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INTRODUCCIÓN

Presentamos el caso clínico excepcional de un pa-ciente con infarto agudo de miocardio (IAM) no com-plicado que sufrió una rotura cardíaca de la pared libreventricular izquierda (RCPL) aguda durante la realiza-ción de una ergometría previa al alta, lo que constituyeuna presentación con una incidencia muy baja y esca-samente comunicada en publicaciones, y que padecióuna nueva rotura, a los 7 meses, en forma de seudo-aneurisma (complicación muy rara), en el contexto dela fase aguda de un reinfarto inferior. En ambas situa-ciones se realizó cirugía cardíaca con éxito. La recu-rrencia es una situación excepcional en el caso deRCPL, sin referencias en la bibliografía.

CASO CLÍNICO

Un varón de 70 años, ex fumador e hipercolesterolé-mico, acudió al servicio de urgencias por dolor toráci-co de características coronarias de 14 h de evolución,siendo diagnosticado de IAM inferoposterior que cur-só inicialmente sin complicaciones. No se realizótrombólisis por el tiempo de evolución y la ausenciade criterios eléctricos. El pico de CPK/CPK-MB fuede 937/143. Se inició tratamiento con bloqueadoresbeta. Como estratificación de riesgo postinfarto se rea-lizó un ecocardiograma, que puso de manifiesto unafunción ventricular izquierda (VI) global conservada,con acinesia inferoposterobasal e hipocinesia infero-posteromedial, sin otros hallazgos. Al décimo día post-infarto se realizó una ergometría según protocolo deBruce, en la que presentó, al sexto minuto, una taqui-cardia supraventricular con descenso significativo delsegmento ST, razón por la que se suspendió la prueba.En el postesfuerzo inmediato se produjo una paradacardíaca por disociación electromecánica, que se re-

CO M U N I C AC I O N E S BR E V E S

Supervivencia a rotura cardíaca recurrente de pared libreventricular izquierda, con presentación atípica tras ergometríapostinfartoTomás Ripoll Vera, Carlos Fernández Palomeque, José F. Forteza, Oriol Bonnína,Juan Casanova y Armando Bethencourt

Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Son Dureta. aServicio de Cirugía Cardíaca.Policlínica Miramar. Palma de Mallorca.

Correspondencia: Dr. T. Ripoll Vera.Santueri, 12 1.° izq. 07006 Palma de Mallorca. Baleares.Correo electrónico: tomasripoll@airtel.net

Recibido el 23 de enero de 2001.Aceptado para su publicación el 27 de mayo de 2001.

La rotura aguda de la pared libre ventricular izquierdaes una complicación poco frecuente del infarto agudo demiocardio, pero que comporta una elevada mortalidad.Presentamos el caso infrecuente de un paciente que «so-brevivió» a 2 roturas cardíacas, en ambas ocasiones conuna presentación atípica: la primera durante la realiza-ción de una ergometría tras un infarto no complicado, y lasegunda 7 meses después de la primera, en forma deseudoaneurisma, en el contexto de la fase hiperaguda de un nuevo infarto inferior. En ambos casos el pacientefue tratado quirúrgicamente con éxito, quedando asinto-mático en el seguimiento.

Palabras clave: Infarto de miocardio. Ejercicio. Paradacardíaca. Aneurisma. Cirugía.

Survival after Two Consecutive Left Ventricular FreeWall Ruptures, with an Atypical Occurrence after aPre-Discharge Exercise Test

Left ventricular free wall rupture is an unusual buthighly lethal complication of acute myocardial infarction.We report on the extremely rare occurrence of a patientsurviving two episodes of free wall rupture within a seven-month period. The first event happened in the course ofan exercise testing after a seemingly uncomplicated infe-rior acute myocardial infarction; the second, sevenmonths after the first, as a pseudoaneurysm in the settingof a new inferior wall infarction. Surgical repair was suc-cessful in both instances, with patient remaining asympto-matic in follow-up.

Key words: Myocardial infarction. Exercise. Heartarrest. Aneurysm. Surgery.

Ripoll Vera T, et al. Supervivencia a rotura cardíaca recurrente de pared libre ventricular izquierda

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montó con maniobras de resucitación cardiopulmonaravanzada. En el ECG posterior se objetivó una lesiónsubepicárdica hiperaguda inferior, que se normalizórápidamente. Ante la sospecha de RCPL se realizó unecocardiograma urgente, objetivándose un derrame pe-ricárdico severo en el saco posterior, de probable con-tenido sanguíneo, y con un gran trombo que ocupabael saco anterior por delante de la pared libre de ventrí-culo derecho (VD) (fig. 1), sin signos de taponamientocardíaco agudo y con imagen sugestiva de solución decontinuidad inferoapical. Ante la evidencia de RCPLse indicó cirugía urgente, en la que se objetivó la rotu-ra de la pared posterior del VI con extensión a la paredlateral del VD, reparándose el defecto mediante parchede Dacron adherido a epicardio con cianocrilato, sincomplicaciones postoperatorias.

Un ecocardiograma realizado un mes después de lacirugía reveló un aneurisma inferoposterobasal y me-dial, con función sistólica global del VI conservada ysin derrame pericárdico.

Siete meses después del primer IAM, el pacientesufrió un reinfarto inferior durante el que se produjofibrilación ventricular en la primera hora de evolu-ción, que fue resuelta con cardioversión eléctrica ymaniobras de reanimación. Se realizó una angioplas-tia coronaria percutánea primaria eficaz a la arteriacoronaria derecha, objetivándose además una lesiónsevera ostial en la arteria circunfleja, y la arteria des-cendente anterior difusamente enferma. La ventricu-lografía evidenció un seudoaneurisma posterobasal(fig. 2, izqda.). En el ecocardiograma se observó loque parecía un seudoaneurisma inferoposterobasal ymedial con flujos lentos en su interior, y función sis-tólica del VI global conservada (fig. 2, dcha.). Se indi-có cirugía, en la que se observó un seudoaneurisma decuello amplio (48 × 30 mm), ocupado por un grantrombo, y de localización posterolateral del VI, fueradel área de contención del primer parche. Se realizóresección del seudoaneurisma, trombectomía e im-plante de parche de Dacron, sin complicaciones. Nose realizó revascularización coronaria dada la malacalidad de los vasos distales.

A los 2 meses un ecocardiograma de seguimientodemostró una pequeña zona aneurismática inferobasalcon ecos densos (parches) y función sistólica globaldel VI conservada. Dos años después del primer IAMel paciente se encuentra vivo y asintomático desde elpunto de vista cardiovascular.

DISCUSIÓN

La RCPL es una complicación poco frecuente quese presenta en el 3-5% de todos los IAM1, alcanzandoel 10-25% en las series necrópsicas. Después delshock cardiogénico constituye la segunda causa demuerte hospitalaria por IAM. Se discute si la trombóli-sis aumenta su incidencia relativa2, si bien la adminis-tración de este tratamiento en las primeras 6 h reduceel número absoluto de roturas cardíacas como resulta-do de una disminución global de la mortalidad. El40% de las RCPL se producen en las primeras 24 h delIAM y el 85% dentro de la primera semana. Se haconsiderado asociada con mayor frecuencia a la edadavanzada, sexo femenino, hipertensión arterial, un pri-mer IAM transmural, sin angina previa y sin circula-ción colateral, y a infartos no muy extensos y poco

ABREVIATURAS

IAM: infarto agudo de miocardio.RCPL: rotura cardíaca de la pared libre ventricular

izquierda.VI: ventrículo izquierdo.VD: ventrículo derecho.

Fig. 1. Ecocardiograma transtorácico durante la primera rotura cardía-ca, en el que se observa el saco pericárdico anterior por delante de lapared libre de ventrículo derecho ocupado por un gran trombo. Laimagen ecocardiográfica que se muestra no es probablemente la másdemostrativa de rotura de pared libre, ya que corresponde a un planosubcostal realizado, como es habitual en estos casos por el estado crí-tico del paciente, en situación difícil desde el punto de vista técnico. Li-ver: hígado; RV: ventrículo derecho; Thr: trombo.

Fig. 2. Izda: ventriculografía durante el segundo IAM en la que se ob-serva un gran seudoaneurisma posterobasal (segunda rotura). Dcha:ecocardiograma transtorácico en el que se aprecia el ventrículo iz-quierdo con un seudoaneurisma que comprende los segmentos infe-roposterobasal y medial, con flujos lentos en su interior. LA: aurículaizquierda; LV: ventrículo izquierdo; PsA: seudoaneurisma.

te dicha. No hemos encontrado referencias en la bi-bliografía a una situación como la descrita en nues-tro paciente, esto es, recurrencia de rotura de paredlibre (no del septo interventricular), adyacente al si-tio de la primera rotura, pero sin relación con la ci-rugía previa (el parche de la primera rotura estababien sellado).

4. La RCPL clásicamente ha sido considerada uncuadro clínico grave, de elevada mortalidad y asociadoa tratamiento quirúrgico urgente12-14. Nuestro pacienteha «sobrevivido» a 2 roturas cardíacas en el plazo de 7 meses, requiriendo en ambos casos maniobras de re-animación cardiopulmonar avanzada, lo que reafirmala importancia de éstas en el tratamiento de las com-plicaciones del IAM.

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complicados3. El diagnóstico de sospecha de RCPL sebasa en la presentación clínica, esto es, en la apariciónde un cuadro de disociación electromecánica súbita(no precedido de fallo cardíaco), que se confirma me-diante la demostración por ecocardiografía del derra-me pericárdico importante con ecos sugerentes de san-gre o hemopericardio. En raros casos, la rotura estapada por adherencias pericárdicas y por la formaciónde trombos, resultando un seudoaneurisma, siendo laincidencia de este tipo de RCPL muy baja, probable-mente inferior al 1% de todos los IAM (menos del0,4‰ en necropsias), siendo su evolución natural pococonocida4. El diagnóstico del seudoaneurisma es tam-bién habitualmente ecocardiográfico y el tratamientopreconizado en la fase aguda es la resección quirúrgi-ca, con independencia de la sintomatología, tamaño olocalización, dado que la rotura espontánea del seudo-aneurisma se presenta sin signo premonitorio algunoen un tercio de los casos.

En nuestro paciente, la primera RCPL ocurrió duran-te la ergometría previa al alta hospitalaria, al décimo díade un IAM inferior no complicado al que no se realizófibrinólisis. Esta prueba se ha considerado clásicamentecomo de bajo riesgo en el entorno hospitalario. En di-versas series de pacientes postinfarto se observan inci-dencias de RCPL muy bajas, constituyendo sin embar-go una de las causas más frecuentes de muerte duranteesta exploración. En una serie de 151.949 ergometríaspostinfarto (≤ 4 semanas, 76% ≤ 14 días) se reseña unamortalidad global del 0,03%, complicaciones mayoresno fatales en el 0,09% y otras complicaciones cardíacasen el 1,4%. La incidencia de RCPL en esta serie fue del0,1% del total de complicaciones (sólo 2 casos, ambosdentro de los primeros 14 días postinfarto), por lo quese trata de una complicación extremadamente rara5. Enotra serie española se refiere una incidencia del 0,03%(sobre 17.328 ergometrías postinfarto)6.

Nuestro caso presenta varios puntos de interés pococomunes:

1. El hecho de que la primera RCPL se produjeradurante la ergometría hospitalaria en un IAM es unacomplicación muy poco frecuente y con muy pocas re-ferencias en la bibliografía médica (sólo hemos encon-trado publicados 3 casos similares7-9).

2. La segunda RCPL se produjo en forma de seudo-aneurisma, considerado como una complicación post-infarto también infrecuente. Se ha asociado con mayorfrecuencia a RCPL en el contexto de IAM posterior olateral principalmente en pacientes que sobreviven aun episodio de RCPL con hemopericardio10.

3. La recurrencia es una situación excepcional enel caso de RCPL dado que, si bien hay referenciasen la bibliografía a la recurrencia de roturas del sep-to interventricular tras la cirugía11, se trata más de untratamiento quirúrgico imperfecto (parche con cierreincompleto o suelto) que de una recidiva propiamen-