Sumario - Comisión Nacional de Arbitraje Médico | · PDF filetarán...

1Revista CONAMED, Año 6, Vol. 11, Núm. 22, enero - marzo, 2002

Sum

ari

o Editorial

Sección Artículos OriginalesRecomendaciones para mejorar la práctica de la medicinaen la atención del paciente con cáncerJiménez-Corona ME , Rivera-Cisneros AE, Barrera-Romero N, Manuell-Lee GR,de la Garza-Salazar JG , Torres-Lobatón A , Tena Tamayo C.

5El caso ConamedLa importancia de la valoración preoperatoriaen cirugía programadaDr. René Leal Guerrero y Dr. Renaldo Guzmán García 13

Temas y comentarios JurídicosLa Opinión Técnico-Científica en materia penalMtro. Gonzálo Moctezuma Barragán 18

Sección de Artículos de revisión¿Vida o muerte? dilema actualMtra. Ma. Elodia Robles Sotomayor 21

¿Es un derecho del médico equivocarse en su práctica clínica? 24Dr. Octaviano Domínguez Máquez

Revisiones de la literatura 29

Noticias Conamed 31

2 Revista CONAMED, Año 6, Vol. 11, Núm. 22, enero - marzo, 2002

Revista CONAMED es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órga-no desconcentrado de la Secretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col.Narvarte, C. P. 03600, Delegación Benito Juárez, México, Distrito Federal. Tels: 5420-7055 y5420-7056. Fax: 5420-7126. Correo electrónico: [email protected] Página web:www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, año 6, vol. 11, núm. 22, enero-marzo de 2002.Distribución gratuita. Elaborada por la Dirección General de Promoción y Difusión. Editorresponsable: Dr. Carlos Tena Tamayo. Impresión: Programas Educativos, S. A. de C. V., Calza-da Chabacano No. 65 local A, Col. Asturias, Del Cuauhtémoc, C. P. 06850. Tiraje: 12,000ejemplares. Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitudde Título número: 9969. Certificado de Licitud de Contenido número: 6970. Distribución asuscriptores: Proveedora de Servicios, S. A. de C. V. San José No. 14, Col. Molino de SantoDomingo, C. P. 01130, México, D. F. Reserva de derechos al uso exclusivo del título, número:04-1998-080319142700-102. Los artículos firmados son responsabilidad del autor. Se permitela reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.

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INDICADOR


EditorialEditorial

La transformación es un elemento básico de lossistemas dinámicos. Acorde a este principio, laRevista CONAMED busca la innovación y para ello,

presento a ustedes la nueva estructura de nuestroórgano de difusión. Ello permitirá la publicación

de artículos dirigidos a favorecer el avanceen la descripción, comprensión e interven-ción de temas relacionados con el actomédico en sus dimensiones ético -

deontológicas, técnico – científicas, jurídico – legales,calidad de la atención y sociales. Así mismo, tomará en

consideración aquellos temas que favorezcan un mejorentendimiento de la medicina, el cuidado de la salud, la preven-

ción y atención del conflicto médico, los tópicos que estimulen el debate en lapráctica médica, planteen temas sobre la educación en medicina e informensobre el desarrollo de las actividades de salud que se llevan a cabo en nuestropaís. A partir de este número, nuestra revista contará con secciones fijas. LaRevista CONAMED publicará documentos en 7 diferentes modalidades. LosArtículos de Investigación reportarán hallazgos clínicos relevantes para elprofesional de la medicina relacionados con el conflicto médico y que contri-buyan al aumento y refinamiento del conocimiento sobre el tema. Los Artícu-los de Revisión serán exposiciones documentadas sobre el estado deconocimiento vigente en torno al acto médico y la calidad de la atenciónmédica. Los Temas y Comentarios Jurídicos contendrán información útil parael entendimiento del acto médico desde una perspectiva jurídica. En lasección de Noticias CONAMED se informará de acontecimientos relevantes enla función de la CONAMED, de las Comisiones Estatales así como se conside-rarán informes de agrupaciones académicas o profesionales que sean deinterés general para entender el diario acontecer en nuestro país del actomédico. Las Cartas al Editor continuarán, como un mecanismo decomuniación continua con nuestro público lector. En la sección de Revisionesde la Literatura, se presentarán artículos y resúmenes comentados de laliteratura internacional en torno al acto médico y la calidad de la atenciónmédica y serán bienvenidas colaboraciones deprofesionistas y público en general. mé- dica. Elcaso CONAMED, la presentación pasoa paso, de casos que analizan elproceso de decisión clínica y quecondujo a un error o conflicto médi-co, así como las consideracioneséticas y legales que ayudan a sucomprensión, resolución y preven-ción futura. Con este nuevo enfoque,la revista CONAMED, espera dejarconstancia histórica del desarrollo dela medicina en México y participar enlos nuevos paradigmas de desarrolloque ahora se gestan para el futuro.


INSTRUCCIONES PARA AUTORES

La Revista de la CONAMED es la publicación oficial de la Comi-sión Nacional de Arbitraje Médico. Publica artículos que permitanun avance en la descripción, comprensión e intervención de te-mas relacionados con el acto médico en sus dimensiones ético -deontológicas, técnico – científicas, jurídico – legales, calidad dela atención y sociales. Así mismo, toma en cuenta aquellos temasque favorezcan un mejor entendimiento de la medicina, el cuida-do de la salud, la prevención y atención del conflicto médico, lostópicos que estimulen el debate en la práctica médica, planteentemas sobre la educación en medicina e informen sobre el desa-rrollo de las actividades de salud que se llevan a cabo en nuestropaís. Considera sólo el trabajo inédito que no se ha publicadopreviamente en un medio impreso o electrónico. Se invita a losautores interesados en publicar en la revista para que contacte aleditor ante la duda sobre la pertinencia de un artículo que deseeremitir. Puesto que la Revista de la CONAMED es una publicaciónperiódica que llega a un amplio número de lectores, los artículosdeben ser comprensibles.

Las instrucciones deberán seguirse de acuerdo a los planteamien-tos establecidos del Comité Internacional de Editores de Publicacio-nes Médicas, descritos en los “Requerimientos uniformes para losmanuscritos sometidos a publicaciones Biomédicas”. Los autoresdeberán seguir las indicaciones de la revisión más reciente.

Todas las contribuciones tienen un manejo confidencial, some-tidos a una revisión por pares académicos y una decisión editorialrápida (no mayor de 16 semanas). Los textos deberán escribirseen español o en inglés y enviados al Editor, a la siguiente direc-ción: Revista Conamed. Mitla # 250 (Esq. Eugenia), Col. Narvarte,CP 3600. México, DF. Teléfono: (01 55) 54 20 7029. Correo elec-trónico: [email protected].

La Revista CONAMED publica artículos remitidos a su conside-ración en las modalidades: 1) Artículos Originales; 2) Artículos deRevisión; 3) Temas y Comentarios médico-jurídicos; 4) NoticiasConamed; 5) Cartas al editor; 6) Revisiones de la literatura; 7) ElCaso Conamed.

La descripción de estas modalidades se presentan a continua-ción:

1) Sección de Artículos Originales. Los Artículos de Investi-gación reportarán hallazgos clínicos relevantes para el profesionalde la medicina relacionados con el conflicto médico y que contri-buyen al aumento y refinamiento del conocimiento sobre el tema.La contribución no será mayor de 2,500 palabras. Se excluyen elresumen, las tablas, las gráficas y las referencias bibliográficas.Una extensión mayor dificulta la revisión y lectura de los docu-mentos de los revisores, editores y lectores. Sin embargo, se ten-drá flexibilidad con los autores y se discutirá con ellos la presentaciónde su documento. Se podrá incluir todo aquel material de apoyoque no forme parte directa del manuscrito. Su inclusión debe ex-plicarse desde la carta de presentación.

El contenido de un artículo de investigación original debe in-cluir :

o. Resumen en español y en inglés (200 palabras cada uno)1. Introducción2. Material y métodos

3. Resultados4. Discusión5. Conclusiones6. Bibliografía7. Anexos (Cuadros, gráficas y material de apoyo)

Los resúmenes deben construirse con los siguientes conteni-dos: Propósito (la razón del estudio), los métodos (que reflejencomo se efectuó el estudio), los resultados (los hallazgos principa-les), la discusión (la interpretación contrastada de los resultados).

2) Sección de Artículos de Revisión. Esta sección conten-drá una exposición documentada sobre el estado de conocimien-to vigente en torno al acto médico y la calidad de la atenciónmédica. En este apartado se incluirán los reportes de casos y anéc-dotas, que no califican como observaciones originales, pero quereflejan muchas de las situaciones a las que el médico frecuente-mente se enfrenta y que ayudarán a mejorar la práctica de la me-dicina. Aunque el formato y longitud de estas contribuciones sonflexibles, se recomienda que no sea mayor de 2000 palabras. Tam-bién deberá contar con resumen en inglés y en español (200 pala-bras). En esta sección también se considerará la posibilidad depublicar una serie de artículos sobre un tema en particular, quepodrá presentarse por uno o más autores.

3) Temas y Comentarios Jurídicos. En esta sección se acep-tarán artículos breves, revisiones que contengan información útilpara el entendimiento del acto médico desde una perspectiva ju-rídica. Las contribuciones no deberán llevar más de 1000 pala-bras. Los documentos enviados en esta sección requieren de unestilo sucinto y preciso que reflejen un punto de vista equilibradosobre alguno de los temas publicados en la revista. Se incluirá unresumen en español y en inglés de 200 palabras. Pueden o noacompañarse por no más de 10 referencias.

4) Cartas al Editor. Los cartas al editor abordan comentariossobre los artículos publicados y será posible la publicación de co-mentarios por invitación. Las cartas deberán enviarse preferente-mente en un lapso no mayor de 8 semanas posteriores a lapublicación de un artículo. Otras cartas al editor con contenidosde interés general también serán bienvenidos. Las cartas no serevisan normalmente bajo un procedimiento de revisión por pa-res, pero si se toma en cuenta la trascendencia de su contenido,su longitud y estilo. Su tamaño es muy apreciado. Generalmenteno debe ser superior a 250 palabras y apropiadamente referenciadacuando sea pertinente hacerlo. Las cartas al editor de mayor im-pacto, son las que abordan un planteamiento preciso y se argu-menta debidamente. Se dará oportunidad a los autores pararesponder.

5) Revisiones de la Literatura. En esta sección se presenta-rán artículos y resúmenes comentados de la literatura internacio-nal en torno al acto médico y la calidad de la atención médica. Sepublicarán los resúmenes de los artículos presentados y discutidosen las sesiones biblio - hemerográficas semanales de la CONAMED,pero serán bienvenidas colaboraciones de profesionistas y públicogeneral. Los documentos sometidos a publicación contendrán unresumen de formato libre, no mayor de 250 palabras y los comen-tarios con una extensión de hasta 1000 palabras.


JIMÉNEZ-CORONA ME1 , RIVERA-CISNEROS AE1, BARRERA-ROMERO N1, MANUELL-LEE GR1,DE LA GARZA-SALAZAR JG2 , TORRES-LOBATÓN A3 , TENA TAMAYO C.1

RESUMEN

El perfil de la mortalidad en México se ha modificado: de un perfil conpredominio de enfermedades infecciosas a uno donde predominan lasenfermedades crónico degenerativas, Entre este último grupo, destacanlos tumores malignos, que ocupan el segundo lugar en la mortalidad ge-neral en nuestro país. Por otra parte se han identificado problemas decalidad de la atención médica en éstos pacientes, destacando los relacio-nados con la comunicación médico-paciente y/o sus familiares, retraso enel diagnóstico y diagnósticos erróneos, entre otros.

El objetivo del trabajo es identificar los principales problemas referidosen las quejas de Oncología que se han recibido en la CONAMED y brindarrecomendaciones generales para el manejo del paciente con cáncer.

A partir del Sistema de Atención de Quejas Médicas (SAQMED), se se-leccionaron las quejas sobre los servicios de Oncología que fueron recibi-das en la Institución, entre junio de 1996 y noviembre del 2000. Incluyóinformación sociodemográfica, por tipo de institución y diagnósticos.

El 68% correspondieron al D. F.; 67% fueron del sexo femenino; laedad promedio 48 años; el 71.6% de quejas fueron de seguridad social. El83.3%, fueron tumores malignos, 18.8% fueron de órganos genitales fe-meninos. En el 46.7% de las quejas existió mala práctica médica.

El contar con NOM’s relacionadas con oncología, no garantiza su apli-cación, por lo que tendrán que difundirse más entre la comunidad médi-ca; debe orientarse a la población para la detección y tratamiento oportunodel cáncer y su participación en programas de tamizaje que desarrolló elSector Salud. Es conveniente establecer protocolos de tratamientooncológico específicos, implementar estrategias para evitar retrasos en eldiagnóstico, la dotación de medicamentos, y el manejo integral del pa-ciente, así como la detección e identificación de exposición a factores deriesgo y estilos de vida que pueden ser evitables. Finalmente, se presentannueve recomendaciones.

Palabras Clave: Pacientes oncológicos, Recomendaciones en Oncolo-gía.

1 Comisión Nacional de Arbitraje Médico, CONAMED2 Director General, Instituto Nacional de Cancerología.3 Hospital General de México, Presidente del Consejo Mexicano de Oncología

Recomendacionespara mejorar la práctica

de la medicina en la atencióndel paciente con cáncer

Sección Artículos Originales

SUMMARY

The profile of mortality in Mexico has been modified: of a profile withpredominance of infectious diseases to one with predominance ofchronic diseases. Among the latter group, stand out the malignanttumors, which occupy the second place in the generalmortality in our country. On the other hand there havebeen identified healthcare quality problems in thesepatients, emphasizing the related ones to thecommunication doctor - patient and/or hisrelatives, delay in diagnosis and erroneousdiagnoses principally. The objective of thework is to identify the main problemsreferred in the received complaints ofOncology in the CONAMED.

From the electronic system ofCONAMED (SAQMED), it wereselected the Oncologic complaints,since June 1996 to November2000, and it were includedsocialdemographic information,institution as well as diagnoses.

The sixty eight percent of thecomplaints corresponded to the D.F.,67% were female; the average age was48 years old. Seventy one percent were so-cial security. Eighty three 83.3%, were malignanttumors, with 18.8% of female genital devices. In46.7% they had medical malpractice.

Counting on NOM´s related to oncology, does not guaranteeits application, reason why they will have to spread more betweenthe medical community; feminine direction for opportunedetection and processing, participation in programs of screeningin Sector Health. To establish specific protocols of oncologyprocessing, to implement strategies to avoid delays in the diagno-sis, dowry of medicines, and integral handling of the patient. Thedetection and identification of exhibition to factors of risk and life stylesthat can be avoidable. Finally were proposed nine recommendations.

Key Words: Oncologic Patients, Oncologic Recommendations.


Introducción

El perfil de mortalidad en México se ha modificado: de unperfil en donde predominaban las causas infecciosas hapasado a uno con predominio de enfermedades crónicodegenerativas. Estas últimas se encuentran entre los prime-ros lugares de causa de muerte. Estos cambios en los perfi-les de morbilidad y mortalidad se encuentran estrechamenteligados con los cambios en la estructura de la población, unfenómeno que se ha visto en México en los últimos años.Aunado a lo anterior, el incremento en la esperanza de vidapermite suponer que el número de pacientes con cáncerirá en aumento1,2, en virtud de que el cáncer es una en-fermedad que se ha relacionado con el envejecimiento.Existen reportes en la literatura que señalan que el 67% delas muertes por cáncer afectan a personas mayores de 65años. 3

En México, durante 1999, los tumores malignos ocupa-ron el segundo lugar en la mortalidad general con una tasade 54.7 x 100,000 habitantes. Al interior de este grupo, lostumores malignos de la tráquea, de los bronquios y del pul-món ocuparon el primer lugar (tasa 8.8 x 100,000 hab.);en segundo las leucemias (tasa 4.7 x 100,000 hab.), y entercero los tumores malignos de la mama (tasa de 4.2 x100,000).4

Se han identificado algunos problemas de calidad de laatención médica en este grupo de pacientes en particular,destacando como uno de los principales los relacionadoscon la comunicación entre el médico y el paciente o susfamiliares. Los reportes en la literatura dan a conocer algu-nas guías para «Decir la verdad a los pacientes con cán-cer»5. Los principios básicos de estas guías son los siguientes:señala los momentos más adecuados para informar sobreun diagnóstico de cáncer, cómo manejar la información yno dar un diagnóstico si no se cuenta con suficiente infor-mación que lo sustente, entre otros puntos. No se debebombardear al paciente con información; en general la co-municación efectiva es esencial para asegurar que los pa-cientes con cáncer puedan hacer una elección informadasobre su tratamiento, a fin de que cuenten con los elemen-tos necesarios para la toma decisiones y que estas sean res-petadas. En general, la queja más frecuente en los pacientescon cáncer es que se les proporciona poca información.6

Uno de los puntos esenciales para tratar un paciente consospecha de cáncer es el diagnóstico, cuyo objetivo principales determinar tanto la presencia del tumor como el tipo delmismo; esta información es esencial para el manejo a seguir.7

Por otra parte, el manejo del paciente con cáncer, con laparticipación de un equipo multidisciplinario es muy impor-tante, así como definir claramente los objetivos del trata-miento, entre otros. Debe quedar claro para el paciente ysus familiares, si el tratamiento es preventivo, curativo o pa-liativo, con el fin de evitar falsas expectativas del paciente.8

Las posibilidades de curación del cáncer en etapas tempra-

nas rebasan el 60% y alcanzan hasta el 80%, en etapasavanzadas difícilmente alcanzan el 30%.

Un problema adicional que debe considerarse es el trata-miento de apoyo o soporte que se debe dar al paciente,haciendo especial énfasis en el manejo del dolor. Este últi-mo punto no siempre es considerado para un mejor con-trol del dolor; se pueden utilizar nuevas drogas con unaacción farmacológica sostenida y nuevas vías de adminis-tración. El tratamiento del dolor debe ser una prioridad enel manejo del paciente con cáncer, puede ser guiado por elreporte subjetivo del paciente, sin embargo la utilización deescalas ayuda para hacer más objetivo.9

ObjetivoEl presente trabajo tiene como objetivo elaborar recomen-daciones específicas para mejorar la práctica de la medicinaen la atención de los pacientes con cáncer, con base princi-palmente en el análisis de las quejas identificadas en laCONAMED para la especialidad de Oncología.

MetodologíaA partir de la información contenida en el Sistema de Aten-ción de Quejas Médicas (SAQMED), que registra lasinconformidades de los usuarios por los servicios de salud,se seleccionaron las quejas referentes a la especialidad deOncología y recibidas en la CONAMED entre junio de 1996y noviembre del 2000. Se obtuvieron un total de 204 que-jas. Se incluyó información sociodemográfica, tipo de insti-tución y diagnósticos (codificados de acuerdo a la CIE 10ªrevisión). Una vez concluido el análisis cualitativo y cuantita-tivo de las quejas se elaboraron recomendaciones basadasen los hallazgos del análisis de las quejas, cuyo fin es evitarconflictos por mala práctica de la medicina. Una vez con-cluida la recomendación por el personal de la CONAMEDésta fue validada internamente. Posteriormente se seleccio-nó un Grupo de Validación Externa (GVE), conformado porexpertos de la especialidad, pertenecientes al Consejo Mexi-cano de Oncología, del Instituto Nacional de Cancerologíay del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Se llevaron a caboreuniones de trabajo en conjunto CONAMED-GVE, cuyopropósito fue discutir y consensar las Recomendaciones pro-puestas por la CONAMED. A partir de éstas reuniones detrabajo se emitieron nueve recomendaciones para la espe-cialidad de Oncología.

ResultadosLos datos más relevantes de la investigación señalan que el68% de las quejas correspondieron al Distrito Federal, 67%de los pacientes pertenecían al sexo femenino y 23% al mas-culino, la edad promedio de los pacientes fue de 48 años. Encuanto al tipo de institución involucrada en las quejas, el ma-yor porcentaje correspondió a las instituciones de seguridadsocial con 71.6%, en segundo lugar las privadas con 16.2% yen tercero las instituciones públicas con 12.2%.


Gráfica 1.Distribución de los tumores reportados

en las quejas de la CONAMED

Gráfica 2.Distribución de los tumores malignos identificados

en las quejas de la CONAMED

n = 204

83.3%

16.7%

Tumores malignos

Tumores benignos

18.8%

17.6%

13.5%

10.0%

7.1%

33.0%

Genitales femeninos

Mama

Tejido linfático y org.Hematopoyéticos

Sitios mal definidos

Organos digestivos

Otros tumores

n = 170



Cuadro 1. Tumores malignos codificados de acuerdo a laClasificación Internacional de Enfermedades.

TIPO DE TUMOR CIE 10ª FREC. %

• Tumores malignos de los órganos genitales femeninos C51-C58 32 18.8• Tumor maligno de la mama C50 30 17.6• Tumores malignos del tejido linfático, de los órganos hematopoyéticos

y de órganos afines C81-C96 23 13.5• Tumores malignos de sitios mal definidos, secundarios y de sitios

no especificados C76-C80 17 10.0• Tumores malignos de los órganos digestivos C15-C26 12 7.1• Tumores malignos de los órganos respiratorios e intratorácicos C30-C39 10 5.9• Tumores malignos de los huesos y de los cartílagos articulares C40-C41 8 4.7• Tumores malignos de la glándula tiroides y otras glándulas endócrinas C73-C75 8 4.7• Tumores malignos de labio, cavidad bucal y de la faringe C00-C14 6 3.5• Tumores malignos de los tejidos mesoteliales y de los tejidos blandos C45-C49 6 3.5• Tumores malignos de la vías urinarias C64-C68 6 3.5• Melanoma y otros tumores malignos de la piel C43-C44 4 2.4• Tumores malignos de los órganos genitales masculinos C60-C63 4 2.4• Tumores malignos del ojo, del encéfalo y de otras partes del SNC C69-C72 4 2.4

T O T A L 170 100.0

Cuadro 2. Tumores benignos codificadosde acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10ª Rev.)

TIPO DE TUMOR CIE 10ª FREC. %

• Tumores benignos de la mama D24 16 47.1• Tumores benignos del aparato digestivo D13 6 17.6• Tumor benigno del SNC D33 3 8.8• Tumor benigno en cuello D36 3 8.8• Tumores benignos del útero D26 2 5.9• Tumor benigno de hueso y del cartílago articular D16 1 2.9• Tumor benigno de las glándulas endócrinas D35 1 2.9• Signos y síntomas aislados – 2 5.9

T O T A L 34 100.0


Los diagnósticos involucrados en las quejas, correspon-dieron a tumores malignos en 83.3% (n=170) de los casos y16.7% (n=34) a tumores benignos. (Gráfica1).

Los tumores malignos más frecuentes fueron los de órga-nos genitales femeninos con 18.8% (ovario, cuerpo y cue-llo del útero), los tumores malignos de mama con 17.6%,tumores malignos del tejido linfático, de los órganoshematopoyéticos y de órganos afines linfomas con 13.5%;tumores de sitios mal definidos con 10.0%, tumores de ór-ganos digestivos con 7.1 y 33% corresponde a otros tumo-res, (Gráfica 2 y Cuadro 1).

Dentro de las quejas presentadas por la detección detumores benignos registrados en las inconformidades regis-

tradas en la CONAMED, los más frecuentes correspondie-ron a mama (47.1%), aparato digestivo (17.6%), sistemanervioso central (8.8%) y tumor benigno de cuello (8.8%)(Cuadro 2).

Se contó con información de la Valoración Médica Inte-gral (VMI) realizada por la CONAMED en 105 casos; a partirdel análisis de la VMI se concluyó que hubo una buenapráctica médica en 53.3% de los casos y deficiencias en laatención médica en 46.7%. Las principales deficiencias iden-tificadas se relacionaron con problemas quirúrgicos en 13.3%de los casos, destacando el diferimiento quirúrgico, las ciru-gías innecesarias, el manejo quirúrgico inadecuado, las com-plicaciones quirúrgicas e impericia para realizar la cirugía; el

Cuadro 3. Resultados de la Valoración Médica Integral en quejas de la CONAMED.

Resultados Frec. %

Buena práctica 56 53.3Mala práctica 49 46.7

• Problemas quirúrgicos (diferimiento, cirugía innecesaria,manejo inadecuado, complicaciones, impericia) 14 13.3

• Problemas de diagnóstico (retraso, diagnóstico erróneo, omisión de medios) 13 12.4• Tratamiento (exceso terapéutico, tratamiento incorrecto, omisión,

erróneo, complicaciones) 11 10.5• Auxiliares de diagnóstico (errores de resultados, omisión de estudios

paraclínicos) 4 3.8• Retraso en la atención médica, tratamiento o referencia 4 3.8• Problemas administrativos (medicamentos fuera del cuadro básico,

problemas administrativos, expediente) 3 2.9

TOTAL 105 100.0

segundo lugar correspondió a problemas en el diagnósticocon 12.4%, identificando retrasos en el diagnóstico, diag-nósticos erróneos y omisión de medios para llegar a inte-grar el diagnóstico. El tercer lugar fue ocupado porproblemas durante el tratamiento en 10.5% de los casos,destacando entre estos el exceso terapéutico, tratamientoerróneo o incorrecto, la omisión y las complicaciones o even-tos adversos ocasionados por el tratamiento. Otro tipo deproblemas que se detectaron fueron problemas en los pro-cedimientos Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento (falsospositivos y falsos negativos) con 3.8%, retrasos en la aten-ción médica (3.8%) y quejas debidas a problemas de tipoadministrativo (2.9%) (Cuadro 3).

En los casos que llegaron hasta el arbitraje (n=26), seconcluyó que hubo buena práctica médica en 65.4%, defi-ciencias en la atención médica o mala práctica médica en

23.1%, deficiencias administrativas en 7.7% y transgresio-nes bioéticas en 3.8% de los casos.

DiscusiónLos tumores malignos (n=170) más frecuentes correspon-

dieron a tumores de los órganos genitales femeninos (ova-rios, cuello y cuerpo del útero) con 18.8%, en segundolugar los tumores malignos de la mama (17.6%) y en terce-ro los tumores malignos del tejido linfático y de los órganoshematopoyéticos (13.5%), el porcentaje restante correspon-dió a otros tumores malignos. Es importante mencionar que36.4% de los tumores malignos correspondieron a tumoresque se presentan en el sexo femenino y destacar que con-tamos con Normas Oficiales Mexicanas10 relacionadas conestas patologías, que se tendrán que difundir aún más en-tre la comunidad médica.



Así mismo, se señala la urgente necesidad de orientar alas mujeres sobre la importancia que tiene el acudir regular-mente al médico con el fin de detectar y tratar oportuna-mente este tipo de tumores, así como participar enprogramas de screening o tamizaje que se llevan a cabo enlas diferentes instituciones del Sector Salud.

Al análizar la VMI, disponible en 105 quejas, con el fin deevaluar la presencia de problemas de calidad de la aten-ción, se observó que en 53.3% de los casos existió buenapráctica y que 46.7% tuvieron mala práctica. En estos ca-sos, las irregularidades detectadas con mayor frecuenciafueron los problemas quirúrgicos, en donde el más frecuen-te fue el diferimiento quirúrgico injustificado (hasta por seismeses), en donde no se observó una razón que justificarael retraso de la cirugía y, por otra parte, ocasionó que elpaciente empeorara su condición clínica. En ocasiones, eltratamiento quirúrgico ya no fue suficiente.

Se identificaron cirugías innecesarias, por ejemplo enmujeres que presentaban una tumoración mamaria (benig-na), que no fue suficientemente estudiada y a quienes seles realizó una mastectomía, tratamiento que además con-lleva problemas psicológicos para la paciente. Otros proble-mas que se presentaron en el tratamiento quirúrgico fue elmanejo inadecuado, complicaciones quirúrgicas o imperi-cia para realizar la cirugía, en virtud de que el médicoinvolucrado en la cirugía no contaba con la preparaciónacadémica especializada para realizar la cirugía.

El segundo lugar, en orden de frecuencia, fue para losproblemas en el diagnóstico, en donde sobresalieron losretrasos, principalmente por las fechas tan distantes que sedan a los pacientes en instituciones de seguridad social ypúblicas para hacer los estudios que apoyen el diagnóstico.Este problema se identificó en varios casos de tumores demama; también se detectaron diagnósticos erróneos y omi-siones de medios. En el caso de los diagnósticos erróneos,en general se debieron a la falta de estudios de gabinete yanatomopatológicos para apoyar el diagnóstico, la mayorparte de los errores en el diagnóstico fueron en el sentidode diagnosticar un tumor benigno como maligno.

En tercer lugar, se identificaron problemas en el trata-miento (exceso terapéutico, tratamiento incorrecto, omisión,erróneo o complicaciones por el tratamiento utilizado). Hubocasos en los que el tratamiento no era el adecuado y nocumplía con las normas establecidas por la Ley General deSalud. Con base en estos resultados podemos señalar la ur-gente necesidad de establecer los protocolos de tratamientopara tumores malignos específicos, así como implementar lasestrategias necesarias para evitar retrasos en el diagnóstico yen la dotación de medicamentos a los pacientes, que corres-ponden más al área administrativa de los servicios de salud.

De acuerdo con la información previa, cabe destacar va-rios puntos de interés: la importancia que actualmente tie-nen en nuestro país los tumores malignos, tomando enconsideración la frecuencia; debido a los cambios ocasio-

nados en las últimas décadas por la transición demográficay epidemiológica, se espera que las tasas de mortalidad portumores malignos se incrementen, pues aumentó el núme-ro de personas en los grupos de edad más avanzados: losdatos más recientes sobre mortalidad por tumores malig-nos en el grupo de 65 años y más, es de 611.7 x 100,000habitantes, mientras que para el segundo grupo, en ordende frecuencia es de 39.5 x 100,000 habitantes y correspon-de al grupo de 15-64 años4.Con base en los datos anteriores y de acuerdo a los tumoresmalignos más frecuentes, que son en primer lugar los tu-mores de la tráquea, de los bronquios y del pulmón, lasleucemias en segundo sitio y los tumores malignos de lamama en tercer lugar, se requiere reforzar los programas detipo preventivo (por ejemplo: programas contra el tabaco)así como los programas dirigidos a la detección. Así mismo,es necesario identificar a las poblaciones expuestas a facto-res de riesgo que pueden ser evitables (poblaciones de altoriesgo), como las personas expuestas laboralmente a sus-tancias o agentes asociados con algún tipo de cáncer (pol-vos, humos y radiaciones, entre otros factores).Otros factores de riesgo que son modificables en la pobla-ción general son el tabaquismo, el consumo de alcohol, laobesidad (particularmente las dietas ricas en grasas y bajasen fibra), que constituyen factores de riesgo que puedenevitarse, y que adicionalmente reducen el riesgo de otraspatologías como las enfermedades cardiovasculares.Otro aspecto a considerar, es el manejo integral que debedarse al paciente oncológico, se requiere de un equipomultidisciplinario que incluya un oncólogo, un cirujano-oncólogo y un radio-oncólogo, para lograr un manejo óp-timo, sin dejar de considerar la presencia en el equipo deun psicólogo o psiquiatra, dependiendo de las circunstan-cias, para que proporcione el apoyo adecuado al pacientey sus familiares. Respecto a esto último, es muy importanteconsiderar el manejo de la información que se va a propor-cionar al paciente.Desde el momento que se tiene la sospecha de un tumor ma-ligno, debe cuidarse la forma como el médico va a comunicaral paciente y sus familiares el diagnóstico, y debe evitarse laemisión de un diagnóstico de esta naturaleza sin tener elemen-tos que lo sustenten (estudios de gabinete y laboratorio).En cuanto al diagnóstico de cáncer se señalan algunos pun-tos que deben considerarse como son: I) Evaluación delestado funcional del paciente, II) Antecedentes médicos yexamen físico, III) Evaluación del estado nutricional, IV) Prue-bas y procedimientos, diagnósticos comunes y V)Estadificación del cáncer.7

En relación al tratamiento, se señala la necesidad de estable-cer protocolos de atención, según los diferentes tipos de cán-cer y en la comunicación con el paciente hacer énfasis, desdeel inicio del tratamiento, en los alcances de éste, es decir, sitiene fines curativos o únicamente es paliativo. Siempre se ledebe dar al paciente la mejor calidad de vida. posible.


1. Conservar una estrecha relación con el paciente ymantener una actitud propositiva.• Ponerse en lugar del paciente y no juzgar prematura-

mente sus reacciones.• No actuar con discriminación (social, de etnia, de géne-

ro y/o cultural).• Ser tolerante y mostrar interés en su padecimiento.• Mostrar una actitud optimista.• Mantener la confianza del paciente y sus familiares.

2. Comunicar permanentemente al paciente y sus fa-miliares.• Dialogar con el paciente sobre su enfermedad y hacerlo

partícipe del manejo integral.• Hablar siempre con un lenguaje entendible.• Informar sobre los avances, no sólo lo negativo.• El diagnóstico debe ser discutido primero con el pacien-

te, cuando el caso lo permita.• Evitar falsas expectativas sobre el pronóstico de su enfer-

medad.• Explicar el beneficio de un tratamiento convencional.• Informar sobre efectos secundarios al tratamiento y so-

bre el pronóstico.• Informar sobre los riesgos potenciales de cáncer en los

familiares del paciente.• No dar noticias fatalistas.

3. Establecer un diagnóstico y tratamiento oportu-no.• No demorar injustificadamente la atención.• Utilizar protocolos diagnósticos y terapéuticos probados,

tomando en cuenta las condiciones clínicas de cada pa-ciente.

• Fomentar la atención especializada y multidisciplinaria.

4. Integrar un expediente clínico completo en el pa-ciente con cáncer.• El expediente clínico es un documento legal.• Documentar en el expediente clínico todas las acciones

médicas realizadas por el personal de salud.• Todas las acciones médicas deben estar firmadas por el

médico responsable.

5. Elegir el momento y sitio adecuado para dar a co-nocer un diagnóstico de cáncer.• Elegir el sitio adecuado con privacidad, para discutir el

diagnóstico, con el paciente y/o sus familiares.

• No mentirle al paciente y ser muy claro.• No se debe dar un diagnóstico como posible o sospe-

cha de cáncer, hasta tener la confirmación histopatológicade malignidad.

• Evitar consultas por teléfono, radio, carta e internet

6. Asegurar el entendimiento y aceptación de los pro-cedimientos diagnósticos y terapéuticos propuestosa través de un consentimiento informado específico.• Solicitar el consentimiento del paciente para recibir el tra-

tamiento acordado.• Obtener la firma del consentimiento informado para pro-

cedimientos diagnósticos con riesgo.• Asegurar que el consentimiento informado contenga la

información que explique el procedimiento al que se vaa someter al paciente.

7. Ejercer una práctica clínica con bases éticas y cien-tíficas.• Sólo actuar cuando se tiene la capacidad reconocida y

se cuenta con la especialidad y la certificación corres-pondiente.

• Evitar prácticas inspiradas en la charlatanería.• No simular tratamientos• En caso de que el paciente solicite una segunda opi-

nión, sugerir que sea tratado por un médico certificado.• Mantener una actualización médica permanente.

8. Asegurar al paciente una atención integral, conti-nua, resolutiva y rehabilitatoria.• Conocer la capacidad instalada de la unidad de salud

donde se pretende dar la atención médica.• Informar al paciente y su familia sobre la capacidad insta-

lada de la unidad de salud.• Referir a otro centro de especialidad cuando no se le

garantice seguridad al paciente en las instalaciones.• Preferir cuando sea posible centros oncológicos califica-

dos y/o certificados.

9. Atención especial al paciente en fase terminal.• Atención especial del manejo del paciente en fase termi-

nal.• Procurar la mejor calidad de vida posible.• Control del dolor.• Tratamiento psicológico especializado.• Apoyar la atención domiciliaria en la medida de lo posi-

ble.

Recomendaciones



BIBLIOGRAFIA

1. Soberón G. Evolución y Revolución en Salud (Ensayo). Ponencia presentada en el Simposio internacionalEvolución y Revolución en Salud», México, D.F. 9 de julio 1990. Revista de Salud Pública de México.1992;34(1).

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10. Secretaría de Salud. Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-041-SSA2-2000, (Prevención, Con-trol y Vigilancia epidemiológica del cáncer de mama). Diario Oficial, lunes 23 de abril de 2001.


DR. RENÉ LEAL GUERRERO YDR. RENALDO GUZMÁN GARCÍA

La importanciade la

preoperatoriaen cirugíaprogramada

Síntesis del caso

Paciente femenina de 45 años de edad, con el anteceden-te de haber sido atendida inicialmente en medio privado,con sospecha diagnóstica de miomatosis uterina de gran-des elementos y probable tumoración anexial, pro-duciéndose en forma espontánea retención urinaria, portal motivo es ingresada a un hospital regional institucionalel 16 de abril de 1998. Es valorada por los servicios de gine-cología y urología, en donde se corrobora clínicamente lapresencia de globo vesical, por lo que se inicia manejo conantimicrobianos, antiinflamatorios y se le instala sonda deFoley a permanencia; se solicitan estudios de laboratoriode biometría hemática, química sanguínea, grupo y Rh, asícomo examen general de orina.

El 18 de abril del mismo año se realiza ultrasonografía deabdomen y pelvis, encontrándose el útero deformado conrepercusión inflamatoria y datos de miomatosis uterina degrandes elementos. Una urografía excretora del 19 de abrilde 1998 mostró sombras renales de tamaño, forma y situa-ción normales, existiendo eliminación pronta y bilateral condilatación de sistemas colectores y rechazo hacia debajo de lacúpula vesical secundaria a compresión.

El 23 de abril de 1998 se realiza valoración preoperatoriaindicando que existe riesgo quirúrgico grado 1 de Goldman;el 24 de abril del mismo año se programa cirugía dehisterectomía radical, la que se realiza bajo anestesia gene-ral, encontrándose sangre libre en cavidad (500 cc), la cualprovenía de sangrado en capa de tumoración esfaceladade cara anterior de colon sigmoides, que formaba parte deun proceso adherencial, que comprendía ambos ovarios yformaba una masa quística en el fondo de saco de Douglasocluyéndolo, el útero formaba parte de éste en su porciónmedia y baja comprimiendo la vejiga; se tomó biopsia, se

El caso Conamed


colocó gelfoan sobre la zona sangran-te, se dejó pen-rose y se cerró.

La evolución inmediata a la cirugíafue mala, requiriendo atención en launidad de cuidados intensivos. Pre-sentó sangrado postoperatorio im-portante con síndrome purpúrico enabdomen y miembros pélvicos. Nece-sitó transfusión de paquetes globulares,oxigenación y colocación de cánulaorotraqueal. Posteriormente, presentódos paros cardiorrespiratorios, siendoel segundo irreversible a maniobras deresucitación, falleciendo la paciente el25 de abril de 1998.

El estudio histopatológico de la biop-sia de la tumoración, reportó fragmen-tos de adenocarcinoma infiltrante pocodiferenciado.

Motivo de la queja

Intervención quirúrgica de tumoraciónabdominal por miomatosis uterina degrandes elementos, que producía obs-trucción de vías urinarias. Fallece porchoque hipovolémico, anemia aguday coagulopatía por consumo, sin

explicársele al quejoso cuáles fueron losmotivos de estas complicaciones.

Pretensiones

Investigación para determinar la exis-tencia de posible mala práctica en laatención médica recibida.

Análisis del caso

Se trata de paciente femenina en laquinta década de la vida, portadora deenfermedad neoplásica intra-abdomi-nal (adenocarcinoma infiltrante pocodiferenciado), no diagnosticadaclínicamente en forma inicial, sospe-chándose de miomatosis uterina y adescartar tumoración anexial, quien enforma espontánea presenta obstrucciónde vías urinarias, requiriendo interna-miento, colocación de sonda vesical eintervención quirúrgica programada(histerectomía radical), enfocada a lasospecha diagnóstica, sin embargo,durante la intervención se tiene el ha-llazgo de una gran tumoración queafecta órganos del sistema reproductor,

así como de tubo digestivo, misma quepresenta sangrado en capa, por lo quese decide tomar biopsia y cerrar sin re-secar, finalmente la paciente cursa conmala evolución por hemorragia trans ypost operatoria, falleciendo en terapiaintensiva con los diagnósticos de cho-que hipovolemico, anemía aguda,coagulopatía por consumo, tumo-ración abdominal con obstrucción devías urinarias y miomatosis uterina degrandes elementos.

En el presente caso probablementeel origen de la neoplasia sea en el endo-metrio. El adenocarcinoma es unaneoplasia que puede afectar al serhumano en diferentes tejidos y locali-zaciones, siendo el responsable enaproximadamente el 40 a 77% de lasneoplasias de sitio primario desconoci-do, como sucedió en el presente caso,siendo candidatos a tratamientos pa-liativos, pero con pobres resultados(1,2, 3).

La conducta tomada al momento delhallazgo quirúrgico, fue adecuada portratarse de una neoplasia no resecable(1, 2, 3).

Durante el acto quirúrgico se descri-be como hallazgo una tumoraciónesfacelada que presenta sangrado encapa, dicho sangrado es característicocuando existen alteraciones en la coa-gulación (coagulopatía por consumo),misma que clínicamente es de difícilmanejo del cirujano, ya que no se tra-ta de un sitio especifico de sangradosino de un problema de fondo que nopermite que la coagulación se lleve acabo normalmente, debido a la presen-cia de múltiples factores como puedenser la deficiencia de factores de la coa-gulación, consumo plaquetario, etc.

En el caso actual esta coagulopatíapor consumo es del tipo de la coagula-ción intravascular diseminada asociadaa neoplasia, manifestándose en su for-ma crónica ya que en estos casos elpaciente puede presentar manifestacio-nes clínicas mínimas de coagulopatíapor consumo o inclusive cursar comoun padecimiento subclínico manifesta-do solamente por anormalidades en laspruebas de laboratorio, y activarse el


sangrado cuando existe incremento enel consumo de factores de coagulacióno plaquetas como es una cirugía. El tra-tamiento consiste en reemplazar lasdeficiencias en cuanto a factores decoagulación (plasma fresco, criopreci-pitados) y plaquetas (concentradosplaquetarios), pero lo principal es eli-minar la causa de fondo, que en el pre-sente caso era la neoplasia, la cual noera resecable (2, 4).

Cabe señalar que a la paciente nose le practicaron estudios rutinarios detiempos de coagulación previos a lacirugía, como se corrobora en una notade interconsulta del servicio de hema-tología realizada durante su estancia encuidados intensivos, lo que no es justi-ficable en un hospital regional de se-gundo nivel (5, 6, 7).

Inicialmente sólo se contaba con undiagnóstico presuncional principalmen-te orientado a una miomatosis uterina,la cual puede dar este cuadro clínicocuando se trata de una miomatosisuterina de grandes elementos de loca-lización en subserosa (8, 9, 10); eladenocarcinoma puede cursar en for-ma asintomática o con síntomas míni-mos, dando la tumoracióndatos clínicos hasta el mo-mento en que por sucrecimiento sehace visi-b l e ,

palpable o compromete función deotros órganos vitales por infiltración ocompresión. Por otra parte, por tratarsede una cirugía mayor de histerectomíaprogramada, se debió prever la dispo-nibilidad de paquetes globulares en elbanco de sangre de la unidad.

De haberse contado con estudiospreoperatorios que incluyeran tiemposde coagulación, seguramente se hu-bieran encontrado alargados y asírevalorarse el caso para determinar laconducta a seguir o bien prepararhematológicamente a la paciente parala cirugía con la transfusión previa deconcentrados plaquetarios, plasma fres-co y/o crioprecipitados.

Hay que recalcar que en el presentecaso, el pronóstico era malo a cortoplazo y que problablemente no se hu-biera modificado a pesar de haberpodido contar con los elementos y re-cursos necesarios, debido a la patolo-gía de fondo, el volumen tumoral dela misma, el estadio clínico avanzado,con compresión a estructuras del siste-ma urinario.

Obligaciones prevists en las normasde derecho sanitario y en términosde la literatura médica

A. Obligaciones del establecimiento oinstitución involucrada.

a. De medios.1. En una nota de evolución del 23

de abril de 1998, previa a la cirugía secomenta “que los familiares ya consi-guieron sangre, por lo que continúa laprogramación para el día siguiente”. Enla nota de anestesiología del 24 de abrildel mismo año a las 20:10 hrs., se re-porta que encontraron 400 ml de san-gre en cavidad abdominal más 100 mlque sangró por la cirugía, haciendo untotal de 500 ml y se le pasaron unaunidad de hemacel, 800 ml de solu-ción glucosada al 5%, 1000 ml de so-lución Hartman y una unidad desangre, pero que posteriormente la pa-ciente cursa con hipotensión por san-grado. En una nota conjunta del 25de abril de 1998 a las 2:45 horas, pos-

terior a la cirugía, se se-ñala que el problema

ha sido el impor-tante sangrado

trans y postoperatorio,

por si-

El caso Conamed


tios de venopunción en las extremida-des, cursando con hipotensión y setransfundieron dos bolsas más de san-gre donadas por el personal del hospi-tal. Una nota de interconsulta delservicio de hematología, incluida en laanterior, comenta que no se tienen es-tudios de coagulación previos a la ciru-gía (TP, TPT y Plaquetas) y los tiemposde coagulación posteriores se encuen-tran alargados, así como las plaquetasdisminuidas a 50,000 y 24,000 y seconcluye como trastornos adquiridos

de la hemostasia, activados probable-mente por la cirugía. Una nota deanestesiología del 25 de abril de 1998a las 9:00 hrs., comenta el fallecimien-to de la paciente y en la misma nota sedice que “transfundieron tres unidadesde sangre fresca donadas por el perso-nal de la unidad, ya que los familiaresactuaron de manera irresponsable apesar del aviso de “emergencia” deadquirir sangre fresca oportunamente”.

La institución esta obligada a contarcon paquetes globulares disponibles enel banco de sangre de la unidad, másaún si se trataba de una paciente pro-gramada para una cirugía mayor conun grupo sanguíneo “A” positivo, quees más difícil de conseguir. Si bien escierto que los familiares de los pacien-tes deben de contribuir a conseguirdonadores, se debió dar aviso por par-te de los responsables del banco desangre de la unidad, para que el equi-po quirúrgico tomara la medidas perti-

nentes, y no como sucedió: tratar deconseguir los donadores cuando yaestaba presente el problema.

2. En las notas preoperatorias sólose comenta que solicitaron exámenesde laboratorio preoperatorios, pero nose especifica si se incluyeron en éstostiempos de coagulación rutinarios paracualquier cirugía mayor (TP, TPT yPlaquetas), no contamos con la hojade indicaciones médicas, en donde se

hubiera podido corroborar esta situa-ción. La hoja del reporte de laborato-rio con fecha 17 de abril de 1998 nocuenta con resultados de dichos estu-dios. En ninguna nota médica, inclu-yendo de los servicios de ginecología,urología, anestesiología y medicina in-terna, se hace alusión a la omisión dedichos estudios previos a la cirugía.

La institución está obligada a reali-zar los estudios preoperatorios mínimosindispensables para poder programaruna cirugía mayor. Tampoco se comen-ta en el expediente que no se hubieracontado con los reactivos de laborato-rio para dichos estudios.

B. Obligaciones del personal.b. De medios.1. En varias notas de evolución pre-

vias a la cirugía, específicamente de losdías 20 y 21 de abril de 1998, se asien-ta que existe retención urinaria secun-daria a compresión extrínseca vesical,a la cual se le adjudicó como factorcausante a la miomatosis uterina degrandes elementos, así mismo en al-gunas notas médicas se comenta lapresencia de una tumoración anexial,como es la nota del 16 de abril de1998. El diagnóstico de miomatosisuterina se apoyo en el resultado de unestudio de ultrasonografía realizado el18 de abril de 1998. Es conocida lalimitante de la certeza diagnóstica dedichos estudios, si bien es cierto quela miomiatosis uterina de grandes ele-mentos, sobre todo de localización ensubserosa, puede ocasionar compre-sión a vías urinarias extrínsecas, pro-bablemente requirió un estudio máspreciso de las posibilidades diag-nósticas, entre las que se encuentranlas neoplasias malignas, al parecer nose cuenta en la unidad involucrada contomógrafo, pero se pudo pensar entrasladar a la paciente a otra unidad.Los médicos tratantes están obligadosa agotar los recursos diagnósticos enlo posible.

2. El cirujano responsable estabaobligado a contar con estudios de coa-gulación preoperatorios, como tiem-


po de protrombina, tiempo parcial detromboplastina y cuenta de plaquetas.De haberse contado con éstos, proba-blemente se hubieran reportado alar-gados y se hubiera planeado mejor lacirugía con valoración por el serviciode hematología, se hubiera contadocon elementos de productos sanguí-neos necesarios (plasma fresco,crioprecipitados concentrados plaque-tarios y paquetes globulares) para in-tervenir a la paciente o en su defectotrasladarla a otra unidad en donde secontara con los mismos.

3. El equipo médico quirúrgico res-ponsable estaba obligado a corroborarla existencia de productos sanguíneoscompatibles (paquete globular) con lapaciente en el banco de sangre de launidad, ya que se trataba de una ciru-gía con alto riesgo de hemorragia.

Conclusiones1. La institución incurre en omisio-

nes importantes al no tener disponibleslos elementos necesarios (paquetes glo-bulares) en el banco de sangre de la

unidad para la cirugía; así como la norealización de estudios preoperatoriosbásicos para una cirugía mayor progra-mada, en los cuales se incluyen tiem-po de protrombina y tiempo parcial detromboplastina.

2. A su vez, los médicos tratantesincurren en omisión al no realizar unestudio diagnóstico más adecuado yprofundo del caso. Por su parte, el ci-rujano es responsable de no ponderarel riesgo quirúrgico secundario por laomisión de la realización de estudiosde coagulación preoperatorios. Por otraparte el cirujano y anestesiólogo sonresponsables de no constatar antes dela cirugía, la existencia de sangre com-patible con la paciente en el banco desangre de la unidad.

RecomendacionesPRIMERA.- Que las Instituciones to-

men las medidas necesarias para quese cumpla lo dispuesto en los artículos32, 33 y 51 de la Ley General de Sa-lud, relacionados con los numerales 8°y 9° del Reglamento en Materia de Pres-

tación de Servicios de Atención Médi-ca, toda vez que los usuarios de los ser-vicios médicos deben ser atendidos conprofesionalismo; para que los estudiosclínicos sean exhaustivos y detallados,con la finalidad de contar con un diag-nóstico temprano y de certeza y, porende, otorgar un tratamiento oportu-no y de calidad idónea.

SEGUNDA.- El prestador del serviciodebe de efectuar los estudios de labo-ratorio y gabinete necesarios, según lascondiciones preoperatorias y los ha-llazgos; de acuerdo a lo dispuesto enlos Artículos 139 y 140 del Reglamentoen Materia de prestación de Serviciosde Atención Médica.

TERCERA.- El personal adscrito a lasunidades médicas de las Institucionesdeberán estar recibiendo capacitación,así como información respecto a lasNormas Oficiales que se emitan para elmejor cumplimiento de sus funcionesy así estar en condiciones de dar unamejor atención médica, tal y como sedescribe en los artículos 89,90 y 91 dela Ley General de Salud.

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Publicada en el Diario Oficial de la Federación 14 de mayo de 1986.

El caso Conamed


La medicina no es una ciencia exacta; no obstante, alfacultativo le es exigido un mayor deber de cuidado, lo quecomo fenómeno social se ha visto reflejado en un aumentoconstante de reclamaciones, algunas de las cuales se tradu-cen en denuncias de hechos.

Los profesionales, técnicos y auxiliares serán responsa-bles de los delitos que cometan en el ejercicio de su profe-sión, de acuerdo con el artículo 228 del Código PenalFederal.

Es así que atendiendo a la conducta, el personal médicopuede desde luego incurrir en delitos de manera culposa; ysiendo que la responsabilidad penal derivada de la culpano admite presunción iuris tantum, debe probarse. El me-dio de prueba idóneo en estas hipótesis lo constituye el dic-tamen pericial, la propia Ley Reglamentaria del Artículo 5º.Constitucional relativa al Ejercicio de las Profesiones en elDistrito Federal, determina que es una garantía de losprofesionistas en caso de inconformidad del cliente, contarcon el juicio de peritos.

La finalidad de la pericial será entonces determinar si elprofesional se condujo conforme a lo que la doctrina hadenominado lex artis, que se traduce en el conjunto deprocedimientos, técnicas y reglas generales de la profesión.

De ahí que para determinar la conducta del profesionalde la salud, se deben tener presentes los estándares de ca-lidad del servicio en la época del tratamiento1, así como lascircunstancias particulares del caso.

El artículo 34 de la llamada Ley de Profesiones determinaque el dictamen de peritos debe tomar en cuenta:• Si el profesional procedió correctamente dentro de los prin-

cipios científicos y técnicas aplicables al caso y generalmenteaceptados dentro de la profesión de que se trate.

• Si el mismo dispuso de los instrumentos, materiales y re-cursos de otro orden que debieron emplearse, atendi-das las circunstancias del caso y del medio en que sepreste el servicio.

“La responsabilidad decada pueblo, de cadaindividuo en nuestraépoca informe, incierta,es más pesada quenunca. En épocassemejantes, privadasde certezas, llenas deprobabilidades, lacontribución del puebloy del individuo hantenido un valorinsospechable”

La OpiniónTécnico-Científicaen materia penal

MTRO. GONZALO MOCTEZUMA BARRAGÁN

Niko Kazantzakis, literato y filósofo cretense.

Temas y comentarios Jurídicos


• Si en el curso del trabajo se tomaron las medidas indica-das para obtener un buen resultado; así como, cualquie-ra otra circunstancia que en el caso especial pudiera haberinfluido en la deficiencia o fracaso del servicio prestado.En materia de atención médica, la experiencia ha mos-

trado que la aplicación de esta disposición presenta limita-ciones graves para la determinación de la culpa tratándosedel personal médico y auxiliar.

En efecto, a finales de la década de los ochentaun estudiante atendido por lesión de armade fuego, en un hospital de urgenciasy posteriormente referenciado a unainstitución pública de tercer nivel, pre-sentó complicaciones en su evolución.Su padre desesperado, acudió al noso-comio acompañado de la policía judi-cial, la que en forma arbitraria y violentadetuvo al personal médico supuestamen-te responsable para ser presentado anteal Representación Social. Ésta consignólos hechos ante el juez penal apoyadaúnicamente en la fe de lesiones delmédico legista.

Ante la privación de la liber-tad de los referidos profe-sionales por supuestanegligencia, impru-dencia, o impericiaen su actuación, lacomunidad médicasolicitó la interven-ción de las autorida-des federales, aefecto de encon-trar un procedi-miento equitativopara estos casos.

De ahí se derivóque los treinta y dosProcuradores de Jus-ticia y el Secretariode Salud, Dr. JesúsKumate Rodríguezemitieran los meca-nismos de colabora-ción necesarios, conla finalidad de quecuando existierauna averiguaciónprevia en que estu-viera involucrado unprofesional de las dis-ciplinas médicas,como consecuencia de

su ejercicio, se expidiera una opinión técnico-científica, enla cual se determinara conforme a la ciencia médica, si elpresunto responsable había actuado conforme a la prácticareconocida por la literatura; requisito que aunque todavíano ha sido elevado a nivel procedimental, ha sido respeta-do, puesto que con este mecanismo se ha venido demos-trando que la mayoría de denuncias se fundan en motivos

diversos a la lex artis de la profesión.Derivado del acuerdo mencionado, la

Procuraduría General de la República parala debida integración de las averiguacio-nes previas en los casos de responsabili-dad profesional médica, puede solicitarla opinión técnico-científica. La naturale-za jurídica de este novedoso instrumen-to legal es de carácter administrativo yse sustenta en la fuerza moral de las

instituciones de salud del másalto nivel, situación que se co-rrobora en la práctica, ya quedifícilmente el dictamenp e r i c i a l contradice a la

o p i -

Temas y comentarios Jurídicos


nión técnico-científica y cuando esto sucede se convoca auna junta de peritos.

La opinión técnico-científica debe ser formulada cuandomenos por dos médicos especialistas del sector público, ycon carácter institucional, esto es, la unidad hospitalaria lahace suya, sin que sea atribuible a los facultativos designa-dos, con lo cual se busca evitar que los médicos que lohacen sin retribución, comparezcan, alejándolos de sus la-bores.

Para que pueda ser emitida la opinión técnico-científica,la Procuraduría en su solicitud, debe proporcionar a la Se-cretaría de Salud, “...toda la información y apoyo que serequiera para que los profesionales que se designen esténen aptitud de emitirla”.2

La Secretaría de Salud, a su vez, por conducto de la Di-rección General de Asuntos Jurídicos, atendiendo a la espe-cialidad de que se trate, determina la institución médicaque ha de emitirla, la cual tomará en consideración las de-claraciones ministeriales de los involucrados, el contenidodel expediente clínico y cualquier otro elemento técnico afec-to a la averiguación previa.

Como ya dijimos, la valía de las opiniones técnico-cientí-ficas es indudable, ya que han contribuido a la evaluaciónobjetiva de la conducta del personal médico y sus auxilia-res, “evitando enormes daños a los profesionales que, acu-sados injustamente, veían peligrar su libertad y buenareputación”.3

El beneficiario último es la sociedad, al contar con uninstrumento legal que materializa la equidad y la justicia,conteniendo además, la reacción perniciosa de la llamadamedicina defensiva.

En un inicio los Agentes del Ministerio Público vieron a laopinión técnica como un proceso innecesario y dilatorio,sin embargo ellos mismos han insistido en su vigencia hastala fecha, “ser creativo significa hacer algo que ante todo esfuera de lo común, -opina Howard Gardner, psicológo deHarvard-, pero también añade que tiene bastante sentidoque los demás lo tomen en serio”.

En virtud de la naturaleza administrativa de la opinióntécnico-científica y ante el riesgo de que cayera en desuso,se conceptualizó y propuso a la administración entrante en1995, la creación de la ahora Comisión Nacional de Arbitra-je Médico.

La CONAMED está facultada por lo tanto, para emitir dic-támenes o peritajes médicos cuando se lo requieran los ór-ganos encargados de procuración e impartición de justicia.

El dictamen es elaborado por un especialista del sectorpúblico, social o privado, contratado al efecto por laCONAMED y consiste en una valoración documental, simi-lar a la opinión técnico-científica, con la ventaja de que seevalúa clínicamente al sujeto pasivo, y el especialista se pre-senta a ratificar su dictamen.

En este orden de ideas, recordemos que los artículos 206y 220 del Código Federal de Procedimientos Penales esta-blecen que son admisibles todos los medios de prueba, conla única condición de que sean conducentes y no sean con-trarios a derecho; así como la obligación para las autorida-des ministeriales y judiciales, de proceder con la intervenciónde peritos, siempre que para el examen de personas, he-chos u objetos se requieran conocimientos especiales.

La opinión técnico-científica y la pericial médica tienennaturaleza distinta. La primera es un instrumento meramenteadministrativo que carece de las formalidades del peritaje, yque finalmente será valorada como documento; en tantoque el peritaje constituye un elemento de prueba previstoexpresamente en ley, que aporta un conocimiento detalla-do del examen de la persona. Al respecto, es convenientemencionar que la pericial descuida el análisis de los hechos,parte total de la opinión técnica y del dictamen de laCONAMED.

Mientras que la pericial atiende al resultado producido,las causas de la muerte o alteración en la salud, siendo unmedio probatorio idóneo para acreditar el “resultado” y el“nexo causal”, la opinión técnico-científica analiza otro niveldel injusto: su origen, desarrollo, tiempos de actividad oinactividad y, especialmente, la atención o cuidados pues-tos por el agente.

De lo aquí expuesto concluimos que, en las averiguacio-nes previas relacionadas con responsabilidad médica, ladefensa debe promover ante el ministerio público la obten-ción de la opinión técnico-científica, por dos razones: unapor sus aportes cualitativos para el esclarecimiento de loshechos y otra porque en la práctica se ha traducido en unrequisito de procedibilidad para el ejercicio de la acciónpenal. Lo anterior sin menoscabo de la prueba pericial y eldictamen de CONAMED.

1 Vicente Acosta Ramírez, Cit. Por Moctezuma Barragán, Gonzalo, en “Responsabilidad Profesional del Médico; p.115.2 MOCTEZUMA BARRAGÁN, Gonzalo. “Derechos de los Usuarios de los Servicios de Salud”, SSA-Cámara de Diputados. LVIII Legislatura-UNAM, México,

2001, p.115.3 Idem.


MAESTRA MA. ELODIA ROBLES SOTOMAYOR

DIRECTORA DEL SEMINARIO DE FILOSOFÍA DEL DERECHO, UNAM.

¿Vida o muerte?dilema actual

La vida es la posibilidad de ser, y al ser formo parte del universo. Esto es, existo.

Resumen

La vida y la muerte deben elevarse a un mismo rango dederecho fundamental, es una falacia la predicación paraafirmar a la muerte como un valor. La muerte no es underecho fundamental, ya que ello es el resultado de la exis-tencia de la vida, sin vida no puede producirse la muerte.De ahí que el tema de la eutanasia requiera de una re-flexión seria, ya que el medio determina en ocasiones conmayor fuerza nuestras preferencias, observándose en elmundo biológico mayor flexibilidad de adaptación que enlos estímulos sociales, hábitos y costumbres adoptados porel ser humano y, que en ocasiones estos factores determi-nan más el comportamiento humano que el comportamien-to de las células orgánicas. El dilema actual es hasta quépunto la vida y la muerte pueden aplicarse conforme a misintereses y convertir la vida humana en una cosa, y la muer-te en el camino de la selectividad de los hombres y en ladiscriminación de la posibilidad de la vida

Summary

Some authors think that the life and the death shouldrise to same of fundamental right. This opinion that I considerlike a fallacy in the affirmation to the death as a value, it hasbeen based in ideologies that elevate the freedom and thenwill autonomy as referents of more life hierarchy. The deathis not a fundamental right, since it is the result of the existenceof the life. Thus the topic of euthanasia requires of a seriousreflection. It is a topic which has influence for theenvironmental that we live. The current dilemma is until pointthe life and the death can be applied according to the per-sonal interests.

Sección de Artículos de Revisión


La existencia se traduce en la posibili-dad de manifestarse conforme a los ele-mentos estructurales que en suconjunto afirman a un ente y, el ente,al ser, cuya diversidad aparente en suproyección representa en su conjuntoparte del código gramma de la vida ge-neral, que aún en la diversidad de susexpresiones se afirma el principio orde-nador de la unidad.

La vida humana por una parte esun conjunto celular cuyo origen es laorganización de sus genes y la poten-cialidad que encierran para irestructurando en diversas fases de laevolución, áreas más complejas, mien-tras otras se simplifican y decrecen, algrado de observar que existe una ten-dencia de recreación de sus componen-tes subcelulares y atómicos, lo que haconducido a la afirmación de que lavida es un complejo organizado quí-mico cuyas moléculas contienen áto-mos de carbono, los cuales constituyenla vida organizada, cuya importanciaradica en la velocidad en que semetabolizan al intercambiar materialescon su medio, además de la capacidadde autoreplicarse a través de materia-les no idénticos al transformarlos enelementos de su propia estructura eidentidad, lo cual no se observa en otrostipos de entes cuya replicas se dan sólopor el hecho de agregar materiales idén-ticos para lograr su crecimiento.

De ahí que las respuestas a los mis-mos hechos sean diferentes en relacióna los cambios ambientales y su afecta-ción, lo que significa que el comporta-miento de un organismo es diversocuando se produce de manera activa,mientras cuando es pasivo el materialno crea un cambio en su propia enti-dad, como en el caso de las rocas.

Esta posibilidad activa a la evolucióny a la generación de nuevas especiesque van modificando a la propia mate-ria; significa que la vida es una estruc-tura plurifacética cuya manifestaciónpresente no es la única posibilidad,porque conserva en su ser el duplica-do de su futura manifestación en lacombinación al azar de sus elemen-tos, los cuales originarán un individuo

diverso cuya virtud es conservar suunicidad.

Ante tal potenciabilidad de sus com-ponentes y la posibilidad de la existen-cia, la vida se eleva a un dato no solocuantitativo sino cualitativo, cuya pro-tección debe ser organizada por un sis-tema cultural que salvaguarde lasparticularidades del material con elobjeto de asegurarla, y cuya imple-mentación requiere de la obra huma-na, al ser dentro de la espiral de laevolución, lo humano, el diseño mejororganizado, tiene que dar cuenta delmundo y de sí mismo, a no sólo res-ponder a estímulos de su medio, sinoel poder transformar los mismos en unacto de recreación no solo biológicasino imprimirle significado y sentido.

Ante tal capacidad, la materia orgá-nica humana de recombinarse con losfactores inmateriales de su espíritu, lepermiten a través de modelos de vidaafectar su propia evolución, observán-dose que al metabolizar el medio, estono sólo se refiere a los datos biológi-cos, sino también a los datos cultura-les, sociales, económicos, entre otros,influyen en la organización de sus com-ponentes futuros estructurales.

Por ello, el hecho de que hoy seequipare como argumento por Farell,de que la vida y la muerte deben ele-varse a un mismo rango de derechofundamental, nos conduce a que lavida se equipare a un valor medial yque la existencia de los materiales or-ganizados que producen la existenciay afirman al ser dejen de ser valoressupremos, destruyéndose con ello loscánones de racionalidad científica alafirmarse que el ser y el no ser son lomismo, esto es que la vida y la muerteson un mismo objeto de conocimien-to, lo que significa que las ciencias dela vida y sus teorías son a la vez conoci-mientos aplicables a la muerte.

Esta falacia en la predicación paraafirmar a la muerte como un valor, seha fundamentado en teorizaciones queelevan la libertad y a la autonomía dela voluntad como referentes de mayorjerarquía que la vida, lo que significaque un dato psicológico; la voluntad,


sea la que determine la dirección delos argumentos interpretativos en losque debe funcionar el derecho, la éti-ca y la biología, restándole objetividada estas áreas del saber, con un preten-dido discurso científico.

La muerte no es un derecho funda-mental ya que ella es el resultado de laexistencia de la vida, sin vida no puedeproducirse la muerte, y si la primera enel caso del ser humano: es un conjun-to organizado de factores materiales einmateriales, su cesación aun biológi-ca no se produce en un sólo acto, puesse sabe que aun el material orgánicodeja de funcionar lentamente y que eldilema de la ciencia médica continúagirando en lo que la muerte es, ya queen ocasiones lo identifican como parocardiaco, otros casos por falta de oxi-genación cerebral, tendencia a la cualse inclina hoy la cultura occidental,mientras otra tendencia se inclina porambos factores y, otras más, que nohan sido debidamente estudiadas ennuestra cultura, sus prácticas se obser-van mayormente en el mundo orien-tal.

De ahí que el tema de la eutanasiarequiere de una reflexión seria, ya queel medio determina en ocasiones conmayor fuerza nuestras preferencias ob-servándose en el mundo biológicomayor flexibilidad de adaptación queen los estímulos sociales, hábitos, cos-tumbres adoptados por el ser humanoy que, en ocasiones, estos factores de-terminan más el comportamiento hu-mano que el comportamiento de lascélulas orgánicas.

El estrés, la dinámica de las urbes, elimpacto social sobre nuestras concien-cias son aspectos que requieren ser es-tudiados con mayor cuidado pararesponder al tema del libre albedrío yla libertad, cuyo ejercicio como prácti-ca, generalmente está más determina-do por estos factores que en las malllamadas ciencias duras. Vale la penareflexionar hasta que punto la elecciónde nuestra vida y la muerte realmenteresponde al ejercicio de la libertad, don-de la depresión, la soledad y el vacío

son elementos que se observan común-mente en el mundo actual, donde lavoluntad ha sido presionada ante exi-gencias de competitividad, éxito, efi-ciencia, rapidez, aunado a conservaruna apariencia siempre sana, joven ysin limitaciones, conduciendo a discri-minar a un gran grupo de la humani-dad; a la opción de la muerte comoúnico camino liberador.

Si la libertad se reduce a asumir unaapariencia, negando el verdadero pro-yecto de vida de cada quien, estamosrecreando la cultura de la muerte comoopción. El problema es que la volun-tad y la libertad no se ejercen para lamayoría, al sustentarse en factoresexógenos, condición que no se aplicacomo justificación, pretendiéndose ne-gar la elección de vida en embrionesademás de la selección que se hacende ellos como práctica eugenésica conel argumento de que es muerte por pie-dad.

La libertad es la capacidad de levan-tarse y rebasar las limitaciones del entor-no. Esa capacidad es algo que laselección natural nos ha impreso, por-que es adaptable. Si te van a dominarlas preferencias de tu entorno, no erestú, con tus propias potencialidades or-gánicas y espirituales, ¿negarías a tu ser?.

Cada quien tiene una naturalezaendógena única y diferente, lo que sig-nifica que lo hace ser único y que su afir-mación está en su propio yo, sinmanipulaciones exógenas que quebran-ten el proyecto integral de la existencia.

¿Piedad para el próximo naciturusquien no tuvo elección? o ¿comodidadpara los progenitores?. ¿Evitar el dolorde la muerte o trascender? ¿Alterar laestructura de la vida para afirmar lamuerte?.

El dilema actual es hasta qué puntola vida y la muerte pueden aplicarseconforme a mis intereses y convertir lavida humana en una cosa, y a la muer-te en el camino de la selectividad delos hombres y en la discriminación dela posibilidad de la vida.

¿Ser o no ser?, Esa es la pregunta,en cuya respuesta oscila el futuro.


Un tema de gran discusión ha sido y continuará siendodurante mucho tiempo dadas las controversias de peso con-siderable en ambos polos de la polémica: ¿Es un derechodel médico equivocarse en su práctica clínica?

Es necesario recordar que a través de los siglos la equivo-cación de los médicos tenía una respuesta drástica, desdela amputación de una mano hasta la pérdida de la vida. Laley del Talión considerada como un avance de la justicia apesar de aplicarse como es sabido, ojo por ojo y diente pordiente, no fue muy favorable para los médicos.

Son innumerables las historias de los médicos asesinadoso agredidos por fallas en sus tratamientos, culpa plena ono, por impericia, negligencia o dolo. Los equívocos delmédico han sido materia de legislación específica ya seapara su prevención o para sancionarlas, tales como el Jura-mento de Hipócrates, los Códigos de Nuremberg, Helsinki,el Civil que nos rige y el Penal en su apartado de responsa-bilidad profesional.

En este momento de explosión de derechos principal-mente emancipatorios por parte del enfermo, rebelándoseante el esquema tradicional de la relación médico-enfermoy del ejercicio cada vez más amplio de su autonomía, amal-gamado en veces con las luchas de reconocimiento de gé-nero y de los grupos de discapacitados o de la vejez digna,también surgen los reclamos de los médicos que se hanquedado atrás en su necesidad de actualización de sus de-rechos, sosteniendo una honrosa bandera del sacrificio porsus pacientes, es difícil abrir el entendimiento hacia la razónque les asiste.

A lo anterior, agréguese las tumultuarias demandas encontra de los servicios de salud en franca obsolescencia ypleno abandono y desinterés institucional, a la apetenciacomercial de los despachos y aseguradoras a favor y encontra de los médicos en total indefensión, súmese su ab-soluto desconocimiento de códigos y leyes que empiezan ahacerse efectivos para dibujar un panorama francamenteoscuro, resulta para algunos oportunistas fuera de tododerecho plantear y discutir lo que pocos están dispuestos aaceptar. El derecho que le asiste al médico probo ante laequivocación ineludible en su ejercicio clínico.

Estos párrafos son solo una introducción para llamar laatención de un problema real de injusticia que no puedequedar con satisfacción plena al < usted perdone> despuésde librar una batalla desigual frente a una demanda quetiene toda la incertidumbre al pasar por las manos de aseso-res legales sin escrúpulos con una finalidad clara de lucro,alimentadores de sentimientos bajunos de venganza dis-puestos a destruir carrera profesional, honor y patrimonio,

¿Es underecho

del médicoequivocarse

en su prácticaclínica?

DR. OCTAVIANO DOMÍNGUEZ MÁRQUEZ

JEFE DEL DEPTO. DE SALUD PÚBLICA YCIENCIAS SOCIALES

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL


amén de momentos de suprema tensión y angustia jamásrecuperables.

Los derechos. Constituyen un importante debate el reco-nocimiento de los derechos humanos. Es de sobra conoci-do que la aparición de la Carta Universal de los DerechosHumanos en 1948 no tenía una fundamentación amplia ysólida sino que era el resultado de la fuerza moral con laque emergía la Organización de las Naciones Unidas en elfilo de la posguerra y del juicio de Nuremberg con la expo-sición de las atrocidades de los países per-dedores.

Substancialmente los paísesdel mundo se percatabanpor primera vez en todala historia de la huma-nidad sobre mu-chos atropellosi n i c u a m e n t eocurridos delos derechoselementalesdel hombrey que de-bían prepa-rarse parano volversea repetir.No hubounanimidaden la ONUpara acatar ladefensa de losderechos hu-manos. Sin em-bargo, predominóla mayoría y desdeentonces los paísesfirmantes han libra-do intensas luchaspor hacer que secumplan en lo másindispensable, conpoco éxito, comoen nuestro país.

A los universales derechos humanos inicialmente mani-festados se han ido agregando otros o los primeros hantenido ampliaciones que han sacudido a las sociedades, ta-les como la autonomía como extensión de la libertad, losderechos de la mujer, de los discapacitados, de los ancia-nos, de los menores de edad y de los pacientes entre otros.

Es necesario hacer énfasis: Los derechos del médico odel personal de salud no han sido debidamente explicitadoscon la ponderación justa y suficiente, a pesar de la explo-

sión en la emancipación de los grupos y de nuevas visionespara entender el mundo de hoy y del futuro.

Conviene resaltar que el solo dictamen o la solitaria emi-sión de un articulado de la ley no es suficiente para funda-mentar un derecho humano. El reconocimiento ante lacomunidad no basta para descubrir los elementos que fun-damentan algún derecho del hombre. El decreto de factono constituye la explicitación de una racionalidad que enocasiones es difícil precisar.

Tampoco los reclamos multitudinarios de estridencia so-cial son avales inobjetables que precisen los

fundamentos de un derecho, a pesarde que las movilizaciones políticas

y sociales manejen ciertas ne-cesidades sentidas o reales

no especifican aque-llos elementos con-

siderados comoconstituyentes

de los funda-mentos de underecho.

Tambiénes cierto quelas explosio-nes políticasen ocasio-nes evolu-cionan másrápido quelos textos delos tratadistaspara funda-

mentar un dere-cho humano

cuando resulta ob-via la necesidad desu reconocimientopor los atropellosque lleva consigo ala dignidad, la liber-tad o a la igualdad.Cuando es eviden-te que las humilla-

ciones y el oprobio a las personas predominan y formanparte de un trato rutinario al que pueden estar absurda-mente acostumbrados.

Tal es el caso de las condiciones sociales y políticas preva-lecientes en lo inmediato a la revolución francesa. Aún esta-ba fresca la sangre derramada por los derechos de sobraconocidos: igualdad, fraternidad y libertad cuando en losprimeros comicios realizados, solo pudieron votar aquelloshombres que pagaban contribuciones y el resto no. Pero elderecho civil electoral para la mujer continúo negado y fue


una situación de hecho natural a la que todos estaban acos-tumbrados.

Dice Antonio E. Pérez Luño, filósofo del Derecho refirién-dose a la definición de derechos humanos como: ...” unconjunto de facultades e instituciones que, en cada mo-mento histórico, concretan las exigencias de la dignidad, lalibertad y la igualdad humanas, las cuales deben ser cono-cidas positivamente por los ordenamientos jurídicos en elámbito nacional e internacional...”

De tal manera, son históricos los alcances positivistas delos derechos humanos desde sus antecedentes de el Bill ofRights inglés de 1689, el del Buen Pueblo de Virginia de1776 o la Declaration des droits del l’homme et du citoyen,de la Asamblea Nacional Francesa de 1789, la Constituciónde Cádiz de 1812, la Constitución Mexicana de 1917, laDeclaración de Derechos del Pueblo Trabajador de la UniónSoviética de 1919, hasta la Declaración Universal de 1948.Es de notar que en términos generales no existen importan-tes contradicciones entre ellas sino grandes coincidencias.Los derechos humanos desde su descubrimiento han sidocongruentes con la humanidad misma.

Los derechos humanos se han desglosado en un inter-minable catálogo de peticiones dependientes de los gru-pos étnicos, religiosos, sociales, educativos y por supuestoaquellos que tienen relación entre sí, en ciertas actividadesfundamentales como sucede en el caso del médico con suspacientes.

En el caso de los derechos del médico, en este momentoen el que han crecido desmesuradamente los del paciente,aparecen como una actitud defensiva o revanchista, lo cualno es exacto dada la necesidad de tener un equilibrio en laimportante relación médico-enfermo.

Sobresale por su importante indefensión el hecho de quelas equivocaciones posibles que puede tener el médico en laconstante atención proporcionada a sus enfermos no estánreglamentadas y en todas sus intervenciones se espera certe-za. Cuando ocurre la equivocación, la acción médica es cata-logada como negligente, de impericia o realizada con dolo.

No es el caso de hacer una aclaración en la tipificaciónmencionada o si existe otra, no interesa en este momento,nos remitimos a la fundamentación del derecho del médicoo no a equivocarse en la práctica clínica.

Es un asunto espinoso discutir respecto a la existencia ono de un derecho y en el caso de la práctica médica aúnmás, puesto que en ello va una supuesta justificación a lasdecisiones de vida o muerte, de bienestar o de daño. Asímismo, se trata de desmitificar la infalibilidad del médico,puesto que todos deseamos en sus actos seguridad y acier-to, pero eso no es posible.

No es simple intentar expresar los elementos que respal-den la existencia de un derecho y de manera relevante cuan-do se trata de hacer evidente un acto de justicia ante unfracaso o una falla en el ámbito médico: ¿Cuándo el médi-co tiene justificación para que los demás acepten su equi-vocación como un derecho?


Elementos que fundamentan el derecho del médicoa equivocarse.

1. La medicina no es una ciencia exacta, por lo tantola falibilidad del médico es alta, a pesar de contarcon la más alta tecnología. En la medicina es máslo que se desconoce que lo conocido.

2. Cada enfermo es diferente a todos los demás y eldiagnóstico y pronóstico tendrán variaciones im-portantes, además la evolución y desarrollo de laenfermedad puede ser significativamente distintay la respuesta al tratamiento también es suscepti-ble de manifestar diferencias. Aquella frase consa-grada por la experiencia de los grandes clínicossigue vigente: No hay enfermedades, hay enfer-mos.

3. El médico puede demostrar que aún apegándosea las normas establecidas y cumpliendo con los es-tudios indicados el proceso salud-enfermedad pue-de tener una apariencia y ser otra entidad clínicaque se revela con la evolución o en el examenanatomo-patológico final.

4. El médico es un ser humano susceptible de con-fundirse durante el proceso de la toma de decisio-nes, por falla que no cae en la impericia,negligencia o dolo. El médico más avezado conuna notable experiencia puede equivocarse sim-plemente por confusión de datos.

La integración de los cuatro elementos antes señaladosrequiere sobre todo para los legos de una amplia demostra-ción que existe en toda práctica de cualquier médico quesimplemente ejerza su profesión. Solo los que no ejercenno se equivocan nunca dice la vieja sentencia de la prácticamédica.

También deben de expresarse otras reflexiones en rela-ción a la configuración de un derecho, son ciertamente defondo y por lo tanto de gran contundencia para los críticos.

Dice Muguerza apoyándose en las postulaciones de Kantrefiriéndose a uno de los imperativos categóricos de que: elhombre existe como un fin en sí mismo.

Aunque ese imperativo esté expresado en sentido nega-tivo cuando dice que nadie puede ser tratado como unmedio, es decir de manera instrumental ( 2 ). Aquí nospreguntamos si en el proceso de la relación médico-enfer-mo, con la equivocación del primero en la atención propor-cionada y recibir las culpas de las consecuencias ocurridas,además del juicio que se le haga se le está tratando comoun medio y no como un fin. En este momento para evitarconfusiones debemos referir que el fin tanto del médicocomo del enfermo es la curación de éste. Pero el fin que se

refiere Kant es en la propia persona tanto del enfermo comodel médico sin que ninguno de los dos sea tratado comoun medio o un objeto del proceso.

Otro aspecto importante siguiendo la misma tónica delos planteamientos de Kant nos dice en su obra que el hom-bre no tiene precio sino dignidad... “Aquello que constituyela condición para que algo sea un fin en sí mismo, eso notiene meramente valor relativo o precio, sino un valor intrín-seco, esto es dignidad.........” ( 3).

Aplicado al caso de la equivocación del médico, negarlela posibilidad de equivocarse y negarlo como un derechoequivale a un trato digno para quien no ha tenido inten-ción de afectar al enfermo y que éste tenga un mal resulta-do no deseado ni propiciado por impericia o negligencia.Es ciertamente difícil explicar que la dignidad del médicono debe ser atropellada, sobre todo cuando ninguna ley ocódigo lo expresa y mucho menos tratándose de una situa-ción equívoca frecuentemente mediada por una demanday comúnmente sin las explicaciones que debieron habertenido lugar y que tienen al enfermo y a sus familiares ple-namente predispuestos con sentimientos de rencor. Aúnpero, con un asesoramiento insidioso deliberado para sa-car ventaja del hecho.

Son muchos los argumentos de que dispone la bioéticay que pueden ser esgrimidos para sustentar la equivoca-ción del médico como un derecho, valga para estos brevescomentarios anotar uno más, referido al respeto mutuo. Sibien es cierto que la relación médico-enfermo ha transcurri-do en una condición de sumisión para el segundo y de laaplicación de un trato paternalista humillante por el prime-ro, estamos en plena metamorfosis en la que el paciente seconvierte en una persona emancipada que busca ejercersus derechos, principalmente el de autonomía que nadiedebe restringirle u omitir.

Pero también en esta irrupción de la autonomía debeconservarse el respeto mutuo que no cancela de ningunamanera los derechos del enfermo y tiende a regular un equi-librio en una relación asimétrica y desventajosa que a pesarde todo ello no faculta para alimentar intenciones de des-truir profesionalmente al médico, igualmente económica ysocial pero sobre todo en ese impacto de demanda que vadirecto a la integridad de su imagen moral ante sí mismo yla sociedad.

La consideración del respeto mutuo lleva un trasfondoconceptual dirigido a la construcción de cualquier derechohumano (que todo sujeto moral sea considerado con elderecho a ser sujeto de derecho). Dice nuevamenteMuguerza que en cierto sentido:...” Este sería el primer de-recho humano y hasta la quinta esencia de cualesquieraotros derechos humanos...” ( 4 ).

Es complicado hacer un planteamiento de defensa almédico en el momento de mayor auge y efervescencia enla defensa de los enfermos, sometidos por siglos, pero esnecesario reflexionar que el mismo sistema hipocrático de


estilo y modelo de relación con los pacientes fue heredadorígidamente e impuesto a través del ejercicio de la medici-na. Sin tratar de apoyar a defender las francas faltas e ilícitosque se cometan en otros aspectos de la práctica médica.

También nos apoyamos en que el buen juicio alrededorde estas demandas y los documentos probatorios que seinician por el expediente clínico y la cumplimentación delos procedimientos que exponen las Normas OficialesMexicanas u otros reglamentos o manuales dejan al médi-co absuelto en cuanto a su competencia o a su integridadmoral. Sin embargo, todo el proceso de desgaste de duda yde angustia no puede reponerse con nada.

Si el inicio fuera el reconocimiento al derecho del médicoa equivocarse y que esto estuviera presente en el conoci-miento y ánimo de todos con un procedimiento tan eficazcomo humano que de hecho lo llevan a cabo muchos mé-dicos en toda la historia de la medicina, se evitarían vejacio-nes al médico y situaciones indignas.

De lo que no puede escapar el médico es de su absolutay total responsabilidad en su práctica profesional y de susconsecuencias. Dice Jonas en cuanto a la responsabilidadcomo imputación causal de actos cometidos: el poder cau-sal es condición de la responsabilidad.

Agrega el mismo Jonas que la persona ha de responderde su acto y debe ser considerado responsable de ese actoy de sus consecuencias y llegado el caso, hecho responsa-ble en sentido jurídico ( 5 ). En este comentario dilucidaalgo muy importante: que en esa responsabilidad adjudica-da hay un sentido legal más no moral. Pero en nuestro mediocon esta apreciación no basta, lo legal puede ser suficientepara hundir en ambos puntos de vista al médico. Los códi-gos civil y penal contemplan los diversos aspectos de la res-ponsabilidad profesional y contractual que además bienaplicados reiteramos, pueden absolver al médico.

Un quehacer de la bioética actual es buscar fundamen-tos de los derechos que continuamente surgen, pero valo-rando lo favorable y lo contrario como es el caso, no todoslos argumentos son sólidos y los realmente fuertes general-mente son cuestionados, por lo tanto, es conveniente men-cionar algunos aspectos de los valores de la atención clásicahipocrática como es la no-maleficencia.

Primum non nocere es uno de los principios básicos delJuramento de Hipócrates considerado como el esencial, elbásico, aquel de donde partimos en cualquier acto médico,no dañar intencionalmente, pero interpretado en cuanto atener el máximo cuidado para que no ocurra ningún per-juicio en lo posible ( 6 ). En cuanto a los aspectosconsecuenciales de la equivocación del médico, ésta recaecon un sentido no intencional ni negligente, pero que pro-duce un daño. Esto no estuvo previsto en el JuramenteHipocrático.

La no-maleficencia toma cuerpo en la avalancha de de-mandas atizadas por intereses económicos y no precisamen-te morales. La evaluación a las acciones del médico dirigidasen sentido negativo, buscando alguna consecuencia porlas desviaciones de las normas establecidas identifica conmucha frecuencia los daños ocurridos no solo en los casosde evidente mal manejo, sino en los casos que son de nues-tra atención: la equivocación médica.

Conclusiones

Si bien los procesos de revisión de las atenciones médicasdebido a demandas, involucran a las que son resultante deequivocaciones del médico y estando éstas correctamentedocumentadas no proceden en el plano conciliatorio o pe-nal, no es suficiente demostrar inocencia sino lo importantees considerar que el médico no es infalible, la medicina noes una ciencia exacta y que los enfermos tienen una indivi-dualidad clínica.

Así mismo, que las anteriores consideraciones respalda-das por el respeto mutuo como un valor en la relación mé-dico-enfermo, la responsabilidad y la insobornable dignidadde los actos médicos pueden constituirse en elementos defundamentación para considerar a la equivocación del mé-dico como un derecho. Considerando sus infranqueableslímites de no-maleficencia intencional para el enfermo.

En otro sentido, dadas las insatisfacciones que ocurren altratar un asunto como el presente, corresponde a otro tema,realizar la validación de los elementos antes mencionados,en lo jurídico y en su mayor respaldo filosófico.

BIBLIOGRAFIA

1. Muguerza J., Peces-Barba, M.G., El fundamento de los Derechos Humanos. 1ª. Ed. Editorial DEBATE, S.A., Madrid. 1989.p.17

2. Kant, I., Fundamentación de la Metafísica de las Costumbres. 8ª. Ed., Col. Austral. Espasa-Calpe. Trad. Manuel GarcíaMorente. 1946. p. 117.

3. Kant, I. Fundamentación de la Metafísica de las Costumbres. Edición Bilingüe. Trad. José Mardomingo. Ed. Ariel, S.A.,Barcelona. 1996. p. 199-201

4. Murgueza, Ibid. P. 78.5. Jonas Hans, El principio de Responsabilidad. Ed. Herder, S.A. Barcelona. 1995. p. 161.6. Lolas Fdo., El Diálogo Moral en las Ciencias de la Vida, 2ª. Ed. Editorial Mediterráneo Ltda. Santiago de Chile. 2001. p.63.


Revisiones de la Literatura

ResumenesREFERENCIA

Muramoto Osamu. Bioethical Aspects of the recent changes in the policy of refusal of blood by Jehovah´sWitnesses. British Medical Journal. 2001; 322:37-39.

TITULO EN ESPAÑOL

Aspectos Bioéticos con los cambios recientes en la política de sangre en Testigos de Jehová.

RESUMEN

El presente artículo menciona que la comunidad médica en general, sabe que los Testigos de Jehová (TJ) recha-zan las transfusiones sanguíneas; eritrocitos, leucocitos, plaquetas y plasma, aún a costa de sus vidas. Sin embar-go, sí aceptan “fracciones menores”: albúmina y globulina como una elección personal.Los recientes cambios son los siguientes: la Sociedad de Vigilancia (Watchtower Society) de los TJ no podráexpulsar a aquellos que no cumplan con la política de rechazo a las transfusiones, sino que el agremiado revocaindividualmente su membresía, clasificado como “disasociado”, sin sanción por parte de la Asociación. El otrocambio, en forma de artículo, se refiere a que a partir de los “componentes primarios”, sus fracciones, previameditación individual, pueden conscientemente decidir su uso. Así, las fracciones de derivados de componentesprohibidos, son actualmente permitidos.Con los citados cambios, los TJ pueden guardar silencio acerca del tratamiento médico que reciben y rechazar elcastigo religioso. Esta libertad de conciencia depende de la integridad del secreto médico. La ampliación deopciones para aceptar productos sanguíneos abren la posibilidad al uso de varios de éstos productos, así comodistinguir entre tratamientos aceptables e inaceptables o de interpretación subjetiva y personal.El autor sugiere que en vista de los cambios referidos, es esencial tratar a cada uno de los agremiados, en formaindependiente de las políticas oficiales de su Iglesia y explorar las convicciones y preferencias personales.

COMENTARIOS

Existe un dilema en la comunidad médica al tratar pacientes Testigos de Jehová con sangre, así como confusiónsobre la terapéutica sanguínea a aplicarles. El tema recurrente en los cambios de la mencionada Reforma es unaconfusión en el gremio médico sobre qué terapéutica sanguínea es aceptada por los Testigos de Jehová y eldilema ético que enfrentan cuando se presenta un paciente Testigo de Jehová con hemorragia e inconsciente.

Revisado por: Dra. Norberta Barrera Romero, CONAMED


REFERENCIA

Garduño EA, Reyes LC, Ortiz G. Consentimiento informado en pediatría. La autonomía del niño en discusión.Rev Mex Ped 2001;68(3):108-111.

RESUMEN

Consentir es un concepto nuevo de la ética médica moderna, que subyace en el principio bioético de autono-mía. A partir de este hecho, surge la interrogante de si el niño está capacitado para comprender las consecuen-cias de sus decisiones, ¿podrá consentir o incluso negarse a los tratamientos médicos?

Para que una persona pueda otorgar su consentimiento, es necesario que se cumplan los siguientes requisitos:a) competencia, b) información clara, precisa, oportuna y al nivel de comprensión del paciente, sin tecnicismos,c) convencimiento de la comprensión de dicha información, y d) autorización libre sin coacción ni intimidaciones.

La obligación moral de los médicos será el establecer una relación humanizada, de diálogo, de confianza, quele permita derrotar a la enfermedad, y recuperar la salud de la persona, integralmente, como un fin y no comoun medio.

El debate se ha reavivado en los últimos 20 años, como resultado de la Declaración Internacional de los Dere-chos del Niño, y la Carta Europea sobre los niños hospitalizados.

COMENTARIOS

Existe una clara tendencia mundial a tomar más en consideración la capacidad del menor para decidir, aunquelos menores no están autorizados legalmente para ello, no debe pasarse por alto su opinión y mucho menosocultarles información, ya que las enfermedades, especialmente las crónicas, pueden fortalecer a los niños ydarles la madurez necesaria incluso para analizar objetivamente todo lo relacionado con su salud y su vida, eincluso ser capaces de consolar a sus padres ante las malas noticias.

Los pediatras juegan un papel importante en esta situación, por ser adultos cercanos al niño, capacitados paracomprender objetivamente lo que más le conviene, aconsejando a los padres con juicios de valor precisos, paraque tomen las mejores decisiones, ya que solo ellos tienen esa prerrogativa.

Revisado por: Dra. E. Mahuina Campos Castolo


Informe en AguascalientesEl Comisionado Nacional de Arbitraje Médico, Dr. Carlos

Tena Tamayo asistió al informe anual del Comisionado deArbitraje Médico de Aguascalientes, Dr. Alfonso Pérez Romo,el lunes 28 de enero que se efectuó en el Palacio de Gobier-no de la capital en esa entidad. En el evento también estu-vieron presentes el Gobernador Sr. Felipe González González,el Director del Instituto de Salud de esa entidad, Dr. RubénGalaviz Tristán, el Presidente de la Comisión de Salud delCongreso, los Presidentes de las Asociaciones Médicas en elestado y otras autoridades, con lo que se demuestra quetodos los sectores en la entidad respaldan los trabajos paramejorar la calidad de la medicina que ha impulsado la Co-misión Estatal de Arbitraje Médico. Por otro lado, laCONAMED ha buscado coordinar sus esfuerzos con las co-misiones estatales existentes para tutelar el derecho a la pro-tección de la salud y elevar la calidad de los servicios médicosque se prestan en el país. En este sentido, se ha procuradorealizar un trabajo conjunto y respetuoso.

Conferencia en MéridaEl Subcomisionado Nacional “A”, Dr. Gabriel Manuell Lee,

participó en el panel de discusión sobre “El ejercicio profe-sional de la cirugía plástica”, en el marco del IX Curso Inter-nacional de Cirugía Estética, que se realizó en el hotel FiestaAmericana de la Ciudad de Mérida. El Dr. Manuell Lee abor-dó el tema del Modelo Mexicano de Arbitraje Médico comoalternativa no sólo para mejorar la práctica de esta especia-lidad sino prevenir posibles conflictos médicos y mayoresdemandas judiciales.

Especialidad en la CONAMEDCon el fin de profesionalizar y ampliar la formación del

personal de la Comisión y mejorar su desempeño en la ins-titución, se inició en días pasados una especialidad sobreDerecho Administrativo. La directora de Enseñanza, Dra.Norma Juárez, aseveró que la especialidad se enfocó al De-recho Administrativo, porque los servicios de la Comisiónestán enmarcados en esta disciplina, toda vez que el objeto

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de estudio de ésta se centra en la defensa de usuarios yprestadores de servicios. El programa de la especialidadconsta de cuatro semestres. Actualmente se imparte un cur-so propedeútico para crear un marco teórico común entrelos asistentes, toda vez que son profesionales de muy distin-tas áreas: médicos,enfermeras, abogados,odontólogos, comuni-cólogos, pedagógos ycontadores. La especiali-dad forma parte del pro-grama de formación enposgrado que la Divisiónde posgrado de la de laFacultad de Derecho dela UNAM, lleva a los ám-bitos de trabajo.

Seminarios de laCONAMED

La Comisión Nacionalde Arbitraje Médico, através de su área de En-señanza, promovió en eltranscurso de estos tresmeses la realización decuatro seminarios sobre Prevención y atención del conflictoderivado del Acto Médico, con el fin de allegar a los espe-cialistas de la salud información suficiente sobre el tema.Uno se realizó en el Instituto Nacional de Psiquiatría; el se-gundo se llevó a cabo en el Instituto Nacional de Cardiología;un tercero se promovió en el Instituto Nacional de Enferme-dades Respiratorias y el último en el Instituto Nacional deNeurología. Participarondiferentes funcionariosde la Conamed. Los mé-dicos residentes enformación y los espe-cialistas que prestan susservicios en esas institu-ciones mostraron interésen el seminario imparti-do, toda vez que los te-mas están relacionadosdirectamente con el me-joramiento de la calidaddel trabajo que realizanen estas unidades médi-cas.

Convenio con la Facultad de Medicina de la UNAMCon el fin de prevenir el conflicto médico-paciente y de

mejorar la práctica de la medicina, la Comisión Nacional deArbitraje Médico fue acreditada por la UNAM como un Cen-tro Académico de Educación Médica Continua, en el que

los médicos podrán ac-tualizar sus conocimien-tos en torno al conflictomédico y su prevención.

El Dr. Antonio RiveraCisneros, director generalde Enseñanza e Investiga-ción de la CONAMED ydirector del Centro Acadé-mico, señaló que para al-canzar este logro, elpasado miércoles 6 demarzo la Institución firmóuna carta compromisocon las autoridades de laFacultad de Medicina dela UNAM, en el marco delconvenio general deintercambio que mantie-nen ambas organizacio-nes.

Durante la ceremonia, realizada en la sala de juntas de ladirección de la facultad, signaron el acuerdo el Dr. CarlosTena Tamayo, Comisionado Nacional de Arbitraje Médico, elDr. Alejandro Cravioto, director de la Facultad de Medicina, elDr. Antonio Rivera Cisneros como responsable del Centro Aca-démico de Educación Médica Continua de la CONAMED y elDr. Luis Peregrina Pellón, Coordinador de Educación Conti-

nua de la Facultad deMedicina.

La carta compromisoestablece que la UNAMreconocerá las activida-des académicas que de-sarrolle la CONAMED.Mediante un informeperiódico la Comisióndará a conocer las acti-vidades académicas de-sarrolladas. La Conamedexpedirá una constanciacon valor curricular de-bidamente avalada porla UNAM, aseguró el Dr.Rivera.

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