STDB
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M E
D I
C I N
A
I N T
E R
N A
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO
DEFINICIÓN
Todo aquel cuyo origen es secundario a lesión por
debajo del ángulo Treitz y termina en el ano.
EPIDEMIOLOGIA20% de todos los casos de hemorragia digestiva
Incidencia se estima en aprox. 20.5 – 27 casos por 100 000 habitantes cada año.
Se presenta fundamentalmente en pacientes de edad avanzada (60-70 años)
Mortalidad global inferior al 5 %. Una mayor mortalidad que la hemorragia digestiva alta (8,8% HDB versus 5,5% HDA)
Mortalidad 2-4 % pacientes no hospitalizados, 23% pacientes hospitalizados.
En el 80% de casos la hemorragia es autolimitada y los principales factores de al pronóstico son la magnitud de la pérdida de sangre, la inestabilidad hemodinámica, la comorbilidad y la edad avanzada.
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA POR GRUPO DE EDAD
CLASIFICACIÓN
• Moderada: compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen.
• Masiva (grave): la presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática.
• Sangrado superior al 30% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.
Aguda: - 3 días (moderada o masiva)
Crónica: pérdida de sangre continua.
Oculta: corresponde a las pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces.
85% se autolimita, 10-15 % tiene carácter persistente o recidivante.
CLASIFICACIÓN
PRESENTACIÓN
AGUDO
COMPROMISO HEMODINÁMICO
CRÓNICO
SINDROME ANEMICO
FICTICIO
BUEN INTERROGATORIO
REAL
EVIDENTE
HEMATOQUECIA
MELENA
OCULTO
PRUEBA GUAYACO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Roja: Izquierdo• Marrón: Derecho
Rectorragia y/o Hematoquecia
• Degradación Hb > 14 hr• Yeyunoíleon o colon derecho
Melena
• Guayaco (+) perdida 5-10 ml/dia• Perdida normal 0.5/1.5 ml/dia
Anemia / Sangre oculta en heces
Factores que determinan el aspecto de las heces durante una HDB :
Velocidad del tránsito intestinal
Volumen de extravasación
sanguínea
Acción de las bacterias
mediante sus sistemas
enzimáticos
CAUSAS MAS FRECUENTES DE STDB
Enfermedad DiverticularCausa más frecuente
• Lado izq: occidente• Lado der: oriente
Rotura de ramas intramurales de la arteria marginal causa una hemorragia brusca, generalmente profusa e indolora.• Aumento edad• Dieta baja en fibras• Alteraciones motilidad colon• Cambios de presión intracolonica
80% se autolimitan, y 25% resangrará
Predominan:
Patogenia:
Dx. Colonoscopía
Tx: inyección de adrenalina,la electrocoagulación bipolar o ambos.
La resección intestinal (persistencia del sangrado)
Angiodisplasias Malfomaciones arteriovenosas en la mucosa degenerativas adquiridas
Localización: ciego y el colon der.
Hemorragias de escasa-moderada cuantía, con frecuencia intermitentes.
Son frecuentes en el anciano y asociadas a enfermedades como insuficiencia renal, colagenosis, cirrosis hepática o estenosis aórtica.
Tx: electro cauterización con sondas térmicas, argon plasma y electrocoagulación bipolar.
La angiografía es el gold estándar en el diagnostico de las angiodisplásias.
La terapéutica es la embolización o la infusión de vasopresina
Enfermedad inflamatoria Intestinal
•Evolución crónica•Alterna periodos de inactividad con periodos de latencia•Sangre- moco en heces
CUCI
•Puede afectar a todo tracto digestivo•Íleon y colon•Perdida de peso y dolor abdominal
CROHN
Jóvenes de Occidente
México 5% STDB
Comparten Rectorragia y diarrea
Cáncer colonrectal
12% STDB, 9% por pólipos
4ta causa mas común Ca en el mundo
Edad avanzada(70 años)
Hematoquecia y anemia ferropénica crónica
Enfermedades anorrectales
Hemorroides
•40-60 años•Prurito, dolor
Fisura anal
•Dolor intenso después de la defecación
Ca. de Ano
•Relaciones anales•Asociado a VPH
RECTORRAGIA
Enfermedades del Intestino Delgado
Divertículo de Meckel
• Causa mas frecuente• Niños• Yeyuno(80%)>íleon• Asintomáticos• Dolor abdominal y hemorragia digestiva
Malformaciones arteriovenosas
• Hemorragias bruscas, intermitentes• Angiodisplasias, hemangiomas sarcoma Kaposi,
angiosarcomas
Tumores de intestino delgado
• Adenocarcinomas, linfomas, sarcomas, carcinoides.
Colitis Isquémica
Disminución en el flujo sanguíneo en el territorio mesentérico.
El ángulo esplénico del colon, colon derecho y recto-sigmoides.
Dolor brusco, intenso en hemiabdomen izquierdo seguido de hematoquezia o diarrea sanguinolenta
Tx: sostén hemodinámico y del dolor
Colitis infecciosa
Salmonella, E. Coli, campylobacter jejuny y Yersinia.
Dolor abdominal cólico y diarrea sanguinolenta.
Raros CMV, amebiasis, Mycobacterias atípicas.
DIAGNÓSTICO
El interrogato
rio
Examen físico
Pruebas de laboratorio
Estudios de Gabin
ete
Exploración física
• Exploración abdomen• Organomegalias/ masas
• Sígnos vitales.• Exploración detallada de la región anorrectal, con tacto rectal.• Sx. anémico
Paraclínicos
• Biometría hemática completa.• Química sanguínea.• Pruebas de coagulación completas• Pruebas de tipo de sangre • ACE
• Constantes hemodinámicas
• Hemoglobina y hematocrito:– Normales al inicio– Descenso progresivo al recuperar la volemia, valores definitivos a las 24-72
horas del inicio del sangrado.– La disminución del VCM y la HCM al inicio del cuadro sugieren sangrado
crónico o sangrado agudo sobre anemia crónica.
Colonoscopía
Método más directo para observar la mucosa colónica
Aun en enfermos con sangrado activo,
• siempre y cuando la hemorragia no sea masiva.
También es una medida terapéutica
• Uso de inyección de agentes esclerosantes• Electrocuagulación• Terapia térmica y polipectomía• Permite además la toma de biopsias.
RadioisótoposGamagrafía se utiliza cada vez con mayor frecuencia para detectar la extravasación y concentración de radiofármacos en hemorragías activas menores.
Tiene una sensibilidad 10 veces mayor que la angiografía
Detecta hemorragía de 0.05 ml / min.
Eritrocitos marcados con tecnecio-99
AngiografíaDiagnostico y terapéutico
Localiza la hemorragia activa intestinal cuando la velocidad de sangrado es mayor a 0.5 ml/ min.
Sensibilidad entre 30 y 50 % , especificidad cercana al 100 %.
Sangrado activo que no logra ser identificado por la colonoscopia.
Tx. de embolización con gelfoam e infusión de sustancias vasoconstrictoras (vasopresina)
Cápsula endoscópica
Eficacia diagnóstica (55-76%) superior a la enteroscopia por pulsión (28-30%) y el tránsito intestinal(5%). • Incapacidad de localizar exactamente la lesión,• Imposibilidad de conseguir un diagnóstico definitivo al no poder obtener biopsias• Inviabilidad de realizar procedimientos terapéuticos.
Tarda 8 hrs exploración completa
Sensibilidad 90%, especificidad 85-97%
Sus principales inconvenientes
TRATAMIENTO
80% STDB cede espontáneamente
• PVC 6-12 mmHg• TA sist.> 100mmHg• Diuresis > 30 ml/h
Reposición de la volemia
• Sin comorbilidades: a partir de 7 g/dl• Comorbilidades: a partir de 9g/dl
Transfusión hemoderivados
Algoritmo manejo de STDB
BIBLIOGRAFÍA• Cook DJ,Guyatt GH, Salena BJ et al, Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper
gastrointestinal haemorrhage;Gastroenterology 2009• Grace HE;Approach to the patient with gross grastointestinal bleeding; Gastroenterology,
Philadelphia.2008• HARRISON et al; Medicina Interna, Mc Graw Hill,• MASSO et al, Medicina Interna, Masson.• BRUNICARDI f. Charles et al; Schwartz Principios de cirugia; Mc Graw Hil• ROUVIERE Henri; Anatomía Humana; El Servier, Masson