22(7):789-94.6.- Davis MDP, Brewer JD. Urticarial vasculi-tis and hypocomplementemic urticarial vascu-litis syndrome. Inmunol Allergy Clin NorthAm. 2004;24:183-213.7.- D’Cruz DP, Wisnieski JJ, Asherson RA,Khamashta MA, Hughes GR. Autoantibodiesin systemic lupus erythematosus and urticarialvasculitis. J Rhreumatol. 1995;22:1669-73.8.- Mehregan D, Hall M, Gibson L. Urticariasvasculitis: A histophatological and clinical reviewof 72 cases. J Am Acad Dermatol. 1992;26:441-8.

FIGURA 1

LESIONES ERITEMATOEDEMATOSAS CON BORDE PURPÚRICO


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Afectación vascular del sistema nervioso central enel síndrome de Sjögren: a propósito de un casoMARTÍNEZ VIDAL MP1, MOLINA JAIME JA2, MARTÍN DOMÉNEQ R3, FERNÁNDEZ CARBALLIDO C3

1Sección Reumatología. Hospital General Universitario de Alicante 2Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Torrevieja (Alicante)3Sección de Reumatología. Hospital General Universitario de Elda (Alicante)

Correspondencia: Dra. Mª Paz Martínez Vidal - Hospital General Universitario de Alicante - C/ Pintor Baeza, 11 - 03010 [email protected]

Se presenta el caso de una mujer de 53 años que debutó con mareoe inestabilidad. Las pruebas evidenciaron una lesión ocupante deespacio en cerebelo y el estudio resultó negativo para causa infec-ciosa o tumor primario. La biopsia de cerebelo mostró indicios noconcluyentes de linfoma y una segunda biopsia confirmó el diagnós-

tico de vasculitis. Se realizó nueva anamnesis en busca de síntomasy signos de vasculitis primarias o secundarias del sistema nerviosocentral y los hallazgos fueron diagnósticos para el síndrome de Sjö-gren. Se discute la afectación vascular y neurológica del síndrome deSjögren.

Palabras clave: Síndrome Sjögren, vasculitis, sistema nervioso.

/ RESUMEN

INTRODUCCIÓNLa etiopatogenia e incidencia de la afec-tación del sistema nervioso central(SNC) y periférico (SNP) en el síndro-me de Sjögren Primario (SSp) son con-trovertidas.

Desde el punto de vista etiopatogénicoparecen bien demostrados dos mecanis-mos: la vasculitis y las lesiones inmuno-mediadas por autoanticuerpos. La preva-lencia de afectación del sistema nerviosoen el SSp es muy variable, pudiendo osci-lar entre el 2% y el 25% según las diferen-tes series publicadas. Esta variabilidad sedebe principalmente a la falta de unifica-ción de criterios diagnósticos, al infra-diagnóstico derivado, entre otros moti-vos, de la ausencia de estándares para cla-sificar los hallazgos clínicos y de la RM,así como a la escasez de estudios histopa-tológicos a nivel del SNC1-11.

La manifestación más habitual de vas-culitis en el SSp es la vasculitis cutánealocalizada, de pequeño vaso, que se pre-senta como púrpura palpable de predomi-nio en miembros inferiores. Raramentelos pacientes pueden presentar una vascu-litis necrotizante de arterias de mediano

calibre, simulando una panarteritis nodo-sa. Del mismo modo se han comunicadoalgunos casos de vasculitis asociadas aANCA8. La crioglobulinemia secundariapuede presentarse en estos pacientescomo una glomerulonefritis membrano-proliferativa, polineuropatía sensitivo-motora y vasculitis cutánea.

CASO CLÍNICOMujer de 53 años, diagnosticada de epi-lepsia desde la juventud sin otros antece-dentes de interés. Acudió al Servicio deUrgencias por un cuadro de mareo pro-gresivo con inestabilidad, náuseas y cefa-lea opresiva holocraneal de un mes deevolución. Estaba afebril y normotensa.La exploración física solo mostró marchacon tándem inestable y seguimiento ocu-lar sacádico. El resto de la exploraciónsistemática y neurológica era normal. Laspruebas analíticas en el Servicio deUrgencias mostraron resultados de hemo-grama, bioquímica y orina rigurosamentenormales. La paciente fue ingresada paracompletar el estudio. El TC de cráneomostró la presencia de una lesión hetero-génea en hemicerebelo derecho, con lige-

ro efecto masa sobre el IV ventrículo, sos-pechosa de lesión tumoral primaria ometastásica. Se realizó resonancia (RM)craneal que mostró: “Lesión ocupante deespacio en cerebelo de 30 mm de diáme-tro, en relación con una metástasis vs.neoplasia primaria del SNC, aunque conrelativamente poco efecto de masa consi-derando el tamaño de la lesión (figura 1).Los marcadores tumorales fueron negati-vos a excepción de CA-153, que estabaligeramente aumentado a 37 UI/ml (nor-mal <25 UI/ml). Se realizó TC de cuello,tórax, abdomen y pelvis, y tambiénmamografía sin objetivar tumor sólido.Las serologías fueron negativas. El PET-TC mostró captación en vermis cerebelo-so con SUV 7.8 (datos de malignidad).También se realizó una espectroscopiacon el siguiente informe: “Análisis espec-troscópico de lesión localizada en cerebe-lo cuyos resultados no serían los espera-bles en la etiología glial de alto grado nien el gangliocitoma displásico cerebelo-so, y podrían corresponderse con un pro-ceso inflamatorio/infeccioso”. Ante estosresultados se realizó una biopsia cerebralque se informó compatible con linfoma y

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una biopsia de médula ósea que fue nor-mal. Ante la incertidumbre diagnóstica, seprocedió a realizar una segunda biopsiacerebelosa que se remitió para estudio alHospital Marqués de Valdecillas de San-tander. El resultado fue:”Lesión inflama-toria consistente en vasculitis de vasos depequeño y mediano calibre con un infil-trado predominante de linfocitos T conlinfocitos B asociados y alguna célulaplasmática. Afecta a corteza y sustanciablanca de tejido cerebeloso. No datos devasculitis leucocitoclástica ni granulo-mas”. Ante los resultados de la segundabiopsia, se hizo de nuevo una anamnesisdirigida. La paciente refería haber tenidoaftas orales dolorosas ocasionales, xeros-tomía, artralgias en manos, algún episo-dio de tumefacción en nudillos y diseste-sias ocasionales de los dedos de las manos.De nuevo la exploración no objetivó alte-raciones y salvo la marcha inestable nohabía focalidad neurológica. Los resulta-dos de las pruebas complementarias reali-zadas se muestran a continuación:

Laboratorio: se encontró aumento deGGT 70 sin otras alteraciones de la bio-química; leucopenia 3600 (N 1700, L1100), con resto de hemograma sin alte-raciones. PCR: 1.9 mg/l. Coagulación yestudio de hipercoagulabiliad sin altera-ciones. Proteinograma e inmunoelectro-foresis normales. Autoinmunidad: ANA+ 1/320 (citoplasmático), RO52+ (Ro60y La -; resto ENA-). DNA-. ANCA-(PR3-, MPO-). ECA normal. Anticuer-pos anti miositis: banda positiva Ro 52.Complementos C3 y C4 normales. Crio-globulinas negativas.

ENG/EMG: neuropatía crónica delnervio mediano bilateral de grado mode-rado-severo en lado izquierdo, y leve enel derecho, por compresión a nivel delcarpo. No otros datos que oriente a poli-neuritis ni mononeuritis.

El flujo salivar basal fue de 2.5 ml en15 minutos y la secreción lagrimal enOD 5 mm, OI 3 mm.

Biopsia de glándula salivar menor:presencia de agregados inflamatorioslinfocitarios concordantes con síndromede Sjögren.

Con estos resultados se estableció eldiagnóstico de SSp con vasculitis del

SNC. En el momento del diagnóstico seinició Dolquine 200 mg al día, se admi-nistró metilprednisolona 1 g iv/día duran-te 3 días consecutivos y se programó untratamiento de ciclofosfamida iv men-sual durante 12 meses. La paciente quedóasintomática y el tamaño de la lesión seredujo progresivamente, presentandosólo una captación estable de 1 cm yotros dos focos puntiformes (figura 2),sobre un área de malacia, tras finalizarciclofosfamida. Se decidió emplear aza-tioprina como terapia de mantenimientoy actualmente sigue asintomática trasvarios meses de seguimiento.

DISCUSIÓNEn las neuropatías periféricas de pacien-tes con SSp los estudios anatomopatoló-gicos han evidenciado un sustrato clara-mente vasculítico, sin embargo, existen

escasos estudios tisulares a nivel delSNC, lo cual hace que la etiopatogeniade dichas lesiones aún sea controvertida.En cualquier caso existen fuertes eviden-cias provenientes de diferentes estudios,de que a nivel del SNC también puedenocurrir fenómenos de vasculitis necroti-zante de arteriolas y vasos de pequeñocalibre y, en menor proporción, demediano calibre, de localización carotí-dea, cerebral, meníngea, subaracnoideao espinal. En ellos se ha observado infil-trado inflamatorio, formado en especialpor linfocitos T y en menor número porlinfocitos B, macrófagos y células plas-máticas, típicamente rodeando al vaso, sibien puede infiltrar su pared, e inclusoextenderse hacia el parénquima cerebralcircundante1.

En otro grupo de pacientes no se haobservado vasculitis del SNC, sino escasa

FIGURA 1

RM CRANEAL INICIAL. LESIÓN OCUPANTE DE ESPACIO EN CEREBELO DE 30 MM DE DIÁMETRO,CON RELATIVAMENTE POCO EFECTO DE MASA

FIGURA 2

RM CRANEAL TRAS 12 MESES DE CICLOFOSFAMIDA IV


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actividad inflamatoria, destacando lagliosis y pérdida neuronal en regiones deltronco del encéfalo, cerebelo, el núcleodentado y la parte medial del lóbulo tem-poral. En estos casos, se piensa en unmecanismo inmunomediado humoral,por autoanticuerpos, que justificaría lanormalidad o las alteraciones radiológi-cas inespecíficas encontradas en muchospacientes1.

Así pues, se cree que en la etiopato-genia de las lesiones del sistema nervio-so en pacientes con SSp intervienenfenómenos vasculíticos y humorales, enlos que participan, de forma variable, elsistema del complemento, las crioglo-bulinas, los anticuerpos anti-Ro/SS-A,ANCA8, antifosfolípidos y otros autoan-ticuerpos anti-células neuronales,menos conocidos1.

La afectación a nivel del SNC en elSSp puede seguir un curso agudo, progre-sivo o remitente. La posibilidad de talesepisodios neurológicos recurrentes, y elfrecuente hallazgo radiológico de lesio-nes de sustancia blanca, obliga a estable-cer en especial el diagnóstico diferencialcon la forma remitente-recurrente deesclerosis múltiple1. El significado pato-génico de las frecuentes lesiones encon-tradas en la sustancia blanca, en RM cere-bral de pacientes con SSp permanece sinaclarar. Estudios histopatológicos handemostrado que tales lesiones puedencorresponder a pérdida de mielina, gliosiso infartos1. Estas lesiones, redondeadas uovoideas, la mayoría superiores a 1 cm, selocalizan con preferencia en la sustanciablanca subcortical y periventricular. Sinembargo, las estructuras profundas desustancia gris y la corteza cerebral, rara-mente resultan afectadas. Cabe destacarque no se encuentran lesiones a nivel delcuerpo calloso, a diferencia de lo que ocu-rre en la esclerosis múltiple. En ocasiones,el diagnóstico diferencial entre ambasentidades es muy difícil1.

En el diagnóstico diferencial de laslesiones del SNC en los pacientes conSSp hemos de tener también en cuenta lasvasculitis del SNC primarias o secunda-rias9 y las lesiones ocupantes de espacio(LOE) cerebrales. Las vasculitis del SNCsecundarias a una enfermedad autoinmu-

ne sistémica, generalmente se identificancuando hay afectación vasculítica deórganos extracraneales y se confirma lapresencia de vasculitis cerebral, bien porangiografía o por biopsia. La vasculitissecundaria del SNC puede ocurrir en elcontexto de vasculitis sistémicas, colage-nopatías u otras entidades. En dichoscasos, el diagnóstico de vasculitis sistémi-ca suele estar confirmado antes de queocurra la afectación del SNC.

Se presenta el caso de una pacientede mediana edad con SSp que debutócon una LOE cerebelosa, que resultófinalmente ser una vasculitis. Se hancomunicado pocos casos in vivo y conestudio histopatológico, de afectaciónvascular en el SNC en pacientes conSSp. En algunos, las lesiones obedecena vasculitis y en otros a gliosis y pérdidaneuronal, sin inflamación evidente.

En nuestra paciente, hasta que no serealizó una segunda biopsia no se sospe-chó en ningún momento la etiologíavasculítica. En ese momento, una nuevaanamnesis dirigida orientó hacia el sín-drome de Sjögren y el diagnóstico defi-nitivo pudo establecerse al cumplir cri-terios tanto clínicos como histológicosde esta enfermedad.

La lesión cerebelosa quedó finalmen-te definida como una vasculitis de media-no y pequeño vaso, con considerablecomponente inflamatorio, sin necrosis,circunscrita al cerebelo, con autoanti-cuerpos negativos y sin otros signos nisíntomas que sugiriesen una actividadvasculítica sistémica. Podría conside-rarse, por tanto, que se trata de una vas-culitis secundaria del SNC, sin datos devasculitis sistémica, en el contexto delsíndrome de Sjögren.

Como resumen, podemos resaltar queel caso presentado se trata del debut de unSSp con una presentación excepcional. Sinembargo es importante tener en cuenta queen el diagnóstico diferencial de las lesionesocupantes de espacio del SNC debenincluirse las de origen vascular o autoin-mune. Ante la sospecha de vasculitis delSNC, debe realizarse una anamnesis yexploración detalladas en busca de signosy síntomas que orienten a una vasculitis o auna enfermedad autoinmune sistémica.

Las pruebas de imagen y de laboratoriocontribuyen al diagnóstico, pero en algu-nas ocasiones será preciso obtener unabiopsia del SNC para la confirmación ana-tomopatológica definitiva.

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The rough walking: an interesting symptom ofmyositis ossificans traumatica in a patient withMissouri syndrome; succint reviewFERNÁNDEZ MATILLA M1, ALONSO MANJARRES A2, FERNÁNDEZ-LLANIO COMELLA N1, CASTELLANO CUESTA JA1

1Rheumatology Section. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia (Spain)2Radiodiagnostic Service. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia (Spain)

Correspondencia: Meritxell Fernández Matilla - Rheumatology Section - Hospital Arnau de Vilanova - C/ San Clemente, 12 -46015 - Valencia (Spain) [email protected]

Heterotopic ossification (HO) is the formation of lamellar bone insidesoft-tissue structures where bone normally does not exist. It is not aninflammatory process, but a reactive and benign response to aninjury. We can distinguish three different types: myositis ossificanscircumscripta, myositis ossificans progressiva and localized myositisossificans traumatica (MOT).

MOT, which is more frequent in men than in women, can occur at anysite, but most frequently in the hip following total hip arthroplasty.However, this is also the most common site of involvement in patientswith a traumatic brain or spinal cord injury, and has also been descri-bed after an avulsion fracture, and also has been reported as associa-ted with contact sports or those at risk of repetitive trauma.

Key words: Calcifications, osteoarthritis, traumatisms, Missouri syndrome.

/ ABSTRACT

INTRODUCTION Heterotopic ossification (HO) is the for-mation of lamellar bone inside soft-tissuestructures where bone normally does notexist. It is not an inflammatory process, butit is a reactive and benign response to aninjury. We can distinguish three differenttypes: myositis ossificans circumscripta,myositis ossificans progressiva and locali-zed myositis ossificans traumatica (MOT).

We report a slightly symptomatic case ofMOT with more than 20 years of evolution,accompanied with a brief review of thescientific literature. In addition, our patientwas also diagnosed with Missouri syndro-me, which makes this case report even moreinteresting because of its peculiarity.

CASE REPORTA 56-year old man presented to our outpa-tient clinic with a story of more than fouryears of pain in the small joints of his hands(especially at metacarpal location), accom-panied sometimes with morning stiffnesslasting for less than 30 minutes. He was ahealthy individual otherwise and the familyhistory was irrelevant. Now working in a

metallic carpentry for more than 30 years,he used to be a semi-professional soccergoalkeeper player and had suffered a frac-ture of his left wrist and tibia plus fibula.

During the physical examination thehands showed an aspect of severe osteo-arthritis on his second and third metacarpo-phalageal joints, but with some synovitissensation in his wrists; nevertheless therange of movement was complete, andFabere test was normal and not painful. Hedid not present pain elsewhere, though thewalk was slightly rough; he admitted tohave been walking like that since he wasyoung. Blood test and radiological studieswere requested. Erythrocyte sedimentationrate (ESR), C-reactive protein (CRP), rheu-matoid factor (RF), anti-cyclic citrullinatedpeptide (anti-CCP) antibodies, antinuclearantibodies (ANA) and HLA-B27 were allnormal or negative. By ultrasound it wasobserved a slight quantity of synovitisaffecting metacarpal joints but withoutDoppler signal; we also found images con-sistent with osteophytes, which were con-firmed in the X-ray (figure 1). However,and in spite of not finding chondrocalcino-

sis images anywhere, the hip X-ray showedgross calcifications affecting the pelvis,mainly surrounding the joints (figure 2).

Reinterrogating the patient, he admit-ted to have suffered repetitive trauma-tisms on his hips, due to his activity as agoalkeeper, but never had asked for medi-cal attention as within some days of restand anti-inflammatory drugs (NSAIDs)he used to recover promptly. He deniedany remaining local pain, and we againconfirmed a complete range of motion onhis lower limbs (hips and knees). Study ofcalcium, iron and thyroid metabolismwas normal, with which we could excludehyperparathyroidism and hemochroma-tosis as a cause of secondary osteoarthri-tis. No other studies were taken, since thepatient was asymptomatic.

Finally the patient was discharged withthe diagnosis of Osteoarthritis in hissecond and third metacarpal joints (Mis-souri syndrome)1 and myositis ossificanstraumatica (MOT)2 secondary to a repetiti-ve soccer player injury on his hips. We justprescribed NSAIDs and pain relievers ifneeded for the symptoms in his hands.

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DISCUSSIONMOT, which is more frequent in men thanin women, can occur at any site, but mostfrequently in the hip following total hiparthroplasty. However, this is also themost common site of involvement inpatients with a traumatic brain or spinalcord injury, and has also been describedafter an avulsion fracture (quite frequentbetween adolescents, young adults, athle-tes and ballet dancers), as a consequence

of an isolated contusion or a repeatedone3; hence, we should not miss this diag-nosis in athletes. The most frequentlyaffected muscles are rectus femoris, themedial head of grastrocnemius, ischioti-bial muscles, adductors and, less fre-quently, arm and forearms muscles4. Thisphenomenon has also been described inpeople affected with Ankylosing Spondy-litis, Forrestier disease, burns and somehereditary illnesses5.

The etiology of HO remains still unk-nown6. Nevertheless, plenty of studieshave been done, where a genetic predis-position has not yet been established.HO has been described after some usualvaccines (diphteria tetanus pertussis) inchildren with fibrodysplasia ossificansprogressiva. Local hemorrhage and ahistory of significant local injury mightbe some important precipitant factors inthe occurrence of HO.

The clinical signs and symptoms candevelop form 3 to 12 weeks after a mus-culoskeletal injury, spinal cord injury oranother related factor. As the initialsymptoms we can find increased jointstiffness (which may be accompaniedby local pain), limited range of motion,warmth, swelling and erythema, whichoften makes it difficult to distinguishfrom deep venous thrombosis (DVT);they can even both coexist after someprocesses. Even rare, some complica-tions have been described, such as DVT,nerve or vascular compression, spasti-city and lymphatic obstruction leadingto lymphedema7.

Histologically HO cannot be differen-tiated from callus formation of a healingfracture. The onset of the ossificationprocess lies in fibroblastic metaplasia:there is a well-delineated zone of fibro-blastic proliferation, followed by chon-droblasts and eventually osteoblasts withblood vessels and Haversian canals. Thenew bone may be contiguous with theskeleton, but does not involve perios-tium. Mature HO shows cancellous boneand mature lamellar bone with blood ves-sels and bone marrow, with only a smallamount of hematopoiesis. So, at thebeginning, we should not mislead thediagnosis with a highly differentiatedsarcoma or osteosarcoma (if there is a lotof osteoid). Using a biopsy we can findwhat Akerman8 described in 1958, the“zonal phenomenon”: beginning in thesecond week to second month, bone isformed surrounding the injuried area andthen moves inward toward the site ofinjury giving layers of varying tissueactivity; this way, the outside layer isbone, the middle layer is an area of exten-sive osteoblastic and fibroblastic activity,

FIGURE 1

HAND X-RAY: IMAGES CONSISTENT WITH OSTEOPHYTES

FIGURE 2

HIP X-RAY: GROSS CALCIFICATIONS AFFECTING THE PELVIS, MAINLY SURROUNDING THE JOINTS

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and the central layer is an area of highlycellular tissue with a lot of cell differen-tiation and necrotic cells (not maturedbone, which does not exist in the ostoe-sarcoma). Other reasonable differentialdiagnosis include extraoseous sarcoma,synovial osteosarcoma, osteochondro-ma, posttraumatic periostitis, osteomye-litis and tumoral calcinosis9.

To confirm the diagnosis6, at thebeginning of the process, the most sensi-tive imaging technique is the three-phasebone scintigraphy, we can also use ultra-sonography (US), computer tomographyscan (CT) and magnetic resonance ima-ging (MRI). Prostaglandin E2 (PGE2)excretion in 24-hour urine6, though uns-pecific, is felt to be a reliable bone mar-ker, both for early detection and to con-firm treatment efficacy. Plain X-ray stu-dies are useless initially, since it is afterseveral weeks when we can find somediagnostic images.

The most accurate treatment6 is notclear jet, thus prevention has beenhighly promoted. Kinesitherapy, mani-pulation under anesthesia and localizedshock waves might help. In addition, ithas been highly recommended the pro-tection of the athlete from recurrentinjury by restriction of its activity and,as much as possible, using an extra pad-ding over the affected area (from 3 to 6months). No clinical trials have beentaken to prove any specific treatment,just small case series have been publis-hed. Here we mention the most frequenttried therapies.

Indomethacin (50-75 mg/day for atleast 3 weeks) and COX-2 inhibitorshave sown a reduction in both the earlyand late diagnosis10; the former has atwo-fold action: it directly inhibits thedifferentiation of mesenchymal cellsinto osteogenic cells, and indirectly bysuppressing the prostaglandis-mediatedremodelling in a post-traumatic bone.

Not in use for several years, etidrona-te11 (300 mg/iv x 3 days + 20 mg/kg/dayorally for about 6 months) used early

and maintained at high dose for a pro-longed time significantly reduces thissituation, since it blocks the aggrega-tion, growth and mineralization of cal-cium hydroxyapatite crystals in 95% ofthe cases12. However, it was just recom-mended for the inflammatory phase,because of its secondary effects andbecause the effect disappears when thetreatment is stopped6.

Warfarin at therapeutic dose (or evento keep the prothrombine time between 1and 1.5) has been tried in patients withmedullar lesions, in which it seems toexist a hipercoagulability state; thissituation might be the link with HO inthis group of patients. Nevertheless,without definitive results13,14. The reasonof having tried warfarin as a preventivetreatment for HO is explained with oste-ocalcin; this protein is essential to buildthe bone matrix, and during its make upprocess it suffers a post-translationalvitamin K-dependent carboxylationreaction. As an anti-vitamin K, warfarinlimits the osteocalcin proper production.

Radiation therapy has also been tried,since irradiation interferes with the dif-ferentiation of pluripotential mesenchy-mal cells into osteoblasts and suppres-ses the tissue inflammation combinedwith the ablation of pain receptors15.

Finally, in case of severe functionalimpairment or intractable pain, surgicalremoval6 can be considered, but alwaysafter at least 6-12 months of evolution,to avoid its reproduction.

In conclusión, myositis ossificanstraumatica (MOT) is a relatively com-mon injury associated with contactsports or those at risk of repetitive trau-ma, though short series of cases are theusual findings when searching in theliterature. This process needs to be keptin mind after local injuries, especiallywhen the patient complains of jointstiffness, limited range of motion,warmth, swelling and erythema. Howe-ver, final calcification lesions wouldremain for god.

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Hidradenitis supurativa, otra manifestación paradójicade las terapias biológicasDE LA MORENA I1, CAMPOS C1, RUEDA A1, PASTOR D1, LERMA J1, BALAGUER I1, TOMAS G2, GALI M2, GUINOT J2, CALVO J1

1Consorcio Hospital General Universitario de Valencia2Hospital Universitario de La Plana. Castellón

Correspondencia: Dra. Isabel de la Morena - Servicio de Reumatología y Metabolismo Óseo - Consorcio Hospital General Universitariode Valencia - Avda. Tres Cruces, 2 - 46014 Valencia [email protected]

INTRODUCCIÓNLa Hidradenitis Supurativa (HS) es unaenfermedad inmunitaria crónica, carac-terizada por placas inflamadas con lesio-nes nodulares fístulas y abscesos queaparecen en localizaciones con gran can-tidad de glándulas sebáceas y sudorípa-ras: axilas, región submamaria, nalgas,zona interna de los muslos1. El folículopiloso juega un papel fundamental en laactivación de la cascada inflamatoria enla que el factor de necrosis tumoral alfa(TNF-alfa) desempeña un importantepapel. El tratamiento dirigido a bloquearel TNF-alfa con adalimumab (ADA) hademostrado su eficacia en el tratamientode esta patología2. Las reacciones para-dójicas (RP) son aquellas manifestacio-nes clínicas nuevas, o exacerbadas queaparecen durante el tratamiento con fár-macos biológicos (más frecuentementecon fármacos anti-TNF), indicados paraesta patología. Su incidencia generaloscila entre el 1-5%. Se han descritomanifestaciones clínicas paradójicas deíndole dermatológico, intestinal y arti-cular, tales como: psoriasis, sarcoido-sis, artritis, o enfermedad inflamatoriaintestinal3,4.

CASO CLÍNICOPresentamos el caso clínico de un varónde 45 años diagnosticado de psoriasiscutánea (Ps) a los 30 años de edad. Aso-cia una artritis psoriásica (APs) con unpatrón de afectación poliarticular desdelos 42 años. El paciente, estaba estable anivel cutáneo y articular en tratamiento

con metotrexato (MTX) 17,5 mg sema-nales subcutáneo y ADA 40 mg cada 15días desde el año 2011. Desarrolla, enoctubre de 2016, un cuadro de dolor,induración y aumento de temperaturalocal a nivel lateral de flanco derecho, serealiza aspirado de la lesión obteniendouna secreción purulenta que se envía acultivar, se diagnostica de absceso sub-cutáneo y se inicia tratamiento antibióti-co empírico con Levofloxacino 500 mgal día vía oral, se retira temporalmente elMTX. En el cultivo de la secreción seaísla Staphylocco Aureus meticilin sen-sible, también sensible a la antibiotera-pia pautada. A pesar del tratamiento,desarrolla un nuevo absceso subcutáneode localización más distal, y aparecenpústulas sugestivas de foliculitis. A las 2semanas, y a pesar del tratamiento anti-biótico, acude con extensión de laslesiones cutáneas en forma de placas,abscesos y pústulas en hemiabdomeninferior, ingle y glúteos (Figura 1),momento en que se diagnostica de HScon mala respuesta a antibioterapia. Seretira el ADA y se reintroduce el MTX ala dosis previa, con lo que comienza unalenta mejoría. A las 4 semanas de la reti-rada de ADA (6 semanas en total sin laadministración del fármaco) comienzaun empeoramiento cutáneo y articularde la Ps y la APs y se decide iniciar trata-miento con secukinumab. Tras 10 sema-nas de retirada de ADA y 4 de tratamien-to con secukinumab, el paciente presen-ta mejoría de la HS y mejoría de la clíni-ca cutánea y articular.

DISCUSIÓN Los casos comunicados en la literaturade HS paradójica son poco numerosos.El mecanismo de acción por el que seproducen la HS paradójica es descono-cido, no obstante la situación de inmu-nosupresión y el disbalance de citoqui-nas secundario al bloqueo del TNF-alfa,puede jugar un papel importante3,4 en sudesarrollo, como se ha descrito tambiénen el desarrollo de otras reaccionesparadójicas como la sarcoidosis3,4. LasRP suelen ocurrir en pacientes establesde su enfermedad de base, que estántiempo prolongado con estos tratamien-tos1,5. La mayoría de los casos de HSparadójica se han descrito con anti-TNF,mayoritariamente con ADA1,3,5,6, aunquetambién los hay descritos con Inflixi-mab y Etanercept, este último el demenos frecuencia. En la literatura secomenta en numerosas ocasiones unsupuesto “efecto de clase” de los anti-TNF para la inducción de RP3,7, sinembargo hay publicadas reacciones deHS paradójicas no solo con anti-TNFsino además con moléculas con dianasdiferentes, como lo son Rituximab yTocilizumab6, aunque son casos aisla-dos. El manejo terapéutico de las RP esvariado en la literatura y suele estar con-dicionado por la gravedad de la mani-festación paradójica que presenta elpaciente, de forma que en algunos casosse decide interrupción del anti-TNF, enotros la sustitución por otro de la mismafamilia, en otros casos un cambio dediana terapéutica, y en otros se decide

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mantener el tratamiento de fondo y tra-tar la manifestación paradójica conotros tratamientos1,5. Hasta la fecha, nose han publicado casos de resolución deHS con secukinumab, sin embargo noqueremos decir que sea éste una opciónterapéutica en el tratamiento de la HS,sino que quizá, un cambio de diana tera-péutica podría ser útil para tratar mani-festaciones paradójicas, teniendo encuenta la posible patogenia de estasreacciones. Con este caso además, nosgustaría resaltar la idoneidad de la opti-mización de tratamientos prolongadosen pacientes en remisión, no solo por uncompromiso de sostenibilidad económi-ca, sino también con intención de mejo-rar los balances riesgo/beneficio de lostratamientos.

BIBLIOGRAFÍA1.- Harvin G, Kasarala G. Two Cases of Para-doxical Hidradenitis Suppurativa while onAdalimumab. Case Rep Gastroenterol. Abril de2016;10(1):88-94. 2.- Kimball AB, Kerdel F, Adams D, Mrowietz U,Gelfand JM, Gniadecki R, et al. Adalimumab forthe treatment of moderate to severe Hidradenitissuppurativa: a parallel randomized trial. Ann InternMed. 18 de diciembre de 2012;157(12):846-55.

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FIGURA 1

LESIONES CUTÁNEAS EN FORMA DE PLACAS, ABSCESOS Y PÚSTULAS

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Rev. Sociedad Val. Reuma. 2017, 7;2:42

Galería de Imágenes

Úlcera oral por metotrexato

Imagen. Úlcera regular, de bordes eritematosos,infiltrada en toda su extensión y cubierta por unamembrana blanco-grisácea, de 2 cm de longitud

Imagen. Radiografía anteroposterior de abdomen en pacientecon osteopetrosis benigna del adulto. Se observa un aumentode densidad generalizado. Se aprecian anillos concéntricosalrededor de ambas palas ilíacas secundario a áreas con incre-mento de la densidad ósea conocidas como imagen de huesodentro de hueso. Se observa el mismo efecto a nivel de loscuerpos vertebrales lumbares.

Álvarez de Cienfuegos Rodríguez A1, Tevar Sanchez M1, Galicia Puyol S2

1S. de Reumatología. Hospital Vega Baja. Orihuela (Alicante)2Servicio de Urgencias. Hospital Reina Sofia. MurciaCorrespondencia: Dr. Antonio Álvarez de Cienfuegos Rodríguez - Sección de Reumatología - Hospital Vega Baja - Almoradi, s/n -03314 San Bartolomé - Orihuela (Alicante) [email protected]

Paciente mujer de 61 años de edad, con antecedentesde diabetes mellitus no insulin dependiente, que trasser diagnósticada de artritis reumatoide seronegativa, inicia tratamiento con metotrexato a dosis de 10mg/semana por vía subcutánea, acompañado deacido fólico a dosis de 10 mg/semana por vía oral. Alas dos semanas de comenzar el tratamiento, apare-cen úlceras orales dolorosas (Figura 1), que cedierontras la suspensión del metotrexato.

OsteopetrosisMontolío Chiva L, Aguilar Zamora M, Orenes Vera AV,Valls Pascual E, Ybañez García D, Martínez Ferrer A,Alegre Sancho JJServicio de Reumatología. Hospital Doctor Peset. ValenciaCorrespondencia: Dra. Lydia Montolío Chiva - Servicio deReumatología - Hospital Doctor Peset - C/ Juan de Garay,21 - 46017 Valencia [email protected]

La osteopetrosis es un trastorno genético que provoca undefecto en la diferenciación o función de los osteoclastoscon el consiguiente incremento de la masa ósea. Se pueden diferenciar dos subtipos: la forma infantil auto-sómica recesiva, con una mortalidad muy elevada a eda-des tempranas, y la forma benigna del adulto autosómicadominante. La alteración en la estructura normal del hueso hace queeste se vuelva más débil y frágil. Algunas de las complica-ciones que pueden aparecer son fracturas frecuentes conosteomielitis secundaria, anemia por el reemplazamientode la médula ósea y compresión de los nervios craneales. El tratamiento es el trasplante de médula ósea, aunque enla mayoría de casos se opta por medidas conservadoras.

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Enfermería ReumatológicaRev. Sociedad Val. Reuma. 2017, 7;2:43-44

Recomendaciones de cuidado del pie en artritisreumatoidePADRÓS FLORES N1, ALONSO MONTERO C2

1Podólogo y médico. Profesor Colaborador. Departamento Psicología de la Salud. Universidad Miguel Hernández. Elche (Alicante)2Podólogo. Titular de Universidad. Departamento Psicología de la Salud. Universidad Miguel Hernández. Elche (Alicante)

RECOMENDACIONES DE CUIDADODEL PIE EN ARTRITIS REUMATOIDECada paciente requiere un tratamientoespecífico, y por tanto es necesario acu-dir al especialista adecuado. Además,las revisiones periódicas realizadastanto por el individuo como por un espe-cialista permiten la detección precoz denumerosas patologías del pie, que trata-das en su fase inicial, tienen un buenpronóstico con tratamientos conserva-dores (ortesis de silicona, plantillas,ortonixias, etc.). El podólogo tiene unpapel fundamental en la valoración ytratamiento de los problemas del pie ytobillo1-4.

Los objetivos que nos planteamoscomo podólogos en pacientes con artri-tis reumatoide (AR) incluyen eliminarel dolor, mantener la funcionalidad y lamovilidad, prevenir la aparición dedeformidades o minimizar su impacto,reducir el riesgo de ulceración y, en defi-nitiva, mantener o mejorar la indepen-dencia y aumentar la calidad de vida5-9.

AFECTACIÓN DEL PIE EN LA ARTRITISREUMATOIDELa AR es una enfermedad sistémica cró-nica que con frecuencia afecta al pie, loque produce un impacto negativo en lacalidad de vida de los pacientes. El piees la localización más frecuente de laAR en estadios iniciales, siendo el tobi-llo la articulación afectada con mayorfrecuencia. En 10 años de evolución dela enfermedad aproximadamente el80% de los pacientes presentará afecta-ción en el pie, y pese a que remita la sin-tomatología, la afectación en el pie per-dura. Las alteraciones más frecuentesson: hallux valgus, el antepié se ensan-cha, dedos en garra, subluxaciones

metatarsofalangicas, disfunción del ten-dón tibial posterior, y en algunos casosla presencia de nódulos reumatoideos(en algunos casos pueden simular la clí-nica del neuroma de Morton al situarseen el espacio intermetatarsal).

Al inicio de la enfermedad se produ-ce laxitud, y en estadios posteriores rigi-dez que desencadenan deformidades enel pie. Estas deformidades producenalteraciones en la marcha, con un enlen-tecimiento de la misma y un paso máscorto. Disminuye el tiempo de apoyounipodal y se acorta la fase oscilante dela marcha. Todo esto provoca un aumen-to de presión en determinadas zonas delpie, retraso en el despegue de talón,colapso del arco longitudinal interno(ALI) con inversión del antepie, dorsi-flexión y abducción (pronación ASA).Con lo que se aumenta el riesgo de sufrirúlceras e infecciones, de especial cuida-do en pacientes que toman inmunosu-presores5-9.

Estos cambios afectan a la calidad devida del paciente y a las actividades dela vida diaria. Existen múltiples cuestio-narios validados para la valoración deAR en el pie, por citar algunos FFI (footfunction index, que se desarrolló paravalorar el efecto de las ortesis plantaresen la AR), FIS (Foot Impact Scale, dise-ñado específicamente para pacientescon AR, consta de dos subescalas, unaque mide los problemas con el calzado yotra destinada a las habilidades que pue-den desarrollar los pacientes), SalfordArthritis Foot Evaluation tool (hace másénfasis en aspectos biopsicosociales) uotros como: Manchester Foot Pain andDisability Questionnarie (MFPDQ) oFoot Health Status Questionnary(FHSQ).

PAPEL DEL PODÓLOGOPara mejorar la calidad de vida de lospacientes con estas patologías es nece-sario un tratamiento ortopodológico yquiropodológico adecuado, así como lanecesidad de un tratamiento por unequipo multidisciplinar. En el ReinoUnido la “Podiatry Rheumatic CareAsssociation” recomienda que unpaciente diagnosticado de AR acuda auna revisión por un podólogo especiali-zado en un plazo inferior a 3 mesesdesde su diagnóstico, y posteriormente arevisiones anuales5-9.

Está demostrado que un tratamientopodológico precoz al inicio de la enfer-medad evitará las deformidades. Noobstante, debido a la evolución de cadapaciente, el tratamiento podológico irácambiando, desde ortesis rígidas para elcontrol, a semirrígidas y de contactototal para el reparto de presiones, segúndisminuya la movilidad articular del piey/o esté afectada la viabilidad tisular.

Una de las principales quejas de lospacientes con AR es en relación con elcalzado. Es fundamental el asesora-miento en este aspecto para lograr unajuste adecuado y evitar zonas de pre-sión, en el caso de pacientes con grandesdeformidades en el pie puede ser nece-saria la utilización de un calzado a medi-da. En ocasiones el mejor tratamientoconsistirá en las recomendaciones delcalzado y las modificaciones del mismoque permitan una descarga y mejora enla deambulación.

EVOLUCIÓN DE LA AR EN EL PIE.CONSEJOS DE CUIDADOEn estos pacientes con frecuencia seobservan hiperqueratosis o helomas aso-ciados a las zonas de hiperpresión y que

Correspondencia: Nuria Padrós Flores [email protected]

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Enfermería Reumatológica

podrían desencadenar una úlcera. Lamejor forma de tratar estas hiperquerato-sis es reducir las zonas de hiperpresiónpor medio de ortesis plantares y el calza-do adecuado. Estando desaconsejado laaplicación de fieltros de descarga, espe-cialmente si preocupa la viabilidad tisular.

En hiperqueratosis gruesas se reco-mienda desbridar con cuidado y con fre-cuencia. Cuando se sospeche de infec-ción o úlcera desbridar la hiperquerato-sis que lo cubre. Pero en general es pre-ferible recomendar la aplicación diariade un emoliente sobre las hiperquerato-sis secas y limar estas zonas al menostres veces por semana. La eliminaciónde la hiperqueratosis superficial sobreuna bursa plantar está completamentecontraindicada.

Los pacientes con AR son más suscep-tibles de sufrir infecciones, especialmentesi están en tratamiento con inmunosupre-sores. Una higiene adecuada y un cortecorrecto de las uñas son el mejor métodopara prevenir estas lesiones. Si las medi-das conservadoras no funcionan podríaplantearse el tratamiento quirúrgico,siempre teniendo en cuenta las caracterís-ticas de cada paciente.

La educación sanitaria es fundamen-tal, enseñando medidas de autocuidadoque dependerán del grado de afectacióny de las deformidades del pie en cadapaciente5-9:

• Inspeccionar los pies a diario por sihubiera alguna lesión, y ante la sospechade ello acudir al podólogo.

• Lavar los pies con jabón con pHneutro para no agredir la piel, mante-niendo el manto ácido que impide el cre-cimiento de microorganismos distintosa los propios de la piel.

• Secado cuidadoso con una toalla,especialmente en los espacios interdigi-tales.

• Mantener una buena hidrataciónque mejore la elasticidad de la piel con-firiéndole mayor resistencia, para elloutilizar una crema hidratante a diario; sila piel está reseca es recomendable utili-zar alguno de los diferentes preparadosque venden en la farmacia que conten-gan un 10% de urea.

• Cortar las uñas rectas con alicates,si la agudeza visual o rigidez articular leimpide acceder a ellas cómodamente espreferible limarlas y acudir al podólogo.

• Utilizar un calzado adecuado, esdecir, con tacón ancho de altura no supe-rior a dos centímetros y medio, y con lasuficiente anchura y altura en el antepiépara alojar los dedos sin comprimirlos.Se recomienda el uso de calzado acor-donado o con velcro, ya que permite unamayor amplitud y adaptación del calza-do al pie, sin que este se salga al cami-nar. Abertura amplia para introducir elpie cómodamente, sin costuras en lapala, con el borde superior almohadilla-do para evitar roces en la zona de losmaléolos. Salvo que el paciente presenteuna marcha apropulsiva (no realiza eldespegue digital) en cuyo caso se utili-zaría una suela en balancín para favore-

cer el despegue, se recomiendan las sue-las de materiales flexibles y amortigua-dores (suelas de caucho y poliuretano).

• Evitar el uso de prendas que puedancomprimir los miembros inferiores,como: ligas, medias cortas, etc...

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Mi experiencia en una consulta de Enfermería deReumatologíaGUTIÉRREZ JIMÉNEZ LEstudiante de Tercer Grado de Enfermería. Universidad de Alicante

Desde mi perspectiva de estudiante detercero de Enfermería, puedo decir quela experiencia en la Unidad de Reuma-tología del Hospital De San Juan fuemuy enriquecedora. Concretamente,realicé un periodo de prácticas de tressemanas en la consulta de Enfermería deReumatología.

Al inicio de las prácticas, la labor quese realizaba en esta consulta era un com-pleto enigma para mí. Es fácil imaginarlas actividades que se realizan en unaplanta de hospitalización o en consultasde enfermería de Atención Primaria, sinembargo, cuando se trata de una consul-ta de Enfermería Reumatológica, esinevitable plantearse la siguiente pre-gunta: ¿Qué actividades desempeña unaenfermera en este tipo de unidad?

Fue una sorpresa descubrir la ampliacartera de servicios que se lleva a caboen esta consulta, y tras finalizar las prác-ticas puedo decir que tuve suerte dehaber pasado por este servicio.

La consulta de Enfermería en Reu-matología, es una consulta centradaprincipalmente en la educación terapéu-tica. También se llevan a cabo distintastécnicas como son la aplicación de tera-pias subcutáneas e intramusculares, larealización de pruebas intradérmicas(p.e. Test de Mantoux y Booster), la rea-lización de valoraciones y cuestionariosespecíficos para determinar el estado dela enfermedad y la colaboración con losreumatólogos en la realización de eco-grafías, infiltraciones y artrocentesis.

Una de las cosas más destacables fuela gran cantidad de terapias biológicasparenterales que se pautan para el trata-miento de las enfermedades reumáticas.La enfermera debe realizar una granlabor en relación a estas terapias, desde

un exhaustivo control de riesgos previoy posterior al tratamiento, hasta unseguimiento detallado del paciente, suevolución, comprobación y programa-ción de las dosis correspondientes, etc...

Las enfermedades reumáticas gene-ran un gran cambio a nivel físico, fun-cional, emocional, familiar y social.Muchas de ellas tienen un carácterdeformante e invalidante lo cual influyenotablemente en el estado psicológicodel paciente. Por ello, parte de la laborde enfermería se basa en proporcionarleal paciente el apoyo que necesita, ayu-darle a adaptarse al cambio y a buscaralternativas. Mi tutora generaba en lospacientes un clima de confianza en elque ellos pudieran manifestar sus dudasy sentimientos, un lugar donde pudierandesahogarse, porque escuchando alpaciente es como realmente se constru-yen los cuidados. No todas las personassufren la misma enfermedad, por lo quela intervención terapéutica se debe indi-vidualizar.

APOYO Y SEGUIMIENTOEl apoyo y el seguimiento son primor-diales. La enfermera les ofrece la posibi-lidad de realizar una consulta telefónicapara resolver sus dudas o filtrar necesi-dades. Este apartado constituye un granpilar de la consulta. Todos los días seatienden consultas telefónicas. El men-saje que comprendí tras esta actividad esque el paciente perciba una disponibili-dad por parte del equipo de reumatolo-gía, que sepa que si tiene alguna dudapuede llamar sin ningún problema. Estaactividad requiere de una gran responsa-bilidad y formación por parte del profe-sional de enfermería, ya que atender unaconsulta requiere conocer bien al

paciente, su historia clínica, su persona-lidad y su entorno.

Por otro lado, cabe destacar que laUnidad de Reumatología, es una unidadmuy activa, y se moviliza mucho en prode la implicación del paciente. Durante elaño, se realizan talleres formativos desti-nados a los pacientes con las enfermeda-des inflamatorias de mayor prevalencia,así como a pacientes con alteraciones delmetabolismo óseo. Son sesiones en lasque la enfermera y un médico reumatólo-go explican a los asistentes en qué consis-te la enfermedad, sus tratamientos y cui-dados saludables. El objetivo de ambostalleres es fomentar la comunicaciónentre profesionales y pacientes y que elpaciente vuelva a casa con mayor infor-mación sobre su enfermedad, menosdudas y conozca recomendaciones salu-dables a modificar o adoptar.

Tras un taller de este tipo, hay unintenso trabajo por parte de los profesio-nales de la unidad, concretamente mitutora desde su consulta invitaba a lospacientes al taller tanto presencialmentecomo de forma telefónica; además depreparar presentaciones adecuadas alpaciente que más tarde expondrían en eltaller. El hecho de que estas actividadessean impartidas por los mismos profe-sionales que les atienden en las consul-tas, favorece la cercanía entre el profe-sional y el paciente, y también favorecela participación. Personalmente mepareció una experiencia muy positiva.

En mi periodo de prácticas pude asis-tir al taller de Osteoporosis y al de Espon-dilitis Anquilosante, ambos con elevadaasistencia y participación por parte de lospacientes, los cuales se animaron a mani-festar sus dudas y opiniones, lo cualresultó muy enriquecedor para el grupo.

Correspondencia: Laura Gutiérrez Jiménez [email protected]

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Como reflexión final me gustaríaresaltar que se trata de una consulta queofrece muchas posibilidades y oportuni-dades para aprender. El profesional deenfermería que se dedique a este servi-cio debe estar muy bien preparado,conocer detalladamente los diferentestipos de enfermedades reumáticas, tener

conocimientos actualizados sobre lasmismas y lograr que el paciente partici-pe en sus propios cuidados, ya que estofavorece en gran parte el control de laenfermedad y de sus síntomas. El buentrato, amable y cercano es fundamental,y fue maravilloso poder formar parte deesta relación ejemplar con el paciente.

Por último me gustaría hacer hinca-pié en la importancia y la necesidad deeste tipo de Consultas de Enfermería ymás aún en la sugerencia de que otrosprofesionales de la salud y estudiantestuvieran la ocasión de conocer estos ser-vicios, ya que suponen un campo de tra-bajo muy amplio e interesante.

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III Jornada de Enfermería Reumatológica de laComunidad ValencianaCANO PÉREZ C1, BALAGUER TRULL I2

1Enfermera Centro de Especialidades de Benidorm (Alicante)2Enfermera Hospital General Universitario de Valencia

Coordinadoras de la III Jornada de Enfermería Reumatológica de la Comunidad Valenciana

El Grupo de Enfermería de la SociedadValenciana de Reumatología (GESVR)organizó la III Jornada de EnfermeríaReumatológica de la Comunidad Valen-ciana, que tuvo lugar el día 23 de febre-ro del 2017 en el salón de actos del Con-sorcio Hospital General Universitariode Valencia (CHGUV).

El programa de esta jornada se basóen dos de las patologías más prevalentesde la Reumatología, la artritis reumatoi-de y la osteoporosis. En cada una deestas patologías se establecieron cuatromesas, en las que se abarcaron losaspectos más significativos: diagnósti-co, monitorización, manejo del trata-miento farmacológico y educación delpaciente. El GESVR quiso mostrar larelevancia de estas afecciones reumáti-cas mediante la presentación de casosclínicos en los que participaron reuma-tólogos del CHGUV y enfermeras per-tenecientes al GESVR.

La jornada fue inagurada por D. JoséAntonio Ávila, Presidente del CECO-VA, Dr. Javier Calvo Catalá, Jefe delServicio de Reumatología del CHGUVy D. Tomás Aparicio, Director de Enfer-mería del CHGUV.

ARTRITIS REUMATOIDE En el primer bloque dedicado al manejodel paciente con artritis reumatoide(AR), tuvimos como moderador al Pre-sidente del Colegio de Enfermería deValencia, Dr. Juan José Tirado, y alDecano de la Facultad de Enfermería yPodología de la Universidad de Valen-cia, D. Julio Fernández, los cuales desta-caron la importancia que tienen este tipode reuniones para el futuro de nuestra

profesión y para la puesta al día y laactualización de conocimientos.

El bloque de AR lo inició la Dra.Cristina Campos, Jefe Clínico del Servi-cio de Reumatología del CHGUV, consu ponencia acerca del diagnóstico ymanifestaciones clínicas de esta patolo-gía, e introdujo un caso clínico que pos-teriormente fue completándose con elresto de ponencias. La segunda charlaestuvo a cargo de Dña. Jenny de laTorre, enfermera del Hospital Universi-tario de Alicante, que habló de la impor-tancia de la monitorización del paciente,tanto a nivel de la evolución de la enfer-medad, de la eficacia del tratamiento yde la posible aparición de efectos adver-sos. A continuación, Dña. Nieves Martí-nez, enfermera del Hospital Universita-rio de Elda, presentó su ponencia acercadel manejo del tratamiento farmacológi-co, habló del arsenal terapéutico conque contamos para hacer frente a estaenfermedad y destacó la labor de enfer-mería en el manejo del tratamiento paraconseguir una correcta adherencia tera-péutica e intentar lograr la remisión o lamínima actividad inflamatoria posible.Finalmente, para cerrar este bloque,Dña. Mª Dolores Gil, enfermera delHospital Virgen de los Lirios de Alcoy yexperta en el tema de la educación, nosintrodujo los conceptos de mayor rele-vancia para una correcta educación delpaciente con AR en todos los nivelesnecesarios para el abordaje integral deesta patología, dieta, ejercicio, controldel riesgo cardiovascular, etc. Las tresponencias presentadas por enfermerasdel GESVR se aplicaron al caso clínicoque la Dra. Campos presentó al inicio de

la mesa, de tal forma que los conceptosse pudieran visualizar en la práctica clí-nica habitual.

OSTEOPOROSISEl segundo bloque estuvo dedicado a laosteoporosis (OP), patología mas preva-lerte del metabolismo óseo. Las mode-radoras fueron la Decana de la Facultadde Enfermería de la Universidad Católi-ca de Valencia, la Dra. Mª Teresa Muri-llo, y Dña. Rosa Ros, Directora deEnfermería de Atención Primaria delCHGUV. Su presencia puso de mani-fiesto la importancia que tiene AtenciónPrimaria en la continuidad de los cuida-dos de nuestros pacientes y la necesidadde transmitir a los estudiantes los cono-cimientos adquiridos durante nuestraetapa profesional.

Esta segunda mesa se inició con unRol play de la consulta de Enfermería deOP, representado por Dña. Amelia Car-bonell, enfermera del Hospital San Juande Alicante y por Dña. Inés Cánovas,enfermera del Hospital UniversitarioPolitécnico La Fe de Valencia, las cualesrepresentaron una primera visita entreun paciente derivado al Servicio de Reu-matología y la enfermera especialista enReumatología. En esta consulta se iden-tifican todos los factores de riesgo deesta patología, se realiza un programaeducativo individualizado y se estableceel seguimiento médico del paciente.Ambas desarrollaron una magnífica ypráctica presentación en la que introdu-jeron un hipotético caso clínico que pos-teriormente se desarrolló en las siguien-tes ponencias. El Dr. Javier Calvo Cata-lá, Jefe del Servicio de Reumatología

Correspondencia: Carolina Cano Pérez [email protected]

del CHGUV y reputado experto enEnfermedades Metabólicas Óseas, pre-sentó su comunicación acerca del diag-nóstico clínico de la OP, su prevalenciaen nuestra población, factores de riesgo,principales manifestaciones y trata-miento. A continuación Dña. MarisaLorente, enfermera del Centro de Espe-cialidades de Benidorm, nos habló sobrelos tratamientos disponibles para la OP,el manejo que Enfermería hace con cadauno de ellos, control y monitorizaciónde los posibles efectos adversos y consi-deraciones a tener en cuenta para uncorrecto cumplimiento terapéutico.Finalmente, para cerrar esta mesa, Dña.Carmen Nájera, enfermera del HospitalUniversitario Politécnico La Fe de

Valencia, nos presentó su exposiciónsobre la Educación del paciente osteo-porótico, nos habló sobre la dieta, elejercicio, los hábitos tóxicos y demáscomponentes fundamentales que for-man parte del tratamiento no farmacoló-gico en la OP.

Clausuró la III Jornada de Enferme-ría Reumatológica de la ComunidadValenciana. El Dr. Esteban Salas Here-dia, Presidente de la Sociedad Valencia-na de Reumatología, y Dña. CatalinaCano, coordinadora del GESVR. El Dr.Salas destaco la importancia que tieneEnfermería en el seguimiento, educa-ción y cuidado de los pacientes reumáti-cos, y por su parte, Catalina Cano ratifi-có que este Grupo de Enfermería va a

seguir organizando estas jornadas dedivulgación y embarcándose en nuevosproyectos en los que Enfermería esesencial para ayudar a nuestros pacien-tes.

Asistieron a la jornada un centenar depersonas, entre ellas estudiantes deEnfermería, enfermeros y enfermeras deAtención Especializada y Atención Pri-maria, médicos y demás profesionalessanitarios. El objetivo principal de lareunión fue difundir el trabajo queEnfermería realiza en las consultas deReumatología de los diferentes cen-tros asistenciales de la ComunidadValenciana, y la importancia delabordaje multidisciplinar de nuestrospacientes.

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Próximas reuniones y actividades científicas

14 Y 21 NOVIEMBRE/2017

16-17 NOVIEMBRE/2017

JUEVES 169:00-9:15 Inauguración 9:15-11:15 1ª Mesa Redonda: EspondiloartritisModerador: Dr. J. A. Castellano CuestaHospital Arnau de Vilanova. ValenciaConcepto, diagnóstico, clasificación y criterios de derivaciónDra. Cristina Campos Fernández. HG Universitario. ValenciaManifestaciones extra articulares de las espondiloartritisDra. Elia Valls Pascual. Hospital Dr. Peset. ValenciaTratamiento de las espondiloartritisDra. Sonia Muñoz Gil. Hospital de ManisesCasos clínicos:Varón joven con lumbalgia inflamatoriaDra. Mª Dolores García Armario. H. Lluis Alcanys. XàtivaPaciente con oligoartritis y dactilitisDra. Mª José Pozuelo López. H.San Fco. de Borja. Gandía

11:15-12:00 Café12:00-13:15 2ª Mesa Redonda: ArtrosisModerador: Dr. José Rosas Gómez de SalazarHospital Marina Baixa. VillajoyosaConcepto, clasificación, prevalencia y diagnósticoDr. Vicente Vila Fayos. Hospital de VinarozTratamiento. Cuando derivar y a qué especialistaDr. José M. Senabre Gallego. H. Marina Baixa. VillajoyosaCaso clínico: Artrosis erosiva de manosDr. Carlos Santos Ramírez. H. Virgen de los Lirios. Alcoy

13:15-14:00 3ª Mesa Redonda: GotaModerador: Dr. Juan José Alegre SanchoHospital Dr. Peset. ValenciaLa gota se curaDra. Francisca Sivera Mascaró. Hospital EldaCaso clínico: Artritis séptica en paciente con artritis de rodi-lla por cristales de uratosDra. Pilar Trenor Larraz Hsptal. Clínico Universitario

VIERNES 179:00-11-15 4ª Mesa Redonda:Enfermedades autoinmunesModerador: Dr. José Román IvorraHospital Universitari i Politècnic La Fe. ValenciaConcepto y clasificaciónDr. José Ivorra Cortés. H.U. i Politècnic La Fe. ValenciaManifestaciones clínicas y signos de alarma para remitir alreumatólogoDr. Carlos Feced Olmos. H.U. i Politècnic La Fe. ValenciaDatos de laboratorioDra. Nagore Fernández–Llanio ComellaHptal. Arnau de Vilanova. ValenciaCasos clínicos: LESDra. Arantxa Conesa Mateos. Hospital General. CastellónEsclerosis Sistémica con RaynaudDra. Montserrat Robustillo Villarino. H. de la Plana. CastellónPMR / ATDra. Maribel Tevar Sánchez. Hospital de Orihuela. Alicante

11:15-12:00 Café12:00-13:45 5ª Mesa Redonda: Artritis reumatoideModerador: Dr. Miguel Ángel Belmonte SerranoHospital General. CastellónConcepto y criterios de derivaciónDra. Isabel de la Morena Barrio. H. G. Universitario. ValenciaDiagnósticoDr. Juan José Lerma Garrido. H. G. Universitario. ValenciaTratamientoDr. Mariano Andrés Collado. Hptal. Gral. AlicanteCasos clínicos:Poliartritis con FR negativoDra. Adriana Mabel Prina López. H. G. Universitario. ValenciaAR típicaDra. Amparo Casado Poveda. Hospital de la Ribera. Alcira

13:45-14:00 Resumen y clausuraDr. Javier Calvo CataláHospital General Universitario. ValenciaDr. Esteban Salas HerediaHospital Marina Baixa. Villajoyosa. Presidente SVR

XXVIII SIMPOSIUM DE REUMATOLOGÍA

Relevancia de la patología reumatológica en asistencia primariaOrganiza: Servicio de Reumatología y Metabolismo ÓseoConsorci Hospital General i Universitari de ValènciaDirector del Simposium: Dr. Javier Calvo Català

Secretaria del Simposium: Dra. Cristina Campos FernándezLugar: Salón de Actos del Consorcio - H. G. Universitario de ValenciaAvda. Tres Cruces 2, Valencia

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Ponentes:

Antonio Lozano Saez, Ana Carro Martínez,Patricia Tejón, Montserrat Robustillo,Miguel Belmonte Serrano, Vicent FonollosaPlà, Ricard Cervera, Ricardo Banco, EliaVillar, Arantxa Conesa Mateos, LermaGarrido, Javier Olmedo Garzón, Juan Bel-tran Fabregat

Acerca del evento:

La Sección de Reumatología del HospitalGeneral Universitario de Castellón se creó aprincipios del año 1987. Desde entonces laactividad de nuestra sección ha sido incesan-te, lo cual se atestigua no solo por los altosíndices de actividad asistencial sino tambiénpor su actividad docente, especialmentecomo contribución a la formación de MIRde especialidades afines, así como numero-sas publicaciones científicas, nacionales einternacionales.

Para celebrar estos 30 años de vida denuestra Sección, hemos organizado unaJornada Científica en la que participaránno solo los miembros actuales y anterioresde la Unidad de Reumatología inicial,sino también varios ponentes de alto pres-tigio nacional.Esta Jornada está orientada a realizar unavisión en perspectiva de la evolución queha sufrido la especialidad de Reumatolo-gía a lo largo de estos años. La Reumato-logía ha pasado de ser una especialidadminoritaria, con recursos terapéuticos másbien limitados y no infrecuentemente maltolerados, a ser una especialidad puntera encuanto a su armamentarium terapéutico. Losnuevos tratamientos de las enfermedadesinflamatorias sistémicas y articulares, asícomo de las enfermedades metabólicas delhueso, son hoy día mucho más eficaces queantaño, y con una excelente tolerancia en

general.En estas Jornadas revisaremos los avancesproducidos en nuestra especialidad, y queson de interés en otras afines como Medici-na Interna, Medicina de Familia, Nefrolo-gía, Traumatología, Rehabilitación, y engeneral todas las especialidades médicas.

Esperamos contar tu asistencia en estas inte-resantes Jornadas.

15-16 DICIEMBRE/2017

Jornada de Avances en Reumatología yEnfermedades Autoinmunes Sistémicaspara atención primaria y especialidades

24 NOVIEMBRE/2017

Organiza: Sección de ReumatologíaHospital General Universitario de Castellón

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BECAS DE AYUDA A LA PUBLICACIÓNCIENTÍFICA DE LA FVR

Importe

El importe de las becas, al cubrir úni-camente los gastos exigidos por la edito-rial, diferente en cada caso, ya que loscostes pueden cambiar notablementesegún la editorial3, el año de publicación,así como la cotización de las monedas.

Presupuesto

Como el número de solicitudes y lacuantía de cada beca es imprevisible, lapartida presupuestaria que la FVR dedi-cará a estas becas es estimativa. Con losdatos ahora disponibles, se calcula unpresupuesto global de 10.000 euros, parala primera convocatoria

Convocatoria

La convocatoria de estas becas se rea-lizará en marzo o abril de cada año, coin-

cidiendo con el Congreso de la SVRcorrespondiente, tras ser aprobada en lareunión del Patronato de la FVR. Secomunicará a los socios a través de lapágina web de la SVR y en la Revista delCongreso, especificando los recursoseconómicos de la Fundación Valencianade Reumatología destinados a estasbecas, para el año siguiente, los requisitosexigidos para su concesión, así como elnombre de la compañía o instituciónpatrocinadora, si las hubiera. Durante elCongreso se publicitará el nombre de losautores y los estudios becados en el añoanterior.

El Patronato de la FVR examinará lassolicitudes que se vayan recibiendo, paraconceder las becas por orden cronológi-co. El comité, nombrado por la Funda-ción Valenciana de Reumatología, trascomprobar el cumplimiento de los requi-sitos exigidos, aprobará automáticamente

su concesión, e informará al Patronatopara ratificar esa decisión. Se denegará labeca en el caso de no cumplir con losrequisitos, o si no hay fondos suficientespara cubrir los gastos de publicación.

Cada 6 meses, la Fundación Valencia-na de Reumatología comunicará a todoslos socios de la SVR, por correo electró-nico, las becas concedidas y el presupues-to todavía disponible. Si en un ejercicioéste no se agotara, se acumulará el rema-nente para la siguiente convocatoria.

BASES DE LA CONVOCATORIARequisitos

Solicitante- Ser socio de la Sociedad Valenciana

de Reumatología y estar al día en elpago de las cuotas.

- Aparecer en la publicación como pri-mer autor, último autor o autorcorresponsal

Publicaciones- Tener la aprobación definitiva de

publicación por parte de los edito-res en una revista.

Solicitudes

Para solicitar la beca se utilizará elmodelo de Solicitud disponible en lapágina web de la SVR.

Para la presente convocatoria ya sepueden presentar las solicitudes y hasta el31 de marzo de 2018,

La Solicitud se remitirá a la FundaciónValenciana de Reumatología, por correoelectrónico dirigido a la Secretaría de laSociedad Valenciana de Reumatología,junto con:

- una copia del trabajo a publicar - una copia de los gastos exigidos por

los editores - el modo de pago y la fecha límite

para el pago

Becas de Ayuda a la Publicación Científica (APC) de la Fundación Valenciana de Reumatología

IMPORTE DE LAS BECAS SEGÚN LA EDITORIAL, AÑO DE PUBLICACIÓN Y COTIZACIÓN DE LAS MONEDAS

Publisher Mean N SD

De Gruyter 1.356,00 5 309,46

Elsevier 1.950,00 7 485,63

Nature Publishing Group 5.200,00 1 ––

Oxford University Press 2.163,33 3 625,81

Springer 1.380,46 13 372,11

Tailor&Francis 1.031,67 3 451,12

Wiley 2.408,00 9 550,63

Total 1.825,20 41 829,68

INTRODUCCIÓNLa Fundación Valenciana de Reumatología /FVR) tiene entre sus objetivos fomentar lainvestigación de excelencia en las unidades de reumatología de la Comunidad Valencia-na. Colaborar en que las unidades de reumatología de los hospitales públicos y privadosde la Comunidad Valenciana presten una asistencia de calidad, y que ésta pueda comple-mentarse con un alto nivel de investigación tanto clínica como básica, redundará sin dudaen una mejor atención a los pacientes con enfermedades reumáticas. En estos momentos, la investigación médica requiere una gran dedicación, especiali-zación y profesionalización y, por qué no decirlo, una cada vez mayor dedicación derecursos. La publicación de un trabajo científico en una revista de prestigio interna-cional es un loable objetivo de la mayoría de los investigadores. El proceso de redac-ción, lento y costoso, seguido de la corrección pertinente, culmina con la aceptaciónde la editorial, que puede finalmente solicitar una cantidad de dinero al autor1. La Fun-dación Valenciana de Reumatología pretende potenciar la competitividad, ayudando alos reumatólogos valencianos que consiguen un alto nivel de excelencia, en la publi-cación de sus trabajos científicos. Para ello, el patronado de la FVR ha propuesto lacreación unas Becas de Ayuda a la Publicación Científica, dirigidas a financiar los gas-tos de publicación en las revistas con un alto Factor de Impacto2.



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Pago de la Beca

La Fundación Valenciana de Reuma-tología realizará directamente el pago a larevista que ha aceptado la publicación.

Condiciones

Los autores se comprometen a citar enla publicación la Beca recibida, y a pre-sentar el trabajo en una sesión del Con-greso de la Sociedad Valenciana de Reu-matología del año siguiente.

Motivos de denegación de la beca:- No cumplir con los requisitos- Haber disfrutado alguno de los auto-

res de una Beca de Ayuda a la Publi-cación de la Fundación Valencianade Reumatología el mismo año

- Que el trabajo que se publica disfrutede otra beca o patrocinio que cubralos gastos de publicación

- No haber presentado el trabajo beca-do en el congreso de la Sociedad

Valenciana de Reumatología, en lostres años siguientes a la concesiónde la beca.

- Fraude en las condiciones exigidas,lo que excluirá al solicitante, duran-te cinco años, para la solicitud deotra beca.

Esteban Salas Heredia

Presidente del Patronato de la Funda-ción Valenciana de Reumatología

1. Torres-Salinas D, Cabezas-Clavijo A. Cómo publicar en revistas científicas de impacto: consejos y reglas sobre publicacióncientífica. EC3 Working Papers 2013; 13: 1-162. Web of Science (WOS). Journal Citation Report (JCR)3. Solomon D, Björk B. Article processing charges for open access publication - the situation for research intensive universities inthe USA and Canada. Peer PeerJ. 2016; 4: e2264

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